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LE CEFALEE

Fattori ormonali e immunitari


Fattori psicologici
Terapie

Chiara Fante
Fattori ormonali 1
 Studi sperimentali hanno dimostrato che in donne
sofferenti di emicrania premestruale appare deficitaria
l’azione inibitoria normalmente svolta dagli oppioidi
endogeni sui neuroni ipotalamici.
 Anche i livelli di prolattina (PRL) risultano
frequentemente alterati in pazienti emicraniche: in questi
soggetti la risposta durante il ciclo mestruale a farmaci che
aumentano i livelli di PRL ematica (sulpiride) è più
marcata rispetto alle donne sane, donne con emicrania in
epoca post- menopausa mostrano più alti livelli di PRL
rispetto ai controlli, in pazienti emicranici l’inibizione di
produzione di PRL conseguente all’iniezione di L-Dopa è
più bassa del normale.
Fattori ormonali 2

 Pazienti con cefalea a grappolo hanno presentato


cambiamenti nei livelli di secrezione di PRL nelle 24 ore,
(come pure nella secrezione di cortisolo e melatonina) e,
nei periodi di grappolo, un aumento nell’increzione di
vasopressina e arginina.
 È stato osservato che il CRF è in grado di indurre una
degranulazione dei mastociti, si è quindi ipotizzato che lo
stress possa indurre infiammazione anche tramite queste
cellule immunitarie.
Fattori ormonali 3
ormoni sessuali stereoidei
 Gli ormoni sessuali stereoidei giocano un ruolo importante
nella cefalea, soprattutto nell’emicrania.
 Alcuni studi (non replicati) hanno dimostrato che in donne
affette da emicrania mestruale o premestruale si osserva
una caduta drastica dei livelli di estrogeni (estradiolo)
dopo che il livello di questo ormone si è mantenuto elevato
per parecchi giorni (l’attacco di emicrania non avviene se i
livelli di estradiolo sono mantenuti costanti tramite
iniezioni).
 Altre ricerche hanno dimostrato la presenza di alti livelli di
estrogeni in donne emicraniche (in tali soggetti nella fase
premestruale il tasso di decremento di tali ormoni dal
picco era maggiore).
Fattori ormonali 4
ormoni sessuali stereoidei
 Per alcuni autori l’iniezione di progesterone sarebbe utile
nella prevenzione della cefalea mestruale.
 I livelli plasmatici di testosterone sono stati studiati in
soggetti maschi con cefalea a grappolo con risultati
contrastanti. Per alcuni autori, bassi livelli dell’ormone
sono associati a tale patologia.
 Cambiamenti degli ormoni sessuali sono associati a
variazioni nei livelli di serotonina (5-HT). L’incremento di
estrogeni è associata ad aumento nei livelli di 5-HT
circolante e piastrinica. Secondo alcuni autori il
decremento della 5-HT associata alla caduta degli
estrogeni può spiegare l’insorgenza dell’attacco cefalgico.
Fattori immunitari

 In pazienti con cefalea a grappolo si osserva nei linfociti


una riduzione dei siti di legame per la 5-HT.
 Anche in pazienti emicranici e, in minor misura, in
pazienti con cefalea tensiva, si osservano alterazioni
dell’interazione tra 5-HT e monociti/linfociti.
 In pazienti emicranici si osserva un aumento della
interleuchina 1(IL-1), la più potente citochina
infiammatoria.
 La funzione citotossica delle Natural Killer è risultata
diminuita nei soggetti con cefalea a grappolo (effetto dello
stress?).
Fattori psicologici1
esiste una relazione tra cefalea e caratteristiche di
personalità, stati depressivi?
 QUESTIONE: se esiste una relazione, essa è
unidirezionale o bidirezionale? Sono specifici tratti di
personalità o stati depressivi a indurre (o, almeno, a
predisporre alla) cefalea oppure essi ne sono una
conseguenza? Sono vere entrambe le ipotesi?
 NUMEROSI STUDI HANNO ORMAI ACCERTATO LA
PRESENZA DI PARTICOLARI CARATTERISTICHE
DI PERSONALITA’ E ALTERAZIONI DELL’UMORE
IN SOGGETTI CON CEFALEA.
Fattori psicologici 2- MMPI
 Molti autori hanno 100
osservato in pazienti
emicranici una netta
elevazione delle scale 80

cliniche e NELLE
DONNE una tipica 60
cofigurazione a V della
triade nevrotica
(elevazioni consistenti in 40

Hs e Hy e valori di D
elevati ma più bassi di 20
quelli delle due scale
precedenti, vedi grafico). Hs D Hy
 Nell’EPQ sono stati 0

riscontrati alti livelli di


psicoticismo
Fattori psicologici 3
 La cefalea di tipo tensivo è risultata associata a disturbi
dell’umore in numerose ricerche.
 Tale associazione risulta ancora più marcata nella cefalea
cronica quotidiana (CDH), cioè nella cefalea presente per
tutta o buona parte del giorno, per almeno 6 giorni alla
settimana, da almeno 6 mesi. Alcuni ricercatori
esaminando con l’MMPI pazienti con CDH hanno
osservato che circa 1/3 di essi mostrava un caratteristico
profilo isterico (vedi profilo a V conversiva precedente),
mentre il rimanente presentava un innalzamento di tutte e
tre le scale nevrotiche e della SCALA D in particolare
(profilo depressivo). Allo STAI i punteggi erano più alti in
questo ultimo gruppo, il quale presentava anche una
maggiore cronicità dell’ansia. Nella quasi totalità dei
pazienti erano inoltre presenti numerosi disturbi di
carattere psicosomatico.
Fattori psicologici 4
 In un lavoro sperimentale l’MMPI è stato utilizzato per
esaminare pazienti sofferenti di diversi tipi di cefalea e
dolore algico faciale (vedi diapositiva successiva). In
pazienti con dolore algico faciale nelle tre scale nevrotiche
(Hs, D, Hy) erano presenti valori superiori ai 70 punti, con
valori in D leggermente inferiori ai punteggi ottenuti nelle
altre due scale. Era quindi presente la tendenza a
sviluppare la CONFIGURAZIONE A V
(PSICOSOMATICA O CONVERSIVA). Tale
configurazione è stata osservata oltre, come già detto,
nell’emicrania e nei pazienti con CDH, anche in altre
patologie caratterizzate da dolore cronico.
Profili dell’MMPI in pazienti con diversi tipi di
dolore cranio- faciale
80

75

70
65 TH
M/CL
60
PD
55 N
50
45
40
Hs D Hy
Le caratteristiche quantitative e qualitative di
personalità e dell’umore hanno un valore
prognostico sull’esito del trattamento?
 Alcuni autori hanno osservato in pazienti cefalgici una
corrispondenza fra aumento delle scale per depressione e
ansia e positività della risposta al trattamento mediante
biofeedback.
 Per contro alcuni autori utilizzando l’MMPI concludono
che i profili del test non hanno alcun valore prognostico ai
fini dei risultati del trattamento in pazienti emicranici o
sofferenti di diversi tipi di cefalee.
L’esito del trattamento si accompagna in misura
proporzionale ad un miglioramento del profilo psicologico
del paziente 1?
 La maggioranza degli autori segnala la presenza di un miglioramento
del profilo personologico dei pazienti cefalgici dopo terapia. Peraltro
tale miglioramento varia notevolmente nelle diverse casistiche e a
seconda della patologia.
 Alcuni ricercatori hanno somministrato MMPI e STAI prima e dopo
trattamento a 96 pazienti sofferenti di diversi tipi di cefalea. In tutto il
gruppo si è osservato una significativa riduzione di molti valori
dell’MMPI (Hs, D, Hy, Pt, Si,Sc,Pd) e dello STAI 1 e 2. L’analisi
separata per il sesso ha confermato questa tendenza per il sesso
femminile, ma non per quello maschile. Il miglioramento era inoltre
più significativo per pazienti con cefalea tensiva rispetto a quelli con
emicrania o disturbo algico faciale. Nessuna relazione è stata trovata
tra cambiamenti nell’MMPI e nello STAI prima e dopo il trattamento e
il grado di miglioramento clinico.
L’esito del trattamento…2
 Per i pazienti con CDH il miglioramento del profilo dopo
il trattamento è condizionato dalle caratteristiche del
profilo prima del trattamento. Negli studi citati, i pazienti
con CDH e un profilo isterico prima del trattamento
tendevano a mantenere tale profilo anche dopo, mentre
molti pazienti con un profilo depressivo ne sviluppavano
uno isterico dopo il trattamento. Sembrerebbe che un
profilo isterico possa essere un tratto caratteristico di tali
pazienti i quali svilupperebbero in seguito un disturbo
depressivo con il cronicizzarsi della cefalea.
I cambiamenti nel profilo psicologico sono dovuti al
miglioramento della sintomatologia o a una terza
variabile?
 Alcuni autori hanno somministrato l’MMPI a soggetti
emicranici trattati con biofeedback e li hanno divisi in due
gruppi: quelli che mostravano un alto grado di
miglioramento e quelli che mostravano un basso grado di
miglioramento. I profili personologici dei due gruppi erano
notevolmente simili prima del trattamento. Dopo il
trattamento, il gruppo che aveva risposto meglio alla
terapia mostrò rispetto all’altro un significativo
decremento nei punteggi di numerose scale dell’MMPI.
 Invece, altri studi, sembrano dimostrare un miglioramento
nel profilo personologico in pazienti cefalgici,
indipendentemente dall’esito del trattamento.
Trattamento con psicofarmaci

 Benzodiazepine (BDZ): non sono farmaci specifici per il


dolore, tuttavia possono essere utilmente impiegati, per
brevi periodi, nel dolore acuto accompagnato da ansia,
insonnia e spasmo muscolare (tali sostanze hanno, infatti,
anche effetti miorilassanti). Inoltre, trovano un’
indicazione nel trattamento della cefalea tensiva, acuta o
cronica.
 Neurolettici: trovano qualche impiego nel trattamento di
crisi emicraniche gravi; possono essere associati a
antidepressivi nel trattamento preventivo della cefalea di
tipo tensivo.
Trattamento con psicofarmaci 2

 Antidepressivi: l’utilità di questi farmaci nel trattamento di


varie forme di dolore cronico è ormai stata ampliamente
documentata. Essi sembrano svolgere un’azione
analgesica, non è da escludere che l’effetto analgesico
derivi in parte dall’azione antidepressiva, tuttavia, vi sono
evidenze che azione analgesica e antidepressiva sono in
parte disgiunte. Infatti, nella maggioranza dei casi l’effetto
analgesico è più rapido di quello antidepressivo. Inoltre,
l’effetto analgesico può comparire indipendentemente da
quello antidepressivo e in soggetti non depressi. L’azione
analgesica è presumibilmente dovuta alla attivazione di
centri e vie di modulazione del dolore (serotoninergiche e
adrenergiche) a vari livelli del SNC.
Trattamento con psicofarmaci 3

 Antidepressivi: per quanto riguarda l’emicrania, sono


soprattutto la cefalea di tipo tensivo e la cefalea cronica
quotidiana a rispondere meglio al trattamento con
antidepressivi. Il farmaco di prima scelta è l’amitriptilina
(Laroxil)essendo una sostanza ad effetto misto
(serotoninergico e adrenergico). L’ effetto antinocicettivo
sembra,infatti, essere più spiccato negli antidepressivi a
effetto misto. I farmaci di nuova generazione (SSRI) sono
invece quelli di prima scelta quando vi sono
controindicazioni all’uso dei triciclici (gli effetti collaterali
di questi ultimi sono essenzialmente legati alla loro azione
di blocco dei recettori colinergici, di quelli alfa-1
noradrenergici e di quelli per l’istamina H1 e H2).
Trattamento con biofeedback
 Il principio del biofeedback è quello di fornire al paziente
in tempo reale una continua informazione su una sua
funzione biologica di cui è del tutto o in parte incosciente.
Oggetto di questo tipo di informazione possono essere: il
grado di rilassamento o di contrazione muscolare, la
temperatura cutanea, la frequenza cardiaca. Gli apparecchi
a biofeedback registrano grado e intensità di queste
funzioni e inviano al paziente stimolazioni uditive e/o
sonore di intensità pari alla funzione registrata. Il paziente
utilizza questa informazione per imparare a mantenere tale
funzione entro i limiti della norma. Per quanto riguarda le
cefalee, il biofeedback fornisce informazioni relative alla
attività della muscolatura cranio-faciale, favorendo in tal
modo un esercizio di rilassamento di questi muscoli.
Trattamento con biofeedback 2
 Anche se non è stata dimostrata una relazione tra il dolore
e il livello di attività elettromiografica, né tra
miglioramento clinico e riduzione dell’attività
elettromiografica, numerosi autori hanno osservato un
miglioramento della sintomatologia in soggetti con dolore
faciale e cefalea di tipo tensivo. Anche nel trattamento
dell’emicrania sono stati segnalati successi consistenti con
il biofeedbacktermico o elettromiografico. Questo
trattamento è anche consigliato in pazienti con iper e
parafunzione muscolare (bruxismo).
bibliografia
 Mongini, F., 1998, Le cefalee e il dolore
faciale, Torino, UTET
 Bottaccioli, F., 2002, Il sistema
immunitario, la bilancia della vita, Milano,
Tecniche Nuove