Asma

Lasma in et pediatrica

rappresenta una patologia dai contorni non definiti; La sua frequenza (elevata) viene stimata in circa 10% della popolazione generale pediatrica con una ricaduta in termini di costi economico-sanitari non indifferente; La sua diagnosi talora difficile; La sua terapia pu essere complessa;

USA Incremento Prevalenza Asma in et pediatrica 0-4 anni

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

1 milione

0,4 milioni

1980

In 18 anni

1998
(AAACI/NHI)

Asma bronchiale: definizione (I)

Lasma bronchiale una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale pi o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattivit bronchiale e da un accelerato declino della funzionalit respiratoria che pu evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensit varia in rapporto alla entit della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

Aggiorn. GINA Italia 2005

Diagnosi di asma

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalit respiratoria

Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

DIAGNOSI DI ASMA
Non esistono sintomi e/o segni clinici che da soli

permettano di porre diagnosi di asma o di misurarne la gravit.

La diagnosi essenzialmente funzionale e si basa

sulla oggettivazione di una ostruzione del flusso aereo totalmente o parzialmente reversibile spontaneamente o dopo terapia broncodilatante

Caratteristiche cliniche indicative per diagnosi di asma

Episodi ricorrenti di wheezing Affanno e oppressione toracica Tosse secca notte- primo mattino Sintomi indotti da Freddo, Infezioni Virali, Allergeni Miglioramento dopo broncodilatatori Associazione con malattie atopiche

Algoritmo Diagnostico Asma

Sintomi di presentazione pi comuni: Modalit di presentazione:
Anamnesi

Ricercare:
Fattori Scatenanti; Fattori Aggravanti; Complicanze; Comorbidit;

Sibili; Tachipnea; Aumentato lavoro

respiratorio; Tosse secca

(F/P/Amb); Esame Obiettivo; Livello Gravit; Diagnosi Diff;

E ASMA ?

DIAGNOSI DI BRONCHITE ASMATICA NEI PRIMI 5 ANNI

tratte con lievi modifiche da Lasma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica Modena Giugno 2004 Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna Ceveas

Nei primi 5 anni di vita occorre basare la diagnosi di bronchite asmatica ricorrente su: - sintomi e segni clinici prestando attenzione alle possibile diagnosi alternative e/o - risposta alla terapia e/o - valutazioni ripetute nel tempo, mettendo in discussione la diagnosi se la gestione non efficace Al di fuori degli episodi acuti, i sintomi ed i segni di bronchite asmatica possono essere assenti; ne deriva limportanza di documentare correttamente le caratteristiche degli episodi acuti nella storia clinica del bambino. (Programma di follow-up) Salvo che nel caso di bassa ricorrenza, e assenza di rischio atopico, opportuno eseguire il prick test. In tutti i casi opportuno: instaurare una terapia degli episodi acuti, concordare e consegnare alla famiglia lo schema terapeutico scritto per il trattamento degli eventuali futuri attacchi. E opportuno fornire informazioni riguardo alle relazioni esistenti tra lesposizione al fumo di sigaretta e la bronchite asmatica ricorrente. E opportuno consigliare misure di intervento ambientale nei confronti degli acari per i bambini con positivit del prick test per acari sottolineando che sono necessari ulteriori studi per definire la reale efficacia di tali interventi ed il rapporto costo/efficacia nella pratica clinica (effectiveness).

DIAGNOSI DI ASMA OLTRE I 5 ANNI

tratte con lievi modifiche da Lasma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica Modena Giugno 2004 Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna Ceveas
Dopo i 5 anni necessario basare la diagnosi di asma su: a) sintomi e segni clinici, b) spirometria c) Prick test Al di fuori degli episodi acuti i sintomi ed i segni di asma possono essere assenti; ne deriva limportanza di documentare correttamente le caratteristiche degli episodi acuti nella storia clinica del bambino. Se nella storia clinica vi una precedente diagnosi di bronchite asmatica ricorrente, occorre accertarsi che la storia dei sintomi di eventuali esami obiettivi documentati, la risposta alla terapia fossero compatibile e che siano state escluse altre diagnosi.

La spirometria (valutazione della FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75), prima e dopo linalazione di salbutamolo, dovrebbe essere eseguita per stabilire la diagnosi e il livello di gravit in ogni paziente di et superiore ai 5 anni in cui si sospetti lasma, che sia in grado di eseguirla correttamente.
La ricerca dellallergia come fattore causale mediante prick test deve essere eseguita in ogni paziente con sospetto di asma poich essa presente nella grande maggioranza degli asmatici. La sua assenza deve far sospettare diagnosi alternative. In tutti i pazienti con diagnosi di asma deve essere stabilito il livello di gravit, poich ad ogni livello corrisponde una raccomandazione terapeutica.

SOSPETTO DIAGNOSTICO PER DIAGNOSTICARE LASMA NEI BAMBINI PENSA ALLE 3 R

Presenza di un trigger identificabile (virus, allergia, sforzo)

1 Reattivit

Lostruzione delle vie aeree e reversibile con broncodilatatore

2 Reversibilita

3 Ricorrenza
Di solito piu di 3 episodi

Finder Curr. Probl. Pediatr. 1999; 29: 65

Anamnesi Personale
Storia clinica Caratteristiche dei sintomi Andamento temporale Associazione con fattori aggravanti / scatenanti Terapie eseguite e risposta al trattamento Qualit della vita

Ricerca mirata ad evidenziare:

E Asma?
Quasi tutto ci che sibila asma Non sempre lasma sibila La tosse pu costituire lunico

sintomo della malattia (5% casi)

Non tutto ci che sibila asma

Cause di sibili ricorrenti in et pediatrica

Frequenti
Asma

Poco Frequenti
Fibrosi Cistica

Rare
Anomalie Vascolari

Aspirazioni Ricorrenti

Corpo Estraneo
Displasia Broncopolmonare Discinesia Ciliare Vocal Cord Dysfunction

Malformazioni Tracheobronchiali Masse Mediastiniche

Cardiopatie Disordini Immunologici

Esame Obiettivo (E.O.)

Lesame obiettivo di primaria importanza per la diagnosi di asma

ma ATTENZIONE: un normale E.O. del torace non esclude la diagnosi di asma. LE.O. peraltro INDISPENSABILE per escludere che alla base dei sintomi vi siano altre malattie.

Patogeni associati a sintomi broncostruttivi nei primi anni di vita

RSV Rhinovirus Influenza virus
Rhinovirus 16: Responsabile 80% Riacutizzazioni asmatiche

Parainfluenza virus

Herpes virus
Chlamydia Mycoplasma
Capra L. De Rosa E. Pneumol Ped 2002;8:16-21

Presentazione dellAsma in et pediatrica similitudini e differenze con le infezioni respiratorie

Sintomi Asma Inf.Resp Wheezing Tosse (Notturna) Risveglio Notturno Allergia Cutanea S.Famil + Asma Rx Torace
Da: National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2; NHI 1997, Publication n 97 - 4051

Asma Diagnosi Indagini strumentali

La ricerca dellallergia

come fattore causale mediante prick test deve essere eseguita in ogni paziente con sospetto di asma poich essa presente nella grande maggioranza degli asmatici. La sua assenza deve far sospettare diagnosi alternative.

La spirometria

(valutazione del FEV1, del FEV1/FVC, del FEF25-75), prima e dopo linalazione di salbutamolo, dovrebbe essere eseguita per stabilire la diagnosi e il livello di gravit in ogni paziente di et > 5 anni in cui si sospetti lasma, che sia in grado di eseguirla correttamente

SPIROMETRIA

RICONOSCERE CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA (GINA) Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Sintomi
Step 1: < 1 volta a settimana intermittente Attacchi brevi Step 2: lieve persistente Step 3: moderato persistente Step 4: grave persistente > 1 volta a settimana e < 1 volta al giorno Possibile lieve disturbo delle attivit e del sonno Quotidiani Le esacerbazioni disturbano le attivit e il sonno Uso quotidiano di 2

Asma notturno
< 2 volte al mese

FEV1/ PEF
Normale

> 2 volte al mese ma Normale tra gli < 1 volta a settimana episodi

Almeno una volta la settimana

FEV1 tra 60% e 80% del predetto PEF 60-80% del migliore personale FEV1 < 60% del predetto PEF < 60% del migliore personale

Quotidiani Frequente asma Frequenti riesacerbazioni notturno Limitazione dellattivit fisica

Aggiorn. GINA Italia 2005

TERAPIA - OBIETTIVI
Raggiungere e mantenere il controllo dei

sintomi rapidamente Prevenire le riacutizzazioni della malattia Mantenere la funzionalit respiratoria il pi possibile vicino alla norma Evitare gli effetti collaterali da farmaci Prevenire lo sviluppo di una broncostruzione irreversibile Prevenire la morte per asma Soddisfare le attese del paziente/famiglia
GINA Aggiornamento 2005

Terapia Asma
Raggiungimento Obiettivi ? Trattamento Farmacologico Profilassi ambientale
Trattamento co-morbidit Immunoterapia Specifica (II Livello)

EDUCAZIONE PAZIENTE

Trattamento Farmacologico
Farmaci sintomatici:
2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza

dazione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine 2-agonisti per via orale a breve durata dazione

GINA Aggiornamento 2005

Trattamento Farmacologico
Farmaci di fondo:
Glucocorticoidi per via inalatoria
Glucocorticoidi per via sistemica Cromoni

Metilxantine
2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione 2-agonisti per via orale a lunga durata dazione Antileucotrienici Anti-Istaminici ITS sublinguale

GINA Aggiornamento 2005

Farmaci/Manovre da evitare nelle crisi asmatiche

Sedativi da evitare assolutamente Mucolitici possono peggiorare la tosse

non servono per le riacutizzazioni asmatiche; sono indicati per i pazienti che hanno anche una polmonite o infezioni batteriche in atto come, ad esempio, una sinusite Idratazione pu essere necessaria nei bambini pi piccoli e nei lattanti; da evitare soprattutto le grandi quantit di liquidi, negli adulti e nei bambini pi grandi

Antibiotici

Fisioterapia pu aggravare il paziente toracica

GINA Aggiornamento 2005

Et
tutte tutte

Trattamento consigliato ACCESSO ACUTO

(tratte con modifiche da Lasma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica Modena Giugno 2004 Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna Ceveas)

EBM
A A

I 2 agonisti SA per via inalatoria sono il trattamento di prima scelta nellaccesso acuto

Nellaccesso acuto lieve o moderato il dispositivo di erogazione ottimale costituito da un aerosol predosato spray pi spaziatore Prendere in considerazione limpiego di ipratropio bromuro per via inalatoria in combinazione con il 2 agonista per i quadri clinici pi severi
Se la sintomatologia resiste al trattamento iniziale con 2agonisti opportuno aggiungere ipratropio bromuro (250 g/dose insieme al 2agonista nella stessa soluzione da nebulizzare o 10 puffs pari a 200g)

<2 anni

>2 anni

tutte
tutte

I corticosteroidi per os devono essere somministrati precocemente negli episodi moderati o gravi
Tutti i bambini con accesso acuto grave o SaO2<92% dovrebbero ricevere ossigeno con maschera facciale o cannula nasale, afflussi tali da raggiungere una normale saturazione (>95%)

A
A

TERAPIA FARMACOLOGICA DI MANTENIMENTO

(tratte con lievi modifiche da Lasma bronchiale nel bambino raccomandazioni per la pratica clinica Modena Giugno 2004 Servizio Sanitario Regionale Emilia Romagna Ceveas)

Nella bronchite asmatica ad alta ricorrenza opportuno, come terapia di mantenimento, saggiare lefficacia di un ciclo breve di corticosteroidi inalatori o, se si valuta che questi non possano essere utilizzati, di un antileucotriene.

A
B B

Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci raccomandati per raggiungere gli obiettivi terapeutici.
Prima di incrementare la dose degli steroidi inalatori al di sopra dei 400 g al giorno, andrebbe presa in considerazione laggiunta di altri farmaci. Sopra i 5 anni i farmaci raccomandati come aggiunta agli steroidi inalatori, sono i 2 agonisti inalatori a lunga durata dazione. Non esistono prove di efficacia relative allutilizzo dei 2 agonisti inalatori a lunga durata di azione sotto i 5 anni. Alcuni recenti studi dimostrano che Montelukast (un antileucotriene) efficace da solo o in associazione agli steroidi inalatori, anche dai 2 ai 5 anni. Resta dunque in corso di valutazione la possibilit che Montelukast possa essere utilizzato in questa fascia di et. Una volta raggiunto un buon controllo dellasma, si dovrebbe ridurre gradualmente la terapia fino a quella minima necessaria, controllando il paziente ogni 3 mesi.

ASMA BRONCHIALE RX TORACE

POLMONI IPERAERATI, IPERESPANSI STRIE DENSE ILIFUGHE RETTILINEIZZAZIONE COSTE ABBASSAMENTO DIAFRAMMA

ASMA RX TORACE
In proiezione laterale si rende ben evidente la condizione di air trapping

Tendenza del torace a botte

Aumento del diamentro

antero-posteriore Abbassamento cupole diaframmatiche