Centro di Fecondazione Assistita Codice ISS 150035

Medicina della Riproduzione- Day Surgery Battipaglia (SA)

Direttore Dott. Miguel E. Sosa Fernandez

CONSENSO PER IL RINNOVO ANNUALE DELLA CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI

(OVOCITI E SPERMATOZOI)

Io sottoscritto/a , nato/a il

a e residente a

in via tel. e.mail

sono stato/a edotto/a e quindi sono consapevole che:

• Non sarà più richiesto l’invio di un ulteriore consenso alla prosecuzione del deposito
• Farà fede, per il mantenimento del materiale crioconservato, la ricezione del pagamento
annuale
• Dovrà essere mia cura adempiere al pagamento

Qualora il pagamento per il rinnovo della crioconservazione non venga corrisposto entro 30 giorni dalla
scadenza (fa fede la data della prima crioconservazione), o in caso di mia morte o nel caso in cui
risultassi irrintracciabile per più di 12 mesi oltre la scadenza del rinnovo, è mia volontà che il vostro
centro dia corso a quanto indicato tra le quattro opzioni di seguito.

Si prega di barrare con una X una delle seguenti opzioni:

o Utilizzi i gameti a scopo di ricerca
o Doni i gameti se soddisfatti i requisiti necessari
o Lasci estinguere i gameti
o Possa a suo insindacabile giudizio mettere in atto qualsiasi delle opzioni precedenti

Il pagamento prevede che il deposito venga rinnovato ogni 12 mesi tramite un contributo annuale per
le spese di crioconservazione pari a 250 euro.
Al momento dell’eventuale utilizzo del materiale crioconservato i pagamenti relativi ai rinnovi
annuali precedenti devono risultare regolari.

Il pagamento può essere effettuato direttamente presso il Centro Embryos di Battipaglia, presso il
Centro di Fecondazione Assistita di Castellammare di Stabia o tramite bonifico bancario sul c.c. di
EMBRYOS S.r.l. secondo come indicato di seguito.

INTESTATARIO: EMBRYOS S.r.l.

IBAN: IT45 y 05387 22100 000001277174
Causale: MANGAM, COGNOME E NOME DEL PAZIENTE
COSTO: 250 €

E’ indispensabile, ai fini di una corretta registrazione del rinnovo, inviare via mail all’indirizzo
amministrazione@embryos.it e ivf@embryos.it questo consenso firmato nonché copia della
ricevuta di avvenuto pagamento, nonché al numero whatsapp +39 347 0429470.
La fattura viene inviata all’indirizzo presente nella nostra banca dati. In caso di cambio di residenza, si
prega di comunicare via mail i recapiti e l’indirizzo aggiornati.

MOD-021-CONS MANGAM rev.04 del 03/01/2023 Pag.1/2

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Direttore Dott. Miguel E. Sosa Fernandez

Nel caso si voglia eliminare il deposito in essere prima della scadenza, è necessario inviare una mail
all’indirizzo ivf@embryos.it esprimendo la volontà alla rinuncia del materiale.

ALLEGO COPIA DEL CODICE FISCALE E DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ.

Data e luogo Firma paziente

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