TELEFONO

CUORE: HA AVUTO PREGRESSE MALATTIE ?

QUALI:
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E’ DIABETICO?

Con la presente confermo di aver compilato in modo

corretto tutti i campi e di aver letto il foglio informativo. Le
chiediamo la cortesia di inviare email : segreteriaon-
mch@gvmnet.it. Pertanto ci permetteremo di contattarLa
o convocarLa, se possibile, presso il nostro ambulatorio
di prericovero per la consulenza anestesiologica.

Data:___________________

Firma della/del Paziente_____________________