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Inviare il questionario a: igienesanitapubblica@ausl.la

indicando in oggetto il nome e cognome del positivo e il COMUNE DI DOMICILIO

GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE!

Dati del POSITIVO
NOME
COGNOME
Codice fiscale
luogo di nascita
data di nascita
email
Telefono
Residenza comune
Residenza indirizzo
Domicilio comune (se diverso da residenza)
Domicilio indirizzo
Professione
data primo tampone positivo
Perché hai fatto il tampone? Per sintomi/per contatto con
positivo/per screening (es. Lavoro, accesso a struttura
sanitaria...)/per viaggio

Hai idea di dove puoi avere contratto il Covid? (Non

noto/familiare convivente/familiare non
convivente/amici/ambito lavorativo/struttura
sanitaria/viaggio/comunità/altro)

Hai o hai avuto sintomi? (S/N)

Data inizio sintomi:

Hai bisogno di assistenza sanitaria per mancanza di

medico/pediatra o per curante fuori Provincia/Regione?
(SI/NO)

Lavori o risiedi in comunità chiuse? Se sì, quale?

(RSA/comunità alloggio per anziani/carcere/Centro di
accoglienza/altro)

Vivi o presti assistenza domiciliare a persone fragili? (S/N)

Se sì, queste persone hanno il medico di base? (S/N)

Hai patologie croniche o concomitanti? Sì/No. Se sì, quali ? (es.
Diabete, malattie cardiovascolari, obesità, immunodepressione
etc…)

Sei in gravidanza? Sì/no

Sei vaccinato? No/ciclo completo/Dose Booster

Data ultima dose di vaccino covid

Hai viaggiato in altra Regione/Nazione negli ultimi 14 gg ? (S/N),

se si dove?

Avverti tutti i contatti stretti che hai avuto nelle 48 ore

prima dell’inizio dei sintomi o del tampone (se sei
asintomatico) e avvisali di seguire le indicazioni
https://www.ausl.latina.it/positivo-covid soprattutto se
sono persone fragili o non vaccinate. Se hanno
bisogno di essere presi in carico perché senza medico
curante, invia una segnalazione a:
igienesanitapubblica@ausl.latina.it
vacy, ai fini della gestione della pandemia Covid-19 per il

bblica@ausl.latina.it

NE DI DOMICILIO (Es. Mario Rossi – Latina)

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