Scheda di ritiro e/o consegna Pag 1

NOME AZIENDA DPI Data: …/…/…….

Ai sensi degli art. 77 e 78 del D.Lgs. 81/08 & s.m.i.

Allegato
N° Protocollo
Nominativo Mansione
(UNILAV)

TIPOLOGIA DATA QUANTITA’ FIRMA

Tuta completa ad alta visibilità

Guanti

Scarpe antinfortunistica

Cintura di sicurezza

Occhiali di protezione

Elmetto

Vestiario

Cuffie o Tappi otoprotettori

Mascherina per rischio
biologico
Mascherina chirurgica

Io sottoscritto dichiaro che:

 ricevo la dotazione suesposta per l’attività svolta derivante dalla mansione da me ricoperta, e
mi impegno ad utilizzarla nei tempi e nei modi dell’azienda, ad averne cura dell’atto del ritiro e
fino alla loro riconsegna, a non apportare ad essi modifiche di mia iniziativa che ne possano
compromettere l’efficacia e a restituirla in caso di risoluzione del rapporto di lavoro;
 ho preso visione del contenuto della procedura aziendale in materia di DPI e sono al corrente
dei rischi che mi assumono non osservando le norme di sicurezza, esonerando la Società da
ogni responsabilità conseguente alla mia incura o negligenza nell’uso dei DPI;
 sarà mia cura verificare periodicamente l’integrità dei DPI. Nel caso di usura o anomalia, ovvero
smarimento o manomissione dei sopraccitati DPI, mi impegno a segnalarlo al mio diretto superiore
onde favorirnela pronta sostituzione, accettando fin d’ora l’eventuale addebito del relativo valore
degli stessi al costo nel caso in cui la sostituzione si rendesse necessaria per mia esclusiva e
motivata negligenza.

FIRMA DEL LAVORATORE

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NOME AZIENDA DPI Data: …/…/…….
Ai sensi degli art. 77 e 78 del D.Lgs. 81/08 & s.m.i.

I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE

IN OTTEMPERANZA ALLE NORMATIVE VIGENTI
Art 77 del D.Lgs 81/08
QUESTA AZIENDA HA PROVVEDUTO A DOTARE TUTTO IL SUO
PERSONALE DEI PRESCRITTI D.P.I. (Dispositivi di Protezione Individuale)

I LAVORATORI

¨ conformemente all'art. 78 del D. Lgs. 81/08:

· sono tenuti ad usare con cura i D.P.I., dispositivi di sicurezza e gli altri mezzi di protezione
predisposti o forniti dal datore di lavoro;
· sono tenuti ad utilizzare i D.P.I. messi a loro disposizione conformemente alla informazione
ed alla formazione ricevuta;
· hanno cura dei D.P.I. messi a loro disposizione ;
· non vi apportano modifiche di propria iniziativa;
· segnalano immediatamente al datore di lavoro o al dirigente o al preposto qualsiasi difetto o
inconveniente da essi rilevato nei D.P.I. messi a loro disposizione.

Poiché nonostante i ripetuti richiami e tutte le dovute azioni di sensibilizzazione adottate da

questa Direzione, si constata che alcuni lavoratori continuano a non usare i dispositivi
individuali messi a loro disposizione dall'azienda, si ritiene opportuno richiamare ancora una
volta l'attenzione di tutti sul fatto che:

QUESTA DIREZIONE HA L'OBBLIGO DI DISPORRE ED ESIGERE CHE I

SINGOLI LAVORATORI OSSERVINO LE NORME DI SICUREZZA ED USINO
I MEZZI DI PROTEZIONE MESSI A LORO DISPOSIZIONE

Pertanto si comunica che:

nei confronti di coloro che durante il lavoro, non dovessero far uso dei mezzi personale di
protezione messi a loro disposizione (otoprotettori, elmetto, occhiali, scarpe, ecc.), saranno
presi, conformemente alle norme contrattuali, i dovuti provvedimenti disciplinari che vanno
dall'ammonizione verbale, a quella scritta sino alla sospensione dal lavoro.

TIMBRO E FIRMA
DATORE DI LAVORO
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