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PERMESSO PER LAVORO IN QUOTA

PERMESSO DI LAVORO
Condominio
Partita IVA
Amministratore
Impresa/Ditta
Partita IVA
Datore di Lavoro

del

Edizione
Revisione

07/16
03

20

:
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:

Lamministratore sig./dott. ____________________________ ha verificato lidoneit tecnico-professionale


dellImpresa/Ditta ________________________ , previo verifica documentale di quanto previsto dallart. 89,
comma 1, lett. l) e art. 90, comma 9, lettere a) b) c) del D. Lgs. 81/08s.m.i.c.

Descrizione del lavoro:

Sono allegati documenti o fogli di marcia?

SI

NO

Quanti ___________

Elenco dei documenti allegati:

Elaborato tecnico della copertura

Norme di comportamento

altro

Data prevista per lesecuzione del lavoro:

Procedura lavori in quota

dalle ore

del _______ / ______ / 20____

alle ore

del _______ / ______ / 20____

CORSI DI FORMAZIONI DEL PERSONALE ADDETTO DOCUMENTATI


Preposti e addetti al montaggio,
smontaggio
e
trasformazione
ponteggi
DPI di 3a Categoria Salvavita

Montaggio e smontaggio ponti a torre


su ruote trabattelli

Addetti ai lavori elettrici PES e PAV

PERICOLI POTENZIALI E LAVORI PERICOLOSI


Lavori in quota
Uso Ponteggi/Trabattelli/PLE
Cadute dallalto
Scivolamenti
Effetto pendolo
Copertura non portante

Uso scala di appoggio a sfilo

MISURE PREVENTIVE
Ponteggi/Trabattelli/PLE

Uso linee vita

Non accedere in caso di pioggia

Non accedere in caso di forte vento

Uso imbracature di sicurezza


Accedere solo tre giorni dopo eventi
meteorici

Usare passerelle (scale e tavole da


posatore)
Segnaletica di pericolo

semimaschere o facciali filtranti con


grado di filtrazione P3 e/o FFP3
Aiutante per emergenze

Delimitazione area di lavoro

Protezione da cadute

DPI 3a categoria

Lavori in quota

Utilizzo piattaforma aerea PLE

Caduta materiali verso il basso


Copertura in MCA (amianto)

DPI - Dispositivi di protezione individuale da utilizzare

Casco/elmetto protettivo
Guanti protettivi
Occhiali, maschere schermi
Stivali di sicurezza

Scarpe antinfortunistiche antiscivolo


Otoprotettori
Indumenti protettivi e di sicurezza
Visiera per saldatura

Facciali/maschere con filtro


Indumenti alta visibilit
Guanti antiacido

Si autorizza al lavoro vincolandolo al pieno rispetto delle prescrizioni sopra indicate


Lamministratore

Si autorizza il lavoro: dalle ore _____ del ___ / ___ / 20___ alle ore _____ del ___ / ___ / 20___

Responsabile dellesecuzione del lavoro:

Responsabile es. lav.

Si certifica di aver ricevuto e compreso le istruzioni relative alle varie fasi del lavoro, ai potenziali
pericoli, e alle misure di sicurezza da adottare.

Fine dei lavori


Lamministratore
Autore: Silvio Coxe

Data:

_____ / _____ / 20____

Ora:

______ : ________

Limpresa/Ditta