Modulo di richiesta personale U1 /E301

La tua situazione è la seguente:

→ Hai svolto un'attività professionale in Francia e desideri far valere i tuoi diritti di disoccupazione in un altro Stato membro dell'Unione
Europea, nello Spazio Economico Europeo o in Svizzera. Si prega di compilare il modulo 1
→ Sei un lavoratore transfrontaliero, il che significa che hai svolto un'attività professionale in Francia mentre risiedi nel territorio di un
altro Stato membro, dove torni ogni giorno o almeno una volta alla settimana. Vuoi far valere i tuoi diritti di disoccupazione in quell'altro
Stato membro. Si prega di compilare il modulo 1 e la dichiarazione giurata allegata.

Modulo 1
Il cognome : ……………………………………............…. □
Genere : □
Donne Uomo
Nome: ………………………………………………………….. N° ID Pôle emploi: ………………….
Data di nascita : ………………………………………………… E-mail: …………………………………………………

Nazionalità: ……………………………………………………….. Telefono : ……………………………………………………

N° di previdenza sociale francese (NIR) :…………………………………………………………………………………………………….

Lavoratore transfrontaliero : □ Si (compléter l'attestation sur l'honneur au verso) □ No

Indirizzo corrente : Paese di destinazione:……………………………………………
………………………………………………………...................... ......….............................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Indica i periodi per i quali desideri ottenere il modulo U1:

da …………………………………………………………………a ………………………..………………………
da …………………………………………………………………a ………………………..………………………
da …………………………………………………………………a ………………………..………………………

Elenco dei documenti giustificativi da allegare (allegare solo copie) :

Su base obbligatoria:
- Carta d'identità o passaporto
- Permesso di soggiorno valido (per cittadini di paesi terzi)
- Carta vitale
- Attestato di datore di lavoro per Pôle emploi (per ogni periodo di impiego)
- Certificato(i) di tirocinio

Se non hai il certificato del datore di lavoro:

- 4 ultime buste paga per ogni periodo di impiego
- Attestato di lavoro per ogni periodo di lavoro
- Documento attestante il motivo della cessazione dell'ultimo rapporto di lavoro

Inviare questo documento compilato, insieme a tutti i documenti sopra menzionati, a:

PÔLE EMPLOI SERVICES

SERVICE MOBILITE INTERNATIONALE
TSA 10107
92891 NANTERRE CEDEX 9
Orario : dal lunedì al mercoledì da 9h00 a 16h30 - giovedì da 9h00 a 12h30 - venerdì da 9h00 a 15h30
Tél. : 01 46 52 97 00 - Fax : 01 46 52 26 23 - e-mail : europe.exchange@pole-emploi.fr
 Dichiarazione giurata di attività completata
come lavoratore frontaliero all'interno di uno Stato membro

Io, il sottoscritto

Il cognome : …………………………………………………..

Nome : ………………………………………………

Indirizzo :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

attestare sull'onore :

- aver risieduto …..…..………………………………..… *durante l'esercizio dell'attività svolta in Francia ;

- ed essere restituito almeno una volta alla settimana ………………….…..…….* au cours de cette période

d’emploi.

Data :

Luogo :

Firma dell'interessato

* Specificare lo stato

L'articolo 1 f) del regolamento (CE) n. 883/2004 prevede: "il termine 'lavoratore frontaliero' indica qualsiasi persona che eserciti un'attività subordinata o
autonoma in uno Stato membro e che risieda in un altro Stato membro in cui ritorna in linea di principio ogni giorno o almeno una volta alla settimana”

Orario : dal lunedì al mercoledì da 9h00 a 16h30 - giovedì da 9h00 a 12h30 - venerdì da 9h00 a 15h30
Tél. : 01 46 52 97 00 - Fax : 01 46 52 26 23 - e-mail : europe.exchange@pole-emploi.fr