MARCA DA BOLLO

€ 16,00

AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL’ORDINE

DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TREVISO

Il sottoscritto ing. (Cognome) ___________________________(Nome) ________________________

iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Treviso al n. ______________

chiede

di essere cancellato dall’ Albo degli Ingegneri della Provincia di Treviso per:

 dimissioni

 pensionamento a partire da ______________________________________

A tal fine dichiaro di essere in regola con il pagamento della quota di iscrizione

Prendo atto che la casella PEC assegnatami dall’Ordine sarà disattivata entro 30 giorni dalla data della
delibera di cancellazione. Sarà quindi mia premura e responsabilità provvedere entro tale termine al
salvataggio dei dati di mio interesse sollevando fin da ora l’Ordine degli Ingegneri di Treviso da ogni
responsabilità.

Distinti saluti.

Data .___________________________ Firma ._____________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs.196/2003

I dati raccolti verranno trattati ai soli fini del procedimento per il quale vengono richiesti.
Titolare del trattamento è l’Ordine degli Ingegneri di Treviso nella persona del Presidente pro tempore.
L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs.196/2003.

Data e Firma __________________________________________________________________________

Prato della Fiera 23 segreteria@ingegneritreviso.it

31100 Treviso PEC: ordine.treviso@ingpec.eu

CF: 80014120267 UNI EN ISO 9001:2015

www.ingegneritreviso.it Tel: 0422.583665 Sistema Gestione Qualità Certificato
Fax: 0422.56730
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F.ALBO 4- Rev.5 del 22/3/2019

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