Settore Personale e Affari Generali

Al Signor Presidente
della Provincia di Treviso
via Cal di Breda, 116
I-31100 Treviso TV

PROGETTO "ORTI URBANI PROVINCIA DI TREVISO"

BANDO PER L'ASSEGNAZIONE DELLE AREE DA ADIBIRE A "ORTI URBANI" ALL'INTERNO DEL PARCO
DELLA STORGA – PERIODO 2021-2025.

[schema di domanda – in carta semplice]

Il sottoscritto _______________________________________ nato a

__________________________ (___) il ____________, residente in
______________________________ (TV), via _________________________________, n. civico
________, tel. ______/____________, Codice Fiscale____________________________, indirizzo
pec (facoltativo) ____________________________________________, indirizzo email
(facoltativo) ______________________________________,

CHIEDE

di essere ammesso al "Bando per l'assegnazione delle aree da adibire a "Orti Urbani" all'interno
del Parco della Storga – periodo 2021-2025.

Allo scopo dichiara di conoscere ed accettare integralmente le norme, le prescrizioni ed i

vincoli di cui al vigente Regolamento Provinciale Orti Urbani Provincia di Treviso e di cui al Bando
di assegnazione.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni
penali e della conseguenze previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo DPR per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci e sotto la propria responsabilità

DICHIARA

→ diessere residente nel Comune di _________________ (TV);

→ dinon possedere e/o condurre terreni adibiti e/o da adibire alla coltivazione;
→ diessere nato il __.__.____ (gg.mm.aaaa);
→ di(segnare con una crocetta):
[ ] essere pensionato;
[ ] non essere pensionato;
→ che il proprio ISEE ammonta ad € __.____,__.=;
→ che il proprio nucleo familiare è così composto:

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tel +390422/656086-656213-656248
fax +390422/656178
e-mail affarigenerali@provincia.treviso.it; web www.provincia.treviso.it
Codice Fiscale 80008870265 Partita IVA 011383380264

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1. il sottoscritto richiedente;
2. ______________________;
3. ______________________;
4. ______________________;
5. ______________________;
6. ______________________;
→ di condurre un Orto Urbano, individuato con il n. ____, nell'ambito del “PROGETTO ORTI
URBANI PROVINCIA DI TREVISO” per il periodo 2016-2020 e che a suo carico non sono stati emessi
provvedimenti di sospensione, revoca e altri provvedimenti disciplinari;
→ (facoltativo) di esprimere la propria preferenza per l'assegnazione del lotto identificato con
il numero: _______ (prima scelta)
_______ (seconda scelta)
_______ (terza scelta);
→ di essere a conoscenza che, in caso di accertamento della non veridicità delle dichiarazioni
utili ai fini della graduatoria, oltre alle sanzioni previste per legge, l'Amministrazione Provinciale
procederà alla cancellazione dalla graduatoria dello scrivente e alla revoca immediata dell'Orto
Urbano eventualmente già assegnato.

Distinti saluti

Data e firma del richiedente

La presente domanda/dichiarazione sostitutiva deve, ai sensi e per gli effetti del DPR n.
445/2000, essere sottoscritta dal richiedente e ad essa deve essere allegata copia fotostatica
di un documento di identità in corso di validità.

Allegati: 1) copia fotostatica di documento di identità.

Informativa - Provincia di Treviso

L'attività in epigrafe risulta lecita in quanto, ai sensi dell'Art. 6 del GDPR, ricorrono i seguenti
casi:

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- il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare

del trattamento;
- il trattamento è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso
all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.
Nello specifico si evidenzia che i dati personali sono trattati sotto la responsabilità delle
seguenti figure:
il Titolare del Trattamento: Presidente pro tempore della Provincia di Treviso, con sede in Via
Cal di Breda 116, 31100 - Treviso;
il Responsabile della Protezione dei Dati: Dott.ssa Maria Teresa Miori, con ufficio presso
l'Amministrazione Provinciale, indirizzo email rdp@provincia.treviso.it;
il Responsabile del Trattamento: Dott.ssa Maria Teresa Miori.
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http://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb-display/docweb/4535524.
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