RAPPORTO D’INTERVENTO

TIMBRO DEL SOCCORRITORE

DOSSIER N°

NOME OPERATORE UASS:

DATA E ORA CHIAMATA ORA DI ARRIVO ORA TERMINE

CONDUCENTE TELEFONO

VEICOLO TARGA

□ MOTOCICLO □ <2,5 T □ 2,5>3,5T □ 3,5>5 T □ 5>10 T □ 10>18 T □ 18>26 T □ >26 T □ AUTOARTICOLATO

LUOGO INTERVENTO

□ GUASTO □ INCIDENTE □ SATELLITARE □ FURTO □ ALTRO: ………………………………………………………

STATO E POSIZIONE
VEICOLO □ SU SEDE STRADALE □ CHIAVI MANCANTI □ RIMESSA SOTTERRANEA/SOPRAELEVATA

□ FUORI STRADA □ RUOTE BLOCCATE / MANCANTI □ VEICOLO RIBALTATO

MODALITA’ INTERVENTO □ TRAINO □ RECUPERO CON MEZZO>12T □ SECONDA USCITA □ KM ECC.……..…
□ USCITA A VUOTO □ DEPANNAGE □ SBLOCCO FRENI E TRASMISSIONE □ TRASPORTO KM A/R: ……………………
LUOGO CONSEGNA

STATO DEL VEICOLO PRIMA DELL’INTERVENTO X GRAFFI STATO VEICOLO DOPO L’INTERVENTO
O DANNEGGIATO
□ MANCANTE
COPIA PER IL CLIENTE

OSSERVAZIONI:

Il/La Sig./ra (nominativo della persona che affida il veicolo)
___________________________________________________________
con la sottoscrizione della presente conferma la validità del rilievo
sopra riportato sullo stato del veicolo e del suo contenuto,
escludendo con ciò quanto non espressamente indicato.
Data (Firma leggibile)
____/____/______ ______________________________________
Il/La Sig./ra (nominativo della persona che riceve il veicolo)
_______________________________________________________
dichiara di aver verificato che il veicolo su indicato gli viene
consegnato nelle stesse condizioni indicate nel rilievo sopra riportato.
Data (Firma leggibile)
____/____/______ ____________________________________________