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Marca da bollo
Settore 7" Manutenzione Ordinaria e Straordinaria ·.:
Servizio Idrico e Fognario - Impiantistica $partiva

Richiesta distacco contatore e recessione del contratto di fornitura idrica

[ . · ·. Dati intestatario della fornitura idrica o avente titolarità

Consapevole delle'responsabìltà e delle saruionì µ;~aiij;·;·e;M1:e dall'art.76 ~i!f DPR n. 445/ZOOO e.s.m.i. per fal;;~ttestaiioni e dìchiar~~t;;-~·ì mehdàci

lò sottosèritto/a --- .... Nato/a a - - - - - - - - - - - -

11 - - - - - - - - - - - - Residente - _,...,.._____________________ in Via/Piazza

_

·-,.,. -------Documento dì· Identità

Numero _ _ _ _ __ Rilasciato dal ____________
-~------......,,--- ·--··--
in data ···---···------scade il _ _ _ _ Codice Fiscale _ __

telefono - - - - - - - · cellulare _______________ e-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Indirizzo al quale inviare le comunicazioni relative alla presente richiesta {compilare ;olo se diverso da ;iueflo di residema}

Via n. Cap.. . Comyne __ ,__

In qualità di intestatario della fornitura o avente titolarità (barrare i campi interesse I:

( ) Intestatario ( ) Amministratore ( ) Rappresentate Legale { ) Erede ( ) Altro _ _. --·-·---+-····---~~----~

Se trattasi di sogetto giuridico: Denominazione. . . . -·'·······-----------·--··-·-·······--·····-·---··-···:.: _______ con Sepe

----·-··········--·····-··········-·······················-···-··-·······-------- in vlà /pian:a ····-·-·······--·········-·-··: n

partita [va _____,.._·····----· . ·-·············----------

Chiedo la recessione della fornitura idrica e la rimozione del contatore J

Per L'UTENZA NUMERO----~---~ MATRICOLA CONTATORE----~------

Ubicato in Via------~------ n. contraddistinto al Catasto Urbano di Cosenza al

Foflio ~--·-··_. _ _,__Partitella ~~-~-Sub _ _ _ __

I DICHIARO CHE IL CONIATORE A SERVIZIO DELLA FORNITURA _DA CESSARE E' UBICATO (BARRAfi.E LA SCELTA)
( ) In luogo liberamente accessibile al personale del comune ( ) In luogo NON liberamente accessibile al personale Comunale

ATTENZIONE: Se il contatore NON fosse liberamente accessibile al personale del Comune ad eseguire la
rimozione ,oppure non sì riesca a fissare la data della rimozione perirrepedbilità del richidente ,la richiest.a non
_sarà perfezionata, di conseguenza l'utenza continuerà ad essere attiva comportando il pagamèndo relative alle
spese di gestione ed eventuali consurni che vengono registrati dal contatore ·
Per qualunque chiarimento gli uffici sono aperti tutti i giorni feriali; escluso Sab'ato dalle ore 07.30 alle ore 1LOO
Oppure telefonare al seguente nu.mero; 0984/813538

DATA _ _ _ _ _ _ __ Firma lntèstatariojo avènte lito.'arità ·