Anexa nr. I (Anexa or. I la Nonnele metodologice a probate prin HG nr.

52/2011)

!M.IXf.SW.<Jt.,Vl. 9tlV!NC11, 'F,AAl1£11£1, a!'R.P'l'E<>Tl'EI ,ft.qEN/U !N)f.'f/0,w.A !FE!NPR_V

SOCIJl£1E $1 ¥E/R.SO..A!N££0<Jt tf/,A<RSJ!N]()E. a,d,'fl $11NS!1!'E,(}11'E. soCiftd.

($<R!f.<R!f.
pentru
acoraarea inaemni.u#ff tie crepere a copi[ufui I stimufentului tie inserpe I
inlemni.u#ff funare / sprijinului {unar p afoca,m tie stat penttU copii

(J)oamnii / (J)omnule tfi.rector a{.ft..J. <P.I.S.

Stimafi cetapen~ Statu{ roman, in conformitate cu preveaerife constitupionafe, iorefte sa va ajute sa tfepiififi momentefe
speciafe prin care trecef~ avs. # famifia avs. (J'entnt aceasta va airesam rooamintea sa citifi cu foarte mufta atenfie
formufaru{ # sa compfetafi cu sinceritate toate iatefe soficitate, conform inaicafiiCor tfe maiJos.
f n car.ultn care se soGcitl p afocafia tie stat se iia comp feta un sinprformu!ar.
.&_ }l.cest capito{ a{ cererii se compfeteaza ae catre soGcitant. (J)aca soficitantu{ este persoana inareptafita sau
reprezentantu{familie~ aatefe se vor compfeta {a
Su6semnatul/a
Al. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

~;:::!!:~ :~:~fuIM'!: : : : : : : : :!CJ: : : : : : : : : : : : : : : : : :

Cetitenie Romani sau (tara) ,·············· ........ •·· ••· .. •· .... •·· ••·· ••· ·· · · L
CNP ,l, ;-:\··/~, 9 1,.2.r::- ,T.3, ( .~,:f-f½ Actidentitate*, C,,.\ , , ,seria ~ Nr , E>,~,o.,, l etT. 1
eliberat de 1'.'h:P 1 9, €1'f1 1::'?tF C?JT9f<_ 1 lt 1 1 1 1 la data de , Q,2 1 (),tr , ( , '1.. ,
I(*} Pentrul cetltenll romlni:
81-bulctin de identitate P-pqaport
l(*}Pentrn cetitenll striinl saa apatrizi:
IPST-pcrmis de oed= temponri
'• fl f• 11

Dl-dOClllllent de ideatitatc
CR-carte de rczidmli
I
1Cl-carte de identitatc CIP-carte deidc:otitatc orovizoric PS1L-nennis de Redere DC termen Jun• CRP-arte de rczid,,ntl ·•

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada I ~ />qf>,
J,rj I 1 v; o, ' ,CA"r,
,....
Nr. , ..t, I I I Bl. I I I I ,.. , I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Sc. I I
I I I
I
I
I
I
Apart. I
I I
-,
I I
I
I
I
I I I
I Sector
Localitatea ,'Q. U,CN ?,..,€@ , I I I I I I Judet I I I I I I I I I I I I I I

A3. SOLICITANTUL ARE RESEDINTA Qocul de sedere obisnuita) IN AFARA ROMA.NIEi:

NU [dj DA, in localitatea tara

A4. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA. A SOLICITANTULUI:

Strada I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Nr. I I I I I Bl. I I I I I I I I I I I I I Sc. I I I I Apart. I I I I I Sector LJ
Localitatea I I I I I I I I I I I I I I I I Judet 1 I I I I I I I I I I I I I I

AS. DATE DE CONTACT: Telefon I I I I I I I I I I I I I I I I I

Mobil, o:ri.? ..Q_ ,5 ,q~ , .2..2,43.. I Fax
j II
"
E-mail, / l . . , ~ I J J\a O l'l , l"_.1it{_J f.a) 1/\,./;',".'"'>V - ~, I
I I I I I I I I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I I
I
I
I
I
I
I I I I I I I
.
B. iN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:
ersoanli indreptapta
eprezentant legal al persoanei indreptapte
andatar al persoanei indreptapte

~ ntru