E

AGENZIA DETLE ENTRATE Mod.

I. VERSAMENTO DIRETTO At CONCESSIONARIO DI

MODETTO DI PAGAMENTO:
TASSE, IMPOSTE, SANZIONI AGENZIA/UFFICIO PROV

E ATTRE ENTRATE PER L]ACCREDIÌO ALLA TESORERIA COMPETENTE

3. NUMERO Dt RTFERTMENTO (-)

DATI ANAGRAFIC]

O RAGIONE NOME DAIA DI NASCITA

fr / L/5 P{t?* O 6 3

( f 3 3 L)
COGNOME, DENOMINAZ]ONE O RAGIONE SOCIALE NOME DATA DI NASCITA

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DAII DEL VERSAMENTO

6. UFFICIO O ENTE 7. COD. TERRTTORTAE r) L CONTENZTOSO 9. CAUSATE r O. ESTREMT DELTATTO O DEI. DOCUMENTO

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I L CODTCE TRTBUTO 12. DESCRTZTONE r) I3. IMPORTO I4. COD. DESTINATARIO

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EURO (lettere)
PER UN IMPORTO COMPLESSIVO DI EURO
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ESTREMI DEL VERSAMENTO
COMPITARE A CURA DET DEI.I.A BANCA O n FIRMA
POSrE)
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DATA
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p giorno
AZIENDA CAB/SPORTELTO G"--
o 3608 r
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:a Autrrrizzo oddebito sul conto corrente boncorio/postole

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n./ l87/l3g 06 r7-o8-zi piri
I 0074 €x156,00x
r2YV 0074
cod. ABI I
CAB
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firmo
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C. F. GGNI]PP63H2BE1808
(-) RISERVAIO ALLUFFTCTO COPIA PER It CONCESSIONARIO/BANCA/POSTE