I Tr l. ?

, -*r';
tr \
. I
i:
','
,
!'' r l . l r ^ r l r , , - f {*,t K " T l } ' r ) I , f ) f l { t r t f l . l r r l l
/\
Editor:, MIRCEAqi RADU CONSTANTINESCU i CONSTANTINBOCARNEA
Coordonator colec[ie: Dr. MIOARA MINCU, directoral r;colii '' i Doctor in qtiingemedicale '
postliceale,,Carol
sanitare Davila" ' Medic primar gr. I boli infec[ioaseqi epidemiologie
Tehnoredactor: DANIELA POPESCU

:
t.
BOLIINFHCTIOASE
EPIDEMIOLOGIE
MANUAL PENTRU$COLILE SANITAREPOSTLICEALE

:$
I p,orD,.MPr;'fiEfir"*scu
SecretarGeneralal Academieide $tiingeMedicale

tr
F
vcsr01
Edilia a II-a onlc-yji:* "1_il,,r1
lvJ.Ids.
Nvs'i'$fft t
@ Toatcdrcpturilcrelcrvnlr EDITURA INFO-TEAM
Ilditurii lNl;O-'l'l:AM I'trl llu, trrnllt
'tr.l / l;rrr 610 60l5:
llur, f' ' U|
I 995
(1lr\z s
 i 'i,sfr.E"4#!
F'lEn
"{{ ts

$$ \'*inrl

,,'fni ,
t l"
lr
'n
In) iu\u
-i .,',-ri
l
CUPRINS
J*r

il" 'l* ih. \l'

sll
fir
,.Yi ,)'tr .

&
!i$r
in locde prefa$/7 ,
il I. PARTBAGENERALA
$
ry. 1. Generaliti[i depre infec(ie, agentul patogen, gazda,
r-*

*^\-$:i3"
.1:
rolul ambian[ei in producerea infec{iei / 12
jdi

ff!-.1 I'
1""
ffi
{l{
td
l.l. Infecgia/l2
1.2. Agentul patogen/ 14
1.3. Macroorganismul/ l9
1.4. Mediulexteior 122 ,.
2. No$unl de epldemiologie generaH / aj
2.1. IntroducereI 23
2.2. Frctoii epidemiologiciprincipali124
a. Izvorul epidemiogen/ 24
b. Cdile de transmiterc / 25
c. Masa receptivd/ 28
"IA LII'4A M
! ['.ff ;'' ]q ilfr ATI i'{Aa f,JT-IO3fi UJITYII{*{ 2.3. Factoriiepidemiologicisecundai 128
a. Factorulrcural/28
b. Factorul economico-social/ 28
I 2.4. Formelede manitbstareale procesuluiepidemic/ 29
3. Diagnosticul bolilorinfec(ioase/32
g fu g 1 1 r:i : { l 3.1. Introducere132 ' riJ
'irr 3.2. Dateleepidemiologice| 33
LI )i ",s ll : ,t .rCJ.tsr{ 3.3. Examenulclinic general/34
'i
.-rDrcJe:r,' 3.4. Datelede laborator/ 39
4. Recoltarca produselor biologice $ patologice / 4l
4.1. Reguli generalede autoprotec$e I 4l
4.2. Recolarea singelui/ 43
4.3. Recoltareaurinii / 48
4.4. Recoltareamateriilor tbcale/ 49
4.5. Recoltareaexsudatuluinazalgi faringian/ 50
4.6. Recoltareasputei/ 5l
4.7. Recoltarealichidului de vdrsdturi / 52
4.8. Recoltareabilei I 52
4.9. Recoltarealichiduluicefalo-rahidianO.C.R.) / 52
' 4.10. Recoltareasecre[iilorpurulente/ 53
4.1L Participarea asistentuluila alte investigagii
/ 53
4.12. Instruc[iunipentrurecoltare/ 54
5. Thatamenhrl bolllor infec(ioase / 58
5.1. Generalitiqi/ 58
5.2. Tratamentulcu antibioticegi chimioterapice/ 58
.l|'r.
5.3. Tratamentulspecific/ 66
ry

I
5.4. TratamentulchirurgicalI 67
t" 5.5. Corectareadez.cchilibrelor funcgionale
/ 67
t. 5.6. Combatcrcainl)ama(iciqi a altor mcanisme patogene/70
,"," ', .t ') 5.7. Tratamentulsimpt<\natic 172
J ,l 4,
5.11.Tratamcntuldc sus(incrcgi stimularcnespecifictr/ 73
i/
lr ' t s t r xu ? t . 9 7 1 t , r . 5 - 0 5.9. Rcprxrsulpi trntnrtrcrttul / 74
igicnr>dictctic
fl I
 ;iatc.fq.-:i ::F"ry

7. ' Profilaxia botitor infec(ioase/ 84

i{! ,
7.1. Gcncralitili/ 84
i\:
7.2. Misuri antiepidemice in focar/ g4
o. M[truri hulreptatetmpotrivctirtonilui J

de inJbc[ic/ 85
b. Mdsuri pcrttnt fufirerupereacdilor A -v ,l\? lr t\t
de tansrniterc / 86 In loc de prefa[i
c. Mdsuri pentru crestercarcZistenlei ,I i(. :,\t. , .t\{tr $ .}}1 r
oryanisntului/ 90 rdnf
d. Mdsun uclresoteJactorilor epillemiokryict Autorul acestui manual a acumulat de-a lungul a peste 40 de ani de activitate spitali-
secunduri/ 9 l ceascd,didacticd Si Stiir4ificd tn donteniul bolilor infecgioaseo experien[d care ti permite sd
.t priv,eascd patologia infecgioasd ?n dinamica ei, cn modificdri spectaculoase chiar Ei in
rhbeteI-v ts3 ;Ti rdstimpul a cttorva decenii. Format la "$coala Colentina" de infeclionisti remarcabili (Stroe.,
II. PARTE,I
SPUCT.UA :i BeilS,Marin Voiculescu,Rdzvanlonescu,pentru a nu-i aninti dec?tpe cei care nu mai sint in
'l'f via[d, Si eifornwgi la r?ndullor de Mironescu,Grozovici,Bdlteanu),trupot uita cd latnceputul
E. Clasitiearea botilor infecgoase/ lM
,,', i
9. Infecfii aerogene/ 107 ; ; .r
-9.1. Scarlatinaanginastreptococici/ 107 .r.d
-9.2. Rujeola/ 1l I
*9.3. Rubcola/ I 13 Cunctttsterectunor noSiuni generale despre bolile infecgioase Ei epidemiologice este
-4.4. Varicela,herpeszoster,herpes
simplex / | | 5
*9.5. Tuseaconvulsivi/I 19
--3.6. Parotiditacpidcrnicd "fl
/ l2l
9.7.Gripa.
virolgrespiratorii/
123 ll, ,i
! ' '\,..
9.8. Dificria/ 127 "
-49. '\
Meningitele/ 130 neglija (pentru un onr care se doreSteinformat) marile victorii ale omului tn lupta tmltotriva
d
irr- 9.10. Enccfari,.r"iiii
r{l r:i'{ ;):;f'*'r' Jl 'li's acestor holi infeclioase?Sd amintim numai c?tevacare au schimbat eseryial evolu[ia vielii:
9.;;. p;r,,"iii"r'iio
9.12. Tuberculoza|l,l4 Ebr', ., ^, tr .j" descoperirea agen[ilor patogeni (Pasteur Koch etc.), introducerea asepsiei Ei antisepsiei
, (Lister), introducereavaccindrilor (lennen Pasteur),descoperireavirusurilor Ei altor infra-
'i' r v
fnfecgi digestive / l4g ,. , micrcbi, introducerea chimioterapiei (Ehrlich) a antibioticelor (Flemming, Waksmann),era-
'*!$
10.1. Febratitbid{i Ei febreleparatitbide/ l4g fi dicarea vctriolei etc'. .rr; ]
"-rt | 0.2. Toxiinfbc$ilealimentareEialte cliareiinrbclioase/ l5l Poate rdnfine astdzi un ont, indiferent deformalia lui, tn afara preocupdrii de e cunoa{te
-- I0.3. Dizcnteriabacilarl/ 159
10.4.Holera/16l | :t. .:ir ;{ ,} c:ttclectt (mdcarpentru a seproteja), boala SIDA,careameningdtnmod dramatic chiarviitorul
*;{0.5. Hepatitele acutevirale/ 165
onrcnirii? (dacd nu se vor realiza un vaccin Si un tratament eficace Ei nai ieftin, ceea ce este
't{",
"'\.10.6' Poliomielitagi enterovirozere (Coxsackie,ECHo) r l7s po.ribil).
Care estesitua[ia bolilor infeclioase tn prezent Ei ce vafi tn viitor?
{. Boli cu poarti de intrare dominanti tegumentul Aprecierea cd bolile infecEioasesint pe cale de afi eradicate afost pripitd, nefondatd Ei
qi mucoasele/ 181
11.1. Intbcgiistafiloqrcice- sepricemii
infirmatd destul de repede,chiar prin izbucnireaepidemieide SIDA. TbtuEiprin,vaccindri Si
/ lgl ^ ;.
'I,l
I 1.2. Erizipet.Cdrbune(Antrax)/ 192 alte nrcisuri reconnndnte de OMS s-au obginut realizdri remarcabile, primafiind eradicarea
sl | .3. Tetanosul.ganfrcnagazoasi/ 196 '; variolei (ultimul caz afost tnregistrattn Somaliala 26 octombrie I 977); a scdzutimpresionant
:
r>11.4. Turbarea/ 201 u inciden[o unor boli grave precum difteria, tetanosul,poliomielita (tot prin vaccindri, dar nu
*"
11.5. lllbsul cxantematic.febrae, febrarecurenti/ 2(X | ?n lunrca intreagd); la noi tn lard ca Ei tn alte lari, a fost eradicatd malaria (nu se iau ?n
" considera{ie caT,urilede import), a scdz.utmult
I1.6. Malaria/2U)
';; febra tifoidd gi tifosul exantematic, lafel rabia
I 1.7. Bruceloza,leptospiroz.al Zl2 (c?tcv'acai,uri pe an). Pe plan mondial "bolile pestilenliale" (febra galbeni, pesta, tifosul
' i " ?,
I l.g.slDA/217 exuntcntaric,febra recurentd, holera) stnt ?nprezent din ce tn ce nmi restrtnse sau tnldrcuite
'rl
12. Infectii intraspitali cqti I 24 ltr unele regiutri de pe glob. Progrc,seleoblinute tn combatereabolilor infecgioaserezultd
.t.7 pregnant din faptul cd ele au cobortt pe locul 5 pe lista cazurilor de mortalitate (pe primul loc
ThbeleVl-XlY l22G -i- $.'l
.it a se af'lir bolile cardiova.scularecu 40-50Vodin decese,urnteazdtn ordine: tumorile cu I0-20o/o,
Pctfa(i/238 .{..4 accidentelecu 7-8VoEi bolile respiratorii cu 4-7Vo).Aceusta tnsd estevalabil nunuti pentru
. ". j ldrile mai dezvoltate,printrc care se afld Si lara noastrd (mdcar din acestpunct de vedere).
t.t
. itflq'.:t, , . ,,l. Puilru restul gdrilor lunii, care alcdtuiesc numeric rmjoritatea populayiei prcfilul monalitalii
,\l \.'t cstt,: l) holi itrfcc'[ioasegi parazitare; 2) boli respiratorii; 3) boli cardiovasculare:4) boli
t
I ?.:' dlxastive:5) tumori. . ,i' Itlr

,f
 unei mai bune
Se poute aprecictcd prin realiztirile oblinute in patologia inftcSioasdSi itt nivelul de trui tererpie irtensivd ori de hemodializd etc.) Ei aceasta tocmai datoritd lipsei
aJti cd sintgite este periculos Si tl consideri cq atare; tn alte
a c,vscltt cottsiderctbildurata nrcdiede via1d.Cre.sc?nd poltulagiav'irstrtic'duu sporit Si bolile it{b'rmdri. La boli contagioase
eI esteconsideri produs curat, stiril. Dar cine stiecd acest singe nu provine de la un
ce sun,in nni c.leslu ect,ctccidetfielecardiovctsculareSi cancerul. Ce previ:iurti se pot Jltce servic,ii
(e valabil Eipentruvirusul C gi D) ssu de la o persttand
pentru ultinul cleceniuin legciturdcu bolile infecgioctse? Anr.tl2000 votnsenuut "sirndtate 'ittJcctatdscindtosclevirus al hepatiteiB
pttrtdtrr
pentru to[i", cum u lansat chentarcaplittii de sperangdOrgeuiza{ictMondiaki u Sdndtdgii? t cu HIV clarfdrd sd,prezinte lncd senurcde slDA ?
Trebuie ginutesub c'ontrol bolile carantinabile ?nfoc'crrcleenelenice wrclepersistii: febrtt Asctdctnspor lct invdgat o nnterie interesantd si fotositoare, indiferent unde ve[i profesa!
galbend,pesta Ei hctlera(acectstadin unnd, cu celecitevq zec:ide nii de cautri surveniteanual
tn lume, incd se infiltreazaprin extensielentcia celei de a Saptettpcutclenrii,inceputcidin I961 BOCARNEA
CONSTANTIN
gi ccruzcud de biotipul EI Tor nwi pulirt agresiv,der nui persistent).
Se gin sub supravegheresltecialii OMS tiJbsul exuntentatic Eifehra recurentd, boli care
deEi restfinse ht ctteva arii din Afi'icct EiAsia de Sud, orictnd se pot rdsp?ndiin lunrc, ctclatcicu
pediculozct si tnizeria. Malaria deSi eradicatd tn nrulte lari, rdnine o gravd problenrci ele
sdndtatetn lunte, cu cele peste 100 nilioane de cazuri anual Si 2-3 niliocme decese,ce apar
fu arii geografice uncletrdieSteaproapejumdtate din populctlia globului. Rezistenytltntarilor
la insecticideSia parazitului Ia medicaliaantiparalhard, nrcreutncresterevaputea.fipntbabil
tnJi'intd de noi sintezc chinice iar nrult o{teptata vacc'inareantintalaricd s-ar putea sci aibci
viitor
t. Dintre bolile virale, gripa ameninld prin posibilitatea izbucnirii de noi pandentii carc
implicd zeci de milioane de ?ntbolndviriSi ameninEdviala persoanelor cu risc (co1tii,bdtrini,
cardiaci). Virozele rcspiratorii, produse de ctteva zeci de virusuri tEi continud izbucnirile
sezoniere,.fdrd sd amenin[e dectt rar viaya, dar productnd o incidenld destul de nmre (se
apreciazd cd anual o persoandface 6-7 viroze respiratorii Si cd 30Vodin bolnavii cottsultagi
de nrcdicii generaliEtisuferd de scesteboli). Cele cinci virusuri ce produc hepatitele virale
(A, B, C, D Si E) rdmtn probleme nerezolvate tncd, in ce priveEte incidenta nwre a hepatitei
A, fa$t de care vaccinul se afld tn studii populagionale,Ei tn ce priveSte evolu{ict severit sau
cdtre cronicizare a hepatitelor B, C Ei D. Dintre bolile virale cea nni gravd estedesigur SIDA;
tnmaipugindel0anis-auinregistrattnlumeS-l0milioanedecazuricuirttbclie(nucuboald;
bolnavii ce au apdrut tn cursul anilor 1990-1991sunt de ordinul a juntdtate de milion), dintre
care 30 Volafemei, ce vor da nastere unor copii bolnavi, nrci ales tn A.frica. La noi in gard
s-autnregistrattn I992 circa2000 de bolnavi (cdrora le corespundde I0 ori mai mulli infectali
cu HIV) din care 90Vo copii, record mondial/ I-a nivelul actual al posibilitdlilor terapeutice
toli acesti bolnavi (sau deocamdatddoar infectali, tnsd in ciliva ani vor deveni bolnavi) suttt
condanmali la moarte! Acest " genocid biologic", dacd md pot exprinn astfel, arfi putut fi in
parte prevenit Ei poate cu certitudine fi prcveniti extensia lui dacd oamenii, tn prinr,ulr?ntl
cei din sectorul medico-sanitar Ei tnvdgamtntse informeazd asupra bolii, a cciilor de transmi-
tere Si a protecliei tmpotriva infecliei. Este cred cel mai puternic argument sd pledez pentru
necesitateatnvdydriicu seriozitatea noliunilor generalede patologie infeclioasdSi epidemio-
logie care stnt prezentatetn acest manual.
', Inainte de a tncheiaacest "cuvtnt introductiv" trebuie sd subliniezfaptul cd nu existii urr
pericol special de Smbolndvireprin boli infecgioasetn timpul stagiului la spitalul de profil sctu
tn timpul exercitdrii profesiunii de asistenttn astfel de spitale. in afard de bolite cu transmitere
aerogend(variceld, gripd, oreion, scarlatind, etc.)care stnt msi contagioselatnceputul bolii,
nu in cursul spitalizdrii, Si de care este mai greu sd,neferim (de altfel adultul este tn general
imunizat fayd de aceste boli pe care le-a avut tn copildrie), celelalte boli cu transmitere
digestivd ori prin contact intim (incidente in timpul recoltdrilor de stnge Si de alte produse
hioktgice etc.) nu prezintd nici un pericol de contagiunedacd se nespectdnumai doud simltle
conclilii: I ) sdfii informat desprebolile infecgioaseSimodul ktr cle tru,t.\nitere; {i 2) sd respec[i
cu strictegemdsurilede autopwtec[ie. Mai multe imlnlnciviri pnlesionale prin hepatita virald
de tilt B (al cdrui agentetiologic se tran.smiteasenuindktrcu celol SIDA)survine Iu personalul
dc ingrijit't ditt ulte secliidecit cele de boli cotrtul;itttt.sc
(ttonrutologie,laborcttoiltv,ttclii de

7 FArr+
Gertetfr6
CAPITOLUL 1
q l t.'A{
GENERALITATI DIFPRE INFECTB, AGENTIJL
PATOGEN,G,/rZnx, ROLUL nMnnNTBI tN
PRODUCEREA II\FECTIEI
Interac[iuneadintre un microorganismagresor(agentulpatogen)qi macroorganismulcu
mijf oacelelui de apdrare(gazda)sub influen[a factorilor de mediu (ambian[6)duce la procesul
infecqios.
1.I.INFECTIA
Infec[ia sedefineqteprin ceeace rezulti din pdtrundereagi multiplicareaagentuluipatogen
ln organismulgazdai.Estede observatcd depunereagermenilorpe miini (ca Ei pe obiecte)f'ari
multiplicarea lor nu reprezinti infec[ie ci contaminare.Vorbim agadardesprecontaminarea
miinilor nespilate, prin depunereape suprafaqafdrd leziuni a pielii a unor germeni, care
nepdtrunzind?n (esuturi,nu se inmulgescAi vor fi uqorindepdrtaqi;pentru a apareo infeclie a
miinilor este necesardinvazia Ei proliferareaagentuluipatogen.Tot agadepunereatrecdtoare
a germenilor pe obiecte duce la contaminarealor. Cind germenii se aEeazdpe mucoasegi se
fnmulgesc,gdsind condiqiifavorabile pentru aceasta,tiri a produce modificiri patologiceale
nrucoaseiqi tdrd a produce modificlri de reac(ie a organismului faqd de aceasti prezen[i,
vorbim de colonizare.Existd dupd cum se stie o microflori uzualda tegumentelorqi mucoa-
selor (bucofaringiand,intestinald,nazald,, vaginald,balano-prepu[iali)stabilindu-seun para-
zitism nenociv (germeni saprofigi).Prezen[aacestuiecosistemal microflorei saprofite este
utild organismului,impiedicindu-seastfelcolonizarea,apoi invaziacu alqigermenipatogeni
(printrecaregi fungi) carestrici echilibrul,putindducelaimbolniviri;in cazurilecu pribuqirea
listemului de apirare a organismului (gazddimun-compromisl) in diferite imprejuriri (boli
cronice, diabet, tratamentecu citostaticesau imunosupresive,SIDA, etc.), chiar germenii
enprofilidin microfloranormaldpot deveniagresivi,invadindorganismulgi ducind la infecgii
dc obicei grave cu germenirezisten[ila antibiotice.
Contaminareaeste gi prezen(aqi chiar multiplicareagermenilor in medii de culturd,
alitnctrtc. singele ori soluqiileperfuzabile din flacoane insuficient sterilizateori incorect
conscrvate,clccipe produselipsitede viald (degiunelecum sunt singeleqi lapteleprovin din
orgitnistttcvii). Vrrhiln rlccinu de singe.lapte,alinrcnte, ctc.inf'ectate Conf'uzia
ci contaminate.
ditrlrc inl'cc1ic:;i contlrrrirr:rrcnpurcdcseoriin lurnca nemcdiculii,din picate ;i irr lurrrca
ntctlicnki:sc vrlrbcrilclstl'cltlc irrl'cctarca
lpci cu vibriotrlrolcricori dc contanrinntcu
eolliikrr
i
cu virusul SIDA; s-a insistat asupra acestorno[iuni pentru a'tevita-exprimiri incorecte,
inadmisibilela personalulmedico-sanitar.
Pentruo corect[ delimitare gi definire a no[iunilor debazdin patologia infec[ioas6trebuie
flcutd distinc[ia intre infec[ie gi boald infecgioasd. Infec[ia rezultati din pdtrunderea gi
'gazdd,,
proliferarea germenilor in organismul nu este in mod obligatoriu urrnatd de boald,
I
prin boald o stareanormald,ce se abatede la normal, cu manifestdriclinice care se
fi fnqeleg?nd
I
pot decelala un examenclinic qi paraclinicde rutind,dar gi cu manifestdribiologicelipsite de
I expresieclinicd, cum ar fi aparigiaimunitilii, dupi o infec[ie inaparentd.Un exemplu: intrarea
gi multiplicareain [esutul hepatica virusului hepatiteiA duce la infec[ie clinicl (cu tulburiri
I
I digestive, icter, ficat mirit, etc.) la o mici propo4ie de cazuri din cele infectate (sub l0 7o),
I
majoritateacazurilor flcind o infec[ie firh nici o obiectivareclinicd, dar cu un rezultatdurabil:
t
Y irparilia imunit5triispecifice td15de virusul in cauzX,ceeace impiedici aparigiainfec[iei dupi
'noi
I expuneri.
I Agadar infecqianu esteun termensinonim cu cel de boalI, existen[ainfec$ei inaparente
". fiind dovada.Se va reveni la capitolul privind procesulinfec[ios qi asupraaltor posibilitaqide
t manifestarea infec[iei (in afari de ceade boald)cum ar fi: infec[ia subclinici, infec[ia latenti,
stareade purtitor (excretor)de germeni etc.
, Caracterul infecfios gi contagios al bolilor infectocontagioaseare importan[i epidemio-
logicl in sensulmdsurilor de izolare gi protecqiece se impun. O pneumonie pneumococici,
It I
adici o infecgie bronhoalveolard cauzatdde un ge(men ubicvitar, aflat de reguld in stare
f,**raprofiti in rinofaringe,arecaracterinfecgiosdar nu contagios.in schimb o pneumoniecauzati
I dc Yersiniapestis (bacilul pestos),localizareapulmonarda ciumei estepe cit de
gravi pe atit
-
] dc contagioasl (indicele de contagiozitate,adici procentulde susceptibili adici neproteja(i
[s - ce fac boala dupi expunereadicl dupi contactcu un astfel de bolnav - se apropiede 100).
Att" exemple de boli contagioasecu mare contagiozitate sunt: varicela, gripa, rujeola,
I
i parotiditaepidemici - enumerareaestein ordineadescrescdtoare.{t liie;r.. ,:,r
"r.(;.1
Caracterul contagios depinde de cantitatea qi de calea de imprdqtiere (eliminare) a
gcrmenilor de la bolnav, calea aerogeni fiind favorabild unei disemindri mai mari decit cea
digestivi in care, degi cantitateade germeni eliminatd prin fecale este imensi, mdsurile de
Intcrceptaresunt mai eficiente - pistrarea igienei elementare- decit in cazul cdii aerogene.
Contagiozitateaunei boli infec[ioasedepinde aqadarde principalii factori epidemiologici ce
t
il vor fi prezenta[i mai tirziu (izvor de infecqie,cIi de transmitere,masd receptivl); factorii
lr
rccundari (naturali gi economico-sociali)avind qi ei importanla lor. Caracterulcontagioscare
i
dccide mdsurile de protec[ie corespunz.itoare, esteinsd influen(at qi de gravitateabolii, ceea
se nu este lipsit de insemnitate pentru cei ce ingrijesc astfel de boli. Astfel, SIDA nu este o
hrnlri tbarte contagioasi dar evolueazdintotdeaunafatal (sd sperim cd numai deocamdatl),
hepltita virali de asemeneanu estefo'artecontagioasd(transmiqindu-se cam pe aceleaqicdi ca
Yirusul SIDA) cu observa[iainsd ci virusul hepatitei B este mult mai rezistent in mediul
frtcritrr, insd evoluqiabolii acute poate duce la cronicizare in 5-10 Vo din cazun, ceea ce
fntunccd pronosticul indepdrtat al bolii qi impune mare aten(iein autoprotec(iapersonalului
dc ingrijircrliu conttc(ilornpropiali.
-."
 1"*r r',1
,,O} I..2.AGENTUL PATOGEN ,!t,(i ,x'lqr,aJ]
Js]u -iti ,]-a ;A(nt hauriv O', 2. Chlamidiile sunt microorganisrrre ceva mai mari, spredeosebirede virusuricon(in nu
'r&r,1. qaihorfl
lg!n.,,,'',1gq
*i dirlieimbtr. numai unul. ci ambii acizi nucleici(ADN + ARN), se multiplicdla t'el ca qi bacteriileprin
n r r , . ^ {.' r* :. !lr. ji.l
rliviziunc binarii (deci nu prin replicareca virusurile) produc parazitismintracelularca Ei
Microorganismelepatogene(germenipatogeni)alcdtuiescfactorul determinant virusurile,dar suntprevdzutecu echipamentenzimaticceeace le face vulnerabileacgiuniiunor
in apari[ia
bolii int'ec[ioase.Prezintd interesdesigur numai acelemicroorganismeimplicate
ii faiotogla rntihiotice. aceleacare pitrund ?n interiorul celulei (cum ar fi sulfamidele,cloramfenicol,
infec[ioasd umani. Ele se incadreazl in urmitoarele grupe redate in
ordine crescindd a tctrlciclinl). In grupul acestaexistdtrei speciicu importan[i in patologiaumand.
complexitdgiiorganizdrii lor: - Chlamidiapsittaci careproducela om pneumoniiuneori severe(psitacozdsauornitozi)
1' Virusurile au dimensiunilecele mai mici; purtdtorulinfbrma[iei genetice
esteun singur cnre sc transmitla om de la pdsiri. :
acid nucleic:acidul dezoxiribonucleicADN (dezoxiribovirusuri)sal acidul - Chlamidiatrahomalis,cu mai multe serotipuri,ce producla om: trahomul (conjunctivita
ribonucleicARN
(ribovirusuri); parazitismul estestrict intracelularunde se multiplic6 (proces
virali), preluind cadrul structural gi energetic al celulei gazde pe
numit replicare 3rnnuloasi. inci rispinditi in lume gi ducind la orbire), uretrita gi alte infec(ii ale tractului
citopatogensau citolitic); antreneazl tulburdri in intreg organismul (starea
care o modifici (ef'ect 3erritalqi o boaldveneriani numitd limfogranulomatozibenignd(boalaNicolasFavre).
de boall numitd - Chlamidiapneumoniae, specieizolatdrecent,careproducedeasemenea pneumqniicare
virozd) dar qi modificiri speciticein sistemulimunitar. Virusurile
nu sunt af'ectatede antibio- lnsrisc transmitaerogeninteruman,nu de la pasiri la om.
tice ele neavindsistemeenzimaticeproprii ori structuri fag clecare acestea
sd fie active. Sunt ;:, :
eficiente in tratamentulantiviral (numai a unor boli virale) agenqi
chimici (chimioterapie 3. Rlckettsile,microorganismeinciimai mari,situatedeasemeneaintre virusurigibacterii,
arrtivirald) care acqioneazdfie blocind intrareain celula pennisi-vi
ur1nruri a tj invadatd, crr nrultipli:arebinarXtot intracelulard.inzestratecu ambii acizinucleici;setransrnifila om de
fie blocind la diferite erapereplicareavirald. Reddm citeva din cele ""
mai importante virusuri rcgulirprin vectori(pdduchi,purici de qobolan,acarieni)Eiproducboli severedenumitogeneric
in patOlOgia Umani. rd.r : . ri lrj. \s, tr rt ,iiiJ ,, at,
'i.it !oeffi-! i*, irrr;er:,xr "li'brc exantematice"(tifbsul exantematic,febra butonoasdtransmisi de la ciine la,om prin
VirusuriADN (dezoxiribovirusuri): ,"pt4g: jrs
cripuqi,etc.). Deparazitareaqi introducereaantibioticoterapiei(cel mai activ antibiotic este
*r:irrl- parvovirus, cel mai mic, agent al fbbrei
eruptive a V a (megaleritem infec[ios) efect tctruciclina)au dus aproapela dispariliotifosului exantematic,boaldcarea seceratatiteavieqi
teratogenpentrufIt; .r f,\ nn, ? r ,r{i ,,! r.,i.
-PtlPilomavirusuri, agen[iai verucilor gi papiloamelor, In prirnul rizboi mondial.in qaranoastri existdrarecazuride tifos exantematicrepetat(boala
ll,' implicat in producereacancerului Itrill) r;ide f'ebrl butonoasi;mai tiecventi esteo pneumonierickettsiani,numitdfebraQ. care
.de col uterin;
- adenovirusuri(APC virusuri): adeno-pharingo-conjunctiviti) rc in de la animale, dar nu neapirat prin vectori Ei care spre deosebirede toate eelelalte
agenli ai unor infecgii rlckcttsioze,evolueazdfird eruptie.
fespiratorii cu adenopatii; l. : ir.
- herpetovirusuri: virusul herpes hominis,
v. Laric,elozosterian(agent al varicelei gi 4. Micoplasmele sunt foarte apropiatede bacterii ca structuri, dar sunt lipsite de perete
herpesuluizoster)' v. Epstein-Barr(producemononucleozainfectioasd),
J. citomegalic (cito- celulrtr,tiind deci insensibile(rezistente)la antibioticelecare ac[ioneazd, asupraperetelui
'megalia,virozi severi la imunodeprimaqi: SIDA gi la cei cu transilant renal;efect teratogen).
-poxvirusuri, cele mai mari ADN-virusuri, celullr (betalactamine). Sepot dezvoltaca qi bacteriilepe medii de culturd,insl mult rnai greu
printre ele v. variolic, agental unei boli grave, ,
variola, acum eradicate; 1i nunraipe nredii speciale.
-_hepatdnavirusuri,adici virus hepatic Micoplasmelesunt foarte rispindite in naturd;dintre multiplele specii majoritateasunt
: DNA (=ADN), cauzdahepatitei virale de tip B; uprof rtc; cu rol cert patogenpentru om esteM. pneumoniaecare producepneumoniaatipici
Virusuri ARN (ribovirusuri)
prinurrii.boall destulde rdsp?nditdqi cu caractercontagios.
picornavirusuri(cele mai mici "pico"; RNA (ARN) dintre
care fac parte v. poliomelitic Altc micoplasmepot produceinfecqiiurinareqi infec[ii genitalela birbat qi mai alesla
qi celelalteenterovirusuri(Coxsackir,EcHo) gi rinovirusurile
(cauzia guturaiului);tot in fcrrrcic. i

acestgrup se afli gi virusul hepatiteiA;

, :
reovirusuri gi rotavirusuri, agenli ai unor diarei virale; i q. Bacteriile sunt microorganisnreunicelulare alcdtuind regnul Procaryote in care se
' grupclzir o nrultitudinede microbi (agengipatogeni)clasifica[iin ordine, familii, genuri gi
agent al parotiditei epidemiceqi v. respiratorsincigial,agental
unor uiror" respiratorii severe rpecii. dupl criterii gtiinqificedestul tle complicate.Organizareastructurali qi inzestrarea
ale sugarului);
' - togavirusuri,carecuprind:fostelearbovirusuri(adicdtransmise Gnr,irrtnliclqi antigenicdau importanqi atit in patogeniabolilor infec[ioase(caracterede
prin artrop ode:arthrc- pnt()gcnitilte) cit qi in tratamentulcu antibiotice.Dintre multipleleinsuqiri,amintim pe aceea
pod borne v.) cauzatoareale encefalitelor,ale t'ebreigalbene;
tot in acestgrup a fbst introdus dc n sc dczvoltacu ur;urin[Ipe medii de culturi (unelein prezen(aoxigenului:bacteriiaerobe,
gi virusulrubeolic:
' i - rabdovirusuriprintre care .i :i ; ii i lltt:lc tiind stinjenitede oxigen: bacteriianaerobe);de a secretauneleprodusetoxice (exoto-
virusul rabic.agentulturbirrii; ,
retrovirusuri cuprinzind oncornav (oncogene RNA \.), litte. carcsunteliberate?nafaracorpuluibacterianqi endotoxine,careqinde structuraacestuia),
li lcntivirusuri (printre care |r ilcccndc a fi inzcstratecu unelestructuricare le asigurl mobilitatea(cili, tlagel), saucare
virusul imunodeficien(eiumaneHIV agentutSIOAI
tL lc nsigunio rczistenqimarein mediulexterior(spori),ori carele conferio virulen[icrescuti
ill (urpsulii;.Pcntrucliniciandoui au rimas insugirilecu cea mai mareaplicaqiepractici:
rfiF

morfblogia bacteriei(coc, bacil, spiril) gi felul cum se coloreazdcu colora[ia gram: violet sunt
bacteriile grampozitive(carepistreazicolorantul, rezistinddecolordriicu alcool plus acetoni)
iar rogii sunt cele gramnegative(care s-audecoloratgi pentru a fi vizualizate trebuie colorate
cu fuxind care fiind roEie,contrasteazd, cu violetul de gen{iand).Micobacteriile, dintre care
face parte gi bacilul tuberculos(bacilul Koch), nu prinde "gramul" de aceeas-a imaginat o
tehnicdspecialddecolora(iecu fuxindfenicatiincdlzitd,coloragiaZieht-Nielsen, in carebacilii
apar rogii strdlucitorpe un fond albastrudat de albastrulde metilen; important esteinsl faptul
ci acegtibacili nu sedecoloreazi, nu pierd roqul fuxinei fenicate,dupi tratarecu alcool + acid
clorhidric, adici sunt "acidorezisten[i".
O ingiruire a bacteriilor patogenegi implicarea lor in patologia umani deplEegtecadrul
unui manualde boli infecgioase, agacise vorredaprincipaliimicrobi;ei vor fi regdsigilapartea
specialdcind se vor descrieprincipalele boli infecgioaseprodusede bacterii (bacterioze).
Bacterii aerobe
coci grampozitivi (stafilococzl, dispus in grimezi ori ciorchine, agent cauzalal unui
registru f,oartebogat de entitiqi, de la foliculita banali ori furunculul de pe tegumentepind la
septicemii, endocardite,bronhopneumohii,meningite, abcese,supura(ii viscerale etc.;strep-
bcocul, dispusin lan(uri, implicat deasemenea in producereaunor boli ca scarlatina,angina,
linuzita, erizipelul, mai rar endocarditegi septicemii;pneumococal,dispus in diplo, ca doui
fldcdri ce se privesc cu virful "lanceolat", incapsulat,cauzatoral pneumoniei,mai rar al unor
meningitegi altor boli severe);
ti - coci Sramnegativi(meningococul,agezatindiplo ca boabelede cafea,incapsulat,agent
al meningitei cerebrospinaleepidemice gonococul aEezatindiplo intra qi extracilular, agent
al blenoragiei(gonoreei)gi in mod excep[ionalal unor septicemiicu artrite purulente.
- bacili grampozitivi (b. difteric agezatca be(elede chibrit, imprdqtiate
neregulat;pierde
ugor "gramul", cauzator al unei boli severe,difteria, in care de la locul infecfiei, de obicei
angind se revarsi in organism o exotoxind cu ac[iune pe cord, rinichi gi nervi; b. cdrbunos
(b.anthracis),foarte lung, aproapecit o hematie,cu capeteletiiate drept sporulat,produce
Ei
cirbunele (antraxul) cutanat sau visceral, zoonozd,infecqiece trece Oeta animal la om, prin
intermediul sporilor, care sunt foarte rezisten[i in mediul extern; listeria, un bacil mai rar
implicat in patologie:septicemieseveri la sugar("granulomatozainfanti-septic["), meningo-
encefalita la adult, cu rezisten$ scizuti.
- bacilii Sramnegalivl sunt numerosi,se recunoscnu dupl insugiri
morfologice ci prin
identificareacu teste biochimice ori imune (aglutinarecu seruri specifice; etc.; sunt greu de
controlat prin antibiotice, necesitindtestareprin antibiogrami; produc variate infecgii locali-
zate sau sistemice,boli bine definite clinic etc. Din mareafamilie a enterobacteriaceelorfac
parte Escherichiacoli (colibacili), shigetele(b. dizenterici),Salmonelele(printre care bacilul
tific, agent al febrei tifoide), Klebsiella, Proteus, Enterobacter etc. in afard de infecfiile
intestinale(cauzatede b. dizenterici,salmonele,anumitetipuri de colibacil enterotoxigeneic.),
alte focalizdri aleenterobacteriaceelor sunt tractul urinar (infec(ii pielorenalegi cistouretrale),
ciile biliare, mai rar (gi mai ales la sugar),chiar meningele.Alqi bacili gramnegativi (?nafari
de enterobacteriacee) sunt:b. piociamc ('pseudomonasaeruginosa")care esteagental multor
localizdri foarte greu de tratat, dat fiind marea lui rezisten[dla majoritatea antibioticelor;
brucelele ce produc o znonozd,- bruceloza -, boali extrem de rard la noi in
{ard; pasteurele,
Yersinii,hemofili (hemofilul influenlei, numit astfel deoarecefuseseconsideratagentul cauzal
al gripei, inainte de a se descifra etiologia virali - gripa se mai numegte"influenqa" - agent
ctiologic la copil in infcclii meningiencAi ORL; un alt "hemofil ducrei" pro4ucc o boald
rff
,,enerici "gancru moale"); "Bordetelapenussis" estealt bacil gramnegativcauzatoral tusei
convul si ve.
Trebuie observatci in producereainfecqiilorla om, in ce privegtecocii, cei grampozitivi
I
iunt mai desimplicagidecitcei gramnegativi,in schimb,in ce privegtebacilii,cei gramnegativi
sunt mult mai implicagidecit cei grampozitivi.
- spirilii: leptospire, borelii (produc febra recurentd, transmisd prin piduchi, boald
;
disprirutdla noi; de curind a fost izolati o alti specie,Borelia burgdorferi, care se transmite
prin inlepitura unor vectori, producindo boali cu evolu[ie prelungiti Ei manifestdri,la inceput
cutonate,apoi articulare,cardiacegi neurologice(boalaLyme, dupi numeleoraquluidin SUA,
urrdc a fbst descrisdpentru prima datl) Si treponeme(T. pallidum produce sifilisul, o boall
irrtl.c[ioasi, care acoperdaproapeintreaga patologie,prin manifestiri veneriene,la inceput,
ulxri eruptive, apoi visceraleqi, in sfiryit, neuropsihice).
t - micobateriite (b. Koch - agental unei boli infecgioasecu atitealocalizdri qi manifestdri
clinice, incit a impus de multi vremeconstituireaunei specialitiqimedicaleaparte<<ftiziolo-
prn,>,a;a cum de altfel qi T. pallidum a dus la constituireaaltei specialitiqide boli infecqioase
rrifiligrafia. reuniti cu venerologiagi dermatologia>).
I Bacterii anaerobe! r,r',
, ' - coci grampozitivi (Peptococcus,Peptostreptococcus);
'I r coci gramnegativi (Veilonella,Megaspheraetc.);
- baciti grampozitivi (unii sunt sporulaqiEi se gisesc pe sol, adicd sunt"sporulaqitelurici"
anume, genul Clostridium, cn rol important in patologia umani; astfel, Cl. tetani produce
1i
tetcutosul, CI. botulinic produceo intoxica(iealimentari severd- botulismul-; alte clostridii,
In nsocicre produc gangrenagazoasd;secre(iaunor exotoxine,foarte activi, esteprincipalul
Itribut patogen al acestorclostridii.Alli bacili grampozitivisunt nesporula[i,cu rol neglijabil
grntologie, propionibacterium,
lactobacili, actinomicete.
fn
- hacili gramnegafivi nesporulaqi,cu habitatintestinal,foarte implicaqiin infec[ii putride
|
Iupuratein sf'eragenitald(septicemiapostabortum) Eicu altelocaliziri; seasociazdcugermeni
pltogcni aerobi.Citevaexemple:Fusobacterium; Bacteroides,dintrecareBacteroidesfragilis
crccnzi dificultdgiin tratamentulcu antibiotice,dat fiind rezisten(ala multe antibiotice.
. 6. Fungi patogeni (Candida,Geotrichum,Histoplasma,Criptococcusneoformansetc.)
runt rrriide speciide ciuperci,dar numaicitevazecisuntpatogenepentruom, producindinfecgii
lrrnlir.ate minore sau micoze viscerale,greu de tratat (mai ales la subiecqiimunodeprimaqi).
, 7, Protozoare patogene. Unele au inciden{i mare peste tot in lume (Giardia lamblia,
'l'rrclxrrnonas);
alteprotozoaresuntrdspinditenumaiin anumitez.one,incareproducboli care
(otrrtituic problemedificile de sdnitatepublici (Plasmodiumproducemalaria;Entamoeba
hrrtolytica produce dizenteriaambianl, cu posibile complicatii supurative;Trypanosoma
pnxlucc boalasomnuluietc.)
Dupri localizare,protozoarelepatogenepentru om pot fi clasificatein protozoareintesti-
nnlc ((iiardia lamblia,Entamoebahistolytica,Balantidiumcoli, Cryptosporidiumetc.);proto-
,{urc crre paraziteazisingelegi organelehematopoietice@lasmodium,Leishmania,Babesia);
frr('tozoarccare af'ecteazigesuturileprofunde (Toxoplasma,Pneumocystiscarinii).
ll. Metazoarr. Este vorba de metazoarede dimensiuni mai mici (nu ca ale ascarizilorori
toniilor), dar nu microscopice(aEaci trecerealor printre microorganismelepatogeneeste
,r.rg:9tq
 dupr multiple
cu timpul, viruren[ascade,se "toceqte",
discutabili). Sunt incluse totugi in patologia infecqioasi,deoareceele pot realiza tirbkruri ceeace activeazd?nsuqirilepatogene;
,clinice cu t'ebri mare gi stare severi de tip infecgios.Aqa este trichineloza produs:i tle treceride la bolnav la bolnav' adicdposibilitatea
esteantisenicitatea, de
discminarealarvelorde Trichinellaspiralis,strongiloidozaprodusi de StrongyloitJes. schisto- 3:ilTfiil; ; #.irrgunir*eror parogene rimtbcit
somiaza(Schistosoma),paragonimiaza(Paragonimuswestermani)etc. Pentru [ara no:u;trii a pfOdUCe la gAzga
i.,'plJ:"'" 'i"t""i*.*'anumire
^nJ;':',:T;il;;:"#iffiu#;*I"i , - - agentului
u ltr':ttvltv rrrrsrrq ut'vv'r'v-
-r^ ^Xr-o nnrrmife
-- -r
lirntocite

- . ^ ^ - + . . 1 . ' i patogen
n o r n c e n cu entrsenele sale. Germenul
n r r antlge :nele Sale. GefmenUl
prczinti interesnumai trichineloza. bloca, se vor opune
a anticorpilor care vor
Dupd prezentareasuccintda agentilorpatogeniinfecqioqi,sevor ardtainsugiri ale rrcestora. ffi"#.;'^*"#,;;qp*i*?o:Y"-"i:i:i:,t*,".::::3:
:"ilff""ffi urm're$re
,r" ,rr,lrri..Fen'omenur de
ras6
oriposti
^--^-:-* forX rlp r.qre Annre imunitatea

care li fac capabili sI producl imbolndviri infecqioase. ;il:'r;r"i#ffiffiffiilil;!"i

Patogenitateaestecapacitateaunui microorganismde a intrfnge barierelede apiirarerle il:::f ;ffi;J.1;;"#;;'::.*:l'*.::",'::"::;:f;'lg
fJ#il:'ffi i
1;lffi
: ^^-^ ^^o lannoihilX reimhnlnavirga.

gazdei qi a-i produce boala; (S-a aritat mai sus cd infecqianu este acelaqilucru cu boala): ;;;;l,i"r.,,po,ts"n:p:T]:::,::"::T:""::,?
;?:::l,"Tli[J"'ilffi ar desupraraqr
aantigenului
aceasti insuqireesteo insumare,un corolar al altora,legatede agresivitateamicroorganismului ff:::1,:1i1,1"ffi":*".jil,"ffi;;r1.,-'1"e"r.'bornavului .. | ! ^-^rtr^l D\ r-\o^alarcq nnficof-

patogen. i:il;,:[Hi,ill'u"ru.-"^"d;-"r*'n"'rylidiagnostic:l.yn::n:'^3
,Io.gion.uzd
rvav!
saucu
in modspecitlccu agentulpatogen --^^:+':^ ^ri 4danfrrl nafngen SaU CU

o. Invazivitateaesteposibilitateagermenilor de a depdqibarierelelocale (integritateapielii ngele D()lllitvrrur ucue

iffi;';rn!iil;.nl'nir., ^ ^ ^ t'2 - ^ ? - . X
"rr"diagnosticulserologic,ceea
- constituie ce tlne insd . l a gazd6,
de n n . A X aqa
o c n ci
ci v a fi
va fi

!i mucoaselor,barajul imun umoral qi celular de la poartade intrare,prezen[aunei microf'lore Jcestuia

saprofite care se opune invaziei etc.) gi a pdtrundein organism. marJos.
'
Prezen[aunor enzime,cum ar fi hialuronidaza,ribonucleaza,etc. qi a unui aparatciliar,
fnlesnesc invazia; de asemenea,existen[a unor structuri (fimbrii, grupiri chimice) permit
adezivitatea,prima condiqiea procesuluiinfecqios. in .e privegtevirusurile,ele suntprcvuzutc 1.3.MACROORGANISMUL
cu un fel de "chei" chimice care le permit intrareanumai in celulelezise "permisive". prin
(gazda)estestlviliti saudimi-
zone speciale, adevdratepo4i de intrare, situate pe membrana celulei ce urmeazd sd fie Agresiuneaagentuluipatogenasupramacroorganismului
invadatd. uat[;rin mai multe mecanismede apirare:
ei repreztij?:,f]:*?::,:t:':
TbxigeneTaesteoinsuEirea unor bacteriide a secretagi excretain afaracorpului bacterian - Barieretanatomicda ltielii si *urooselor prinintegritatea
*'*XJff':i:,"",:;ffi;ffi;'J;ffinil:1,llt?:i:,'::.:::'.,::l; o"
substanq,e deosebitde nocive (exotoxine) care sunt rdspunzitoarede simptomatologiadomi-
nantda bolii; estevorba de bolile in care infecqiarimine cantonatdla poartade intrare,de unde
F qi ,"tu..., peundeunii germeni(stafiloco:::::t:::::lr::
al glandelorsudoripare
ldeschidere
' ogscnloefc at Br.r integre:
se revarsi in organismtoxina respectivi: scarlatinagi anginadifterici in care streptococul.in carepoateintra qi prin pieleaori mucoasele
ipot strecura;existi o excep[ie.un.gerlnene ..solu1,ii ori produse prin
prima boald secretdtoxind eritrogeni (rdspunzitoarede febri, erupqie,staretoxicd), ilr bacilul de continuitot""),preexistente
lept.spirele.Leziunile (aqa-numitere germenilor'
qiin"'t' etc'' favorizeaz|p[trunderea
dif'teric,in cea de a doua boald, elibereazdo toxind ce antreneazdmodificlri cardiace,renale ,fiaumatisme,arsuii, muqcituri de animal piele, sunt
Ei neurologice(dupdcum am mai ardtat);locul de producereal altor exotoxineesteintestirrul; Mucoaselecaresunt mai fragile, dat hind ripru stratuluicornoscareexisti la
care segiseqte
cazul holerei gi al altor diarei de tip enterotoxic;in cazul unor anumiqistafilococi, locul de protejateqi prin unelesubstan(e chimicecum estelizozomul'enzimdbactericidi
pH-ur acidin uneremucoase (vagin, cii urinare,
multiplicare qi toxigenezi este o infec[ie minimd cutanatl iar, mai frecvent, o inf'ec[ie in lacrimi, secregiinazofaringi"nefi in salivd; il are microflora
subclinicdvaginali la femei, in timpul menstrua(iei(folosireatampoanelorhiperabsorbante, i. sfirqit, un rol prote*or deosebit
stomac) este un art factor ontiu".i..i.;.
prin concurenli, noii venigicare ar strica echilibrul
creeazd.condiqii favorabilepentrutoxigenezi),producindu-se"sindromul goculuitoxic", boali saprofitdde pe mucoase,care impiedicd, favorizind
antibiotic" poot. deprima aceasti flori,
severd,cu mare letalitate,din fericire foarte rarL Bacilii gramnegativiproduc uneori, in cadrul creat. Este de observatc[ tratamenturcu sau, in cazul
infec(iilor cu diferite localizlri (urinare,biliare,genitale)saudiseminate(de tip septicemic). , dismicrobisme, cu invazie consecutivi de ciuperci (candidoza mucoaselor)
destul de grave (cum
un sindrom toxic foarte grav "gocul endotoxinic" de care esterdspunzitoarereac[ia orgarris- unii germenienterotoxigeni,cu urmiri
,r intestinurui,pot sd secuibireasci produsi de "clostri-
colita mucomembranoasi,
mului prin mediatoribiochimicica rdspunsla o anumiti frac(iunedin complexullipidoprotidic r enterita stafilococici postantibiotice,ori "'
al corpului bacterian(endotoxina).S-a demonstrato componenti toxici (omoritoare perrtru "rt" dupi tratament prelungit cu clindamicini)'
I ililil;u;;i rtrrrrri
qi descuamaliastratului c..,rnos.,ro.,
cornos superficial
animalul de experien[6, rlspunzdtoare pentru astenia deosebit de intensd), pentru virusul ! Dinamica structurirorepidermiceirin exforiere
(flux urinar, biliar, tranzitul intestinal) sunt tactori
gripal; nu ?nsensulunei toxigenezepropriu-ziseci prin prezen(achiar a particulelorvirale. qi fluxului lichiJero, ." ,p^li mucoasele
germeninepoftiqi;seqtieci s,ozaurinard sau
Virulengaesteinsuqireaunui agentpatogende a produceo formi gravi de boali sau,decl mecanici,de curiqire qi indepdrtarea eventualior t.t
nu chiar gravi, bine exprimatd clinic; virulen{a este dependenti de mai rnulqi tactori ai biliari favorizeazi inf'ecqia' . - -r--:--:. care rnlcroorganls-
prin
a organismului
agentuluipatogen:prezen[acapsuleicare abatereac(iafagocitelor,echipamentulenzirnirtic. Fagocitozc esteo reacqiede apdrarenespecificd
particule strdine) sunt inglobate-qi distrusede anumitecelule,unele
asociereaunor germeni(un exemplu:septicemiapostabortum.prrxlusiidc asociereasinergicir mele patogene(ca qi arte de
gesuturiisistemuireticuloendotelial,reprezentat
a stafiloccrculuipatogencu un bacil gramnegativ,pe dc <lpartc,dcci douii bacteriiaerobt:c:u circulante(reucocitere)qi artelefrxe, din din alte etc')'
nervos,histiocitele lesuturi
Bacteroides fiagilis,bacil anaerobprovenitdin tubul rligcstiv)ctc. Virulcnqadepindcdcsigur celulele Kupl.cr din ficat, nevroglia din [esutul
prcsupune mai multe etape funcqionare, destulde complicate,cu inter-
gi dc capacitateade apirare a gazclei;insi este un ntrihut nl ogrcsorului.in evoluliu rrrrci procesulr.ag.cit'r.ci
a unor limt'ociteactivatecare secret
opiderttiisc observdo crer;tere,la inceputu virulcnlci, prin lrcccrcade la un b<llnlv lu lltul. vcn(ia rrnor slitrrttli utttorttli irnuni. numiqiopsonitte,
 '
linfokine, a unor glicoproteinecirculante numiteftbronectittd etc.Rezultatul este,in general,
distrugereagermenilorfagocita[i,cu exceptiipentruunelemicroorganisme(brucele,listerii,
'micobacterii)
giin unelestdripatologicecu defectegeneticealefagocitelor(boalagranuloma-
Jtoasdcronicd,sindromulIov etc.).
I Fagocitozaesteo reac(iede aplrare care se produce atit la poarta de intrare a agentului
patogen,cit qi in drumul lui prin [esuturi,vaselimfatice Eiganglioni,precumqi in singe alte
umori. Putereabactericidi a singelui (se gtie cd in singe,bacteriilenu se ?nmullesc,ci doar
lncearcI sd supraviequiascl, chiar in septicemii;existl la om o singurl excep[ie,septicemia
'carbonoasd,in care "B. anthracis"reuEeqterealmente
sI se multiplice in singe) qi, in general,
Icapacitateade impotrivire faqdde agresiunea
infecqioasddepinde,pe lingi fugolit, Eide alte
componente,cum suntproperdina, sistemulcomplementuluietc. in lesuturi sunt implicate gi
afte sisteme complicate, dependentede aparatul imun: timfokine (citokine), interleukinele,
factorul de necrozi a tumorilor (caqectina), interferonii. Aceste sistemereprezintd reac{ia
organismului nu numai faqi de noxele infec(ioase,dar qi fagi de alte noxe (injurii frzice,
chimice,ionizante,canceretc.).
Imunitatea,cu roldecisivin aplrarea infec(ioasiestespecifici, adiciindreptatlimpotriva
unui anumit agresorqi igi are suportaparatul imun, constituit din doud tipuri de limfocite;
- limfocitele B (B de la bursa lui Fabricius, organul de origine in filogenie)
diferengierespecific indusi, se transferdin plasmocite,acesteasecretindanticorpii circulanqi,
imunoglobuline,careasiguri imunitateaumorald;
- limfocitele T (timus-dependente)care, prin ac(iunealor citotoxici gi producerea
limfokine asigurdimunitateacelulard.
Imunoglobulinelesunt de mai multe feluri:
- I9G, cu o greutatemoleculard150.000,alcituiescmajoritateaimunoglobulinelor(70
o/o) au o concentra[ieserici de 1000mg Vo;
Si sunt adaptatepentru neutralizareaexotoxinelor
(anticorpi antitoxici) qi a virusurilor (anticorpiantivirali), desigurin mod specific, adici a
antigenelorcare le-auprodus.Ele trec prin placentl,conferindnoului ndscut,?nprimele gase
luni de viaqd,o protecqiepasivd,transmisdde la mami. Ele survin dupd 2-3 sdptdminide la
@ntactul cu agentulpatogen,atunci cind IgM, apdruteprimele, incep si scadl gi persistdtimp
lhdelungat,uneori toati via{a.
- IgM reprezintdun polimer de 6 ori mai greu (gr.mol.: 900000),se gisesc
in ser 120 mg
1o, rcprezentind5-lO Vodin totalul imunoglobulinelor; apar precocedupl infecqie,decelarea
lor ardtindci estevorbade o infec[ierecentd,dispardupd I -3 luni, fiind inlocuiie de IgG; nu
trec prin placent5,avind o greutatemoleculardpreamare,de acceasugarulestefoarte receptiv
la infbcqiilecu bacili gramnegativi(faqi de care,in mod specialacesteimunoglobulineexerciti
ef'ectbactericid). , cum ar fi neoplasmele(la care se adaugaqi tratamentulimunosupresiv)diabetul (susceptibi-
-lSA reprezint1 i 5 - 2 0 V o d i ni m u n o g l o b u l i n e ( 2 0 0 mVgo ) ; s e g d s e s c a t i t ? n s e r ( I g A
serice), cit gi in secreqiilemucoaselor,colostru, lacrimi (IgA secretorii); au rol in protecgia
antivirali gi antibacterianda mucoaselor,reprezentindprima linie de imunitate ipecifici
antiinfec[ioasd.
- ISD se gdsescin cantitatemai micd (2-8 mg 7oin ser) intervin probabil,
Ei
limfocitelorB.
- IgE se gisesc cam in acceaqicantitate(l-5 mg Vo) apar
Ei dupd contactulcu nnrigene
piuazitare,avind rol importantin producereaalergiilor specifice
lnrunitateacelulardam vdzutci estemediatdcelular;intervincetule dcrawrll (mononu-
cfcarclccirculantegi celeflxe din [esuturi,histiocite)Si lintfix.itrlr. l'(tinrrrfcpr.nrfortc),cu rol
de reglare a reactiilor de apirare celulari (limtbcite helper, care stimuleazdlimfocitele B sI
producd anticorpi; limfocitele supresoarecare inhibi reacqiilecelulare excesive,protejind
lotodati qi pr<lpriilestructuri ale organismului,impiedicind formareade autoanticorpi,asigu-
rind deci toleran{aimuni) qi cu rol efector (limfocite citotoxice care distrug celulele invadate
- -
de virusuri,precum gi pe cele tumorale,celuleleucigaEenaturale NK = naturalKiller cu
Ei - - Killer - care distrug numai celulele acoperite de
rol antitumoral gi celulele ucigaye K
anticorpi).
Imunitatea celulari asiguri distrugereacelulelor in care intr[ gi se inmulgescgermeni,
precum BK, listerii, brucele,b. leprei, virusuri, intervenindqi in apirareaimpotriva micozelor
sistemicegi a bolilor cauzatede protozoare.Ea intervineqi in distrugereacelulelortumorale,
a rejetului grefelor gi in fenomenelede sensibilizare.
in afari de imporran[aimunitiqii in rezisten(ainfecqioasl,prezenqaei permite efectuarea
unor teste de diagnostic imunobiologic al bolilor infecqioase(prin evidengiereaanticorpilor
specifici,prin variatetehniciqiprin evidenqierea prin intradermolec-
limfocitelorsensibilizate
1ii,cu rispuns intirziat, de tip tuberculinicqi alte metode).
in legdturdcu imunitateatrebuieclarificaqitermeniprecum alergia gi anergia.
, Atergia reprezinti o alti reac[ie a organismului, dupi contacte repetate cu diverse
care prin
"alergene"(de naturi microbiani, dar qi cu diversealte origini, din mediul inconjuritor: polen,
praf, substan[echimice etc.) $i se manifesti printr-o gamd largi de modificlri, de la cele
cutanate(urticarie, eczeml diverse erup[ii, edemQuinke etc.) la celede organ(astmulbrongic,
cle
colite alergice,riniti de tin etc.)saula celedramatice,cu cidere cardiovascularigi decesrapid
(goculanafilactic).Labazaacestormanifestiri suntmediatoribiologici,printre careun rol de
pii* rung il are histaminarezultatl din degradareamastocitelor,sub influengaimunoglobuli-
nelor de tip E.
Anergia este un termen vechi, in parte depigit, care arati sldbirea reac[iilor imune ce
survine dupi diverse viroze (era cunoscutdrujeola, acum pe prim plan este SIDA, in care
virusul HIV distruge tocmai limf-ocitelehelper pe care le paralizeazi). in prezent se definesc
acestestiri prin algitermeni:terenimunocompromis,gazddimunodeprimatd, imunodeficien(i
etc.
Sldbirearezistenleiorganismului intervine Ei in alte lmprejurlri, legate de vtrstd (nou-
niscutul gi bitrinul sunt mai vulnerabili la anumite infecgii),stareade gravidrrate(situaqiiin
care limfocitele helper sunt oarecum deprimatepentru a asiguratoleranq,a imuni fa$ de
produsul de concep[ie),stiri carengialede denutri[ieori malnutritie, stresuri (sistemul nervos
central qi cel endocrin intervin efectiv in reglareamecanismelor imune), unele boli cronice,
litate particulard fa[d de infec[ia stafilococicl), boala fibro-chistic6 (susceptibilitatefaqdde
piocianic),ciroza hepatic[ (prin deficit de sintezda unor componentedin sistemulcomple-
mentului etc.), insuficienl,arenali cronicd, persoanelesplenectomizate(susceptibilitatespe-
ciatd fa$ de pneumococ),tratamentecu corticoizi Si citostatice(care scadimunitatea)etc.
Laastfel de persoanecu deficit imun, bolile infec[ioaseaparmai frecvent,evolueazd'mai
in reglarea
sever qi ridicd problemedificile de tratamentantiinfec$os(dat fiind rezistentacrescuti la
antibiotice a germenilor implicaqi,care suntde reguldgermenioportunigti,poten[ial patogeni,
provenili deseoridin flora rezistentdde spital).
Din cele aritntc nrai sus,rezulti ci macroorganismul supusagresiuniiagentuluipatogen
oetccchipatcu un $porutinrun cornplicatgi eficient cu alte mijloace de apdrareantiinfec-
qi
[iousc.
 Intcrilc(iuncoagcntpatogcn- gazdi areca rezultatdistrugereaqi indepirtareaagresorului.
chiar dc la poarta de intrare,ori in drurnul lui invaziv, realizintlu-seo infeclie inaparenti
imunizanti sau,cind posibilitiqilede apiiraresuntdepiqite,survineprocesulpatologic,boala
inf'ccqioasi.Aceastase manifesti prin variate modificiri clinice, rezultatedin mecanisme
fiziopatol<lgiceEi prin modificlri biologice,printrecarereactiileimunitaresunt in continuare
prezente,ele hotirind pind la sfrrqit cum va evolua boala: cu deces,cu vindecaredeplini, cu
vindecarecu urmiri, cu sindromecronice postinfec[ioase(cum ar fi reumatismul celelalte
Ei
manifestiri poststreptococice,sau cum ar fi hepatitelecronice postvirale) ?n apariqiacirora
esteimplicati chiar imunitatea(careigi depiqegterostulprotectorprin hiperreactivitatenocivd)
etc.
I
I-.4.MEDIUL EXTERIOR
Mediul exterior (ambianqa)in care se desfigoari conflictul agentpatogen- gazdd,areqi
el un rol, desigurmult mai mic, ?ndeclanqarea gi evoluqiaprocesuluiinf-ec(ios. El inttuen[eazi
ambii termeni ai conflictului. Agentul patogen este condiqionatde existenta unor f'actori
favorizanqisau factori inhibitori in viabilitatea,rezisten(agi transmiterealui cltre macroorga-
nism. Temperaturaambiangei,umiditatea,curen[ii de aer,razelesolare.existenqavectorilor cu
ciclul lor biologic,fac partedin ambiantanaturali.Aglomerarilede intlivizi, nivetul de trai gi
de educaqiesanitard,promiscuitatea,situagiilecritice (rizboi, calamitiqi etc.) fac parte din
ambianqaeconomico-sociali.Aceqti factori vor fi prezenta[ipe larg in lec$ile de epi6emi.lo-
gie, ei influenqindapariqiagi evolu[ia epiderniilor,adici a procesuluiinfecgiosdesflguratIa
nivelul colectiviti[ilor. Ei influenqeazd.pedif'eritecii atit agenliipatogenicit gi microorganis-
mul. Asupra acestuiaunii factori din mediul exterior acl,ioneaziinu numai ?nfavorizurir, ,ou
impiedicareaapariqieibolii qi a evoluqieiei, dar qi asuprasistemuluiimun, cu influenqepozitive
ori negative (stareade nutriqie,tensiuneapsihici, microflora ambianti, radiaqiile ionizante
etc.).
tL'1
CAPITOLIJL2
NOTITINI DE EPIDEMIOLOGM GENERALA
fr
T
2.I.INTRODUCERE
Detini{ie. Epidemiologia (gr. epi = pestei demos - popula[ie; logos = gtiin[d) este o
tfiscipfinir medicald care studiazl bolile cu rispindire mare in populaqie,boli ce creeazi.
probleme de slnitate publici, perturbind dezvoltareanormali a societl$i. in cadrul acestui
rnirnual ne vom ret'eri numai la epidemiologia bolilor infec[ioase; cadrul de preocupdri al
cpidemiologiei este mult mai larg, nu numai patologia infecgioasdputind avea extindere in
colectivitigi.Astfel, bolile cardiovasculare, neoplaziile,accidentelerutiere,bolile psihice qi
silruciderileetc.,fiind tot atiteaexemplede patologieumandcareconstituieobiectulstudiului
eprdemiologic(cauze,mecanismde rlspindire, cuprindereadinamicii in indicatori statistici,
m:isuri tle cornbatereetc.).
Epidemiologia generald studiazi procesul epidemic in desfigurarealui, pornind de la
sursade inf'ecgie(agen(iipatogeni)cdtre popula(iareceptivi, la care ajungeprin anumite cii;
lct'qtia suntfacktrii principali carecondiqioneaziapariqiaunei epidemii (izvor de infecgie,cii
dc transrnitereqi masareceptivi) la care se adaugdfactori secundaricare influen\eazd,modul
dc tlesfi:;urarea epidemiei, uneori condigionind-o(factori naturali Ei factori economico-soci-
ali l. Tot erpidemiologiagenerali seocupdcu descriereaformelor de manifestareale procesului
oprrlcmicinfec[ios(sporadici,endemici,epidemici,pandemici)qi cu descriereadinamicii lui
(tlt'but.cvolu[ie,stingere),clasificindepidemiiledupdcaleade transmitere(epidemiihidrice,
alinrentare,prin vectori, de contact) qi dupl alte criterii.
l3piderniologiaspecialdvafi prezentatisuccintlafiecare boal5,dupldefiniqieqi etiologie,
urrrrind rrpoisimptornatologia,diagnosticul,tratamentulEi profi laxia.
; Un capitol mai pe larg dezvoltat va cuprinde no(iunile generalegi practice de profilaxie
(itr ulirrl de profilaxia speciali prezentdla fiecareboali).
Irnportan(aepidemiologieiEi a rolului personaluluimedical qi mediu care activeazdin
ucestscctor pubtic al sin:itiqii, pe lingi Centrelede Medicini Preventivd- locul de munci
liirrd in acceaqimdsuraterenul (gcoli, colectivitiqi, unitiqi de desfacereqi alimenta(ie,unidqi
cconornice, cantineetc.), laborutorul Ei unittilile de asistenldmedicald (ambulatorEi sta[ionar
tlc.lroli irrt'cc(ioiue)nu trebuiescsubestimate. Importantaepidemiologieireiesedintr-o axiomd
nrlrcu lctualir: "prevcnirea unei boli este mult mai uqoari, uneori singura solu(ie, decit
triltiuncrrtulei" (cx. rabie,SIDA). Contribuqiaepidemiologuluila cunoaEterea, combatereaqi
prr,'vcnir''':uholikrr inf'ec(ioase
estede mare valoare.Pentrua o sublinia, voi cita o aprecierea
prrrl. 111.I\liu'irr Vriculescu: incercind o clasiticarea contribugieidiferigilor specialigtila
lc.rlizrrrr.(t'lulrrrnrl.iorul rncdicinii,promovareaqi men(inereastirii de sinitate, ficea o
icr,rrlriz,lrcdc.;os in sus, irr rrxldul urmitor: nrediculanatonlopatolog descilieazi. dupir
necropsiaunui cazpierdut,inviqiminte utile pentrualqii;mediculde spitalingrijegte20-30 de
I
bolnavi,atiqiacigicuprindsaloanelesausec[iace-i suntatribuite;mediculepidemiologin luptl singe(hepatitevirale B, C gi D, SIDA, malaria,rickettsiozeetc.);
cu epidenriile,igi asumi rdspunderea protec[ieisanitarea unei intregi colectivitigi;in sfirgit, secreqiipurulente(piodermite,abcesedrenate)'
pe locul de susseafli organizatorulde sindtate,carecuprindeansamblul,cu o responsabilitate purtdtorii de germeni.se clasificd dupi diferite criterii. in fogti bolnavi qi (aparent)
tifici)
de cel mai inalt nivel. Cele aritate mai sussunt valabilenu numai pentru medici ci gi pentru sinitoli; temporariqi cronici; excretori(eliminatoride germeni,cum suntcei de bacili
apropiagiisii colaboratori,cadrelemedii. in plus, subliniael, ierarhizareaaceastanu minima- gi cripiici sau inchigi (cum sunt cei ai virusurilor B, C qi D hepatitice);dupi localizarea
lizeazd pe nimeni, ci doregtesd scoati in faqdpe cei uitaqi pe nedrept. germenilor,purtltorii pot fi sanguini,intestinali,biliari, urinari etc' i
reprezintdrolul determinant ca izvor epidemiogen in boli comune omului qi
Animalele
ianimalelor,numiteantropozoonoze. Mamifereleqi pisdrilepot gizdui qi eliminagermeni,prin
2.2.F ACTORII EPIDEMIOLOGICI PRINCIPALI (brucele'
^.',---.**".*---*,_----- 1Oelecgii(salmonele),urini (leptospire),salivd(virus rabic),placentagi lichidele fetale
-_--*' -__*_ carne, piele etc.
I Rickettsiaburneti), lapte (B.K., brucele,unii streptococigi stafilococi), singe'
omul intrd
Ei condiqioneazlaparigiaunui procesepidemic,fiind verigi indispensabilelndeclangarea, t Existd rezervoarenaturale,silvatice, care intre[in enzotii qi epizotii, in care
la animalele
men(inereagi involuqiaepidemiei.Aqa cum s-aaritat, suntin numlr de trei: izvorul epidemio- faccidental si se imbolndvegte (tularemie, leptospirozd,pesti, rabie etc.) de
piin intermediul animalelor peridomestice se face trecerea germenilor in animalele
gen,ciile de transmiteregi masareceptivl. I silbatice.
;r. qi la om.
ldomestice
printre animalelemai frecventintilnite caizvoareepidemiogenesunt: rozdtoarelesdlba-
a. Izvorul epidemiogen t
\ ,irc si peridomestice(diversespeciide gobolaniqi qoareci,iepurele,popindiul etc.) cu rol in
;:.' i|r

Izvorul (sursa)de infecgie,numit qi izvorul epidemiogenesteconstituitdin organismevii transmltereala om a unor boli precum: ciuma, tularemia, leptospiroza,rabia, salmoneloza,
trichineloza,
(om, animale,artropode)in care agentulpatogenpdtrundegi se multiplici, eliminindu-sepe fi rickettsi oze etc.;porcul domesticcare poate transmitebruceloza,leptospiroza,
etc.; cornutele mari qi mici, care pot transmite leptospiroza, cdrbune, febri
diferite cii gi pe anumiteperioadedetimp (sinitate aparentd,boalacu fazeleei, de la incubaqie I ' sol-oneloze leptospirozei,
pind la convalescentd), limitate sau pe toatl duratavieqii,spre deosebirede "rezervorul de atioasi, bruceloza,tuberculozdbovinl etc.; ctinii au rol in transmiterearabiei,
germeni", care are o sferd mai largl de cuprindere (intrind aici atit sursa cit qi ciile de histoplasmozei;pisicilepot transmitetoxoplasmoza,unele parazitoze,rabia,"boala zgirieturii
transmitere:obiecte,sol, apI, vectori mecanici,cum ar fi mugtele,etc.),sursade infecgieeste tle pisic6" etc.; pertii pot transmite botriocefaloza, "erizipeloidul menajerelor"; pdsdrile
- etc.; dintre
caracterizatl prin producereaqi eliminareagermenilor in cantitiqi apreciabile,ce pot genera , tlomesticegi migratoarepot transmiteboli ca ornitoza psitacoza,salmoneloze
un procesepidemic(deci,izvor epidemiogen). unimalelesdlbatice: vulpea,lupul, qacalul,rozitoarele pot transmiterabia.
,' Uneleartropode,cirolde vectorobligatorintransmiterea unorboli, precummalaria(prin
Omul poate fi sursl exclusivi de germeni (animalelenu au rol), in cazulbolilor specifice
omului, cum arfi febratifoidi, dizenteria,rujeola, hepatiteleviraleetc.El poateelimina agentul arboviroie (denumiteastfeltocmai datoriti transmiteriiproduseprin artropode:arthro-
qin-qar),
patogen numai cind este bolnav, ceea ce permite recunoa$tereaqi izolarea lui odati cu poie borne), rickettsioze,spirochetoze(febra recurentdgi boala Lyme, o boreliozl mai nou
(ginqari,flebotomi), unele specii din clasaarahnide,cum sunt
precizareadiagnosticului;mai greu estede diagnosticatboalain formele ei atipice saufruste , tlescris6)etc.; in afari de insecte
(paucisimptomatice),(ex.:'formele anicterienede hepatitd virald, ciue le depdEescpe cele 4 clpugile,au rol important,constituindgazdeintermediareobligatoriiin ciclul evolutiv al unor
uglnf patogeni.posibilitateatransmiteriitransovariene la desccndentifaceca uneleartropode
icterice, ca numir); $i, mai greu se recunoscinfec[iile inaltarente, asimptomatice (in care
sriconstituieun factor importantgi in menginerea enzootiei,in zonelerespective
diagnosticulnu s'epoateface decit prin examenede laborator,efectuatela contacgiidin focarul
epidemic).Omul bolnavelimind germeniin cantitatediferitd,dupl fazelebolii: mai puginsau
deloc, in timpul incubagiei,mai corect,citre sfrrqitulei, mai mulgiin perioadade invazie qi de Cdile de transmitere
starea bolii, din ce in ce mai pu(in in perioadade declin, pentrua se opri in convalescen(i. .-b.
Existd insi qi eliminatori(numigigi purtdtori)convalescen[i, uneori pentru,tot restul viegiila Cdile de transmitereconstituiea doua verig6,ceacareface legdturaintre sursade germeni
to[i bolnavii (ex.: SIDA) saupentru ani de zile, ori chiar pentru tot restul vieqii, la un procent gi masareceptivl, in genezaprocesuluiepidemic.
qi
din foqtii bolnavi (ex.: hepatitaB, hepatitaC), care de fapt nu sunt pe deplin vindecaqi,boala Eliminat din sursade germeni,agentulpatogenurmeazi un traseuvariabil ca distan[i
extern, pind la gazda receptivd qi anume, la
luind o evolu[iecronicl. tn t'uncliede gradul lui de rezistenqlin mediul
tn f'uncqiede particularitllile fiziopatologiceEi de localizareaprocesuluiinfec[ios, elimi- ponrtaie int.at" care i se potriveqte.Transmitereapoatefi directl qi indirecti.
nareagermenilor de la om se face prin urmitoarele produse: Transmitereadirectd se face prin produsul infec[ios provenit de la izvorul epidemiogen,
- secre(iinazofaringiene (in scarlatini,difterie,tuseconvulsivi, rujeoli, oreion etc.); flril etape intermediare;contactulpoate fi nemijtocitintre persoanareceptivi 9i eliminatorul
vdrs:ituri (toxiinfec[ii alimentare); r clc gcrmeni(bolnav ori sdnitos,om ori animal) aqacum se ?ntimpldin variceld,gripd, rabie,
- mntcrii l'ecalc(hepatitede tip A qi E), enteroviroze,tifoidir,tlizenterieetc.; brti transmisepe cale sexuali etc.); contactul poate surveni qi in absenqaeliminatorului
- urirrii(l'cbrntiliridl, int'cc(iiurinare,tbc renali etc.X (purtirrerului) de germeni,a$acum se?ntimpliin infec(iileproduseprin s?nge' deciprin contact
- l p u tri( pt t c ut t t onic
dc tl i v c rs ce ti o l o g i i ); , ,t r jirr.f cu produsulint'cclios(hepatitcle, SIDA qi malaria,posltrnnsfuzionale).

Transmitereaindirectd4reloc prin intermediulunor elementedin mediulextern(api, acr.
sol, iii,nente. obiecteetc.) contaminatecu germenipaLogeniproveniqidin surselecleinlec[ic.
obiectein care-:ermeniigdsesccondigiiprielnicede rezisten(i(supraviequire limitati in tinrp,
in funcqiede dit'eriqifactori: temperaturi,umiditate,adipostde razelesolareetc.) sauchiar clc
nrultiplicare(in alinrentesauchiarin api). Tot transm;tereindirecti esteqi acceantijkrcitridc
vectori rnecanic:i(cum sunt mugtele);in cazul vectorrlorbiologici, in care se desfiqoari un
ciclu obligatordedezvoltareal agentuluipatogen,inair:tede a devenicapabilsi ?rnbolniveascir
omul (curn este cazul [intarilor Anopheles pentru parazitul malaric), se poate vorbi de
' transmiteredirect[, vectorulfiind chiar sursdepidemiogeni.
Calea de transmitere,dupl naturaei, condiqioncazimodul prin care agentul patogen
pitrunde in organismuluman; astfel, aerul, prin picituri sau particule de praf, mijlocegte
pdtrundereain ciile aerienesuperioare(boli aerogene)i?po, alimentele,obiectele Ei miinile
murdare,muqteleetc.mijlocescpitrundereadigestivi.
. Aerul vehiculeazd,prin particule mici, agenti patogeni eliminali odati cu secre[iile
nazofaringiene ;i salivddelabolnaviicareprezintlcaterralclilorrespiratorii superioare;astf'el.
in perioadapre(iruptivda rujeolei, denumiti Ei catarali, bolnavul imprlqtie in jur zeci gi sute
de mii de picituri Fliigge ce conlin virusul rujeolic; acestepicituri plutesc un tirnp in aer,
ajungind pe calc aerogeni lacontac[ii receptivi,pdtrundereavirusului ficindu-se prin nlucoas:l
respiratoriegi conjunctivall. Dat flind rezisten(amici a acestuivirus, contagiunease face de
reguli direct,de la bolnav la receptiv:contagiuneaindirectdprin obiecte(uclrii, batistiretc.)
recentcontaminatede un bolnav aflat in alti cameri, esteposibili, cu condiqiasd nu treaci30'
de la contaminare;acestmod de transmitereestemult mai rar.Acelagirol de calcdc transnritere
prin "picituri" o are aerul qi in cazulaltor virozeprecumgripa,varicela,rubeola.oreionul sau
bacteriozeprecumtuseaconvulsivd.EliminareapicdturilorFltiggeesteintensdin timpul tusei
. qi strinutului, nrult mai redusi - insi prezentd- gi in trmpul vorbirii; ea esteimpiedicati prin
\purtareamlqtii. pestegurd qi nas.Unii agen[ipatogenicu rezisten[dmai mare,persisti r;idupri
depunereapiclturilor pe pdturi,haine,obiecte,prafuldin camer[etc.;estecazulstreptococului
(producllor de scarlatini sauangini), bacilul difteric si b. Koch. r
Aerisirea, mituratul umed, dezinf'ecqia obiectelor gi iradiereacu ultraviolete distrug
germenii,impiedicindtransmiterealor prin aer.
Obiectelece pot mijloci transmitereaagenqilorpatogenide la sursi, direct sau prin
intelmediul altor obiectecdtrepersoanareceptivl, deci cu rol epidemiologic,sunt mai ales:
batistele,lenjeriade corp, qi de pat (inclusiv piturile care nu se schimbiila tiecarebolnav),
' jucdriile, veselaqi tacimurile,ploqtiqi oliqe,scuipdtori"borcanede urind,halatelepersonalului
medico-sanitarqi insffumentarul,banii,cirqile etc.
' firnne lpte de a infectaomul.
Contaminareaobiectelorsetacedirectcu produsclebolnavilor,purtitorilor sauanirnale-
lor (fecale,urini, sputd,singe,puroi) sauprin mijlocirc'am?inilormurdare,muqtelor,prafului,
r i apei etc. Condiqiaesterezisten{aagentuluipatogenpe acesteobiecte; a$acum prezintd unele
'*i
salmoneleleqi shigelele,sporii de bacil tetanicEi de b cirbunos etc.),f'ungi,uneleprotozoare
(lamblia. trichomonasetc.) qi oudlede geohelminqi.
De pe obiecte, germenii pitrund pe diferite cii (aerogen6,orali, parenterali etc.) la
persoanelereceptive.
Dczinl'ec1ilde rutini ori in focar,duce la intrcrupereatransmiteriiprin ohiecte.
Sttlttl,ltlicii stratuldc l5-20 crn.,in carc sc pr('rJucpr()ccschiokrgicc.arc imlxlrtalr(li
epirlt'rrrtolrtgici.in tniisurnin cnre gcrtrrcrriipilt(tg('nigriscsr'uici.contlilii luvornbilc de
fiF'
$f
*$
fi
Isupravie[uire,uneori indelungatl (spori) sauchiar de multiplicare (in funcqiede pH, compo-
;
zigie,adlpost dc soareetc.).
'
i r, Contaminarease face de la dejecqiileumane gi animale, de la cadavre (mai ales de
rozirtoare),de la apele reziduale,ori de la diverse obiecte contaminnte.Pot rezista in sol
I clostricliile(anaerobisporula[itelurici),salmonelele,vibrionul holeric, leptospirele,b. Koch,
stafllococul, streptococul,ouile de geohelmin[i,larvele de ankilostomdetc. Animalele se pot
i - ,infecta cu spori de cirbune, b. Koch etc., prin iarbacontaminati; omul prin miini ,zarzavaturi,
degume gi fructe murdirite cu pimint, pe cale digestivd,sau inhalind praful (de grajd in febra
Q, in tuberculozi) sauprin excoriagiigi pl6gi (tetanos,gangrenl gazoasi,cirbune, infecgiicu
gtiogeni).
F Apa de suprafagiare posibilititi de contaminaremult mai mari decit cea de profunzime
ori apa meteoricd. Contaminareaapei se face prin dejecte umane gi animale, odatd cu
deversareaapelor de canal neepurate(provenite din orage,abatoare,unitili de crer;terea
'animalelor,
fabrici prelucrdtoarede lini gi piei, spitaleetc.).Apa de frnt?ni sepoatecontamina
prin infiltra[ii cu ape de suprata[i, cadereacadavrelor(de rozitoare, mai ales) gi utilizare de
'giiteqi
, contaminate. Odati contaminatl, apa transmite direct divergi agenti patogeni prin
'consum sau prin folosirea ei la spilarea fructelor gi udarea legumelor. Epidemiile hidrice
izbucnescbrusc,cu numeroasecazuri care seinqiruiescde-a lungul unor ape(mii de cazuri de
,holeri la Hamburg in 1892; mii de cazuri de hepatiti virall pe malul Gangelui etc.).
' Crescitoriile de stridii gi alte moluqte au generat uneori diverse diarei infec(ioase, prin
ponsumarealor in starecrudI, cu germeniprelua(idin apd gi concentratiin corpul lor.
| , Pentruprevenireaimbolnivirilor hidrice se impun mdsuride protec[iea surselorde api
$i a instalaqiilorcentralede api, cu asigurareaunei apepotabileEi controlulapelormenajere.
1 Alimentele de origine animali (carne, lapte, oui qi derivate), cele de origine vegetald
(fcgurne,fiucte, zarzavaturiproaspeteori conservate),cele mixte, (in specialalimente gdtite
J. Eiservitesubformi de minclruri) au rol importantepidemiologic,deoarecein ele sepot inmulli
t numeroqiagen[ipatogeniincriminagiin producereadiareelorinfbcgioase. in capitolulprivincl
inl'ecqiile digestive(toxiinf'ec1,ii
alimentare,infec(iititb-paratifice,dizenterie,holerd,botulism)
ae dau aminunte privind modalitiqilede contaminareEitransmitereprin alimente.Respectarea
: cu slricte(ea normelorde igieni alimentarl asiguri prevenireaacestorboli.
' Vectorii sau transmiqitorii vii sunt artropoderispunzitoare de producereaa peste 30 de
bofi inf'ecgioase. Vectorii meutnici (muqte qi gindaci) transmit agen[i patogeni cu care sunt
contarninaqi;vectorii biologici sauactivi reprezinti totodati qi sursaepidemiogeni, prin faptul
cri numai anumiq,i agentipatogeniseinrnulgesc in organismulparazituluir;isedezvolti pini la
Dintre insecte,pdducheletransmiteRickettsiaprowazeki,R.quintanaqi Spirochetaober-
fneieri, agen(iai tifosului exantematic,febrei de tranqee,respectivf'ebreirecurente;puricele,
il
Ycnin iir pestis,agentulciumei; (in{arul Anophelestransmitemalaria,iar Aedestransmitefebra
grrfbr:nir,dengaEi uneleencefalite;flebotorurl, o musculiqi,ransmite t-ebrade trei zile (acum
displrutir) ;i leishmaniozaviscerall (?nanumitezonetropicale).
f)intrc arachnide,unele ctipuSetransmitfebra butonoasi (R. conori de la ciine la om);
*
ollclc lxrala[,yme(agentulfiinclBoreliaburgdorferi)qi f'ebrarecurenti(spirochetozl,dispirutd
hr troi in (uriidin 1948);Ei altecipurgeori larvede acarienitransmitunelcrickettsiozecxotice.
Artrrinuntcplivind rolul vcct<lrilorsunt reclatcla capitolelecu lec(iiledespremalarie.ricketr
tiozc ryil'elru rccurcntii. .i,
 $F
Nivelul de trai al populagieiestereprezentatprin condiqiilede locuit, de alimenta(ie,de
c. Masa receptivd
aprovizionare cu api gi de urbanistici; pe lingi acestecondigii materiale de via{is un rol
important il are nivelul de culturd sanitarda populagiei.
Masa (populaqia)receptivl constituie a treia verigi a procesului epidemic. Opusul
O locuinYdinsalubri, aglomerati, cu subsolulinundat,favorizind inmulq,ireavectorilor, a
receptivitiqii esterezisten[afaqi de imbolnivire; eaestenaturall sauartificiali (prin imunizlri).
tozitoarelor gi a mugtelor,cu defecqiuniin indepirtareala timp a gunoaielor,o astfelde locuinqd
in primul capitol al manualului,cel referitor la "generalit{i.privind procesulinfecqios"sunt
promoveazi nu sdndtateaci bolile, in primul rind bolile infec[ioase.
prezentateno(iunide imunologie. ,, , O alimenta[ieinsuficient[, neigienici, o aprovizionarenecorespunzdtoare cu ap6,favori-
ri.. 1(.
-'*----,
,l
zeanArdspindireabolilor infecqioasedigestive. '; '
. .t4 l t{, 'll
Nivelul de igiend comunald,de urbanizare,de la mijloacele de indepirtare a rezidurilog
,( 2J. FACTORTEPIDEMIOLOGICI SECUNDARI ,$e i, i) la curdqeniastrdzilor qi la asigurareaunui transportcivilizat, sunt tot atitia factori de sanoge-
\ ,'\*_- .,sry. '4t.*E
.*-- -
,irt nezd,de impiedicare a transmiterii bolilor infecgioase.
,. :;
; ' ,lit: Aglomerdrile depopulalie createprinsuprapopulalie,deplasdrilemaridegrupuri (refugii,
&Factorulnatural f. .,J
tr," ,itu, oxoduri) in condiqii precarede transport,panica survenitl in urma unor calamitdli naturale
._
(inundagii,cutremure)saua unor rdzboaie sunt,dimpotrivd,tot atitia factori epidemiogeni(un
" "'' Factorulnaturalcuprindeo seriede fenomenenaturalecu rol in evolu[ia unei epidemii,
,a ,t

dngur exemplu este edificator: epidemia de tifos exantematicdin Europa de rislrit care a
precum: fenomene meteorologice- climatice (ploi, cideri de zipadl, inundagii, vinturi,
lnsolit gi a amplificat tragediaprimului rizboi mondial).
presiuneaatmosfericd,stareade umiditate ori de seceti etc.), factori geograficr (altitudine,
Profesiuneareprezintiin unelesituaqiiun risc crescutfa(I de uneleboli infecgioasece pot
forma de relief. litoral, latitudine), factori telurici (cutremurele)gi cosmici (radia[iile solare).
'Citeva 0veacaracterprofesional: zoonozelece apar Ia cei ce lucreazdin sectorzootehnic,abatoare,
exemple vor ardta cum intervin acegti factori naturali in desfigurarea proceselor
industriacdrnii, vindtori; hepatitelevirale la personalulmedico-sanitardin centrelede herno-
epidemice.
dializi, laboratoare,reanimare,argi etc.; infec$ile aerogenela personaluldin colectivitdqide
Dup[ ploi torenqialesau averse,cu inunda(ii, se antreneazlqi se imprigtie pe sol reziduri
ct4rii; imbolniviri profesionale la cei care lucreazi in institute de prepararea serurilor qi
fecaloid-menajere,refluate din closetegi canalecolectoare,cadavrede rozdtoareinecate,cu
vuccinuriloretc. Pentrucei ce lucreazl,ininstituqiide copii, in centrealimentaresauinstalaqii
contaminareatintinilor qi a altor sursede apd, cu inundagiasubsolurilor,a caselorori chiar a
dc api, controlul se face gi in sensinvers, nu numai pentru protecqialor, ci gi a locurilor de
unor orage.in astfelde situagiiaparepidemii de boli cu transmiteredigestivi, egalonatein timp,
muncii,de unde se pot generaepidemii. '
fl+rirt.r'llr r il .t
in raport cu durataincuba[iei: mai intii dizenterie,apoi febrd tifoidd gi alte salmoneloze,apoi
{} Miiloacele modernede comunicalie,cu intensificareaclldtoriilor in gi din zonele tropi-
poliomielitd Eialte enterovirozeqi,in sfirqit, hepatitelevirale de tip A gi E; la acestease adaugd
cnle,permit, in prezent,rispindirea unor agentipatogeni,de reguldcantona(iin unele regiuni.
cregtereamorbiditi[ii prin parazitozecu geohelmingi.
i. In ncestf'el,a crescutintereiul pentrustudiul bolilor tropicale,s-auelaboratmdsuriprofilactice
Temperaturascizutd qi umiditateadin sezonulrece,in zoneletemperate,explicd cre$terea
f)cntru cei ce cdlitoresc, s-au intocmit programe de combatereEi eradicarede citre OMS
unor infecqiiaerogene,nu numai prin aglomerdrilede populatie(in qcoli indeosebi)ci Ei prin (crudicareavariolei esteo mare realizare,ineficien(amdsurilor antimalarice,dimpotrivi, este
scdderearezistenleimucoaseirespiratorii la agresiuneaunor agen(i patogeni(viroze respira-
un rnare eqec).Yiteza cu care s-a propagat ?n toatd lumea actuala epidemie a unor boli de
torii, numite,de aceea,"rdceli", pneumonii,meningitemeningocociceetc.).Factoriide climi
lprrilie recentl Ei cu evolu$e necruqitoare(SIDA) aratdci esteimperios necesario solidari-
intervin deci in caracterulsezonieral unor "ingroglri" epidemice.
uuc internagionalipe plan epidemiologic. 1.,
Temperaturagi latitudinea ori altitudinea intervin gi in biologia vectorilor, ceea ce
Nivelul de culturd sanitard, realizatprin mijloace convingitoare, pe toate cdile (in qcoli
condiqioneazl,intreqineori favorizeazi apariqiaunor boli transmiseprin vectori; aceEtifactori
;l prin mass media), cu evaluareaprin sondaje a eficiengeilor, este un alt factor cu mare
influen[eazdgi rezervorulepidemiogen,alcdtuitdin animale(silbatice ori domestice)gi pdsdri
Ittrlxrrtanli in evolu$a proceselor epidemice. in sfirgit, dar nu mai puqin importanti, este
(domesticeori migratoare).
oryanizarea sanitard, cu nivel corespunzitor atit al asistengeimedicale cit qi al medicinii
Cutremureleintervin nu numai ca factor natural ci gi prin complexitateaevenimentelor
Prevcntive,esteun factor economico-socialcarepoateinfluen[a gi el hotdritor (in bine sau mai
antrenatede acestecalamitlqi.
pu[in bine) soartaepidemiologici a unei gdri. ,ri. ,
Razele solare au influenqi binef[citoare prin ultraviolete, asupra s6nIti$i gi influengd "- ' , l l r l i

nocivd asupraagen[ilor patogeni.Alte iradieri ionizante (explozii nucleare,accidenteca cel I ltn ij,. ftl r{} L
de la Cernobil),influenleazl negativrezisten[aorganismuluifap de noxe infec[ioasegi de alti
naturi. 2.4.FORMBLE DE MANIFESTARE ALE ?,[ 13q ii;

t j
iq PROCESULU EPIDEMIC
*;-.-#"J
r. f.t(i

2. Factorul economico-social
, Fonnelede manifestareale procesuluiepideri. ,,int corelatecu dimensiunea,extensia
Fllctorulcconomico-socinl
cstedeosebitde importunt,el nclionlndusupracelor trci verigi dinnrn
ica fmbolnivirilor.
p rinc igr : r lc . $
 Forma spctradicdse manifesti prin cazuri imprdgtiate,ce survin la diferite perioade de lvlttrtulituteug,eneraldse referdla totalitateadeceselorprin toatecazurilecunoscutela un
timp; ea survinc atunci cind existi receptivitatescdzuti in populaqie,cind s-ou luot din timp ntonrcnltlut saudintr-oanumiti perioadi,in cadrulpopulaqiei dintr-unteritoriubinedclirnitat;
mlsuri de combatereori cind numirul cazurilor de infecqieasimptomaticddeplgegtemult pe lccst irrtlicatorse poaterefbri la mortalilateape grupede virstd,pe cauze,ori pe grupede virstii
cel al cazurilor de boali. qi cauzc.
Forma endemicd (endemia) se manifesti prin morbiditate anuald scizutl, cu cazuri Latali.tateaexprimi numirul deceselorde o cauzi, raportatla numirul total de decese.
; disparate,fdrd leglturl aparenti intre ele, careintre(in un grad mic de imbolniviri; in condiqii Decesc:le lu 100 de bolnavi (fatalitatea:arati cit de gravi esteo boal6;ex.: in rabie l(N o/c,in
deosebite,pe fbndul endemicpot surveni 'tngroqiri" epidernice.Multe boli infec(ioasese hcl)ltltir virali I Vo etc.;deci, deceselede o boall din totalitateacazurilorde aceeargi boali,
men[in endemice,dar cu poten[ialepidemic(scarlatina,tuseaconvulsivi, hepatitavirald etc.). cr;lrirrrirtcprocentual. .,
Forma epidemicd(epidemia)se caracterizeaziprin imbolndviri numeroase,ce aparintr-o Dcscori se confundl aceqtidoi indici: letalitateaqi fatalitatea.
colectivitate sau intr-un teritoriu, desfdgurindu-sepe perioadevariabile de timp (siptimini, lndicele de contagiozitatearati cit la sutddintre persoanelereceptiveexpusefac boala.
luni, chiar ani). Bolile cu marecontagiozitateproducizbucniri epidemicedaci s-a acumulat in practica epidemiologici se md folosescgi alqi indicatori (pondereaspecifici sau
o popula$e receptivd suficient de numeroasi; astfel sunt: gripa, varicela, tusea convulsivi, intlie'utorulde distribuqie,indicatorulde sezonalitate, de focalitate,indicelemediu de imbol-
hepatitelevirale, dizenteria,holera etc. in dinamica epidemiilor se succedurmdtoarelefaze: Iriivirc,indicatoride eficien[aetc.).
debutul (care poate fi brusc sau lent), extinderea (difuzibilitatea extensivi), virful (platou
epidemic), regresiaEi stingerea(care gi ea poate fi rapidi sau lenti). Pentru ca sd se producd
o epidemie este necesarca masa receptivdsd fie destul de nrare (80 o/osau chiar mai mult)
sursele sau sursa de infec[ie sd fie intens productive (cu virulen[d crescutn) qi cdile de
transmitereeficiente; situaliile critice (inunda[ii, cutremure,rizboi, avarii ?n aprovizionarea
cu apd etc.) favorizeazdizbucnirile epidemice,legate gi de stareade,panicdqi de intirzierea
aplicirii mdsurilor de combatere.
Dupi caleade transmitere,epidemiile pot fi hidrice (cu o cre$tererapidl a numlrului de
cazuri gi stingere,odati cu instituireamisurilor de combatere,prelungindu-seprin cazuri de
contact);alimentare(cu izbucnire brusci, la totalitateacomesenilorqi cu sfTrqit,de asemenea,
brusc); prin vectori (corelatein dinamica lor cu indicele de parazitareqi biologia agentului
vector) Side contacl (un exemplusuntbolile transmisepe cale sexuald).
Pandemiaesteo formi ampliticati a epidemiei,prin cuprindereamajoritd[ii populaqieigi
extindereape teritorii mari ([ari, continentsauchiar lumea intreagd).Apariqiapandemiilor se
explicdprin plasticitateaantigenicda agentuluipatogen(exemplu:virusul gripalcare,"schim-
bindu-sela fa{i". devine agresivfa$ de popula[iaai cirei anticorpi nu i se mai potrivesc); de
asemenea,prin favorizarea extinderii agentului patogen, odati cu dezvoltarea cdilor de
comunica[ie(pandemiilede holerl); de asemenea, prin receptivitateauniversali faqdde agentul
patogen(estecazulextinderii cu aspectpandemic- din fericire nu qi in ce privegtedimensiunea
'-
a imbolndvirilorcu HIV: SIDA).
Prin analogiecu epidemia gi endemia,se pot defini gi termenii epizootiegi enzootie.
Pentruinqelegerea dinamiciiprocesuluiepidemicestenevoiede precizareaunor termeni;
aceqtiindici (indicatori statistici) permit apreciereaqi comparareadiferitelor nivele de imbol-
niviri, deceseEi de eficien[i a misurilor antiepidemice.
Morbiditatectgenerald reprezintdtotalitateaimbolnivirilor cunoscutela un moment dat
sau pe o anumiti perioaddde timp, in cadrul unei populaqiidintr-un anumit teritoriu; ea se
exprimd prin doi indicatori: inciden{aEiprevalenla.Incidenla sereferi la cazurile noi de boali
dintr-o anumiti perioaddde timp, la o popula[iebine delimitat[;in afardde aceastiincidenqi
totald, mai corect este studiul incidenlei specifice (pe cauzd, sex, grupi de virsti etc.).
Prevalenlamorbiditiqii (f-recvenqa globali) cuprindetotalitateabolnavilor care existi la un
anumit moment(de obicei ultima zi a anului),saupe o anumiti perioadir(cx.: pe trimestru);
prevalenlase relbrl la toatefmbolnivirile, in timp ce incidenlase ret'crrinumli la cazurilenoi
dc imbolniivire.
L

/ 1=
 trl'*

in fa[a unui caz de boal6 transmisibili atitudineapoate fi: rezolvareaterapeuticdpind

la
CAPITOLT]L 3 I vindecare in condigii de ambulator (la domiciliul bolnavului, in infirmeria
unitdq,iisau in
1 colectivitatea respectivd);indrumareaspre internareln secqiade boli contagioase(asigurind
I ...
I ml.floaceleadecvatede transport);luareade urgen(i a unor misuri terapeuticeconcomitent
cu
DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECTIOASE transportuluiasistatcdtre spital (ex: insuficien(d respiratorieacuti,
Eoc infecqios,
I TiqYr,".ea
I deshidratareseveri etc.).
Datele generale despre bolnav - vtrsta, sexul, profesiunea condiliile de
| . "A"".-neza. Si
h vlafi - ajuti deseoridiagnosticul.Un exemplu:sindromulicterii survenit
la un nou-ndscut,
copil' adult sau virstnic impune luareain considera[iea unor diagnosticecu lotul diferite,
I f-drd
I cxcludere,desigur,a hepatiteivirale. O boall febrild severdla o femeie in perioadafertilitlgii
3.1.INTRODUCERE I lugereazi un alt tdgagdiagnosticdecit aceeagistare
survenitl la un bdrbat.profesiunile care
I implici contactulcu animalelesaucare expun la contactcu produsede singe uman (hemato-
Patologia infec{ioasd.prezinti o pondereimportanti in activitateade asisten(i, mai ales ' logie, hemodializi, laboratorde chimie etc.) sugereazianumite boli transmisibile.Un bolnav
din ambulator(dispensarin reteauade bazi, in intreprinderi gi unitdgimiiitare, in colectivitili I carc provine dintr-o colectivitatedomiciliari (internat,dormitor comun, leagin etc.) sau care
de copii qi qcolari); ea este apreciatiila aproximatlv 25 qo pentru adulqigi 75 o/opentru copii. munce$tepe Eantier,in condigiideosebite,in ce privegtesursade api potubill gi instalaqiile
De accea,alituri de multiplele sarcini antiepidemicegi organizatorice,o cunoaqteietemeinicd ' fattitare sau care lucreazd'in zone calamitate(inundaqii,cutremur etc.) impune cunoa$terea
qi o recunoaqtere prompti a bolilor transmisibileestenecesari. fr morbiditi[ii prin boli transmisibilein colectivitatearespectivi Ei luareain considerarea unor
in condiqiilede ambulator,conrparativcu celedin staq,ionar, diagnosticulacestorboli este $ boli a ciror apari[ie estefavori zatdde condigiilespeciaiede muncl Ei via[i. +.
pe de o partedificil, fiind vorbade simptomatologiede debut,deseorinesugestividar, pe de Motivul prezentirii la consultagieeste cel mai adeseaprima informaqiede anamnezi:
alti parte,esteoarecumusuratde posibilitateacunoagteriiimprejurdrilorEicondiqiilorambian- fbhra, algiile diverse, aparilia unei erup[ii sau a icterului, tulburlrile de tranzitetc.,
sint tot
te in care a survenit boala, ceea ce poate constitui un indiciu epidemiologic, util pentru utltca stiri morbide caredetermini bolnavul sI seprezintela consultagie.in cadrul controlului
diagnostic. prcvctltiv,in unelecolectivitdgi,personalulmedico-sanitar vine el insugiin intimpinareaunor
Atribuqiile personaluluimediu sanitarin diagnosticareabolilor infecqioasesunt tot atit de cozuri de boald pe care le descoperi: infecgii cutanatela personaluldin alimentaqie,
triajul
importanatein ambulatorcit qi in staqionar. pcritxlic in creqe,gcoli,tabereetc.
]
Identificarea bolnavilor cu trecereain registrul de consultalii a datelor corecte privind tstoricul bolii penttucare pacientul se prezintila dispensaresteredat de acesta,
de obicei,
domiciliul, profesia,colectivitateadin care face parte,cum a fost adusla spital (cu ce mijloc prtrlix rli nesistematizat;trebuie sd gdseascdpentru fiecare bolnav caleacea
mai potrivitd prin
de locomoqie,avind preocuparea dezinfec[iei acestora,atunci cind estecazul) de cine a fost clrc .siisepoatl obqineinforma[ii. Trebuiesdseintervini atit cit si sesondezegi sd se
ordoneze
adus (cu notareacontac[ilor etc.), sunt aspectede o deosebiti importan[d in unele cazuri, a rcl[tiirile bolnavului, fdrd a-i sugeraun figaE conform cu supoziq,iipremature,de inspira(ie
cdror sesizareo face in primul r?ndasistentulmedical.Principala griji esteca stareagenerald nclbndatl. Din istoricul bolii trebuie sI se desprinddcit mai precis,'modul de debut (ctnd?
a bolnavuluisdprimezein atenqionarea (vitale saude ordin epidemio- cum? - brusc,treptatori insidios- cu ce?); ce semneEi simpiomes-auaddugatdupd debut;
lui: in fa[a unei urgenqe
logic), primele mdsuripot fi hotiritoare. in fagaunui bolnavgrav,caretragesi moard,inscrierea co u fuicutbolnavul ca tratament(repaus,regim alimentar,medicagie- indeosebiantiinfecqio-
datelor in registru se amind; in faqasuspiciunii de boali extrem de contagioasd,preocupdrile crd. cu precizareadozelor gi a efectului asuprabolii).
imediat sint de alt ordin: anuntareatelefonicdla serviciul antiepidemic,mdsuri pentru neutra- Antecedentelebolnnvului nepermit sdstabilim terenulpe cares-agrefatboalainfec[ioas6;
lizarea cdilor de transmiterea infecgieietc. rulfcf sirrt antecedentelefiziologice (importante in pediatrie gi ?n cazul femeii, la care
,l- o
in staqionarasistentulmedical stind mai mult timp in preajma bolnavilor, poate ajuta ovclltu$liisarcini trebuiesd fie cru[ati prin evitareaunor investiga(iigi a unor medicamente
efectiv medicul cu date de anamnezdgi cu observa[iidespreunele amdnunteclinice care pot tltrcivc), antecedentele patologice, toxice, stlri cu deprimareaimuniidqii etc.
scdpala o examinarede rutind. :l
CohsiderindcI rolul cadrului mediu esteimportant qi in etapastabilirii diagnosticului(nu II' 1
numai in recoltarea analizelor,acordareaingrijirii permanente,inclusiv administrareatrata- 3.2. DATELE EPIDEMIOLOGICE 'I
mentului prescris), se vor prezentain cele ce urmeazi aspectelegi etapelc principale alc
examenuluiclinic, in vedereastabilirii unui diagnosticpozitiv. ' t3 Diltclc epidemiologicepreliminare constituie uneori un ajutor pre(ios in stabilirea
diag-'
Stabilireadiagnosticuluipozitiv in patologia inf'eclirxrsri sc bnecnr.{pe trepiedul:date mr'rticului'Cind bolnavulfaceparte dintr-o
colectivitateaflatd sub o continudsupraveghere,
epidenriologice,clinice Si de tahorator.ln stalionlrc cxistri1i tirrr;xrlEi rlrijloacelenecesare Ic lottrlc ugorde precizatdiagnosticut,atunci
cind un focarepidemiccunoscutsCdesfaEoard
de invcstignlic,ceeace ugureazirccunooltcraabtrliltr, lfonlru "gcncrulist"examenulclinic fn respcctivasolctivitate;cxisti posibilitatca
recunoaEteriiUotii, atit in formcle atipice, cit gi

ryb&
ln stadiul timpuriu; existi insi Ei capcanade a greqiin exces,luind drept boald epidemicl alte
cntitili morbide, tiri legdturl cu aceasta.Recunoaqterea primului caz dintr-un lan( epidemic
pste, desigur,mult mai dificili, in cazul bolnavilor ce vin de la domiciliu; trebuie si ne
informim daci au existatde cur?ndboli similarein anturaj:in familie ori la colegii de munci.
OdatI cu stabilirea, in ulrna examenului clinic, a unui diagnostic sau a unei suspiciuni,
informaqiilede ordin epidemiologicse vor indreptacitre aspectemai particulare,in funcqiede
boala respectivd (aerogend,digestivl, cu transmisie cutanati ori prin vectori, zoonozd).
1t'
''' ' I
: 3.3.EXAMENUL CLIMC GEMRAL
t Jll" ,;i lri-,' ,Ji;
,t
i. *i;. rUti
,; Examenul clinic efectuatin cadrul triajului epidemiologicin colectivitl[i de copii sauin
unitili de alimentagiepublicd se face lintit, neavind la dispozi[ie timpul necesarpentru un
Gxamen complet. Astfel, in cazul colectivitdqilor de copii se inspecteazdtegumentele(in
cdutareaunei boli eruptive),faringele, se termometrizeazdcei cu modificarea stirii generale;
fn cazul personaluluidin blocul alimentar,se inspecteazirapid tegumenteleqi faringele, in
cdutareaunei infec[ii stafilococice,in care germenular puteafi enterotoxigen,deci capabil si
declanqezeo i ntoxicagiestafilococicd alimentard. it I r. ut,
o Examenul clinic efectuatin cabinetul medical, se desf[Eoar[ dupd tipicul binecunoscut,
care estede dorit sI fie mereuacelagi,pentru a nu se omite nimic. Desigur ci motivul ce aduce
pe bolnav la cabinet qi datele lui generale(virsti, sex, piofesiune etc.) orienteazdincl de la
lnceput cdtre o anumitd grupd de afecqiuni,ceea ce face ca examinareasi se adresezecu
precidere anumitor organe, aparate ori [esuturi. Timpul limitat pe care medicul il are Ia
dispoziqiepentru un bolnav,aldturi de aceastlorientare,dublatdqi de ceeace se numeqte"fler"
(c?gtigatprin experientl) obligi la (sau permite) stabilirearapidl a unui diagnostic sau, mai
corect, a unei suspiciuni.Examenul complet al bolnavului esteinsd o obligaqiecare se poate
onora in bune condiqii(cu bune rezultate),numai dacdel se face metodic, fdrl sI scapenimic.
Obligagiaeste dictatd atit de necesitateaprecizirii unui diagnostic,cit gi a stabilirii terenului
pe care evolueazdboala acuti (suferin[ede fond).
Termometnzareabolnavului se face in timpul anamnezeigi constituieo investigagieutill
ln bolile infec[ioase,czllevolueazdde reguli cu stare febrili. ExistI qi excep(ii, cum ar fi
infecgiile Severela taragiareactivi gi la uremici, care sint hipotermici, Eoculcu hipotensiune
marcatdEi hipotermie,dupd cum existl qi uneleinfec$i, cum ar fi hepatiteleacutevirale, care
evolueazdde reguld, fIrI febrd, cel pu$n in perioadalor ictericd. Desigur cd nu toate stdrile
febrile sint boli infec(ioase(exemple:bolile limfoproliferative, hemopatiilemaligne, neopla-
ziile, bolile de colagen;reac[iile alergiceEi inci multe alte afecqiunimedicale).
a Examenul obiectiv al bolnavului se face, in general, pe segmente:capul cu cavitatea
bucal6,toracelecu cordul Ei aparatulrespirator,abdomenulcu aparatuldigestiv,ficatul, splina
Ei rinichii, membrele;nu trebuiescomise inspecqiagi palparea:pielii, [esutului subcutanat,
Srupelor ganglionareaccesibile,arterelorEi venelor,oaselorEi articulagiilor.
' Sc vor sublinia uneleelementede semiologiecareprezinti interesdeosebitin diagnosticul
bol i lor transmisibile.
I Slctreageneraleia bolnavului, apreciatAca bund, mediocrd(interesati), alterttd suufoarte
gruvci,rczulti dintr-o aprecierede ansambludestulde vagi, firi parametriiohicctivi, hrzltri
tt|li lttult pc cxpcricn$ gi rczultind din multiplc aspc,otcvizind astenia, uonloriul, rtnrco
hemodinamicl gi respiratorieetc. Sesizareapromptd a unei afectdriprofunde a stdrii generale
obligi la rapidi rezolvarediagnostici qi terapeuticd,prin internareade urgen[I in spital.
, I Faciesul poate fr vultuos (congestiv,'cu iritagie conjunctivald) in gripi gi pneumonia
bacteriand;poatefr "pltns" (cu ochii inldcrimaqi,pleoapetumefiategi catar nazal),in rujeoli,
guturi Ei tuseconvulsivd;poatefi inexpresiy,cu luciul ochilor redus,nasulascu[it gi buze arse,
ln stirile severede deshidratare;estedenumit " mascaFilatov" (buzerogii carminate+ paloare
circumnazoorald+ obraji roqii "pdlmuili"), in scarlatinl (un aspectoarecumsimilar, "masca
hepatitei" a fost descrisla unii copii cu hepatitdacuti virall); un alt facies aproapepatogno-
tnonic se vede in tetanos,"risus sardonicus"produsprin contrac(iamuqchilorpieloqi qi ai
mimicii, cu trismus simulind un ris dureros, asociat cu expresia suferinqeidin privirea
bol navului, accentuati de fi ecare contrac(ieparoxistic5.
Un semn util pentru diagnostic,situat tot la nivelul feqei,in jurul buzelor Ei nasului este
herpesul; reprezintd activareaunei infecgii virale latente,produsi de hipertermia surveniti
lndeosebiin urmitoareleboli: meningitameningococicdori pneumococicl,pneumoniapneu-
mococicd, leptospiroza, gipa, unele diarei bacterieneqi malaria. Trebuie relinut faptul ci
herpesulnu aparein prima zi de febrd,ci numi dupa 3-4 zile.
o Pozilia bolnavulur in pat este particularl in meningitele acute: a$a-numitapozigie in
t'cocoqde puqcd"(termennepotrivit qi deloc sugestiv,carea rimas totu$iin uzul clinicienilor);
bolnavul std culcat pe o parte,cu capul flectat Eimembreleinferioarein flexie, atit a coapselor
pe bazin cit qi a gambelorpe coapse.Bolnavul cv stare tfficd (agacum rar se mai vede acum),
r tace culcat, cu senzoriul deprimat, ciutind uneori si prindd mugte imaginarein cadrul unui
dclir nelinigtit. in contrast cu starea tifici estestarea de agitalie cu delir, uneori agresiv,
(rnergindin mod excep[ionalcltre defenestra[ie),cu mers ebrios pe care o are bolnavul grav
cu tifos exantematic.Stareade agitaqieestedeosebitde intensdla bolnavul cu rabie, aflat in
permanenqineliniqtit, inspdimintatde curentii de aer (aerofobie)gi de apropiereaunui pahar
cu api gi chiar numai ideeade a inghiti (hidrofobie);psihicul esteinsi normal, bolnavul fiind
perf'ectconqtient,ceeace-l diferengiazide agitaqiapsihomotoriea maniacului saua etilicului,
tn "delirium tremens".
t Febra este un complex de semne qi simptome in care, pe lingi cregtereatemperaturii
corpului, mai apar: senza[iede frig sau de fiori, cu tremurdturi,prin contrac(ii muscularegi
cllnginitul dingilor,pini lafisan puternic; senza(iede cdldur6,fierbin[eali Ei ranspiraqii,jend
musculard,uneori intensd,cuprinzind intreaga musculaturi sau numai muqchii membrelor
(indeosebiai gambelor;tibialgii) sauai coloaneilombare(lombalgii)ori ducind la imobilizare
ln pozilie de flexie (curbaturi); cefaleeacare,uneori esteprimul indicator el creqterii tempe-
raturii gi care poate fi difuzd ori localizatdpredominantfrontoparietalEi in zona orbitelor. Pe
lingl hipertermie, frisoane gi algii, in febri se mai pot asocia: tulburiri nervoase (de la
irascibilitatesau adinamie,pini la stupoaresau convulsii, care apar indeosebila sugar -
ctrnvulsii febrile); modificiri cutanatela nivelul fe(ei (congestie)sau congestiegeneralizat[.
Yazomotorie;modificdridigestive(inapeten[i,greaqd, incetinireatranzitului-este de observat
ci atunci cind un f'ebril are diaree, cauzabolii trebuie clutati in sfera digestivi, deoarece
It'brilul economisegteapape care o pierdeprin transpira(ieori polipnee gi de aceea,de reguli,
cl csteconstipat)
Tertnometrizarea seia axilar,sublingualsaurectal,dupi un repausla pat de l5-30 minute,
de prcl'cr:ttla citeva ore dupii masi; pieleaaxilarl uebuie in prealabilgtearside transpira(ie.
O corecti inrcgistrarea temperaturiitrebuiesi aibi ?nvedereqi rarelesituaqiiin carepacientul
cstc intcresatsi sirrtulezchipcrtcrrnia(prin tiecareatermometrului,in lipsasupravcgheriiori

prin contracqii musculare rcpetate in axill; gi mai uqor poate fi realizati simularea cind
inregistrarease face anal sau oral). O metodd utill gi simpli de control este temometrizarea
urinii, imediat dupd emisie,urina fiind solicitatdpentru a fi trimisi la laborator;in acestfel nu
existi riscul de a pierde incredereabolnavului de bund credinqd,realmentefebril, printr-un
control nejustificat.
Tipuri defebrd. DupI intensitate, se consideri subfebrilitate o creqterepind la 38",febrd
moderatd pind la 39" Sifebrd inaltd (hipertermie,pirexie) peste39". Dupi duratd, febra este
acutd cind dureazdT-10 zile gi prelungitd, pestenei sdptdmini;unele boli au fost denumite gi
prin durata febrei, cind aceastaesteconstantd:febra de trei zile (febra papataci,o arbovirozd
transmisl prin in[epdturaunui flebotom, caracterizatlprinmialgii intenseqi cefalee,boaldcare
a b?ntuitin (ara noastrddupd rdzboi);febra de 5 zile (febra de trangeesau de Wolhynia sau
febra tibialgicd, o rickettsiozi transmisi de piduche, care de asemeneaa existat la noi);febra
de 7 zile (o leptospirozdtransmisdde la Eoarece,cauzatdde "L.hebdomadis"gi care evolueazi
ca o "gripi de var5").in modul de desfdEurareal febrei se apreciazd,:debutrzl(brusc,in plini
sdnitate, sau progresiv); evolu{ia ei in timp, care prin inscriere graficd, prezinti uneori
caractereparticulare alecurbeifebrile (febrd continud,in platou, cu oscilaqiivesperomatinale
sub un grad, ca in febra tifoidi, in perioadade stare;febri remitentdin c^re oscilaqiilesint mai
mari, dar tdri scdderesub 37"; febra intermitentd, cu oscilaqii mari, ajungind qi sub 37":
intermitenfelese pot ordona ca in malaria ter[d, cu accesefebrile, survenitetot la a doua zi qi
malaria quartl, cu accesesurvenite tot la a treia zi; febra difazicd cu doud episoadefebrile
inegale,prima de obicei mai scurtd,separatede un interval de afebrilitate,fie gi citeva ore, ca
in V-ul gripal, fie de l-2 zile ca in rujeold, poliomielitl, coriomeningiti, leptospirozl qi unele
encefalitevirale; febra de tip recurent,cu repetateepisoadefebrile scurte,cu pauze de citeva
zile, cain febra recurentd,spirochetozi transmisdprin pdduche,care a existat gi la noi pind in
1948, qi in febra muqciturii de gobolan,Sodoku, provocatdde un spiril; febra ondulantd cu
perioadefebrile prelungite,instalategi remiselent, ca in brucelozacronicd1,febraneregulatd,
desfiqurati flrd periodicitate,ca in septicemieqi in alte infecqiisistemice);sftrSitulfebrei (care
poatefi treptat saucritic, adicdrapid). Defervescentaestein prezentmodificati prin tratament
etiologic, mai alesin infec$ile bacteriene. i infec$oasd.
Examinafea cavitdlii bucale se face utilizind o sursdconvenabil[ de lumind obqinutl cu
ajutorul oglinzii frontale saua unei lanternesauaqezindbolnavul astfelca si fie bine luminat.
Se foloseqte un apdsdtorde limbi metalic, de formi alungiti sau indoit in unghi drept, in
prealabil sterilizat.La sugarqi Ia copilul mic, examenulestemai dificil, necesitindo conten[ie
speciald,realizatdde un ajutor care imobilizeazdmembrele inferioare ale copilului intre cele
ale sale, frxeazi capul cu mina dreaptdpe pieptul siu qi imobilizeazdcu mina stingd miinile
oopilului; pentru deschidereagurii se insinueazdcu blinde{e lateral apdsltorul.Seobignue$te
ca la copil, inspec[iacavitilii bucalesi se lasela sfirqitul examenuluiclinic, pentru a nu pierde
de la inceput cooperareacopilului.
Tegumenteletrebuiescinspectatepestetot, in lumind potrivitl, de preferatlumini naturald
sau fosforescenti. Modific[rile cutanatese referd,la:culoare (paloare,cianozd,icter, culoare
aspect marmorat vazomotor etc.); gradul de uscdciune sau umezeald prin
3ilbui-teroasd,
transpirafie; aprecierea stdrii de deshidratareprin "pliul cutanat" (la copil, turgorul mult
cu facies incerclnat
dirninuat, Eipuls slab indicdo deshidrataremoderati de 8 Vo,adicdpierdere
a ttOml upir/kilocorp;turgorul absent,facieslivid, puls filiform ori dispirut, cianozaextremi-
ttrlifrrrindicrio deshidratare severi de l0 Vo,adicdpierderea a 100 mllkilocorp);existen[aunei
cruptii gcncrnlizatesau localizate.Existd o metodologiea examinirii unei eruplii, care se
br$' it$
'ir"'"
t,'
deprindedupi insuqirea"alfabetului" dermatologic(leziuni elementare,primare qi secundare) I
9i dupi dobindirea unei oarecareexperien(e.Se cautl si se precizeze;leziuneaelementard
eruptivd (maculd,papuli, veziculi etc.) - observindu-se cI nu toate erupqiilesint uniforme
din acestpunct de vedereqi cI o leziuneelementari semodifici pe parcurs-; dinanricaerup[iei
(cum gi unde apare?cum qi in cit timp se generalizeazd? cum se stingegi daci lasdurme?);
modul de ditribulie (universali, general\zatd,dar respectind anumite regiuni; centripeti,
centrifugi etc.); semneparticulare care inso(escerup{ia (mascaFilatov gi semnul pastia, in
scarlatini, senza[iacatifelati la pipdit pe careo dd erupgiadin rujeoli etc.); senzafiasubiectivd
produsdbolnavului de elementeleeruptive (prurit, durere,arsuri, usturime sau niciuna).
Modificirile cutanatelocalizatenu scapdobservaliei,dacdexaminareategumenteloreste
completd; existi, desigur, localiziri preferen[ialeale unor inf'ecgiicutanate(erizipel, herpes
simplex, herpes zoster, stafilococii diverse, cirbune etc.) care permit un examen oarecum
"1,intit",dar omisiuneainspectirii unor zone (de celemai multe ori din jena bolnavuluigi
din
lipsa de timp a examinatorului)poateduce la ratareaunui diagnostic.
Ganglionii limfatici superficiali (externi) sint accesibili inspec[iei gi palpdrii; ei sint ?n
senscranio-caudal:ganglionioccipitali,retroauriculari(mastoidieni),preauriculari(parotidi-
eni), mandibularigi submandibulari,laterocervicali, supraclaviculari,aiilari, cubitalilsuprae-
pitrocleeni), inghinocrurali gi poplitei. Se apreciazl gradul creqterii de volum, sensibilitatea
(spontani qi la palpare),consisten[a(moale, tare, fluctuentd),mobilitatea fa[d de
tegumenre,
faqi de planul profund gi faqade algiganglioni vecini (procesede periadeniti) gi -odifi"-.u
eventualiapielii supraiacente. Adenopatiitepot fi localizatesaugeneralizate; uneoriconstituie
un indicator util pentru un diagnostic,cum sint adenopatiaoccipitali asociati cu altele, in
rubeoli; adenopatiasupraepitrocleand,de asemeneaasociati cu altele, in luesul secundar;
adenopatiilelaterocervicalesateliteunor infec[ii din sferaorofaringianl;cele inghinalesatelite
unor infecqiigenitaleetc.
Examenulclinic al aparatuluirespirator(cavitateanazald,,sinusuri, laringe,trahee,brongii
gi parenchimpulmonar) 9i al aparatuluicardiovascularnu prezintdparticularitigi in patologia
Din examenul abdomenului gi aparatului digestiv o atenl,iespeciald trebuie acordatd
ficatului, splinei gi sindrontului diareic. Trecind pesteaminuntele legate de examenul clinic
al t'icatului qi splinei, ne vom opri puqinra sindromul diareic.
Sindromuldiareic manifestatprin cregtereanumdruluide scaunegi pierdereaconsisten{ei
materiilor fecaleesteaproapeobligatoriuin infec[iile tubului digestiv,avind desigurqi multiple
cauzeneinfecqioase.
La sugargi copilul mic, diareeasemnaleazd nu numaiinfecgiaintestinali(diareeenterall),
ci deseorireac[ii la infeclii cu altd localizare(diareeparenterald,in: rinofaringite, otite, infecgii
urinare,alte boli infectocontagioase), ori gregelicantitativesaucalitativein alimentalie.
Se urmdreqte:numirul de scauneW 24 ore, cantitateaunei emisii gi aspectulscaunelor
(caretrebuie si fie inspectatecu aten(ie);lichide sauafecaloide(cu mucus,puroi
gi singe) sau
cu aspectriziform (ca zeamade orez,cu miros fad); asociereadefeca[ieicu tensiunedureroasd
gi nevoia imperioasdde a defeca (tenesmerectale); asociereaaltor semne qi
simptome din
parteatubului digestiv: dureri abdominalegi vdrsdturi,ca gi semnegenerale:
febrd Ei stare
toxici. Un bolnavcu diareepoateconstituio urgen(dclinici, prin tulbuiirile hidroelectrolitice
c8rc alneninliiviaqasau o urgen(i epidemiologici care impune misuri deosebitede izolare,
falridc contnc(ierc.(in caz.ulsuspiciuniide holerl).
 ^ Semnelemeningienetrebuiescrecunoscuterepede,ceeace nu esteuEor,mai alesla copilul (abces renal gi perirenal, infeclia ciilor urinare); - aparat genital (infecgieuterind, anexitd,
mic. Viaqabolnavului cu meningitl bacteriani depindede rapiditateacu careprimul examina- prostatitd,orhiepidimiti, uretriti etc); t/'

tor care vede bolnavul se gindeqte la acest diagnostic. Rispunderea in faqa unui sindrom r TegumenteSi mucoase.'(febre eruptive, erizipel,cdrbune,furuncul, piodermitd, sindrom
meningian este similari cu cea din abdomenul acut; fiecare or[ de intirziere in aplicarea
tratamentului adecvat poate cintiri greu in soarta acestor bolnavi. Bolnavul cu meningiti :"t^Wiii?lr"rliucutatate: (flegmonfesier,cerulitd,
rioii,e, gangrenigazoasi,
flebiti,
prezinti de reguli: febr6, cefaleeintensl, fotofobie qi virsituri; in cazurile severese adaugi limfangiti etc.);
tulburiri de senzoriu, de la somnolenqi pini la modificdri neurologice. Semnele fizice de Ganglioni limfatici: (mononucleozdinfecqioasi, toxoplasmozi, rubeoll, adeniti gi ade-
iritagiemeningian[ au mare valoarediagnostic6'.redoarede ceffi (rezistengila incercareade noflegmon etc.);
flectare a capului); semnul Brudzinsckf (flexia genunchilor apiruti ca rlspuns reflex la o sistem osteoarticular: (osteomieliti, arfrite gi poliartrite etc.);
flectaremai intensl a capului; acestsemnse ia in continuareaprimului, examinatorulprivind Sistem nervos: (meningoencefalitd,abcescerebral,poliradiculonevritd, viroze neuropa-
genunchii dezveliqi ai bolnavului); semnul Kering / (se ridicl bolnavul, care era culcat, ralitice; come toxiinfec$oase,botulism etc.).
sprijinindu-l de umeri cu mina dreapti gi men[inind cu cealalti mind genunchii tn extensie:
flexia trunchiului duce la flexia reflexd a genunchilor).La sugar gi nou-ndscutrecunoa$terea
sindromului meningian este mai dificild decit la adult, semnelefrzice fiind deseori Eterseori ,, 3.4.DAIELE DE LABORATOR
chiar absente;suspiciuneade meningiti o aduc; febra, cianoza,agitaqiapsihomotorie,refuzul
alimentaqiei,convulsiile, hipertonia(deci manif-estirigeneralegi vagi) Ei, mai ales,bombarea Datele de laborator sunt necesare,deseoriobligatorii, pentru stabilireaetiologiei bolilor
fontanelei anterioare(dar acestsemn disparein stirile de deshidratare).Semnelemeningiene infec[ioase.Se va prezentaschematicaportul laboratoruluigi datelor paraclinice.
sint mai greu de luat la adulgiiobezi gi mai alesla virstnici, la careexisti o rigiditate a coloanei Dintre exameneleclinice complementaregi a celor paraclinice,exarnenulORL la sugar
vertebrale,ce poate?ncurca.Intensitateasemnelormeningieneestevariabili: mare in menin- gi copil, examenulgenital la femei, mai ales in perioadade fertil itate, examenulprostatei la
gita purulentd qi tuberculoasi,moderatl sau discreti in meningitele seroase. virstnici gi examenul radiologlc pulmonar pot fi hotlritoare in confirmarea unor supozigii
Cefaleea intensi (care depiqegtecadrul obiqnuit de cefalee din cadrul bolilor febrile) clinice sau pot releva date neaqteptate.
inso[it5 de vdrslturi (fdrd diaree, dimpotrivl cu constipa[ie) gi cu modificiri de senzoriu Examenele de laborator se pot grupa in doul categorii: - emmene curente, adresate
(prezente mai ales in meningitele purulente) impun suspiciuneaacestei boli, obligind la terenului, aceleaqiin toate cazurile Ei examenelintite, care vizeazi o anumiti etiologie,
imediataspitalizare.Fotofobiaqi pozi(ia in "cocoEde puqcI" sint semnece aparceva mai tirziu sugerati de investiga[iaclinici gi epidimiologicd. .l

(adici dupdcitevaore de la debutin meningitabacterianiqi dupi citevazile in celelalte,putind Printre examenelecurente sunt: hemoleucograma,VSH, sumarul de urini, glicemia gi
lipsi in acesteadin urmi) . itr ureeasanguind(eventualgi creatinind).
ln timpul examinlrii, trebuie si seintreqinl un dialog constantcu bolnavul (anamnezape & ExameneleIintite urmlresc elucidareaetiologiei prin: - izolareagi identificareaagentului
aparate qi organe) din care pot rezulta date importante pentru diagnostic, nerelatate la fr
1i1
patogen Ei a componentelorlui, adicd antigene,toxine, enzime, ADN sau ARN viral, ori
T
anamnezaintroductivd. $i, inci un fapt care nu trebuie uitat, bolile infecqioasesint deseori * fragmente ale lor etc. (in singe, urini, secre[ii Ei produse patologice etc.); - evidenfierea
contagioase;de aceeao autoprotecgie(cu mascdimpotriva bolilor aerogene!prin spllarea T*
i'
aparil,ieigi cregteriititrului anticorpilor specifici (aga-zisulserodiagnostic,denumit mai corect
miinilor cu apd qi sdpun- nu cu alcool - dupi fiecare examinare;prin evitarea contactului $.
,; diagnosticimunologic, deoarecein serul sanguinse poateeviden[ia Ei altcevadecit anticorpi,
3,
direct cu secreqiilebolnavului, excorialii minime ale miinilor putind constitui po4i de intrare r,i iar aceEtiase pot decela Ei in alte produse decit in ser gi anume in LCR, in urini, etc.); -
pentru unii agen{i patogeni qi, in sfirgit, in cazuri mai rare, cind e cazul, prin evitarea
eventualilor paraziqiafl4i pe bolnav). Se qtie cI, de reguli contagiozitateaeste mai mare la
inceputul bolii, adicdin ambulator;ea scadecind bolnavul ajungela stagionar.Degi examenul
#i
',ti'
decelareaalergiei fagd de unele antigene ale agentului patogen,prin teste intradermice; -
urmirirea unor reac{ii revelatoaresauchiar patognomonice,care pot fi evidenqiatein diferite
organe sau [esuturi din organism Ei anume, in: celule (citodiagnostic), lesuturi qi organe
general al bolnavului trebuie sd fie complet, timpul limitat impune o sistematizare,cu: ,i:i (puncqiebiopsiede ficat, biopsieganglionardetc.),suprafeleinterne (endoscopie,rectoscopie;
atenlionareattnor "zonefierbin{i",in care selocalizeazd,maidesproceseleinfectocontagioa-
$iHa examenulfundului de ochi, laparoscopieetc.), ?nrgul organism(radiologie,ecografie,tomo-
il

se.Ele sunt: ft
iE,
grafi e computeri zatd,,rczonantl magneticd nucleari).
Extremitateacefalicd.' - meninge (sindrom meningian- miningitd); - sferaORL (corizi, B
.T Stabilirea diagnosticului. Pornind de la informa(iile culese de la bolnav Ei de la datele
'{
sinuziti, angindgi faringiti, otiti, otomastoidit5,laringiti, crup); -stomatitd, parotiditi (septicd t'
clinice furnizate de examenul clinic general (cu sau fird ajutorul datelor paraclinice gi de
sauoreion);- globi oculari (conjunctivit5,iridociclitd); faborator),medicul integreazdsemnelegi simptomelein sindrome,iar de la sindromeincearci
Tbrace: - aparat respirator (bronqitd, pneumonie, pleurezie etc.); -cord (miocarditd, strajungi la stabilireaunei entitali(sau a unei suscipiuni)nozologice.Gindireaclinicd, formatl
ondocardi ti, pericarditd); lu r;coali gi prin lecturi gi dezvoltati prin experinli cumulatd, permite construirea unui
Abclonten:- tub digestiv(gastroenteriti,diareeinfecqioasi,apendiciti etc.);- ficat qi cdi diagnosticPozitiv, inlaturind progresivsupoziqiilecolaterale(diagnosticdiferenlial). in pato-
biliarc(hcpatiti,supura(iehepaticrisausuprahepaticd, infec(iebiliari); - splinir(f'cbrititbidi, logiu infcc$oasi necesitatea precizardriietiologieigi aceastacit mai repede,pentrustivilirea
c . ) ; - pc r it onc u( p c ri to n i tlp u ru l e n tiqi i tb c ,p e l v i peri torri ti-ri
s cpr ic cn ricrc i ):ni chil i cri i uri nare trunsmitcriibolii la contacligi,in unclccazuri,pentruinstituireacit mai rapiclia unui tratarncnt
 etiologic de care depinde soartabolnavului, impune de multe ori recurgereala examenul de
laborator.Uneori, recoltlrile gi unele analizetrebuie fdcute la patul bolnavului, in condi$i de
spitalizare (ex.: recoltareaqi examinarealichidului cefalo-rahidian,recoltareaqi efectuarea
frotiurilor qi a insimingdrilor exsudatului faringian, a sputei, secre$ilor purulente, singelui, CAPITOLUL4
fecalelor etc. ). Poate in nici o alti specialitatemedicall no$uneade "laborator clinic", in
sensulapropieriilaboratoruluide patul bolnavului,subcontrolulclinicianului(de la recoltare,
uneori la efectuareaqi intotdeauna la interpretareaunor analize de laborator) nu este mai
stringenti ca in patologiainfec[ioasi. Din aceastanu rezulti insd ci in toatebolile infectocon-
RB -ft?BnJr8[BroLoGr
CourAREtr cB
tagioasedatelede laboratorar fi obligatorii gi decisivepentru stabilireadiagnosticului.Astfel,
runt boli in care diagnosticulse poate stabili numai pe dateclinice (eventualsprijinite pe date
cpidemiologice),cum sunt:oreionul, scarlatina,rujeola, rubeola,varicela,herpesulsimplex qi
herpesulzosteretc.; altelein care dateleepidemiologicedau greutatesauchiar condigioneazi
diagnosticul,cum sunt:toxiinfec[iilealimentare,rabia,clrbunelertetanosul, gripaetc.in multe
diagnosticulintr-un context
alte boli, datelede laborator,fie curente,fie $ntite, condiq,ioneazd '
Asistentul medical participd la edificareadiagnosticului unei boli infecqioase,atit prin
clinico- epidemiologic:pneumoniile,virozele respiratorii,meningitele,septicemiile,tusea contribu$a sa la descoperireaunor date de anamnezi, pe care bolnavul le-a omis, c?tgi prin
.convulsiv6,difteria, diareeleinfecqioase,hepatitelevirale,leptospiroza,febratifoidi, rickett-
asistareamedicului in timpul examenuluiclinic generalgi prin observaliazilnicl a evolugiei
siozele etc. Rezultd ci qi in ambulator se poate stabili diagnosticulgi se pot rezolva, flrd a fi simtomatologieibolnavului spitalizat.
necesardspitalizarea,multe boli infec[ioase;mai rezultd c6, fdrl sd fie vorba de o ierarhizare Recoltareaproduselorbiologice si patologiceesteo alti atribu[ieimportanti in precizarea
p contribu[iei celor trei feluri de date (epidemiologice,clinice gi de laborator ), in precizarea diagnosticului. Rezultatul unor analiz.epoate fi falsificat printr-o incorectd recoltare. Un
,diagnosticului,toateacestedate sunt necesare,cu ponderevariabild,in t'uncqiede naturabolii cxemplu: recoltareade salivd in loc de sputi, deci o incorectarecoltare va avea rezultat nu
gi de forma clinicd (in formele atipice clinicianul rim?ne neputincios fird un argument
iz.olareaagentuluipatogenincriminat, ci a florei saprofitebucofarinngiene,ceeace esteinutil
epidemiologic ori de laborator). gi chiar poateincurca diagnosticuletiologic al unei pneumonii.
Fiecare produs ce trebuie examinat la laborator, fiecare analizl, trebuie si se recolteze
rcspectindcu stricte[e reguli generalegi particulare(pentru fiecare fel de "analizi"); acestea
rc referdatit la recoltareapropiu-zisdcit qi la completareabonului insoqitorgi la transportulla
lrrborator.(Am pus intre ghilimele termenul de analizdpentru cd nu se recolteazdanalizele ci
itl prutdusele,analiza urmind sI se facl la laborator; astfel ci expresia "i-am luat toate analizele
I ir, noului internat" esteincorectl, dar a intrat in uz.).
Al doilea aspect,pe lingd corectitudineaince privegterecoltirile, esteautoprutecliacelui
cnre recolteazd,gi astfel se expuneinfec$ei (prin neatenqiesau necunoagtere).

4.1.REGULI GENERALEDE AUTOPROTECTIE

'
Personalulmedico-sanitarcare lucreaziin sectii de boli contagioaseuebuie sI respecte
nigte reguli de protecqie,indiferent de calitateaactivit[$i depuse:medic, asitent, infirmieri,
tngijitoare, brancardier, agent dezinfector, mecanic de intreqinere;aceleagireguli trebuie
'rcspectate
'
I r,
I qi de cei care sint in trecere:studen[i,medici cursanti,vizitatori.
Aceste reguli trebuie respectatein toate unitdqilespitaliceqtiEi de ambulator,indiferent
de profil, deoareceprintre bolnavii aflaqiin ingrijire pot existapurtdtori nedepista[ide germeni
(virusul hepatitelorB, C gi D, virusul SIDAetc.) al cdror singe qi alte secreqiisint periculoase.
Respectareaacestorreguli vizeazi nu mai protec(iapersonalului medico-sanitar,ci Ei a
bolnavilorintre ei (mai alesa celor imunodeprimali,a bolnavilorcronici,a copiilor,gravidelor
gi bittrinilor). Care sunt acestereguli, dintre care unele vor fi dezvoltategi la lecqiilede
cpidcrniologic?
 - lrnbricarea la intrareain serviciu a echipamentuluide protec{ie:halat, gor(,boneti etc.;
.schimbarealui si se faci de cite ori estenevoie,spilarea Ei dezinfecqiasi fie corespunzitoare,
plstrarea echipamentuluisd se faci in dulapuri sau garderobe,separatde hainele personale.
- Inainte Ei dupa recoltareaproduselor alte ac[iuni legate de igienizarea bolnavilor,
Ei
trcbuie spdlatemiinile cu api gi sipun. Alcoolul nu distrugevirusurile hepatitelorvirale.
lblosirea pentrudezinfecgia miinilor a altor soluqiiantisepticeesteindicati (vezi la epidemio-
togie). inainte de plecareadin serviciu esteindicat duEul,mai alespentru personalulmediu gi
auxiliar.
- Nu vd aqezaqipe patul bolnavului, ci pe un sciunel, care nu trebuiesd lipseasci din nici
un salon. Riscul de a lua pe hainele proprii de sub halat, germeni patogeni din ambian[a
imediatda bolnavuluigi de a-i duceacasi,nu estenumai teoretic.Unii germenisuntdestulde
rezistengiin mediul exterior;printre ei: streptococii,stafilococii,salmonelelegi alte enterobac-
teriacee,bacilui Koch, agentii hepatitelorvirale etc.
- Este absolut interzis fumatul in unitagile sanitare gi aceastadin mai multe ra[iuni:
a) ducereala guri a [igirilor mijloceqteca gi alimentarea,transmitereafecal orald,deci a bolilor
digestive; b) fumatul, ca qi abuzul de alcool gi uzul de droguri sunr ddunitoare sinitigii, pe
termen lung; c) "exemplul" pe care il dau medicii qi asisten[iicare trec cu {igara in gurl prin
cabinete, saloane, laboratoare,holuri gi orice alte incdperi ale unei unitiqi sanitare este
dezastruosqi penibil pentru bolnavi; unde esteobliga[ia elementari de a face educaqiesanitari
in orice imprejurare?mai alesin spitale gi policlinici!
- Este recomandabilsd nu se consumecafeaori alimentein timpul serviciului; cum acest
lucru nu esteposibil cind turele sint de 8 ore, alimentarease va face numai in locuri special
amenajate,bufete, oficii etc., situatein afara circuitelor septice.Nu mai e cazul si insistim
asupraspilatului miinilor inainte de a minca. Existi in spitalelede boli contagioaseo porunci
ce ar trebui respectatdin toate unitigile medico-sanitare:"pistrazi-1i miinile curate, dar
consideri-le contaminate!"Aceasta impune evitareaducerii miinilor la guri gi in general la
fa16(nu numai cu prilejul alimentirii ori a fumatului).
- PunegimdnuEide protec[ieinainte de a punc[ionavena (pentru recolt[ri ori injecgii);de
a adminisra injecqii i.m..ori s.c.; de a pansa leziuni supurate;de a face toaleta intimd a
bolnavului gi, in general.inainte de orice manoperi care poate prilejui atingereamiinilor cu
singe gi alte umori sausecre{iiale bolnavilor.
- Acele Ei seringile utilizate trebuie puse intr-un container inchis gi dus la crematoriu;
acele speciale(de puncgielombari, hepatici, sternall etc.) care urmeazl si mai fie utilizate,
se pun in trusa respectivl gi se trimit la sta{iade sterilizare.Este de dorit ca in timpul acestei
activiti$ sd nu se circule in salonulsaucabinetulundeselucreazi gi si nu sepoarteaceleastf'el
incit sd poatd surveniinqepdturaincidentali a persoanelordin jur.
- Transportulproduselorrecoltatela laboratortrebuiesi sefacl evitindu-secontaminarea;
completareabuletinelor inso[itoare gi a etichetelorlipite pe flacoane este de dorit sd se facd
inainte de recoltare.in acestfel seeviti gregelilede etichetaregi seevitd contaminareaposibili
in timpul lipirii etichetelorgi completirii buletinelor.Dupi recoltareurmeazdspdlareamiinilor
Eauscoatereaminuqilor gi, deci, terminareaunor manevresusceptibilede incidente.Mare
atcnlic trebuiesd se dea amestecdriisingelui cu soluqiileori substanqele
anticoagulante,atunci
clncle cazul.in niciuncaz,nu se va astupacu degetul(neprotejatde minuga)eprubeta(sticlu[a)
gi nu sc va agitallaconuldccitprin rotalie,pe masi,in plan orizontal,firi a intpro;cucon(inutul
in ularii.
Preluaqidin experinqaqi sfaturilecolegilor mai virstnici, numai ceeace nu contravine
Bcestorreguli. incilcarea iresponsabilia acestorreguli,cu justificarea"se poategi aEa!",sau
"pe vremeamea...etc.,etc..."se mai vedepe ici, pe colo. Pe vremea"lor" singelenu prezenta
riscul (indiferentcit de mic) de a purta agentulpatogenal unei boli mortale (SIDA) gi nici
riscul (deloc neglijabil) de a purta virusurile hepatice,atit de rezistentegi cauzatoareale unor
boli acute,care pot trece in hepatitecronice qi cirozd!
i - Existd situaqii?ncare intervenqiilemedicaleprecipitatepot duce la incilcarea din grabi
b unor reguli de autoprotectie.Este vorba de bolnavi extrem de gravi, (veniqiin aceastdstare
bau la care alterareasurvinepe neagteptate); in jurul lor se creazd,ostarede agitaqie,in dorin[a
'apticdrii
cit mai repedea unor misuri salvatoare(respiralie"guri la gurd", aspiraqiasecretiilor
din caile respiratorii, instituireade perfuzii qi de oxigenoterapieetc.). De asemenea,bolnavii
agitali (meningoencefalite,rabie, alcoolismetc.) suntpericuloqigi prin lipsa de cooperarecare
loate duce (nu numai la agresiuneci qi la miqcdri bruEte care impiedicl administrarea
fnedicaqiei),cu incidente regretabile (inqepare^a asistenteicu acul seringii. sau prelingerea
'singelui in jur ori improqcareacu secreqiietc.).Inainte de orice interven[iela asfel de bolnavi
se impuneo buni imobilizarela pat, dupa o buni sedare.
Am lnqiruit mai sus, flri si le epuizez, noui reguli de autoprotec[ie,mai degrabl nigte
lndrumdri, menite s[ evite nepliceri, unele cu urmiri serioase.Aceste riscuri ale unei profe-
siuni, menitesi indepirtezeori mdcars[ aline suferin{elebolnavilor,nu trebuiesd diminueze
cu nimic dorin[a de a imbriqiqa cu dragosteqi inqelegereaceasti prof'esiunecare in unele
ftnprejuriri capdti dimensiuniapostolice,patul muribundului devenindaltar,iar grija acordatl
lui, procesiune.Satisfa4iilede ordin moral depiqescmult riscurile(care,de altfel, sunt toate
evitabile) gi fac si se suporte mai uqor mizeriile inerente ale ingrijirii bolnavilor gatoqi,
incongtien$,dificili ori nerecunoscdtori.
4.2.RECOLTAREA SINGELUI
Recoltareasingelui se face cu seringi gi ace de folosinti unicd; dupd alegereaunei vene
convenabilede la plica cotului (rareorigi din alteregiuni)se qtergecu vatdinmuiati in alcool,
sc aplicdgaroul qi seingeapivena;in prealabil,seaEeazisub braqulpunc[ionatmu$ama,pentru
n evita scurgereasingelui pe rufdria de pat (muqamauase $tergecu antiseptic dupi fiecare
folosire).
in singe se fac unele examenecurentede laborator, aceleagipentru toli bolnavii, menite
str informeze despreterenul pe care evolueazdo boali infecqioasl; uneori ele aduc Ai unele
iullestii asupradiagnosticului.Astfel, leucograma(numirul leucocitelorEi fbrmula leucoci-
tarii) estefoarte utill in mononucleozainfecqioasi;un numlr mare de leucocite(leucocitozi)
cu neutrofilie (peste80 Voin formula leucocitari) sugereazlo infecqiebacteriand,in timp ce
o lcucopeniecu neotropenie,mai degrabl o infec{ie virald. Determinareahemoglobinei,
hernatcrcritului Ei numirului de hematii arati prezen[agi gradulanemieice survinein compli-
Ga(iilehemoragiceale unor boli infec{ioase(hepatitavirall, febra tifoidl etc.).
Yiteza de sedimentarea hematiilor (VSH) este normall sau scizutd in boli virale gi
Crrscuti in inf'ec{ii cu piogeni. supura{ii, reumatismstreptococic,tuberculozapleuropulmo-
narii, holi de colagen,anemieetc,
, Pcrlingir hemoleucogramdgi VSH, intre examenelede rutind sint gi ureea,eventual
crcatinina(pentruaprccicreafuncl'fEiEale) gi glicemia.
 ' ! ' : Recoltareasingelui pentru uree glicemie se face in sticlu[e pregdtitede laborator (cu
Ei
flutlr.urictesodiu)incantitateainoi&ffiecomandareasiseagite(cugrijI,inplan
orizontal prin multiple rota[ii) sticlu(a pentru amesteculsingelui cu fluorura.
RecoltareaYSse face de la bolnav pe nemincate(in afardde recoltdrilede urgenqi,toate
recoltirile se fac pe nemincate);sepregiteqteintr-o seringdde 2 ml o solu(iede citrat de sodiu
3, 8 a/o,sterild (aflatd in fiecare oficiu intr-un borcdnel)in volum de 0, 4 ml; se aspiri singe
pini la 2ml, deci l, 6 ml, deci de patru ori mai mult singe decit anticoagulant.in lipsa seringii
de 2 ml, se foloseEteuna de 5 ml, in care peste 1 ml citrat, se aspirl4 ml singe, pistrfndu-se
astfel propo4ia corectd.Foarte important pentru un rezultat corect este ca recoltareapentru
VSH si se faci firi staz5.Aceasta inseamndci dupi punc[ia venei, se desface garoul, se
agteapti un minut apoi se aspirl singele (stazaduce la acumulareade CO2 in singe, ceea ce
face ca hematiile si se sedimentezemai repede).VSH normall estesub 20-30 mm la o ord (la
laborator, singele se aspiri in pipete gradatecare se ageazi vertical pe un stativ special, iar
dupi o ord seciteqtela parteasuperioardce dimensiuneare coloanade plasml gllbuie, rdmasd
fdrd hematii, care s-au sedimentatin parteainferioari). Nu prezinti interesurmdrirea VSH la
l/2 o16,la 2 ore,la 24 ore. Este suficient rezultatulcitit la o ori. O accelerare(creqtere)
rnoderatda VSH esteintre 30-50 mm, una mareintre 50- 100mm gi foarte mare peste 100 mm.
Recoltareasingelui pentru hemogrami se face fie din pulpa degetului inelar, de citre
personalspecialinstruit (folosind pentru in[epdturi ace dispozabile;pentru dilu[ii: pipete gi
solugiispecialepentru globulele albe qi rogii, iar pentru frotiuri: lame de sticld obignuitepe
care se intinde frotiul qi o lami qlefuitdcu care se face frotiul din picdturade singe aplicatdpe
lami), fie din singe venos,prin recoltareaunei cantita{ifixe (2ml),in flaconaqecu pulbere de
EDTA, urmind ca la laboratorsi se facd frotiurile gi numiritorile. in general,s-a renun[at la
recoltareadin pulpa degetului qi se preferi recoltareaprin punctie venoasi, rezultatelefiind
echivalente,dar riscurile contamindrii cu singe de la bolnav sau trecereaurmelor de singe de
la un bolnav la altul fiind ceva mai mari in prima tehnic6.Nu trebuie neglijati buna agitarein
flaconag a singelui recoltat pe EDTA pentru o buni amestecare;la laborator, de asemenea,
trebuie agitat flaconagul pentru ci intre timp globulele singelui cad la fund, deci trebuie
omogenizatprodusulinainte de a se trece la numiritoare Ei frotiuri.
O multitudine de.examenechimicg se fac in singe, unele necesitl recoltlri in sticluqecu
,r
substan[especialeaddugate(ca in cazulfibrinogenului), majoritateainsi se lucreazl din singe
recoltat obiqnuit. Se trimite la laboratorul de chimie o cantitate suficienti de singe, intr-o
singurl eprubeti (sticlu[d), cu un buletin pe care se scrie sau se bifeazd,examenelecerute:
probe hepatice,electroforeza,colesterol, fosfatazi alcalind etc. Toate acesteanalize, ca gi
altele, aduc informa[ii patogenicedespreafectareaunor organesauunor func(ii care survin fn
unele boli infecqioase,fdrd sd aibd valoarediagnosticd.Un loc aparteil deqinecre$tereamare
(dc l0- 100de ori) a transaminazei glutamic-piruvice(TGP), numitdgi alaninaminotransferazi
(ALAT), care survinede regul[ in hepatitelevirale, ajutind efectiv diagnosticul(esteo enzimi
care iese din celula hepaticdinvadatdde virus gi se revarsdin singe,fn cantitaqimari).
Trecind la recoltdrile de singe pentru examenede laborator lintite, care deci vizeaz6.o
anurrriti ctiologie infec[ioasd, am mai aritat cd ele urmdresc: a) izolarea gi identificarea
lgcntului patogengi a componentelorsaleEi b) apariqiagi creqtereatitrului (adici a concen-
[a1ici) unticorpilorspecificice aparin singe,ca rispuns imun la agresiunea agentuluipatogen.
lltrtto<'ulturu_reprezintii
inslminlareasingeluirecoltatriguros steril pe medii de culturd
(Urfii^ tir ntru gennenii.birynuiqi, medii specialepentruanaerobi,- pentrubrucele,
fungi ctc.).Rccollarca$erecomsndiiasetacede la bolnavultbbril,indcurcbiin lriron (cxprcsie
a descircdrilor de germeni in singe) de citre medic. In realitate, recoltareao fac peste tot
cadrelemedii. Este vorba de o simpli recoltarede singe,ficutd insl cu mare griji de asepsie,
Pentru a se evita contaminareacu saprofiqide pe pielea bolnavului sau de pe degeteleqi din
nazofaringelecelui caie recolteazd,; cum qi astfel de germeni saprofiqipot deveni condiqionat
patogeni, in condi$i speciale, este uqor de in[eles ce fdgag greqit ar lua diagnosticul gi
tratamentul unor infec[ii grave, ca septicemia sau endocardita,in care hemoculturile sunt
pozitive (dar nu cu germenulcauzal,ci cu unul din ambianti!). De aceease recomandi sd se
re*olteze mai multe hemoculturi, nu din aceeaqivend, in 2-3 zile consecutive(dacd starea
bolnavului permite tergiversareainstituirii tratamentului):se considerainainte ci ar fi bine si
se ia l0 hemoculturi,ceeace esteexagerat,3-4 fiind suficiente.De ce mai multe hemoculturi?
daci in toate (sauin mai multe) sedezvoltdacelaqigermen(fie un streptococviridans, oaspete
obignuit al nazofaringelui,fre un stafilococalb, zis "nepatogen",oaspeteobiqnuit al tegumen-
telor), el trebuie luat in considerareca veritabil agent cauzalal infecgiei.Recoltareapentru
hemoculturi se face numai dupi ce uga gi geamurileau fost inchise gi s-a interzis deplasarea
persoanelorin salon (aceastapentru a se evita curen[ii de aer ce pot antrenagermenii depuqi
pe plturi, pe podea, in restul camerei); in timpul recoltdrii nimeni nu vorbeqte(desigur nu
etrinutl, nu tugegtenu respiri in direcqiabraglui de unde se recolteazl), nici bolnavii, nici
personalul medico-sanitar (aceastapentru a evita contaminarea cu flora nazofaringiani,
sliminatd astfel prin aga-numitelepicituri Fliigge). Se gtergebine locul unde va fi ficutd
Punclia cu tincturd de iod, pe o suprafa[i ceva mai nrctredecit cea Etearsdcu alcool pentru
recoltirile obignuite,se di cu iod gi p, degetelecelui care recolteazl, se aplicd garoul - intre
timp, iodul s-a uscat gi se punc(ioneazi vena, fard a mai fi reperati cu degetul. Se recolteazd
de obicei 5 ml de singe,adicd 100 picituri, care se vor trecein mod steril intr-un flacon cu 50
ml bulion (propor[ia ideald estede o parte singe la 10 pd4i mediu de cultur6; prea mult singe,
aducedesigurmai mul$ germeni,deci cregte$ansade pozitivare,dar singeleaduceqi putere
bactericidi - leucocite,anticorpi,properdindetc.- ceeace scadegansade pozitivare). Trecerea
sterill a singelui din seringi in balonul cu bulion seface folosind flacdrade la o lampi cu spirt,
. flambind in prealabil gitul flaconului, dupd ce s-a scosdopul de vatd gi flambind qi amboul
seringii; dupd introducereasingelui din nou se flambeazd,prin rotire, gitul flaconului, dupi
care se inchide cu dopul respectiv.Pentru a se evita contaminarea,in urma acestoroperatii cu
care numai personalulde laboratorestefamiliarizat, s-a renun(atla recoltareaaceastazisi "in
circuit deschis",recurgindu-sela "circuit inchis". Dispozitivul consti din balonul cu 50 ml
bulion, un dop de vatl invelit in tifon perforat de un tub de sticli, care intri in interiorul
balonului,stind deasuprabulionului; tubul de sticli se articuleazdca un tub flexibil care la
capitul celdlaltare un ambouin careestebine aplicatun ac de dimensiuniconvenabile;acul
c$teacoperitde o eprubetdcareil protejeazd,il menqinesteril. Acest dispozitiv se sterilizeazd,
Inainte de a fi dat in folosin{i, la pupinel. Diferitele articula(ii, indeosebicea intre ambou qi
tubul flexibil frebuie sd fie perfect etanqe;scurgereasingelui pe acolo, compromite "circuitul
lnchis", favorizind contaminarea.Cu acest dispozitiv, recoltarea este mult mai simpld: se
lntfcpirteazd eprubetace acoperl acul, se perforeazdvena,[inind amboul, se a$teaptiprivind
tubul de sticli din interior; curind aparecoloanade singe, se numdrdpicdturile pind la 80-90,
rG scoateacul, se qinela verticali, (in felul acestase scurgerestul de singe din tub, ceea ce
completeazdcble 100 picdturi dorite) pind s-a scurs singele,apoi se trage afari tubul flexibil
qi cel de sticli, de la capltul lui, avind grijd sI se stringdhirtia ce acoperddopul flaconului,
nstlblca si nu rimini descoperitorificiul prin carea fost introdus(scos)tubul. Se eticheteazi
1i sc transporti cu grijl la loborator (sd nu se ude dopul), cit mai repede. ,. ,, ,
 r Tubul qi acul se indoaie qi se protejeaziin eprubetarespectivl (totul e contaminat de
singe!) Ei se transportdgi el la laboratorodati cu flaconul de hemoculturd.
, ExistI dispozitiv prevlzut cu vid (imaginatde Fl. Ciruntu), care asigurdo aspiraremai
'
eficientl a singelui,indatl dupi punctia venei.
, Recoltareade singecareurmeazi si fie inoculat la animalede experingd,sefacecu aceeaqi
grijl de asepsie;procedeulse folosegtemai rar in clinicd (leptospirozi, rickettsiozeetc.), fiind
,uzualin cercetarea$tiinqificd.
, Tot in singe se pot vizualizaparazi\i precum cel al malariei, febrei recurente, filariazei
,(boli practic dispirute din [ara noastr5.sau,cazulfiliariazei, inexistente);sefac frotiuri de singe
care,dupdtixarecualcooletilic secoloreazipanoptic(metodaGiemsa); pentruacre$teqansele
de a gdsi agentulpatogen,mai alesin malarie,seefectueazd"picdtura groasd". Tehnicaa fost
folositi pe vremeacind bintuia malaria,pentru un triaj rapid; interpretareaunei picituri groase
cste mai dificild decit a frotiului (deqi ganseleeviden[ierii sporescde l0-20 de ori, dat fiind
cantitateamai mare de singe). Deqi a ieqit complet din uz, iatd,cum se recolteazdpicitura
groasi: se in[eapdpulpa degetuluiinelar de la mina stingi (nu cd acolo ar fj mai mulgi paraziqi,
oi cd este de obicei un deget mai pugin folosit, jena produsi de inqepiturd fiind mai uEor
"suportatd);in prealabil, desigur, se $tergepulpa degetului cu alcool gi, lucru important, se
&tteaptdsi se usuce;altfel, picdtura de singece vine dupl inqepiturl, se intinde in umezeala
,antisepticulqi, e nevoie de picdturi reliefate. Se aplici pe o lami de microscopie obiEnuitd
(desigur,curatd),prin prelingereadin degetul ce se stoarce,trei picituri de singe in mijlocul
lamei. Seamestecdcuun colqde(alti) lamdde sticli saucu o baghet5,celetrei picituriintr-una
singuri, mai mare; astfel se detibrineazi singele.Feritd de accesulmuqtelor,lama insoqiti de
buletin, se trimite la laborator.
Tot in singe se eviden$az[, dup[ cum am mai aritat, componenteale agentului patogen
(care,sau estemai greu de vizualizat, sau lipseEtedin singe).
Doui exemple: a) eviden{iereaantigenuluide suprafa[i a virusului hepatitei B (AgHBs)
estefoarte simpll fn raportcu eviden(iereaparticuleivirale (carenecesiti microscopelectronic,
nefiind o tehnicd de uz clinic). Se recolteazdcigiva ml de singe in sticluqe sterile (dacd
recipientelein care se trimite singe pentru examenechimice trebuie si fie curate, cele pentru
examenebacteriologicegi imunologice trebuie si fie qi curate Si sterile gi desigur,firl urmd
de antiseptic,deci sterilizarease face prin caldurl); b) evidengiereatoxinei botulinice se face
trimilind lalnstitutul Cantacuzinosinge(10-15ml), recoltatsteril;acoloseinjecteazdanimale,
unele protejate prin administrare prealabili de antitoxini botulici (A, B, E, etc) altele
neprotejate;animalele neprotejatevor muri, datoriti prezen(eitoxinei, cele protejate in mod
specific, supravie[uiesc.Astfel, diagnosticul de botulism este precizat:in s?ngenu se afli
agentul patogen care a produs toxina - Clostridium botulini -, el rdminind in conserva
dimentari sauin alimentul unde a gisit condiqiide anaerobiozi care i-au permis multiplicarea
fi toxigeneza.
,W(maicorect,imunologic)albolilorinfbc{ioasesebazeazd(dupi
cum am tnai aritat), pe evidenqiereaanticorpilor specifici faq,ide agentulpatogenqi antigenele
sale.Recoltareasingelui pentru astfel de analize se face obignuit, desigur folosind recipiente
(eprubete,sticluqe)sterile gi, de preferat, bolnavul fiind pe nemincate.Ca reguli generali,
anticorpiitrebuiecercetati'"in dinamici", adicdla inceputulbolii (cind lipsescsausint in titru
mic) gi dupi l0-14 zile, cind creqtereasemnificativl a titrului confirmi diagnosticul.ExistI
lnsi boli in care,de la inceput,titrul esteprezent,insi in concentra[iemedie; este vorba de
onticorpi rcccnli lcgali de o infec{ie la inceput sau de anticorpi reziduali,persisten(idupi o
infec[ie veche?Elucidarease face prin examenespecialeimunologice care sd precizezedacd
occgtianticorpi sint de tip IgM (= infec[ie recent[) sauIgG (infec[ie veche,rest imunitar; sau
rrpariqiaprecocede IgG, in care caz repetareaanalizei va duce la o creqteresemnificativd a
, titrului = inf'ectierecentd).
Principiul tehnicii evidenqierilanticorpilor este urmdtorul: se fac dilugii progresive din
serulbolnavului,in eprubetemici, zise"de hemolizi", seadaugi agentulpatogenin suspensie,
sau antigeneleacestuia.Reacqiapozitivi se expriml fie prin aglutinare (ca in cazul reactiei
Widalin febratifoidd;Weil- Felix in tifosul exantematic- antigenulutilizat nu esteRickettsia
respectivi ci anumitetulpini de proteus,inrudite antigenic-; Wright-Huddlesonin brucelozd;
rcaclia de aglutinaredin tuseaconvulsivl etc.),fie prin aglutinare-lizd (sauRAM - reactiede
tglutinare microscopici - care se face in leptospirozd,utilizind leptospire vii, urmdrite la
ultramicroscop;sub influenqaseruhli cu anticorpi,ele igi pierd mai intii mobilitatea,apoi sunt
f izate;ceva similar esteTIT, testulde imobilizare atreponemelor,urmdrite tot ultramicrosco-
pic, in lues); fie prin inhibareainsuqirii unor virusuri de a produceaglutinareaunor hematii,
Inhibareaprovocatdde anticorpispecificihemaglutinoinhibanli(testulHirst sauHAI in'iripi);
fic prin ac(iuneaspecificd a unor anticorpi de a fixa complementulin cursul unirii lor cu
antigenelespecifice (estereac(iade fixare a complementului,RFC, foarte folositi in multe
hrf i bacteriene,rickettsioze,virale etc., aceastdreac[ie utilizeazdun sistemhemolitic care in
prezentacomplementului duce la liza hematiilor, deci roqirea eprubetei,semn cd reacl,iae
de hematii
ncgativd,complementulnefiindfixat; daci hemolizanu areloc, culoareasuspensiei
tcnsibilizate riminind neschimbat5,inseamni o reacqiepozitivd ardtindfaptul cI complemen-
lul a fost fixat de reac(ia antigen-anticorp;RFC foloseqtedeci un artificiu tehnic pentru a
vizualiza,aevidenqiao reac{iespecifici antigen-anticorpcu consumdecomplement,carealtfel
nu s-ar vedea, asa cum se vede o aglutinare,de exemplu). Pentru vizualizareaunor reac(ii
lmune se folosescqi diversealte procedee:se absorbantigenelepe suporturi inerte, cum ar fi
ccle de latex saude caolin ceeace face vizibili aglutinarea.
ln diagnosticulimunobiologic prezentatmai sus,secautl niqteanticorpi,folosind antige-
ne cunoscute.Dar se poate cluta invers, adicd folosind anticorpi cunoscu[i se cerceteazd
prezen[aagentuluipatogengi a antigenelorsale; altfel spus,se vizualizeazdagentulpatogen.
Nc-am referit mai sus la evidenqiereaAgHBs; ea se face fie prin imunoprecipitarein gel de
lgarozd (reacqiepozitiviinseamnd aparigiaunei linii lIptoasede precipitarelalocul de intilnire
dintre anticorpul cunoscut qi antigenul clutat), fie accelerind aceastl reacqiein agarozd,,
fofosind curent electric (CIE: contraimunoelectroforeza, "contra" pentru cI un reactiv, anti-
corpul, migreazdsprecatodEicelilalt, antigenul,spreanod;laintilnirea lor, apdrindmai repede
1i lnai pregnant, linia de precipitare, fie marcind anticorpul folosit ca reactiv cu anumite
cnz.inre,absorbiteca in reacqiaELISA = enzymelinked immuno sorbentassay,deci o tehnicd
lmunoenzimaticd,fie marcind cu radioizotop reactivul RIA = radio immune assay,deci o
tchrriciiradioimund. O tehnicl ingenioasi care a aduso neagteptatd dezvoltareperforman[elor
irnunobiologiei este imunofluorescenga.Pnncipiul este simplu: existd un fel de coloran[i,
nurnili t'luorocromi,care se vid in luminl ultravioleti cu o anumiti lungime de undd; printre
nccEtia,fluoresceinaare insugirearemarcabilSde a se cupla cu anticorpii, dar nu pe grupirile
rpccilrce care reactioneazicu antigenul;in felul acesta,se pot vizualiza,prin imunofluores-
cen(i nenurnirateantigenebacteriene,virale etc. Fluoresceina,acestmarker,a fost comparati
lo noi cu f'elinarulagigatin spatelecarului, care semnalizeazigi noapteaprezenlaei (adici a
cornplexuluispccific antigen+ anticorpfluorescent).
 Cadrul acestuimanual nu permite prezentareagi a altor rdsunltoarerealiz[ri in domeniul ln urina alcalini (ceea ce impune o prealabildacidifiere a urinii prin administrareade doze
lmunologiei diagnostice:anticorpi monoclonali, anticorpi antiidiotipici etc., cu apliciri nu mari de vitaminaC saude diurocard;sau serecurgela antibioticeactiveqi in mediu alcalin).
numai in diagnostic,ci probabil $i in terapialintitl a viitorului etc. Pentrudozareaalbuminei,glucozei,a potasiului, sodiului, clorului se trimite la laborator
i il ,iJ
o cantitateceva mai mare (200 ml) de urind luatd din cantitateaeliminati in 24 de ore, care
.,trebuie consemnatipe bon. t ,it' 1, ,rl
4.3. RECOUTARBAURIMI i Pentrucercetareaprezen[eicorpilor cetonici,urina se trimite la laboratorproaspiti si cu
: i,n.,, llfj;:
,sticlu[a astupati cu un dop de pluti, ca sd impiedice evaporareaacetonei,care este foarte
volatili.
Se face diferit pentru examenbacteriologic(uroculturi) qi pentru examenul sumar ce se
Pentrudeterminareadensitdlii urinare,cantitateade urind trebuiede asemenea,si fie mai
cere oricirui bolnav,in vedereaobgineriide informalii generaleprivind stareafuncqieirenale.
mare (200 ml), astfel ca sd sepoatd introduceurodensimetrul.
Pentruuroculturd estede dorit sdse recoltezeurina de diminea{ddin prima micqiune(care
Situa[ii speciale,rar survenite,sunt cercetareabacilului Koch in urind, cercetarealepto-
a stagfrii pffi!@ citeva ore in vezici). Dupi o toaleti genitali externS,cu apd qi sipun,
spirelor(prin ultramicroscopie, examinareasedimentului,dupiprealabilaalcalinizarea urinii,
cu o bund cldtire, pentru a se elimina urmele de sipun ce distrug gi germenii cdutaqi,se inviti
reacqia acidd ducind la distrugerealeptospirelor)etc.
bolnavul sd urinezeintr-un borcinel steril, din "mijlocul jetului" (sau "din zbor"), o cantitate
O atribugie,
de reguld, neglijatd atit de asistentcit Ei de medic esteinspec[ia("cu proprii
de cigiva ml, astfel ca sd nu se ude dopul steril al eprubetei(sticlu[ei) in timpul transportului.
ochi") a urinii proasplt emise gi in generala tuturor produselorbiologice ori patologice. Ne
De ce din mijlocul jetului gi nu prima emisiunea primei micqiuni?pentruca s[ se speleprin 'mulqumim si inspectlm buletinelede analizd,,pentru a apreciade exempluevolu(ia favorabili
primul jet eliminat afari, flora bacteriani saprofiti, care se giseqtein mod normal pe meat,in
(sau nu) a unei infecqii urinare sub tratament,in loc sI inspectlm zilnic aspectulurinii: mai
ultima po4iune a mucoaseiuretrale.Toaletagenerall cu apd qi sipun devine aproapeinutili pste tulbure, s-a limpezit? Subliniem ci trebuie observatdurina proaspitd, nu cea care a stat
in acestfel, mai ales la blrbat. La femeie, la care deschidereauretrei se aflI situatl mult mai
24 de ore in borcan,timp in care sdrurileprecipiti (prin alcalinizareaurinii, datorati amonia-
aproapede orificiul anal (izvor abundentde germeni din anus), toaleta cu api gi sipun este
cului rezultat din ureeaurinari), Ei germenii au tot timpul sd se multiplice, tulburind-o.
necesari. O alt[ grij[ pentru o corecti uroculturi este transportul cit mai grabnic al urinii la
Am lisat la sfirqit londajul vezical,ca metoddde recoltarepentru uroculturii estetotal
laborator,unde trebuie repedeinslmin[ati; daci aceastanu esteposibil, urina trebuie pistrati
contraindicat, din doud motive: intii pentru cd orice sondaj este periculos pentru bolnav,
la rece. in mod normal, urina recoltatl astfel prezinti o cantikte de germeni de ordinul sub
deoareceprilejuieqteintroducereacu sonda (deqi perfect sterili) a florei din meat in vezicd;
10000/ml(germeniantrena[idin meat;daci urina s-arrecoltaprin punc(iesterili suprapubiand,
aceastiflori estede obicei, la cei spitalizaqimai prelungit,flora germenilorrezistenlidin spital,
in mod normal ea nu contine germeni). De aceea,un examen corect bacteriologic al urinei
carepot produceinfec[ii urinaresuplrltoare (cu proteusori cu piocianic!), consecin[i a unui...
impune apreciereacantitativi a germenilor ("uroculturl cantitativi"); s-a observat cd o
nevinovatqi bine intenqionatsondaj;al doilea, pentru cd se falsifici rezultatuluroculturii,
uroculturi este semnificativ pozitivi cind are peste 100000 germenilml si nesemnificativd,
tocmai prin germeniiintroduqicu sondaqi scoqiodati cu urina, ei putindu-semultiplica mai
clnd are sub 10000/ml;intre acestedoul cifre, urocultura trebuie repetati. Se inqelege,deci,
bine decit adevdratulagent cauzalal infec[iei urinarepe care vrem sd o diagnosticdm.Agadar,
de ce trebuie urina inslmin[atI tft6 intirziere gi, daci aceastanu e posibil, de ce ea trebuie
recoltareadin mijlocul jetului a inldturat total recoltareanefericitdprin sondd.Exist6, desigur,
pdstratdla rece.Altfel, mai alesvara,chiar la temperaturacamerei,numirul de germeni cregte,
roreexcep{ii,bolnavii cu reten[ievezicali, incontinenld,comatoqi,cei carenecesitl urmdrirea
prin multiplicare, in citeva ore la cifre care duc la interpretiri eronate.
diurezei prin sond5 "idemeurre". in aceste ocazii rare este obligator sd prevenim infec$a
Pentru examenul sumar de urind recoltarea se face de obicei tot din prima urinl de
iatrogeni, introducind in vezici periodic sau Ia sfrrgitul recoltirii (pentru uroculturi) un
diminea1i,ratSterile);lalaboratorsecerceteazdprezen[a(ceeace
antibioticbactericidcu spectrularg gi nenociv(neomicinl saualt glucozid).
e patologic) a albumineicu apreciereacantitativd(+, ++, +++), a glucozei (ceeace de asemenea
Recoltareaurinii la sugarEi copil mic se fac mai greu, 'pindind momentul" cu sticlu[a
e pablogic), eventuala urobilinogenului Ei a pigmen(ilor biliari (primul existdin mod normal,
rterili in mind pentru uroculturd,saupe vatd hidrofild pentru examensumar.
dar numai urrneslabe,ceilalginu au ce cdutain urina normali). Sedimentulurinei centrifugate,
examinat la microscop, poate prez,entaelemente patologice: leucocite, hematii, cilindri, $i pentru a termina cu urina, nu trebuie neglijatd autoprotec[ia;ca qi singele (care in
ctzurile cu hematurie este,de altfel, prezentin urind), urina poate con(ine agenti patogeni
germeni, abunden(I de diferite slruri. Apreciereacantitativi a leucocituriei qi hematuriei se
pcriculoqi,nu numai flora banaldce cauzeaziinfecgiileurinare (coliformi qi alte enterobacte-
poateface tot cu plusuri (saunotificind: f.rare,rare,relativ frecvente,foarte frecvente,saumai
r iucee)ci gi agengipatogeni"de sortie", eliminati din organismpe aceasti cale.
corect cite celule se vdd pe cimpul microscopic,cu specificareaobiectivului). O altd apreciere ,\
sepoatefaceprin probaADDIS (caredd numlrul de hematii sauleucociteeliminate pe minut) IJJ i-r. .i

ceea ce impune o anumitd recoltare (repetatl.la 100 minute) sau, mai simplu, prin proba
Stansfeld,care di numdrul elementelorpe *rt'), pentru care recoltarease face obignuit. Un
examenutil al urinei, care deseorise neglijeazdestedeterminareareacgiei(a pH-ului) care,in
mod normal,esteacidi. Existi infecqiiin careurinadevine alcalini (ex.,cu proteus).dar gi in
ulte imprcjuriri ca poatc fi alcalini. Aceastaincurci tratamentulint'ccqiciurin:rrccu uncle
substnn(ecum sint negramul,nitrofurantoinul,carc sint de citcvo zcci dc ori rnrripu(in uctive
4.4. RECOUIAREA MATERIILOR FECALE
Recoltareamateriilor fecale se face pentru examenebacteriologicesi virusologice (co-
grroculturl),parazitologice(ex. coproparazitologic)qi pentru alte investiga[ii,care nu qin de
(probade digestic,reac[iaAdler,careeviden[iazihemoragiioculteetc.).
ltutologiitinf'ccqioasri
 vrem sd
Este o atribuqiepe cft de "mojic[", pe atlt de dificill Ei aproapeinsurmontabili, daci
riguros atit corectitudineacit qi evitareacontaminirii ambianqei. Existi un aganumit
fespectim
,..coprocultor"( !) careesteo sticlu[I din dopul cdreiaseprelungeqteo micl lopl$cd in interiorul
pi; cu lopiqica se iau materii fecale in cantitatemici (citeva grame).Dar de unde se iau? cel
(bine
mai corect ar fi si serecoltezedirect din rect, cu mici sonde,Nelaton sau tuburi de sticli
in dotare. $i atunci se procedeazi in felul
6lefuit6), in prealabil sterilizate,ceea ce nu existi
firmitor; esti invitat bolnavul si recolteze singur,cum s-o pricepegi el, in "coprocultorul" care
.i se inmineaz6.
, Ce poaterezulta dintr-o astfel de recoltare?S[ se preia "materialul" direct din vasul WC,
poate
undepoi existagermeniintestinalide la colocatarisau,dacl s-aficut dezinfecqiavasului,
pxista antisepticcare distrugegennenii ciutagi (in zadar!).Pentru a rezolva acestneajuns,se
,recomandi bolnavului sd pune o hirtie mai groasi in vas (sau chiar aldturi, pe jos!) Ei dupl
poate
defecagiesdia probacu loplgicadin coprocultor;esteceva mai bine, dar hirtia din WC se
lmbibacu alqigermenidin acellichid, iar defecaqia pejos (chiar qi pe hirtie) ducela imprdqtierea
germenilor fecali in tot spitalul.
Cel mai corectestes[ avemin dotaremici vase(nu chiar de dimensiunileunei ploqti) care
se introduc in baie de cloramini dupl utilizare, apoi inainte de utilizare se spali abundent
.pentruindepirtarea antisepticului,evintual sesterili zeazila autoclav.in felul acesta,asistentul
.(gi medicul) recolteazAcu propria minl din acestevase specialeqi, lucru foarte important,
inrp"rt"uri cu proprii ochi (in specialmedicul), aspectulscaunului,careajutl uneori diagnos-
ticut tot aqa de bine ca examenul din laborator (mI refer la aspectultipic al scaunului din
dizenterie,la aspectulcaracteristicdin holerd etc.)
, Autoprotec[ia trebuie si qinl cont de faptul cd in fecale nu se gisesc doar colibacili qi
anaerobi (nepericuloqi),dar uneori gi shigele,salmonele(printre care bacilul tific) 9i vibrion
holeric (mult mai periculoqi)Ei inci virusuri, unele rezistente,precum v. hepatiteiA, entero-
i,irusuri - printre caregi virusul poliomelitic etc.,ceeace subliniazdatentiace trebuie acordatd
,dezinfecqieiEi evitdrii imbolnivirii prin boli cu transmiteredegestivl (adici fecal-orali!)-
Atenlie deci la plstrarea curati a miinilor, la fumatul gi mincatul in sectie!!
. r lr it 'f
:
t l
4.S.RECOI,TAREA EXSUDATULUI NAZAL $I FARINGIAN
t l
Recoltareaexsudatuluinazalqi faringian trebuiesd sefacl cu tampoanesterile (o baghetd
de metal saulemn cu un tampon de vati la capit, totul introdusintr-o eprubeti astupati cu un
'dop
de vatd, perforatde bagheti) de la bolnavi carenu qi-auclltit gura, nu s-au spllat pe din[i
gi nu au pus picdturi in nassau nu au supt faringoseptori alte "bomboane" antiseptice.Cu un
apisitor de limbd sepermite vizualizareafaringelui qi amigdalelor,apoi seintroducetamponul
cu blindege,Etergindcu el exsudatelesau zonelecu secre[iepurulenti de pe amigdale sau de
pc peretelr port"rior al faringelui. Se va evita atingereaaltor pdrqidin mucoasabucald, unde
se griseqteflora saprofiti. in cazul anginelorulceronecroticesau pseudomembranoase, recol-
tlrea se face mai bine cu o ansl de platini (in prealabil flambati, apoi rdciti), care permite
abordareaqintitd a zonelor patologice Ei inserareasub pseudomembrane(in cazul anginei
dil'tcrice,crescqanselede a izola bacilii difterici, in acestfel).
.' Exsudntulnazalse recolteazdcu acelagifel de tampoanc
Pentru examenvirologic, in gripi gi alte viroze respiratorii,se recolteazdfie exsudat,fie
aga-numitaspiliturl buco-faringiani: bolnavul se clitegte cu solu[ie fiziologici steril6, care
apoi se eliminl intr-o cutie Petri sterild,be se trimite la laborator.
Recoltirreaexsudatuluifaringian de la copilul mic se face mai greu, folosind ajutorul
lnamei saualtei persoane,pentruo buni conten[iea copilului.
'
Ca pentru orice act medical, o bund lumind este necesardqi pentru acesterecoltdri. Nu
avem la indemini lampa frontal5a oreliEtilor;bolnavul trebuieastfelaqezatincit razeleluminii
naturale ori artificiale si lumineze bine faringele. O greqealdcare se comite deseori este
introducereatamponuluiin gura deschisi,pe nevizute, atingind limba Eirestulcavitdqiibucale
gi reugindintr-o clipi si atingem faringele (in timp ce bolnavul reac(ioneazlprin reflex de
apdrare).O astfel de "recoltare" mai mult incurcd; nu saliva urmeazi sd fie investigatd ?n
laborator,ci secreqiilepatologiceori exsudatuldin faringe.Bolnavul trebuie informat, liniqtit
gi astfel devine cooperant.
4.6.RECOLTAREA SPUTEI
'fi
Se face de obicei de cdtre bolnav care, in prealabil, trebuie instruit. Mai intii el trebuie
si-gi cldteascdgura (cu api, nu cu antiseptice)gi sd-gi sufle, pe rind, fiecare nard, astfel cI
sputa (expectora[ia),eliminatd dupd un efort de tuse, si fie pe cit se poate protejatd de
contaminarecu flora saprofitddin cavitateabucal6.Produsulse pune ?ntr-ocutie Petri steril6;
cste nevoie de mai multe eforturi de tusepentru a se elimina fragmentepurulentedin focarele
infecqioasebronhopulmonare.La laborator trebuie sd ajungl sputi, nu salivd! Desigur,
recoltarea aceasta,oricit de corect ar fi f.icutd, nu elimini contaminareasputei cu flora
nazofaringianl saprofiti. DacX la laborator s-ar face numai culturi de sputi, existi riscul ca
adevdratulagent cauzal(pneumococul,de exemplu) si creasci mai greu decit saprofigiidin
guri. Rezultatulfinal e discutabil.Examinareaobligatoriegi a unui frotiu ficut din zonele
purulenteale sputeipermiteaprecierearealitd$i:pneumocociisint mai frecven(idecit germenii
saprofigi.Interpretareacorecti a rezultatuluidat de laboratorpentru frotiu gi pentruculturd (pe
medii electivesauselective,la nevoie)o face clinicianul.Se pot face gregeli,considerindun
stafilococ din saliva bolnavului (recoltareincorecti a sputei) drept cauzda pneumoniei qi
supunindbolnavul la tratamentecostisitoareqi inutile (dupd antibiogramaacestuistafilococ).
Datele clinice, radiologice qi aspectulmacroscopical sputei permit o interpretarecorectd,
critici a datelor furnizate de laborator.Aspectul sputeise neglijeazi insi de obicei qi in acest
tbl se pierd informagii deosebit de utile, atit pentru stabilirea diagnosticului, cit qi pentru
upreciereaevolu(iei bolii sub tratamentulinstituit. Esteclasic aspectulsputei mucopurulente,
ruginii din pneumoniapneumococicd;aspectulpurulentin mare cantitateqi cu miros t'etid
(vornici) din abcesulpulmonar;aspectulhemoragic,filant din pneumoniacu bacilulFriedliin-
dcr (Klebsiela);aspectulhemoptoicdin tuberculozapulmonari etc.
,ri Deqi recoltareasputeinu implicd participareaasistentului(decitin cazuri speciale:copil,
- care de reguli nu expectoreazA, el inghiqindu-gisputa- bolnavi gravi), misurile de protecqie
trcbuie respectate, ele vizind dezinfecgia *.,!'At,:
scuipdtorilor,a salonuluietc.
nl ')
:.j1I' i!
il.
a
 4.T.RECOLTAREALICHIDULU DE VARSATUNA
., ii ,
Se face mai rar, in unele toxiinfeclii alimentare,de tip toxic (cum ar fi cea stafilococici),
,
ln care qanselede aizolastafilococul enterotoxigensint mai mici in scaun,dar mult mai mari
ln alimentul incriminat. in lichidul de vdrslturd se cerceteazdmai pu(in germenii microbieni
(de obicei stinjeniqide pH-ul acid din stomac),mai mult agenlichimici, in cazul intoxicaqiilor
voluntare sau accidentale.
, Tehnicachimismului gastric estemai pu[in folositi in patologia infecgioasi.
4.8.RECOLTAREABILEI
; ferm, pentru a men[ine in flexie coloanalombari a bolnavului, agaca spa$ile intervertebrale
Recoltareabilei este indicatl in infecgiile biliare, in cdutareaagentului patogen sau in
lambli azd,pentru eviden[iereaparazitului.
Tehnicatubajului duodenalestecunoscuti; cind incepesdvind pe sonddbili, serecolteazl
in sticlugesterile,separatbil6 A, bild B (dupdintroducereape sondi a sulfatului de magneziu)
qi bili C (gllbuie de la sfirgit). Nu este cazul ca inainte de recoltare sd se qteargdcu iod ori
alcool tubul pe undesescurgebila; nu avem nici un interessi distrugemodati cu saprofiqiide
pe tub qi germenii pe care vrem si-i izolim. Este suficient ca inainte de recoltaresd lislm si
,sescurgl bill pentru a se spila interiorul tubului qi sI ginemsondadeasuprasticlu{ei in care
recoltim, pentrua evita contaminareaexterioruluitubului.
Pentru cercetarealambliilor estebine ca bila si fie dusi repedela laborator;fiind mobile,
acesteprotozoarese recunoscmai uqor,decit dacdiqi pierd mobilitatea,cu timpul, 9i decit pe
colorate.
frotiuri ,i
t '
:,, 4.9.RECOLTAREA LICHIDULUI CEFALO-RAHIDIAN (L.C.R.)
l'" : q'iili I" :i" :i'' lrr':rfl
Se face de c[tre medic, cu ajutorul asistentului,prin punc[ie lombari sau suboccipitall.
Condiqiile de asepsietrebuie respectateriguros, ca gi in cazul recoltirii hemoculturii. Nere-
spectarealor incurpi rezultatulhemoculturii, iar in cazul l.c.r., nu numai ci incurci rezultatul,
lnsi poate duce la meningite iatrogene,cu evoluqiegravd (prin inoculareain meninge a unui
piocianic sau stafilococ din acul incorect sterilizat sau de pe pielea neqtearsi insistent cu
tincturd de iod saudin nasul celor cu halatecare vorbesc,tugescetc.,in timpul punc[iei).
Asistentulva aveagrijl sd preglteascipentrupunc(ie:sI liniEteascd bolnavul speriat;sf
ll agezein poziqiecorecti, si aduci din timp cele necesare,adici: sticla cu tincturd de iod, trusa
pentru puncqie,c?tevasticlu[esterile,in careseva recoltal.c.r. gi cele trei medii uzuale(bulion,
gelozi inclinatd gi Muller-Hinton; mediile sint in tuburi; ele trebuieadusede la laborator,nu
luate din dulapul din secqie,undeau statcitevasiptdmini; mediile trebuiebine inspectate:si
nu fie uscate,vechi,adicdmediile solidesd fie umede,cu lichid de condensare; de asemenea,
bulionul si nu fie tulbure, iar pe suprafa[amediilor solide sd nu fie deja crescu[i germeni ori
ciuperci; o altd griji: mediile trebuieincdlzite la3'lo, ginindu-lein mind sau sub jet de api
culdii; aceastaasiguri supravieluireameningococului,care estefoarte sensibilla frig). Mai
cstc nccesarigi o tIacIrI de la o lampi cu spirt saude la un dop clc vatirinmuiatirin alcool
pustrpc o sticlulir,dcotueceinslrninlirilc l.c.r.se f'acla patul bolttuvului,dircct din piciiturilc
ce ies P 8c, ac ce in prealabil a fost flambat (firi si ardl bolnavul); in tuburile cu medii, gi
elc flarnbate, dupl gi inainte de scoaterea(respectiv astuparea)dopurilor. Si nu se uite
chibriturile! -!ri. .rr. , u.
Conten{iabolnavului agitat estedificild; estenevoie de mai multe persoane,eventualde
o sedareprealabili. De examenull.c.r. ficut cit mai repede(fiecareori de intirziere conteazi!)
depinde deseori viala bolnavului cu meningiti bacterianl (e vorba, desigur,de stabilirea
diagnosticuluietiologicgi instituireatratamentuluiantibiotic).Aga incit nu existdscuzi c6 nu
s-a putut face punc[ia, bolnavul fiind agitat. Bolnavul (neagitat)va sta culcat pe o parte, la
margineapatului, cu spatelecdtre lumind, cu capul flectat, genunchiigi coapselein flexie,
asistentulstind pe pat (de dataaceasta,statulpe pat nu sepoateevita!) cu mina dreaptdavind
palmain jos, trecuti pe submijlocul bolnavuluigi dusi pini la margineapatuluide carese
{ine
sI fie cit mai largi, uEurindabordareaspagiuluisubarahnoidian(dL obicei intre L+ - Ls; adici
fn dreptul cresteiiliace). Cind stareagenerall a bolnavului o permite; pozitia poatefi gezind6,
pe un scaun, cu capul flectat pe piept. Reuqitapuncqieidin prima incercareeste treaba
medicului; ea insd depindein mare mdsuri de pricepereaasistentuluicare il ajuti.
Dupi ce s-a scosacul, se gtergeiodul de pe pielea bolnavului cu alcool qi se ageaziacesta
in pat, culcat cu fa[a in jos, gi firi pernd.Citeva ore estebine ca bolnavul sd nu seriiice, pentru
a evita scurgereal.c.r. la locul punc(iei,ceeace poateproducedureri de cap ?nzilele ur*itou.".
Dupd etichetareasticlu[elorEia eprubetelorcu mediile insimin[ate, acesteatrebuierepede
dusela termostat(attfel mor meningococii!).
4.I 0. RECOLTAREA SECRETIILOR PURULENTE
Recoltareasecregiilorpurulente din colec[ii punc[ionate (cum ar fi un flegmon fesien
diverse abcese)sau deschisespontan,necesitdsticlu[esterile (dacdesteo cantitatemai mare)
sautampoane(ca celepentruexsudatulfaringian)ori - mai bine - ansede platini (daci secre[ia
cste in cantitatemici) gi materialul necesarpentru efectuareade frotiuri (lame, anse,flaciri)
OeinsXmintari(medii potrivite).
; i ',b ,r ! tri
1;
4.II. PARTICIPAREA ASISTENTULUI LA ALTE IT{VESTIGATII
J:{|r grfr.rn :1 ,
;
Participareaasistentuluila alte investiga{ii, cum ar fi punc(ia sternal6,punc[ia-biopsie
hcpatici, punc[ia ganglionardetc.,sefacerespectindtehnologiafiecdreiproceduri gi asigui?nd
din timp materialelenecesare.Pregitirea corectda bolnavului pr"rupun"
Ei pregdtirealui
sufleteascd,informindu- I atit cit trebuie (pentru a nul speriamai mult).
***
Dupd recoltare (in unele cazuri, inainte de ea) trebuie completatebuletinele de analizd,
instllitoare a produselorcare vor cuprinde: salonul gi numirul patului, data, numele qi
prcnurneleb<llnavului, pr<ldusulrecoltat;i ce examenesesolicitd.
: Sint excep[ionalecazurile cind trebuie trecutdqi ora recoltirii (ex.: cercetareacelulelor ' Exactitatea examenelor de laborator depindein primul rlnd de corectitudinea recoltirii.
lupic e ).
in afari de buletin, trebuie completateetichete care se lipesc pe flaconul cu produsul
respectiv gi in care se trec citeva date pentru recunoa$tere:numele, produsul, data, salonul. B) Modal de recoltare al unor anaWzepentru Moratorul de biochimic
Etichetele trebuie bine lipite, dezlipirealor aducinddaunemari prin incurcareaproduselorcu
buletinele
Glicemie, Uree, Creatinina- se recolteazdin sticlu[I pe floruri de sodiu o cantitate de 4
. Transportul la laborator se va face pind la ora 10 pentru recoltirile uzuale gi se va face
cm singe,careseagitd prin miEcdricircularepe mas[ sauprin rdsturnarelentda sticlu[ei pentru
protejind eprubetele(sticlu(ele)de avarii sau intemperii qi protejind pe cel care transportdde
a evita hemoliza Ei coagularea.Dacd se soliciti numai una dintre analizele men[ionate,
pericolul contamindrii.
recoltarea se face tot pe fluoruri. Pe singe pa4ial sau total coagulat nu se poate face aceste
L **{.
' determiniri. Nu se recolteazi glicemia in timpul perfuziei.
1. Prezentdmmai jos instrucliunile pentru recoltiri elaboratede laboratorul de chimie al
Amoniemia - se recolteazi 5 cm de singe in seringi de 5 cm, care in prealabil a fost clltiti
SpitaluluiClinic de Boli Infec[ioaseColentinadin Bucureqti. : ": cu heparind (se trage heparindin seringi Ei se elimini in totalitate, apoi se trage singe Ei se
, r,l
aduceseringacu acul ata$atsau cu amboul seringii infigurat cu leucoplast,pentru a se evita
fJ $ Li t.i'- tJ. .r|
contactulcu aerul atmosfericce con(ineazot.
-
l:(
in camera in care se recolteazi amonemia nu se fumeazi (fumul de qigard con(ine
4.12.INSTRUCTIUNI PENTRU RECOLTARE
amoniac).
t,' redactatede laboratorul de chimie al E.A.B.(echilibrul acido-bazrc)- se recolteazi singelein seringi de plastic de lcm, care a
lr Spitalului Clinic de Boli Infec(ioaseColentina fost in prealabil clititi cu heparind.Ca gi in cazul amonemiei,se lasdacul atagatla seringi sau
se infigoari amboul cu leucoplast,pentru a se evita contactulcu aerul atmosferic.Se impune
^'-::;::::hssut,ichid acest mod de recoltare, deoareceprin F-.A.B. se dozeazdprintre algi parametri gi COz care
i existi gi in aerul atmosferic. " lrl', r;

qieste
a,cituitdin: Alcoolemia - se $tergelocul de puncqiecu eter etilic sau cu ser fiziologic. Se recolteazd
t l. elementefigurate (eritrocite, leucocite,trombocite) 2 ml singepe fluorurl de sodiu gi se agiticircular pe masl sauprin rlsturnare lentd a sticlugei,
fi 2. plasmi (mediul lichid) in care s?ntdispersateelementelefigurate .;. rur:r, "r, h pentru a se evita hemoliza sau coagularea.Se astupdsticlula cu un dop de cauciuc.
, Plasmacontine: Fibrinemia - se re*olteazd,8ml de singepe anticoagulant(0, 5 ml) luat de la laborator qi
- api 9oo/o,siruri minerale,substan[eorganiceqi factorii coagulan[i. seagitd sticlu[a lent pentru a seevita hemoliza gi coagularea.Nu selucreazl probele hemolizate
Singeleextrasdin organism(in vitro) se solidificl prin procedeulde coagulare,rezultind sau coagulate. "'r'
cheagul qi serul. Prin coagulareasingelui total, fibrinogenul (factor de coagulare)din compo- B.S.P (proba cu bromsulfunftateindl -t,'' rr' ,., lu:,' , , .;i|
ziqiaplasmei se transformdintr-o re[ea de fibrini ce se va retractaEi va ingloba elementele l. Bolnavul nu trebuiesi aibi o bilirubinl mai marede lmgVo lfi ldn"i', ,
',)16l
sp
figurate formind cheagulde stnge. 2. Se cintireEtebolnavul l i; \

Plasma pierde fibrinogenul qi factorii coagullrii qi se transformd in ser. Serul este un
lichid galben,transparent,care este folosit in specialpentru determinirile chimice, dupi o
prealabili centrifugare.
Pentruatmpiedica coagulareatnvitro singeletotal se recolteazdpesubstan[eanticoagu-
lante,obginindu-se plasmaqi elementefigurate.
in ptcsmd (deci singerecoltat pe anticoagulant)se determind:
Fibrinogenul(anticoagulantWintrobe)
| 'lu
- Ureea,CreatininaEi Glucoza(floruri de sodiu);
'
Ureea gi creatininase pot lucra qi in ser (nu numai in plasmd)
ln s"r sedetermini testelede disproteinemie:(- Tymol, - TakataAra Ei- Sulfatul de zinc),
- elcctrofbrezva,- bilirubind, - transaminazele(TGP Ei TGO), - acid uric, - colesterol-lipide,
- tbslatazlalcalini,- amilazd
in singe total (recoltarease face pe anticoagulant)se determini: alcoolemia (Floruri de
sodiu),amonenria(Heparini),- E.A.B. (heparind).
,. Rccottarcaproduselorbiologice pentru examenelebiochimice se face dinrineala pe
nctttitrcalcrc.spectind cu stricleleindicaliileprevrzutemai jos. rl , ,
' ' "r ' "l r''
3. Se faceo testarela B.S.P. "''l is
4. Se ia bolnavului o probd de singe diminea{ape nemincate(proba oarbd) noratl cu'i.
Se injecteazl bolnavului substangade constrastB.S.P.5 mllkg corp qi dupi 3 minute de la
injectare se recolteazd,cu ac gi seringi curate o probd de singe din celilalt bra[.
Se noteazd'proba 2 sauproba la 3 minute".
DupI 45 de minute cu alt ac gi alti seringl se recolteazd,din indiferent care braq,incl o
probi de singe, care se noteazl "proba 3" sau "proba la 45 de minute". Asistenta medicald
trcbuie si se spelebine pe miini, dupi ce a folosit substan[ade conrrastEi sdindepdrtezeorice
urmd de substan[dde contrast(vati, seringi). . br. r
Clearencede creatinina- seinceperecoltareaurinii dimineala la ora 7 (dupI ce bolnavul
a eliminat urina strinsd in vezic[ in timpul noptii). Recoltarea se face in vase gradate,
recoltindu-seurina pini a doua zi de diminea(ala ora 7 (24ore). Se mdsoari exact volumul de
urind din 24 de ore gi se noteaz6,pe bon. Se misoari inilqimea bolnavului, se cintire$re
bolnavul, iar valorile se noteazdW bonul de analizd.in aceasti perioaddbolnavul trebuie sd
fie hidratat(500 ml lichid neindulcitpestecantitateaconsumati in mod normal) gi si stea
linigtit ta pat. A doua zi, de dirninellri.sc ia gi o probi de singe. ;rlrf
 ihUrina. I|rina de dinineald - este prima urini dupl ce a fost golitd vezica de urina
acurnulati in timpul noptii. inainte de recoltarese face toaleta.in urina de diminea{i se
determini calitativcomponen[iipatologiciurinari(albumina,glucoza),examenulmicroscopic
al sedimentuluiurinar,pH, acetona.Sticluqacu urini pentru acetondse aduceacoperitl cu un
dop de cauciuc,pentru a se impiedica evaporareaacetoneidin urin6. Pentru dozareaionogra-
mei, glucozei, ureei gi creatininei,densitiqii, clorurilor, amilazei, acidului uric, albuminei in
urini este necesariurina din24 de ore.
Recoltareaurinei din 24 de ore se face astfel: bolnavul urineazddiminea(a la o anumiti
ori (de exemplu 6) gi aruncdurina. in continuarese recolteazd, urina in l-2 vasepini a doua
zilaaceeagi ori. Se mdsoari volumul total al urinii gi se trimit la laborator200 ml.
Nu se solicitd glucozain urini in timpul perfuziei cu glucozi ci numaila24 de ore dupd
lncetareaperfuziei. 1,i "1;3 ert l,
Glicemia provocatd - se ia bolnavului o probi de singe diminea{ape nemincate(proba
oarbi sauproba I ). I sedau imediat 50 g glucozddizolvati intr-un paharcu apdgi la o jumitate
de ord se recolteazi o probd de singe (proba 2). Se mai administreazl 50 g glucozi dizolvatd
fn apdgi la 30 minute serecolteazdo probi de singe(proba3). La o jumltate de or5 de la ultima
recoltarese mai ia o probi de singe (proba 4). i rt
Glucoza poate fi administrati i.v. in cantitatede 0, 3 g per kgcorp; se recolteazdsinge
inainteaadministrdriiglucozeiqi la 15, 30, 45,60 minute dupdinjectare.
Se recolteazd,o probd de singe pe nemincate,se di un prinz complet (cu glucide) gi la 2
ore se recolteazi o prizd de s?nge. ,rj fftl i; flr
Chimismulgastric : r *1, Irsri! r:,, * rrii'$tr$'51
"
Proba cu solulie alcoolicd de albastru de metilen
Se face un tubaj pe nemincatepini la completaevacuarea lichidului gastric (staza),care
sepistreazipentru analizd.Se introduce300 ml api alcoolizati 5Voplustreipicdturi de solu(ie
albastru de metilen 2Vo.Dupd 30 minute de la administrareaprinzului de probi se aspird
secre[iagastricdcu o sonddpini la obginereaunui sucgastricdecolorat(rezidiu),ce sepistreazi
pentru analizd.Sucul colorat obqinutprin aspira{iecu sonda se arunci. Din l5 in l5 minute,
se recolteazd4 probede suc gastric (I, II, Itr, tV).
. Proba cu histamind
,;,ui. r
Se face un tubaj pe nemincatepind la completaevacuarea lichidului gastric(staza).Dupd
l0 min. se injecteazdbolnavului subcutanat0,0l ml clorhidrat de histamind/kgcorp.Se aspirii
apoi 6 probe, din l0 in 10 minute gi 2 probe din 15 in 15 minute. grir;,gf:,r.1
stirqit se aplici un tampon de vati cu alcool pe regiuneafnqepati. Este interzisl stoarcerea
regiunii inqepatepentru obqinereapicdturii, pentru a nu dilua singelecu limfa.
Recoltareasingelui pirtru hemogrami - se recolteazi2 ml singe riguros venos qi fird
stazi, cu o seringdde2cm gi se pun intr- o sticluqicu EDTA ZVo(anticoagulant).Se agitd uqor,
Hemogramelecoagu-
prin rotirea sticlu(ei pe o suprafal,iplani, pini la dizolvareasubstangei.
late pa(ial nu se lucreazI.
Recoltareapentru VSH -intr-o seringl de2 em (obligatoriu) se aspiri 0, 4 ml anticoa$u-
fant (citrat de Na 3,87o), iar pini la completareacelor 2 ml se recolteazi singe (obligatoriu
firi stazi). Se omogenizeazdinseringi 9i se pun apoi in sticlu(d.
Recoltarea singelui pentru testul Brewer (punereain evidengda deficitului de gluco'
za6fosfat-dehidrogenazd). Se spali seringacu heparindgi se recolteazi l0 ml singe venos.Se
.r .,,, omogenizeazdin seringi se pune in sticlu[I
qi
Recoltarea stngelui pentru timp Si concentralie de protrombini
Se recolteazdjeanticoagulant (oxalat de Na | ,34Vo)in eprubeti, in proporgiede I parte
anticoagulant;9p64i singe.Singele,numai venos,trebuieobqinutprintr-o punc[ionaresigurd
r;idirecti a venei,fird stazd,respectindu-seriguros propo4iile. Se face omogenizareaimediat
pentrua impiedicacoagularea.
Dacd nu s& respectdacesteindicalii, rezultatelevorfi e:;:te!
:)i
*
;r
i
si
*
-lr
t

,rrti l- rr1irie I *dr ," 6 'll(,fl $e

C) Examene morfologice hematologice , rr .r .,, rinl
''
i:r .I
i;e r;{' fiir $rsr] ,:.
,ia ' q
Pentru examenelemorfologice recoltareasingelui se face in mod obiEnuitdimineagape
nemincate,Ia bolnavi odihniqi.La femei nu se recomandirecoltareain timpul menstrua(iei.
La adult, pentru recoltareasingelui capilar se in[eapi pulpa degetuluiinelar saumijlociu.
' Pentru probe specialese inqeapl lobul urechii.
La noul-niscut, sugarEi copilul mic se inqeapdfa[a plantarda degetuluimare de la picior
s auc ilci i u l .
Tbhnicade recoltare.Dupi dezinfectareaEi degresarearegiunii respective(deget,lobul,
,rrcchietc.) dupl cvaporareaalcoolului sau a eterului,se inqeapipielea r'apidr;i suficient de
tdinc. l)ritttu picrituri se ftcrgc cu hirtie de tiltru sau vati qi se folose$tea doua pictituri. La t, , rv : i l l " '

I iT'!
CAPITOLI]L5
ut
TRAIAMENTTJL BOLILOR INT'ECTIOASE J)r):
t,; t , f t , t r ,
v
' ".i *'.
: : .\
5.1.GENERALITATI
' ln patologia infec[ioasi, tratamentul se adreseazi celor trei termeni implicaqi: agentul
patogen,organismulbolnav Ei ambian(aacestuia(condiliile de mediu).
Combaterea agentului patogen se face pnn terapie etiologicd: antibiotice gi chimiotera-
pice antimicrobieneca Ei prin tratamentulspecificcu produsebiologice (seruri Ei vaccinuri cu
indicaqiecurativi, ultimile avind insd mai mult indicagiiprofilactice);tot aici pot fi men[ionate
intervengiilechirurgicale asuprainfecgiilor locale Ei a colecliilor purulente (incizie, drenaj,
asanarechirurgicald).
Sus[inereagazdei supuseagresiuniiagentuluipatogense face prin: corectareadezechili-
brelor grave care amenin[i via[a (insuficien(i acutl respiratorie,insuficienqdacuti cardiovas-
culard - qocul infecqios,qocul anafilactic, gocul hipovolemic -, insuficienqi renali acutd gi
dczechilibru acido-bazic,situaqiaprecari a bolnavului comatosetc.), combatereainflama[iei
r;i a altor mecanismepatogene(tratament patogenic), combatereasimptomelor supiritoare
(tratament simptomaricl,sus[inereagenerali a organismului gi stimulareanespecifici (trata-
ment imunomodelator).
Interven[iaasupracelui de-al treileatermen, condiliile de mediu,se referdla creareaunui
microclimat corespunzitor,cu condiqii de confort material gi psihic, cu eliminarea noxelor
nozocomialegi men[inereaunei igiene riguroasea tegumentelorgi mucoaselor.
in cele ce urmeazdsevor prezentano[iuni generaledin fiecaregrup de misuri terapeutice,
insistindasupracelorcaresintparticularein patologiainfec(ioasI.Cunoagtereaacestorno[iuni
cste necesardnu numai pentru dobindirea unei culturi medicalecorespunzdtoare, ci gi pentru
o buni indeplinire a practicii ingrijirii bolnavilor infec[iogi (in orice ac[iune umanl estebine
sI gtim nu numai cum s6.facem, ci gi de ce sd o facem).
5.2. TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE $I CHIMIOTERAPICE
Acesta este important gi obligator in multe boli infecqioase,dar nu in toate (majoritatea
virozelor, unele infecqii bacterienelocale sau u$oare,nu beneficiazdsau nu necesiti acest
trat:rrncnt).
Antibioticele sint substan[ede origine biologici (actinomicete,mucegaiuriEi bacterii)
cnre,in concentra[iifoartemici, oprescdezvoltareamicrobilor (bacteriostazd) sau ii omoari
(bnctcricidic).intcrvcnindin metabolismullor. Chimioterapicele progrrictrili
au acelearii insi
rc oblin prin sintcziichinricl (nu prin biosintczi).Ac[iuneaantimicrobianinu $ccrcruitrlrupid,
7
ca ?n cazul dezinf'ectantelor Ei antisepticelor,ci necesiti un timp ("antisepticecu ac(iune
,'t
lenti"). Dezinfectantele gi antisepticeleintervinrapidqi brutal,putindafectaEicelulelegazdei,
de aceeaele se folosescnumai in aplicaqiilocale:primelepe mediul ambiant frzic, celelalte,
1 pe suprafa(apielii, mucoaselorcavitililor naturale.Antibioticele (in acest termen se vor
't cuprinde atit substan[eleobqinuteprin biosintezl cit Ei prin sintezachimicl, difbrengierea
neavind interespractic) se pot clasifica dupd diferite criterii: structuri chimici, mecanismde
ac(iuneantimicrobiani, spectruantimicrobianetc. Pentruo corecti folosire estenecesarsi se
cunoascdtrei insuqiri ale antibioticelor:cele antinticrobiene,celefarmncologice gi (legatede
acestea)efecteleadverse.
insuqirile antimicrcbiene se ref'erI la modul de acgiune(bacteriostaticsau bactericid),
mecanismulde ac[iune qi spectrul de activitate (totalitateamicroorganismelorasupracdrora
!,J
un antibiotic este eficient; spectrul poate fi larg sau restrins:el se poate modifica prin uz gi
abuz, survenindrezistenqa unor gerrnenicare iniqiaterau sensibili).insuqirilefarnncologice
(farmacocinetice)se referi la soartamedicamentuluidupi introducerealui in organism (pe
, diferite cii: orali, parenterali) qi anume resorbqiagi distribugia(faza de invazie); legareade
receptorii nespecifici;nretabolismulEi excre[ia(fazade eliminare).Realizareaconcentra[iilor
biologice eficiente de antibiotic la locul infecqiei,pe timp suficient, condiqioneazlobqinerea
efectului terapeutic.Nivelurile {e antibiotic realizatein s?nge,propo4ia in care medicamentul
se leagdde proteinelesanguine,concentraqiiletisularerezultatedin coeficientul de repartiqie
(difuziune) intre singe qi tesuturi (plimini, cdi biliare qi urinare, LCR qi qesutulnervos etc.),
modul de catabolizare,caleade eliminarein tbrmi activd ori inactivi (digestivi, urinarl) sint
tot atitea date farmacocineticecaracteristice.Timpul de injumitiqire al unui antibiotic (T 50)
aratdpersisten[alui in organisrnqi impune un anumit ritm de administrare;el estein f'uncq,ie
de stareaemonctoriuluirenal(timpul de inj umitigire este,in condiqiinormale,de I l}ori pentru
penicilini ,2-3 orepentrustreptomicini, 6 ore pentrutetraciclind, I ll2ore pentrueritromicinl
etc.).
' Reac[iile adversesint efecte secundare,nedoritece apar dupi unele antibiotice. Astf'el,
sint: intoleran{a locald (gre[uri Ei vdrsdturi,dureri la locul injecgieii.m., iritaq,iavenei),ef'ecte
toxice (ce apar mai ales la copii, bitrini, renali, hepatici etc. $i se manit'esti la nivelul renal,
otic, hepatic, neurologic, mdduva hematopoietici, embrion gi fdt) qi manifestdn alergice
(cutanate,respiratorii, cardiovasculareqi cea mai severi, qocul anafilactic). Deqi foarte rar,
Soculanafilactic trebuieprezentatmai pe larg,dat fiind dramatismulmanifestdrii,consecin[ele
nefaste(decesein l07o din cazuri) gi responsabilitateape care o implicd pentru personalul
'medico-sanitar.El aparerapid, in citeva secundesauminute dupd administrare,imediat dupd
caleaintravenoasi.ceva mai tirziu dupi cea intramusculari,qi mai tirziu gi foarte rar dupd cea
orali. Din aceastd,cauzd, este obligatoriu ca sd se [ini sub observa[ie,timp de 15 minute,
pacientul cdruia i s-a injectat prima dozi de antibiotic cunoscut a produce qoc anafilactic
(tiecvenl,ade apariqiedupdpenicilindestede I la I 00000sau I la 1000000de cazuri). Bolnavul
prezinti colaps circulator, cu pierdereaconqtienqei,congestie a feqei,dispnee, virsituri qi
diaree,adici semne v.vomotorii, secretoriiqi de musculaturi netedd,produseprin masiva
climinarede histamind.Esteinrportantca si se aibi in vedereposibilitateaapariqieiqoculuiqi
sirseaibd la indemini trusade urgenqinecesard.Prevenireaacesteibrutalemanif'estirialergice
irnpuneo anamnezi atenti, privind recunoa$terea terenuluialergicqi a administririlor ante-
lioare de antibiotice.Testareaintradermici de rutini la dilugiidin antibioticelecare urmeazd
a li aplicateesteinutili Qiperic:uloasi. ea inslqi putind antrenaqocul.Testdrilein vitro (testul
dcgranuldriimastocitelor,et'ectulmitogeneticetc.) sfnt laborioaseqi nu se pot aplica curcnt.
 ! i

Prevcttireaefecteloralergicese face nu numai pe plan individual, ci gi pe plan general,prin Fenoximetilpenicilinn (penicilina V) se administreazi pe cale orali, fiind foarte bine
ra[ionalizareaantibioticoterapiei(restrtngereaindicaliilor curative, renuntareala cele profi- tolerati. Pentru a obginerezultate egale cu cele ale penicilinei G trebuie dublati doza Ei
lacticein masd,evitareaadministrdriilocalea substan(eloralergizante,renuntareala administrareasi se faci pe stomaculgol (doudore inainte gi o ord dupd prizd,,si nu seingereze
tratamen- alimente).Are acelagispectrugi aceleaEiindicagiicu penicilina G, exceptindinfecqiilesevere.
te prelungiteetc.). .,,r
id. rjrr. .Alte peniciline ca procainpenicilirc (Efrtard) gi benzatinpenicilina(Moldamin) sint preparate
Un alt efect nedorit ce poate fi antrenatde antibiotice, mai ales de cele cu ip".tru
l-g, ,dedepozit, care au aceeagiac[iuneca penicilina G, insi sint rezervatesituaqiilorspeciale,care
administrate prelungit este dismicrobismul (deprimareaflorei saprofite proprii, cauzati
de necesitdnivele prelungite de penicilinemie,destul de joase (tratamentulsifilisului, tratament
antibiotic, favorizeazd colonizarea unor agen[i patogeni ce produc manifestlri
locale, - gi profilaxie in infecgiile streptococice).La persoanelesuspectede alergie la penicilind, se
stomatite,anorectitegi vaginite cu Candida,sindromediareice i"u"r etc.). ,i
poateincerca administrareaorali a unei mici cantitlqi de penicilinl V (Ll4 tableti), dupi care
$i, in sfirgit, un ultim efect nedorit al folosirii anribioticelor (mai alesin exces)pe scarl
pericolul apariqieiEoculuianafilacticestemult mai mic Aiseva evita administrareapreparatelor
largd este apari[ia fenomenului de rezistenld,cudiferite mecanismede producere,
survenind depozit, cu eliminare lent6.
rapid saumai lent, (la nivel individual, adici al bolnavului tratat,cu compromiterea
eficacitdgii, Oxacilina (cloxacilina,flucloxacilina) esteo penicilinl semisintetici de administrareatit
sau la nivel colectiv,cu modificareaspectruluiunor antibiotice;un i
la aparigiaei, oral6, cit Ei parenteralI (face parte din grupa isoxazolilpenicilinelor), care are o singuri
penicilina era eficace fagi de toate tulpinile patogenede stafilococ; in"i"*plu:
prezenrea este activi
n u m a if a $ d e l U o k ! ! ! ) . , i " , . ., , , : , * , r , indicaqie:infecgiiledovedite(bdnuite)a fi produsede stafilococpatogen,rezistentla penicilind
Practicaantibioticoterapieipresupune,mai intii indica[ia apliciirii ei la bolnavul ,(adici majoritateainfecqiil or stafilococice).
respectiv Ampicilina (grupul aminopenicilinelor)esteun derivat semisintetic,cu administrareorali
(in funcqiede boald gi de teren,adicdde particularit6gilegazdei;; apoi
esrealegereaantibioti- gi parenterali, care se deosebegte de penicilina G prin spectrull6rgit, in sensulcd este activi
culuicel mai eficient,nenocivgi mai ieftin (in func[iedeagentulpatogen,uneori
fiind necesari gi asupraunor bacili gramnegativi:hemofili, b.pertussis,shigele,b.tific qi alte salmonele,unele
efectuareaantibiogramei- la germeniprecumstafilococul,proteusul,piocianicul,
algibacili tulpini de colibacili. Este mai activd decit penicilina G pe enterococ,dar tot atit de inactivd ca
gramnegativi-, in funcgiede teren:alergic,renal,hepatic,imunodeprimai gravidl,
copii, bitrin gi aceastape stafilococul secretorde penicilinazi. f,r) ,"(, rl.*'. ;rt' ,rilrrxJ\ f.
etc' 9i in funcqiede...bugetuldisponibil).Urme azdapoistabilirea schemeide tratament(calea
, Ampicilina poate da mai des reacgii alergice cutanate Ei dismicrobisme. Indica[iile
de administrare,doza pe zi, ritmul de administrare,- cite prize
W zi-, durata total[) care se ompicilinei care decurg din insugirile ei farmacocinetice(concentrareceva mai mare decit
poate modifica, in funcqiede evolu[ia bolii (favorabild, sta[ionari,
ceea ce ridicd problema penicilina G in meningeqi in ciile biliare) sint: meningitapurulenti la copil (virsti la care
instalSriirezisten(ei,aparigiaefecteloradverseetc.).Trebuie avut mereuin gind
ideeacd boala poate fi implicat hemofilul influen[ei), leptospiroza(boala?ncare agentulpatogense gdseEte
se vindecddatoritdin primul rind macroorganismului,prin mobilizareamijloacelor
de apirare; ln ficat qi l.c.r.) qi listerioza.Existd multe preparate?ngrupul aminopenicilinelor,careprezintd
antibioticul, fdri a-i diminua importanta, este numai o armi, este drept, foarte
eficienti, cu avantajefarmacocinetice(avind acelagispectru);dintre ele amoxicilirw tinde sd inlocuiascd
condi[ia folosirii ra[ionale. ,r:, arnpicilina,avind o mai bundabsorbqie, cu nivele sanguinegi tisularemai mari. Cu spectrude
O prezentaresuccintda,antibioticeloruzuale,clasificatedupd criterii practice
esteredatd tip ampicilinic, insl cuprinzind inci qi alqibacili gramnegativi(E.coli, Klebsiella, Enterobac-
in continuare:
lcr), sint amidinop enicilineIe: mecilinam gi pi vmecili nam.
Carbenicilina esteun derivat semisinteticcu ac(iuneindreptati faqi de Pseudomonas(b.
1' Penicilinele (fac parte,impreuni cu cefalosporinele,din mareafamilie
a beta-lactami- piocianic, de unde denumireacomerciali Pyopen) gi proteus indolpozitiv, dintre care insi,
nelor, av?ndstructuri chimici gi mecanismde ac[iune fnrudite), sint cele
mai folositoare numai circa 5OVodintulpini mai sint sensibile.Este administratdnumai parenteralqi numai in
antibiotice,dat fiind eficien[abuni, lipsade toxicitategi costulredus.Au acqiune
bactericidd, infbc$i cu acegtigermeni,in prealabil testagiprin antibiogramd.Existi gi preparatede uz oral
exercitatdin faza de multiplicare intensi a germenilor,asupraperetelui bacterian.
cu indicaqiein infecqiileurinarecu piocianic sauproteus,surveniteindeosebila gravide (care
Penicilina G (benzilpenicilinl) potasici sau sodic6, se administreazl numai parenteral
(este inactivatd de HCI din stomac);este livratd in flacoane, pot primi beta-lactamine,nu insi aminoglicozide):carindacilinaqi carfecilina.
sub formd de pulbere, in unitd$ IJreidopenicilineleau spectrude tip carbenicilinicinsl qi mai l5rgit; astfel sint azlocilina
internaqionale (1000000U.I., adicd I megaunitate= 0, 6 g subsanqd).Se
dizolvd in solugie (Sccuropen),mezlocilina (Baypen)Eipiperacilina(Piperacil,Pipril), care sint mult mai active
fiziologici, nu in glucozdcare,avind reac[ieacidd,inactiveaziparqialantibioticul.
Se absoarbe 5rcpiocianic, Klebsiele, Serratia,ca gi pe B.fragilis.
rapid, timpul de injumdtdlire (T 50) fiind de l/2 ord,ceeace impune ca ritmul
administrdrii si Tienamicinelesint apropiatestructuralde peniciline, au spectruultralarg, similar cefalo-
se facd la 6 (4 sau 8) ore, deci in patru prize pe zi (mai rar, 6 sau 3). produce
dureri la locul rJxrrinelorde genera[iaa treia: stafilococi,enterococi(fa[d de enterococi,toatecefalosporinele
injecqiilor i.m., foarte rar poate da accidentealergice(goc, erupqie).Este foarte
activl fagi de rlnt inactive),bacili gramnegativi,inclusivpiocianiculgi B.fragilis.Preparatele sint in curs de
strcptococulbeta-hemoliticdin grupul A qi faqdde algicoci grampozitivi:pneumococ
ai unii jcrrcrafizare:tienam, carbapenem,imipenem. Inhibitorii de beta- lactamaze (acid clavulanic,
strcptocociviridans, mult md putin faq,ide stafilococulpatogen enterococ.
Ei Este de aseme- rublactam)sint substan(ecare,cuplatecu unelepeniciline,le creqtesau le intdreqtespectrul;
nca, activl fatd de cocii gramnegativi,bacilii gramnegativiaeiobi gi
anaerobi,leptospire, lritlbl esteasocierea.amoxicilind + acid clavulanic(Augmentin)careesteactivdpe stafilococi
btlrclii siitrcponctne'Nu estcactivii fagi clebaciili grarnnegativiaero6iqi
anacrrbi. nici la(d tczistcnqi qi pe bacili gramnegativi qi asociereaticarcilini + acid clavulanic(Timentin) care,
dc chl:rrrridii.rickcttsii qi ttticol.rlasrne
(care nu au p"r"t ;. in bolilc prtxlusc6c gc'rcni
ln plus, esteactivi pc gi piocianic.
scnsibili,pctricilinacslcdc prirnriindica(ic,exceptindperseanelc utcrgicc,
 ' T 50 de 2,5 4 ore intervalul dintre doze estede 8 sau 12 ore.Existi tendinqade a se abuzade
1 Cefalosporinele sint beta-lactaminebiosintetice qi de semisintezd,avind aceleagi
mecanismede acgiuneca penicilinele,5ispectrude tip penicilina G + oxacilind+ ampicilini
(cu observa[iaci faqi de enterococsint mai pu[in active decit ampicilina, sauchiar inactive).
Existi numeroaseproduse,impi4ite in trei genera{ii,foarte scumpeqi in generalde adminis-
trare parenterald,exceptindciteva din generagiaI qi a II-a: cefalexina,cefaloglicina,cefaclor,
cefiadin, cefuroxin axetil etc., care se dau pe cale orali. Dintre cele din genera(iaI-a pe lingd
cele orale, au rimas in uz cefalotina(Keflin), cefazolinaqi cefapirina(Cefatrexil); s-a renun{at
la cefaloridin6, care este nefrotoxicl. Cefalosporineledin genera[iaa II-a au aceeagiacqiune
pe cocii grampozitivi (stafilococda, enterococnu), insi sint mai active fald de bacili gramne-
gativi (hemofili rezisten(ila ampicilind qi la cloramfenicol,proteus,enterobacter,B.fragilis);
nu sint active faqi de piocianic. Diferitele produsese deosebescnu at?tprin spectru c?tprin
farmacocineticd;astfelcefamandolaseconcentreazdbineinbild, cefoxitina (Mefoxin) areT5o
mai prelungit etc. Cefalosporineledin generaqia a III-a sint indreptatesprebacili gramnegativi
problemi, inclusiv pseudomonas,mai putin spre coci. Sint diferite prepaqatedeosebit de
scumpe,care trebuiescrezervatetratamentuluiunor inf'ecgiiseverepe teren imunodeprimat,
unelechiar in monoterapie(evitind asociereala renalicu aminoglicozidelenefrotoxice).Astfel
sint cefotaxim (Claforan), latamoxef (Moxalactam),cefoperazona,ceftriaxona (Rocephine),
ccfsulfodina (Monospor) etc. '"i
,:yl' f
, ;
3. Aminoglicozidele qi polipeptidele constituiesco familie de antibiotice bactericide,
ac(ionind asuprasintezelorde proteine gi a pereteluibacterian,in orice fazd,de multiplicare;
se administreazdparenteral,iar cele mai toxice numai local (inclusiv oral, insd fdr[ si se
absoarbi); sint sinergicein asocierecu beta-lactaminele;slnt nefro-,oto- qi neurotoxice,doza
terapeutici fiind apropiatdde cea toxicd. DupI administrareaparenterali au o bund difuziune,
insd se concentreazdslab ?n ciile biliare qi deloc in l.c.r. Spectrul bacterian cuprinde atit
germenii gramnegativicit Ei pe cei grampozitivi;streptomicinaqi kanamicinaau gi acqiune
antituberculoasi;nu sint active pe treponeme,rickettsii, chlamidii gi micoplasme,nici pe
anaerobi. Dat fiind toxicitatea, au indica[ii restrinse: infecqiile cu bacili gramnegativi, cu
stafilococi (in asocierecu beta-lactaminele)qi in infecgiile localizate gi intestinale (pe cale
orali). Nu au ac(iuneasuprapneumococului,astfelci asociereacu penicilina G in tratamentul
pneumoniilor, cu acestgermen(cele mai frecvente)este nejustificatd.
Streptomicina are utilizare in tuberculozi qi in endocarditele subacute (in asociere
sinergici cu o beta-lactamind);se mai dd in brucelozi, pesti gi tularemie, infec[ii produsede
bacili gramnegativi. Se administreazdla 12 sau 24 ore interval. Este mai toxicl decit
gentamicina,insd mai puqintoxici decit celelalteaminoglicozide.
. Kanamicina estemai activd pe stafilococqi unii bacili gramnegativi,dar mai pu[in activd
faqi Ue alli coci grampozitivi gi b.Koch. Este mai toxicd, neputindfi administrati mai mult de
l0- l4 zile, subcontrolulfuncgieirenale.Indica(iilesint limitate la infec$i cu germenirezistenl,i
la alte antibiotice mai pu[in toxice: stafilococrezistentla beta-lactamine,unele tulpini de
proteusindolpozitiv,Aerobacteretc. (numaidupd controlulantibiogramei).fn lipsa gentami-
cinei, se poateasociacu oxacilini, in terapiade inceputa unor infecqiigrave.
Gentamicina este mai activi gi mai pu(in toxicd, putind fi administratI qi pe cale
intravenoasi(precedentelenumai pe cale intranrusculari;,tinrp de 3 ddptimini. Este activi
faqride stafilococ(in asocieresinergici cu beta-lactaminele antistafikrcocice) gi ta(ride mulqi
buciligrumneSativi acmbi:solibacili,Klebsiclla,proteus,chiaruneletipuridc pirrcinnic. Avind
,-ryi
acestantibiotic (de altfel, destul de scump),ceeace duce la risc toxic Ai la apariqiaa din ce in
ce mai multe tulpini rezistente.Alte aminoglicozidede administrareparenterali, mai puqin
toxice qi mai active faqdde bacili gramnegativiproblemd,inclusiv piocianicul, sint: tobrami-
cina, sisomicinaqi derivaqiisemisinteticiamikacina(din Kanamicind)gi netilmicini (din
sisomicinl). Un alt grup de aminoglicozideseadministreazdnumaipe cale locali (in unguente,
soluqiisau tablete orale nerezorbabile,in infec[ii intestinale),dat fiind toxicitatea mare (care
nu permite administrareaparentarald).Astfel sint neomicina(Negamicina,comprimate de 0,
5 g, produs romdnesc)qi alte neomicine(Framicetin,Micerin, Monomicin) qi paromomicina
(Aminosidin). Spectinomicina(Trobicin) esteun aminoglicozid cu o singuri indicalie: gono-
reea.
Colimicina estenumelecemercialal polimixinei E (colistini); are structurdpolipeptidicd
(precum celelalte polimixine; polimixina B inci estein uz pe cale oral6); estebactericiddca
Ei aminoglicozidele,dar ac{ioneazdla nivelul membraneicitoplasmice.Spectrul se limiteazl
numai la unii bacili gramnegativi(colibacil,uneletulpini de piocianicetc.).Se administreazd
intramuscular(flaconul are 500000 U.I.) in doze corespunzdtoare, [inind cont de toxicitate qi
pe timp limitat, in infec(ii urinaresaucu alti localizare,produsede germenisensibili; sepoate
administraintrarahidianin meningita cu astfel de germeni.Produsuloral romAnesccolistind
conprimate de 250000 U.I. este folosit pe cale orali, in unele infecqii digestive, mai ales la
copii (nu se absoarbe,avind numai ac[iune locald).
,i ]
4. Eritromicina face partedin grupul macrolidelor;la noi seproducederivatulprcpionil,
in comprimate de 0, 200 g gi eritromicina lactobionar in flacoane de 0, 300 g pentru
administrare i.v. (dizolvat in glucozi izotonici, nu in soluqiefiziologici, NaCl provocind
precipitare).Este bacteriostatici qi bactericidl in doze mai mari Ei este activd falI de coci
grampozitivi (inclusiv majoritateastafilococilor) gi gramnegativi,bacili grampozitivi, hemo-
filii, legionele,micoplasme,chlamidii etc. Indica[iile terapeuticesint destul de largi, dat fiind
toleranla buni orald (qi la copii gi la gravide) gi buna activitate antimicrobiand.Astfel se
folosegteca inlocuitor al penicilinei G la persoanelealergice, in infec$ile streptococice,
pneumocociceetc.;in infec$ilecu stafilococ,micoplasmegi cu b.difteric;in infec$i din sfera
ORL; in pneumonii acoperi etiologia pneumococici, stafilococici, micoplasmicd,streptoco-
cici, hemofilicl, chlamidiani gi chiar rickettsiani.
in ultimii ani au ap[rut noi antibioticedin familia macrolidelor,cu o mai buni rezorbqie,
permigindadministrareain o singuri dozi pe zi sauin doud prize. Astfel sint roxitromicina,
c laritromicina,josamicina etc. ;!' ri
Lincomicinagi clindamicitw sint lincosamide,similare cu eritrcmicina (bacteriostaticeEi
bactericide,spectru similar) fiind active faqi de: coci gramnegativi (inclusiv stafilococul,
cxclusiventerococul),anaerobi(inclusivB.fragilis);nu esteactivdfata de cocii gramnegativi,
hemofili gi ceilalqi bacili gramnegativi aerobi.Datoriti bunei difuziuni in [esutul osos, este
utilizatd in sinuzitegi osteomielite;alte indicagii:inlocuitor de penicilina G la alergici (infec$i
cu coci grampozitivi), infecgii stafilococice, infecqii cu bacteroizi qi alqi bacili anaerobi
Sramnegativi..
Apropiati ca spectru gi mecanism de ac(iune cu cele din grupul macrolidelor este qi
tpirarnicina (cunoscuti mai des prin denumirea comerciall, rovamicind. Este indicatd in
lnl'cc1iiORL gi bronhopulmonare. r r. rt. r. r.!ir,,.
 Rifumpicitw poalati apropiati grupei eritromicinei, dat fiind macanismulbacteriostaric-
cste mai comodi (3 sauo singuri tableti W zi, chiar pe siptdmini), insi reac[iile adversede
bactcricid, activilatea antistafilococicd gi fa$ de algi coci grampozitivi gi gramnegativi gi
scnsibilizare sint destul de frecvente. Indica[iile actuale sint limitate la infecgiile urinare,
antidifterici; estebactericidl fa$ de b.Koch, intrind in asocierileantituberculoase,ca antibio-
bronEitecroniceacutizate,unelemeningite,pesta,morva,bruceloza,toxoplasmoza9i infec$ile
tic major. Buna difuziune in l.c.r. gi in oaseii conferi noi utilizdri clinice. Neajunsul major al
produsede chlamidia trahomatis(nu cJe produsede chlamidia psitacis).in leprd sint indicate
rifampicinei este rapida instalarea rezisten[ei,ceea ce poate fi evitat, prin asocierecu alte
sulfonele (derivate de sulfamide), iar in malarie, medicamentul Fansidar (sulfametoxin +
antibiotice,aminoglicozideindeosebi.
pirimetamind).in [ara noastrdseproduc:sulfafurazolul(Neox azol)careesteo sulfamidl acuti;
Antibiotice staftlococicederezewd,,cuuz foarte limitat, numai in infecliile cu stafilococ
sulfametoxidiazina(Sulfametin)gi sulfafenozolul,cu eliminaremai lenti; mai existi ftalilsul-
ttzistent la alte antibiotice,sint vancomicina,acidul fusidic Ei fosfomicina.
fatiazolul, sulfamid[ nerezorbabild,cu efect local intestinal,destul de indoielnic.
Cotrimexazolnl(amestecde sulfametoxazol,patru cincimi + trimetopirin, o cincime) este
5. Antibioticele gi chimioterapicele bacteriostatice cu spectru larg (tetraciclinele,
un derivat cu ac[iune bactericid[ remarcabil (din nefericire, in parte compromis, datoritd
cloramfenicolul Ei sulfamidele)sint incd destul de larg folosite (indeosebitetraciclinele,mult
abuzului) qi foarte comod de administrat.Diferitele produse comerciale (Biseptol, Septrin,
mai puqincloramfenicolul gi sulfamidele)in practicamedicali.
Bactrim, Sumetrolim etc.) au larg[ utilizare in infecgii din sfera ORL, respiratorii,urinare 9i
Tetraciclinele sint de primi indica[ie in infec$ile produse de ricketsii (febra
e, tifos in unele diarei acute infec[ioase;mai poate fi indicat in asociericu alte antibiotice in unele
cxantemtic' febra butonoasi), chlamidii (ornitozi, trahom, uretritele gi conjunctivitele cu
meningite bacteriene(buni difuziune in l.c.r.) gi in unele septicemii; esteprima indica[ie in
incluzii, b.Nicolas-Favreetc.) Ei in unele diarei infecqioase(dizenterie,holerij. Sp".t.l este
tratamentul pneumocistozei(in doze mai mari Ei mai prelungite). Are o largd utilizare in
larg (dar se ingusteazi progresiv)Eicuprinde:coci gi bacili grampozitivi, anaerobiispirochete ' ' i
pediatrie.
gi leptospire,rickettsii, chlamidii Ei micloplasme.Rdmin in afaraac[iunii mulgi baciligrarnne-
gativi, stafilococul, enterococul, chiar pneumococul gi streptococul beta-hemolitic
Ai, in 6. Chimioterapicele urinare reunesc citeva produse cu o singurd indicaqie terapeuticd
general,germenii de spital.Estelarg folositlin acutizareabrongitelorcronice in pneumoniile
Ei (infecqiileurinare): nitrcfurantoina Ei alqideriva(i de nitrofuran, care se administreazdoral qi
nabacteriene(mixte, micoplasmice,chlamidienegi rickettsiene).Trebuie evitatdla gravide gi
seabsoarbe,eliminindu-sein forma activiin urini (furazolidonanu seabsoarbe,fiind indicati
la copii in perioadade cregterea din$lor. Este,in general,bine tolerati gi comod de administrat:
numaiin infecgiileintestinale);metenamina(care elibereazdaldehidiformici, cu slabiac[iune
pe cale orald, in patru priz"epe zi. Alte preparatede tetraciclini (minociclina gi, mai ales,
antisepticl, numai la un pH acid urinar) Ei asociereaei cu acidul mandelic (mandelamina)9i
doxicilina - Vibramicina)au avantajulcI se dau in cantitatemici (Vibramicine tOO mglzi,
acidul nalidixic (Negram, Nevrigramon). O menliune specialdtrebuie ficutd derivagilormai
faqi de 20fJr0mglzi tetraciclind) gi intr-o singuri prizd; spectrul de acqiuneeste ,"niibil
noi de acid nalidixic, care au format o clasi noud de chimioterapicede utilizare sistemicI,
asemdnitor-Preparatulde administrire parenterali, rolitetraciclina (Solvocilin, Reverin) se
denumiti chinolone; ultimele,florchinolonele (norfloxacina,enoxacina,ofloxacina, pefloxa-
suportddestul de greu, producind irital,ievenoasi.
cina gi ciprofloxacina)sintdin ce in ce mai utilizate in terapiaantiinfec[ioasi,dat fiind spectrul
Cloramfenicolul (gi derivatul siu tiamfenicolul) are un spectrusimilar tetraciclinelor,cu
larg bactericid(enterobacteriacee, piocianic-nu toatetulpinile-, anaerobi-inclusiv B.fragilis,
unele deosebiri importante: buna acgiunepe stafilococ pe anaerobi (inclusiv B.fragilis),
Si stafilococ,alqicoci grampozitivi,micoplasme,chlamidii etc.) gi comodeiadministrdri(in doui
foarte activ pe bacilul tific (esteantibioticul de elecqiein febra tifoidd). Ca gi tetraciclinaeste
prizezilnice, oral qi parenteral,numai in perfuzii lente i.v.). Mecanismulde acqiune(inhibitori
destulde activ pe chlamidii, micoplasmeEirickettsii.Esteieftin (seobqineprin sintezi chimici)
de ADN-girazl) care poate interfera gi celulele gazddin multiplicare (creqtereaoaselor,in
Ei ugor de administrat,atit oral (caleade preferat),cit Ei parenteral(derivatul hemisuccinat);
special),fac florchinolonele impropriiln tratamentulgravidelor gi copiilor sub 14 ani, ceeace
difuzeazdfoartebine in l.c.r.,fiind indicat in unelemeningitebacteriene(cu hemofili rezisten(i
cste un mare impediment. 'r
la ampicilind gi la persoanelealergicela penicilini etc.).Accidentele toxice medularepe care t:.'.:i,
le poate produce (foarte rar, dar foarte grave) au restrinsmult utilizarea clinicd a cloramfeni-
7. Antifungicele sint antibiotice Ei chimioterapicefungistatice (excepqionalfungicide)
colului' fiind preferati tetraciclina.Este in curs o reabilitare a acestuiantibiotic care cigtigi
aplicate local saugeneralin tratamentulmicozelor sausistemice.Astfel {nt nistatina (Stami-
adercnqiin recomandarealui in tratamentul unor infec$i severe cu stafilococ gi chiar a
cin, in drajeuri de 500000U.I. sau ovule vaginale,sauflacoanecu 6 g nistatin pulbere pentru
septicemiilor cu punct de plecare uterin (desigur,in asocierecu antibiotice bactericide,deqi
suspensieorali in 20 ml), care trebuie aplicati numai local, nerezorbindu-sein intestin, in
formal asocierea acestoracu bacteriostaticeste contraindicatd; trebuie si se inceapi cu
infecgiilelocalecu Candida;griseofulvinain comprimatede 125 mg,activdfa[i de dermatofiqii
b^actericliulqi apoi si se asociezebacteriostaticul,numai in lipsa posibilitdgii de asociere
pielei capului qi fanerelor,destul de toxicd, necesitindadministrareoral[ prelungitd; amfote'
sinergici). Tratamentul infec[iilor urinare cu cloramfenicol nu es; indicat, degi spectrul
,trtr*B cu administrarei.v. in perfuzii qi intrarahidian,in micoze sistemice,foarte toxic qi
antimicrobianacoperdbine registrul etiologic, insl eliminarealui urinarl se face ,ub fo.ri O.
dificil de minuit, insi eficient in boli grave; S-fluorocitozina(Ancotil), de administrareorald,
mctaboliqiinactivi. * comodd in unele micoze sistemice $i locale; derivagi imidazolicf (clotrimazol, miconazol,
Sulfamidelesintchimioterapicecuutilizare multmai restrinsidecitiritrecut, degispectrul
kctoconazol,fluconazol etc.)cu efectesuperioareetc.Metronidazolul,derivatniroimidazolic,
este destul de larg (pe lingi unii coci grampozitivi gi gramnegativi, bacilii gra-foritivi gi
de mult folosit in tratamentul unor-infecqiiproduse de protozoare(lamblia, tricomonas), a
gramnegativiEichlamidii,el culrinde
EiUaciLl lepreigi unelepiotozoare).Efecteleroxiceau cipitat o aten[ie deosebiti, dat fiind activitatea bactericidi foarte bunl faqd de anaerobi
dinrinuatla preparatele caresedaufn dozemaimici (1,5 gpe zi,in locde 8-l2g), a4r'inistrarea
(ilclusiv B.fragilis). De aceea,preparatuloral (gi de curind soluqiipentru perfuzie lenti i.v.)

u
 cind este
qi supozitoarelecu metronidazol(careevitd reactiile adversepe care le poateproducepe cale Singurele boli ln care se utilizeazi imunoterapia pasivi (cu seruri de cal sau,
orali) este larg folosit in tratamentul unor infec[ii cu punct de plecare uterin (inclusiv sint: tetanosul, difteria, botuli-
p.sibil, iu imunoglobulineumanehiperimunesau specifice)
septicemiile),pelviperitonite,abcesegi empieme(in careesteprsupusdparticipareabacteroi- imunoterapia utilizeazd seruri antito-
smul, gangrenaga"oasi (toate boli de tip toxic, in care
zilor); de asemenea,esteutilizat in sterilizareapreoperatoriea tubului digestiv. mai folosit, dat fiind inciden{a mare
xice). Trebuie observatci serul antirabic (in prezentcel
nu se utilizeazicurativ (turbarea este o
t a pligilor prin muqcituri de animal, posibil rabigene)
-L E. Chimioterapicile antivirale acgioneazlfie blocind aderen[aori intrarea virusului prin La fel imunoglobulinele normale sau
boali intotdeaunacu evolutie letaliJ ci profilactic. Ei
"Profi-
membrana externi, fie interferind diferitele etape ale replicirii virale, fdrd sd se bucure de hiperirnuneau tot indicaqiifrofilactice, nu curative.Ele vor fi prezentatela capitolul
succeseleantibioticoterapieidin bolile infeclioasede alticauzidecitcea virald; ele s?ntinplin Iaxia bolilor infecqioase".
vaccinuri
progres, dar fiind foarte scumpe, au o utilizare mai restrinsl gi numai in citeva grupuri de . Imunizarea ictivd este, de asemenea,folositd in profilaxie, folosind diverse
viroze. Citeva exemple: aciclovir (Zovirax) in infec$ile severe provocate de v.herpetic Ei bacteriand, bacteriene, suspensii de
,.(virale- inactivate sau atenuate,anatoxine de origine
v.varicelo- osterian, ganciclovir in citomegalia sistemici la imunodeprimaqi,ribovirina (vira- in terapie, imunizarea activi are
germeni omoriqi sau componenteantigenice bacteriene).
anticorpii apar
zol), in infecqiaseverdacopilului cu v. respiratorsincilial, azidotimidind(Zidovudin, retrovir) i-ndicaqiirestrinse,numai in unele infecqii cu evolugieprelungiti, deoarece
in SIDA. ca in cazul imunizlrii pasive; astfel
numai dupd2- 3 sdptimini de la vaccinare,nu imediat,
Unele antivirale mai vechi ca amantadina (in gripl) gi idoxiuridina (IDU) in herpes sint (furunculoze),care beneficiazdde anatoxina stafilo-
sint unele infecqii stafilococicecutanate
depdqite. .cocicd, bruceloza, zoonozdcuevolulie cronicS, in unele forme (vaccin antibrucelos) gi cam
Chimioterapicele Ei antibioticele antituberculoase Si antiparazitare strt prezentate tn arit. )n
manuale de specialitate. lr olfi
i?

rf '.O.TRATAMENTUL CIIIRURGICAL .:
T
l, i
5.3. TRATAMENTUL SPECIFIC , . ::)t: lir$q1i.,,

{' ' purulente, deci

in mlsura in care urmlreqte evacuarea,curigirea Ei drenareacolec[iilor
chirurgical poate fi considerat ca o armi etiologici,
iti;, Agentul patogen gi toxinele lui pot fi combitute pe calea imunitdqii specifice, fie prin ctiminareaagentuluipatogen,tratamentul
qi specificd. Se spune ci cel mai eficace antibiotic este
administrarede anticorpi gata formagi(imunoterapiepasivd),fie prin stimulareaformirii lor ca gi antibioticoterapia imunoterapia
antibioticul (adevdrat) nu se poate concentra in colecqii
de gazdd,prinvaccinare(imunoterapie activl; de reguli aci estevorba de imunoprofilaxie, mai bisturiul, deoarecein astfel de cazuri
'uflate cu
sub tensiune,pe care numai incizia gi evacuareaii poatepermite accesul.Supuraqiile
rar de terapie). profunde (abces cerebral, hepatic,
, "l.calizare superficiali permit intervengiile simple, cele
,?t Imunoterapiapasivd se face cu produsebiologicefre hetercloge(obginutede obicei prin I
imunizare activd a cailor; prelevareasingelui la timpul potrivit, cind titrul anticorpilor devine splenic,inj1al sau perirenal,pelvin, empiem etc. )necesiti intervenlii mai complicate.
prelioasein
maxim; purificarea qi concentrareaqi, ?n sfrrgit, livrarea in fiole sterile a serurilor, cum sint: o{r Examenul bacteriologicefectuatdin puroiul drenat (frotiu, care di indicalii
permit izolarea indentificarea germenului sau asocialiei de
serul antidifteric, antitetanic,antigangrenosetc.), fie produseomologe, deci de proveniengi citeva minute; culturi care Ei
posibiii antibiograma) este obligatoriu pentru ci el permite instituirea
germeni,ceeace face
umand (recoltatede la omul normal, convalescentdupd o anume boali sau de la persoane
(continuarea) unei antibioticoterapii ifiri"nt", care se asociazi intotdeauna tratamentului
imunizate specific, de exemplu, cu anatoxin[ tetanicd; se obqin astfel gama-globuline,mai
corect imunoglobuline care sint, deci, fie standardsaunornutle,fre specifice, deci cu anticorpi chirurgical. ;
,
fali de o anumiti boald; ex.: imunoglobuline antitetanice). L
Neajunsul serurilor heterologeesteci produc aparilia anticorpilor fati de proteina de cal, '
cu posibile accidentegrave alergicela a doua administrare,de aceeaele trebuie administrate S.S.CORECTAREA DEZECHILIBRELORFUNCTIONALE
prudent, dupl o anumiti tehnicl (metoda Besredka,cu dilu$i progresive, dupl prealabila i
qi cel mai
testareintradermicda unei eventualesensibilizlri anterioare);chiar Si a$q destul de des,dupi Corectareadezechilibrelorfunclionale care ameninqi viagaesteprimul uneori
s6 fie dezvol-
7-10 zile, poate apare "boala serului" cu febri, urticarie, adenopatii, artralgii etc., expresie a irnportant gest terapeutic care vizeaz| gazdasupusdagresiunii infeclioase. Far[
complexelor imune circulante formate din anticorpii fa$ de proteina de cal qi antigenele {[le'enumer6minceleceurneaz6,acesteintervenqii
gcesteia,incd neeliminatedin organism.
cdror
, Neajunsulimunoglobulinelorumaneestecd sint scumpe(ele seprevaleazd,deladonatori , l.Insuficien(a respiratorie acuti impune cele mai urgentemisuri terapeuticede a
pupuqi vaccindrii, in cazul celor specifice),insi toleran[aesteperfectS,penisten[a imunitlqii bolnav grav, prima
clicienli depinde menlinereavie{ii (adevirati "reanimare"). in fa[a unui
gonferite este mai mare (2-3 luni), decit in cazul anticorpilor heterologi (2-3 sdptimini). grrjir crie asigurareapermeabilitaiiiclilor aeriene.obstrucqiaclilor respiratoriipoate surveni
rujeolic,
Prtrcedculdc labricare inlituri pericolul transmiterii unor agen[i patogeni,eventual prezen[i lu nivelul laringelui (mai alesla sugar,care areun orificiu glotic foartemic), in crupul
tn s i n g cl cd onat or ilor ( v . he p a ti ti H r, . .r i . ,, ,r - - in crupul difteric,
c eIVe
, tc .), ., ln cel cauzat de diferite virusuri respiratorii gripal, paragripaleetc. Ei
 edemul alergic etc. Obstruc[iapoate surveni, mai rar, deasupralaringelui (difterie faringiani
cu false membrane rapid extensive, flegmonul planqeului bucal, clrbune amigdalian; ,uu
dedesuptullui (brongiolitacapilari virali, bronhopneumoniemasiv[).
i Mecanica respiratoriecare asigurl ventilagiapoate fi afectatdin ce privegte dinamica
t musculard (poliomielitd, tetanos,botulism) sau in reglarea
ei nervoasi la nivelul centrilor
.respiratorii (encefaliti, meningiti, tetanos).
Tratamentulinsuficien(eiacuterespiratorii seface prin degajareaciilor aerienecuriqirea
secre(iilorprin extrageredigitali cu compresa,aspirarecu aspiratorelectric, prin orofaringt
'sau canula de trahestomie sau de intuba[ie
orotraheali, cind acesteaau fost necesare).
"Dezobstruareabronqicl se face cu medica(ie
bronhodilatatoare,proteoliticl, asociatdcu cea
antiedematoasl(corticoterapie).
lndatl dupl asigurareapermeabilititii clilor aeriene,se trece la procedeesimple (respi-
lra(ie "guri la gurl" sau "guri la nas", respira(ieartificiali manualdj
sau Ia instituirea unei
'proteze respiratorii(ventilaqie
asistatdprin aparaturi corespunzatoare).
Oxigenoterapia,meniti si ameliorezeschimburile gazoase,se realizeazi prin procedee
diverse (mascd,dispozitive speciale,cort de oxigen), de obicei prin sondi nazofaringianl, la
un debitde 4-6 litri pe minut, trecind oxigenul prin umidificator
Ei menginindo riluroasi
asepsie.
2.Insuricienla
cardiovas.,rr"#"* r";;", t 0*,"r1" inrr.q1i*],r" 1"."i'inf""1io*
endotoxinic (gramnegativ)Ei alte stlri de goctoxemic,
Eoculanafilactic,gocul cardiogen(din
miocarditele infecqioase),gocul hipovolemic (deshidratiri din boli diareice acuteyetc
Controlul pulsului, care devine filiform, apoi imperceptibil, al tensiunii u.,.riul",'iji"
scadepinl la zero'sint mijloacele cele mai simple de urmirit, instalareagi gradul insuficiengei
cardiovasculareacute. Intervenlia terapeuticdeste complexi, vizind: asigurareanevoii de
oxigen (oxigenoterapie);restaurareacirculagieiprin umplereapatului vascular,adici restabi-
lirea volemiei (perfuzii cu solu{ii cristaloide, inlocuitori de plasmi sau singe, dupl
cum e
cazul); stimulareapompei cardiace(tonicardiace)gi a tonusului vascular(medica[ie vasoac-
tivi); corectarea acidozei metabolice gi a insuficiegeirenale; tratamentul sindromului de
coagulareintravasculari diseminatl; eventualcorticoterapieetc. Toate acesteinterven[ii
- sint
asociatedesigur tratamentuluiantiinfectioscorespunzitor. - misuri specialede ingrijire, deosebitde importante(inind cont ci un astfelde bolnav esteinert,
Tratamentul gocului anafilactic se face de mare urgen(d,oprind absorbqiaalergenului
(aplicarede garou la riddcina coapsei,cind gocula apirut dupi injecgiei.m.
de ser heterotog)
gi injectind adrenalinl (subcutanat0, 3-0, 5 din solu[ia l/1000; in cazurilecu
hipotensiune
severd se face intravenosdiluatd in 10 ml solu[ie fiziologici, in ritm de I ml pe minut,
eventualdrepetaredupi 15-20minute). in funcqiede stareaclinicI, se restabilegierespiragia,
cu
se inlituri spasmul bronqic ( aminofilinl injectati i.v.), se restabilegtemasa circulanti,
se
i njecteazi i.v. hidrocortizon hemisuccinatEi antihistaminice.
3. Tblburirile hidroelectrolitice, dezechilibrut acido-bazic gi insuficienla renali
ecuti care survin in patologiainfecqioasdsint urmarea unuiaport insiJicient hidroelectrolitic
(febrifi' bolnavi gravi, comatoEi,tulburiri de degluti(ie),a unorelimindri
exagerare(virsituri,
dinree,hipertermiecu polipneegi transpiragiiprofuze) sau a unuidefictt de iiminare (oligoa-
nuriu din insuficien(arenali acutd).
Miisurile de reechilibrarea acestortulburiri se fac dupi restabilireacirculaliei sanguine
1i a l'unclicircnale prin:aport terapeutica ceeace lipsegte(apa cleonrlili, picrtlcri rrlhilitc
li
prin repetatedoziri); extragerea (spolierea) aceeace se afla in exces(aspira[ii, drenaje, raqini
schimbitoarede ioni); dializd(peritonealdsauhemodializd)careasigurischimburilenecesare.
Insuficiengarenald acuti din patologia infecqioaslpoate surveni in Eocul infecgiosdin
septicemii gi alte infecqii severe,in infec(iile digestive cu hipovolemie (holerd, toxiinfecgii
alimentare),infecgiipielorenale,leptospiroz6,malarie,actiuneanefrotoxici a unor antibiotice.
Urmirirea diurezei, a bilangului hidric (aport - eliminare), a unor repetatedeterminiri de
laboratorin singe gi urind (creatinini, uree,ionogrami etc.) sint obligatorii qi se inscriu pe foi
speciale,zilnic, cu desfiEuritor orar. Tratamentulse incepe prin forlareadiurezei cu manitol,
solugie 2OVo,i.v., sau furosemid i.v., in dozi mare, cu administrare de solugii glucozate
izotonice. Se mai urmdresclimitarea hiperazotemiei(prin apoft redusde proteine,asigurarea
unei raqii calorice suficiente, clisme purgative Ei medicalie anabolizanti), restrictia hidricl
(evitind hiperhidratareaprin urmirirea zilnici a bilangului hidric Ai a greuta[ii corporale ),
men[inereaunui echilibru electrolitic, combatereahiperkaliemiei qi acidozei metaboliceetc.
'' Trebuie avut in vedereci cei cu insuficienqi renali, ca de altfel to[i cei aflagiin situa$ile
critice prezentatemai sus,sint mai putin rezisten[ila infec[ii cu gerrnenioportuniqtide spital,
complicaqiide temut care tebuie evitate prin respectareaunei riguroaseasepsiiqi antisepsii.
4. Stirile comatoase se definescprin pierdereacongtiin[ei,abolirea func[iilor viegii de
relalie gi plstrarea funcliilor vitale vegetative.Existi comecerebrale,in care noxa aclioneazd
direct asupraencefalului gi structurilor implicate in men[inereastirii de congtiengd(este cazul
meningoencefaliteloracutebacteriene,rickettesiene,virale ori parazitare,pe lingi cauze mai
frecvente ca traumatismele, accidentele vasculare cerebrale etc. ) gi come extracerebrale in
canenoxa antreneaziperturbdriin metabolismulenergeticcelular al sistemuluinervoscentral
prin hipoglicemie,hipoxie, tulburlri enzimaticede naturi toxicl endogeni sauexogend( este
cazul comelor diabetice,uremice,hepatice- a$acum survin in hepatitelevirale -, alcoolice,
oxicarbonate,barbituriceori prin alte toxine exogenegi comeleinfec{ioaseterminalece survin
ln stadiul final al unei boli grave ).
in afari de tratamentuletiologic qi patogeniccorcspunzdtor,bolnavul comatos necesiti
fari autocontrol qi fdra posibilitatea de a comunica. Trebuie in mod permanentcontrolati
rcspiraqia,circulagiasanguini, func[ia renali (sondi vezicali "i demeurre"),nutrigiagi hidra-
tarea( prin perfuzii i.v. Eisonddgastricl). Controlul igienei pielii gi mucoaselorgi al troficitiqii
[esuturilor ( impiedicarea formirii escarelorde decubit) este deosebit de important, uneori
hotiritor in menqinerain viald a unor bolnavi ( cum sint cei cu encefalitd viral6, in care nu
avem la dispozigietratamentetiologic). Este nevoiede spilarea tegumentelorde citeva ori pe
zi cu api Eisdpun,de frecgiicu alcool diluat qi pudraj cu talc ai de schimburirepetatede poziqie,
pe un pat curat, cu rufirie bine intinsd ( tird pliuri) qi cu dispozitive moi ( colac, burete de
material plastic, saltelespecialeetc.) care previn escarele.Mucoasaconjunctivd se gtergecu
muEegel, cu compresesterile,mucoasabucali esteumezitdgi la nevoiecurdqiti de depozitecu
mugegelbicarbonatatgi unsi de citeva ori pe zi cu glicerin[ boraxati cu stamicind;celelalte
mucoase,de asemenea,trebuie controlateEi ingrijite, iar fanerele(unghiile, plrul) primesc ai
cle ingrijirea cuveniti. Aerisireacamereiqi menginerea unei temperaturicorespunzitoareca gi
dezinfecqiarepetati a mediului ambiant intrd in atenliapersonaluluide ingrijire, sub controlul
$istentului. -,, r,
 ln'' Dat fiind complexitatea?ngrijirilor ce trebuiescacordatecomatoqilor celorlalgi Dezvoltarea terapiei moderne a ficut
Ei bolnavi ac[iunea reflexi local5 sau general[, corticovisceralr. (uscatesau
ln situal,iecritici esteindicati internarealor in sec[ii cu dotare speciali de terapieiniensivd gi ele au rimas totugi in utilizare frecqiile
inutile multe dintre acesteprocedee;dintre qi aplicaqiilede
de supravegherepermanenti. Galenica),aplicaqiile de muqtar
r: i cu solu[ii alcooriceeterate,cum este frecgia antiinflamatorii sint
de spital, acestemijloace
ventuze uscate. Aproape dispdrute din terapia
"de familie", aducind rezultate bune,in special in virozele
:litl':f,i incd folosite in arsenalulterapeutic
5.6. COMBATEREA INFLAIVIATIEI $I AALTOR MECANISME I *tn
.,' 1IPATOGEI\E i utilizat[in reumatologie.este
iliXll;[ia antiinflamatorie -.."t:i ::::111:,?:::::'"
(Acid acetilsalicilic'
precum acidul acetilsalicilic
ir,, infecqioasi.cuprinde o serie de substanle
Aspirin), aminofenazonaqi paracetamolul' r ^onrnr onrirrnaqantiinflar
' FdrI si fie determinatl exclusiv de agen[i patogenidin lumea microorganismelor,infla- utilizate numai pentru ac[iuneaantiinflama-
Antiinflamatoriile neiteroidice sint substanle
ma[ia esteprezentddeseoriin procesulmorbid infecgios,reprezentindreacgiaorganismului la qi avind structurdchimici diferiti, alti decit
torie, mai pu[in pentnr cea analgezici antipireticd,
aceasti noxI. Ea comporti modificdri de ordin vascular ( hiperemie, edem, exftavazatcelular (indornetacina); derivali de acid antranilic; acid mefena-
cea a corticoizilor: derivali de indol
sanguin) 9i de ordin biochimic, cu intervenlia unor mediatori,care antreneazl.tabloulclasic: (Ibuprofen' Brufen);
tumon,rubot, calor dolor tn unele cazuri, reactivi&atea mic; derivaqi de acid fenilpropionic
inflamatorie gi agresiuneainfec[ioasi de cortizon qi derivatele lui'
Antiinflamatoriile stiriodice rini r"itt"entate
creeazd'organismului prejudicii mai mari decit efectele imediate, determinate de agentul sejustifici nu numai prin efectul antiin-
corticorerapia aplicatdin patologia infec$oasi
patogen.Un exempluedificatorilconstitue laringitaobstructivlacopiluluimic, in careinfec$a corticoizi, utile in unele situagii care survin
virali ( rujeolicd saucu alt virus respirator)ameninqiviata prin edemul inflamator gi obstruc[ia flamator, ci gi prin arte proprietili ate hormonilor
reac[ii de tip Herxheimer, forme hiper-
consecutivl a orificiului glotic, foartemic la aceastivirsti; in acestcaz,pe prim plan sesitueazi in bolile infecqioase($oc endotoxic, goc anafilactic,
neuroalergicepostinfec{ioasesau postvaccinale,
Eatamentul antiinflamator, carevizeazi dezobsturareaclilor aeriene.in atte cazuri,inflama[ia toxice, alergie, stiri hiperergice, .omilicugii
t. edem laringian, brongiolitl capilari etc' )'
produce suferin$ bolnavului prin durerelocali, fird si amenin[evia[a; tratamentulantiinfla- precom[ hepaticl $i alte forme de heiatitevirale, hormoni corticoizi,
pe lingd reac[iile adverse,,ur" po, sr apariin cursur unui tratamentcu
fnator este binevenit qi in acestesituaqii(cum estede ex. in orhita urliani).
I bolitor infecqioase,o aten(ie deosebiti trebuie
Tratamentulantiinflamatorse poateaplica pe cale locald,,prin mijlo acefrzice(comprese rn special cind acestaeste de duratd, in cazur qi
care poate duce la exacerbIri, diseminiri
bmede, priqnige,pungd cu ghiaqi) ori prin aplicaqii de substanqeantiflogistice (muqegel, acordati efectului proinfecqiosal corticoizilor, a
acesteneajunsuri,o condi$e indispensabild
preparate cu corticoizi etc.), in general, sint contraindicateaplica[iile locale cu substanqe agrav'ri ale procesutuiinfecqios.pentru a evita
se prelungeqte)este un tratament antibacterian
Vehiculatein grdsime(pomezi,unguente)pe regiuni inflamate ale tegumentelor mucoaselor,
Ei instituirii unei corticoterapii (mai ales cind ea
acesteaputind exacerbacongestiagi tensiunealocall. Efecte bune au compreselecu mugeqel cu antibiotice a unor infec[ii latente (cum
eficient. De asemenea,este necesar[..acoperirea"
sub influenla preparaterorcortizonice. scurtarea
Saucu api la temperaturacamerei, aplicate insi corect pe toati suprafa[a afectati (de ex.: in ar fi infecgiatuberculoasi), care se pot activa
parotidita epidemicd,in angineleacutecu adenopatiilaterocervicale,in placardul de dermitl m6sur[, care impiedici aparilia efectului
pe cit se poate a duratei tratamentului este o alti
streptococicl din erizipel etc.).in uneledermite cu zemuireori cu supura[ie,compreseleau qi
proinfec[ios, ca 9i a altor efecte adverse'
ac[iune antiseptici Ei ajutd Ia izolarea suprafeleloreliminatoarede germeni; in acestecazuri manifestlrilor alergie, care apar tn unele
Tratamentul antialergrc urmireqte combaterea
se recurge la pansamentesterile, uscatesau umede,dupi spdlarealocal[ cu antiseptice(api la produseeliberatede cdtreagentul
boli infecqioase,ca expresiea sensibilizirilor organismului
oxigenatd, rivanol, solu$e slabd de nitrat de argint etc.). Punga cu gheaqdigi gdiegte incd medicamentoasesau produse biologice
patogen, sau care apar din cauza unor substante
utilizarea, in afari de afecqiunilechirurgicale ale abdomenului,gi in patologia iniecqioasi, in etc' )'
administratebolnavului (antibiotice' slruri eterologe - ^r!r^r^+ia annrr
cazurileorhitelor urliene,in careimobilizareaburselorscrotalepe suspensorgi aplicaria pungii histamin5, cu consecinlele cunoscute(vasodilata[ie'contrac$a
Avind labazileliberareade
cu gheaqdaducerezultatebunein indepdrtareadurerii gi evolugiafavorabilla acesteicornpli- alregice beneficiazi de tratament cu
calii. muqch'or netezi qi hipersecrelie gastricd), manifestirile
competitive ale histaminei, acestemedicamente
Radioterapiaantiinflamatorieesteutilizatd in unele sinuzite trenante,in celulitele nesu- medicamenteantihistaminice.Aitagoniste
lor chimice cu cea a
histaminergici, din cauza aseminirii structurii
purative scleroase,de etilogie streptococicl,in unele forme de cdrbunecutanatetc. , brocheazI receptorii
antihistaminice (normalizarea permeabilitaqii
hocedeele de revulsiegi derivalie urmdrescproducereade congestieintr-o zoni cutanatd, histaminei. In afari de proprietigile specifice
efectelorcardiovasculareqi a bronhospasmului)'
cu sc0pulde a ob(ineun efectantiinflamatorasupraorganuluisubiacent(plamin, rinichi). Mult capilare,diminuareasecieliilor,impiedicarea
asupra sistemului nervos central de tip hipnotic
folosite in trecut, acesteprocededcuprindeau:frecqiileuscatesau umede,aplicagiide muEtar aceste substan[epot avea Ei efect deprimant
ln cataplasme,bii ori sinapisme;vezica[iile cu cantaridd,ulei de croton, amoniac, ioduri de sau tranchilizant-
manifestirilor alergice sint indicate
metil etc.; ventuzeleuscate;abcesulde fixaqieprin injec(ii cu oleu de terebentini,emisiile de ln afari de medicaqiaantihistaminicI, in tratamentul
producvasoconstrucliegi scadpermeabilitatea
singepe calegenerald(prin punc[ievenoasisauflebotomie)gi pe cale locali (prin aplicarcde simpaticomimetice(adrenalina,efedrina),care
reacliile antigen-anticorpdeclanqatoarede
lipitori sauventuzcsacrificate).Pelingi ac(iunearevulsivddedegajarea intIarlllici unui orgon capirarctor qi hormoni cortico izi, careimpiedici
pnrlhntl (pncumottie,ncliitii, congcsticcercbrali), acestemetorJcse bucurri4c n6cor jirin
$ histamini gi scadrlrprnsul celulelor la histamini'
 lr '5.7. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC 1,.",: . ,, virali
abuzde tranchilizante,ca gi in alte specialitigimedicale.Sint situaqii,cain hepatitaacutd
ul precursoare
sever[, in care orice tratamentsedativ estecontraindicat, el putind mascasemnele
Yrzeazd ameliorareaori indepirtarea unor manifestlri patologice supiritoare
din bolile ale precomei hepatice. in general, in formele grave ale formelor infecqioase'care evolueazi
infec$oase.Segtieci semnelegi simptomeleclinice alcituiesc elemlntele
care,inmlnunchiate cu complicqii, un tratame;t sedativ poate estompa simptomele care permit un diagnostic
ln sindroame, converg cdtre edificarea unui diagnostic. Armele terapeutice
vizind primul prr"*", astiel cI recurgerala medicalia tranchilizantapoateintirzia instituirea altor intervenlii
' eEalon,al simptomelor(tratamentsimptomatic),
sint subordonatecelor ce urmdresccombate- ierapeuticemai importante.in alte situagii,ca in tetanos,sedareaare o importanld deosebiti,
rea sindroamelor(tratamentulpatogenic) gi acestesint subordonate
tratamentuluietiologic. diminuind stimuli ixterni gi interni, care pot antrenacontrac[iiparoxistice.tn unele meningo-
dificild
Sint insi situa[ii fn care stabilireaetiologiei nu esteposibild, aceastanu
ajutd, din lipsa unei encefalite, rickettsiorr, pn"umonii etc., in care agitalia psihomotorie poate face
terapii etiotrope,a$acum estein bolile virale. Din acestemotive, lor se aplicareatratamentuluidi bazi saupoateintensificatulburirile cardiopulmonare dejaexisten-
adaugdsuferingafizic1
a bolnavului (exprimatdprin simptome),mlsurile terapeutice"qindte"
citreinumit simptome ti, este de asemeneaindicatl administrarea de sedative. Alituri de medicamente, in unele
(de
sint foarte mult folosite. situagiise recurgela imobili unlala pat, cu ajutorul unor dispozitive simple 9i eficiente
Se combat: febra, durerea,tusea,agitagiapsihicd, vlnltuiile, tulburirile ex., legituri de pinzl).
de tranzit etc.
Tratamentulfebrei este foarte utilizat in patologia infec$oasi, in
care febra este aproape ne tingi simptomele enumerate mai sus gi altele, cum sint cele ale aparatului digestiv
nelipsiti din evo-luqia bolilor. Degi considerati de unii ca o reac(ieutild a organis- (greaq6,uerseturi, anorexie, baloniri, constipagie),uro-genital (tulburiri de micgiune), ale
mului, cel pulin in cadrul infecqieivirale, febra necesitd "".""titori
ffatament,atunci cind esteinalti gi de sistemuluinervos(tulburiri motorii, paresteziietc. ), ale tegumentelor(prurit) etc., simptome
durati' Nici observa(iacI prezen[afebrei cu aspecteleei particulare care pot si aparl in bolile infeclioase, necesiti tratamentul corespunzdtor.
are valoare diagnostici,
fiind Ei un semnalde alarmlin unelesitualii (complicaqii)nujustificd
re[inereade la trarament
antitermic in majoritatea cazurilor. El se face prin riitoace fizice (impachetdri
in cearEafuri
umede)Ei mai alesprin mijloace medicamentoase. Au fost amintite substanqele
analgeticela terapiaantiinflamatorie.Dintre ele aminofenazona(Aminofenazoni,pyramidin)
antipireticegi $I srI#JLAd"'
DEsusTINERE
s.8.TRaTaMENTSL
era foarte mult utilizatl ca antitermic; din cauzaaccidentelorsanguine(rare, NESPECIFICA
insi severe),ea
a fost inlocuitl de mulqi clinicieni cu alte antitermice(Acid acetilsalicilic, 't
Acalor, paraceta-
lr

mol), nici acesteainsi nefiind lipsite de unelereaclii adverse. qi stimulareafunc[iilor vitale afectatede procesulinfecqios
S-a ar6tatmai suscI susginerea
Tratatnentuldurerii (cefalee,junghi toracic, .ili.d, aftromialgii
' substan(emedicamentoase, etc.) comportd aceleaEi se face prin mdsurilede t"tufi" intensivi. in afardde acesteintervenlii, se utilizeazi in scopul
rareori fiind nevoie sd se recurgi in uotile infec[ioasela derivaqi
susqineriiqi stimulirii generalea organismului, pentru cre$terarezisten[ei nespecifice fata de
de morfini gi la substituengiiacesteia,^cu excep[iapoatea unor cazuridecefaleefoarte intensd, boala infec$oas[, diversealte mijoace terapeutice.
care survine la meningitele acute. in afara substanleloranalgezice
amintite mai sus, se Vitaminoterapiaaavutintr-un timp atributeleunei suslineria organismuluifaqade infec[ii;
utiliz'eazddiferite asocieri medicamentoase.Durerea colicativd
abdominali din tulburirile i se atribuia in special vitaminei C rolul de aplrare antiinfec[ioasi, rol atribuit gi astizi de unii
acute de tranzit, infecqiilebiliare qi pielorenalebeneficiazdde
tratamentulcu medicamentalie cercetitori, in gripi. pornindu-sede la rolul vitaminelorin buna desfiEurarea metabolismului
antispastici.
general, ,-u ubo*t de vitaminoterapie in majoritatea bolilor infec$oase, ca tratament tonic
; Tratamentul antialgic nu trebuie, desigur, si neglijeze investiga[iile patologia infec$oasi in care si existe deficit
descoperecauzadurerii,care uneoriestesimptomulrevelatoral unor
atente menite sd ieneral. in realitate,pu[ine sint situagiileivite in
complicaqiicare necesitd de vitamine,deci si fie necesarun tratament de substituqie, sigur,ralional.Astfel, administrarea
de urgen[I alte intervenlii (de ex., perforuliu int"rtinald din in care aportul alimentar,deci gi vitaminic,
febra tifoidd). De asemenea, de vitamine devine o mdsuri dietetici, in cazurile
hatamentul cefaleei nu trebuie sd limiteze examenulclinic, paraclinic gastrici, bolnavi gravi care nu se pot
ai de laborator,menit este stinjenit (tulburiri gastrointestinale, intoleran[5
si descifrezeuna din multiplele ei cauze,printre caregi infecqioase(de deficien(e de vitamine din grupul B Eide vitamini
ex., sinuzitelesupurate). alimentaetc. ). In legdturl cu corectarea unor
indepdrtare?totali a simptomului durerosnu ,. pout, ob$ne sub ac[iunea unor antibiotice cu spectru larg'
. decit ac[ionind impotriva K, ce apar prin -odifi.Atile florei intestinale,
sindromului cauzal(inflamaqieetc.) Eimai alesimpotriva factorului administririi de vitamine din grupa
etiologic implicat (infecgie administratepe cale oralI, seexagere azd.cucondigionarea
ctc. ). insi justificare administrarea de piridoxini
B, concomitent cu priza de antibiotice. iqi are
Tratamentul tusei este necesarin bolile aparatului respirator (virale,
bacteriene etc.), (Vitamina B,6) in profilaxia polinevritei, care poate si apari in cursul tratamentului cu
printre care tuseaconwlsivi. Combatereatusei nu trebuie
si limiteze investiga[iaetiologicd, izoniazidl.
mai ales cind tusea este persistenti (etiologia tuberculoasd
rebuie avutd in vedere). Tusea Administrarea unor vitamine la persoanecu boli infeclioase, survenite pe un fond anterior
productivi nu trebuie suprimatd,ci ajutati piin preparatele
expectorante,care produc fluidifi- caren[at prin alcoolism cronic, sindrom de malabsorb[ie,subnutriqieprelungitd etc., este
carca gi uneori stimularea secre(iei glandeloi bionqice,
uEurind eliminarea ei. Medica[ia indicati pentru corectareadefi ci tului respectiv.
antitusivi esterezervatl numai in cazurile de tuseiritativl
chinuitoare lmunoterapia nespecr,fcdurmirefte stimularea imunitiqii generalea organismului, ca
Tlatanentulagitalieipsihicede la simplaneliniEtecutulbriri
psihomotori din rabie,estcdeseoriutilizat in putotogia
alesomnuluipini la agiralia mijloc de rczistenli fati de-boalainfecqioasi.Ea nu se referi la imunoterapiapasivi ori activi.
infec$orui. Se poate vorbi chi.r r1cun rpocific indreptati impotriva unui anumit agentpatogen,care a fost prczcntati la tratamcntul
 ipecific. Mijloacele terapeuticesint vechi, au fost neglijate,insd au reintrat in atenqiaterapeu-
(ilor in ultima vreme. Dupd abcesulde fixaqie cu oleu de terebentinl, s-a recurs la produse
proteiceinjectateintramuscularsauchiar intravenos,precumlaptele, cazeinaetc.(proteinote-
I.l rapie). S-a recurs apoi la suspensiide germeni omori1,i,vaccinul polimicrobian (Delbet);
t' preparatul produs in [ara noastrd (Polidin) este un amestecde germeni omoriqi din speciile
streptococ,Neisseria,pneumoc@,E.coli, Klebsiella,enterococgi stafilococ.Acestepreparate
produc o creEterea numdrului de leucocite pe baza polinuclearelor neutrofile, stimuleazd
fagocitoza gi crescputereabactericidda singelui.S-acdutatob(inereaunor produselipsite dr
ac(iuneapirogenl a proteinoterapieila care s-a renun[at.Indicagiileacestuipreparat(Polidin)
sint unele boli virale ( in gripd utilizarea lui este o metodi care nu a convins incl pe
infec$oniEti) Ei mai ales boli infec[ioasebacterienecu evolu{ie torpidd cu diferite localizdri
(anexiale, in special), in care se urmdreEtemobilizarea mijloacelor de apdrare generali a
organismului, incdlizirea proceselor inflamatorii gi o mai bunl eficiengl a chimioterapiei
asoclate.
Deprimarea aparatului imun este indicati in bolile infec[ioasein care intervin reac[ii
imune, care uneori decid evolu[ia bolii, ca in hepatitelecronice agresive.in acestecazuri se
, foloseschormoni corticoizi asocia[icu azathioprini (Imuran), antimetabolitcitostatic.
Tratatnentulantianemlcprin hemotransfuziiera mult folosit inainte de creqtereainciden-
pi hepatitelorposttransfuzionale.Administrareade singe,plasmi gi alte derivatede singeera
deseori indicatd in bolile infec{ioase,in care alituri de efectul substitutiv al anemiei, care
inso[eEteboala infec[ioasi, aduceaqi o creqterea rezistengeifagide agentulpatogenqi un efect
tonifiant general.Transfuziile "de lux" sint ferm contraindicatein prezent.Din aceasti cauzd,
indical,ia transfuziilor ramine anemia cu Hb sub 7g Vo, intilniti in unele boli inf'ec[ioase
(septicemii, complicaqii hemoragice din tifoidd, hepatitl acutd viralI etc.). Pentru efectul
stimulator al rezistenfeinespecifice,se recurgeuneori (septicemie,endocarditi etc.) la admi-
.nistrareade imunoglobuline normale (Gamma-globulind),acesteafiind lipsite de pericol.
Tratamentulanemiei,in afara de transfuzii de singe comporti, dupi caz, administrarea
orali sau parenterall a preparatelorde fier sau a altor medicamentestimulatoare ale eritropo-
tezeL
. Tratamentulanabolizantesteindicat in: covalescentaunor boli infecgioaseprelungite,cu
Itare de subnutriqieqi caren[6 protidici; insuficienql renall acut[, pentru a se combate
catabolismul exagerat;corticoterapiaprelungiti pentru a se corecta ac[iunea catabolici a
corticoizilor. Se urmd.reqte
stimulareametabloismuluiproteic, obqinindu-secreqtereaapetitu-
lui, a greutdqiicorporale gi un bilanq azotatpozitiv. Pornindu-sede la hormonii androgeni
(testosteronulgi dihidrotestosteronul),s-au ob$nut derivagide sintezi, care prin modificiri
chimice structuraleigi pierd proprieti(ile hormonalevirilizante, ciqtigind in cele anabolizante;
de asemenea,iqi reducefectul advershepatotoxic.Pe lingipreparatele farmaceuticemai vechi
s-au introdus produsede administrareparenterald(Decanofort,Norbetalon). .'sr.r. 'Jr&l
)r', I ,. h *r: .,t, rJi ,' &: c,ir rivi
riosi
ro 5.9. REPAUSULSr TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
rbw ':i:i
Repausulesteindicatin toatebolile infec[ioase,atit pentruasigurareacondiqiilorde rapidd
. vindecareqi de evolu[ie favorabili, fIrI complica[ii, cit qi pentrurestringereaposibilitdgilorde
diseminarea bolii. Repausulseface la pat,in condiqiide spitalizaresaula domiciliu,ln func(ie
, debOal6. ,l' , ,, ,,,.i , speciulc.Astl'cl de situalii speciale,care vor fi prezentarcla capitolclc respective,sint:
, Spitalizareabolilor infectocontagioasetrebuie sI asigureatit condiqiiprielnice unei buni
lngrijiri evitind riscurile iatrogenegi aleinfecliilor cu germenide spital,cit qi o eficienti izolare
a cazurilor contagioase.
Repausul la pat este uh factor important al ingrijirii medicale, care este chemat sd
ra[ionalizezenevoile nutritive qi de oxigen ale bolnavului. in bolile virale, ca hepatita virald
severdgi poliomielita, in fazele lor iniliale (de intensificarea icterului, respectivde instalare
a paraliziilor), respectareariguroasd este deosebit de importanti, pentru evolu[ia ulterioarl a
bolii. Prelungireaexcesivi a imobilizlrii ?nperioadade covalescenqlnu esterecomandabill,
dat fiind complicaqiilecare se pot ivi (flebite, "hospitalism" cu toate neajunsurilelui etc.).
Igiena corectd a camerei in care se afli bolnavul, la spital ori la domiciliu (aerisire,
dezinfec$egi curilire a suprafeqelor,temperaturdcorespunzdtoare, liniEte etc.), a patului gi a
ruflriei gi de corp (schimbareala timp, dezinfecgieetc. ) estechemati si asigureo ambianqi
favorabild desflgurlrii conflictului agent patogen-gazd6,cu condiqii de confort material gi
psihic Eicu inldturareaaltor noxe(nozocomiale).in acestsens,asigurareaunei igienepersonale
riguroasea bolnavului (amintiti la ingrijirea comelor) gi a unei dezinfecqiicorectea intregului
instrumentarmedical gi a ustensilelornemedicale(tacimuri, articole de toaletdetc. ) va avea
?n vedere nu numai inldturarea agen[ilor microbieni, ci gi a virusului hepatitei B, prczent
adeseoriin ambianla de spital, indiferent de profil:
Aten[ia ingrijirii acordatebolnavului estedesigur mult sporitl in situaqiispecialelegate
de virsti (sugar, bitrin;, de starea fiziologici (sarcind), de stdri morbide anterioare (renali
cronici, diabetici, hepaticicronici, cardiopulmonari,imunodeprimatietc.) gi de gravitateaboli
actuale (bolnavi comatogi sau fdri control).
Pentru o bund ingrijire sint necesarecunoqtin[eelementare- de multe ori neglijate - de
utilizare a produselorantiseptice(substanlecareomoardsauinhibd dezvoltareamicroorganis-
melor aflate pe tegumente,mucoase,cavitl[i naturaleEi pllgi) gi a produselordezinfectante
(substanqecare distrug microorganismeledin mediul extern: spa$i, obiecte, instrumente,
ruflrie etc. ).
Dieta este o parte componentdinseparabili a terapiei bolilor infecgioase.Conceputl in
trecut restrictiv, pe baza ideii ci bolnavii febrili trebuie supugi unei adevdratecure de
infometare, penffu a combateefectele toxinelor microbiene, dieta estereconsiderati in sensul
urmitoarelor principii:
- dieta trebuie sI asigureun aport caloric ridicat, dat fiind crelterea metabolismului ln
cursul febrei, ceeace duce la nevoi calorice sporitefaqi de normal; pentru adult, se apreciazi
la 250G3000 calor'/zi;
- necesarulde calorii trebuiesi rezultein specialdin aportul crescutdeglucide (la febrili,
lipidele in cantitate mare sint mai greu tolerate);
- dieta trebuie sI asigurenecesarulde apd, electroliqi(apreciatdin situaqiilepierderilor
cxistente,in func[ie de boali: vlrs{turi, diaree,transpira[ii,polipnee etc.);
- alimenta(iatrebuie sa fie diversificatd,si nu omitl proteinele (la inceput din lapte qi
dcrivate, apoi din carne) qi necesarulde vitamine; deEipreparatein mod dietetic, prinzurile
trebuie si fie gustoaseEi sI fie prezentateintr-un mod atrigItor;
- ?n general, se considerl cI bolnavul insugi este cel mai bun indicator al nevoilor
alirnentare, in sensulci revenireaapetitului,apreciatdin contextul evolu[iei bolii, jiustifici de
ccle mai multe ori renunlareala restricgiiledin prima parte a bolii;
-dicla trebuieadaptatila diferitelesituaqiiin cadrulbolilor infecgioase, careimpun mlsuri
hepatiteleacute virale, tulburlrile acute de tranzit (holeri, enterite,toxiinfec$i alimentare), \w.
utirtgcrile renale din unele boli infec$oase (leptospirozi, septicemie etc.), febra tifoidi,
corticoterapiaetc.;
in convalescenqa bolii infecgioase,regimul alimentar trebuie divenificat gi imbogiqit, CAPITOLT]L6
tn special in proteine, pentru a se favoriza refacerea dupi boali gi redobindirea forlelor
organismului.
, Alimenta[ia sugarului gi a copilului mic impune cuno$tintespecialede dietetici. Bolile PRACTICAtNCnrnnu BOLNAVILORINFECTIO$I .t,-t , ,\l
';.i, I ' ilrt:
'\
T:,^.1.i,, ,ti_("
infectocontagioase,indiferent de localizare,pot antrenarapid la sugar dezechilibrenutritive
grave, pentru evitareacirora interventia medicului, in cadrul dietei, estecel putin tot atft de
l, l,r
importanti ca cea in cadrul celorlalte mijloace terapeutice. '
;ft t I

'i ''!' .:
*t* Rolul cadrelor medii in spitalul (secqia)de boli infec[ioasenu'se deosebegteesentialde
i S-au trecut in revisti principalele mijloace terapeuticeindicatein bolile infec$oase. , rolul lor ln activitatea spitaliceascl, indiferent de profil. ln puqine giri din lume bolile
Organizareaactivitiqilor de ingrijire a bolnavului infecqiosla domiciliu, in ambulatorru. infecqioasesint izolatpin secgiispeciale,cu atit mai puqinin spitale speciale,cum estela noi
{
sau in spital trebuie si gindseama(alituri de problemeleepidemiologice)Ei de caracterulde in 916. $i aceastapentru ci nu numai cei ce ingrijesc bolile infecqioasetrebuie si Etie sI se
urgen$, pe care uneoriil are evolu[ia bolilor infec[ioase.Din acesti cauzd,dotareacu trusade fereasc[ de contagiunein timpul exercitirii profesiunii Ei si evite infecgiile intaspitaliceqti
urgentl portabild sau cu dulapul cu medicatia gi instrumentarul de urgen(I din cabinetul (nosocomiale)de la un bolnav la altul. Patologiainfecqioasls-amodificat de-alungul timpului.
medicaltrebuieasiguratdinpermanenqi,conform baremurilorindicatede Ministerul Sinitiqii. Nu mai este nevoie de "lazarete", unde si fie mai mulli izolaqi decit trata[i, bolnavi foarte
Alituri de medicamentelenecesaregi instrumentarulminimal pentru intervengiide urgengi, contagio$i,cu boli pestilen[iale.Variola, ciuma,holera,tifosul exantematic,difteria, scarlatina
precum variola, au dispirut de pe faga
trebuie sd se afle gi citeva cd4i-indreptar. Ei poliomielita nu mai sint cele de odinioari. Unele,
i' in concluzie, tratamentulantiinfecgioseste un capitol al terapiei,cu unele particularitigi altele s-au restrins pe arii mici, aflate sub stricti supraveghereOMS; holera este
iimintului,
care se referi la: in stadiul de boali acutd diareici, ce poate evolua sever, dar nu izolareabolnavilor estemdsura
mijloacele specificede tratament(seruri imune, imunoglobuline,vaccinuri) Ei chimio- cea mai eficienti de combatere; scarlatina nu mai are rezonanqa de altd dati, de boali gravi
terapiaantiinfecqioasi; +i cu izolare obligatorie de 42 zile (inainte de penicilini), apoi de 28 zile, acum de 7 zile, izolare
iii - caracterul de urgentdamenin[Itoare de viali, pe care-l poate imbrici boala int'eclioasi; carein prezent,in multe [dri nici nu semai practici (in fond de ce si fie izolatdnumai scarlatina
necesitateade a vedea,dincolo, de cazul singular tratat, ambian$ epidemici, care a gi nu ioate anginele streptococice, care sint tot atlt de contagioase; diferen(a este doar
-
generatcazul, Ei mdsurilecare se impun pentru limitarea transmiterii bolii. ioxigeneza streptococului scarlatinos;dar urmirile poststreptococice reumatism, nefriti,
carditd - sint aceleagi!).
Au dispirut, au diminuat apreciabilsauau cdpitat o evolu[ie favorabildmajoritateabolilor
specifice,bine conturate_nosologic, cum eraufebratifoid[, rujeola, tetanosul,bronhopneumo-
nia, erizipelul qi altele. in locul acestora,trecute pe planul al doilea, datoriti antibioticelor,
vaccinirilor qi creqteriistandarduluide via$, au apirut alte boli infecqioase, precumhepatitele
virale, unele viroze mai recente(SIDA) gi infec$ile cu gerrnenirezisten(i antibiotice care,
la
din saprofi(i inofensivi, au devenit extrem de agresivifa$ de bolnavi vulnerabili (contingent
mereu in cregtere,graqiesporirii numirului de bitrini, gra[ie succeselorrlsundtoare ob[inute
de noile tehnologii de reanimare,transplantede organe,gra[ie terapieicitostaticeqi imunode-
presiveetc.).
'+ ts'f' Asistlm in prczent la o cregtere a infecqiilor cu spectru polietiologic, care tind si
{n' lf I ' r'l lnlocuiasci pe cele bine conturateetiologic, amintitemai sus.Astfel, sint infec$ile bronhopul-
, lfi
rx)nare, infecqiile sistemice(septicemii gi endocardite), infecgiilemeningoencefalice,hepa-
tobiliare, urogenitale,din sferaORLetc. O bundpartedin acesteboli infecgioaseseinterneazd
divers soctii: medicald, nefrologie,
I n;i 1i se ingrijesc nu in seclii de boli infecqioase,ci in alte
bolii temute - SIDA- sint atit de variate,
Oj ti iinccotogie, chiruigie, oncologie etc. Manifestirile
fncft bolnavii sint spitatizagioriunde, nu izolali in "garcuri"! - gi ei sint oameni,oameni care
,ql
-;
suferl gi care nu mai au speran$! purtitorii slnitoEi ai unor agen[i patogeni(ca cei ai SIDA
+ ' qi ai hepatitctor viralc de tip B; C $i D) se pot afla spitalizaqi oriunde pentru manifbstiri
tritr ,,r.e..r.,;i ,: '- 't
. , .)' t, J tl I il. ti t itl,:.,.. " i,),tt ,:. l,.l

patologice de alti cauzd,againcit atentia pentru protectie esteobligatorie in actul medical,
oriunde se desfiqoari el. Cele aritate mai sus nu au cituqi de pu[in inten{ia de a minimaliza
irnportanqabolilor infecqioaseqi a unitililor spitaliceqtide acestprofil ! Ele se dorec a fi o
. pledoariepentru o insugiretemeinici a no{iunilor de epidemiologie de patologie infec[ioasi
Ei
, de citre cei ciiora li se adreseazdacestmanual.Indiferent de locul de munci unde vor activa
asistenqiimedicali (ca gi intreg personalulmedico-chirurgical),acesteno[iuni, bine clarificate
, runeorinecesitdinterven{ii terapeuticeaplicatede urgengdchiar din camerade gardi (perfuzie,
Ei reqinute,vor constitui un ajutor pentru evitareaunor nepliceri (uneori fagedii).
., Regulile de protec[ie a muncii in mediul infecgiosau fostprezent^tein capitolul ce trateazi
recoltarea produselorpatologice qi biologice.
',
Necesitateaaplicirii tehnicii asepticeSiprevenirea infecEiitorinterioare de spitalau fost,
de asemenea,enungte la capitolul referitor la tratament gi Ei vor fi dezvoltate la cele de
epid e mi o l ogie( gipr of ilax i e ).:,: I Pentruasistentulcarelucreazdin saloanela patul bolnavului, indatoririle ?ncepindati de
Comportareafa$ de cazurile grave, urgentemedicale,in situagiilimitd, a fost de asemenea
,FrdhF pe parcursulcapitolului privind tratamentul.
In cele ce urmeazl, se vor prezentaparticularitdgile tngrijirii bolruvilorin secgiilede boli
.
',
t.
prima intilnire. Desigur, spitalul are un regulament,care trebuie respectatde cei interna[i (ca
infectioase,practicacurentda cadrelor medii, in acestesectii.
Ingrijirea presupunenu numai recoltareapentruanaliz.ede laborator,ci Ei controlul zilnic
. al evolu[iei bolii, asistareala uneleproceduride investiga{ie,aplicareatratamentului,controlul
. igienic Ai al alimenta(iei bolnavilor, asigurareaunui climat corespunzltor de confort, atit
, material cit gi psihic, pentru bolnavii afla[i in ingrijire. i{r{! :,
Incd de la prezentareabolnavilor la serviciul interndn, asistentulmedical estechemat si
".
,asigure un triaj rapid qi preliminar pentru a se evita contactecu boli contagioaseaerogene
,(varicell, oreion, scarlatini, rujeolI, tuse convulsivi), mai ales intre copii. Aceasta se poate
,face piin organ\zarcamai multor cabinete,cu circuite separate.Pentru bolnavii in prealabil
consultaqide medicul de teren,deci cei ce vin dejacu o suspiciunede boaldcontagio:lsd,triajul
.estesimplu. Bolnavii venili cu mijloace proprii de transportsaucu Salvarea(dar neconsultagi),
trebuie intimpinali incd inainte de inregistrareqi dintr-o privire, asistentulurmeazdsd suspec-
tezeo anumitd boall gi si indrume corect bolnavul; aceastapresupuneo anamnezi concisi qi
p examinare"din mets", care se iau din ci4i qi mai alesdin experien[i. Pe lingd copii, trebuie
protejate Ei gravidele; un contact cu cazuri de rubeol[ poate fi devastatorpentru sarcini. in
,af3rd de bolile aerogenealte boli nu pun probleme de contagiunedirecti, prinft-un contact
fecitor. Mai este novoie de aten[ie la o "boali" neglijatd de obicei gi din plcate, destul de
rispindit* pediculoza.Totasistentularede obicei gi pricepereaqi timpul necesarsi examineze
ftoinavii (care meriti a fi suspecta[i) pentu a pun" acest diagnoitic care impune mlsuri
irnediate de deparazitare.
Sesizareaurgenplor, adicl a acelor bolnavi in stare critici, amenin(itoare de moarte,
impune luareaprimelor misuri de reanimare,concomitentcu chemareaimediatd a medicului
ponsultant.Pentru a se evita infrzienia cu consecinlegrave, asistentultrebuie si cunoascl tot
timpul locul de unde poate fi chemat medicul (estevorba, de siguq de medicul de gardd,care
8re nu numai atribufiuni in serviciul de consultaqii,ci gi in sec[iile cu paturi); cu aparateradio
dc comunicare,a$acum existdin alte pl4i, anun[areamedicului estefoarte simpll.
Aqa cum s-a mai ardtat,in patologia infec(io'asI existi Ei attfel de urgen(edecit cele "quo
dutori tI convorbiri lor cu asistentaiscoditoare.
ad vitam" , sinturgenleleepidemiologice.Estevorbade boli cu o legisla[iespeciali, careimpun
luarua dc misuri imediate, in vedereaimpiedicirii rispindirii lor: informare telefonici la
Centrulde Medicini Preventivd(fostulSanepid)sauchiarlaMinisterul Sinitigii, inrcgistrarea
cue b<llnavulle-a omis in disculiacu medicul etc.
contoc(ilor,dczinf'ec$aSalvirii saua mijlocului de transportcarca adushllnnvul etc. l)csigur,
medicul poarti rispunderealuirii acestormdsuri,insd primul care vine in contactcu bolnavul
cste asistentulcare,deci, nu estescutit de responsabilitatepe aceastdlinie.
Dupi ce a fost consultat,bolnavul ce necesiti internareeste echipat cu haine de spital,
dupi imbdiere (cind estecazul), qi transportatin condigiicorespunzdtoare (brancard,scauncu
rotile, pe jos), mereu insoqit,citre salonul unde a fost repartizatde medic. in unele cazuri,
asistentulinso[eqtechiar el bolnavul (aldturi de brancardier);estevorba de bolnavii gravi, care
oxigenoterapie). lit 1.I I
Acegti bolnavi trebuie preda[i colegului de la salonul respectiv; pentru copii, adul$
incoerengi, agihqi, comatoqi, care nu pot da rela[ii despre boala lor, trebuie neapdrat ca
apa4indtorii sd-i inso[eascd,pentru a puteada informa(ii medicului de salon. r, i
la preluaregi repartizarein sectie(dupd indicaqiatrecutdin foaia de observa{ie). , r-r.:
Modul cum esteprimit bolnavul esteprima impresiepe careel Ei-o formeazddesprespital,
"cartea de vizit6" a spitalului. Conteazi mult nu numai ce i se spuneci gi cum i se spune la
ln orice hotel, dealtfel),insd nu trebuiede la inceput subliniateinterdicqiile;ele si fie relatate
ca sfaturi in ajutorul lui, pentru evitarea infecqiilor intraspitalicegti,pentru men[inereaunui
climat corespunzdtorde spital etc.
Prima discu[iecu bolnavul,?ndatddupd indentificarealui (nume,profesie,domiciliu etc.)
- datele fiind confruntatecu cele trecutein figd (uneori cu gregeliori cu omisiuni din partea
registratorului)-, urmeazi o informare mai amdnugitldespreistoricul bolii, despreanteceden-
tele patologice qi fiziologice, condiqiile de viaqi qi de munci, cu un cuvint, aprofundarea
anamnezei.Printr-o convorbire apropiati, nu de la distan[i qi in timp limitat (cum o fac
medicii), asistentulmedical poate contribui uneori hotdritor la stabilireadiagnosticului gi la
mai buna cunoaqterea terenuluipe care evolu eazdboala. rlit '*''
Un exemplu luat dintr-o revistdmedical5americand,va fi edificator: o bolnavdspitalizatd
pentru o endocarditl infecqioasi,de citeva siptlmini, evolua riu: febra nu scidea, in ciuda
lratamentuluiantibiotic intens,aplicat ca pentru o endocarditi cu hemoculturi negative(nu a
crescut nici un germen in repetate hemoculturi recoltate); tot discutind, asistentaafli un
umdnuntepidemiologic hotdritor pentruprecizareaetiologiei acesteiendocarditeqi, in conse-
cinqd,pentruinstituireatratamentuluietiologic adecvat:cu citeva sdptdminiinainte de adeveni
febrili, bolnava aingrijit un papagalal sorei sale,la domiciliul acesteia,timp de numai citeva
zile. Episodul i s-a pirut bolnavei nesemnificativpentru a-l relata medicului. Asistentaqtiind
tfespreornitozd (psitacozd)care, deEievolueazdaltfel (determiniri pulmonare)este luati de
ll pisiri, informeazi medicul. Se face lumini: era deci unul din extrem de rarele cazuri de
cndocarditi determinatdde "Chlamidia psittaci", de aceea,hemoculturileerau negative(acest
gcrmen nu se dezvoltd pe medii de culturi); de aceea,tratamentulcu beta-lactamindasociatd
cu un aminoglicozidera ineficient! Afost nevoiedeinterven[iechirurgicaldpecord, cu rezec[ia
vllvei infectate (in care s-au eviden[iat chlamidii, prin alte procedeedecit culturile); a fost
rrcvoiede antibioticul eficient Ei,dupd trei luni de spitalizare,bolnava s-a externatvindecati,
Exemplesepot da qi privitoareIa "teren": aflareadespremanifestiri alergiceapirute dupi
tunanumit medicament,cu aniin urmi, saudespreuneleantecedentepatologicemai vechi, pe
 I Observarea zilnicd gi disculia zilnicd permit asistentului sesizarea
din timp a unor tn cazut bolnavilor adulgi,cu stare generaldbun5, rolul asistenteieste sd controleze
' olementc nou apdrutein evolulia botii (ca manifestdriiale acesteia
sau ca reactii adversela ttspectareaindicaqieiregimului alimentar din fiEa de observa{iegi si fie prezenti alituri de
medicagiaadministrati).
Cele de mai sussubliniazi indeajunsrolul cadrelormedii in etapa Inl'inniere la distribuireameselor.Si se respecteorele, normelede igieni alimentard,prezen-
stabilirii diagnosticului lurcacorespunzitoarea mincirii; sdseurmdreacdcorectaspdlare(dezinfectie,cind estecazul)
gi aceastanu numai prin recoltareacorecti in vedereaexamenelo,
d. Iuborutor,decisive in I vcseleiqi a tacimuriloretc.
majoritateacazurilor, ci Ei prin anamnezi gi observa(ieclinici perrnanenti
r Q singuri condiqie:insugireatemeinici a cunogtinlelorde patologie Ei aminungiti. Cu Alimentaqiabolnavilor gravi, in primul rind hidratareaEi aportul de lichide (suficiente
infecqioaslEi informarea cnloric qi calitativ), respectindindicagiamedicului, se face de cdtre cadrele medii. Se face
.(mdcardin prospecte)despreefecteleadverseale medicamentelor,mai alesale antibioticelor. ,]ritlratareacu linguriga(Eicu multi rdbdare),urrnind bilangulhidric (aport-eliminare)saudind
'{ Apropierea de bolnav este Ei mai importantl, in cazul copiilor
bolnavi; devo(iuneaeste bolnavului un tub de plastic (din un perfuzor) sau pai, cind acestapoate sorbi lichidele din
'tot atit de importantl ca
Etiin[a. ingrijirea copilului bolnav, in absengamamei, impune vusul respectiv.Cind deglutiqiaesteimposibild, bolnavul este "gavat", adici i se introduce o
asistentuluio mare responsabilitate,conEtiinciozicate gi dragoste.
Codul deontologic medical, adoptat in majoritatea sondi in stomac, prin care se administreazdlichidele nutritive (ceai, compot, supe pasate,
tiritor, stabilegtenorme obligatorii de lmbogdqitecaloric cu ulei sau unt, cu adaos de vitamine sau dupd re[ete speciale,pentru
conduitl pentru medic in rela$ile cu bolnavii, in rela$ile intercolegiale
rt.. in.erc*"L."rro, ulimentarepe sondi).
norme duce la sanc(iunide ordin profesionalgi,in plus, in cazul
in cire apareculpa, gi implicare Administrarea pe cale parenteralI, intravenos,in perfuzie a solu[iilor glucozate, de
penald.
Cadrele medicale medii sint implicate in multe din acesteprevederi rminoacizi sau a altor preparatenutritive este rezervatdbolnavilor care nu se pot hrdni gi care
deontologice, care nu au putut fi intubaqigastric.
pornesc de la patrimoniul moral general uman (urimintul
hipocratic, morala cregtind,respec- in pediatrie, alimentarease face respectlndparticularitlgile de vlrsti gi indicaqiilemedi-
, tarea drepturilor omului adoptatede ONU etc.).
se afirmI de cltre unii ci pentru a fi un bun medic sauo cului ceeace necesiti cunogtinqespecialeqi practicl in servicii de profil.
i bunl asistenti, deci, pentru a nu
gre$i in aceastiprofesiune,chematl si aline suferingi in Spitalul Clinic de Boli InfecqioaseColentina se utilizeazi urmdtoarele regimuri
adusl de boli, sI vindeceoiirX nlimentare:
bolile, estrenevoie mai intii sI fii moral, al doilea sd rcspecgi frevind .
legile ldrii.Nu este destul; de regimul I hidric (ceaiuri ugor indulcite, supede zarzavatpasate,zeamdde orez);
aceeaa fost nevoie de cod dentologib medical; odati cu deiuottarea
tehnicl a medicinii au - regimul II hidrozaharat-fdinos(se adaugi piine prijiti, telemea,orez fiert, supe cu
apdrut multiple situagiicare cer reglementdri:reanimarea(pind
la ce limite? intre eutanasieEi paste);
, dreptul de a muri decent),transplantulde organe,manipulareagenetici, mutilarea " r,
chirurgicald, - regimul trI (se adaugl carne fiarti sau friptI, cartofi, iaurt - evitindu- se: laptele,
fecundaqiaartificiall, experimentulpe or itr., etc. Acestea
gi alte noi probleme ce au apdrut dulciurile qi cruditdqilecu con[inutmarede celulozi);
(SIDA !) gi vor apare,nu pot fi toatecuprinsein legisla[ie;
normelemorale (in fond conEtiinga Regimurile I, II gi trI sint indicate la bolnavii cu diarei acute:primul in primele zile,
fieciruia) pot fi govlitoare, in unele situagii.DeLeeu
normele deontologice se impun cu completfndu-se hidratareaorali cu solugii"gesol" (vezi la diareeleinfec[ioase!)sau,dupl caz,
necesitatein profesiuneamedicald,iar cadiele medii, degi
neimplicatein principal, nu pot fi cu perfuzii intravenoasecu soluqiisalineEi glucozate;al doileaesteun regim sdracin calorii
strdinede ele' in lara noastri se lucreazi la noua lege sanitarl.ui"
uu avea,foarteprobabil, gi rii principii alimentare,fiind "de trecere",o zi, cel mult doui, cind tulburdrilede tranzit s-au
un cod deontologic;acesteatrebuiecitite cu aten[iegirespectate
cu stricte(e,pentru a nu gregi, rrmeliorat;cel de-al treilea estemai complet, evitindu-senumai cea ce accelereazd tranzitul gi
indiferent de funcgiaindeplinitr in sectorulmedico-sanitar.
iritd colonul.
Activitatea curentd. zilnicl la patul bolnavului cuprinde
termomet izarea, misurarea - regimul IV hidrozaharat-lactat-fdinos ; rilI ; , { it{ . '
pulsului Ei tensiunii arteriale,a diurezei,frecven[ei
respiratorii,a greutdgiicorporale,eventual regimul V hidrozaharat-lactat-fd.inos-vegetarian;
Ei alte observaqii(numirul, cantitateaEi aspectuiscaunelor,mai ales la copii, - regimul VI hidrozaharat-lactat-fdinos-vegetarian-carnat;
sputei etc.) Ei
trecerea$atelor respectivein fiEa de observa[ie.Nu toate
acesteinregistririie rac zilnic gi nu Regimurile IV V gi VI sint indicate bolnavilor tirl tulburiri de tranzit. Primul la noii
la togi bolnavii.
internagifebrili sauafebrili, celelaltedoui cind precizareadiagnosticului,rezultatulanalizelor
! lngrijirite igienice se referl la curiqirea corporalS(pe care
Ei-o face bolnavul singur, cind r;i evolu[ia bolii o permit. Ultimele doui regimuri au doud variante:una cu con(inut normal de
e posibil, sau pe care o face infirmiera, sub .ont.olul
asistentului,la bolnavii ..speciali,,, sareqi alta desodatd(pentru hipertensivi,bolnavi trata{i cu corticoizi etc.).
controlul referindu-sela evitareasuprasolicitirii bolnavilor
foartegravi, care trebuiemenaja(i, Pe lingi acesteregimuri, uqorde memorat,existdun aqa-zis"regim complet" (VII) pentru
dar Ei igienizaqi),la men[inereaumiditn$i gi curigeniei
mucoaseloi la ingrgirea tegumenteror; insoqitori;existd qi regimuri speciale,preparatedupi re(etepentru diabetici (cu 150-200sau
cu cvitarea escarelelorde decubit etc.
250 g hidraqide carbon)pentru uremici etc. gi, in sfirqit, existi posibilitateacompletdrii celor
bolnavilor comatogi,agitagi,incoEtienqietc. s-a amintit
*:f:lTtjt*a in alte capitote. qaseregimuriprincipalecu suplimente(lapte,oud,fripturi, lichide dulci, smintini, unt etc.).
hgrulrea nou-ndscutului,a sugarului, a copilului mai pr"rupun,
instruirea specialdde Administrareamedica{ieiprescriseconstituie,desigur,o componentl debazdin practica
puericulturi.
tle spital a cadrelor medii. Medicul are obligagiasi inscrie zilnic in fiqa bolnavului fiecare
Alimentarea bolnavilor ocuptr un loc important, fiind practic
vorba deseori de o parte a tttcdicarnent,indicind modul de administrare,caleade administrare,dozape zi, dozape pnzd,,
,.lratarncntului, gatamcntuldietctic.
ttutttiirulprizelor gi orele la care trebuiedate, specificarea,unde este cazul,daci se admi-
 nistrcaztrin asociereqi cum se dI in raport cu mesele- inainte, in timpul sau dupi - etc.);
aceastaestevalabil cind administrareasefaceoral. Cum inscriereain fiqdar fi greoaieqi practic
greu de realizatpentrutoatemedicamentelece sedaupe caleorald qi cum din practici secreazi
tepede experien[i qi cum numirul de medicamentenu esteatit de mare, de reguli, nu se trece
decit cantitateapentruo zi gi numirul de prize.Sint medicamente caresedau numai la nevoie,
afa cum sint cele din tratamentulsimptomatic:antitermice,antialgice,antispastice,antieme-
tide, sedative qi hipnotice etc. Mai important pentru asistent este sd-gi organizezebine
tncdicaqia pentru fiecare bolnav, fie cd ea se pdstreazi in oficiu, in dulapuri speciale. cu
bompartimentepentru fiecare pat, fie ci se ?nmineazi bolnavilor (in aceasti situaqie,luarea
tnedicamentelor se controleazd,de asistentd,fdcindu-sein prezenqaei).
'' ' r Caleaorall
de administratmedicamentele esteceamai utilizatl, fiind fiziologici, fireasci
gi uEorde realizat; ea insi trebuie controlati, existind dese cazuri cincl se gisesc stocuri de
tabletein noptierelebolnavilor (din neglijenqi,din dorinli de a facerezeweerc.,cu un cuvint,
din lipsl de "complian[d";termenulesteconsacrat).
Pentru medicamentelecare nu se preteazdla administrareaorall (din cauzainactivdrii in
mediul acid din stomac,a iritagieigastriceetc.), se recurgela preparatelivrate steril in fiole
pentru administrareaparenterald,prin injecqii intramusculare,subcutantesau intravenoase
(acesteadin urmi in "bolus", adicl agacum sint in fioli, sauin perfuzielenti, diluati in soluqii
saline ori glucozate).Nu se pot injecta intravenosdecit solugiileclare; suspensiile,cele cu
aspectlactescent,se administreazlnumai i.m. sau,mai rar, s.c.
Tehnicainjecgiilornu formeazi obiectul de predareal acestuimanual.ea trebuie bine
insugitd,mai intii pe plan teoretic,apoi prin practicl.
O atengionare totuqise impune,fiind de domeniulpatologieiinfec$oase.Seringa,acest
instrument benefic, a produs gi poate incd,produce accidenteregretabile,care angajazd
responsabilitateapenald. Seringa utilizatd in serie,de la un bolnav la altul, fdrd o sterilizare
corespunzdtoare, poatevehiculaagentipatogeni(virusurilehepatitelorgi cel al imunodeficien-
[ci uman, SIDA, sint exemplelecele mai dramatice).Chiar cind se introduce medicamentul
prin injectare,existi un reflux de singe ori suc tisular intre piston gi peretii interiori ai seringi
care, utilizatd' fdri a fi sterilizatl, va inocula acestprodus - posibil infectant - urmdtorului
bolnav.Chiar cind seextragesingecu seringapentrurecoltiri, drumul invers,din seringi citre
bolnav,esteposibil ! Sterilizareacorecti gi manipulareaasepticdintehnicainjecgiilorar asigura
condiqii lipsite de pericol. TotuEi,in toatd lumea - Ei la noi in 1,ari- s-a introdus folosirea
scringilor gi acelor"dispozabile",adic[ de singurdutilizare.
Un alt sfat: inainte de atragein seringdprodusul ce urrneazi a fi injectat, trebuie si se
priveascdcu aten[ie,in lumind potriviti, aspectulsolu[iei gi si seciteascdde citeva ori eticheta
fiolei (numele produsului,data expirdrii). Interzicereacircula[iei persoanelorin salon, in
timpul injectdrii, a vorbirii (tuqitului,strinutului) clte locul injecqiei,asigurareaci nu sint
curenl,ide aer (ferestregi ugi deschise),spilatul pe miini cu api gi sipun inainte de injectare,
gtergereacu vatd muiatdin alcool a pielii ce urmeazi a fi in(epati, gtergereacu alcool a pilei
de tiiat fiole qi a gitului fiolei ce urrneazda fi tiiati, iatl numai citeva indrumiri pentru a evita
apariliaunor infecqiila locul injecliei,cu germenivehicula(idin ambianqd, adici de ceeace se
nuttleftetotal impropriu "injectiti" (flegmonfesier,periflebitd,abcessubcutanatetc.).
Utilizareaunui catetervenos,introdusdupddenudareachirurgicaliia veneisauper cutan,
pcrrnitcndministrarea comodi Ei prelungiti a medicaqiei intravenoase gi a s6luliilrr pcntru
hidratarcEinutrilie;fn acestecazuri,nerespectarea tehniciiasepticcpontctlucc l1 irrlct.(iig1lve,
sePticemiade catetercu gerrnenide spital, bacterii sau fungi. Men(inereapermeabititigii
cateteruluise faceprin perfuzii continue,evitind insi hiperhidratarea.
Evidenla rnedicagieifiecirui bolnav reiesedin figa de temperaturlcare e anexati figei
(foii) de observa(ie;inscriereain figd o face medicul la vizitd,inso(it de asistenl,i,care aslfel
capdtdo primi informa(ieprivind tratamentulstabilit.Medicagiaobiqnuitdsetrecelaincepptul
fiqei,numerotatd,avind indicagiaasupramoduluicum trebuieadministratd;in zilele urmltoare
se trec doar cifrele, cu eventualeleschimbdri(omiteri ori addugiri).Medicaqiadeosebiti se
trecepe foaia de ternpcraturi,in fiecarezi; astf'elsint antibioticile, medicagiaspecificd(seruri,
vaccinuri),corticoizi,transfuziilecu singeetc.
r,
Pe lingi eviden[a din foaia de observa[ie,medicalia zilnicl se trece in condicile de
medicamente;care se duc la farmacie,iar de acolo se aducin secliemedicamentelepentru toli
bolnavii, de cdtreasistentade serviciu.
in oficiul asistentelor,medicamentelese impart pe bolnavi, punindu-sein sertarele
respective.
Medica[ia specialir(etiologici, specificd,cea care trebuie datl la ore fixe sau cu mdsuri
speciale)este bine sd fie trecutdin scris in registrul asistengilor,pentru a fi preluat de turele
urmitoare.Continuitateaingrijirii bolnavilordeosebigi, ce necesiti supraveghere speciald,se
asigurdprin aceastdraportarescrisi (care,deci, nu se referi doar la medicalie)gi prin predare
orali intre schimburi, ceeace deseoriestemai irnportantdecit ce se scrie in raport.
Ceeace se petreccrla intrareain serviciu, la tura de diminea(i, in prezen[aasistenteigefe,
aga-numitulraport de diminea(d,ar trebui sd se producdla f-iecareschimb de turd, desigur,in
condiqii mai restrinse,insd tot atit de necesarpentru o buni supraveghereal bolnavilor
deosebiqi.
Anrdnunteprivind tehnicaadministririi antibioticelor,a serurilorheterologe,vaccinurilor
etc.,vor fi redatela fiecareboali (undee cazul),in parteaspeciali a manualului.participarea
asistentelormedicalela intervenqiispecialede terapieintensivd(aqa-numitareanimare)este
mai rar solicitati, in cazurideosebiteqi in sec[iispecialamenajate.
Participareala unele exarniniri speciale(radiologie,ORL, ginecologieetc.) presupune
pregltirea corespunzdtoarea botnavilor Ei insogirealor la cabinetul respectiv.Deplasirile
bolnavilor la acestecabinetese fac dupd o programareprealabill, avind in vederegi preocu-
pareapentru evitareacontactelorintre boli aerogenediferite. ..
in ?ncheierea acestorgeneralitdgi privind piacticaingrijirii bolnavilor infecgioqide cltre
cadrelemedii, amintim un aspectdestulde importantpentru bolnavi. Pistrarealegdturii cu
familia, cu cei apropia[i; cincl aceastanu se poate asigurain mod permanentprin legdtura
telefbnicd(aglomcrareabolnavilorla un singurtelefonpublic favonzeazd,de reguli, contacte
inf'ectante,urmate de inf'ecqiiintraspitalicegti!), trebuie organizatevizitele, in funcgiede
posibilitlqi qi de deschidereaconduceriispitaluluipentru umanizarea,pentru ?mbunitdgirea
condiliilor de spitalizare.Izolareanu estedecit rareori obligatorie,de aceeavizitele se pot
organizaperiodic (de trei ori pe siptdmind, zilnic) sauflri nici o restricl,ie.Asistenteletrebuie
sii protejeze bolnavii de contacte nedorite, si evite discuqii cu apa4initorii referitoare la
activitateacolegelor,a medicilor, si nu se angajezein aprecieriprognosticesau in aprecieri
critice de orice fel.
in relaqiilecu apar(iniitorii,ca gi celecu bolnavii,normeledeontologicetrebuierespectate
cu griji, pentru a evita atit producereade stresuripsihicebolnavilor,cit gi a evita incdlciri
tlcotttrllttgicccarepot :tntrcnaurmiri neplicutepentrupersonalulrnedico-sanitar.

. ldL
CAPruOLULT
PROFILNilA BOLILOR INTECTIOASE
Il'
7.1.GENERALITATT
Concep(iaprofilacticdin medicind ("prevenireabolilor estemai eficientl decit tratamen-
tul lor") este general acceptatd;cu atit mai mult valoareaei a fost confirmatd in patologia
infecqioasi,in care verigile procesuluiepidemic sint bine precizate.Astfel, pentru a preveni
apariqia unei boli infec(ioase (sau pe plan colectiv, a unei epidemii) trebuie atenqionaqi
principali factori: agentulpatogen(respectivizvorul epidemiogen)trebuie s[ fie neutralizat);
ciile de transmiteretrebuie interceptateqi impiedicate gi, in sfirgit, gazda(respectiv masa
rcceptivd) trebuie sprijinitd in rezistentafata de boali (prin evitarea expunerii gi cre$terea
rezisten[ei nespecificegi specifice, prin imunizdri); intervengiaasupra factorilor secundari
(naturaligi economico-sociali) presupunea sigurareaunui standardridicat de viagl qi formarea
unor deprinderi igienice, adicd un climat corespunzltorpentru sanogenezi (acest ultim
deziderat depdgegte desigur posibilitdqilede interven{ieale sectoruluisanitar).
Profil axiageneralda bolilor infec{ioasepresupunetndsuri cu caractergeneral,indreptate
tmpotriva spectrului de morbiditate al zonei respective(ceea ce impune o bund informare
asuprasituaqieiepidemiologicedin ultimii ani), incepindcu calendarulvaccinirilor qi termi-
nind cu supravegherea qi controlul preventiv al factorilor cu potenqialepidemiogenEi acqiunile
de educagiesanitari.
, Profil axia specialdse referi la misurile ce trebuie luate in focar pentru combatereaunei
anumite boli infecqioase;agadarpresupuneprevenireaaparigieiunor noi cazuri secundare,ce
pot aparein jurul focarului depistat,deci limitarea extinderii epidemiei. Profilaxia generald
presupuneluareaunor mdsuripermanente,ceaspeciali a unor misuri tranzitorii, ce inceteazi
odati cu stingereafocarului epidemic
' .,t
7.z.MASURIANTIEPIDEMICEiN FOCAR
It,
':
" Totalitateainvestiga[iilorintreprinsein scopuldescopeririicauzelorapariqieiqi rispindirii
unui focar de boali infeclioasi transmisibill, in vedereainstituirii unor mdsuri de combatere,
constituieanchetaepidemiologicd.O anchetdpreliminardesteefectuati de medicul generalist
soudc cadrelesecundare, pcntru a stabili cit mai repedediagnosticul(saususpiciunea)bolii,
pcntru a aprecia posibilitdqilede extinderela contac[ii din familie sau din colectivitatea
ttspcctivii rli 1^-ntrua instituide urgenli, unelemisuri (izolareasuspectului,evidcrrlacontac-
cazuluila niveluldispensarului). ] .
[ifor,dczinlccgagi inrcgistrarca .
-.--'a -f
,}
eflciente
Ancheta epidemiologicddeftnitivd se completeazd,cuinvestiga(iiqi misuri mai
focarului, datelefiind trecute pe o figi speciald,in funcgie de
Ei seincheie oiatl cu lichidarea
boalarespectiv6.
Bolnavul va fi izolat la spital sau la domiciliu qi, in funcqiede boala precizatd
(pe baza
gi de taborator) se va intocmi fiqa de raportare individuala
datelor clinice, epidemiologice
(nominali) sau numerici, conform instrucliunilor in vigoare (vezi tabelul I de la sfirqitul
capitolului).
- I
verigile
in continuare, se vor prezenta misurile de profilaxie generali in funcgie de
mdsuriindreptate impotriva izvorului de infecqie, misuri pentru intreru-
procesuluiepidemic,
mlsuri pentru cregterea rezisten[eiorganismului gi misuri adresate
p"rru ciilor de transmitere,
factorilor epidemiologici secundari.
a. Mdsuriindreptate impotriva izvorului de infeclie
**'
presupunmai intii cunoaqtereadimensiunii acestuiizvor epidemiogen,format dupi cum
s-a ar6tat,din omul bolnav saupurtdtor qi animale,qi apoi incerciri de a-l neutraliza.
precoce(in
Depistareaprecocea cazurilor cu boli transmisibile,pentru a le izola cit mai
impune.
faza cind eliminareade germeniestede obicei mai mare) esteprima misuri care se
examinat
Bolnavul se prezinti de obicei singur la consulta[iesau,cind stareanu ii permit, este
la domiciliu; in funcqiede pricepereaqi experien[amedicului gi in f'uncqiede manifestdrile
clinicede debut,.ur" pot sugeraun figag diagnostic,sestabileqte o suspiciunesauo certitudine
de diagnostic,urmind u r" lua atitudineaterapeuticiqi antiepidemici(prevdzutlde legislaqie):
izolaria la domiciliu sub supravegheresau la izolare la spital (vezi tabelul I).
Aceleagi misuri se iau faqdie suspecli,in func[ie de grupa de boli in care se incadreazd
cazuri,
suspiciunea. Contac[ii sint supraveghea[iactiv prin exameneclinice repetate9i in unele
prin examene de laborator, menite sd depistezepurtitorii sindtoqi, in cadrul unor infecqii
sint
inup*"nt" (ex.: hepatiti viral6, purtdtori de streptococbeta-hemolitic etc.). Contacqii
in timpul carantinei ( sau
supuqi uneicarantiie peduratamaximd a incubaqieibolii respective;
(de copii).
in utiiru parte,cind incuba[iaestelungd) se interzice intrareain colectivitlti
Externarea covalescen[ilor este condiqionatdde controale bacteriologice cu rezultate
observa[ie
negativein boli ca febra tifoid6, holera,dizenteria etc.Covalescentulestepreluatin
figei de scoatere din
ctinic6 gi epidemiologicl de dispensarulteritorial, odatl cu completarea
pind la stingerea focarului
evidenqaoe ta spital (aceastanumai in unele boli transmisibile),
trebuie si se
epidemic; se urmiresc cazurile de purtdtori (excretori)covalescen[ifa[i de care
ia mdsuri corespunzitoarede educaqieqi dezinfec[ie'
purtdtorii degermenisint supuqiunei supravegheriactive,in urmitoarele situaqii:
-controlul stirii de purtdtor de bacil tific sefacefostului bolnav (chiar dac[ a fost externat
bolnavi
cu treicoproculturi de control negative,portajul putind aparemai tirziu); contactilorcu
sau purtitori de b.tific; celor ce lucreazl in sectoralimentar;
- controlul stdrii de purtdtor de bacili dizenterici seface prin coproculturi la contactii din
focarcleepidemicesaula angajarein sectoarespeciale(colectivitigi de copii, sectoralimentar
gi aprovizionarecu api); cei pozitivi sint supuqitratamentuluide sterilizare;
controlulpurtdtorilorde bacil difteric se facein colectivitigilede copii sauadolescenli
pentru
unde a apirut un .or de boali; cei gdsiqipozitiv la exsudatulfaringian, sint internagi
';
stcrilizarecu eritr<tttricinri;
 - controlul purtdtorilor de streptococbeta-hemolitic din grup A se face in colectivitiqile
de copii qi adolescenl,i,
in careau apdrutcazuride scarlatindori angini streptococici;decelarea
in exsudatulfaringianqi nazala germenuluiimpunetratamentcu penicilini; nu toli purtitorii
sfnt trata[i,medicul apreciindcaresint indica[iile(pentrua prevenicomplicaliilepoststrepto-
cocice); L\l,
- controlul purtitorilor sanguinide virusuri hepatice(8, C qi D) estedificil, deoarecenu
existi posibilitateaefectudriitestelorrespectivegi nici nu existi posibilitateaunui tratament
de sterilizare(se facela donatoriide singe); ' r ,i irtt tti
'
ln afard de acqiunileprofilacticearitate mai sus,care rezultl in urma unor imbolniviri,
se face gi o supruveghereactivd, medicali in colectivitiqile de copii (triaj epidemiologic
profilactic) qi in sectoarelespeciale(controlla angajaregi'periodic);supraveghere care vine
in intimpinarea unor evenimenteepidemice,permiginddepistareaprecoce a unor surse de
int'ecgie(cu potential extensivin acestecolectivitigi).
Triajul epidentiologicpresupunetermometrizarea,examenul tegumentelor,al cavitigii
bucale Ei al conjunctivelor,precum gi informareprivind eventualelecontactela domiciliu;
acesttriaj sefacein creqeqi grldinile, inaintede a seinfia fn colectivitategi zilnic, cind copilul
csteadusde pirinqi. Termometrizareazilnicdseface numai in creqe;in grddinigedoar la copiii
suspec[i sau bolnavi. Admiterea copiilor in cre$e qi grddinite este condigionati de unele
examenede laboratorpentru copii gi pirinqi Ei de avizul epidemiologiceliberat de medicul de
circumscrip(ie.
Triajul se face gi la prezentarea
copiilor in taberesaucolonii: un examenclinic sumarse
efectueazi gi elevilor, odati cu incepereacursurilor,dupi fiecare vacanli.
Controlul medicalal personaluluidin sectorulalimentarse faceprin exameneclinice qi
de laborator(coproculturi,rx puhnonari. RWB) la angajareqi periodic(lunar sau trimestrial
examenulclinic; anualrx pulmonari; anualr;i la aparigiaunor ?mbolnlviri diareicein unitate,
se efbctueazlcoproculturile)in urmdtoareleunitdgi:industrializarealaptelui gi derivatelor,
preparatedin carneqi peqte,produsede cofetdrie:imbuteliereaapelorminerale"a biuturilor
rdcoritoareqi berii; desfacereaproduselorde mai sus,alimentatiepublici etc.
Controlul medical al personaluluidin instttuyiilede copii se t'acela angajare(examen
clinic, ex. venerologic,rx. puhnonar,RWB; in cazulinstituqiilorcu copii sub 7 ani, in plus: 3
coproculturi qi exsudat nazofaringian pentru streptococ beta-hemolitic grup A qi pentru
b.difteric)qi exameneperiodice(lunar,trimestrial,semestrialsauanual),in t'unc[iede profe-
siuneaexercitatdqi de naturaunitiqii (creqe,gridiniqeqi casede prer;colariori cantindqcolarl).
Control medicali;i de laborator,la angajare,gi periodic se face qi personaluluidin sectorul
de igieneicomunald(instalaqii,centralede api potabili, irigare, t'ertilizareaterenuriloragricole
cu reziduuris'olide).Controlul se efectueazdatit pentrua impiedicaimbolnlviri in populaqie
cit qi pentru a proteja pe cei ce muncescin sectoarecu risc. ,rF
b, Mdsurile pentru tntreruperea cdilor de transmitere
,r,
Misurile pentruintrerupereacdilor de transmitereainfecgiilorsint dezinfec[ia,sterilizarea,
dezinsccqiaqi deratizarea.
t.Dezln?r(la urmireqteindeprirlareaqi distrugereaagen[ilor patogenisau conrlilionat
p nl(t [ cl tath : l t t c llunlc nt c ; i d c 1 ^ -d i tl ' ri tc l co b i e c tcd i n rn e tl i ulcxterrr.l i rkrsi nrlrrri i l o:rce
tnecanice,fizice qi chimice. Ea esteproftlacticd sau de rutini, vizind obiective cu poten(ial
epidemiogengi tn focar, vizind anume agent patogen implicat intr-un caz de imbolnivire:
dezinfecgiain focar estecontinud(curentd)qi dureazi atita timp cit bolnavul elimind germeni,
gi esteterminald, la sfirgitul perioadeide izolare,odatdcu insinltoqirea (saudecesul)la spital
saula domiciliu, fiind indicati cind agentul patogenare o rezisten[i mare in mediul extern
(streptococ,stafilococ,BK, b.difteric, b.tific, virusurile hepaticeetc.). ir".rl
Mijloacele mecanice de dezinfecqiesint: spilarea, qtergereaumedi a suprafe(elor(recur-
gindu-sede regull gi la agen[i chimici), aspirareamecanici a prafului, aerisireagi ventilaqia
artificiald.
Metodelefizice de dezinfecqiesint clldura qi radiagiileultraviolete. Cdldura estecel mai
importantmijloc fizic de dezinfeclie,realizinddistrugereamicroorganismelorprin denaturarea
proteinelor.Se folosescurmltoarele procedee:flambarea (unor obiectedin metal sau sticld),
rnetodi ineficienti pentru sterilizareainstrumentaruluimedico-chirurgical), incinerarea (sau
ardereapentru distrugereacadavrelor,produseloranatomopatologice,pansamentelor,gunoa-
ielor,obiectelorde unicd folosire saufird valoare;sefacein crematorii saucuptoarespeciale);
cdlcareacufierul (maEinade cilcat cre$tetemperaturala 200oC,realizind distrugerearapidi
a germenilor,inclusiv a sporiloraflaqipe rufdrie; estemai eficienti cind sefacepe rufe umezite,
cildura umedi fiind mai eficientl decit cea uscati);fierberea (distrugeformele vegetativeale
bacteriilorin 10-20minute, a unor virusuri in 30' gi a unor spori in I -3 ore; sefolosegtepentru
dezinfec$arufiriei de corp Ei de pat, veselei, tacimurilor, instrumentarului,sticliriei, a
alinrentelorqi in general a diverselor materialece rezisti la fierbere; efectul dezinfectantal
tierberii corectecre$tedaci se adaugi carbonatde sodiu, detergen(isau formol); vaporii de
-
,-r
apd din etuvdasiguri o buni eficiengi,cu condiqiaeliminirii aerului,pentrua permiteo buni
pdtrundere(se utilizeaz6,ladezinfecqiahainelorde lini, saltelelor,covoarelor,perneloretc.;
haineledin piele, fibre sinteticegi mdtasesint degradateprin acestprocedeu,necesitindvapori
de formol la 60oC, cu expunerede 6-8 ore). Iradierea cu ultraviolete este eficienti pentru
r"a
I dezinfecgiaaerului qi a suprafegelor netede,situatenu mai departede 1,5 m; se utilizeazi in
!
sili de opera[ie,la masade lucru din laborator,in sili unde se practicl sondaje,puncqiietc.
Mijloacele chimice de dezinfec[ieutilizeazi diferite grupe de substan[e,cu avantajele$i
dezavantajelelor; un dezinfectantideal, ceeace nu existi, ar trebui si fie intensbacteridic, sd
fie solubil in apl Ei stabilin solu[ie,si nu fie influen[atde pH Sitemperaturl, sd nu deterioreze
rnaterialele,sd nu fie toxic Ai urit mirositor, sd nu fie neutralizatde substan[eleorganicegi si
fie ieftin.
Modul de acqiuneal substan[elordezinfectantesebazeazdpe:oxidare(clor, apI oxigenatl,
permanganatulde potasiu),hidrolizi (acizii qi bazele); coagulareaproteinelor (alcoolii),
prccipitare (sdrurile metalelor grele) gi pe modificarea tensiunii superficiale (detergentii
cationici). Metodele de aplicares?nt:spdlareasau $tergerea,scufundareaobiectelorin soluqia
dezinfectanti, stropireasuprafe[elormari, vaporizareain spatii inchise. Dintre numeroasele
dezint'ectanteutilizate, amintim: varul cloros (in suspensielO-20 Voin ap6.,pentru dezinfec[ia
prrduselor patologice: sputd,puroi, singe, fecale, virsdturi, urini - a closetelor,grajdurilor,
gunoaielor:in solu[ie, adici suspensialimpeziti, pentrudezinfec[iaprin imersie,timp de o ori
a veseleide po(elan sau sticli; a lenjeriei necolorate;$tergereaunor obiecte,nu din metal, a
pavimentuluiEi vasului de la W.C.; stropireaautosalvdriloretc. - in concentra[iidiferite;
pulberea de var cloros se poate folosi la dezinfec[ia produselor patologice); cloraminn
ac(ioneaz:itot pe bazi de clor, are o stabilitatechimici mult mai maredecit varul cloros,este
tnsii mai scumpi qi are aceleaqiinconveniente, adici decoloreazitextilelecolorate,corodeazi
 metnlele,este inactivati de substanqele organiceEi,in concentra[iede peste27o, poateafecta
lesiturile; varul nestins(oxidul de calciu) are utilizare restrinsd,numai in grajduri qi closete
rurale;sodade rufe (carbonatulde sodiu) esteun dezinfectantuqor,utilizat Ia curiqireaveselei,
tacimurilorqi rufiriei in concentra[iede l-2%oqi la spllatul duqumelei,in concentragede 5Vo;
permanganatul de potasiu Si apa oxigenatd, oxidan[i puternici, au utilizare restrinsd,in
anurnite concentra[ii,in dezinfecqiapllgilor iodul (solu[ie apoasl, lugol sau hidroalcoolici,
tincturd de iod) esteutilizat la dezinfecqiapielii; unele avantajegi o maf bunl eficiengdo au
preparatelenoi, numite iodofori, cum esteseptozolul,cu largl aplicare;formoluleste o solu(ie
apoasd de aldehidd formici in concentra[iede 40Vo, avind o stabilitate chimici redusl,
degradindu-seprin polimerizare in produgi inactivi; un alt dezavantajeste mirosul iritant;
formolul are un spectrularg bactericid qi virulicid, efect favonzatprin creqtereatemperaturii,
nu piteazi, nu degradeazl obiectele,dar nu are putere de pltrundere, fiind dezint'ectantde
suprafagd;se utilizeazi in soluqieapoasi SVode formol pentru inmuierearutdriei sau stropire-
cu aparateVermorel,Calimax, Hudsonetc.-pentrudezinfec[iasuprafe[elor;vaporii de formol
serealizeaziprin vaporizareaunor solugiiapoasede20-3}Vo Q-apir$de api + I parteformol),
dintr- un autoclav din care conductade evacuarea vaporilor se introduceprin gaura cheii in
camera bine etangeizat6, qi pregltitd pentru formolizare, in sensulindepdrtirii alimentelor gi
plantelor qi expunerealargd a obiectelordin camerdla acqiuneadezinfectantului;vaporii se
introduc la o presiune de 2, 5 atmosfere,calculindu-secantitateade formol dupd cubajul
camerei; dupd 6-24 ore se aerisegtecamera,sau,pentru a putea fi folositd mai repede,in 2-3
ore, se introduce amoniac,o jumltate din cantitateade formol, pentru indepdrtareamirosului
acestuia;formolul intrd in compozigiaprodusuluideroformallturi de detergentdero gi carbonat
de sodiu, careesteindicat in dezinfecgiarufiriei; derivaliifenolulur precumcrezolul, creolina
gi lizolul se utilizeazdmaipuqindin cauzamirosuluinepldcutgi degraddriide cdtresubstan[ele
organice;hexaclorofenulesteun derivat folosit la fabricareaunor sipunuri;produsul "vesf'ene
256" esteo combina{iede 3 derivaqifenolici incorporali intr-un tensidneionic,estelarg folosit
la dezinfeclia suprafeqelorprin gtergeresau a spa{iilor prin nebulizdi; detergenlii anionici
(Dero, Perlan etc.) au efect bactericid slab; cei cationici (sirurile de amoniu quaternar)sint
active faqi de germeni grampozitivi (inai pu[in faqdde cei gramnegativi)gi faqdde fungi; au Ei
efect de curlqire prin spuma pe care o produc; astfel de detergen[icationici sint produsele
petavlon, Cetazol,T,efiroletc., iar la noi bromocetul.
, lt tabelele II Ei III redim pentru exemplificareindicaqiileMS din 1982 privind dezin-
feclia chimicd profilacticd in unitilile sanitareqi dezinfecgiain focarul de boali diareici acuri,
din 1978.Tabelelesint trecutela sfirgitul capitolului. , lngestie,care se pun in momeli alimentare,dar care sint nocive qi pentru om qi mamifere:
r acidul boric impotriva g?ndacilorde bucitlrie, substan[eleorganofbsfbriceqi carbama[ii;
, 2. Sterilizarea urmlregtedistrugereatuturor microorganismelorpatogeneEi nepatogene,
inclusiv a sporilor de p" obiecte cu utilizare medicaldprecum instrumentarul,echipamentul
din sllile de operaqie,medicaqiade administrareparenterali (fiole, flacoane, suspensiicu
eoluqiiperfuzabileetc.).Pregitirea in vedereasterilizdrii se faceprin spilare cu apd cilduqi cu
carbonat de sodiu l-Z%o,folosind perii, apoi se cldtescprelungit cu apI; inainte de spdlare,
obiectele pdtate cu singe se lin cit mai repede,un sfert de ori in api rece cu amoniac sau
carbonatde sodiu;celecu urme de substanqe grasesetrec in neofalini; sticldriagi materialele
dc laboratorsau recoltatoarelede produse,dupi utilizare,mai intii se autoclaveazii,apoi se
currilii.Sterilizareacu abur sub presiunela autoclav se utilizeazipentrulnttcrillc texrile,
instrurttcntc,scringi,obiectedin sticliiqi de cauciuc,obiectece nu sc dctcriorco.dilr condiliilc
din autoclav.ln tabelul IV se arati durata sterilizirii Ei presiuneanecesar[la autoclavelede
tip IMT.
Sterilizareala cuptoarecu aer cald (etuvI, pupinel) impune pdstrareamaterialelor timp
de o ori la l80oC sau2 ore la l60oC.
Sterilizareaprin fierbereprelungitdin cutii sau fierbltoare electriceestefolositi in lipsa
nltor posibilitdgi,duratafiind de cel puqin30'de la inceputulfierberii.
Pentru sondece nu pot fi autoclavate,cistoscoapegi alte endoscoape,se utilizeazi dupi
spilare prelungitl, sterilizareainetuve metaliceJanetcu trioximetilen gi tampon muiat in api,
pentru a favoriza degajareaformolului, puse cel puqin 3, 5 ore la 60oC, punind cutia intr-o
etuvd ITM de 100 dm3; eliminarea formolului se face prin inmuierea aceluiagitampon in
amoniac5Vo,timp de 30', dupi careobiectelesespall de repetateori, prin clitire cu apl sterili.
Controlul eficienqeisterilizlrii se face prin testebacteriologice,iar controlul temperaturii
realizatese face prin testechimice. I
3.Desinsec(iaurmdregtesiinde pirteze,si distrugl gi sI previnlinmullirea vectorilor,atit
cei pasivi, care au rol in transmitereaunor boli infecgioase(mugte, gindacr de bucitdrie,
ploEniqe),cit qi cei biologici activi care constituiescAi izvor epidemiogen(qinqari,pdduchi de
iuiyr ''i'i' 'i.t
corp gi de cap, purecii,flebotomii,cdpugile).; '. r ir
Dezinsecgi a profilacticd (preventivd)are ca scop impiedicareadezvoltirii artropodelor
prin misuri igienico- sanitarepermanente,igiena personall, a locuin[elor Ei grajdurilor, igiena
alirnentardqi salubrizarealocuin[elor, asanareaterenurilor mllEtinoase qi a subsolurilor din
blocurile inundate,aplicareade site la ferestre.
Dezinsecqiadecombatereuti|izeazimetodeftzice,chimiceEibio|ogice:
- procedeelefizice constauin: indepdrtareamecanicd (scuturare,pieptinare, periere,
tundere,imbdiere,aspirareaprafului- toateutile in deparazitare);prindereape benzi lipicioase
(desmugtizare);clldura uscat[, prin flambareaobiectelorde metal gi, cu grijd, a celor de lemn
gi a zidurilor (combatereaplogniqelorgi a cipugilor) Eiprin cilcatul cu fierul incins (dezinsec(ia
ruflriei de corp gi de pat); de asemenea,cildura prin etuve cu aer cald la 8O'85otimp de l/2
ori; ?nsfirgit, frigul -l4o timp de 24 ore, asigurddezinsecgiabllnurilor;
- produselechimice utilizeazl substan[einsectifuge(naftalina, uleiuri volatile precum
camforulgi mentolul,benzoatulde metil, ftalatulde dimetil,dietiltoluamida-substange cu care
sc impregneazdimbrdcdmintea) qi substanleinsecticide (care se impart in insecticide de
insecticidede respiralie: acidcianhidric, tetraclorurl de carbon,bioxidul de sulf, cu utilizare
restrinsi, fiind foartetoxice qi pentruom; $i de contact,carepltrund in organismulartropodelor
prin receptorii senzoriali,ducind la intoxica[ie Ei distrugere:pirenine, compugi organocloru-
ru(i, organofosforici,carbamagi).
Dupi viteza de acqiune,insecticidelede contact vor avea efect imediat (citeva secunde
r:
slu minute) sauefect remanent(l-2 siptdmini sauluni).
Forma de prezentare pentru utilizare este variati: pulberi (pentru pardoseli gi haine),
suspensii,soluqii apoasesau in solvenqiorganici, aerosoli, gaze insecticide (pentru spatii
lnchise),substan(esolidepentrufumiga[ii.
D.intrcinsecticidelecele mai utilizatesunt: )i

- piretrinele (Volotox, Flytox, Insecticid universal cu piretru) au ac(iune imediati,
nedcpirqind12-24<ire,nu sint toxice pentru om qi se administreaziprin pulverizare;s-au
fcalizat gi piretroidede sintezi cu remanentlcrescutii.dar foartescumpe;
- insecticideleorganoclorurate, printre care D'lT (diclor-difenil-tricloretan)a avut cu
citeva deceniiin urmi, cind a fost sintetizat,o perioadl de glorie,datoriti ac[iunii remanente;
in prezent, in urma largii folosiri, a apdrut fenomenul de rezistenl,i.pe scari largi Ei unele
,peajunsuripe plan ecologic,ceeace-l fac mai pu[in indicat;hexaclor-ciclohexanul (HCH) qi
anumeizomerul gama(Lindan) estecurentutilizat sub formd de pulbere,solu$e,emulsiegi
siipun.
- insecticideleorganofosforicesint foarte active.cu ac[iuneremanentl, dar toxice pentru
qi
6m animale;se utilizeaziin agriculturl qi sectorulsanitar,cu multe precautii;un astfelde
compus se giseqtein amesteccu HCH in produsulPlotox Ei Muscamor.
carbama[iisint insecticidede goc, utilizate ca insecticidede ingestiegi'de contact:
Propoxur (Baygon), Dimetilan, Fycam sint citeva astr'elde produse.
Pteparareasolu[iilor gi suspensiilorinsecticidenecesiti o pregitire tehnicd corespun-
zltoare gi atenqiepentru evitareaaccidentelortoxice.
r': Procedeelebiologice Ei genetice au fost introciusein combatereavectorilor, pentru a
contracarafenomenul de rezisten[I fald de insecticirlelechimice. Se folosesc animale care
distrug uneleinsecte(anumigipegtide pradi) qi culturi oacteriene(unelespeciiBacillus) pentru
combaterealarvelor de [in[ari. Metodele genetice(chimiosterilizare)nu au intrat in uz curent.
4.Deratizarea presupunemisuri profilactice (etiingeizareaclidirilor prin blocareaorifi-
ciilor, indepdrtareaschelelorexterioaregi a plantelordc pe peretiiexteriori,carepennit accesul
rozdtoarelorin clldire, f'unda[iede betoncu 70 cm duasuprasolului,ciptuqireainterioari cu
tabli de oqel a pragurilor ugilor la depozitelealimer:tare,curlqeniezilnici cu indepirrtarea
resturilor alirnentare,secareabilqilor din jurul cascier..) gi m[suri clecontbatereprin rnijloace
mecanice (curse qi capcane),care sint ineficiente; prin mijloace bacterioktgice, care sint
periculoasepentruom qi animalegi prin mijloacechiniice,cu substan[eraticideeficiente,care
pitrund pe cale inhalatoriesaudigestivi, producindnioartearozitoarelor.
Unele substange toxicetrebuieadministratein dozerepetate(substange anticoagulante, pe
. bazi de dicumarini, care ornoari prin sindrom hen,oragic:Counrachlor-Tomorin,Ratilan,
Racumin,Wartarin,Cournafene,Rodine etc); alte rarrcideau efect in dozi unici, cu ac[iune
rapidd (ANTU, fosfura de zinc, Silmurin, Vacor etc.).
Administrarease face prin momeli alimentare{utilizind piure de cartofi, salam,carne
'
tocatl, slinini, boabede griu etc.). gi prin prlfuirea culoarelor de accesal rozitoarelor.
i*.. rit. I tetanigene;intervenqiila persoanecu valvulopatiireumatismaleetc. Profllaxiade durati qi-a
fi
,( c. fuldsuri pentru cregterea rezistenlei organism,ilui
L 'i) ..
Noqiunidespreimunitate$i tratamentspecific(cu ;eruri heterologeqi imunoglobuline)au
lirst prezentate?n capitolele anterioare;imunoprofilaxia va ti dezvoltati la fiecare boald, in
parteaspecialia rnanualului.
, Vaccinopmfilaria utilizeazil:al vaccinuri corpuscularedin culturi de germeni vii atenuaqi
(llc(;, vaccinulantipoliomielitic oral tip Sabin,vaccirrulantirujeolic):b/ vdccinuricorpuscu-
lilre:tlin gcrlttcrriottrorili(inactivaqi) prin cilduri. raclii,qii. lbrnrol,rrrcrliolrrt
ont iti l 'i c,a n t iholc r icanlipc
. rtu s s iasn, ti ra b i cc:/ v a c c i n rrri
p rc pi l ri ttc
di n toxi ncdcrori l i atc;l ri rr
I ln 4
formol qi cilduri, transformate?n anatoxine(native sau purificate Ei concentrate):anatoxini
difterici purificatd qi adsorbiti (AD), anatoxini tetanici purificati qi adsorbitd(ATPA). ,
Existi vaccinuri monovalentegi asociate(bivaccin diftero- titanic trivaccin diftero-teta-
no-pertussis). n t
Adminisharea vaccinuritor se face intradermic (BCG), subcutanat(vaccin antitific,
antirujeolic), intramuscular(anatoxinele purificate qi adsorbite pe suport mineral (ADPA,
ATPA), pe cale orald (antipolio)ori pe calenazallprin inhalaqie(vaccinul antigripal viu, existi
givaccinantigripalinactivatcaresefaceinjectabil);i
''
Schemade administrarea fieclrui vaccinsestabileEteduplmodulde rispuns, de instalare
a imunitdqii:primovaccinare(una sau mai multe inocullri), revacciniri (rapeluri - la anumite
intervale de timp sauin caz de necesitate,dupd expunere).
Contraindicaqiilevaccinirilor trebuie riguros Ei restrictiv sabilite de medicul pediatru;
reac[iile postvaccinale(locale ori generale)trebuiecunoscuteqi inregistrate(comunicate).
Fiecaregari igi stabilegteun calendaral vaccinlrilor, in func[ie de situaqiaepidemiologici
respectivl gi de eficien[d.in tabelul V esteredat calendarulvaccinirilor obligatorii stabilite
pentruanul 1985.(vezi la sfirEitulcapitolului)
Imunoprofila,viapasivd se face prin seruri heterologe ob$nute pe cal (purificate qi
concentrate)Ei prin imunoglobuline umane normale (standard)sau hiperimune (fagi de o
anumitdboali).
Seruri heterologeutilizate in prezentsint slruri antitoxice (antidifteric, antitetanic,anti-
botulinic,antiveninde viperd);antivirale(serulantirabic)ori mixte (sauantigangrenoase).
Modul de administrare,dupi testareaunei eventualealergii la proteinade cal, injectarea
progresivi a cantititii dupdmetodaBesredka,strict intramuscular,in coapsi (nu in fesd,pentru
a se putea aplica garou la rlddcina coapsei,in cazul apariqieiqocului anafilactic!), pentru a se
evita reacliile adverseau fost (vor fi) prezentatein alte lec$i.
Profilaxia cu imunoglobulinenormalesauspecifice,de asemenea, esteprezentatila bolile
respective.
Chimioprofilaxia (profilaxia prin antibiotice) are indica[ii restrinse: pericol iminent al
unei infecqiiseverecu gerrnenisensibili;timp limitat pentruimpiedicareainstalirii rezistenqei
Ei a reacqiiloradverse;alegereaunui antibiotic nealergizant,activ gi cu spectruingusti doze
normale de antibiotic; aplicareala un numir limitat de persoane.Exemple de profilaxie de
scurti durat6;expunereprin contact foarte apropiat,cu anumite boli contagioase(meningitd
meningococicd,scarlatini, difterie, holerd,pestI, boli venericeetc.); expuneridupd accidente
profesionale(de laborator)in rickettsiozeetc.; intervengiichirurgicalepe pldgi foarte murdare,
fracturi deschise,pldgi penetrantein cavitigi naturaleetc.; profilaxie antitetanici dupi pligi
probat utilitatea in reumatismularticular acut,in tuberculozi Ei in malarie.
itL,; 1
; l
; d. M dsuri adre sate fac tgyjly "e.p!demiola gici secandari
\-.'/-n-""n
Factorul natural gi mai ales cel economico-social,trebuie luaqiin considerarein planul
generalde profilaxie sauin unelesituaqiispeciale(calamitatenaturaldsaude ordin social).
Misurile generaleigienico-sanitareau scopulde a crea un mediu fizic extern qi economi-
co-social,care sI nu favorizezerlspindirea germenilorpatogenigi apariqiaepidemiilor.Astfel
tlc srxliu:vlccinul sint: a) nuisurile de igiend comunald (salubrizareadrumurilor, a sistemului de evacuarea
tpckrr lnetcorice,a igieneipieqelorpublice,unitiqilorcomerciale.locuin(elor,aprovizionarea
-55
 cu opd potabili' asigurareacondigiilor
adecvatepenru indepirtarea | | l\/'l'4A
lichide etc'); t>)mdsuri de igiend oii^rrtordlcontiotutsanitaiperiodic reziduurilor solide Ei TABEL I
gi al personalului al unitililor din regea /.{l{x*l.n, ,,qi'tiT
educagiesanitari eic.); c) misuri de
inla{r1,
tului ( prin controlul igiena coplurui Ei adorescen-
cblectivitililor de copii, u'g"orito,
Ei a peironuiurui,educaqietimpurie
Pentru deprinderi de igiend peisonali etc.); di mdsuri
de igiena muncii(supravegherea
unitdgilorindustriaregi agricorecu noxe "
qi potenqiatepidemiogenetc.). Adaus din lz.Xll.1979
o atenqiedeosebitdtrebuie acordatd,'eiurolit .;
ronit?re apopula[iei, care dacd se face, Rayx,rtareufutlibr:
formal $i "pe hirtie", ci-convingdtorprin nu l. Nominal lunar pe fiqe, pentru bolile previzute in anexa lA
metode,rg"stive, atractivegi prin
(radio' Tv' presd' gcoald,confeiinqe) toate mijroacere ll. Numeric pentru bolile prevdzute in anexa lB astfel:
aducerezultareIenefice in combalrea
borilor infecqioase. a) lunar prin diri de seami statisti departamentaleMS 8 pentru bolile de la punctul l;
ul'. i
b) trimestrial prin diri de seami statistice departamentaleMS 8 pentru bolile de la punctul 2;
I

'' ir
It
c) anual prin centralizatori morbiditili pentru bolile de la punctul 3.
,1. ' 'Jlrl '-rrrld
It' {i "I
.rr.l!{lr
'l
ANBXA 1A
rv
sit rrq,
,, Lista bolilor transmisibilecu declararenominali pe fiSe
fr, ril;iif r$pt
.'1irp , . . r,,
ct. .. '
CodulOMS
't . .
:.,1
Denumireabolii . Pe 999 cauze
!rlt,,. fl3{l' Lista de bazi
Tabel analitic
'
I''
Amibiaza (dizenteria ambianl) , 014 006
Ankilostomiaza t26
r ,i l : ti Antraxul 0 3 1. 0 o22
.,.lrrllJi. rCt; i ',, rri,$ Botulismul
:
i 013.1 005.I
'1.i. ,'r' '"
i,
i,, ,i Bruceloza 031.1 o23
il lli tQ2':'ltr':t*'Or, :, 811
Diftcria i 032
Febra butunoasl 082.I
Febra galbenn 060
!
Febra Q o5l 083.0
,l'i{r i . { } l. L
.,{ Febra recurenti 'rrl"1I 087
t,lr
fI
+! ilrrrr.rlil ll:1""
? Febra tifoidi 011.0 002.0
Febrele paratifoide A, B, C tI 0l l.l m2.r-002.3
Filarioza dracunculoz,a i
t25
Ri"{!.t t Hepatitele virale (A, B, qi nedeterminate) t .-.,, .:... .
w.o-06.2 070
.i;
ri: ,) Holera 010 001
irJr i;ltrrnt '
Infecliile gonococioe 061 098
I ; '
,

Leishmanioza 085
rtr.i ttl
: ' ' ' t, ' ]rif:
Lepra : 032 "',ir 030
', i!" 4 Leptospirozele : 070 t00
Limfogranulomatoza inghinali benignl " 099.1
t 11" rPi,
o5z ' 0g4
t', Malaria
, ii ; t..l

Meningita cerebrospinali epidemici 036.0 {,1. 036'0

1

ttl -
l''jr. .,rb ot*: i ;tr .5.l , Morva - Melioidoza ,rr!.r ' u24 W5
r|?
Jrrt, i
Pesta o2o
r lli i r.r , ' - g g i r : . r t , : . ; ' 1t.l i l 040 M5 - 047
) ,l Poliomielita Ei alte neuroviroze paralitice
Psittacoza,Ornitoza al3
Rabia oo wl
,rt.:
Scarlatina 035.1 034.I
Sifilisul (toate formele $i localiz{rile) 060.0- 060.2 090 - 097
$ancrul moale 062 099.0 :
r;, i Tetanosul o37 o37
"i fl. r 050.0 080
Tifosul exantematic
il Tubcrculoza (toate formele qi localizirile) 420-o27 0 r 0- 0 1 8
a
ltl Tularcmia . a2l
Variola
-*.i 050
t
t:u , Complicoli ilc postvrccinale se declartr obl igatoriu nominal E9'18- 8949
, ! |

r^ .-,^8i4.
ir
di
 ANEXA 1B (1
Lista bolilor transmisibilecu declarare TABELUL II
numerici
(anexa6)
mai 1982,publicatin Bul. M.S. nn 611982
Ord. M.S. 190126
Pe999 quzn
Dezinfec[ia chimici in unitd{i sanitare (profilacticl)
l. Cu raportarenunrericdlunard Tabcl analitic
Dczi nfectant. Concentra[ie
Metoda de aplicare gObservaqii
t in substan(i ac,ivi
Rolile.diareice (infecqii intestinale
neprecizate,diarei f
infcc{ioase) 016 009 A. Suprafe{e
Dzentcri a bacteriand (Shigelozele)
Pavimente Var cloros 0.5Voclor activ sorr $tergere Se utilizeazi
Encefalitele primare transrniseprin Ol2 '' JxrI ,,'.'' Js004 {t"t
vectori ! irr ri tr' 'iv r (mozaic, Cloranrinl0.SVo clor activ sat, $tergere supernatantul
Encefalitele infec$oase (altele) t tlt!' ,nir 06.2-{F^4
ciment, plastic) Hidrod (NAOH loVoo+ Dero Cristal lMoo\ $tergere
Gripa
Oreionul tgl? gq ,,i 322 '$., sau Respectarea
,i;:, trt$?n,i o: r . 487
Rujeola cEtg.z Hidrod (NaOH lVoo t Dero (lristal l07oo)sau $tergere indica[iilor de nfli
s 072
Trichineloza .., ;,, 042 ,s 0s5 _
Tensidecationicetip Bromocr:t2%oBCP sau $tergeresaustropire protec(iarnuncii :{t 1'

Tuseaconvulsivi 076.1 124 Tensideanfolitice tip Tego lA3 G l7o Hidrod Stropire
034 033 Pavimente din sauCloramini $tergere 1,. Idem
2. Cu raportane lemn
nunprici trincsriald
. ,, Percli (faianql, Var cloros A.SVoclor activ sau Se va insista asupra
$tergere
''A
Anginacu strcptococi i
Erizipelul i ' 035.0
_"'
I plastic, uleiali) +
uqi, ferestre
Clorarnind0.57oclor activ sau
Bromocet l%o BCP sau
Pulverizare
Idem
t curigeniei qi
dezinfec(ieipi4ilor

I
: lfr/l 034.0
Listerioza 035.2 035 (tocirie) Tego 103 G l7o tensid amfolit ic sau Idem superioare ale
Men in gitel e bacteriene (flri menin

t
o27.0 Vesfene256O.4% Idem pervazurilor qi altor
tuberculoasd) -gita cerebro.spinaliEi : ,lr .;l
320 suprafcqeorizontale,
Meningitele virale \ 'J
i.i -
preculn qi a colqurilor
MononucleozainfecfioasI . ,uctr.d
j
,i7d,- Mobilier Tensidecationicetip Bromoc'lt l%o BCP sau $tergere Curiqenie riguroasi qi
Rubeola ;
043
07; i inclusiv paturi Tensideamlblitice tip Tego lti3 G l7o tensid Pulverizare dezinfec(ia
salmonerozere (artele decit
febra tifoidi gi febrcte pararifoide)
013.0
056 .'.
003
I
t {
(din lemn,
metal, plastic)
sau
ldem
suprafe[elororizontale
(partea superioari
Toxiinfec(iile alimenhre (in
afari de botulism)
o79.2 133.0 rl'
I
veslenc 256 0'4 70

Varicela 0r3.2 G-**..j:-.!'-ffi r-.1 a dulapurilor,

t ,

13.Cu raportare
numericianuali
049.1
005.0;005.2-005.9
052 t Mese de lodofor tip SeptosolO.l5 g7o iod disp. sau $tergere
a raliurilor)
Dezinfec[ia poate fi
' j'

,I
operatie, me.se Wescodyne75 ppm iod disp. 'au I unnati de expunere la
De.rmatofitozele i:ro",. instrumentar, Tensideamfolitice tip Tego lti3 S l9o tensid Pulverizare raze ultraviolete
(favus,korionsicozis)
Echinococoza I
(hidatioza) | 0.71 t 10.0 lirnpi scialitice .sau
073 r22 Vesfene256 0.4 %
_Encefatitele;";;il;; posrinfectioas" i
End_ocard
i tele a.cutesi iuUacut" .- Alcool sanitar
til"A i..n.A.l .iltfi
I

rcora pappataci 42r f

; Mesc de infr\at Tensidcarnfolitice tip Tego lt)3 G l% sau $tergere
Giardiozailarnbliaza) i
t 066.0 Tego 103S l7o sau
ol'v"E'ur('vza'
0.rs 007.t Cloranrini 0.25 gVoclor actir
::,::Tr,11]etntestinale(ascaridiozr,strongitoidoza,
tricocefaloza, 076.2476.4
i

oxiuraza) 127.0;lZT.2-127.4 1,.

$tergeresauimenie
B
Pcdiculoza rlq; f Muqamaledin Cloramini O.25g%cclor activ sau
Pneumocistoza ?lll . ^^ i' cauciuc sau Tensidc amfolitice tip Tego l',\3 G lEo tensid 1;
i tJz I
Pneumoniileacutc bacteriene i'l.r\ l - tfrl
136.3 '.), plastic qi colac amfolitic I

I Reumatismul anicularacr 321 481482 din cauciuc

Sepriccrnia !tt)0 r v-) 2s0 390_392 Cirucioart Tensidecationicc tip Bromocc.tl%o BCP sau $tergeresaustropire
Tbniazclc
t
, 03g ;xrlfo 038 Tcnsidc arnfolitice tip Tego lt."i G lVo
Toxoptasrrroza i 076.0
I r23.0_t23.3
Tntftorrrut I (r., I 079.0 t30 B. Obiecte sanitare, recipiente de colectare, materiale de curi{enie
'lhchrrrrroniaza i ::., I
r",, t, 076 .rriir
Bii. briilc Clorantini O.25go/oclor activ rau $tergere
altl, l3 f 'nprJu
in afardde grrp6) r pcntru copir.
' Tensidccatronicctip Bromocut l-2%oBCP
4n0 chiuvctc,hazinc
I

dr: sprilarc
 Ploqti.oli1c, Vu cloros I g% clor activ sau Submerjare 2 ore Duptr dezinfectie se D. Veseli ql tacimuri
urinarc, Cloramini I g% clor activ r;' Submerjare 30 min. Clitire insistentidupi
dupl spilare pistreazi uscatein Vsrcla din sticli Cloramini0.125g%oclor activsau
rccipiente r) : .,4"I prealabili,folosindI camere speciale pe r;i po4clan Tego103S l7o tensidamfolotic dup[ spdlare dezinfeclie
pentrucolectarp volumsolu(iepentru rastele Fierberecu carbonat
'i'al Tucilnuri
produse ," rll I volumrecipient Se utilizeazi numai desodiul-2%
potologice supernatantul.
Ustensile Ei Cloramini 0.125gvoclor activ " 1 Spilare ,
Grupurisanitare Varcloros0.75-1.25gvoclor activ $tergere ':
(WC-uri vasede i t l
Spdlarc buc[tirie
+bazineqi
scaune;vidoare) E. Instrumenteraparaturi
Scaune pentru Var cloros $.ll g%oclor activ sau Tcrmometre Cloramini 0.125 g% clor activ sau dupi
Submerjare Soluliile dezinfectante
lStergere Se utilizeazinumai
spilare se schimbi zilnic
olige Cloramini 0.5-l g% cloractiv I supernatantul. Iodofori tip Septosol
Grtrtaredin Var cloros O.5g% clor activ sau $tergere lncubatoare; Tenside cationice tip Bromocet l%o BCP sau $tergere
lemnqi plastic Cloramini 0.5 g%ocloractiv sau tJ,? izola(ie;mdsti Tenside amfolitice tip Tego 103 G lEo tensid
pcntru bii Ei Bromocet 2%oBCP de oxigen amfolitic
duguri Saltele,perne, Formol 3-5 gVoaldehidd formici Pulverizare in spaqiietanseizate
Sifoane de Var cloros 0.75-1.25 g% clor activ sau paturi, halate Formol lO-15 g/m3 Vaporizare la22-30"C, umiditate
Curilire riguroasdqi Se utilizeazi numai
pardoseali din molton, Formol 5 gim' aldehidi formici Vaporizare relativi 807o,expunere
apoidezinfectare supernatantul.
,ro:*'"t: minimum 6 ore.
Gdletipentru VarclorosI g% clor activ mu Spilare Se pdstreazi uscatecu ln camera speciald
curdgenie Hidmd fa[a ln jos de formolizare,
Perii pentru Var cloros 0.5 g% clor activ sau Spilare Pdstrate uscate expunereminimum
pavimente,teuri 12-24 ore
I , [ r r .u . .
Cirpe de spilat, Var cloms O.5g% clor activ sau Spilare Pdstrate uscate in saloaneEi alte
clrpe de qters Cf oramini O.5 g% clor activ \ spatii de ca:zare,
Recipiente Var cloros I g% clor activ expunere 12-24ore
Spilare
pentru Formol 3-5 g7o aldehidi formicd sau Pulverizare
Salteledin
colectarca latex,huse Cloramini 0.25-0.5 g clor activ I

reziduurilor, pcntru saltele

pubele
F. Spa{ii inch rse I rl1l:
C. Lenjerie qi echipamentpentru protectie Pulverizare Etanqeizarela 22-
SIli de opera[ie, Formol 3-5 g%oaldehidi formicd sau
I-enjerie Varcloros0.254.375 gfo clor activ sau Inmuierel-2 ore Se utilizeazi numai saloane.cabinete Formol 5 gim3 aldehidi formicd Vaporiziri 30"C. umiditate
murdiriti cu Cloraminl 0.25_{-375gVocloractiv sau 4l solkg de rufe supernatantul. Lt:
relativi 807o
excnete,produse Demform , :. Lenjeria se (ine in api Aparatura electronici
patologice gi , sau de respiraqieeste
I rece inainte de
lenjerie care dezinfecgie protejatd sau scoasi
provine de la din spagiulin care se
bolnavi face formolizarea
contagiosi
Alte categorii Spilare la ma5ini cu
ffit".*.
Juciriidin Cloramini 0.25 g% clor activ Spdlare
I -'rlr i^rtrkltl1.;'ffi..' ciclu termic de
dezinfec[ie (ex. plastic,
cauciuc
SPAL sau fierbere) 1i lcmn
Echipamente Vorcloros0.254.375 g% cloractiv sau Inmuierel-2 ore Jucirii din Tego 103 G l7o tensid amfolitic sau Brcmocet $tergere ' itr l'
Se dezinfecteazi
de proteclie Cloramini 0.25-0.375gvo clor activ rrratcrialtextil l%oBCP
normal cele provenite
gi de lucru din locuri de munci Vasede flori Cloramind 0.25 g%oclor activ sau Spilare
cu risc profesional sau Bromocet 1%oBCP sau
in e,nz. de cnntnminnre Tego 103 G 17otensid amfolitic
$orturi Cforamintr0.5 g% clor activ $tergere Tclcfoane Bromocet l%o BCP sau $tergere
impcrmcabilc Tego 103 G l7o tensid amfolitic
din cauciucqi
Snlvilri, Bromocet 2VooBCP I Pulverizare
pllst ic
r r r i i k x t c ca u t o
 Thbel III
.'* Dezinseclia in focarul de boali diareici acuti Mugamale.qo( de Cloramind r0 gl $tergere 20 min. 60-80 ml.
couciucsau plastic, I
(ord. M.s. nr. 357/8 iulie 197E,publicatin Bul. M.s. nr. 3/198 capit. S) husc plastic
I

I Tcrmomctrc Cloraminl tG20 gA Scufundare 30 min. Dupd dezinfectare,se

lx spali qi se mentin in
I utilizate rectal
i Agenli i
Concen- Timp Cantitatea de solu(ie de cloramini 5 g/l
dezin- Metode de I
Suport de tratat tralii de de solugie Alte precizlri care se schimbi zilnic; se
fectanqi aplicap
utilizare @ntact necesarl clitesc cu api potabild
preferabili
,t inainte de utilizare
Miinile Cloramini sgl Umezire 2 min. 3-5 ml Alternativd preferabili: .ir
Alcool H spdlarecu apdcaldi Ei Tacimuri Cildurd to-20sA Fierbere l5-30
etilic min. umed[ min.
sipuntimp de 2-3 min.6i
uscareprin qtergerecu 100"C+
qerve{elde hirtie carbonat
de sodirr
Produse patologige Varcloros 2N sll Amestec 2ore I volum Dupi indepirtarea
(vdnituri, materii Veseld Cdlduri rc-20sn Fierbere | 5-30 Aplicabil[ pentru vasele
cu produsul solqie excrementelor, r,,1. min. care suporti fierberea.
umedd
fecale etc.) dezinfectanti recipientele se spald gi se
100"C+ i
in unitiqile de izolare, se
pentru I dezinfecteazi, (vezi mai carbonat i admite numai aceasti
volum produs jos)
de sodiu metodi
patologic Dezinfectarea se aplici
Closete(WC) Var cloros2O-5Ogn Stropire 30 miir. 80-100mUm' Cloramind 5s/. ScufundareI ori I I solu[ie numai dupd spllare gi
sausterg3re pentru5-10 clitire. Dupi dezinfectare,
latrine: 50-100sn Stropire l-2 ore 20G3m mllmz Sestropeqte buc.veseli vesela se clitegte din
cu solulievar
- scaun,pavirrnt Var cloros clorosEiterenuldinjur (2 abunden{d
- materiifecale Var cloros m distanli)
1[
t 20 min. 40-60 mVm' Dupi dezgheqare,spilare
Cloramin[ 5 gll
PloEti,oli[e, urinarc, Var cloros 50gn Scufundare l-2 ore I volum
Tt
Frigidere $tergere
cu solulie dezinfectantd;
alterecipiente solulie dupi dezinfec[ie, Etergere
pentruexcrenpnte ,f, umedi cu api potabild
dezinfectanti #tt r

pentru I fii Scufundale 30 min. 200ml pt. I

1 Periide dingi, Cloramind 5 Ell
volum pensulede birbierit bucati
capacitate .t
Scufundare r0-30
fit MaEinide birbierit Alcool 70Vo
recipient i{i l
Cdlduri Fierbere min.
f '
*t
Lcnjeria de corp gi Cloramini r G a t 1s l l Scufundarel-2orc I I solulie I*njeria murdard se
s l5-30
'-tt umedi
dc pat pentruI kg colectezi in saci .f I
100"c min.
t,
Alte textile de Solu$e 10-15g Scufundarel-2orc lenjerie impermeabili, care se ifi;t ,
Haine de stradl, Formaldehi 5 9m' FormolizareG-8 ore in funclie de Ci4ile se dezinfecteaza
bumbac (dupd limpede de var inchid dupi colectare;
saltele, pem, di GtzsI 2-3 ore concentra[ia prin formolizare
dezinfeclia chimictr, de var clorosla dupd utilizare sacii se r ptrturi, papuci, Formaldehi Unpzire formaldehidei
lenjeria se spal[ la cloros ll de api dezinfectezi prin
J
* incdlgiminte, cdrli dn in formol
magini "Spal 2" sau .scufundarein solufie
"Super spal 60". in a!,!p.
";, clorigeni L5--2 g/l timp Jucirii din material Cloramind 5-10gn $tergere 30 min. Juciriile care nu supolti
lipsa rnaqinilor / d.i i,
I plastic,lemn, metal Scufundare cloramind se formolizeazi
de 2 ore dupi care .se
lcnjcria se fierbe 30 spali gi se usuci #; uleiat
min.)
Ctrzide baie,bdi1e, Cloramind 20-30ell
bideuri Var cloros
$tergere 20 min. 40-60 mUmz Dupi dezinfeqie,sespali
Eiseclitasc cu api
t Mobilier de lemn
llcuit
Plasept
D-Catiol
Bromocet
l0 rdn $tergere 20 min. 60-80 mUm'
suprafagd
formolizarea
terminali
in dezinfecgia
sepoatefolosi

20Vo
potabili
* Mobiliervopsitin Cloramin[ l0 g/ $tergere 20 min. 6f80 mUm' in dezinfecliaterminal[
Sondcde cauciuc, Cdlduri Fierbere 15-30 Sondele(manugile)

$
mtrnuqide cauciuc umedi ulei saulemnlustruit suprafaqi sepoatefolosi
min. utilizate se introduc in
100'c formolizarea
soluqiede cloramini | 0-
20 g/1,se spali qi apoi sc
dczinfcctcaziprin
fierbt'n:
 Povirrcntc (ciment, Solulie I lG20 t $tergere 30 min. 80-100mllmz
pla.stic,lemn) limpezitl Dero TabelIV
de var Cristal
cloros 10g+ $tergere 30 min. 80-|fi)mUm2
Hidrod NAOH ,l
dffi Sterilizareala autoclav
tog F

ambelela
I ldeapi Presiunea
Cdrucioare Cloramini 5-10gl de Timp
$tergere 20 min. 60-80mUmz AutoclaveI M T incdrcitura ' Modul de impachetare
terilizare min.
Ascensoare Hidrod -J
NAOH $tergere 20 min. 4G60 mUmz '
kgf/cm2'
D-Catiol l0g + ' r n rl
207o Dero lSMz Textile, rufe, minuqi de aqi Casolete' (cu orificiile deschise) 2-2.r 30
Cristal zt0-60 mUm2
$tergere 20 min. in cutii metalice inchise l .5-1.8
I lFft ISMz, autoclavecu lnstrumente nptalice, seringi
l0g/l 30
deschidere la ambele Record, ace seringi, a[i
l0 mUl
capete, autoclav cu chirurgicali
Pubele de gunoi, Var cloros 5G-100g/l Sfopire 30 min. 8O-l0O mllmz Se trateazd qi platforma generator propriu A95
recipiente de MinuEi chirurgicale de cauciuc Cutii tip pentruminuEi(cu t.2-1.3
30
betonati cu aceeaqisolu(ie orificiile deschise)
transportat gunoi
Salvdri Cloramini s*I0 sil Stropire 20 min. 6G80 mVmz BiberoaneEi alte ustensilede Navete, recipiente rnetalice firi r.2-t.3
ttl
sau $tergere sticld pentru biberonerie,tetine, capac 30
:,Il[fl, t!i.]
dopuri de cauciuc

Autoclav vertical cu Textile in casolete(cu orificiile deschise) 2.V2.2 30

percti dubli in cutii netalice inchise 2.V2.2
,irJ lnstrumente rnetalice, seringi 30
Record
J
Sterilizator rapid in cutii nptalice inchise, 1.7
t maximum 15 cutii de seringi pe
qarji, spalii libere intre cutii, nu 30
I t

;lFilr ,.1
se aEeaz[ cutii in primii 15 cm de
lingi uqi
r
I |'
'i! 1'

, . , r , l l

't] I
Densitateaincirciturii casoleteinu va depdgi120 g/dm3.
I **

t lk:'.i.o ***
Sterilizareaesteeficienti numai dupd purjarecorectdgi cu men[inereastrictd a presiunii
pe toati durataciclului.
Tlrtin"le se aqeazdin casoleteseparatepe straturi,cu tifon intre ele. I
rIt . ,
t
t i^rhrr,jI
I rl :ifi
I
i ' . 1d i - , :
I 1 , . " - :
I

I
It
-.i':
,4. ,ra",r,,_";iir"t
rllri I

;{
.!
x

L I
t
,i
t';il ii ;, i;t ..,.'ln

r I
i

, ' r 9 l
 Tabelul V

Calendarul vaccinirilor pentru anul 1985

Virsta lmunizarea Perioada
4 - 50 zile Vaccinarea antituberculoasnGCG) Continuu II. PARTEA SPECIALA
3 luni Vaccinarea
Diftero-Tetano-pertussis Continuu(ultimasdptimini din
(Di-Te-Per)3 administririla o lunl luni) _ rr
interval
45zile-8luni Primovaccinarea antipoliomielitici 25 30 Martie
cu2 dozede vaccin poliomielitic 25 30 Mai qi
l,|i.!'
(VPO) trivalent, administrate la 25 30 Septembrie l# .rM.
{F.
interval de 6 siptimini 25 30 Noiembrie
9luni Vaccinarea anti rujeol icI I - 5 Februarie
5 - l0 Septembrie
l 0 - 1 5l u n i RevaccinareaI antipotiomielitici cu 25 - 30 Mai
o dozi VPO trivalent 25 - 30 Noiembrie
I I luni RevaccinareaDi-Te-Per la 6 luni de Continuu (ultima siptimini din
la terminarea vaccinirii (R I) lund)
l8 - 24 luni Revaccinareaantirujeol icd (tuturor I - 5 Februarie
copiilor care au flcut vaccinarca I ''rt,'
5-l0septembrie
intre9-12luni) liRi ^ir

29 luni Revaccinarea Di-Te-Per la t8 luni ldenr

de la revaccinare (R II)
5 - 7 ani (clasa I) Revaccinarea antituberculoasi
.. j r_ t Septembrie .r'; ! , i
. . I
j BCG' ft'
,r*:
Revaccinareadiftero-tetanicn (Di- Octornbrie .-*.,r**.,
Te) (R III)
9 ani (clasaa III-a) Revaccinareaa II-a 25 - 30 Noiembrie
ll,;
.8, illll I
antipoliomielitici cu o dozi VpO
.,,ii.,.
.
'tgj?
trivalent rl'tt

13 - 14 ani (clasau VIII-.a) Ir

Revaccinarea antitubercu loasi Martie - Mai
, gt:n,,
BcGt 'i r
'.11
,.'' Octombrie
l..l +r

Revaccinareadift ero-tetanic,i (Di-

Te) (R IV)
17 - 19 ani (ultima clasi de liceu qi Revaccinareaantituberculoasi Martie - Mai
scoli profesionale) BCG'
l8 - 20ani (studenganul I) - Octombrie
Septembrie
18- 20 ani (recrugi) FebruariesauOctombrie

Revaccinrrileantituberculoase
BcG sepracticrnumaila cei anergici la intradermoreactia
CUPPD.

t
| . t I
I
:rl

#

CAPITOLT]L 8
Ir'
#,nilI
CLASIFICAREA BOLILOR INFECTIOASE
Boala infeclioasd rezultd din pdtrundereaEi multiplicarea diferigilor agengipatogeni pe
diferite cdi in organismuluman Ei se manifestl prin variatesimptomeclinice. Spredeosebire
de infecqiecare,agacum s-a mai aritat, poaterimine asimptomaticd(inaparentddin punct de
vedereclinic), boala se expriml prin diferite simptome qi sindromeclinice, la care se adaugai
modificdri de laboratorspecifice(adici in legiturd directi cu agentuletiologic) gi nespecifice
(rezrrltateale mecanismelorcomplicatefiziopatologicecare se inldnguiescde-a lungul bolii).
inainte de a trece la partea speciald a manualului (pind acum au fost generalitdqide
patologie infec[ioasi gi epidemiologie),trebuie incercatdo clasificare,o ordonare a acestor
boli, dupd un criteriu practicqi util.
Bolile infeclioaseseimpartin generalegi locale; cele generalese manifesti de obicei cu
febri, starede rdu general,la care seadaugi uneorierup(iegeneralizati,manifestdridin partea
aparatuluirespirator,digestiv, hepatic,renal, sistemului nervosetc., ceeace aratd implicarea
organismului in totalitate in procesul infecqios.Infecliile generalesunt de doud feluri, dupi
modul de desfigurare patogenic: ciclice Ei aciclice. Bolile infec[ioase ciclice se deruleazi
intr-un cadru previzibil, dupi un tipar cunoscut,pe un tdgagce poate fi recunoscut,chiar in
formele atipice de boali. Astfel, rugeola,tifosul exantematic,hepatitavirald, febra tifoidi etc.,
evolueazi dupd un tipic caracteristic:dupd o incubalie variabill - timpul scursdin momentul
infectirii pini la aparil,iaprimelor manifestiri ale bolii -, urrneazdperioada de invazie, de
instalare a bolii (care poate debuta brusc, lent ori insidios), apoi perioada de stare in care
simptomatologiase intregegte,permi(ind recunoa$terea bolii, adicd diagnosticulclinic (curba
febrild de un anumit fel, erup[iecu anumiti dinamici, icter qi el cu o anumitl dinamicd,sau
alte manifestdridin partea[esuturilorgi organelorafectate),perioadade remisiea bolii (?ncare
' simptomatologia
dimini.ri) gi, in sfrrgit, perioada de convalescenldgi apoi tnsdndtoEirea.
Evolutia bolilor ciclice se poate abatede la normal in formele atipice (incomplet exprimate
' sau cu manifestdri mai putin obignuite) gi
in cazurile in care survin complicalii (care qin de
agentul patogen sau/qi de particularitl$le gazdei,mai corect de interac[iuneaacestor doi
parametri). Importan[a formelor atipice reiese din intirzierea cu care se recunosc,ceea ce
intirzie gi misurile de combatere,atunci cind ele sunt necesare(izolare, misuri in focar, faqi
* de contacgietc.), permiqind progresia
epidemiei. Finalul bolii ciclice nu este intotdeauna
vindecarea,existind gi posibilitatea decesului(intotdeaunain rabie), care este previzibil ori
imprcvizibil, prin complicaqii,depinzindmai alesde stareaprecari a gazdei.
Bolile infectioasegenerale(numite gi sistemice)cu evolu$e aciclicd, se desfigoari
imprcviz.ibil.organismulnereugindsi "oblige" boalala un curs obignuit,neputin4lace fa(i
ugresorultri.Ilstc cazul septicemiilorin care,pornindde la un focar infecligstecllizlt (pg1rta
dc intrunt:),ugcntul patogendiscmincazdin organismpe cale limtaticri,ugxrisnlguinri, prin
\.
i .'.' I .ir: F
(piele'
descdrciri de germeni in torentul circulator,de unde se insiminqeazdin diferite locuri
pllmini, sistemosteoarticular, aparat renal, sistem nervos, ficat, splini etc.) unde apar metas-
iazele septice; fiecare descdrcarede germeni se manifestdprin creqtereat'ebrei,insoqiti de
frisoane qi prin alterareaprogresivi a organismului (cu complicalii hemodinamice: gocul
inf'ecliosoriafectareamultiviscerald).F[rd un tratamentantibacterianenergicgi flrd mijloace
de sus[inerea organismului,acestacedeazddereguld gi survine sfrrgitul letal-
in afard de bolile infecgioasegenerale(cu evolu[ie ciclici sau aciclici) existi gi o mare
varietate de boli infec[ioase Locale in care agentul patogen rdmine la poarta de intrare,
producindmodificdri destulde sugestive(furuncul, erizipel,cdrbune,anginletc.);deseori apar
(ca in tetanos gi difterie), care reprezint[
ii manifest6ri generale,cum ar fi febra, stiri toxice
ieacgia gazdeila agresiune, deci agresorul a rlmas cantonat la poarta de intrare, a fost localizat.
poate face dupi diferite criterii. Astt'el, dup[ criteriul
Clasificarea bolilor infec(ioase se
rickettsioze, micoze,patazitoze.Se
etiologic,ele seimpartin bacterioze,viroze,chlamidioze,
poate determina multiple tablouri clinice (de exemplu,
gtie insd ci un acelaEiagent patogen
de la cele cutanate - piodermite,
itafilococul poate produce o gamd variatd de imbolniviri,
-
furuncule - la cele cu diferite localizdri - bronhopneumonie,pleurezii pinl la infecqii
- boali poate recunoagte variate
sistemice septicemia stafilococici), dupd cum aceeagi
precum infec$ile respiratorii, meningiene,
etiologii (este cazul infecqiilor plurietiologice,
urinare,genitale,hepatobiliare,intestinale,septicemieEi endocarditeetc.).
prezentareain ordine alfubeticd a bolilor infecqioase,utilizatl in unele ghiduri qi indrep
tare de buzunbr nu poatefi considerati o clasificare.
Clasificarea epidemiologicd,dupl modul de transmitereqi poarta de intrare a agentului
patogenesreceamai ragionali,deoareceestepractici, de aceeaestecel mai desutilizatd.Astfel,
bolile se impart in:
u - boli aerogene,transmiseprin piclturi, prin intermediul aerului, cu poart[ de intrare
nazofaringiani qi aparatulrespirator;
- boli digestivl transmiseprin api, alimente,miini murdare;
- boli transmiseprin contact direct, pe cale cutanati sau mucoasl (contact, inoculare,
pligi, muqcituri); totin aceastdgrupl pot fi situateqi bolilein careagentulpatogensetransmite
prin int.t.ediul ingepiturii sau mugciturii unor insectesau acarieni (infec[ii transmiseprin
vectori);
- zoonozele,deqi setransmitprin diferite cii (aerogene,digestive,contactdirect, vectori)
sunt deseorigrupateseparat,dat fiind contagiuneanu interumani, ci de la animal la om.
in tratateleiecente de boli infecgioase,cum estecel al lui Marin Voiculescudin 1990, se
respecti in generalclasificareade mai sus,prezentareaflcindu-se cu unele adaptiri. Aceasta
p"nt* ci gi modul de transmitere nu este unul singur pentru aceeagiboali; un exemplu,
poliomielita se transmite qi aerogen, dar li pe cale digestivi; tuberculoza se transmite
predominant aerogen, dar $i pe cale digestivl sau chiar cutanatl; bruceloza, febra Q etc.
recunoscqi ele mai multe modalitlgi de transmitere.
ln tratatul amintit, prezentareabolilor infeclioasese face astfel:
- boli infec(ioasecu profil polietiologic;
boli infec[ioasecu porti de intrare variate (care sunt redatedupi etiologie: infecqii cu
stafilococ, pneumococ,"Klebsiella", "Haemophilus influenzae",piocianic, proteus etc.);
- boli infecqioasecu poarti de intrare tractul respirator;
' - boli infecqioasecu poarti de intrare uztnldtubul digestiv ("uzualI" pentru c[ aici sunt
grufatc cutcrovirozele,hepatitelevirale,carse transmit9i prin alte cii);
 .[tsi".
i7 .

- bofi inf'ecl,ioasecu poarti de intraredominantd tegumentulgi mucoasele('tominantd" 'riI li, ,lt'il

pcnt} ci boli ca pesta,febra Q, bruceloza,listerioza etc.se pot transmitegi pe alte cdi). r ,': i' "tfli ii' ,' ' , ir: .i, ,),
In cele ce urmezvdse vor prezentain mod succint principalele boli infecqioase,grupate t,l rll' '
",!-' r'l ,il
ca mai sus,la fiecare boall dindu-se no[iuni privind: definiqiaqi importan[a,etiologia, datele I N, I! CAPITOLT]L 9 t'
ti
epidemiologice,simptomatologia,diagnosticul,tratamentulqi profi laxia. ,I
ii '
Prezentareabolilor va respecta,ca de altfel intregul cuprins al manualului, programa
enaliticd a gcolii; aceastaexplici grupareaunor boli inrudite in aceeaEilecqiegi unele omisiuni INFECUI AEROGENE
de boli infecqioase. tr lrL.r ri., iirir,l iri :,r. , i.. ,Jlrir lfr_r- ,ir .
,,, ),1 ,.lil* : C,
I
li; .9li
,.,:l..l,l .(e. \i dA, ;t:} 2J" ,t I q .At. Lg .,rl$tlr, i*i
.OI let.' ,.Ollrll ."r01 ril i ,til; c irrlqert, ipl, y: ,j $tli,i
Ir :,tt i.?l ', 9.1..SCARLATINA O
-t
: ,t.tJ
f,.?.rs^-.
f

?l Delini(ie qi importanfi. Este o boall infecgioasl acuti, produsi degpp[ococul beta-he--

a , lr;,., molitic din grupa A, care produce toxind eritrogeni (scarlatinoasi) Ei se caracterizeazd, prin
ir atEfiA, febri, eruptie micropapuloasl, pe fond congesti%unnatd de descumalie.Face parte
din grupul "f'ebrelor eruptive" ale copildriei, aldturi de rujeoli, rubeoll, megaleritemul gi
,I rozeola infantum. Este o boall de declararenominald,de internareobligatorie (cu excepq,iiin
cazurile cu condiqii bune de izolare la domiciliu, avind aprobareaCMP) gi cu tratament
etiologic de asemeneaobligatoriu.Degi inciden(ascarlatineiestein scdderein ultimele decenii,
EideEigravitateaei nu secompardcu ceadinainteapenicilinei, totugi,scarlatina,ca $i celelalte
,i1:
infecqii cu streptococulbeta-hemoliticdin grupa A (angina,sinuzita,erizipelul etc.) prezinti
- 1, , irrsemndtategi in prezent,din cauzacomplica[iilor postinfecqioase ce pot survenila cei netratali
sau trata{i incorect (reumatism,nefriti, endocarditi etc.); ?n plus, in ultimii ani se constati o
l t$ iri. recrudescen[ia acestorinfecqiiqi a urmlrilor lor pestetot in lume.

Etiologie. Din multitudineastreptococilorexisten[iclasificali in beta-hemolitici(pe placi

cu gelozi singe produc hemolizi mare, completi), alfa-hemolitici (sau viridans, care produc
o hemolizI incompletd,cu inverzireamediului) gi nehemolitici,primul grup este cel mai
implicat in patologia umand.Pe baza structurii antigenicestreptocociibeta-hemoliticiau fost
lmpdrqigifn grupe (desemnatecu litere: A, B, C, D etc.) Ei tipuri (desemna(icu cifre:1,2,3
etc.); dintre togi acegtia,cei din grupul Aproduc infec$i la om, iar dintre ei numai cei capabili
sd producdo exotoxinl speciali (cu efect eritrogen)sunt cei care produc scarlatini (numai la
receptivi, adicd cei care nu au antitoxinl care sd-i protejeze).
in concluzie, agentul etiologic al scarlatineieste streptococulbeta-hemoliticdin gruput
A, producltor de toxinl scarlatinoasd(eritrogen6,numitd gi toxina Dick).

"_ Epidemiologie. Scarlatina este rdspinditi peste tot in lume, cu precddere in zonele
temperate; la noi in {ard.,ca peste tot, morbiditatea prin aceastl boal5 a scizut continuu;
decesele,de asemenea,au diminuat apreciabil,mai alesdup[ introducereapenicilinei. Epide-
miile de scarlatini au caractersezonier,in sensulci nivelul endemic prezinti creqteriepide-
ql mice in lunile rec-i"cietoamnd-primdvari, incepind cu aglomeririle din Ecoli. Izvorul
cpidemiogen estedoar omul (nu qi animalele) gi anume bolnavul, in primele zile de^boilf
i
(Lliminareagermenuluiprin picdturiFIi.iggeinc eteazdindatd dupi administrareapenicilinei);
ll ,. f r un r<rl mai important ca sursd de germeni il au purtdtorii faringieni de streptococ care, in
(r If, J . ..;i ti'i , .ll" cofectivitili gcolaue,reprezinti2U6OVo,in raport cu sezonul gi mersul epidemiei. Dat trind
 TilI-

nezlsten[astreptococi|orinmediuIexterior,caleadetransmisieseface@ ocut, cu sau f6r[ carditi, eritemul nodos,alte manifestiri care intrd in sindromulpostinfeclios
(contagiunedirecti), dar gi prin obiecte(ucirii, batiste, (poststreptococic),cu mare importan[dpentru soartabolnavilor. ,,"t.,, ,'
alte obiecte)contaminate(contagiune ,
indirecti), ca Ei prin particule de praf, ce conqin germeni.
dezinfecqiacontinui, sdsefaci, dupdexternareabolnavilor,qi
Aceasta impune ca in afard de Diagnosticul scarlatinei se stabileqte pe {1te g_linige(erup[ie de tip "eritem punctat"
(a locuin(ei)' Dupd boali se instaleazi o imunitate
dezinfec[iaterminall a salonului survenitd a doua zi dupi un debut brusc, febrii, iu angind rogie gi staretoxici; generalizare
durabild care este numai antitoxici (deci
lmpiedicl cipitarea scarlatinei),nu qi antistreptococici(putind rapidl, descuama[ietirzie; semnesugestive:mascaFilatov, semnul Pastiagi ciclul lingual)'
cu diferite surse' distincte din punct de vedereantigenic)
aparenoi infecqiistreptococice dite epidemiotogice(preqcolarsau gcolar care n-a mai suferit de scarlatind;in colectivitate
,&;6ti6ihfeffitreptococice; sezonrece;contactultreceadeseorineobservat,fiind vorba de
maximdla copiii $eceptivitatea la scarlatini -*ste
intr-eI qi r0 ani.Testarea
receptiultiqii'sfr;a;fa;;*
injecteazr intradermic-o anumitd cantitate de toiini ,,,;;;j-ffi*, purtdtori sdnltoqi) gi de date de Laborafor.Dintre acestea,izolareastreptococuluibeta-hemo-
cu.e dd ro$eatapielii la cei receptivi, | i ti cdi ngrupu|A. in@f f in( r ecolt at inaint Ft FT3edadiiFi6iot i@eSt eun
reac[ie care rimine negativi la cej care au anticorpi antitoxici 'argumentldu,
sau ugoari, trecuti neobservatl).Testul intradermi, Di.k,
loouinoiqi prin boali aparenti nu oUtigut*iuJut"t" riti." fiind suficientepenffu diagnostic'greltg:atitrului
qq$i tgs.lulSchick din difterie sunr, u66ir"
deci, teste de imunitate, nu de alergiti (d6Jengareacg,iei=-r"rirtin[d, ASLO (antistreptolizineO), adici a unor anticorpi,fa[d de un agentstreptococffi
prezen(a reac[iei = T@nosticul scarlatinei,folosindu-sein recunoagterea sindromului poststreptococic.Dintre
susceptibilitate).
'
tl iiilulri : qi ;
'
,, ",y2f .it, examenelecurentede laborator,notim o leucocitozd cu polinucleazl gi moderatl eozinofilie
:{.t ti t(eozinofilia ef aiiieprezentaobomponentd
nrili simptomatologie. este insolitl pentru o infecqiffiffi@iii;
Dupi o in-r}!1ti-"3" 3-6 zileJlimita ?ntre I gi l0
zih),boala incepe alergicl precoce),VSH qi proteina C reactivi pol g moderat crescute,i{r in urin.lp9l apare
brusc cu febrr tut", ungind, rfrEoriffi;turi. perioada de invazie (preeruptivi) 'tn
este albumind si un pOiffi;i .iui fucat';. Teit"td.iiinu-atorii'(fibrinog.n, VSH,"proleiira'e
scurtd' de l-2 zile, dupi care"efaGl$
apareerup[ia (exantemurrr*ruffi'ai intii pe git Ei torace; ffi ,el ectrof,or ezajgiunelet est especif ice, al6t ur ideASLo, auvaloar ein
ea se generalizeazdrepede,in24 d;3re..Estei 'diagnosticul
senza(ieaspri la pipdit (spredecisebired;m ?{uptiq Ti..:-wgpyt":lt cg fond rogu difuz; dr qi apreciereaevolu(iei urmlrilor alergicepoststreptococice.
ruleotici F"ttriutifelatd
papule, pielea ebtenorrliald, necongestionatica
gi intre maculo- Pentru diagnosticuldiferen[ial se va vedeatabelul din lecqiaurmitoare.
la scarlatind);bolnavului, aceastderupqieii
produceoarecareprurit. Pe alocuri, undepielea
(mici hemoragiicarenu disparla presiune),
estemai .uugi.., poiupur. elementepurpurice T[atame\tul etiologic se face cu penicilini G in injecqii i.m., la 8 ore, in dozi in raport
dispuselinear ta nivltut iti"ei cotului qi inghiqei se
(este semnul descrisde Pastia,denumit cu v?iffi-$idfffieritatea bolii, intre 800.000qiEitefa milioane unitili pe zi; dupi 3-4 zile
Ei semnulGrozovici-pastia,infec$oniEtirom6ni de la , poatetrece la penicilina v in doze ceva mai mari, tabletelefiind administratepe nemincate(o
spitalul Colentina, de la inceputul acestui secol).
Faciesul bolnavului cu scarlatinl este gi o oie Oupdp,riilse poateminca),pentruo mai buni absorb[ie;in total tratamentul
caracteristic: buzele sult roEii-carminate,obrajii
rog ; ore inainte
xlr"iiitTff r;ru]*i"1*fr; i .u penicilinl (G apoi V) va dura 7-10 zile; in ultima zi se administreazd o penicilind depozit
,gongestivecontrasteazd.paloarea circu--nu"o-orild leste".$^ ;ilita ,.masci
ni"a"'i i" (Moldamin3qld-de 600.000 U sau de 1.200.000U, dupd virstd; nu la copiii sub 3 ani), in
de stare (eruptivd), bolnavul continur sd fie inrens
felioaf febril, sd prezinte angina de la in;""qi" profona i.m. Dupd externare,in a7-a zi delainternare (cit dureazdizolareaprevizutd
debut (anginaestbroqie saueritemato-pultacee,mai rar ulcero-necrotici),
sI prezinte cefalee, in legislaqie)se vor repeta inc62-3 administrlri de Moldamin,.la interval de7 zile, pentru a
lahicardie, uneori vdrsdturi.Este de remarcatcd scarlatinaesteo lnfec$e
locald,in care agentul acoperi perioada cind pot apare complicaqii imun@ie favoiizate de persisten[a agentului
Patogense multiplici la nivel faringian gi pe amigdale(anginaestedtci componenr,a ajunge mai greu.
pasd a botii) de unde secrerdin organism infecgi- -patogenin criptele amigdaliene, unde antibioticul
roxina eritrog;;d;;;;;;**ponsabili de apari[ia Lapersoanelealergice la penicilinl, scarlatina se trateazicu eritlgJticini hblete, in dozi
prup[iei, febrei, cefaleei,virsdturilor, tahicardiei
(componentetoxice ateUotii;. i; ;;;?;*," -
zitnicl de I ,6 2glaadult, 2}-30mg/Kg corp la copil, dozi fracqionatl in 3 sau4 pize, durata
rare focarul infecqieipoate fi extrafaringian
luterin, piagr chirurgicali, veziculi de variceld). tratamentuluifiind de 10 zile.
l: se descrie in scarlatini un ciclu lingual cu importangi
diagnoriirdr l1ry.9nu-t-ea este Tratamentul simptomatic se adreseazi febrei, cefaleei, qi durerilor la deglutigie; sunt
gaburali' apoi se descuamdiri sensunt"roporterior,astfel
ci in 4-5 ziledevine rogie-aprins, inaicatiffiffiy6-ii*ffi intiseptice (de tip faringosepr) pentru efectul local asupra
"zmeurie;;;termenEllidas[ aratenu numaiculr.;;;;".iy.",r"i#papitelor
fungiforme, anginei. / '
survenite in urma desepitelizirii; la sfirgit, Iimba (care
se reepitelizeazi.,devenindrogie-inchisgi in foarterarelecazuride forme hipertoxiceseadministreaz[gamaglobuline standard
Iticioasi. - -,j
;i ;i-; r, d , con[in antitoxinl) - s-a renun[atla serulheterologantiscarlatinos;in acesteforme esteindicatd
Dupd citeva zile erupqi"3eFg-erine stacojiegi dispare;discreti descuamaqie
(purpuracee)existi ici-colo. ilpt-l:, tir?qoasi gi corticoterapiai.v. in stirile de goctoxic. in formele hipersepticecu angini ulceronecroticl,
snptnmirni, inr"p" descuamaqio
fh la'bouri, cu atit mai intensi cu cit erupqia pe alocuri adenopatiilaterocervicalecu tendin[d supurativ[ in care existd tendin[a disemindrii sanguine
a fostrnui uin" exprimati. "u*.t"risricd,
.r, ii
Bolnavul intrd in convalescenqd, a streptococului,dozele de penicilini vor fi mult mai mari qi pe cale intravenoasi'
angina e vindecatd,febra a dispirut odatd cu gi mucoa-
scureagcneraldse amelioreazd'- erup(ia, Tratamentul igieno-dieteticse referi la asigurareaunei igiene a tegumentelor
LJrmeazdinsd o perioadi criticr pentru bolnavul netratotsau
insul'icicnttratat: perioadaapariqieicomplica(iillr selor, la dezinfec(iecontinud ($lferminali) a obiectelorcare au fost contaminatede secre$ile
imunoalergice,care se insr'lcazil cnrrrta orof aringienegi rrerzald,eliminate la inceputul bolii. Estede dorit si nu se repartizezein acelaqi
l5'25 zilc dc la debutulbolii;cle pot fi: glonreiulo-nefrita
difuzi acutii,reumnrisrnulurricular
'
talon scarlatinc 'togii" (in plini eruptie) cu scarlatine"albe" (in remisie), pentru
int'ccliile incruciqateintre diverseleserotipuride streptococi. fi .
a se evita 9.2.RUJEO!4
' inainte de externare,o baie .orporuid asiguri indepdrtareagermenilor
depugi pe piele
(scuamelenu con(in germenidecit prin contaminaredin boali acuti infecdoasd,, cauzatidgJl paqQm.]{oYtt5.-
ambianta),astfetcI, ajuns u.urX (unde Deflni{ie gi importanfi. Esteo manifesttTEita respiratorii'urmate
; s-a fdcut curilenie generali), bolnavul sI nu ducd cu el germeni sau si-i ia uneorisever[,"*prr,nutrclinic prin
de Ia cei de acasd foartecontagioasd, inciden$multscdzuti'datoriti
(purtitori). Aganumitele"scarlatinede ?ntoarcere"sunt foarte
rare, aproapeinexistente. de erupqiecaracteristic[. Imponunq;u'"stei viroze'd"$l;o de viaq['in care
': ,"u"6, mai alesin qnricu nivel *ut
Pro{laxia scarlatineisefaceprin dlagnostic izolare,prin conrrolul vaccinlrii, esteevolu[iaei posibil in lumemor in fiecarean pesteun
seridicdia t2%,prin **pr'c$i bacteriene;
-
' in focar' ai contacliilor qi mdsuri
mortalitatea la recrudes-
narrinirii poateoricindqi oriundeduce
supraveghereaepidem6iogicn activi a teritoriului urmireEte
depistareabolnavilor
cu scarlatini gi alte infecfii streptococice(angine,erizipel,piodermite, milion decopii cu rujeoli.Nerespectar"a ani'
,
in colectivitiqile de copii Eigcorari,tabere,coronii etc.in sezonur
impetigo etc.)prin triaje
cen[abolii, detemutla copiii mai mici de2-3 fisil a cazurilor9i
,".", ,oirroizilnicar copiilor "or" "rt" lunari lnu no'ninuli'^pt: fiq[)
I-egislaliaprevederaportarea;;;t
n"ror"rpunrito*" deingrijirela domiciliu'
gi personaluluiin gridinite, cre$e,clmine;investiga[ii
bacteriologicein colectivitiqile cu risc
C c^
;crescut' In afari de mlsurile lenerale, la aparilia unui caz se iau internarea numaia celorsevereori **.'oJifii
f mlsuri de izolare, de
a contacgiilor,timf de l0 zile,cucontrol clinic la2-3zile, cu recoltdri paramixovirusurilor, numiryilus rujeolic(morbilivi-
"ptun,ghere de exsudate Etiorogia.Esteun virusdin familia exterior'
faringiene unde e cqzul Ei tratament cu penicilinl al purtltorilor. Dezinfec$a la ciine)' :stejy'gi""*3i*lt in mediul
obfigatorie, de tip continuu gi terminal (formol Svo in solu[ie
fn focar este
nrs - inrudit cu virusul careprodu;til;; lui'
apoasl; cloramini l-3vo;
astfelci aerisireaasiguri in iO minutedistrugerea
bromocet l-Zvo), at?tin corectivitili cir gi in rocuin(e.
r estemare
Chimioprofilaxia cu penicilini esterareori indicatl; la contac(i
cu suferinqeendocardice. Epidemiorogie.Rdspindirea. bolii esteuniversar[,indicerede contagiozitateimunitate
Administrarea prelungiti timp de 5 ani de penicilind v sau de *;;l[ manifest[; in cazuri cu
antecedentede reumatismarticular acut.Dupi cum sevede,profilaxia
Mojdamin se aplici celor cu (pesteg'vo din[r"ptiuii :*pll fac infecqie, transfera[ide la mam['
generaldgi in focar este ,pa4iali, cum au .opiii sub.6-8 luni' la t*' p"'i"'ti anticorpii infecqie
aceeaqi,in cazul scarlatinei ca gi al altor infec$i streptococice, o"''iuj"or6 mitigati")' Izvorul de
prevenireacomplica[iilor iardive alergice.
obiectivul principal fiind manifestarea clinici estemai E"*re, iuind urp"rt fnEede ldTffrTif,dl
esreomul bolnav,contagiozitatea i;*p" cu 5 zile l:t+";t d" ^:tt*de;i
tc in perioadacatarali'
ui.igiu erup[iei;ea estemaximi
ALTE INFECTII STREPTOCOCTCE rilc*d6,566;.:$aur" az6-5zile ouf6 odati cu trecereacatarului'contagiu-
picituri gi-scade
r. preeruptivi,virusurfiind elimin t p.in p[trundereaseface
Cele mai frecvente sunt anginele, avind o incidenqi mult ,neasefacedirect,aerogen, mar,.i;; obiec.tede curindcontaminate.
Receptivitatea este
mai mare decit scarlatina gi ca qi prin mucoasaconjunctivar[.
afectind nu numai copiii ci, in aceeagimisurl, qi pe adulqi.De prin mucouru.rrpiruali. superioari prin boalr' care lasl
aceeaele trebuie cunoscute$i pririi uni i" viaq[,fie prin tre::rea
tratatecu penicilind dupi aceeagischemi ca gi scarlatina, universald,dar se epuizeaz'in j-i esteprotejat prin
deoareceurmirile de tip alergic pot in primele roni de viaqi sugarul
surveni ca Ei dupd scarlatini imunitatedurablr, fie prin uur"inur.,
Angina este o inflamaqie a istmului faringian, numele fiind'::oni"l:.1ii::*l
ingroq'r'eepidemice
provenind de la senza(ia de "'"'f;1;:t::"j::H#"#.mo-epidemic, generalizareavacclna'r'
corlstric[ie Eijend la degluti{ie; cfnd infecgiase localize azd,lanivelul (virstaincidenleimaxime).odati cu ;;
amigdalian se vorbegre rece)qi murtianuui.,iu 3_5ani gio/o
a peste dincopii'
de amigdaliti; cind e numai la nivel faringian, faringitd; seqterge, cu condili"
de obicei prindereaeste mai difuzd, dinamicaepidemiologici ""ptinOtiii
deci se preferi denumireade angind
Manifestirile locale in angina streptococici sunt durerile
la inghiqit (odinofagia, termen l:,:
simptom1,:lTt:'**sliiiLii'iiJil,fixi;Je*xi:
l"::il"r1l,:l#f
f: jr::?:*i':*;1?Ji:1fil
mai corect decit disfagia, care reprezintdo dereglarea
intensi a fundului de git (angindrogie)sau,mai irecvent,
pe amigdale(anginaeritematopultacee)
mecanismuluidegluti[iei) gi congestia
asociereadepozitelormucopurulente J.i,'::;:ii1il'Uifi
ffi :'nffii'f ,ou cararali) defebrdmoderati, triprucatar.lqRF*#1, decistrinut
qi rinoree;
sau,cu mult mai rar,' angina
e --------
ulcero-necroticdori angina (preeruptiud rareori se
c6-ngeltie-conjunctivali;
flegmonoasi(flegmonperiamigdalian).
gg**r$Iq, ;;i ;"* i, ugur-oiar, deciriclimare 9i gi enantem (pete
cf asificareaclinicd a anginelor (t!"Jg$]ld!be ulceroase) manifetiu,prin ,.iun" diareice)
li esteredatr in tabetul vt.r asociaz'un ar patruleacatar,gGer'r,al,
ce|maiimportantlucruinfa1a'o,",',existiriscuIdea poate
albicioasepemucoasajugal[,"offi':::':::1o*"diagnosticI;ioqeaq6Appert-qitimbl saburati'cese
considerao angindstreptococicide naturi vlrati gi deci,
de a nu o tratacu penicilind (rezult?nd difuzl a mucoasei bucale,o dungdalbdpeFffid^tnga
lingualdin scarlatinl)'
posibile complicaqii tardive poststreptococice); insular,nu anteropor*io. "u iti.ittul
trtisimptome(febri + catar+ enantem);
mai bine tratim inutil o angind (faringiti) descuarha
viralir' Aceasta nu fnseamni ci nu este posibild o perioadapreerupriv6dureaz6 are
trei zireqi a"l.i
diferenl,iereintre acestedoud angine roEii,
:are este redati in tabelul VII. iar cat'arulesteqi el rrrptrr(oculo-nazo-bronqic)'
Perioadaeruptiviseinso[eqtedecregtereamareafebrei(careaveatendinlide
il.g[a (dupr urechi,pe fruntesi
'1 Toatcabelelesunttrccute pi4ii speciale ,- ,..aspeid
difazic,J;i;;tL.
ta sf?rqitul a manualului. cccace oa un "*IT-tf*"

(,n
 obruji) ;i se generalizeazAdescendentin trei zile: prima zi capulEi gitul, a doua zi ea cuprinde
primele zile de la contactgi la
trunchiul 9i ridicina membrelor, iar a treia zi se intinde gi la extremitil,i. Erup[ia este c'piii sub 3 ani, imunoglobulinenormale(0,3 ml/Kg corp),in
face dupi a 5-a zi de la contact'
maculo-papuloasi(pete ugor infiltratb, de dimensiuni inegale,intre ele pielea fiind nbimaia, cgpii mai mari, in situa[iispeciale).Dacd imunoglobulinase
(apare dupi incubalieprelungitdo
hu congestionatica la scarlatini); senza[iapecareo di lapipiit erupgiaestecatifelatd,nu aspri nu se mai obginepr"urnir* bolii, ci numai atenuareaei
, ca la scarlatinl. Ici, colo, undepielea estemai finI pot aparemici puncte hemoragice.Erupgia rujeoli mitigatd).
profilaxia generali.a rujeolei se face cu foarte bune rezultateprintr-un program riguros
;lulP-t-@Uryrit.
. Din cea de-a treia zi erup[ia pileqte, din roEiedevine galben- cafenie, pigmentare care o" (vaccin realizatdinvirus viu atenuat),administratin o singuri doz6,
";;nara-*i.":*rfi febrili poate aparela 5-157o
poaq persista o sdptdminl; apare de obicei gi o descumatiefoarte fini. Tn injecgiesubcutanatl,incepind de la virsta de 9 luni. o reacgie
erupqiediscretd' O corectl
ln rfarl de erup[ie, in perioada de stare se mai constatl febri, care scadeodatl cu pdlirea din vaccinaqi,dupi a faseazi de la vaccinare,rareori insoqitd o de
(peste g5%) asigurarea men[inerii vacci-
crupgiei (o cregtere a febrei in aceastd,faz[, este semn de complica[ie prin suprainfec[ie vaccinarepresupunecuprindereatuturor copiilor Ei
nului la rece, dat fiind inactivarearapidi a uaccinului la temperaturi ridicati 9i la lumind'
;bacterianl, favorizatd de cdile deschiseprin catarul rujeolic Ai prin anergia postrujeolicd);
Gatarulpersistl, indeosebitusea,secrelia nazal| apoasi devine mucopurulenti; enantemulse
ftrge (semnul Koplik disparein prima zi de erupgie).Stareageneraldestedestul de afectati; " | \ 1 1" t '
rujeola chiar necomplicati esteo boall greu de suportat,atft de copil cit qi de pirinqi. Copilul - Oq7o- h,U,u*u- c
g.3.RUBEOLA
geme ori se agiti, se alimenteazd,cu greutate, respiri greu gi tu$e$te,sufbri de cefalee qi de D contagiozitate,
disconfortul de la nivelul mucoaselorinflamate. . Defini{ie qi importanfi. Rubeola esteo boali infecgioaslvirald, cu.mare
Perioadade convalescen(i,daci nu apar complica(ii (cauzatedeseoride bacterii: infecgii micromaculoasd fugace qi febrd inconstanti' Impor-
evoluind favorabil, cu adenopatii,erup(ie
bronho-pulmonare,otite, sinuzite etc., mai rar chiar de virusul rujeolic: crupul morbilios cu asuprasarcinii, in primele 3-4 luni, cu aparil,iaunor
tan[a bolii este dat[ de efectul teratogen
cvolugiedramatici cu sufocare,cianozi, convulsii qi decesprin obstructiagloticd - daci nu se malforma[ii congenitale.
izolarea se face
intervine energic; encefalitarujeolicl, complicagiede asemeneagravi, cu decesin 30Zodin Irgisla[ia actual[ prevederaportareanumerici trimestriali a cazurilor;
cazuri, sechelein alte 30VoEi vindecarein rest; mai rar bronhopneumonievirali) se carabteri- la domiciliu.
zpazdprin disparifia catarului Ei a febrei, persisten[aunei pigmentiri cutanate(ce permite un
diagnosticretrospecti%a$acum descuamarea in lambouri,dupdo angini, permite diagnosticul Etiologia. Este un ARN virus din genul Rubivirus, familia Togaviridae,puqinrezistentin
---*'*--'s; '*-r"-'d
rctrospectiv a[ scarlatinei),reluareaapetitului gi reintrareain normal. Este insi perioadaunei mediul
susceptibilitili crescutefa[i de tuberculozi Ei alte infecgii,prin anergiapostrujeolicd.Trecem "^t"-rn.
sauepide-
peste complicagii, care au fost amintite in trecere. Epidemiologie. Rubeolaesterispinditd in lumeaintreagi, survenindsporadic
este mai miue decit a bolii, dat fiind evolu(ia asimptomatici
mic; inciden(areali a infec[iei
din cazuri. Survin focare
Diagnosticul rujeolei se face pe
$1ele epidemiologice(contactcu l0 zile inainte cu un sau uEoar6qiiare erup[ie (deci greu de diagnosticat)in aproape50Vo
omul bolnav (sau cu
caz de rujeoli ugor de recunoscut,nebxistind purtdtori sau infec[ii inaparente)gi pe datele epidemicein colectiviiXqio" copii qi adulqitineri.IlJE{ql,fec!=te
inainte de debutul
clinice (febrd eruptivd cu triplu catar, avind invazia de citeva zile, generalizareaerupgieiff- infec(ie subclinici), care eliminl virusul prin piciiilri FtiigEe' Ersrfzile
susin jos, tot in citeva zile, plus semneledescrise).Datelede laboratorspecificesunt cercetarea incubaliei) qi pe toati perioada de stare. Cazurile foarte rare de
bolii ideci, inci din timpul
la un an, constituindo
anticorpilor (prin reac[iade hemaglutinoinhibare,de neutralizaresauRFC) gi citodiagnosticul nou-ndscu[icu rubeoldcongenitali elimini virusul luni de zile, pind
direct prin
(evidengiereade celule gigantemultinucleateevidengiatepe frotiuri gi amprentedin mucoasa periculoasi .urr6 de infec[ie in maternitnti. Modul de transmitereeste aerogen,
bucald); datele de laborator curente nu au valoare diagnosticr. de aceste secre[ii;
secre[ii nazofaringiene sau prin 99113" 9*. @t"*1":-"-l,liontaminate
iezistengavirusul'uiestemici.
(in urma bolii
Ihatamentul rujeolei necomplicateesteqimptoryS$c(se combat: febra, tusea,vdrsdturile, Receptivitateaesteuniversali, dar scadecu virsta, prin imunitate naturali
protectori' In unele
durerilede cap,insomniagi agiaq,iaetc.) Eiigienic. Asigurareaunei deplinecurdgeniiin camerd, qi mai ales a infec[iei inaparente),astfel c690Vodintre adulqiau anticorpi
a persoanelorde sex feminin, in copildrie sau
ingrijirea tegumentelorgi mucoaselorsunt de fapt cele mai importante mijloace de tratament iiri ,, practicI vaccinareacu virus viu atenuat
colectivitdqilor
intr-o boall in care nu avem la dispozi(ie nici o medicaqieetiologicd qi in care,in primul rincl adolescen[d(pentru a evita apariqiabolii la virsta fertilitiqii). supravegherea
trcbuie si evitlm complicagiileprin suprainfec$i bacteriene,complicagii favorizite de lipsa dureazi trei sdptdmini. Preocuparea cea mai importantd este
dupd apariqiaunui caz de rubeoli
rubeold'
iglcnei. evitareacontactului gravidelorin primul trimestru de sarcini' cu cazuri de
BronhopneumoLtia, crupul gi encefalitase trateazd prinintervengiispeciale.
^ Yrr! r urvvrsrv.
*...-b.
zile)' boala
simptomatologie. DupI o incubaqielungi,.d-ej-3 s6ptimini (media 17-18
"**.-l^- _t

. l

debutul ca qi toate
h'ofllaxla. La ivirea unui caz de rujeoli se procedeazdla izolarea bolnavului (la spital incepe destul de qters,cu catart".pilibr qi oareciriTeuii ta copil; la adult,
intii la fati; ea se
suu la dorniciliu) pe perioadacontagiozitigii (5 zile inainte qi 5 iile'*dupf irparigiaerirpqiei),se sirnitomele sunt mai zgomotoase.Dupi 2! de oJ9 apare "t-up..ti?'.Iai
este iicituite ain-
unttiircscconbclii reccptivi (nevaccinalisaucare nu au trecut prin boaii), se administreazala gcncralizeazi repede,in citeva ore cuprinzind truncr,iurii *e-uiiilij erygiil
mai puqin rogii'
pcrc rnici, de culoarerozi, firi tendinli la confluenlI, mai pulin infiltiate 9i
.*
)
 tlccit peteledin rujeoll. Pe trunchi erup[iapoatelua aspectrujeoliform (mai alesin cazurile
iu crupqieintensi);pe membre.ea poatefi aseminitoarecu erupliadin scarlatini,dzr lipseqte
lonclul congestiv.Erup(ia disparerepede,in?_?-lrllp.;.uneori ea trece neobservati.Se compari
in generalerup[iarubeolici cu cea din rujeoldgi din scarlatind;ea are insi specificulei, prin
caracterulfugace gi culoarearozd,a elementelor(care preteazduneori la confuzie cu rozeola
,, in sifilis).
d
,, Aldturi de erup1,ie,
al doilea simptom cardinaldin rubeoli estepoliadenopa.ljaeareincepe
,., inaintea erup[iei,o inso[egteEi persisti qi dupi ea,timp de citevasdptdmini,uneorichiar rnai
mult; ganglionii sunt moderatcrescu[ide volum, nu supurezdniciodati gi de obicei nu sunt
, durerogi. Sint prinse grupele de ganglioni occipitali (important semn de diagnostic) retro gi
. submastoidieni,laterocervicaliqi submaxilari;deseorigi cei axilari, epitrohleeniqi inghino-
crurali.
' in afari de erup[ie gi adenopatii,bolnavul cu rubeoll prezinti qi febri inalti la adulqi;
''
,nefnsemnatl,uneori absenti la copii. Stareagenerali se mentine bund.
Dintre rarele complicagiidin rubeoli estepoliartrita (care survine la adult in l5-20Vo din
cazuri, indati dupd stingerea?rupgiei)Ei cu totul excep[ional,purpurl trombocitopenicl qi
meningoencefalitS.
, Despre efectul teratogen produs prin trecerea virusului transplacentar,cu afectarea
organogenezei,in funcgiede momentul agresiunii,s-a insistatindeajuns.
Diagnosticul rubeolei se face pe datele clinice (erup[ie rozd, fugace + adenopatii,
indeosebi cea occipitali + febri variabilffiiutate eventual de date epidemiologice (cinrJ
bolnavul provine dintr-o colectivitatecu cazuride boall; darmai descontactulsefacecu cazui
inaparenteqi, cum incubagiarJureazdmult,acestcontacttrece,de reguli neobservatsau uitat).
lntte examenels curente de mare valoare tliagnostici este formula leucocitari, care aratd o
plasmocitozl (pinl la 5-20Vo)incepind din a 4-a zi de boald Ei persistindciteva luni.
Precizareadiagnosticuluise impune in cazul suspiciuniide rubeoli apdruti la femeia
gravidi (pentru a se decide intrerupereasarcinii), cind se recurgela testeserologice(imuno-
biologice): hemaglutinoinhibarea(HAI), RFC gi neutralizarea.Anticorpii trebuie urmdriqiin
dinamici (titrul sd creasci semnificativ)sauprin tehnicispeciale,trebuiestabiliti naturalor:
IgM denot^'{inf'ecqiarecenti, IgG denoti imunitaterezidualddupdo rubeoli trecuti neobservati
in antecedente. ir
Thatamentul rubeolei nu necesitl decit medicalie.simptomaticd (antitermice)Eipdstrarea
igiinei; est; indicatdizolareacel pu$n o sr{ptlmind(cu evitareaiontactelorcu femei tinerece
pot li ?nsircinate).
Profilaxia. S-a amintit despre vaccinarea fetelor in unele {dri qi s-a insistat asupra
protejdrii sarcinii. Fa[d de extrem de rarele cazuride rubeoli congenitali, mdsurile de izolare
sc impun pe termenlung.
' ; r IX t r ' i 1 r '
***
In tahelul VIII prez,entim,in nrod schematic,diagnosticuldiferen(ialintre scarlatini,
ru.icolii;i rubt'olli.cclc trci "febreeruptive"ale copiliriei ce survinnr:riliccvcnt (in trccutsc
vorbcl tlcsprcll.brccrrrlltivenotltc cu cilic ronranc).
***
9.4.VARICELA - HERPESZOSTER - HERPESSIMPLEX
t
'
VARICELA - IIBRPES ZOSTER -
Definitie qi importan{i. Varicelaesteo boali infecqioasiextremde contagioaul,produsd
de virusul varicelo-zosterian. cafilcterizatiiclinic prin o erupgieveziculoasice aparein mai
multe valuriJitiGG-ffiiiustiiri generale (febri, catar respirator),mai ales la adulqi, mai
discretela copii.
Esteo boall pentrucarese faceo declararenumerici trimestrial,cu izolarela domiciliu,
pinl la vindecare.Este importanti. dat fiind mareaei incidenqi1lavirstade 15 ani peste754lo
din copii au trecutdeia prin boalacarelasi imunitatedurabilii).lrnportan(avaricelei?ntrecut,
inainte de eradicareavariolei, reiegeadin aseminareafonnei severcde variceli cu erupqie
intensd,cu forme mai uEoarede variold gi de aceease insista mult asupradiagnosticului
diferenqialtntre acestedoui boli.
Etiologia. Virusul varicelo-zosterian esteun ADN-virus din familiu "hcrpetoviridae",un
grup de virusuri cu implicaredeosebitdin patologiaunrani:din aceastifamilie nrai face parte
virusul herpeshominis (cu celedoui tipuri I qi 2); virusulcitomegalitic.virusul Epstein-Barr
(agental mononucleozeiinfec(ioase)qi herpes-virus6 (recentizolatca agentc'auzalal bolii a
VI-a. rozeolainfantum).Acest.evirusuri produc o gami largi de boli: unele hanaleqi toarte
rlspindite (herpesulobi6nuit,varicela),unelc ce survin mai rar, insd cu evolu[ie gravi, la
subiec(icu imunitatcdeprimatd(citomegaliasistemicl la cei cu SIDA qi la cei cu transplant
renal supugiunui tratamcntimunosupresivcontirruu,pentrua se evita rejetul transplantului)
sau la alte persoaneimunodeprimate(la care varic:elaqi herpesulzosterevolueaziigrav); sau
unele localiziri cu evolu(ie seveni(meningoencefalita herpetici) etc. Unele herpes-virusuri
sunt oncogene(v. Epstein-Ban'$iuneleherpes-virusurianimale;cel uman mai pu(in): altele,
teratogene(v. citomegalic);tot acestevirusuri pot produceinfecqiilatente,in care informagia
genetici persistiiindcrfinitin unelecelule;estecazulvirusului varicelo-zosteriancarela prima
inf'ecqieproduce variceli, iar la recidere, dupi ani de zile, produce herpeszoster;este de
asemeneacazulherpesuluirbpetatprinrecdderi,nu prin reinfbc{ie;este cazulqi al v. citome-
galic Ei al virusului Epstein-Barr.FagI de acestevirusuri s-au obqinutchimioterapiceactive
(ex. aciclovir) care au permis obqinereaunor rezultate, altidatd nesperate(in encefalita
herpetici,in varicelaqi zonace survin la imunodeprima(ietc.).
Epidemiologia. Varicela este ca qi zona o infecqie cu rispindire universald; prima
evolueazi endernic-epidemic cu o mare contagiozitate,mai ales la copii, chiar qi la sugarri;
epidemiile au caracter sezonier;a doua evolueazi sporadic, mai rnult la adulgi qi tird
sezonalitate.Izvorul de infectieestereprezentatexclusivde ornul bolnav (nu existdexcretori
sinitoqi O" uiffif$ oil-persistd "dizolvat" in informaqiagenetici a unor celule, timp
indclungat,de unde se poatereactiva.in condiqiineelucidate,apirind herpesulzoster):calea
de climinilre este reprezentatitle pic:iturile din secre(iilebuco-faringienegi din conqinfi[ul-
vcziculclor rcbcntapirrutc(crustclece apar dupi uscareaaccsloranu sunt contagioase). Dc;i
ttz,istcrr(lt vhttsttluiin nrediulcxtcrneslcrcdusi, boalaesteextremde contagioasi,transrnilcrcir
fiicitttlu-rc'lct'(rg(:n. ('opilul cu v:.rriccLi lrt:buicizollt cu tnarcatcn(ic:sc z.icccli htxrll sc polltc
l unde l l l i cogri i afl ir lilit ur rcl: r jinfcr ior cul'cr cst r clc ( dc unr lt : ; inur nclcdlt t lc lir ur t 'r : z. i
t lcsclr isc

bolii: "tnica varioli care zboari"!). Rolul bolnavilor cu herpeszosterca posibili sursi de
infeclie, prin zemuireabuchetelorde veziculerecente,nu esteimportant,insd nici nu trebuie
neglijat. Receptivitateaeste universali, imunitateaconferiti prin boali este durabili, insd
lacunarl in cazurile rare, in care apare zona, pe un metamer cutanat, ce corespundezonei
inervatede ganglionulrahidiansaude ganglionicranieni,in celulelenervoasein care se afld
ln stare latentd informa[ia genetici viral6. Durata perioadei de contagiunein variceli incepe
cu l-2 zile inainte de ap4rigiaerup[iei qi durffipfr{!-JiXpiimind de Ia aparigiauTtffiTtui*
jal eruptiv. Ceea ce se ionsidera in trecut qi anume,cd liolnayul nu mai este ccintziffidecft
ln momentul cind au cdzut toate crustele,a fost o exagerare,crustelenefiind contagioase(aqa
cum s-a mai subliniat).
Simptomatologia. Varicelase manifestl dupd o incuba(ielungd de circa doui sipt[mini
(limita lO-21zile) printr-un debut $ters,cu o scurtdperi6ailTpreeriiptiV-Id{1--2 ille (ie'Fbite-
lipsi) in care, indeosebicopiii mai mari Ei adulqiipi'ezinti febrd, cefalee,oarecare catar
respiratorEi,in mod excep[ional,un raqscarlatiniformfugace,careprecedeadevirata erup[ie.
Dupd l-2 zile apareerupqiacare se desfdgoardin citeva valuri eruptive, alcdtuite din zeci de o I
e-mente;FuTeeltisuivinpe peiioadaunei siptimini (5-10 zile),c?ttimp persistdqi feb?a:-J durabild.
t
Elementuleruptiv apareintii ca o maculi ce se infiltreazi pu(in,devenindmaculopapuld I *
gi diip5'citevh bie se tiinsformd in veziculd; aceastaeste caracteristicdprin situa[ia ei foarte
I I
superficiald(parcdsunt aqezatepe piele, nu in piele,ca niEtepiclturi de apd),con[inutul clar
I I
gi structurauniloculard(dacI seintinde pieleadin jur, aparpliuri longitudinalein veziculd.iar | fi
daci acesteasein[eapdcu un ac, tot con[inutul seevacueazd).Yeziculadureazi pu[in (o zi sau | $
doui), dupd careapareo ombilicarecentrald,prin reducereacon{inutului,carese tulburduEor
| }
(mai mult prin rezorbqieqi concentraredecit prin aflux de polinucleare,proces ce intervine
| ft
intens,in cazul suprainfec[ieicu piogeni); apoi veziculase usuc6,apareo crusti, de reguli
I
hematicd,ce persisti mult (2, chiar 3 sdptdmini)p?ndse desprindespontanqi tasdo depigmen-
| n
tare (nu cicatrice), care dureazi qi ea citeva luni. | ry
Acest ciclu evolutiv al unui elementeruptiv nu se desfdqoarlsincronla toatecele citeva | *
zeci de elementece io.meazd,un val (puseueruptiv), addugind la aceastafaptul cd apar mai
| $
multe pusee eruptive, reiese aspectul polimorf al erup(iei variceloasein perioada de stare: | {
macule,papule,.veziculeclare ori tulburi gi crustehematice;acesteadin urmi predominind. I $
Din cauza pereteluisubgire,prin sclrpinat gi mici traumatisme,multe vezicule iEi intrerup
I t
evolu[ia spontand,rupindu-seqi lisind o pigmentarecu crustefine. i ry
Distribu[ia erup[iei estecentripeti, in sensulcd elementelesunt mai frecventepe trunchi | fr
li pe riddcina membrelor(nu lipsescdin axile, spre deosebirede variold, unde axila este | [
indemni). Se gdsescelemente $i pe pielea acoperitdde pIr a capului, pe faqi qi chiar
| ;'
palmoplantar,dar densitatealor pe extremitiqi estemai micd decit pe trunchi. De asemenea,
I i
aparelementeEi pe mucoase(bucali, anogenitaliqi conjunctivald,mai rar pe cea laringean5, I ry
cind se produce crupul varicelos);acestease erodeazdrapid qi iau aspectde aftd: exulceragie
il ft
rotunddcu depozit opalin, inconjurati de un lizereu rogu inflamator, producind durere locald.
i fl
Erupqiavariceloasdestepruriginoasi,de unde tendin(ala suprainfec$e(impetiginizare)
fi
prin grat:rj,dacd nu se iau mdsuri de igiend. Erup(ia obignuiti este de intensitatemicd sau
F
mcdic, liind ugor de recunoscutgi avind mare valoarediagnosticd.in unele cazuri, ea este i
lirrritatiila citcvaelctncnte,ce aparintr-unsingurpuseu,uneorinea.jungirrtl nici pirriila sta<Jiul t
dc veziculi, agacutn se intirnplii la sugarisub 6 luni, care au irnurritutclltr'(iuli. lransrnisi
I lfEZa
w
la adulli, erupqia
lllaccntar;in acestecazuri diagnosticulpoatescipa. in alte cazuri,de obicei
gi
cstc intclsii.cuprinzind extremitigile gi amintind variola; fenomenele generale suntintense.
Persoanele cu boli ori tratamente imunosupresive (hemopatii maligne,Hodgkin, cortico-
terapieetc.)pot face forme grave cu eruplie intensd qi evolu[ie prelungitd,cu complicatii ce
omeninqlvia[a.
Varicelahemoragici estefoarte rard, adeseamortall; evolueazl cu transformareahemo-
ragici a erupqiei,cu sindrom hemoragicgeneralizatqi cu star"ede goc,avind labazd'un proces
de coagularediseminati intravasculard("purpurafulminans"din variceli).
Pe lingderuplie, bolnavul (mai alesadult) prezintdfebri, atitatimp cit incl mai aparpusee
cruptive.
Pot surveni complica[ii - destul de rar -; unele sunt produsede virus (pneumonia
variceloasl, une6ii?il?Viil-uqie severd gi meningoencefalitavariceloasi ce apare cam la o
slptiminl de la debutul erup(ieigi evolueazl dramaticcu decessausechele,in 15-20o/o din
cazuri);altecomplicaqii,mult mai frecvente, se datoresc suprainfecqiei bacteriene,tavorizatd
tle leziunileeruptive,nerespectarea igienei gi de scirpinat (erup(iafiind pruruginoasi).
Marea rnajoritatea cazurilor de variceli evolueazd,f.avorabilcu vindecareqi imunitate
HERPESUL ZOSTER (denumireade zona zoster este incorecti, fiind un pleonasm,
ambii termenidefinind topografiaerup[iei)se manifesti prin o erup[ie,alcituitl din buchete
de vezicule adunatepg.Ult fopd mai infiltrat, distribuite peirn riietamer,Tctibipa""oznn6"te
fiffiirtindi teriioriutui'de..ruitde neuionii primei sta(iisenzitivesituagiinganglionulGassbr
a-Ii?vrjluitrigemen (cu cele trei ramuri: oftaimicd, maxilard gi'mandibulari)pentrutegumen-
tul de la nivelul feqeiqi in ganglionii rahidienipentrutegumenteletrunchiuluiEi membrelor.
Eruptia esteprecedati de dureri, de obicei intense,de tip nevralgic, localizate pe zone unde
--.d'?_
vor apareaprogresiv veziculele; acestedureri precedcu citeva zile aparilia veziculelor.Dupa
. i
localizare,in ordineafrecvenqeisunturmitoarele forme clinice: zonaintercostali,cervico-bra-
oftalmicd etc. Ganglionii limfatici regionali
hiali, toraco-abdominal[,abdomino-cervicald,
sunt inflama(iincl dinainteaapariliei erup[iei, careo inso(esc.Evolu[ia erup[iei seface prin
pe
transformareaveziculelorin pustule,apoi zemuireaori uscareacrustelor,pe timp de l0-14
zile, durerile,persistindqi fiind deseorichinuitoare,chiar qi luni de zile dupd vindecarea
leziunilor cutanate(care lasdin urmd o pigmenta[iecafenie).Procesulinfec[ios se desfigoari
la nivelul ganglionuluinervosgi al nervilor respectivi(ganglionevritd,ceeace explicdalgiile
intense)cu exteriorizareacutanati,careintotdeaunaesteunilaterald(erupqiase opreqtela linia
rnediand,pe care niciodatl nu o dep5geqte).
Se pot asociafenomeneinflamatoriisupraaddugate, mai ales?nzona oftalmicd,cu edem
palpebralce inchide ochiul; uneori aparelementeeruptive gi pe mucoasaconjunctivald,chiar
pe cornee,cu urmiri grave.
Complicaqiile herpesuluizostersuntdatoratefie virusului(parltgi*i.-ni*li tl"efalit6,
.:-
keratiti),'fiesuprainfec[iei ca [a varicel[.-
-bacteriene,
--
La-persoaneleimunodeprimate evolu[ia zonei este severi, cu manifestiri generale 9i
l<rcaleintense;deseori apareqi o erupqiegeneralizatdcain variceld ("herpes zostervaricelo-
tut 'nr"*nosticul
varicelei se sprijini pe dgt-eleclinice (erupqiece aparein valuri, fiecare
clcrrrcntcruptiv avind o evolu(iein cadrul.i?iiu stadiulde veziculd,deci efemer,estesugestiv
 PrurtoirtJ'et'1tttherpetici sc tttanilcstiipr.trr
prirrsitualiusasupcrliciakicao pictituriide roul);i pc datelc epidr'rrrioltrgi.ce(contactinll'ctant. cvolul,iegcnerutizatifbartegravi, cu slirgit letal.
Acesteaaparla citevazite dupr dcbutul
abscntubolii in trccut);cxistii i;i un test simplu dc laboriltorcu mare valoarediagnostici: cnrp(iemai inrensrr;i mai prelungiti clecitrecidivele.
gripa,gastroenterita r;ileptospiroza- consti-
citodiugnosticul(pe un tiotiu tiicut di;6itf;'unei"veiicu6l ii lli":i perctea lost inliturat, upar unor boli tebrile,precunrpneumonia,meningita,
bolii f'ebrilercspective;altc conditrii
Tn j:t,l,rr,rqicGicittrsacclulc gigantenrultinuclcrtc;i incluzii intrtnuch:ar),clre rJI rcz.ulurtc tuind citeodati un semnclinic sugestivpentrJdiagnorti.ut
expunereara soare- la mure ori la rnunte
silrriliirc;i in vcz.iculcle de herpessimplcx. ce favoriz.eaziaparigiaherpesuruirecidiva't sunt:
keratoconiunctivitct
in legiturii cu deosebireudintre f'ebreleeruptive ale copiluriei. deci cu diagnosticul _, stresul Ei cictul menstrual (herpescatamenial).t ocalizareaoculard,
care ii urm6azi; la persoanecu eczemr, rnai
dif'ercngial al acestorboli inf'ecqioase, prezcntirrno poeziepreluati de mult, din tradil,iaorali a herpeticdestede temut prin opaciii"r"o corneei
severi, in care erup[ia este generalizatd:
inl'ccqionigtilor de la Colentina: ales la copii, poate apare o alti boal6 herpeticl
"Febri plus crtraresteegal pojan ,,eczentaherpetic,m'i .u o letalitatede ly%.Foarte rare' dar de asemeneafoarte grave sunt:
cu posibile recuperlri
Febri plus angind e egal scorhrtind nteningoence.falita herlteticd(pin[ nu demult, de reguld' omoritoare'
hepatitaherpeticd(icter fbbril. coml hepaticl
Febri plus r.'eiicule...variceiri,nenicule! ") odati cu introducereachimioterapieiantivirale),
', i De ce aufost amintite acesteboli in cadrul
F"brI plu, adenopatie,rubeoldpoate sI tle..." cu cleces)r;iherpesulgeneralizatla imunodeprimaqi.
patogenic(v. herpeshominis: tipul I care apare
, (mai poatefi mononucleoziinfecqioasi) intec{ii aerogene?Mai intii pentru ci agentul
' <lela nivelul itq"i gi tipul 2 care aparedupr
Diagnosticullrcrpesuluizosterse stabileqte clinic, pe bazaerup(ieicu topogratiacaracte- din copil[rie qi di mai ales herpesutrJcidivant
fiind, dup6 gonoree,
ristici unilateralii,prccedatl,insoqiti qi urrnatiide tlureri tle tip nevritic. virsra adolescenqei qi dr mai ales rnanifestirigenitale,herpesulgenital
veziculeerodate,dispusein buchete,pe colul
cea mai frecvcnti boall venericr,evoluind cu
' inrudit cu v. varicelozosterianfrcind parte din
Tlatamentul varicelei este simptomatic Ai de prcr.'cnirea cornplica[iilor bacteriene uterin, vulvo-vaginar ori balanoprepulial)este
("herpetoviridae"). Apoi pentru ci infecqia
(tiierea unghiilor care, prin'giffaj,inol:0leaz.[-germeni piogeini,''incnqinerea unei igiene farnilia de virusuri cireia i-a dat ii o"nurirea
rje infec[ie reprezentarde ornul bolnav sau
riguroaseqi pudrajcu talc mentolatlo/opntru a calmapruritul). Nu seponnitc baia decit dupi herpeticd este o boari contagiouri, cu izvorul
pe linga contactul direct cutanat sau
uscaleaelementeloreruptive,pentru a nu se deschidep<lrgide intrare pentru germeni din purtrtori sinrtoqi, iar calea de transmiterea virusului,
viiusuruiprin piele qi mucoasepoatefi,
ambiangi,prin o decapitareprecocea veziculelor. mucos(sirut, act sexual)careprilejuieqtepdtrunderea
in ceeace priveqtereceptivitatoala boalir'
in fbrrnele scverede boalircc survirt la itnunotleprirun[i,in varir:eli ca gi in zona este mai rar, qi aerogeni,prin picituri n-ofo,ingiene'
la rnajoritateaadulgilor,care nu protejeazr nici
eficienti medicaqia antiviraliicu l'idarabini;i nraialescu iruir.:lc'vir. ea esteprezenti, in ciuda anticorpilor,existenqi
profilaxia nu preveclemisuri specialede izolar.,, insa este
in tratamentulzonei se recurge la rnedica(iaantiaieicii fbrte gi la sedative,pe lingi recidivelegi nici posibilereinfecqii.
cu herpesgenital' cind se recomandi
aplicaqiilelocale, deosebitde importanti in cazulgravidelor la termen,
,r
cezariani, pentru a preveni boala congenitald'
Profilaxia variceleise lace prin izolarc pe perioadacontagiozitdqiiqi carantinareilcon-
tac[ilor (dupi a l l -a zi de latiiniact. gtiiridcI incdbaqihestelungl).-*"'''
,. Pentru a proteja contac(ii cu risc de variceli gravi (aflagi sub corticoterapie ,ou fit
9.5.TUSEA CONVULSWA '
niedicamentedeprimanteale imunitlqii) se administreazicu succesimunglobuline umane
qi conqgiga.s-iprodusi de un bacil
specificeantivaricelii-zoster (greu de obqinut,pentruci e nevoiede donatoride singeconva- Defini{ie Eiimportan{i. Esteo boali infec[ioasdacrltn
clinii prin accesepa'oxisticede
lescengirecen[i dupd herpeszoster;de la c-onvalescen(i de varicell, fiind copii, nu se poate grcmnegativ,coco6aciulBordetelrapertussis,caracterizati
Esteo boali cu raportarenumerici lunarr si cu
rectiltusinge). tuse spasmodice,ce dureazi citeva siptdmini.
ra copirur mic, sub 2 ani. Deqi vaccinarea
S-a realizat de curind qi a dat bune rezultatevaccinareacu un vaccin preparatdintr-o izorare la spitar a cazurilor severece survin
borii. faptul ci ea poate survenigi la sugar(care
tulpinr'rde virus atenuati; este indicati vaccinareacopiilor cu boli lirnfilprolit'erativer;i cu antipertussisa dus ra o scidereimportantr a
sub 2 ani evoru[iapoatefi severr,cu leralitater
delicien(eimune (estecurios ci acegtibolnavi, deqi imundeprimagi,rirspundprin sintezi de nu prezinti anticorpimaterni)qi ci la copirul
men[ineinteresulpentru aceastrboalr
anticorpiila vuccinarc). de 3vo,ori cu sechelepulmonare,nu porirncet'alitice,
in plus,pe lingl etiologiaclasicl' cocobaciul
chinuitoare(atit pentrucopil .,it qi pentrupirinli).
poate fi produs 9i de un bacil ?nrudit' B'
IIERPESUL (HERPES SIMPLEX) Bordet-Gengou,sindronrul de tuse conlvulsivi
.. ,, imunitateincrucilatr
parapertussis (in 5-20%crincazurilede tuse..rnuulriul) carenu prezint[
gi unele serotipuri de adenovirusuri,posibil qi alte
lnf'ec(iuherpeticaestefoarte rirspinditi, avind manif'estiriclinice variate:primoinfecgia cu ^gentuluzual.deci eludeazi vaccinarea;
un.iboli cu tablou clinic foarte asentr-
ilpirrr' irrcopiliric qi,degisedezvoltiianticorpi,ei nu impiedicdpersistenqlindefiniti a virusului virrrsurirespirat'rii, au tbst irnplicatein procluc"r.o
in unii ncurotti(ca qi v. varicelozosterian). survenindo infbc(iecronici latenti cu recidive niitor.
lnirrrilcstittcprin buchetede vezicule pe tegumenter;i mucoase(herpes recitliv,ant:labial,
..8. pcrtussis"esteun cocobacilgrarnnegativ, strict aerlb' careprezintd
1tt'rihurctl,ttcrzokrltiulsauT4enital).1,anou-nlscut inf'ec:(ia contractatiiin tirnpul cxpulz.icide Etiologia. :tu.tl'
fu un lrcr';rcsgcnitalul tnarnei.sc p()aternanif'esta prin "lxutld herpetit'dil ,rt,n-,,it.st'tttttlui",
cu o capsuriirnuc.asr.un br>gat cerularcu rol paiogenicgi irnunogen(toxinapertussis,
ecrripanrent
 I { uzuale,o leucocitozi mare (20'000 pina
ncurotoxina, endotoxina,hemaglutinind, etc.)qi caresecultivi pe mediuspecial(gelozi,singe fiind mai rar consemnat);dintre datele de laborator
cind ele existd (clci pot lipsi), ajuti
cu glicerini, cartofgi adausde penicilinl). la 50.000) cu rimfocitoz|important6(60-g0vo), atunci
1 modificlri pulmonaredecelateradiologic'
mult diagnosticul;acestaestesugeratqi prin unele
pertussiscare reuseqtein 90vo din cazuri in
': Epidemiologie. Tuseaconvulsivd esterdspinditi pe tot globul, evoluind endemo-epide- confirmarea etiologicI se face frin iiolarea B.
se face punind o placd Petri
tr::*iu. "ingro;iiri" epidemice la sfirqitul iernii gi primdverii (deci sezoniere)
Ei cu unde perioada catarald,Inainte de antibioticoterapie.Recoltarea
caretugeqte(sepoateinsdmin{a
epidemicece survin la2-4 ani. Sursade infeclieesteomul bolnavcu forme tipice
sauatipice descoperitd(cu mediul electiv), la 15-20cmi,niala bolnavului,
agentului patogen in aceste
'
de boali, contagiozitateafiind maximi in perioadacatarali (prima sdptimini), scdzind
treprat, qi secregianurof.ingiani, recoltatI pe tampon). Vi.zualizarea
in 2-3 siptdmini. Calea de transmitereeste prin picdturi din secreqiilerespiratorii secregiisepoatefacemairapidprinimunofluorescenqi.
expuizate qi testele serologice (RFC gi
prin tuse,contagiuneaficindu-se direct, aerogen,siruprin obiectei...nt
ctntarninate(rezis-
- Dup[ siptdminile a 3-a - a 4-ade boal6 se pozitiveazi
ten[a germenuluiin mediul extern estemici). Receptivitateaesteuniversall, fetiqele aglutinarea).
tdcind I
mai fiecvent boala qi cu o evoluqiemai severi. Imunitateadobinditd prin boali
sau prin recomandindu-seizolare timp de 10
vaccinareestedurabil6,eficienti, dar numaipentruB. pertussis,nu gi pentruB. parapertussis. Tratamentul formelor comune se face la domiciliu,
cei netratati'
zile, la cei natagicu antibiotice 9i patru slptlmini la
eriromicina, ampicilina sau cotrimoxazolul, in doze cores-
Simptomatologie.Incubaqiadureazd7-10 zile (maximum trei s[ptirnini). Debutul
este Antibioticele indicate sunt:
'i de 7 zile;daci tratamentuletiologic se
progresiv prin stadiul cataralcare dureazdo sdptdmind,in care sunt prezente
semnecatarale punzdtoaregreutdqiicorporale,administrateoral, timp
clinic esteevident, iar contagio-
respiratorii:rinitd, rlguqeali, tuse,injecqieconjunctivald,cu aspectJe "facies plins,,,
la care instituie cit mai precoce(in primele 10 zile de boali)efectul
estemai pu[in eficient sau inoperant'
se adaugi subfebrilitatea.Tuseadevine mai frecventi, predominantnocturnd,
cipitind treptat zitateaboliiinceteazt;aplicat tardiv, acesttratament
caracter spastic Ei uneori"ffmatd de vomd. Stadiul convulsiv dureazd2-4 I Tratamentul,e comp leteazlcu medica[ieimpotriva tusei,sedativenervoase'antiemetice'
siptdmini gi se encefalita,complicagiilebacteriene
prin accesecaracteristicede tuse.ftfifi;G-de acces,copilul devine'nllinigtit,
ca qi Insuficien[arespiratorie(apnee,cianozi;, convulsiile,
, cum
:::l|""qte
ar presimgiaccesulcare,curind sedeclanqeazidestulde dramatic;5- l0 secuse
expiratorii supraadiugatenecesiti mijloace terapeuticecorespunzltoare.
/
spasmodice,epuizante,urmate de o pauzi in expir for[at (cu cianoza feqei)gi
apoi o
[ :cur:e'
profundi, prelungitl qi sonord(comparatacesrzgomot inspirarorru ,Ig.tul profilaxia. copilul bolnav este izolat (la domiciliu sau la spital); contac(ii vulnerabili
I t:lu]'
lTpi*Jie mdga- amintite mai sus, timp de l0
de.unde denumireapopularl de "tuse migdreascd") datoriti tontrac[iei musculaturii (sugari, nevaccina[i)primesc chimioprofilaxie cu antibioticele
J la ultimul contact (timp in care nu pot
" glotice gi bronqice;urmeazi un alt ciclu de secuseexpiratorii,din nou reprizaqi, dupi citeva zile; carantina coniaciilor nutnerabili dure azdt4 zile de
reprize,accesulseterminiprin expectoraliede mucusviscos,greu de elimlnat, intra in colectivitate).
insoqiti deseori DTPGirtero-tetano-pertussis)'
de o vdrsdturd.in timpul accesului,fagacopilului estecongestionati,apoi cianoticd,
ochii sunt vg-circr9a antipertussisla noi in gari seface cu trivaccinul
' injecta(i gi plini de lacrimi, constituit oin germeni inactivaqi defazdl gi II (suntprimele din
iar limba este proiectatd ?n afard (putind apare o ulceraqie in care antigenulpertussiseste
fazd in care au insugiri imunogene).
caracteristicl a frenului lingual dacI, desigur,copilului i-au apirut incisivii inferiori).
Numdrul*"._ cele patru faze prin care trec germenii iriculturr,
3 injecgii
acceselornumite gi chinte (pentru ci se credeacI apar tot la 5 ore) estede 4-6in24 primovaccinarea este indicati cit mai devreme, la virsta de 3 luni 9i consti din
deore,in se face la 6 luni dupi ultima dozd'
iormele ugoare' 10-30 in cele medii gi 30-40 in ceie severe.Din cauza efortului
de tuse, pot intramuscularede 0,5m1,la 30 de zile interval; revaccinarea cale)'
de vaccin qi pe aceeagi
aparehemoragiiconjunctivalesau,mai rar cu altelocaliziri, prolapsrectal,hernie qi o a doua revaccinarese face dup[ rg luni (cu aceeaqicantitate
ombilicald,
constau din durere gi iriiaqii locale, uneori gi febri qi apar dup[
chiar pneumotorax gi emfizem acut, subcutanatgi mediastinal.Cind apneea Reacqiilepostvaccinale
esteprelungiti, esteabsolutexceptionali)' copilul
mai ales la sugar,pot surveniconvulsii,chiar in absenqa complicaqiilorencefalitice. 244gde ore laS-lo4odin cazuri (encefalitapostvaccinali
la acestvaccin' astfel cI nu i se va
Intre accese,stareagenerali a copilului estedestul de bunl, in formele mare, dupd 6 ani, scdpatnevaccinat,poatereacgionasever
medii Ei ugoarein in sensul evitirii contactului cu tusea
care febra lipseqte. face decit DT (diftero-tetanic)qi va^fi supravegheat,
cazul.
Urmeazi perioadade convalescenqd, in carepot sdmai apari accesede tuseschiqate,chiar convulsivI gi recurgereala chimioprofilaxie, cind este
gi virsdturi, prin creareaunei obignuin[e;aceastidominantl reflexd,
se incercainainte sd fie
tratatd,prin deviereaaten[iei(cum ar fi zborul cu avionul !).
ln tuseaconvulsivd fot apare complicaqii,unele severe,chiar omoritoare (bronhopneu- 9.6.PAROTIDITAEPIDEMICA .
monilt cu B. pertussissaucu suprainfecl,ie bacteriani,encefalitacu o patogeniecomplexa)gi
(denumirea localicistl care nu acoperd
dupi txrali pot rdmine sechelerespiratorii (emfizem, astm, brongeciazii),
ori pshice (dupd Defini{ie gi importan$. parotidita epidemicd
(termencorelatcu denumireaagentului
cncclalitii). decit par[ial registrui clinic ut uolii;, numiti si oreion
caracteizati prin afectareaglandelor
cauzal) esteo boall infecqoasi cauzatddevirusul urlian,
Dlagncticul tuseiconvulsives3facepe bazadatelorclinice(accese (pancreas, sistem nervos'testicul)' fit:d.d" jant o
caracteristiccde tuse salivare,precum qi a altor glandeqi [esuturi
destul de contagioasi,avind o incidenqi
turvc-ttitcla un copil nevaccinat,fiind sugarmic), evehtualspri.jinitepe
inclicii dc 'rdin int'ec[iesistematicdcu diverre to.atirfui. Esteo boall
opidcrrriologic(tbcarepidcmicin colectivitatea
respectivi,contactulcu cazuriripiccdc b.'lii marc; trebuie raportati numeric, lunar'
 (ro-r'c/o din cazuri) r;i se manil'esriica'
l',tiologic.\'irusul urlian estcun paramixovirus,cleciun ribovirus,specificornului,avinrJ Menitrl4iraurriand este desturde riecventi
virsituri, uneori fotofobie gi semneclinice de
tustructuriiantigcniciiunitari qi o mici rezistengd
fn mediul extern. ir:. ,rr, rneningitiiacutd seroaslcu rbbrii more, cefblee,
puncqialombarl cont'irmi diagnosticul,prin modificdrilegisite
reac(iemeningiani moderati.
ni l')pidemiologie.Oreionul evolueazdendemo-epiclemic gi are rispindire univers*li; sur- la examenullichidului cetulo-rahidia,n. Evolu[ia meningiteieste'de reguli' tavorabild'
febri. convulsii,delir
vinc lnai fiecvent in a doua copilirie, producindf'ocareepidemicein gcoli gi colectivitiqi
de Ettce'arita urriattdesre murrmai rari (024,60/o)$i ; manit'estiiprin
puline sechele' Pot surveni gi alte manifestiri
tineri. Inf'ec1ia
poateevoluaqi subclinic,fiind urmati intotdeaunade imunitatedurabil:i;aclutqii evolu[ie favorabili cu
;i comi, avind in general existi o implicare neurologic5, neexpri-
oreion
au anticorpiin propo4iede peste85Vo,obunlparte in urmainf'ecliilorinaparenrece consrituie din parteasistemriruinervos;de fapt, in orice
aproapejumdtatedin cazuri mati ins[ clinic.
care se imboln[vegte de oreion prezintd
Izvorul de int'ecliqesteconstituitdin omul bolnavqri cu infec[iesrrbclinici,careelimini Ferneia gravidi, in primele 3 luni de sarcini,
neglijat) si dea naqtereunui copil cu malforma[ii,
virusul incepincidin uliima siptirnind a incubagieigi timp de l0-14 rifi;" ;.,,1d,;;;l;".." riscuri(dupilriirii ai6ctrtabite,insi deloc de
se face prin salivacare transmitevirusul direct aerogensauprin obiecterecentcontaminate. sau sI piardi sarcinainainte de termen' ^,fr

Receptivitateaesteuniversali ; pind la v?rstade 6 luni copiii au imunitaretransmisiplacentar.

qine
zile, cit timp dureazi qi izot'area'Dieta
Thatament. Este indicat repausla pat 10-14 prevenirea
pib,dusbde tumefierea parotidelor;
Simptomatologie-Incubagiaestede l4-18 zile, cu limite intre I 2
Ei23zile. Deburulesre conr de febrd qi de dificultiliT6:rlF, ;urii.u$a
indicate in trecut. Se menqineigiena gurii'
relativ brusc, cu f'ebri, cefalee gi jeni in lojiile parotidiene.Tumefiereaparotidelor
apare la pancreatiteinu se obqinecu iestricqiile alimentare
pe regiunile tumefiate priqnigecu rol antiinflamator
inceputdeoparte,iardupicitevazilesuntinteresateambe@c?ndsunt cu gargari cu ceai damuqegelr;i se aplici
antiarergicdqi (ra nevoie) antiemeticI'
mult tumefiate,aspectulclasic de cap in formi de pari. Pieleanu int-lanrati;la palpare, qi uqor sedativ.Este indicati medicagiuunri,"rric6,
ghia[d (r"piutui la pat este obligatoriu) gi
parotidelesunt de consisten[ipistoasd,iat'durereanu esteintensirgi "rt"
pulsatili ca in paroti,tit" in orhiti se aplic[ suspensor:'nd" cu
nesteroidalepotlnlocui
septicdsupurati care,de obicei esteunilaterali,ci mai mult o jenl ia acestnivel. corricrorerapi.:u."ultu esteindica,l Eirr ti"rringile tuntiintiuratoriile
La examenulcaviti[ii bucale,pe mucoasajugali, la locul de virrsareal canalelor
Stenon corticoterapia,cintl aceastaestecontraindicati)'
se vede o discreti roqea$,iar apisareaparotidelorproducescurgerede salivl normali (nu
de supraveghereaesteindica.i liy8 de trei
puroi, ca in cazulparotiditeiseptice).Cfnd parotidelesuntnrult tumeliate,poate
aparetrismus, * Profilaxia. Lir apariqiaunui cazincolectivitate,
a caz.u'ide oreion, se urml\reqtecu griji' In unele
care.ieneazdmasticalia,tulburati Ei prin scidereasecre(ieisalivareqi usciciunea
mucoasei rm siptirnini. Evitarea contactului gravidelor cu rezultate.,"*
bucale,care poate exala un miros urit. Tumefacqiaparotidianl clisparein o saptimini, antiJrliani cu un virus viu atenuat,cu bune
firi si ;# ;;;;;;;i;* ! _,
ducl niciodati la supura(ie.Febra inso[e$teprindereaparoridiand,putind fi inalti
sau putincl .31 ltt'
lipsiin fbrmele mai puginexprimate.
Cind infec(raurliandse limiteazi la simptomatologiaprezentatlmai sus,se poate
de "parotiditi enidemici".
De cele mai multeori insdseprind concomitent,mai alessuccesiv,qialte glande
vorbi
#
#
i;
!
s.7.GRrPA.gt:w:::%
GRIPA
,l

salivare, +
mai alessubmaxilarele(confuzieposibildcu o adenopatiesubrnaxilarl)qi, fbarte
rar, sublin-
gualele. Fiecare noui determinarese insoqeqtede cre$tereafebrei qi este o boali infecqioas[acut6' foarte conta-
o oarecareinteresarea Defini{ie, importan{i. Gripa sau influenta
stirii generale. febri Ei simptomerespiratoriiqi generale'
gi'asi, produsi J" uiruruigripaiqi manit'estatlprin
Pot fi afectategi testicolele,pancreasul sistemulnervos(mult mai rar ovarele, numerici, lunar6, care nu comportr spitalizare
Ei tiroida, de obicei marcate; este o boali cu raportare
glandelemamare,glandelelacrimale). mereu actuali a gripei se datoreqteizbucnirilor
decit ?n cazurire compricate. rmportanta
cind aceste localizdri extraparotidienesurvin dupi afectareaparotidelor, vorbim qi extensiepianetarr(pandemii),la intervale
de epidemicece apar ra 3-5 ani. c:rreiau amproare prin
complica[ii,cind ele survin izolatevorbim de forme clinice ale inf-ecgiei cre$teresemniticativda mortalitaqiigenerale
urliene. de 20-40 de ani. valurile epidemiceduc la o virstnici gi copii mici'
orhita urliarui (uni-saubilaterald)aparedupd pubertateqi se manit'estiiprin risc (bronqitici, cardiaci,
ascensiune afecgiunirespiratorii survenitera persoanecu de
marc febrili, dureri qi inflama(iedureroasia testicoluluiafectat,cu ro;ea{i qi ce apar; de asemenea'gravideletrebuiescprotejate
.,t"* scrotal; bolna'i cronici etc.), prin complica[iile gi cregterea
dupl 7-lO zile, intlamaqiase remite. Pericolul sterilitaqiipostorhirl uriiand bilaterali sarcinii. Daci se ia in consideragie
a fbst gripr, aceastaanini iinpricagiiurupru evoluiiei
supraestimat, el fiind practicinexistent,dacl se aplici tratamenrulantiinflamarorla timp. ,nun"[, afect[rii masive a populaqiei (3}vo.din popula[ia globului
incapacithlii temporarede
Pcrncreotitcr in plus importantabolii'
urliand, adici afectareaglandei salivareabdominaleesterari ca manif'estare in ultima pandemie lg57-lgs91,se poatesublinia
clinici (f'ebri tnare'dureri abdominalein bari, tulburlri digestive,uneori
zgomotoasi,suge-
, este format din o zon[ centrald,
rlnd o drartrii abdorninali), insl este mult mai frecventi prin o implicare
tiicuti clinic, Etiologie. Virusur gripar (..Myxovirus influenzae")
tttilrrif'estatit genomulARN, inveliti de o matricede proteine
llliti lnult biochimic(creqterea arnilazerniei poateinsl fi ,Jeorigirresalivurii,nu nucrc.cttpsrrlrisai"miezulvirar.,*" conqine
aderd niqteproeminengeaciculare''
ncitPiiriltp:tncrc:rtici).Irnplicarcitpancrcasuluicntlocrin poatefi prczcnt:igi
dc rcgulirtrcci- (M). pestecArese giscqteo ntemhrand'tipik:d, decare
qi plasticitateaantigenicd
variabilitatea
tt t urc(h i ;trg l it ' c r t lic , glic t lz u ri c );p re s u p u s a c o rc l a (i c c u uncl i abctconsccuti v,nus
l conl ' i nrrar. ra suprafa,ap"rrl"r"i ui,.i*. ", ,nt irp.,rtanr in
siruare.

-r---: -.

( r ^r . l
(virusul iqi schirnbi infiqir;areaantigenici gi surprinde,: masi receptivdde oarneni a cirei
F
F injectate; limba este
sabural[, dar. cu luciul plstrat ("lrmb[ po4elanie");
la inceput p'ate
obisnuit['Manit'estirile
citevazile,F;;;;i;-"r"0:1"lir " "p*iiie (nu atit de
iurunrtatct'a[i de tulpinile cu care a venit anteriorin contact,rdmine ineficientd,astfel ci se surveniepistaxis;dupd cazuri' De obk:eiapar:un -catarnazal
lipsi.i;;J"
produc izbucnirile epidemice sau pandemice). tn acesteproeminenqe.existi drrui glico- respiratorii,deqiu-rliun,not 'en'u*16 qt#;f*F:::::'
chinuitoare'Rareori'
congestiefarringt""e' digestiv[" e
protcine: intenscain guturai),
mai rar uu ,.uun" oiu"'i"" (":l:",tlt "gripd
bornaviiau greag[ori v[rs[tyil li atuncicindestefebril)'
- henwglutinina (H) rer;ponsabildde aglutinareahematiilor de la multe specii animale
(inhibareaacesteihemaglutinlri prin anticorpi specifici.este.eviden[iatiprin reaclia Hirst, de cer pu[inla adult,.** o" regul[,esteconstipat depresiv['
forosit' abuziv, printr-"
hemaglutinoinhibare = HAI) $i
| - neuaraminidaza(N) enziml ce conferd virusului capacitateade infecqiozitategi rapidi
t# convalescen[a
subfebrilitate
se caracrerrz.eaz[
qi tusereziduall'
lT,$,i;t:J""fin",ttt
,"utl,
virale,crupgripal'miocardit['
rlspindire. Dupi structuraantigenici a nucleocapsidei,existd trei serotipuri A, B gi C. Dintre suntcauzate de virusulgripal(pneumopatii' tll:',l"'
5
complicali*,e o;;ilJi;;'fi1""*le nulmon*U'
J f,".; ,uud" ;"^p.uini"Jtii
acestea,serotipul A prezintd acest remarcabil caracter de variabilitate, ceea ce ii conferl
poten(ialulepidemiologiccel mai inalt. SerotipulA are 3 subtipuride hemaglutinind(H l, H2, &
-$
meningitd,
etc.).
odte
"nr"i;i
suntmat greu
H3) Eidoudsubtipuride neuraminidazi (N I , N2) carepermit clasificareain mai multe subiipuri epidemie;cazurileiniqiale
sinnplu in perioad' de
(A0, A.2 gi A1) in ordineacronologici a apariqieigi variante (in fuc{ie de substanqeleH $i N). Diagnosticurgripeie,ste r" ;;ii;;;ernic'e qiastenie'asociaticu tuse
i*; febril[,
Denumirea tulpinilor de virusuri gripale se face ardtind intii serotipul (A, B sau C), apoi 1,ara tle recunoscut clinic (boalracuti, precum:"v-ul-gripal"
run"r,o,- i;; potfi a" p?"q*i"'!:"::,"
sau localitateagi numdrul de ordine, apoi anul primei izoldri qi, in sfirgit, puse in pararntezi, iritativi gi cararrespirator Dintreexam'erele specificedelaborator'
I limbr por[elanie, nazofaringianr prin
subtipurilede H qi de N (un exemplu:virusul gripal aareadeclanqatultima pandemiede gripi, tebril,oculalgii, 1it "rnell.
",oirto^i,
ui"uu rizarea"i;;i;; oin ,p[ritur[ peou embrionat
zisi asiatici, dupd locul de pornire, a fost: A/Singaporell/57(H2N2). Mecanismul de aparigie 1 deqineintrare in pracrica9ure1t6, "ir, -' lui p'rin-cultur6
- rezultatulseobqinein 3ore *;;;;i"rea
a variantelornu esteelucidat;sediscutd:redistribuqiala suprafaqa particulei virale.aunui numdr
anumit de fracl,iuniantigenice,ceea cerealizeazd,onoudconfiguratie antigenicd:posibilitatea t imunofluorescen$
de
saupe culturi lesuturi
- cu ,"rli,,n in trei zile. T;;;";;rogice
ficute
sluntRFC'
pe probede singe
neutralizare qi HAI
rapid precoceeste
unei"corciri"-hibridiziri -intre diferite variante;a apariqieiunormuta[ii,saua originii animale pereche(la inceputqi in ,onnd"rf"* 9i":1}"f'"ii'"f"
oricui ii ut' in diagno'sticul
la indemina permite
prin inrudiri cu virusurile gripei: porcine, ecvine, aviare etc. sau rec[ia Hirst. un examen o ,o"too6special'qisimpl6'
S-a insistat asupra structurii gi particularitaqilor antigenice ale acestui virus, singurul care,p" u.pr"*" din nur,rdJ;;;u epitelia::,:tttt"'n:tt
rinocitodiagnosricul intract,";;;;"li
capabil sd producd noi epidemii gi pandemii, "eludind" reaclia imunitari a populaqiei qi grip[ ""rur"le
evidenliereaincazde " "";;i;;ruzii celul;ii
obligind organeleOMS la o supravegherepermanentri,pentru a veni in intimpinarea valurilor J*&T: '
, leziunid"g"n"*tiu" ::"::":tor
epidemice,realizind din timp vaccinuri "asortate" Ia noul profil antigenic al agresorului.
' rr ' ! ' r i
i
seface "la gura
survenitera persioTe a::eri:_r.siniitoase
.

eficient
Tfatamentul gripei necomplicate Nu- existr trn virulicid
!;1 |
l{ J
untiturive, frecqii, a'ntiailgice. aqa-zisele
Epidemiologie" Tiput A-d-evirus gripal produce epidemii gi pandemii cu period-icita.tea sobei,,: ceaiuri, antircrmic", rezultate ind'ielnice);
esre greu de suport;;-;i""r simptoma-
amihtitE;tipul B, careestemai stabil antigenic,produceepidemii localizatein anumite teritorii (amanta.ina folosit' cindva ^J"iiiii ar medicamenteexclusiv
(1iri sau regiuni); tipul C produce numai imbolndviri sporadice.in zonele temperate,epicle- ,.tableteantigripale,,,careabundi plste tor, sunt nici un temei qtiinqific qi
.u pttidin (sau omnadin st:riin')nu are
nriile au caractersezoniEfile iarni,(februarie-martie);in pandemii sezonulnu mai conteazti. tice. Moda trat'iiii cu injeclii
Sursade infegfle esteomul bolnav cu forme tipice, care eliminl prin secretiilerespiratorii esteabsolut inutili' persoanel"l:":::^
dicatdnumili in cazurile prevenrre
o tt otr i-ilffiirus, in primele 3-5 zrlede boald; menginereaendemieise face prin cazuri Profilaxiacuantibioticejudiciosaleseesteindic]t:J:il1',i1":tlurilepersoane
conrplica[iilor bactt:riene'
rnaparenteclinic. Rolul unor animale (porci, cai, pdsdri)in producereaunor noi mutantea fost ,;;;;i cronici, diabetici, penrru pr";;;;;"
luatin considerare.Caleade transmitereesteprin picdturi Fliigge, prin contactdirect, favorizat
pulmonari,
"!,.,irEiorita,,ap
#',J1ffi*i*:J*f*"rru::H;,"1:"i1,!"J#ilb,ur, ence
Ic aglomeriri umane,siu inAliect,*p$nobigcterecentcontaminate(rezisten[ain mediul extern stzrfilococului' de qi in cazul
universald,toate grupele de virstiputind fi afectate p"h;;; tin runrri, i" "ir"iogir
r virusului estemicd) nqgtrtl*lg33ste falita) qi cete bacteriene
n epidemie. Imunitatea dupd boali este specificd numai pentru tipul de virus respectiv; antibiogramd)' i't{
,, (ceea
rnticrrrpiifa(d de hemaglutinini neutralizeazd,virusul, asigurind proteclie; cei faqdde nc'.ura-
tulpin" iry]]3riin epidemiare:spectiv'
vaccin preparat din putea
rrinidazdpot atenuaboala, stinjenind rdspindireade la celula infectatd la celule vecine. , p.ofilaxia specific[ cu (ceea.cear
i , uqor) este eficient', inr[ nu poate ti tlcutlino"g::populagii mai sus' 'a care
nu errteaga grupelorc urisc amintite
.a-r" udr.r"urd numai
Slmptomatologie.Incubaqiagripei estescurtl, de 1l-36 de ore, in orice caz sub trei z:ile. "e jugularea epidemiei),-uqu
reuqi vaccinuri cu virus omorit
)cbutul estebrusc,cu febri mare (39o-40o),cefaleeitu;iTt; mugchi,dureri in globii oC[fd?i-- medico_sanitar, cel din d;ffi .u :l-; (dup[ formula in
sc adaugl qi personalul ""
sau i'tru-u'"u1ar'
care ." treaz6r;;;;"azar gisupdr[toare (de
i ustcltic,dcci fenomenegeneraleintense,caredomindtabloul clinic gi perioadade starecare saucu virus viu atenuat, "a-i"i, nrl-
c[ reacqiil. oo*"#,Ii""r" ]1ji"rn*t" obqinut
lurcaz.ii3-5 zilc (mai rar o singurdzi qi cel mult qaptezile): Curba termici piezinti deseori carca fosrrivrat);neajunsut "ri" tocmaicelorce ar uvsn1o\/oiede proteclie)'
S-au
slrct dilitzic; dupa citcva orc de la instalarescadepentru lO-12 ore, apoi cre;tc ;i rrrli rnult, I cvittrtla gravide,cardiaci adverse cit qi
",..,11i.[ *.,f]lu',l,"itfflilffii';"a 1""tuittr
r'ulizinduria-nurrritul "V grilllrl"). [:acicsul hrlrravului este congcslionlt,cu corrjunctive perbcqionuT:,:,"
continuc acestor
 '..,r 6

I
I contamtnate
or.,, Mi suri l eantiepidem icesunt celeuzuar e: nelLlinf ecgiile*: : , *:obiecte
prin 1t 'cuobser valiaca
pentru sporirea imunogenicitlqii. in caz de epidernie se iau misuri nespecifice, curente mai se pot transmitegi indirect'
rezistente, gi cu r:a
observar[ta
! ndcnovirusurilefiind irr.trumentaiur oftalmologic'
(iz<rlareabolnavilor gi suspeclilor.urmlrirea 2-3 zile a contac(ilor): in plus se instituie o chiar-prin
1 (uncori. in cazul ,""ir..r*itei,
.i supraveghereatuturorcolectivitdqilor(qcoli,spitale,ciminedecopiiqibitrinietc.;qi lancvoic
::[t*:::i,J'ji*il;*T'#:,':*"$:lilXl";ti,cuanunlareainsrarocarerorepid
unele se inchid; se asiguri o organizaremedicosanitardcare sI permiui reqeleisi facl valului
de bolnavi ce vin la policlinici ori spitale(personalsuficient, transportulbolnavilor, medicalia 'ri
din colc-ctivitate'
;n necesari etc.). -
Dupd cum se vede, o eJ:idemiede gripi constituie un eveniment care trebuie din timp '*' i ' "' ''""i '
lr,u '
j ?ntimpinat;inregistrareaprinnelorcazuri gi izolareatulpinii de virus orienteazdasupra"mobi- ,
'- .l
', lizirii" in sensul pregltirii gi punerii in stare operativi a tuturor factorilor implicaqi in
' 9.8.DrI'TERIA ' r:i
combatereaepidemiei. ; , . "i."q

VIROZE RESPIRA.T'ORtr
esteoboaliinfecqioasl
qiimportan{i'Difteria P1*11:"ilt:?'l'il:i:ff:
Defini[ie
,, Infec[iile acuterespiratorii care alcituiesc majoritatea(50-7T7o)in morbiditateaprin boli
I

.;:ffi
, acute,in qirile din zonatpmperati, sunt cauzatedevirusrrriinSOVodin cazuri (existi peste200 :1,t,*fil,:T:ilf**TrlyF{#:,:t':[l*rll;xo,oxin6-c
dJ manifestlrit"toi..l'
g"n"rur", nervoase'iirenale'Bolnavii
miocardice,
de
difterieia scizut tnult'
de astfel de virusuri). I rispunzrtoor" D;gi importanqa
Se apreciazdcd anu,al,fiecare copil face 6-7 viroz,erespiratorii qi fiecare adult 2-3. Peste obligatoriuqi ,. o".tore noilinur p, firr.: ale vaccin6rii!)'
, interneazr lfi""t"i iunui o"'"J."!{:ly*"are
odati cu scideieaexrraordinari"
doud milioane de decesr:survin anual in lume, datoriti unor viroze respiratorii (date OMS), la
sugari! Daci adiugim Ei faptul ci acesteviroze deschid calea suprainfecqiilorbacteriene(cu denumai
inprezent
riind
cazur'e ;;;#.n int'Jai aurost 111.::,l3lrtJ,i
,lff:;lttrll
efecte neplicute la pulmonarii cronici), reieseindeajuns imporhnqaacestuigrup de imbolnl-
viri. fu Tf':i:Lffiru"'l,1i,:lT{il,ijlt:iin
tffirililfr t*:'::::::::.,
Pe lingd virusurile gripale (A, B, C) urmltoarele virusuri sunt implicate: V paragripale
("Mixovirus parainflvenzae", cu serotipurile I , 2, 3
Ei 4) care au inciden$ mare la copil,
::;"'*ffi1'ffffi;"ffi
.:*:'ff lru:l[l:[S;,:;:ffi cu alcool-aceton''
producind: riniti, ,srup,traheobronqitl, bronqiolitd gi pneumonie; V respirator sin.cigialcare este'rampozitiv (dar trebuieca decolorarea "gramul"'
Etiologie. Bacilul difteric pierderepede
produce brongiolite gi pneumonii severe la sugari; aderutvirusurile, cu 33 de serotipuri, gram,rifi";: *"Tfil;"e,i*.r""]
corora[iei
in cadrur "."rru".il
implicate 1n variafe tablouri clinice cu mare incidenld la copii, tineri dar qi la adulqi,boli ce
adici rarimitil aQeaza
grampozitiv
este ,. o,wi1;
:l j,,;I;fff,J,l$iil:,:ll,i:tJr1i^l[l;
survin indiferent' de sezon: faringite, conjunctiv'ite, laringite, traheobrongite,pneumonii, in palisadI, cum se t - granulaqii
o^"toluidind
clrinezeqti(nu ordona[i,
adenite(cervical.eEi mezenterice)r:tc.; rinovirusurile cu cele 110 serotipuri, agen(i ai gutura-
iului saucorizei comunesau"rilcearla",atit de frecventintilniti toamna-iarnaindeosebila adult,
dar gi la copil; unele coronavi.rus:urice pot prodr.rcegi ele IARS (adici infec$i acute de cdi
il",::,::T$#i$?HlT:il1*LT"'$$.r#H:ld::ilii6fner'
in
mediiseiective, carecoloniileunu.n"fii;;n6 t;;"Ei'ile
uio"trimicegideculturi

respiratorii su;perioare), uneori qi bronEiolite.in afari de virusurile de mai sus,care au afinitate

bouqialte
vorb"
(este pe*"dii;;;;:fi:,:*l j#*,':^g'[#,',:1;;i,'il"ff:i,:'
d;';;r;;ra
speciall pentru aparatulrespirator,existdvirusuri care,pe lingl bolile specificerespective,pot insi'pot
care'
-rgene virurente)
(ne
H"';"flll: ;:ffi:?"T:[i't- ;'.,i ".,?, Tulpinile
da gi sindronte respiratorii d,e sine stitltoare; astfel sunt enterovirusurile, cu care de fapt [*;** J ;;;;;;;;ioi"gi-
fel de virusurialebacterilor' qi
rinovirusurile:suntinrudite(p<lliovirus 1,2 $i 3; 'TilururileCoxsackiecu uneletipuri din gruput devenitoxigeneprin acgiu"". "n oin to'pul.bacterian(exotoxind)
rd;;;;.;; patologice
A gi B qi cileva, 7-8 serotipuri, din cele -?,2ale v. ECHO). in plus, se Etie ci manifestirile toxigeneproJu"^otoxini (in " ""u""t'it
sinteza;rr"il'l o*ino la manif'estiri
respiratoriisunt nelipsitein si mptomatologiacomplexi a unor viroze (rujeold,oreion, rubeol5, afecreaziorganismur la nivel celular
o" to^ine.inr^gct1n intradermic'produceo
o oi"mit[ doz6
variceli, mo,nonucleozdi nfrs<:[ioasietc.). miocardic",n"ruoo*e,renare"*. o'e deantitoxili joutinutn
Spectnrl clinic al acestor viroze respirratoriiestedestul de variat, de la corizd la laringiti lo ."i 'urreptibili, adi..r,"i.ore nu aui" ,r"g" " "!itu"ta
imuni' nu aparenic] o.roqeali'
ror;caqr
infecliti;;ffi;;i; daci ,"fireii sunt je imunitate'nu de
(uneori sufocantd:crup vinal) - brongicllitl (catar sufocant),pneumonie, boali febrili de tip prin vaccin^r"o.i irin ain ,.oitlffi t:r:"1"*ic
testului Dick .;T negativ''imunitate'
"gripal" etc. Termenulde srtaregripali rssteincorecq estede preferatdenumireaclinicd (riniti, Esterestulschick (similar insemneazr receptivitaleliar una (cu care se face
reac[ie pozitivI
laringitl, angini, bronqiti retc.)urma.tl de aprecierea"probabil viralI". Deci, o precizare arcrgie,in carer,ecio ,i'tr^^formi in anatoxini
prin trurarccu tbrmorro .oro,-io-i""-oin".i"e pe celeantigenice
attittotnoclinicl,de obicei rrgor de st.abilitqi o presupunereetiologicii ("probahil virali").
ea ,,i Eirr pistreazi
vrccirr.rc.antic'fterica); ;;;;insuqirile;-il;,
l)ilgnosticul etiologicesteclit'icil,ce:retimp qi tehnicispecialede virusologicr;i rru ajutl ?n ' t'
lrici un lcl dccizia tcrallcutic:i,care se limitcaziila triltanlontsimpt()fnutic.igitnii. izolurc. ittttttttlgcnc' .i
uttcorirni.suri.spcciale; (crupEibrungioliti,pncurnoniidiscrninltccu insrrllt'ienlii rt rglirutorrc).
 .A ngi nadi ftertci (v ezit abelulVlcuclasif icar eaanginelor ) ar eundebut t r ept at , cuf ebr i
Epldemtologie. lnainte de generalizareavaccinirii,difteriaevoluaendemoepidemic, adaugi dureri
mai virsituri lsem-netoxice), la care se
afcsla copii, cu mare morbiditate gi cu mare mortalitate (4lvodecese rrricl, dar cu oboseali mare, inapetenqi, git se constatd o angini
inainte de seroterapie, La examenulfundului de
lUl1Vo dupi introducereaei). m'derate in git, ce pot chiar sd lipseascd. streptococicd)' irJ vxii
inchis' (nu roqu upri* .u in angini
S-a subliniat ce realizare remarcabill a adus vaccinarea qi arbi: pe un fond roqietic cu nuan[d grev qi care dac6
cI ne putem aqtepta la consistente,care se detaqeaz6
izbucnireade mici focare epidemicecu extensieulterioari, p amigdaleleedema[iatedeSnzilealb-sidefii, (numite false pentru c6 din
dacd se neglijeazdaceastdprofi- Sunt falselemembrane
laxie specificd(evenimentepetrecutein unere runt puserntr_oeprubetI nu i, a"rurgr"g6,. celular-fibroasi: mezenter'
[dri chiar in urtimii ani). adevirate au structurd
' lzvorul de infec[ie era omul bolnav,purtitorul convalescent punct de vedere tirtotogi, ,,,"rnbrlnJ" detritu-
Eimai alespurtltorii sindtogi in ochiurile cIreia se gdsescreucocite,germeni,
(care prezintdbacili difterici in faringe, in propor(ie
de l-Svo, baiili care,degi netoxigeni,pot F.'' op()nevrozeetc.) alcdtuiteoin fibrind,
{p
recdpdta,prin inducgiefagici capacitater toiig"nd, deci
care sunt poten{ial periculoEi; in E: -ttt si vedemfalsemembrane
estedeajuns sau
epidemii proportia purtitorilor creqtepinl la ZS-_40%).
#
di fj;lfrtu ,urpi.ionao anginddiftericr,nu foarte unele
aderente; angine
f'{ unu' u'tftf Ot fulsemembrane'
Transmitereabolii seface aerogen,prin picdturi sauprin obiecte unginl albl; dupi amigdalectomie dacd insistdm
recentcontaminate;s-au groasepe amigdare,dar ele sepot detaga
descrisgi cazuri dupd consumulde lapte coniaminat,infec{ia ii purtaceeprezintdJ.pJri* conflue'te,
rlminind cantonatdla poarta de ttr
s (astenie,cefalee-,.vlrsituri,paloareetc')
intrare, adicd pe amigdale gi faringe. in qirile tropicale survin I qi sunt friabile. ee ring5 stareatoxici iistalatltreptat certitu-
n1ii 0", infec[ii curanate,cu un al treilea elementclinic care aduce
l"""Ti evolu[ie; localizareaoticl, nazald,afost, de asemenea,descrisd,mai ales la sugar. $ plus aspecturde angii[ pseudomembranoasi,
esterapida :g': t*glf'ge#"
Receptivitateaestegenerall gi universali, dar se epuizeazdprin
vaccinare,care conferi il tlineadiagnosticului "^;:"d.;;;'1***[f:".***m1"J".,"-q.ll
'exclusiv imunitate antitoxicl,
nu gi antibacterianl, persoaneleimune putind fi purtitori de $r
il ''"'Tiil;fif procesur
prin qiperiadeniti'
deadenitd
bacili difterici' Existi Ei o imunitate antibacteriandcare se
dobindegtein urma unor repetate
.N;

*u ffi'rrfJ,::Tl'Tiliill",1,u**
1pf:iabn
denumit "git proconsular").
(clasic
infecgii asimptomatice.PinI la virsta de 3 luni, sugarule protejat # dind gitului un urp.r, ingrJgat putr slab,hipotensiunearteriali'
antitoxic prin anticorpii de toxice u-intii, ,e adaug[
la mami.
!!
'ill La manifestIrile "trir"toi".u
Testareareceptivitr$i se face, dupr cum s-a ariltat,printestul l
schick. "tt*H;;u seinstituie seroterapia,
urgent \\2!:r:,!1111",,T:":t".::::ffi,i"t
febrascade
vaccinareaantidiftercl se face de obicei in asocieri complicaqiilor
1Drp sau DT) ln""pino de la virsta 'N
qi vindecarea.Exist[ins[ posibilitatea
de 3 luni, primovaccinareafiind urmati de cel pu[in 4 rapeluri, cxtind qi se resorbin.3-4 zile, survenind uqoard qi atipicd de
gi la cei ttututi sau la cei cu o form6
ti,'
efectuatela date in func(ie gi
de calendarul vaccinirilor. Vaccinareala copii mari qi
aiutqi poate produce reactii locale qi tardive, dup6 2-3 sSptlmini, chiar (care se stabilegte tardiv;
nebinuindu-sediagnosticul
.J

generale (datoritd impuritlqii anatoxinoi, care con[ine angini (nu alb6) care nu au fost tratate, explici prin raritatea
resturi bacteriene)de aceea trebuie stabilirii diagnosticului se
precedatdde o testareintradermicd a O,lml diluqil dupi apariqiacomplicagiilor); intir:zie;rea (datoriti
llrco de anatoxind fluidr; este testul ur"un caz de difterie?) Ei prin evolu[ia atipica
Moloney care,daci estepozitiv impune prudenli la administrarea difteriei (ciqi medici uu-,,,ai v6zut
vaccinului antidifteric. imuniziri antitoxicepar{iale' incomplete)'
La aparilia unui caz se declanEeazimlsuri de urgenqi antibioticelor primite qi/sauunei evolu(ia
in focar: izolareabolnavilor sautratam.niul u rort tardiv, deci inoperant,
suspecqilorin spital; dupi tratament vindecareexternarea Daci anginadifteric[ nu estetratati este o mare urgenyd atit
Ei este condi[ionatd o" ,on,rot,]i f din cazuri. Rezult6,deci, c[ difteria
ogic. DupI externare,bolnavul se retalr survinein aproapejumdtate in aplicarea terapiei
!11eriof - - dispens arizeazd,,timp
---r-------vsse' de J3 rr.''
lrurv sv luni, vu
cu t-urruualtr
conrroalecllnlce'
clinic^ ft bolnavurui, fiecare o16de intirziere
ECG gi bacteriologie. epidemiologici cit qi privind soarta
I
Supraveghereaactivl a focarului se face pe o perioadl de putlnd duce la pierdereabolnavului)' cazurile de difterie (pe
10 zile de la izolareaultimei reprezinti aproape3OVo
sursede infecgie,cu carantinr in colectivitdgiladecopii.
contacqii sunt controlaqiclinic
ai prin 3 controale bacteriologice,la 2-3 zile interval.
Purtrtorii se interne azd,inspital pentru tratament de sterilizare.
#
]J
ai.
.o
Difteria laringiand(crupul diiiericl
vremiiii);-sirrveneafie ca o extindere
complica[ie a anginei), fie, mai rar,
^din
a falsetor,'"n'brun", d" la faringe
ca o localizarede sine stdtdtoare,
sprelaringe (deci ca
cind diagnosticul era

Togicontac(ii sunt testa(iSchick; cei pozitivi sunt supugi

schemeide vaccinarecomplerd,
* "i;' ';t
greudeprecizat(putindapare"rupu'iqiinunelevirozesausufocareadinlaringospasm'edem
cei negativi primesc totugi (aten[iela copii mari gi adulqi: f
alergic, obiect strdinetc')'
(r6gugeali, tuse.spasticr'
testareMoloney gi administrarecu pe ring6 febrr qi sindromul toxic, apar manifestiri laringiene
i
eventuali desensibiI izare). instalati rapid qi
respiratorie,frin obslrucqieglotic6,
J&,

voce srinsi pin6la afonie) qi insuficien{i

il

cohtacgii Schick pozitivi care devin suspectise interneazl suprasternale' supra-

,iruj (deprimareapi4ilor moi
Ir
rapid pentru seroprofilaxie
(indiferent de rezultatul examenului bacteriologic); drarnatic: stridor (respiragiequieritoar"), dispnee cu polipnee'
inainte de a se administra serul, se va in momentulefortului inspirator);
recoltao probl de singepentru dozareaantitoxinei. claviculare,intercostaleqi epigastrice, urgen(I pentru
qi deces(dacd nu se intervine de mare
Un ultim darfoarte importantlucru carenu trebuieneglijat: cianozi, agitaqieextrem6, upoi ,o*e asociate cu serotera-
laprima suspiciunede difterie, prin intubaqiesaufiaheostomie,desigur
se anunqdtelefonic,de indatr, centrul de medicindpreventivi. dezobstruareaciilor respiratorii,
n'.til'fi:":ffi'l[:llll'fil"Hl"'],",,* toxicd
miocardita apirind
fi precoce,
(poate in
Slmptomatologle. Incuba$adifteriei estede 2-6 zile.Dintre chiar subit'
localizirile infec(ici: farin- az-a,a 3-a siptimini "u posibil deces
go-antigdaliani,laringiani, nazald,conjunctivali, prinrcrc zecezrredeblali sautardivddup6 nervilor cranieni qi
anogenitaldgi cutanati(pe plrigiuntcri.are,; irenervoi,se,cu afectarea
se vor prczenrasuccintnumaiprimele doui (celclalte dulxi 50 zire de ra fnceputulbolii); complicali
fiind mai rar).
 de la detinilie
, pcrilbrici (paralizia vilului palatin sau veloplegie,care se manifesti prin vorbire nazonati, nu se va face respectindtipicul stabilit,
rcgurgitarealichidelor pe nasgi imobilitatea vdlului; paralizii oculareprin leziuni ale perechii De aceea,prezentareaacestorboli
a III-a gi a VI-a de nervi cranieni; paralizii faciale, glosofaringiene,rispiratorii qi nevrite ale siimportan,f"ffihouT:;lffiort
rme.ningiteiT"rlig::::f:'::::,ff:tr.'"fll1ilf,:
.rhembrelor, ce apar cel mai tirziu); complic agiirenale,prin leziuni tubulareetc. denumirecaresubliniazi
..meni"giti."Jos:pinali ffimicn",
denumireade artddati gi mdsuride
I speciarito*i"*" pe figi nominarr)
ei, de undeqi regisiatia
Diagnosticul difteriei se face pe baza semnelor clinice amintite gi se confirmd prin contagiozitatea
t.
ilj,frT*,oiotic
combatere (menin-
Sglg:"1
qi identificarea bacilului difteric in exsudatulfaringian gi nazal (recoltate cu mare sebucur[deun astferdetrahmenr
care-
at meningiteror, instituit cu mare
urgenqa).Datele epidemiologice ajuti cind este un caz provenit dintr-un focar de difterie; qi altele) este complex gi trebuie
gitele purulente, meningita tubercullasl doar in trecere'
Pentruprimul caz, acesteanu au valoare(contactulinfectant fiind de cele mai multe ori cu un privind tratamentul,el fiind enun[at
purtdtor). urgenqi.Nu se uo, o""ullta amlnunte acestor bolnavi
deosebit de important' in recuperarea
cadrele medii au o contribuqie permanentd
corecta qi devotataingrijire
. Thatament. aplicl de indatl ce existd cea mai micd suspiciuneclinicl. g[avi, de corecta aplicare u ouru-"niuiui n,""11I* a acestui important capitol de
W$*pjrue pentru o inlelegere mai uproiunau,i
depinde via[a bornavilor. prezentasubiectul
Trebuie neutralizati urgentioiina diftericl aflati in torentul circulator care altfel se va fixa de morare,.carenu sepot uita), vom
patologieinfecgioas'(careoferr satisiaclii impune' Thbelul IX'
substratulrespectivde unde nu mai poate fi desprinsi.De aceeaserul antidifteric, careesteun ia etiologie qi atitudineacare se
pornind de la simptome,d: 11s.indrom complet['
ser antitoxic purificat, obqinutpe cal - deci ser heterolog- se administreazd,celpulin o parte p"n'u o info'*u'e suplimentari mai
din doza necesard,pe cale ilttravenoasd, cu precautiile de rigoare (testare, administrare in degiexhaustiv,nuiste lipsit O, int"r",
dilu[ie progresivd,in perfuzie lentd, avind la indemind trusa untigo. pentru a interveniin caz gi semne, in
dintr-un mdnunchi de simptome
de goc anafilactic).Serul injectat i. v. devine operantln citeva minuti (se deceleazdinsalivl, Sindromul meningian este constituit implicat meningele
crinic, rur" upur. ori de cite ori es,"
unde existd mari cantitdti de toxini); injectat i. m., devine operantnumai dupd 3-4 ore! g.nfrI-uqor de rebunoscutraexamenul meningele este
n"gistrul crinic prin care se manifesti
rn procese patologice foarte uuriuil. trebuiesc rapid
Tratamentulcu antibiotice dureaz6,7-l0zile;eritromlcinaesteantibigligrl.de elecgie;doza cauzelor; unete din acestecauze
estede 30-40 mg/kg corp qi pe zi,calea orali. foarte limitat, in contrast cu multitudinJa mult ca in orice alt
a tratamentului.De aceea,mai
Repausulla pat va fi prelungifi 30-50 zile pentru a evita aparigiacomplicagiilortardive. elucidate pentru instituirea neintirziat' examenulclinic qi datele de
meningian'" i*punt' pe ling[
Igiena bolnaJului, dezinfec$a continul gi terminall, alimentaqia(iere iestricgii, insl capitol de patologie,in sindromul in condiqii de
de taboratoiefecruatede urgenl6'
bolnavul tre6uilfluht si se hrineascd),deci, ingrijirea propriu-zisi a botnavului are impor- anamnezi qi epidemiorogie,unere"*ur"n" cefalorahidian
cu ,"rultuJ e*a-rnului lichidului
tangddeosebitd. spital. sindromul meningian coroborat (arahnoida qi
";? - in careafectarealeptomeningelor
(LCR), survine in trei ipostaze: meningita in ele gi in sistemul
,uf,urut noidiene,aflatin circulalie
Profilaxia. Primovaccinarease face la virsta de 3-9 luni cu trivaccin (DTp) constd pia marer,precum gi LcR crinspaqi'e al IVlea qi canalul ependimar)
Ei din ventricule laterale,
3 injec[ii i. m. de o,sniiffierval de 30 zile. RevaccinareaI se face dupd 6, cel mult 9 luni de canale interioaredin nevrax: "i-ur-t"u, qi de factori neinfec$oqi'
chramidii,uu.t rii, fungi), dar
dupi prima vaccinare(cu DTP sau DT), in aceeagidozd.-o,S ml i. m. Revaccinarea II-a produsdindeosebide infecqie(virusuri, - meningiani
a se lichidiene sunt importante; reacria
face la copilul in virstd de 29-35luni (deci in jurul a 3 ani) cu trivaccin domina simptomatologia,iar modificirile uqoar', cireva zeci
@Tp). Revaccinarea semnelichidiene (albuminorahie
a III-a se face la virsta de 6-7 ani, cu bivaccin (DT sau ADPA); iar a IV-a revaccinare la virsra care se exprimd clinic prin simptr.. ir impreund cu alle
boli infecGr" Ei neinfeclioase,
de l3- 1 4 a n i ,cu DT . de celule/mmc) qi survine in diferite 'ubit' leptospiroze'rujeoli'
(rickenrio^
S-a amintit de seroprofilaxiain condi[ii de spitalizare,la unii contac[i; in unele cazuri manifestdricaresesitueazl p, pri*uiplan "ntefalite' asemenea'discret' dar
se 'inOro*ui-"ni"gi"T::^'^1"
recurge la chimioprofilaxie cu eritromicind (30-40 mglkg corp pe zi, timp herpeszos,"r etc.);- meningis*uli^.'" sauchiarin jet pe acul
Ei de 7 zile) sau prrriunii LcR, carese scurgerapid
penicilini G (0, 6 pini la 2 milioanelJlzi, timp de 10 zile). Oupn seroprofilaxie firi modificdri lichidiene (creqt.r"u (grip[' pneumonie'
sau chimio- aparein multe boli hipertermice
profilaxie se face imunizareacu anatoxinddiftericl. de punclie, estesingura modificur"iii"u'"
. scarlatind;Trrr,irfii]o"onn, nuprezinta
m n1o]ggiainfecqioasd,
i
cutermenidemultutilizaqi
' (PL) este obligatorie in toate
r[r se aplica punc[ia lombarl
importanq'; spitalizarea pentru a
1 ;

la agresiuni similare'
9.9.MENINGITELE , g'uo^"diferite.i" 'e'puns lichidian
cazurile; primele doul ,"pr"rinti
-*..-* f.{D!

ultimareprezintirlspunsultairitaqiatoxicimeningiand. mil rar

de cele t'iai multe ori pe cale hematogena;
Agenqii etiologici ajung ta *"ninge sinuzite'
Dupi cum aratdtitlul - meningitele- estevorba de un grup eterogendin punct de vedere ,"ptic"'u""in" din aiar6: otomastoidita,
etiologic Ei epidemiologic,in parteEi clinic; ceeace reunegteinii toateacesteboli princontiguitate(propagareuuno, forar" mai rar' dinduntru'
infec$oase, congenitaleneuroectod-erm:::tl'mult
fracturi craniovertebrale,defecte (in urrna
cstc prezentl.tindrcmului meningiaruPrima griji esterecunoagterea acestuisindrom, interna- *J"^."p(ional, iatrogen, prin inoculare direcrd
do la un abcescerebral), sau,in
rcu dc urgenqiiin spital qi instituirea tratamentuluicorespunzitor,cit mai rapid,
de aceasta ori rahianestezie, ,uu u intervengiilorneurochirurgicale)'
:lcpinz.indin ulele etioloeli (purulente,tubcrculoase)viafi ori vindecarcalini scchclc. puncliiror efectuatepentrudiagnostic
 , : E
Ft!

'-r
*[1-ntlqratogia afectdrii meningienecuprinde: febr6, cefaleeputernicd,fotofobie, v5r-
(virale, care
sdturi, eventual tulburdri de senzoriu,de la somnolen[i pini la comd, alte modificiri
Ei tratamentetiologic, fdri careevolu[ia estede regull letali) gi cele netuberculoase
leptospirotici, bruceloasd, lueticd
neurologice. Semnele filice de iritaqie meningiand au mare valoare diagnosticd gi
au fost nu necesiti tratamentqi mai rar, unele etiologii bacteriene:
prezentate?ntr-unalt capitol. Sindromul meningianpoate fi exprimat in (adicI nesupurative) ori limfocitare
diferite giade: este etc.). Meningitele cu lichid clar se mai numescseroase
foarte intensin meningitapurulenti gi tuberculoasi(mai alesredoareacefei care,de fapt,
este (termenincorect, deoarecepe lingi limfocite, in LCR mai sunt qi monocite,plasmocite,celule
se impdrgeauin
ccl mai sensibilsemnde iritagiemeningiand);esteintens,moderatsauchiar
$ters,in meningi- reticulare, uneori polimorfonurGur" etc.); inainte meningitele limfocitare
precoce a indepdrtatcaracterulde
tcle seroase(Ei la copil, virstnici gi la obezi). De aceea,puncgialombari trebuie efectuat6
la maligne (cu etioloii" tub"rruloas6,dar tratamentulaplicat
cca mai mici suspiciunede afectaremeningianl Ei aceastase face in spital. prezenla carenu intotdeauna sunt chiar aqabenigne, putind
unei malignitate) gi benigne(celenetuberculoase,
cefalei intense(care deplqeqtecadrul obignuit al cefaleei febrile), a vlrsiturilor (firi I liru unele sechelenepl6cute).
iiur"",
dimpotrivl cu constipa(ie)qi mai ales a unor modificari de senzoriu(mai alesin
meningitele .- meningitele hemoragice sunt foarte rare; trebuiescdiferen[iate de hemoragia menin-
bacteriene)trebuie si aduci in discu[ie participareameningelui.Alte semne simptome
por glun[, .ur" destul de frecventi gi apareintr-un context neurologic sugestiv.
Ei "Jt.
constituivagi indicii pentruo etiologie.Suspiciunea clinici de sindrommeningianesiede dorit Dup6 mecanismelepatogenice, meningitelepot fi: primare gi secundare;hematogene,
(de regulS
sI se facd in exces;aceastaestevalabil5 mai alesin patologiainfantild. DatetJepidemiologice prin pripagare (cameningita otogend),ori prin inoculare iatrogend; generalizate
LCR, deci toate menin-
gi anamnezapotaducein unele meningite,indicaqiiutile asupraetiologiei:
istfel, eiiriinlu gi infectarealeptomeningeluiduce la difuzareainfecqieiprin circulaqia
predominantd a proce-
a altor cazuri de meningite,survenitein focar epidemicpe timp de vari-toamnd la
copii pout" gitele suntcirebrosinile, deqi existi predilec{ii, cum ar fi localizarea
in meningita tuberculoasi)
sugerao cauzd'enterovirald; pe timpul rece, o cauzd.meningococicd (degifiliaq,ia.ururil,o,.nu iului septicpe calotd,in meningitelepurulentegi la bazacreierului
puru-
se poate face din cauza multiplelor forme asimptomatice rinofaringiene
Ei ale infecqiei); gi localkati (Iritative, de vecinitate); meningita iterativd (recurenti) esteo meningitd
care sunt favorizate de
existen(auneiingroqdriepidemicea infecgiilorurlienein colectivitatearespectivl (gcoali,
orag; ient6, de regul6 pneumococicd,care evolueazdcu multiple recidive
clasificarea meningitelor se
sugereazdmeningitaurliand,daci bolnavul nu a suferitde oreion in trecut;aparigia
unor cazuri fracturi ori fisuri ale oaselorde la bazacreierului.DupI etiologie,
infecqioase qi apoi cauzele
sporadicede meningiti, la sf?rgitde iarnd, la contac[i cu
Eoareci,indeosebidin mediul rural, face trecind in revist6, de la virusuri pind la metazoare,toate cauzele
neoplazie,
poate sugeraetiol_ogiacoriomeningiticd;inotul in bazine ori ape stdtdtoare
murdare,pe timp neinfecqioase(agen[i ftzici, chimici qi bacteriologici,alqii decit agen[ii infec[iogi:
entit4i clinico-etiologice,
de vari, sugereazdetiologia amibiand etc. Wrsta bolnavului zugereazi,dacd
nu o etiologie, alergie, boli imune 1u"ri tabelul /X). Se vor prezentaciteva
cel pu[in argumentestatistice,in cazul meningitelor bacteriene:la nou-niscut qi "t..; seroase,care sunt cele mai frecvente.
sugarulp-?nd incepind cu meningitele
la 2 luni trebuie luate in considera[ie,in ordine descrescindi,urmitoarele
etiologii: bacilii Meningitele acute seroase(cu lichid clar) alcituiesc majoritatea meningitelor acute,
exclusivi,
Sramnegativi(8. coli, salmonele,proteusetc.),apoi cocii grampozitivi (pneumococ,stafilo- dep5$indin frecverili pe celepurulente.Etiologia viral6 estepredominantI,insd nu
(vezi tabelul lX). Termenul de
coc, streptococ),apoi H. influenzae,Klebsilla qi piocianicul.La sugariimai
mari: in primul o purtr din ele fiind cauzatedebacterii, fungi, protozoare etc.
preciza etiologia, adici
rind stafilococ, pneumococ, urma[i de H. influenzae gi alqi bacili gramnegativi.
La copii, meningitl acuti seroasl defineqte cazurile in care nu s-a putut
precizattardiv qi
ordineaeste:meningococul,apoi, pe planul al doilea,pneumococulgi H.
influenzae,in pirqi indeosebipentru meningitelevirale, in care diagnosticulestedeseoridificil,
Este importanti nu atit
egale;la adul$: pneumococul,urmat de meningococ,stafilococ mul$ germeni,
Ei cu cazuri in care rdmine in proporqie de 25-30Vo cazvri neprecizat etiologic.
iar evolu(ia bolii este de
rare' Ordineade mai susestevalabili in
[aranoastrd,pebazastatisticiloracumulate,din diferite precizareaetiologieivirale, care nu implicl un tratamentetiologic,
centre. 't '' l'; obicei favorabilil cit precizareaetiologiei nevirale,care impune tratament.Simptomatologia
cu: febrd,
se instaleaz6deobicei brusc, insd nu atit de brutal ca in meningitele bacteriene'
respirator superior, care
Clasificareameningitelorsepoatefacedupdmaimulte criterii:dupdaspectul
^sd LCR, dupd cefalee,indispoziqiegenerali. Uneori se asociazdmanifestdride catar
meningian este
patogenie,dupd etiologie ori dupi diverse combina(ii, toate tinzind
ofere posibiiitatea preced cu ciieva Zile instalareasemnelorde iritaqiemeningiand.Sindromul
de ceafi, semnul
instituirii cit mai rapid a unui tratament,in cazurilein care aceastaestenecesar(uneori
vital). moderat sau discret qi se manifestl prin fotofobie, redoare moderati
are uneori
(vezi tabelul IX). (. f., , {rir,. Brudzinski qi Kernig, mai pulin intenseca in meningitelebacteriene.Curba termici
reluarea febrei- ExistI
' -
Dupd aspectulzcR meningitelese impart in: ;' , r .ri 'l o evoluqiedifazicI,iemnele meningienedevenind manifesteodati cu
putind scdpa, daci
meningitecu lichid purulent (LCR cu reac(iePandyintens pozitivd,ceea
ce corespunde aazuriin care semnelemeningienepot fi gterse,diagnosticulde meningiti
qi favorabil. Sint
fa o proteinorahie intre 100-700 mg/c/o,cu foarte multe celule, intre 2.000-30.000
/mmc, nu se practicl punc[ia rahidiani. Boala dureazi de obicei 7-10 zile evolueazi
sau prin urmdrile
trriljoritateafiind polimorfonucleare;aici intrd majoritateameningitelor
bacteriene,meningo- posibile insi unelesecheleneuropshice,prin tulburdri de circulaqielichidiand
simptomatic,
cncefalitaamibiandgi abcesulcerebralrupt, drenatin leptomeninge. unui proces ecenfalitic concomitent.Este indicati internarea;tratamentuleste
't - meningita cu tichid ctar (LCR
cu reac[ia Pandy variabild, citologie de asemenea, iar in unelecazuri si Patogenic.
vrrriahilir,de la citevazeci la 2.000/mmc,majoritateamononucleate,
fie numai mononucleate Meningita tuberculoasdreprezinti localizareainfecliei tuberculoasela nivelul leptome-
politrtorf'c ca in meningitelevirale,fie majoritatealimfocite tipice,aldturide polimorfonuclea- ningitelor, ln specialla baza creierului; deseoriinso[egtediseminareagranulici hematogeni'
'e, ln propor(ie nrai meningitatuberculoas[a devenito boald
mici, ca ?n meningitatuberculoasi;ciiologia rahidianl arc valoarein Oupe introducirea in tratamenta antituberculoaselor,
obicei insidios,
lilbrcnlicrcamcningitelorcu lichid clar in: cele cu etiologietubercul.irsii(susccptihitc
clc de ieguli curabili, cu condiqiainstituirii precocea terapiei.Debutul estede
progrcsiv, uncgri prececlatde aga-numitele"semne de impregnare" (pierdeqe.in greut'ate,
" oboseall, inapetengd, indispozitie,iritabilitate, transpiraqii).in perioadade stareapar: cefalee, superioare,
se noteazd,uneori un prodrom de citeva zile, manifestatprin catar de cIi respiratorii
virsiituri, fbtofobie, constipagierebel6,febri moderati (uneoripoatelipsi). Semnele de debut, intilnitd mai
de iritagie disconfort qi cefalee(debutpseudogripal).O modalitatemai particulari
meningiandsunt intense,indeosebiredoareade ceafl ("ceafd de lemn;). Netratati, evolueazi aparentd a
alesin meningita purulenti-recurenti esteprin instalareain plinl starede sindtate-
spre sfirgit letal, care de obicei nu depdqegte a treia sdptlmini cleIa debut. Sunt caracteristice (debut apoplectiform). in perioada
r(preatardive pentru un unei stiri ,o-utour", insoqiti desigurde semnemeningiene
diagnosticoperant)paraliziile de nervi cranieni,indeosebia oculomo-
de starecare de reguli selnstaleazi repede, in citeva ore dupi debut, bolnavul are fotofobie,
torului comun, manifestateprin diplopie, strabism, ptozd palpebrali. De asemenea, musculocu-
apar: facieslncruntat, din cauzacefaleei,uneori congestionat,iritabilitate, hiperestezie
parezd vezicald.(incontinen{i sau glob vezical qi micqiuni piin "p1.u plin"), comd); lacopii,
manifestiri tanti generalizatigi semneencefalitice(dezorientare,stareconfuzionall, delir,
cncefalitice cu tulburdri de senzoriu gi stare comatoasd.La cipil, caracteristic..gipitul este deosebit de
deseori up* ,onuulsii. Semnelefizice de meningit5, redoareacefei, care
encefalitic" al meningitei tuberculoase.Deosebitde important esteca "-rt" la adultul cu
diagnosticulpor'itiu ,i intensd, semnul Brudzinski al cefei gi semnul Kering 1 sunt bine exprimate
fie ficut cit mai precoce.tntlrzierea diagnosticului poate duce la decessau la vindecare gi sugar
cu meningitlpurulenti, cevamai qterse(absente)la sugar,obezqi virstnic.La nou-ndscu[i
mari sechele neuropshice,mai ales la copilul mic. Pe de altd parte, acceptareapripiti qi diaree(adultul
gi febra p;ut" tipsi in S0 Vodincazuri; copilul refuzdsI sugi, prezinti vdrslturi
nefondati a diagnosticului,duce la aplicareaunui tratamentprelungit, costisitor gi (care,
nu tipsit Oe este constipat),dispneecu perioadede apnee,cianozi, plins gi agitaqie;apar convulsii
posibile reactii adverse.Datele epidemiologiceau mare importanqi se asupra unei
Ei referd la existinqain deEifrecvente la aceusti vintd gi in alte boli infecqioilse,trebuie si atragi aten[ia
familie a unui bolnav cu leziuni tuberculoase la relatarea- din anticedentelepersonale (semn pretios
Ei ale poriUit" meningite),plafonareaprivirii,letargie gi com6; fontanelelebombeazi
bolnavului- a unor episoadede infec$etuberculoasi(pulmonari,pleurall etc.).Datele Dupi 2-3 zilede la debut,deseori
clinice i" meningiti, careinsl lipseqtecind survinedeshidratarea).
se sprijind pe sindrom meningian cu redoare marcati de ceafd; manifestiri de qi
impregnare gi la copit qi la adult, herpes intens perioronazal,mai ales in meningita meningococici
bacilari Ei debutul deseoriinsidios Ei gradat al simptomatologiei.paraliziile de peteqialesunt aproapenelipsite in meningita
nervi oculo- in"u.o.ocic6. Elementeeruptive, dar mai ales '''
motori, foartesugestivepentrudiagnostic,apardeobicei tardiv.Dateledelaboratorobligatorii, r t r ' i ' '
meningococici. -
se referi la examenulLCR, examenulradiologic,examenulfundului de ochi, intraderrnoreac- capului qi
La investigatia generali, ftapeazddeseoripoziqiain decubit lateral cu flexia
lia la tuberculindgi alte ex:rmenede laborator.Boala estede internareobligatorie, tratamentul ';cocoq de pugcd"),prin care bolnavul incearc[ si diminueze
membrelor inferioare (poziqiein
inceput la spital se continul sub supraveghereare(elei debazl,dupi externare. Examenul neurologic polte decelauneori diverse semnepatologice:
hiperestezia muscularl.
M.eningitelepurulente sunt boli deosebit de grave la orice virstl, cu letalitate, paralizii diferite etc. in func{ie de circumstan[elein care a apdrut
putind Babinski bilateral, pureT.eqi
ajunge pind la 50 Vo,ori chiar mai mult qi cu secheleneuropsihiceinvalidante (mai
ales la menigita, obiectiv deceleazleventualulfocar septicinigial (otomastoiditl, sinuziti,
nou-ndscu(igi copii mici). Daci tratamentuletiologic se instituie foarte precoce "*u-"nul
(fiecare ord furuncule etc.), semne de traumatismcranio-vertebralsausepticemie,cind meningita apareca
conteazd)existd posibilitatea unei evolu[ii favorabile cu vindecarefird sechele. (ldsind
De aceea, o metastazl. De reguld aspectul tulbure al LCR se coreleazd,cu etiologia bacterianl
efortul pentru diagnosticrapid qi corect se impune cum poatein nici o altd clar:
boall infecqioasl, deopartecele citeva etiologii bacterienecare produc in mod obiqnuit meningite cu lichid
de unde gi insisten(a9i repetareaacestui imperativ. Practic, in fala unui bolnav
cu cefalee tuberculozi, leptospiroticd etc., prezentatemai sus)'
puternicl, vdrsituri, Eieventualtulburdri de senzoriu,frebuiesi ne gindim
laposibilitatea unei - lleningita rneningococicd(denumiti qi "meningiti cerebrospinaldepidemic6") este
meningiteEisI elucidim trei aspectestringente:esteun sindrommeningian?-este produs[ de
o meningiti supusi unei legisla{ii speciale irj internare qi declararepe figi nominali; este
cu LCR purulent ? - care este etiologia ei ? Examenul clinic (indeosebi asimp-
luarea corectd.a Neisseriameningitidis careproducegi alte infecgii(numirul purtltorilor rinofaringieni
semnelormeningiene),anamneza(cu date epidemiologice)gi punc[ia si
rahidiani rispunzind tomatici dep[qind de o mie de ori pe cel al bolnavilor cu meningitd);boala survine sporadic
rapid la primele doul intrebdri;contextulclinico-epidemiologic primele Menin-
Ei informagiifurnizate epidemic, filialia cazurilor fiind stinjeniti de multitudinea infecqiilor asimptonratice.
de examenul LCR (in citeva minute, cel mult ll2 ord) etucioeazl sau primul loc ca frecvengi in etiologia meningitelor purulente la noi
oferi o suspiciuneEi gita meningococicl defne
pentru ultimul aspecLin acestfel se poate instituii tratamentuletiologic
(la inceput empiric, in gari, in piimul rind la.opii Ei tineri; la adulqipeste40 de ani, meningococul cedeazdprimul
unrrind ca in ziua urmitoare si primeasci o confirrnare rationali), sub
inci de ia inceputul loc pneumococului,iar la sugar mic gi no'u-n5scut,bacililor gramnegativi.Evolugiabolii
prezcntirii (in l/2- I ori). S-aaritat cd virsta bolnavuluipoateoferi in alte
Ei'eaun criteriu orientativ tratamentestein generalfavorabili, avind o letalitate subS%o,decimult mai mici decit
pentru alegereaunei asocieri de antibiotice sau a unei monoterapiiiin (purpuri gi
func(ie de prevalenqa etiologii. Fac excep(ierarele cazuride meningococemiecu evolugiefulminanti
etiologiei in raport cu virsta. Debutul meningitelor purulente estede de sindrom
obicei brutal, cu febrd, ,t*" J" qoc,prin ctagulopatie intravasculari diseminati) cunoscutdsub numele
fiisoane,cefaleeputernicdgi vinlturi. Acest mod deinstalareobligi - care LCR esteclar, cu pu(ine elemente celulare, dar conqinind
la suspectarea meningitei Waterhouse Friederichsen, in
1>urulente, in cea seroasdgi tuberculoasddebutul fiind mai puqn ,go*otor.
i; h;;.?giu
* Diagnosticul pozitiv se binuieqte in toate meningitele aplrute la copii gi tineri,
meningococi.
ttrcni ngiand,debutulestetot atit de brusc,poategi mai brutal, Uofnuuuf exantem
lutind relatacu precizie mai alescind pe t"gur"nt" seobservdelementepetegialesaupurpurice(meningitacu
<rrufa care a prezentatcefaleeatroce, localizatdin regiuneacefei, { de tip
dar nu intotdeaunainsoqitd cauzatl de ECHOtipul 9 poate rareori prczentao erup(ie peteEiali,de obicei ea este
clef'ebrl (carepoatelipsi, insi gi in meningitd,la Udtrirni clarificare
qi persoaneareactive)gi uneoriinso(iti congestiv).Evolu[iaiuuoruUitl, sub influen(atratamentuluicu penicilini, cu rapida
tle ictus,hipertensiune qi semneneurotogice. Existdmai rar cazuridenreningitipurulcntl in a LCR constituie un alt argumentdiagnostic.Herpesulperioronazalestedesprezent.Confir-
curedebutulestemai puqinbrusc,fndeosebila sugar;i nou-niscut,la
corc scrlrclc ljr.icerJe marc* sc face prin cviden$ereameningococuluiin LCR, singe,petegiiqi exsudatulrinotarin-
iritaliettreninginnd - dupricutns-Bmai ariitat-runi rnaiqtcrscgi t
alxrrrrrli tlr.riu,| 1,curcrncnca, gi un.
 Meningita pneumococicdesteprodusi de Streptococuspneumoniae,germen
ubicvitar poatesugeraetiologia (la carein primul rind, virsta oferi un indiciu), in cazurile in careprezinti
deseoriprezentin rinofaringelepersoanelorsinitoase, care ajunge la nivelul
meningelor,pe gi alte localiziri ale infecqiei,amintite mai sus(dar care,in afarl de epiglotiti, celuliti faciald
cale hematogeni, de la unele focare septiceca pneumonie,sinuzit[, otitd, mastoiditi
ori chiar ori anriti purulentI, nu permit o corelareclinico-etiologicI, deci trebuiescconfirmate bacte-
de la rinofaringite discrete,ce trec neobservate;cauzelefavorabilepentru infecgia
pneumoco- riologic). Absenqaeruptiei pete$ialeindepirteazdetiologia meningococicd.Diagnosticul bac-
cici sunt:etilismul,splenectomia, mielomul multiplu gi anemiaprin talasemie.O alti cale de
teriologic seface prin evidenliereagermenului in LCR, iar antibiograma decide antibioterapia.
pitrundere in spaqiulsubarahroidiano constituiepropagareade la fbcare
septicevecine,uneori Evolu[ia bolii estesever[, cu letalitatede20-30Vo.
prilejuitl de fracturi craniene (situaqii in care poi ulXrca numeroase
pusee de rneningitd - Meningita cu enterobacterii(colibacili, salmonele,proteus, Klebsiella, Enterobacter,
recurentdori iterativd).Meningita pneumococici de(ine primul loc ca frecvengd
in etiologia Serratia-et0.)apare la nou-nIscu[i (la care bacilii gramnegativi constituie etiologia cea mai
meningitelor purulentece survin la adult dupd40 de ani qi locul al doilea in frecven[a
generald, frecvent[ a meningitelor)qi la adulqiimunodeprima[i.Evoluqiaestefoarte gravI, letalitateade
la toate virstele. Evolu[ia bolii estegravi, cu letalitatede 20-5yvo
Eichiarmai mare la bitrini, peste60To.Recunoagterea meningiteila nou-ndscuti,a$acum s-aardtatmai sus,nu esteugoard,
de aceea ea trebuie diagnosticati rapid gi tratatd in consecingi.Fneumococul
produce in semnele meningiene fiind absenteori $terse.Primele semneapar dupd o perioadl normald de
meninge un exsudat foarte bogat in fibrini, care favorizeazdcloazonirile
qi aparilia de citeva zile dupi naqteregi constaudin: cianoza pielii gi mucoaselor,convulsiile, bombarea
complicagiigrave, in cazul intirzierii instituirii tratamentului.Diagnosticul poziiiv
de menin- fontaneleianterioare,agitagiapsihimotorie, hipertoniemuscularl gi febrl. La acesteaseadaugi
gitd pneumococicdesteevocatde orice meningitdacuti, instalatd
brutal gi cu simptomatologie v[rsdturi, plafonareaprivirii, uneori semne meningiene.Sunt sugestivepentru diagnosticul
intensd,surveniti la adult (etiologiapneumococicdpoatesurveniinsi la
orice virsti, deci qi la meningitei neonataleunele asocieride simptomeqi semneca: febri, cianozdgi geamdt;febrd,
nou-ndscut,sugar, copil). Prezenlaconcomitenti, ori cu citeva zile
mai inainte a unor boli convulsii, cianozi qi dispneegi alte asocieri.Circumstan(elein care s-a desflEuratsarcinapot
pneumococicestabilegtediagnosticulcu certitudine(numai cd
etiologia pneumococicda unor evoca factorii favorizanli ai infec(iei meningiene.
astfel de focare septice, pneumonie, sinuzitl, otomastoidit5, septicemie
etc., trebuie Ei ea
stabilitd nu numai pe criterii clinice, ci gi confirmati bacteriologic). -J
Rpariqiarapidi a tulburd- ,i, ,:r'l(i
rilor de senzoriu, urmate de comd este mai des ?ntilniti in
m"niniitu pneumococicd.De
asemenea,tabloul clinic al meningitelor iterative, cu rapidd intrare
in-com6,evoci in primul 9.10.ENCEFALITE G
rind etiologia pneumococicd(fird ca ea sI fie exclusivd); aceste
meningite cu repetiqieau la
bazi fisuri ori fracturi osoasesau fistule lichidiene, survenite
dupi traumatisme craniene, Defini[ie gi importanti. Ca Ei meningitele, encefalitele alcituiesc un grup heterogenca
uneori neglijate,care se pot eviden(iaprin exameneradiologice qi
aite tehnici. Existen[a unui
herpesperioronazal'de reguli foarte bine exprimat,care apare etiologie, epidemiologie,patogenieEi simptomatologie.Ceeace le reune$teeste "sindromul
dupd citeva zile de la debutul encefalitic ", o inmlnunchere de semnegi simptome care exprimi afectareacreierului de cauzd
bolii, sugereazigi ea etiologiapneumococici, in aceeagimdsuri
insa gi pe ceameningococicd. infecgioasI,postinfec[ioasI(imun alergici) sau complexi.
Datele epidemiologicenu au nici o importanli in diagnosticul
acestli infec(ii cauzatedeun Importanla encefalitelorestedeterminati de gravitatealor (letalitatemedie de 307o)gi de
germenubicvitar; condiqiilefavorizanteamintite pot sugera
destul de vag etiologia pneumo- secheleleneuropsihicepe care le produc, cu atit mai grave cu cit incidenqamaximi survine la
cocicd. Rapiditateaspitalizlrii estecheia ,ur."rului in vindecarea
bolii qi aceasti depindede copilul mic.
medicul care vede primul bolnavul.
- Meningita cu Hemophilus influnTae Encefalitele infec{ioase trebuiesc diferenliate de alte suferinqedifuze ale creierului, de
se situeazdpe locul al doilea sau al treilea ca
frccvenqdin etiologia meningitelor bacterienece survin la copilul diverse cauze(encefalopatiitoxice.'etilice, medicamentoase,toxice profesionale,intoxica[ii
sub 5 ani, urmind dupd voluntare sau accidentale;dismetabolice: hipoglicemici, hiponatriemicl, etc.; hipoxice; seni-
meningococ(qi pneumococ).La nou-nlscuqigi adulqiboala este
foarte rard, datoriti prezen[ei le; prin agenlifizici.' electrocutare,iradiere, insola$e; traumatice; hipertensive,alergice, etc.).
itnticorpilor bactericizi (provenil,i de.la mamd prin placentd,
la copilul pind la 6-g luni Ei Din multiplele clasificiri ale encefalitelorinfecqioasebaz.atppe diferite criterii (etiologic,
d.bindi[i prin imuniziri oculte, dupi 6 ani). La noi in
lari meningitele cu hemofili apar patogenic, anatomoclinic, epidemiologic) reddm mai jos o clasificare practici, utilizati in
sporadic,ceva mai des'in sezonul rece, fdrd si se constate
aglomerdri epidemice.Germenul Tratatul lui Marin Voiculescu.
iliunge la m.eningepe cale hematogendde la focare septice
manifeste sau asimptomatice, A) Encefalita primitivd, ce apareca manifestareesen(iali qi izolatia infec[iei respective.
situalein orofaringe ori in urecheamedie. Boala inceperelativ '
insidios cu febrd, iniispoziqie, - encefaliteleacutecu arbovirusuri (encefdita de cipuqe din Europa Centrald,encefalita
cefalee,eventual tulburdri digestive,la care se asociazdprogresiv
semnelede iritaqiemenin- de primivarI-vari, encefalitasco[iani, japonezl, din St. Louis etc.).
giitnii, astfel cd deseoridiagnosticulse pune tardiv, punctia
rahidiani fdcindu-seabia dupd a - encefaliteleacutecu alte virusuri (cv enterovirusuri:poliovirusuri, Coxackie, ECHO;
l{-azi dc boali, la aproapeun sfertdin cazuri.Diagnoiticul
pozitiv estegru,mai alesla copilul cv mixovirusuri: gripI, oreion; cu herpetovirusuri:encefalitaherpeticd,etc.).
tttic' la care estedificiti recunoagterea sindromuiuimeningian,care estemai pu[in exprimat, ..1., - encefalita acuti cu etiologie neprecizati (probabil virald): encefalita epidemicd sau
rttrl.ul clinic fiind dominat de simptomegeneralen.rp"Jifi.e.
in cazurile cu evolugiemai boala von Economo.
trcfungitii aparstareaconfuzionald,parezedenervi cranieni,
convulsii,cornii.ri st.rc cleEoc. B) EncefaliteacutepostinfeclioaseEiposWaccinale(cu patogenieimunologicl, survenind
'a copilulrrlare(saula adulqicarefacboalaexcep(ional numai
Ei in conrliliirlcsl'hri rczistcnl:i) in convalescen(a unor boli infec$oaseprecum:rujeola,varicela,rubeola,tuseaconvulsivd,sau
'ctltttclctttcttiltgicnc
suntrnaiintense,ca in oricerneningitipurulcntri.ltnrc,r r cxnlrrcnul
cli'ic dupri 8-21 zilc de la vaccinareaantivariolici, antipFftussis etc. '.,')
 t
C\ Ercefalita acutd prin alte etiologii infeclioase parazitare,
Ei precum infecqii bacteriene
(tuseconvulsivd,febrd tifoid6, scarlatinS, (apoi izolat intraoperator).Allturi de piogenii aerobi,in etiologia supuragiilorcerebralesunt
dizenierie- cu patogeniecomplexi: toxicd, alergicd,
vasculard;febrarecurenti, leptospirozd,sifilis), boli produr" intilnigi tot mai frecvent anaerobiidin genul Bacteroides.
- J"
-- protozoare
r----- (malarie,toxoplas-
mozd),chiar de metazoare(cisticercoza). Manifestlrile encefaliticedin cadrul rickettsiozelorsunt in generaluqorde recunoscutin
' D) Encefalite subacutesi cronice cu virusuri lente (slow- febrele exantematice,mai greu in febra Q, in care, de altfel, survin foarte rar.
viruses), cauzatedevirusuri cu
i structuri particulari: v. aberante,v. defective, viroizi, Coma malaricd, expresiea tulburlrilor encefalice care survin in malaria cu Plasmadium
agen[i virali redugi la acidul nucleic
corespunzdtor.
infecqios,prioni (proteine cu caracterinfec$os). Dupd
o inrunugiefoarte lungr, acesti agenti falciparum, impune un diagnostic rapid cu instituirea tratamentului
" patogeni bizari determindo infec{ie cronici, ptogr"riui
gi Encefalite virale. Acestea alcituiesc majoritatea infecgiilor difuze ale sistemului nervos
, la demen[d,apoi la deces, - ' gravi
e---' - E
a s'\
sistemului nervos,ducind
in ciqiva ani. central. Sunt implicate numeroase virusuri, printre care: arbovirusurile, enterovirusurile,
'
Aici intrl urmitoarele boli: boala Kuru (apiruti la
canibalii din unele insule din pacific, mixovirusurile (urlian, gripal, rujeolic), herpesvirusurile,virusul rabic, virusul Armstrong etc.
t dupi consum de Alituri de encefalitelevirale infec$oaseEi avind o simptomatologieclinicd similarl sunt
"' creier uman!), boala creutzfeld-Jacob (demengaprogresivd presenili),
panencefalitasclerozantlsubacutl (PESS)produsd
de o infec[i" p"rrir,"nt5 cu virusul rujeolic encefalitelepostinfectioase(care survin dupd rujeoli, rubeoli, variceld) saupostvaccirnle; ele
?n condilii cu totul speciale,leucoencefalitamultifocall au ins[ o patogenieimunalergicd.
progresi"i;;;;;;ui*ruri
din grupul Papova:virusul JK virusul BK.
Ei Pentrufiecareetiologie virali pot existauneleindicalii epidemiologiceEiclinice mai mult
Am insistat asupra acestor afec[iuni cronice degenerative
ale sNc a cdror etiologie sau mai pu[in sugestive,insi diagnosticul se precizeazdde obicei pe baza investiga[iilor de
infecgioasdvirali a fost deslirqiti in uliima vreme, laborator:izolareavirusului din LCR, urinI, fecale,spilituri faringianl; testeimunobiologice
aducind elucidiri, altidatd de necrezut(pe
cind se va proba Ei etiologia virali in boala Alzheimer?). care urmiresc aparitia qi dinamica titrului anticorpilor in singe sau in LCR; vizualizarea
i Generalitiqi despreencefaliteleinfecgioasesunt prezentate
succintin cele ce urmeazd: virusului prin imunfluorescenti pe material bioptic cerebral; examenul histologic optic ai
Infecqiilesistemuluinervoscentralrecunosco etiologie electronooptical biopsiei etc.
foarte variati: virusuri, chlamidii,
rickettsii' bacterii,fungi, protozoare.Ele suntde cele
mai multe ori difuze, uneori cu participare
meningiani (meningoencefalite),cu afectareapredominantd Tfatamentul encefalitelor se face in spital, in unitlgile de terapie intensivd (vezi trata-
a substanqeicenugii (polioence-
falite), a celei albe (leucoencefalite),ori ambelor (panencefalite)
a Ei cu locatiiiri diferite pe mentul comelor, la partea general6).Supraveghereaclinicd qi biochimici, asigurareaunei
intinderea sistemului nervos cenhal gi periferic (encefalirc,
encefalomielite sau nevraxite, igiene corporale riguroase, controlul aportului alimentar, interven[iile de urgen!6 pentru
encefalomieloradiculonevrite). Rareori,apargi infec[ii localizatecu evolu[ie supuratd
(abcese sus[inerea(asigurarea)respiraqiei,circulaqiei,cordului qi func(iei renale etc. sunt tot atitea
bacterienesaumicotice,tromboflebiteceiebrale
septice).Modalitilile patogenicede implicare fnlsuri de menginerein via[I a unui bolnav grav (deseori comatos), in care vindecarea
a (esutului nervos in procesul infec{ios sunt
Ei ele variate: diseminarehematogend(viremie, ,procesuluiinfecqiosviral de la nivelul sistemului nervos central survine in cele mai multe
bacteriemie)'diseminareprin contiguitatede la
focare supuratede vecindtate(otomastoidite
.cazuri(60-70Vo).
' cu meningite,traumatismecraniocerebrale);tulburiri toxice, vasculare,imunoalergice,
nerative etc' dege- , Qhimioterapia antivirali s-a incercat cu unele rezultate incurajatoare.
" Lunoterapia cu imunoglobuline specificenu a dat rezultatein cazurile de encefalitl, in
r arrr.,.r,-.r
Diagnosticul etiologic estenecesarpentruinstituirea ,carea fost incercatd.
tratamentuluicare,in unele situa[ii, , Medica[ia antiedematoasi este incercati pentru combaterea edemului cerebral, care
este salvator (tuberculozd'alte encefalite bacteriene,
virale' deqi inci nu dispunem decit de unele
rickettsioze, malu.i"j. i" ,"."i"1i"r" deseori amenin[i via[a in cursul encefalitelor.Allturi de antiedematoasese utilizeazi qi
recente chimioterapice antivirale eficiente, diuretice.
' tra[amentulpatogenicde susginere qi simptomaticpoatecontribui in buni mdsuri
viegii gi favorizarearecuperdrii. la menginerea Medicaqiaantiinflamatorie,binejustificatl patogenic,estede obicei folositl in encefalite.
Corticoterapia (in special dexametazona)are pe lingi efectul antiinflamator $i efecte bune
Thbloul clinic, instalat de cele mai multe ori antiedematoasegi, dupl unii autori, reprezinti o medica[ie valoroasd,care ar fi ameliorat
acut, cuprinde febrd, cafalee, tulburdri de propor[ra de supravieguiri.Al[i autori rezervihormonii corticoizi numai encefalitelor postin-
senzoriu(stareconfuzionali, delir, agitaqie,prostatie,
comi), convulsii, diverseparalizii etc.;
sindromul meningianpoatefi prezent,in cadrur fecqioase,cu patogenie imunalergicd, considerindu-i formal contraindicati la inceputul unor
unei reac[ii meningiene.
Etiologia bacteriand trebuie sd fie luati in considerare neuroinfec[ii virale, pe care le pot generaliza.
in contextul clinic, encefalitadin:
tu'seaconvulsivd, febrd tifoidi, scarlatind,pneumonie, Combatereaconvulsiilor gi a agitagieipsihomotoriisefacecu clorpromazind,,fenobarbital,
'menufclinic' paraclinic febrd recurentd,tuberculozdetc. Exa-
diazepametc.
ai de laboratorprecizeazddiagnosticul gi impune
r Yr
tul etiologiccu antibiotice. "rrvs'rwde urgen$ tratamen- Se obignuieqtesi se administrezevitamine cu ac[iune troficd asupracelulei nervoase
Abce'sulcerebralsesuspecte (vitamine Bl, 86, Bl2) gi cu ac[iune asuprapermeabilitlqii capilare (vitamina C, rutozid sau
udwbaza semnelorneurologicede localizare,care
o starcsepticriqi seconfirmdprin investigaqii inso(esc amestecul acestora:Tarosin).
paraclinicede sfcialir:rre.Irrcrverr(i*chirurgi-
cuhl esteustrciatricu anribi'ticoterapiein d.rzc . Fgrmele paraliticepresupunmisuri terapeuticein perioadade instalare,de retrocedareEi
m.ri. in t'uncliedc .gcntrl 'urrpcrr suspccrot
dc rccupcrarc.
,&tu
 constr-
pneumonieintersti$a16virali'
bacteriene,carecomplicr o intricate'
deseorisurvin suprainfec[ii clinico-radiologice sunt
mixti, il;;;" qi manifesieir"
ryrr. Profilaxia encefalitclorvirale estediferen[iati dupdetiologie;in arbovirozeseurmdreqte tuind aqa_numitapneumonie grupul uu.toiun sauin celelaltegrupecu etiologie
pneumonii in
combaterea vectorilor Ei protecqiacelor expuqi prin mdsuri generale sau prin. ygggfpuri odatr ficut' incadrareaunei (::::::belul Xl)' Pneumoniile
*ui a"p*it'noi it"i'e'i
tbrnrolate, obqinutepentru unele specii virale. in poliomieliti, rabie etc., profilaxia se va nebacterian[,so incearc[ "tiorogi* qi in sinitate aparenti
primari, tu tin"ri ori aoutqiimunocompetenti : la copii'
prezentala capitolelerespective. ,* ,r,': bacterienecu apariqie pneumococice
,"fs1
"tipic", aSa:um s-a ardtattui 'u'' 'unt de iegulI
anterioard,evoluind r* radiologic constati
,iini. este oarecu* nuuniJi,
b[trini gi arcoolici tabloul ";;enur de asemenea'de cauz6'
#ie multipte uni-i"" bilaterale);
, 9.1I..PNEUMONIILE aspectulde bronhopneumoni"!r: Klebsiella' Hemo-
lri
bacteriene,caiele produse-de::ll"^t:t'
pneumococic'. Alti pneumonii *t]11]jt condiqii specialede
, i

E. coli, Proteus, Seratita'Pseudomonasetc' persoaneavind

Pneumonia reuneqteun mdnunchi de semne gi simptome rezultate din localizarea la philus influenzae, qi in circumstan[eparticulare:
anterioare qi ,onro,nii"nt"
nivelul alveolelorgi bronhiilor terminale(bronhoneumonie)a infec[iei de cauzl foarte variatl: teren (virstr, afec[iuni pneumoniile nebacieriene,care se incadreazi
in ,pitut etc.)r
bacterii, virusuri, rickettsi, chlamidii, micoplasme,protozoare gi fungi. in tabloul clinic al condiqii favorizante, internate,.atip'ic" mai intii in contextul
aritat mai sus,trebuieconsiclerate
pneumoniilor suntprezente:febra gi manifestlri respiratorii(dispnee,cianozd,junghi toraqic, crinic qi radiorogicin aspectul 'uu un*itie sporadicl; virsta bolnavului are
o" ui'o'e 'espiratorii de viaqd
tuse cu sau fird expectora[ieqi semnefizice) la care se pot addugagi alte modificiri clinice. epidemiologic: epidemie tinlr)' de asemenea'condiliile
etiologiei (nou-ndscut':"'ii
in general,diagnosticulclinic al pneumonieise face cu uEurinqd, in mdsurain carefenomenele importangdinsuspectarea ornitoze)' Din punct de vedere
.u pe'e'i qi animale if"Utt Q'
generalesuntinso{itede cele locale,respiratorii,agacum de reguli : intimpld in pneumoniile qi de munc6, poriUit contact virotice, care nu necesitdde
regul'
se diferen{iezepneumoniile
bacteriene. In pneumoniile nebacteriene, manifestdrilerespiratorii pot fi mai $terse,uneori terapeuticesrc important sd (pneumoniacumicoplas-
p*oniilor nevirarr ii"ru*1ef-ene
chiar absente, astfelcd diagnosticulpoate fi stabilitnumai dupdexamenul radiologicpulmonar, tratamentetiologic, de grupul un astfel de tratament'Diferen[ierea
nu
gi febra e';;;;"" eficiaz'ol febra
, de rutini. Trebuie subliniat aportul deosebital examenuluiradiologic care deseoricontribuie me, ornitoza,psitacoza po, ,uguu diagnosticul(ca in
manifestirile clinice ,ur.oJ
la sugerareaetiologiei (care, desigur, trebuie precizatdprin examenespecifice); astfel sunt esteuqor de flcut, deoarece
etiologia pneumococici,stafilococici, tuberculoasi,rickettsiani, micoplasmicl gi chlami- Q);radi oscopiapulm on, ar iinsl. aducear gum ent eim porrezultatului exameneror
t ant ecale'cof serolo-
elat ecuuneledat e
atitudinet"rup"iti"r ti" uqtritarea
I diani. Examenelespecificede laboratorpresupunizolarea qi identificareaagentului patogen epidemiologice,justific[ o *i"p."ric6 este justificatr qi in unele cazuri
err"uqi atitudinr
r Ei evidengierea ?n dinamicl a anticorpilor serici. Diagnosticul etiologic al unei pneumonii gice ce no, prrriru Jiugnorticug.
i'p*"-'#i::;::T:;::i,yi:;:l;1:i pneumoniror bacte::n"
incearcd, in primul rfncl sI incadreze cazul in unul din grupurile: pneumonii bacteriene,
' pneumonlivirale,pneumoniinebacteriene nevirale(mai precismicoplasmici,chlamidianl n..lT:l:*inetiorogia ""
deqifrecvenla a scizut
Si r"'pil"e ,"'" o" '[Joit untt'ioard' -ei
'Ei
rickettsiand).Din punctde vedereclinic, pneumoniilebacterienein general(luind ca modele survinprimar;; ;", h adulqi, urur1,;u i"tr6 ,o*" qifrisonpurernic("solemn''"
ie-obicei cu
evolu{ia tipici a celei pneumococice)se deosebescde toate celelalte(virale gi nevirale), care mult fali detrecut.Debutur"i "rt" observ6un catarrespiratordiscret'
de vechii clinicieni); in unele cazur:rse mam6lonar6
evolueazi atipic (lu?ndca model pneumoniaatipici primar5, cauzatAdemicoplasmd).Astfel, cum eranumit junghiultoracic,localizat in regiunea
pneumoniabactenandincepede obiceibrusc,cu febri mareqi frisonsolemn;ceaatipici incepe citevazileinainte. curinddup[a"uurup*e putind simulao
afectat; uneori' ;;i;iJ' tu topit' "r-* ioturizeaziabdominal'
tnsE'Giit, cu febrl, indispoziq,ie general6,eventualfrisoane; manifestdrilegeneralefiind deci a hemitoracelui s6seaqezepe parteabolnav6'
d;;;"ir"", qi otrig;iornuuul
mult mai bine exprimate in cea bacteriand.Fenomenelerespiratorii,de asemenea,sunt mai apendicit'o.oie.iunghiul"rt" care-lexacerbeaz'; sedatoreqte
intensein pneumoniabacteriand:junghi - semnal participirii pleurale-, tuseproductivl cu penrrua-ldiminua,od'at6 ru Oi-inu?=;t'tt13.1*spiratorii doua zi $i 99teproductivd'
pleureiadiacente focaruluipneumoni;T;;p?':.u '
-r'te"iderentil"datorit[
expectora(iemucopurulent[ (deseoriruginie), qi dispnee.in pneumonia atipicd acesteasunt inflamaqiei **r'tl^tly
avind aspect hr"r";;;i;-pururrot "ti in cazurilenetratate
mai gtersesauchiar pot lipsi, fiind inecate?nfenomenegenerale:junghiul, de reguld,lipseEte, expecrora[ia detipiemitent, prcrsistind
.filsea este iritativd, mai pu[in productivi, expectora[iaeste redusd, cu aspect seromucos, prezen[ei ,nurururuiqiRurinel;;b;;te ]n1lt6, Faciesur esre vu],tuos'"deseori
or" iupi instituireaun,ifioaoupiei.
necaracteristic.La acestesimptome funclionale respiratorii corespundsemnefrzice stetacus- 5_10zile,dispirindin 36-4g nazo-luuiur; un.oi, in formere lobare intense'apare
zile de tu o"uuirerpes
tice distincte. Diferen[a line de modificdrile anatomopatologicedin focarul pulmonar: proces aparedupdciwu interesatd, uneoriatterata'estedispneic'
de alveoliti cu condensarea pulmonari in pneumoniabacterianl (ceeace corespundeopacitdgii qi cianozaextremitdgilor. Bolnavularestaregenerali auscultaqiei' tusea
cind inspir[ adinc (acest,.rn seconstatiin timpul
om()genelobare sau segmentare,la examenulradiologic) gi procesinflamator peribronhovas- rnecatde tuse,atunci estenelipsitin pneumoila
culur, in cea atipicd (ceeace corespundeopacitdqiineomogene"pieptlnate", pornind din hil ap[rind cind pacientul-este invitat si respiremai adinc;semnur limbaprijitl' In
deshidratat'cu
citre bazi, la examenulradiologic) bacteriand). Din cavzahipertermiei l:eo]-:ry-:"i::t";;ui"t'
F,xamenul pulmonararapll3.ir"qP9iti"
rcterdiscretori ,noJ.ur.
(vezi tabelulX de la sffrgitulPn4ii speciale). r'-2'vodincazuripoateapare parteaafectat';la percugie: matitare;in func[iede
toracicd redus' de
irr practici, diferenqelenu sunt atit de tranqante;existd forme de pneumonie bacterianl, polipnee ;;l;ii,ate gi u r"gr"ntelor inferioare
"" robilorinflriori, mai aresdreapta
chiar pneumococici, cu atit mai mult cu alqi germeni,cu evolu[ie mai blindd ori atipici: I6balizare(predominiafectarea rui ur* racopil, bltrini Qietilici);la palpare:
localizare" r" se observ' dupl
krc:tlizare centrali,in carelipsescjunghiul gi modificirilestetacustice, dupacurnexistiifbrrne dier.birorsuperiori; "rrr suflutubarqi raiuricrepitente
a vibraliito, n*ut"; tu
dc pttcutttonicatipici, chiar mir, 'plasrnici,in caresemnelerespiratoriilunc[ionulc,l'izice;i trsnsr.itcr.o'.rr*uta "u..ui*r,rr
rudiologicc,sunt lttutt mai exprimate,apropiltc tJecele alc unci prrcurrrorrri tiprec.ln plu.s,
 Chlamidia
tuse. Pe l?ngi manifestlrile pulmonare,bolnavul mai poate prezentamodificiri cardiovascu- Ornitoza este o boali infec{ioasI transmisl la om de la pdsiri, produsi de
diferite specii
lare (tahicardie, hipotensiunearteriall" uneori afectareamiocardicd), nervoase (insomnii, psittaci; numele de psitacozd, utilizat anterior,in rela{ie cu transmitereade la
fiind insd
meningism, agitaqiegi delir, mai ales la alcoolici) Ei renale (oligurie, azotemie). de papagalestepreflrat in uneletdri; termenii suntpractic sinonimi, cel de ornitozd
qi nu numai la ele).
Radioscopia pulmonari arati opacitate omogeni de intensitate subcostali, de formi mai potrivit cu rezervorul mult mai larg al infecqieiin natur[ (la pdslri
(papagali,canari
triunghiulard, cu virful spre hil gi baza la periferie, ocupind un lob sau un segmentde lob. Rezervorul de germeni esteconstituit din diferite specii de pisiri de colivie
(turturele etc.) care elimini
Participareapleurali care inso[e$teprocesul pneumonic (pleurezieparapneumonici) sau ii etc.), de curte (ra{e,curcani, porumbei etc.) qi pIs[ri zburitoare
sau aparent
succede (metapneumonici) este mai rard astdzi gi se traduce prin modificdri radiologice agentul patogen prin secreqiinazale, excremente,pene, (esuturi, fiind bolnave
sdndtoase. Omul seimbolndvegtein condigiiprofesionale,inhalind praful contaminat:transmi-
caracteristice(Ei clinice, care scapl unui examen neatent).Dintre examenelede laborator
sia interumani, degi posibili, esterard.
curente se noteazd:leucocitozd,mare cu neutrofilie cu deviere la stinga gi granulaqiitoxice,
(De curind a-fost identificatd "chlamidia pneumoniae", care produce pneumonii cu
VSH mult crescuti, albuminuriecu sediment'tncircat" gi ureecrescuti; diagnosticuletiologic
transmitereinteruman[, ce aparein mici focare epidemice.)
se stabilegtepe baza examenuluibacteriologic al sputei (frotiu gi culturi) care eviden$azd
Dup6 o incubagiede l-2 siptlmini, ornitozaincepebrusccu febrl, frison, cefaleeintensd,
pneumococul.Aspectulclinico-radiologic debronhopneutnonie qi
pneumococicd,ce survinemai mialgii, cu stare generali desiul de afectatl; uneori debutul este treptat, febra celelalte
ales la copii, bitrini gi taraq!,prezintl diferengefa[I de pneumonia clasici, in care inscrierea generale sunt
d. simpiome instalinJu-seprogresiv,in citeva zile. in perioadade stare,fenomenele
intr-o modalitateclinici evolutivl presupuneo anumitl starereactivi imuni, neelucidati inci. f
K intense,fiind asociatecu unelesimptomerespiratorii:usc[ciune faringian[, tuseuscatd,
uneori
Bronhopneumoniaincepe mai progresiv,curba febrill este neregulatl, manifestiri[e func[io- h gi dispnee.
:,,!
urmatdde sput6in cantitatemic6, mucoasdsauhemoptoici, mialgii toracice,uneori
nale respiratorii mai intense,iar semnelefizice Ei radiologicedeceleazdprezen(amai multor prelunge$te
* Semnelestetacusticesunt destul de qtersegi nesemnificative.Netratat[, boala se
focare de condensare,de virstl diferitd. Odatd stabilit diagnosticul unei pneumonii pneumo- (uneori qi a
$ citeva slptimini, febra menqinindu-seinalti, in platou; prezenqasplenomegaliei
cocice, medicul se decidedaci bolnavul trebuiespitalizat(in func[ie de severitateabolff gi de unele
adenopatiilorcervicale), a petelor lenticulareqi a astenieicu starede prosta(ie,apropie
termenul pe care ea evolueazi) sau tratat la domiciliu. Pe lingi medicagiasimptomatici se fotofobie
cazuri de ornitozd de febra tifoidd (forma tificl a ornitozei). Se mai noteazd
impune tratamentetiologic cu penicilina G, in dozemedii (2,4-4 mil.IJlzila adult). Asocierea (meningism) qi epistaxis (la inceputul bolii); simptomul cel mai supdritor pentru bolnav este
unui aminoglicozid esteinutili, chiar gi gentamicinaneavind acgiuneasuprapneumococului. in formele severe survin tulburdri digestive (grequri qi vlrsdturi), hepato-
d" ,..guti cefaleea.
peste4o
La persoanealergicela beta-lactaminese recurgela eritromicinr. *"guli, gi manifestiri nervoase(agitagiegi delir). Evolulia in acestecazuri, la adulqi
qi forme
Celelaltepneumonii bacteriene(vezi tabelulXl) evolueazdcusimptomatologieoar@um de ani poate fi letall, in}O-4}Vodin cazuri, in lipsa tratamentului etiologic. Existi insi
diferiti, in general cu evoluqiemai severl. Spitalizareaeste obligatorie pentru precizarea qi mai ales la copii, care se incadreazd in tabloul clinic necaracteristic al unei
* medii uqoare,
etiologiei, in func$e de care se decide conduita terapeuticr. pneumtniiatipice, cu particulariti$ epidemiologice (expunere la rezervorul aviar) qi clinice
Pneumoniilevirale sunt gi ele plurietiologice,diferen[iereanecesitindexamenespecifice intens[). Examenul radiologic relevi modificdri de tip interstigial, cu unele
icefaleea mai
de laborator,firi importan[i pentru tratament(ca in majoritateavirozelor). Tratamentuleste particularitigi ce pot oarecum ridica suspiciunea de ornitozi; opaciti[i ce[oase ?n "geam mat",
o di
simptomatic,degiin practici serecurgela tetraciclinl saucotrimoxazol,in ideeasuprainfec[iei ori in forml de ian6, cu distribuqielobard gi legati de hil. Certitudinea diagnosticului
bacteriene,cu flord banall, pe fondul viral, adicl a transformirii in pneumoniemixti. ; si creasci semnificativ, pentru a se deosebi de reac[iile anamnestice (in titru
RFC, care trebuie
Pneumoniaatipicd primard (PAP) sau micoplasmici estecea mai frecventdpneumonie Un alt argument pentru diagnostic ar fi proba terapeutici; scdderea febrei in
mic qi staqionar).
febrei
din grupul al treilea; este apreciati la aproape 207o din totalitatea pneumoniilor la adult, Z-l iitedupl administrareade tetraciclind (acelagirdspunsprompt insd aparegi in cazul
survenindsporadicsauepidemic.Boala incepe de obicei treptat,cu catar respiratorsuperior, Q). Boala estede declarare nominali 9i internare obligatorie.
tuse gi febri, mai rar brusc. in perioada de stare, bolnavul are febri, fiori, tuse uscati, uneori Febrae (tifosul pulmonar;esteoiickettsiozic auzatdde"Coxiellaburneti" care afecteazd
un larg
productivd, cu expectoralie seromucoasi, chiar hemoptoici, cefalee gi mialgii. Examenul tndeosebipldminul, froducind o pneumonieinterstiqiali.Boala esteo zoonozi avind
(vite, oi, capre, cai, rozltoare etc.) de la care agentul patogen se transmite
qbicctiv arati respiraqie "aspri", raluri subcrepitante ori brongice ce pot lipsi; aceasta in rezervor de germeni
rezisten[a
contrastcu semneleradiologice,destul de bine exprimate: infiltrate interstiqialesituate mai la om prin diferite modali tdgi:calea aercgend (prin inhalareaprafului de grajd,
llcs in lobii inferiori, unilaterale sau bilaterale (mai rar). in formele severe modificirile ..C.burneti" in mediul exterior, indeosebi in usciciune, fiind mare, comparativ cu celelalte
radiologice sunt intense, pistrind caracterul perialveolar qi peribronhovascular,uneori cu . rickettsii); calea digestivd(prin consumde lapte nefiert)i transmitereaprin contact direct cu
prinderepleurali. Diagnosticulpozitiv al pAp sepune mult mai rar decit frecvenqareald a bolii animalebolnave (rnai alesin cursul asistengei obstefficale)gi cu produseleacestora;transmisie
prin vectori (diverse specii de cdpuEe); transmitere interumand,degi posibill, esteexcep[io-
5i aceastadatoriti dificultigii izolSrii agentului patogen gi accesibilitdtii limitate a testelor
scrologice.Dateleepidemiologice{incontde aparigia,in familiesau colectivitate,a mai multor nali. Dupi o incubaqi i a"z-l sdptimini, boala incepe de obicei brusc,cu febrd mare,cefalee,
irnhrlnilviri (nu toate de tip pneumonic, majoritatea traheobrongite,gi faringite); aparigia mialgii lorpbareli gambe;-Atp l, +-S zile apar simptome respiratorii de intensitateredusi sau
mcoL (tuse iritaiiud, ferd expectora[ie, algii toracice, semne stetacusticeminime). Bolnavii
;pttradiciia imbolnlvirii esteinsi mai desintilniti. Dateleclinice nu pot ajuradecit la stabilirea
mai pot prezenta: facies vultuos, herpes labial (107o din cazuri), splenomegalie(cu aparigie
rnci suspiciunide pneumonieatipici, ce urmeazi a fi confirmati de exarpcrrulrudi.logic.
qi
variriuitiy tulburlri digestive. O cincime din cazun evolueazd cu febri prelungiti, durind
liuturncntuletiologicde prcferate.steeritromicina(tetraciclinacstc nrni
l)ugrr4rutivri).. ,
 peste4 siptilmini: febra arecaracterneregulatori remitent(nu continuu,ca in ornit ozd);aceste
fbrme prelungite pot prezenta pe lingl afectarea pulmonard infeclie, care este foarte rdspinditi (qi se recunoaqteprin testul PPD qi secheleinactive ca
'. Ei afectare hepatici (hepatiti
granulomatoasi,cu saufIrI icter, cu citolizi moderatl) sauendocarditi (endocarditi subacutl fibrozd gi calcificdri, eviden{iatede radioscopiapulmonari) gi boald, care estemult mai rard,
cu localizare predominantaorticd, cu hemoculturi negative).Examenul radiologic are mare este notabil6 in tuberculozl. Mult mai rar, primoinfectia poate surveni in tubul digestiv, prin
, valoare:el deceleazipneumoniainterstiqiald(carepoatesclpa examenuluiclinic[i sugereazd consumde lapte contaminatcu bacilul de tip bovin de la vaci bolnave. ,i\
]chiar etiologia ricketisian6,prin unele particulariieqiqi *^urn"r opacitdgidifuze sau focare Importan[a tuberculozei,altddatduna din graveleprobleme de slndtate public6, rimine
unice, localizate la baz6,,insular, sau cu aspect omogen de "geam mat" sau de ..pinzd de incl mare,deqi gravitateabolii a scizut apreciabil,prin vaccinareqi mai alesprin introducerea
pdianjen"; ele persisti 3-4 sdptdmini Ei regreseazilent, de h chimioterapiei antituberculoase. l
feriferie spre nucleul central.
Diagnosticulpozitiv de febri Q seface atuncicind o pneumonieatipicl (cu elementesugestive Tuberculoza este rdspinditi in lumea intreagl in func[ie de nivelul de via$ al qlrii
'
la examenulradiologic) survine la persoanecare vin in contact(profesionalsauprou",iit" din
respective,ea prezinti o morbiditate qi mortalitatediferite, mult mai crescutein (drile lumii a
mediul rural) cu diverseanimale(vite, oi, capreetc.) careprezintdcefaleeintenil. De obicei
'nu apareun singur caz ci mai $i treia, unde esterispunzdtoarede o morbiditate anualdde peste l0-207o la 100.000locuitori.
multe, boala survenindin mici foCareepidemice.Confirmarea
ise face prin RFC. Boala estede declarare fara noastri seinscrie in rindul $rilor cu indici intermediari,in 1986inregistrind o mortalitate
nominali qi de internareobligatorie.
' de 4,5 qi o morbiditatede 56,4la 100,000locuitori.
Pneumocistoza(pneumonia interstiliald, plasmacelulard)este o pneumonie severd,cu
in ultimii ani asistdmla o recrudescen(Ia tuberculozei,in toate[irile unde imunodeficitul
insuficien(dpulmonari progresivd,produsi de un protozoar (pneumocystisr*inii); ea apare
numai la prematuri, nou-n6scu[iqi copii imunodeficienqisaucu malnutriqieproteincatqrici gi din SIDA afavonzat activareainfec$ei cu evolulie deseoriatipici gi rezisten(Ila tratament.
la adul[i cu transplant renal, supuEiimunosupresiei,ori cu sindromul de imunodeficien$
dobinditi (SIDA). Agentul patogen este ubicvitar in naturl la om gi animale; infec[ia Etiologie. M.tuberculosiseste un bacil strict aerob,acidoalcoolorezistent(apareroqu in
se coloraqiaZiehl-Nielsen), care se dezvolti greu, in slptdmini, pe medii speciale(Lti.wenstein
produce timpuriu 5i asimptomatic,astfel ci la virsta de 4 ani peste 75Vo din 'are
copii au ddja
anticorpi. Transmiterease face interuman, pe cale aerogeni, boaia fiind foarte contagioas6, eti); o rezistenqdmare in mediu extern, la uscdciuae.in afari de tipul uman, cel mai
in
colectivitd[ile de sugaripredispuqi,unde aparfocareepidemice.Dupd o incubagiede l-2luni, implicat, biisti qi"tipulbovin $i aviar,cu importanqimult mai micd. Pelingi acestemicobacterii
boalaincepe treptat,simptomelefiind greu de delimitat de cele ale suferin(eifavorizante; clasice,existi gi micobacteriiatipice (M.avium-intracelulare,M.Kansasii etc.), mai pulin
apar
subfebrilitate, anorexie Ei pierderea in greutate.Dupd un timp, se adaugd tuse in accese, patogene,dar cu rol crescut ca frecven[d qi agresivitatela bolnavii cu SIDA. Un derivat
neproductivd,polipneemarcatl gi cianozd.Frap,azddiscrepanga intre fenomenelefuncgionale purificat proteinic extras din mediul de culturd BK estetuberculinaPPD cu care se testeazi
intense de insuficien(d respiratorie(cu hipoxie, hipocapnie gi alcalozd) sdrdciasemnelor intradermic imunitateade tip celular, dependenti de limfocitele T, mai corect sensibilizarea
Ei
pulmonaredeclaratede examenulobiectiv pulmonar.Firi tratament,evolugia (test negativinseamni lipsa infectiei; hiperergia,activareaunei infec[ii latente).
bolii estegravi,
cu insuficien[dprogresivicardiorespiratorieEidecesin pestejumitate din cazuri, care
sJrvine
prcoce,in prima siptdmin5, sau mai frecvent dupi a doua lunr de boald. Epidemiologie. Tuberculozaesteo boali care se manifesti endemo-sporadic,insi pot
In incheiere trebuie arltat ci aceasti succint[ trecerein revistd a pneumoniilor nu a surveni gi epidemii in colectivitlqi aglomerate.Izvorul de infecqie este omul bolnav de
epuizat
nici etiologia, nici simptomatologialor. tuberculozi pulmonard cavitari, careelimini mari cantitigi de germeni de sputi. Eliminarea
' Se interneazdpneumoniileEiin serviciilede boli internegi de pediatrie;bronhopneumonia
scadedupi 2 slptimiiiiife-tiatament. Bolnavii pulmonari cu sputanegativi, bolnavii extrapul-
cste nu rareori o modalitateterminali a unor suferin(ecronice,mai alesla bdtrini; .ineumonia
monari gi cei cu infecqielatentl, nu constituie surs[ de germeni (rolul rezervorului bovin ori
de aspira[ie" survine destul de des la bolnavii gravi supugireanimlrii respiratorii din
sec[iile aviar estemult mai mic). Caleade transmitereestede-reguli aerogenl,prin picdturi bacilifere
de terapie intensivi; SIDA a adus in prim plan aspecte inedite etiologice qi clinice
ale aerosolizatede sputd.Mult mai rarI, caleadigestivl necesitdun inocul de mii de ori mai mare;
determinirilorpulmonare, cu implicareaa numeroEiaglnqipatogenioponuiig,i. fn consecinqd,
importangaacestuivast capitol de patologie este eu ," produce prin lapte, brinzl gi unt contaminatecu bacili de provenienli animall. in mod
prin problemele grave de sdnltate
publbi, privind morbiditateagi mortalitateagenerall. "opt"gito*L excep[ional,pot surveniEialtecdi de pdtrundere;cutanati, gingivald,amigdaliand,oticd,chiar
iatrogend (utilizind seringi contaminate);nou-nlscutul se poate infecta "intrapartum" de la
/ leziuni tuberculoasedin clile genitale.Receptivitateaeste generald,mai mare la copiii sub 3
( 9.12.TUBERCULOZA ani Ei dupi virsta de 50 ani; este crescutdqi la persoanetarate: diabetici, etilici, pulmonari
'\...*-
-*--:-,----D
,
:
cronici, convalescen$dupi boli anergizants(rujeola,tuseaconvulsivi) Eimai ales,bolnavi cu
Deflnitie gi importanti. Tuberc ulozaeste o infecqie produsl de Mycobacterium SIDA.
tuber-
culosis (bacilul Koch), cu manifestlri foarte variate,mai frecventpulmonare,insd gi rt:i ' ^tt*r
simptomatologie "
monaresausistemicii.primoinfec[ia survinede obicei in copildrie,pe cale aerogend,"^truput- ,
realizind
complexul primar (afect pulmonarplus adenopatie),urmat de o starede laten[i (cu Tuberculozapulmonard poatesurvenidirect dupl primoinfec[ie, mai des dupi o latenqd
germeni
Intracclulariviabili), caredureazi ani de zib, de lungi duratd;debutulde reguldesteprogresivcu subfebrilitate,transpiragii, obosealiqi tuse,
futindu-sereactivagi disemina.bitbrcilu intre
la inccput iritativi, apoi productivi, cu sputdpurulenti, uneori sanguinolentd.

- ... \
 frf

' Examenul radiologic asiguri diagnosticul, cel clinic, stetacustic,putind fi irelevant. # (peste 10 mm diametru transversal al
O reacgiehiperergici la intradermoreac[ia PPD
Evolu[ia duce spre constituireacavernelor,uneori cu hempotizii dramatice,mai rar compli- plus.
' eritemului infiltrat) aduceun argumentdiagnosticin
cindu-secu fistuli bronhopleuralI qi empiem,diseminarehematogendcu alte determiniri etc. examenul de urini) pot ajuta o
'--' Examenele curente de raborator (leucograma,vsH,
Pleurezia serofibrinoasdreprezintdconsecinla propagdrii infecgieide la leziuni corticale
susplciuneclinici. '
ln cavitateapleurald,cu tabloul clinic Ai stetacusticsugesti%confirmat radiologic qi mai ales ienal) are o valoaredeosebitrln diagnosticullocalizdri-
Examenul radiologic (pulmonar,
prin punctie pleurall cu examenulexsudatului@ivalta, sediment,cercetareaBK in culturi) gi
lor respective.
mai ales prin punc(iebiopsie pleural5 (cu eviden{iereafoliculilor tuberculoqicaracteristici). tbc, laringoscopiain cea laringianr
'q"
, Examenurendoscopic(fundul de ochi in meningita
Tuberculoza ganglionard se localizeazd la nivelul hilurilor pulmonare, laterocervicale toatetehnicile modernede imagerie(ecografie,scintigrafie,
(1'scrofula")sau/gila alte grupe ganglionare,evoluind cdtre ramolire prin cazeificare. etc.) estefoarte util. De asemenea,
nucleard)au un rol important in diagnostic'
:;-..Tuberculoza renald se realizeazi hematogen,ducind la leziuni sugestive(la examenul tomografie computerizata,rezonan[amagneticd are
Datele epidemiol-ogl-c.q pot ajuta cinJbolnavul provine dintr-un focar epidemicai cind
urografic) Ei la modificiri urinare,cu posibilitateaizol5rii BK in urini.
dTuberculoza genitald la blrbat este o consecinli antecedentepersonalede tuberculozd'
a celei renale; se localizeaz6lanivelul Valoarea aqa-ziselor
Datele clinice sunt corelate desigur cu localizarea tuberculozei.
', epididimului, mai rar al prostatei qi veziculelor seminale. La femeie, infecqia abordeazi ..semnede impregnarebacilaril'(subfebrilitate, transpira[ii,astenie)nu estede neglijat'
hematogenanexele,de unde se poatepropagain uter,producind menometroragiigi ducind la
sterilitate. # Tratamentul tuberculozeiindiferent de localizare,se
sprijinl pe antibioticeleqi chimio-
rb Tuberculozaosoasd se localizeazl in diafizele oaselor lungi, de unde se propagi la trei sau chiar Patru medicamenteqi durata
terapicele antituberculoase.Trebuie si se asocieze
articula[iile vecine (gold,genunchi etc.) sau la nivelul corpurilor vlrtebrale (Morbus iott). (dup[ 2 luni se trece de la patru la doui antibiotice).
' acestuitratamentestede 6-g sau 12 luni
Tuberculoza seroaselor (alta decit pleura) se referl la peritonita tuberculoas[ - unde , i .'jl
De obicei se asociazi urmdtoarele: ; ] " ! n$t'
infecgia ajunge din pereteleintestinal, din un ganglion mezenteric sau din salpinge - gi la ., 1 fl ..yrri\I\r
, -.- - rifampicinl, in dozd de 10 mg/kgcorp/zi;
pericardita tuberculoasd- unde infecqiaajunge prin contiguitatede la pllmini sau de la un ; - HIN (hidrazida acidului izonicotinic sau izoniazida)'in doze de 5'mg& gcorplzi;
ganglionmediastinal. - etambutol 20 mgkgcorPlzi;
''* ' Tuberculozasuprarenalelor se realizeazd.hematogen gi
duce la necroza corticosuprare- - pirazinamidd30 mg/kgcorPlzi'
nalei cu sindromAddison. g,iistl qi alte antituberculoase:streptomicind, etionamidi etc.
i. Meningita Ei meningoencefalita tuberculoasd - boli cu evolu[ie de regul6 letali, in cel
mult trei sdptdmini, inainte de introducerea antibioticoterapiei, au fost amintite intr-un alt profilaxia tuberculozei presupunemdsuri generaleca: imbunitiqirea condigiilor de viaq[, -
capitol. biologicd prin IDR qi microra-
cre$tereanivelului de culturi sanitari a poputaqiei,depistarea
*-. Tuberculozadiseminatd(sistemicl, hematogenl)sepoateproducefiri manifestlri clinice (copii gi tineri), eliminarea tuberculozei la
diofotografie (MRF) la grupele cu risc-crescul
cind diseminareaeste paucibacilarl (ducind la metastazeleamintite mai sus) sau se poate al sputei la bolnavii cunoscu[i
animalele de lapte prin sacrificarealor, controlul baiiloscopic
manifestaclinic cu simptomatologieevidentd,cind diseminareaestemasivi; se noteazl febrd
cu tuberculozl Pulmonari.
lnalti, stare generaldafectatd,hepatosplenomegalie, tratamentimunosupresiv'
tuse, cefalee.Examenul radiologic pul- La persoanelecu risc crescut(contacqi,hiperergietuberculinic[,
rnonar stabileEtediagnosticulde "miliarie", iar puncgiabioptici hepaticl eviden$azi modifi- chimioprofilaxia cu HIN'
la cei cu secheleinactive etc.), se practicd
cdrile sugestivehistopatologice,cu posibildizolare a BK. tip bovin, atenuatprin treceri
vaccinareaqi revaccinareaBcG (bacil Calmitte Guerin, de
rr". Tuberculoza intestinald este rard, greu de diagnosticat gi se localizeazi cu predilec[ie in persoanelor care nu reac[ioneazdla testul cu
succesivepe medii speciale) este rezervati
segmentulileo-cecal.Existd gi alte manifestiri: dermatologice,laringiene,otice, oculare etc. cu vaccin liofilizat, la grupe de
tuberculind; se efect ueazlmetoda de vaccinareintradermici
vaccinirilor'
virsti precizateprin instgucliunicuprinsein calendarul
Diagnosticul tuberculozeicautdsI pundin eviden[5bacilul Koch, in funclie de localizarea vaccinareaaduceo scIdere a morbiditilii cu 80vo gio evoluqiemai ugoari a celor ce fac
rJ
bolii, in: sput5,exsudate,secre(ii,urinl etc.,prin diferite procedee(examendirect in frotiu sau
boala.
sediment,eventualdupdimbogilire prin flotaqiesauomo genizare;culturi, eventualinoculare (declarareanominalI pe fiqd)'
Mdsurile luate in focar prevld izolareabolnavilor in spital
fa cobai. insimin[area pe medii specialeare mareledezavantajcI di rezultatetirziu, dupd2-6 m[suri de protectie pentru
controlul gi mdsuri faq6 de contac[i, dezinfecqiesistematicd,
sdptimini, bacilul Koch dezvoltindu-segreu. externat (cind nu mai este
personalul sanitar ce lucreazi in unitlqi de tuberculozl. odatd
ln formele diseminategi altele sepot incercatesteserologice(caolin-aglutinarea,imuno- o suprevegherestricti a continudrii
contagios),bornavulestepreluatde reqeauadebaz|pentru
fluorcscen[aqi alte tehnici moderne)care pot ajuta.
trahmentului indicat
Eviden(iereamodificdrilor histopatologicecaracteristice(foliculul tuberculos,cu celule
giganteinconiuratede o reactielimfocitari gi epitelioidi) are valoaremai niarc dacdpermite
vizunliz.area bacililorprincoloraliepotriviti; aceasta se facein ganglion(punc(ienutsauscos),
biopunct:rthepatic,piesechirurgicale.
,?-'.
 : ffr l:l

ii:t,Thbloul clinic estedominat de fenomene generale: febrd, stare tfficd, cefalee,adinamie;

qterse(scaunediareice,
la acestease asociazd,splenomegalia,tulburlrile digestive destul de
jenl gi borborisme in zona
omogene, verzi, ca "zeama de mazdre" sau chiar constipatie;
Duguet (rar6, dar
CAPITOLUL 10 ileo-iecal6), petele lenticulare caracteristice,bradicardiaielativi, angina
patognomonici).
pentru diagnostic sunt utile examenelenespecificede laborator(leucopenie,neutropenie
INFEC'ru DIGESTIVE gi
Ei aneozinofilie,VSH moderatcrescuti) obligatorii
cele specificeprivind izolareabacilului
gi cregterea
iin. Gr.*oculturd, coproculturl, eventualmedulocultur[, uroculturi, bilicultur[)
titrului anticorpilor aglutinangiin singe (reac[iaWidal)'
compli'
Evoluliabolii netratatedureazdciteva siptlmini, cu posibilitateaaparigieiunor
in terapeuticl;
't' calii,ca: reciderea (lTVo inainte de antibiottce,20Vodupi introducerealor
prin interferen(a imunitilii specifice);hemoragia intestinal6 (5-l0%o);
cr$tereaeste explicati
( rl.r.srnna rrForDA $r FEBRELE
nARATIFoTDE, peibraqia intestinal[ la nivelul pldcilor Payer inflamate(2-37o),urmati de peritonitd;
miocar-
\--- complicaqii neurologice etc. odatl cu instituirea
iita; flebite; angiocolecistitd,fielonefritl,
favorizatl
Definifie Ei importan{i. Febra tifoidd esteo boal6 transmisibili de declarareobligatorie chimioterapiei, febra scadein 3-4 zile, se eviti complica(iile de temut, dar este
(nominald) Ei de internareobligatorie, specificdomului, produsdde Salmonela insd influenlat[ favorabil de reluarea tratamentului. Mortalitatea a scdzut
typhi,-.*u.- recdderea,care este
tsrizatd'prin evoluqiaciclicl a unei infeclii sistemicecu punct de plecareintestinal. era in deceniile trecute, la sub lTo in prezent, in funcqie de precocitatea
de la l;l17o, cit
Febreleparatifoide sunt ceva mai u$oareqi sunt determinatr O" Salmonellaparatyphi aplicdrii tratamentului.
A
gi Salmonellaparatyphi B, mai rar gi de alte Salmonele'(Salmonellaparatyphi {itnr +il !/lnf; ({S
C etc.). "t
de
Importan(atifoidei a scdzutmult fa{i de trecut, odatl cu incidenla ei, aceasta
datorati T[atament. Repausnl este indicat si se fac[ la pat, in condiqii de izolare, impuse
li intestinale,
imbundt{irii condiqiilorde sanitaqie(aprovizionarecu apd, elimin*"u reziduurilor,
educa[ie contagiozitateaboli. Evitarea oricdror eforturi esteobligatorie,dat fiind leziunile
sanitardetc.) Si introducerii chimioterapiei.Persisten(artlril de purtdtor cronic posibilitatea pot complica prin efort (hemoragie, perforaqie) gi posibilitatea unei afectlri tifice a
care se
Ai incepe
defecqiunilorde igiend, in unelecondi(ii (inunda(ii, aglomeriri,
Eantiereimprovizate etc.) fac miocardului, in speciat din sdptlmina a doua de boal6. Odati cu defervescenta'se
posibili apariqiaunor epidemii de febrd tifoidi, ceea ce impune continuarea in camer6, pentru evitarea tulburdrilor circulatorii qi a flebitei. Izolarea in
mdsurilor de mobilizareauEoard
depistarea
supraveghereepidemiologicd qi necesitatearecunoaqteriibotii pentru tratament precoce. spital seprelungeqte21 dezilein afebrilitate,in caretimp sefac trei controalepentru
Tabloul clinic, mult mai qtersin prezentdecit eradescrisin tratatelevechi, cu rtXrli de purtdtor convalescent, prin coproculturi 9i uroculturi'
Ei evoluqieatipicd, jur qi a
face diagnosticul mai dificil; la intirzierea diagnosticuluicontribuie in mare
mdsur-dgi faptul Mdsurile igieno-dieteticeau mare importan[i in evitareadiseminirii infecgieiin
(dat fiind starea
cd medicii o vid mult mai rar sau deloc gi, deci, nu se gindescIa febrd tifoidl in
fa{a unei toti complicaq,iilorintestinale.Se asiguri o igiend individuali riguroasl, asistat[
febrile, c.aredepdEeqte de mai multe ori pe zi. Printr-o igieni corecti a cavitdqii bucale, cu
4-5 zile gi nu permite o precizur" a. diagnostic. bolnavului) qi aplicatd
(Stamicin) qi
asigurareaunui flux salivar,aplicagiide glicerind boraxati, eventualcu nistatind
(stomatite,
Etiologie gi epidemiologie. Bacilul tific este rinul oin cele peste 2.000 serotipuri
de clitiri cu ceai de muqe{el, se previn complica[iile septice, altddatd frecvente
evitd
salmonele cunoscutepind in prezent, avind ca gi acesteamorfologia unui
bacil mobil, parotidite septice etc.). Frecqiile alcoolice gi intre[inerea curdgenieiruflriei de pat
Sramnegativ,rezistenqidestul de mare in mediul extern, structuraantigenici cu un antigen de decubit in formele severe, tardiv diagnosticate. Igiena regiunii anale
instalareaescarelor
somatic (O), unul flagelar (H), uneori un al treilea de virulen(d (Vi). Structura materiilor fecale. Dezinfecqiacontinui a rufdriei, a
antigenicdil , trebuie sd qini seamade contagiozitatea
situcazdfn grupa D qi ii este caracteristici de asemenea,ii Lste particulari
patogenitatea obiectelor utilizate, a excretiilor etc., se face cu cloramini sau fenolT%o.
exclusivi pentru om, in condiqiinaturale(se
Etiecd toatecelelaltesalmonelesuni risfindite la Dieta tificului este adaptatdla perioadabolii qi [ine seamade ziua de boald in care s-a
unirnale,de la care unelepot treceqi la om). . inceput tratamentul, in sensul stadiului lezional intestinal. in perioada febrili, dieta este
Izvorul de infecgieestealcituit de omul bolnav gi de diferitele categorii purtitori,
de cei hidro-zaharatd-lactatd-fiinoasd. Trebuie sd se asigureo cantitatesuficientdde lichide (1,5-2 |
cronici avind rolul epidemiologiccel mai important.Boala se transmitepe
cale digestivd, prtn pe zi) qi de calorii (2.000-2.500/zi). Se evit[ alimenteleprea dulci, care exciti perisaltismul qi
se
contact direct cu produselepatologiceale bolnavului ori ale eliminatorului
cronic, qi prin cele cu reziduu celulozic, iritante pentru intestin. Odatd cu intrarea in convalescen[I,
contact indirect (api 9i alimentecontaminate- lapte,moluEte,fructe, zarzavatun qi dieta cu carne preparati dietetic. in unele cazuri, este
etc. -, 1nugtr, completeaz6caloriile se diversifici
rrriirri tnurdare,obiecte, lenjerie etc.). Dupd ingestia unei doze de
aproximativ 1.000 de nevoie de comple tareaalimenta{ieiprin perfuzii cu glucozd izotonici, soluqiefiziologicd 9i
gcrtttcni,persoanelesusceptibile(neimunizateprin boali sau prin uu..ino..
sau ocult) fac vitamine. in special, sunt dificultdqi in alimentareabolnavului, care are frecvente scaune
lxr:tlitdupiro incuba$evariabildde7-14-21de zile,in funcqiede cantitatea <liareicegi/sauintoleran[i pentru lapte, aliment de bazdin hrdnireabolnavului.
tlc germenigi de
scurcalnscanisrneIor de apiirareantiinf'ec[ioasi. Merlic4ia antibactiriand reprezinti o real\zareremarcabild, care a reuqit si transforme
boali
o bgalu g.rea,prelungitl (numiti popular "lingoare") gi cu complicagii severe,intr-o
 se intervine cu medicaqiacorespunzitoare'
lnflebitd,in miocard.itdoriin alte complicalii evirarea
f'ebrili cu o durati de citevazile, perfectsuportatl EifIrI si amenintevia[a.Condiqiasuccesului esle lungi. in acestjiTp. se impune
convalescenqabolnavului dupd tifoidi la externare' cu
este aplicarea precoce,inainte de constituirea leziunilor intestinale. Chiar aplicati tardiv, pentru inc6 2-3 sdptimini de
chimioterapiainfluenleazdrapidfebra,insi trebuieluate misuri pentruevitareacomplicagiilor eforturilor fizice qi u uuu"urilor uli*"ntur" pentru refacerea pierderii
caloric qi diversificat[
asigurareains6 a Lnei alimentaqiiuogut" sl
posibile la nivelul leziunilor deja constituite.Estebine si amintim ci pentruprima datdin lume
prezenti in cursut bolii. Interven[iile clinici $ii" laborator cauti
ponderale,de obicei sauurinari'
s-a aplicat chimioterapiain febra tifoidl la noi in !ari, in 1947de citre M.Balq care a utilizat inroq"sc de obicei stareade purtitor biliard
nitrcfurazorrn, cn succeseremarcabile, insl grevate de reac(ii adversesupiritoare. de*erezegiunele infec[ii reziduale,.*" gi nu intotdeauna duce la
tific este dificil
. Introdusl in terapeuticd din 1948, cloromicetina (antibiotic obqinut extractiv), apoi Tratamenturpurritorilor cronici de bacil de 2 ani
cu zeci decoprocurturi, uilic.utturi, pe timp
sterilizare (controlul pentru a o confirma
cloramfenicolul (obqinutprin sintezi chimici) s-a impus ca chimioterapic de elecqie;gi in S-au incercat metode biologice (vaccinoterapia'
gi cu urmdrirea titruiui aglutininelor vi).
prezent,cind existd mai multe substan{eantibacterieneactive fata de bacilul tific qi cind s-au gi chimioterapice'Seutilizeazitra*mentprelungit
fagoterapie),chirurgicale(colecistectomie)
adunatobservaqiidespretulpini rezistente,cloramfenicolulrdmineprima indica[iein tratamen-
cuampi ci ti nd(A mpicit ind) 6glzi, lainceput int r avenos'upoior al't im pdelchiar 3luni'S- a
tul etiologic al febrei tifoide gi aceastagratie bunei concentrdriin sistemullimfatic intestinal. atteantibiotice.Uneori se impunecolecistectomia
incercatcotrimomzorur,fruorchinor,oneteii
Cloramfenicolul se administreazd de preferat pe cale orali in dozi de 50 mglkcorplzi,
camijlocchirurgicalasociatcuasanareainfecgieireziduale.}
ceeace reprezinti 3 glzi,la adult, in patru prize.Seincepein prima zi cu o dozi mai mic6,(ll2
din dozd),pentruevitareaunei masiveeliber[ri de endotoxindtificdin cadrul unei reactii severe referi la controlul apro-
profiraxie: supraveghereaepidemiologici a teritoriului (care se
mugtelor
detipHerxheimer;dozasecre$teladozanormalIin2-3zile(2,5 gi 3 glzi).Duratatratamentului cum-seindepirteazl,reziduurile, combaterea
vizionlrii cu api potabili, ar modului centrale de ap[, sector
este decisi de rispunsul prin defervescenli; se continui ln afebrilitate incl 3-5 zile, ceeace in personaluluidin instala$ile
etc.), controlul bacteriologicperiodic al Educaqia sanitari este
generalinsumeazi 10 zile de tratamentcu 25-30 g, la adult.in caz de intoleranqdgastricl, se cronici cunoscu[i.
arimentar,sectii de copii erc. Ei urmirireaiurtitorilor
poate recurgepentru citeva zlle la administrareaintramusculari sau intravenoasl (Cloramfe-
o arml foarte eficientl' .. .y ----^i r^ ^orcnonala crr
la persoanelecu risc
nicol hemisuccinatde sodiu, 25-50 mg/kilocorplzi), apoi se reia tratamentul oral. tn cazul profilaxia specificdprin vaccinareaantitifoidic[ estelimitati numai
zone cu
persisten[eifebrei, dupl 4-5 zile de tratamentcu cloramfenicol, se poate blnui rezistenli la condilii precare de igieni, deprasarein
crcscut (caramitiqi naturale, gantiere cu dupd
cloramf'enicol(fenomenincl rar la noi, circa 5Vodin tulpinile de tific izolate,fnsd in cre$tere, Ltfu qi durabilr ca imunita@a naturalr
endemie mare erc.). Fir[ sr urigur" o frot 4rc
produs prin transmitereaplasmidiali a rezisten[eiin cadrul florei intestinale).in acestcaz se din cazuri, iar in cazul imbolnivirii, evoluqia
boal6, vaccinarea oferi o protecgiein lo-goEo
recurge - in agteptarearezultatului antibiogramei- la ampicilind,la cotrimoxhzol sau la alte
bolii estede obicei mai uqoarl'
antibiotice
Medicagia simptomatic,[ urmdreEtecombatereacefaleei qi a febrei.
I
I

*:' Ihatamentul complica{iilor. in ca, de recddere care survine de obicei intre a l0-a Ei a !0.2.TOXIINFECTII ALIMENTARE $I Q
"'@
l}-a zi de afebrilitate, se reia tratamentul antimicrobian aplicat inigial, care rimine activ, auIE DTARETTNFECTIOASE
recddereanefiind determinatdde dobindirearezisten[eila chimioterapiceleutilizate.
in formele severe cu fenomene hipertoxice, encefalitice sau cu reac[ie Herxheimer,
gurveniti prin instituireaintempestivda antibioticoterapiei,se recurgecu succesla corticote- ffii*u,importan|A.Toxiinfec1iitealimentare'l1|_.li:'^l]":'l"1jlT."':,::?*,
contaminate cu varia* bacterii gi/sau
intens
rapie pe cale intravenoasd(Hidrocortizon hemisuccinat),mai rar pe cale orall (Prednison),pe epidemic, in urma lonrurului de alimente (adicd
prin v[rs6turi, colici abrJominale'scaunediareice
duratd scurti, in dozeleobiqnuitein asemeneasitua[ii. toxinele acestora, caracterizateclinic de febri' Denumirea
toxice generareqi (uneori)
' in hemoragia intestiruld(recunoscuti pe bazasemnelorclinice de anemieinstalati acut, tulburiri acutede tranzit), insogitede fenomene al
de origin-einfeclioas[ + alimentul, ca vehicul
apoi prin modificlrile scaunului), se recurge la supravegherepermanenti, dieti restrinsi la sugereazI trei aspecte,inr""qiu + inoxicalia
prielnice de multiplicare'
agentului patogen,in care gisesc condilii
lichide reci in cantitiqi mici, repetate,completatdcu perfuzii cu glucozd,repausabsolutla pat, din incidenla mare'-in izbucniri epidemice
Importan{a toxiinfecliilor alimentare rezulti
eventualperfuzii cu singe.Seobignuiegtesi se administrez-e Eimedicaliahemostaticdgenerall regurilor oe i,q1en[.i1alimenta[ia publicr)
rn focare familiare saumai mari (dup[ nerespectarea
Ei local (Trombini uscatd'sterild,dizolvati in soluqiefiziologicd qi administrati oral in doze cu *orri d"r"chilibre hidroelecrrolitice'sunt
gi din evolulia ,";;, isiuit teiari , a cazrxrror mai
fiac(ionate). qi cu anun[areaimediati la cMP, in cazul aparigiei
in perforagia intestinald urmati de peritonitl (care se poate manifesta destul de qters in boli cu declarare numerici trimestriali
cadrul stlrii tifice, bolnavul trebuind si fie urmirit cu multi aten[ie,or[ de o16,clinic qi prin multor cazuri(aunui focarepidemic) -----:^^. --i^ inaactiotoxinei
r^ri
a trei situaqiipatogenice:prin ingestia
leucogrami), tratamentulesteconservator,addugindla cloramfenicol gi doze mari de genta- Toxiinfec[iile alimentaresurvin in unna afa cum apare in
importanlI negtijabitd (tipul
micini r;i lincomicini. Se fac aspiragiigastriceqi se trateazi stareade qoc. Dacd tratamentul cliberati in aliment, germenii avind .to1ic
cu alimentul a unor
gi in botuliim); prin ing"ttia odatd
mcdical nu dI rezultat,se recurgeIa laparotomie,cu exteriorizareaEiumechrea ansciperforate intoxicalia din '
"ri-"i,"re'rruniococicr
multiplica (in mod tr""etot)1n intestin (tiput toxiinfecgios
bacterii cu endotoxinece se vor s-a
gi drenaj peritoneal,evitindu-seinterven[iileqocante(rezecgede ansii) sau chiur sutura cu qi prin ingestia unor alimente in care gerrnenul
tnfundarc,carc poateceda la extindereaexulceraq,ici in vecinitatc. ..,d toxiinr.cclia arimentarr cu Salmoneila;

.r
 pe care le ridici (suspiciune
clezvoltatin tbarte mare cantitate,fapt ce nu altereazi evident alimentul (altfel el ar fi evitat pdnderaldde la inceputul bolii) qi de implica$ile epidemiologice
de patru cazuri,in care primeazd
prin modificirile de aspect,miros Ei gust), a$acum se intimpll cu diverse bacterii precum: de hoterd ori toxiinfeclie alimentari, suineniiI la mai mult
contacti qi in focar etc" ori
Bacillus cereus,Proteus,streptococfecal, Piocianic etc. unele obligalii imediate de anun[are, transport, mlsuri fa$ de
' gi febra tifoidd' acestea
ln corelaqiecu toxiinfec[iile alimentare esteboala diareicd infecgioasdsau diareile acute suspiciuneaJe boli cu internareobligatorie ca, shigeloza,botulismul
esteposibil6). Important
infecqioase;ele sunt foarte frecvente,au o etiologie variatd (de la virusuri la metazoare),se doud din urm6 nefiind insd,in primuirind, boli diareice,deqidiareea
transmit tot pe cale digestivl - circuit fecal oral - sauprin mijlocirea obiectelor contaminate lndeosebidiareeace survine
estesd se discearnl lntre diarela infeclioasi gi cea neinfec[ioasi
se impune suspiciuneaunei
de surselede germeni, om-animal-etc.Dinre acestea,dizenteria gi holera vor fi prezentate tn iritaqiile peritonealeln cadrul affiolnenului acut chirurgical;
sete9i ameqeli;estede observat
scparat;celelalte diarei infec$oasevor fi trecutein revisti in text Ei in cele trei tabele. sarcini ectopicerupte la o femeietinIrl cu paloare,senza[ie'de
a$a cum este ln perfora[ia
ln tabelul XII este prezentatAetiologia diareilor acute infectioase,cu clteva referiri la ctr infecqiu nu .ri, striini de producerea aMomenului acut'
Din multitudinea sin-
clinicd gi epidemiologie. apendiculari, diverticularI, colecistici etc., cu peritonitl consecutivd.
XN, rciese ci tulburarea de
ln tabelulXl// sunt redateciteva date de patogenie,epidemiologiegi clinici ale diareilor dromelor diareice de cauzl neinfecgioasS,amintite in tabelul
ln mod acut Ei nu este
acute infec$oase. tranzit intestinal, mai ales cind este de durati, clnd nu se instaleazi
gi clnd nu survine la mai multe
ln sf?rqitintr-un al treilea tabel XN se trec ln revisti o parte din cauzele mai frecvent insogiti de febr6 (careins[, poate lipsi gi in diareeainfeclioasi)
medicall generali' in
lntilnite ale diareilor neinfeclioase- acute gi cronice - dintre care, la cele cu asteriscnu este persoane dintr-o colectivitate, este un sindrom banal in paiologia
care, dupi cum s-a mai
cxclusl o interven[iedirectl sau favori zant|a unor factori infec$ogi. diagnosticul unui sindrom diareic, pe lingi datele epidemiologice
intre dizenterie gi o gastro-
Datele epidemiologicefumizate de interogatoriulbolnavului Ei aparqinitorilor sunt deo- ar1tat,suntfoarte importante, dateli clinice permit o diferen[iere
ln dizenterie,scaunuleste
sebit de importantein diagnosticuldiareeloracuteinfecqioase.Se precizeazd,daciestevorba enterocolitdacutd febrild (caz izolat ori dinir-un focar epidemic).
deci afecaloid'
de un caz sporadicsaudacdmai suntgi altecazurila comeseni;se cerceteazd,prinzurile ingerate in cantitateredus6,cu aspectmucos,mucopurulent,ori mucopiosanguinolent'
cu de la 2 pind' la 24-36 chiar 48 de ore inainte de debut. Unele alimente sunt in special jeni usturimi rectale (tenesme), iar numlrul scauneloreste
defecaqiase inso[egtedeseoride Ei
iar febra qi fenomenele
incriminate, putind da mai frecvent toxiinfecqii alimentare: carnea gi produsele din .u-", de obicei mare (.itluu zecipe24 deore);virslturile de reguldlipsesc,
pegtele,oudle (in special cele de raqi), laptele qi produselelactate (friqc[, smintini, brinzd), (moderate, absente, mai rar intense). in gastroenterocolita acutd
generale sunt variabile
verzi, omogene),abundente,in
precum Ei preparateleculinare fdcute cu acestea(prijituri, maionezl, inghe[atdetc.), mai ales scaunelesunt fecaloide,lichide (in salmonelozesunt deseori
de febrl qi de stare
cele neprelucratetermic. Germenii contamineazi alimentele inci de la origine (oui, lapte, numlr mare; se inso(esc (deseori sunt precedate)de v[rsituri alimentare,
carne) sau dupi prepararealor qi conservareain condigii necorespunzdtoare(la clldurd gi cefalee); in funcqie de numlrul qi mai alesde cantitatea
toxic[ (ameqeli,tendinq[la lipotimie,
accesibilemuqtelor,rozitoarelor gi persoanelorcuinfec[ii stafilococice).Alte circumstan[eale deshidratare gi tulburiri electrolitice (ceeace
virs6turilor qi scaunelorsurvine hipotensiune,
pierderile hidroelectro-
imbolnlvirii aflate in anamnezd,pot pune diagnosticulpe un tdgaq:diarei survenite vara in face boala mai severdgi cu decesemai multe decit in dizenterie,unde
zone turistice ("diareea turigtilor"), diarei survenitein secqiide nou-ndscu[i("diareea epide- abdominale sunt difuze Ei cu caracter colicativ' in
litice sunt mult mai reduse); durerile
deseori afebrili, iar
micd a nou-nlscuqilor"),diareece aparela un bolnav aflat sub tratamentantibiotic prelungit, concluzie, dizenteria are la bazd o rectosigmoiditi acutd exulcerativi,
diaree survenitd dupd o cdlitorie intr-o zoni in care holera esteendemoepidemici sau intr-o uu iu bazd o gastroenterocolitl acuti, uneori febrild'
majoritateacelorlalte diarei infecqioas"
regiune unde dizenteriabacteriandori amibiandse afli in inciden[i crescutd. comune, este posibili pe date clinice gi este necesari
Diferenqierealor, cel puqinin formele
t Definirea sindromului diareei acute se poate face dupd criteriu: internare qi tratament etiologic in dizenterie; internare numai
pentruci atitudin"u.ri" iiferitl:
' - etiologic, ceeace estede dorit, Enterocolitele acute
dar necesitdinvestiga[ii specialede laborator care nu in formele grave pentru enterocoliteqi tratamentpatogenicai simptomatic.
reugescsdelucidezedecit inSOVodin cazuri multitudineade agentipatogenice pot cau zadiarei fdrd deshidratare important[ nu tebuiesc internate,
banale ce surnin sporadic gi evolueazd
infecgioase(vezi tabelul VID; astfel, sunt holera, shigeloza, salmoneloze,yersinozd etc. salmonelozicl, destul de frecventi, arat[ ci rezervorul
deoarecenu sunt contagioase;etiologia
(definirea etiologici e,steutili in bolile care necesiti tratamentetiologic); foarte vast, este iluzorie lncercarea de al limita
de germeni fiind animal, deci extraurnun Ei
- clinic, ceea ce este comod gi la indemina oriclrui medic, (excep[ie fac doui serotipuri de salmonele qi anume S' typhi gi S'
criteriu posibil in misura prin izolareaomului bolnav
germeni nu este animal)'
existenqeiunei simptomatologii sugestive,ca in dizenterie gi febri tifoidi, sau in raport cu paratyphi A care nu dau boli decit la om, de*i rezervorul de
locali zarea: gastroenteritr,enterocoliti, gastroenterocoli prezen(a in intestin a agentului patogenla subiec[i
ti ; Tratamentrzletiologic esteinutil, deoarece
- patogenic, ceeace permite atit intelegereamecanismuluiprin de flora normald local5; administrind antibiotice
care se produce diareea imunocompeten(iJra" purugerI,fiind stinjenit
(tip toxic, tip invaziv) cit gi instituireaunui tratamentcorespunzdtor; agresorului. Moda ftatamentului cu "antisep-
se deprimd aceasti floiI, favorizind colonizarea
- epidemiologic, ceea ce permite luarea unor misuri in focar: utilizarea lor ca fiind ineficienti (nu insi qi
toxiinfec{ie alimentard, tice intestinale,,a trecut, oMS-ul contraindicind
diareeaturiqtilor,diareeaepidemicda nou-ndscu[iloretc. (vezi tabel xlil). vorba de saprosan, intestopan' mexaform qi alte
d6un6toare,cum sunt antibioticele!); este
' Atitudinea practicd in fa(a unui sindrom diareic trebuie tratamentul simptomatic (care uizeazd,colicile, grea\a,
si lind seama de gradul de substan[e,cu sau f6r6 iod. Rimine deci
scvcritatcal bolii (Eiaceastaestein func(iede graduldezechilibruluihidroelectroliticantrenat (cu siruri pentrurehidratare
virsiturile gi febra) gi mai alescel patogenic,de rehidratareorali
tle pierdcrile prin virsituri Ei scaunegi, ?n funcqiede stareatoxici generalii;la suglr orice menti ori ap6, con(inind: 20 g glucoz6,3,5 g NaCl'
orali, pachetulpentru un litru de ceai Je
sintlrotndiareic poatecvolua citre tulburdrigrave de nutrilie in t'unc:1ic, g KCl, numite "geiol", de la glucozd e de la electrolili 9i
6csigur qi dc starea 2,5 g bicarbonatde sodiu gi 1,5 9i $
 esteuqoara(adicrisub
sol dc la solu[ic) carese poateface gi la domiciliu, daci deshidratarea
5o/odin greutateacorporald).
Se vor prezenta succint in continuare citeva entitd$ etiologice de diarei infec[ioase,
importanteprin inciden[amare, gravitateori legislaqiesanitarI.
Toxiinfec{iile alimentare gi enterocolitele cu salmonele survin sporadic sauin izbucniri
epidemice, in urma consumdrii unor alimente contaminate masiv cu germeni Ei toxinele
acestora,caracterizateclinic prin virs[turi, colici abdominalegi diareeasociatecu staretoxicd,
uneori cu dezechilibrarehidroelectrolitici. Alimentul, ca vehicul al contamindrii gi multipli-
cirii bacterieneeste caracteruldefinitoriu al acestortoxiinfec(ii alimentare.Salmonelelese
situeazi pe primul loc printre agentiietiologici ai toxiinfec[iilor alimentare,fiind rispunzitoare
de producereaa 30-60Vodintre acestea.Salmonelelecare produc toxiinfec[iile alimentare
(salmonelozeminore) sunt foarte rdspinditein naturdin cadrul unui circuit complex, in care
sunt implicate animalele (porci, vite, oi, capre,animale domestice,pdslri, rozitoare perido-
mestice,animalecu singerece,indeosebiin gridinile zoologice,pegtietc.) gi omul, cdtre care
converg alimenteleprovenite din animale deja infectate:carne de la vite tiiate de necesitate
(dupI efort, survine o bacteriemiede origine intestinald);ouI, mai ales de ra[d, contaminate
ln cloacl sau indatd dupd depunereape jos, aldturi de excremente;pesti afumali, crustacee,
molugteqi broagte(insuficientprelucratetermic etc.); alimentepreparate(mezeluri, creme de
ou, frigci etc.) contaminate secundar (prin accesul rozdtoarelor,al miinilor murdare, al
muqteloretc.) gi incorectconservate(ceeace permite multiplicareagermenilor).Simptomato-
logia se instaleazi brusc cu stare toxici (cefalee,ame(eli, stare de riu general, lipotimie),
virslturi gi febri. Rapid se adaugdscaunefrecvente,la inceput moi, apoi lichide, abundente
gi cu aspectomogen,culoareafiind galben-verzuie;apar colici abdominalesupdrdtoare,fdri
tenesmerectale. Febra estemare (3940" C) qi stareageneraldestedeseori afectatd.in funcqie
de gradul de deshidratare,intervin tulburdri circulatorii variabile, de la puls slab bitut, la
sclderea tensionali (pini la dispariqiapulsului la radiali, cu tensiuneazero), realizind tabloul
clinic de goc hipovolemic, cazuri in care se intervine de urgen[I prin perfuzii masive de
reechilibrare.Deseoriaparcrampemuscularedureroasela gambe,prin hipocalcemiaantrenatd
de diaree. in cazurile grave, la care nu se intervine terapeutic in timp util, se instaleazl
insuficien[arenali acuti, acidozi metabolici Ei afectareaseverda sistemului nervos (comi gi
moarte).Sindromul umoral,desintilnitin formele medii (azotemieextrarenaldprincloropenie,
hipopotasemieetc.) se remite repedeprin corectareala timp a pierderilor hidroelectrolitice.
Evoluqia in formele u$oareqi comune dureazd,citevazile; in formele severese poate prelungi
pind la 10-14 zile. in formele hipertoxice, moarteapoate surveni in primele 2 zilede boald.
Irtalitatea in toxiinfecgiile cu salmoneleeste de l-2Vo, putind fi chiar mai mare in unele
epidemii. Copiii, bltrinii Ei bolnavii cronici fac forme foarte grave. La acegtiapoate surveni
invazia sistemicd a salmonelelordin intestin (mai des implicate fiind S. cholerae suis, S.
paratyphi B qi C, S. enteritidisetc.) cu posibili evoluqiecltre o infeclie de tip paratifoidic ori
septicemic. in aceste cazuri febra persistl dupd remiterea tulburdrilor de tran zit" apare
splenomegaliaqi tot complexul simptomatologicrespectiv.Printre formele clinice atipice, se
lnt?lnescdestul de des in epidemii "forme gripale", care evolueazdfdrd tulburiri digestive,
numai cu febri de citeva zile qi oarecum semnetoxice. in formele dizenteriforme scaunele
Suntmucosanguinolente,din cavzaexulcera[iilor,care apar pe mucoasarectosigmoidiani, ca
ln dizenterie.Diagnosticulpozitiv se stabile$tepe dateepidemiologice,secerceteazdalimen-
tele consumatecu 4 pind la 48 ore inainte de debutul bolii qi stareaclinici a celor care au
consumataceleagialimente.in cazurile sporadice,un indiciu diagnosticpoateproduce natura
alimentului (ou de raqi, maionezd,,
cremeetc.) gi modul lui de prepararegi conservare.Datele
clinice suntdestulde sugestive:gastroenterocolitiacuti febrild, cu scaunelichide, gaiben-ver-
zui, abundente,colici aMominale qi semnetoxice.
.-__**.-**,-' ".&*#-
Diareile cauzate de stafilococ. Pentru ca o tulpini de stafilococ si produci boli digestive
cu diaree,ea trebuie sd fie capabill si secreteo exotoxind cu tropism intestinal,enterotoxina
stafilococicl. Caracterul remarcabil al acestei enterotoxine este termostabilitatea, fapt ce
explici incidenqamare aimbolndvirilor. ExistI doui entitdti clinice distincte cauzatede acegti
stafilococi; intoxicalia alimentardin caretoxina este secretatl in aliment gi ingerati odati cu
acesta,ducind dupi citeva ore la o simptomatologie uqoari gi fugace gi enterita stafilococicd
in care multiplicarea germenilor are loc in intestin (favorizatd de tratamenteantibiotice care
au dus la deprimareaflorei intestinale,ceea ce permite colonizareastafilococilor) unde se
elibereazi mari cantitlqi de toxini, ducind la un sindrom diareic grav similar holerei severe
("cholera nostras"). Pe cit de frecventi gi de uEoardesteprima entitate, pe atit de rard gi gravd
a doua; mecanismulpatogentoxigen esteacelagiinsi circumstan[eleimbolnivirii qi consecin-
[ele clinice sunt distincte (cu corolarul terapeuticabsolutdiferit; tratamentsimptomatic,cind
estecazul, in prima Ei tratamentetiologic imediat cu antistafilococicemajore, aplicat pe cale
orali, in a doua).lntoxica[ia alimentard cu stafilococ ests,cum s-a mai aritat, foarte frecventd,
insd rareori necesitd spitalizare, datoritd simptomatologiei u$oare.Focarele epidemice sunt
u$or recunoscute,incubaqiascurtS,de citeva ore, a bolii permilind sI se faci o legituri cauzald,
cu alimentul de curind ingerat. Cazurile sporadiceins[ trec de cele mai multe ori neremarcate,
considerate ca "gastrite" ori "deranjamente gastrice", care nu necesiti consult medical. Este
determinatdde ingestiaunorpreparatecontaminateini[ial (lapte,derivatelactatede la vaci cu
mastitl) sau secundar,de la persoanecu infecqiicutanate(panariqii,furuncule etc.) sau de la
purtitori de stafilococ, secretorde enterotoxinS.Preferind alimente ca frigca, prijiturile cu
cremd,produselede carne,in care sedezvoltd rapid, in citeva ore, stafilococul sepoate inmul$,
spre deosebire de al$ germeni, qi in mediu slrafi astfel, orice tulburare acutl de digestie
survenitl dupl consumde alimentesirate (telemea,pe$tesirat etc.) trebuie suspectatdde a fi
produsi de stafilococ enterotoxigen.Evolu[ia clinicd este de obicei uEoarI cu epigastralgii,
virsituri, citeva scaunediareice Ei eventual febrl, toate manifestirile produse de ingestia
toxinei odati cu alimentul. Multiplicarea stafilococului in intestin nu survine in condilii
normale, din cauza florei saprofite, care i se opune. Tratamentul este simptomatic.
'
Diareea cu campylobacter. Acest bacil gramnegativ,mobil, incurbat (campylo = in-
curbat) a trecut in ultimii ani din patologia veterinari (agent al avortului la vaci, sub numele
de Vibrio foetus) in patologia umani, unde este implicat destul de frecvent in boala diareicd
acuti. Unele studii il estimeazdavind aceeagifrecvenqlca shigeleleqi salmonelele;la noi in
larI se situazl pe locul al treilea, dupi acesteadouI. Rezervorul de germeni pentru C. jejuni
esteaviar (izolat in 3G lNVo de la curcani, pui, pisiri de api gi silbatice); a fost izolat qi de
la mamifere,in specialcele tinere (vigei,purcei, pisici, cigei etc.).Transmitereabolii Ia om se
face pe cale digestivd,prin obiecte, miini, ap5, alimente contaminate(neprelucratetermic).
Boala survinesporadicsauin mici focareepidemice.Transmitereade la orq Ia om esteposibild,
intre copii saude la mami la copil. Eliminarea fecali estemasivi (t06-t09 germenipe gram;.
Incuba[ia medie este de 4 (2-7) zile, in funcgiede cantitateade germeni ingerali. Infec{ia
asirnptomatici reprezinti 25o/odin cazuri. in cazurile manifeste,leziunile se localize.azApe
.--f
Jejun, ileon qi colon, unde prin mecanisminvaziv, apareo enterita exsudativd.Nu intervine
nici un mecanismenterotoxic.Debutul bolii estebrusccu febri gi dureri abdominale,urmate
dc cfteva zile de diaree.Alteori, diareeaaparede la inceput. Ea esteabundentd,fetidd, uneori
mucopiosanguinolentl,neinsoqitd de tenesme.Durerile,caresunt destulde intensese locali-
tnazi mai mult periombilical.La l/3 din cazuri apar gi virsdturi. Boala dureaza3-5 zile, cu
posibile recideri, ln20Vo din cazuri. Unele forme prelungiteamintescde boala lui Crohn sau
de colita ulceroasl. Diagnosticul se poate bdnui cind prin coproculturi nu se izoleazl
salmonelesaushigele,iar in scaunseeviden[iazdpolinucleareneutrofile,intre lami gi lameld.
Confinnarea se face prin izolareadin scauna C. jejuni, pe medii speciale.Fiind diaree de tip
invaziv, estebine ca formele severesi fie tratateetiologic, cu eritromicinl.
{ Diareile cu Escherichia coli. Germenubicuitar,cu habitat intestinalla om qi animale,E.
coli a fost implicat in ultimele 3-4 deceniiin producereaunor boli diareicegrave,survenind.
in focareepidemice,in maternitdqi, la sugargi la nou niscu[i. Boala a primit diferite denumiri:
diareeaepidemicl a nou-niscutului,sindromtoxicoseptic,colienr,. ti infantili etc. Numai
unele tulpini de colibacili productulburdri acutede tranzit; fie prin producerede enterotoxind,
fie prin invazivitate,fie prin citotoxin6.Enterotoxigenitateaapropiecolienteritade holerd,prin
mecanismulenterotoxineitermolabile.Putereainvazivi apropiecolienteritadedizenterie,prin
producereade leziuni ale epiteliului intestinal.in afara tulpinilor caracterizateprin enteroto-
xigenezi qi prin invazivitate, existl qi alte tulpini enteropatogene,fIrX si fie toxigene ori
invazive,in acestcaz, interventiaunei citotoxineEi a altor mecanismeinsuficientelucidate,
par in legdturl cu structuraantigenicd.Rdspindireadiareilor colibacilare estemare; in unele
regiuni ele formeazd,50-807o din diareile infecgioaseale copiilor sub2 ani, fiind mai frecvente
cind conditiile de igienl qi sanitagiesunt deficitare.Evolu(ia bolii la nou niscuqi gi la sugari
pote fi deosebitde severi, cu tulburiri gravede nutriqie(in unele epidemii explozive din crege
s;a inregistrat o mortalitatede 20-60Vo).Enterita colibacilari estefrecventdqi printre adulgi,
ea reprezentind,dupd unelestatistici,pind la TOVodin cazurilede diareea turiqtilor. Izvorul de
germeni este reprezentatde om (bolnav sau purtdtor) qi de animale.Infectia se face pe cale
digesti'rdprin miini, obiecte,ap6,alimentecontaminate.La nou-ndscu[idifuzareainfec(iei se
face rapid, uneori qi pe cale respiratorie.Incuba[ia estede l-2 zile. Simptomatologiabolii la
copilul sub 2 ani, mai ales la nou niscut gi sugar,se instaleazl brusc cu febrd, vlrslturi qi
scaune diareice apoase,de culoare galben-verzui u$or mucoase qi fetide. Deseori apare
deshidratare,acidozi cu staretoxici (toxicozi). Copilul are privire plafonatd,estesomnolent,
are extremitaqilereci; turgorul estedispdrut.Survinepierdereaponderald.La prematuri, boala
evolueazddeseoricu hipotermie;decesulpoate surveni in24-48 ore. in cazul remisiei, boala
se prclungeqtepina la l0-14 zile. ColienteritainfantilXesteprodusdde tulpini enterotoxigene.
la adult gi la copilul mare,aceleaqitulpini enterotoxigene producde regulS,o boall diareici
ugtxrri saumedie.Enteritadeterminat5decolibacili invazivi evolueazi clinic cu febrI, frisoane
qi scaunecu mucozitili, uneoricu singe(diareedizenteriformi).Diagnosticulseconfirmdprin
izolareadin fecale a unei tulpini de E. coli, cu caracterede enteropatogenitate.
Fi '
Infec(ll digestive produse de clostridii. Genul Clostridium cuprindemai multe specii de
bacili atraerobigrampozitivi, sporulali, telurici; Cl. tetani, Cl. botulinum, Cl. perfingens
(wclchii),Cl. novyi (oedematiens). Cl. septicum,Cl. sporogenes, Cl. histolyticum,Cl. difficile
ctc. l)intrc acestea,3 speciipot 1 roduceimbolndviri ce se incadreazi(oarecurn)in diareile
int'cclioa.scAi ou la bazi producereadc exotoxine,cu ac(iuni diferite: - Ci hotulinunr prrxluce
.t botulism, intoxica[ie alimentari in care toxina preformatd ?n aliment este risprrnzdtoarede
manifestdrile neurologice (cele digestive fiind inconstante qi discrete); - CL pe('ingens
produce(pe lingi variateinfecqiisistemiceori localizate,singurori in asociaqiecu alqigermeni
aerobigi anaerobi)o toxiinfecliealimentard numu cind arecapacitatea de a elaborain alimente
o enterotoxinl rlspunzitoare de un sindrom diareic de tip toxic; - Cl.dfficile (poate qi alte
specii) produce colita pseudomembranoasdcaresurvine dupd tratamentcu lincosamide,prin
.multiplicarea germenuluiin intestin qi producereaunei enterotoxinecu acgiunecitotoxicl
asupraepiteliului intestinului.Botulismul esteo intoxicagiealimentardprodusi de exotoxina
elaborati de Clostridium botuiiffiZiie, de pe sol, poate ajunge pe alimente vegetalesauin
. intestinul Ei carnea animalelor (porci, pe$te etc.) qi din acesteapoate ajunge in conserve
. (marinate, zacuscd)sau in preparateconservatedin carne (cirna[i, qunci, jambon), in care
existi mediu anaerobprielnic pentrutransformareasporilor in forme vegetativeqi toxigenezS..
Rezisten{amare a sporilor cere o prelucraretermici prelungitd (fierbere timp de 5-6 ore sau
autoclavarela l2O" timp de 30 minute) ; toxina se distrugeprin fierberela 100"C, in timp de
. 10 minute. Existd mai multe varianteantigenicede toxini, denumiteca Ei tulpinile respective
A, B, C, D, E. La om, boalaesteprodusdmai alesde tulpinile A, B gi E. Tulpina E nu modificd
caracterul organoleptic al conservei, ceea ce permite consumareaei; celelalte tulpini dau
deformiri ale cutiei, cu miros qi gust particular,prin enzimeleproteolitice pe care le produc.
,, Toxina botulinici esteo neurotoxini extrem de puternici. Dupi o incuba[ie de 12-36 (6-72)
, ore, cu sau flri tulburlri de tranzit, apar semne severe de intoxica(ie nervoasl. Bolnavul
prezinti semnegeneraletoxice (cefalee,slibiciune, ameleli), usc[ciuneagi rogea[amucoasei
bucale qi paralizii diverse (oculare,faringiene, laringiene, ale gitului gi ale membrelor etc.)
care pot antrenafenomenegrave de insuficien[drespiratorieumedd.Evoluqiaeste severdcu
. decesin5-7 zile,lamai mult dejumitate din cazuri(50-7OVo).Diagnosticul estediflcil: deseori
bolnavii ajung mai intii la oftalmolog (pentru oftalmoplegie) sau la neurolog (pentru diverse
parahzii); usciciunea qi roqea(amucoaseibucale,existen[auneori a unui scurt episoddiareic,
, starea toxici cu alterareast[rii generalegi absenlafebrei pot sugeradiagnosticul, care se
intdregteprin circumstanteleepidemiologice (mai mulqi bolnavi printre comeseni care au
consumataceleaqiconserve)gi seconfirmi prin eviden[iereatoxinei qi a bacilului botulinic in
aliment qi prin evidenqierea toxinei in singelebolnavului (prin inoculareala 2 loturi de cobai,
sr unii proteja[i qi algii neproteja[icu seruri antitoxice antibotulinice). Boala este de internare
, obligatorie gi cu anun[arenominali. Tratamentulin spital se face cu ser antibotulinic.
.:i',
;t Diareea cu Yersinia enterocolitica. Agentul etiologic esteun bacil scurt, gramnegativ,
colorat bipolar, mobil Eiesteincadratprintre enterobacteriacee. El a.iecteazdtubul digestiv prin
f mecanism invaziv, cu afectareaganglionilor limfatici mezenterici.Tendinla la diseminare
,, explici prezen[aleucocitelorin fecale Ei rdspunsulde anticorpi specifici circulan[i. Sursade
infec$e estereprezentatd,de animale (porci, ciini, iepuri, oi, cai etc.) sdndtoaseori bolnave qi
s de omul bolnav. Calea de transmitere.estedigestivd prin consum de api qi alimente (carne,
I lapte, inghe[at6, ciocolatl etc.) contaminate (tird s[ existe multiplicare a germenului in
j. alimente ca in toxiinfec$ile alimentare); mugtele,miinile murdare intervin in transmiterea
.11bolii. Incuba[ia este de obicei mai prelungiti decit in dizenterie qi anume 7-LO zlle. Debutul
u este brusc cu febri, dureri in fosa iliacd dreapti (simulind apendiciti) qi diaree fecaloidd sau
.f dizenteriformi. Pot apareerup[ii, indeosebieritem nodos qi artritd sau,in mod excep[ional,
general,infecqiileenteralecu Y. enterocoliticaiau 2 aspecteclinice: unul de tip
i septicemie.In
f, medicalin care simptornatologia estedominatdde sindromuldiareicqi unul de tip chirurgical
-$'

4u aur"ri aMominaleintense,febrd gi diareediscreti, simulind uneori aMomenul acut
(lirnfadenitemezenterice,apendicite).DiagnosticulepidemiologicEiclinic estedestul de vag,
fiind necesario confirmare serologici (reacliade aglutinarein titru peste 1/100) ori, eviden-
ticrea agentului patogenicin scaun.
Giardloza (lambiaza) este o parazitozd digestivi, produsi de un protozoar flagelat,
Giardia lamblia (intestinalis).Inciden[a este destul de mare, in special la copii; cazurile cu
manifestlri clinice suntmai raredecitcele asimtomatice,caresuntfrecvente,mai alesla adulgi.
Infestareaseproducepe cale orali, prin ingestiachisturilorcare contamineaziapa(clorinarea
obignuiti pare insuficienti), cruditiqile, unele alimente. Rezervorul este uman, eliminarea
ficindu-se prin fecale.Muqtele,murdiria gi condiqiiledeficitapede igiend din aglomerlrile de
copii au rol insemnatin favorizareatransmiterii.in unelezoneendemiceaparfocareepidemice
la turiqti, pe cale hidrici. Incuba(iaestede 2 sdptimini, cu limite 1-3 sdptimini. Boala prezintA
' 5" C;
manifestiri digestiveinstalateprogrbsiv;scaunediareicefrecvente,mai alesin cursul dimine-
lii, de aspectfecaloid, flatulen[d gi meteorismabdominal.Uneori debutul esteacut cu diaree
explozivd. De reguld,boalaevolueazl mai gtersgi seprelunge$teslptimini, apirind steatoree.
Cum localizareainfec{iei estein duodengi jejun, sindromul durerosabdominalse localizeazi
in epigastru gi hipocondrul drept. in unele cazunpot apdreagre(uri, inapetenqi,chiar vlrs{turi.
Cind boala se prelungegte,sunt posibile manifestlri de malabsorbgiegi denutriqie,mai ales la
copil. Tot la copil apar mai des semnenervoase(cefalee,astenie,iritabilitate); rareori apar qi
manifestlri alergice pe tegumente.Diagnosticul se sprijinl pe unele date clinice (diaree
fecaloidl, fetidl, grIsoasI, cu flatulenqdqi tendin[dde cronicizare),intr-un context epidemio-
logic (copii, mai alesdin colectivitdqi,turiqti in zoneepidemice),darestenecesarlconfirmarea
prin examene de laborator Ei anume, prin dvidengierea,la examenul coproparazitologic,a
chisturilor de Giardia sauprin eviden{iereain lichidul duodenalsauin diareeaapoasi imediat
dupi emisie,intre lamd r;i lameli, a trofozoigilor.Cum eliminareaparazituluipoate fi intermi-
tenti, sunt necesareuneori practicareaa 3 examenecoproparazitologice,Ia 7-10 zile interval.
Tratamentulse face la domiciliu cu metronidazol,dupd schemediferite.
Gastroenterita cu rotavirusuri este foarte rispinditi in intreaga lume, fiind mai frec-
ventdla copilul lntre 6 luni Ei3 ani, la careproduce3U7OTadin diareile infec[ioase.in regiunile
temperate,boala survinemai alesin sezonulrece,apdrindsporadicsausub forml de epidemii
?n colectiviti$ de copii, inclusiv focare inraspitalicegti; s-au descris qi epidemii hidrice.
Rezervorul de virus esteexclusiv omul bolnav,care elimini timp de citeva siptimini cantitigi
mari de virus (miliarde de particule pe gramul de fecale). Circulaqiavirusului este destul de
inlensi, astfel ci la virsta de 3 ani, o treime din copii au deja anticorpi, dupi infec[ie aparenti
sau inaparenti. Aceqti anticorpi transferattp.in placentl, asigurl imunitateasugaruluipini la
6 luni, chiar mai tirziu, in cazul alimentaqieila sin, anticorpii transmiqlndu-segi prin lapte.
Infcclia se transmitefecal-oral,prin contact direct sau indirect, prin api gi alimente. Dupi o
incubagiede2 zile (cu limite de 1-4 zile), boala incepebrusc,prin virsdturi gi febrd moderatd
(carc poate lipsi) la care se adaugl scaunediareicefecaloide;in lO-2OVodin cazuri tulburirile
de tranzit, indeosebivlrsdturile, pot antrenadeshidrataresever5.Rareori apar erup[ie macu-
lopapuloasi, mialgii gi scaunemucosanguinolente. Evolu(ia este de obicei favorabilS,cu
vindccaredupd citevazile saudupi l-2 siptimini. Diagnosticulpozitiv ?nzoneletemperate,
trebuicsuspcctatfn apariliilesporadicesauepidemice(eventualnozocomiale)de vtrrsituri gi
diarcccu evolulie lavorabili survenitela copilul sub3 ani gi la carecoproculturne$tenegativi
pentru bacterii enteropatogene;confirmarea necesiti teste specialede laborator. Nu existi
tratamentetiologic, numai simtomatic qi patogenic.La noi in [ard, etiologia rotavirali a fost
dovediti in mai multe centreuniversitare.
DupI cum se vede in tabelul X// gi alte virusuri pot produce diarei infecqioase.
Profilaxia toxiinfec{iilor alimentare qi a bolilor acute diareice infec{ioase se referd la
mlsurile generalede prevenirea bolilor cu poartdde intrare digestivl (api qi alimente):
- evitareadlrii in consuma produselorde la animalebolnave,prin control sanitarveterinar
al abatoarelor,piegeloretc.; interzicereafolosirii ouilelor de ra$ la preparareamaionezelor,
cremelor gi altor preparateinsuficient tratatetermic;
- evitarea contamindrii produselor alimentare de cdtre om sau animale de-a lungul
circuitului lor: produc[ie,transportEi desfacere;
- impiedicareaproliferdrii agentuluipatogenexistentin unele alimente,prin pistrare la
- evitareaconsumuluiproduseloralimentaresuspecteprin control organoleptic;
- supraveghereasectorului alimentar (unititi de industrializarea laptelui gi cirnii, la-
boratoarelorde preparare:carmangerie,patiserie,cofetirie gi rdcoritoare;unitlqi de alimenta[ie
publicdqi cantineetc.);
- protectia sanitarda surselorde apI;
- controlul sistemelorde epurarea apelor rezidualeordgenegti,a piscinelor gi bazinelor
de inot;
-controlul salubrizirii glrilor, autogirilor, pieqeloragroalimentare,locurilor aglomerate,
WC-urilor publice etc.;
controlul qantierelor,taberelorgi colectivitigilor de copii;
supraveghereaclinico-epidemiologicda persoanelorcare vin din [dri cu climi caldd;
,,. -actiuni deeducagiesanitardapopula$ei. ..ii?,, ,i.,r.
'*i" ta,
|
1.0.3.DIZENTERH BACILARA |
, Dizenteria este o boali infectocontagioasddeterminatd de specii din genul Shigella,
enterobacteriicare se cantoneazd, in rect gi sigmoid, unde produc exulceraqii,care explicl
sindromul clinic, caracterizatprin scaunenumeroasemucopiosanguinolente, tenesmegi uneori
fenomenegenerale(febrd,staretoxicd). Boala se mai numeEteShigelozi, pentru a se sublinia
criteriul etiologic al sindromului clinic dizenteric (care poate fi cauzat Ei de protozoare ca
Entamoebadysenteriae,Balantidium coli qi foarte rar de salmonele)gi pentru a se acoperi Ei
formele atipice (nedizenteriforme)ale infecgieicu shigele. r^rr.. l,e* ,i'
Etiologie gi epidemiologie. Caracterultransmisibil al sindromului dizenteric esteparti-
cu'lar infec(iei cu shigele ; filiatia cazurilor nu se poate face intotdeauna,deoarece sunt
frecventeformele atipice greu de recunoscut(se apreciazd,9cazwi de infec$i atipice pentru
unul tipic)
Importangadizenteriei a rdmastot atit de mare, deEimortalitateaa scizut de la lU3UVo
(cit era inainte de introducereain terapeuticda serului antidizentericAi a sulfamidelor qi cind
predomina serotipul Shiga, neurotoxigen)la sub 0, SVoi aceastase datoreqteincidengeimari
care persistl in toati lumea, in ciuda imbunitilirii condiliilor de sanitagiegi de igieni
 il'lndiuiduall gi a misurilor antiepidemicecareseiau (epidemiologii englezio denumesc"black spital,conformlegislaqiei in vigoare,pe timpul bolii qi dupi vindecareaclinici, externarcaeste
zile, prinra
ship", -oaia neagrda epidemiologiei).Esteremarcabili evoluqianaturalda infecqieishigeliene ctndiqionati de controlul bacteriologic,efectuatprin 2 coproculturi, recoltatela 3
care
cu deplasareaserotipuriloragresivecitre cele mai pu[in patogene,adicd de la S&.shigae, care nu mai devreme de 4g de ore de la ultima prizd de chimioterapic. In cazul bolnavilor
i lucreazl in sector alimentar, instalagiicentrale de apd, colectivitiqi de copii este obligatoriu
domina inciden(ain Europa la inceputul secolului,citre Sh.flexneri, dominant in prezentin
risiritul gi sudulEuropeiqi SA sonnei,carereprezintl in vestqi in nord peste90Vodinetiologia controlul prin 3 coproculturi,dupd vindecareaclinici'
re necesaratit pen oentru
' shigelozelor. la noi estetendin[a de apropiere
$i intre numdrul de cazuri produsede Sh.flexneri Tratamentulantibacterian cu antibiotice sau cu chimioterapiceeste
(mai ales in cazul formelor severe la adult qi in toate cazurile la copil), cit
(in scdderecontinud) Ei cele produsede Slr.sonnei. vindecareaclinicd
Shigelelesunt bacili gramnegativi,imobili qi nesporulaqi,care se impart dupi structura gi pentru sterilizareabacteriologici. Dat fiind faptul ci izvorul epidemiologic este exclusiv
antigenici, in 4 subgrupe(A - Sh.dysenteriaecu 10 subtipuri, printre care cele descrisede u,oun, estejustificatd medica(iaantibacteriani,cel pu(in din punct de vedereepidemiologic,
Shiga, Schmitz Ei Large-Sachs;B = Sft.flexneri cu 6 serotipuri,2 vaiante qi unele subtipuri; pentru diminuareanumlrului de eliminatori de germeni'
(norfloxa-
C = Sh. boydii cu 15 serotipuri Ei D - Sh.sonnei). Au Ei o rezistenqiapreciabill in mediul Laadulqi, antibioticul de elec[ieesteacidul nolidixic (Negram) sauchinolone
deqi
extern, iar comportareafa$ de antibiotice qi de chimioterapiceestein continui modificare, cina etc.). Se foloseqtepe scari largd tetraciclina (cu diferite schemede administrare),
poate folosi
prin ciqtigarearezisten(eiqi polirezisten[eide naturi plasmidiali.
' rezisten(a shigeleloi faqi de tetraciclini este in cregtereapreciabild. Se mai
Izvorul de infecgieestereprezentatdebolnavi cu forme tipice gi atipice, chiar.asimtoma- furazolidona,cotrim axozolul sauampicilina.
tice (nediagnosticati)gi purtitorii (excretorii) slndtoqi, convalescen[i (care in general se in unele cazuriin care tratamentul utilizat nu di rezultate,se recurge la alt antibiotic,
sulfat),
autosterilizeaz6,neavfndun rol epidemiologic deosebit)Ei cei care prezinti semnede croni- conform antibiogramei,gi anume:neomicind (Negamicin),kanamicind (Kanamicind
polimixinri B (polimixin B sulfar), colistind (Colimicin) sauparomomicind, toate in admini-
cizare (clinici sau numai modificiri locale decelabileprin rectoscopie),al cdror rol a fost
deseori supraapreciat.Calea de transmitere este fecal-orall, primul rol avindu:l miinile ,trur. orald, nu mai mult de 4-5 zile, pentru evitareadismicrobismului intestinal.
murdare, apoi mugtele,contaminareaapei, fructelor, legumelor gi a altor alimente. Existd |n general, este bine ca tratamentul cu antibiotice, aplicat in formele medii, sI nu fie
'uneori diversificat, adici si nu serecurgdla diferite grupede substange (tetraciclini, aminoglicozide,
condiqii prielnice pentru multiplicarea in alimente, al cdror consum declanqeazd
toxiinfecgii alimentare cu shigele. Receptivitateaeste generali, mai mare sub 5 ani qi la polimixine etc.), pentru ca sd seevite extinderearezisten{eiqi multirezisten[eiprin factorul R,
' virstnici. Imunitatea postinfeclioasI este de scurti fenomen care angajeazi gi alte specii din flora intestinald.
duratl (boala avind evolu[ia unei infec$i
locale, firi risunet imun generaldeosebit)gi monospecifici, indreptatdnumai citre serotipul Medicalia ri*pto*oticd seadreseazidurerii spasticede la nivelul sigmei,febrei, cefaleei
(2A0
respectiv.Aceastaexplici posibilitatearepetirii infecqieidizenterice. qi vdrsiturilor. persistenlascaunelordiareice necesiti tratamentcu api de calce 20Vo
mllzi) sau carbonatde calciu. I A
in formele grave,cu sindrom toxic saucu mari dezechilibre hidroelectrolitice, se recurge
Thbloul clinic.Incuba$a estede 2-4 zile (4-7).Formele tipice prezintd:scaunefrecvente
t' ' ;;;r:
(10-20 pe zi) de aspectmucopiosanguinolentin cantitateredusl, tenesmerectale, dureri pe la corticoizi qi la celelaltemlsuri de deqocare. i '
to l ' ''l i
'
colonul descendent,caredeseorisepalpeazaspastic("coardI colici"). La acestesemnelocale .r , - ,---:-^:-^r: ^-
profilaxie. in afard de misurile generale,care se adreseazifactorilor principali epide-
de rectosigmoiditi acutl ulceroasi, se adaugi in propo4ie gi intensitate diferite, semnele -
generale(febrd, cefalee,deshidratareetc.).in aproximativ ll4 din cazuri, infec$a dizentericd miologici - izvor de infecqie,c6i de transmiteregi masi receptivl s-au incercat imunizlri
active cu vaccin antidizenteric,iniqial sub formd inactivati, care nu a dat rezultate,apoi cu
evolueazi atipic (enterocolitd acuti banali tuu ^p".t de toxiinfecqie alimentari la adult,
vaccin viu apatogen.Diversitateaserotipurilorqi slabaimunitate, careulrneazd bolii, suntpiedici
dispepsieacutl banaldla copilul mic), mult mai rar evolueazi sever,mai ales la copilul mic qi
in caleaobgnerii unei vacciniri eficiente,care si duci la scidereaincidenlei shigelozelor.
la bdtrini, cu semnede deshidrataremarcati, staretoxic6, tulburiri de nutrigiegi chiar deces.
{S
.:, i
Evolu$a spre cronicizare estemult mai rarl decit se considerapind nu demult.
,"'q: It:.
Diagnosticul dizenterieise face clinic, prin eiamen rectosigmoidoscopicAi mai alesprin
{ IL.4.HOLERA
coproculturi; in unele cazuri dateleepidemiologicesunt utile pentru diagnostic \----"*t. -
-
. a :

Thatament: dieti, medica[ieantibacterianl qi simptomaticd.Rareori, mai des la copilul , .ri Defini[ie qi importan(i. Boal6 infectocontagioasdprodusd de enterotoxina vibrionilor
mic Ai bltrini, sunt necesaremdsuri specialede corectarea dezechilibruluihidroelectrolitic. holerici, holera este caracienzatd prin virslturi, diaree, colaps algid, tulburdri umorale 9i
i .'
, Dieta este aceeagica in cazul toxiinfec[iei alimentare.in primele zile de boali regimul evolu(ie foarte gravd,deseoriletald, daci nu estetratat6.
este hidric (ceaiuri de menti ugor indulcite, supe de zarzavatstrecurate, zeaml de orez), h Holera, boald de declarare (nominald), internare qi tratament obligatoriu, este supusdqi
cventual de completat cu siruri pentru rehidratare orald (Gesol), la cei deshidrata(i; se unei legislalii speciale,fiind in supravegherea permanentl a forurilor interna{ionalede control
'intnlducepiine prijiti, telemea,orez fiert, paste (boali carantinabild). ' t'
apoi gi carne.in citeva zile in raport cu evolu(ia
clinici, sc rcia alimentaqia obiEnuitd,cu restricgie timp de o siptiminir la alirncnrclece pot Interesulcrescutpe care il are in prezenttloala, atit la noi in Fri, cit qi pestetot in lume
, lccclcra tranzitul sau irita colonul: lapte,dulciuri concentrate cruditrili,lz.ollrco se lace in - nu nrunai in regiunile unde evolueazdendemoepidemic- se datoregtedifuziunii in multe
Ei

^&' ,'4-
 Prirli alc lurnii a holcrci dcterminati de biotipul El Tor, agentulcelei de-a gapteapandemii, pH-ului sanguin,moditicrri in ionograrri.
acidozi metabolicd,exprimate(pe ling6 sciderea pe
inceputi din | 960-1961. ra nivelul membrelor. lingi sindromul diareic,
etc.) Ei prin crampemuscularecaracteiistice poate
Irnportan[acunoagteriibolii si aprincipiilorde tratamentnu mai trebuiesubliniatd,apariqia insuficien(i renali qi circulatorie,bolnavul
deshidratareizotona cu acidozi metabolici, din cazuri)' Forma
lichide qi febri (in 25Vo
fntr-o regiune indemni a unor cazuri de holeri, declanqindo promptd punere in aplicare a prezentavirsdturi, la inceput alimentare,apoi
misurilorcomplexe de preintimpinare,combatereqi control inperioadapostepidemici,mlsuri g- 3 stadii succesive:stadiuldiareic,in carediareea
comuni evolueazr l 0 zile; sepot ,""unouEt. strrii
.core angajeazdorganelemedico-sanitarede specialitate. de deshidratare, cu afectarea progresivi a
se accentueazdqi antreneazi iindrornul prosfra[ie, in care
hipotermie gi starede
generale; stadiul de colaps algid, cu $ochipovoremic, in cazul evoluliei
Etiologie. Vibrionul holeric se prezinti ca un bacil scurt, incurbat, gramnegativ,prevdzut gi renale;stadiulreactiv,
se implici tulburIrile niiroelectrolitice, ciiculatorii
cu flagel, care-i permiteo mobilitate marcatl. Se dezvolti aerobpe medii uzualesauselective, gi se remit, dar in care pot surveni
favorabile, cind diareea inceteazd iulburirile.umorale uQoare
izolarea din scaun (produs polibacterian) tlcindu-se pe api peptonatl alcalini in care crc$te atent[.ijr ranort cu gravitatea sunt : forme
complicalii, ceea ce impune o supr"n"ghere holera produsl
la suprafaqd. banalI 9i care 'unt fi"tuente la
gi atipice, care se manifestl.u o "n,"rtolitd
Existd doui tipuri de vibrioni holerici, cel clasic gi cel actual, denumit El Tor. Fiecare care decesurpoate surveni rapid, in stare toxicd,
de biotipul El ror; forme fulgeritoare, in
biotip are o structurd antigenicd, care permite diferenfierea in serotipuri (importante pentru ("holera sicca");forme severeapreciatela S-lovo
uneoriinainte de aparigiasindromuluidiareic
patologie fiind Inaba, Ogawa qi Hikojima). Din materiile fecale qi din apelede suprafati, s" copilul mic apar mai frecvent forme severe'
din totalitatea cazurilor in holera actuali;.la
pot izola gi vibrioni care nu sunt aglutinabili (N.A.G. sau neholerici).Rezistentavibrionului deshidratare'
survenindconvulsii, comd gi denutrilie cu
holeric in naturdestedestulde slabd(estedistrusrepedede cildurl, acizi,dezinfectanteetc.);
se face ln primul rind pe baza
biotopul EI Tor este insl capabil ca, in anumite condigii de mediu, sI persiste pini la 2 Diagnostic. ln liri indemne de boali, diagnosticul holeri
sdptimini, insugire care, alituri de posibilitatea persisten(eidupl boald la purtdiori, pune acuti la o persoani recent venitr din arii de
argumentuluiepidem'iorogic:orice diaree Aspectul
probleme dificile de combatere. ore qi 5 zile) trebuie suspectat6.
(incubalia este de 14 zife,cu limite intre citeva
algid, stareagrav6 metabolicdsugereazIgi
scaunului,cantitateamare a pierderilor, colapsul
Epidemiologie. Izvorul de infec$e esteomul bolnav,care elimlni incd din ultimele zile frecventforme atipicecu aspectclinic de diaree
mai mult diagnosticul(in horeracu El ror apar
ale incuba[iei qi pe toati perioadabolii, mari cantitil,i de vibrioni holerici prin materiile fecale. prin coproculturdpe mediul de izolare qi
banal6!). Diagnosticul se precizeazrabacteriologic
Formele atipice de boald,greu de diagnosticat,gi posibilitateapersisten[eiexcre{ieila netratali -it'o"opit dup[ 8 9re de incubarela 35" 9i
lmbogd$re (apd peptonati alcalin[), cu "*un1"n pe lam6'
pentru o perioadi pind la 3-4 luni (purtdtorii convalescen(i)sunt aspecteepidemiologicecare de identifi"ur.u serologicr prin aglutinare
apoi cu trecereape medii selective,urmatr
seintilnesc la infecqiadati de vibrionul El Tor, ceeace explici difuziuneagi tendin[aendemicd
din pandemiaactuald.Izvorulepidemiogenesteintregit cu numdrul maredepurtitori sdndtogi cu atenlie deosebiti ilsupra dezinfec-
Tfatament. Acesta sefacein condilii de spitalizare,
(de contact), care deplqegtecu mult (de 1G100 ori) numlrul celor bolnavi, in special in
[iei continue qi terminale' organizatespecial' ca1.sx Permitl atit
izbucniri epidemicesurvenitein condigiide aglomerare;perioadaeliminlrii este de2-19 zile. Repausulesteindicat de urgenqdqi se face in 1eclii
Transmitereainfecliei se face prin contact direct (in care rolul m?inilor murdareesteprimor- eficienlei acestor interven(ii' In acest sens
interventil" **p""tice de urg"--ntu,rit qi controlul
dial) qi prin contact indirect (prin api, alimente,obiecte,muEte,factorul hidric fiind hotiritor bolnavilor Ei stringereaeliminirilor intestinale
se utilizeaz' paturi, care s[ permit[ ciniirirea
onui", careducela un recipientcolector'
in extindereaholerei)- : printr_odeschidereprevizutiin pat,in dreptulregiunii grij6
Este obligatoriu sd se misoare cu aceeagi
unde se misoar[ zilnic cantitateadejectelor.
Receptivitatea este generall, in lipsa imunitigii prin boala aparenti ori inaparenti care volumul virsiturilor gi diureza' care pot sr apard
survine in ariile endemiceqi a celei conferite de vaccinare. pentru prompta asigurarecu soluqiihidroelectrolitice a tuturor cazurilor
cele
- timp spa[iile de spitalizare qi dotarea cu
intr-o epidemie, trebuie s[ se orguni)"ze din
Slmptomatologie. Thbloul clinic al bolii esteexpresiaefectului toxic exercitat de ente- Instructajutpreatauilal personaluluimedico-sani-
necesare,evaluindu-seanticipat necesanrl.
rotoxina holericd (holeragen)la nivelul epiteliului ciliat din intestinul subgire,care antreneazl imbotneuiritor, intri in mdsurile de preintimpinare
tar, implicat in diagnosticul qi tratamentul
modificirile chimice ce duc la hipersecre[iade api gi electroliqi.Debutul estebrusc,cu scaune
a evenimentuluiePidemic'
diareice, la fnceput necaracteristice,care apoi devin riziforme gi abundente;uneori apar gi I ' i r'
Tratamentulurmireqte doud obiective:
vdrsdturi.Perioadade stareserealizeaziin primele 12-24de ore de la debut secaracterueazi - reechilibrarea hidroelectrolitici gi apoi men[inerea unul echilibru hidroelectrolitic
Ei
prin: scauneapoase,cu aspectde zeamdde orez(riziforme),cu miros fad, neinsol,itede colici, pierderilor curente; v
conform -1- ^-:--^rl^^+ia an+ilrcrnferia
antibacteriand
in numdr mare (zeci de scaunein 24 de ore, sau emisiuni continue, necontrolate),ducind la ,,, i-distrugerea cit mai rapidr a vibrionului holeric din intestinprin medica(ie
pierderi apreciabilede lichide (10-15 litri 124 ore),starede deshidratare(ugoard,moderati (toxina holericr), cauzaprincipal[a manifestdri-
Ei cu dublu scop:oprireaeliberirii de holeragen
scvcrl), exprimati prin seteintensi, diminuareaturgorului,facies livid, cu ochii excava(i, oe vibrionii holerici, oprind astfel diseminarea
ror patologice,qi sterilizareatubului aigJstiv
tnhicardiecu puls slabgi hipotensiune, pierdereaingreutateEialtesemne,in funcqietle gradul lor in mediul ambiant. ^Li-r^raroni '
. ^:^--:-^^
chimioterapiei'
dc dcshidrntitrc:tulburlri electrolitice(pierderimari de potasiu,sodiu,bicarbonatgi clor;, cu prirnur obiectiv estede maximi urgenli Eiprecedecu citeva orc instituirea
 'j
-, 'q|;
'
Reechilibrareahidroelectroliticiseface[inind seamade cantitateaqi naturapierderilorla (la nevoie intravenos),dupi
fiecare bolnav in parte.Se gtie cd pierderileprin diareesunt izotone gi au concentraqiede ln primele 4-6 oredupi reechilibrare,se administraz6oral
clor
gi sodiu uqorscdzutefa[6 de plasml, in schimbo cantitatede bicarbona(idubll qi o concentraqie cum urmeazd:
- in deshidratirile severe:20-25ml/kilocorp lorl,laadulfi 12mllkilocorp/or[, la copil;
de potasiude 3-5 ori mai mare decit in plasmi. Aceastaexplici qo.ut hipovolemic,acidoza
- in deshidratirile moderate:15 mVkilocorp/ord,la adult, iar la copil 8 ml;
metabolicdgi hipopotasemiadin holerl. Pentru apreciereadezechilibruluihidrosalin care
- in deshidratlrile u$oare:6 mVkilocorp/ord,la adult; 4 ml/kilocorp/ori, la copil'
trebuiecorectatin prima fazd,atratamentului, sefac determindride laborator,carecompleteazi prin administrarea
in perioada urm[toare, men[inereaechilibrului se face tot la 4 ore
aprecierea clinicd; este necesarl cintdrirea bolnavului, determinareagreutiqii specifice gi pe cele 4 ore precedente, suplimentindu-se cu ll2
a cantitlgii pierderilor prin virsdturi scaune
plasmei,a hematocritului,a proteinemieiqi a echilibruluiacidobazic. permite alimentarea oral6 progresivS, incepind cu
din aceast6cantitate. in acest timp, se
Se apreciazd,$adulde deshidratarein procentedin greutateacorporaldsau- la copil - in qi restabilirii st[rii generale'
" alimentaqielichidd, conform revenirii apetitului
ml deficit de lichid pe kilocorp, care indici implicit majoritate a
'trati. - cantitateade lichide ce trebuie adminis-
r{r!i:i Corectareaqi menqinereaechilibrului hidroelectrolitic se pot face in marea
Astfel sunt trei gradede deshidratare: orall, care este mult mai comodd qi a dat rezultate foarte
cazurilor (go-glvo) numai pe cale
deshidratareugoard,cu deficit de 5Vodin greutate,respectiv50 mVkilocorp (bolnavi continuu de administriri mici fracqionate.
cu bune, cu condi[ia respectdriiritmului
diaree moderati, turgor ugor sclzut, setemoderatd,staregeneraldbuni); oralI, 2 glzi' la
Antibioticor"rupiu in holeri se face cu tetraciclind,de preferat pe cale
- deshidrataremoderatd,cu deficit de 8Vodih greutate, se poaterecurge
respectiv80 mykilocorp (bolnav adult, 50 mg/kil ocoip/zi,la copil, in patru ptize, timp de 3'5 zile. La nevoie,
congtient,cu seteintensi, incercinat, turgor mult scizut, puls slab hipotensiunearteriald, se pot folosi qi alte antibiotice: cloramfenicol,
Ei cu in primele itt" tuadministrareaintravenouri.
frecvente scaunegi vdrsituri); in doze corespunzitoare. Sub influenqa tratamentului, vibrionii
cotrimoxazolsaufurazolidond,
- deshidratareseveri, cu deficit de l\Vo din greutate, de ore.
iispectiv 100 ml/kilocorp (bolnav holerici dispar din scaunin2448
parotiditi supuratd,
comatos,in Eochipovolemic,cu marcati scdderetensionaldgi puls radial filiform saudispdrut, Tratamentulcomplicaliilor(de obicei suprainfec[iicu piogeni: otiti,
cu etiologia qi localizatearespectivI'
,furgor absent). I bronhopneumonie,septicemieetc.) se face in raport
odatd stabiliti cantitateade lichide deficitari, ur.irru'n"buie ihministratl pe ci.i
diferite
gi igiend
gi in ritm diferit, in funcgiede gradul deshidratdrii. rr,,profilaxie. Se iau mdsuri generalede supraveghereinterna(ionall, de sanitaqie
in deshidratareaseverdsepreferl caleaintravenoasi(destulde greu de abordatla trebuie luate din timp, in perioada de preinfmpinare (dictate de
bolnavi individuald. Masurile in focar
depistaregi spitalizare
in Eochipovolemic);sepreferdincepereaadministririi in venafemurali,apoitrecerealavenele mersul endemiei pe plan mondial) qi prevddpregdtireamijloacelor de
antebra[ului,decit denudareade la inceputa unei vene.Ritmul de administrare apariqiei primelor cazuri, se procedeaz6la depistarerapidd,
trebuiesI fie in unit6qispeciale;in momentul
rapid gi anume : ll2 - 1/3 din necesarse administreazdrapid(in perfuzie in jet, in.Lernareqi tratament. Externarea se face dupi control cu 3 coprocul-
eventualdoud transporrcorespunzdtor,
perfuzii concomitent),in primele l5-30 de minute,iar restulin 2 ore, la prirniiup 6 3 z\le de la incetarea tratamentului. Mdsuri speciale se iau
adult, gi in 4-6 ore la turi la 2 zileinterval,
in spital (contac(ii in
copil de l'ainceputul rehidratirii. fa[6 de conractii direcgigi faqi de purtdtori, care se interneazdobligatoriu
In deshidratareamoderati, cantitateacalculatdde soluqiise administreazddepreferat
pe seivicii specialede caiantini) gi se trateazi cu tetraciclindsau cotrimoxazol'
g/zi, timp de 3
cafeorald saupe sondi nazogastricdsau,in cazdevlrslturi, seincepeinjectareaintravenoasd, Chimioprofilaxia contactilor direcqigi indirecqise face cu tetraciclini2
'f 'r' t:' I
apoi se continud pe cale orald, in ritm de ?5 mllkilocorp/ori. zile sau4 g in goc (2 g odati, apoi cite I g la 6-8 ore)'
' in deshidratareaugoard,cantitateanecesardse adminis treazdpecale orald ,",i'|!. profilaxia specidcd cu vaccin antiholeric, care con[ine vibrion holeric clasic qi El Tor
llil,;e pentru cei care merg
nazogastricd,in ritm de 15 ml/kilocorp/ord, mai rapid la inceput omoriqiprin fenol, asigurdo imunizareutill pentru o perioadi de 6 luni,
Pentrucorectareapierderilor de electroliqi,soluqiileutilizate suntpreparatein concentra{ii in regiuni endemice.
profilactice
corespunzdtoarenevoilor.Existi diferite solu$i injectabilepentru uz oral, cu con[inut Nici profilaxia specificl cu vaccin gi nici chimioprofilaxia nu reprezinti arme
stabil in Promptitudineaqi f'ermitateainaplicareamdsurilor
mEq sau in mM pe 1 litru / respectivin grame la litru. de eficieng misurilor generalede sanitaqie.
imbolnivirilor
Pentru administrareaorald se pregdtescpache[elecu sirurile gi ingredientele de combaterein focaipermit limitarea epidemiei gi stingereaei, cu evitarea
necesare
pentru I litru de api; se dizolvd inainte de intrebuin[are,administrarea secundare r.
ficindu-se pe sonda :i
nazogastricdsau cu linguri[a, conform cantitdgiigi ritmului calculat. ,lli. . )ri:.
O astfel de solugie
denurniti "Gesol" (glucozd,electroli$in solu$e)con[inepentru I litru de it) ^ ^-Ymnirrnarn I

g NalICO3, 1,5g KCI gi 20 g glucozl.

apd3,5 g NaCl, 2,5 HEPATITELE ACUTE VIRALE
1,r,t0.5.
'
^C'$fq*t
I
ln cursul terapieid" .ote"i*e a pierderilor hidrosaline,virsdturile inceteazddupd
4 ore, icter) produse
diurczase reia dupi 6- 12 oregi senzoriulse normalizeazdinlz-lg ore. Defini(ie gi irhportan{i. Sint infecgiicu manifestdrihepatice(cu sau flrd
produc imbolnaviri oarecum
Dupii reechilbrareahidroelectroliticd,carese realizeazddeobiceiin 4E de de un grup de virusuri hepatotrope(A, B, C, D 9i E) care
ore, urmeazd qi spre cronicizare) qi prezintd
lnett(ittc:rea cchilibruluihidroelectrolitic, care se face dupi gradul inigialal deshidratdriigi tsemlnitoare (cu deosebiriin ce priveqteseveritatea evolu(ia
(pentru virusurile A qi E) qi alta
dilbrcnlintla copil gi la adult. douir m<xlalitirqidistincre de transmitere:una digestivi
proclusegi de alte virusuri, cum ar fi
porcnteral6(pcntru virusurilc I), C qi D). Existi hepatite

hepntita din febra galbeni (cauzatl de virusul amaril), hepatita din unele herpetoviroze
(manif'cstiri excepgionale,
ca hepatitaherpetici gi citomegalici sau,mai frecventi, insl intr-un
contcxt clinic bine definit, ca hepatitadin mononucleozainfec$oas6,produsi de virusul
Epstein-Barr etc.); acestehepatite nu intrd in grupul hepatitelor acute virale, reprezentind
rnanif'estdrineobignuitesau complexe,in cadrul respectivelorboli virale.
Pentru inceput sunt necesareciteva diferenqieriale celor cinci hepatite,denumite prin
primele litere ale alfabetului:
l. Hepatitavirald A (HVA), denumiti cindva Ei hepatitaepidemicd,denumire la care s-a
rcnuntat (epidemiceputind fi Ei altele), este cauz.atAde
un enterovirus(HVA) cu transmitere
fecal-orali; evolueazi de reguld favorabil cu vindecareqi imunitate durabili.
2. Hepatita virald B (HVB), denumiti cindva serici, datoriti transmiterii parenteralea
agentuluicauzal(VHB), un dezoxiribovirusdin grupul hepatdnavirusurilor,cu marerezistengi
ln mediul extern; evolueazi uneori sever,cu decesprin comi hepatici, sau cu cronicizare in
l$lSVo din cazuri, putind duce la cirozilhepatici. Persisten(avirusului in singe qi alte umori
pe timp indelungatqi marealui rezistenqiconferl bolii particularitdqiepidemiologi"".
3. Hepatita virald C (HVC) s-a desprins de curind din grupui hepatitelo, ,ir" non-A,
non-B (nici A, nici B); se transmiteparenteral,ca Ei precedenta,survenind mai ales (dar
nu
numai) posttransfuzional;este cauzati de un flavivirus din familia togaviridae, VHC,
un
ribovirus gi evolueazi similar cu hepatita B, posibil sever gi deseori (p?ni la 50Vo)
cu
cronicizare.
4. Hepatita virald D (HVD) sau delta, cum a fost numiti prima dati, este cauzatdde
un
ARN-virus defectiv care nu se dezvolti decit in prezen[aVHB, cu al cirui invelig antigenic
de suprafa$ (AgHBs) seacoperl; boalaevolueazdsever,poten[indu-secu HVB, gi setransmite
tot parenteralca precedentele(hepatitele B gi C).
Implicarea VHD estede doud feluri : - infecgieconcomitenlicu VHB, deci coinfec[ie,
ducind la o evolu$e mai severl a hepatitei acute qi - infecgie siccesivd:deci, survenitl Ia
o singe,deci, existl de o suti de ori mai multe particulede agHBs (carenu esteinfectant)
persoandanterior infectati cu VHB, caz in care apar decompensdri,activdri
ale hepatitei
cronice preexistente.
5- Hepatita viraldE G[VE) s-a desprinsEi ea din grupul non-A, non-B, fiind determinati
de un ARN-virus, calicivirus, distinct de VHA, degiepidemiologia simtomatologiabenignd
Ei
o apropie mult de hepatitaA.
Care este prevalen[aacestorcinci forme etiologice (se binuiegte ci ar mai exista un al
Easeleavirus cu transmiteteposttransfuzionali,inrudit dar nu identic cu vHC)? Lacopil govo
din hepatite sunt de tip A, excep[ie fac sugarii, care fac mai ales hepatite cu transmitere
p8renterall (inirapartum sau indati postpartum)de tip B sau celelalte. La adult,
hepatitele
digestive (A Ei E) reprezinti ceva mai mult de jumitate, restul fiind B qi C, mult mai rar
D.
Importanqahepatitelorvirale estedeosebitde mare,datoritd:a) morbiditlgii mari (pind la
2m-300 cazuri la 100.000 locuitori, in lara noastrl pentru hepatita de tip A, in sezonul
epidcmic!) prin hepatiti A gi E, in qirile in curs de dezvoltare sau precare de
"u "ondigii
salubritate(se apreciazdc6,a$acum inainte cu decenii, febra tifoidd constituia
indicatorul de
salubritateal unui ora$sau qIri, aqaesteastdzihepatitacu transmiteredigestivl);
b) morbidi-
lotea mare a hepatiteiB (se apreciazi la peste200 milioane purtdtori de VHB in
lume!) care
ptratcevolua letal sauspre croni cizare,chiar sprecarcinomul hepatocelular(rolul
oncogenal
VHII estedovedit!) ; c) rolului nefastal corpului medico-sanitarin transmiterea
hepatitetor
pnrcntcralcprintr-o insuficienti sterilizarea instrumentarului(aceastase pctrecca
inaintede a
sc clucidu mulalitrilile de transmitere!in prezent,doar lipsa crirninlhi dc conrltiillri prrt'csio-
cu
nald sau crasaignoran[i mai pot favoriza imbolndvirile iatrogene!);d) riscul transfuziilor
din hepatitele
singe qi derivate de singe in transmiterea hepatitei C (care reprezinti 80o/o
poJtransfuzionale)in multe qiri (printre care Ei qaranoastrl), undeincl nu s-au introdus teste
obligatorii pentru donatoriin depistareapurtdtorilor nu numai de VHB, ci gi de VHC.
bat fiind cele aritate mai sus,seinqelegede ce hepatitelevirale acutesuntboli infecgioase
gi unei
supuseunei legislaqii adecvate,cu declarare nominall Ei izolare obligatorie in spitale
supravegheriepidemiologice speciale.
(unele ARN,
Etiologia a fost amintiti in trecere, ardtindu-secum o varietate de virusuri
intre ele, pot totuqi
altul ADN, unul defectiv) apa4inind unor grupe diferite, deci neinrudite
produce, datoritd hepatotropismului lor, o boall infeclioasi ca hepatita virall, cu o simptoma-
poate
iologie asemdnito*L. D*wbirile existi, sunt uneori sugestive,dar nu pe date clinice se
stabili etiologia.
in tegitlri cu VHB, trebuiesc clarificagi unii termeni referitori la structura antigenicl:
AgHBs a c[rui eviden[ierein singeajutl diagnosticulbolnavului
existi un antigende suprafagd
HVB
sau purtdtoruiui (aparint) sindtos; fatd de acest antigen apar in singele bolnavului cu
qi valoare
anticorpi, numiq,iantiHBs; ei apar de reguli tirziu, la2-3luni dupi debutul bolii au
doilea
de indicator al imunitiqii (dup[ vaccinareantiHVB, aparastfelde anticorpi).Existi un al
hepatice
antigencentral (core =miezj, AgHBc care nu se giseqtein singeci numai in celulele
infectate;anticorpii faqi de acestantigen,antiHBc aparin schimb in singe,destul de timpuriu
(inainteaantiHBi), avind valoarediagnostici. in sfirgit, existi un al treilea antigenAgHBe, cu
al
antiHBe respectivi, care au fost cindva corelaqicu poten[ialul de severitate9i infeclozitate
are loc
bolii. Tot in leglturd cu VHB estede subliniat faptul cd in timpul replicdrii virale, ce
, in celulele hepatice,se form eazdmaimulte particule de invelig (agHBs) decit particule virale
(virioni, numiq,i- in cazul VHB - particula Dane, dupd numele celui care a evidenqiat-o);in
decit
particule virale infectante. Aceasta insemneazi cd prezen[aagHBs in singe nu reprezinti
implicit infecqiozitatea(gi poten[ialul unei evolugiisevere),acesteafiind legatede particulele
in
viiale, iar prezen[a lor in ilng" este rezultatul unei intense repliclri (multipliclri) virale
hepatocite. ,
Existi testede laboratorcare sunt markeri de replicare(deci, de infecqiozitatea singelui),
particulelor
dar acesteteste nu sunt de uz curent in clinic6. Le amintim totugi: evidenqierea
virale la microscopulelectronicprin imunomicroscopieelecffonici (deci, utilizind un antiser
antiHBs); dozareaADN-ului viral gi dozareaADN-polimerazei in singe; titru mare de antiHBc
qi persisten(aagHBe (de asemenea,in singe).
i
Epidemiologia va fi prezentati separatpentru hepatitele A qi E, cu transmitere digestivl
-Ti p"nt u cele cu transmitereparenterali (B qi celelalte)'
' I
ln hepatrta viraldA, transmitereavirusului se face pe cale digestivl, fecal-orali. S-au
gi moluqte (din
descris epidemii hidrice Ei mici focare epidemice dupd consum de stridii
se
crescitorii cu ape contaminateprin deversareareziduurilor). De reguli, insi, contagiunea
direct sauindirect,in condi[iile unor deficien[ede igieni personald, comunald
faceprin
"onturt in mediul extern, se explicd intensacirculaqiea
Ei alimentar6.Rezisten[avirusului fiind mare ( l0
virusului hepatiteiA, careduce la o morbiditatemult mai maredecit aratl cazurile icterice
o
cazuri anicterice la I caz icteric), mai ales in colectivitlqile qcolare.Se realizeazi astfel
- la v?rsta de
inruniarre naturali, de cele mai multe ori <lcultd,carecrefte cu virsta,astfelcI
..r-)
 40 dc ani - apr.ximativ 6o-tl0o/o din populaqieposedl anticorpiprotectori(imunoglobulinele
stitnd:trd:rudeci efectprotector).Eliminareafecali a virusului ln multe cazun,boalase rezumi la perioadapreicterici, realizind formele anicterice.
dureazi de obicei I siptimind
lnaintc de debutulicteruluigi I sdptiminddupd.Nu existi purtdtori Perioada ictericd sauperioada de stareestedominati de apariqiaunui sindrom icteric de
cronici de virusul hepatiteiA.
LahepatitaviraldB, transmitereavirusului seface mai alespe tip hepatocelular,adevirat semnaloptic al afectdriivirale a ficatului. El seinstaleazdde obicei
cale parenterald,prin doud
modalitlq i: una iatrogend(in relagiecu actul medical) una in citeva zile, incepind cu fa[a gi mucoasaconjuctivald unde fondul alb al sclerei permite
Ei nriut og"nd. ^ trunchi qi membre.Fazade
t!;t' Transmitereaiatrogeni a virusului hepatiteiB s-a observareaprecocea coloraqieigalbene),apoi se generalizeazd,pe
restinsmult, in urma",introducerii unei o ameliorare subiectivl pentru bolnav, este
corectesteriliziri a seringilor gi instrumentaruluimedico-chirurgical intensificarea icterului, deqi realizeazd de obicei
gi aelimindrii donatorilor medicali atent6, pentru a se putea decela din timp
de singe periculoqi.Dat fiind rezisten[afoarte mare a virusului o peroadi criticd, necesitind observaqie
iepatitei B in mediul extern qi gi institui la nevoie terapia corespunzdtoare.
existen[aunorpurtdtoricronici de virus B (aprecialila34vo semnelede agravare a se
la nol in qar6,procentvariabil de
la 0,5 la20 in diverse regiuni ale lumii), o.irc contaminare in cadrul sindromului icteric, pe lingi culoareagalbenl, se noteazi hipercromia urinilor
i"fi;t;u singe sau.derivatede (care de obicei precede cu citeva zile apariqiapigmentirii cutanate) 9i decolorarea fecalelor
sfngepoate fi periculoasd.Din aceastdcauzd,nus-aputut
elimina total transmiterealegatdde
actul medical' in unitdqilede hemodializd,cabinetelede (pa4ial6 ori totald).
stomatologie,sec[iile de arEi,cabine.
tele de acupuncturi etc. poateinci avea loc transmitereavirusuluilepatitei ln perioada de stare, icterul se menline la nivelul maxim de intensitate atins; el poate fi
B. discret,moderat,intenssaufoarte intens,iar nuan(alui estede obicei galbeni (icter flavinic).
Transmitereaneiatrogenia virusului hepatiteiB sefaceprintr-o
Inultitudine de manopere, Durata icterului, care in medie este de 2-4 silptAmini, poate fi mai prelungitl in formele
gi anume: bdrbierit, manichiuri, pedichiurl, tatuaj,
circumciri", p"rfo.tt;;;br;ilrlcnii,
excoriaqiiexpuse lq s?ngeinfectat etc. De urm"n.u, colestatice,in care nuan[a lui devine galben-verzuieori galben-teroasi, amintind icterul
se mai poati transmite gi prin contact
intim (sdrut, act sexual, coabitare),virusul hepatitei B obstructiv ("verdin", "melas") Ei se insoqegEde prurit. Un discretprurit cutanatpoate si aparl
fiind prezent in salivi ' E gi
v ' in
' ' 'lichidul
rv'
. seminal.
incd de la inceput gi in formele comune de boald.
' Transmitereaprin insecte hematofage(in{ari, ploEnige Perioadade decolorarea icterului seanunglprin recolorareafecalelor,decolorareaurinilor
' etc.)
-- constituie o eventualitate qi gtergereatreptati a pigmentirii cutanate(in ordinea inversi a installrii).
posibild. , u, ,l:..,, r$nrf.
t Transmitereaverticall (transplacentard) Pe lingi sindromul icteric, in hepatita virall se evidenqiazdmirirea ficatului, care
esteposibild,mai alescind gravidafaceo hepatitd
lviraldacutdde tip B, in cursul sarcinii (mai puginin cazul depdqeqterebordul costal cu ciqiva cm, fiind de consisten(i moale Ei dureros la palpare,cu
unui portaj cronic de AgHBs). Existd,
de asemenea,multe posibilitil,i de transmiteri intrapartumgi margineaascuqitl,bine delimitatd.Urmdrirea dimensiunii ficatului se face zilnic, mai alesin
pospartum (prin conractulintre
mamd gi sugar). perioadade intensifi careaicterului,pentrua surprindedin timp tendin[ademicgorare,expresie
' Existenla unui mare rezervor epidemiogen,rezistenta a necrozeimasive,care anun[6mareainsuficien$ hepatic6.
crescuti a virusului qi muttipt#
cdi de transmitereau determinatcregtereacontinuda Cdile biliare, stomacul qi duodenul, pancreasulsunt implicate in procesul infecqios,
infei$ei cu virusul hepatiteiB.
Incubalia diferi pentru cele 5 afectarealor manifestindu-seprin diverse tulburlri: dureri, constipa[ie,flatulenq[, balondri,
in tiepatita A gi E este de 3-5 (2-6)
sdptdmini; in hepatitaB este de2-3 W;ictiologice: pirozis etc. Splina estemoderatmiriti, in specialla tineri gi copii; la aceqtiadin urmd, pot si
drtr-O) tuniin hepatitaC incublgia este intermediard,
prezentind varia(ii mari, in raport posibil cu apari gi poliadenopatii.
existen[aa doud (sau mai multe) virusuri: 6-9
(2-23) siptdmini. Un semn clinic negativ,dar de mare importan$ diagnosticl in hepatita virall, ln faza
ictericI, esteabsengafebrei. Icterelefebrile, care pun variateprobleme de diagnosticdiferen-
i1 (bacterianl sau
trt simptomatologie. Perioadapreictericd(prodromald) [ial, nu implicd hepatitavirald decit ln cazul complicaqiilorde tip angiocoliti
dureazl de obice i3-7 zile;eapoate
uneori lipsi, boala incepind cu icter sau poate dura prin lambliazi), care pot surveniin convalescen[i.
mai mult, mai ales in hepatitaB (pind la
l5-30 de zile)' simptomatologia estede ouicei polimorfd Perioadade convalescen[iestelungi. Bolnavul devine anicteric,ficatul revine la normal
qi se insta leazdrelativ treptat. sint
aproapenelipsitemanifestdriledigesfive(inapetengi, morfofunc[ional, ceeace necesiti 3-6 luni.
virsiiuri, jeni epigastricd,hepatalgii) qi
astenia' Deseori se asociazdcufebrdmoderatd, de Forme clinice. . , l l .

citeva zile, insoqitdde dureri aitrcutare

mu'rculare'Mai rar, survin erupfii cutanote,de obicei Ei irrt, Dupd etiologie,se deosebesc :
de tip urticarian.i" *ru,1li ii['il, r-u
observat mai frecvent un prodrom astenic-artralgic, fi.r. - Hepatita A Si E se caractenzeazdprin prodrom digestiv- febrilastenic de scurti durati,
insolii de manifestdri alergice cutanate
(expresiea viremiei persistente). evoluqiefavorabili a bolii, fdri sfirqit letal qi flrd cronicizare.Reac[ia timol este de obicei
silnptomatologia prodromall poate fi dominati de pozitivi. Alaninaminotransferaza(ALAT), (vecheadenumire transaminazaglutamicpiruvici
unele manifestdri,realizind diferite (TGP)) creqtebrusc,pin[ la valori inalte, cu sc[dererapidd.Imunoglobulinelede tip IgM sunt
nDduri de debut: pseudogripal(febrd, algii, catar
respirator),pseudoreumatismal(febrd gi
ttrtralgii), nervos (asteniemare' cefalee,iritabilitate, crescute.
insomnie ori somnolenqd,agitaqieori
pnrstra(ie),dureros-abdominal (simulind o colici biliardori apendiculard)etc. r:t? - Hepatita B aremai des prodrom mai prelungit cu artralgii gi mialgii, astenieqi erup(ii.
odatri cu aparil,iaicterului,tulburdrile- destulde supirdtoare Evoluqia bolii poate fi severd,ameninqitoarede via(d, cu cronicizareposibild. Reac(ia timol
(indeosebicele digestiveqi
astenia)- se rctttit r;iapoidispar.Persisten(a poate fi negativi: citoliza se manifesti prin valori mai mici ale TGP, insi mai persistente.
sauintensificarealor, in perioadaictcricii,esteun
$e'n cu val'arc proglrosticii,anunlindo evolulie Ilnunoglobulinelede tip IgG sunt crescutede la inceputulbolii.
severi.
" - Hepatita C se apropiemai mult de hepatitaB, putind evolua severori sprc cronicizare.

DupI evolu(ie Ei gtavitate se deosebesc:
'-
Formele anicterice sunt mai frecventedecit cele icterice,survin indiferent de etiologie
gi evolueazi clinic cu semnelede debut ale hepatitei,neurmatede icter. Recunoaqterea lor se
face in context epidemiologicqi prin examende laborator.
- Forma comund(medie) a fost descrisdmai sus. '.r'
tt - Formele prelungite dureazd2-3 luni, putindu-seintinde la l-2 ani.
{ - Forma colestaticd se caracterizeaziprin icter intens qi persistent,cu prurit sup[ritor gi
teste biochimice de colestazl (creqtereafosfatazeialcaline qi a colesteroluluietc.). Este mai
frecventi in hepatitaB gi la gravide.Trebuiediferengiatide colestazaintrahepatici (de sarcinl,
prin unele medicamente)ori extrahepaticd.
- Forma prelungitd simpld este o hepatiti comunl, la care icterul se prelupgeqte prin
complica(ii ale ciilor biliare (diskinezie,spasmoddian,coledociti, infec$e bacteriandsauprin
lambliazi etc.)
- Hepatita acutd persistentdesteo formd prelungitd luni de zile, chiar mai mult, cu icter
persistent, teste de citolizd persistente.Examenul histologic, singurul care poate asigura
diagnosticul, aratl modificlri de hepatiti acutl virall, tlri semnede croni cizare.
, - Hepatita cu recrudescente(ondulanti) evolueazi prelungit prin regresiuni urmate de
intensificdri repetateale icterului Ei ale valorilor testelor biochimice. Se discuti interfbren[a
unor factori ca: nerespectarea repausuluigi dietei, infecqiiintercurente,tratamentprelungit cu
corticoizi etc. qi mai ales a factorului imunologic. d ri{, - Formasubfulminanri(distrofiasubacuti hepatici). in aceastiform[, coma seinstaleazi
- Hepatitaprelungitdcu poten{ial de crcnicizqre,decelatbiochimic mai aleshistologic,
Ai
face trecerea spre formele cronice, caracteristice hepatitei B, C Ei D, forme care vor fi
prezentatela "Complica(ii". ,,
- Formele severe trebuie recunoscutedin timp, evoluqia fiind in genere capricioas5,
imprevizibil5. Este bine si nu fie etichetateca uqoareformele comune de hepatiti, deoarece
s-audescrisastfel de cazuri,in care,in mai putin de24 de ore evolu{ia seprecipitd citre marea
insuficienqihepaticl. Criteriile clinice deprognosticseverin hepatitavirald sunt: intensificarea
simptomelor din perioada prodromali, odati cu apariqiaicterului; prezen{a virsiturilor gi
anorexiei complete;intensificareaicterului (degiin unele cazuricomatoase,bolnavul devine
discreticteric, odatl cu inhareain comi); prezentasindromuluihemoragic(expresiea scdderii
concentra[iei de protrombind sub 50Vo);sclderea dimensiunii ficatului, p?nI la dispariqia
matitigii hepatice; aparigiaunor semne neuropsihice (cefalee, iritabilitate, somnolen[d cu
agitagieetc.).
Formele severesunt intilnite mult mai frecventin hepatitaB, in care constituie 2OVodin
cazuri. $i in hepatitaC s-au descrisforme severe.
- Forma comatoasd(fulminanti, marea insuficiengi hepaticl) survine rar (0,5- l%o din
toate hepatitele)qi numai ?n hepatiteleB, posibil gi in C qi D. Are la bazdo necrozl masivl
hepaticd (atrofie acuti), care realizeazd,o prlbuEire brutal[ a func[iilor hepatice, antrenind
tulburiri metabolicecomplexe.Tulburdri corticocerebrateaparca un aspectdramatic al unui
cornplex de deregliri funclionale, care privesc intregul organism Ei au labazd insuficienqa
hepatici globaldEi brutal instalatd.
Coma prin hepatiti (coma endogeni) se diferenl,iaziclinic de cea care survine la cirotici
cu ficat scurtcircuitatprin qunturi portocave (encefalopatieportali; comi exogeni, numitl
astf'el,fiind precipitati de factori externidiverEi).
I)csli\urarca comei hepaticese face destulde repede.Totuqis-a ohservato progresiea
tcmnelor ncuropsihiceryia altor semneclinice,ceeace a permisirnpiirlircain 4 stldii (gradc):
"-\
psihici, ufoar[
,lvrtl. Coma de gradul I (prodromul de coml) se caracterizeazdprinagitaqie
dezorientare,tulburiri de somn. Bolnavul prezinti vlrs[turi repetate,"foetor ex ore" (miros
de ..ficat crud") qi tremurituri fine ale degetelor(flapping tremor, asterixis).Matitatea ficatului
scaderapid, concentra{iade protrombini scadelalU3}Va Apare o leucocitozd,cuneutrofile,
din cauza necrozeihePatice.
2. Coma de gradul II (precomd) se caracterizeazdprin stare confuzionali, delir qi
halucinaqii,agitaqieneuropsihici intensl (in unele cazuri realizindu-se "forma pseudorabicd").
Apar modificiri E.E.G.
3. Coma de gradul III se caracterizeaz[ printr-un somn profund, din care bolnavul poate
fi trezit, rispunzind la excitan[i externi. Vorbirea este incoerenti, apar semne neurologice
diverse (tulburlri de reflexe, semnepiramidale qi extrapiramidaleetc.).
4. Coma de gradul IV (coma profundi) se caractenzeazdprin areactivitate. Bolnavul
prezintl incontinenqd,hipertermie, tahicardie, insuficien[i renali, manifestiri hemoragice
prin edem cerebral 9i
1"on."nt a[ia de protrombini sub lOVo).Decesul survine in 5-7 zile
intoxical,ie nervoasdsau prin complica[ii (infecqii,hemoragii, insuficien(I renali sau circula-
torie etc.).
Hepatitafulminantdevolueazi letal ?nmajoritateacazurilor; l5-20%odin cazuri se remit
(mai des la copii, mai rar la virstnici). Recuperarease face, de cele mai multe ori, cu sechele
(fibrozd inactivi sau cirozd postnecrotici).
mai lent, sfiryinrl surveninddupi doud siptlmini. t : r'
Dupi virstd I r:'
La copil, hepatitaevolueazi de obicei mai uqor decit la adult, dominind in etiologie
virusul hepaticA. Icterul estemai putin intensEi trece mai repede,dar hepatomegaliapersistd
mai mult. Deseori, splina estepalpabill qi ganglionii limfatici sunt mdriqi.La inceputul bolii,
s-aobservatun eritem facial cu buzecarminate,amintind mascaFilatovdin scarlatini ("masca
hepatitei").
-I-asugar, hepatitaviral[ evolueazi sever,cu letabilitatede 8-l7vo,in etiologie dominind
virusul hepatitei B.
- La bitrini, hepatita virali aparemai rar, dar evolue azd mai sever,dat fiind particulariti-
[ile virstei gi prevalenp etiologiei B, C 9i D.
fa giauiOd,heiatita virald evolueazi ceva mai severin ultimele luni. in primele luni,
hepatitaevolueazl obiqnuit,insd poateinfluen[a nociv sarcina(naqteripremature,imaturitate,
mortalitate fetali), in pesteTOVodincazuri, putind sI constituie motiv de intrerupere a cursului
sarcinii.
Complica(ii qi sechele. in perioada de regresie a icterului, pot si aparl infecgii biliare,
favorizate de diskinezia posthepaticd.
S-audescris cazuri foarte rare de anemieaplasticl, cu pancitopenieprin aplaziemedulard,
cu evolu[ie gravl. Transplantulde miduvl osoasi cu perfec[iondriletehnicedin ultimul timp,
a aduso qunie de supraviequire,chiar de remisie,in acestecazuri (careapar qi in alte condigii
decit in cadrul hepatitei). O altl complicagiehematologicl, anemia hemolitici, apare in
convalescen(i,beneficiind de corticoterapie,dat fiind patogeniaimund.
ComplicaTiileneruoasepostinfecqioase, cu patogenieimun5, aparrar (polinevrite, polira-
diculonevrite de tip Guillain-Barr6,mielite etc.).
ln saloanelede copii cu hepatiti pot si aparl destul de frecvent infeclii intercurente
bactcricne(rnai alesstreptococice) ori virale (virozerespiratorii). )',;. 'r ' ,i
 lrHepatita crcnicd, considerati comptica[ie, uneori sechell sau frodalitate evolutivi,
determinati de particularitigile reactive imune, este - dupi forma fulminantd,- cea mai de
tcmut complicagieclinici. Ea survineintr-o propor[iede aproxim ativ l}Vodupi hepatitade tip
B qi in 40-50Vodupl hepatitade tip C gi nu survine deloc dupd hepatiteletip A gi E. Existi
doui forme de hapatitl cronice:persistentdgi agresivd(activd),diferen(iateclinic, biochimic
gi rnai aleshistologic (prin punc[ie biopsici hepatici). O parte din hepatitelepersistentesepot
"activa" trecind in forma agresivl, dupl cum (sub ftatamentantiinflamator),hepatitaagresivd
Poatefi transformati in hepatitdpersistentd(deseoriinstabil6).Evolu[ia hepatitei agresivese
poate face spre ciroz6,in aproxim ativ 20Vodin cazuri, ceeace reprezintd},S-3ftodin totalitarea
cazurilor de hepatiti acuti de tip B. y' .l{, itJ,' il,}l"r nl | ;\t- t. r:.t
Nu toate cazurilede hepatitdcronicl gi de cirozi sunt urmareainfec[iei cu virusul hepatic
b; relatia cu acestavariazdmult,in funcgiede zona geografici. in t*u noastrdse apreciazdla
4G70Voln hepatitacronici (mai mult ln forma agresivi) qi la 20-30Voin ciroz6.
t Hepatomul sau cancerul primar hepatic reprezinti ultimul stadiu evolutiv in infec[ia
lrcrsistenti cu virusul hepatic B, inceputi ca hepatiti acuti, trecutii sau nu prin cea cronicd
3i/saucirozd. Aceastademonstreazdrolul oncogenal virusului hepaticB.
, ;j ,
J t'l :ti, ,
il','i t !\
:' Diagnostic. Datele epidemiologice gi datele clinice sunt esen{iale pentrudiagnosticul
pozitiv, sugerinduneori gi etiologia.
' Diagnosticul de laborator cuprinde3 grupuri de analize: examenecurente(leucograma
gi VSH au mare valoarein a indica etiologia virald a hepatitei),examenepatogenice(stabilesc
prezentaunei suferin[ehepatocelularecu citolizi marcati gi prezenl,aunui icter hepatocelular,
in formele icterice) gi examenespecifice (eviden[iazd,agentulviral
Ei/sauantigenele lui qi
creEtercaanticorpilor respectivi).
'
Numirul de leucociteestenormal sauscdzut,iar formula leucocitardaratdlimfomonoci-
bzd qi ugoardeozinofilie, ca in majoritateavirozelor, iar VSH estenormald sau scdzutd.
Sindromul de citolizi hepaticd (cregtereapermeabilitdqiimembranei hepatocitare cu
becereain singea unor componentecelulare:enzime,vitamina B tz, fier etc.) estedeosebitde
exprimat in hepatitavirald. Dintrc multiplele enzime cu origine hepaticd(exclusivd sau nu)
are marc valoare diagnostic[ alaninaminotransferaza (ALAT), denumitd de obicei transami-
naza glutamic piruvicl (TGP) care, in hepatitavirali acutd,cre$tein singe de 20-100 de ori
pestevalorile normale. fi,
Examenelebiochimice atestdafectareahepaticd(testede disproteinemie,electroforezi,
testede coagulareetc.) 9i icterul hepatocelular(bilirubinemia directi gi indirectd, deopotrivd
crescutein singe,pigmenlii biliari prezenti gi urobilinogenul crescutin urind). Determinarea
imunoglobulinelorajuti la cunoaEterea profilului imun al bolnavuluigi, intr-o mdsurd,suge-
rcazdetiologia(IgM sunt ctescutein hepatitdde tip A, iar IgG suntcrescutein hepatitade tip B).
Testelespecificesunt singurelecare permit elucidareadiagnosticuluietiologic.
c.
virali de tip A, izolarea virusului din fecale s-a reuqitprin imunelectroscopie.
6 -In.hepatita
In clinici se pot evidenqiaanticorpii specifici prin test radioimun (RIA) sau imunenzimatic
(ELTSA). ,:
EvidenliereaAgHBs in singe se face prin diferite metode(imunodifuzia simpld, contrai-
munclectroforeza,testul radioimun, testul imunenzimaticetc.). Markerii prezen[eiparticulei
Dunc. adici a unei intenserepliciri virale gi, deci, a infecqiozitiqiis?ngeluisunt: AgHBe, un
lilru mare de anticorpi anti-HBc Ai ADN-polimeraza, care pot ti evitlenqiateprin tehnici
corcspunz[t()arc. . ,. ,
r:l? ln hepatitaC s-auintrodusrecenttesteserologicecare,lnsi, apartlrziu, dcci flri valoare
diagnosticd. :. , t r. r ir i ,), t,. ,'
'{ ' , :
in hepatitaD se pot face testeserologice. " ni )
:
Tiatament. Dat fiind tendinqacltre vindecare a marii majoritiqi a hepatitelor virale gi
absengapini in prezenta unei medicaqiietiologice,obiectivul principal al tratamentuluieste
crulareaficatuluide asociereaaltor noxe pe linglcea infec[ioasd(efort, abuzalimentar,toxice,
complicaqiibiliare septiceetc.). Sus(inereaficatului Ei favorizarearegenerdrii(fenomen care,
de altfel, apare rapid in ficatul supus agresiunii virale) ar face posibili preintimpinarea
evoluqieisevereEicronicizlrii (fapt numai presupus,neconfirmatriguros,in evolu[ia hepatitei
fiind implicat in specialrdspunsulimun, domeniu in care intervengiaterapeuticdesteabia in
perioadaincercdrilor). L
Un alt obiectiv al terapieiestedispensarizareabolnavilortimp de 6-12luni, in funcqiede
absen[aori prezengaAgHBs, prin exameneperiodice clinice gi biochimice, pentru evitarea
complica{iilor qi sechelelorEipentrureinser{iacorespunzltoarea foEtilorbolnavi in activitatea
socio-profesionali.
Repausulla pat esteindicat in toatecazurile,mai alesin perioadade ascensiunea icterului,
,cind supraveghereatrebuie si fie foarte atentd,pentru a se putea surprindedin timp semnele
de agravare.Laexamenul clinic, trebuie asociatddeterminareaconcentra[ieide protrombin[
care trebuie efectuati de urgen[i, in mod repetat,la cel mai mic semnde agravare).
Dieta in hepatitavirald estecit mai pu[in restrictivl (sp evitd toxicele Ei excesele)dupd
unii clinicieni, self-controlulfiind suficient (bolnavul nu suporti alimentelecare ii fac rdu).
Alimentele preparateqi prezentateatrlgdtor trebuie sI acoperenevoile calorice uzuale qi si
con[ini in mod echilibrat principiile alimentare(glucide, 60-70Vodin calori ; proteine, 1- 1,5
g/kilocorp; lipide, I g/kilocorp, de origine vegetall gi lactati). Vitaminoterapiaeste indicatl
ca o completarealimentardla persoanelecu carentevitaminice anterioare(etilism, colopatii
cronice etc.) gi la bolnavii cu intoleranqddigestivl prelungitd. Tot in relagiecu alimentagia
bolnavilor, frebuie considerategi misurile indicate pentru asigurareaunei digestii qi a unui
tranzit intestinalnormal.Acesteasuntdeseorinecesare,deoareceexistdin hepatitl o deficien[d
secretoriedigestivd (clorhidropeptici Ei mai alespancreaticdEi intestinall) Si o hipomotilitate
ta tubului digestiv, consecin(asciderii secre(ieibiliare. Se administreazi fermen[i pancreatici
Ei laxativeugoare. ! i { : rl ( r ri{ t}d .lu l7 ittA :):1({rl{.i}, it;11',
in majoritatea cazurilor, fratamentul se limiteaz|la repaus,dieti Ei comprese umede
$(alcoolizate)pe regiuneahepaticd,la caremulqi clinicieni adaugi citeva polivitamine, frumos
prezentate,cu efect exclusiv "placebo". Deseori sunt necesarernedicamentesimptomatice,
vizind combatereatulburlrilor digestive (gre[uri, vdrslturi, jend hepaticd,constipa[ie).Dupd
diminuarea icterului, pentru inliturarea stazeibiliarc Ei asigurareaunui flux biliar crescut,se
pot administracoleretice. rf gt,ttlrmlC t :l' .;it "'l"l .'fr,
n Medicalia etiologicd nu qi-a fdcut proba eficien(ei. ti qi ",lv'i'. 'l'
,
Medicalia hepatoprotectoare nu a dat rezultate in hepatita acuti virali (Essentiale,
Endonal, Metaspar,Aspatofort, Trofopar,Lactinium, [rgalon etc.). i,' i
' Corticoizii constituieincl un subiectde controversl in tratamentulhepatiteiacutevirale.
pEfectelefavorabile sunt: scidereaevidenti a bilirubinemiei, indeplrtarea tulburirilor digesti-
,1v0,ameliorareastirii generalegi inlIturarea manifestirilor imunoalergice.Efectele nefavora-
bile sunt: diminuarea instalirii imunitigii specifice celulare qi umorale (cu tendin(a la
persistenlaAgHBs in hepatita B), favorizarea recrudescenleigi aparilia reactiilor adverse.
Scururreaduratei gi modul de administrare(intr-o singuri prizdintre orele 8 gi l0 dimineag,
cvcntual la 48 de ore) corecteazil,in bunl misuri, acesteefectenefavorabile.
Corticoterapia in hepatita acuti virall este priviti ca o medicagie adjuvanti, cu rol
patogenic qi simptomatic gi cu indicaq,iilimitate la forma severd, cu tulburiri digestive
irnportante,cu manifestiri nervoase(careanunqiprecomahepatici)qi la formaprelungitd (prin
colestazdsau evolu(ie spre hepatiti cronici agresivd).
Tratamentulformei severese face, de obicei, cu repaus la pat, dieti hidrozaharat-lactat,
completatd cu perfuzii de glucozd, eventual vitamine din grupul B Ei K (Fitomenadion) qi
medicaqiesimptomatici impotriva vlrsdturilor. Se va evita orice medica[iesedativl nervoasl.
Se asociazdcorticoterapiepe cale intravenoasi(hidrocortizonhemisuccinat,200 mg x Azi,la
adult;, timp de citeva zile, pinl la imbunlti$rea stirii generaieqi a testelorde coagulare.
Tratamentulformeifulminante (coma hepaticd)seface cit mai precoce,in unitdqispeciale
de terapieintensivi. RecunoaEterea timpurie a evolu[iei fulimante nu esteintotdeaunaugoari,
fenomeneleprecipitindu-se,uneori chiar inainte de spitalizare(bolnavul intrd in comi inainte
de a deveni evident icter), astfel incft de la inceput trebuie stabilit diagnosticul, qi aJformei
clinice Ei al bolii. De asemenea,chiar in condigiileprecizdrii diagnosticuluide hepatitdvirall,
se impune o supravegherecontinul, pentru a se putea descifra micile semne neurologice gi
psihice care anunql precoma. ln acest stadiu, se poate spera o influen(are a bolii prin
corticoterapie intravenoasl (Hidrocortizon hemisuccinat),in doze mari. in coma instalati,
corticoterapiaeste inutild qi chiar contraindicati, dupi majoritateaautorilor.
Mdsurile terapeuticese referl la controlul funcgiilor vitale, corectareaderegllrilor meta-
bolice Eia complicaqiilor,avind in vedereconcepgiileactualeprivindpatogeniacomeihepatice.
Se sperdca, menlinind func[iile vitale, prin mijloace intensivede asistenqigi monitorizare, se
poate a$teptala o regeneraregi reluare a funcgiilor hepaticeprlbugite, prin interven[ii speciale,
menite sd indepirteze stareade intoxica{ie generali qi cerebrald.
Se controleazdgi se corecteazd,lanevoie qi pe mdsuraposibiliti$lor terapeutice:deze-
chilibrul hidroelectrolitic Ei acido-bazic, aportul energetic Ei caloric, func[iile respiratorii,
cardiovasculare gi renale, manifestdrile hemoragice, tulburlri de coagulare, suprainfec[iile
bacterieneetc.
Confrolul gi combatereahiperamoniemiei se fac prin diminuarea produc(iei intestinale de
amoniac,aceastarealizindu-seprin oprirea aportului oral de proteine,curdqireacolonului prin
clisme inalte evacuatoareqi oprirea dezvoltirii florei proteolitice prin administrareaorali de
neomicini 4 glzi,la adult,in 4 prize.
Pentrusclderpaamoniemiei,se administreazdinperfuzielenti, intravenoasi, soluqiicare
contin arginini gi sorbitol sauarginini Ei acid malic sau alfacetoglutarat.
Sedareabolnavilor cu agitagiepsihomotoriese face cu sedativemai pu(in hepatotoxice.
Corticoizii se aplicl in perfuzie intravenoasd,in doze mari, numai in stadiile incipiente
rrlehepatiteilviralefulminante (Hidrocortizon hemisuccinat"600-800 mg/zi,la adult). !,1
Procedeelespeciale,menite si epureze singele de toxinele acumulateprin pribugirea
funcliei hepatice,suntcostisitoare,necesitdo dotaretehnici corespunzdtoare Eiau dat rezultate
vuriabile, mai optimiste la inceputul apliclrii, mai rezervateodatdcu acumulareaunui numir
semnificativ de cazuri.Se vor aminti numai: exsanguinotransfuzia, plasmafereza,hemoperfu-
z.iacxtracorporeald(pe coloani de riqinl macroreticularischimbltoare de ioni, ori pe coloanl
clecdrhuneactiv cu o membrandde acril-hidrogel),hemoperfuziapeficat izolat de animal,
circulaliaincrucigatl,"spilatea totali a organismului"qi transplantuldc ficat.
.-^\
Pnotilaxie. in qaranoastrii,hepatitavirald esteo boali de declarareobligatorie(nolninalu,
pe fiqi), de internare obligatorie qi de tratament obligatoriu (inclusiv formele cronice sau
sechelele).
Mdsurile generalede profilaxie sunt diferite pentruhepatitaviral[ A, infecqiecu transmi-
tere digestivi qi pentru hepatita virali B, infec[ie cu multiple posibilitiqi de transmitere.Se
impun mdsuri speciale de combatere a hepatitelor posttransfuzionale,de depistare Ei de
urmdrire a purtdtorilor de AgHBs (probleml nerezolvati, cu unele aspectediscutabile), de
realizarea unor programe de profilaxie adaptateunitiqilor medicale cu risc crescut etc.
Profitaxia speciftcd se face in hepatita A prin imunizare pasivi cu imunoglobuline
standard(Gammaglobulind),in dozd de 0,1-0,3ml/kilocorp. Este indicati la contacgiicu risc
crescut,in cazurileindividuale saula grupuri caresedeplaseaziin teritorii cu endemiecrescutd
ori cu condiqii precare de igienl qi sanitaqie.incercirile de profilaxie in masl nu p..1r dat
rezultatelescontate.Estein curs experimentarea unui vaccin.
in hepatitaB, imunizareapasivl cu imunoglobulindstandard(Gammaglobulini), in lipsa
celor specifice(greu de obginut)esteineficacein prevenireahepatiteiposttransfuzionale,insi
poate fi utill in prevenireaimbolndvirii prin contact sau accidenteprofesionale(i4gepituri,
aspira[iede singe etc.), situagiein care infec(ia se face cu o cantitatemult mai micl de virus
hepaticB, decitin cazul transfuziei.Eficienqaimunoglobulinelorstandard(Gammaglobulind),
in acestecazuri, se explicd prin prezen[ain titru tot mai inalt a anticorpilor faqdde virusul
hepatiteiB, in urma rlspindirii crescutea infecqieiin popula[ie.
Imunizarea activdcu vaccincon[inind AgHBs obginutdin singelepurtdtorilor,supusunor
complexe procedeede purificat gi concentrarea fost introdusdin practicd.De asemenea,s-a
obginut un vaccin prin inginerie geneticd moleculard.Au fost vaccinatecu bune rezultate,
persoanecu risc mare de expunerela infec{ie cu virus hepaticB (personalmedical din unitigi
de hemodializiretc.).Se realizeazi titruri mari Ei persistentede anticorpi anti-HBs.
Este in curs un studiu aplicat intr-o qari africanl, in care inciden(a cu AgIIBs qi a
hepatomuluiestemare; se speri sd se obgini pentru prima dati o profilaxie specificdla boala
neoplazici.
I0.6.POLIOMIELITA $I ENTEROVIROZBLB
_re c
(coxsa.cKlEr-BcIio2;
Infecqiile produse de enterovirusuri, mult modificate in ultimele doul decenii prin
vaccinarea antipoliomeliticl, evolueazi asimptomatic,cu localizare intestinald, in imensa
majoritate a cazurilor. in cazurile manifeste,realizeazdtablouri clinice variate: boli febrile
nediferen[iatesaucu unelesimptomesugestive(diaree,miocarditi, erupfii etc.),meningite cu
lichid clar qi localizdri nevraxialecu saufIrI paralizii.
r,.\ Thbloul clinic clasic de poliomielitl cu paralizii spinaleestefoarte rar; denumireaactuald
de poliomietitd (polios = substanqi cenuqie) se referd mai puqin la localizarea infecqiei in
substan[acenugiedin coarneleanterioareale mdduvei spinale,cit la numeleacordatagentului
viral (polio-virus). Vaccinareaantipoliomieliticl cu virus viu atenuata dus la.diminuareapind
1 Coxackie este numele localitilii din SUA unde a fost izolat prima datd.
2 ECHO reprczinti ini[iale: Enteric, Citopatogen,Human, Orfan (la ?nceputnu se $tia clror boli
aparlin). I :lll ..ld lrr ul .,
\
rl l?rt ,
 realizcazitabloulclinic paraliticcarercteristic. lnf'ec1iaseintindeatitpe verticaliicirtrebulb;i
rptoapo de dispariqiea circulaliei virusurilor silbatice, careau fost inlocuite cu virusul vaccinal
in diferitelestructuriale substangei cenuqiigi albe.
hcparalitogen;acestaproduce infecqii intestinaleasimptomaticeimunizante atit la vaccina[i, encefal(forme inalte),cft qi pe orizontald,
pentruin[elegereamaniiestirilorclinice qi,in parte,a terapiei,trebuiecunoscuteparticu-
cft Ei la contactii apropia(iai acestoraEi,in general,la populagiarespectivd.Existen[aa citorva parahzie,atrofie) gi
cazuri (10- 20 pe an) de poliomielitd paraliticd "naturald",pe lingl cazurile datoratevirusului larit6qilelezionale neuronalein conexiune cu efectul muscular (parezd,
in primele trei luni, posibil[ pind la 2 ani); de
poliomielitic din vaccin (cazuri cu inciden[i exrem de redusl, apreciati in unele (dri de I la evoluqialor in timp (retrocedarelenti, maximi
(miocard, musculaturd striati, pancreas, rinichi, testicul
10.000.000de vaccinagigi I la 4.000.000decontac[iai vaccina[ilor)demonstreazdci virusurile asemenea,uiscerotropismulvirusului
generalizatL. Apariqia anticorpilor neu-
etc.) Ei tulburdrile circulatorii antrenatede capilarita
sllbatice persisti. in condiqiile circulaqiei actuale rapide a populaqieidin toate regiunile la7 anidupd imunizarea vaccinali'
globului (nu peste tot vaccinarea se face corect!) qi a posibilitigii acumulirii de grupuri tralizanqiasiguri o imunitatedurabili, dupd boalS,limitati
neimunizate(adulqicare gi-au pierdut imunitatea vaccinald;copii cu deficite imune care nu clinice
Diagnostic. Infecqiile enterovirale sunt diagnosticatepe baza unor manifestdri
produc anticorpi gi scddereasub 6O7oa propo4iei de vaccina[i in popula[ie), nu esteexclusd epidemiologic revelator gi pebazaexamenelor
caracteristice,care uneori aparintr-un context
aparigiaunor epidemii de temut. Pentru aceastaeste necesarsi se continue cu aceea$igrijn trebuie
virusologice. Izolarea ageniului viral din materii fecale, singe, rinofaringe, LCR etc.
programul de vaccinlri Ei de supraveghereactivd a popula(iei,ceeace fac organelesanitareqi - din scaun - cu dinamica anticorpilor in decursul
corelati obligatoriu in cazul izolirii numai
epidemiologicegi, de asemenea,estenecesarca medicii si cunoascl qi si recunoasci tabloul qi al sezonului
bolii, deoareceenterovirusurilesunt foarte rispindite in timpul vaccinirilor
clinic Ai terapia unei boli, care nu a fost eradicati (deci, nu poate fi privitd ca un capitol de patologicd'
cald, putind fi deci prezentein intestin firi semnifica(ie
istorie a patologiei infec$oase).Un alt motiv pentru care boalarneriti aten{ie,derivat tot din
cu
efectele vaccinlrii, estefaptul cd in producereaneurovirozelorparalitice intervin Ei celelalte Tablou clinic. Vor fi prezentate mai jos entitiqile clinice mai frecvent intilnite sau
specii de enterovirusuri(CoxsackieEi ECHO) cu multiple tipuri. Infec[iile cavzatede acegtia evolu(ie mai gravd,in funcqiede etiologie.
au fost intr-o misuri favorizatede indeplrtareapoliovirusurilor sdlbaticede cdtre vaccinare. potimielitaevolueazi in prezentinlmensamajoritatea cazurilor subforma asimptomaticd
naturale
Au fost descriseepidemii cu cazuri severe,unele paralitice, determinatede diverse enterovi- a infecqieiintestinale,produsi de virusul atenuatvaccinail.Evolu[ia clasici a infecqiei
rusuri (cea mai recenti in Bulgaria). (cu virus sdlbatic)pr"rupun, iniqial boala minord, un episod febril, respiratorori digestiv, de
Cele ardtatemai sus subliniazi indeajunsimportan{a actuall a infec[iilor enterovirale. majord, care incepe cu perioada meningiand
citeva zile, urmat la clteva zile de boala
Formele paralitice,incadratein grupul mai larg etiologic, insl bine conturatclinic al "neuro- (preparaliticl) gi continuddupl l-5 zilecu perioadaparaliziilor.Evolu[ia sepoatelimita numai
(cu
virozelor paralitice", caresurvin indeosebila copil, sunt trecutepe listele de boli transmisibile la unele etape,realizind formele clinice de boali; boal6 minori, meningita acutd seroasd
cu declarareobligatorie (nominall), cu internareqi tratamentobligatorii. ,-,r, , *' gi
particularitdgiclinice gi lichidiene sugestive) poliomieliti propriu-zisd cu paralizii.
t,
qi 2l de
Etiologie, patogenie qi epidemiologie. Enterovirusurilesunt picornavirusuri,cu dimen- n Simptomatologie. Incuba[ia poliomielitei estede 7-10 zile,cu extremeintre 3
siuni mici (17-25 nm), ARN central,capsidl cu simetriecubicd sau icosaedrici, lipsite de febra cu evolu[ie bifazici, sindromul dureros,
zile. Tabloul clinic al formei completecuprinde
conferit
lipoizi de inveliE (rezistente la eter). Cuprind: poliovirusurile (cu trei tipuri), virusurile tulbur6rile neurovegetative,spasmele,semnelemeningieneqi paraliziile, cu caracterul
Coxsackie (subgrupulA cu 23 de tipuri qi subgrupulB cu 6 tipuri), virusurile ECHO (cu 31 periferic: flaqte, cu hipotonie qi areflexie,
,de leziunea poliomieliticd a neuronului motor
locali-
de tipuri). Sunt rezistentefa16de unii agen(ichimici (eter, acizi,alcool, detergengi)gi persistd ,asimetrice,predominind la musculaturamembrelorqi la muqchii proximali etc. Dupi
forme clinice: spinald(cu paralizii de membre:
in mediul extern;sunt inactivatede cdldurdgi oxidanqi.Caractereleantigeniceqi de patogeni- zarealeziunilornervoase,pot si apari multiple
tate (pe culturi de celule gi animalede experien[6)permit diferenqiereain specii gi tipuri. mono-, di-, tri-, tetra- ori chiar hemiplegii sau pareze;(de trunchi sau de git), bulbard(cu
qi
DistribuqiageograficdEi circulagiain naturd a enterovirusurilorau fost modificate prin leziuni de nervi cranieni anteriori sau posteriori, ori cu prinderea centrilor respiratori
pseudotumorald, cerebeloasd etc.) sau mixtd
introducereavaccinlrii antipoliomielitice. Din izvorul epidemiogen,alcdtuitdin omul infectat, ,circulatorr), encefalicd (polioencefalita:difuz[,
virusul se transmite pe calea fecal-orald (?ntr-un gram de fecale sunt I milion de doze (spino-bulbariascendeni6, bulbo-encefalitic[,encefalomieliticietc.).
infectante!),in mod direct sauindirect (dat fiind rezisten[ainmediul extern)la masareceptivd, 'in in
care- in afaraunei imunizlri naturalesauvaccinale- face infec(iadupd 1-2 slptimini. Indicele ordinl inversda instaldrii,cu revenireala normal l\}Vo,in cazulparezelor,qi cu sechele
survine la jumitate din cazuri in timp de trei
dc contagiozitate este mare, ca in rujeoli, insl marea majoritate a cazurilor evolueazd 25-307o,incazul paraliziilor severe;recuperarea
in
inaparent.Esteposibili gi transmitereadirectdaerogenl,prin contactintim, dat fiind prezen[a luni, la 75Voin piimul an, iar la restul in 2 ani. Urmeazi'perioada sechelelor apreciate,
la 10-lsqo din totalul formelor paralitice, cu diverse deformdri osteomusculare ale
virusului in rinofaringe pe timp limitat, la inceputul bolii.
tmembrelor
"g"neral, qi ale trunchiului.
, Patogenic,infec(iaenterovirall evolueazdiniqialcu un stadiu intestinal,de obicei asimp-
poliomielita sevindeci in totalitatein formeleneparaliticesaucu parezeqi paralizii uQoare
tomatic, care poate fi singura manifestarea infec[iei, apoi cu un stadiu viremic, cu variate -ale
nranifestiriclinicesistemicegi,eventual,un stadiunevraxialcu ajungereavirusului la sistemul membrelor. Via[a este amenin[at5in formele inalte qi/sau cu insuficien{i respiratorie-
'LetalitateaglobaliinepidemiadinBucureqtidin lg5Tafostdeg%o,variabilSinraportcuvirsta
ncrvoscenhalpe calehematogendsaunervoasi;la acestnivel,localizareaspinald pe neuronii
tnotori din coarneleanterioue,in special din zonele mai solicitate nu cstc singura, degi gi cu localizareaneurologicd.

./*"
t77
 lnsul'icicn[arespiratorieeste determinatide paraliziamugchilorrespiratori,a ccntrului
rcspirator bulbar gi a nervilor cranieni posteriori, cu paralizia degluti(iei qi acumularea
sccre[iilor in arborelerespirator.
' in perioada sechelelor,se face corecgiapoziliilor vicioase, a atrofiilor gi a deficitului
Tlatamentul estedominat de pericolul instaldrii paraliziilor gi extinderealor ascendenti
[i de afectareafuncqiilor vitale, in primul rind a respira[iei.De aceea,in orice poliomieliti
diagnosticati precoce, inainte de aparilia paraliziilor, cea mai importanti mdsuri terapeutici
este repausul absolul la pat gi evitarea oricdror condiqii favorizante ale paraliziilor: eforturi,
baumatisme,injecgii,agitagie,neliniqteetc. Odat[ inceputdperioadaparalitici, supravegherea
estedeosebitde atentd,pentru a se veni din timp in intimpinarea tulburirilor respiratorii.Alt
bbiectiv precoce este asigurareaunei poziqii corecte a corpului gi a membrelor, pentru
prevenireaatitudinilor vicioasegi deformdrilorde mai tirziu. Durereasecombatecu medica{ie
antialergici, iar spasmeledureroasecu aplica[ii qi impachetlri calde umede.
in perioadade retrocedare,se incepe mobilizareapasivi apoi cea activl cu fiziokin ezite-
rapie prelungitd,pentru menlinereatroficitiqii musculaturiiparalizategi favonzarearecuperirii.
in formele respiratoril', examenul clinic Ei determindrile spirografice qi de schimburi
respiratorii (concentra(iagi presiuneapa4ial[ a oxigenului gi a bioxidului de carbondin singele
arterial) decid momentul interven[iei. in insuficien[arespiratorieuscati, prin paralizia muq-
chilor respiratori qi a diafragmului, se recurge la proteze respiratorii de tipul aparatului cu
.cuirasd Kifa, a tancului respirator ("plImin de o!el") ori la a$ezareabolnavului in patul
basculant,pentru supleereadeficitului func[ional al diafragmului. in insuficienta respiratorie
,umed6,in care din cauzaparaliziei deglutiqieiqi a bronhoplegiei,bolnavul prezinti obstrucgia
rciilor respiratorii cu secreqiileproprii, se incepeprin drenaj postural gi aspiragiefaringiani gi
se recurge rapid, in caz de nevoie, la traheostomie,care perrnite o aspira[ie eficienti. in
insuficienqarespiratorieprin paralizia centrului respirator bulbar ("anarhie" respiratori), se
,procedeazila respira[ieendotrahealicu aparatulEngstriim,ceeace impune o asistenqiclinicl
.gi biochimicl permanenti Eicompetentd.intrerupereaventilagieiasistateEidecanularease fac
tcu .multi gnj6, controlind capacitateavitali gi efectuind alte determin[ri de laborator,
Ei
menajind prin toate mijloacele psihicul bolnavului, care devine deseoridependentde proteza
respiratorie.Sunt necesareuneori reluareaventila$eiasistatepentruciteva zile, saurecurgerea
la aparatulKifa sau la patul basculant.Se lncearcdo mai bunl pregitire pentru desprinderea
'bolnavului
de aparaturarespiratorie(atit fiziologic respirator,cit qi psihic), prin reeducarea
respiratorie gi in viqarearespiragieiglosofaringiene ("de broasci").
' gi trunchi. Diagnosticul este dificil, enterovirozele eruptive fiind deseori confundate cu
Terapiaintensivi, in formele gravede poliomielitd, utilizeazAEialte interventii decit cele
menite sd corectezedeficitul respirator.Se intervine,dupd caz,cu: antibioticoterapieprofilac-
'ticl,
men[inerea func{iei renale gi a troficitlgii generale, suslinerea cordului, corectarea
'dezechilibrelor
hiclromineralegi acidobazice,asigurareaalimenta[iei qi elimindrilor etc.
ln toate formele de poliomieliti este indicat tratamentul cu sedative gi tranchilizante
'arlministrate
cu prudeng5,pentru a nu se masca ori accentua semnele clinice cu valoare
pnrgnosticl. Apropiereasufleteascide bolnav Eiincurajareaferml qi caldl sunt tranchilizante
.dcscori nrai eficiente,deosebitde necesarein perioadelecritice ale bolii.
Contbatereaedemului,a inflama(iei, a tulburirilor de permeabilitatecapilari qi a tulburi-
, rilor tnrlrcc neuronaleimpunerecurgereala diversemedicaqiicu rol antiedematos gi antiinfla-
nrakrr,toniccapilarEi vasodilatator.
r) lTrf
ln privingacorticoterapiei,aplicareaprecocein poliomielita,ca giin altc inl'ec:(iiviralc cu
potentialde diseminarenevro(iald,estecontraindicati.in unelesituaqii,adminisuareuintrit-
venoasdin doze mari de corticosteroizi,timp de citeva zile, a adus rezultatebune.
funcqionalprin interven[ii ortopedice. .
qi ECHO, tratamentul este
in neurovirozele paralitice, produse de virusurile Coxsackie
acelaqica in poliomieliti.
de cele
Infec[iile cu virusuri Coxsackieau o etiopatologieqi o epidemiologie apropiat^d
determinantede poliovirusuri. Spectrulclinic este variat gi cuprinde, pe lingd boala paralitici
similari poliomielitei (in care esteincriminat mai ales tipul Az, consideratinigial ca al 4-lea
tip de polivirus), urmitoarele entitiqi :
rrr. Herpangina esteoangindveziculardcareimit[ herpesulprin cele 10-20de veziculemici,
imprigtiate prin vdlul palatin,pilieri gi amigdale,care se ulcereazdrapid,luind aspectde afte.
Evolueazd de obicei cu febrd mare, algii, odinofagie, uneori virslturi gi survine in focare
epidemice,mai ales la copii. Este determinati de diversetipuri din subgrupulA. Tratamentul
generalestesimptomaticcu antitennice,antialgiceEi local. . ,i
Mialgia epidemicd(boaladin Bornholm, pleurodiniaepidemici) esteprodusl de virusu-
rile CoxsackieB Ei, a$acum aratl denumirea,apare.inizbucniri epidemice(descrisdinigial in
Danemarca,in insulaBornholm).Are incubaliescurti, deciteva zile, evoluind cu febrd,cefalee
qi mialgii toracice qi aMominale deosebitde intense.Uneori apar qi determindrimeningiene
sauorhitice. Tratamentulnecesiti medica(ieantialgicl puternici gi medicaqieantiinflamatorie.
Miocardita nou-ndsculilor aparerar, dar estefoarte gravd, de obicei mortald. Survine in
primele zile dupi na$tere,in urma infec[iei transplacentare ori postnatalecu tipuri de virusuri
Coxsackie B. Evolueazd,ca o infecqiesistemicdcu febri, dispnee,cianozl, subicter,atingeri
plurivisceralesevere,pe prim plan fiind insuficien[acardiaci prin miocarditi virald interstiqiald.
Determindrile cardiace la copilul mare, mult mai rar la adult, evolueazi benign ca
miocardite oi pericardite insogitede febrd.Modificdrile ECG, punclia pericardicdcu izolarea
virusului din revdrsatulpericardic serosEi conversiaserologicl stabilescdiagnosticul.Trata-
mentul se face cu medicaqieantiinflamatorie,tonicardiacegi simptomatice.
Boli febrile cu exantem pot fi produse de diferite tipuri A gi B qi survin in izbucniri
epidemice,evolueazi cu febri, mialgii, faringiti gi erup[ie maculoveziculoasi,papulovezicu-
loasi saumaculopapuloasd, rubeoliforml; uneoriaparreacl,iimeningiene.in epidemiacu virus
CoxsackieA5, descrisl la Constanlain 1964,exantemula fost papuloveziculos,situat la fagd
rubeola, rujeola sau cu alte febre eruptive. Tratamentul este simptomatic.
Alte tablouri clinice ("boala miinii, piciorului gi gurii"), produsi de CoxsackieAte, dar
qi alte tipuri A, unele sindroamecutaneomucoase, in care s-a izolat CoxsackieBs etc.) nu pun
probleme de evolu(ie.
in localizirile nervoase(meningiti seroasl,encefalitafiri paralizii, nevrite periferice -
paralizie faciali - Ei polioradiculonevrite),pe lingi tratamentul simptomatic, mulqi autori
recomandi in unele cazrri, corticoterapie timp de 2-3 sdptimini, ale cdrei rezultate sunt
superioarecelor obqinuteprin terapiaantiinflamatorie.
Infecyiilecu virusuri ECHO evolueazlclinic subdiferite forme: boli febrile nedif'eren[iate,
boli febrile eruptive,de exemplu,exantemulde Boston,produsde tipul l6; erup(ii rubeolifor-
me produse in special de tiput 9 etc., afec[iuni de cii respiratorii superioare,boli diareice,
I
loculiz.iri nervoase(meningiti seroasl, uneori cu exantem,paralizie faciall, poliradiculone-
vriti, encefaliti gi boala paralitici de tip poliomielitic).

' I.1
Profilaxle. Poliomielita gi alte neurovirozeparalitice fac partedin listele de boli transmi- l CAPITOLIL
sibile cu declarareobligatorie (nominali), cu internareobligatorie gi cu tratamentobligatoriu.
.ln caz de epidemie,se iau mdsuri de supravegherea contactilor,iar la cei foarte expugi se pot
administra imunoglobuline 0,3 mVkilocorp, in primele 2-3 zile de la contact. Se face dezin-
I BOLI CU POARIA DE INTRARE DOMINANTA
h,'
fecqia continui gi terminald, pentru intrerupereatransmiterii fecal-orale gi pentru evitarea
bxpunerii celor susceptibili,in primul rind copii din colectivitdqi.
TEGUMENTIIL $ MUCOASELE
, [Jn succesrdsunltor in profilaxia poliomielitei a adus introducereavaccinirii antipolio-
mielitice, iniqial cu vaccin inactivat prin formol (Salk), care cuprinde cele trei tipuri de
poliovirusuri. Rezultatelevaccinirii au fost prezentatela inceput. Practica vaccinlrii in lara
noastri urmeazdcalendarulcare se stabileqteanual pentru imunizdrile in masi. Primovacci-
narea se face in lunile de iarni-primivar[, in doui administriri orale la doui luni interval;
urmeazddoul revaccindrianuale,apoi o atreia la virsta primului an de qcoali. II.I.INFECTIISTAFILOCOCICE-SEPTICEMII
Neajunsurile vaccindrii antipoliomelitice sunt neinsemnate,in raport cu rezultateleobli- '--7**-,' r:i

nute. Riscul transformdrii virusului vaccinal in agent paralitogen,prin trecerile repetatein

populagieeste foarte mic: 1 cazla citeva milioane! Putereaimunogenl estebun6, iar durata
imunizlrii este de 7 ani (cu respectivele revaccinlri); se realizeazd,insi rapeluri in circula[ia
. ".Y-9ITP:STAFTI-O
crinic6, in funcqiede localizare; unele
virusului vaccinal de la persoanelevaccinatela contacgi,ceeace duce la prelungirea stirii de * Infec[iire stafilocociceprezintI mare diversitate (ex':
mucoasere,altereins[ se transmit aerogen
imunitate. Deplasarearolului paralitogende la poliovirusuri citre celelalte enterovirusurinu recunoscca poartd de intrare tegumentul Ei poarta
de la fggarestafilococicece constituiesc
a survenitdupl vaccinarein propor[iainiqialpresupusd.Problemeleridicatede suportulcelular, pneumonia)sau prin diseminarehematogend
intoxicaqie alimentarr stafilococici. Grupareaacestor
de inrare; existdqi caleadigestivI pentru
pe care se cultivd virusul in vedereaobqineriivaccinului (antrenareain vaccin a virusului SV
40, potengialoncogen,careexistdlatentin celulelerenalesimienea fost un semnalde alarm5!)
se pot rezolva prin control riguros qi trecereape linii celulare embrionare pure. Evitarea
I infeclii printre bolile cu poarti de intrare
frin iupiul ci aceasta
dominantdtegumentulqi mucoaseleeste
estepoarra de intrare mai des implicatl.
justificatr

fenomenului de interferenl[, adicl impiedicareamultipliclrii intestinalea virusului vaccinal

cu diametrul de aproapeun micron' dispus
,decdtre alte virusuri enteralepreexistente,seface prin efectuareavaccindrilorin sezonulrece, Etiologie. Stafilococul esteun coc grampozitiv qi dind
obi$nuite,tulburind uniform bulionul
cind circula[ia virusurilor intestinaleestemult mai redusd.Singurul eqecal vaccinirii survine in gr6mezi. s" o"ruot,6 .u ugurin[i pJ *"oii colonii, care qinede
p" gerozd.Dyni culoareaacestor
la copii cu hipogammaglobulinemie;numirul lor este neinsemnatin ansamblul populaqiei colonii opace de cigivamm diameou, cei mai patogeni'
fi-auriu,citrin qi alb, primiidoi fiind
imunizate. Scldereapropo4iei popula[iei vaccinate,prin autolinigtiresauprin supraestimarea formareade pigment, stafilococurpoate com-
pigmentogen"rdrunt, producereade hemolizd
ttac[iilor adverse,a dus in unele $ri la situagiiimune nesatisfdcltoare.in acestecondiqii,pot Alte caracterede patogenitatepe lingi vitro se lntilnesc mai
Acesteinsuqiri piobate in
surveniepidemii cu tulpini sdlbaticeautohtonesaude import. De aceea,seimpune respectarea plet6,de tip beta,producereade.ougritu'I, etc' numai stafilococul
patorogice;aceastanu inseamnicr
cu strictele a vaccindrii antipoliomielitice gi a mdsurilor riguroasede supravegherea tuturor frecvent la tulpinile izolatedin prod"use pot
i-pti.aiin patologie.stafilococii coagulazonegativi
neurovirozelorparalitice care apil la copii. auriu hemolitic coagulazopozitiv"rt" etc.) infec{ii
ienali,-cirotici, imunodeprimaqi
produce,in condilii specialede teren (diabetici,
-'i,n ut,irne instan[d,-clinica decide caracterulde patogenitate'
Bevere,astfel.a
in mod normal suprafa[ategumentelor
Stafilococul estelarg rlspinditin naturd,colonizind
se face pe mucoasanarinelor,indati dupd
gi mucoaselorla om. coron izareanou-niscutului astfel
copii au stafilococi; propor[ia scadeurterior,
haEtere,astfel c6la 10 zile aproap eg}vodin (alb sau auriu)'
purt[tori nazali de stafilococ
cr, in mod obiqnuit, 20-30vo dinpop"ruEesuni
qi toxine, p".." rtufilororii le pot elabora,prezinti interesclinic:
Din multiprele enzime
cu un- cheag Ae nUrind' la addpost de ac[iunea
coagulaza (care ii permite in"onlururea
(cu rol necrozant asupra membranelor celulare),
fagociteror qi antibi,oticelor),alfa-toxina
enterotoxinele(rispunzitoare de producerea
leucocidina(distrugeleucociteleqi macrofagele), epider-
(proteini termostabili careintervinein producerea
intoxicaqieialimentare),exfoliatina
acestantibiotic) etc'
* mglizei), penicilinaza'(careiiconferi rezistenq[la
 '
Importan[aclinicda stafilococilorrezultldinincidenlamarea infecqiilorpecarele produc, pneumonia Ei brcnopneumoniastafilococicd reprezinti l'Svo din pneumopatiilebacte-
din varictateamare a acestora,dintre care unele (stafilocociile majore) cu mare gravitate, distrofici gi sugari
Ei riene. Evolueaz6 sever qi survine ca infecqieaerogend,mai ales la copii
din problemele terapeuticepe care le ridici, dat fiind dobindirearezistenqeila antibiotice. (dup[ grip[ sau alte viroze
(dupd rujeoli, tuse convulsivd etc.), dar gi la adulqi debili
Deseori,
,"rfirutorii). poate surveni gi hematogen,in cadrul septicemieisau al bacteriemiei.
Spectru clinic. Clasificareainfec{iilor stafilococicese face dupi localizare.Ele evolua citre abces
sunt atit este afectatl qi pleura (pliurezie purulentI, piopneumotorax). Poate
variate incit nu existi specialitatemedicali sauchirurgicali in care si nu fie prezente. qi respiratorii
,de pulmonar.Semneleclinice runt grn.iale (febrI, frisoane,staregenerali alterati)
Infecgiile cutanafe sunt cele mai numeroase, reprezent?ndpeste B1Vo din sau hemoragic6,junghi toracic' semne
totalitatea
stafilococice.Cele mai frecventesuntu$oare(foliculite, impetigo, sicozis,orgeolus, idirpn"", cianoz6, tuse cu expectoralie purulent6
lichidiani)'
,infec$ilor stetacusticede condensarepulmonar[ uni- saubilaterali, eventualcu matitate
onixis Ei perionixis) sau ugoare,dar cu posibila implicare a stirii g"n"rut" sputei (frotiu,
Ei cu potenlial de Exameneleradiologice sugereazietiologia, pe care o confirm[ examenul
diseminare, mai ales cind sunt exprimate (furuncul, hidrosadeniti, panari(iu).
Furunculul culturi) gi hemocultura.
antracoid,localizat de obicei la ceafi, reprezinti o extensiein suprafa$, gi in condiqii de
,on" indurate gi Infecgiite nazofaringiene Ei otice, produsede stafilococ, survin relativ rar
supurate,ale unui furuncul iniqial; necesitd,ca gi unele cazuride furuncule "usimple hidrosa- de teren.Astfel sunt
Ei spitalizare,complicind de obicei alte boli qi fiind favorizatedeunii factori
denite, intervenlii chirurgicale(incizie gi drenaj),asociatecu antibioticoterapie. pozitiv
unele angine,amigdalite,sinuzite,otiteexterne gi medii gi otomastoidita-Diagnosticul
Erizipelul stafilwocic, prezentmai mult in cir1,idecit in realitate,estedescris insi ci,
ca o dermitd se sprijind, in genJral,pe izolareadin secre[iapurulenti a stafilococilor,cu observaqia
cu evolu(iemai torpidi Eiculoareviolacee,lipsitide conturul net (burelet)al celui arate o stare de
streptococic. ln cazul exsudatului nazal ori faringian, prezentaacestor germeni poate sI
Apare la persoanetaratesi evolueazdmai severdecit cel streptococic.
purtitor. ,., , _^:
stafilococia maligni a fe1ei, entitate clinici severd,estl constituiti dintr-un proces postantibiotice,
de Septicemia, endocardita, meningita Si toxiinfecgia alimentsrd, enterita
dermiti apoi de celulitl in placard,localizatpe buzasuperioari,caresetumefiazi,
luind aspecr toate stafilococice, sunt prezentatein capitolele respective.
clasic de "buzi de tapir". Pe suprafa[aplacardului de culoare rogie violacee, bine
se vid zone AbceseEi supuralii-divene.Evolu{ia citre abcedarecu formareade puroi omogen,
necrotic - purulente,unelecu zemuire gi cordoanede trombofleUitd. alqi germeni' in
Stareagenerall este,de legat este o caracterisiicd a infecgiei stafilococice, care uneori se asoci azdcu
obicei, profund interesaticu frisoane,hipotensiune staretoxici. Infecgiar" propugl sau cel
Ei de reguli ,"iiunru capului, flegmonul de planqeu bucal, cel periamigdalian, retrofaringian,
prin vena angulari de la rldicina nasului citre sinusul longitudinal, de germeni
de unde disemineazd, parotidianpot aveaetiologie stafilococic[ (mai frecventstreptocociciori asociere
realizind septicemia.De fapt, stafilococia maligni a fegei este considerati poate fi de
ca o formd de aerobi gi anaerobi).Flegmonul fesier,care aparedupi injeclii executateincorect,
septicemie.
cauzdstafilococicd.
Dermntita exfoliativd a sugarului, denumiti profunde
Ei necrolizi toxici epidermicl, are labaz6, Constituirea de flegmoanein plrtrle moi qi de abcesein diverse organeqi [esuturi
epidermoliza de origine stafilococici, avind de asemeneao evolufie
severi. Sindromul (ficat, splind, creier, chiar miocard etc.) esteparticularitateaunei forme de septicemiestafilo-
stafilococic de "piele opdriti" es0eapropiatde precedenta. qi ca singuri
' cocicd, numiti altidatl septicopioemie. Supura[iile profunde pot si apari
Sindromul Eocului /oxic (TSS sautoxic_shocksyndrome) a fost descris mare, frisoane, dureri qi alte semne de localizare'
mai intii la copii manifestare clinicd, evoluind cu febri
cu infec[ii stafilococice localizate, apoi a fost descrismai alesla femei in paraclinice (radiologice, scintigrafice, ecografi-
mensis,care utrlizeaz1 Diagnosticul estedificil, necesitind examene
tampoane hiperabsorbantevaginale. in acest sindrom se asociazi al produsului scos hemoculturi'
un complex de semne ce), puncqii exploratorii cu examen bacteriologic Ei
generaleEiplurisistemicesevere(febrdmare,cefalee stareconfuzionald, -
sugar'
Ei v6rsituri ori diaree, Mastita stafilococicd,lafemei, poate constitui o sursi de infecqiiseverepentru
fripotensiune marcati, leziuni hepatice, renale qi cardiopulmonare),instalate brusc, cu un Infecyiite genitale stafilococice, la femei Oartoliniti, pelviperitoniti) apar mai ales
pritem scarlatiniform palmar, insogitde congestiamucoaselor (eventual)bacili
gi urmat de descuamaqie. Este postabortumsaupostpartum.pot aveaetiologiemixtd: stafilococ+ anaerobi+
ppropiat Ei de scarlatinastafilococicd,focarul septic fiind insl
localizatla nivelul mucoasei aerobi gramnegativi.
vaginale,de unde o infec[ie stafilococicd,nemanifesticlinic, duce la
diseminareavascularda InfecEiile urinare reprezinti, alituri de abcesul renal sau perirenal, localizatea stafiloco-
unei toxine rispunzrtoare de manifestiri severegenerale. sunt produse de
cului la nivelul aparatului excretor. Se qtie ci peste 314 din infec$ile urinare
Osteomielitaacutd, survine la copiii sub 12 ani gi are de obicei etiologie
stafilococici. bacili gramnegativi, restul fiind produse de enterococi Ei stafilococi.
Apare ca o insimiltare hematogeniin iona de cregtere,situatdla margine
adiafizardaoaselor
lungi, bogat vascularizati,propagindu-seapoi clre epifize,periost fiind
EI cavitateamedulari. in , Diagnostic. Izolarea qi recunoa$tereastafilococului se face cu uquringd'cultura
5o(/o clin cazuri, existi o infecgie cutanati, de obicei furuncul, care precede '
osteomielita; necesarlmai ales pentru antibiogramd, obligatorie in infec$ile severe.
deseori, un traumatism favoizeazd boala. Boala se manifestd cu semne
locale (dureri,
Itttttcl'iere,ro$ea(a.tegumentelorgi spasm muscular) generale (febrd, qini seama
Ei frisoane, cefalee). u Tratament. in orice infecqiestafilococicl, indiferentde gravitate,trebuiesd se
Diagnosticulse binuieqteclinic, trebuindindepdrtattraumatismul,reumatismul
acut, polio- -- potengialul
de r ei de diseminare.
miclitil, pcriostitaluetici etc.qi se confirmdradiologic(dupi a l0-a Acestea
zi cleladebutaparsemne ln siafilocociile minore cutanatenu sunt indicate antibiotice pe cale generali.
rcvcfatoare)qi bacteriologic(hemoculturi pozitivi in so-6ovo ulterioardseverit
din cazuri). t.eucocitozacu sunt inutile qi prezinti risculde a antrenarezisten(atulpinii, carela o infecqie
ncutrolilic gi VStt cre$curiajutridiagnosticut. incizia,la ncvoie.
nu _var[spundcla tratament.Aplicarcade cilduri umedi, pentrucolcctare9i
 unor manevrede terapieintensivr etc',
cu aplica(ii locale de solu$i antisepticeori pomezi antibiotice(Nebacetin)sunt suficiente cirotici, nou-ndscuqiqi b6trini, bolnavi supugianterior
la antibiotice)'
pentru tratatnentulacestora. la care pot surveni septicemiicu germenide spital,rezisten(i
in stafilocociilemajore se impune administrareade la inceput a unui antibiotic activ, sunt boli de declarare obligatorie (numeric,pe dlri de seamd
in garanoastri, septicemiile
bactericid, in doze mari Ei pe timp prelungit (3-6 siptdmini) dat fiind persisren(agermenilor permisd qi in alte sectii de specialitate'
periodice), de internare obligatorie (internareaeste
in cheaguri de fibrini sau intracelular,cu posibile recdderila o oprire prematurda tratamen-
competente) gi de tratament obligatoriu' ,"il
tului. Pini la cunoa$tereaantibiogramei se preferi asociereaunor antibiotice sinergice, gi
anume:oxacilini + gentamicind.O condiliea reuEiteitratamentuluiantibacterianesteevacua- qi simptomele septicemiei 9i, pe de
Tablou clinic. pe de o parte, seinregistreazi semnele
reapuroiului prin incizii, excizii, drenaje,pansamente. se poate suprapune'
Cind aceastanu esteposibil, serecurge alti parte, modificirile patologice de fond pe care boala
la administrarealocali de antibiotic (intrarahidian,intrapleural,intraososetc.). Febra inalt6, cu frisoane repetate, starea generall severi, paloarea, diversele erup[ii
Antibioticoterapiasecompleteazd,cumdsuriterapeuticecare vizeazicorectareadezechi- de intrare 9i de metastaze,ca $i cele
cutanate,modificirile clinice determinatede poarta
librelor funcl,ionalecardiovasculare,respiratorii,renale gi cregterearezisten[eiorganismului. toxicoseptic (cardiovasculare'ner-
produseprin participareadiferitelor organela sindromul
destul de caracteristic'
I '
voase,renale,hepatice),realizeazduntablou clinic
,. Profilaxie. In specialin unitilile cu risc (uneleseclii de spital, sectoralimentar etc.) se ia minu[ios si general poate decela zilnic
Evolulia este imprevizibilI, examenul clinic
un complex de misuri: descdrclrile de germeni din focarele
- Eliminatorii de germeni (purtdtori nazofaringieni,bolnavi cu infec$i cutanate,respira- apariqia unor noi simptome gi semne, determinate de
in formele supraacute decesulsurvine
; septiceqi de mersul evolutiv al insimin[Irilor existente.
torii, otice etc.) trebuiedepistagiprin control zilnic sauperiodic.Problemapurtdtorilornazali antrenate de invazia bacteriani
inainte de apari[ia metastazelor, prin sindroame maligne
este nerezolvatd;incercdrilede sterilizareprin aplicarede pomezi antibacterienegi incercdrile diseminatd intravasculard'
sistemicd:gocendotoxinic,qoctoxicoseptic,sindrom de coagulare
de colonizarecu alte tulpini de stafilococ nepericulosnu au dat rezultatepe termenlung. Portul poarta de intrare (qi infecgiainiqiali declanqatoare) poate fi in ordineafrecven[ei: uterul'
corect al mlqtii de citre personalulcare ingrijegtecopii mici gi persoanecu risc, esteo soluqie pligi qi arsuri infectate etc.), cdile
tegumentele(furuncule exprimut , ,tufilococie a fe(ei,
eficientI. qi endoscopice),cdile biliare 9i
intreruperea ci.ilor de transmitere se fac respectind tactica asepticd qi mdsurile de urinare (infec[iile urinare favorizate de cateterisme exploriri
clile respiratorii (angine,sinu-
dezinfecgie,sterilizare, igienl etc. Este modalitateacea mai sigurd de a se evita infec$ile tubul digestiv (angiocolirl, rectocoliti ulceroasl, apendiciti),
("septicemiade cateter"),orice inter-
interspitalicegti. zite, pneumopatii),venelecateterizatetimp indelungat
,n , (traumatisme, fracturi deschise' pllgi
- Persoanelereceptive la infec$i stafilococice (sugari, diabetici, imunodeprimaqietc.) ven[ie chirurgicali efectuatd in condilii septice
penetrantein cavitdqietc.), cordonul ombilical (plaga ombilicalr infectatr) etc. De cele mai
trebuie protejatein mod special.Imunizareaspecifici cu vaccinuri sau autovaccinuristafilo-
rimine ascunsl' ln unele Cazuri
cocice nu a dat rezultate,dat fiind slabaimunitateconferitdde infecqiilestafilococice.Educagia multe ori, poarta de intrare Serecunoagteuqor, uneori insi
vindecareainfecqieiini$ale, anamneza
sanitarda populagieiesteun mijloc eficient carepoatecontribui la restringereaacestorinfecgii. evoluqiasepticemieisurvine dupi 1-2 siptimini de la
(furunculeexprimate,angine,extrac[ii dentareetc')'
Doud exemplesuntedificatoarein acestsens:autocontrolulpersoanelor careminuiescalimen- in acestecazuri trebuind sI o descop"r"
localizareafocarului septic (de
te estemai eficient decit controlul zilnic medical;evitareamaltratdrii infec[iilor cutanate,prin Metas tazelesuntlocaliziri septice,care aparin funclie de:
invaziei sanguinegi de natura
cunoa$tereapericolului disemindrii infecgiei este cea mai bund profilaxie a septicemiei cu ex. abcesehepatice dupi infecqii digestive), de masivitatea
' gi prin numdr gi diversitate,metasta-
punct de plecarecutanat. agentului patogen.prinintensitateafenomenelorclinice
zele pot domina tabloul clinic gi evolu[ia septicemiei.
pl[minul
SEPTICEMIILE - Metastazelepulmonare qi ptrutopulmonare sunt cele mai frecvente, deoarece
1.
sanguin adus din sistemul cav,
este prima staqietisulard a germenilor, antrenali de curentul
uneori, aspectulradiologic
Sint infecqii generale,de obibei severe,cu evolugie imprevi zibild (infecqie aciclici), teritoriu in care se constituie de cele mai multe ori focarele septice.
gramnegativi)'
determinatede diferiqi ggrmeni sau asocieride germeni caracterizateprin: al acestorasugereazdetiologia (stafilococi,bacili
- poarta de intrare, la care se dezvolti iniqialprocesulinfecqios; - Metastazele cutanatepot avea diferite aspecte,ca: embolii pustuloasenecrotic-hemo-
(stafilococ); elementebuloase necrotice
- un focar septic,in strinsi legdturi cu singele (de obicei flebitic), aflat in
apropieresau ragice, cu localizare.subunghiutlsau periunghiali
etc' fesutul celular
lu distangi de focarul inigial,de unde se descarcd,in mod repetatgi in cantitdgimari, germenii (piocianic); peteqii cu intensitate gi ctnfluenql diferiti (meningococ)
cu evolu[ie spresupura[ie:
i m plica [i ; subcutanatqi maselemuscularepot constitui sediul unor metastaze
- repetatehemoculturi pozitive, care atestdprezen[agermenilor in circula(ie; celuliti qi flegmoane (stafilococ,streptococ)'
purulent,
- mctastazeseptice, reprezentindinsdminqdrila distanqi din torentul circulator,
fiecare - Metastazeleosteoarticulare,cu tumefiere dureroasi Ei epanqamentsinovial
gi oaselor,sunt de cele mai
putilrtl dcvcni un nou focar septicde diseminare. localizate numai la nivelul articulaqieisau cuprinzind epifizele
Itrtlxrrtart(ascpticemiilorreiesedin: evoluqiaseveri (letalitatede l1-jyVo gi chiar mai multe ori semnitura etiologiei stafilococice'
purulente,ca abcesecerebrale
ttturc),Protrlclltcspccialede tratamentin cooperareinterdisciplinarir pc carc lc ritlic:i,crcltcrea { - Metastazelemeningocerebralepot evolua ca meningite
ittcidcrrlciholii (rczultatadin rezisten[iscizutiia bolnavilorinrurrotlcgrrirrrl(i.
dil6crici, r.crr1li, sau ca trombgllcbite cerebrale(cu modificlri secundarein LCR)'
 - La nivelul cordului, pot sI apari pericardite
supurate,inslmingiri endocardice(valvulare
sau chiar parietale),embolii septicepe ramuri coronariene,cu degetelor.Artritele supuratese intilnesc ln mod obignuit. Prindereaendocardului valvular,
aparlqiade infarcte miocardice indemn sau anterior lez'at,sau chiar parietal,esteposibill.
3cptice,sauchiar abcesemiocardice (excepgional). '
- Diseminirile renale (microabcese, Septicemia cu bacili gramnegadvi (enterobacterii)survine postabortum,dupl infecqii
pielonefrite, simplSeliminare urinar6 a germenilor
tirl proceseinftc$oase,insi cu lezarearenaldpe multipl, urinaresaubiliare. Apare mai frecventla copilul mic qi la bitrini. Evolueazi deseoricu anemie,
.ii putogene:vasculari, toxicd etc.)
Ei prezenqageimenilor in splinr, cu reac[ie inf]amatorieproliferativd(splenomegalie, cu atingererenali, uneori cu icter (in specialin cazul E. coli); oricind in decursul evoluqiei,
(ional abceseEi infarcte septicein splind) sunt fenomene excep- poate sI apari o stare de goc cu pribugire tensionatl qi cu tot cortegiul clinic gi fiziopatogenic
des intilnite in cadrul septicemiilor.
al qocului endotoxinic.
Diagnostic' Datele clinice (febri, frisoanerepetate,staregenerali Septicemiacu piocianic survine mai des la copii, la virstnici qi la bolnavi trata[i, dup[
gravd, poartd de intrare,
metast'aze,splina moale, palpabili etc.), care survin in infec[ii urinare sau arsuri infectate. Metastazelecutanate sunt caracteristice (in numir mic ai
anumite condigii favorizante asigurd,
de obicei, diagnosticulpozitiv. Diagnosticul este uneori dificil cu aspectul unor flictene necrotic- hemoragice,de ciliva centimetri diametru).
din cauza imposibilitlqii de a mult mai rard decit inainte de era
evidengiapoarta de intrare ("septicemie firi poartd") gau/gi
din cauzaabsenleimetastazelor, ,, Septicemia cv steptococ beta-hemolitic grup A este
inci neconstituite. l antibioticelor,cind se situape primul loc ca frecven[I. Se dezvoltl dupi angine,dupd infecgii
Diagnosticul clinic al septicemieiimpune stabilireaagentului cutanate etc. Sint sugestive metastazelesub forml de miozite, in care prin punc[ie se poate
etiologic ai acestlucru se
realizeazd'prinexamenede laborator.Astfel, inainte de a pune in evidenqdagentulPatogen.
seincepeun ratament cu antibiotice,
se fac recoltiri multiple pentru examenebacteriologicede
la nivelul fbcarului infeclios ini[ial, Septicemia cu Clostridium perfringens (C, welchii) survine foarte rar, avind poarta de
din singe Ei din metastaze.se fac frotiuri gi culturi pe medii
aerobeqi anaerobedin secrelii, intrare uterind. Evolueazdcu un sindrom hemolitic masiv cu icter gi insuficien[I renald cu
' exsudate
Ei epanEamente (secrefiedin colul uterin, sputi, puroi din furuncul,
abcese,produse
azotemie.
de puncgie,LCR, lichid pleural, metastazecutanateetc.);
se recolteazd,4-6 hemoculturi pe Septicemi acu Salmonella cholerae sris are poartade intrare digestivi, incepind de obicei
medii aerobeEi anaerobeEi se fac repetateuroculturi, care
pot surprindeagentul patogen in cu o enteritd. Evolu eazdcv icter, determiniri osteoarticulare9i endocardiace.
eliminarea lui renali. Diagnosticul di laborator precizeazd"riotogl
septicemieigi condi[io- " Septicemiacu bacili grammnegativi anaerobi nesporula[i, carepopuleazl in mod normal
' neazdun tratamentetiologic
corect,prin indicaqiiL adusede antibiogramd,qi prin posibilitatea lumenul intestinal (Bacteroides),estedestulde frecventdeterminati de o asociereintre aceqti
' urmirii efectului antibacterian
(bactiriostaticEibactericid)al singeluigi al altorproduse
(LCR, anaerobi, stafilococi gi/sau bacili grammnegativi. Orice septicemie postabortum trebuie
exsudat etc') asupragermenului propriu (controlul
antibio,i..i..op"utic prin determinarea b6nuitl de o participare anaerobi. Foarte rar, cazuri de septicemie cu un bacteroid (Bacillus
' nivelului
eficient inhibitor - NEI -
Ei bactericid- NEB). Eforturile clinicianului gi ale funduliformis) au survenitdupd angine acutecu flebiti pe venajugulard.
medicului de laboratorde aizolaug"ntul patogentrebuie Septicemia cu meningococ evolueazd,de obicei, la virstd tinirl, tabloul clinic este
depusecu insistengi,de ele depinzind
in buni misurl ganseleunui tratamentcorect.A trata
o septicemienecunoscindagentulpatogen dominat de meningita purulenti, care insi nu este obligatorie, de erup[ie purpuricl Ei de
(nu numelelui ci chimiosensibilitatea lui) inseamni $ansede succesmai pu[ine gi riscul toxic frecvenql mare a sindromului toxic septic (sindrom Waterhouse-Friderichsen).
gi de a "acoperi" boala cu o umbreli largd de
antibiotice. Se greqe$tede foarte multe ori, : Septicemia cu pneumococ inso[eqtedeseori meningoencefalita pneumococicl gi poate
incepind o antibioticoterapieempiricd,intr-o boall
febrili severl, suspectdde septicemie,fdrd evolua cu determindripulmonareEi pericardice,alituri de cele nervoase.
t sd se inceapdin prealabil recoltirile pentru
examenelebacteriologice. ' " Septicemiacua lli germeni.Pot fi implica[i in etiologia septicemiilorsi urmitorii germeni:
Deci' inainte de a se administra orice antibiotic, cind
existi suspiciuneade septicemie, enterococul(Streptococcusfaecalis),streptococulviridans,gonococul,bacteridiacirbunoasd,
bolnavul trebuie spitalizat, iar in spital (de specialitate
medico-chirurgicali sau de boli Listeria monocitogenes,Erysipelothrix rusiopathiase,Proteus,Klebsiella, Aerobacter,heme
infecgioase),trebuie si se faci intii recoltdri. Deseori
este nevoie,cu oarecareriscuri desigur, fili, pasteurellaetc. Tablouri de septicemie,mai ales in condigii precarede rezistengi,pot fi
si se intrerupi antibioterapiapentru l2-24ore, pentru
' a se face recoltiri cu $ansede reuEitd. determinate gi de alte microorganismecondigionatpatogene, cum ar fi fungii (Candida'
Examenelede laborator Ei paraclinice trebuie indreptate
citre cunoaEtereatulburrrilor Aspergillusetc.).
funclionale ale aparatelorgi organelor:hemoleucogrami.u
hr-uto"rit, examende urini, uree, Din succinta enumerarede mai sus,reieseinci o dati necesitateaabsoluti de a se preciza
creatinini, glicemie' exameneradiologice,ECG,
' genital,examenoRL etc. etiologia (un singur microorganismsaudestul de frecvent, mai alesin septicemiilecu poarta
Deo:uecerezultatulexamenelorbacteriologice "r,ur"n
:nu poate rimine durea zd,citevazile, timp in care bolnavul de intrare uterini, asociereade aerobi Ei anaerobi).
firl tratament antibiotic, acestase instituie in mod
empiric, in funcgie de
aprociereastatisticda etiologiei(germenulcel mai des
'(poartr incriminat)gi in func[iede tabloulclinic Diagnosticul diferenfial al septicemiei trebuie ficut cu bacteriemia, care reprezintd,
de intrare, metastazeetc.), care uneori sugereazietiologia.
' prezenqapasagerl in singe a unui germen cauzal al unei singure determinlri (pneumonie,
septicemia cu stafilococ estecertd cind apai dupi un funlncul
cste ficcventi' cind poartade intrare este uterini.
(sau stafilococie a fegei); meningiti, infecqieurinard,infec{iebiliari, supuratiivisceraleprofundeetc.).Este de remarcat
Metastazelepulmonarearatd mbdificari pi fenomenul de revlrsare sanguindde germeni saprifiqi(de ex.: dupl brasajulintempestival
r.di'l'gice sugestive:bule de emfizem, focare necrotice,
enrpicmepteur'le etc. r,c piele, .dinlilor, bacteriemia postprandialdde origine intestinali etc.), survine deseori in condigii
dcterrniniirilccrnboliccau aspectnecroticpustulos-hemoragic,
localiz.ilteirr spcciullil nivclul I normale, fIrI s:i conduci la constituirea unei septicemii, deoareceslngele este inzestrat cu

/^
t
multiple mecanismeantibacterieneeficiente.De altfel, nici in septicemienu existi multiplicare
de genneni in singe (excep[ieface septicemiacdrbunoasd),ci numai supravie[uirealor.
Septicemiatrebuie diferenqiati de unele boli febrile prelungite de cauzdinfec$oas5,ca:
endocardita(de altfel, este o forml de septicemie),tuberculozahematogend,febra tifoidd,
bruceloza,supura(iileprofunde etc. De asemenea,trebuie diferen{iatdde neoplasme(tumori
renale,de colon, bronhopulmonard,boli limfoproliferative, hemopatii maligne etc.), ca qi de
boli de colagen (lupovisceritd,dermatomioziti, poliarteritd nodoasdetc.).
l;'
TFatament.
ri I infecqiilor sistemice.
Principii generale
- Spitalizareabolnavilor cu septicemieesteindicat sI sefacl in unitdqispecialorganizate,
cu dotare gi personalcorespunzdtor,in care sd se poatd aplica o terapieintensivd,de cele mal
multe ori necesarl in acestecazuri. Trebuie amintit costul foarte ridicat al ffatamentului
(antibiotice,mai ales).DeEila noi in [ard nu s-auorganizatastfelde unitd$ specializatepentru
terapiainfecqiilorsistemicegrave (septicemiigi endocardite),existrlrendin[ainternlrii acestor
bolnavi in secqiilede boli infec[ioase din centrele mari jude[ene (universitare,indeosebi).
Transferulin acestesectii estebine sI fie precedatde consulturi,privind in specialtratamentul
antiinfec[iospe duratariminerii in sec{iileunde se aplici tratamentchirurgical de specialitate
(obstetricl gi ginecologie,ortopedie,urologie, traumatologie,sec[iapentru argi etc.).
-Tratamentul estecomplex, adresindu-sein primul rind agentului patogen,care trebuie
izolat qi testat la antibiotice. Antibioticoterapia ragionali impune alegerea,de obicei a unor
asocieride antibioticecu efect sinergic(saucel puqinaditiv,in nici un cazantagonic),cu acfiune
bactericidl, cu concentrareinaltd ?n singe gi la nivelul metastazelor,cu efecte toxice cit mai
putine, adaptatecondiqiilor speciale ale terenului (gravidd, prematur, nou-ndscut,virstnic,
deficient renal sauhepatic,terenalergicetc.)gi aplicatpe o durati suficienti pentru a impiedica
reciderile. Controlul tratamentului antimicrobian se face clinic, pe baza evolu[iei zilnice.
Scddereafebrei, disparigiafrisoanelor,ameliorareastirii generalenu apar in citeva zile, ca in
majoritateabolilor infecqioaseacute,susceptibilede un tratamentantibiotic eficient. De aceea,
tendin[a de a se modifica schemade antibioticedupd citeva zile, din cauzapersisten[eifebrei
qi a celorlalte semneevolutive de infecgie,nu estejustificati.
Controlul eficien(ei antibioticoterapieise face clinic, dar trebuiecompletatcu un control
de laborator,pe doud linii: pentru apreciereamersului infec{iei (negativareahemoculturilor,
disparigiagermenilor din focarelemetastatice,ameliorareaexamenelorhematologiceqi para-
clinice urmdrite in evolu{ie) qi pentru aprecieraconcentraqiiloreficiente (dar nepericuloase)
active faqdde propriul germen.
in legiturd cu alegereaantibioticelor pentru tratamentul unei septicemii, deseori este
nevoie de mult discerndmintin interpretareadatelor de laborator.Izolarea unei specii bacte-
riene de la nivelul focarului septiciniqial nu esteun argumentintotdeaunaconvingitor asupra
rolului etiologic al acesteia,mai ales cind focarul este situat pe tegumentesau pe mucoase,
unde existd in mod obiqnuit o flord saprofitd.De asemenea,dezvoltareaunui germen intr-o
singuri hemoculturdridici semnede intrebare,cind speciabacteriandesteun saprofit sau un
genllen condiqionatpatogen (stafilococ alb, de exemplu), deoarececontaminareain cursul
recoltirii saua tehnicilorde urmdrirein laboratornu esteimposibild.Aceeagiindoialdo poate
ridica uncoriizolareaunorsaprofiqide la nivelul metastazelor. Pe de altdparte,segtiecd tocmai
rcc;ti gcnncni saprofilidevin condi$onatpatogenigi pot determinainfeclii sisterniccsevere
la pucicnli cu rcz.istenliscizuti. Din aceasticauzi, pentru a aveao dovarlii ncindoioasl ci
micro<rrganismul saumicroorganismele izolatede la un cazde septicemiesunt agenlicauz.ali
ai bolii, trebuie ca ei sI fie izolaqidin mai multe locuri (poarti de intrare,singe, metastaze)gi
ca mai multe hemoculturisI se pozitivezecuaceiagigermeni.in cazul izolirii unui agent,cum
* ar fi meningococul,bacteridiacarbonoasi,salmoneli etc.,dovadaetiologiei esteindiscutabild.
- Tratamentulcare vizeazdcorectareadezechilibrelorfunc[ionale gi a altor mecanisme
patogenegi suferin[e organice,amenin$toarede viaqi, impun o atenqiespecialdgi deosebitd
promptitudine in aplicarealui. Este vorba de insuficien[acardiovascularl acuti, gocul endo-
toxinic, sindromul de coagularediseminati intravasculari,insuficien(arenali, de.zechilibrele
acido-baziceqi hidrominerale,insuficienqahepaticl etc., care pot surveni in cursul evolu[iei
- Stimularearezisten(eispecificesaunespecificefa[i de agresiuneabacteriandpresupune
injecqii cu imunoglobuline, transfuzii cu singe (cind anemia este severd,ceea ce survine
deseori)etc.
-Asanarea focarelorsepticepe cale chirurgicald(puncqii,incizii cu drenaje,excizii, dupl
cum este cazul), este o interven[ie terapeutici de primd importan[i, fdrd de care rezolvarea
acestorfocare numai prin mijloacele de apdrareale organismuluigi cu ajutorul antibioticelor,
nu esteposibilI.
Practica terapiei septicemiilor va [ine seama de regulile generale amintite mai sus,
adaptindu-sefiecdrui cazin parte,in func[ie de etiologie, de caracterelebolii gi de particula-
ritilile terenului pe care evolueazdboala.
Existi trei situa[ii: a) necunoa$tereaetiologiei, fie temporar, in a$teptarearezultatelor
examenelorbacteriologice,fie pe timpul bolii, ca in cazurile transferatedin alte secqii,?ncare
s-a fdcut tratament,care impiedicd izolarea agentuluipatogen (chiar dupi o pauzl de 12-24
de ore de intrerupere a acestuitratament);in plus, tabloul clinic nu sugereazdetiologia; b)
etiologia estesugerati de tabloul clinic, flrd insl a aveaconfirmareade laborator;c) etiologia
esteprecizati de izolareaconvingdtoarea unui microorganism,pe careil va aveala dispozigie,
pentru controlul pe parcursal eficienqeirahmentului aplicat.
in prima situaqie(a), se recurge la administrareaunei asocieri de antibiotice, care sI
acopere etiologia mai frecvent intilnitd (stafilococ, bacil gramnegativ,eventual anaerobi)."
Asociereaoxacilini + gentamicind+ metronidazol,in dozemaxime,administrateprimele doul
parenteral (intramuscular Ei intravenos), ultimul oral, asigurd un efect sinergic bactericid
asuprastafilococilor producitori de penicilinazd,asupraaltor coci grampozitivi Ei gramnega-
tivi (gentamicina,activi qi asupramultor coci, inclusiv stafilococul) gi asupraanaerobilordin
genul Bacteriodes(metonidazol). in lipsI, dar cu eficacitate redusir,gentamicina se poate
inlocui cu kanamicina. Se consideri ci asociereacefalosporinl + gentamicind ar avea o
acoperire mai largl qi mai sigur6.
in celelatedou[ situaqii(b Si c) atitudineaesteuna singurd Ei va aveain vederealegerea
unui sau,de reguli, unor antibiotice active fa{d de germenulpresupussauconfirmat.
Existd unii germenicu chimiosensibilitateaneschimbati,la carenu estenecesariantibio-
grama. Astfel sunt streptococul beta-hemolitic grup A, meningococul, pneumococul (in
ultimul timp s-audescristotugirare tulpini rezistente),clostridiile, bacteridiacarbonoasl.Togi
aceqtigermeni sunt constantsensibili la penicilind. in septicemiilebdnuitesauconfirmate a fi
datorate acestor germeni, tratamentul se face cu doze corespunzitoare de penicilini
G (6.000.000- 12.000.000Ulzi,la adult), in administrareintravenoasi gi intramusculard.La
persoanealergicela penicilini, se recurgela eritromicind.
-" =\
,t-
/ rno )
 prelungrtc'ca $l
de organe,cu tratamenteantibiotice
ln rnajoritateacazurilor, in etiologia actuald a septicemiilor sunt implicali germeni cu mai alcs la bornavi cu transprante se binuier;tc
tiilp mai indelungal ?*gLr_r_,iculcrinic
rcnsibilitatc variabill la antibiotice,fiind obligatorie antibiograma,cind esteizolat germenul; cazurirede cateterevenoasemenlinuie gi se confirmS prin
unei micoze localizateextensive
clnd etiologia este numai presupusd,se vor alegeantibiotice care au $ansade a fi eficace.in pebazacondigiirorfavorizanteqi apariqiei cateterul extras)' In atara
[*"r" septice (eventual din
toate cazurile, alegerea[ine seamade situaqiafiecdnri caz,in funcgiede tabloul clinic (de ex., izolarea fungilor din singe qi din
," aplicl pe mucoaseori tegumente'fie in administrarea
cfnd existd o determinaremeningiani, se aleg antibiotice care difuzeazl bine in LCR; altfel, tratamentuluirocal cu nisiatina,n" "i pe cale intravenoasi
este necesars6 se administreze
cste necesari adrninistrareaintraratridianl; cind existi determiniri hepatobiliare, in oase etc., oralr pentru efectul locar intestinal, preripiti in solu[ii saline)'
izotonici (antibioticul
se aleg antibioticecu concentrarein bilI, respectivin oaseetc.) gi in func[ie de particularitilile amfotericini B, in solu[ie de glucozi febri, frisoane, grepri
determinind ca reaclii adverse:
de teren (se respecti contraindica[iile la copil, persoanecu alergie, cu insuficienqi hepaticd sau Toleran(a amfotericinei B nu estebund, perfuzie' in funcqie
caresurvin ra r-Zoie dupi fiecare
renaldetc.). gi vlrsrturi, dureri abdominaleqi diaree, ca: clotrimazol'
la antifungice cu toleranq[ mai bun['
Septicemiastafilococicd,cea mai frecventd(?n60Vodin cazuri) ffebuie tratati ca qi cum de fungigrami, se poate recurge :u"
ar fi cauzati de stafilococi beta-lactamazo-Enzitivi.La aceasta,indreptllegte faptul cd foarte miconazol,fluorocitozindetc' ^ este
-L^r^
de --:-
primi tn4i"ug"'
penicilina G
pu[ini din stafilococii patogeniizola[i de la bolnavi mai sunt sensibili la benzil-penicilinl. in Pentru infecgiasistemici cu actinomicete' ,1t1,,
a$teptareaantibiogramei, se recurge, deci, in acestesepticemii, la asociereaoxacilini (beta- aplicatiin
reiesec[ antibioticoterapianu poatefi
lactamini rezistenti la penicilinazd) + gentamicinl. Antibiograma poate indica schimbarea concluzii. Din cele prezentatemai sus, ,^ 'lf "' "}|fi.' -l
a urmitoarelor date:
oxacilinei cu o cefalosporini saucu eritromicinl saucu lincomicini saucu alte antistafiloco- mod corect fdr6 cunoaqtereaprofundati antibiotice' insugirile
inigiald $i pe parcurs fa$ de
cice (vancomicind).Se poate asociaEi cotrimoxazolul, deseoriactiv fa[I de stafilococ. a) agentul patogen (ro'nportui"a I i
Durata tratamentuluicu antibiotice seprelungeqte7-1G 14 zile in afebrilitatelpentu a se putog"n;principale); (focar iniqial,localizarea
. .A^a-- ^- priveqte
in ce --3-.^^+o a'nrrrrio bolii (fr
evolulia hnlii
evita recdderile, care survin frecvent dupi tratamentelescurte. b) particularitdgilecazului clinic, atit
cit ale terenului pe care ea evolueaz[;
Septicemiacu Escherichiacoli se trateazicu asociereagentamicind(sau kanamicini sau metastazelor,mecanismefiziopatologice;, fi actiune'
(activitate antibacteriandqi spectru' mod de
colistind) + ampicilinl (eventual cotrimoxazol). Se poate utiliza in diverse asocieri qi o c) antibioticele qi chimioterapicele
cefalosporini, in func[ie de chimiosensibilitate.in septicemiacolibacilarl sau in cea determi- farmacocinetici, reac[ii adverse)' ( t0- 14
corectinstituite,dup[ un timp corespunzdtor
natd de al$ bacili gramnegativi,se va urmiri func(ia renali, deseoriafectatdin boal5 Ei se vor Lipsa de rdspunsa antibioticoterapiei existen[a unor meta-
ridici urmltoarele suspiciuni:
ajusta dozele, dar mai ales se va prelungi intervalul dintre doze,in funcqiede stareafunc[iei zile), manifestatdprin persisten(at"uiei, (se impun investi-
nu se concentreaz[
stazesupurate, colectateprofund, in care antibioticele
renale. suprainfec[ia cu alt germen (fung' bacil Koch
Septicemiilecu alli bacili gramnegativi(proteus,piocianic, Klebsiella-Enterobacteretc.) ga[ie qi evacuareachirurlical[ a colec$ilor); germenului fa$ de
aparigia
trebuie tratati numai in func[ie de antibiogramd.Pe lingd antibioticeleamintite la colibacil, se etc.), rezistent la tratamJntul antimocrobian; "hi*ior"ristenlei se instaleazr repede
ra care rezistenladobinditi
recurgela carbenicilindgi polimixini B saula colistinl, incazde piocianic; de asemenea,sunt antibiotice,indeosebiin cazur antibioticelor (prin antibioti-
febri de origine medicamentoasi
situa[ii in care cloramfenicolul poate fi util. (culturi pozitive, antibiogramr mooiricat6); i
a survenit septicemia' ]'
in septicemiilecu bacili gramnegativi,in afari de noi deriva[i de aminozide (netilmicind, ce); febra [ine de boala di fond, pe care septicemiilor'
patogen,in cadrul terapiei
' amikacinl etc.), ceva mai pulin toxici, insd cu spectruantibacteriansimilar, sunt din ce in ce in afar6 de antibiotice, combatereaagentului i
situaqie
mai mult utilizate noile cefalosporine (de generatia a 3-a), ca: cefoperazona, cefotaxima, pr"rupun, qi altg intervenqiiin funcqiede pentru r
irrrrsicale
moxalactam, cefsulodina etc., active uneori in asociere cu aminozide, in septicemia cu Inacestcadru,potficonsiderateintervenliilechirurgicalepentruevacuareaqidrena
(chiuretajul uterin' ligatura
iniqiale ,uu ."turtatice
Pseudomonas,gi alqibacili gramnegativi.in tratamentulsepticemiilorcu Klebsiella, Serratia, corec[iilor pururentesaufocarerorseptice qi flegmoa-
punc[iaevacuatoareqi incizia abceselor
Salmonella gi al$ bacili gramnegativi, inclusiv Pseudomonas,igi gisesc indicagie Ei noile sau excizia tromboflebitelor superficiale, Alteori, tratamen-
valvule cardice septiceetc.).
peniciline: aminidino-peniciline(mecilinam $ipivmecilinam) Ei acyl-ureido-peniciline(mez- nelor, histerectomia, splenectomia,;;;"";'i^de pericardite purulente)
,""[rsatele seroase(pleurezie,
locilind, azlocilini, piperacilinaetc.). tul nu este chirurgical, ci medicar,.uJn
puncqiievacuatoarecu introducereaantibioticului
Septicemiacu salmonelebeneficiazA,ingeneral,de asociereaampicilinl + cotrimoxazol. qi in artritere supurate,in care se lac repetate ghipsatdcu
' activ, in dozi corespunzdtoare. In metastuzelearticulare,se indici imobilizarea
Septicemiacu enterococse trateazl,cu asociereasinergici penicilini G (sau mai bine obligatorie
punc[iile. Interven[iachirurgicaldeste,uneori'
ampicilind) + streptomicini (sau kanamicini saugentamicinl). fereastrd,pentru a se puteaefectua pericardotomie)'
nu di rezultate(pleurotomie,
gi in acestesituagii,daci trata."nrul medicul
Infecqiilesistemicecu Haemophilusau ca priml indicaqieterapeuticdampicilina; in unele grave funclionale, Carepot complica de'
oitualii, se uti lizeazdcloramfenicolul. Tratamentul pentru corechrea dezechiribrelor
de important'
Infecqiilecu bacili anaerobigramnegativi,avind in vederecI speciaBacteroidesfragilis seori evolu(ia septicemiilorestedeosebit -,!,i; .l
r,-.'{ \'r' ''{'"

cste rezistentd la beta-lactamine,se trateazdcu lincomicinl sau cu clindamicind sau cu

metronidazolla careaceqtigermenisunt sensibili.
Scpticemiacu f'ungi(Candidaalbicans,Criptococcusneoformans,Aspergillus etc.) arc o
Incidcnqi ln cregtere,fiind favoriz-atide tratamenteimunodepresivc(corticoizi, citostatice),

(n 6r,, )
 Pentrua li tratatecorectgi precoce.De ex., mulli nu cunoscpericolul"stoarcerii"I'urunculelor faga,extremitilile membrelor 9i Inai rar
sau palpdrii intempestive a adenopatiilor satelite unor infecgii (angini, piodermite etc.), ln mod obignuit,regiunile cele mai afectatesunt:
'manevre care produc deversdride germeni in singe;de asemenea,mulqi trunchiul'
nu cunosc pericolul ,^+oinra ^ or,,,Xnli
- Erizipelul feqeiare o alurd clinic[ impresionanti[. Existi un edem accentuat,care duce
imens al avorturilor empirice etc. placarduferizipelatos sepoateintinde la ambii obraji, avind
- Asistengdspeciali acordati subiecgilorsupugi infec$ilor la deformareafelei qi a pleoapelor.
sistemice (diabetici, renali, ..flutui,. iu"u superioari nu este afectati, de obicei. Aceasti formi cedeazacel
rhepatici, bolnavi cu tratamenteprelungite, nou-nlscuqimai ales prematuri, virstnici etc.); ?n aspectul de
'acestecazuri, igienizareaambian[eide la domiciliu saude la spital -ui oqor,repedegi dupi dozemici de penicilinl' . v ! , ---ry -^^^^ir?-.r^o-rirXri .
trebuieriguros intre{inutd; cantitiqi n
mai
' infecqiile care pot deveni po4i de intrare pentru infec[ii sistemice trebuie tratate - Erizipelul memLrelorinferiour" ur" o evolu[ie clinicl mai lentI, necesitind
corect; (flegmoane,abcese)'
,chimioprofilaxia de rutini cu antibiotice esteconffaindicatd. mari de p"niritin[. complica$ile sunt mai frecvente
, ,- Erizipelul periombilical al nou-niscuqilor esteo forml gravi de boald'
'tt - PrevenireaEicombatereainfec{iilor nozocomiale,cu aten[iemarela dezinfec[ia
sec[iilor r Boala evolueazi mai severla bolnavii cu diabet zaharat,cu cirozd saula imunodeprimaqi'
de terapie intensivi, unde existi subiec(ii cei mai expuqi unde se acumuleazl qi germenii (erizipelul fe[ei are, in mod
Ei inferior
,cei mai rezisten(i.Cateterelevenoasevor fi aplicate pentru timp limitat Evolulia este trenati in cazul localizdrii la membrul
Ei vor zonele Evoluqia placardului. erizipelatoseste mai
inghinocrurale. "uitu obiqnuit, o evoru[ie mai scurt[ gi mai favorabil[).
suferl de olnsuficienqi circulatorie venoasd
- Misuri menite sd duci la scddereaincidengei prelungiti qi la bolnavii cu edemesaula cei care
septicemiilor, in urna intervenqiilor ii
chirurgicale gi obstetricale,cu aten[ionareaasepsieigi antisepsieiqi cu renun[arealp profilaxia cronicd (teren varicos).
nejustificati cu antibiotice. ,, ..r j,lrr {.. ,
t l

. qi febra, placard unic' cu "burelet"

Diagnostic. Aspectul clinic (debut brusc, cu frison
diagnosticul pozitiv. se poate uneori izola
..8i caracteristic qi extindere in suprafa(r) asiguri
streptococul beta-hemolitic din faringe qi din nas'
rr.2.ERrZrpEL.CARBp.-llp
(ANTRAX)
'' '
i.'")rl .- -..--'"-
spital, se interneaza
- i *.r.-ent. Formele obignuitede boall pot fi fiatate la domiciliu;in
' Erizipelul - infec[ie acirtl a pielii, produsi de streptococibetahemoliticidin grupul A, formele grave sau formele complicatede boal6'
acute qi mai alescind placardul
se Repausulla pat esteindicat pe intreagaperioadl a bolii
caracterizeaziprintr-un placard de dermiti extensivi, febri frison iniqial. afectat va fi aqezatpe un plan mai
Ei
Sursa de infec{ie este reprezentati de persoanepurtdtoare de infecqii streptococice, este local izat ramembrele inferioare. Mernbrul inferior
tansmiterea germenuluifiind posibili prin contactdirect sauindirect, sau aerogen. ridicat.
sunt interzisectnd existl
Poarta de intrare este constituitd de soluqii de continuitate ale tegumentelor, ulcere I-ocalse aplic[ compresecu ceai de mugetel'Acestecomprese
qi uscati
pansarea qi sterili. in convalescen$,
varicoase,micoze interdigitale, dacriocistite,ca qi leziuni ale mucoaselor.De la poarta flictene sau bule; se recomand[ deschiderealor
tegumentafectatd'
intrare, germenii se multiplicd in vasele qi spa[iile limfatice din derm, producind in
de se pot aplica unguentecalmante(creme) pe zona de
antiinflamatorii gi
aceste
teritorii vasodilataqie,infiltra[ie celulari gi edem,realizind aspectulclinic de dermitl. Modi- Febra, cefaleea, fenomenele inflamatorii se combat cu medicamente
ficirile descrisesunt mai intensela periferia tegumentuluiinflaat, propagareaavind loc antialgice.
interdigitale'
aproape in aproape.
din vor fi tratatecauzelefavorizante,ca de exemplu micozele
penicilina reprezintI antibioticul de eleclie, ca qi in cazul tuturor infecqiilorcu streptococ
' Boala nu lasd imunitate, ci dimpotrivi
o predispoziqiela recidive, carc se intilnesc mai G, in doz6 care variazd intre 1.000.000 si
frecvent la bolnavi cu: micoze interdigitale,ulcere varicoase,dacriocistitesau modificiri beta-hemoliric g;p A. Se preferi penicilina
ale erizipelului membrelor inferioare'
ntactivit{ii generale. 3.000.000tJlzi;dozele mai mari suntindicatein tratamentul penicilina
numai dupd 3 z\Lese inlocuieqte cu
obiqnuit, tratamentulseincepecu penicilina G Ei
zile, dar mai bine este ca acesta s5 dureze 10
Slm-ptomatologie. Incubagiaeste de l-7 zile, Boala incepe brusc cu frison qi febri pind v pe cale orald. Durata tratamentuluieste deGT in dozd de
(Moldamin),
la 39-400,pe fondul unei stiri de riu general.Un examenatental bolnavului pune zile. Lasfirqitul tratamentului se administre azd benzatinpenicilini
in evidenqd u.
o adenopatiedureroasi, interesindganglionii teritoriului in care va apareplacardul 1.200.000
erizipela- (2,4 -3 glzi sau 30-50 mg/ki-
bs' I-a scurt timp (dupd citeva ore), placardul erizipelatosdevine evident, avind urmdtoarele Bolnavii alergici la penicilini sunt trata[i cu eritromicini
caractere:esteunic, are tendinqi Ia extindere,prezintdbureletul marginal, estepu[in locorp/zi) timp de 6-7 zile,sau cu lincomicini'
dureros. precoce 9i pentru scurt
Adenopatia regionali esteevidentl. Uneori, se observi treneuri de limfangitl. fn for-"ie severe, cu edem important, se recomandd asocierea
Placardulestedureroscind estelocali zatlapavilionul urechii saupe scalp(pieleacapului) timp de prednison,Pe cale orali'
necesi'' uneori' in caz de colec[ii
saucind evolueazdspresupuraqie. Tratamentul chirurgical (incizii, drenaj etc.) este
Culoareaplacarduluiesteroqie;dacSleziuneaeste localizatd. 1
in pieleacapului' aparedeculoarealbiciotsi (aspect"slininos';;. placardulerizipelatos purulente subiacente
nu este
durcftrs.bolnavul sesizindmai ales o starede tensiunelocald;erizipclul urr.hii
gi al pielii prolilaxie. in continuareatratamentului"acut", sau concomitent,este'necesar5tratarea
capului cste insi durcros. otiti, ulcere varicoasesau
adecvati a factorilor favorizan$ evidenli (micoze, dacriocistiti,

,.:)
 sub tormi creulcera(ii amigdaliene
liupraintbc(ii bacteriene).S-a recomandat,in tratamentulerizipelului recidivant, iradiereacu cdrbunere digestivaparefoarte rar, manifestindu-se
sanguinolenti,cu dureri extrem de puternice'
raz.c ultravitllete a suprafe[ei respective, autovaccin, anatoxind etc., dar rezultatele sunt (urceraqieqi edemisuu ,ub formi de enterocoliti
prin hipotermie qi colaps'
indoielnice. febrl crescuti, stare toxici qi repede mortald iti
foyglgr descrise mai sus' Este o menlng
At:l
i Meningita cdrburcasd este complicagia un tratament
3ri cARnuNE (ANTRAX) retall in24 zile, chiar dacd s-a instituit
hemoragici, cer mai adeseacu evolugia
uo""'l;rrcemia
apariin cursul oricdrei forme clinice'
e Este o boald infec{ioas6 acutd, foarte des profesionali (sector agricol
Ei zootehnic), cdrburnasd. extrem de seveid,poate si
produsdde bacteridiacdrbunoasi (bacillus anthracis).
:rl qi clinice, datele de laborator sunt esenqiaie
Bacteridia cdrbunoasdeste un bacil grampozitiv, imobil, cu capetele tiiate drept, cu Diagnostic. tn afara datelor epidemiologice
BcapsulI,izolat, sau in lan[uri scurte.Este disftus la 55o. Dezvolti spori, dar numai in condiqii crrbunoasd,direct pe frotiuri din leziunea
pentru diagnosticulpozitiv, "uio"r,tiinJiu.riiaiu
'raerobe.Sporii rezistd la 150o saula cereralteforme clinice din sputd'respectiv
cilduri uscati, timp de ll2-l ord,dar sunt distrugi de formol cutanati sauprin culturi din pusturacutanati, grave, hemoculrurilepot fi
solu(ielOVo,inl5 minute din LcR sau din;;. in iout" formele clinice, mai aresin cere
' r Infec$a cirbunoasd, afecteazl indeosebi animalele ierbivore (cornute mari mici, caba-
Ei pozitive.
linele), careconstituierezervorulde infecgie.De asemenea, produseleacestoranimalebolnave
de antrax (carne,piele, lind, pir, f,{indde oaseetc.) con(in spori de bacili clrbunogi. Animalele ,D i agnosti cut dif er en{ial, pent r ucdr bunelecut anat , sef acecu: f urauncu|ul( est ef oar t e
gangrenos,itafilococia maligni fe[ei, ingepdturile
bolnave fac de reguld septicemie. r dureros),flictenerestafilococice,eriziperul rr
Infec$a ci,rbunoasi se transmiteomului prin contact direct, prin solugiide continuitate, "rlr
$e insecte
uneori fbarte mici, ale tegumentelorgi mult mai rar pe cale respiratoriegi pe cale digestivi.
ri la penicilini, eritromicind, tetraciclinr, ampi-
Sporii pdtrunqiin organism,dupl citeva ore germineazdqi dau naEterela formele vegetative,
I
Tratament. Bacilul crrbunos este sensibil
bacilul clrbunos, care iqi formeazd repede capsula (aceastaii asiguri puterea invazivl gi cilin6, kanamicini, gentamicini'
este penicilina, iar durata tratamentului
impiedici fagocitoza). Antibioticul de eleclie, in toate formere clinice, i
In [ara noastri, cazurile de cdrbune sunt foartg rare. antimicrobian estede 10-12 zlle' v . --r: --x
P ustul am at ignd. Localsem en[ ineoasep- sie. st r ict igiseaplicdpansam ent eocluzi
chirurgi-
Simptomatologie. La om, infec(ia cdrbunoasdse manifesti clinic sub formi de cdrbune (de ex. nvanor5vd. Este contraindicati interventia
uscatesau cu solu[ie antiseptici
infecqiei'
cutanat gi cirbune intern. cali, din cauzaposibilit[gii diseminirii mai ales la
Cfirbunelecutanat.PustulamalignlreprezintlgS Vodinformelede cdrbunelaom.Infec$a Edemul malign se trateazl cu doze mai mari de penicilini G din care o parte,
intravenos'
are loc printr-o mici solu$ede continuitate,mai alespe fa[a descoperiti a tegumentelor(fa(i, inceputul tratamentului, se administreazl
I git, membre).Dupd o incubaqiede 2-5 zile,la locul inoculirii apareo pati eritematoasi, se adminis treazdtimp de 2-3 zile,hormoni glucocorticoizi' intravenos
ugor in cazurile severe,
: pruriginoasi, care in scurt timp se transforml ?npapuld (deseoripruriginoasi) gi in perfuzie' sau Pe cale orali'-
apoi intr-o necesit'
clinici, esteo mare urgen$ medicali Ei
veziculd cu lichid clar sau sanguinolent.Prin necrozAcentrali, evolueazi upoi rpr" escari
* cdrbunekliscerat, indiferent de forma penicilini G in doze mari
' (neagrd),carepoateaveain jur vezicule(zonaChaussier)qi o zoni congestivi,pe antimicrobianse face cu
fondul unui *atament rntensivgi complex.Tratamentur qi un tratament intens de
qi Se face
edem subcutanat,gelatinos,nedureros.Irziunea cutanatl esteinsoliti de adeniti regionali, (8.000.000_ 12.000.000U/zi), intravenos intramuscular. hormoni glucocor-
' gi ellctroritice, transfuzii de singe,
ugor dureroas[, de febrd gi cefalee. sus[inere(perfuzii cu solugiiglucozate
Edemul mnlign reprezintl o forml severda cirbunelui extern. Uneori, pustula lipsegte, ticoizi).
curent' nu mai esteutilizat astlzi'
elementuldominant fiind edemul intens,nedureros,localizatcel mai adeseala pleoapesau la Serul anticirbunos, folosit altldati in mod
gft. Deseori, este acoperitde zone de necrozdsau de flictene. Semnelegeneralesunt foarte
' obligatorie (nominali' pe fiqd)'
puternice: febri mare, frisoane gi stare toxici. Tegumentul are aspectlucios, firl eritem qi in [ara noastrr, antraxul esteboalr de declarare
p-frl"*ie.
concomitent, boala omului se anunld $i
nedureros.Difuzeazi repedein jur putind duce, uneori (prin edem glotic), la asfixie. Aceasta de internare obligatorie gi tratament obligatoriu. prin
luarea de misuri in focar. Persoaneleexpuse
formi de cirbune aparein condiqiide rezisten[dsclzuti a organismuluiqi estedeterminatdde serviciului veterinar respectiv, pentru tulpini edematogene qi
preparat din
unefetulpini cu virulenqicrescutl i profesiunealor vor fi vaccinatecu vaccin anticirbunos,
vaccinareaturmelorde vite; distrugerea
in forma cutanatda cdrbunelui se produce adeseabacteriemie,care poate (uneori) sd acapsurogene, cu proprietr$ imunizante.Arte misuri:
bolnave; distrugerea
dctermineo septicemiesaualte manifestiri clinice. (prin ardere sau i"**u; ra 3 m. adincime) cadavrelor animarelor
'
Ccirbuneleintern. Cdrbunelepulmonar esteprodus printr-o infec(ie pe cale respiratorie mu$telor;sterilizareaproduseloranimale'
sau hematogenl.Clinic, seprezintl cu o pneumoniefoarteseverl, cu dispnee,cianoii, sputi
hcmoptoicirr;i cu staregenerali foarte toxici. Uneori, se inso[eqtede pleurezie hemoraiici,
cu sliryit lctal in l-3 zile. Chiar Ei in cazuritetratate,mortal:lareaestc tburtc mare.

r"ll
 I 1.3. urmdrit pe24 ore (cind sunt peste lG'20'
UL. GANGRENA
GAZOASA. secre[i'or respiratorii);ere sunt in numdr variabil,
ambianli (mobilizare' zgomot'
TI_ANOS ,forma e grav6) gi apar spontansau produsede exc.itangidin
' generalizat,descrismai sus, bolnavul este febril
lumini). in perioadade stare a tetanosului
,i$i ' f,'t

4zor),deshidratat' nu se poate alimenta (prin

a '

l' ;rr
rETANosuL o i\ (decesul deseori survine in hiperte;i. o.;,
lr pdstratl' Contractura mugchilor mimicii
. 1 ." disfagie), cu privirea insplimin"A it congtienqa
vertebrali poate duce la poziqii ca opistoto-
Este o boaldinfecgioasiacuti, produsl de un bacil anaerob"Clostridum tetani,,,manifes- rearizeazd,..risulsardonic,,;contractura ,nuq.hilot
(contracturi dominantdpe flexori, ca poziqia
tati prin contracturatonicl a musculaturiigi accesede contracturiparoxistice,expresie nus (bolnavul stdpe spate,arcuit), emprostoionus
clinici se adaugI tulburiri umorale (acidozr,
a invaziei organismuluicu o exotoxinl eliberati de agentulpatogen,care rdmine cantonat
la fitului in uter) sau ortotonus (rigiditate rectilinie).
qi reten[ievezicald,tulbur[ri cardio-vasculare'
de intrare. Boala este la noi foarte rard(15-20 cazuri pe an), dar evolue azd,foartesever, hipoxie, azotemiecrescutr), sete,constipagie
Po^utlu qi forme supraacutecu decesrapid' forme
hvind o letalitate de 3040Vo, chiar mai mare la virstnici. Morbiditatea prin tetanos , in afar[ de forma acutI, uzual[ d.r.rire, existi
a scizut Tetanosul localizat este fie cefalic (cind se
foarte mult odati cu generalizareavaccindriicu anatoxind,iar letalitateaa scizut (in
mult mai ugoare ori fruste (la persoanepa4ial imunizate).
unui membru (contracturl localizati la membrul
micd mlsuri) prin introducereatratamentului specific cu ser, etiologic cu ahtibiotice
gi de asociaz[ cu parariziiie nervi cianieni), fie al
grave sunt cele cind poarta de intrare esteuterul
reanimare.Boala impune izolare obligatorie la spital declarareunoilinul5 pe
Ei fiEI. cu plaga, f6r5 paroxisme). Forme deosebitde
noului-nlscut)'
(tetanospostabortum)sauplaga ombilicali (tetanosul
e care atetanosului generalizat estelentd,cu convalescenlide durati Ei
Bacilul tetanicestegramp ozitiv,mobil, cu spor situat terminal (aspectde
cui); Evolu(ia sprevinde
.Etiologie. osoasein timpul paroxismelor)'
lporii sunt foarte rezisten[ila addpostde lumini, fiind raspinoiqiin pimint (grIdini,
bilegar, cu posibile sechelevertebrale(smulgeri de fragmente
praful strdzilor), intr-o propo4ie ce vartazd,dupi regiune, intit s-)oqo.
Sporii gi bacilii se (plag[ tetani^s1j
gdsescde reguld in intestinul bovinelor,oilor, .uilor gi al altor animaledomestice; Diagnosticul tetanosului se face pe date clinice
omului ei se gdsescin propo4ii de asemeneavariabile (0, 1-10-3O Vo);prezen[a
in intestinul
paroxismelej; se poate izola-agentul patogenT,lllliontracturl
din plagi, pe medii
in intestin nu tonicd, peste care survin
are nici un rol patogen, dar are importan[i epidemiologici. Bacilul tetanic anaerobe.
se dezvoltd in etc') au importanli in urmirirea qi
condigii de anaerobiozd', secretindo exotoxini deosebitde puternici. prin tratarecu formol la Alte examene de laborator (biochimice, oximetrie
cald, toxina se transformr in anatoxini, imunizanti gi netoxicd. corectareatulburlrilor umorale
q1r
(rezec[ie sau toalet[ chirurgicali cu
Bpidemiologie. Boala esterdspinditi pestetot in lume, mai mult in regiunile
tropicale qi Tfatamentul consti in eliminarea focarului toxigen
temperate,in zonelerurale, legat de rezervorulanimal, care men(ine ,.aerisire,,etc.); neutralizareaimedlati a toxinei circulanteprin antitoxind;
citculaqiagermenului in debridare,excizii,
naturd (sol - intestinul ierbivorelor - sol); omul nu are rol epidemiologic. pentruevitareaparoxismelor;menqinereacrilor
antibiotice (penicilina G); sedareabolnavului
gi menqinereaechiribrului hidroelectrolitic qi
Solul, praful, unele obiecte contaminatemijlocesc pltiunderea siorilor prin
leziuni ale aerienelibere (aspiraqie,eventualtraheostomie)
tegumentului; o plagi estepotenlial tetanigenl cind realizeazdcondiqiip.ntru nutritiv al bolnavului.
transformarea
in semiintuneric Ei sub supraveghere
sporului in bacili qi inmulqireaacestora,urmati de toxigenezd:anaerobiozl (plagd
profundd, Bolnavul este spitalizat ?ntr-o cameri linigtitd,
pentru alimentare'se introduce o sondi
degeori prin in(epltura cu un cui - nu ruginit, ci contaminat cu praf, p"
uno" au circulat permanenti; se introduce prin nas o sondl gastricl
ierbivore -), asociereacu aerobiin suprainfecgia mineral, vitaminic, caloric; se intre[ine o
pldgii, prezentade corpi ,trlini in plagd, care vezicard,,cuurm6rireadiurezei qi bilanquluihidric,
atrag leucocitelecitre ei etc. tn mod excep[ional,pntruna"ru r" face piin plaga pll cit mai pu(ine qi blinde intervenlii' intr-un
ombilicali ori perfectl curdgeniea tegumentelor9i mucoaselot
felul (de la injecgiila vizitatori nedoriqi!)'
prin uter, dupd manevreseptice;in trecut erau gi cazunchirurgicate
aOici pornite de la catgut climat de incurajare,cu evitareaemogiilora" g9i
facl cu imunoglobuline umane specifice
' nesterilizatcorect,de la deschideratubului digestiv,cu trecerea
bacililor gi sporilor din lumen Tratamentul antitoxic este de pieferat si se
imunizaqicu anatoxinl) in injecgii i'm', dozl
in organism,de la praful din silile de operaqie,de la instrumentarnesterilizai
corect.Recepti- antitetanos(rreparat de la donatoriin prealabil
suni posibilele reac[ii adverse,oriclt de
vitatea este generald,boala nu lasd imunitate eficientd,in schimb vaccinarea
corectd asigurd de 3.000_6.000u.I. Dezavantajulserului heterolog
o s6ftimin[,.pune in real pericol via(a
imunitate durabild. purificat ar fi serul. Boala ,..f ui-.un apare dup-I la adult'
bolnavului, prin accentuarea paroxismelor.se administreizdindozi unicd20.000u'I'
i' Simptomatologie. DupI o incubaqievariabill, in funclie de plaga tetanigend,
de la 3 la i n p a r t e i . v . , i n p a r t e i . m . ( i n c o a p s 5 ) , d u p l p r e a l a b i l d t e s t a r e q i c u m e t o d a B e s r eintre
dka
pentru a evita un conflict antigen-anticorp
30 de zile (o incubagiescurti anun[i o boali gravi, cu prognosticrezervat);
debutul bolii este administrareprogresivd,in decursde r-3 ore,
bolnav (prin contacteqtiute sau neqtiute
de obicei brusc, cu trismus (contracturamaseterilor),precedatuneori parestezii
de la nivelul proteinade cal qi eventuali anticorpi preexisten[ila
plCgii' tresiriri musculare,insomnie. Apare contracturi tonici a pe diferite cIi, cu proteinelede cal)'
musculaturii scheletice la -!--'.-----r --^rir-nri^ pentru
nanrrrrcinx toxina
i
numai profilactic'
ccafl, trunchi Ei rddicina membrelor.Timpul scursde la apari[iatrismusului p?nd
la generali- Unii cred cI seroterapiaeste inutili, ea fiind activi nu mai
zareacontracturii estede citeva zile; dacdestemai scurt de2 zile,se anun(d pe substratulneuromotor, iar de acolo
un tetanosletal. circuranti, fiind foarte avidr, se fixeazI rapid este util'
Pc lingtr contractura'care este continud,survin accesesau crize de serul administrat cit mai Precoce
contracturiparoxistice, poate fi desprinsi. opinia majoritarr esteinsi-"d
durenrase'dispcizante(prin spasmglotic aijena musculaturiirespiratorii, gi prin letalitilii cu l0% (dupi unele statistici)'
ca acunrularea contribuind la scidcrca

/f
lttrnl
 cu teto^os'
prin vaccinarela orice bolnav
Pcnicilinoterapiaesteinstituitl inaintede toaletachirurgicali a pldgii tetanigene,cu atft pentru a se controra nivelul antitoxic oblinut pentru dozarea ant'ttoxtnet
treuui" ,i se reportezesinge
mai mult in cazurile cu plagi minimi, neobservatl,deoareceare o buni ac[iune bactericidl rnainte de administrareaserului,
la laboratorulCMP)' ,riri
&suprabacilului tetanic,oprindu-seastfeltoxigeneza;ea are Eiefect profilactic in situa(iaunui tetanice(singelese trimite
bolnav cu stare gravi, amenin[at de pneumonia de aspira[ie, de escare gi alte complical,ii
inf'ecqioase. GANGRENAGAZOASA
'1 Sedareabolnavului urmiregtediminuareacontracturiiqi aparoxismelor;serealizeaziprin .-lt-*-*trf-=Y

doze mari fiac[ionate, de diazepam,in injecqiii.v., apoi oral (efect miorelaxant,anxiolitic Ai Esteocomplicaqieredutabilia.pl[gilo"!1.,n.,.rycialapligilorderlzboi.Esteprodusid
aractenzeazr printr-o
,nui'ut"Lp.a*" hisrotoxicecTlg'::,r
scdativ), la care se pot asocia fenobarbital, clorpromazind,,care insi pot deprima centrul anaerobidin genulclostridiur, toxemie extrem de sever6' cu
rapid6,forma'"a de g-aze'edem'
rcspirator. miozit' necrotic', extindere
sautratateotdtYt^".
Traheostomiaesteindicatiin formele severe,chiar Eimedii, ea permilind o bunidegajare evolulieletal6,in cazurilenetratate importantr gt
^istruseri musculareimportante
germenilor:dis*ugeri
Doi factori intervin rn -urtipri.ur;
a ciilor respiratorii,prin aspira[ieEio bunl administrarea oxigenului; de asemenea,in cazurile
ischemia. pltrunderagermenilorin
care o impun, ea permite curarizareaEi respira[iaasistati cu clostridii, produs' prin
Contribuqiapersonalului mediu la recuperareabolnavilor cu tetanos este remarcabili: Gangrenagazoasresteo miozit[ pdgi uterine(avortsepticcu instrumente
prin pl[gi cu marl g"Jiri ae qesuturi,
men(inereaclimatului de liniqte,continuasupraveghere,asigurareaalimenta[ieibogatcalorice organism sterilizatsau injec[tt
pl6gi operatorii, injeclii efectuatecu inrtir*entar incorect (adrenalin6, efe-
(consumul rnuscular,aflat in continud contracqienecesiti 3.000 calorii pq zi), administrarea nesterile),
cu diferitesolu[ii careincluoo,uu,t.nF ":i::i:5oare
cu congtiinciozitate a tratamentului (dupd indicatorul desfigurat pe ore, fiecare zi avind o foaie in*amusculare ren6gazoasimaialesdupI
s-auinregisffatcazuride gang
de supraveghere),toate acesteacondiqioneazi vinde*area (care atunci cind survine aduce o drind)sauvaccinuripolimicrobiene. giI"'"' fn 'noOoblqnuit'?n pimint'
Au mai fost
CfortriOiife s'
satisfac{iemorali gi profesional5). ,, operalii p. ,uouiJi;;;". sdndtoase;aufost izolatedin
omurui,,int aJtu g"nitutior.*"."
j*o* depistatein tubul dilestiv al pe regumentelefeselorsau ale
srtit" de operalie,ca qi de
Profilaxia. Imunizarea activd cu anatoxini tetanici se aplicl din prima copilirie cu praful din spital" ,Iu chiar oin bornaviidiabeticic[rora li
jtrivaccin cazurid" gungJ guroorera
(DTP): primovaccinareala 3 luni cu 3 doze a 0,5 ml i.m. la o lund interval; membrelorinferioare.s-audescris saudup6operaqii peciile urinaresaupe
'revaccinareaI se face dupi 6 luni de la terminareaprimovaccinirii; a II-a la 15 luni; membrere (din ruu"u *itei diabetice)
a trI-a la s_auamputat
,5-7 ani (cu bivaccinDT); a IV-a la 13-14ani. tractulgenital' producgangrenl
bacteriianaerobe' careapa4ingenuluiclostridium'
I-u copii peste l4 ani gi la adulqi,primovaccinarease face cu AIPA (anatoxini tetanicl Dintre numeroasele
'purificati
gi adsorbitI) in 2 doze a0,5 i.m., la o lunl interval; urmeazd2 vaccinlri dupi I an '-*1**r*rru,?i;1i3"f,1ilil5li,!,liT11il'*""0e-lro"yiai
germeni patogeni
gi dupi 5 ani. Este recomandabilsi se facl o dozi rapel, tot la 10 ani, mai ales in situagii cu
'deosebite; ;""rst[ infeclie-se aoauql infecgii
un rapel estenecesarla cei care au suferit plSgi de stradd. proreolirice, iar altele toxigene); ;;;;; anaerobilor'
care poten\eazdmultipiicarea
Revaccinareagravidelor (insuficient sau incorect imunizate) se face in a 7 ll2luni a (coci grampozitivi qi bacili gramnegativi)' favorizat' de urm'torii factori:
tlostridi'or toxlgene in orgunir* esre
sarcinii, prevenind astfel tetanosulnou- n[scutului. Multiplicarea puternice); prezen[aunor
qesuturilor (mai ur", p"rinischemie sau traumatisme
Toleran[avaccinului antitetanicestede reguld bund.Bolnavul cu tetanostrebuie vaccinat devitalizarea (l"Tl,::thii' stofr etc')' Aceste
sau prezent corpi strrini ln pllgi
-muitipticdrii
antitetanic, deoarece boala nu lasi imunitate; de altfel, orice persoani care a primit ser lesuturi necrozate . """t ruuoruuire anaerobilor'condiqiile
unei anaerobi,oze,
heterolog(indiferentpentruce motiv profilactic saucurativ) trebuiesdfie vaccinati antitetanic bondiqiiconcur[ ra crearea profund devitalizate sau
anaerobilor sunt createde [esuturile
pentru cI recurgereala ser poate antrenareactii accelerateori anafilactice,.iar eliminarea cele mai bune pentru dezvortarea
cu rezistenq[sclzuti sauin Eoc'
serului se va face mai repede,pierzind din efectul protector (organismul pistreazi memoria de dilacerdri mari,la bolnavi 'ermentareahidral
gaze(fermentarea hidralilor de
in'oq"gte de p'oau'"'" de
contactului cu proteinade cal gi la al doilea contacto va elimina rapid). Multiplicarea clostridiilor ," de acliunea necrotici
hiutu*nio-ei (factor de invazivitate),
Imunizareapasivl se face in cazurile pligilor tetanigene,de preferat cu imunoglobuline carbon din lesuturi), de pr"r"nqo capilarelor' Insumarea
fibrelor musculare, de creqterea permeabilitigii
z*upra
umane specifice antitetanice250-500 U.I., bine tolerate qi persistenteca efect protector. in a toxinelor de rapid' Rezultatul este toxemia
efecte duce la mionec ,ori,care se intinde "*o"r
lipsi se recurgela serul antitetanic 1.500-5.000U.I. cu riscurile respectiveqi cu protec[ie mai acestor
raPidd'
Ecurtii,de l0- l5 zile. severd urmati cleo moarte
ln cazul unei pldgi tetani'genesurvenitela persoaneimunizate (cu rapel in ultimii 5 ani), apar
DupI
*' bimptomatorogie o o:
incubaqi t?:)^
se face un rapcl imediat cu anatoxini nativi 2 ml (sau cu AIPA 0,5 ml) ceea ce asigurd o
plaga
" devine ,l1T::,*:#J:if::il:trJirare)'
foarte dureroasi, in contextul
." ,u*"nuzr,
unei st6ri
prurnpti qi eficienti cregterea titrului antitoxic; in cazul persoanelor incorect sau deloc primele semne ctinice. se face foarte repede;
artereaz6.p;r;rirnea semnelor, mai sus-enunqate,
imunizatc, se face seroprofilaxia(ser heterolog)sau,de preferat,imunoglobuline antitetanice. generare care se Apare o secre$esangul-
tumefierea se i"*ino" in suprafagdqi in profunzime'
Pe linga imunizareaactivisaupasiviacelorcupligi tetanigene, secompleteaziprofilaxia dupi citeva ore, i
cu crepitaliacare estecaracteristicd.
ontitctonicicu to:rlctachirurgicalla pligii qi penicilini (7-10 zile). ', . ., ., n<rlcnr6lburtc lbtid6, ,on,olnit"nt
 (perfuzrt
Tratamentulde susqinere, de intirire gi corectarea tulburlrilor hidroelectrolitice
Sint la f'el de importanteEi semnelede toxemie.Tegumentulinvecinatcu leziunea,din vasoconstrictoare- efedrini, transfuzii dc
Gauzatulburirilor circulatorii,devine cianotic qi rece (are po4iuni vineqii gi livide). Starea cu sorulii de grucozi, tbvo sauSvo, tonicardice,
chirurgicali.
generali, din cauza toxemiei, este deosebitde gravl. Febra aproapecd nu existd (uneori slnge) sL instiiuie concomitent cu intervenlia
severe,in care existi gi hemolizd intravasculari se face exsanguinotransfuzia'
hipotermie).Bolnavii prezinti tahicardieqi colapscirculator,paloare,subicter,oligoan'.'ie, in cazurile
diseminatl intravasculard)'
,asociatdcu heparini (dac6existi qi oloagulare
astenieputernicd,delir sauprostra[ie.Are loc, in mod rapid, mionecroza,din cavzaextinderii cazurile tratate se ridici la254ov^
rapide a procesuluiedematosin suprafaqisauin adincime.Uneori esteposibil sI seeviden{ieze in cazurile netratate,mortalitatea es; de r}avo;in
o bacteriemie. surselor de infecqie
profilaxie. Dati fiind enorma rrspindire a clostridiilor, neutralizarea
Evolugiaesterapid6, uneori fulgeritoare. Daci nu seintervine terapeutic, moarteasurvine de curiqenie qi
.este practic imposibil[. Totuqi, in ,pitute, ln silile de operaqie' rnisurile
ln 48 de ore de la inceputul bolii. ,, ,
dezinfecgiese vor situa pe prim plan' larg, eliminin-
pligile zdrobite (devitalizate qi contaminate) trebuie incizate gi debridate
Diagnostic. Datele clinice sunt suficientepentru ca diagnosticulpozitiv sI poatd fi pus profilactic penicilina G, timp de 5-7 nle'
,du-seeventualelecorpuri strdine.se administreaz[
precoce.Examenelede laborator,pe frotiurile realizatedin secreqiileprofunde, provenite din penicilinei se face pe cale intravenoasd'Daci
qesuturilenecrozate,pun in evidenql bacili grampozitivi, uneori cu spori mari. Culturile La bolnavii foarte gravi (gocaqi)administrarea in
se administreazi eritnomicindsau cloramfenicof
(tardive pentru tratament,care trebuie aplicat foarte precoce)se fac pe medii anaerobe,dupl .bolnavul este sensibilizatla penicilin[, Jir;
antigangrenospurificat gi concentrat'
care se trec pe lapte. in cazul in care se formeaz[ cheag gi gaze in24 de ore, aceastapledeazd piegif" de rdzboi se foloseqteprofilactic serul
l::
pentru Cl. perfringens.Identificareasigurda anaerobilorsefaceprin reac(ii biochimice gi teste ''u\i
r
de neutralizarespecificdcu antitoxine.
, II.4. TURBAREA I
Diagnosticul pozitiv trebuie ficut clinic, cu cea mai mare urgeng6,deoarecegi instituirea _-t

tratamentuluiimpune o mare urgentl. .L

r. r.i. esteo encefalomieliti virali cu evoluqie
1r ' , Definilie qi importan[i. Turbarea (rabia saulisa)
$lr animalebolnave. La noi
Tbatament. ,intotdeaunamortal6, transmisi a, ,"guie prin m,rrc{tura produsi de
,
any,dar interesulpentru prohlaxia antirabicdeste
Principii generale: in @16boala estefoarte rar[ (5-r0 caluri ie
ciinilor vagabonzi 9i a rozitoarelor' in
- tratamentul trebuie aplicat cu cea mai mare urgenqi, deoareceinfecqiapoate evolua mare din cauza creqterii din ultimii ani a numirului
fulgeritor Ei bolnavul se poatepierde intr-un timp foarte scurt; consecingdqi a cazurilor cu muqcdturide animale' -r
- internareabolnavului trebuie fIcutI intr-un serviciu de terapieintensivl;
, de glonq,cu ARN; estefoarte sensibil
tatamentul este complex (antimicrobian, antitoxic, chirurgical, de susqinerea stdrii Etiologie. virusul rabic esteun rabdovirus, cu formi
dar se timp indelungat la temperaturi
generale), toate manevreleaplicindu-seunitar Ei in acelaEitimp. la lumina solar6, la clldur[ gi la antiseptice, "ont"*e
', bolnave,numit "virus de stradd",
Interven[ia chirurgicall esteprimul act terapeuticAi constl dintr-o excizie foarte largi qi joase, la desicaqiegi in glicerini. virusui izolat de la animare
de iepure' in "v!rls- fix"' cu o incubaqie fix6'
rezecliagesuturilornecrozate.La nevoie,dacdleziuneaestela un membru seindici amputatia se transformd, prin treceri multiple pe creier
permis utilizarealui la obqinereavaccinului viu
acestuia.in cazde avort septic,se recomandi histerectomia.Nu seinchide plaga per primam, patogenitatediminuati qi alte insuqiri^care au
ci aceastava fi irigatd permanentcu solu[ii oxidante. .atenuatcare se utilizeazdla animale' '1Il
i
Antibioticoterapia trebuie instituitl concomitent cu interven(ia chirurgical[, folosind
exceptind unele qiri insulare (Anglia'
antibiotice la care clostridiile sunt sensibile,gi anumepenicilina G care este antibioticul de
, Epidemiologie. Rabia esterispinditlintoati lumea,
eficientr de protecqie;nu existi turbare
elecqie.Se introducerapid intravenos 1.000.000U, completind apoi doza pind Ia 14.000.000 Noua zeerand6,cipru), care au puiut institui o barierr
a putea aprecia dimensiunea acestei
- 16.000.000U124ore. Dacd bolnavul este sensibilizatla beta-lactamine,se administreazi: in dou[ continente: Australia qi Antarctica. Pentru
de citri OMS estenelnsemnat6'dar de zeci
critrom icin [, o cefalosporinl saucloramfenicol. zoonoze,semnaldmfaptul cXinregirt areaoficiali
doar il00 cazuri de rabie la om in lume,
j
Tratamentulcu antibioticedureazdintre 7-14 zile. de ori sub rearitate (din cauzarupoutii deficitare):
15000de bolnavi cu rabie'
'
Seroterapiaa dat rezultate bune gi nu trebuie inlituratl din arsenalul terapeutic. Se in 1983,dar in fiecare an, in India se pare ci mor
rezervor domestic (ciine, pisicd 9i
administreazi serantigangrenospolivalentpurificat Eiconcentrat,careconline pe fiold: 10.000 Rezervorul de virus este animal, constituit dintr-un
natural:vulpi, lupi, rigi, bursuci'
6.000 U.A.I. antisepticumqi 4.000 foarte rar boi, cai, porci) qi dintr-un rezervorsdtbatic(silvatic,

I
U.A.I. antiperfringens,10.000U.A.I. antioedematiens,
qi chiar lilieci insectivori; aceqtiadin urmi
U.A.L antihistolyticum. Se administreazi 5 fiole de serpe caleintramusculardgi intravenoasi. coioli, vidre, qobolani, Eoareci,iepuri, vampiri
deci cu rol important in men[inerea
"t Oxigenul hiperbar a fost folosit, cu rezultate neindoielnice. Se aplicl intotdeaunadupd putind supravie[ui peste r00 zile cu infeclii rabice,
cazurilor cu turbareera mult mai mare,
trat:rnrentulchirurgical. ln camera hiperbari este oxigen lO\Vo la presiuneade 3 atmosfere. enzootiei).La noi in lari, cu ani in urmr, cind numdrul
qobolanilor,citre ciine, acestadin urmd cu
.$cttinqclcdureazdl-2 ore,cu repetarela l0-12 ore,in total numirul Eedinqelor variazdintre transmiterease ficea de la lupi, prin intermediur
oatiEuropa, qi ra noi, vulpeaesteprincipalu
t{) gi 20. Iif'ecteadverseposibile:convulsiiqi dezorientarepsihici. inainte ca bolnavul si fie roldominantintransmiterabolii.in pr"r"*, cain
' rczervor de virus.
Ininrtlusin carncrahiperbarl se efbctueazdtimpanotomla. t t ) . I . J r t , t ,

(1
i Modul de transmiterela om esteprin muEcituraanimalelorbolnave,care elimini virusul'
'prin salivi inci din incuba[iegi pe tot tinlpul bolii, caregi la animalese termini letal.La ciine,
rabia survine dupl o incuba[iede 14-60zile, chiar de citeva luni, gi semanifestl de obicei prin
,formi furioasi; agitaqie,dromomanie,ciinele se repede,rnuqci qi inghite tot felul de obiecte,
arc un lltrat rdgugit gi disfagie. Lupii Ei pirsicilefac forme furioase.Vulpea in schimb, are o
comportare bizard:.intri in gospoddrii, iqi pierde sfiala, putind fi uqor prinsi de om (care,
nefiind informat, o jupoaie pentru blan6, dupl ce o omoard, prilej cu care poate fi atins cu
Salivi pe leziuni minime de pe piele).
it in afarl de transmitereaprin muqcituri de animal bolnav, s-au mai descrisalte modalitiqi
cu totul excep[ionalede transmiterea rabiei: cale aerogendla speologidin pegteripopulatecu
'vampiri ori lilieci sau la cei care prepari vaccinul antirabic (tdri sI se protejezede posibilii
aerosoli contamina[i), transmitereatransplacentardqi, in sf?qit, prin transplant de cornee
recoltate de la aga-ziseencefalite cu sfrrEit letal, in realitate rabii nediagnosticate(5 cazuri
descrisein lume). Transmitereainterumandin condiqiide spital, de la saliva bolnawlui agitat
la personalulde ingrijire, este posibili teoretic, dar nu s-a descris.Aceastanu inseamnl ci,
trebuie neglijat portul minuEilor care este obligatoriu la cei ce ingrijesc bolnavi cu turbare.
Pitrunderea virusului prin corneeaimprogcati de picdturile emise de bolnav, degi teoretic
posibili, nu a fost semnalatl; s-au descris totugi citeva cazuri de rabie transmisibill prin
risuflarea apropiati a lupului turbat, in lipsa r:ricirei po4i cutanatede pdtrundere.
!i Receptivitateala boali esteuniversall; boala fiind urmati de deces(nu de imunitate), nu
se pune problema unei rezistente dobindite dtxit in urma profilaxiei specifice cu ser gi/sau
' Se utilizeazd,vaccinantirabic obqinutprin inoculareintracerebralila goarecenou-ndscut,
vaccin antirabic. isv, ..t?: t $' lrl
fll\
Simptomatologie.Incuba[iamedie estede 2G60 de zile, cu extremeintre 8 zile $i doi ani;
cu clt inoculul viral estemai bogat, cu atit incubagiaestemai scurtd.S-au descris gi incuba{ii,
mai lungi, chiar de20 de ani, care trebuiescconsideratecu re(inere.Unele contacteinfectante
(zgirieturi, lingerea unor excoria[ii, chiar muEcdturineluatein seamd)pot trece neobservate,
re[inindu-senumai cele mai zgomotoase. i dureroase,decit cele flcute la alt nivel (antebra!etc.). ln afari de acestvaccin utilizat in qara
,f' Debutul bolii estede obicei progresiv,cu senza[iide arsurdla locul muqciturii, la care se
adaugi neliniqte,cefalee,insomnie. Dupd acestprodrom se instaleazdperioada de excitagie
(agitaqieintensd,.hidrofobie- incercareade a bea sau chiar evocareaapei, ori un robinet
deschis, provoacd bolnavului contrac[ie dureroasi, spasmodicda mugchilor faringieni; -
aerofbbia - curen[i de aer, cit de mici, produc aceleagimanifestlri; febrd, stdri de furie sau
qgitaqiemotorie Ei nelinigte,spaimd).Dupd citeva zile (cel mult 7 de la debutul bolii) bolnavul
guccrmbiprin afectarebulbari. Uneori, perioadade excitaqiesecontinud2-3 zile cu o perioadi
paraliticl, cu paralizii ascendentegi deces,prin insuficiengi respiratorieqi colaps de cauzd
neurologicd. : precoce. Serul se prepard pe cai vaccina{i, este purificat Ei concentrat. Doza. este de 40
Un sindrom meningianinso{eEteintotdeaunaboala; ,lapunc[ia lombard l.c.r. prezentind
modificiri de tipul meningiteicu lichid clar.
'Ttatament
in turbarenu existi, degis-auincercatdiverse mijloace de reanimare,dar fdri
succes.Nu inseamnl insi cd bolnavul trebuie incuiat in camerade agitagigi lisat sd moari in
chinuri. Internareaesteobligatorie;seanun(dtelefonicCMA gi Ministerul Siniti(ii. Bolnavul
la pat prin legdturispeciale,spunindu-i-seci astfel,prin repausabsolut,nu va
cstc irrrobiliz.at
mai aveaspasrnele chinuitoare.Se administreazlsedative(cloralhidrnt.barbiturice,f'enotia-
zinii,scoJxrlltrrirri,
trtrlrlini),in asocicrepccalc parcnteral:i.
lir intcrvllc ustlclulcsc,pcntrua
liniqti bolnavul, fir[ si se deplqeascl dozele letale (eutanasianu esteacceptati la noi in tard,
nici pentru astfel de cazuri, deoareceo eroarede diagnostic oricind poate ldsa ceva speranqe).
Personalulmediu qi de ingrijire va purta mdnuEi,mascl qi ochelari de protec[ie.Dezinfecgia
se face cu multi gnji, camerade rabie fiind improgcatl pestetot cu salivabolnavului; ea este
t ll;' 'r
continui qi terminall.
Profilaxia este cel mai important act medical in o boali cu astfel de evolu[ie. Mdsurile
generalesereferilaeducaqia,informareapopula[ieidesprepericolulvulpilorgi a altoranimale.
Mlsurile veterinareincearci si evaluezedimensiuneafocarelor naturalegi limitarea lor (mai
putin prin distrugere,ceeace stricdechilibrul ecologic);astfel,in Germanias-a aplicatin unele
zone o vaccinareingenioasl a vulpilor pe cale oralI, punindu-sevaccinul in capcanealimen-
tare, cu bune rezultate,obfinute gi in Elvegia.Deratizareagi sclderea numlrului ciinilor flrd
stipini (prin preluarea lor de organiza[ii de binefacere)ar asigura, daci nu sclderea cazurilor
de rabie (in Bucureqti,oraqplin cu ciini vagabonzigi de rozitoare, nu s-a semnalatnici un caz
de rabie de aproape20 de ani), cel pulin sclderea numirului celor cu pligi prin mugcituri
(uneori, mai ales la copii, cu urmiri grave, cu desfigurare) qi cu indicagiede profilaxie
antirabici (costisitoareqi nu lipsiti de posibile efecteadverse).
Profilaxia specifici, aqa-numitul "tratament'' antirabic - nu e vorba de tratament ci de
prevenire! - se face la noi in qari in centre (puncte) organizatepe lingd spitale (sec$ile) de boli
infecgioasegi respectindniqte instruc[iuni (caretrebuiescactualizate,modificate in func[ie de
situa[ia enzootologicl a rabiei in [ari), instruc[iuni care trebuie privite ca norme generale.
inactivat prin beta- propiolactonl; se administreazfT injec[ii subcutanatezilnice, urmate de
alte2 doze injectateintradermicin a l0-a qi a 14-azi qi cu rapeluri in ziua a 30-a qi a 90-a de
la debutul vaccindrii. in cazurile cu muEcituri grave saucind s-a inceput cu seroprofilaxie,se
prelungeqtedurata injecqiilor la 14 zile cu 3 rapeluri intradermicein ziua a 24a, a 34-a gi a
90-a. Administririle s.c. se fac paraombilical,sub pielea aMominall, acesteafiind mai putin
noastri, existi altele mai imunogeneqi care necesitl mai pu[ine inoculdri (vaccinuri realizate
pe ou embrionat de ra[d, saupe celule diploide umane).
Vaccinareaantirabicd nu e lipsiti de unele reac(ii locale, mult mai rar generale.Eficien(a
vaccindrii depindede mulgi factori (mirimea inoculului, localizareagi caracterulpligii etc.).
O evaluarestrict obiectivd estegreu de stabilit; utilitatea vaccinirii nu se pune in discu[ie, in
ciuda unor cazuri de insuccese.
Serul antirabic utilizat prima dati de Babeginci din 1889,uitat qi neglijat, dar reluat in
ultimii 20 de ani, reprezinti o arml profilacticd foarte eficienti, cu condiqiaaplicirii foarte
U.I./kilocorp $i se adminisfieazdtot odati, dupl prealabildtestareanamnesticd(teren alergic,
contacteanterioarecu proteindde cal) gi testareintradermicd,prin metodaBesredka.Imuno-
globulinele umane specificeantirabicesunt de preferat,insi greu de obqinut;dozaestede 20
U.I./kilocorp.
Careesteconduitade urmat?Ea qinecont de stareaanimalului,gradulmuEclturii gi situaqia
rabiei la animalein zonade undeprovine bolnavulmugcat: i.,
- animal domestic(ciine sau pisici) cunoscut,care nu provine dintr-o zonl cu rabie Ei
care rlmine sdnitos timp de 2O dezile, cit trebuie[inut subobserva(ie:se face numai tratament
locul al pligii (spiilarccu api gi slpun sau cu solulie dcdercrgentsau cu alcool 70olosou cu
tincturdde iod. Plaganu seva suturacitevazile; aplicatimediat acesttratamentlocal reprezinti
ccl mai eficient gestprofilactic fa$ de rabie!). Nu este cazul de ser nici de vaccin;
- animalul mugcdtor(ciine, pisici) provine din zondcu rabie gi a mugcatneprovocat,avind
oarecaremodificlri de comportament: tratamentulpligii + ser + vaccin (care seincepe a doua
zi dupi ser,pentru a nu se neutralizavaccinul cu anticorpii din ser);
- animal necunoscutsaudispirufi profilaxie completd,daci acestanimal estegisit qi dupi
l0 zile esteslndtos, se renun[dla continuareavaccinlrii;
- mugcituri de animalesllbatice (carnivoresaulilieci): profilaxie completd;dacd anima-
lul este prins, va fi omorit gi capul va fi trimis pentru examen imunofluorescentcare, dac[ e
negativ,se intrerupe vaccinarea;
- animal turbat saucare a mugcatalte animale:profilaxie completi.
Nu e cazul de profilaxie specificd daci nu existl plagl ori dacd saliva animalului nu a
atinsmucoaseleomului.
Se consideri ci muqciturile de qobolani,Eoareci,nu ar fi rabigene;se procedeazdde la
cazla caz.
Caracterulpligii (profunzime etc.) Ei localizareala fa[I, degete- zone bogat inervate -
impun prudenqd.
Cind se face gi ser estebine ca o parte din el sI se injectezein jurul pl5gii, ca un baraj de
anticorpi.
ln oriceplagl prin mugciturisefaceqi profilaxieantitetanicicu penicilinl gi specificI,
dupi caz.
I.I..5.TTFOSULEXANTEMATIC. FF'BRA Q.
FEBRA RECURENTA
' .III
TIFOSUL EXANTEMATIC
&b
Este o boald infec[ioasi gi epidemicd,produsi de "Rickettsia prowazekii", ffansmisdde
la om la om prin pdduchi gi manifestatdprin febr6, stare tificd, erup[ie maculopetegiali,
tulburdri circulatorii gi nervoase.
Pentru a-i sublinia importangadin trecut, mentionlm cI mareaepidemie de tifos exante-
matic de la sfrrEitulprimului rdzboi mondial din Europa rdsdriteand,a provocat 30 milioane
de imbolnlviri cu 3 milioane de decese.in pre"ent, boala s-a restrinsin citeva zone endemice
din Europa, Asia, Africa gi America, insumind nici 10000 de cazuri anual. La noi in [ard se
inregistreazdnumai citeva cazuri pe an de tifos repetat (boala Brill), care apare sporadic la
prsoanecare au trecut prin boald cu citeva decenii inainte, rickettsiile persistindin sistemul
rcticuloendotelial,deci este vorba de o recddere,nu reinfecgie(in care vectorul nu joacd rol).
De ce trebuie totu$i cunoscutd boala? Numai pentru trecutul ei dramatic? Alta este
ra[iunea:un astfel de bolnav,dacddevineparazitatcu piduchi, acegtiase vor imbolndvi gi vor
putca genera focare epidemice (ori, cum pediculozainfloreqte in ultimii ani, e cazul si fie
supravegheatetoate cazurile de tifos exantematic,care trebuie internaE de urgen[i pentru
izolurc,dcparazitaregi tratament;se anunli telefonicchiar suspectulgi odatl cu confirmarea,
ro nportcazd nominal dc fi96.
Edologie. "R. prowazekii" are caracterelegeneraleale accstor agen(i patogeni, situali
intre virusuri qi bacterii; in naturi se gdseEtenumai la om qi plduche, producind tifbsul
epidemic (de pdduchi sau istoric), spre deosebirede tifosul endemic sau murin (produsde R.
mooseri gi transmisdde la gobolanla om, prin purecii qobolanilor).
}?; Epidemiologie. Tifosul de primi infec[ie (nu boala Brill, care existd astizi) era legat de
pediculozi. in singelebolnavului, pe toati perioadafebrild, plus 2-3 zile inainte de debut gi 2
zile dupd defervescenql,se gdsescrickettsii care trec in corpul piduchilor (de corp, de cap,
mai rar cei pubieni) care in[eapi bolnavul. Dupd 6-7 zile piduchele face o boall rickettsiani
cu diaree,eliminind prin crote cantitdgimari de germeni.Pdtrundereain organismse face prin
leziuni minime (de gratajcu inoculareacrotelordepe piele) gi prin inlepitura cu trompa minjiti
de fecale (rickettsiile nu se gisesc in salivi).
{eceptivitatea la boal6 e generall; dupd boall survine imunitatea destul de solidi gi
durabill; aceastanu impiedicd persisten[aintracelularda rickettsiilor in sistemul reticuloen-
dotelial, la adipost de acqiuneaanticorpilor,de undesepot reactivadupi zeci de ani, producind
boalaBrill.
Factorii favorizan[i ai epidemiilor din Eecuterautimpul rece,aglomerlrile, lipsa de igiend
gi tot ce favorizeazdpediculoza. rtr., ,r , ! r'
.t.
{ Simptomatologie. DupI o incuba[ie de 10-14 (7-15) zile, debutul este brusc cu febri
mare, frisoane,cefaleeintensdgi mialgii;fa(a e congestionatd,cu conjunctiveinjectate.Febra
rdmine inalti, in platou; erup[ia apareintre a 4-a - a 6-a zi de febri, la inceput ca niEtepete
congestivece dispar la presiune,crue destul de repedecaplt[ caracterhemoragic,peteqial.
Erup[ia este de obicei bine exprimati (?n boala Brill mult mai gtearsi, uneori firi caracter
hemoragic),rdspinditi pe trunchi, mai exprimatdin regiunile axilare; prin diferentade nuan[d
(de Ia rozlarogu) gi de dimensiuneintre elementeleeruptive,erupqiaa fost comparati cu "cerul
instelat']. Erup[ia nu apare de reguld pe fa(6, git, palme si plante. Generalizarea se face
{ descendent,intr-un singur puseu eruptiv; cu cit erupqiaestemai intensi, cu atit boala este mai
severi.
Pe lingl febrd gi erup[ie, bolnavul prezinti semnenervoase(cefalee,reaclie meningiand),
uneori stareconfuzionall saudelir agresiv(nu liniEtit ca in febra tifoidi), insomnie, nelinigte;
se adaugl in mod constantmanifestiri cardiovasculare(miocarditi, insuficienqi circulatorie,
colaps) qi deseoribronqitddifuzi.
DacI nu a murit (prin cord, leziuni nervoaseori suprainfecqii),in doui sdptdminibolnavul
intrd intr-o convalescen[ilung6, odati cu dispari$afebrei gi a erupgiei.
Aga evolua un caz clasic de tifos exantematicinainte de introducereatratamentului cu
antibiotic, care aducedefervescenqa in 48 de ore!
Tifosul exantematicrepetat(boalaBrill) arecitevaparticularitigi:epidemiologic,nu existl
pediculozi gi bolnavul iqi aminteqtecd a triit in zoni cu epidemie de tifos exantematic(fiind
copil, boala a putut evolua gters,cu forme zise ambulatorii,dusepe picioare,deci, nerecunos-
cute); apare la persoane in virsti, iar cazurile se repartizeazd uniform, fdri sezonalitatea
iarnl-primivari a tifosului de primi infecqie;clinic, evolulia e ugoari, cu febrd nu prea mare,
de7 -ll zile, cu erup[ie discretd,congestivl gi fugace- frecein2 zlle - cu staregeneraldbund;
de laborator: reaclia Weil-Felix nu are valoare, doar RFC este pozitivl.
{
 rr Dbgncttcul se face pe date clinice (febrd, erup(ie petegiali ce aparedupi 4-5 zile, starc
scverdcu cefalee,tulburiri neuro-psihice gi cardiovasculare)Ei dateepidemiologice(pedicu-
lozi, focar epidemic).
Dintre examenele specifice de laborator are valoare RFC cu antigen specific de R.
prowazckii, cu titru pestell32 carecreqtemult dupi lU14 zile.
Reac[ia Weil,Felix se bazeazdpeinrudire antigenici cu tulpina de ProteusOXtg; se face
o reacliede aglutinarecu diluqii de ser,in caresepune suspensiade antigenbacterian;ca orice
reaclie serologicd trebuie urmiriti in dinamicd.
! crcscutd.
I
TFatamentul introdus dupi 1948, a adus rezultate remarcabilei transformind o boali
grave gi prelungiti intr-o boall febrilI de citeva zile.
Tetraciclina e antibioticul de elecgie(ca in toate celelalte rickettsioze); bune rezultate s-au
obqinutgi cu cloramfenicol.
Profilaxie. Misurile in focar vizeazd depistareacit mai precoce a bolnavului; suspec[ii
se trateazl ca Eibolnavii, contac[ii sunt supravegheatS2ldezile. Combatereapediculozeieste
mdsurade intreruperea clii de transmitere:insecticidelede contact,de tip DDT sauGamexan,
au efect remanent de citeya slptlmini. DacI survine rezistenla la DDT se recurge la Lindan
l.7oin pulbere sau la Malathion l%o,in aplicdri externe.
La persoanelecu risc de expuneresepoaterecurgela vaccinareantiexantematicl (suspen-
sii de ricketsii din sacul vitelin al oului embrionat,omorite prin fenol sau formol). Contacqii
siguri beneficiazi de chimioprofilaxie cu tetraciclini.
, ,i}li l '+t.i r l?3
FEBRAQ
!1
Este o boali infec[ioasi produsdde Rickettsia(Coxiella) burnetii, caracterizatdprinfebrd
Ei afectarea pulmonari sau pleuropulmonardpractic constantd,de unde gi denumireade tifos
pulmonar.Iniliala Q provine de la query = nellmurire, deci febrl nellmuritd, cum a fost numiti
laprimelecazuridescriseinAustralialalucr6toriidintr-unabator.
Rezervorul de ricketsii este foarte vast rozitoare silbatice, bovine, ovine, caprine,
cabaline, care fac o infec[ie inaparentd. CdpuEelede la animale (transmiterearickettsiei este
transovariand)constituie un foc ar permanent.
' Transmiterea febrei se face pe cale aeriani (praf contaminat din grajduri sautntreprin-
Q dozala adult fiind de 2-3 glzi. Dupi 48 de ore de tratament,febra scade,urmind vindecarea.
deri de lini, in spa[ii fnchise), pe cale digestivl (excep[ional,prin ingerare de lapte crud,
ncpasteurizat)gi prin contactdirect cu animalelebolnave.
Rickeusia se poateuneori transmitede la omul bolnav la cel sdnitos, receptiv.Infecgiile
de laborator sunt frecvente. Condigiile de transmitere a bolii sunt mai ales profesionale
(agricultori, zootehnigti, oameni de laborator).
Stmptomatologie.Incubalia este variabill (in raport cu doza infectanti), mergind pini la
maximum 30 de zile, in medie 14-20de zile.
Debutul este brusc, cu febri 39-400 (de aspectneregulat),frisoane Ei transpiragii.Spre
deosebircde altc rickettsioze,pe tegumentenu apiue nici un fel de erup[ie.Bolnavul seplinge
de miulgii (lombareqi la gambe),de rahialgii Ei cefalee.
de starea bolii, febrase men(inein platou,celaleeaestcintensdqi persistenti.
ln Srcrioacla
Tufburirilc rcspirutorii sunt f'recvcnte(60-7}0/odin bolnavi), cuructcristicliind procesul
pulmonar sub forml de pneumonieatipici, cu semneclinice discrete.Radiologic, pneumonia
interstigialiesteevidenti in807odin cazuri.Infiltratelenu suntbine delimitate;ele suntsituate
in partea inferioard a pliminului, legate de hiluri, cu aspect de "geam mat". Leziunile
progreseazdgi in plind afebrilitate, pentru o duratd de 3-4 slptdmini, cu regresielenti, de la
periferie la centru,prezentindun nucleu central,semnimportant pentiu diagnosticulradiologic.
Seinregistreazlo scdderemoderati a tensiuniiarterialegi in 1/3din cazuri seinregistreazl,
gi modificiri pe ECG. Ficatul estemirit de volum. Splenomegaliaseinregistreazdinpropo4ii
variabile (de la l0-80Vo).kucograrna aratl leucopeniecu limfocitozl, iar VSH este moderat
Boala arein generalo evoluqiefavorabild,regresindin decursde o sdptinrini. Radiologic,
regresiapneumoniei atipice se face in 3-4 siptimini. Deceselesunt rare (0,5-l7o). Convales-
cenqase caracterizeazl,printr-oasteniemarcatd.Cam30Vodin cazuri evolueazduqor,primind
'
de obicei etichetade "gripI" sau "stare febrili de cauzl neprecizati". $ nt
, Endocardita cu Coxiella burnetii (evolu(ie severd gi greu de tratat) reprezinti forma
cronici a acestei infecqii. Miocardul este afectat indeosebi in faza acutd, apdrind ca o
complicaqie.Evolu(ia miocarditei estereversibill. Uneori, pot si apardpericardite.Afectarea
ficatului estemult mai frecventl decit esteapreciatdclinic
Alte complica(ii: meningoencefalitia,arteriteqi romboflebite, uveite gi corioretinite.
Diagnostic. Datele epidemiologice (persoane care lucreazd direct cu animalele sau
produseleacestora)coroboratecu dateleclinice (tablou febril + pneumonieatipici) sugereazi
diagnosticulpozitiv de febrd Q, care esteconfirmat prin date de laborator.Astfel, mai dificil,
se poateface izolareaagentuluipatogen,inoculind intraperitonealla cobai, 2-4 ml singede la
bolnav, sau pe ou embrionat.
Reac[ia de fixare a complementului este metoda serologicl cea mai folositl; titrul de
1116-1132 are valoare se:mnificativ5;el trebuiesd creascdin dinamicl. ,
. j
Diagnosticul diferern(ial se face cu: pneumoniile interstiqialede alte etiologii (se apre-
ciazdci, in zonele cu endemicitate,ll4 din pneumoniileatipice primare sunt in cadrul febrei
Q), gripa etc. li,rSLtrri-,i; { Lliii; .vrt.t ; tri
Thatament. Antibioticul de elecqieestetetraciclina.Durata tratamentuluiestede 7 zile,
$i cloramfenicolul s-a dovedit activ, cleasemenea,cotrimoxazolul.
. l '
+
'
Profilaxie. Febra Q este o boald profesionali, care poate sd apari sporadic sau epidemic.
Receptivitateaestegenerali. Imunitateadupi boald nu estecunoscuti ca duratl Ei intensitate.
Fiind o zoonozI, serviciile de specialitatetrebuie sd depistezeprecoceboala la animale,
fiind nicesari educa{ia sanritarda tuturor celor care lucre azd in acest sector. Se iau, de
asemenea,mdsuri pentru protr:c[ia muncitorilor, concomitent cu misuri severede supraveghe-
re a sectorului animal. I
S-a incercat qi imunizarea activd cu tulpini vii atenuatesau cu un vaccin corpuscular
omorit (Coxiella burnetii, intazal). Vaccinul s-adovedit foarte reactogen.Vaccinul corpuscu-
lar omorit se foloseqtemai alespentru imunizareapersonaluluidin laboratoaresaua persona-
lului carepermanentrisci si seexpuni. Administrareavaccinuluiseincepecu doze mici, spre
a sc observasensibilitateagi pentru a se evita reac(iilesevere. fr r
I
,-1\
 r Pentru I 80 combate Eansmitcrea bolii pe cale digestivi, se recomandi consumarea
laptelui fiert.
ln lara noastrdfebra Q esteboall de declarareobligatorie (nominali, pe fi$i), de internare
obligatorie Ei de tratamentobligatoriu.
trsr f,'EBRARECURENTA
' iil
Este o boali infecqioasi acuti, determinati de diferite varietiqi de spirochete din genul
Borrelia, transmiseomului prin artropode(plduche saucipugi). Se caracteizeazdclinic prin
accesefebrile, separateprin pauze afebrile gi care se repetl de mai multe ori. DupI modul de
transmitere,secunoscdouigrupuri: formaepidemicl (febrarecurenti transmisiprin pdduche)
gi forma endemicl (febra recurenti transmisi prin cipuge). La noi in gari, ultimele cazuri au
fost semnalatein 1947-1948. ri, ,
l Rezervorul de spirochete,in febra recurenti fransrnisdprin piduche, esteomul, infec[ia
fiind intre(inuti in perioadeleinterepidemicede formele asimptomatice(sauatenuate).in febra
rpcurenti de cdpuge,rezervorul este constituit din: roziitoare sdlbatice, hirciog, veveriqd,ciini
sdlbatici,clpuge din genul Ornitodorus.Femelatransmiteinfec$a transovarian,ceeace asiguri
't
conservareaBorreliei in naturl.
Transmitereaformei epidemicese face prin Pediculuscorporis gi mai rar prin Pediculus
oapitis. Pdduchele se infecteazd sugind singele de la omul bolnav; spirochetele ajung in
cavitateacelomici a insectei;dupl 4-6 zile de la ingestiasingelui,pdducheledevine infectant
Pentru om, rdminind astfel pentru toatl via[a (2040 zile),fird si se transmiti la descenden[i.
Transmitereaare loc prin lichidele tisulare (plduchele este strivit pe tegumente).Din hemo-
limfa cu spirocheteajunsl pe piele, spirochetelepitrund in organismprin leziuni de grataj sau
prin mucoasa conjunctivall (mai ales in infecqiile de laborator). Spirochetele pitrunse in
organismse multiplici in organeleinterne,de unde invadeazi singele,ceeace corespundecu
accesul febril. Transmitereaformei endemibese face prin cdpuge,care fac o infec[ie generald
cu spirochete. Cdpugelese hrinesc mai ales in cursul nopqii. Pot insl supravie{ui fird hrani
mai mul$ ani, timp in care sunt infectantepentru om. Borrelia se rnultiplici in organismul
cipugei gi, dupl 6 zile, cind ajunge in glandele salivare Ei coxale, este capabill si infecteze
omul. Plaga produsl prin in(epdturi de cipuge infectateestecontaminatdcu salivi bogatdin
spirochete. 3;
'i
!J)t ^ ,,
"Ji .i
J.i I
Simptomatologie. Incuba[ia este de 7-10 zile,in forma epidemici gi ceva mai scurti in
forma endemicd.Febra recurentdepidemicl incepe in mod brutal, cu febrd (40o), insoqiti de
frisoaneputernice,mialgii, artralgii intensegi dureri abdominale(uneori simuleazdabdomenul
acut). Bolnavul este foarte astenicAi cu faciesul vultuos. Este prezent sindromul meningian
(reacqiemeningiani saumeningiti),lnsogit de cefaleeviolenti. Prezintd,de asemenea,tulbu-
rdri digestive: anorexie,vlrsituri, dureri abdominale,constipa[ie.Hepatosplenomegaliapre-
rcntAesteinsqEiti de subicterconjunctival, care uneori devine intens,atit din cauzaleziunilor
hepatice,cit qi a hemolizei.in formele severesunt frecventetulbqrlrile psihice, delir, agitaqie,
stareconfuzionald, afazietrecitoare. Uneori apar erup1iimaculoeritematoasesau chiar petegii
(ln fbrmcle severe).
Primul accesdureazl 3-6 zile, febra riminind ridicatl la 39-400,remisiuneasurvenind
bruEc,in crizi. ln timpul perioadeide apirexie(cu durata de7 zile\,bolnavulrirninc astenic,
cu scnzslia dc curbaturi, transpiralii profunde pind la colaps Ei crizd poliuricrl, Dupri accastii
,1
pauzi, reapile un nou acces,care este mai scurt (2-4 zrle).In mod obignuit, apar 3.1 acccgc
recurente;la bolnavii anergici sau debilita(i, pot si aparl pinl la lG'14 accese.
Boala dureazd 3-L0-I2 siptimini, terminindu-se cu o vindecare naturald, urmati in mod
obignuit de asteniemarcatd,curbaturd,anemiegi uneori caqexie.
Mortalitatea estein jur de 5Vo,prin afectareaficatului (icter grav), prin colaps sau prin
sindrom hemoragic (hemoragiidigestive,metroragii,epistaxisuriviolente etc.).
.rrr Febra recurentdde cipuqe nu existi qi nu a existat in (ara noastr6;ea aparesporadicin
mici epidemii. Boala incepemai pu[in brutal,iar acceselefebrile suntmai scurte,in compara{ie
cu febra recurentl produsdde pdduche.Acceselerecurentesunt mai numeroase.
Complica[iile sunt: nervoase(meningitd cu lichid clar, uneori cu encefaliti, hemiplegii,
nevrite, tulburiri psihice); hepatorenale(icter, uneori foarte sever; hematurie,albuminurie,
azotemie); cardiace (miocarditd); pulmonare (pneumonii gi bronhopneumonii, de obicei
suprainfectate);oculare (irite, iridociclite, coroidite, nevrite optice).
in cursul bolii, femeile gravide avortsazd,sau nascprematur(esteboalacea mai abortivi).
Infec[ia se transmite transplacentarla fIt, rezultind febra recurentl neonatali.
i"ri:
Diagnostic. Datele clinice (aspectulacceselorfebrile Ei succesiunealor) gi dateleepide-
miologice contribuie la stabilirea diagnosticului. Confirmarea se face prin examene de
laborator qi anume,eviden(iereaspirocheteiin singele periferic, in preparatul umed intre laml
qi lameld, examinatpe fond intunecat,saupe frotiul sau picltura groasdcoloratecu Giemsa.
in timpul accesului,spirochetelese glsesc in numlr mare (spirochetemiaeste mai mare in
febra recurentd de piduche decit in cea de clpuge). Inocularea pe cale intraperitonealdla
$oarecede singe citratat de la bolnav, pune de asemeneain eviden{dspirochetele.Reacliile
serologice nu sunt concludente gi nu se mai practic[; hemograma aratl leucocitozl cu
polinucleozl, anemieseverdgi trombocitopenie,VSH estecrescutl.
lril Ttatament. Penicilina G are ac[iuneantispirochetozicl,dar cu rezultateterapeuticemai
putin spectacularedecit asupraaltor treponematoze.Se folosesc,in mod obignuit, doze mari,
administrateintravenosgi intramuscular.
Tetraciclinele sunt eficace in tratamentul febrei recurente.
"lr
' Prolilaxia esteaseminitoare cu profilaxia tifosului exantematic:internare obligatorie in
spital, deparazitareabolnavului prin mlsuri de igienl personald(tundere, bdrbierire a pirqilor
pdroase)qi folosirea de insecticide (DDT, hexaclorilciclohexan,Malation l%o).Uneori, este
indicatd profilaxia cu teffaciclini. Pentruprofilaxia febrei recurentede cdpuqe,se procedeazd
la eradicareainsecteidin jurul locuinqelorsaudin locuinge;sefolosescsubstan[erespingdtoare
pentru i nsecti (dimetilftalat, dibutilftalat).
in garano4strI, febra recurentdesteboall de declarareobligatorie (nominall,pe fiqi), de
internareobligatorie qi de tratamentobligatoriu.
&.
,*:
ft; :
II.6. MALARIA
Defini[ie gi importan$. Malaria (paludismul)esteo boali produsi de un protozoardin
clasa sporozoarelor,genul Plasmodium,care se transmite la om prin [in(arul din specia
Anoplrclcs gi se manifestl prin febri ordonati de obicei in accesepcriulicc (cu o zi pauzd,
 );
dcci ttrt a treia zi, in tnalariate4i, saucu doud zilepauz6.deci tot a patrazi, in malariaquarti), f'uncliede speciade prasmodium;numal dupr
petrccer' insccti variazade la l4 la 30 zile, in
situ ncordonati (in malariacu Pl.falciparum).Acceselesuntprovocatede pdtrundereain s?nge
tirnp $nlarul poatefiansmite malaria'
qi acliunea parazitului asuprahematiilor; boala evolueazl acut, prelungit, sau cronic, putind it"tt
.rproducecomplicaqiicu mare gravitate. ,: actuall a malariei in lume gi la noi in qari'
Epidemiologre. Am aritat care ester[spindirea naturali seface
e ln qaranoastrl, ca in *ult" (Iri din zona temperati, malaria a fost eradicati din 1961, .rrri omul estesingururrczervor deparazitmalaric.Am vdzut ci transmiterea
trealizare remarcabili, daci amintim cd inainte seinregistrau 300.000 cazurianual. in prezent, trebuiesc cunoscute. cindva malaria se
prin vectoc a ci*ibiologie qi rezistengila insecticide din
rlavemun numlr mic de cazuri, de import (exceplionalecazuri posttransfuzionale, bolnavi cu malarie, in cadrul malarioterapiei
'stinge, care se vor transmiteaprin administrareade singe oe ra
dat fiind virsta inaintatda celor care pot inci purta in singeparazitul; virsti care nu le luesulneurologic .. -: r^ -^: ^^ ^--ri^X n '
I'mai permite si doneze singe). De ce malaria, care este eradicatd posttransfuzionali, din ce in ce mai rari, descrisd qi la noi' se explic[ prin
la noi, trebuie cunoscutd, Malaria
t'anuntatdpe figd, internati, declanqindun complex in cazul Pl'malariae (intre 1957-1967s-au
de misuri antiepidemice?pentru cI in persistenqastirii de purtitor sanguin ani de zile,
posttransfuzional[; in prezent cazurile sunt
condigiilefacilitiqii transporturilor,mai alesprin avion, nu esteexclus importul de anofeli;
ei, inregistrat in tara noastr[ l3l cazuri cu malarie
pornind de la cazurile de import, pot produce cazuri secundare(observatefn jurul
marilor excepqionale,daci nu chiar au dispdrut)' estede
aeroporturi din qirile indemne de malarie). Mai trebuie aten{ionati aceasti boali pentru cd perioadade contagiunea bolnavului malaric (in sensul"imbolnlvirii $nlarului")
Pl.vivax 9i un an p"lttl Pl' falciparum' Perioada
reprezintl o gravi problemd de s[nltate publicl; in ciuda programului de eradicare OMS, zwi deanipentru Pl.malariae,1-3 ani pentru
lnceput in 1956,cazurile de malarie s-au inmulqit in lume; circa 5 pilioane sunt inregistrate a qinqarului(in sensul imbolnivirii omuiui) dureazi ct triie$te' adici ceva mai
de contagiune
pentru a se hrini cu singe,numai ea intervine
anual (realitateaestede 100-200milioane,dar inregistrareaesreincompleti) gi cu 2-3 -]lioun" mult de o lun6; deoarecenumai femelaim[eapi
de decese in circuitul malarieiin lume' de ordin
este generali. DupI boali apare un grad de imunitate
i' De ce OMS a equatin lirile tropicale (in generalintre paralela45oN gi 45oS)in care trliegte i: Receptivitateala boall (qi asiguri protec[ie numai faqi de
aproapejumitate din populagiaglobului? Sunt mai multe explicalii, printre care costul ridicat ,:belularqi umoral, care este eficienti in zonele endemice
in malaria ter$ se explicr prin
recdderilor tirzii,
al acestorprograme pe plan mondial, aparilia gi dezvoltarearezistingei vectorilor la insecticide specia de plasmodium ?n cauzd).Apariqia
de Pl'vivax'
Ei a parazi[ilor la unele droguri antimalarice. p"rrirt nquprelungiti in ficat a formelor extraeritrocitare
Se sperl cd,realizareaunui vaccin antimalaric eficient (la care se lucreazi) vainsemna
un malaria cu Pl.falciparum' de 13-15 zile
progres notabil in combatereamalariei. ,$'i simptomatologie. Incubaqiaestede lo-lzzile in
Existi qi incuba[ii mai lungi pentruPl.vivax,
, rn malaria ter[6 gi ae fi-qzzile ?nmalariaquart[.
Etiotogie. in genul Plasmodiumsuntpatru speciicu rol patogenpentruom: pl.vivax (care .cu aparilia malariei de import abia dupLn un d: lu p[rdsirea regiunii endemice'
repetate,febrd neregulati' cefalee qi
produce malaria terll, cea mai rlspinditi), Pl.malariae(careproducemalariaquartd, Malaria de primoinfecqie," -unif"rt6 prin frisoane
mult mai se sistematizeazil'apirind la 48 ore in
rard), Pl.falciparum (frecven[d intermediari, dar posibile cazuri grave, febra mialgii, care dureazi 5-18 zile, dupi care accesele
este continud, mararia tropicalr (cu Pl.falciparum)'
deseorifdri ordonareaacceselor)qi pl.ovare (cu cazuri excep{ionale). malaria ter[d, ra 72ore in malaria quartr qi zilnic.in
cu infeclii mixte'
Pentru dezvoltareaacestorparazili este nevoie de doui gazde:omul qingarulAnopheles; Ritmicitatea acceselornu se respecti in cazurile
puternice care dureazLll2'l o16,
Ei
la om se desfiEoard,fazaasexuatl (schizogonie),iar la qin[arfaza sexuatl (sporogonie;. Accesul malariei incepe brusc qi violent, cu frisoane
OOati la 40"41' care qi ea dureaz62'6 ore, apoi scade
pitruns in singe prin in(epitura [in[arului (care este gazddgi vector), la dupl care survine creqtereatemperaturiipinr
Ei om incepe un ciclu generalr a bolnavului este bun6' cu
cxoeritrocitar (parazitul dispare din singe gi se localizeazd in ficat, unde se dezvoltd rbrusc, urmind transpiragiiprofunde. inol accesestarea
mase uttind o perioadi de remisiune de durati
plasmodiale care, dupi 7-14 zile, elibereazi o mul$me de merozoiqi timpul, acceselepierd din intensitate,apoi dispar,
care trec in singe); noteazdherpeslabial' tulburdri cardiovascu-
urmeazd ciclul eritrocitar care clinic se evid en$azdprin apariqiaacteselor ce variabill, dupd.ur" u.."rele se reiau.Dlseori se
corespund :rare,digestive, qi simptom dominant, se instaleazi o splentmegalie ipportanti' Netratati'
distrugerii hematiilor parazitate;urmeazdnoi cicluri eritematoasecu tot atiteaaccesepalustre gi recdderipini raz-5 ani, cind se vindecr
(G8). Morfologia parazitului in hematie trece de la trofozoiqi (schizon[i malaria ter[6 evolueaz6 cuperioadede remisiuni '
in inel) schizontul rr ;
\spontan,datoritd instal5rii imunitilii'
amiboid, apoi la prerozetegi rozete,alcltuite dintr- un anumit numir de merozoigi, cu evolulie cronici; este rebel[ la
in func(ie i Malaria quarti dureazafoartehult, realizind o malarie
de specia de plasmodium; mai sunt gi alte caracteremorfologice diferen[iale, ce
se v6d pe tratamentulde sterilizare' v\
frotiul de singe. Spargerearozetelor cu eliberareamerozoigilorgi distrugerea ter[a maligni),-forma cea mai gravd de
consecutivda r Malaria tropici (numitd gi estivo-autumnaldsau
hematiilor parazitateproduceaccesulfebril. Dupi un timp aparin singeprimele
forme sexuate, pl. falciparum. Debutul estetoi urutal, cu febri zilnic6, neregulati,
malarie, esteprodusr de
numite gametoci(,i:macrogametocitifemeli gi microga-"to"iqirn^"uli. ereqti gametoci[i Coma poate surveni rapid' prin
sunt frisoane, mialgii, nelinigte, dispnee, delir gi hipotensiune'
prcluali de qingar(numai de femelade Anopheles),in stomaculclruia miocardul, rinichiul, ficatul qi se explici prin
sedezvoltdciclul sexuar: afectarecerebral6;afectareaviscerali nu ,rugi
maturare,cuplare,aplrind un zigot, caredevine mobil (ookinet),ieseprin peretele multipricareaparazitului se face,numai in
stomacului, intensitatea parczitirii hematiilor qi prin faptul ci
rc tixeazri sub fbrma de oocist, iar din acestarezulti sporozoilii mobili, care trec icapilareleviscerale'0"t111 t:"t":i,1,-tui"l'u.,,1,,.1'rlsrger!
in glandele
|tlivarc ule [in(arului qi sunt inoculatela om prin ingepituri. Durata fazei sexuate ,,",i .'i, ,r'$0 , i,.
care se
 Dlrgncdcul sc facc p'bazadatelor clinice descrise,
a celor epidimiologicc (intoarcerea
din zona endemici, neglijareachimioterapiei etc.) gi a eviden$ - Brucella melitensis (capra este rezervorul principal de infecqie) produce boala acutl
erii parazituluipe frotiuri de
rfngcsaupepicitura groasi.ExistiEinumeioase
tesielrobgi.",print ;ilil;""r"*r.t^ (melitococia sau febri de Malta), cu caractersepticemicAi cu tendinli la localiziri visccralc,
" uneori foarte grave (de exemplu endocarditi); nu a fost descris[ in gra noastrl.
Thatementul se face in spital, cu mare atengiepentru - Brucellasuis (porcul esterezervorulde infeclie) determin[ o boal6de severitatemedie,
malaria tropicali care constituie
urgen$ medicall' Trat'amentuletiologic sefacecu substange
antimalarice(chinin5,clorochind, cu manifestiri de focar (osoasetn special)gi uneori cu tendin[i la supuratie9i necrozd.
meflochinl, mepacrini sau atebrini, proguanil sau paludrin, - Brucella abortns (bovinele sunt principalul rezervor de infecqie) este singura descrisi
daraprim, primachini, unele
rulfamide, ori asocierimedicamentoase).Schemade tratament,
care este indicati in instruc- gi in {ara noastrl. Infecqiapoate fi latentl saucronicd.
tiunile MS, line cont de forma clinici, de etiologie Ei vizeaza nunumai vindecarea Transmitereala om seface cel mai adeseaprin contact direct cu animalele bolnave (capre,
gi sterilizarea, in sensulcd singele si nu mai fie irr"r,unt rapidi ci
pentru {ingar. oi, bovine, porci) qi, in mod special,la persoaneleexpuseprin profesie.Mult mai rar, infecqia
tr Tratamentulformelor grave (coma malarici, febra
bilioasl hernoglobinurici, etc.)presu- se face prin consum de lapte crud sau brinzi proaspiti, pregititi din lapte crud, provenit de la
Pune interven[ii de terapie intensivl; tratamentul simptomatic este intotdeauna animalebolnave.Animalele elimini bruceleprin scurgerivaginaleqi placentl (in caz de avort),
util.
singe, urini qi lapte. Accidental bruceloza poate surveni ca o infec[ie de laborator, la cei care
Profilaxia' Misurile generale se referi la indep[rtarea ;1 ':rto 'ir- ' ',
gi distrugerea
- vectorului; desin- manipuleazi culturi de brucele.
scctrl se face gi pe aeronavegi vapoare ce vin din zone
impaludate. , | . .r ,
chimioprofilaxia antimalarici se face cetigenilorromdni 'r ' Simptomatologie. Bruceloza acutl ueo incubagiede 5-21zile, uneori chiar de luni de
care cllitoresc in zone endemi-
ce;eaincepecul0zileinaintedeaajungeinzoniEisecontinudincigsiptiminidupiplecarea
zile. in 90Vodincazuidebutul esteinsidios(astenie,curbaturd,starede riu, cefalee,artralgii,
din zoni' se administreazi o tableti oe gm rg
slptlminal (la adult); in zonelein febr[ moderat[ Ei intensetranspira[ii). Treptat, bolnavul intri in perioadade stare, caractetizatd'
care Pl' falciparium este rezistent la clorochinl"ioro"hini
se di fansidar 1o tauteti conline 500 mg prin febri sudoralgici; febra esteondulantd,neregulati, remitenti Ei intermitenti. Transpira-
rsulfadoxindgi 25 mg pirimetamini).
giile sunt abundentegi cu miros caracteristic;durerile sunt mobile Ei fugace, cu localiziri
Cei veni(i din regiuni cu malarie suntcontrola[i clinic
ai hematologictimp de 6 luni, fiind imprecise (mai ales in coloana vertebrall). Mialgiile, cefaleeafrontooccipitald, anorexia 9i
instruiqi asupraposibi ritigii apari[iei ti.,ii amarariei.
grea[a se intensifici. ExistI o simptomatologieneuropsihici, cu: apatie,depresie,insomnie,
La ivirea unui caz de malarie' se declangeazi
un profiam special de supraveghere, irltabilitate.
tlrceplnd cu izolarea obligatorie in spital, asigurareacertitudinii
etiologiei (informarea se face i Examenul obiectiv pune ln evidenqd:adenopatii(cervicalegi axilare, in special),spleno-
tclefonic); externarecondi[ionati dedoui
hematologice
-e -- negative,recoltatela4g ore, inegalie gi o discreti hepatomegalie.in unele cazun,apareorhita (de obicei unilaterali), iar la
conholuldupdexternare. "^ur.,"n,
ferneiediregl5ri menstruale.Se noteazdanemieqi leucopenie,cu limfocitozi. in absenqaunui
tratamentantiinfecgios,undelefebrile se repetd,la intervale din ce in ce mai mari.
t Forma acuti, forma supraacuti gi forma subacuti sunt produse de Brucella melitensis 9i
II.7 . BRUCEL OZA. LEPTOSPIROZA Brucella suis.Formele supraacutesecaracterizeazlprinafectiri poliviscerale:endocarditl (pe
leziuni valvulare preexistente),afectarerenald,hepatomegaliegi un sindrom hemoragic. Cu
tot tratamentulantiinfecqios,evolu(ia esteobignuitseveri.
Sint doud zoonoze,prima cu caracter profesional
Ei pe cale de dispari[ie in [ara noastrr; Bruceloza cronici nu are un tablou clinic bine conturat.Urmeazi imediat sau la un timp
a doua' insi, mult mai rdspinditi, extinsi giin afaraunor
profesiuni cu contact animalier. lndelungat de la bruceloza acutd. Se pot contura unele semne: astenie fizicd qi psihici
(imposibilitatea unui efort intelectual),dureri osteoarticulare,cenestopatii,ugoardsubfebrili-
BRUCELOZA
tate (37,5-38"). Uneori apar manifestlri organice: osteoarticulare,neuromeningiene,irite,
iridociclite. Bolnavii vindeca[i de brucelozi sunt foarte sensibili la contacteleulterioare cu
Este o antropozoonozdcu caracterprofesional, l
determinatide un cocobacilgramnegativ antigenul brucelos.
din genul Brucella, caracterizaticlinic prin febrl neregulatd, I'
transpira[iigi algii muscularegi Formele osteoarticulare(spondilite, osteomielite,etc.) sunt localizate deseori la nivelul
articulare;evolueazi acut, subacutsaucronic, cu multiple
recdderi. discurilor vertebrale gi ale corpurilor vertebrale (in ordine: lombare, cervicale 9i foarte pu(in
Este o boali cu extinderein toati lumea, care influe
ngeazd,negativeconomia agricoll din dorsale);de asemenealeziuni sacroiliace(clinic sciatalgie).
anumite zone, indeosebi din jurul Mediteranei.
La noi, in prezent, boala este in curs de Meningoneurobruceloza este caractenzatl prin semne mieloradiculare, cu nevralgie,
cradicare, inregistr?ndu-se2-3 cazuipe an.
paraplegieflascd sau semneencefalitice,hipoacuzie,disartrie gi uneori afazie.
Rezcrvorul de germeni estereprezentatde animalele
bolnave gi produselelor. Transmi- Infecgiile subclinice, latente sau "infecgii persistente", apar in special la personalul
tera interumani este foarte rari.
fermelor infectate. :
Boala la om (predominantprofesionali), esteprodusi
in majoritateacazurilor de 3 specii Boala evolueazi in perioade de timp variabile ?ntre siptimini (3- 4) pinl la 3-4 luni.
debruce|e,cuanumitdrdspindiregeografici9ipaLgenitarcdifcrit,i:.
Formele cronice evolueazdin ani sau zeci de ani.
 dar cu reaclii serologiccpozitivc) nu ncccsrtiit
Diagnmtlc. Datele clinice (febri ondulantl, prelungiti, sudoralgicd,astenie)gi datele . lnlbcliilc inaparente(fir6 expresieclinici,
rocului de munc6,pentruevitareareinlbc-
epidemiologice (contact cu animale bolnave de brucelozd,,mai ales cu caracterprofesional) tratamentantimicrobian.se recomandi schimbarea
bogat6 qi repaus'
sugereazddiagnosticul pozitiv de brucelozA,care se confirmi insi numai prin examenede tlrilor, misuri generalede igien[, alimenta[ia
laborator. vaccinarea
Izolarea brucelei,in formele acute,se poate face prin hemoculturi,pe medii specialein profrlaxie: misuri de ordin veterinar privind animalele bolnave sauinfectate,
normelor de proteclia muncii de crtre persoa-
atmosfbrdde CO2 (3-lOVo),men[inute timp indelungatin termostat(30 zile). De asemenea, preventivi a animalelor sinitoase, respeclr"u evitarea
acestoracu vaccin viu atenuat),
izolarea brucelei se mai poate face Ei prin inoculare la cobai (pe cale subcutanatl),ca qiprin nele expuse profesional (se r""o,nundi vaccinarea
(sau preparate din lapte crud sau nepasteutzat)'
inocularea pe ou embrionat, care dd rezultate dupi 6 zile. ,.i, consumului de lapte crud sau nepasteurizat
obligatorie (nominal6' pe fi$6)' forma
Dupi aproximativ l0 zile, aparanticorpii specifici, mai ales in forma acutl gi in recideri; in qaranoastr6,bruceloza este boali de declarare
tratamentul este obligatoriu, inclusiv pentru
ln formele cronice sau latente, apar mai tirziu sub forml de IgG Ei IgA. acut6 este de internare obligatorie. De asemenea
Reacqiade aglutinare (Wright), care pune in eviden[I anticorpi IgM, IgG IgA, devine formele cronice qi sechele' ;
Ei
pozitivd in a doua siptimini de boali. Titrul minim necesarpentru diagnosticeste l/100, dar
reac[ia se face obligatoriu in dinamicd. Reac[ia poate fi negativi, din cauzafenomenului de LEPTOSPIROZA
prozond, sau poate fi fals pozitiv6,,prin reactivareaaglutininelor sub ac[iunea brucelinei, -"rr"
genul Leptospira' care uf"t!":lu
folositi pentru intradermoreacqie sau terapeutic,sau prin apari[ia de coaglutinine (tularemie, o boall infecqioasI, produsl de germeni din
omul. sint caracterizateclinic prin t'ebrd'
imbol ndviri cu Yersinia enterocolica, vaccinare antiholerici). animalele (in special gobolanul) gi numai accidental
Reac[ia Huddleson (aglutinare rapidi) se face pe lami cu un antigen colorat, furnizind frisoane,mialgii, uf""tu'" meningiani' hepaticl qi renali'
"u nu pot fi diferenqiatemorfologic' ci numai
date de orientare, firi reacgiifals pozitive. lrptospirele sunt spirochete mobile, dar care
" qi latemperaturi de 15-30" c- Sint distruse
Reacqiade fixare a complementuluiestemai pu(in folositi, rezultatelefiind comparabile serologic.Rezisti bine in naturi, in mediu umed
printre cere patogenepentru orn, mai rrspindite sunt: Irptospira
cu reactia Wright. Rdmine pozitivi, cit timp existi in organism un stimul antigenic. Rimine ra frig qi in mediu acid. "il"
bmrrl este afectat in mod sever de L' icterohe-
pozitivi qi cind titrul de aglutinaredescreqte.Titrul valabil pentru diagnosticeste l/8. icterohemorrhagiae,L. canicolu, r-. porriona. qi,
{ ciror evolugiecrinici este insr mai uEoard
Indicele opsonocitofagic,indicele bacterioscopic,testul antiglobulinic Coombs au interes morragiae; de asemeneaqi de arte i"ptorpir", a
scdzut.Testul radioimun estecel mai fidel Ei sensibil,pentru detectareaanticorpilor bruceloEi de obicei, anictericl.
de tip IgM, IgG gi IgA. Prezenla anticorpilor IgM in cantitili mari indicd brucelozl acuti;
largi qi universall; rezervorul
przentaanticorpilorlgG Ei IgA indicd brucelozacronici. . ,t' Epidumiologie. Irptospiroza esteo zoonozi cu rdsp?ndire
care prin urin[ germenul timp mai
Intradermoreac[ia(Burnet) folosegte melitina sau abortina (filtrat de culturi). Dupd natural este repre-zentatde rozitoarele salbatice, "ii-ind
se transmite prin pielea Ei mucoasele
injectarea intradermicl de 0,1 ml, se citeqtedupi l8 ore, cind - in cazde pozitivitate - apare indelungat, contaminind solul, apa alimentele.'Boala
de urina qobolanilorsauprin mersul desculq;mai
un eritem indurat de2-6 mm, uneori cu limfangiti, reacgieganglionari axilard qi febri. Aceastd chiar intactedupr scildatin apecontaminate
(ex. gospodina care manipuleazi rinichi de porc)'
reac(ieexploreazl stareaalergicdgi indicl sensibilizareaorganismuluila brucele.Se men[ine rar prin contactul cu animale bolnave nu are
au rol in transmitereabolii la noi' Transmitereainteruman6
pozitivd ani de zilela foqtii bolnavi. Reac[iaconstantnegativi exclude bruceloza. it *,] $obolanul, porcul qi ciinele tipului
universali, imunitatea este specifici
I t t importan$ epidemiologic[. Receptivitatea e
Thatament. Mai mult decit tratamentulantimicrobian,careesteeficientin controlul bolii respectiv de leptospire (din cele270 existente)'
unele profesiuni sunt expuse (zootehnie,
acute (scadedurata bolii, incidenqareciderilor gi a complica[iilor) trebuie si gind seamade Incidenla bolii este mai mare vara gi toamna;
porci, personalul de laborator)'
localizareaintracelularda infecgieigi, in consecinqi,de faptul cI vindecareanecesitl partici- agficultur{, pescari, abatoare,crescdtorii de
parea(qi integritatea)mecanismelorimune (in specialcelular-mediate).Sterilizareaorganis-
mufui estedificili. Recdderileaparpind la l1%odincazuiletratate cu antibiotice.Tratamentul
Cu antibiotice estede lungd duratd,asociindmai multe antibiotice.Tratamentultrebuie sI fie
complex qi adecvatformei clinice de boalI. i
i {
Simptomatologie. Irptospiroza ictero-hemoragici
Rezervorulesteqobolanul,careface o boali inaparenlr,
Astfel seexplic6 contagiunea(de ex. baiein ape
este
dar
:o,-O=o,1:,::,"-T:::::,:l:":t*'
elimini leptospirape cale urinari'
stititoare), frecvenqacrescuti in timpul verii
micerari sau algi muncitori din abatoare'
I Bruceloza acutI, iubacuti gi cronicl activi beneficiazdde tratamentulantimicrobian. ,r sau toamnei, cii qi freinenta borii la agricultori,
sauprin mucoase(faringiani, digestivi sau
Tetraciglina se administreazl in dozi de 2-3 glzi, pe cale orall, in 4 pize. Se asociazi Irptospira prrunie in organis- p" calJcutanati
sulfatul de streptomicini Iglzi, intramuscular.Durata tratamentuluiestede 2l de zile,conti- conjunctival6)-
luat alte 2l de zile numai cu tetraciclini. incazde recidivd, serepeti tratamentul,se utilizeazd, . Incubatia estein medie de 10 zile (7-13) r , qi: ---:-
mialgii; se observi intensi
gi cotrirnoxazolul. , Debutul este brusc, cu frisoane, febri pinl la 40', cefalee
Bruccloza cronici beneficiazi de desensibilizarespecificdprin vaccinoterapieantibruce- hiperemie
- conjunctivali.
in platou, mialgiile sunt intcnsc ti
lo$srl.Vaccinulantitirucelosse mai folosegte,intradermicsausubcutanat,in unelc bruceloze in perioada preicteric[ (5 zile), febra se men{ine
clinici gi biologici a meningelui (in LCR:
cnrnicc uctive,rezistcntela tratamcntulantimicrobian. contuze, cefaleea este puternicl, cu afectarea

/'-^
 nji?
1fi;l*E.Tri:
limfocitozl, hiperalbuminorahie,glicorahie normall). Se constatl de asemenea,hepatomega-
lie ur;ordurcroasd,oligurie cu albuminorahie,concomitentcucregtereaureeisanguine;deseori
apare herpes.
Icterul aparein a 5-a sau a 6-azi de boalI. Este intens, insoqitde urini hipercrome, cu
scaunecolorate (uneori chiar hipercrome),cu cregteremoderatda transaminazelor,concomi-
tcnt cu scddereaconcentraqieide protrombind. Splina devine palpabild. Odat6 cu apariqia
icterului, stareagenerall a bolnavului se imbunitlge$te u$or.in aceeagiperioadd,tulburdrile
rcnale (oligurie, hiperazotemie,proteinurie,hematuriemicroscopicl) se accentueazd,ceeace
agraveazl prognosticul.Afectareameningeluise accentueazl;I'CR esteclar, cu pleiocitozd
Ei
albuminorahiecrescuti. De asemenea,pot apirea petegii,epistaxis.
Cdtre a l5-a zi delainceputul bolii sepoateproduceo recrudescentlcu reluareasemnelor
funcgionalegi generale.Astenia persisti, iar semnelede atingererenald se mentin incd. Cdtre
a20-a zi, febra cedeazi, aparehipotermie,concomitentcu o crizi urinarl.
Convalescenqa
dureazi mai multe sdptimini. Boala estedeosebitde severi; bolnavul care
sc vindecl, nu rdmine cu sechelehepaticesaurenale.
Icterul grav leptospirotic se inregistreaz6,in mod obignuit, la bolnavii taraqi,denutriqi,
ctilici. La etilici, icterul este precoce gi intens, cu hepatosplenomegalie;in citeva zile se
instaleazdcoma, oligurie cu azotemie Ei hemoragii, moarteasurvenind,de obicei, dupd 7-8
zile, prin pribuqire vascularl Ei afectarerenall.
Formele benignepot simula uneori o hepatitl acutdvirall, cu deosebirenumai cI tabloul
clinic se inso{eqtede febr5,interesareameningeluiEi a rinichiului. Diagnosticul acestorforme
nu poate fi fdcut decit prin testeserologice.
I-eptospirozeleminore sunt deosebit de numeroase,in tabloul lor existind meningita
seroasi acuti, asociati uneori cu tulburiri digestive.Se observl mai ales la pdzitoriide porci
"meningita^tinerilor porcari", determinati obiqnuit de L. pomona, dar qi de alte tipuii de
teptospire.in LCR se constati citeva sute de celule, cu predominanl,alimfocitelor qiuqoari
albuminorahie.Nu se constati tulburiri renalesau hepatice.
Formeleinaparentesauatenuatesuntnumeroase.Contagiuneaseproducetot prin intermediul
animalelor(ciine, rozitoare sau bovine). Diagnosticul acestorforme este posibil numai prin
izolarealeptospirei din singe sau LCR (in primele 5 zllede boall) sau dupl aproximatii tZ
zile de la inceputul bolii, prin cercetareaanticorpilorprin reac(iade aglutin are-lizd.
Boala tinerilor porcari esteprodusi de L. pomona.Rezervorul de leptospireesteporcul,
care face o boalS inaparentl. Infec[ia la om se face pe cale cutanatdqi prin 111u.o^", boala
manifestindu- seprintr-un sindrom infecqios,insoqitde exantem qi semnedigestive. Citre a
5-a zi, se inregistreazdo remisiunede scurti duratl, dupd care unne azdo recrudescen{d,cu
afcctaremeningiani. Prognosticulestede obicei favorabil.
Uneori, apar complicaqiioculare precoce(conjunctivite qi paraliziioculare benigne) sau
turdiv (iridocicliti, care evoluazl,subacut,in generalvindecabili). Complicagiileneurologice
(in afari de meningiti) sunt encefalita,encefalitomielitasau nevritediverse.La gravide,
boala
ducc de obicei la avort.
Dlagnctlc. Dateleclinice (stareinfec[ioasi, asociatdcu hepatonefritdqi sindrom menin-
ginn. erupqiidiverse,herpes,mialgii) qi dateleepidemiologice(profesiunea,imbiierea in ape
slttgttittttc)
(recrrltrrtri
pot sugeradiagnosticul.Izolarealeptospireisepoateface(dificil) prin hcmoculturi
in printclc5 z.iledeboalir)qi prin culturidin LCR (pe mctliispccillecu sir de icpure).
l recentrecunoscuti,primelecazuri fiind descrisein 1981,in SUA, unde se pareci a fost adusi
l'c tnctliilcdc culturii,lcptospirclccrcsclent (in clccursdc l0 zilc),la tcrrrpcrur/rrA dc jO'C.
^\ I '
-F
!r, lcr$fT1'F"' , i
Tot in primele 5 zile,leptospira poate fi pusi in eviden[i prin inocularea de slnge sau LCR la
cobai. Din a l1-a zi de boal6, leptospirelese elimind prin urini, unde pot fi eviden[iateprin
xamen direct sau prin inoculare la cobai (rezultateinconstante).Diagnosticul serologic se
face prin reacqiade aglutin are-liz6,efectuati in dinamici, care evidengiazi cregtereatitrului
de anticorpi in ser. Se practici 9i RFC Ei alte teste.
,.
'
Tlatrment. Bolnavul este internat in spitalul sau secgiade boli infecgioase,iar in forme
clinice severe, mai ales cu insuficiengdrenali, bolnavul este internat in serviciul de terapie
intensiv[.
. Tratamentul antiinfec[ios este sigur eficace, cu condilia ca si fie instituit precoce.
penicilina G este antibioticul cel mai utilizat, durata tratamentuluicu penicilini fiind de 10
zile. Se pot folosi gi ampicilin[, cefalosporine,etc.
i Tratamentul ri111pto-utic ai de susginerea stirii generale este foarte important, fiind
'
absolut indispensabil in terapia formelor grave 9i foarte grave de boali. . ".'
profilaxie. pptospi roza,in tara noastr6,este boali de internare obligatorie (nominali,
i
pe figi) gi de tratamenr obligatoriu. Mlsurile de dezinfecqiecontinui sa iau pentru singele,
,urina sau alte produse patologice ale bolnavului, utilizind detergen[icationici (Bromocet,
solu[ie l07o).
Mdsurile de profilaxie constau din igiena personall gi colectivi. Se iau misuri de
derat\zaregide asanarea focarelor contaminate(de ex. piscine). Se interzic imbiierile in apele
stagnantegi contaminatecu dejecteleanimale (vor fi clorinate). Se face educa[ie sanitari a
celort^pu|i dea contaco_T.t"(rn"d[ nt::t:nun'ingrijitori ",?T"", micelari'tt"'r*,, ,l
t,
J:,
;l{. t,
: SIhIDROMULDE IMUNODEFICINTADOBINDITA
11..8. :
(SIDA,ArDS)
\
Detini{ie gi importan$. Sindromul de imunodeficienld dobinditi, prescurtat SIDA
(Syndrome d'Immunodeficience Aquise) sau AIDS (Acquired Immune Deficiency Syn-
drome), este o boald infeclioasd complexi, un adevdrat muzeu de patologie, cu multiple
manifestiri ce ginde etiologia virali qi de deprimareaimunitdqii pe careo antreneazi, cu apariqia
unor infec[ii oportuniste polietiologice qi boli neoplazice; agentul etiologic este virusul
imunodeficienqeiumane (HIV), un retrovirus numit astfel din cauzasensuluiinvers decit cel
obiqnuit al repiicdrii virale (de la ADN la ARN), adicl ARN-ul viral, gra(ie unei enzime,
- - -
reverstranscriptaza,catalizeazdinformalia genetici in sensul "retro": ARN ADN ARN
proteind.
Evolugiabolii se desfigoari pe mai multe luni sauani de zile, cu sfrrgitletal. Boala a fost
din Africa, prin Haiti; bolnavii erau homosexualiEi toxicomani ce se drogau pe cale intrave-
noasd.Cine-gi-ar fi putut inchipui atunci, la inceput de deceniu,cind se cercetafebril cauza
acestorimbolndviri insolitecd, numai dupdzeceani, la sfirgitulaceluiagideceniu,boalase va
rd.spindiin lumea intreagi, ca un flagel al lumii moderne,cu peste zccc milioane persosne
intbctatc,cu sute dc mii dc bolnavi dc SIDA gi tot atltca dcccse?
 ln t983-84, etiotogia virall a fost demonstrati, apoi au fost bine precizate ciile de
transmiterea inf'ecqiei,ca qi mijloacelede a le preveni;s-au[inut Eise 1,inanualcont'erinqeOMS
ilsupraunei teme ce a deplqit cadrul medical,SIDAfiind o problemda lumii intregi. Iatd deci,
ci alrituri de cogmarurile lumii moderne: impasul nuclear, impasul demografic, impasul
ccologic Ai impasul intoleran[ei agresive(pe plan politic, etnic, religios), un nou impas, de
rreinchipuitcu l5 ani in urmi, o ciumi moderni bintuie lumea.Pind in prezent,medicamentele
sunt doar paleative, foarte scumpe gi cu efecte adverse,iar speran[acea mare, realizarea unui
vaccin, la care se lucreazi intens,nu se poate finalizamai devremede 5-10 ani. Astfel ci cea
mai simpli Ei eficienti combaterea bolii, prevenirea'ei,care estela indemina tuturor, rimine
.singuraarmI. De ce totugi, numdrul cazurilor cu SIDA continu[ sI creascl gi sd se extindi
peste tot? Mai intii, pentru cd pe lingi bolnavii cu SIDA, sunt de zeci, poate de o suti de ori
mai multe persoanecu infecqieasimptomati, de durat6,ce nu pot fi recunoscutedecit prin teste
scrologice (care nu au difuzat peste tot, fiind scumpe),deci izvorul de infecqie este mult mai
intins decit cel diagnosticat.Apoi cine ne di dreptul sd testim "la porunci" pe toqi- chiar pe
cei din grupelecu risc - gi, in caz de pozitivitate, sI provocim drame?(un om aparentsinitos
va afla ci nu mai are de triit decit ci[iva ani!).
Apoi, se pdtrund to[i oamenii, mai ales cei tineri, de utilitatea indemnurilor pentru
schimbareaunor comportamentesexuale?(in parantezdfie amintit faptul cd toati lumea gtie
cite victime face fumatul in fiecare an qi, chiar cei ce ar trebui si indrume, personalul
medico-sanitar,continud si fumeze!).
in (ara noastri, primele cazuri de SIDA au apirut in 1985. DupI datele oficiale din
octombrie 1995,numirul de imbolndviri estede 3457, din care 2750 sunt copii.
Aceasti propo4ie mare a imbolnlvirilor la copil (aproape SOVo)este nemaiintilniti in
lume! Modul de infectareal copiilor nu se explicl prin transfuzii de singeori descendengd din
mame infectate dec?tla mai putrn de 407o.Acest fapt angajeazAo gravl responsabilitatea
instituqiilormedico-sanitareqi a personaluluide ingrijire care,din ignoran$ sauneglijenqi,tot
at?tde condamnabileau contribuit la apariqiaa ceeacein mod eufemisticsenumegte,,problema
copiilor romdni cu SIDA", unicd in intreaga lume! Marea majoritate a acestor copii s-au
infectat inainte de anul 1989, datoriti condiqiilor precare bine cunoscutein intreaga 1ari,
condigiicare nu au ocolit sistemul sanitar.
De atunci numirul de cazuri la copii estein apreciabili scIderc; astfel, din 1990 pini in
1994 au fost anual 218 + 50 + 27 + l0 -+ 5 copii cu SIDA. in schimb numdrul adulqilor
bolnavi estein cregtere;dacdintre 1985 gi 1989 se inregistrausub 17 cazuri anual, din 1990
numdrul estein cregtere:de la 35 in 1990Ia95 de cazuriin primul semestrudin 1995! Trebuie
subliniat faptul ci numdrulcelor infecta(i estede zecide ori mai mare,ceeace face din aceasti
boali, Ei pentru (ara noastri, ca pentru intreagalume, o gravi problemi de s[nitate publicd.
Cele relatatemai sus subliniazdindeajunsimportanqacunoaEteriiacesteiboli.
' mai micd decit avirusurilor hepatice,imbolnivirile prin expunereprofesionaldsunt incompa-
E lologu. puililiu n"trouirlOae, numiti astfel datoritd sensuluiinvers, adici de la ARN
la ADN, al informa[iei genetice,impus de enzimareverstranscriptazd, cuprindetrei subfamilii;
din una dinue ele numitl lrntivirine, face parte HIV alituri de unele virusuri care produc
in{'cc1iicronice (de unde gi numele de lentivirusuri) la animale,cu sfrrgit letal. ;)
Existi doui specii de HIY notateHIV-I 9i HIV-2.
Structura virusului, mecanismulinvaziei celulelor gi al replicirii lui, eliminarea cu
di$trugereacelulei gazdi qi invadareaaltora, toate sunt bine precizate.HIV este limfotrop gi
ncurdrop, cclulelc permisive pcntru acest virus sunt cele care prezintri ls suprulala lor
reccptorulCD4, poarti de intrare; astfel de celule sunt: limfocitele T4, macrolagcle,cclulcle
stem din miduva hematopoetici gi neuronii. Virusul determini rdspunsimun, cu aparilia de
anticorpi specifici, care insi nu servescdecit la efectuareatestelor de diagnostic,ei nefiind
capabili si neutralizezevirusul; el se sustrageacgiuniianticorpilor prin existen[ala suprafali
a unor proteinedetaqabilecare le ?mpiedicl aderen[aqi prin modificdri antigenicece survin la
suprafa[aparticulei virale, destul de repede,in cursul generagiilorvirale.
Rezisten(aHIV la mediul extern esteslabi;este distrusde dezinfectanteleuzuale (alcool,
apd oxigenati, detergenti, etc.) Ei de temperaturi peste 57" C.
, Invadarealimfocitelor T4, denumite gi "helpef', explici manifestirile clinice favorizate
de sindromul imunodepresivrezultat din distrugereaacestorcelule, ce au rol central in reglarea
gi coordonareasistemului imun. Odati intrat in celull, virusul poate rdmine linigtit timp
indelungat, ani de zile, fiind integrat in genomul gazdei. Reluarea replicirii virale se produce
cind are loc activarea acestor celule prin divergi stimuli infec$oqi sau alogeni (din singe,
sperml, alogrefe,etc.)
Replicareaviral5 duce la distrugereacelulei,cu eliminareade noi particulevirale care vor
parazita alte celule; astfel procesul repetat duce la sciderea limfocitelor "helper" qi la
pribugirea rezistenlei fata de diverqi agenli infecgioqi(virusuri, bacterii, fungi, protozoare), de
obicei saprofiqi nepatogeni, fa[a de o gazdi imuncompetentd, dar foarte agresivi fa[i de
bolnavul cu SIDA; in acelaqifel se explici gi aparilia unor neoplasme(sarcomul Kaposi,
limfbme), tot prin dereglare imund. Manifestirile neuropsihice din SIDA se datoresc insuqi
agentului cauzal- HIV - care, pItruns in sistemul neryos, odati cu macrofagele invadate de
virus (macrofagele avind rolul "calului troian"), determin[ o gami largl de alteriri, prin
parazitarea neuronilor.
. Epidemiologie. Sursa de infec$e este omul infectat cu HIY cu sau firl manifestiri
clinice, care rdmine contagios pini la sfirqitul vieqii; in acest fel se acumuleazl neincetat un
numlr tot mai marede persoanepericuloase,constituindun imens rezervorde virus, mai ales
oameni de virsti tindri gi adul[i gi femei in perioada fertilitiqii. in unele liri centrafricane
procentul purtitorilor de virus a crescut dramatic (pin[ la20Vo, in unele zone!), ceea ce va
duce la nagtereamultor copii infectaqi.
Cdile de transmiteresunt:caleasexuald,inoculareacusingegi derivatede singe(nu numai
prin transfuzili ciqi prin utilizarea instrumentarului medical contaminat cu singe qi nesterilizat)
gi transmitereaverticali (de la maml la fIt). in afaride acestetrei cIi principale de transmitere
(aceleaqicu cele din hepatiteleB, C gi D), s-au discutat gi alte posibile modalitigi: contact
apropiat (intim, nu neapirat sexual,venerian)cu bolnavul gi secre[iile sale,eventual imbol-
niviri la contac{ii de familie gi la personalulde ingrijire, chiar rolul insectelor(care nu a fost
dovedit). Este de subliniat totu$i ci, dat fiind rezisten[amicd a HIV in mediul exterior, mult
rabil mai rare, aproapeexcepqionalein SIDA comparativcu hepatitele;mdsurile de protecgie
le indepirteazdtotal.
HIV a fost izolat din singe (gi toateserozitlqilece conlin singe),din spermdqi din secre[ia
vaginall; in acesteproduse, cantitateade virus este mare, deci qi contagiozitatealor este
deosebitde periculoasi; prezen[aHIV a fost dovediti qi in salivd,lacrimi, urini gi lapte, cu rol
epidemiogenmai redus.
in ce priveqtecaleasexuall, ea deginelocul principal, SIDA fiind in primul rind o boald
veneriand("boald cu transmiteresexuall");practica homosexuali esterispunzitoarc de pcstc
60* din imbolnivirile"adul$lor fn tirile occidentale (aici intri qi coitul oral); urmeazi
raporturilc heterosexualecu partenerimultipli tau ne6ontrolaqi(prostituqianecontrolati are rol
cpidcmiogen important in Africa).
Transmitereaprin singe a afectat, in mare mIsurl, hemofilicii, care necesitl repetate
transfuzii de concentrateantihemofilice (provenind de la mai mul1,idonatori); controlul
donalorilor prin testespecifice,introdus (nu chiar) in toati lumea, a dus la suprimareaacestei
ctri iatrogenede transmitere.Continu[ insd sI se ffansmiti boala prin seringi contaminate,in
cadrul autoinjectdrii de droguri intravenoasegi, din nefericire, Ei in cadrul unor institu[ii
sanitare,prin instrumentarmedical nesterilizatcorect(in lipsa celui de utilizare unicd): seringi,
acc, etc. Tatuajul - practicddesigur nemedicald-, are qi el un rol epidemiologic.
Transmitereade la mama infectati la copil survine, de regull, gi are loc antepartum
(transplacentar),intrapartum sau postpartum; copii vor face boala in primii ani de viagi, cu o
cvolugie mai rapidi decit la adult.
S-au mai descrisimbolnlviri de SIDA prin transplantde organede la donatori infectali,
prin inseminarecuspermiinfectatl gi prin accidenteprofesionalet.irrqeplturacuac contaminat,
atingerea unor leziuni cutanatepreexistentecu singe qi alte secre[ii de la bolnav etc.) la
personalul medico-sanitar (se cunosc pind in prezent, in lume 30 de cazuri cu imbolniviri
profesionale).
Trebuie subliniat faptul ci bolnavul cu SIDA nu estecontagiospentru persoaneledin jur
(colegi de Ecoald,de cazarml, de birou, chiar membrii de familie etc.), daci nu se realizeazl,
un contact intim care prilejuiegtecontaminareacu produseleamintite ce conlin HIV qi dacl
nu existi promiscuitatein condigiile de via$. De aceea,sidaticul nu trebuie izolat, ocolit,
izgonit, a$acum s-a procedatpe alocuri uneori, amplificindu-seinutil Ei inuman, dramele qi
againsuportabileale unor nefericili, lipsili de speran[i.Seingrijesc bolnavi de SIDA nu numai
in unitdqi specialede izolare, ci peste tot in lume, in servicii de orice specialitate.De fapt,
numdrul persoanelor infectate, dar nediagnosticate,este cu mult mai mare decit cel al
bolnavilor, astfel ci o singuri concluzie se impune. in orice act medical aplicat oricdrei
persoanesdndtoasesau nu (injeclii, recoltdri, vaccinlri, pansamenteetc.) trebuie sd avem in
glnd eventualitateaci avem de-a face cu un posibil purtdtor de HIV deci sdrespectdmmdsurile
de autoprotecgie! r t\. r()J h;
Simptomatologie.Incubaqiaeste variabili, ceva mai scurtddupd transmitereaprin singe
(l-3 luni), mai lungi dupd transmiteresexuali (lG14 luni); in cazul infecgieiasimptomatice,
duratade la contactulinfectantpind la seropozitivizare,ceeace atestl contagiozitatea,estede
6-12 siptimini. ExistI qi o aganumiti "fereastrl serologici", adici o perioadl cind HIV se
gdsegteln s?ngeqi celelalte produse,dar anticorpii nu au apirut incd, neavind markeri uzuali
pentru depistare(izolareaHIV fiind laborioasd,nu de uz clinic).
Manifestirile clinice ale infec$ei cu HIV au fost clasificate,etapizate,riguroscondigionate
in formulare gi incadrarein boalapropriu-zisi (SIDA) de criterii OMS; vom trece pesteaceste
cerin[e, amintind insd termenii urmitori: sindromul limfadenopatic (LAS); "AIDS related
ctrmplex" (ARC - adici un complex de simptome corelatecu SIDA, dar neincadrindu-sede
drcpt in boall) gi in sftrgit,SIDA (AIDS), adicd boala confirmati.
Primele manifestdriclinice ale infec$ei cu HIV se instaleazdde obicei acut, sugerindo
hrald virall, precummononucleozainfec(ioasi ori boalacitomegalici: febrdcaredureazi pind
lu 2 siplmlni, artromialgii,poliadenopatii,limfocitozl sanguini (ca in mononucleozi);mai
lx)l survenierupliicongestive, sindromicteric(cu TGPcrescut5,cain hcpntitnvirnlri)ori semnc
,r\
\
ncurologice(iritaqiemeningiani, polinevriti), uneori inso[ite de tulburiri psihicc. Acest prirn
tablou clinic al infec[iei cu HIV se vindeci, infecgiadevenind asimptomatici; la sfrrgitul lui
apar anticorpii, deci pentru diagnostic testeleserologicetrebuie repetate,putindu-se surprinde
cgeace se numeqteseroconversia,argumentimportant pentru diagnosticuletiologic.
Stadiul de adenopatie cronicd generalizatd sau sindromul limfadenopatic (LAS) este
sugestivpentru diagnosticatunci cind cuprindecel putrn doui grupuri ganglionare(alteledecit
cele inguinale), cind dureazl de cel pu[in 3 luni qi cind se asociazdcu hipergammaglobuline-
mie, prin stimularealimfocitelor B) gi lipsa de rispuns la testeleinfradermice(tuberculindetc.)
(prin deprimarealimfocitelor T helper).
Stadiut ARC se manifesti prin limfadenopatii asociatecu cel pu(in dou[ din urmitoarele
manifestiri (constituind o etapl de tranzi[ie cIfie SIDA): pierdere ponderall marcati (lOVo)
persistent,de
Ei neexplicabild;febrl peste38' C, durind de cel pu[in o lun6; sindrom diareic
cel pu(in o lunl; manifestiri cutanatediverse (herpes perioral ori pluriorificial, herpes zoster,
dermite,piodermiteetc.)qi manifestlri ale cavitdgii bucale (stomatiti candidozicd intensletc.).
(,j i SIDA trebuie, in primul rind, diferen[iat de stirile cu deprimare a imunitdTiidobtnditdprin
alte modalitlqi (corticoterapie ori alte tratamenteimunosupresivede duratl, boali Hodgkin qi
alte tumori limforeticulare,mielom multiplu etc.) saucu imunodeficienli congenitald (agam'
maglobulinemieetc.).
Manifestirile neuropsihice apar de timpuriu (encefalitl primari pasagerl) sau, mai tftziu
(encefalitl subacuti tardivd, evoluind spre demenqi, cu tulburiri de memorie, de afectivitate
periferice. Pe lingd
Ei de senzoriu pinl la coma terminal[; pot apareqi mielopatii ori neuropatii
aceste tulburiri care au drept cauzd,insuqi HIV, pot surveni suprainfecqii cu localizare
cerebrald:toxoplasmozi, sifi lis etc.
Manifestirile infec[ioase provocate de germeni oportuniEfi sunt: pulm.onare(pneumocis-
{ toza, ce apare cel mai frecvent Ei anume la peste 807o din cazurile cu SIDA; pneumonii
bacteriene,tuberculozdcu M. tuberculosissau cu microbacterii atipice, pneumonii fungice
t etc.); gastrointestinale (diaree persistenti cu denuFi[ie, prin infecgii cu diferite virusuri,
bacterii, fungi qi protozoare,indeosebi cu Criptosporidium etc.); hepatice (de cauzi viral[,
, bacteriand ori fungici); neurologice (amintite mai sus, la care trebuie adiugat o manifestare
revelatoarepentru SIDA: meningoencefalitacu Criptococcus).
Manifestirile neoplazice secundare:sarcomul Kaposi (care, spre deosebirede cel clasic,
in SIDA, in care are mare valoare sugestivd,apare la tineri - deci Ei sub 60 ani, cum apare cel
clasic - gi are o evoluqie rapidl gi severd), limfoame nonhodgkiniene sau, mai rar, limfom
, cerebral primitiv.
Evoluqia infecgieicu HIV sedesfigoari in decursde cel mult l0 ani, finalul survenind prin
i rfi
,SIDA, al cirui sfirqit letal se consumdin citeva luni sau ani de la debutul bolii.
f ri Diagnosticul comportd date epidemiologice(apartenen(ala unul din grupurile cu risc,
rela[ii sexualein zoneendemice)qi dateclinice (careau fost relatate),dar confirmareasebizuie
pe datele specificede laborafor. Se efectueaz[testul ELISA, iar daci rezultatul estepozitiv,
pentru certitudine trebuie repetat gi insogit de alt test, de obicei Western-Blot. S-a mai ardtat
mai sus cI existi o "fereastri serologicd" seronegativi, degi persoana este contagioasl,
perioadi ce poate dura de obicei 6-12 slptimini de la contactul infectant, putindu-se insd
prelungi uneori mai mult, chiar la l-3 ani! Valoare diagnostici au Ei testelede explorare a
imunitl$i: sciderealimfocitelor T4 (sub400/mmc)cu inversarearaportului T4lT8 caredevine
eubunitar;scddereanumlrului de leucocite,limfocite gi trombocite din singe; lipsa de rdspuns
lr intradermoreac[ie la PPD erc. Tot prin examene corespunzitoare de laborator, cu mans
)
valoarc sugestivi, se stabilegteetiologia suprainfecqiilorcaracteristice:pneumocistoza,cito-
rnegaliasistemici, salmonelozesistemice,meningitacu Criptococcus,diareeacu Criptospo-
ridium, infec$i sistemice,deseoriextrapulmonar,cu micobacterii saucu divergi t'ungi etc.
# dcccnrbrie 1989 au continuatsd apari cazuri de SIDA la copii, fapt ncintilnit in altc (ari,
lnscamni ci nu se poatearuncavina exclusivpe condiqiileprecareexistenteinainte.Trebuie
schimbati mentalitateacelor ce ingrijesc copii, in primul rind al personaluluide ingrijire, apoi
ral
cadrelor medii qi celorlalqi.
fhahmentul infec$ei cu HIV esteinoperant;chimioterapicul utilizat, zidovudind (AZT Mai dificill este combatereatransmiterii sexualea HIV; o informare largi a popula[iei
iimplicate,
sau Retrovir) estefoarte scump (10000 dolari pe an pentru un bolnav!), iar efectul antiviral - incepind din gcoli, prin mijloace convingitoare gi sugestive,despeSIDA Ei com-
prin inhibareareverstranscriptazei degi aducerealeameliorlri, nu opreqteevolu[ia inexorabill portu-"ntul sexualesteprima mdsuri ce se impune. O campanieimpotriva practicii homose-
a bolii. Se incearcdnoi produse:didanozina(ddl sauVidex) gi zalcitabina(ddC). S-auincercat iuale Ei a prostituqieiclandestine (necontrolate)nu este indicatl, misurile restrictive ori
cu unelerezultategi diverseimunomodulatoare:interferonalfa-1,interleukina-2,isoprinosina, punitive, neducindniciodati la rezultatuldorit. $i in acestecazuri,informareacorectl, la rece,
grcfa de mdduvd etc. privind riscurile qi, mai ales,privind evitarealor, prin utiliz arcaprezervativelor,a dus la bune
Tratamentulinfec[iilor oportunistese face in func(ie de etiologie: aciclovir sau ganciclo-' rezultate.
vir, in infecgiile produse de virusurile din familia herpetoviridae;amfotericin{, fluconazol, i S-au luat in discu[ie qi recomandiri de misuri ideale (dar lipsite de ganse)' precum
ketoconazoletc. in infecqiilefungice; cotrimoxazolin doze mari saupentamidini (Lomidine) ,schimbarea comportamentului sexual gi restringerea vietii sexuale la un singur partener
(monogamie,respectivmonoandrie). rr: '"'' "'ti'' r'} ar
in pneumocistozd;asocieride antibioticein doze mari in infecqiilebacterieneetc.
protec(ia personalului medico-sanitarse face prin mlsuri preventive identice cu cele
Pe lingi tratamentul etiologic, ingrijirea corespunzltoare a bolnavilor, intre[inind o
indicate in hepatitele virale cu transmitere parenteral[. t,{ '
riguroasdigieni corporali, o alimenta[iecorespunzdtoare, un tratamentsimptomatic (sedativ,
antialgic,de sustinere),intervenqiide reanimare,in cazuri terminale,saucu evolugiedeosebiti, , Se va evita contactul cu singeleqi alte secre[iiale oricirui pacient,in timpul recoltlrilor
Ei mai ales intreginereaunui climat de confort psihic (moral-religios),toate acesteadepind de de singe, a injecqiilor,a pansamentelor,a prelucririi produselorla laborator,in cursul proce-
gradul de omenie qi in[elegere al cadrelor medii, care stau mai mult decit medicii alituri de deelor invazive de investiga[ie,in centrede hemodializl, stomatologie,traumatologieqi arsuri,
chirurgie gi in toateunitd$le medico-sanitare. Portul mdnuqilorde probcqierebuie generalizat,
bolnav qi suferin[elesale.
iar evitarea inqeplturilor accidentale cu ace (dupd utilizare) trebuie privitX cu mai mare
$i, nici un moment nu se va neglija respectareacu stricte(ea mdsurilor de autoprotectie!
seriozitate.Circuitul instrumentarului folosit qi dezinfec[ia sau distrugerealui (ca Ei a altor
materiale sanitare) trebuie respectateconform normelor. Instructajulpersonaluluiqi controlul
Profilaxie. Mdsurile adoptate de OMS, cu variante de la tard la qarI, trebuie respectate
insuqirii lui ar trebui sd se facd periodic ai peste tot.
conform instruc(iunilorMS in vigoare.Depistaleasurselorde infeclie prin testareaserologicl
a celor din grupele de risc: politransfuza[i (hemofilici in primul rind), homosexuali,bolnavi La ivirea unui caz sau a unei suspiciunide SIDA, acestase izoleazi obligatoriu la spital
cu diverseboli venerice,prostituateetc.,nu poateconturadimensiuneapotentialuluiepidemic. pentru precizare de diagnostic Ai tratament; se amenajeazl spaqii speciale de izolare pentru
Se fac testiri pe diverse grupe populaqionale(gravide, internagiin diverse sectii), cu acceptarea copii gi pentru adulqi.DeclarareaestenominalI, cu rapidacomunicarela CMP, careefectueazd
acestoragi cu pistrarea secretuluirezultatului.Existi in prezentdiscuqiiintre a situa deasupra anchetaepidemiologicdin focar (urmlrirea serologici a contactilor,dezinfec[ieetc.)
interesul colectiv de protecqie,ori a respectalibertatea gi drepturile bolnavului (de a refuza Toate persoaneleseropozitive rimin in evidenqaCMP teritoriale, pdstrindu-se discreqie
', { 't ,'trti ' I r"r'
pe cit posibil. :rr r it .{ .)i .tgtiJfi{tur ,' o ?";lil
testareasau de a i se respectaanonimatul).
;ni'ru' i t ;qr' i $r': *o n'rrr,"t'1.ri ,iua
Misulile fa$ de clile de transmitere se referi, ln ce priveEte domeniul medical, la:
.r,;i ,t* rrr,o ,].i*r "
tndepdrtarea donatorilor infectagi, testarealor fiind obligatofie (perioada "ferestrei serologi-
,,,'.'r5lt r.fl?.(r,.. rgft :iJil:
ce" esteun neajuns),cu limitarea la strictul necesaralindicaqiilortransfuziilorde sfnge(trebuie
-:.r I l )2 tttg; f'rgl:t ;l: rr*b ilj *' t"ttlotlt
generalizat sistemul bdncilor de singe, unde fiecare persoandprudenti, care are in vedere o
,'fr, ,(X! iflfJ'jorrlrr-{' ) ., , gb nl' ,2f,i'
interven(ie,iEi poate facerezervede singepropriu); sterilizareainstrumentaruluimedical (sau
r lul :tEi 'r'e u;i sli I 'lli;tlt't: t t tr ;J
dotareacu instrumentarde singuri utilizare, care ar putea fi contaminatcu singe; mlsuri de
,1'!i', iun,1.:. , I , El trn lrtQ .i"+*
dezinfeclie riguroasd in spa(iile medico-sanitare;contrclul gravidelor din grupele cu risc gi ;'!
,{ !t . , r':ilir .i :rlirttetnit' ,' ' t I ,)
intrcrupereasarciniila celepozitive. Sfli'i,- t. ".,.
'r{Lr
.r;r4't.lffi6lnr.s. , t$q :i9 .ti:ri, I ''h dg", ,, t
Pentru [ara noastrd,in care au apirut atitea cazurtde SIDAIa copii mici din crege,cdmine
i i
"rt. I , -i1r:'ifinlrill r:- *' .-ifil ' ':J b, {urnitn ^ '
saucu multe spitalizlri, copii care nu au primit nici singeqi nici nu provin din mame infectate, 'i(Xr ,, .li
.; 6l " ',.' a ircrgbn ..,., . s''.|)ainl
sc impune o radicali schimbarea concep[ieidesprece ?nseamnligienizareEi condiqii normale '
J ..rq s, .'. ' ; r , ' I f i l )t i . u - f i t u , ' , t I ' , t 1' ' ' .
de sanitaliein instituliile pedriatice.Transmitereade la un copil la altul al HIV nu incrimi neazd Ui,l s
-, [ggg1 r-.,". dTl UC i']'; .,, .liq'r'; lil r ' ; ' t ' r i l: ' r ' '/l
obligatoriu personalulcare nu ar respectacorectaadministrarea injecqiilor (deqi nu se poate ' ir,; -'j
', ',' i:;lirl ilni ml il' \./' ''
,rirttcl:l fli ,,r,,
neglija acestaspect);infectarease face Ei prin lipsa de igieni gi de ingrijire, ceea ce permite !
I
i.rl .: J:JOtq'
'-'i .fi'rf ; :nicl ;' uc' lri l:t
atingcreacopilului sinitos cu secregiisanguinolente de la cel bolnav,direct sau prin obiecte "t' ;'
r r.( Il;ft! ilfir.' .-"" ,i' r 1 l , ' , 1, g t 9 q h r f , i l n i ' " : a / ' ' l q f r " r r i ' , r t r r r l t ' ' ' r ' l
(bibcron, tcrmometru, scutece,rufirie de pat, jucirii etc.) contaminate. Faptul ctr gi dupl di;
 i'-rfi lt:
,,f.' ccrcaantisepsieigi asepsiei,apoi a antibioticoterapiei, a adusmai intti o scdderesprcclobrlou
incidengeiinfecqiilorde spital,apoio remanierea agen[ilorincriminaqi.Dupi 1950,stafiloctrcul
a trecui pe primul plan, prin capacitatealui de chimiorezisten[i; s-au impus apoi bacilii
gramnegativiEi, printre ei, piocianicul gi proteusul,cu rezisten[i deosebitdla chimioterapice.
CAPITOLUL T2
'r,r:lii:: in acelaqitimp, pe primul plan al preocupirilor de combaterea infecqiiloriatrogenea stat
problema hepatitei virale de tip B,in mare parte rezolvati. Mai recent,au apirut noi infecqii
INFECTtr INTRASPIIALICE$TI nozocomiale,transmisepe cii neobignuite,lelate de ventilalie saude instalaqiade umidificare
a apei in sistemele.deaerisire(de ex., pneumonii severecauzatede Legionella pneumophila).

Diagnostic. Deseori, diagnosticul estedificil, trebuind interpretate semneclinice care se

suprapunpeste cele ale bolii de fond. in context epidemic sunt ugor de recunoscut,chiar gi
Infec$ile cafe survin la bolnavi in cursul spitalizirii se numescinfec[ii intraspitalicegti formele atipice. Examenelede laboratorevidenliazdagentulpatogen:cum acestaestedeseori
(saunozocomialesauincruciEatesauiatrogene).Incidenqalor variazdde la 3 lal'Vo,fiind un saprofit condiqionatpatogen,rezultatul acestorexamenese interpreteazdin mod critic.
mai
manein anumite servicii (nou-nisculi, pediatrie,geriatrie,boli cronice, argi, urologie, infec- Dinamica titrului anticorpilor specifici poatefi afectati de lipsa rispunsului imun, in condiqii
de imunodeficien(i, deseoriprezenti in acestecazuri. lrri
[ioase,terapieintensivi etc.).Ele sunt frivorizatede mai mul$ factori: aglomer4reabolnavilor
gi a paturilor in saloane mari, nerespectareamisurilor de curitenie, de dezinfecqie gi de
funclionalitate a spitalului, durataprelungiti a spitalizdrii, abuzul de antibiotice, acumj*"u - Profilaxie. Combaterea infecqiilor intraspitanJJgti si ref"rd la misuri organizatorice
unui numdr totmai maredecazuri imunodeficiente(prematuri,virstnici, cronici, bolnavi gravi (legate mai ales de modul corect de raportare) gi la mlsuri care viz,eazifpctorii epidemiologici
resuscitagi,bolnavi cu tatamente imunosupresive etc.), introducerea unor metode noi de principali,
- Ei anume: surselede infec$e, ciile de transmiteregi masareceptivl.
investigatie (punc[ie de organ, cateterism etc.) etc. ' ft ' J
Mdsurile fa$ de surselede infec[ie se adapteazi specificului instituqieispitaliceqtiqi se
referd la controlul bolnavilor, apa4initorilor qi vizitatorilor, personalului medico-sanitar9i
Etiologie. Diferigii agengipatogeni (bacterii, virusuri, protozoare, fungi), care produc celui aflat in instruire.Controlul se face clinic qi prin examenede laborator,in mod curent ori
periodic. Faqdde eliminatorii de germenise iau mdsuricorespunzdtoare: scoatereadin serviciu
acesteinfec[ii, provin, de regull, din surse aflate in interiorul spitalelor (80-90Vodin cazuri); '
pinl la vindecare,sterilizare, purtatul mlqtii, etc. "$
mai rar, sursaeste din afari, adusl de pacientul aflat in incubaqiaunei alte boli infecgioase(de
cx., un copil aflat in incuba$ede varicell, internatpentru alte motive,). . Uerurile faqi de multiplele cIi gi modalitdli de transmiteresunt complexe 9i se referi la:
Bacterii. Streptococii beta-hemolitici grup A sunt implica(i in apariqii sporadice sau tehnica asepticd,dezinfec[iecurenti gi terminal[, sterilizareainstrumentaruluimedical, con-
epidemicede angine,rinosinuzite,chiar scarlatine,mai alesin spitalelede copii. Streptococii trolul circuitelor septiceqi asepticeetc.
din grupul B au fost izolali rareori in infecqii sistemice grave cu detresd reipiratorie la noi Fa[I de persoanelecu risc crescutla infecqiise iau mlsuri specialede: izolare, cregterea
niscu[i in maternitdqi.Stafilococii, zigi "de spital", de regull rezisten[ila penicilini, gi bacilii rezisten[eigenerale,eventualchimioprofilaxie gi imunizare specifici.
gramnegativi (piocianic, Proteus,Enterobacter,Klebsiella etc.), gi ei rezisten[i la antibiotice,
ir.{ll}*, r
sunt implicati mai des.Aceqtiaproducdiverseinfec[ii (pneumonii,infecgiiurinare,infecgiiale
pllgilor gi ale arsurilor,septicemii),care alcltuiesc majoritateainfecqiilor nozocomiale.
Germeni saprofiqi(de regull), in condilii de rezistenli scdzuti a organismului, potproduce
"r{rl-".,,,.
uneori infec[ii deosebit de grave (germeni condilionat patogeni sau oportunigti).
Unele serotipuride colibacili entero-patogenipotdeterminala nou-niscuii, in maternitigi,
epidemii de colienteriti cu evolu[ie gravi, sindromul toxico-septic.
prusuri. Pot produce infecgii de spital, mai ales virusurile respiratorii, varicelozosterian,
.
rujeolic, enterovirusurile,virusurile hepatitice(virusul hepatitei Oetip B a avut multl vreme
lncpt principald cale de transmitere calea parenteralr iatrogenr).
Fungi.ln primul rind Candida este des implicati in producereaunor micoze superficiale
;au, mai rar, a unor micoze profunde ori sistemice,la imunodeprimali.
Protozoarc. Pneumocystis carinii poate produce infecgii nozocomiald pulmonari cu
:volu$e severi, la copil, la cei cu transplantrenal in alte condi$i de slibire a rezistenqei.
Ei
Etiologia infecgiilorintraspitalicegtiestein continul schimbarl, in funclie de mulqifactori.
\stf'el. in urmi cu mai bine de 100 de ani, streptococulpiogen era germenul de temut
care
rintuiain spitalc,produclnderizipele,piodcrmirc, septicemii(mai atcsin puerpcriu).
Introdu-

ra 225
 i, . zrl ,, ,i T AB EL V I , ; ,i , i 'ii"1.. '.,
i
r,, ,/:
l,i
'lf
ITTABELVII
.
RosrEsrREproco clc A sI
i'*
I
, CLASIFICAREA AI\GINELOR rr$iq i' 1". h.ltnr ANGTNA
DIAGNosrrcuLDTFERENTHT
)"ijt;,i ,." l{trf i'r CEAVIRALA {,
Anglne ql fartngite ro6il (catarale)
- angina eritematoasdstreptococicl; ' '; .-tcg
I;. ".'t tQ{ ts{. {
- angina scarlatinoasi; ,St'rt' r i:; tilr-,r' rij lfj

- angina fl egmonoasi (flegmonul periamigdalian); t. ' ' ' 1

i l ' ''
r{}$,Oll Angina rogie Angina rogie
(produsede str.betahemoliticgrupaA) \ii: t;).l.il$fiigr rlt , '' streptococici i1 (faringita) virall
- faringita catarald: l.
"Date epidemiologice
t \ t - incidengagenerali mare mare
'1 it .glyt:r
, * faringita ca singura manifestare
llu.;r.
- inciden{i sezonieri sezon rece sezonrece
t.r.
{' .:.r. i rr;jf sugari,copii
febra farin goconjunctival d (adenovirusuri) - grupi de virstl copii mari, adul[i
* herpangina(v. Coxsackiegr.A) - mod de aparigie sporadic,ePidemic sporadic,epidemic
* faringita simptomatici in variate viroze: gripl, crup, bron$ioliti, pneu- - moment ePidemic f: infecgii strePtococice viroze resp.
'Date ciclice ;
.1.;
monie, febre eruptive, oreion, mononucleozd,etc, ") t; rrf
- micoplasmicd(M. pneumonie,M. hominis) - debut I brusc mai puginbrusc
- bacterianl (nestreptococici): meningococ, b. difteric, H. influenzae, stafilococ, - febrd mare variabild, abs. 1u
- catar respirator absent 11.,," prezent
pneumococ,str. viridans, klebsiella,listeria, etc.
- eritem faringe intens "ca flacdra" moderat qi difuz
Angine albe :
- angina(amigdalita)eritemato-pultacee; bine delimitat Pe Palat
- anginapultaceedin scadatinl; lucioasd deseorigranulatd
itrli..'. ,'!')', ' hr:ilcr : suprafa[a mucoasei
st$. ., rlJr sau cu microvezicule
- anginadin mononucleozdinfec[ioasd; {r .rl} ri"iul" r ni' }fi, .ills:-, faringiene
- angina pseudomembranoasidifterici; - odinofagia intensd discreti
.'' I
- pseudodifteizarea dupd amigdalectomie Ei caustice; Date de laborator .1
- angina (stomatita)cu Candida; - leucograma leucocitozi cu leucopenie cu
- faringita keratozici punctati (cauzatl de Leptothrix) I polinucleozi gi limfomonocitozd qi
i, :r.r r 1 r ,1 " i 1 i l 1 l
eozinofilie eozinofilie (relat ive)
Anglne ulceroase i:
- angindulcero-necroticd(Henoch - v.s.H. crescuti nemodificatd
(streptococ scarlatinos asociat cu anaerobi) - exsudatfaringian
epitelii, limfocite,
- anginl ulceromembranoasi (Plaut-Vincent) " - frotiu
,'Gt
polinucleare.
bogat in germeni sirac in germeni
(asocierefuzo-spiralard)
' absent streptococul
- angind cu exulceratii i+' -cutturipe streptococbeta-hemolitic
* angina herpeticd gelozdsinge grupA ::' betahemolitic gruP A
* herpangina (v. Coxsackie A) i (colonii numeroase)
* angina Duguet (febra tifoidd) Penicilina (eritromicini) simptomatic
Thatament I

greude ceavirali; o formd mai severi de angini virall

.) o formi rnai ugoari de angin[ strcptococicflsedeosebeqte
seapropiemai mult de ceastreptococici
 ia:fr-1.arrli

TABEL VIII
,.tr;|r',, j.'.rrr

,1,q? 'x TABEL D(

, DHGNosrIc DTFERENTTALtnrnn !,F-ir";
SCARLATNA,RUJEOLAgr nunEoLA CLASIFICAREAMENINGITELOR :;
{.
I

Scarlatind Rujeoli Rubeoli

Incubaflemedia(limite) 3-6 t0 1 7- 1 8
(l - l0) ( 8- 1 l ) (14- 2r)
dcbut brusccu febri, angini, progresiv cu febrd Ei catar variabil cu adenopatii,
vlrsituri febri qi eruptie
I. MENINGITELECU LrcHrD CLAR (SEROASE)
Invezle ozr 3 zile i,.!i 0 - I z i l e .:l
(pcrioadipreenrptivi) h (anginaroEiesaupultacee (catarocularnazo-bronEic (adenopatii, ugor catar) A) Etiologie virali
staretoxicd) enantem:Koplick - Enterovirusuri - meningite serroase(LCR cu Pandy +, +r frecvente;var[-toamni;
cruptie 50-50G1000 LM inilial PMN la copil (exceplional
micropapuloasi maculopapuloasd rnaculemici
- aspect i ,l*:, polivirus);aparitie
cu fond congestiv cu piele indemni Culoareroz j, i
"ltn. f ' sporadicilsaufocarc
asprl la pipiit catifelatd
' :'
epidemice
- debut la git Ei piept
\ ili'

dupi urechi la fagtrqi gft * meningitecu paralizii

- generalizare rapidtr(sub24 ore) i
ln trei zile fuidn
t$ &i1r * CoxsackieA qi B * meningite mialgice
descendent (ln ore) ?'ltlg
- durati * meningite cu exantem
scurtd(3-4zile) 5-6zile scurti(2-3zile)
- evolu[ie ;'.r1, - Virus urlian - meningita,complicagie
ori fornri clinic[ relativ frecvente, mai
descuama(ie furfuracee pigmentare cafenie fhri urme ales la copil, in sezonul
pnecoce, {i'
rr -l rece (in epidemie
in lambouritardiv[
' ; { f ' de oreion)
- senza[iesubiectivi prurit fdrl uneoripmrit - coriomeningitilimfocitari (febrd relativ mare la orioe
lcmne particulare rnascaFilatov facies plins virst6, iarna, primivara'
diafazicI,LCR cu 150G2000LM
semnul Pastia polimorfe1007o contact goarece(de
semnul Borsieri obicei in mediu rural)
ciclul lingual a'ii l1:,

- Alte virusuri(v. gripale,paragripale, (reactii

- meningite,meningoencefalite orice
exceptionale,
febra inalti, cfteva zile difazicl virstd;sporadicesaucu
uneoriabsentd herpetic,varicelo'zosterian, citomegalic, meningiene) LCR cu 50-300LM (entitili
caracterepidemic
$te semnedinice angrna catar respirator (mai rar poliadenopatie (ggt. Epstein-Barr;arbovirusuri;v. rabic) specifice)
^fi stareatoxicd intestinal) occipitali)
complica(ii toxice suprai4fecliibacteriene, poliartriti
:"r,lt)?' septice crup,pn virald efect teratogen
postinfeclioase gi reacliimeningiene frecvente,sezoncald,
- meningiteseroa,se
encefaliti
LCR IOG4OO LM 80%PMN 20% oricevlrst6,sc6ldat,
dlagnctlc clinic>epid-laborator conloctcu animale
';tt
clinic Ai serologic>epid clinic - lab. specific
r*m fui ttf.r' rj! $ (citodiagnostic) (plasmocitozd) excep(ional[ (zoonozl)

- meningitatifici (meningotifus)uneori excepfionaltr

LCR purulent
- Borelliarecurentis - reactiemeningi.an[cu febr[ recurcntd disptrrut[la noi
- meningitasifilitici (50-500L) rarl
- rcacliemeningiani(sutedc limfocite+ rarl
PMN) contextclinicsugestiv

* PMN cfteva zeci, sute r rorc

I PMN + M (ftrrdgcnrrcni) . frccwntc

 t siderute * culturi purtrde germeni(de obicei * exceplionale ri I |)
- boala Behget
pneumococ)

C) Etiologie fungici
ffi
- Criptococus neoformans (torula) - meningiti trenanti, LCR similar cu cel exceplionald (infeqie
din TBC (microscopie cu tuE de China) oportunistd)
U) MENINGITA TUBERCULOASA
- Histoplasma capsulatum - meningitesaureirctii meningiene(ln boli exceptionalfl (infecgie - pac{roch
pMN 20%)
sistemice) I roo<m (Lgo%, lfrecventi la oricevirstd,
oportunistl) (contact
r. irr vil de
sc.izute,
lglicorahie,clonrrorahie lmai alesla copil
- Candida - meningitemu reacliimeningiene(ln boli excepqionald (infec$e BK prezent antecedente TBC)
lnU.in4 ITBC,
sistemice) oportunisti)

D) Protozoare : )ii*,, III) MENINGIIE CU LICHID PURULENT

- Plasmodiunmfalciparum - malariepernicioas[(nnningoencefaliti) in zoneendemicc(cazuri A) Etiologie bacteriani
de import) - Meningococ - eruplie peteqiall - frecventila copii Eisub
- Toxoplasma gondi - toxoplasmoza congenitali gi dobinditi (la exceptionali F,tl)rr i t herpeslabial -, 40 de ani, sporadicsau
epidemic,sezonnece
imunodeprimali)
- semne encefalitice - frecventi mai ales la
- Pneumococ
--t**" herpeslabial (uneori meningiti sideranti) adult, sporadic, orice
E) Metazoare (focarul ini$al prezent deseori) anotimp
- Larve de taenie - cisticercozi (erebrali) frecventS, mai ales intre
exceplionali - Hemophilusinfluenzae - absentaeruptiei
- Trichinella spiralis - trichinelozi (nnningocerebrali) l/2-6 ani, sporadice,
exceplionali
sez)n rece

- Stafilococ - prezenta focarului inigial, septicemie rari (3-7o/o\,laorice

F) Meningite imunalergice (mai des la diabetici) virst[, orice anotirnp,
- postvaccinale (vaccin antivariolic, nnningoenoefalite cu reac{ie meningiani .;Jtr,6Jr:r;g sporadici.
foarterare
antirabic, antipertusis, antigripal etc.) - meningiti rponataliigravi (LCR uneori relativ frecventi, nou-
- Enterobacterii
- postinfeclioase (rujeold, variceli, nrcningoencefalite cu rcactie meningiani (E. Coli, Salmonella, Proteus, Klebsiella" clar) niscugi, imunodeficienli
rare . +,.,,,
rubeold etc.) itttu",l', Enterobactec Serratia etc.)
- Pseudomona aeruginosa - LCR uneori verzui (conditii de inoculare exceptional[(nouniscut,
tA' iatrogeni: rahianestezie,PL) adulli inoculagi)
G) Meningite reactive 1r infec{ii parameningiene
- Strptococ - grup B: meningita neonatald relativrari (noundsculi)
empiemsuMural
'
:'1, - grup A, enterococ excep[ionali
abcesepidural(cerebral,spinal)
,r:rl (,
LCR clar, cfteva sute de - Listeria monocytogenes - meningoencefaliti;LCR uneoriclar (ca excep[ionald
abces cerebnal(care nu a drenat ln LCR) l ln TBC) (noundscu(i,
celule (LM + PMN)
culturi negative
l- ,,.
imunodeficien[i)
trombdflebite cercbrale I ,-..*
'i3n (inci denti relativ rarii) - meningitactrrbunoasi exceflionali (zoonozl)
supuralii otgmastoidiene, sinusale - Bacilusanthracis
IIR purulenthemoragic ' Ir
osrcomieliti (craniand, vertebrali)
- Altri germeni
* Mima polymorpha - meningitepurulente(abcesecerebrale) exceptionale
; :,'ta i,
H) Etiologie neinfectioasi r Pasteurella
i Anaerobi etc.
- tumori cerebrale
- Meningite polimicrobiene (H. - meningite otogene ori traumatice relativ rare
- lcuccmie (mai ales la copil)
influenzae + nrcningococ + pneumococ
'toxice introduse intrarahidian (anestezic,subctanle de contrast, nredicamenteetc.) + stafilococ )
. lupus critcrnatossistcmic,altc colagenoze - Meningia cu gcrmenineidentifica(i - tratate (posibil nrningococice ori lG30% dintre
pneumococice, mai rar cu hemofil) nrcningitelepurulcntc
;;,il
 - Abccs cerebral drenat in LCR - LCR purulent, f. hipertensiv excep[ionali TABELXI
(anacrobi + aerobi) 10.00G100.000PMN (evoluqieletal5)

B) Etiologie amibiani
tN'c,lnn^LREAETIoLocrcA A PNEUMoNIILoR
- Naegleria fowleri (Hartmanella) - meningitepurulenteseverc excepfionali (nu existi l). Pneumoniibacteriene(exceptindtuberculoza)
la noi !?) - pneumococici (pneumoniela adulli, bronhopneumonie la copil, v?rstnic,etilic - apari[ie
Amibemobilein LCR 1.mG20.000PMN - baie in bazine, vara de regulSprimard)
- alte bacterii (stafilococ,streptococ,
H.influenzae,
K.pneumoniae, E.coli,Proteus,Pseudo-
L = limfocite, M= flloDonucleare,PMN = polimorfonucleare, LCR = lichid cefalo-rahidian , (aparitie lapersoane
deregulisecundari, spitalizate,
cu
i
:,, ;Xtr?Iffi"ffit;,
- etiologiefoarte rari (Legionellapneumophila,
B.arthracis,etc.)

2). Pnermonii virale (v.gripalegi paragripale,adenovirusuri,virus sinci[iat respirator,reovirusuri,

TABEL X *n f, . enterovirusuri,coronavirusuri,v.rujeolic,herpesvirusuri, etc.)(aparigieprimari
mai alesla copil, in focareepidemice,mai rar apari[iesecundarl,complicind
' unelevirozespecifice)
DTAGNOSTTCDTFERENTIAL frrrnn PNEUMONTATrprCA gl cEA ATTPICA
3). Pneumoniinebacterieneqi nevirale
Pneumonia"tipicl" Pneumoniaatipicl a). Chlamidia psittaci EiChlamidia pneumoniae(ornitoza,psitacoza)
Etiologie ln general bacteriani virusuri,Chl.psittacis,
b). Coxiella burneti (febraQ)
'1" .). Micoplasmapneumoniae(pn.atipicdprimard)(a,b,c:apariqieprimari, dateclinico-epi-
(mai ales pneumococ) C.bumeti, micoplasme
:, , demiologice. gi radiologicediferengiale)
, Dateepidemiologice cazuri sporadice focar epidemic, d). Pneumocistoza (pneunocystis carinii)la copiiqi imundeprimafi SIDA.
(firl importantd) contact cu plsdri qi alte ani male e). Micoze pulmonare (Candida,aspergillus,Histoplasma, etc.)(d,e:aparigiesecundari,la
i '
I Debut pacien[iimunodeficiengi de regull in condigiide spitalizare).
brusc, cu febrd mare treptat cu febrl moderatl , i(,ir,r.,i,r, Ll i,lLr{l'
frison 9i junghi gi semnede "rdceali" .

Simptomerespiratorii junghi, dispnee,tusecu t u s en e p r o d u c t i vui ,n e o r i ' ; - ' IABEL XII

expectora[ie expectora[ie seromucoasi'i1''
(cr;, ; ',1r,
; mucopurulentl (ruginie)
I
i 1 r",r 61: ,f ETTOLOGTADTARETLORACUTE INFECTTOASE
, Semnestetacustice matitate,suflu tubar, submatitate,raluri subcrepitante
raluri crepitante (uneori lipsescsemnelestetacustice) Agentul cauzal Denumireabolii Incidengd,
epidemiologie
- **' (mecanism patogenic)
Semne radiologice opacitate omogenl lobari ,-, "pieptd[atl", hilo-bazall
sau segmentarl (alveoliti) A' (infi ltragieperibronhovasculari)
1. VIRUSURI
'.
dr t"; - Rotavirus(duovirus) Gastroenteritd Inciden[i mare;sporadicAi
Alte semneclinice herpesperinazo-labial, catar de cii aeriene superioare
(fam.Reoviridae) infantili epidemic;sezonrece
cianozl, insuficiengi rt"tll
cefalee,
- V. Norwalkgi alte5 Gastroenteritlla adulgi Sporadic, epidemic;consumde
t'- cardiorespiratorie
!J tipuri (parvovirusuri) ("virsdturiepidemici") api, ghiaql,stridii;lnot
Numdr leucocite, leucocitozi cu neutrofi lie leucocitenormale sau leucopenie, - Reovirusuri Enteritela copii Incidenglmicd,asociaticu
,'.)i)
formuld leupocitard limfocitozd relativi infecgirespiratorii
i:ri rl; - Coronavirusuri Enterite Incidengimici, asociaticu
vsH multcrescuti normali sau crescuti :tft;1"'''
infecgirespiratorii
lzolarea agentului sputi, singe - Enterovirusuri(polio 2, Enteritela copii variabili, asociatdcu
dificild
- -i***- -' * , ,, Incidengd
patogen ., CoxsackieAn,zogi Bz; alteenteroviroze,survenite
I I

r''llr i ! " !' r' E cho2,9,1l ,l 6) epidemicsausporadicln

Serodiagnostic ; fird valoare valoarediagnostici . .: ill;
sezonulcald ,
Tratament PeniciI ini(eritromicinl) Tetraciclind(eritromicinl, - Adenovirusuri Diareeinfantili Incidenglmici, asociaticu
sau alte antibiotice care insd nu acopbrd febra Q) ln cadrul:limfadenitei infecgiirespiratorii,
(in funclie de etiologie) mezenterice si
' ' . t t t . pnjurrctivalectc.
'T
.B'

&
 T;
-'- ''
invagina[iei intestinale : infecgii nozocomiale
enteritl necrotici
Alte virusuri Enterite mai ales Incidengi variabili, '\
(la sugar, prematur)
(calicivirus,astrovirus) la sugarir,.'-l , rol incert - Alte enterobacteriacee rEnterocolite ..*A Incidengl foarte rard
(Providengia,Proteus, (tip invaziv) (consum de alimente intens
2. BACTERII ,rsi sr iitt Enterobacter etc.) {i 1' contaminate)
$r - Shigella .4* ' rl sig ,;-r' inuxj . ,t:," ,. .. rfli: ij,ri": - Pseudomonas Enterita necrotici Incidengi foarte rarl : , ifiex#.1
* Sh.disenteriae
(shigae) Inciden$ mare in toati lumea (la sugar)
aeruginosa
i'Sh.flexneri |;itr,bl{'pi2gnfglig
(rezervor uman, transmitere de - Bacillus 4, :I!,,
UJ , I Sh.boydii (forme tipice gi " ) i, ro la om la o mgi prin
B.anthracis cdrbune intestinal Incidengifoarterari
* Sh.sonnei atipice) (diaree hemoragici (zoonozi)
consum de apd, crudititi)
- Salmonella ,on j7 -
driiui"
;t.,li., ... .:f; necroticd)
(peste2.000serotipuri) Toxiinfec[ie (tip oxic) Mici focareepidemice i:r
B.cereus
. !'i i: A ''r Febra tifoidi qi
* S.typhis,paratyphis 'rr)'I
Inciden[i mici, in seidere ' { : (consumurivegetale)
&, para tifoidd (rezervor uman)
h ,:tr'
' t , i ' t ; . ?4 . '
rir 3. PROTOZOARE
(infecgiesistemici) - Entamoeba
histolitYca Amibiaza intestinali Incidenqimareendemici.in
l:t r't
* celelalte:S.typhmurium, Toxiinfecgii al imentare ,
(dizenteria amibianl) zonecalde,sporadiclin rest
S.Girtner, S.Choleraesuis, gi enterocolite Incidentd mare,in cregtere (tip invaziv) interumani,
(transmitere
'sr; i..(L I,'"'
S.panama,S.agonaetc.
$s., (tip invaziv) (rezervoranimal) I @nsumde api gi alimente)
:3 $, !y:iii,
- Stafilococ Intoxicagiealimentari i. Inciden[d mare (rezervor uman) - Giardialamblia enterite mai ales ia transmitere
Inciden[i mar1e,
enterotoxigen .ur;r4
uifii
(tip toxic) ,)
:,;1i1;..1;, copil (nnrltiplicare in interumand,rar hidrici
Enteritlgravl :roirr,: :,ji. Cazuri excep[ionale jejun gi ileonul suPerior)
llf ,rrl. i,'-" postantibiotice lav r., .al "{h - Balantidiumcoli Enterocolite (uneori Incidenqimici
rfl") .
r;' , ,i(.91 r.
(tip invaziv gi toxic) i,;,i dizenteriforme) ri)
- Vibrio cholerae ,irl r ,; Holeri endemo-epidemiciin anumite zone - Cryptosporidium Diaree prelungiti Imundeprimati,SIDA
I
(clasic,biotipEl Tor) (diaree prin enterotoxind) (SE Asia), de unde se rdspindegte
'.1
oriunde (boali carantinari) '
.sl
'ir .
r 4. FUNGI
- Vibrio parahemoliticus Toxi infecgi ali mentare Incidengdmare mai ales pe Incidengimici
- Candida Enterocolite
Ei v.neaglutinabili
il' a, ; ,.qqf:^T:i::"T:ll$e) litoralul mdrilor (postantibiotice) 'ltJ' I ' * L l lt
,narr.
DiareeaturiEtilor ' :"tI &1r .ni.r, .' 4 u
it .

5. METAZOARE
Epidemii hidrice - Strongyloides Virslturi, diaree, Incidengi variabili
- Campylobacter fetus nl 'iA
Enteriti, mai ales sub Inciden[i mare, inruficient " slercoralis hepatocolecistitetrenante
rflr
(spjejuni) 5 ani(tip invaziv) _", _^ diagnosticati - Trichuristrichiura Diarei acute ,,,r,lncidenlivariabili
- Escherichiacoli (infestare masivd)
* enterotoxigen ,!
Diareea epidemicl a . Incidengi mare, mai ales la sugar - Schistosoma
mansoni Shistosomiaza Frerventi in Africa,
nounlscugilor (transmiteredigestivd Ei aerogeni) America Centrali gi de Sud
Oilharziloza) intestinali
* invaziv Enteritd, diareea
Ffur
lu turiqti (consumde api,
. . .,. ,:1t ' $i
",0 U; n"Outo sPlenicd.
turistilor
r----- cruditdli) ,
- Clostridium :t" ' 'ir;,htTl Fr, . t,
t Cl.botulinum 'ii;' r $l 5l
'li3t il Botulism Incidengi micl(conserve casnice)
(diareeapoatelipsi) pe$te,zacusci etc.
* Cl.Perfingens ;tJ it
Toxi infecgiealimenrari Incidenfi mici (consum de
(Welchii) ; ii'
(tip toxic) alimente reincilzite)
r cl.difficile iiuv g,'r ri(I: 'ri eJ:
';.1'
Colita pseudo Incidengl rard
':'i'{i:"' :;i.4..,
" membranoasi
(dupI lincosamide) i l,Q,S,,i,,;I
- Ycniniaenterccolita Enterocolitegi limfadenite Inciden[d mici, cazuri sporadice,
.
mezenterice rar epidemii'(ciocolati, lapte)
.|, l, Li.tt(f
(de tip invaziv)
Klehsiellnpncumonlae ''L' G&stroenterita actiillsnu
r
Incidcn[i ranl,
 TABEL)flV tllta
,i tlJ1r TABEL Xm *
,o.
lnt
ilIi,. J$! DTARETNEII{FECTIOASE
..' :
; TI,1, I)IAREI ACUTE INFECTIOASE .
' llth
',
r:vi:$iA -
r'r '
,Jil
, I
i | ".. rolg'j Acute
(patogenie, epidemiologie, clinici)
,rl Intoxicagiiacutecu: t .' f)!r

Mecenism petogenlc :."i, ",, , :trt.x.ru;1a't_ -metale grele ' ar'

tip toxic - toxina preformatd in aliment , {ri}, ..lrrr.tsti -insecticideorganofosforate(paration) ,11 r'dea
(firi leucocitein scaun) -ciuPercitoxice . w .x)
(intoxicagiaalimentarr stafilococici, botulism;
- wf! - de'
- toxina produsd?nintestin (holera, :: ,,irs.fl -alimente (pelti) cu metabolili Ei amine toxice (histamini etc')*) '
},lt
unele colienterite, enterita stafilococicd Gregelialimentare(la sugariqicopilul mic) . !-y ---:^^r^^:-+:^Xsarcinr extrau' lr'
il;Ffi;n"ax^) (apendiciti, diverticuiitd, perforalie gastrici ori colecistici,
r tiPinvaziv "?irld) I'lr
Postantibiotice etc')
T ,,us.xr rr teriniruPti). .
' ir:
' l,r
(cu leucocite ln scaun) - multi plicare intraepiteli alI lnvaginalie intestinali (la copil)x' B{
r"t; '
(shigelozl, enteritacu E.coli invaziv, etg) ''!'l'"(llltl .t Infarct mezenteric (ateroscleroz'ictc') $t
ni ,. : i ! , - traversareaepiteliului cu multiplicare o iessl6;111iJ Diaree psihogenl (stressPsihic) .u
'|-p. tiroidiene, antimetaboliti etc')
Unele medicamente(laxativc, antibiotice^),colinergice,
.lp:. ,
in lamina proprie Ei r) ui
t:t:iiner. i,i..
posibili diseminareprin limfatice PurpuraHenoch-Sch0nlein )m
' :h rnt't' x;r'' 'i). ,
in circulagie(febra tifoidl, enterita cu yersinia,
etc. )
Cnonice I't
Modalitifi epidemiologice secretori
Insuficien[e i
. :.)'?. cu sindrom"dumping",vagotomie) dr
lzvorepidemiogen {ll ' JllJf,tr, r}l) gastrice(gastrcctomie ,bt
.
- exclusiv uman: shigelozi,
febrl tifoidl, holeri, etc. *'
rt'- preponderent v,
uman: intoxicafia cu stafilococ provenit nnuitritneiuft - Sindromde malabsorbgie 1cumultiplecauze)
'l:)' I ""
din infec$i umane Diarei alergice*)
'11 '11 ' 'nt
posibil din mastita vacilor, Colon iritabil (colitd "ctlonici", colita mucoasi)
prin lapte infectat Boli de intestin subgire tl
- exclusiv -diverticuli
salmonelozenetifoidice,
(preponderent) -anteriti regionall(boalaCrohn)*) { ,d
cdrbuneintestinal,etc. li:I fi.&
animal ' ,r l i ) u , , lr: -boalaWhippte(lipodistrofie iniestinali)*)
etc')
-boli geneticesaubiochimice(spruenetropical,deficit de dizaharidaze
cil de transmi0ere f-
' t
.d
-uneletumori(sindromcarcinoidetc')
cale fecal orali, favorizatd de murdirie, . !- '"tq86,,"
- interuman ;l r . a

'ii' a
;. ' -.,, t' Boli de colon
mufte gi miini, posibili prin api alimente, "rld -
Ei ,.i! t'i - diverticuli ':5 es
i,, -tox
iinrecsi,
uri,.nllHl,J"ili;,.T::'i,ili,lil."i.i'ffi
,il;""u 'ii:;t i I
,. ,.rr.l
- colita ulccroasi nesPecifici -\
!,
Ir
'iffii.j\ i ! - colita granulomatoasi(boala crohn a colonului)^' r1
- crrcurnsranre racomiseni' .(r, i:, -rr.
deaparirie ::ill1iJg;:1?:#:rtipre , .,.tr,t lX fi - tumori (polipi, cancpr)
*'
rl
- toxiinfecgiaalimenrarl (de rip Infl ama[ie (trombozi) hemoroidald ,(
toxic Ai toxiinfecgios) t\
- diareeaturiEtilor
tl t . Boli endocrine it
- diareeaepidemici a nou-niscu[ilor rh i\i, r , -tifeOtOxicoza
:;l; ; , I '' - diabet zaharat ,,(lq
enterite postantibi otice 'i'r C,
Endtifi clinice i .r t: ';\' - insuficien[i de suprarenale r r't
'i':,,'." \" r ir '' - hipoparatiroidism e,
- gastroenteriti, enterocoliti, gastroenterocolitr
acuti (cazuri sporadice); I h
- dizenteria(bacilari amibiani, ,\\ ,l1 ' -neoplaziisecretante :ri!
Ei alte .rii1, * (gastrind) ': I
enterite dezinteriforme) I ;ii:},., : . sindromul Zollinger-Ellison e
r.,Dj.r., rt'.r: , * carcinomul tiroidian (calcitonini, prostaglandini)
- holera (Ei "choleranostras")
riyr\,:,,, . ." t "holera pancreatici" (peptid vasoactivintestinal)
- botulism
- coli ta pseudomembranoasd
, (serotonind'prostaglandi nd)
(dupi lincosamide)
- enterita necroticd Insuficienta renali (oiareea
rtarenali (dlareeaur
,, ., "r",i,i?itt""id
- febra tifoidi
t) intervenliadirecti saufavorizantia unorfactoriinfecliogiesteposibil['

231
 'Posffafi
- PaniciParea-tl coryideraliile pri.u.i1dvolumul d.e un pldcut prilej sd ardt
cdfac parte din aceeasi serie'de medici cu distinsul fatdlo^trtur,
iatentatul mreucoleg Dr constantin
Bocdrnea si mai ales cd am adoptat aproape or"rogi Ei
pdri pot fi mni tndeaproape tnrudite iectt'botili
specialitate. Intr- adevdr;,ce preocu-
infecgbas, Ei ^iirobiologia? gi astfel s-a
inttmplat sd ludm pane tmpreund - din pdcar, ,r*t
iuria rprintori - la dezvoltarca aproape
miraculoasd, pe parcursul ultimilor cincizeci di ani,
a unor direclii tn cercetarea midicald,
care au rn^arcato evoluyiecu adevdrat
nostru depreocupdri profesionale.AEcita .senzalionaldtn crearea bizei Etiinlifice a domeniului
-'tn doir micrcscopia electronic'd;;i;;;;ir;;;;"-utur
biologia cetilard' a-structuritor.'2r1-tont rg-;rate
acum jumdtate de secol, genetica
mecanismele de adaptare nrtn va1tlbilitate oi, g"r.rnilor Ei
respectiv tngelegereaadincitd a
reacliilor celor bolnavifagd de antibioticr, rrrorio
- biologiei *rfrritory Ei - nutn ultimul rtnd
. imunologiatn toatd splendoareasa.
Am parcus - ctL.acestegtnduri
Ei imagini tn fald - interesantul text pe cane acum il
cunoagteli' Gdsesc cd tn acestd perspectivi tn|afi"izd
cu mult ,itrrt personal si aplicare
didacticd' clinicdEide laborator untablouortultLi*ic-robilorpatogeni,
infecliilor provocate
gi reacliilor organismului, tmpreuni cu eleminiete
a, ,iuiiiii"ii, necesare tnlelegerii
prccesului infeclios tn toatd amploarea sa.
sunt convins cd tnfetul acisto autorul a gdsitcea
mai potrivitd manierd sd intereseze
antrenezepe tinerti sdi cititori, vilto(i {i
yyctaliyi sau doar'eau":ogiti a pune dingnosticul, a
tnlelege sifolosi cunogtinlelemedicale il ooza,,priiru
susginercateoreticd Ei tehnicd a acestui
odevdrat apostolat numii medicina practieantd. Totusi_didicarea
preocupdrilor cdtre tngriji-
rea Ei tnsdndtogireabolnavilor nu este suficientd
aia tt ti)Uiii pe date solide, demon-
strate si asociate tn structuri tn a cdrcr utilitate "u volumului
autorul de fald crede cu toatd
convingerea si - tmpreund cu cornut universitar de ipecialiEti -
le-afotosit cu hotdrire si talent
tn educarea zecilor de serii de studenyi.p, *i
gtiut nu numai sd polarizeze interesut siiu ra-i onrrrn"i" ca pugini al1ii. Astfet, a
Eiaenga iiLnpur sdi Ei oiirr6, medicale pe care
le-a format tn cunoa{terea structuriio,
st pro.ii"i'tgr 4.zi;n;;;;;rr" afectate, dar - prin
cursurile' lucrdrile. practice, publicali.ile didactice
st giiqrJic, - ,i-r yomiliarizeze cu termi-
nologia ceamai adecvatd,un'adevyai'iargon mediiat\'
ni*pr^iiii,7araa,
gtiinlificd, de cercetare asistengd.t-i, tio^yoii'tnt-unieritabit'rl* care activitatea
si -l o lui Babel, tn care
opinille exprimate ar constitui aiabescurt giu de
iesruEit.
volumul de faEd contribuie din plin ti trtorri-unor
linii de foyd indispensabile,forme
si comunicori,
tnrrpna'i upunereacauzitorreatede boa[d a
"l!#;rl;r,'i!:l:!r'* Ei
Panea sen{a(,.orientatd spy direcliile ardtate mai sus,acordi ponderea
trdsdturilor +i(migto.gice-rtrniiorr,. rryi iini;i,*prtor cuvenitd
de mare risc,,,tn aspecteresare
populalionale' circulagia tutpinilor microbtenepatiiene,
tn colectivitdsile unutne expusesau,
tn cazul zoonozelorEi o ietor animale rrtrirrii,
-ptnd t" ,iipiitrek niEe ecologiceEi
vectorilorcorespunzdtbri, precumgiformele-a3,*iiy"tnrc
similare, marcatenu numaiprin ionginutu.l
aleprocesuluiepidemic.Accente
ji u"otrr, d";;;;;" numdrul de pagini
acordate,sunt reprezentate elttic
de elemeiteleaiaiagniitir, tratamentgi profitaxie,
comPonente exprimatetn acliuni lapidare anume:identificarea'jineutralizarea cu celepatru
Ei
de infeclie' tntrcrupercacditor de transmitire, izvorului
reducereafactoritorepidemiologicisecundari
prin asanareaecorogicdgi,infine, imunomodurarea
reacgiilordeuoia iu rezistenteinaturare
5i a celeispecifice.
In parteaspecialda volumuluimeltd relevatdprezentarea,funcliorwld,,
a infecliitor tn
fomu nodcnd gipragmaticdacditorde acceso g;i^rnrortn oigarriim
rc.spectiv
aerogend,
t-
''''
,--
238
digestivd, transcutand(dircctti sttuyln vct'tttt'l),utild nu nunwi peclugollicSi utilitur, dur $
subliniindu-se incd de lu inceputurllcytnfutgiei in|c<'1iou.re rolul jucat de Jlora nornwla a
corpului la poarta de irttrun,, nwi ulet u nurilrusektr,ca apdrdtoareale integritdlii micrcbiene
a organismului,prin bltxttn,u in ut e.rt!t'l u etupei iniliale a infecyiei,preparatoarea invaziei
(u nL
' colonizdrii organi.snmlui Eernn'nistrdini, virulenli sau
Ei
Infeclia SIDA, tlin yicutti atnt de actuald, a meritat pe deplin un capitol aparte gi este
a autorului - cu totul aparte -intnfdliEarea elementelor
ilustrativ pentru inzestrttn,uStiirtli.ficd
Stiinlifice, dar de lurg[t unverygurdspirituald, a acestui adevdrat "impas al viegii, dezvoltdrii
Ei civitiza[iei umane, cle neinchipuit cu I5 ani tn urmi, o ciumd moderni care bintuie lumea"
(am citat din textul volumului), deplastndu-se Ei ea cu viteza jeturilor celor mai rapide Ei
"Destin al bolilor infeclioase"(Charles Nicolle, 1933)care
ductndu-necu gtndul la celebrul
ne foce sd tnletegem via(a ("materia vie" cum era numitd ptnd de cufind) are logica ei de
dezvoltare ("la logique du vivant", Fr Jacob 1970),fald de care inteligenla ,Talionald
rcprezintd unfenomen particular, o prezengdsingulardtn naturd, impuntnd deseori o restruc-
turare ?nsemnatda conceptelor legate de supravieluirea umani. Aceste consideralii au fost
ilustrate convingdtor Stiinlific (Fr Jacob op. citat) dar Eitn domeniulliterar de cutremurdtoa-
rea dar Si pilduitoarea pledoarie a lui Albert Camus (I-a Peste, 1954),o adevdratd'lecgiede
solidaritate biotogicd, peste granilele de specie, umand sau microbiand^ intr-adevdr cum ar
puteafi mai bine studiate, tnleleseEi combdtute bolile infeclioase decttintr'un spirit biologic,
cu corolarul cd aceste afecgiuni reprezintd.un tnsolitor fidel al existenlei noastre, natura
"profittnd" (subforma de presor genetic selectiv) de orice circumstanlefavorabild.
' -in
pcttogeni (opor'
fine, infecgiile spinliceEti, cu intervenlia Ei a germenilor condilionat
de rezistenla scdzuti a bolnavilo4facilitdlile de transmi-
tuniEti)prin situaliile aparte create
(infeclii "Iaffogene" - iatros = medic)
tere prin (uneori) lipsa de profesionalism a personatului
unei
ca Si concentrarea germenilor Si seleclia celor mai adaptagi multiplicdrii Ei dezvoltdrii
patotogii
' speciale tn "condiliile" rni realizate.
firat Si fermecat totodatd de mullumirea pancurgerii din nou a textului lucrdrii Si a
comentariilor sugerate, imi dnu seama cd risc sd depdEesclimitele impuse de o decentd
confesiune. Md simt totuEi obtigat sd adaug tncd un tndemn celor care gi-au ales calea
educagieipostliceale tn direcliile cu conotalie medico-sanitard, sd tnve[e a reflecta asupra
celor citite pentru a aprecia cum se cuvine preliosul exemplu al autorului de a valorifica tn
concepte apropiate experienla sa clinicd de o viagd, prin depdEirea descriptiv-analiticd a
elementelor tffiliSate la prima vedere cdtre descifrarea mecanismelor intime ale proceselor
morbide cu consecinle directe tn tngelegerealor Ei transferul concluziilor sale in profilaxie Ei
tratament, pentru binele celor tn nevoie.
fntr-adevdr putem pe drept cuvtnt considera cd volumul defald ar constitui o asemenea
treaptd spre o cunoa$tereexemplard afaptelor vielii ("thefacts of life" din literatura englezd
de specialitate) Si tmi fac o pldcutd datorie tn a relevatncd o datdtnaltele sale calitdli ilustrate
q vieli Snchinatecelor
Ei printr-o atitudine corectd" de mare caracter Si abnega[ie, unei
suferinzi.
ir
DN MIHAI %'MFIRESCU
I t Profesor Universitar,
',1 ,) 'h..: -t
I /" lC. Secretargeneratal Acadcmici dc gtiinlc Mediculc
',u
rI i'Allll"; 'flrtrr
' 't ' I
. ,lf{!.;
23e