Pre Slides

Corso FAD-ECM
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Il punto di vista del chirurgo
Antonio Crucitti, MD, Ass.Prof

Chief General and Mininvasive Surgery
Cristo Re Hospital, Rome
Catholic University
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
Premesse
EPIDEMIOLOGY and STATISTICS
2.5 years every decade

4 months every year
6 hrs every day
• Life expectancy in developed countries has
increased from 49 years in 1900 to 79 in 2000
• This 30-year gain is equivalent to that

occurred from the time of ancient Rome until
1900
2
PREMESSE
Life expectancy at birth (2015) in the EU Region
PREMESSE

Changes in the EU structure of population, by main age groups
Europeans aged over 65 will

double:
• from 88 to 153 million
• About 30% of the EU
population
The rise of the “oldest old”
• over 80 will nearly triple from
24 to 62 million
PREMESSE
COSTI PREMESSE
I costi di Medicare sono previsti aumentare da

$555 billion nel 2011 to $903 billion nel 2020
6
gen. ’19
PREMESSE
Causes of death, by age group, EU-28, 2011

PREMESSE
Si osserva un notevole incremento della Letteratura dedicata all’argomento
Antonio Crucitti
Corso FAD-ECM
Gestione perioperatoria del paziente
anziano
Il punto di vista dell’anestesista
Paola Aceto, MD, PhD

U.O.C. Anestesia delle Chirurgie Generali e dei Trapianti
Dipartimento di SCIENZE DELL’EMERGENZA, ANESTESIOLOGICHE E DELLA
RIANIMAZIONE
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCSS, UCSC, Roma
Corso FAD-ECM
Il punto di vista dell’anestesista
GESTIONE PREOPERATORIA
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
INVECCHIAMENTO
ETA’ CRONOLOGICA
Giovani anziani 65-74 anni

Medio anziani 75-84 anni
Vecchi anziani > 85 anni
Anaesthesiology Clinics of North America 2000; 18: 71-90
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Valutazione preoperatoria
età biologica vs età cronologica
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
FRAGILITA’: definizione
La fragilità è generalmente definita come

una sindrome di ridotta riserva
funzionale e resistenza allo stress,
risultante da un declino cumulativo della
capacità funzionale di diversi organi.
Prevalenza: 6-27% nei pazienti con

età≥65 anni; 50% nei più anziani (>80
anni).
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paziente anziano «fragile» e rischio

anestesiologico
Nella popolazione chirurgica adulta

il paziente anziano «fragile» ha il più alto
rischio postoperatorio per morbilità e
mortalità.
Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30: 409-17
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Anziano “fragile” e recupero postoperatorio
Inouye, Lancet 2014
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Mortality: Mortality:
<80 – 1% <80 – 15%
>80 – 4% >80 – 26%
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Anziano “fragile” e complicanze postoperatorie
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Perché identificare il paziente fragile?

La fragilità
 Predice l’outcome postoperatorio
 Consente di identificare il livello appropriato di assistenza intraospedaliera (reparto vs
terapia intensiva) e post-dimissione
 Sostiene i clinici nel processo decisionale del «to intervene or not»
 Consente di pianificare nel paziente geriatrico fragile da sottoporre a chirurgia in elezione
specifiche misure per migliorare l’outcome (pre-habilitation)
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Nei pazienti fragili,

l’accumulo di deficit
di diversi organi
determina un declino
globale più rapido.
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI COMPOSIZIONE
CORPOREA
↑ grasso corporeo e ↓ massa muscolare
↓ H2O corporea totale (principalmente intracellulare)
Variazione composizione proteine plasmatiche:
o ↓ Albumina
o ↑ Globuline (legame farmaco-proteine)
Tendenza alla disidratazione

Malnutrizione
Alterato metabolismo dei farmaci
Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI
• PAS ↑ in modo lineare con l’età

– ↑ rigidità parete arteriosa e ↑ RVS
– ↑ tono vagale
– ↓ risposta periferica  adrenergica (beta blocco)
• Ipertrofia ventricolare
– ↓ Stroke Volume
• Fibrosi cardiaca e ↓ cellule nodo seno-atriale
– ↑ aritmie
Diminuita capacità di far

fronte ai cambiamenti
acuti del volume ematico
circolante
Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI POLMONARI
• Perdita massa muscolare e ↓ elasticità

o↓ Capacità Funzionale Residua
• Mismatch Ventilazione/Perfusione
o ↓ della superficie alveolare
• Perdita tono muscolare (respiratori, ipofaringeo e genioglosso)
o Perdita efficacia tosse e disfunzione deglutizione
Ipossia
Polmonite p.o.
MODIFICAZIONI
Fase PREoperatoria
CARDIOPOLMONARI
Riduzione O2 uptake
Riduzione O2 delivery
Ischemia cardiaca
e cerebrale
Outcome peggiore
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI NEUROLOGICHE
SNC
• ↓ volume cerebrale (corteccia frontale)
• ↓ connessioni sinaptiche e sintesi di neurotrasmettitori
• ↓ input sensitivi (udito, vista, riflessi)
SNP
– ↓ innervazione muscoli scheletrici
– ↓ trasduzione di stimoli nocicettivi
– ↓ velocità di conduzione dello stimolo nervoso
Declino cognitivo e funzionale
Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI EPATICHE
• ↓ dimensioni epatiche e ↓ perfusione
• ↓ capacità di metabolizzazione
Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI RENALI
↓ flusso ematico renale
Perdita parenchima renale
• Maggior numero di nefroni sclerotici
Effetto nefrotossico di comorbidità (ipertensione, diabete) e
farmaci (ACE inibitori e FANS)
↓ velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
• Occulto: no ↑creatinina!
Maggior rischio di
danno renale in caso
di
Ipotensione
Ipovolemia
Fase PREoperatoria
Sistema ematologico/immunologico
Anemia (10% degli anziani)

(resistenza all’eritroproteina,
invecchiamento cellule
staminali)
Immunosenescenza
(aumentata vulnerabilità alle
infezioni)
Fase PREoperatoria
Apparato muscolo-scheletrico
Generale declino
funzionalità muscolare
Rischio di fratture
Riabilitazione lenta dopo

qualsiasi chirurgia
Immobilità favorisce
fenomeni tromboembolici
e ulcere da decubito
Fase PREoperatoria
Fisiopatologia della fragilità
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Markers aspecifici della fragilità
 Aumento di alcuni markers infiammatori (prot. C reattiva, IL-6)

 Alterazioni immunitarie (aumento dei neutrofili e dei monociti)
 Ipoalbuminemia, ipocolesterolemia
 Deficit di vit.D
 Riduzione della forza muscolare (atrofia)
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Screening della fragilità
Approcci più comunemente utilizzati:
• Metodo del fenotipo clinico (Fried, 2001)

• Accumulo di deficit (Mitnitski, 2001)
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Test del cammino
 Richiede forza ed equilibrio per non cadere
 Fornisce informazione su andatura che se è lenta è

associata ad un maggior rischio di disabilità e
deterioramento cognitivo
 Andatura lenta=malattie cerebrovascolari e

neurologiche croniche (riduzione area prefrontale)
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
La fragilità diagnosticata con i criteri di Fried (fenotipo clinico) è associata con:

 Aumentato rischio di complicanze
 Maggiore durata della degenza
 Più frequente dimissione in casa di cura
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Fenotipo clinico:
criticità
Modello basato essenzialmente sulla sarcopenia.
Esclude completamente la valutazione della componente cognitiva.
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Screening della fragilità
Approcci più comunemente utilizzati:
• Metodo del fenotipo clinico (Fried, 2001)

• Accumulo di deficit (Mitnitski, 2001)
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
mFI ≥3
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Modified frailty Index
STUDI MULTICENTRICI PROSPETTICI

- mFI elevato è associato con incremento infezioni, deiscenze,
complicanze e mortalità
- mFI è il più forte predittore di mortalità (>età e ASA)
Revenig LM, et al. J Am Coll Surg 2013;217:665.e1–670.

Farhat JS, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012;72:1526–1530.
Adams P, et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:783–789.
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
mFI ≥3
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
ADL (Activities Daily Living)

score
Misura dell’indipendenza
funzionale
Paola Aceto
Mortalità: fattori di rischio (analisi multivariata)
ADL (Activities Daily Living) score come fattore di rischio

indipendente di mortalità a 5 anni dall’intervento in 406 pazienti
chirurgici di età>80 anni
Sesso maschile
Chirurgia addominale open
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
PAZIENTE ANZIANO FRAGILE
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Sarcopenia, misurata mediante

ecografia del m. retto femorale,
come fattore indipendente di
dimissione in casa di cura o
morte intraospedaliera.
Il suo potere predittivo era
identico a quello dell’FI.
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Complicanze p.o.
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
ASA + assessment frailty

più accurata predizione delle
complicanze
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
POD: Fattori di rischio

• Età avanzata
• Presenza di deficit cognitivo preoperatorio (demenza, ictus/TIA, trauma
cranico)
• Basso livello di scolarizzazione
• Infezione
• Malnutrizione
• Squilibri elettrolitici e glicemici
• Disidratazione
• Storia di abuso di alcool o farmaci
• Stato funzionale dipendente
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Eventuali alterazioni possono richiedere ulteriori

approfondimenti (consulenza specialistica)
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
 Valutazione eseguita
da una equipe
multidisciplinare
 Time-consuming
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
2016
Risk assessment nel paziente anziano fragile
◦ Classificazione ASA (comorbilità specifiche: malnutrizione,IRC)

◦ Fragilità
 11 items mFI (screening rapido, include ADL)
 Mini-cognitive test
 Test del cammino
◦ Tipo di chirurgia (>rischio in chir. d’urgenza, chir. maggiore)
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Ottimizzazione preoperatoria
-Sospensione eventuali farmaci non essenziali (farmaci da banco, fitofarmaci) e farmaci con
potenziale interazione con i farmaci anestetici (ACE-inibitori o bloccanti recettori
angiotensina se PA ben controllata)
-I FdR per PPC devono essere corretti (es. astensione dal fumo, ottimizzazione terapia)
-Stima accurata funzionalità renale (Cr Clearance), correggere eventuali disturbi idro-
elettrolitici
-Stratificazione del rischio per TVP e implementazione di misure preventive (es. calze
elastiche) e di un piano terapeutico basato sul profilo di rischio del paziente
2
0
1
6
-Programmi di pre-habilitation (ERAS) se è possibile attendere
Paola Aceto
Fase PREoperatoria
Key points
L’identificazione dell’anziano «fragile» è basata non solo sulle comorbilità

specifiche ma anche sulla capacità funzionale e cognitiva
Individuare il paziente anziano fragile ci consente di quantificare il rischio e,

quando possibile, cambiare la nostra strategia pre, intra e postoperatoria
Paola Aceto
Corso FAD-ECM
Il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA
• Non si può candidare un paziente anziano a chirurgia se prima non si è effettuata una
adeguata valutazione del rischio
Stratificazione del rischio - Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)

“.. a multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older persons are uncovered, described, and explained, if
possible, and in which the resources and strenghts of the person are catalogued, need for services assessed, and coordinated care
plan developed”
I risultati del CGA hanno influenzato il 21- 49% del percorso terapeutico
Antonio Crucitti
• la maggior parte dei pazienti anziani è affetta da neoplasie dell’apparato digerente

e quindi spesso ci si trova ad operare pazienti geriatrici affetti da cancro
• ne consegue la necessità di una valutazione del paziente onco-geriatrico
• La valutazione multidimensionale dei pazienti chirurgici geriatrici, così come la collaborazione tra
chirurghi e geriatri, è infrequente. Pur tuttavia visti i buoni risultati della «filosofia ERAS», anche nei
pazienti geriatrici, si rende obbligatoria la necessità di considerare programmi di pre-abilitazione e
altre strategie per raggiungere migliori risultati funzionali.
• Sono indubbiamente necessari più ampi studi osservazionali e randomizzati in chirurgia onco-
geriatrica.
Antonio Crucitti
Valutazione del paziente onco-geriatrico
• E’ qui esemplificata una flow-chart del percorso da effettuare per approcciare un paziente onco-geriatrico
ADL
G8 IADL
TRST MNA
NRS
GFI Assessment 2002
Onco-geriatric
VES- Patients
MUST
13
CIRS MMSE
MOS-
CCI
GDS SSS
«…sulla base dell’evidenza corrente, è molto difficile raggiungere un consenso riguardo il

migliore percorso per l’Assessement geriatrico…»
Antonio Crucitti
SURGEON
SOCIAL WORKER ANESTHESIST
PHARMACIST GERIATRIC PHYS.
PHYSIOTHERAPIST CARDIOLOGIST
DIETICIAN NURSE
63
Chirurgia nel paziente geriatrico:prehabilitation

• il processo per migliorare le capacità di riserva individuali è definito
pre-abilitazione o condizionamento preoperatorio
• Il periodo preoperatorio è il momento migliore per intervenire in tutta una

serie di aspetti funzionali senza trascurare gli aspetti emozionali
• Le riserve funzionali sono uno dei maggiori determinanti dei risultati chirurgici,
tanto più nel paziente anziano che spesso non ne è adeguatamente fornito
• La pre-habiltation dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti anziani
• La presenza di questi deficit è correlabile alla valutazione delle ADL e IADL, all’
indipendenza del paziente e QoL e favorisce le complicanze postoperatorie
Antonio Crucitti
Chirurgia nel paziente geriatrico: prehabilitation
L’esercizio è il sistema più efficace per incrementare queste funzioni:
• Aumento gittata cardiaca

• Ventilazione polmonare
• Flussi vascolari corporei
• Risposta adattativa allo stress
• Terapia fisica preoperatoria: spirometria incentivante,
• Esercici respiratori (anche raccomandati dai protocolli Fast-Track)
• Ottimizzazione emoglobina (no trasfusioni ma ottimizzazione dell’eritropiesi minimizzare

le perdite e gestire l’anemia hanno un ruolo centrale)
• Cessazione del fumo rischio di di complicanze postoperatorie, ritardo nella guarigione

delle ferite, aumento ripresa di malattia neoplastica e rischio generico di mortalità
cardiologica
• Lo stato nutrizionale: modifiche nella funzione intestinale , anormalità metaboliche

terapie oncologiche, sarcopenia dell’anziano, supplementazione proteica
Antonio Crucitti
Nei pazienti anziani c’è una maggior % di malnutrizione (>38.5%)

L’ESPEN ha stabilito le linee guida per la NE per la fase perioperatoria del pz anziano
ERAS
• Il termine ERAS è acronimo di Enhanced Recovery After Surgery, ovvero
processo di recupero peri-chirurgico potenziato/migliorato.
• L’ERAS è un percorso di assistenza perioperatoria multimodale in grado di
ottenere un precoce recupero dei pazienti sottoposti ad interventi
chirurgici maggiori.
• L’ERAS rappresenta un cambiamento della assistenza peri-operatoria in
quanto aggiorna le pratiche assistenziali con le più recenti evidenze
scientifiche prevedendo una valutazione multidisciplinare integrata in
tutto il percorso terapeutico del paziente sottoposto a chirurgia maggiore.
• E’ stato dimostrato che l’impiego di protocolli ERAS riduce i tempi di
degenza postoperatoria del 30%, le complicanze postoperatorie del 50%
e, non ultimo, i costi dell’assistenza ospedaliera.
Antonio Crucitti 66
ERAS GESTIONE PREOPERATORIA
• Many recent studies have demonstrated a correlation between adherence to the

components of the enhanced recovery protocol and superior outcome.
• Elderly patients have higher levels of comorbidity, frailty and social care requirements
and by minimizing of stress reactions, ERAS protocols should avoid stressing
vulnerable and compromised organs in this subgroup of patients.
• When discussing risks in surgery for older persons one question is defining older
persons. The literature varies from cut offs at above 70 to older.
Antonio Crucitti
ERAS
GESTIONE PERIOPERATORIA
•Optimising pre-operative
•Day of surgery •Planned mobilisation
Referral from haemoglobin levels
admission
•Rapid hydration & nourishment
•Managing pre-existing co-
Primary Care morbidities eg Diabetes
•Reduced starvation /
•Appropriate iv therapy
CHO load
•No wound drains
•Optimise fluid hydration
Pre-Operative •No NGT (bowel surgery)
•No pre-med/bowel
preop •Catheters removed early
•Regular oral analgesia
Admission •Avoid opiates

•Optimised health /
medical conditions •Discharge on
•Informed decision-making
planned day
•Pre-operative health & Operative •Therapy input

risk assessment (stoma / physio /
•Minimally invasive surgery dietician)
•Patient well-informed /
expectations managed •Transverse incisions •24hr telephone
Post-
•Avoid nasogastric tubes follow-up
•Stoma training Operative
•Discharge planning (EDD) •Use of LA/ Regional analgesia with
sedation
•Epidural (thoracic) •Audit & outcome Follow-up
•Optimised fluid therapy measures
* Effectiveness of fast track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized
trial – Colorectal Disease 2011 – 14 1009-1014
Antonio Crucitti 68
Department of Gastric and Colorectal Surgery, First Hospital of Jilin University

April 2006 to October 2009.
Criteria for patients selected for the study were as follows:

 age over 65 years;
 a diagnosis of colorectal cancer;
 undergoing laparoscopic colorectal resection;
• In tutti i casi confrontati sia i risultati immediati che il tasso di complicanze globali sono
risultati statisticamente significativi a favore dei pazienti sottoposti a protocolli di Fast-track
Antonio Crucitti
ERAS GESTIONE PERIOPERATORIA
188 pts. >70 ys.

Older patients !!!
Antonio
70 Crucitti
A total of 240 elderly patients with colorectal

carcinoma (aged ≥70 years) undergoing open
colorectal surgery was randomly assigned into
two groups, in which the patients were
managed perioperatively either with traditional
or fast track approaches.
Antonio Crucitti
Patients were divided into three groups

based on age:
≤65 years (n = 79), 66-79 years
(n = 56), and ≥80 years (n = 19).
Primary end point: postoperative hospital

stay (PHS) plus any additional days of
Objective: evaluate patients in different age groups readmission within the first 30 days after
in the ERAS care pathway and to see whether surgery.
elderly patients achieved the same outcomes as Secondary end points : postoperative
younger patients. complications, PHS, readmission rate,
Also evaluated elderly patients’ adherence to an postoperative C-reactive protein (CRP)
ERAS program compared with younger patients. levels, mortality, and patient adherence to
the different ERAS elements.
Antonio Crucitti
 Available data all point in the direction that ERAS protocols are beneficial for older and fragile
patients who are able to adapt to the ERAS criteria.
 Another interesting treatment modal that is emerging is the concept of prehabilitation. This is
a program where patients take on physical training and take additional whey protein
supplementation to strengthen their mobility. Studies are emerging indicating that it is the most
vulnerable and fragile with the lowest physical capacity that gains the most from these
programs. This may develop into an import additional preparation for the older and fragile
patient.
 More elderly patients should receive such perioperative treatment, and it is highly likely that
they will have similar length of stay and the same rate of postoperative readmissions and
complications as the younger patients.
Antonio Crucitti

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Gestione perioperatoria del paziente anziano

Il punto di vista del chirurgo

Antonio Crucitti, MD, Ass.Prof

2.5 years every decade

• This 30-year gain is equivalent to that

EPIDEMIOLOGY and STATISTICS

Europeans aged over 65 will

I costi di Medicare sono previsti aumentare da

Causes of death, by age group, EU-28, 2011

Si osserva un notevole incremento della Letteratura dedicata all’argomento

Paola Aceto, MD, PhD

Il punto di vista dell’anestesista

Giovani anziani 65-74 anni

Anaesthesiology Clinics of North America 2000; 18: 71-90

La fragilità è generalmente definita come

Prevalenza: 6-27% nei pazienti con

Paziente anziano «fragile» e rischio

Nella popolazione chirurgica adulta

Inouye, Lancet 2014

Anziano “fragile” e complicanze postoperatorie

Perché identificare il paziente fragile?

 Predice l’outcome postoperatorio

 Consente di identificare il livello appropriato di assistenza intraospedaliera (reparto vs

terapia intensiva) e post-dimissione

 Sostiene i clinici nel processo decisionale del «to intervene or not»

 Consente di pianificare nel paziente geriatrico fragile da sottoporre a chirurgia in elezione

specifiche misure per migliorare l’outcome (pre-habilitation)

Nei pazienti fragili,

Tendenza alla disidratazione

• PAS ↑ in modo lineare con l’età

Diminuita capacità di far

• Perdita massa muscolare e ↓ elasticità

o Perdita efficacia tosse e disfunzione deglutizione

Declino cognitivo e funzionale

• ↓ dimensioni epatiche e ↓ perfusione

Anemia (10% degli anziani)

Riabilitazione lenta dopo

Fisiopatologia della fragilità

Markers aspecifici della fragilità

 Aumento di alcuni markers infiammatori (prot. C reattiva, IL-6)

Screening della fragilità

Approcci più comunemente utilizzati:

• Metodo del fenotipo clinico (Fried, 2001)

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56

Test del cammino

 Richiede forza ed equilibrio per non cadere

 Fornisce informazione su andatura che se è lenta è

 Andatura lenta=malattie cerebrovascolari e

La fragilità diagnosticata con i criteri di Fried (fenotipo clinico) è associata con:

Modello basato essenzialmente sulla sarcopenia.

Esclude completamente la valutazione della componente cognitiva.

Screening della fragilità

Approcci più comunemente utilizzati:

• Metodo del fenotipo clinico (Fried, 2001)

Modified frailty Index

STUDI MULTICENTRICI PROSPETTICI

Revenig LM, et al. J Am Coll Surg 2013;217:665.e1–670.

ADL (Activities Daily Living)

ADL (Activities Daily Living) score come fattore di rischio

PAZIENTE ANZIANO FRAGILE

Sarcopenia, misurata mediante

ASA + assessment frailty