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Corso FAD-ECM

Gestione perioperatoria del paziente anziano

Il punto di vista del chirurgo

Antonio Crucitti, MD, Ass.Prof


Chief General and Mininvasive Surgery
Cristo Re Hospital, Rome
Catholic University
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
Premesse
EPIDEMIOLOGY and STATISTICS

2.5 years every decade


4 months every year
6 hrs every day
• Life expectancy in developed countries has
increased from 49 years in 1900 to 79 in 2000

• This 30-year gain is equivalent to that


occurred from the time of ancient Rome until
1900

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La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
PREMESSE
EPIDEMIOLOGY and STATISTICS
Life expectancy at birth (2015) in the EU Region
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
PREMESSE

EPIDEMIOLOGY and STATISTICS


Changes in the EU structure of population, by main age groups

Europeans aged over 65 will


double:
• from 88 to 153 million
• About 30% of the EU
population
The rise of the “oldest old”
• over 80 will nearly triple from
24 to 62 million
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
PREMESSE
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
COSTI PREMESSE

I costi di Medicare sono previsti aumentare da


$555 billion nel 2011 to $903 billion nel 2020

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gen. ’19
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
PREMESSE

Causes of death, by age group, EU-28, 2011


La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
PREMESSE

Si osserva un notevole incremento della Letteratura dedicata all’argomento

Antonio Crucitti
Corso FAD-ECM
Gestione perioperatoria del paziente
anziano
Il punto di vista dell’anestesista

Paola Aceto, MD, PhD


U.O.C. Anestesia delle Chirurgie Generali e dei Trapianti
Dipartimento di SCIENZE DELL’EMERGENZA, ANESTESIOLOGICHE E DELLA
RIANIMAZIONE
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCSS, UCSC, Roma
Corso FAD-ECM
Gestione perioperatoria del paziente anziano

Il punto di vista dell’anestesista

GESTIONE PREOPERATORIA
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase PREoperatoria

INVECCHIAMENTO

ETA’ CRONOLOGICA

Giovani anziani 65-74 anni


Medio anziani 75-84 anni
Vecchi anziani > 85 anni

Anaesthesiology Clinics of North America 2000; 18: 71-90

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase PREoperatoria
Valutazione preoperatoria
età biologica vs età cronologica

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase PREoperatoria
FRAGILITA’: definizione

La fragilità è generalmente definita come


una sindrome di ridotta riserva
funzionale e resistenza allo stress,
risultante da un declino cumulativo della
capacità funzionale di diversi organi.

Prevalenza: 6-27% nei pazienti con


età≥65 anni; 50% nei più anziani (>80
anni).

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase PREoperatoria

Paziente anziano «fragile» e rischio


anestesiologico

Nella popolazione chirurgica adulta


il paziente anziano «fragile» ha il più alto
rischio postoperatorio per morbilità e
mortalità.
Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30: 409-17

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase PREoperatoria
Anziano “fragile” e recupero postoperatorio

Inouye, Lancet 2014

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase PREoperatoria

Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

Mortality: Mortality:
<80 – 1% <80 – 15%
>80 – 4% >80 – 26%

Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

Anziano “fragile” e complicanze postoperatorie

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase PREoperatoria

Perché identificare il paziente fragile?


La fragilità

 Predice l’outcome postoperatorio

 Consente di identificare il livello appropriato di assistenza intraospedaliera (reparto vs

terapia intensiva) e post-dimissione

 Sostiene i clinici nel processo decisionale del «to intervene or not»

 Consente di pianificare nel paziente geriatrico fragile da sottoporre a chirurgia in elezione

specifiche misure per migliorare l’outcome (pre-habilitation)

Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

Nei pazienti fragili,


l’accumulo di deficit
di diversi organi
determina un declino
globale più rapido.

Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

MODIFICAZIONI COMPOSIZIONE
CORPOREA
↑ grasso corporeo e ↓ massa muscolare
↓ H2O corporea totale (principalmente intracellulare)
Variazione composizione proteine plasmatiche:
o ↓ Albumina
o ↑ Globuline (legame farmaco-proteine)

Tendenza alla disidratazione


Malnutrizione
Alterato metabolismo dei farmaci

Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

MODIFICAZIONI CARDIOVASCOLARI

• PAS ↑ in modo lineare con l’età


– ↑ rigidità parete arteriosa e ↑ RVS
– ↑ tono vagale
– ↓ risposta periferica  adrenergica (beta blocco)
• Ipertrofia ventricolare
– ↓ Stroke Volume
• Fibrosi cardiaca e ↓ cellule nodo seno-atriale
– ↑ aritmie

Diminuita capacità di far


fronte ai cambiamenti
acuti del volume ematico
circolante
Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI POLMONARI

• Perdita massa muscolare e ↓ elasticità


o↓ Capacità Funzionale Residua
• Mismatch Ventilazione/Perfusione
o ↓ della superficie alveolare
• Perdita tono muscolare (respiratori, ipofaringeo e genioglosso)

o Perdita efficacia tosse e disfunzione deglutizione

Ipossia
Polmonite p.o.

Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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MODIFICAZIONI
Fase PREoperatoria

CARDIOPOLMONARI
Riduzione O2 uptake
Riduzione O2 delivery

Ischemia cardiaca
e cerebrale

Outcome peggiore

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Fase PREoperatoria
MODIFICAZIONI NEUROLOGICHE
SNC
• ↓ volume cerebrale (corteccia frontale)
• ↓ connessioni sinaptiche e sintesi di neurotrasmettitori
• ↓ input sensitivi (udito, vista, riflessi)
SNP
– ↓ innervazione muscoli scheletrici
– ↓ trasduzione di stimoli nocicettivi
– ↓ velocità di conduzione dello stimolo nervoso

Declino cognitivo e funzionale

Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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MODIFICAZIONI EPATICHE

• ↓ dimensioni epatiche e ↓ perfusione

• ↓ capacità di metabolizzazione

Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

MODIFICAZIONI RENALI
↓ flusso ematico renale
Perdita parenchima renale
• Maggior numero di nefroni sclerotici
Effetto nefrotossico di comorbidità (ipertensione, diabete) e
farmaci (ACE inibitori e FANS)
↓ velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
• Occulto: no ↑creatinina!

Maggior rischio di
danno renale in caso
di
Ipotensione
Ipovolemia
Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

Sistema ematologico/immunologico

Anemia (10% degli anziani)


(resistenza all’eritroproteina,
invecchiamento cellule
staminali)

Immunosenescenza
(aumentata vulnerabilità alle
infezioni)

Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

Apparato muscolo-scheletrico

Generale declino
funzionalità muscolare

Rischio di fratture

Riabilitazione lenta dopo


qualsiasi chirurgia

Immobilità favorisce
fenomeni tromboembolici
e ulcere da decubito

Yang R, Wolfson M, Lewis MC. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2:56-64 Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

Fisiopatologia della fragilità

Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

Markers aspecifici della fragilità

 Aumento di alcuni markers infiammatori (prot. C reattiva, IL-6)


 Alterazioni immunitarie (aumento dei neutrofili e dei monociti)
 Ipoalbuminemia, ipocolesterolemia
 Deficit di vit.D
 Riduzione della forza muscolare (atrofia)

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Fase PREoperatoria

Screening della fragilità

Approcci più comunemente utilizzati:

• Metodo del fenotipo clinico (Fried, 2001)


• Accumulo di deficit (Mitnitski, 2001)

Paola Aceto
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Fase PREoperatoria

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56

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Fase PREoperatoria

Test del cammino

 Richiede forza ed equilibrio per non cadere

 Fornisce informazione su andatura che se è lenta è


associata ad un maggior rischio di disabilità e
deterioramento cognitivo

 Andatura lenta=malattie cerebrovascolari e


neurologiche croniche (riduzione area prefrontale)

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Fase PREoperatoria

La fragilità diagnosticata con i criteri di Fried (fenotipo clinico) è associata con:


 Aumentato rischio di complicanze
 Maggiore durata della degenza
 Più frequente dimissione in casa di cura

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Fase PREoperatoria

Fenotipo clinico:
criticità

Modello basato essenzialmente sulla sarcopenia.

Esclude completamente la valutazione della componente cognitiva.

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Fase PREoperatoria

Screening della fragilità

Approcci più comunemente utilizzati:

• Metodo del fenotipo clinico (Fried, 2001)


• Accumulo di deficit (Mitnitski, 2001)

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Fase PREoperatoria

mFI ≥3

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Fase PREoperatoria

Modified frailty Index

STUDI MULTICENTRICI PROSPETTICI


- mFI elevato è associato con incremento infezioni, deiscenze,
complicanze e mortalità
- mFI è il più forte predittore di mortalità (>età e ASA)

Revenig LM, et al. J Am Coll Surg 2013;217:665.e1–670.


Farhat JS, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012;72:1526–1530.
Adams P, et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:783–789.

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Fase PREoperatoria

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mFI ≥3

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Fase PREoperatoria

ADL (Activities Daily Living)


score
Misura dell’indipendenza
funzionale

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Mortalità: fattori di rischio (analisi multivariata)

ADL (Activities Daily Living) score come fattore di rischio


indipendente di mortalità a 5 anni dall’intervento in 406 pazienti
chirurgici di età>80 anni
Sesso maschile
Chirurgia addominale open

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PAZIENTE ANZIANO FRAGILE

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Fase PREoperatoria

Sarcopenia, misurata mediante


ecografia del m. retto femorale,
come fattore indipendente di
dimissione in casa di cura o
morte intraospedaliera.
Il suo potere predittivo era
identico a quello dell’FI.

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Complicanze p.o.

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Fase PREoperatoria

ASA + assessment frailty


più accurata predizione delle
complicanze

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Fase PREoperatoria

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Fase PREoperatoria

POD: Fattori di rischio


• Età avanzata
• Presenza di deficit cognitivo preoperatorio (demenza, ictus/TIA, trauma
cranico)
• Basso livello di scolarizzazione
• Infezione
• Malnutrizione
• Squilibri elettrolitici e glicemici
• Disidratazione
• Storia di abuso di alcool o farmaci
• Stato funzionale dipendente

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Fase PREoperatoria

Eventuali alterazioni possono richiedere ulteriori


approfondimenti (consulenza specialistica)
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Fase PREoperatoria

 Valutazione eseguita
da una equipe
multidisciplinare
 Time-consuming

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Fase PREoperatoria

2016

Risk assessment nel paziente anziano fragile

◦ Classificazione ASA (comorbilità specifiche: malnutrizione,IRC)


◦ Fragilità
 11 items mFI (screening rapido, include ADL)
 Mini-cognitive test
 Test del cammino
◦ Tipo di chirurgia (>rischio in chir. d’urgenza, chir. maggiore)

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Fase PREoperatoria

Ottimizzazione preoperatoria
-Sospensione eventuali farmaci non essenziali (farmaci da banco, fitofarmaci) e farmaci con
potenziale interazione con i farmaci anestetici (ACE-inibitori o bloccanti recettori
angiotensina se PA ben controllata)

-I FdR per PPC devono essere corretti (es. astensione dal fumo, ottimizzazione terapia)

-Stima accurata funzionalità renale (Cr Clearance), correggere eventuali disturbi idro-
elettrolitici

-Stratificazione del rischio per TVP e implementazione di misure preventive (es. calze
elastiche) e di un piano terapeutico basato sul profilo di rischio del paziente

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1
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-Programmi di pre-habilitation (ERAS) se è possibile attendere
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Fase PREoperatoria

Key points

L’identificazione dell’anziano «fragile» è basata non solo sulle comorbilità


specifiche ma anche sulla capacità funzionale e cognitiva

Individuare il paziente anziano fragile ci consente di quantificare il rischio e,


quando possibile, cambiare la nostra strategia pre, intra e postoperatoria

Paola Aceto
Corso FAD-ECM
Gestione perioperatoria del paziente anziano

Il punto di vista del chirurgo

GESTIONE PREOPERATORIA
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE PREOPERATORIA
• Non si può candidare un paziente anziano a chirurgia se prima non si è effettuata una
adeguata valutazione del rischio

Stratificazione del rischio - Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)


“.. a multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older persons are uncovered, described, and explained, if
possible, and in which the resources and strenghts of the person are catalogued, need for services assessed, and coordinated care
plan developed”

I risultati del CGA hanno influenzato il 21- 49% del percorso terapeutico

Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE PREOPERATORIA

• la maggior parte dei pazienti anziani è affetta da neoplasie dell’apparato digerente


e quindi spesso ci si trova ad operare pazienti geriatrici affetti da cancro
• ne consegue la necessità di una valutazione del paziente onco-geriatrico

• La valutazione multidimensionale dei pazienti chirurgici geriatrici, così come la collaborazione tra
chirurghi e geriatri, è infrequente. Pur tuttavia visti i buoni risultati della «filosofia ERAS», anche nei
pazienti geriatrici, si rende obbligatoria la necessità di considerare programmi di pre-abilitazione e
altre strategie per raggiungere migliori risultati funzionali.
• Sono indubbiamente necessari più ampi studi osservazionali e randomizzati in chirurgia onco-
geriatrica.

Antonio Crucitti
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GESTIONE PREOPERATORIA
Valutazione del paziente onco-geriatrico
• E’ qui esemplificata una flow-chart del percorso da effettuare per approcciare un paziente onco-geriatrico

ADL
G8 IADL

TRST MNA

NRS
GFI Assessment 2002
Onco-geriatric
VES- Patients
MUST
13

CIRS MMSE
MOS-
CCI
GDS SSS

«…sulla base dell’evidenza corrente, è molto difficile raggiungere un consenso riguardo il


migliore percorso per l’Assessement geriatrico…»
Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE PREOPERATORIA

SURGEON
SOCIAL WORKER ANESTHESIST

PHARMACIST GERIATRIC PHYS.

PHYSIOTHERAPIST CARDIOLOGIST

DIETICIAN NURSE

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La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE PREOPERATORIA

Chirurgia nel paziente geriatrico:prehabilitation


• il processo per migliorare le capacità di riserva individuali è definito
pre-abilitazione o condizionamento preoperatorio

• Il periodo preoperatorio è il momento migliore per intervenire in tutta una


serie di aspetti funzionali senza trascurare gli aspetti emozionali

• Le riserve funzionali sono uno dei maggiori determinanti dei risultati chirurgici,
tanto più nel paziente anziano che spesso non ne è adeguatamente fornito

• La pre-habiltation dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti anziani

• La presenza di questi deficit è correlabile alla valutazione delle ADL e IADL, all’
indipendenza del paziente e QoL e favorisce le complicanze postoperatorie

Antonio Crucitti
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GESTIONE PREOPERATORIA

Chirurgia nel paziente geriatrico: prehabilitation

L’esercizio è il sistema più efficace per incrementare queste funzioni:

• Aumento gittata cardiaca


• Ventilazione polmonare
• Flussi vascolari corporei
• Risposta adattativa allo stress
• Terapia fisica preoperatoria: spirometria incentivante,
• Esercici respiratori (anche raccomandati dai protocolli Fast-Track)

• Ottimizzazione emoglobina (no trasfusioni ma ottimizzazione dell’eritropiesi minimizzare


le perdite e gestire l’anemia hanno un ruolo centrale)

• Cessazione del fumo rischio di di complicanze postoperatorie, ritardo nella guarigione


delle ferite, aumento ripresa di malattia neoplastica e rischio generico di mortalità
cardiologica

• Lo stato nutrizionale: modifiche nella funzione intestinale , anormalità metaboliche


terapie oncologiche, sarcopenia dell’anziano, supplementazione proteica

Antonio Crucitti
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GESTIONE PREOPERATORIA

Nei pazienti anziani c’è una maggior % di malnutrizione (>38.5%)


L’ESPEN ha stabilito le linee guida per la NE per la fase perioperatoria del pz anziano

ERAS
• Il termine ERAS è acronimo di Enhanced Recovery After Surgery, ovvero
processo di recupero peri-chirurgico potenziato/migliorato.
• L’ERAS è un percorso di assistenza perioperatoria multimodale in grado di
ottenere un precoce recupero dei pazienti sottoposti ad interventi
chirurgici maggiori.
• L’ERAS rappresenta un cambiamento della assistenza peri-operatoria in
quanto aggiorna le pratiche assistenziali con le più recenti evidenze
scientifiche prevedendo una valutazione multidisciplinare integrata in
tutto il percorso terapeutico del paziente sottoposto a chirurgia maggiore.
• E’ stato dimostrato che l’impiego di protocolli ERAS riduce i tempi di
degenza postoperatoria del 30%, le complicanze postoperatorie del 50%
e, non ultimo, i costi dell’assistenza ospedaliera.

Antonio Crucitti 66
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
ERAS GESTIONE PREOPERATORIA

• Many recent studies have demonstrated a correlation between adherence to the


components of the enhanced recovery protocol and superior outcome.

• Elderly patients have higher levels of comorbidity, frailty and social care requirements
and by minimizing of stress reactions, ERAS protocols should avoid stressing
vulnerable and compromised organs in this subgroup of patients.

• When discussing risks in surgery for older persons one question is defining older
persons. The literature varies from cut offs at above 70 to older.

Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
ERAS
GESTIONE PERIOPERATORIA

•Optimising pre-operative
•Day of surgery •Planned mobilisation
Referral from haemoglobin levels
admission
•Rapid hydration & nourishment
•Managing pre-existing co-
Primary Care morbidities eg Diabetes
•Reduced starvation /
•Appropriate iv therapy
CHO load
•No wound drains
•Optimise fluid hydration
Pre-Operative •No NGT (bowel surgery)
•No pre-med/bowel
preop •Catheters removed early
•Regular oral analgesia

Admission •Avoid opiates


•Optimised health /
medical conditions •Discharge on
•Informed decision-making
planned day

•Pre-operative health & Operative •Therapy input


risk assessment (stoma / physio /
•Minimally invasive surgery dietician)
•Patient well-informed /
expectations managed •Transverse incisions •24hr telephone
Post-
•Avoid nasogastric tubes follow-up
•Stoma training Operative
•Discharge planning (EDD) •Use of LA/ Regional analgesia with
sedation
•Epidural (thoracic) •Audit & outcome Follow-up
•Optimised fluid therapy measures

* Effectiveness of fast track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized
trial – Colorectal Disease 2011 – 14 1009-1014

Antonio Crucitti 68
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo

ERAS GESTIONE PREOPERATORIA

Department of Gastric and Colorectal Surgery, First Hospital of Jilin University


April 2006 to October 2009.

Criteria for patients selected for the study were as follows:


 age over 65 years;
 a diagnosis of colorectal cancer;
 undergoing laparoscopic colorectal resection;

• In tutti i casi confrontati sia i risultati immediati che il tasso di complicanze globali sono
risultati statisticamente significativi a favore dei pazienti sottoposti a protocolli di Fast-track

Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
ERAS GESTIONE PERIOPERATORIA

188 pts. >70 ys.


Older patients !!!

Antonio
70 Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
ERAS GESTIONE PERIOPERATORIA

A total of 240 elderly patients with colorectal


carcinoma (aged ≥70 years) undergoing open
colorectal surgery was randomly assigned into
two groups, in which the patients were
managed perioperatively either with traditional
or fast track approaches.

Antonio Crucitti
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ERAS GESTIONE PERIOPERATORIA

Patients were divided into three groups


based on age:
≤65 years (n = 79), 66-79 years
(n = 56), and ≥80 years (n = 19).

Primary end point: postoperative hospital


stay (PHS) plus any additional days of
Objective: evaluate patients in different age groups readmission within the first 30 days after
in the ERAS care pathway and to see whether surgery.
elderly patients achieved the same outcomes as Secondary end points : postoperative
younger patients. complications, PHS, readmission rate,
Also evaluated elderly patients’ adherence to an postoperative C-reactive protein (CRP)
ERAS program compared with younger patients. levels, mortality, and patient adherence to
the different ERAS elements.

Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
ERAS GESTIONE PREOPERATORIA

 Available data all point in the direction that ERAS protocols are beneficial for older and fragile
patients who are able to adapt to the ERAS criteria.

 Another interesting treatment modal that is emerging is the concept of prehabilitation. This is
a program where patients take on physical training and take additional whey protein
supplementation to strengthen their mobility. Studies are emerging indicating that it is the most
vulnerable and fragile with the lowest physical capacity that gains the most from these
programs. This may develop into an import additional preparation for the older and fragile
patient.

 More elderly patients should receive such perioperative treatment, and it is highly likely that
they will have similar length of stay and the same rate of postoperative readmissions and
complications as the younger patients.
Antonio Crucitti