Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
GESTIONE PREOPERATORIA
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Paola Aceto
Anestesia e disordini
cognitivi
Emergence agitation POD POCD
min/ore 24- 72 ore sett./ mesi
Disfunzione
Delirio cognitiva
postoperatorio postoperatoria
(POD) (POCD)
Emergence Peggioramento
Cambiamento acuto
agitation delle funzioni cognitive funzionale in 2 o più test
(attenzione, neuropsicologici che
orientamento, indaghino funzioni
memoria, coscienza) cognitive misurabili
come memoria o
concentrazione
Mashour GA et al Br J Anesth 2015; 114: 194-203 Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Delirio: incidenza
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Forme di delirio
Combattivo Iperattivo
Agitato
Sempre in
movimento
Letargico
Sedato
Stuporoso Ipoattivo
www.icudelirium.org
2. Disattenzione:
• “Stringa la mia mano quando dico la lettera ‘A’ “ 0-2 CAM-ICU negativo
Leggi la seguente sequenza di lettere: S A V E H A A R T
ERRORI NO DELIRIO
ERRORI: Non stringe con ‘A’ e/o stringe con le altre lettere
• Se non può comprendere le lettere Figure
>2 Errori RASS
diversa CAM-ICU positivo
3. Livello di Coscienza Alterato:
Valutare Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) da ZERO DELIRIO presente
RASS=zero
4. Pensiero disorganizzato:
• Una pietra può galleggiare nell’acqua?
>1
• Ci sono pesci nel mare? ERRORE
• Un kilogrammo pesa più di due kilogrammi?
• Per battere un chiodo si usa il martello?
CAM-ICU negativo
ORDINI: “Alza le dita di questa mano” (Alza 2 dita)
“Ora fai la stessa cosa con l’altra mano” (Non esegue)
0-1
NO DELIRIO
oppure “Muovi un altro dito” (Se pz. Non può muovere entrambe le braccia”) ERRORE
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Disfunzione cognitiva
postoperatoria (POCD)
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
POCD: incidenza
POCD POCD 3-6
1weeks(%) months(%)
Cardiac
Surgery
24-80 10-60
Non
Cardiac 7-26 5-12
Surgery
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Chirurgia maggiore
e/o re-intervento
Delirio durante il POCD alla
ricovero Età avanzata dimissione
Uso cronico Basso livello di Malattia
di oppioidi scolarizzazione cerebrovascolare
Durata degenza
(complicanze)
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
“Surgery elicits a microglia response,
Cellule mieloidi che risiedono
expecially in the hyppocampus”
nel SNC e sono sono deputate
alla protezione neuronale
Triggerate dall’aumento di ATP
(in risposta ad una noxa
patogena) stimolano il rilascio di
citochine infiammatorie con
conseguente danno neuronale
L’attivazione della microglia che
è particolarmente vivace
nell’ippocampo dove
comprometterebbe memoria e
apprendimento
Dubbi su:
H2 antagonisti (non associati in 2 studi)
Steroidi e FANS (non associati in 1 studio) ???
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Metanalisi di 38 RTC Fase POSToperatoria
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
POD-POCD: Prevenzione
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase POSToperatoria
POD-POCD: Prevenzione
Possibili future strategie
Bloccare la risposta infiammatoria (anticorpi anti-
allarmine in modelli murini) - Vacas et al, Anestesiology 2013
Paola Aceto
Corso FAD-ECM
Gestione perioperatoria del paziente anziano
GESTIONE PREOPERATORIA
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Le sindromi geriatriche postoperatorie (EPS)
• Partly inter-related
• Il delirium/alterazione cognitiva
• le complicanze polmonari
• lo stato nutrizionale
• Il rischio di caduta
• la prevenzione delle IVU
• il declino funzionale
• le ulcere da decubito
Check-list
postoperatoria
25
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Check-list
postoperatoria
26
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Le complicanze polmonari
I pazienti anziani sono ad alto rischio di complicanze polmonari p.o.
come l’atelettasia, le polmoniti acquisite e l’insufficienza
respiratoria acuta;
Antonio Crucitti 27
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Le complicanze polmonari
• Uso di spirometria
• Utilizzo di esercizi per la respirazione profonda
• Utilizzo dell’analgesia epidurale
Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Prevenzione delle IVU
Antonio Crucitti 29
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Prevenzione delle IVU
• Sono tra le complicanze più comuni del p.o.
• Rappresentano dal 32% al 40% di tutte le infezioni nosocomiali
• Associate a costi significativi
Prima della cateterizzazione
Determinare appropriatezza
Considerare nei pazienti incontinenti frequenti e programmati
Considerare metodi alternativi
Educare lo staff
Durante l’inserimento
Personale esperto
Il più piccolo CV possibile
Lavaggio delle mani
Barriere precauzionali,sterilità
Dopo l’inserimento
Fissare in maniera adeguata
Mantenere sterile sistema di drenaggio
Busta del drenaggio non sul pavimento
Pulizia del meato
Igiene mani e barriere
Evitare irrigazioni routinarie; se proprio necessario, intermittenti
Antonio Crucitti 30
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
• Monitoraggio intraoperatorio
• Monitoraggio a breve termine (nei pz. critici)
• Gestioni ritenzione urinaria acuta o ostruzioni
• Facilitare guarigione ulcere da decubito nei pz. incontinenti
Antonio Crucitti-SICG 31
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il rischio di caduta
Valutazione e prevenzione
• Sono un importante problema di salute pubblica nei pazienti anziani
• 1,5% dei pazienti chirurgici incorre in cadute postoperatorie (età media 64 aa.)
Antonio Crucitti-SICG
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il rischio di caduta
Fattori di rischio
• Stato mentale alterato
• Deidratazione
• Storia di cadute pregresse
• Farmaci
• Riduzione del visus
• Evacuazioni frequenti
Antonio Crucitti 33
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il rischio di caduta
Precauzioni
• Familiarità del paziente con l’ambiente
• Interruttori o pulsanti a portata di mano
• Effetti personali a portata di mano
• Corrimano robusti in camera, bagno, corridoio…
• Letto d’ospedale a livello basso
• Freni letto bloccati
• Ruote bloccate
• Calzature antiscivolo
• Luce notturna supplementare
• Superfici pavimento asciutte e pulite
Le precauzioni per impedire le cadute non dovrebbero interferire con la mobilizzazione precoce
e la deambulazione nel periodo postoperatorio
Antonio Crucitti 34
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il rischio di caduta
Prevenzione mirata
Fattori di rischio Valutazione/intervento
Antonio Crucitti 35
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il declino funzionale
Fattori di rischio
• Età avanzata
• Fragilità
• Alterazione cognitiva
• Ridotta mobilità ed alterazione funzionale
• Depressione
• Ridotte capacità di relazione sociale
Antonio Crucitti 36
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Ulcere da decubito
• I pazienti anziani sono ad alto rischio di sviluppo di ulcere da decubito
• Fino a 2/3 si sviluppano nei paz. >70 aa.
• Il rischio è largamente dovuto alle loro comorbidità
• La maggioranza si verificano in ambiente ospedaliero
• Di solito durante le prime 2 settimane di ricovero
Fattori di rischio
Posizioni anomale dovute a spasticità o contratture
Età; umidità cronica o edema
Elevata gravità, le comorbidità
Immunodeficienza
Incontinenza
Mobilità limitata, perdita della sensibilità
Cute fragile
Pressione eccessiva
Antonio Crucitti 37
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Ulcere da decubito
Prevenzione e trattamento
Antonio Crucitti 38
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il trattamento transizionale
• Il trattamento transizionale si riferisce a quegli interventi che intendono assicurare la continuità e
la coordinazione del trattamento quando i pazienti si muovono tra diverse impostazioni di
assistenza sanitaria.
• Il cambio delle impostazioni di trattamento del paziente dall'ospedale alla comunità può essere
spesso un processo non sistematico, non standardizzato, frammentario.
• Il processo è frequentemente gravato da un recupero post-ospedalizzazione poco compreso da
parte dei pazienti a causa sia di un basso livello di conoscenza sanitaria sia per la scarsa
comunicazione da parte del personale di assistenza.
Questi e altri fattori possono portare a tassi aumentati di eventi avversi
Antonio Crucitti 39
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il trattamento transizionale
Piano di dimissione in pazienti anziani sottoposti ad intervento chirurgico
• I pazienti dovrebbero essere sottoposti a valutazioni oggettive prima
di essere dimessi e un piano di follow-up appropriato dovrebbe essere
iniziato
a. Nutrizione (Mini Nutritional Assessment)
b. Cognizione (3-Item Recall o Mini Mental State Exam)
c. Capacità di deambulare (Timed Up e Go Test)
d. Stato funzionale
e. Presenza di delirium
• Se un paziente anziano viene sottoposto ad un intervento chirurgico in
elezione, o non in elezione che richieda ricovero e viene dimesso
dall’ospedale ad una casa di riposo, allora dovrebbero essere fornite
delle istruzioni di ricovero scritte e dovrebbero essere eseguiti i
seguenti passaggi:
Antonio Crucitti 40
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE POSTOPERATORIA
Il trattamento transizionale
Piano di dimissione in pazienti anziani sottoposti ad intervento chirurgico
Antonio Crucitti 41
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile
Considerazioni conclusive
• Il progressivo aumento della percentuale degli anziani nella popolazione mondiale è senza
precedenti nella storia e crea una situazione di urgenza di fronte alla necessità di
assicurare assistenza sanitaria a questa particolare categoria di pazienti
• La medicina “geriatrica” è tanto più oggigiorno un settore scientifico-disciplinare di
rilevante e strategica importanza.
• Prima di procedere a qualsiasi atto terapeutico, anestesiologico o chirurgico, è mandatoria
una valutazione adeguata e completa del rischio (risk assessement) attraverso modelli
predittivi, basati sul concetto di fragilità (frailty index; CGA)
• La medicina perioperatoria geriatrica va interpretata come una medicina delle complessità
ovvero una medicina che giustifica la necessità di un approccio integrato, multi-
professionale dove il medico di medicina generale, il geriatra, l’anestesista, il chirurgo, il
fisioterapista, il nutrizionista, il cardiologo, l’infermiere, il farmacologo …. e quanti più
professionisti, siano impegnati nella gestione del paziente anziano
Considerazioni conclusive
Grazie!
Grazie!
gen. ’19 44