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Giuseppe Traversa
Gli argomenti in discussione
Studio sperimentale
Uno studio nel quale l’esposizione (intervento,
trattamento ecc.) è assegnata dallo
sperimentatore ai soggetti in studio con lo
scopo di verifcarne l’efetto
Sperimentazione clinica
Nelle sperimentazioni cliniche viene di norma
studiato l’efetto di un trattamento in soggetti
afetti da una malattia
Regolamento (UE) n. 536/2014 del parlamento
europeo e del consiglio del 16 aprile 2014 sulla
sperimentazione clinica di medicinali per uso
umano
Articolo 2 – Defnizioni
Articolo 2 – Defnizioni
Fonte: Gliklich RE, Dreyer NA, eds. Registries for Evaluating Patient Outcomes:
A User’s Guide. 3rd ed. AHRQ Publication No. 13(14)-EHC111. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2014.
Studi caso-controllo
Un confondente è:
un determinante (fattore di rischio) della
malattia in studio
diversamente distribuito nei gruppi di
esposizione a confronto
Sperimentale Osservazionale
Rilevanza del quesito Rilevanza del quesito
Popolazione in studio e criteri di Popolazione in studio e criteri di
eleggibilità eleggibilità
Intervento/i Intervento/esposizione
Gruppo di controllo: storico, Gruppo di controllo: storico,
trattamento alternativo, …, trattamento alternativo, …,
randomizzazione (auto)selezione
Esiti in studio e dimensione Esiti in studio e dimensione
efetti attesi efetti attesi
Rilevazione informazioni Rilevazione informazioni su
(mascheramento/cecità) esposizione, confondenti, eventi
Analisi dei dati Analisi dei dati
Aspetti organizzativi e di Aspetti organizzativi e di
conduzione dello studio conduzione dello studio
Box 1. Gerarchia dei disegni di Box 2. Gerarchia dei disegni di
studio per gli effetti desiderati studio per gli effetti inattesi delle
delle terapie terapie
1. Studi randomizzati controllati 1. Aneddotici: case report e serie di
2. Studi osservazionali prospettici casi; letteratura
(ad hoc) 2. Studi osservazionali retrospettivi
3. Studi osservazionali retrospettivi 3. Studi osservazionali prospettici
4. Aneddotici: case report e serie di (ad hoc)
casi 4. Studi randomizzati controllati
Modificato da Vandenbroucke 2008
I limiti dell’esperienza individuale e
degli studi osservazionali nella
valutazione dell’efficacia
Il trattamento modifca positivamente la
storia naturale?
Se il trattamento peggiora la storia
naturale ce ne accorgiamo?
− Depressione e suicidi
− Angina e IMA
− TIA e ictus
− Progressione da cirrosi a
epatocarcinoma
− Sopravvivenza nei pazienti con tumore
Utilità dell’esperienza individuale per
evidenziare effetti inattesi: Thalidomide and
congenital abnormalities
(McBride WG. Lancet 1961;2:1358)
Tempo
Inizio studio Fine studio
(D)
(D)
(D)
Esposti Non
esposti
“Casi” o x0
x1
eventi
N0
Persone a
N1
rischio
(o tempi-
persona)
Incidenza espostix1 / N1
=Incidenza non x0 / N0
esposti =
Incidenza e rischio relativo
Fonte: Gliklich RE, Dreyer NA, eds. Registries for Evaluating Patient Outcomes:
A User’s Guide. 3rd ed. AHRQ Publication No. 13(14)-EHC111. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2014.
Registri, sistemi di monitoraggio,
studi osservazionali ad hoc
Se ipotesi specifca:
− esiste un gruppo di controllo e quale frequenza
attesa di eventi?
− quale minimo incremento del RR è di interesse?
− quali confondenti?
Registri e approfondimento efficacia:
persistenza tratt., risposta, effectiveness
Risultati a 9 mesi
Pazienti ancora in terapia: 52% (2853/5462)
Responder: 16% (857/5462)
Casi (o eventi) x1 x0
Controlli n1 n0
(Campione
pop)
x1 * n0
Odds Ratio(x
=1 / x0) /(n1 / n0)
= x0 * n1
Coorte Caso-controllo
Raccolta completa Campionamento dalla
popolazione di origine popolazione di origine
(denominatore) Possibile calcolare l’OR
Possibile calcolare tassi di
incidenza e RR Di solito meno costosi
Di solito più costosi Utile nello studio di
Utile nello studio di eventi esposizioni diverse
diversi Possono essere prospettici
Possono essere prospettici e retrospettivi
e retrospettivi
Sperimentazioni cross-over
Studi osservazionali basati sugli autocontrolli
Perché si utilizzano gli studi basati
solo sui casi
Background
La vaccinazione antiinfuenzale è raccomandata ai
bambini con asma
Solo una parte si vaccina per il timore di
esacerbazioni
Obiettivo
Valutare se la vaccinazione antiinfuenzale aumenta il
rischio di ospedalizzazione e visite di PS per asma
Disegno
Studio di coorte retrospettiva in 4 HMO degli USA
Analisi controllata per gravità asma ecc.
Rianalisi con modello case-series
Does influenza vaccination exacerbate
asthma?
(P. Kramarz et al. Arch Fam Med 2000;9:617-623)
Metodi
Popolazione in studio: pazienti con MS seguiti presso un
centro neurologico della rete EDMUS
Eventi: primo episodio di recidiva fra il 1993 e il 1997
Esposizione: intervista telefonica sulle vaccinazioni nel
periodo 1992-1997; richiesti i certifcati vaccinali
Disegno dello studio: case-crossover; l’esposizione a
una vaccinazione nei due mesi immediatamente
precedenti la recidiva (case-period) è stata confrontata
con i 4 precedenti intervalli di due mesi (control-period)
Vaccination and the risk of relapse
in Multiple Sclerosis (2)
(Confraveux C. et al. N Engl J Med 2001)
Vaccination and the risk of relapse
in Multiple Sclerosis (3)
(Confraveux C. et al. N Engl J Med 2001)
Risultati
Pazienti inclusi: 643
− Pazienti con vaccinazioni durante gli ultimi
due mesi: 15 (2,3%)
− Pazienti con vaccinazioni durante i 4
periodi di controllo: 82 (3,2%)
Rischio relativo (Odds ratio) di recidiva
associato alla somministrazione di una
vaccinazione:
0,7 (0,4-1,3)
Vaccination and the risk of relapse
in Multiple Sclerosis (4)
(Confraveux C. et al. N Engl J Med 2001)
Vaccinazione anti-HBV
Sì No
Risk period (2 mesi) 15 628
Control periods (4 82 2490
periodi di 2 mesi)
Modificata da: Table 3. Risk of relapse associated with exposure to specific vaccines
in the two months preceding a relapse in 643 patients with multiple sclerosis
Sperimentale Osservazionale
Rilevanza del quesito Rilevanza del quesito
Popolazione in studio e criteri Popolazione in studio e criteri di
di eleggibilità eleggibilità
Intervento/i Intervento/esposizione
Gruppo di controllo: storico, Gruppo di controllo: storico,
trattamento alternativo, …, trattamento alternativo, …,
randomizzazione (auto)selezione
Esiti in studio e dimensione Esiti in studio e dimensione
efetti attesi efetti attesi
Rilevazione informazioni Rilevazione informazioni su
(mascheramento/cecità) esposizione, confondenti, eventi
Analisi dei dati Analisi dei dati
Aspetti organizzativi e di Aspetti organizzativi e di
conduzione dello studio conduzione dello studio
Il quesito
Criteri di eleggibilità:
A chi si pensa di estendere i risultati?