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Corso FAD-ECM

Gestione perioperatoria del paziente anziano

Il punto di vista dell’anestesista

GESTIONE PREOPERATORIA
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Il punto di vista dell’anestesista

Scelta della tecnica anestesiologica e dosaggio dei farmaci


Monitoraggio della profondità dell’anestesia
Trattamento multimodale del dolore
Fluidoterapia
Prevenzione della paralisi residua
Prevenzione dell'ipotermia

Prevenzione dei disturbi cognitivi

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Scelta della tecnica anestesiologica


nel paziente anziano

La tecnica anestesiologica deve essere personalizzata

Non esiste un’evidenza definitiva che stabilisca la superiorità


dell’anestesia loco-regionale rispetto all’anestesia generale
quando utilizzata come procedura primaria

Akhtar S. Pharmacological considerations in the elderly. Curr Opin Anaesthesiol 2018; 31:11-18

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Dosaggio dei farmaci anestetici


nell’anziano
Nel paziente anziano è richiesto un
adeguamento del dosaggio dei
farmaci anestetici

Potenza aumentata a causa di:


Cambiamenti neurofisiologici centrali
Maggiore sensibilità recettoriale

Akhtar S. Pharmacological considerations in the elderly. Curr Opin Anaesthesiol 2018; 31:11-18
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Monitoraggio EEG-based della profondità


anestesia
Devices (BIS, entropia, narcotrend) che ci forniscono direttamente un
indice che varia in rapporto alla concentrazione di anestetico

Nel paziente anziano sono indispensabili per evitare il sovradosaggio di


anestetici

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Questa recente metanalisi di 8 studi osservazionali


suggerisce che un valore di Bispectral Index (BIS) <45 è
associato ad un incremento della mortalità a lungo termine
(>1 anno)

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

Senza monitoraggio della


profondità dell’anestesia il
rischio di overdose di
anestetico è alto.

L’outcome peggiora perchè


aumenta il rischio di
disfunzione d’organo!

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

Pazienti
anziani
sottoposti a
chirurgia
maggiore
non cardiaca

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria
TRATTAMENTO MULTIMODALE DEL
DOLORE nel paziente anziano
OPIOID SPARING
Le complicanze più comuni derivanti
da un eccessivo uso di oppiacei sono
 Delirium
 Ipotensione
 Depressione respiratoria

Strategie per limitare l’uso di oppioidi sono:


 Utilizzo di paracetamolo, tramadolo, adiuvanti
 Aggiunta di tecniche regionali
 PCA

2016
Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Paracetamolo

• Particolarmente indicato nell’anziano


• Effetto analgesico, antipiretico
• Valutare sempre la funzione epatica
• Non superare la dose massima giornaliera di 4 gr

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

ASSOCIAZIONE
FANS + PARACETAMOLO
nell’anziano
 Limitare l’uso dei FANS all’immediato p.o. e utilizzare dosi ridotte
(evitare effetti collaterali come disturbi G.I., inibizione
aggregazione piastrinica)

 Attenzione in caso di alterata funzionalità renale e/o epatica

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

Tramadolo
• Analgesico centrale con effetti simil-oppioidi

• Ridurre intervallo tra le dosi

• Scarsa probabilità di depressione respiratoria

• Associazione con POD in pazienti a rischio (anziano fragile)

• Rischio «sindrome serotoninergica» caratterizzata da iperattività autonomica e


motoria e disfunzione cognitiva (contemporaneo uso di SRI-MAOi)

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria
ADIUVANTI
α-2 agonisti (clonidina e dexmetedomidina)
Riduzione :

 Intensità del dolore

 Consumo di oppioidi

 Rischio iperalgesia p.o.

Incremento :

 Sedazione

 Bradicardia

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria
Tecniche regionali:
blocchi nervosi periferici
In aggiunta all’anestesia generale:
 Riduzione del dolore
 Effetto opioid-sparing
 Migliore soddisfazione del paziente
 Ottimizzazione outcome

Remember: ridurre la dose di anestestico locale!

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

ANALGESIA EPIDURALE TORACICA


Grado di raccomandazione: FORTE
Livello di evidenza: MODERATA

Chirurgia OPEN

Nell’anziano:
Spread cefalico dell’anestetico
(occlusione forami intervertebrali
delle vertebre lombari)

Ridurre il volume di soluzione


anestetica iniettata
Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

BLOCCHI DI PARETE

BUONA ANALGESIA OPIOID


SPARING

Am J Surg. 2018;215:498-501

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

PCA: Analgesia Controllata dal Paziente

Riduce il consumo di oppioidi


Accertarsi della capacità di utilizzo da parte del paziente (POD)
Tramadolo come alternativa alla morfina e.v.
Estendere l’uso di ossigeno supplementare come misura preventiva

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria
FLUIDOTERAPIA
MANAGEMENT EMODINAMICO

I cambiamenti fisiopatologici legati all’invecchiamento (senescenza renale, cambiamenti


ormonali) caratterizzano un paziente ad alto rischio di squilibrio idro-elettrolitico
perioperatorio

Obiettivo: mantenere l’omeostasi volemica

Sia l’ipovolemia che l’ipervolemia possono condizionare lo sviluppo di complicanze


postoperatorie (edema polmonare, insufficienza renale) anche fatali

El-Sharkawy AM et al. Clin Nutr 2014;33:6-13

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria
FLUIDOTERAPIA
MANAGEMENT EMODINAMICO

Riduzione delle complicanze postoperatorie e


durata della degenza ospedaliera in pazienti
gestiti con una fluido-terapia volta a mantenere
un bilancio fluidico “near-zero” rispetto agli stati
di squilibrio fluidico

Paola Aceto
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Fase INTRAoperatoria

FLUIDOTERAPIA RESTRITTIVA: RISCHI

L’approccio restrittivo deve essere evitato per il


rischio elevato di IRA!

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

FLUIDOTERAPIA

In pazienti anziani ad alto rischio (chirurgia


maggiore), la fluido-terapia goal-directed
(GDFT) può migliorare:
 Stabilità emodinamica
 Perfusione tissutale
 Outcome postoperatorio

Zhang N, et al. Effect of goal-directed fluid therapy on early cognitive function in elderly patients with spinal stenosis: A Case-Control Study. Int J Surg 2018; 54:201-205.
Liu TJ, et al. Clinical research of goal-directed fluid therapy in elderly patients with radical resection of bladder cancer. J Cancer Res Ther 2018;14:S173-S179.
Gurgel ST, et al. Maintaining tissue perfusion in high-risk surgical patients: a systematic review of randomized clinical trials. Anesth Analg 2011;112:1384–91.

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Prevenzione paralisi residua


Nel paziente anziano

• È più alto il rischio di insorgenza di complicanze postoperatorie correlate al


BNM residuo

• Il recupero della funzione NM, anche quando vengono utilizzati antagonisti


diretti o indiretti, è più lento

• Il rischio di paralisi residua non è aumentato quando il sugammadex viene


somministrato alle dosi consigliate

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Prevenzione paralisi residua

Nel paziente anziano


 Effettuare sia il monitoraggio che l’antagonizzazione del blocco
 Relativamente al reversal farmacologico con sugammadex è mandatorio evitare
sottodosaggi
 Effettuare aggiustamenti del dosaggio sulla base del monitoraggio NM quando è
necessario un rapido recupero

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Prevenzione ipotermia

• Sia l'anestesia generale che quella neuroassiale inibiscono il controllo della


termoregolazione (azione vasodilatatoria diretta)

• L’anziano è a maggior rischio di ipotermia (t<36°C) nel periodo peri-operatorio a


causa dell’alterata termoregolazione, dovuta alla riduzione della massa
muscolare, delle funzioni metaboliche e ormonali e della reattività vascolare

Sessler DI. Lancet 2016;387:2655-2664


Gong GL, et al. Am Surg 2018;84:1531-1537

Paola Aceto
Gestione perioperatoria del paziente anziano
Fase INTRAoperatoria

Prevenzione ipotermia

Nel contesto dell’anestesia geriatrica, sia essa generale o neuroassiale, si raccomanda


di effettuare il monitoraggio della temperatura corporea unitamente al riscaldamento
attivo del paziente (preferibilmente con sistemi ad aria forzata) e dei liquidi infusi, nel
periodo intra e perioperatorio.

Yi J, et al. PLoS One 2017;12:e0177221


Madrid E, et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD009016
Campbell G, et al Cochrane Database Syst Rev. 2015;:CD009891
Shaw CA, et al. J Clin Anesth. 2017;38:93-104

Paola Aceto
Corso FAD-ECM
Gestione perioperatoria del paziente anziano

Il punto di vista del chirurgo

GESTIONE PREOPERATORIA
GESTIONE INTRAOPERATORIA
GESTIONE POSTOPERATORIA
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA
Chirurgia nel paziente geriatrico: principi generali
• La chirurgia rimane tuttavia, in molti casi, la sola strategia di cura anche in questi pazienti

• La mortalità legata alla chirurgia incrementa ogni decade al di là dei 50 anni, per raggiungere
tassi del 40/50 % intorno agli 80 anni,indipendentemente dal tipo di chirurgia (cardiaca e non)

• Pur tuttavia essa non deve essere negata sulla base della sola età cronologica

• I pazienti anziani ben selezionati possono ben tollerare ben la chirurgia ma altrettanto male
le complicanze postoperatorie

• Le complicanze settiche sono le più temibili.. A volte predittive di MOF

• Una chirurgia sartoriale, con poche perdite ematiche, controllo intra e postoperatorio del dolore

• In caso di laparoscopia non utilizzare posizioni estreme

• Utilizzo di basse pressioni di CO2 per il rischio di scarso ritorno venoso, o eccessivi tassi di pCO2

• Bisogna sempre tenere presenti trattamenti alternativi (endoscopici, percutanei..) non chirurgici

Hasmi et al 2014, Andersson 2013


Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA

La chirurgia del cancro negli anziani


• Despite the evidence that cancer is a disease of the elderly, very little level 1 evidence are
reported
• EUROCARE-5: 21 million cancer diagnosis, 116 cancer registries, in 30 European
countries reported
• Patients over 70 are often excluded from clinical randomized trials.
• The difficulty is the standard of care.
• An unforavoble cancer-related survival rates, among the oldest patients
• QoL and patients perspectives can no longer be considered «secondary outcomes»,
• These patients have to stay in the center of care process.

(Zulman et al 2011, De Angelis et al 2014)

Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA
Esiste un ruolo della chirurgia mininvasiva? – La laparoscopia

• durata della degenza • Tempi operatori


• perdite ematiche intraop.e• Effetti del pneumo
•ripresa funzioni intestinali peritoneo
•infezione ferite • Anestesia prolungata e
•complicazioni cardiache funzioni cognitive
postop.e

Antonio 30
Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA
Ruolo della chirurgia mininvasiva – La laparoscopia

p<.001

Nessuna differenza in termini di complicanze, mortalità o % di re-interventi.


Antonio Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA
Ruolo della chirurgia mininvasiva – La chirurgia robotica

402 Procedure robotiche

gen. ’19 Antonio 32


Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA
Ruolo della chirurgia mininvasiva – La chirurgia robotica

Tre fasce di età


Emicolectomia dx robotica
gen. ’19 Antonio 33
Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA

• Age not a controindication for MIS and


Robotic

• Skilled surgeons

• Oncologic results comparable

• Customer decision (case by case)

gen. ’19 Antonio 34


Crucitti
La gestione perioperatoria del paziente anziano fragile: il punto di vista del chirurgo
GESTIONE INTRAOPERATORIA
Ruolo della chirurgia mininvasiva – MIS

• Sicura e riproducibile
• Recupero funzionale più rapido

1066 laparoscopic surgery in octogenarian


vs
1034 colorectal open resection;

Il gruppo dei pazienti operati in laparoscopia ha dimostrato un approccio più sicuro,


un minor rischio di infezioni,una minor durata della degenza e un più basso tasso di
ileo postoperatorio
Antonio Crucitti