(EBM) Il percorso metodologico per i professionisti della salute
Salvatore Panico - Università Federico II Napoli
Una necessità storico-culturale
Qual è l’oggetto principale dell’approccio evidence-
based?
Ottenere l’informazione più opportuna per agire in un
contesto di “incertezza”.
Risponde dunque alla domanda:
CHE COSA (FARE)? Una necessità storico-culturale
Capacitàclinica Evidenza (expertise) esterna
Preferenze del paziente
Gli ambiti decisionali di riferimento
per un corretto approccio evidence-based Una necessità storico-culturale
EBM: che cosa é
Significa integrare l’esperienza clinica individuale con le migliori evidenze esterne disponibili a partire dall’esperienza cumulativa di letteratura, così come la capacità clinica conta sull’esperienza clinica cumulativa. Una necessità storico-culturale
EBM: che cosa non é
Non è un vecchio cappello ovvero non è ciò
che si è sempre fatto “consultando la letteratura”. Le modalità di ricerca del supporto della letteratura sono opportunamente suggerite. Una necessità storico- culturale L’albero genealogico dell’approccio evidence- based in clinica: l’epidemiologia clinica
"...l’obiettivo è mettere ordine nella metodologia clinica e negli approcci alla interpretazione dei risultati della ricerca, e più in generale, nello studio dei determinanti e degli effetti delle decisioni cliniche sulla salute dei pazienti…"
Sackett – Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine.
Little Brown and Co, Boston 1985 Una necessità storico- culturale Il termine “evidence-based medicine” venne usato per la prima volta nel 1992 in un articolo pubblicato sul "Journal of American Medical Association" (JAMA), proprio da David Sackett.
“..tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico, della valutazione prognostica e delle scelte terapeutiche devono essere basate su solide prove quantitative derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità..”. Una necessità storico- culturale Davidoff F. Case K. And Fried PW Evidence Based-Medicine : why all the fuss ? Ann Int Med 1995 ; 122 (9) 727
“…la evidence-based medicine è, ed al tempo stesso non è, una novità. Non lo è nella misura in cui, da sempre, la medicina scientifica si è basata sulla acquisizione di dati obiettivi e verificabili.”
Editorial. Evidence-Based medicine, in its place!
The Lancet 1995 ; 346 : 785 Una necessità storico- culturale Esempi sui quali riflettere - 1 Ventricular premature beats and mortality after myocardial infarction W Ruberman, E Weinblatt, JD Goldberg, CW Frank, and S Shapiro To assess the role of ventricular premature beats in influencing mortality of coronary patients…. The corresponding risk of death from any cause is twice that of men without such complex beats in the hour. These arrhythmias make an independent contribution to increased risk of death that persists over the length of this observation period. NEJM 1977;297:750-757 Una necessità storico- culturale Esempi sui quali riflettere - 1 Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. DS Echt, PR Liebson, LB Mitchell et al.
CONCLUSIONS. There was an excess of deaths due to
arrhythmia and deaths due to shock after acute recurrent myocardial infarction in patients treated with encainide or flecainide. Nonlethal events, however, were equally distributed between the active-drug and placebo groups. The mechanisms underlying the excess mortality during treatment with encainide or flecainide remain unknown NEJM 1991;324:781-788 Una necessità storico- culturale Esempi sui quali riflettere – 2 Robert Wilson, pubblica nel 1966 un libro dal titolo promettente e spregiudicato “Feminine Forever” Eccone alcune discutibili affermazioni: “A 50 anni non ci sono ovuli, né follicoli, né teca, né estrogeni – una vera catastrofe galoppante” … e con l’assunzione di estrogeni “Seni e organi genitali non si faranno avvizzire. Sarà piacevole vivere con donne così, non diventeranno tristi e non attraenti”
Estrogeni, brevettati e prodotti dalla Wyeth-Ayerst venduti per
oltre 30 milioni di confezioni vendute nel 1975 Una necessità storico- culturale Esempi sui quali riflettere – 2 Rischi associati alla terapia ormonale sostitutiva per ogni 10.000 donne in terapia in circa 5 anni nella sperimentazione WHI: o un aumento del 29% di cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più ogni anno o un aumento del 26% di tumori del seno, pari a circa 8 casi in più ogni anno o un aumento del 41% di ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più ogni anno o un aumento del 113% di tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più ogni anno Una necessità storico- culturale
Esempi sui quali riflettere – 2
Ronald Wilson rivela che la Wyeth-Ayerst aveva
pagato le spese per la scrittura, la pubblicazione e la diffusione del libro “Feminine Forever”, oltre che finanziato la fondazione personale di suo padre, la Wilson Research Foundation, con uffici in Park Avenue a Manhattan (intervista al New York Times 10 luglio 2002) Una necessità storico- culturale La lezione:
La rilevanza clinica di un intervento va sempre
dimostrata. La “prova” è necessariamente da richiedere prima di lanciare nella pratica clinica (e ovviamente sul mercato) farmaci ed entusiasmi. Le ipotesi meccanicistiche possono non corrispondere alle soluzioni trovate; gli interessi commerciali sono sempre da valutare.