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Ictus cerebrale:

linee guida italiane di prevenzione e trattamento

2007 Evidenze di riferimento


Stesura del 16 febbraio 2007 – Stampa del 20 dicembre 2007

ICTUS CEREBRALE — LINEE GUIDA ITALIANE


Con la collaborazione di:
Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI)
Associazione Italiana di Neuroradiologia (AINR)

Stesura del 16 febbraio 2007


Associazione Medici Diabetologi (AMD)
Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri (ANCE)
Associazione Nazionale Dietisti (ANDID)
Associazione Nazionale Infermieri di Neuroscienze (ANIN)
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI)
Federazione Logopedisti Italiani (FLI)
Italian College of Applied Molecular Medicine (ICAMM)
Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV)
Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE)
Società Italiana di Cardiologia (SIC)
Società Italiana Cardiologia Ospedalità Accreditata (SICOA)
Società Italiana di Diabetologia (SID)
Società Italiana di Farmacologia (Sezione di Farmacologia Clinica) (SIF)
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)
Società Italiana di Geriatria Ospedaliera (SIGO)
Società Italiana Ipertensione Arteriosa (SIIA)
Società Italiana Medicina di Famiglia (SIMeF)
Società Italiana di Medicina d’Emergenza–Urgenza (SIMEU)
Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER)
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Società Italiana di Medicina Interna (SIMI)
Società Italiana di Neonatologia (SIN)
Società Italiana di Neurologia (SIN)
Società Italiana di Neurochirurgia (SINch)
Società Italiana di Neurosonologia ed Emodinamica Cerebrale (SINSEC)
Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU)
Società Interdisciplinare NeuroVascolare (SINV)
Società Italiana per lo Studio della Patologia Carotidea
e la Prevenzione dell'Ictus Cerebrale (SIPIC)
Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPreC)
Società Italiana di Riabilitazione Neurologica (SIRN)
Società Italiana Sistema 118 (SIS 118)
Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi (SISET)
Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)
Scienze Neurologiche Ospedaliere (SNO)
e di:
Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale (ALICE)
Associazione per la Lotta alla Trombosi (ALT)
Ictus cerebrale:
linee guida italiane di prevenzione e trattamento
Evidenze di riferimento
Stesura del 16 febbraio 2007 – Stampa del 20 dicembre 2007
Con la collaborazione di:
Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI)
Associazione Italiana di Neuroradiologia (AINR)
Associazione Medici Diabetologi (AMD)
Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri (ANCE)
Associazione Nazionale Dietisti (ANDID)
Associazione Nazionale Infermieri di Neuroscienze (ANIN)
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI)
Federazione Logopedisti Italiani (FLI)
Italian College of Applied Molecular Medicine (ICAMM)
Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV)
Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE)
Società Italiana di Cardiologia (SIC)
Società Italiana Cardiologia Ospedalità Accreditata (SICOA)
Società Italiana di Diabetologia (SID)
Società Italiana di Farmacologia (Sezione di Farmacologia Clinica) (SIF)
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)
Società Italiana di Geriatria Ospedaliera (SIGO)
Società Italiana Ipertensione Arteriosa (SIIA)
Società Italiana Medicina di Famiglia (SIMeF)
Società Italiana di Medicina d’Emergenza–Urgenza (SIMEU)
Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER)
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Società Italiana di Medicina Interna (SIMI)
Società Italiana di Neonatologia (SIN)
Società Italiana di Neurologia (SIN)
Società Italiana di Neurochirurgia (SINch)
Società Italiana di Neurosonologia ed Emodinamica Cerebrale (SINSEC)
Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU)
Società Interdisciplinare NeuroVascolare (SINV)
Società Italiana per lo Studio della Patologia Carotidea
e la Prevenzione dell'Ictus Cerebrale (SIPIC)
Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare (SIPreC)
Società Italiana di Riabilitazione Neurologica (SIRN)
Società Italiana Sistema 118 (SIS 118)
Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi (SISET)
Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)
Scienze Neurologiche Ospedaliere (SNO)
e di:
Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale (ALICE)
Associazione per la Lotta alla Trombosi (ALT)
Milano 2007
Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA
2 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Copia fuori commercio riservata ai Signori Medici


La pubblicazione del presente volume è stata resa possibile grazie ad un contributo incodizionato di

Bayer HealthCare
stesura 16 febbraio 2007
3

Autori

Hanno collaborato alla stesura di queste linee guida i seguenti esperti:

Gensini GF Coordinatore

Zaninelli A Vice-coordinatore

Bignamini AA, Ricci S, Sega R Struttura e metodologia;


Introduzione

Gandolfo C, Bastianello S, Carlucci G, Carolei A, Ciccone A, Di Pasquale G, Basi epidemiologiche ed


Grezzana L, Leonardi M, Meneghetti G, Menegolli G, Ottonello GA, Pantano P, inquadramento diagnostico
Pantoli D, Sacco S
Cerrato P, Agostoni E, Buonocore G, Burlina A, Dani C, Del Sette M, Magoni M, Ictus pediatrico, giovanile e da
Molinari C, Musolino R, Nencini P, Pantoni L, Rasura M, Sacco S, Saracco P, Sciolla cause rare
R, Sterzi R, Toso V
Sterzi R, Abbate R, Canciani L, Carolei A, Catapano A, Celani MG, Ceriello A, Fattori di rischio,
Giorda C, Guidetti D, Leonetti G, Mancuso M, Marini C, Neri G, Nobili L, Righetti E, Prevenzione primaria
Rostagno C, Sega R, Stramba-Badiale M, Vidale S
Inzitari D, Andreoli A, Bastianello S, Beltramello A, Benericetti E, Carlucci G, Ictus acuto
Consoli D, Corti G, De Gaudio R, Federico F, Frediani R, Galanti C, Guidetti D,
Mangiafico S, Micieli G, Parretti D, Prisco D, Provinciali L, Raganini G, Re G, Ricci S,
Serrati C, Toni D, Toso V, Zaninelli A
Toso V, Anzola GP, Bianchi A, Bottacchi E, Cerrato P, Chiodo Grandi F, Cimminiello C, Prevenzione secondaria
Coccheri S, Di Pasquale G, Dilaghi B, Filippi A, Gensini GF, Leonetti G, Mannarino E,
Mariani M, Mariotti R, Melis M, Odero A, Pirrelli S, Romorini A, Stramba-Badiale M
Lanza G, Bonaldi G, Cao P, Castelli P, Cremonesi A, Leonardi M, Novali C, Terapia chirurgica
Pratesi C, Rabbia C, Ricci S, Setacci C, Speziale F
Provinciali L, Binaretti L, Bortone A, Cappa S, Ceravolo MG, Cerri C, Consolmagno P, Trattamento riabilitativo e
Delsanto R, Flosi C, Frediani R, Maggi C, Masotti G, Paolucci S, Smania N, continuità dell’assistenza
Zampolini M, Zaninelli A
Micieli G, Bottini G, Cerri C, Consoli D, Cavallini MC, Del Sette M, Di Bari M, Complicanze
Di Piero V, Gandolfo C, Guidetti D, Pantoni L, Paolucci S, Racagni G, Sgoifo A, psico-cognitive dell’ictus
Torta R, Toso V, Zarcone D
Rotilio G, Barba G, Berni Canani R, Branca F, Cairella G, Garbagnati F, Gensini GF, Nutrizione e ictus
Gentile MG, Luisi MLE, Marcelli M, Masini ML, Muscaritoli M, Paolucci S, Pratesi L,
Sacchetti ML, Salvia A, Sandri G, Scalfi L, Scognamiglio U, Siani A, Strazzullo P
Prisco D, Ageno W, Arbustini E, Beltramello A, Cipollone F, Ferrarese C, Marcucci R, Ruolo della ricerca
Moretto G. Mugelli A; nella prevenzione
con contributi di: Appollonio I, Bastianello S, Beghi E, Bignamini A, Cairella G,
Ceravolo MG, Cerbai E, Deluca C, Mangiafico S, Mazzucco S, Meneghetti G,
Pappadà G, Parenti A, Pellegrini Giampietro D, Raimondi L, Sartiani L, Sofi F,
Zamboni M
Gensini GF, Bignamini AA, Ciccone A, D’Alessandro G, Sega R Bioetica
e tutela del cittadino

Galanti C, Chiodo Grandi F, Ciucci G, Moretto G, Munari L, Simon G Economia, impiego risorse

Carlucci G, Bignamini AA, Inzitari D, Prisco D, Sacco S, Toni D Coordinamento editoriale

Hyperphar Group SpA - Catel Division Segreteria scientifica


Via Alberto Falck, 15 – 20099 Sesto S. Giovanni (MI) ed organizzativa
Tel.: 02.24.13.491; Fax: 02.24.86.29.85;
e-mail: info@catel.it

stesura 16 febbraio 2007


4 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

stesura 16 febbraio 2007


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INDICE

AUTORI..................................................................................................................................................................................................................3

1 INTRODUZIONE ..................................................................................................................................................................................................17
Bibliografia..........................................................................................................................................................................................................21

2 METODI ..............................................................................................................................................................................................................23
2.1 Considerazioni generali di metodologia ...................................................................................................................................................23
2.2 Metodologia utilizzata ..............................................................................................................................................................................23
2.2.1 IL GRUPPO DI LAVORO .........................................................................................................................................................................23
2.2.2 LA PROCEDURA ORIGINALE ....................................................................................................................................................................24
2.2.3 LA PROCEDURA REVISIONATA .................................................................................................................................................................24
2.2.4 FONTI DI EVIDENZA ESTERNA .................................................................................................................................................................26
2.2.5 SIGNIFICATO DELLA FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI ...................................................................................................................................27
2.3 Altri requisiti di metodologia ....................................................................................................................................................................28
2.3.1 APPLICABILITÀ ALLA REALTÀ ITALIANA.......................................................................................................................................................28
2.3.2 APERTURA ALLE ACQUISIZIONI PIÙ RECENTI ................................................................................................................................................28
2.3.3 PROPOSITIVITÀ ..................................................................................................................................................................................29
2.3.4 DINAMICITÀ ......................................................................................................................................................................................29
2.4 Formato e procedure................................................................................................................................................................................29
2.5 Applicabilità nella pratica clinica .............................................................................................................................................................30
2.5.1 FLESSIBILITÀ.....................................................................................................................................................................................30
2.5.2 CHIAREZZA .......................................................................................................................................................................................31
2.5.3 MINIMA INTRUSIONE ...........................................................................................................................................................................31
2.6 Implicazioni medico-legali delle linee guida............................................................................................................................................31
2.7 Diffusione e formato.................................................................................................................................................................................32
2.7.1 PIEGHEVOLE E FASCICOLO DI CONSULTAZIONE IMMEDIATA ...............................................................................................................................32
2.7.2 VOLUME CON NOTE E SPIEGAZIONI APPROFONDITE .......................................................................................................................................33
2.7.3 COMPATIBILITÀ INFORMATICA .................................................................................................................................................................33
2.8 Sperimentazione pratica ..........................................................................................................................................................................34
2.9 Aggiornamento .........................................................................................................................................................................................34
2.10 Bibliografia ...............................................................................................................................................................................................36

3 DEFINIZIONI E GLOSSARIO ................................................................................................................................................................................39


Bibliografia ...............................................................................................................................................................................................44

4 EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................................................................................................................45
4.1 Prevalenza e incidenza.............................................................................................................................................................................45
4.1.1 PREVALENZA .....................................................................................................................................................................................45
4.1.2 INCIDENZA........................................................................................................................................................................................46
4.1.3 INCIDENZA PER TIPOLOGIA DI ICTUS .........................................................................................................................................................48
4.1.4 EVOLUZIONE DELL’INCIDENZA .................................................................................................................................................................50
4.2 Storia naturale delle principali forme di malattia cerebrovascolare........................................................................................................50
4.2.1 TIA ...............................................................................................................................................................................................50
4.2.2 INFARTI LACUNARI ..............................................................................................................................................................................51
4.2.3 INFARTI NON LACUNARI ........................................................................................................................................................................51
4.2.4 EMORRAGIA CEREBRALE .......................................................................................................................................................................51
4.2.5 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA.................................................................................................................................................................51
4.2.6 TROMBOSI VENOSA CEREBRALE ..............................................................................................................................................................51
4.2.7 DISABILITÀ RESIDUA DOPO ICTUS ............................................................................................................................................................52
4.3 Bibliografia ...............................................................................................................................................................................................53

5 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO CLINICO ........................................................................................................................................................55


5.1 Diagnosi differenziale...............................................................................................................................................................................55
5.1.1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL TIA ..........................................................................................................................................................55
5.1.2 DIAGNOSI DIFFERENZIALE CLINICO-STRUMENTALE DEL TIA.............................................................................................................................55
5.1.3 L’OBIETTIVITÀ NEUROLOGICA DEL TIA ......................................................................................................................................................57
5.1.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ICTUS .......................................................................................................................................................57
stesura 16 febbraio 2007
6 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

5.2 Classificazione di ictus e TIA in sottotipi..................................................................................................................................................57


5.2.1 DISTINZIONE FRA ICTUS ISCHEMICO ED ICTUS EMORRAGICO ............................................................................................................................57
5.2.2 DIAGNOSI DI SEDE (CRITERI OCSP)........................................................................................................................................................58
5.2.3 ICTUS MINORE (MINOR STROKE) ............................................................................................................................................................59
5.2.4 DIAGNOSI DI CAUSA ............................................................................................................................................................................59
5.3 Emorragia subaracnoidea ........................................................................................................................................................................60
5.3.1 CARATTERISTICHE CLINICHE ...................................................................................................................................................................60
5.4 Emorragia intracerebrale primaria ...........................................................................................................................................................63
5.5 Trombosi dei seni e delle vene cerebrali .................................................................................................................................................64
5.6 Metodologie diagnostiche ........................................................................................................................................................................64
5.6.1 ESAMI EMATOCHIMICI ..........................................................................................................................................................................64
5.6.2 ECG HOLTER ...................................................................................................................................................................................65
5.6.3 ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO E TRANSESOFAGEO...............................................................................................................................65
5.6.4 DIAGNOSTICA NEURORADIOLOGICA...........................................................................................................................................................67
5.6.4.1 Tomografia Computerizzata (TC).................................................................................................................................68
5.6.4.2 Angio-TC....................................................................................................................................................................70
5.6.4.3 Risonanza Magnetica (RM).........................................................................................................................................70
5.6.4.4 Angio-RM...................................................................................................................................................................72
5.6.4.5 Angiografia convenzionale..........................................................................................................................................72
5.6.4.6 Angiografia nell’emorragia sub-aracnoidea ................................................................................................................76
5.6.5 ELETTROENCEFALOGRAMMA ..................................................................................................................................................................77
5.6.6 DIAGNOSTICA NEUROSONOLOGICA ...........................................................................................................................................................78
5.6.6.1 Distretto epi-aortico ...................................................................................................................................................78
5.2.6.2 Distretto intracranico..................................................................................................................................................81
5.6.6.3 Emorragia sub-aracnoidea .........................................................................................................................................82
5.6.7 VALUTAZIONE CARDIOLOGICA .................................................................................................................................................................84
5.7 Bibliografia ...............................................................................................................................................................................................86

6 FATTORI DI RISCHIO ..........................................................................................................................................................................................93


6.1 Ruoli e responsabilità degli operatori sanitari nella prevenzione primaria ............................................................................................93
6.2 Metodi di individuazione dei fattori di rischio..........................................................................................................................................94
6.3 Elenco dei fattori di rischio ......................................................................................................................................................................95
6.3.1 RISCHIO RELATIVO STIMATO ASSOCIATO AI SINGOLI FATTORI DI RISCHIO ..............................................................................................................95
6.3.2 FATTORI DI RISCHIO E SOTTOTIPI DI ICTUS ISCHEMICO ...................................................................................................................................95
6.3.3 FATTORI DI RISCHIO PER L’EMORRAGIA CEREBRALE ......................................................................................................................................95
6.4 Fattori modificabili di rischio ben documentati per l’ictus ischemico .....................................................................................................99
6.4.1 IPERTENSIONE ARTERIOSA .....................................................................................................................................................................99
6.4.1.1 Principi generali .........................................................................................................................................................99
6.4.1.2 Diagnosi di ipertensione arteriosa ..............................................................................................................................99
6.4.1.3 Differenti livelli pressori e rischio di ictus .................................................................................................................100
6.4.2 CARDIOPATIE...................................................................................................................................................................................101
6.4.3 FIBRILLAZIONE ATRIALE ......................................................................................................................................................................104
6.4.4 FUMO DI SIGARETTA..........................................................................................................................................................................106
6.4.5 ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI ..........................................................................................................................................................106
6.4.6 STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA .......................................................................................................................................................107
6.4.7 DIABETE MELLITO ............................................................................................................................................................................107
6.4.8 IPEROMOCISTEINEMIA ........................................................................................................................................................................108
6.4.9 IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ......................................................................................................................................................109
6.4.10 ABUSO DI ALCOOL ............................................................................................................................................................................110
6.4.11 SEDENTARIETÀ E SCARSA ATTIVITÀ FISICA ................................................................................................................................................111
6.4.12 DIETA ...........................................................................................................................................................................................111
6.5 Fattori non completamente documentati ...............................................................................................................................................111
6.5.1 DISLIPIDEMIA ..................................................................................................................................................................................111
6.5.2 OBESITÀ .......................................................................................................................................................................................112
6.5.3 SINDROME METABOLICA .....................................................................................................................................................................112
6.5.4 CARDIOPATIE: FORAME OVALE PERVIO E RISCHIO DI EMBOLIA PARADOSSA .........................................................................................................113
6.5.5 PLACCHE DELL’ARCO AORTICO .............................................................................................................................................................114
6.5.6 USO DI CONTRACCETTIVI ORALI ............................................................................................................................................................114
6.5.7 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA .........................................................................................................................................................115

stesura 16 febbraio 2007


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6.5.8 LIPOPROTEINA (A) ............................................................................................................................................................................115


6.5.9 ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI.................................................................................................................................................................115
6.5.10 FATTORI DELL’EMOSTASI.....................................................................................................................................................................116
6.5.11 INFEZIONI .......................................................................................................................................................................................117
6.5.12 USO DI DROGHE ..............................................................................................................................................................................117
6.5.13 EMICRANIA .....................................................................................................................................................................................117
6.5.14 SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO .....................................................................................................................................117
6.5.15 INQUINAMENTO ATMOSFERICO ..............................................................................................................................................................118
6.6 Fattori di rischio non modificabili...........................................................................................................................................................118
6.6.1 ETÀ .............................................................................................................................................................................................118
6.6.2 SESSO ..........................................................................................................................................................................................118
6.6.3 GENETICA E ICTUS............................................................................................................................................................................118
6.7 Interazione fra fattori di rischio..............................................................................................................................................................120
6.8 Valutazione del profilo di rischio ............................................................................................................................................................121
6.9 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................123

7 PREVENZIONE PRIMARIA ................................................................................................................................................................................133


7.1 Controllo dei fattori di rischio.................................................................................................................................................................133
7.1.1 CONSIDERAZIONI BIOETICHE SUL CONTROLLO NON FARMACOLOGICO DEI FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI .................................................................133
7.1.2 FUMO DI SIGARETTA: CESSAZIONE DEL FUMO ...........................................................................................................................................133
7.1.3 ATTIVITÀ FISICA ...............................................................................................................................................................................134
7.1.4 DIETA ...........................................................................................................................................................................................135
7.1.4.1 Nutrienti associati a un aumento del rischio.............................................................................................................135
7.1.4.2 Nutrienti associati a una riduzione del rischio ..........................................................................................................136
7.1.4.3 Nutrienti per i quali non esiste una chiara definizione di rischio ...............................................................................137
7.1.4.4 Alimenti e sostanze associati all’ictus ......................................................................................................................138
7.1.4.5 Profili alimentari.......................................................................................................................................................140
7.1.4.6 Nutrienti, alimenti e sostanze associati all’ictus emorragico.....................................................................................140
7.1.4.7 Riduzione del peso corporeo ....................................................................................................................................141
7.2 Interventi medici generali ......................................................................................................................................................................141
7.2.1 MONITORAGGIO E CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA ........................................................................................................................141
7.2.1.1 Effetti della riduzione dei valori pressori sull’incidenza di ictus:
evidenza di studi controllati e randomizzati con farmaci tradizionali o più recenti ....................................................141
7.2.1.2 Confronto degli effetti dei farmaci antipertensivi nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare ...................................143
7.2.2 TERAPIA ANTITROMBOTICA NELLE CARDIOPATIE .........................................................................................................................................146
7.2.2.1 Infarto miocardico ...................................................................................................................................................146
7.2.2.2 Malattie valvolari cardiache......................................................................................................................................147
7.2.2.3 Fibrillazione atriale non valvolare .............................................................................................................................148
7.2.2.4 Insufficienza cardiaca ..............................................................................................................................................152
7.2.2.5 Protesi valvolari cardiache .......................................................................................................................................152
7.2.3 TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA ..............................................................................................................................................154
7.2.4 TRATTAMENTO DEL DIABETE ................................................................................................................................................................155
7.2.5 TRATTAMENTO DELLA SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI ...................................................................................................................158
7.2.6 TRATTAMENTO DELLE PLACCHE DELL’ARCO AORTICO ..................................................................................................................................158
7.2.7 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA .........................................................................................................................................................158
7.2.8 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI DI PREVENZIONE PRIMARIA ............................................................................................................................159
7.3 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................161

8 ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA E RICOVERO ......................................................................................................................................171


8.1 Riconoscimento di segni e sintomi riferibili ad ictus .............................................................................................................................171
8.1.1 PAZIENTI E FAMILIARI ........................................................................................................................................................................171
8.1.2 MEDICINA GENERALE E CONTINUITÀ ASSISTENZIALE (“GUARDIA MEDICA”).........................................................................................................172
8.1.3 MEDICI DEL 118.............................................................................................................................................................................172
8.2 Terapia a domicilio .................................................................................................................................................................................174
8.3 Disponibilità di stroke unit con possibilità di terapia trombolitica.........................................................................................................174
8.4 Particolari situazioni geografiche...........................................................................................................................................................174
8.5 TIA ..........................................................................................................................................................................................................174
8.6 Quando il paziente con ictus non viene ricoverato ................................................................................................................................175
8.6.1 PROBLEMI FREQUENTI NELL’ASSISTENZA DOMICILIARE .................................................................................................................................176

stesura 16 febbraio 2007


8 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

8.6.2 PROBLEMI PARTICOLARI NELL’ASSISTENZA DOMICILIARE PER I QUALI NON VI SONO INDICAZIONI RILEVANTI IN LETTERATURA .............................................176
8.7 Ricovero..................................................................................................................................................................................................177
8.7.1 MODELLI ORGANIZZATIVI.....................................................................................................................................................................177
8.7.2 PROBLEMI ETICI RELATIVI ALL’ACCESSO ALLA STROKE UNIT...........................................................................................................................179
8.7.3 ASPETTI ECONOMICI DELLA STROKE UNIT ................................................................................................................................................181
8.7.4 I COSTI DI UNA STROKE UNIT ...............................................................................................................................................................182
8.7.5 COSTO-EFFICACIA DELLA STROKE UNIT ...................................................................................................................................................184
8.8 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................187

9 ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (DIAGNOSI) ................................................................................................................................189


9.1 Diagnostica clinica .................................................................................................................................................................................189
9.1.1 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO CLINICO..................................................................................................................................................189
9.1.1.1 Anamnesi.................................................................................................................................................................189
9.1.1.2 Definizione delle caratteristiche temporali e topografiche dei sintomi ......................................................................189
9.1.1.3 Diagnosi di sede dell’ictus ischemico ......................................................................................................................191
9.1.1.4 Sindromi cliniche e territori arteriosi ........................................................................................................................193
9.1.1.5 Diagnosi di causa dell’ictus ischemico ....................................................................................................................195
9.1.1.6 Identificazione di fattori di rischio e di patologie concomitanti che possono aiutare nella definizione
del meccanismo fisiopatogenetico e/o nella previsione di complicanze mediche e/o neurologiche precoci ..............196
9.1.1.7 Esame obiettivo generale .........................................................................................................................................199
9.1.2 FATTORI PROGNOSTICI .......................................................................................................................................................................199
9.1.2.1 Fattori demografici...................................................................................................................................................200
9.1.2.2 Fattori di rischio vascolari ........................................................................................................................................200
9.1.2.3 FATTORI CLINICI E STRUMENTALI ...........................................................................................................................................................200
9.1.2.4 Scale di valutazione neurologica in fase acuta .........................................................................................................202
9.1.2.5 Modelli prognostici...................................................................................................................................................204
9.2 Diagnostica di laboratorio e cardiovascolare .........................................................................................................................................205
9.2.1 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO .............................................................................................................................................................205
9.2.2 DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE ..........................................................................................................................................................207
9.2.2.1 Rx Torace .................................................................................................................................................................207
9.2.2.2 ECG..........................................................................................................................................................................207
9.2.2.3 Ecocardiogramma ....................................................................................................................................................207
9.3 Diagnostica neuroradiologica.................................................................................................................................................................208
9.3.1 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA ............................................................................................................................................................208
9.3.1.1 Segno dell’iperdensità dell’arteria cerebrale media ..................................................................................................208
9.3.1.2 Ipodensità precoce...................................................................................................................................................208
9.3.1.3 Segni indiretti...........................................................................................................................................................208
9.3.2 RISONANZA MAGNETICA CONVENZIONALE ................................................................................................................................................208
9.3.3 RISONANZA MAGNETICA DI DIFFUSIONE, DI PERFUSIONE, RM-SPETTROSCOPIA ...................................................................................................209
9.3.3.1 RM-spettroscopia (MRS) ..........................................................................................................................................209
9.3.3.2 Risonanza magnetica di diffusione (DWI)..................................................................................................................210
9.3.3.3 Risonanza magnetica di perfusione (PWI).................................................................................................................211
9.3.3.4 Studi sull’uomo ........................................................................................................................................................211
9.3.4 ANGIOGRAFIA CEREBRALE ...................................................................................................................................................................213
9.3.4.1 Angio-TC..................................................................................................................................................................214
9.3.4.2 Angio-RM.................................................................................................................................................................214
9.3.5 FASE SUBACUTA ..............................................................................................................................................................................214
9.4 Diagnostica neurosonologica .................................................................................................................................................................214
9.5 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................216

10 ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (TERAPIA)..................................................................................................................................221


10.1 Terapia acuta dell'ictus ischemico.........................................................................................................................................................221
10.1.1 TERAPIA MEDICA SPECIFICA .................................................................................................................................................................221
10.1.1.1 Trombolisi intravenosa .............................................................................................................................................221
10.1.1.2 Trombolisi intrarteriosa.............................................................................................................................................226
10.1.1.3 ll consenso alla terapia trombolitica .........................................................................................................................227
10.1.1.4 Terapia antitrombotica come terapia specifica .........................................................................................................229
10.1.1.5 Neuroprotezione.......................................................................................................................................................232
10.1.2 TERAPIA ANTITROMBOTICA COME TERAPIA DI PREVENZIONE SECONDARIA ..........................................................................................................232
10.1.2.1 Ictus cardioembolico ................................................................................................................................................232
10.1.2.2 Ictus da patologia aterosclerotica dei tronchi arteriosi extra-cranici .........................................................................235
10.1.2.3 Ictus lacunare ..........................................................................................................................................................237
stesura 16 febbraio 2007
9

10.1.3 TERAPIA ANTITROMBOTICA COME TERAPIA DI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE ................................................................................................237


10.1.3.1 Trombosi venose profonde ed embolia polmonare....................................................................................................237
10.1.3.2 Progressing stroke ...................................................................................................................................................239
10.1.3.3 La trombocitopenia da eparina.................................................................................................................................240
10.2 Terapia dell'ictus emorragico.................................................................................................................................................................241
10.2.1 EMORRAGIA INTRACEREBRALE SPONTANEA ...............................................................................................................................................241
10.2.1.1 Presentazione clinica ...............................................................................................................................................241
10.2.1.2 Fisiopatologia...........................................................................................................................................................241
10.2.1.3 Diagnostica..............................................................................................................................................................242
10.2.1.4 Trattamento medico .................................................................................................................................................243
10.2.1.5 Trattamento in acuto delle emorragie intracerebrali in corso di terapia anticoagulante o fibrinolitica........................247
10.2.1.6 Trattamento chirurgico .............................................................................................................................................247
10.2.2 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA DA ANEURISMA ...........................................................................................................................................249
10.2.2.1 Elementi di epidemiologia ........................................................................................................................................249
10.2.2.2 Fattori di rischio .......................................................................................................................................................249
10.2.2.3 Presentazione clinica ...............................................................................................................................................250
10.2.2.4 Diagnosi...................................................................................................................................................................250
10.2.2.5 Trattamento endovascolare e chirurgico...................................................................................................................252
10.2.2.6 Indicazioni alla chiusura del vaso afferente ..............................................................................................................255
10.2.2.7 La prevenzione dei risanguinamenti .........................................................................................................................255
10.2.2.8 Vasospasmo.............................................................................................................................................................256
10.2.2.9 Altre complicanze dell’ESA.......................................................................................................................................258
10.3 La chirurgia carotidea in urgenza ..........................................................................................................................................................259
10.5 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................261

11 ICTUS ACUTO: MONITORAGGIO E COMPLICANZE NELLA FASE DI STATO ......................................................................................................271


11.1 Monitoraggio cardiologico......................................................................................................................................................................271
11.2 Ossigenazione ematica ..........................................................................................................................................................................272
11.3 Pressione arteriosa ................................................................................................................................................................................274
11.4 Temperatura corporea ............................................................................................................................................................................276
11.4.1 TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE INFETTIVE NEL PAZIENTE CON ICTUS .........................................................................................................278
11.4.1.1 Infezioni urinarie ......................................................................................................................................................278
11.4.1.2 Polmoniti..................................................................................................................................................................279
11.4.1.3 Batteriemie ..............................................................................................................................................................280
11.4.1.4 Infezioni delle ulcere da decubito .............................................................................................................................281
11.5 Nutrizione ...............................................................................................................................................................................................282
11.5.1 VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE ................................................................................................................................................282
11.5.1.1 Misure ed indici antropometrici................................................................................................................................284
11.5.1.2 Indici biochimici .......................................................................................................................................................284
11.5.1.3 Valutazione dell’assunzione dietetica .......................................................................................................................284
11.5.2 IL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE NELLA FASE ACUTA....................................................................................................................................285
11.5.2.1 Valutazione dei fabbisogni di energia e nutrienti ......................................................................................................285
11.5.2.2 Timing e scelta delle modalità di somministrazione della nutrizione.........................................................................286
11.5.2.3 Prevenzione e gestione delle complicanze della nutrizione enterale .........................................................................287
11.5.3 DISFAGIA .......................................................................................................................................................................................288
11.6 Glicemia..................................................................................................................................................................................................291
11.7 Disfunzioni vescicali nell’ictus acuto .....................................................................................................................................................292
11.8 Trombosi venosa profonda (TVP)............................................................................................................................................................293
11.8.1 LA PROBABILITÀ CLINICA DI TVP..........................................................................................................................................................293
11.8.2 DIAGNOSI STRUMENTALE DI TVP (ARTI INFERIORI).....................................................................................................................................294
11.8.2.1 Ecotomografia (ultrasonografia per compressione – CUS) ........................................................................................294
11.8.3 I D-DIMERI NELLA DIAGNOSTICA DELLA TVP ...........................................................................................................................................294
11.9 Complicanze neurologiche .....................................................................................................................................................................295
11.9.1 EDEMA CEREBRALE...........................................................................................................................................................................295
11.9.2 GESTIONE DELL’EPILESSIA VASCOLARE IN FASE ACUTA .................................................................................................................................296
11.10 Prevenzione precoce delle disabilità conseguenti all’ictus ...................................................................................................................298
11.11 Elementi caratterizzanti la dimissione dalle strutture dedicate alla fase acuta ....................................................................................301
11.12 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................303

12 PREVENZIONE SECONDARIA: TERAPIA FARMACOLOGICA A LUNGO TERMINE ..............................................................................................311


12.1 Considerazioni generali ..........................................................................................................................................................................311

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10 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

12.1.1 CONSIDERAZIONI BIOETICHE SULL’IMPIEGO DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI ......................................................................................................311


12.1.2 INTERVENTI PER MIGLIORARE LA PRATICA CLINICA ......................................................................................................................................311
12.1.3 LA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA NELLA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE .............................................................................................................311
12.1.4 IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE ...........................................................................................................................................................313
12.2 Antiaggreganti piastrinici .......................................................................................................................................................................315
12.2.1 ASA ............................................................................................................................................................................................316
12.2.2 ASA: PROBLEMATICA DEL DOSAGGIO E DELLA COMPLIANCE .........................................................................................................................316
12.2.3 CLOPIDOGREL .................................................................................................................................................................................317
12.2.4 TICLOPIDINA ...................................................................................................................................................................................318
12.2.5 ASSOCIAZIONI DI ANTIAGGREGANTI ........................................................................................................................................................319
12.2.5.1 Dipiridamolo e associazione ASA – dipiridamolo ......................................................................................................319
12.2.5.2 Associazione ASA-clopidogrel...................................................................................................................................320
12.2.6 INDOBUFENE ...................................................................................................................................................................................321
12.2.7 TRIFLUSAL .....................................................................................................................................................................................322
12.2.8 IL PROBLEMA DELLA RESISTENZA AGLI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI ..............................................................................................................322
12.2.9 ICTUS IN CORSO DI TRATTAMENTO ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO...................................................................................................................323
12.3 Anticoagulanti orali ................................................................................................................................................................................323
12.3.1 GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE....................................................................................................................................323
12.3.2 CONTROINDICAZIONI ALLA TAO E CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE ........................................................................................................325
12.3.3 PROBLEMI LEGATI ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE .....................................................................................................................................326
12.3.4 ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI ..............................................................................................................326
12.3.5 AUTOMONITORAGGIO NELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE.......................................................................................................................327
12.3.6 NUOVI APPROCCI ALLA TERAPIA ANTITROMBOTICA NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE .................................................................................................327
12.4 Terapia antipertensiva ............................................................................................................................................................................329
12.5 Utilizzo delle statine ...............................................................................................................................................................................331
12.6 Indicazioni cliniche specifiche ...............................................................................................................................................................333
12.6.1 ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI E ICTUS MINORE .....................................................................................................................................333
12.6.2 FIBRILLAZIONE ATRIALE ED ALTRE SITUAZIONI CARDIOEMBOLICHE ....................................................................................................................333
12.6.2.1 Fibrillazione atriale non valvolare .............................................................................................................................333
12.6.2.2 FANV e stenosi carotidea..........................................................................................................................................335
12.6.2.3 Cardiomiopatia dilatativa..........................................................................................................................................336
12.6.2.4 Forame ovale pervio ed embolia paradossa .............................................................................................................336
12.6.2.5 Protesi valvolari cardiache .......................................................................................................................................339
12.6.2.6 Placche dell’arco aortico ..........................................................................................................................................339
12.6.2.7 Recidiva di ictus in corso di trattamento anticoagulante...........................................................................................340
12.6.2.8 Terapia medica delle stenosi arteriose intracraniche ................................................................................................340
12.6.3 PROFILASSI DELL’ICTUS NELLE ARTERIOPATIE PERIFERICHE............................................................................................................................340
12.7 Approccio farmacologico in clima di risorse limitate.............................................................................................................................341
12.8 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................342

13 TERAPIA CHIRURGICA ......................................................................................................................................................................................349


13.1 Il ruolo della chirurgia carotidea ............................................................................................................................................................349
13.2 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica........................................................................................................................350
13.3 Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea asintomatica......................................................................................................................353
13.4 Test diagnostici pre-operatori ................................................................................................................................................................356
13.4.1 INDAGINE CARDIOLOGICA E INQUADRAMENTO SISTEMICO ..............................................................................................................................356
13.4.2 DIAGNOSTICA CEREBRALE PRE-OPERATORIA .............................................................................................................................................358
13.4.3 DIAGNOSTICA PRE-OPERATORIA DELLA STENOSI CAROTIDEA..........................................................................................................................358
13.5 Procedure chirurgiche ............................................................................................................................................................................361
13.5.1 TIPO DI ANESTESIA ...........................................................................................................................................................................361
13.5.2 PROTEZIONE E MONITORAGGIO CEREBRALE ..............................................................................................................................................363
13.5.3 ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA CON SUTURA DIRETTA O CON PATCH ............................................................................................................364
13.5.3.1 Confronto tra differenti tipi di patch..........................................................................................................................365
13.5.4 STENTING CAROTIDEO .......................................................................................................................................................................365
13.5.5 ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA PER EVERSIONE ......................................................................................................................................372
13.6 Controllo di risultato...............................................................................................................................................................................372
13.6.1 COMPLICANZE PERIOPERATORIE ............................................................................................................................................................372
13.6.2 CONTROLLO POST-PROCEDURALE .........................................................................................................................................................372

stesura 16 febbraio 2007


11

13.6.3 CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO ......................................................................................................................................................373


13.6.4 FOLLOW-UP ...................................................................................................................................................................................373
13.6.4.1 La restenosi .............................................................................................................................................................373
13.6.4.2 Follow-up ottimale ...................................................................................................................................................375
13.6.4.3 La carotide controlaterale ........................................................................................................................................375
13.7 Considerazioni bioetiche sui trattamenti chirurgici ...............................................................................................................................376
13.8 Considerazioni economiche sui trattamenti chirurgici...........................................................................................................................376
13.9 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................377

14 PROGNOSI ED ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA POST-ACUZIE................................................................................................................383


14.1 Obiettivi dell’assistenza a fini riabilitativi e della continuità assistenziale............................................................................................383
14.1.1 FINALITÀ E CARATTERISTICHE DELL’ASSISTENZA DESTINATA AL SOGGETTO CHE HA SUBITO UN ICTUS, DOPO LA FASE DI ACUZIE ........................................383
14.1.2 CARATTERISTICHE DELL’ASSISTENZA A FINI RIABILITATIVI CORRELATE ALL’EPOCA DELL’INTERVENTO ...........................................................................384
14.1.3 ASPETTATIVE INDIVIDUALI E SOCIALI: IMPLICAZIONI BIOETICHE ........................................................................................................................386
14.1.4 I PROTAGONISTI DELL’ATTIVITÀ ASSISTENZIALE: RUOLO DEGLI OPERATORI SANITARI, DELL’UTENZA E DELLE ASSOCIAZIONI ................................................387
14.2 PROGNOSI FUNZIONALE DOPO L’ICTUS ..................................................................................................................................................389
14.2.1 CLASSIFICAZIONE DEI FATTORI INFLUENTI SUL RECUPERO FUNZIONALE E LORO RUOLO NELLA PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA
E NELL’INFORMAZIONE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI ...................................................................................................................................389
14.2.1.1 Condizioni individuali preesistenti ed emergenti .......................................................................................................389
14.2.1.2 Neuroimmagini funzionali ed indicatori di recupero..................................................................................................395
14.2.1.3 Condizioni extraindividuali preesistenti ed emergenti ...............................................................................................396
14.3 Il setting assistenziale: chi, dove, quando..............................................................................................................................................398
14.3.1 STRUTTURE E INTERVENTI DISPONIBILI ....................................................................................................................................................398
14.3.1.1 Degenza per acuti....................................................................................................................................................399
14.3.1.2 Presidi e centri di riabilitazione intensiva ed estensiva .............................................................................................399
14.3.2 AMBULATORI E CENTRI DI RIABILITAZIONE TERRITORIALE ..............................................................................................................................399
14.3.3 DOMICILIO .....................................................................................................................................................................................399
14.3.4 RSA ............................................................................................................................................................................................400
14.3.5 ADI .............................................................................................................................................................................................400
14.3.6 CHI, QUALE PAZIENTE, PER QUALE STRUTTURA: ALLOCAZIONE DEI PAZIENTI NELLE SEDI ASSISTENZIALI DISPONIBILI .......................................................400
14.3.7 CRITERI DI APPROPRIATEZZA DELLA SEDE DI ASSISTENZA E RIABILITAZIONE .......................................................................................................401
14.3.7.1 Ospedale o domicilio................................................................................................................................................402
14.3.7.2 In Ospedale dove?....................................................................................................................................................402
14.3.7.3 Quando ....................................................................................................................................................................403
14.3.7.4 Tipo di trattamento...................................................................................................................................................403
14.3.7.5 La valutazione del domicilio .....................................................................................................................................404
14.3.7.6 Per quanto tempo si protrae il trattamento riabilitativo.............................................................................................404
14.3.8 CRITERI DI TRASFERIMENTO FRA LE STRUTTURE ........................................................................................................................................404
14.3.9 L’INTERVENTO RIABILITATIVO A LUNGO TERMINE .........................................................................................................................................405
14.3.9.1 La valutazione e il monitoraggio degli esiti...............................................................................................................405
14.3.9.2 L’utilità dei “cicli riabilitativi” ....................................................................................................................................405
14.4 Assistenza a lungo termine nella realtà territoriale...............................................................................................................................406
14.4.1 IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LE PROBLEMATICHE DEL SOGGETTO CHE HA SUBITO UN ICTUS .........................................................................406
14.4.2 LE PROBLEMATICHE DEL PAZIENTE ANZIANO ED IL SUO PERCORSO RIABILITATIVO ................................................................................................407
14.5 Il trattamento nutrizionale nella fase riabilitativa e di continuità assistenziale.....................................................................................410
14.5.1 FABBISOGNI DI ENERGIA E NUTRIENTI .....................................................................................................................................................410
14.5.2 CRITERI GENERALI PER LA TERAPIA NUTRIZIONALE......................................................................................................................................411
14.5.2.1 Soggetto non disfagico.............................................................................................................................................411
14.5.2.2 Soggetto non disfagico con malnutrizione proteico-energetica.................................................................................411
14.5.2.3 Soggetto disfagico ...................................................................................................................................................411
14.5.3 INDICAZIONI DIETETICHE AL MOMENTO DELLA DIMISSIONE ............................................................................................................................412
14.6 Informazione ed educazione rivolte al paziente ed alla famiglia dalla fase acuta all’assistenza territoriale .......................................413
14.6.1 CONSIDERAZIONI GENERALI .................................................................................................................................................................413
14.6.2 LA RICHIESTA DEL SOGGETTO MALATO E DEI SUOI FAMILIARI .........................................................................................................................414
14.6.3 INFORMAZIONE SULLA PROGNOSI E SUI PARAMETRI CHE POSSONO INFLUENZARE LA CURA .....................................................................................414
14.6.4 RIENTRO PRESSO IL DOMICILIO ............................................................................................................................................................415
14.6.6 CONCLUSIONI SU INFORMAZIONE – EDUCAZIONE .......................................................................................................................................417
14.7 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................418

stesura 16 febbraio 2007


12 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

15 RIABILITAZIONE ................................................................................................................................................................................................427
15.1 La pianificazione dell’assistenza riabilitativa.........................................................................................................................................427
15.1.1 PROGETTO E PROGRAMMI RIABILITATIVI ...................................................................................................................................................427
15.1.2 VALUTAZIONE DI MENOMAZIONE, ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE NEI DOMINI MOTORIO-COGNITIVO E PSICO-COMPORTAMENTALE ...........................................428
15.1.2.1 Scale per l’autonomia nelle attività di vita quotidiana...............................................................................................431
15.1.2.2 Valutazione cognitivo-comportamentale ...................................................................................................................431
15.1.2.3 Criteri e definizione degli obiettivi a breve e lungo termine ......................................................................................432
15.1.2.4 Identificazione delle priorità (logiche e temporali) nel piano di assistenza ................................................................432
15.1.2.5 Intervento del team interdisciplinare ........................................................................................................................433
15.1.2.6 Ruolo dei farmaci.....................................................................................................................................................437
15.2 L’applicazione dei trattamenti riabilitativi ..............................................................................................................................................438
15.2.1 CARATTERISTICHE GENERALI DEGLI INTERVENTI RIABILITATIVI .........................................................................................................................438
15.2.2 OBIETTIVI A BREVE E LUNGO TERMINE ....................................................................................................................................................439
15.2.3 RUOLO DELLE VARIABILI DELL’ASSISTENZA A FINI RIABILITATIVI .......................................................................................................................440
15.2.3.1 Precocità dell’intervento...........................................................................................................................................440
15.2.3.2 Intensività ................................................................................................................................................................441
15.2.3.3 Tipologia ..................................................................................................................................................................442
15.2.3.4 Continuità ................................................................................................................................................................444
15.2.3.5 La specificità dell’intervento sulla cerebrolesione grave...........................................................................................445
15.2.3.6 Prevenzione del danno secondario e terziario nella fase precoce dell’ictus ..............................................................446
15.2.4 PROGRAMMI DI RECUPERO ..................................................................................................................................................................448
15.2.4.1 Promozione del recupero motorio intrinseco ............................................................................................................449
15.2.4.2 Recupero delle abilità nelle attività della vita quotidiana: interventi sulla persona ...................................................461
15.2.4.3 Recupero delle abilità nelle attività della vita quotidiana: Interventi sull’ambiente di vita ..........................................462
15.3 Approccio alla comorbosità ed alle complicanze che influenzano il recupero dell’autonomia .............................................................466
15.3.1 SPASTICITÀ ....................................................................................................................................................................................466
15.3.2 IPOTONIA .......................................................................................................................................................................................467
15.3.3 DEPRESSIONE POST-ICTALE .................................................................................................................................................................467
15.3.4 CADUTE ........................................................................................................................................................................................467
15.3.5 DETERIORAMENTO COGNITIVO E DEMENZE ...............................................................................................................................................467
15.3.6 DISTURBI FUNZIONALI COESISTENTI .......................................................................................................................................................467
15.3.6.1 Patologia articolare ..................................................................................................................................................467
15.3.6.2 Sindromi dolorose ....................................................................................................................................................468
15.3.6.3 Ipostenia ..................................................................................................................................................................468
15.3.6.4 Malnutrizione ...........................................................................................................................................................468
15.3.6.5 Alterazioni del sonno................................................................................................................................................468
15.3.6.6 Altri disturbi .............................................................................................................................................................469
15.4 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................470

16 COMPLICANZE PSICO-COGNITIVE DELL’ICTUS ................................................................................................................................................483


16.1 Depressione post-ictus ..........................................................................................................................................................................483
16.1.1 EPIDEMIOLOGIA ...............................................................................................................................................................................483
16.1.2 DIAGNOSI ......................................................................................................................................................................................483
16.1.3 SINTOMATOLOGIA .............................................................................................................................................................................485
16.1.4 EZIOPATOGENESI E CORRELATI ANATOMICI................................................................................................................................................486
16.1.5 IMPATTO CLINICO-FUNZIONALE .............................................................................................................................................................486
16.1.5.1 Impatto “quoad vitam”.............................................................................................................................................486
16.1.5.2 Impatto “quoad valetudinem”...................................................................................................................................487
16.1.5.3 Impatto su sicurezza quotidiana e qualità della vita .................................................................................................487
16.1.6 TERAPIA ........................................................................................................................................................................................487
16.1.7 DEPRESSIONE E DEMENZA VASCOLARE ...................................................................................................................................................488
16.1.8 DISTURBI D’ANSIA ............................................................................................................................................................................488
16.1.9 APATIA ..........................................................................................................................................................................................488
16.1.10 ALTRI SINTOMI ................................................................................................................................................................................489
16.2 Demenza Vascolare ................................................................................................................................................................................489
16.2.1 EPIDEMIOLOGIA ...............................................................................................................................................................................489
16.2.2 PREVALENZA ...................................................................................................................................................................................490
16.2.4 FATTORI DI RISCHIO E DI PROTEZIONE ....................................................................................................................................................491
16.2.4.1 Fattori di rischio .......................................................................................................................................................491
16.2.4.2 Fattori di protezione .................................................................................................................................................493

stesura 16 febbraio 2007


13

16.2.5 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................................493


16.2.5.1 Sindrome clinica ......................................................................................................................................................493
16.2.5.2 La demenza vascolare sottocorticale ......................................................................................................................495
16.2.5.3 La CADASIL..............................................................................................................................................................495
16.2.5.4 Criteri diagnostici correntemente usati per la demenza vascolare ............................................................................497
16.2.5.5 Il Vascular Cognitive Impairment ..............................................................................................................................501
16.2.5.6 Percorso diagnostico e diagnosi differenziale...........................................................................................................501
16.3 Valutazione delle funzioni cognitive nel post-ictus ...............................................................................................................................503
16.3.1 FASE ACUTA ...................................................................................................................................................................................503
16.3.2 TEST NEUROPSICOLOGICI ....................................................................................................................................................................503
16.3.2.1 Protocollo di valutazione in fase acuta .....................................................................................................................503
16.3.2.2 Protocollo di valutazione in fase post-acuta .............................................................................................................509
16.4 Indagini diagnostiche funzionali.............................................................................................................................................................509
16.4.1 ELETTROENCEFALOGRAFIA ED EEG QUANTIFICATO .....................................................................................................................................509
16.4.2 ECO-DOPPLER DEI VASI SOPRAAORTICI ...................................................................................................................................................509
16.4.3 DOPPLER TRANSCRANICO ...................................................................................................................................................................510
16.4.4 SPECT E PET...............................................................................................................................................................................510
16.4.5 ESAMI SIERICI E LIQUORALI .................................................................................................................................................................511
16.5 Diagnosi per neuroimmagini ..................................................................................................................................................................511
16.5.1 IMMAGINI NEURORADIOLOGICHE A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI DI DEMENZA VASCOLARE ........................................................................................511
16.5.2 ALTERAZIONI DELLA SOSTANZA BIANCA CEREBRALE (LEUCOARAIOSI) E DEMENZA VASCOLARE .................................................................................513
16.5.3 CONFRONTO TC-RM .......................................................................................................................................................................513
16.6 Terapia....................................................................................................................................................................................................513
16.6.1 LINEE PREVENTIVE E TERAPEUTICHE DA SEGUIRE NEL CAMPO DELLA DEMENZA VASCOLARE ....................................................................................513
16.6.2 ASPETTI BIOETICI NELLA TERAPIA DEI SOGGETTI CON DEMENZA .....................................................................................................................519
16.7 Consigli per i caregiver ..........................................................................................................................................................................520
16.7.1 AZIONI FINANZIARIE E LEGALI ...............................................................................................................................................................520
16.7.1.1 Indennità di accompagnamento ...............................................................................................................................520
16.7.1.2 Accertamento della situazione di handicap (Legge 104/92)......................................................................................521
16.7.1.3 Incapacità ................................................................................................................................................................521
16.7.1.4 Revoca della patente di guida ..................................................................................................................................521
16.7.1.5 Trattamento sanitario obbligatorio (TSO)...................................................................................................................522
16.8 Riabilitazione dei disturbi cognitivi dopo ictus ......................................................................................................................................522
16.9 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................523

17. ICTUS PEDIATRICO E GIOVANILE – ICTUS DI ORIGINE RARA ..........................................................................................................................533


17.1 Ictus pediatrico e giovanile ....................................................................................................................................................................533
17.1.1 EPIDEMIOLOGIA ...............................................................................................................................................................................533
17.1.1.1 Ictus pediatrico ........................................................................................................................................................533
17.1.1.2 Ictus giovanile..........................................................................................................................................................533
17.1.2 EVOLUZIONE CLINICA .........................................................................................................................................................................533
17.1.2.1 Ictus pediatrico ........................................................................................................................................................533
17.1.2.2 Ictus giovanile..........................................................................................................................................................534
17.1.3 CLASSIFICAZIONE .............................................................................................................................................................................534
17.1.4 DIAGNOSI ......................................................................................................................................................................................534
17.1.5 TRATTAMENTO.................................................................................................................................................................................536
17.1.5.1 Terapia dell’ictus pediatrico e giovanile....................................................................................................................536
17.1.5.2 Aspetti organizzativi .................................................................................................................................................536
17.1.5.3 Misure generali ........................................................................................................................................................537
17.1.5.4 Terapia antitrombotica in fase acuta ........................................................................................................................537
17.1.5.5 Trombolisi ................................................................................................................................................................538
17.1.6 RISCHIO DI RECIDIVA E PREVENZIONE SECONDARIA .....................................................................................................................................538
17.2 Cause di ictus pediatrico e giovanile .....................................................................................................................................................538
17.2.1 CARDIOPATIE EMBOLIGENE ..................................................................................................................................................................538
17.2.1.1 Ictus cardioembolico in età pediatrica ......................................................................................................................539
17.2.1.2 Ictus cardioembolico in età giovanile........................................................................................................................539
17.3 Cause rare e inusuali di ictus.................................................................................................................................................................540
17.3.1 MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE .....................................................................................................................................................540
17.3.1.1 Malattia di Fabry ......................................................................................................................................................540
17.3.1.2 Omocistinuria...........................................................................................................................................................541

stesura 16 febbraio 2007


14 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

17.3.1.3 Aciduria metilmalonica.............................................................................................................................................542


17.3.1.4 Deficit di ornitina transcarbamilasi ...........................................................................................................................542
17.3.1.5 Malattie mitocondriali...............................................................................................................................................543
17.3.2 SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI ..............................................................................................................................................543
17.3.3 ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI............................................................................................................................................................546
17.3.4 MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO ....................................................................................................................................................547
17.3.4.1 Rene policistico a trasmissione autosomica dominante............................................................................................547
17.3.4.2 Sindrome di Marfan .................................................................................................................................................548
17.3.4.3 Sindrome di Ehlers-Danlos.......................................................................................................................................549
17.3.4.4 Pseudoxantoma Elasticum .......................................................................................................................................549
17.3.4.5 Neurofibromatosi tipo I.............................................................................................................................................550
17.3.4.6 Ostegenesis imperfecta............................................................................................................................................551
17.3.5 CADASIL.....................................................................................................................................................................................551
17.3.6 DISSECAZIONE DEI VASI EPIAORTICI ........................................................................................................................................................551
17.3.7 MALATTIA MOYAMOYA .......................................................................................................................................................................553
17.3.8 DISPLASIA FIBROMUSCOLARE ...............................................................................................................................................................555
17.3.9 VASCULITI ......................................................................................................................................................................................556
17.3.9.1 Arterite di Horton......................................................................................................................................................560
17.3.9.2 Vasculite cerebrale da virus varicella-zoster.............................................................................................................561
17.3.10 DISTURBI CEREBROVASCOLARI IN CORSO DI INFEZIONE DA HIV .....................................................................................................................562
17.3.11 ABUSO DI DROGHE ...........................................................................................................................................................................562
17.3.12 SINDROME DI SNEDDON ....................................................................................................................................................................563
17.3.13 SINDROME DI SUSAC ........................................................................................................................................................................564
17.3.14 ICTUS ED EMICRANIA .........................................................................................................................................................................565
17.3.14.1 Emicrania e rischio di ictus ......................................................................................................................................565
17.3.14.2 Aura emicranica ed ictus emicranico .......................................................................................................................565
17.3.14.3 Farmaci antiemicranici ed ictus................................................................................................................................566
17.3.15 TROMBOSI DEI SENI E DELLE VENE CEREBRALI (TROMBOSI VENOSA CEREBRALE).................................................................................................567
17.3.15.1 Generalità ................................................................................................................................................................567
17.3.15.2 Eziologia ..................................................................................................................................................................567
17.3.15.3 Quadro clinico ..........................................................................................................................................................568
17.3.15.4 Diagnosi...................................................................................................................................................................568
17.3.15.5 Terapia.....................................................................................................................................................................569
17.3.15.6 Prognosi...................................................................................................................................................................572
17.3.15.7 Caratteristiche della trombosi venosa cerebrale nel neonato e nel bambino.............................................................572
17.4 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................573

18 INTEGRAZIONE TRA PREVENZIONE E RICERCA MULTIDISCIPLINARE ............................................................................................................583


18.1 Aspetti epidemiologici ............................................................................................................................................................................583
18.1.1 SVILUPPI DELLA RICERCA EPIDEMIOLOGICA NELL’ICTUS CEREBRALE .................................................................................................................583
18.1.1.1 Incidenza, prevalenza e mortalità dell’ictus cerebrale e controllo dei fattori di rischio ..............................................583
18.1.1.2 Complicanze dell’ictus cerebrale..............................................................................................................................584
18.1.2 FATTORI SISTEMICI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE......................................................................................................................................584
18. 1.2.1 Ipertensione arteriosa ..............................................................................................................................................584
18.1.2.2 Fattori di rischio metabolici ......................................................................................................................................584
18.1.2.3 Polimorfismi genici e range dei valori dei loro prodotti in circolo ..............................................................................586
18.1.2.4 La familiarità e la malattia cardiovascolare ischemica..............................................................................................589
18.1.2.5 Anticorpi antifosfolipidi.............................................................................................................................................590
18.1.2.6 Trattamenti estroprogestinici....................................................................................................................................590
18.1.2.7 Fumo .......................................................................................................................................................................591
18.1.2.8 Attività Fisica ...........................................................................................................................................................591
18.1.2.9 Alcool.......................................................................................................................................................................592
18.1.2.10 Nutrienti...................................................................................................................................................................592
18.1.2.11 Miscellanea..............................................................................................................................................................592
18.1.2.12 Fattori di rischio emergenti ......................................................................................................................................594
18.1.3 L’ICTUS IN GRAVIDANZA .....................................................................................................................................................................594
18.1.4 L’ICTUS DELL’ANZIANO .......................................................................................................................................................................595
18.1.5 L’ICTUS POSTOPERATORIO ...................................................................................................................................................................596
18.2 Aspetti fisiopatologici.............................................................................................................................................................................597
18.2.1 LA PLACCA ATEROSCLEROTICA ............................................................................................................................................................597
18.2.1.1 Ricerche dedicate alle correlazioni anatomo-strumentali..........................................................................................597
18.2.1.2 Correlati anatomo-clinici in sindromi ischemiche acute............................................................................................597

stesura 16 febbraio 2007


15

18.2.1.3 Infiammazione e ictus ..............................................................................................................................................597


18.2.1.4 Infiammazione, insulino-resistenza e disfunzione endoteliale ...................................................................................598
18.2.1.5 Marker infiammatori ................................................................................................................................................598
18.2.1.6 Il problema infettivo e la malattia aterosclerotica .....................................................................................................599
18.2.1.7 Ruolo dell’infiammazione nello sviluppo del danno conseguente a ischemia cerebrale ............................................600
18.2.2 LA FIBRILLAZIONE ATRIALE ..................................................................................................................................................................601
18.2.2.1 Meccanismi elettrofisiologici e molecolari ................................................................................................................601
18.2.2.2 Basi genetiche .........................................................................................................................................................602
18.2.2.3 Demenza vascolare e fibrillazione atriale .................................................................................................................602
18.3 Aspetti diagnostici..................................................................................................................................................................................603
18.3.1 ECOCARDIOGRAFIA ............................................................................................................................................................................603
18.3.2 SVILUPPO E PROSPETTIVE DI RICERCA DELLA NEUROSONOLOGIA.....................................................................................................................603
18.3.4 PROSPETTIVE NELLA RICERCA IN CAMPO NEURORADIOLOGICO........................................................................................................................605
18.3.4 VALUTAZIONE DELL’EFFETTO DI TERAPIE SULLA REGRESSIONE DELLA PLACCA .....................................................................................................606
18.4 Prospettive nella profilassi e nel trattamento ........................................................................................................................................607
18.4.1 MECCANISMI PARENCHIMALI RESPONSABILI DEL DANNO NEURONALE POST-ISCHEMICO: NUOVE POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE .............................................607
18.4.1.1 Aspetti fisiopatologici ...............................................................................................................................................607
18.4.1.2 Agenti neuroprotettivi e ricerche cliniche .................................................................................................................607
18.4.1.3 Ricerche cliniche in corso e strategie future.............................................................................................................608
18.4.2 FIBRILLAZIONE ATRIALE: NUOVI APPROCCI FARMACOLOGICI ............................................................................................................................611
18.4.2.1 ACE-inibitori (ACE-I) e antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (ARA) ...................................................................611
18.4.2.2 Acidi grassi poliinsaturi (PUFA) .................................................................................................................................611
18.4.2.3 Statine .....................................................................................................................................................................612
18.4.3 TERAPIE ANTITROMBOTICHE E RELATIVI ASPETTI ORGANIZZATIVI ......................................................................................................................613
18.4.3.1 Anticoagulanti nella fase acuta dell’ictus..................................................................................................................613
18.4.3.2 Prevenzione secondaria: ictus non cardioembolico...................................................................................................614
18.4.3.3 Prevenzione secondaria: ictus cardioembolico..........................................................................................................615
18.4.3.4 Profilassi del tromboembolismo venoso ...................................................................................................................616
18.4.3.5 Complicanze delle terapie anticoagulanti .................................................................................................................617
18.4.3.6 Aspetti organizzativi nella gestione delle terapie anticoagulanti................................................................................618
18.4.3.7 Persistente reattività piastrinica in corso di terapie antiaggreganti ...........................................................................621
18.4.3.8 Nuovi farmaci anticoagulanti....................................................................................................................................621
18.4.3.9 Nuovi farmaci antipiastrinici.....................................................................................................................................623
18.4.4 TERAPIE IPOCOLESTEROLEMIZZANTI .......................................................................................................................................................623
18.4.5 TERAPIE PER IL DIABETE E L’INSULINO-RESISTENZA....................................................................................................................................624
18.4.5.1 Effetto dei farmaci dell’insulino-resistenza sui fattori di rischio di ictus....................................................................624
17.4.5.2 Nuove terapie dell’insulino resistenza ......................................................................................................................624
18.4.5.3 Farmaci ipoglicemizzanti..........................................................................................................................................625
18.4.5.4 Altri farmaci che riducono il rischio aterotrombotico del paziente diabetico..............................................................626
18.4.6 TERAPIE ANTIPERTENSIVE....................................................................................................................................................................626
18.4.7 TERAPIE GENETICAMENTE GUIDATE ........................................................................................................................................................627
18.4.8 ALTRE TERAPIE MEDICHE ....................................................................................................................................................................627
18.4.9 DAI FATTORI DI RISCHIO AI FATTORI PRECIPITANTI DELL’ICTUS ........................................................................................................................627
18.4.10 PROSPETTIVE DELLA RICERCA NEL CAMPO DELLA NUTRIZIONE .......................................................................................................................627
18.4.10.1 Prospettive nel settore della prevenzione primaria:
effetto dei nutrienti e del pattern alimentare di tipo mediterraneo sul rischio di ictus...............................................627
18.4.10.2 Prospettive nel settore della gestione della fase acuta dell’ictus:
efficacia della supplementazione con antiossidanti ed altre vitamine sulla prognosi nel post-ictus ..........................627
18.4.10.2 Prospettive nel settore riabilitativo ...........................................................................................................................628
18.4.11 PROSPETTIVE DI RICERCA NEL CAMPO DELLA CHIRURGIA E DELLO STENTING CAROTIDEO .......................................................................................628
18.4.11.1 Quale terapia in previsione del trattamento chirurgico?............................................................................................628
18.4.11.2 Il timing ...................................................................................................................................................................628
18.4.11.3 Il by-pass extra-intra cranico: indicazioni attuali ......................................................................................................628
18.4.11.4 Endoarteriectomia carotidea vs stenting...................................................................................................................629
18.4.11.5 Stenosi asintomatiche..............................................................................................................................................629
18.5 Le procedure assistenziali (non terapeutiche) .......................................................................................................................................630
18.6 Prospettive di ricerca sulle complicanze psico-cognitive dell’ictus cerebrale ......................................................................................631
18.6.1 DEPRESSIONE VASCOLARE ..................................................................................................................................................................631
18.6.2 DISTURBI NEUROPSICHIATRICI POST-ICTALI ...............................................................................................................................................631
18.6.3 DETERIORAMENTO COGNITIVO VASCOLARE ...............................................................................................................................................632
18.6.4 SEQUELE COGNITIVE DELL’ICTUS ...........................................................................................................................................................633

stesura 16 febbraio 2007


16 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

18.7 Prospettive di ricerca per la riabilitazione dopo ictus............................................................................................................................634


18.7.1 SELEZIONE DEGLI OBIETTIVI .................................................................................................................................................................635
18.7.2 SCELTA DELLE MISURE DI ESITO E CONTROLLO DELLE VARIABILI INDIPENDENTI ...................................................................................................636
18.7.3 SELEZIONE DELLE TECNICHE RIABILITATIVE ...............................................................................................................................................637
18.7.4 DALLA RICERCA ALLA PRATICA CLINICA: UN PERCORSO ACCIDENTATO ..............................................................................................................638
18.8 Approccio “tailored” al paziente con ictus.............................................................................................................................................639
18.9 Studi in corso sull’ictus..........................................................................................................................................................................639
18.10 Le priorità per la futura ricerca sull’ictus: i punti di vista della comunità scientifica europea ed americana. .....................................639
18.11 Bibliografia .............................................................................................................................................................................................641

CONSIDERAZIONI FINALI ..................................................................................................................................................................................657

APPENDICE 1. PICCOLO GLOSSARIO DI METODOLOGIA STATISTICA ..............................................................................................................659


1. Premessa................................................................................................................................................................................................659
2. Considerazioni generali ..........................................................................................................................................................................659
2.1 RISULTATI OTTENUTI DA UN SINGOLO STUDIO CLINICO .................................................................................................................................659
2.2 ENDPOINT PRIMARIO ED ENDPOINT SECONDARI .........................................................................................................................................660
2.3 ANALISI INTERMEDIE ED ANALISI DI SOTTOGRUPPI ......................................................................................................................................661
2.4 METANALISI ED ETEROGENEITÀ.............................................................................................................................................................662
2.5 MODO DI ESPRIMERE I RISULTATI NELLE METANALISI (E NEGLI STUDI)..............................................................................................................663
2.6 MODELLI PROGNOSTICI E CARTE DEL RISCHIO ..........................................................................................................................................664
2.7 PREDITTIVITÀ DI CORRELAZIONI, CURVE DI REGRESSIONE, ANALISI DI SOPRAVVIVENZA ...........................................................................................665
2.8 SIGNIFICATIVITÀ E POTENZA – RAPPRESENTATIVITÀ (CAMPIONE) .....................................................................................................................666
2.9 BIAS, FATTORI DI CONFUSIONE, STRATIFICAZIONE .......................................................................................................................................667
2.10 EFFETTO DI FARMACO E EFFETTO DI CLASSE ............................................................................................................................................668
2.11 SIGNIFICATIVITÀ CLINICA E SIGNIFICATIVITÀ STATISTICA .................................................................................................................................669
3, Glossario.................................................................................................................................................................................................670

APPENDICE 2. IL RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE NELLA PREVENZIONE PRIMARIA DELL’ICTUS CEREBRALE –
PROBLEMI ETICI ED ECONOMICI RELATIVI ALLO SCREENING ........................................................................................................................679
1 Prevenzione primaria e Medicina Generale ...........................................................................................................................................679
2 Problemi etici relativi allo screening......................................................................................................................................................681
3 Problemi economici relativi allo screening ............................................................................................................................................682
Bibliografia .............................................................................................................................................................................................684

APPENDICE 3. PROBLEMI ETICI RELATIVI ALL’ACCESSO A RISORSE MEDICHE LIMITATE ............................................................................685


Bibliografia .............................................................................................................................................................................................690

APPENDICE 4 RICERCA CLINICA IN EMERGENZA NELL’ICTUS CEREBRALE ACUTO. PROPOSTA DI CRITERI CONDIVISI
PER LA VALUTAZIONE ETICA DEI PROTOCOLLI................................................................................................................................................691

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 1 — Introduzione 17

1 INTRODUZIONE
L’enorme aumento della quantità e della complessità dell’informazione scientifica negli ultimi Sintesi 1-1
decenni è tale da rendere impossibile al medico prendere decisioni cliniche basate sui dati più Queste linee guida di pratica cli-
aggiornati e completi, a meno che operi in ambiti di patologia molto limitati. Per ovviare a nica sono state sviluppate per
queste difficoltà sono stati sviluppati nuovi strumenti di informazione e di aiuto alla pratica fornire al clinico informazioni e
medica: tra questi le rassegne (overviews) di letteratura, le analisi formali delle decisioni clini- raccomandazioni sul modo più
corretto di attuare la prevenzione
che, le analisi economiche. Comune a questi strumenti è il fatto che essi raccolgono e sintetiz-
primaria e secondaria e di gestire
zano l’informazione in modo da facilitare la decisione medica. Accanto a questi, sono state svi- l’ictus.
luppate le linee guida di pratica clinica (Clinical Practice Guidelines) come uno strumento che
ha un obiettivo più ambizioso: quello di fornire al clinico non solo informazioni, ma anche rac-
comandazioni sul modo più corretto di trattare i propri malati in particolari situazioni patolo-
giche.
Si tratta perciò di uno strumento non meramente informativo, ma in certo modo di uno stru- Sintesi 1-2
mento normativo, anche se – naturalmente – non vincolante per il clinico. Queste linee guida non sono solo
informative, ma tendenzialmente
Secondo una definizione autorevole, le linee guida sono systematically developed statements to
anche normative, anche se non in
assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circum- maniera vincolante.
stances.1 In una serie di articoli apparsa sul JAMA nel 1995, il Gruppo di lavoro sulla Evidence-
Based Medicine ha precisato in modo molto chiaro i requisiti che devono possedere.2,3
Più recentemente, una serie di articoli sul British Medical Journal ha cercato di mettere in luce
in maniera sufficientemente equilibrata – oltre alle modalità di costruzione – il significato,
l’uso e i limiti delle linee guida di pratica clinica, evidenziando anche gli aspetti di rischio per
il malato e le implicazioni legali per il medico che le applica, aspetti che sono stati presi in con-
siderazione nella stesura delle linee guida sintetiche che accompagnano questo materiale.4-7 Sintesi 1-3
In primo luogo le linee guida devono essere corrette e di pratica utilità. Queste linee guida si Sono state considerate valide le
sforzano di aderire a tali requisiti. Esse sono state elaborate attraverso lo sforzo collettivo di raccomandazioni che:
un ampio gruppo multidisciplinare di esperti, espresso da diverse società scientifiche interes- • esplicitano tutti i nodi decisio-
nali importanti e i relativi esiti;
sate al tema, come verrà più avanti precisato nella sezione metodologica.
• identificano le migliori “evi-
Ci sembra comunque utile anticipare qui i criteri di validità e di rilevanza pratica delle linee denze esterne” riguardanti la
guida suggeriti dal predetto gruppo.8 prevenzione e gestione del-
l’ictus e ne valutano critica-
Le raccomandazioni contenute nelle linee guida sono valide se: mente l’attendibilità;
• esplicitano tutti i nodi decisionali importanti e i relativi esiti; • identificano e tengono nella
• identificano le migliori “evidenze esterne” (riguardanti, nel nostro caso, la prevenzione e il debita considerazione le rela-
tive preferenze che i soggetti
trattamento dell’ictus e la successiva riabilitazione) e ne valutano criticamente l’attendibi-
in gioco hanno per gli esiti
lità; delle decisioni (comprendendo
• identificano e tengono nella debita considerazione le relative preferenze che i soggetti in in essi benefici, rischi e costi).
gioco hanno per gli esiti delle decisioni (comprendendo in essi benefici, rischi e costi).
Quanto alla rilevanza pratica delle raccomandazioni contenute nelle linee guida, esse sono rile- Sintesi 1-4
vanti se: Le raccomandazioni sono state
• esistono ampie variazioni nella pratica clinica corrente; definite rilevanti se:
• le linee guida contengono nuove evidenze suscettibili di avere un impatto sul trattamento; • esistono ampie variazioni
nella pratica clinica corrente;
• le linee guida riguardano il trattamento di un numero tale di persone che anche piccoli cam- • le linee guida contengono
biamenti nella pratica potrebbero avere un forte impatto sugli esiti o sull’impiego delle nuove evidenze suscettibili di
risorse. avere un impatto sul tratta-
mento;
In questa sede desideriamo sottolineare che l’elaborazione di qualsiasi linea guida comporta • le linee guida riguardano il
non solo la raccolta di dati empirici provenienti dalla letteratura internazionale e l’attenta trattamento di un numero tale
“pesatura” dell’informazione raccolta, ma inevitabilmente introduce giudizi di valore che di persone che anche piccoli
devono essere chiaramente esplicitati, evitando accuratamente la confusione fra dati scientifi- cambiamenti nella pratica
ci e giudizi etici. potrebbero avere un forte
impatto sugli esiti o sull’im-
Il particolare contesto sociale in cui viviamo inoltre rende indispensabile includere nell’inda- piego delle risorse.
gine anche gli aspetti economici degli interventi proposti o proponibili, aspetti che non man-
cano di avere precisi risvolti di carattere etico. Per questo motivo le presenti linee guida sono
state elaborate non solo da gruppi di lavoro operanti nei diversi settori in cui il documento si
articola (epidemiologia, prevenzione, trattamento medico e chirurgico, riabilitazione, etc.), ma
anche da gruppi di studio “trasversali” (l’area bioetica e quella dell’economia sanitaria) il cui

stesura 16 febbraio 2007


18 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

intervento appare in modo esplicito nel corso del documento, anche se si è preferito integra-
re i loro contributi a quelli più propriamente scientifici e non farne capitoli a parte.
Sintesi 1-5 Il quadro etico di riferimento di queste linee guida è sostanzialmente quello proposto da
Il quadro etico di riferimento di Beauchamps e Childress 9 largamente diffuso nella letteratura bioetica internazionale e coe-
queste linee guida si è basato su rente con l’attuale situazione italiana,10 che si rifà a quattro princípi fondamentali:
quattro principi fondamentali: • principio di beneficenza (beneficence);
• principio di beneficenza; • principio di non-maleficenza (non-maleficence);
• principio di non-maleficenza;
• principio di rispetto per l’autonomia;
• principio di rispetto per l’auto-
nomia;
• principio di giustizia.
• principio di giustizia; Questa cornice teorica è universalmente utilizzabile ma, quando si cerca di calare i quattro
tenendo però conto con pari “princípi” nella realtà, possono insorgere difficoltà e conflitti, cui si possono proporre solu-
dignità delle diverse posizioni eti- zioni diverse. Uno dei motivi principali che possono causare conflitti di ordine etico è costi-
che derivanti delle inevitabili con- tuito, in tempi di risorse inevitabilmente limitate, dalle possibili divergenze tra centralità del
trapposizioni fra etica, economia
malato ed esigenze della collettività. Da ciò possono discendere conflitti fra etica e diritto e fra
e diritto che influenzano anche la
concezione del rapporto medico- etica ed economia, che originano differenti concezioni del rapporto medico-paziente, come
paziente. evidenziato nella letteratura recente.11-14
Mentre però un consenso sui dati scientifici è, almeno in linea di principio, sempre raggiungi-
bile, un consenso sulle scelte moralmente rilevanti nel delicato settore della confluenza fra
etica, economia e diritto può anche non essere possibile per la mancanza di un’antropologia
comune, nonostante il comune riferimento al rispetto per la persona nella sua integrità (base
del codice deontologico). In questi casi le linee guida riferiranno con pari dignità le diverse
opinioni espresse nel panel.
Sintesi 1-6 Le osservazioni che precedono, e che hanno valore generale, assumono un’importanza parti-
Al momento non sono disponibili colare se applicate al tema delle presenti linee guida, che affrontano un problema così grave e
in Italia valutazioni affidabili e così complesso come la prevenzione e gestione dell’ictus cerebrale, malattia frequente e grave
generali del rapporto costo-effi- in un duplice senso: in quello della mortalità, che permane tuttora assai elevata, essendo l’ictus
cacia per molti dei principali trat- la terza causa – o forse già la seconda – di morte nella società italiana, e ancor più in quello della
tamenti e procedure oggetto delle
disabilità residua, grave fonte di sofferenze e di costi per i malati, per le loro famiglie e per la
presenti linee guida. Qualora tali
studi venissero eseguiti, biso-
collettività tutta. Purtroppo manca, al momento, l’informazione fornita da studi economici rife-
gnerà considerare i problemi di riti al nostro paese. Ciò non consente di mettere a disposizione quelle evidenze sintetizzate nei
stima dei costi: rapporti costo-efficacia per le principali procedure e trattamenti oggetto delle presenti linee
• esclusione di fattori di costo guida, per cui anch’esse, come peraltro molte già emesse,15 contengono pochi riferimenti con-
rilevanti; creti alle stime di impatto economico. Tuttavia, il richiamo ad alcuni principi generali propri di
• inclusione di costi la cui pre- ogni studio economico può facilitare la realizzazione di studi sia locali che nazionali.
senza nel progetto appare
dubbia;
Il primo obiettivo di una valutazione economica è quello di fornire una stima dei costi asso-
• valutazione impropria, o scor- ciati ai programmi terapeutici, diagnostici e riabilitativi. Due sono i tipi di informazioni rile-
retta, dei costi; vanti: il primo è relativo alle risorse necessarie per attuare il determinato programma, il secon-
• non adeguata considerazione do è rappresentato dalle conseguenze economiche che tale programma produce, cioè gli effet-
dell’attualizzazione dei valori ti sul consumo di risorse non direttamente utilizzate dal programma, ma da esso influenzate.
di costo; Ciononostante, nelle valutazioni economiche delle tecnologie sanitarie in generale scarsa è l’at-
• incertezza di stima (analisi di tenzione posta all’accuratezza con cui sono stati formulati i valori di costo, mentre molta più
sensibilità); attenzione è posta nell’esame delle procedure seguite per la determinazione dei risultati clini-
• uso improprio dei costi medi;
ci di efficacia, di qualità di vita e del rischio considerato nel trattamento, elementi, questi,
• confusione e sovrapposizione
tra costi e tariffe.
ampiamente approfonditi nelle presenti linee guida. Gli scarsi dettagli forniti dagli estensori
In ogni caso, i costi andranno degli studi sulle modalità scelte per la stima dei costi, uniti alle difficoltà metodologiche in tale
classificati come costi diretti, campo, sono fonte di frustrazione per coloro che tentano di elevare la qualità dei metodi di
indiretti ed intangibili (che insie- valutazione economica.
me costituiscono il costo totale), La realizzazione di una valutazione economica, sia che si tratti dell’endoarteriectomia per una
in relazione alla misura di effica-
data categoria di pazienti, che di un programma di prevenzione secondaria dell’ictus per
cia e/o di beneficio definita come
appropriata. mezzo di una terapia con anticoagulanti, richiede si tenga conto dei principali problemi lega-
ti alla stima dei costi. Tra questi si ricordano:
• l’esclusione di alcuni fattori di costo rilevanti;
• l’inclusione di costi la cui presenza nel progetto appare dubbia;
• la valutazione impropria, o scorretta, dei costi;

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 1 — Introduzione 19

• la non adeguata considerazione, nel caso di un lungo orizzonte temporale dello studio, delle
preferenze temporali, cioè dell’attualizzazione dei valori di costo (adeguata applicazione di
un tasso di sconto);
• non tenere conto dell’incertezza attraverso l’analisi di sensibilità;
• utilizzare impropriamente il costo medio di una prestazione (p.es. il costo di una giornata
di ricovero attribuito a ciascuna delle giornate comprendenti il ricovero, dimenticando che
i costi per giornata sono più elevati nei primi giorni e poi decrescono durante la degenza);
• confondere e mescolare insieme costi e tariffe (p.es. utilizzare la tariffa del DRG per otte-
nere il costo medio della giornata di degenza).
Mentre le conseguenze di carattere clinico sono generalmente ben individuabili e comprese,
ad esempio il guadagno in sopravvivenza, o un determinato miglioramento di alcune funzio-
nalità fisiche, e possono essere ricondotte con una certa precisione ad un dato percorso dia-
gnostico-terapeutico-riabilitativo, le conseguenze economiche risentono della loro dipenden-
za dall’intero possibile flusso di effetti sul consumo di risorse determinato dal programma stes-
so. Tale flusso non si limita quasi mai alla semplice relazione “efficacia che segue il risultato
della terapia” per la quale basterebbe considerare il costo appunto della terapia e collegarlo
all’endpoint clinico noto, ma comprende invece molti altri fattori di costo, quali il consumo per
terapie associate (effetti collaterali, terapie di supporto), l’influenza dello stato di malattia e di
convalescenza su variabili quali l’attività lavorativa del paziente ed in certi casi dei familiari o
di coloro che assistono il paziente. In aggiunta, come viene qui ricordato nella parte relativa
alla stroke unit (§ 8.7.4), i fattori di costo determinati da modificazioni nell’organizzazione del
servizio e della pratica medica possono avere un peso sensibile.
Per una patologia come l’ictus cerebrale, in cui il peso dell’assistenza sanitaria e di quella pre-
stata dalla famiglia è molto grande, è importante soffermarsi su una risorsa normalmente
lasciata in secondo piano, e cioè il valore del tempo.
Il tempo è un costo per chi domanda un servizio (mentre è in coda o nella sala d’aspetto), ma
non rappresenta esso stesso un guadagno per chi offre il servizio. Per questo motivo l’impie-
go del tempo per l’attesa è da considerarsi una diseconomia reale, in quanto a fronte di qual-
cuno che perde (il paziente) nessuno guadagna: per il medico infatti non fa alcuna differenza
avere una lista di attesa breve o lunga, poiché il tempo che egli trasforma in guadagno è quel-
lo speso nella visita.
Poiché i costi indiretti sono correlati positivamente al reddito del soggetto, il costo di un’ora
di attesa dovrebbe crescere al crescere del reddito del paziente e ridursi al diminuire dello stes-
so. Pertanto il tempo delle donne che non lavorano, degli anziani e dei bambini dovrebbe vale-
re meno del tempo di coloro che svolgono un’attività produttiva. Tuttavia, il tempo entra non
soltanto nell’attività produttiva, ma anche in quella di consumo. Pertanto la ricerca di mag-
giore efficienza non va nella sola direzione di metodi produttivi tendenti a risparmiare il tempo
lavoro (labour saving), ma anche verso sistemi in cui il tempo di consumo sia ridotto (time
saving). Nell’attività lavorativa il tempo è immediatamente collegato alla sua retribuzione
monetaria, e quindi un suo risparmio si traduce in un aumento di produttività (a parità di pro-
dotto per unità di tempo). Nell’attività di consumo, a parte le considerazioni legate al costo-
opportunità del tempo (anche del tempo libero), acquista invece rilevanza un suo risparmio
poiché la crescita degli standard di consumo degli individui riduce il tempo disponibile per
unità di consumo. Non si fa riferimento al valore del tempo in sé, quanto invece al suo valore
coniugato ad un’attività di produzione o di consumo: in definitiva l’individuo lamenterà la
perdita di tempo a causa della malattia solamente nella misura in cui saprà associare il tempo
perduto (oppure risparmiato, nel caso di una terapia migliore) ad altre attività di consumo (sia
di beni che di attività ricreative nel tempo libero) o di lavoro. Sono intuibili quindi le difficoltà
che sorgono quando si vada ad attribuire un valore al tempo risparmiato (o perduto) attra-
verso una determinata terapia, quando non è tempo lavorativo. Probabilmente è più impor-
tante per un paziente posto di fronte all’alternativa tra due terapie la differenza di tempo rela-
tiva piuttosto di quella assoluta: risparmiare un’ora con un trattamento farmacologico rispet-
to ad un altro può essere completamente ignorato dal paziente se la terapia dura una settima-
na, diversamente verrà presa in considerazione tale differenza se la durata è di un solo giorno.
Una qualsiasi terapia, infatti, richiederà da parte del paziente il consumo di una quantità di
tempo, variabile a seconda della complessità della stessa, ad esempio dai pochi minuti neces-

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20 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

sari per una terapia orale a domicilio, fino ad alcune settimane per una terapia somministrata
in regime di ricovero ospedaliero.
I costi vengono classificati nelle seguenti categorie:
• costi sanitari diretti: sono i costi rappresentati dalle risorse del sistema sanitario uti-
lizzate nel programma di trattamento (farmaci, personale medi-
co e infermieristico, esami diagnostici di laboratorio e per
immagini, degenza ospedaliera, materiale sanitario, etc.);
• costi non sanitari diretti: sono individuati dalle risorse non sanitarie consumate a causa
del trattamento, quali ad esempio il trasporto del paziente e/o
dei familiari presso l’ospedale o l’ambulatorio, il riadattamento
dell’abitazione per un paziente non autosufficiente, etc;
• costi indiretti: le risorse che non vengono prodotte a causa della condizione di
malattia, calcolate in perdita di produzione del lavoratore
durante la degenza ospedaliera, oppure il periodo di convale-
scenza, e in ogni caso le giornate di lavoro non effettuate a
causa del trattamento in esame.
L’inclusione di una o più categorie di costo può essere fatta dipendere da quattro considera-
zioni:
1. il punto di vista dell’analisi;
2. il numero di alternative confrontate;
3. il peso relativo di alcune categorie di costo;
4. la scarsa influenza di una categoria sul valore del costo totale.
Il punto 1) è quello maggiormente importante ai fini dell’inclusione o meno di una categoria
di costo. Infatti se lo studio sarà utilizzato solamente dal ministero della Sanità o dalla Regione,
senza alcuna preoccupazione per i costi che eventualmente altri settori dell’economia, com-
presi altri enti pubblici, sopporteranno, appare evidente limitarsi ai soli costi diretti medici
(solamente in alcuni casi i costi diretti non medici saranno in questo contesto di interesse, ad
esempio per l’acquisto di materiali parasanitari – sedia a rotelle – se pagati dall’autorità sani-
taria). Tuttavia, si ritiene qui preferibile suggerire un’analisi con tutte le categorie di costo che
lo studio presuppone, indipendentemente dall’utilizzatore dell’analisi stessa. Ciò non soltanto
per la completezza dell’analisi, ma anche per permettere l’utilizzo dell’eventuale studio da
parte di differenti decisori e in differenti occasioni. Così facendo inoltre diviene possibile con-
frontare i risultati tra studi differenti. Si tratta quindi di valutare e presentare i risultati suddi-
videndoli per ciascuna categoria di costo, come segue:

Cdir Cind Cint Ctot


; ; ; ;
E E E E

dove:
Cdir=costi diretti; Cind=costi indiretti; Cint=costi intangibili; Ctot =costo totale; E = la misura
di efficacia, oppure i benefici monetari, oppure QALY.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 1 — Introduzione 21

BIBLIOGRAFIA
1. Institute of Medicine. Clinical praxis guideli- 5. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw 11. Bloche MG. Clinical loyalties and the social
nes: directions for a new program. J. Clinical guidelines. Developing guideli- purposes of medicine. JAMA 1999; 281:
Washington DC; National Academic Press, nes. BMJ 1999; 318: 593-596. 268-274.
1990. 6. Hurwitz B. Clinical guidelines. Legal and 12. Spagnolo AG. Etica e allocazione delle
2. Hayward SA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, political considerations of clinical practice risorse in sanità. In: Bioetica nella ricerca e
Guyatt G. User’s guide to the medical litera- guidelines. BMJ 1999; 318: 661-664. nella prassi medica. Ed. Camilliane, Torino
ture. VIII. How to use clinical practice guide- 7. Feder G, Eccles M, Grol R, Griffiths C, 1997; 205-230.
lines. A. Are the recommendations valid? Grimshaw J. Clinical guidelines. Using clini- 13. Pellegrino ED. Allocation of resources at the
JAMA 1995; 274: 570-574. cal guidelines. BMJ 1999; 318: 728-730. bedside: the intersection of economics, law
3. Wilson MC, Hayward SA, Tunis SR, Bass EB, 8. Sackett DL, Scott Richardson W, Rosenberg and ethics. Kennedy Inst of Ethics J 1994;
Guyatt G. User’s guide to the medical litera- W, Brian Haynes R. Evidence-based 4: 309-317.
ture. VIII. How to use clinical practice guide- Medicine. How to practice and to teach 14. Angell M. The doctor as a double agent.
lines. B. What are the recommendations EBM. Churchill Livingstone, New York, Kennedy Inst of Ethics J 1993; 3: 279-286.
and will they help you in caring for your 1997. 15. Wallace JF, Weingarten SR, Chiou CF,
patient? JAMA 1995; 274: 1630-1632.
9. Beauchamps TL, Childress JF. Principles of Henning JM, Hohlbauch AA, Richards MS,
4. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, medical ethics 3rd edition, Oxford Herzog NS, Lewensztain LS, Ofman JJ. The
Grimshaw J. Clinical guidelines. Potential University Press, New York 1989. limited incorporation of economic analyses
benefits, limitations, and harms of clinical in clinical practice guidelines. J Gen Intern
10. Sacchini D, Antico L. The professional auto-
guidelines. BMJ 1999; 318: 527-530. Med 2002; 17: 210-220.
nomy of the medical doctor in Italy. Theor
Med Bioeth 2000; 21: 441-456.

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22 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

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Capitolo 2 — Metodi 23

2 METODI

2.1 CONSIDERAZIONI GENERALI DI METODOLOGIA

La definizione dello scopo di queste linee guida come tentativo di equilibrio fra gli obiettivi Sintesi 2-1
fondamentali citati nell’introduzione ha determinato scelte metodologiche che portassero a Queste linee guida sono state
linee guida caratterizzate da: sviluppate tramite approccio mul-
• multidisciplinarietà e multiprofessionalità; tidisciplinare, avendo come obiet-
• applicabilità nella realtà italiana; tivo di essere:
• applicabili alla realtà italiana;
• fondamento sull’evidenza;
• basate sull’evidenza quanto
• apertura alle acquisizioni più recenti; meno equivoca possibile;
• propositività; • aperte alle acquisizioni più
• dinamicità. recenti;
Tali scelte metodologiche, operate in sede di definizione delle procedure operative standard • propositive e dinamiche.
per la prima stesura di SPREAD (1997; pubblicazione 1999) si sono peraltro rivelate in linea
con i criteri di qualità proposti altrove,1 e fondati proprio sulla multiprofessionalità e il coin-
volgimento degli utenti, l’esplicitazione della strategia scelta per identificare l’evidenza prima-
ria e la classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità dell’evidenza.
Una sostanziale revisione della metodologia specifica di attribuzione dei livelli di evidenza e,
conseguentemente, della forza delle raccomandazioni, è stata applicata dalla revisione 2003.

2.2 METODOLOGIA UTILIZZATA

Le linee guida di pratica clinica esplicitano il percorso di ricerca di informazioni, in racco-


mandazioni operative accompagnate dal grado di ‘forza’, che a sua volta deriva dal livello di
evidenza su cui si basano. Le raccomandazioni così come presentate agli utenti finali – i medi-
ci utilizzatori – devono essere convincenti, rendendo esplicito il legame tra l’evidenza riassun-
ta e la raccomandazione proposta. Gli estensori, pertanto, devono impiegare un processo di
formazione quanto più trasparente possibile, rendendo chiaro all’utente finale che la racco-
mandazione non nasce da una soggettiva interpretazione del materiale disponibile, ma da una
accurata valutazione quanto più possibile oggettiva e condivisa con gli utilizzatori stessi. Si
identificano dunque due momenti fondamentali di garanzia di trasparenza e obiettività:
• la struttura del gruppo degli esperti che esprime il consenso sulle raccomandazioni,
• la procedura di formazione delle raccomandazioni.
2.2.1 Il gruppo di lavoro
Il gruppo di lavoro che ha sviluppato queste linee guida – la SPREAD Collaboration – rap-
presenta il modo concreto per ottenere il requisito di multidisciplinarietà indicato all’inizio.
La multidisciplinarietà è stata ricercata coinvolgendo rappresentanti di tutte quelle professio-
nalità e funzioni che, in diversi momenti, possono essere coinvolte nell’applicazione – come
soggetto attivo o passivo – delle linee guida. Questo comporta diversi vantaggi pratici, oltre
che teorici:
• la rappresentanza multidisciplinare evita che vengano considerati solo certi aspetti del per-
corso diagnostico-terapeutico, mentre altri vengono trascurati;
• la rappresentanza multiprofessionale permette di tradurre in procedure realmente applica-
bili nella realtà locale le raccomandazioni che, di per sé, rischiano di essere un’estrapola-
zione astratta;
• la molteplicità di contributi alla identificazione delle fonti e alla loro valutazione evita par-
zialità e incompletezze;
• la partecipazione diretta di diverse figure alla elaborazione del materiale, con la conoscen-
za “dall’interno” delle ragioni che giustificano le raccomandazioni espresse, facilitano il
consenso e l’applicazione da parte dei destinatari.
Da ciò è derivata la struttura organizzativa in:
• gruppi di lavoro specialistici, interdisciplinari, sostanzialmente monotematici;
• servizi trasversali (nutrizione, bioetica, economia sanitaria);
• coordinati da un comitato esecutivo (core team).
Nella stesura di queste linee guida sono stati coinvolti alcuni referenti dell’utenza (associazio-
ni di pazienti e familiari) e, al fine di considerare gli aspetti multiprofessionali relativi al per-

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24 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

sonale sanitario non medico, sono stati coinvolti nel processo di revisione gruppi di infermie-
ri, logopedisti e terapisti della riabilitazione.
Un maggior coinvolgimento di questi attori e di aziende e di istituzioni, così come un più
ampio coinvolgimento di associazioni di pazienti e loro familiari è stato già previsto in sede di
collaudo e messa a punto delle linee guida.
D’altra parte, questo tipo di approccio pone il problema dell’autorevolezza del gruppo di lavo-
ro. Di conseguenza, anziché procedere ad una selezione esclusivamente per cooptazione, si è
deciso di richiedere alle società scientifiche più direttamente coinvolte nei diversi aspetti della
prevenzione e del trattamento dell’ictus, di esprimere direttamente alcuni esperti per le varie
aree di lavoro. A questi sono poi stati aggiunti, per cooptazione da parte dei gruppi di lavoro
stessi, altri esperti noti per la propria competenza su determinati aspetti specifici. Sono anche
stati consultati esperti non appartenenti alle società scientifiche direttamente coinvolte nello
sviluppo di queste linee guida, ma che esprimessero competenza ed autorevolezza in settori
altamente specifici per aspetti particolari pertinenti alla prevenzione primaria o secondaria e
al trattamento dell’ictus. Tutti gli esperti partecipanti alla stesura di queste linee guida hanno
rilasciato una dichiarazione di assenza di conflitti di interesse.

2.2.2 La procedura originale


Fin dalla prima versione (1999; lavoro iniziato nel 1997) queste linee guida hanno voluto fon-
darsi sull’evidenza quanto meno equivoca possibile. Nelle prime due versioni (1999, 2001) si
è mantenuta la classificazione della forza dell’evidenza – da cui deriva il grado della racco-
mandazione – basata sulla definizione del AHCPR (Agency for Health Care Policy and
Research, ora AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality; http://www.ahcpr.gov)2
originariamente proposta nel 1992 nella prima linea guida di pratica clinica promossa dal
Servizio Pubblico USA e recepita poi in numerose linee guida, se pure con piccole variazioni
da caso a caso.3-7
Questa classificazione si fonda però su criteri esclusivamente matematico-statistici, assegnan-
do la “forza” dell’evidenza, nell’ordine, a: meta-analisi, studi sperimentali randomizzati con-
trollati, analisi retrospettive, follow-up prospettico, studi trasversali di popolazione, revisioni
sistematiche, evidenza aneddotica. Ciò può essere corretto per quanto riguarda gli studi di
natura rigorosamente clinica, soprattutto se focalizzati su valutazioni obiettive di esito, con-
dotte in un campione della popolazione bersaglio di specifico interesse. Non è invece corret-
tamente applicabile, se non per analogia ed estensione e con le dovute riserve, a valutazioni
non di esito clinico, come informazioni epidemiologiche, valutazioni di qualità di vita, model-
li econometrici e studi di ottimizzazione dell’allocazione delle risorse, o alle estrapolazioni da
popolazioni non direttamente bersaglio della raccomandazione considerata, o a situazioni in
cui l’oggetto della raccomandazione non può tecnicamente essere sottoposto a valutazione
sperimentale adeguata. Inoltre, non esplicita una valutazione della qualità degli studi che con-
corrono a formare l’evidenza dalla base delle raccomandazioni.
2.2.3 La procedura revisionata
L’esperienza delle prime due edizioni di SPREAD seguendo la metodologia AHCPR ha evi-
denziato alcuni aspetti critici, peraltro già anticipati sotto il profilo teorico. Nella pratica cli-
nica occorre ormai tener presente non solo l’efficienza in termine di risultato forte/debole di
uno studio clinico randomizzato e controllato (RCT), ma anche il peso dell’evidenza, la qua-
lità metodologica degli studi analizzati, la validità esterna, etc; tutto ciò passa necessariamen-
te per un “giudizio ponderato” sul complesso del contenuto informativo, che diventa sempre
meno soggettivo (senza mai ovviamente raggiungere la completa obiettività) quanto più si basa
esplicitamente sulla valutazione dei vari criteri descritti nelle specifiche liste di verifica messe
a punto da diversi organismi (SIGN, CEBM, etc).
Inoltre si è avvertita l’esigenza che già nella stesura delle linee guida – quindi non solo nel testo
esplicativo che le accompagna – si tenesse conto esplicitamente della generalizzabilità, appli-
cabilità, consistenza e impatto clinico della raccomandazione.
Ci si è anche resi conto che una certa quota di evidenza disponibile, sebbene utile ad inqua-
drare un problema di rilevanza clinica nel settore specifico dell’ictus, deriva da studi condot-
ti su popolazioni che non sono immediatamente e direttamente assimilabili alle popolazioni
considerate in queste linee guida: per esempio, informazioni sulla prevenzione dell’ictus deri-

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 2 — Metodi 25

vanti da studi condotti su popolazioni con pregressa cardiopatia sono utili, ma solo in via indi-
retta per stimare l’effetto di determinati interventi. Queste evidenze “derivate” non potevano
essere identificate come tali nella metodologia precedente, e questo problema viene risolto con
la metodologia attuale.
Infine, nella realtà pratica esistono situazioni in cui non esiste “evidenza” in termini formali da
cui possa derivare una raccomandazione – perché non è tecnicamente possibile sottoporle a
verifica pratica, o perché, anche se teoricamente possibile, ciò non è stato (ancora) fatto –
mentre esiste una esperienza concreta degli esperti che identifica una prassi raccomandabile.
Queste situazioni venivano espresse con la metodologia precedente come “Grado C”, senza
distinguere l’opinione degli esperti basata su casi aneddotici da studi retrospettivi o non con-
trollati. Nella nuova metodologia (Tabella 2:I) queste situazioni sono chiaramente identificate
come “Good Practice Point” (GPP), risolvendo in maniera definitiva una delle ambiguità
delle precedenti versioni.

Tabella 2:I – Livello di evidenza e grado delle raccomandazioni, metodologia SIGN-CEBM

Livello di evidenza
1++ metanalisi di alta qualità e senza disomogeneità statistica; revisioni sistematiche di RCT ciascuno con limiti fidu-
ciali ristretti, RCT con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli;
1+ metanalisi ben fatte senza disomogeneità statistica o con disomogeneità clinicamente non rilevanti, revisioni
sistematiche di RCT, RCT con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;
2++ revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o coorte; studi caso-controllo o coorte di alta qualità
con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli;
2+ studi caso-controllo o coorte di buona qualità con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;
3 studi non analitici (case reports, serie di casi)
4 opinione di esperti
NOTA: metanalisi con eterogeneità statistiche di rilevanza clinica, revisioni sistematiche di studi con ampi limiti fiduciali,
studi con ampi limiti fiduciali e/o alfa e/o beta grande vanno classificati con un segno — (meno).

Grado delle raccomandazioni


A almeno una metanalisi, revisione sistematica, o RCT classificato di livello 1++ condotto direttamente sulla popo-
lazione bersaglio; oppure
revisione sistematica di RCT o un insieme di evidenze costituito principalmente da studi classificati di livello 1+,
consistenti tra loro, e applicabile direttamente alla popolazione bersaglio.
B un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2++, coerenti tra loro, e direttamente applicabili alla
popolazione bersaglio; oppure
evidenza estrapolata da studi classificati come 1++ o 1+.
C un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2+, coerenti tra loro e direttamente applicabili alla
popolazione bersaglio; oppure
evidenza estrapolata da studi classificati come 2++
D evidenza di livello 3 o 4; oppure
evidenza estrapolata da studi classificati come 2+; oppure
evidenza da studi classificati come — (meno), indipendentemente dal livello.
GPP Good Practice Point: migliore pratica raccomandata sulla base dell’esperienza del gruppo di sviluppo delle linee
guida, non corroborata da evidenze sperimentali.

La procedura di cui si è dotata la SPREAD Collaboration per rendere sempre più esplicito e
trasparente il processo di formazione delle raccomandazioni si basa sulla metodologia SIGN
(Scottish Intercollegiate Guideline Network, http://www.sign.ac.uk)8 integrata, tuttavia, con l’esplici-
tazione di alcune considerazioni statistiche delle dimensioni dell’errore α e β come indicato
nella lista di verifica della metodologia CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine,
http://www.cebm.net/)9 e può essere sintetizzata in sei passi.
I Il primo passo consiste nella definizione esplicita dell’obiettivo (domande precise cui si
intende rispondere), degli specifici aspetti clinici coperti (situazioni cliniche ben defini-
te), del destinatario medico utilizzatore delle raccomandazioni, del destinatario paziente
cui si applicheranno le raccomandazioni. Permette di focalizzare con estrema precisione
l’ambito operativo.
II Una volta definiti esplicitamente gli obiettivi, si definiscono esplicitamente le procedure
di reperimento della documentazione. In realtà questo passo consiste di due fasi: la defi-

stesura 16 febbraio 2007


26 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

nizione della esplicita procedura di ricerca e la definizione dei criteri di inclusione e di


esclusione della documentazione nella successiva valutazione. Poiché possono esistere
differenti approcci ai criteri di inclusione e di esclusione, tali criteri devono essere defi-
niti collegialmente ed essere validi per tutti i gruppi di lavoro coinvolti. Entrambe que-
ste procedure devono essere documentate e restare pubblicamente disponibili per garan-
tire la trasparenza e l’obiettività delle procedure seguite. È previsto che la documenta-
zione relativa a questo passo venga messa a disposizione del pubblico nel sito
http://www.spread.it, in un’apposita sezione di documentazione.
III Il terzo passo consiste nella valutazione, secondo criteri predefiniti, di ciascun docu-
mento reperito e coerente con i criteri di inclusione ed esclusione. La valutazione di qua-
lità e l’assegnazione del livello di evidenza di ciascun documento è uno dei punti chiave
della trasparenza della procedura, e quindi deve essere documentata e questo documen-
to pubblicamente disponibile. È previsto che anche questa documentazione sia resa pub-
blicamente disponibile nella sezione di documentazione del sito http://www.spread.it.
IV Il quarto passo consiste nella formazione delle tabelle di evidenza dalle quali scaturiran-
no le raccomandazioni. Le tabelle delle evidenze presentano in forma estremamente sin-
tetica le conclusioni dell’esame dei singoli documenti e servono per la costruzione del
documento di cui al passo successivo, ma sono anche l’elemento fondamentale per sta-
bilire il peso della documentazione a supporto della forza di ciascuna raccomandazione.
V Il passo finale nella valutazione della documentazione consiste nel giudizio ponderato
sulle evidenze valutate. La stesura del giudizio ponderato è il momento di sintesi dell’at-
tività del gruppo di lavoro. Di conseguenza, è un documento che riceve il consenso for-
male del gruppo di lavoro e che resta pubblicamente disponibile, o nel testo della linea
guida, o nella sezione di documentazione indicata. In questo documento trovano posto
anche eventuali dissensi documentati e ragionati rispetto alla raccomandazione. Infatti,
è naturale che, in un approccio multidisciplinare e multiprofessionale all’espressione
delle raccomandazioni, possano rimanere dei dissensi non componibili, che vanno docu-
mentati e resi espliciti in una forma concordata e rispettosa delle diverse posizioni.
VI Il sesto passo nella metodologia di formazione delle linee guida è la stesura del testo che
accompagna le raccomandazioni e che costituisce il corpo di questo volume, e si consi-
dera particolarmente utile per quelle situazioni in cui non vi è evidenza disponibile men-
tre vi è consenso sulla migliore pratica clinica (Good Practice Point).
Le raccomandazioni espresse in questa linea guida costituiscono dunque il momento di sintesi
conclusiva dell’attività del gruppo di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale, e la forza
della raccomandazione è legata al livello dell’evidenza, secondo quanto indicato in Tabella 2:I.
Nonostante siano successivamente comparse altre tecniche per la classificazione dell’evidenza
e del grado delle raccomandazioni,10-12 il gruppo SPREAD ha deciso di attenersi alla proce-
dura qui esposta, almeno fino alla presente edizione (V Ed., 2007). Peraltro, il riscontro pra-
tico alla validità di questa metodologia si è presentato concretamente nella costruzione del
Consensus sullo stenting carotideo,13 nonché nel fatto che, nelle linee guida della National
Stroke Association per la gestione del TIA,14 le linee guida SPREAD sono state ritenute tra i
13 documenti validi su 257 esaminati, e che 14 delle 53 raccomandazioni espresse derivano
Sintesi 2-2
direttamente da SPREAD. La classificazione dell'evidenza adottata dalle linee guida citate,
La fonte di evidenza da cui sono
inoltre, è sostanzialmente la stessa adottata da SPREAD.
state elaborate queste raccoman-
dazioni comprende documenta- Una discussione più dettagliata della metodologia statistica usata, nonché un piccolo glossario
zione disponibile nel Cochrane dei termini statistici usati in queste linee guida, è riportato in Appendice I.
Database of Systematic Reviews
e in Clinical Evidence; documenti 2.2.4 Fonti di evidenza esterna
reperibili nella letteratura indiciz- La fonte di evidenza da cui sono state elaborate queste raccomandazioni comprende le linee
zata in MEDLINE; dati da ricerche guida già pubblicate in altri paesi e/o discusse nel corso di Consensus Conference recenti e sot-
italiane e/o internazionali diretta-
toposte a puntuale verifica di applicabilità nel contesto concreto della realtà italiana, la docu-
mente disponibili agli esperti che
mentazione specifica disponibile nel Cochrane Database of Systematic Reviews e in Clinical
hanno partecipato alla stesura
delle linee guida. Tuttavia, non Evidence; documenti reperibili nella letteratura indicizzata in MEDLINE; dati da ricerche ita-
sono state escluse opinioni docu- liane e/o internazionali direttamente disponibili agli esperti che hanno partecipato alla stesu-
mentate su argomenti ancora in ra delle linee guida. Tuttavia, non sono state escluse opinioni documentate, anche se non soste-
sviluppo, identificandole chiara- nute da evidenze specificamente raccolte, su argomenti ancora in sviluppo, identificandole
mente come tali. chiaramente come tali.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 2 — Metodi 27

Non sono stati definiti criteri specifici di scelta a priori della letteratura da utilizzare per que-
ste linee guida, data la diversità e disomogeneità della letteratura stessa, e il diverso peso che
fonti diverse possono avere per le diverse aree considerate. Diversamente da una metanalisi,
in cui i criteri di scelta diventano a loro volta criterio primario di valutazione e di validità, nel
caso di linee guida i criteri di scelta della letteratura devono essere integrati da considerazioni
basate sulla realtà territoriale (geografica, politica, economica, sociale e culturale) per la quale
le linee guida vengono progettate.
Le ricerche bibliografiche hanno utilizzato il classico approccio per sottoinsiemi progressiva-
mente affinati a partire dall’insieme generato dalla ricerca del termine STROKE, attraverso
processi di combinazione booleani (AND-OR-NOT). Le parole chiave associate alla chiave
primaria erano, naturalmente, differenti per ciascuna area e per gruppo omogeneo di doman-
de. La profondità della ricerca ha raramente superato il quarto livello (quattro combinazioni
di sottoinsiemi generati per ricerca di una singola parola chiave in tutti i campi). Per alcune
aree, soprattutto quella legata allo sviluppo della ricerca, si è anche utilizzato il riferimento for-
nito ad articoli correlati. Non sono stati impostati filtri a priori se non quello della effettiva
reperibilità della documentazione in extenso. In particolare non si è limitata la ricerca ai docu-
menti in una specifica lingua o a una specifica area geografica o culturale. Analogamente, non
si è valutata l’omogeneità delle informazioni ottenute: informazioni discordanti o addirittura
contraddittorie sono state ugualmente considerate, tenendo conto naturalmente delle dimen-
sioni della ricerca e della metodologia impiegata. Non si sono neppure imposti limiti tempo-
rali alla ricerca, anche se si sono privilegiate le informazioni più recenti. Tuttavia, informazio-
ni precedenti ma non smentite né confermate successivamente, sono ugualmente state prese
in considerazione. Responsabili ultimi della selezione della letteratura citata sono stati i coor-
dinatori di ciascuna area, in accordo con tutti gli esperti partecipanti all’area stessa.
Nel contesto della ricerca bibliografica relativa all’epidemiologia del fenomeno e agli studi di
prevenzione e di intervento, si è data priorità alla documentazione originata da ricerche mul-
tinazionali, quindi a quelle condotte in Italia se disponibili, quindi in Europa, quindi in altre
aree del mondo.
Tuttavia, come indicato, non si sono escluse le conoscenze dirette degli esperti, che vengono
appunto riportate come opinioni se non disponibili in letteratura. Analogamente, non si è
escluso il ricorso a documentazione – soprattutto volumi – altrimenti reperibile (per cono-
scenza diretta degli esperti o ricerca bibliografica tradizionale) qualora pertinente all’argo-
mento specifico e non coperta dalle pubblicazioni identificate per via elettronica.
Infine, data anche la carenza di documentazione bibliografica italiana, i suggerimenti di ordi-
ne pratico (raccomandazioni) hanno tenuto conto della realtà italiana, e di conseguenza hanno
incorporato – sulla base della documentazione reperita – le opinioni ragionate degli esperti
espresse dopo discussione multidisciplinare per area e sottoposte a discussione con tutti gli
altri esperti delle altre aree; questo processo è stato formalizzato metodologicamente nella pro-
cedura revisionata.
Gli schemi di valutazione della letteratura secondo le procedure utilizzate da SPREAD sono
riportati in Appendice D1, disponibili sul sito http://www.spread.it/Main/Documento.htm e
nel CD-ROM.
2.2.5 Significato della forza delle raccomandazioni
Per quanto discusso finora, è evidente che la forza di una raccomandazione espressa dal grado
non è legata al suo valore intrinseco, cioè all’utilità che può avere nell’interesse del malato, ma
solo alla quantità, qualità e applicabilità della documentazione disponibile in forma di studi cli-
nici. È altrettanto evidente che la quantità e qualità della documentazione, e la disponibilità di
studi condotti direttamente sulla popolazione bersaglio, costituisce criterio di maggiore affida-
bilità, per cui raccomandazioni di grado più elevato possono implicare una maggiore affidabi-
lità in relazione all’esito atteso.
Esistono altri metodi di esprimere la forza di una raccomandazione, apparentemente più lega-
ti all'uso pratico, come quello impiegato da Clinical Evidence (descritto esaurientemente on-
line in: http://www.clinicalevidence.com/ceweb/about/guide.jsp), coerente con quanto pub-
blicato dal GRADE Working Group 10 e utilizzato (modificato) anche dalla ACCP Task Force 15
e dalle linee guida AHA.16
Nel caso delle linee guida italiane abbiamo tuttavia ritenuto più appropriato il metodo usato
in SPREAD, per due motivi sostanziali. In primo luogo, affermare che un certo intervento può

stesura 16 febbraio 2007


28 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

essere utile o meno a prescindere dall'ambito concreto in cui si prevede la sua applicazione in
una situazione di eterogeneità quale quella presente nel sistema sanitario italiano, può trasfor-
marsi facilmente in una indicazione fuorviante, suggerendo come utili certi interventi che nel
contesto specifico potrebbero invece essere meno utili a causa di situazioni o procedure loca-
li, o implicherebbero un dispendio di risorse senza adeguato vantaggio per la popolazione, o
perché, al contrario, interventi per i quali in generale rischio e beneficio si possono bilancia-
re, possono diventare invece altamente utili in determinate situazioni specifiche. Il secondo
motivo è immediatamente consequenziale, e si lega a quanto detto nel § 2.6. Le linee guida di
pratica clinica non sono un criterio esterno indipendente che definisce l'operato del clinico a
prescindere dalla situazione specifica. Al contrario, costituiscono una indicazione autorevole
da recepire a livello locale e da tradurre in procedure operative standard, adeguate per le
necessità, strutture e risorse localmente disponibili, con l'obiettivo di rendere il miglior servi-
zio possibile ai malati e alla popolazione. Di conseguenza, SPREAD si limita a fornire il rife-
rimento autorevole, indicando anche le fonti di evidenza ed i processi di formazione delle rac-
comandazioni, ma non intende sottrarre al singolo clinico la responsabilità di adeguare il pro-
prio operato alla specifica situazione in cui si trova, tenendo conto di quanto presentato e
discusso nelle linee guida.
Infine, nelle graduazioni del tipo di quelle citate, non si dà spazio a procedure prive di docu-
mentazione esterna, ma – come indicato in § 2.2.3 – può mancare documentazione di qualità
e quantità elevata può mancare perché i relativi studi clinici non sono tecnicamente possibili,
perché non sono eticamente accettabili, o anche solo perché non si è ancora riusciti a finan-
ziarli. Addirittura, la maggior parte dei Good Practice Points non potrà mai essere documen-
tata con adeguati studi per motivazioni etiche, mentre la necessità della loro applicazione cli-
nica è spesso immediatamente evidente.
Di conseguenza, nella pratica applicazione delle raccomandazioni, bisognerà tenere conto non
solo del grado della raccomandazione, ma anche del perché il grado è quello indicato.

2.3 ALTRI REQUISITI DI METODOLOGIA

2.3.1 Applicabilità alla realtà italiana


L’applicabilità nella realtà per la quale le linee guida sono previste, cioè quella italiana, ha
generato il criterio di porre particolare attenzione alla realtà concreta della situazione socio-
sanitaria Italiana in questo momento e a scenari relativi a soggetti concretamente incontrabili
in tale realtà; la raccomandazione di distinguere nettamente fra ciò che è e ciò che si ritiene
dovrebbe essere, ciò che è applicabile immediatamente e ciò che richiede modificazioni delle
condizioni per essere applicabile; nonché l’attenzione ad incorporare, nelle linee guida stesse,
precise indicazioni per la loro verifica sul campo e altrettanto precise indicazioni per la loro
revisione periodica, al variare delle condizioni ambientali o dell’evidenza o dei risultati della
verifica sul campo.
L’adozione della nuova metodologia di valutazione della documentazione ha incorporato que-
sta stima di applicabilità già nella definizione del grado di forza della raccomandazione.
2.3.2 Apertura alle acquisizioni più recenti
Il difetto fondamentale di raccomandazioni basate esclusivamente sull’evidenza acquisita è
dato da:
• staticità;
• forte bias per i risultati favorevoli con rimozione di quelli sfavorevoli;
• non conformità con la realtà locale, essendo le evidenze spesso raccolte in ambiti diversi.
L’inerzia rilevata da molti in letteratura nel tempo di trasferimento dalla ricerca alla pratica cli-
nica è stato considerato un aspetto di particolare rilevanza nel favorire l’apertura di queste
linee guida alle acquisizioni più recenti.
Ciò è particolarmente vero nel caso dell’ictus. Molte caratteristiche della patologia, del suo
trattamento e della sua prevenzione sono in fase di attiva ricerca.
Pertanto, con lo scopo di mantenere queste linee guida aperte alle acquisizioni più recenti, si
è deciso di tenere conto, identificandole chiaramente come opinioni, anche di informazioni
non pubblicate o parziali ma pertinenti alla realtà italiana, nonché di ragionevoli estrapolazio-
ni ed estensioni basate su dati di fatto logicamente applicabili al problema specifico.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 2 — Metodi 29

2.3.3 Propositività
I gruppi di lavoro coinvolti nella preparazione di queste linee guida si sono posti come obiet-
tivo che esse fossero propositive, cioè capaci di suggerire interventi nell’interesse presumibil-
mente del maggior numero di soggetti, secondo scenari concreti, proporzionati al rapporto fra
le risorse requisite e le risorse rese disponibili dalla collettività per la tutela di ciascun sogget-
to, tenendo conto sia delle risorse utilizzate sia delle risorse liberate o recuperate con ciascun
intervento suggerito.
2.3.4 Dinamicità
Spesso, linee guida basate sul massimo consenso finiscono per essere – anche al di là dell’o-
biettivo postosi dagli estensori – una collezione di raccomandazioni ovvie e consolidate. Come
tali, non si prestano ad un aggiornamento ed adattamento progressivo al mutare della realtà.
Soprattutto, non si prestano ad un adeguamento ai diversi scenari che, di fatto, si incontrano
nella realtà.
Per questo motivo, la tecnica del consenso impiegata per queste linee guida è stata integrata
con dissensi ragionati e giustificati.

2.4 FORMATO E PROCEDURE

La metodologia applicata per la stesura di queste linee guida discende direttamente dalla deci-
sione sul loro formato, che a sua volta è stato determinato dalla decisione di predisporre tali
linee guida per la massima diffusione a tutti i livelli.
Di conseguenza, si è scelto il formato propositivo-formativo. Per certi versi queste sono le linee Sintesi 2-3
guida più difficili da sviluppare, in quanto sono costituite da un’ampia e dettagliata discussio- Queste linee guida sono state
ne, per quanto possibile esaustiva, di ciascun aspetto del problema. A questa discussione pren- redatte secondo il formato propo-
dono parte attiva sia soggetti responsabili della loro applicazione, sia soggetti passivi, in un sitivo/formativo, accompagnando
vero approccio multidisciplinare. Le linee guida che ne scaturiscono propongono comporta- le raccomandazioni dogmatiche
con la discussione che le ha
menti e procedure basate sulla forza dell’evidenza cui si giunge sulla base del consenso, ma
generate. Queste linee guida
possono anche riportare posizioni di documentato dissenso. Possiedono quindi la forza di intendono aiutare, ma non sosti-
impatto del consenso ottenuto per confronto e possono effettivamente costituire un momen- tuire, il giudizio clinico caso per
to di innovazione culturale. Da queste linee guida sono state poi ottenute, per facilitarne l’ap- caso.
plicazione pratica, linee guida in formato dogmatico. Queste sono costituite da una versione
concisa, che suggerisce determinate azioni o trattamenti, anche in forma di algoritmo (flow-
chart) e di “tavole delle evidenze”, quindi di impiego semplificato. Tuttavia in questo caso
sono sempre accompagnate, nel volume integrale, dalla relativa discussione dettagliata, in
modo che rimanga comunque chiaro che le linee guida aiutano, ma non sostituiscono, il giu-
dizio clinico caso per caso.
L’algoritmo di formazione delle linee guida è stato quello tradizionale:
• identificazione del problema;
• identificazione delle procedure operative e delle procedure di consenso;
• analisi e parcellizzazione del problema per elementi singoli in segmenti strutturalmente cor-
relati (capitoli);
• analisi e parcellizzazione del problema per aree omogenee;
• identificazione degli esperti per ciascuna area di lavoro;
• identificazione degli scenari, degli elementi e degli obiettivi per ciascuna area di lavoro;
• definizione delle modalità operative e dei tempi di elaborazione; Sintesi 2-4
• stesura della prima bozza con verifica di validità scientifica, rilevanza clinica, analisi siste- Per ciascuna raccomandazione
matica della letteratura; espressa in queste linee guida si
• consenso entro ciascun gruppo sugli elementi fondamentali: è cercato il consenso formale su:
- validità; • validità;
- affidabilità; • affidabilità;
• rilevanza clinica;
- rilevanza clinica;
• applicabilità;
- applicabilità; • comprensibilità;
- comprensibilità; • flessibilità;
- flessibilità; • rispetto delle persone.
- rispetto delle persone; Vengono riportati eventuali dis-
• stesura della seconda bozza e delle sintesi dogmatiche; sensi documentati.

stesura 16 febbraio 2007


30 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

• consenso integrato con tutti gli altri gruppi e con la revisione dei servizi trasversali;
• commenti, verifiche e revisioni da riferimenti esterni;
• stesura della bozza finale delle linee guida e delle sintesi dogmatiche;
• approvazione formale da parte di tutte le società scientifiche e degli altri gruppi coinvolti;
• diffusione.
Sintesi 2-5 Nella stesura di queste linee guida si è utilizzato il metodo di consenso formale RAND,17 cor-
La procedura di sviluppo, elabo- retto per tenere conto di eventuali posizioni di dissenso ragionato, di settori in rapida evolu-
razione e consenso su queste zione e di informazioni specifiche alla situazione italiana, come indicato in precedenza.
linee guida si è svolta utilizzando Inoltre, mentre la procedura di consenso formale tradizionale prevede tempi lunghi, la mag-
estesamente le tecniche informa- gior parte del lavoro di preparazione è stata in questo caso condotta per via informatica,
tiche e ricorrendo a incontri diret-
appoggiandosi a una intranet privata virtuale.
ti limitati al gruppo dei responsa-
bili, a singole aree di lavoro o Ciascun esperto aveva accesso in prima fase esclusivamente alla propria area di lavoro dove
plenarie, nei momenti decisionali. fare affluire i singoli contributi, accessibili al coordinatore di gruppo, a sua volta membro del
core team. Quindi, eliminando per quanto possibile l’influenza di personalità dominanti e le
ricadute trasversali di posizioni provenienti da aree diverse, si è costituita la prima bozza per
area – che poteva coprire parte di un capitolo, un intero capitolo, o anche parti di più capito-
li – con il consenso degli esperti di area. Nelle fasi di revisione biennale successive alla prima
elaborazione si è tolta la limitazione di accesso alla sola propria area.
Le bozze di area sono state quindi discusse e integrate da parte del core team; da qui è nata
una bozza finale, discussa nell’assemblea generale degli esperti e sottoposta all’approvazione
formale di tutte le società scientifiche e gruppi coinvolti. Su tale bozza, nel corso dei congres-
si “Stroke” si è ricercato il consenso da parte di esperti che non avessero avuto parte attiva nel
processo di sviluppo, integrati da professionalità non mediche e da rappresentanti dei pazien-
ti e delle loro famiglie coordinati attraverso alcune delle loro associazioni (indicati fra gli
Autori come “Gruppo di revisione”). I relativi commenti sono quindi stati integrati da parte
del core team nella versione qui presentata.
L’insieme delle attività espresse ha evidentemente richiesto un supporto tecnico-organizzativo
e finanziario.
Il supporto tecnico è stato affidato ad una società di servizi indipendente (Catel, Milano; divi-
sione della Hyperphar Group SpA), che ha gestito l’organizzazione degli incontri, la prepara-
zione e manutenzione del sito informatico, e l’assemblaggio e distribuzione del materiale di
volta in volta reso disponibile. Questa società non è però intervenuta in nessun modo nel pro-
cesso di formazione della documentazione.
Il supporto finanziario indispensabile per le attività svolte è stato mecenaticamente offerto
dalla società Bayer SpA, inizialmente nell’occasione del centenario dell’Aspirina®. Il contri-
buto offerto non aveva quindi, e non ha, interessi di natura promozionale, e in questo signifi-
cato è stato accettato. La società ha infatti messo a disposizione finanziamenti, gestiti dalla
segreteria organizzativa, e supporto logistico, senza tuttavia interferire in nessun modo nel
processo di formazione della documentazione.

2.5 APPLICABILITÀ NELLA PRATICA CLINICA


Sintesi 2-6 Lo scopo primario delle linee guida deve essere quello di fornire al medico curante uno stru-
Queste linee guida intendono mento utile per la sua pratica medica, permettendo la sua crescita professionale, valorizzan-
essere uno strumento di pratica done le capacita e consentendone di impiegare al meglio le risorse diagnostiche e terapeutiche
applicabilità, quindi sono state a disposizione. Esse devono quindi coniugare flessibilità, chiarezza e minima intrusione nella
considerate per ciascuna racco- pratica clinica.
mandazione:
• flessibilità; 2.5.1 Flessibilità
• chiarezza; La flessibilità è un aspetto indispensabile sia per lo sviluppo professionale del medico, cui deve
• minima intrusione nella prati-
essere garantita la libertà, e dunque la responsabilità della scelta medica, sia per il paziente cui
ca clinica.
viene garantito il mantenimento della relazione con il suo medico curante. Per adempiere a
tale scopo, le linee guida non devono assolutamente mettere in difficoltà il medico che le
voglia utilizzare, costringendolo a percorrere schemi diagnostici o terapeutici rigidi. Il fine è
di fornire al medico un aiuto sussidiandolo nelle scelte quotidiane e permettendo una sua cre-
scita professionale. Non si tratta di “fornire” una regola o un percorso rigido prestabilito a
priori.18 Infatti, le linee guida difficilmente possono prevedere tutta la complessità della con-

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 2 — Metodi 31

dizione clinica. E qualora lo potessero, sarebbero molto complicate da consultare e dunque da


applicare. Invece, risulta essere di molta utilità per il medico curante l’individuazione dei punti
nodali, dai quali risalire alle relative evidenze cliniche e sui quali impostare il percorso e la
decisione diagnostica e terapeutica. Potrebbe essere altresì utile l’indicazione dell’esistenza di
aspetti ancora non chiariti. Il medico sarebbe libero di implementare le linee guida secondo la
sua esperienza clinica rendendole più utili ed efficaci dato che lui solo è in condizione di cono-
scere la complessità della condizione clinica del singolo paziente.
La flessibilità diventa poi indispensabile affinché il medico possa esercitare il suo giudizio cli-
nico caso per caso, e possa coinvolgere il malato nelle decisioni da assumere. Ciò è particolar-
mente rilevante qualora esistano diverse opzioni terapeutiche e la scelta fra esse si basi non
solo sui differenti esiti, ma anche sui valori e sulle preferenze del malato.
2.5.2 Chiarezza
Le linee guida devono essere espresse con una struttura ed un linguaggio chiari e comprensi-
bili, esplicitando in modo inequivocabile i punti ritenuti fondamentali che, supportati dall’evi-
denza clinica, non devono lasciare spazio all’imprecisione o all’approssimazione. Ugualmente
chiari devono essere i punti per i quali non vi siano dati sufficienti o non univoci.
2.5.3 Minima intrusione
Il medico curante deve essere considerato come un interlocutore capace, data la sua esperien-
za, di verificare le linee guida attraverso la sua pratica clinica quotidiana. Infatti, non si tratta
di considerare il medico curante come un “applicatore” delle linee guida, un semplice esecu-
tore di una serie di norme o di indicazioni più o meno perentorie da applicare acriticamente,
che lo rendano non responsabile dei suoi atti medici. Questo sarebbe estremamente frustran-
te per il medico e pericoloso per il paziente. Lasciare il massimo di libertà d’azione, sostenuta
da un’informazione completa, adeguata e chiaramente espressa, garantirebbe invece il buon
utilizzo delle linee guida che adempirebbero al loro compito di essere al servizio della comu-
nità e non di essere da questa servite.

2.6 IMPLICAZIONI MEDICO-LEGALI DELLE LINEE GUIDA

La disponibilità di linee guida di pratica clinica potrebbe porre problemi di natura medico- Sintesi 2-7
legale nel caso non si seguissero le raccomandazioni indicate. La decisione consapevole di non
attenersi alle raccomandazioni
Come già indicato sopra, lo scopo delle linee guida è quello di aiutare a formarsi un giudizio
non può rappresentare causa
clinico, ma non a sostituirlo nel singolo caso. Ne deriva conseguentemente che la decisione specifica di responsabilità nei
dell’operatore di non attenersi alle raccomandazioni, non può rappresentare causa specifica di confronti dell’operatore. Tuttavia,
responsabilità nei suoi confronti. Essa va comunque motivata in maniera quanto più esplicita nelle normali circostanze, atte-
possibile e basata su argomentazioni razionali. nersi alle raccomandazioni di una
linea guida costituisce il metodo
Questa valutazione è condivisa da autorevoli posizioni di altre metodologie di formazione
più efficiente di operare.
delle linee guida,19, 20 nonché dalla più recente letteratura.21-24
Gli argomenti a sostegno della non rilevanza medico-legale delle linee guida si possono rias-
sumere in:
• le raccomandazioni fanno riferimento ad una situazione di popolazione, e possono non
essere necessariamente applicabili al caso in esame;
• le linee guida non possono offrire ai medici meccanismi a prova di errore per migliorare la
cura clinica;
• per quanto legate all’evidenza, le linee guida cliniche devono essere interpretate con intel-
ligenza e applicate con adeguata giudiziosità.
In effetti, si pone anche il problema opposto, ovvero, di chi sia la responsabilità legale nel caso
un medico applichi una raccomandazione in sé errata pubblicata da una linea guida. Anche in
questo caso, sulla base del criterio per cui la responsabilità ultima dell’intervento medico rica-
de sul medico che lo applica, il responsabile rimane l’operatore, senza scusanti derivanti dal-
l’errore nelle linee guida.
In effetti, le raccomandazioni presenti in una linea guida non possono obbligare, autorizzare
o escludere altre opzioni di terapia. La semplice esistenza di una linea guida non implica che
l’aderenza ad essa sia ragionevole in tutte le circostanze, o la non osservanza sia sempre negli-
gente.13,19,21,25

stesura 16 febbraio 2007


32 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

D’altra parte, non si può neppure considerare una linea guida al pari di un’opinione estem-
poranea. Lo sviluppo di una linea guida con una metodologia rigorosa e trasparente implica
che le raccomandazioni in essa contenute hanno passato una serie di valutazioni, tali per cui
sono la procedura probabilmente più efficiente da applicare nelle normali circostanze.
Sarebbe quindi poco ragionevole non applicarle, in assenza di motivazioni valide per quello
specifico paziente. Per citare una recente pubblicazione, “le linee guida non stabiliscono uno
standard legalmente vincolante per il trattamento clinico, ma forniscono ai giudici un para-
metro di riferimento con cui giudicare il comportamento clinico”.26

2.7 DIFFUSIONE E FORMATO

Sintesi 2-8 Il raggiungimento dell’obiettivo delle linee guida di prevenzione e trattamento non può pre-
Si intende dare massima diffusio- scindere da una diffusione delle informazioni valide che si hanno a disposizione, fornendo per-
ne a queste linee guida tramite: corsi diagnostici e terapeutici utili e razionali, seguendo i quali si incrementino la professiona-
• pieghevole di consultazione lità dei medici curanti, si impieghino le risorse disponibili nel migliore dei modi, responsabi-
immediata contenente le rac- lizzando sia i medici sia i pazienti.
comandazioni essenziali;
• sintesi delle raccomandazioni Per ottenere la più ampia diffusione delle linee guida bisogna coinvolgere medici, associazio-
in scenario medico concreto; ni mediche, nonché quel personale che nelle ASL, Regioni, Ospedale, Università, è preposto
• volume completo contenente alla formazione ed alla valutazione del rapporto costi-benefici, per lavorare insieme alla diffu-
tutto il materiale sviluppato; sione – e all’applicazione – delle linee guida e porre in essere sistemi di valutazione della loro
• documento informatico acces- efficacia nell’ottimizzazione delle risorse e nel miglioramento della qualità del servizio sanita-
sibile tramite consultazione in rio offerto ai soggetti a rischio, ai soggetti già colpiti e alle loro famiglie.
rete telematica
(http://www.spread.it). Come già indicato, la diffusione non può prescindere dal ricorso a tutti i mezzi efficienti dispo-
nibili, utilizzando a tale scopo il materiale elaborato più appropriato. Il coinvolgimento dei
medici di medicina generale, delle associazioni di pazienti e di cittadini, e possibilmente anche
dei farmacisti, appare prioritario per la diffusione dell’informazione ai soggetti non medici. Il
coinvolgimento del personale universitario ed ospedaliero, anche su sollecitazione delle diver-
se società scientifiche, appare indispensabile per una corretta e capillare diffusione al perso-
nale medico. Il coinvolgimento delle strutture pubbliche diventa imprescindibile per una
appropriata implementazione e valutazione. Questo gruppo di lavoro auspica che tutte le
componenti della società civile menzionate vogliano farsi carico, per quanto di loro compe-
tenza, della diffusione di queste linee guida.
Le linee guida dovranno quindi essere presentate in diversi modi, che ne esaltino da un lato
l’aspetto formativo-esplicativo, dall’altro la semplicità di applicazione, anche prevedendo la
varietà di soggetti utilizzatori, e infine la flessibilità e la capacità di rapido adattamento al
mutare delle condizioni e delle conoscenze. Vengono quindi previsti diversi schemi di presen-
tazione, adeguati alle singole condizioni ed opportunamente integrati.
2.7.1 Pieghevole e fascicolo di consultazione immediata
Si prevede la preparazione di uno o più pieghevoli, in formato di raccomandazioni dogmati-
che, per la distribuzione alla popolazione bersaglio, separando le raccomandazioni per la pre-
venzione primaria ed eventualmente la riabilitazione post-ictus (in forma di semplici consigli
pratici, da distribuire tramite i medici di medicina generale e, se possibile, anche attraverso le
farmacie) dalle raccomandazioni per la prevenzione secondaria (da distribuire attraverso i cen-
tri specializzati e i medici di medicina generale).
Sarà predisposto il fascicolo contenente sintesi e raccomandazioni per l’impiego primaria-
mente da parte dei medici di medicina generale. Questo documento dovrà essere considerato
come il riferimento rapido ma non esaustivo per l’applicazione delle linee guida, e dovrà esse-
re accompagnato da momenti di formazione basati sul volume contenente il percorso com-
pleto dello sviluppo delle linee guida.
Questo materiale, che costituisce il risultato semplificato e di massima applicabilità pratica
delle linee guida, nonché quello con maggiore diffusione, è il materiale sul quale le diverse
società scientifiche partecipanti a questo progetto, o consultate in corso di elaborazione o sem-
plicemente interessate al problema, nonché gli esperti indipendenti e le altre organizzazioni
coinvolte, hanno trovato un consenso.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 2 — Metodi 33

2.7.2 Volume con note e spiegazioni approfondite


Il volume contenente l’intero corpus delle indagini e della discussione svoltesi intorno alla pre-
parazione di queste linee guida costituisce il nucleo fondamentale per lo sviluppo formativo e
per la comprensione approfondita dei meccanismi raccomandati per la prevenzione e il trat-
tamento dell’ictus e delle sue sequele. Di conseguenza viene pensato come materiale di con-
sultazione e di studio, eventualmente anche a livello di formazione universitaria e/o post-uni-
versitaria (master). La preparazione di questo volume ha inevitabilmente richiesto passaggi
aggiuntivi rispetto alla preparazione delle sintesi. In particolare, si è resa necessaria una valu-
tazione complessiva del materiale prodotto dalle aree di lavoro, per evitare sovrapposizioni,
replicazioni ed eccessiva difformità di stile. A queste esigenze ha provveduto il Comitato
Editoriale. Questo gruppo di lavoro, in stretto coordinamento con i responsabili di area, ha
provveduto al compito senza interferire con il contenuto.
Eventuali delezioni rese necessarie per evitare che argomenti particolarmente specialistici
assumessero rilevanza eccessiva rispetto allo scopo del volume, sono state concordate con i
coordinatori di area e con gli esperti coinvolti. Allo stesso modo, le sintesi hanno raccolto gli
elementi qualificanti dei diversi contributi forniti dalle aree, senza modificarne il significato e
la rilevanza.
2.7.3 Compatibilità informatica
La disponibilità di tecnologia informatica capillarmente diffusa, di sistemi relativamente sem-
plici e poco costosi di manutenzione di siti di informazione facilmente accessibili, di tecniche
relativamente facili di aggiornamento periodico e, infine, la possibilità di un feed-back diretto
ed immediato, rende l’impiego della tecnologia informatica una necessità, più che una scelta,
per la diffusione, la consultazione e l’aggiornamento delle linee guida.
Perciò non si può prescindere dalla “messa in linea” di queste linee guida (sito Internet:
http://www.spread.it). Ciò permette di ottenere una serie di vantaggi:
• le raccomandazioni sintetiche sono immediatamente associate alla discussione approfondi-
ta dalla quale derivano, permettendo quindi sia una consultazione immediata sia un
approfondimento;
• è possibile aggiornare in tempo reale le linee guida, in funzione delle verifiche sul campo,
delle nuove acquisizioni scientifiche e delle modifiche normative e legislative applicabili;
• è possibile ottenere, registrare, esaminare e, ove appropriato, implementare suggerimenti e
commenti provenienti dagli utilizzatori.
Naturalmente, questo richiede la costituzione di un comitato di coordinamento permanente,
emanazione delle società scientifiche che hanno emesso le linee guida, che decida su quanto
indicato. Qualora tale comitato esprimesse anche un panel di esperti che garantissero la pro-
pria disponibilità su base sufficientemente continuativa, si renderebbe anche possibile, utiliz-
zando la tecnologia informatica attuale, rispondere in tempo reale a richieste di chiarimenti,
esplicitazioni, e consigli, provenienti dall’utenza medica e non medica.
A questo stadio di sviluppo non è ancora formalmente realizzata una specifica strutturazione
informatizzata di queste linee guida,27 anche se indubbiamente ciò costituisce un obiettivo di
medio termine per rendere più adeguatamente utilizzabili le sintesi e raccomandazioni in
forma di “aiuto in linea” per l’utente finale.
Uno strumento informatico particolarmente utile per una diffusione e un utilizzo ampio,
soprattutto in ambito educazionale, è costituito dalla versione CD-ROM per impiego off-line.
La realizzazione e la diffusione di questo strumento è stata fortemente voluta dal comitato di
coordinamento permanente e realizzata, così come il sito Internet, con il supporto di un inter-
vento educazionale di Bayer Italia SpA.
L’obiettivo della realizzazione e diffusione del CD-ROM è triplice:
• mettere a disposizione tutto il materiale sviluppato nella elaborazione delle linee guida per
una consultazione approfondita senza vincoli di connessione al sito remoto, soprattutto per
uso da parte degli studenti e specializzandi in ambito locale;
• mettere a disposizione tutto il materiale sviluppato, e soprattutto le sintesi e raccomanda-
zioni, per una consultazione diretta e immediata non vincolata dalla necessità di collega-
mento in linea, da parte degli operatori medici e non medici;

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34 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

• mettere a disposizione in una forma facilmente utilizzabile da parte dei docenti le sintesi e
raccomandazioni in forma di presentazione da utilizzare per corsi di aggiornamento e le-
zioni.

2.8 SPERIMENTAZIONE PRATICA

Sintesi 2-9 Nessuna formulazione di linee guida è valida di per sé. Solo la pratica applicazione nella realtà
Si prevede di sottoporre queste per la quale sono state sviluppate permette di valutarne i vantaggi, se ve ne sono, e gli incon-
linee guida ad un periodo di con- venienti, che certamente sono presenti.
ferma pratica di validità su un
campione rappresentativo del Nel caso di queste linee guida, sono necessarie almeno tre aree di verifica di validità: a livello
territorio e della popolazione, con di medicina generale, a livello ospedaliero clinico, a livello ospedaliero chirurgico. Sarebbe
la collaborazione di medici spe- desiderabile, prima della stesura definitiva e della diffusione delle linee, condurre uno studio
cialisti, di matrice interventistica pilota per potere identificare la loro effettiva applicabilità, con lo scopo di verificare le linee
o chirurgica, e di medicina gene- guida in tutte le loro componenti scientifiche, nonché la comprensibilità dei percorsi diagno-
rale. stici e terapeutici e la reale possibilità di applicazione nella condizione della nostra realtà cli-
nica. Alla fine di uno studio pilota potrebbero essere apportate alle linee guida quelle modifi-
che che si evidenziassero come necessarie al fine di renderle concretamente utilizzabili, effica-
ci ed efficienti.
Tuttavia, questo procedimento appare di scarsa applicabilità, mentre si ritiene più facilmente
realizzabile un percorso più lungo ma più approfondito di verifica successiva all’emissione.
Fino alla presente revisione di queste linee guida (febbraio 2007), tuttavia, non sono stati
attuati programmi sistematici di sperimentazione pratica. Sono invece state attuate alcune
verifiche sul territorio, non coordinate tra loro e non tutte associate all’implementazione com-
plessiva delle linee guida. I risultati di queste applicazioni sono stati resi pubblici e riassunti in
questa revisione nell’Appendice D2, disponibile nel CD-ROM e sul sito http://www.spread.it/
Main/Documento.htm. Le informazioni da esse desumibili sono state prese in considerazione
nella fase di revisione delle linee guida stesse.28-57 È stata pubblicata anche una stima su gran-
de scala per valutare l’aderenza dei medici di medicina generale alle raccomandazioni sulla
prevenzione secondaria dell’ictus, ma è limitata alle informazioni desumibili da un database
centralizzato in assenza di azioni mirate per favorire la diffusione e il recepimento delle linee
guida.58
Sono anche stati resi pubblicamente disponibili i risultati di uno studio (SNS – SPREAD
National Seeding)59-63 che ha valutato su un campione sufficientemente rappresentativo di cen-
tri ospedalieri italiani la applicabilità concreta delle raccomandazioni pertinenti alla fase ini-
ziale (post-acuta) della prevenzione secondaria, e gli eventuali effetti di una sessione di discus-
sione sulla relativa applicazione. I risultati indicano chiaramente che, sebbene queste linee
guida vengano ritenute affidabili, chiare e non intrusive,59 tuttavia conoscere e condividere
non significa applicare:63 rimane necessario un adeguato addestramento, combinando sessio-
ni di discussione con i colleghi e applicazione pratica con certezza di una verifica successiva,
per ottenere variazioni misurabili della pratica clinica.64-66 Una osservazione analoga – neces-
sità di integrazione tra apprendimento teorico e pratico – è stata riportata recentemente per
quanto riguarda la EBM in generale.67 Questo effetto è particolarmente rilevante quando i
partecipanti agli incontri sono direttamente coinvolti nella valutazione dell’evidenza.68
Rimane auspicabile ed ampiamente raccomandata una sperimentazione pratica adeguatamen-
te pianificata e coordinata su scala significativa a livello nazionale per valutare l’efficienza di
queste linee guida.

2.9 AGGIORNAMENTO
L’aggiornamento delle linee guida ha ovviamente tenuto conto delle ulteriori evidenze rese
pubbliche nel frattempo, così come delle nuove conoscenze scientifiche resesi disponibili.
In entrambi i casi la bozza di lavoro rivista e coordinata dal comitato editoriale è stata sotto-
posta a critica e revisione da parte di esperti indipendenti che non hanno avuto parte attiva nel
processo di sviluppo, integrati da professionalità non mediche e da rappresentanti dei pazienti
e delle loro famiglie tramite alcune delle loro associazioni. Il consenso finale sulle raccoman-
dazioni, integrate con i suggerimenti e critiche dei gruppi di revisione, è stato ottenuto nel
corso del Congresso “Stroke 2001” (Firenze, 20 febbraio 2001) per la versione 2001, nel corso

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 2 — Metodi 35

del Congresso “Stroke 2003” (Firenze, 4 marzo 2003) per la versione 2003, nel corso del
Congresso “Stroke 2005” (Firenze, 15 marzo 2005) per la quarta edizione e nel corso del
Congresso “Stroke 2007” (Firenze, 16 febbraio 2007) per la quinta edizione.
Il supporto tecnico alla fase di revisione è stato affidato alla stessa società di servizi indipen-
dente che aveva gestito la prima emissione delle linee guida (Catel Division – Hyperphar
Group SpA) la quale, come in precedenza, non è intervenuta nel processo di formazione della
documentazione e del consenso.
Il supporto finanziario per le attività di revisione è stato mecenaticamente offerto dalla società
Bayer Italia SpA, senza interessi di natura promozionale, e accettato in questo significato. I
finanziamenti e il supporto logistico messi a disposizione da detta società sono stati gestiti
dalla segreteria organizzativa citata sopra, senza interferenze nel processo di formazione della
documentazione o del consenso.
Poiché le procedure di formazione del consenso erano ormai stabilizzate, per le revisioni (a
partire dalla terza edizione) si è utilizzato più estesamente il collegamento all’interno dei sin-
goli gruppi gestiti ciascuno del proprio coordinatore per il trasferimento delle informazioni,
limitando il trasferimento tra gruppi diversi ai documenti già impostati, senza utilizzare la
intranet privata. Questa decisione era conseguente anche all’introduzione della nuova meto-
dologia di valutazione delle informazioni, che ha fatto uso di formulari standardizzati (deriva-
ti da quelli presentati dal SIGN 50,62 integrati dalle variazioni apportate dalla SPREAD
Collaboration discusse nel § 2.2.3) e disponibili nel sito http://www.spread.it.
Durante questa revisione, sia per l’introduzione di nuove sezioni, sia per l’introduzione della
nuova metodologia, si è fatto comunque uso di riunioni dei componenti di area, ad integra-
zione dell’impiego delle tecnologie informatiche.

stesura 16 febbraio 2007


36 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

2.10 BIBLIOGRAFIA 16. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ,
Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba
1. Grilli R. Magrini N. Penna A. Mura G. Liberati 8. Scottish Intercollegiate Guideline Network.
TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard
A. Practice guidelines developed by specialty SIGN 50: A guideline developers’ handbook.
G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL;
societies: the need for a critical appraisal. SIGN Publication No. 50, Published February
American Heart Association/American Stroke
Lancet 2000; 355:103-106. 2001, Last updated October 2002.
Association Stroke Council; Atherosclerotic
2. US Department of Health and Human 9. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary
Services, Public Health Service, Agency for Straus S, Haynes B, Dawes M. Oxford Centre Working Group; Cardiovascular Nursing
Health Care Policy and Research. Acute pain for Evidence-based Medicine Levels of Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition,
management:operative or medical procedu- Evidence (May 2001); in Physical Activity, and Metabolism Council;
res and trauma. Rockville, MD: Agency for http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025; Quality of Care and Outcomes Research
Health Care Policy and Research visitato nel luglio 2007 Interdisciplinary Working Group; American
Publications, (AHCPR Pub 92-0032), 1992. 10. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck- Academy of Neurology. Primary prevention of
Attualmente: AHRQ, Agency for Healthcare Ytter Y, Flottorp S, Guyatt GH, Harbour RT, ischemic stroke: a guideline from the
Research and Quality; http://www.ahcpr.gov/ Haugh MC, Henry D, Hill S, Jaeschke R, Leng American Heart Association/American Stroke
3. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg G, Liberati A, Magrini N, Mason J, Middleton Association Stroke Council: cosponsored by
CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M, P, Mrukowicz J, O’Connell D, Oxman AD, the Atherosclerotic Peripheral Vascular
Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Phillips B, Schunemann HJ, Edejer TT, Disease Interdisciplinary Working Group;
Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA, Varonen H, Vist GE, Williams JW Jr, Zaza S; Cardiovascular Nursing Council; Clinical
del Zoppo GJ. Primary Prevention of Ischemic GRADE Working Group. Grading quality of evi- Cardiology Council; Nutrition, Physical
Stroke : A Statement for Healthcare dence and strength of recommendations. Activity, and Metabolism Council; and the
Professionals From the Stroke Council of the BMJ 2004; 328: 1490. Quality of Care and Outcomes Research
American Heart Association. Stroke 2001; 32: 11. Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Interdisciplinary Working Group: the American
280-299 – Circulation 2001; 103: 163-182. Barlow J, Birrell F, Carr A, Chakravarty K, Academy of Neurology affirms the value of
4. Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Dickson J, Hay E, Hosie G, Hurley M, Jordan this guideline. Stroke 2006; 37: 1583-1633.
Estabrook A, Fine RE, Fleming GF, Formenti S, KM, McCarthy C, McMurdo M, Mockett S, 17. Bernstein SJ, Laouri M, Hilbourne LH, Leape
Hudis C, Kirshner JJ, Krause DA, Kuske RR, O'reilly S, Peat G, Pendleton A, Richards S. LL, Kahan JP, Park RE, Kamberg CJ, Brook
Langer AS, Sledge GW Jr, Whelan TJ, Pfister Evidence-based clinical guidelines: a new RH. Coronary angiography a literature review
DG. American Society of Clinical Oncology. system to better determine true strength of and ratings of appropriateness and necessity.
Postmastectomy radiotherapy: clinical practi- recommendation. J Eval Clin Pract 2006; 12: RAND. Report JRA-03 Santa Monica, 1992.
ce guidelines of the American Society of 347-352. 18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM,
Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19: 12. Raine R, Sanderson C, Black N. Developing Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
1539-1569. clinical guidelines: a challenge to current medicine: what it is and what it isn’t. BMJ
5. Hillner BE, Ingle JN, Berenson JR, Janjan NA, methods. BMJ 2005; 331: 631-633. 1996; 312: 71-72.
Albain KS, Lipton A, Yee G, Biermann JS, 13. Cremonesi A, Setacci C, Bignamini A, 19. PNLG - Programma nazionale per le linee
Chlebowski RT, Pfister DG. American Society Bolognese L, Briganti F, Di Sciascio G, Inzitari guida, coordinato dall’Istituto superiore di
of Clinical Oncology guideline on the role of D, Lanza G, Lupattelli L, Mangiafico S, Pratesi sanità (ISS) e dall’Agenzia per i servizi sani-
bisphosphonates in breast cancer. American C, Reimers B, Ricci S, de Donato G, Ugolotti tari regionali (ASSR). Come produrre, diffon-
Society of Clinical Oncology Bisphosphonates U, Zaninelli A, Gensini GF. Carotid artery sten- dere e aggiornare raccomandazioni per la
Expert Panel. J Clin Oncol 2000; 18: 1378- ting: first consensus document of the ICCS- pratica clinica. Manuale metodologico. Milano
1391. SPREAD Joint Committee. Stroke 2006; 37: Maggio 2002; Arti Grafiche Passoni srl: p. 78-
6. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, 2400-2409. Epub 2006 Aug 10. 79. vedi anche: http://ww.pnlg.it
Dehmer GJ, Eagle KA, Legako RD, Leon DF, 14. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz 20. Scottish Intercollegiate Guideline Network.
Murray JA, Nissen SE, Pepine CJ, Watson ME, Fuller K, Williams CE, Josephson SA, SIGN 50: A guideline developers’ handbook.
RM, Ritchie JL, Gibbons RJ, Cheitlin MD, Hankey GJ, Hart RG, Levine SR, Biller J, SIGN Publication No. 50, February 2001: p. 1-
Gardner TJ, Garson A Jr, Russell RO Jr, Ryan Brown RD Jr, Sacco RL, Kappelle LJ, 4 - 1-5.
TJ, Smith SC Jr. ACC/AHA guidelines for Koudstaal PJ, Bogousslavsky J, Caplan LR, 21. Hurwitz B. Legal and political considerations
coronary angiography. A report of the van Gijn J, Algra A, Rothwell PM, Adams HP, of clinical practice guidelines. BMJ 1999;
American College of Cardiology/American Albers GW. National Stroke Association gui- 318: 661–664.
Heart Association Task Force on practice gui- delines for the management of transient
delines (Committee on Coronary 22. Valmassoi G. Le Linee-Guida nella pratica cli-
ischemic attacks. Ann Neurol 2006; 60: 301-
Angiography). Developed in collaboration with nica. Considerazioni giuridiche. Minerva
313.
the Society for Cardiac Angiography and Anestesiol 2000; 66: 479-485.
15. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH,
Interventions. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 23. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian
Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B,
1756-1824. DG, Rehnqvist Ahlberg N. Task Force Report:
Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H. Grading
7. Adams HP Jr, Brott TG, Crowell RM, Furlan The legal implications of medical guideli-
strength of recommendations and quality of
AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, Marler nes–a Task Force of the European Society of
evidence in clinical guidelines: report from an
JR, Woolson RF, Zivin JA. Guidelines for the Cardiology. Eur Heart J 1999; 20: 1152-
american college of chest physicians task
management of patients with acute ischemic 1157.
force. Chest 2006; 129: 174-181.
stroke. A statement for healthcare professio- 24. Arzt G. Diagnostisch-therapeutische Leit-
nals from a special writing group of the linien: Richtlinien fur die Rechtsprechung?
Stroke Council, American Heart Association. [Ligee guida diagnostico-terapeutiche: impli-
Stroke. 1994; 25: 1901-1914. cazioni legali; in Tedesco]. Schweiz Med
Wochenschr 1999; 129: 607-612.
25. Mulrow CD, Lohr K. Proof and policy from
medical research evidence. J Health Polit
Policy Law 2001; 26: 249-266.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 2 — Metodi 37

26. Hurwitz B. How does evidence based guidan- 38. Banna P, Sgroi C, Timpanaro J, Cacciola E, 49. Labate C, Penna A, Cavaliere R, Franconi MA,
ce influence determinations of medical negli- Campione A, Oglialoro E, Pagliazzo Bonanno Gionco G, Melossi L, Soragna A, Boraso F,
gence?. BMJ 2004; 329: 1024-1028. A, Pignataro P, Russo I, Borzì V. Gestione del Gruppo Aziendale del Progetto TRiPSS II.
27. Pisanelli DM, Gangemi A, Steve G. Toward a Paziente con Ictus Cerebrale in una U.O. di L’implementazione di Linee Guida sull’ictus
standard for guideline representation: an Medicina Interna. Poster presentato a Stroke ischemico in un Azienda Ospedaliera: obietti-
ontological approach. Proc AMIA Symp 1999; 2003, Firenze, 2-4 marzo 2003. vi, strategie, risultati preliminari. Poster pre-
906-910. 39. Battistini N. Implementazione Linee Guida sentato a Stroke 2002, Firenze, 25-26 feb-
SPREAD sul territorio. Comunicazione pre- braio 2002.
28. Panzarasa S, Quaglini S, Cavallini A,
Marcheselli S, Stefanelli M, Micieli G. Linee sentata a Stroke 2003, Firenze, 2-4 marzo 50. Villa A, Bagnoli A, Francini P, Ramuscello S,
guida computerizzate: come ottenere un 2003. Vicenzi A, Omboni E. Ictus ischemico acuto e
feedback per le revisioni SPREAD e per una 40. Melis M., Boero E., Pinna L., Senes A. Stroke trattamento antipertensivo in pronto soccor-
migliore raccolta dei dati. Poster presentato a Unit di Cagliari: Sintesi del primo anno di atti- so. Lavoro presentato nella sessione di
Stroke 2007, Firenze, 15-16 febbraio 2007. vità. Poster presentato a Stroke 2003, comunicazioni libere “Fase Acuta” a Stroke
Firenze, 2-4 marzo 2003. 2002, Firenze, 25-26 febbraio 2002.
29. Moriconi L, Fiore MS, Fabi F, Maida R, Patrizi
C, Cerqua G. Ictus come emergenza medica 40. Pentore R, Santangelo M, Baratti M, Greco G. 51. Battistini N. SPREAD: implementazioni pilota.
in DEA di II livello. Percorso dedicato o otti- Rete Ospedaliera dell’Azienda U.S.L. di Implementazione pilota nell’area Toscana
mizzazione dei percorsi esistenti? Modena: Iniziative Multidisciplinari per Sud. Stroke 2001, Firenze, 19-20 febbraio
Comunicazione presentata a Stroke 2006, Rendere Omogenea la Cura dello Stroke. 2001.
Firenze, 9-11 marzo 2006. Poster presentato a Stroke 2003, Firenze, 2-4 52. Provinciali L, Simoni P, Racco F. SPREAD:
30. Landro V, Blasi N, Misericordia P, Olimpi G, marzo 2003. implementazioni pilota. Implementazione
Simoni P. Il Medico di famiglia e gli indicatori 42. Vassallo D, Rovera L, Roma M, Rossino C, pilota nell’area marchigiana. Stroke 2001,
di qualità nella gestione ambulatoriale del Canaletti F, Familiari M, Coata P, Cammarata Firenze, 19-20 febbraio 2001.
post-stroke. Comunicazione presentata a P, Granato A, Labate C, per il Gruppo TRiPSS 53. Zoli R. SPREAD: implementazioni pilota.
Stroke 2006, Firenze, 9-11 marzo 2006. II. La Riabilitazione Nutrizionale in un Implementazione pilota nell’area fiorentina.
31. Anticoli S, Scifoni G, Pozzessere C. Proposta Progetto di Implementazione di Linee Guida Stroke 2001, Firenze, 19-20 febbraio 2001.
di un Percorso Clinico Diagnostico ed sull’Ictus in una Azienda Ospedaliera. Poster 54. Fioretti M, Poggiani MO. Diagnosi e terapia
Assistenziale del TIA in un DEA 2° livello. presentato a Stroke 2003, Firenze, 2-4 marzo dell’ictus-Linee guida “SPREAD” 1999.
Poster presentato a Stroke 2006, Firenze, 9- 2003. Stroke 2001, Firenze, 19-20 febbraio 2001.
11 marzo 2006. 43. Sconocchini C, Giaccaglini E, Baroni M, 55. Filippi A, Samani F, Zaninelli A. Profilassi con
32. Banna P, Timpanaro J, Sgroi C, Borzì V. Paoloni L, Trivella P, Racco F. Profilo di ASA nei pazienti diabetici ad alto rischio in
Organizzazione dell'area di degenza dedicata Assistenza Integrata al Paziente con Ictus: medicina generale. Stroke 2001, Firenze, 19-
all'ictus cerebrale. Dati preliminari. Poster Punti di Forza e Criticità (Risultati di Due 20 febbraio 2001.
presentato a Stroke 2006, Firenze, 9-11 Anni). Lavoro presentato nella sessione
56. Giaimo MD, Bovo D, Celani MG, Righetti E,
marzo 2006. “Assistenza e Riabilitazione” a Stroke 2003,
Ricci S. Strategia per la Implementazione
Firenze, 2-4 marzo 2003.
33. Micieli G, Cavallini A, Fanucchi S, Quaglini S della Linea Guida sull’Ictus: l’Esperienza di
per il Gruppo STAGE. Organizzazioni sanitarie, 44. Banna P, Borzì V, Di Fazzio S, Giustolisi V, una USL Umbra. Stroke 2001, Firenze, 19-20
reti e registri. Verso una data banca dati ita- Condorelli B, per il gruppo di studio sull’ictus febbraio 2001.
liana. Comunicazione presentata a Stroke cerebrale. Il “Progetto Ictus “ nell’Azienda
57. Raganini G, Gualtieri A, Balestra E, Di Giulio P,
2005, Firenze, 13-15 marzo 2005. Ospedali Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S
Spairani C, Falcou A, Celani MG, Sterzi R, per
Bambino di Catania. Poster presentato a
34. Banna P, Borzì V, Pignataro P, Spitaleri N, il Gruppo Infermieri per il Miglioramento
Stroke 2002, Firenze, 25-26 febbraio 2002.
Raineri R, Grasso M, Gambera A, Russo C. dell’Assistenza allo Stroke. Progetto di defini-
Management medico ed infermieristico del- 45. Berchio A, Valenzano C. Risultati preliminari zione di linee guida e di percorsi didattici per
l'ictus: risultati dei corsi aziendali ECM per su di un progetto di utilizzo appropriato del- l’assistenza al paziente con ictus. Poster pre-
l'implementazione dello SPREAD 2003. l’eco-Doppler dei tronchi sovraortici. Poster sentato a Stroke 2000, Firenze, 21-22 feb-
Poster presentato a Stroke 2005, Firenze, 13- presentato a Stroke 2002, Firenze, 25-26 braio 2000.
15 marzo 2005. febbraio 2002.
58. Filippi A, Bignamini AA, Brignoli O, Sessa E
35. Di Gioacchino G, Lacalamita M, De Luca 46. Filippi A, Brignoli O, Samani F, Zaninelli A, Secondary prevention of stroke in Italy: a
Assunta, Gabriele S, Ferri M, Guasticchi G. Bignamini AA. Prophylaxis of thromboemboli- cross-sectional survey in family practice.
Valutazione dell'appropriatezza dei servizi sm in patients with diagnosis of stroke or TIA Stroke 2003; 34: 1010-1014.
offerti in Pronto Soccorso per gli accessi di and atrial fibrillation in general practice.
59. Bignamini AA, Zaninelli A, Sterzi R, Toso V,
pazienti con TIA nella Regione Lazio. Poster presentato a Stroke 2002, Firenze, 25-
Fieschi C, Gensini GF, a nome dei ricercatori
Comunicazione presentata a Stroke 2005, 26 febbraio 2002.
del progetto SNS. Lo studio SNS - Spread
Firenze, 13-15 marzo 2005. 47. Filippi A, Cricelli C, Nardi R, Zaninelli A, National Seeding. I. Valutazione di accettabi-
36. Spolveri S, Baruffi MC, Cappelletti C, Bignamini AA. Use of anti-aggregant and lità e applicabilità delle linee guida SPREAD.
Laureano R. La gestione dell'emorragia cere- anti-coagulant agents among patients with Ictus 2004; 1 (suppl): 54-61.
brale in Medicina Interna: confronto con le diagnosis of stroke or TIA in general practice.
60. Bignamini AA, Zaninelli A, Sterzi R, Toso V,
principali raccomandazioni SPREAD. Poster Lavoro presentato nella sessione di comuni-
Fieschi C, Gensini GF, a nome dei ricercatori
presentato a Stroke 2005, Firenze, 13-15 cazioni libere “Prevenzione” a Stroke 2002,
del progetto SNS. Lo studio SNS - Spread
marzo 2005. Firenze, 25-26 febbraio 2002.
National Seeding. II. Valutazione della meto-
37. Cattaneo R, Ciampani T, Zanotta D, Provisione 48. Filippi A, Brignoli O, Samani F, Bignamini AA, dologia di disseminazione delle linee guida
M, Castiglioni GL, Caprioli S, Profilassi dell’ic- Zaninelli A. Blood lipid control and statins use SPREAD. Ictus 2004; 1 (suppl): 62-66.
tus cardio-embolico nella fibrillazione atriale: in secondary stroke/TIA prevention in general
studio osservazionale nella popolazione practice. Poster presentato a Stroke 2002,
domiciliare. Poster presentato a Stroke 2004, Firenze, 25-26 febbraio 2002.
Firenze, 7-9 marzo 2004.

stesura 16 febbraio 2007


38 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

61. Bignamini AA, Zaninelli A, Sterzi R, Toso V, 63. Bignamini AA, Zaninelli A, Sterzi R, Toso V, 66. Gabbay J, le May A. Evidence based guideli-
Fieschi C, Gensini GF, a nome dei ricercatori Fieschi C, Gensini GF, a nome dei ricercatori nes or collectively constructed "mindlines?"
del progetto SNS. Lo studio SNS - Spread del progetto SNS. Lo studio SNS - Spread Ethnographic study of knowledge manage-
National Seeding. III. Caratteristiche dei sog- National Seeding. V. Stima dell’implementa- ment in primary care. BMJ 2004; 329: 1013.
getti dimessi dopo ictus nei centri parteci- zione delle linee guida SPREAD e della corre- 67. Coomarasamy A, Khan KS. What is the evi-
panti allo studio. Ictus 2004; 1 (suppl): 67- lazione tra accettazione e implementazione. dence that postgraduate teaching in evidence
73. Ictus 2004; 1 (suppl): 82-87. based medicine changes anything? A syste-
62. Bignamini AA, Zaninelli A, Sterzi R, Toso V, 64. Thomson O’Brien MA, Freemantle N, Oxman matic review. BMJ 2004; 329: 1017.
Fieschi C, Gensini GF, a nome dei ricercatori AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J. Continuing 68. Lockwood D, Armstrong M, Grant A.
del progetto SNS. Lo studio SNS - Spread education meetings and workshops: effects Integrating evidence based medicine into
National Seeding. IV. Prescrizione di farmaci on professional practice and health care out- routine clinical practice: seven years'expe-
ai soggetti dimessi dopo ictus nei centri par- comes (Cochrane Review). In: The Cochrane rience at the Hospital for Tropical Diseases,
tecipanti allo studio. Ictus 2004; 1 (suppl): Library, Issue 2 2003. Oxford: Update London. BMJ 2004; 329: 1020-1023.
74-81. Software.
69. Scottish Intercollegiate Guideline Network.
65. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, SIGN 50: A guideline developers’ handbook.
Thomson O'Brien MA, Oxman AD. Audit and SIGN Publication No. 50, February 2001: All.
feedback: effects on professional practice c.
and health care outcomes (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2
2003. Oxford: Update Software.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 3 — Definizioni e glossario 39

3 DEFINIZIONI E GLOSSARIO
Qualunque proposta operativa in qualsiasi campo non può prescindere dalla chiara definizio-
ne di ciò di cui si occupa. Ciò è vero a maggior ragione per le linee guida in campo sanitario
e soprattutto per linee guida a contenuto fortemente interdisciplinare come queste sull’ictus.
Di conseguenza, si è ritenuto indispensabile riunire in questa sezione il glossario dei termini
utilizzati in questo volume e la spiegazione delle abbreviazioni impiegate. Questo glossario
non costituisce una definizione di riferimento dei termini impiegati. Costituisce però il riferi-
mento valido nel contesto di queste linee guida. I termini utilizzati sono quindi utilizzati sem-
pre con il significato riportato in questo glossario; ove ciò non fosse, viene specificato volta per
volta il significato del termine. Altri significati, anche se di impiego più o meno consolidato,
non sono applicabili a queste linee guida.

Definizioni
afasia perdita della capacità di esprimere a parole o per iscritto idee coerenti o di capire il linguaggio parlato o di leggere
(ne esistono numerose forme).

agnosia incapacità di riconoscere persone familiari, luoghi e oggetti noti.

allineamento posturale insieme dei provvedimenti adottati in caso di riduzione o scomparsa della motricità spontanea (da qualsiasi causa
sia essa determinata) al fine di conservare il corpo e tutti i suoi segmenti in atteggiamento il più possibile corretto,
onde prevenire posizioni viziate e quindi modificazioni articolari e muscolo-tendinee che possano, con il tempo,
dare rigidità e deformità articolari.
Postura = combinazione di lunghezze muscolari (e suoi correlati neurofisiologici) che mantiene i diversi segmenti
del corpo in una data posizione, sia tra loro sia nello spazio.

anomia difficoltà o incapacità di denominare gli oggetti o di ricordare nomi individuali.

anosognosia mancata consapevolezza della condizione di malattia, in particolare per quanto riguarda il deficit motorio e sensiti-
vo dell’emisoma colpito.

aprassia perdita della capacità di eseguire su richiesta particolari gesti o movimenti, senza che vi sia paralisi; in alcuni casi
gli stessi gesti possono ancora essere svolti automaticamente.

astereognosia incapacità di riconoscere al tatto le caratteristiche degli oggetti.

attacco ischemico transitorio definizione:


(Transient Ischaemic Attack: TIA) improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad insufficiente
apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore.1

commento:
sia il minor stroke sia il TIA identificano da due diversi punti di vista pazienti in buone condizioni ma ad elevato
rischio tromboembolico, il loro corretto riscontro è pertanto fondamentale per impostare un corretto iter diagnosti-
co e un’adeguata terapia. La distinzione fra TIA e ictus non fornisce nessun elemento utile per capirne le cause ed
i meccanismi, ad eccezione del fatto che il TIA è quasi sempre ischemico. Tuttavia la separazione del TIA è impor-
tante dal punto di vista clinico per i problemi di diagnosi differenziale che il TIA presenta, a differenza dell’ictus.
Infatti, poiché la maggior parte dei TIA dura meno di un’ora, spesso la diagnosi è solo anamnestica, al contrario
dell’ictus dove nella maggior parte dei casi è disponibile anche il rilievo obiettivo. Per tale motivo v’è una discreta
variabilità interosservatore nella diagnosi di TIA con un indice κ di concordanza vera di due neurologi di 0,65.2 In
altre parole fino al 35% dei casi di accordo fra due neurologi sulla diagnosi di TIA può essere dovuto al caso.
L’errore più comune è dovuto alla sovrastima dei TIA.

—, in crescendo definizione:
due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore. È necessaria una completa risoluzione dei sintomi
tra un TIA e l’altro.

commento:
non vi sono dati di riproducibilità di questa diagnosi che è stata adattata da Rothrock e coll.3

attività della vita quotidiana (AVQ; in Inglese: ADL). Operazioni necessarie alla cura di sé. Vengono suddivise in quattro ambiti: alimentazione,
abbigliamento, igiene personale (locale o generale), trasferimenti. A seconda di quanto il paziente riesce a fare, il
suo grado di autosufficienza è più o meno completo.

ausili oggetti più spesso di uso corrente, modificati in modo da permettere la conservazione di una data funzione anche
senza richiederne lo svolgimento in modo tradizionale (p.e. posate con il manico ingrossato, per essere afferrate
meglio, leve lunghe al posto di maniglie o rubinetti, ... ).

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40 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

autonomia capacità di attuare processi decisionali, in ordine a degli scopi. Autonomia ed autosufficienza non vanno di pari
passo.

autosufficienza capacità di badare alla propria persona (igiene, abbigliamento, alimentazione, spostamenti e trasferimenti), alla
propria casa, alla propria vita di lavoro e di relazione, senza aiuto d’altri. Autosufficienza ed autonomia non vanno
di pari passo.

by-pass pontaggio, mediante impianto di protesi vascolare in materiale autologo o eterologo, per consentire il ripristino del
flusso del sangue a valle di un distretto ostruito o stenotico.

chinesiterapia utilizzo terapeutico del movimento; si riferisce soprattutto alla rieducazione in ambito ortopedico o reumatologico,
specie se il trattamento è mirato ad una sede articolare specifica. Ne fa parte, pur se con proprie caratteristiche,
la kinesiterapia della colonna (chinesiterapia vertebrale), attuata sia singolarmente che in gruppo, sia in età evolu-
tiva che nell’adulto, secondo approcci codificati in tecniche.

crescendo TIA vedi in crescendo, sotto attacco ischemico transitorio

deficit/menomazione, Quando una “noxa” produce un danno fisico o psichico (es. lesione vascolare cerebrale), questo può regredire
disabilità/attività, completamente senza esiti o avere conseguenze, temporanee o permanenti (deficit), al di là della guarigione del
handicap/partecipazione processo patologico iniziale (p.es. perdita del reclutamento muscolare volontario).

disabilità/attività limitata è l’impossibilità a far fronte in modo considerato normale, con le funzioni recuperate o
residue, alle richieste più dirette che provengono da se stessi e dall’ambiente (p.es. perdita della possibilità di
spostarsi camminando in modo sicuro a velocità variabile senza appoggi).

Quando un soggetto in “condizioni” di disabilità si scontra con barriere, architettoniche e non, viene a trovarsi in
“situazione” di handicap/partecipazione limitata, ossia quello che non riesce più a fare, o comunque il proprio
modo di farlo, divengono motivo di isolamento e di emarginazione (p.es. usare una carrozzina non consente di
accedere a molti luoghi pubblici, e le possibilità di “scegliersi la vita” si riducono anche negli ambiti risparmiati
dalla disabilità). In altre parole, handicap è l’insieme delle conseguenze nei rapporti individuo-società, dovute alla
condizione di disabile all’interno di un dato contesto culturale, sociale ed architettonico.

disinibizione ridotto autocontrollo nel dire o nel fare.

drop attacks improvvise cadute a terra non accompagnate da altri disturbi come perdita o sospensione di coscienza.

eminegligenza spaziale (neglect) mancanza di consapevolezza o di attenzione per un lato del corpo o dello spazio o per gli eventi che si
unilaterale verificano da un lato del corpo (di solito a sinistra).

ictus definizione:
improvvisa cƒomparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di
durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia
cerebrale.4

commento:
Tale definizione comprende, sulla base dei dati morfologici, l’infarto ischemico, l’infarto emorragico, l’emorragia
intracerebrale primaria e alcuni casi di emorragia subaracnoidea (ESA). Infatti, nel caso del coma non è talvolta
possibile distinguere l’ESA dall’ictus ischemico o emorragico parenchimale sulla sola base dei dati clinici. È evi-
dente, tuttavia, che tale definizione non si adatta all’ESA nel caso in cui questa si manifesti solo con cefalea e
rigor nucalis, senza o con incompleto deficit della vigilanza. L’errore nel diagnosticare l’ictus non supera il 5% dei
casi 5,6 ed è raro anche se il medico non è uno specialista neurologo.7

—, in progressione definizione:
o in evoluzione ictus con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell’arco di ore o
giorni dall’insorgenza dei primi sintomi.

commento:
si tratta di una definizione “aperta” poiché non esiste accordo su questa entità nosologica.8 È discusso da taluni
autori anche il senso di tale definizione poiché a ben vedere la maggior parte degli ictus non è stabile dopo l’esor-
dio ma presenta una fluttuazione dei sintomi e/o segni per alcune ore.

motivazione, organizzazione, ogni atto “motorio” (scheletrico e muscolare, ma anche intellettivo) è rivolto ad uno scopo, è organizzato dal siste-
esecuzione ma nervoso centrale, viene eseguito dai sistemi muscolare, scheletrico, vascolare, ...

motorio quanto attiene al movimento del corpo o di uno o più dei suoi segmenti.

neglect vedi eminegligenza spaziale unilaterale

neuromotorio quanto attiene sia al movimento che ai meccanismi neurofisiologici ad esso sottesi.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 3 — Definizioni e glossario 41

neuropsicologico quanto attiene alle funzioni cognitive, ossia “mentali” ma non prettamente psichiche (attenzione, concentrazione,
memoria, linguaggio, riconoscimento di oggetti, dello spazio, ...).

occlusione carotidea assenza di flusso lungo la carotide interna all’angiografia, e/o di segnale al Doppler. Vedi anche sotto alla voce ste-
nosi carotidea.

ortesi elementi o insieme di elementi organizzati in una “struttura”, destinati a rendere più funzionale una parte o tutto il
corpo, in modo da limitare od evitare perdite di autosufficienza (p.es. bastone, carrozzina, doccia funzionale per
avambraccio, ...).

patch materiale autologo o eterologo, interposto in un tratto di parete vascolare, per modificarne, in genere ampliarne, la
superficie.

prevenzione primaria prevenzione dell’evento ictus in soggetti che non hanno mai subito questo evento.

prevenzione secondaria l’espressione prevenzione secondaria indica tutte le misure terapeutiche che si prendono dopo un ictus ed un TIA,
per combatterne la ripetizione. Essa comprende anche i provvedimenti consigliabili nelle ore immediatamente suc-
cessive all’evento ictale, nonché i provvedimenti atti a prevenire o ridurre l’invalidità da ictus.

prevenzione terziaria termine non utilizzato in queste linee guida

protesi insieme di elementi organizzati in una “struttura” destinata a sostituire una parte del corpo.

raccomandazione espressione sintetica che suggerisce una modifica di abitudini e/o indirizza verso una decisione diagnostica o tera-
peutica, finalizzata alla riduzione del rischio e/o dell’impatto dell’ictus.
—, peso indicata: tecnica diagnostica o terapia indispensabile in tutti i casi
non indicata: tecnica diagnostica o terapia non consigliabili
indicata solo: tecnica diagnostica o terapia da adottare in sottogruppi di pazienti (specificandoli)
ottimale: tecnica o terapia utile ma attuabile solo in centri specializzati
integrativa: tecnica che porta una maggiore conoscenza sulle cause
in sospeso: tecnica sulla quale non è possibile dare un giudizio definitivo
—, forza (grado) La forza della raccomandazione esprime in forma sintetica la quantità e qualità della documentazione disponibile a
supporto, nonché la sua applicabilità. La relazione tra forza della raccomandazione e livello dell’evidenza è piutto-
sto complessa, dipende anche dal giudizio ponderato multidisciplinare espresso dal gruppo di lavoro, e viene
descritta in dettaglio nel Capitolo 2 – Metodologia, cui si rimanda. Sinteticamente la relazione tra forza della racco-
mandazione e livello dell’evidenza viene indicata in questa sede.

livello tipo di evidenza disponibile


1++ metanalisi di alta qualità e senza disomogeneità statistica; revisioni sistematiche di RCT ciascuno con limiti
fiduciali ristretti, RCT con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli;
1+ metanalisi ben fatte senza disomogeneità statistica o con disomogeneità clinicamente non rilevanti, revisioni
sistematiche di RCT, RCT con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;
2++ revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o coorte; studi caso-controllo o coorte di alta qua-
lità con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli;
2+ studi caso-controllo o coorte di buona qualità con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;
3 studi non analitici (case report, serie di casi)
4 opinione di esperti
NOTA: metanalisi con eterogeneità statistiche di rilevanza clinica, revisioni sistematiche di studi con ampi limiti fidu-
ciali, studi con ampi limiti fiduciali e/o alfa e/o beta grande vanno classificati con un segno – (meno).

grado livello dell’evidenza


A almeno una metanalisi, revisione sistematica, o RCT classificato di livello 1++ condotto direttamente sulla
popolazione bersaglio; oppure
revisione sistematica di RCT o un insieme di evidenze costituito principalmente da studi classificati di livello
1+, consistenti tra loro, e applicabile direttamente alla popolazione bersaglio.
B un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2++, coerenti tra loro, e direttamente applicabili
alla popolazione bersaglio; oppure
evidenza estrapolata da studi classificati come 1++ o 1+.
C un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2+, coerenti tra loro e direttamente applicabili
alla popolazione bersaglio; oppure
evidenza estrapolata da studi classificati come 2++
D evidenza di livello 3 o 4; oppure
evidenza estrapolata da studi classificati come 2+; oppure
evidenza da studi classificati come – (meno), indipendentemente dal livello.
GPP Good Practice Point: migliore pratica raccomandata sulla base dell’esperienza del gruppo di sviluppo delle
linee guida, non corroborata da evidenze sperimentali.

In queste linee guida si riporta solo la classificazione in gradi.

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42 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

rieducazione funzionale sviluppo della motricità residua in ordine al compimento del maggior numero possibile di attività, anche (se impos-
sibile diversamente) secondo modi e con strumenti diversi da quelli correnti (p.es. spostamento autonomo in car-
rozzina).

rieducazione neuromotoria evocazione, guida e controllo della riorganizzazione del movimento del corpo dopo lesione neurologica (p.es. ictus,
sclerosi a placche, polinevrite grave, trauma cranio-encefalico, lesione midollare spinale). Le proposte terapeutiche
sono ordinate in tecniche, in base a diversi presupposti teorici.

rieducazione neuropsicologica trattamento dei disturbi della fonazione, della deglutizione, dell’articolazione dei suoni, della comprensione ed
espressione del linguaggio verbale, parlato e scritto, nonché dei disturbi dell’attenzione, della memoria, dell’orien-
tamento, della percezione dello spazio e del corpo, del significato dei gesti, del riconoscimento di oggetti e perso-
ne, ecc.

rieducazione insieme di programmi terapeutici specificatamente diretti alle diverse componenti della disabilità (neuromotoria,
cognitiva, respiratoria, funzionale, ...)

shunt dispositivo che permette la deviazione e, quindi, il mantenimento del flusso di sangue tra il tratto prossimale e
distale di un distretto vascolare, temporaneamente privato del regolare apporto emativo per motivi chirurgici.

spostamenti superamenti dello spazio prossimo; si riferisce alla marcia o all’uso della carrozzina, anche su terreni irregolari,
nonché al fare le scale.

stenosi carotidea riduzione del lume dell’arteria carotide, usualmente alla biforcazione e comunque con interessamento della arteria
carotide interna nel tratto extracranico, che si assume dovuta alla presenza di una placca ateromasica complicata
o non complicata.

—, grado grado di riduzione del lume a livello della lesione stenosante, usualmente espressa in percentuale rispetto al dia-
metro del vaso. Vi sono diversi modi di misurazione (vedi sotto), comunque espressioni del tipo “stenosi emodina-
micamente significativa” dovrebbero essere abolite, poiché totalmente prive di significato clinico-pratico. Si
dovrebbe invece sempre indicare un valore numerico, od un range di valori numerici (p.es: stenosi dell’80%; ste-
nosi grave, tra il 75% ed il 90%).

—, misurazione del grado esistono almeno tre metodi di misurazione su angiografia (ECST, NASCET, CC), ben descritti in letteratura e comun-
que confrontabili mediante idonee equazioni.
Qualsiasi misurazione angiografica dovrebbe riportare, a margine del risultato, il metodo di misurazione; non
dovrebbero essere accettate risposte contenenti vaghi riferimenti al grado di stenosi in luogo della misurazione
numerica. Per quanto attiene alle misure Doppler, in linea di principio ogni laboratorio dovrebbe aver validato in
anticipo i propri dati con una serie di angiografie, e pertanto dovrebbe poter fare riferimento al metodo usato nella
misurazione delle angiografie stesse.
Quando ciò non fosse possibile, sarebbe opportuno che nel referto venisse indicato brevemente il metodo usato
nella misurazione (p.e. strandness), accanto al risultato numerico (cifra o range di cifre). I dati relativi alle angio-
RM sono ancora troppo parziali per poter definire criteri precisi.

—, sintomatica qualsiasi lesione stenosante dell’arteria carotide interna extracranica in un paziente che ha presentato sintomi cli-
nici ascrivibili ad ischemia dell’emisfero e/o della retina ipsilaterali alla stenosi. Tale definizione per convenzione
assume che:
• i sintomi si siano verificati da non più di 6 mesi;
• anche in presenza di altre fonti potenzialmente embolizzanti (p.e. fibrillazione atriale, placche aortiche, stenosi
intracraniche) la stenosi carotidea viene ritenuta sintomatica ai fini delle decisioni terapeutiche, anche se nella
valutazione del rapporto rischio-beneficio della terapia chirurgica va tenuto presente il dubbio rapporto eziopa-
togenetico tra stenosi carotidea ed evento ischemico;
• le stenosi carotidee associate ad ischemie lacunari ipsilaterali sintomatiche sono, almeno per ora, ritenute sin-
tomatiche, anche se nella valutazione del rapporto rischio-beneficio della terapia chirurgica va tenuto presente
il dubbio rapporto eziopatogenetico tra stenosi carotidea e lacuna.

—, asintomatica qualsiasi lesione carotidea che non rientri nella definizione di sintomatica (vedi sopra: —, sintomatica). Va sottoli-
neato che la sintomaticità di una stenosi è giudicata solo sul piano clinico.
L’eventuale presenza di lesioni ipodense alla TC, o iperintense alla RM, nonché di ipoperfusioni documentate con
altri metodi strumentali, non debbono modificare il giudizio di asintomaticità.

—, intracranica presenza all’angiografia di lesioni stenosanti il distretto carotideo intracranico, di grado tale da ridurre il lume
vasale in modo misurabile.

stenosi vertebrobasilare vedi sopra alla voce stenosi carotidea, ma nel distretto vertebrobasilare; i criteri di misurazione non sono chiara-
mente definiti in letteratura.

stent dispositivo di materiale metallico, espansibile e resistente, che viene impiantato all’interno di un tratto vascolare
per garantirne la pervietà.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 3 — Definizioni e glossario 43

stroke vedi ictus

—, minor definizione:
ictus con esiti di minima o nessuna compromissione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana (usualmente
con Rankin <3).1

commento:
la distinzione del minor stroke (o ictus a buona remissione) dall’ictus con invalidità permanente viene ritenuta
ormai più utile di quella di RIND, definito come deficit reversibile entro un tempo variabile, secondo i vari autori, fra
la singola e le tre settimane, dall’ictus con deficit permanente.

TIA vedi attacco ischemico transitorio

TIA in crescendo vedi in crescendo, sotto attacco ischemico transitorio

trasferimenti passaggio da una posizione, su di un dato piano d’appoggio, ad un’altra posizione, su stesso/diverso appoggio
(nell’ambito dello spazio prossimo). Esempi: da supino a letto, a seduto sul letto, e poi alla sedia ed alla carrozzina,
o da queste al WC, alla vasca (doccia), e viceversa, passando o meno per la stazione eretta. Ed ancora, dalla car-
rozzina al sedile dell’auto e viceversa.

Abbreviazioni

ABC Airway – Breathing – Circulation


ACA Arteria Cerebrale Anteriore
ACI Arteria Carotide Interna
ACM Arteria Cerebrale Media
ACP Arteria Cerebrale Posteriore
ADC Apparent Diffusion Coefficient
ADI Assistenza Domiciliare Integrata
ADL Activities of Daily Living; vedi:attività della vita quotidiana in Definizioni
ASA Acetyl Saliciyic Acid, acido acetilsalicilico, Aspirina®
ASI Aneurisma del Setto Interatriale
BEE Basic Energy Expenditure; consumo energetico basale
CSS Canadian Stroke Scale
DNR Do Not Resuscitate; decisione – in base a procedure prestabilite – di non attuare la rianimazione cardiopolmonare
DWI Diffusion-Weighted Imaging; tecnica di risonanza magnetica
EC Endoarteriectomia Carotidea
EEG ElettroEncefaloGramma
ESA Emorragia SubAracnoidea
ETE Ecocardiografia TransEsofagea
ETT Ecografia TransToracica
FA Fibrillazione Atriale
FANV Fibrillazione Atriale Non Valvolare
FLAIR FLuid-Attenuated Inversion Recovery; tecnica di risonanza magnetica
FOP Forame Ovale Pervio
GSC Glasgow Coma Scale
IC95 Intervallo di Confidenza al 95%
IMC (in inglese: BMI o Body Mass Index) Indice di Massa Corporea (peso in kg diviso il quadrato dell’altezza in metri)
ISO International Standard Organisation, organizzazione internazionale per la definizione degli standard di riferimento
IVU infezione delle Vie Urinarie
LACS sindromi lacunari, lacunar syndromes

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44 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

LARN Livelli di Assunzione Raccomandata di energia e Nutrienti


MRS Magnetic Resonance Spectroscopy; vedi RM
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke; Istituto nazionale (USA) per i disturbi neurologici e l’ictus
OCSP Oxfordshire Community Stroke Project
OMS Organizzazione Mondiale della Sanità
PACS sindrome parziale del circolo anteriore, partial anterior circulation syndrome
POCS sindrome del circolo posteriore, posterior circulation syndrome
PEG Percutaneous Endoscopic Gastrostomy; gastrostomia percutanea endoscopica
PET Positron Emission Tomography, tomografia per emissione di positroni
PTA angioplastica percutanea transluminale
PWI Perfusion-Weighted Imaging; tecnica di risonanza magnetica
RCT Randomised Controlled Trial, studio randomizzato controllato
RIND Reversible Ischaemic Neurological Deficit. Vedi discussione sotto stroke, minor
RM risonanza magnetica nucleare
RSA Residenza Sanitaria Assistenziale
SNG Sondino NasoGastrico
SPECT Single-Photon Emission Computed Tomography, tomografia computerizzata per emissione di fotoni singoli
SSS Scandinavian Stroke Scale
TAO Terapia Anticoagulante Orale
TACS sindrome completa del circolo anteriore, total anterior circulation syndrome
TC Tomografia Computerizzata
TCD Doppler transcranico
TEA TromboEndoArteriectomia. Nel contesto di queste linee guida, sinonimo di EC.
TIA Transient Ischaemic Attack. Vedi definizione sotto attacco ischemico transitorio
TSA Tronchi Sovra-Aortici
TTA Transient Tumour Attack, attacco tumorale transitorio, condizione che può mimare il TIA o l’ictus
TVP Trombosi Venosa P rofonda
UVG Unità di Valutazione Geriatrica
WHO World Health Organisation, Organizzazione Mondiale della Sanità, OMS

BIBLIOGRAFIA
1. WHO (World Health Organisation). Cerebrovascular disorders: a clinical and research classification. Geneva: World Health Organisation,
Offset Publication 1978; No. 43.
2. Kraaijeveld CL, van Gijn J, Schouten Hja, Staal A. Interobserver agreement for the diagnosis of transient ischemic attacks. Stroke 1984; 15:
723-725.
3. Rothrock JF, Lyden PD, Yee J, Wiederholt WC. ‘Crescendo’ transient ischemic attacks: clinical and angiographic correlations. Neurology
1988; 38: 198-201.
4. Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report. Bull WHO 1976; 54: 541-553.
5. Allen CMC. Clinica diagnosis of the acute stroke syndrome. Quart J Med 1983; 208: 515-523.
6. Sandercock P, Molyneux A, Warlow C. Value of computed tomography in patients with stroke: Oxfordshire Community Stroke Project. BMJ
1985; 290: 193-197.
7. Ferro JM, Pinto AN, Falcão I, Rodrigues G, Ferreira J, Falcão F, Azevedo E, Canhão P, Melo TP, Rosas MJ, Oliveira V, Salgado AV. Diagnosis of
stroke by the nonneurologist. A validation study. Stroke 1998; 29: 1106-1109.
8. Gautier JC. Stroke-in-progression. Stroke 1985; 16: 729-733.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 4 — Epidemiologia 45

4 EPIDEMIOLOGIA
L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di Sintesi 4-1
morte nei paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori.1 In Italia l’ictus è la terza causa di
morte dopo le malattie cardiova-
Stime per l’anno 2005 hanno attribuito all’ictus cerebrale 6 milioni di morti nel mondo.2 scolari e le neoplasie, causando il
Entro l’anno 2020 la mortalità per ictus sarà duplicata a causa dell’aumento dei soggetti anzia- 10%-12% di tutti i decessi per
ni e della persistenza dell’abitudine al fumo di sigaretta.3,4 anno, e rappresenta la principale
causa d’invalidità.
L’ictus rappresenta anche la prima causa di disabilità nell’anziano con un rilevante impatto
individuale, familiare e sociosanitario.5-7

4.1 PREVALENZA E INCIDENZA

La prevalenza e l’incidenza dell’ictus cerebrale cambiano da studio a studio, in relazione a


diversi aspetti. Sono, ovviamente, molto importanti la definizione di ictus, la popolazione di
riferimento in rapporto alla struttura etnica e sociale, alla distribuzione per età e sesso, alla
prevalenza dei fattori di rischio e causali, alla mortalità, al livello assistenziale.
4.1.1 Prevalenza
La prevalenza aumenta in relazione all’età, raggiungendo valori, in studi internazionali basati
su popolazione, tra 4,61 e 7,33 per 100 abitanti nei soggetti di età superiore a 65 anni.5
Per quanto riguarda l’Italia sono disponibili i dati di prevalenza dello studio Italian
Longitudinal Study on Aging (ILSA), per quanto riguarda l’età compresa tra 65 e 84 anni.8,9
Non sono disponibili dati di prevalenza generalizzabili a livello nazionale per le restanti fasce
di età, pur esistendo numerosi studi di buona qualità.
I dati relativi alla mortalità risentono molto del livello assistenziale, dell’affidabilità della cer-
tificazione di morte, della struttura della popolazione studiata. In tutti gli studi, comunque, la
prevalenza e la mortalità aumentano al crescere dell’età.
Nella popolazione anziana (65-84 anni) italiana (Tabella 4:I) il tasso di prevalenza è pari a Sintesi 4-2
6,5% (IC95: 5,8-7,2); superiore nei maschi (7,4%; IC95: 6,3-8,5) rispetto alle femmine (5,9%; Il tasso di prevalenza di ictus
IC95: 4,9-6,9). I dati di prevalenza generale di ictus in Italia, basati sui dati ILSA per le età nella popolazione anziana (età
comprese tra 65 e 84 anni, su altri studi di popolazione per le altre fasce di età e sui dati di 65-84 anni) italiana è del 6,5%,
popolazione del censimento 2001,10 sono riassunti nella Tabella 4:II. più alto negli uomini (7,4%)
rispetto alle donne (5,9%).

Tabella 4:I – Tassi di prevalenza dell’ictus nella popolazione anziana italiana (studio ILSA)8

età (anni) numero di soggetti esaminati prevalenza % (IC95)➀


M F M+F M F M+F
65 – 69 579 571 1150 5,7 (3,8-7,6) 2,8 (1,4-4,2) 4,1 (2,9-5,3)
70 – 74 602 539 1141 7,0 (4,9-9,1) 6,3 (4,2- 8,4) 6,6 (5,1-8,1)
75 – 79 568 543 1111 9,2 (6,7-11,7) 7,4 (5,1- 9,7) 8,1 (6,4-9,8)
80 – 84 554 537 1091 10,3 (7,6-13,0) 10,2 (7,5-12,9) 10,3 (8,4-12,2)
65 – 84 2303 2190 4493 7,4 (6,3-8,5) 5,9 (4,9- 6,9) 6,5 (5,8-7,2)
➀ tassi di prevalenza standardizzati sulla popolazione italiana del censimento del 1991 per le fasce di età 65-84 anni

Tabella 4:II – Prevalenza di ictus in Italia


Dati di popolazione basati sui risultati del censimento 2001

Età popolazione totale % prevalenza di ictus soggetti con ictus


(valori percentuali)
0-44 31·970·899 56,1 0,065 20·781
45-54 7·589·261 13,3 0,410 31·116
55-64 6·789·720 11,9 1,275 86·569
65-74 5·883·460 10,3 4,500 264·756
75-84 3·522·093 6,2 8,796 309·803
≥85 1·240·321 2,2 16,185 200·746
totali 56·995·744 100,0 1,603 913·771

stesura 16 febbraio 2007


46 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

4.1.2 Incidenza
Sintesi 4-3 L’incidenza, come la prevalenza, varia molto da studio a studio. Le variazioni riscontrate nei
L’incidenza dell’ictus aumenta principali studi nazionali ed internazionali riflettono, oltre che una vera diversa frequenza
progressivamente con l’età rag- della malattia, anche differenze nella composizione della popolazione in quanto l’ictus è pato-
giungendo il valore massimo logia frequente soprattutto nella popolazione anziana. L’incidenza desunta dai dati di vari
negli ultra ottantacinquenni. Il studi europei di popolazione, simili dal punto di vista metodologico, è risultata pari ad 8,72
75% degli ictus si riscontra in
per 1·000 (con IC95 pari a 7,47-10,06) nei soggetti di età compresa tra 65 e 84 anni.11
soggetti di oltre 65 anni.
L’incidenza in Italia e nel mondo sono stati oggetto di una recente revisione della letteratura
nazionale ed internazionale da parte del gruppo coordinato da Carolei,12 e di uno studio sulla
popolazione delle isole Eolie.13
I tassi grezzi di incidenza, sulla popolazione totale di diverse nazioni a livello mondiale, varia-
no da 1,3 a 4,1 per 1·000 abitanti (Tabella 4:III).
I tassi standardizzati sulla popolazione Europea del 1996, riportati solo in una parte dei lavo-
ri sopra menzionati (Tabella 4:IV) oscillano tra 1,60 (Digione, Francia)16 e 2,60 (Aosta, Italia)17
per 1·000 abitanti.
Per quanto fa riferimento, in maniera più specifica, all’Italia, sono disponibili tassi grezzi di
incidenza sulla popolazione generale in diverse località, che variano tra 1,54 (Isole Eolie) e
2,89 (Aosta II) per 1·000, anche in rapporto alla variabilità dell’età media delle popolazioni
considerate (Tabella 4:V).
L’incidenza, come la prevalenza, aumenta esponenzialmente con l’aumentare dell’età (Tabella
4:VI, Tabella 4:VII) raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni. Eccetto che in que-
st’ultima fascia d’età l’incidenza è più alta nei maschi che nelle femmine. Risulta pertanto che
il 75% degli ictus colpisce l’età geriatrica (dai 65 anni in poi).
Negli anziani di 85 anni ed oltre l’incidenza è tra 20‰ e 35‰ circa, con alta preponderanza
di ictus ischemici e prognosi peggiore in termini di mortalità rispetto ai soggetti più giovani.7
L’incidenza dell’ictus cerebrale nei soggetti di età inferiore ai 45 anni è risultata a L’Aquila di
10,18 per 100·000. La distribuzione delle diverse forme di ictus cerebrale nella stessa fascia di
età è caratterizzata da una minor percentuale di ictus ischemici (57,3%) ed una maggior per-
centuale di ictus da emorragia intracerebrale (20,2%) e subaracnoidea (22,5%).21
I dati internazionali depongono per un aumento progressivo dei tassi di incidenza età specifi-
ci per ciascuna decade di vita, risultando compresi tra 0,1 e 0,3 per 1·000 per anno nei sog-
getti di età inferiore ai 45 anni e tra 12,0 e 20,0 per 1·000 per anno nei soggetti di età compresa
tra i 75 e gli 84 anni. I tassi età specifici più elevati sono stati riscontrati in Giappone, Russia
ed Ucraina.5
Dati più accurati e dettagliati sull’epidemiologia dell’ictus pediatrico e giovanile sono riporta-
ti nel § 17.1.1.

Tabella 4:III - Tassi di incidenza di ictus (per 1·000 per anno, con limiti di confidenza al 95%)
in studi di popolazione comparabili sul piano metodologico
studi anni durata (anni) popolazione ictus totali tassi di incidenza
Melbourne, Australia 1996-1997 1 133·816 276 2,1 (1,8-2,3)
Perth. Australia 1995-1996 1 136·095 213 1,6 (1,4-1,8)
Frederiksberg, Danimarca 1989-1990 1 85·611 262 3,1 (2,7-3,4)
Sud Londra, UK 1995-1996 2 234·533 612 1,3 (1,2-1,4)
Espoo-Kauniainen, Finlandia 1989-1991 2 134·804 594 2,2 (2,0-2,4)
Martinica, Caraibi 1998-1999 1 381·634 580 1,6 (1,5-1,8)
Oyabe, Giappone 1987-1991 4 170·312 701 4,1 (3,8-4,4)
Erlangen, Germania 1994-1998 2 101·450 354 1,3 (1,2-1,4)
Arcadia, Grecia 1993-1995 2 80·774 555 3,4 (3,1-3,7)
Belluno, Italia 14 1992-1993 1 211·389 474 2,2 (2,0-2,4)
L'Aquila, Italia 15 1994 1 297·838 819 2,8 (2,6-2,9)
Auckland, Nuova Zelanda 1991-1992 1 945·369 1·305 1,4 (1,3-1,5)
Innherred, Norvegia 1994-1996 2 69·295 432 3,1 (2,8-3,4)
Novosibirsk, Russia 1992 1 158·234 366 2,3 (2,1-2,5)
Izhgorod, Ovest Ucraina 1999-2001 1 125·482 352 2,8 (2,5-3,1)
i riferimenti bibliografici relativi ai singoli studi citati nella tabella sono reperibili in Sacco e coll. (2006)12

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 4 — Epidemiologia 47

Tabella 4:IV - Tassi annui di incidenza grezzi e standardizzati per età e sesso (per 100·000)
in diversi registri e rapporto standardizzato di incidenza
registro tasso grezzo tasso standardizzato rapporto standardizzato IC95
(Europa 1996) di incidenza
Digione 16 145 160 1,44 1,39-1,48
Rochester 145 213 1,10 1,07-1,14
Oxfordshire 160 220 1,12 1,09-1,16
Perth 178 211 1,10 1,07-1,14
Auckland 190 192 1,25 1,21-1,29
Aosta I 18 223 244 0,95 0,93-0,98
Aosta II 17 289 260 0,91 0,88-0,94
Belluno 14 224 234 1,01 0,99-1,05
Perugia 19 254 206 1,15 1,12-1,19
Frederiksberg 306 209 1,13 1,10-1,16
Innherred 312 238 0,97 0,94-1,00
Melbourne 206 285 0.82 0,80-0,85
L'Aquila 12 293 234 - -
i riferimenti bibliografici relativi ai singoli studi citati nella tabella sono reperibili in Sacco e coll. (2006)12

Tabella 4:V - Tassi annui di incidenza grezzi (per 1·000) in diversi registri italiani

studio periodo durata (anni) popolazione ictus totali tasso di incidenza


Perugia (otto Comuni) 19 9/1986-8/1987 1 49·101 108 2,54
Aosta 18 1989 1 114·325 254 2,23
Belluno 14 6/1992-5/1193 1 211·389 474 2,24
Aosta II 17 11/1996-10/1997 1 118·723 343 2,89
Vibo Valentia 20 1996 1 179·186 321 1,79
L'Aquila 12 1994-1998 5 297·838 4·353 2,93
Isole Eolie 13 7/1999-6/2002 3 13·431 62 1,54

Tabella 4:VI – Studio ILSA - Incidenza di primo ictus in Italia nei soggetti di età compresa tra 65 e 84 anni
in rapporto al sesso
(tassi per 1·000 per anno)

Età (anni) 65-69 70-74 75-79 80-84 Totale➀


UOMINI 4,54 9,53 20,0 15,27 11,67
IC95 1,39-7,68 4,86-14,20 12,59-27,41 8,41-22,14 8,95-14,38
DONNE 4,58 8,10 12,72 13,46 9,21
IC95 1,41-7,75 3,52-12,69 6,67-18,76 6,87-20,06 6,73-11,69
TOTALE 4,56 8,86 16,44 14,39 10,47
IC95 2,32-6,79 5,58-12,14 11,64-21,25 9,62-19,16 8,63-12,32
➀ tassi standardizzati sulla popolazione italiana del 1995

Tabella 4:VII – Studio ILSA - Incidenza di ictus (primi eventi e recidive) in Italia nei soggetti di età compresa
tra 65 e 84 anni in rapporto al sesso
(tassi per 1·000 per anno)

Età (anni) 65-69 70-74 75-79 80-84 Totale➀


UOMINI 5,96 10,09 24,42 26,28 13,05
IC95 2,44-9,49 5,43-14,76 16,55-32,29 17,57-34,98 10,26-15,83
DONNE 6,15 12,12 18,33 19,84 12,59
IC95 2,52-9,79 6,67-17,57 11,28-25,37 12,22-27,47 9,77-15,41
TOTALE 6,06 11,04 21,47 23,09 12,99
IC95 3,53-8,59 7,48-14,60 16,17-26,78 17,29-28,88 10,99-14,98
➀ tassi standardizzati sulla popolazione italiana del 1995

stesura 16 febbraio 2007


48 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

4.1.3 Incidenza per tipologia di ictus


Per quanto riguarda le varie tipologie di ictus, solo pochi studi epidemiologici sono dettaglia-
ti; i dati italiani più affidabili sono riassunti in Tabella 4:VIII.
Nel registro de L’Aquila,12 la frequenza percentuale delle diverse forme di ictus è così suddi-
visa (Figura 4-1):
forme ischemiche 82,6%
emorragie intraparenchimali 13,5%
emorragie subaracnoidee 2,7%
forme non classificabili 1,2%
Sintesi 4-4 Partendo da questi dati si può desumere che circa l’80% dei soggetti con ictus è affetto da
L’ictus ischemico rappresenta la forme di tipo ischemico, mentre le emorragie intraparenchimali rappresentano circa il 15%-
forma più frequente di ictus (80% 20% dei casi e le emorragie subaracnoidee, infine, non superano il 3% del totale.
circa), mentre le emorragie intra-
parenchimali riguardano il 15%-
Un certo grado di incertezza riguarda il fatto che una quota non trascurabile di casi rientra
20% e le emorragie subaracnoi- nella categoria degli ictus non classificabili per mancanza di documentazione strumentale o
dee circa il 3%. autoptica. Questa quota è più elevata nei soggetti di età molto avanzata in cui, più spesso che
nei giovani, l’accertamento eziologico relativo all’ictus è carente. Nella metanalisi di Sudlow e
Warlow del 1997 22 la proporzione delle diverse tipologie di ictus, come desumibile da studi
metodologicamente omogenei e di buona qualità, varia, dal 72% all’86% per gli ictus ische-
mici, tra l’8% ed il 15% per le emorragie intraparenchimali, e tra l’1% ed il 5% per le emor-
ragie subaracnoidee. La percentuale di ictus non classificabili varia negli 8 studi considerati da
0% al 15%.
In base a questa analisi della letteratura, si può concludere che l’incidenza delle diverse forme
di ictus varia tra 1,31 e 2,94 casi per 1·000 soggetti per anno per l’ictus ischemico, tra 0,30 e
0,43 per 1·000 per anno per l’emorragia intraparenchimale, e tra 0,05 e 0,17 per 1·000 per
anno per l’emorragia subaracnoidea.12

Tabella 4:VIII - Tassi grezzi di d’incidenza (per 1·000 per anno) dei diversi tipi di ictus nei registri italiani

registro ischemia emorragia emorragia eventi


cerebrale cerebrale subaracnoidea mal definiti
Perugia 19 2,94 0,40 0,17 0,23
Aosta 18 1,50 0,30 0,05 0,40
Belluno 14 1,50 0,43 0,05 0,23
Aosta II 17 2,38 0,30 0,12 0,08
Vibo Valentia 20 1,31 0,35 0,06 0,07
L’Aquila 12 2,42 0,37 0,08 0,04

emorragia subaracnoidea: 2,7% eventi cerebrovascolari mal definiti: 1,2%


(codice ICD9: 430) (codici ICD9: 436 e 437)

emorragia cerebrale: 13,5%


(codici ICD9: 431 e 432)

ischemia cerebrale: 82,6%


(codici ICD9: 433 e 434)

Figura 4—1 Distribuzione per


tipo degli eventi cerebrovascolari
nel registro de L’Aquila.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 4 — Epidemiologia 49

L’età è globalmente più elevata per gli ictus ischemici (età media ampiamente superiore ai 70 Sintesi 4-5
anni), mentre le emorragie subaracnoidee colpiscono in età più giovanile (età media tra 48 e L’ictus ischemico colpisce sog-
50 anni);12,23,24 le emorragie intraparenchimali si situano in una posizione intermedia. Nella getti con età media superiore a
revisione di Feigin et al. (2003),5 l’età media all’esordio dell’ictus è risultata di 69,8 anni nei 70 anni, più spesso uomini che
maschi (da 60,8 ad Uzhgorod, Ucraina, a 75,3 ad Innherred, Norvegia) e di 74,8 nelle femmi- donne; quello emorragico intra-
parenchimale colpisce soggetti
ne (da 66,6 ad Uzhgorod, Ucraina, a 78,0 a Perth, Australia). Per quanto riguarda il sesso,
leggermente meno anziani, sem-
mentre sia gli infarti cerebrali sia le emorragie intraparenchimali sono più frequenti nei pre con lieve prevalenza per il
maschi, l’emorragia subaracnoidea prevale nelle donne con un rischio relativo significativo di sesso maschile; l’emorragia
1,6.12,23,24 subaracnoidea colpisce più spes-
Le forme trombotiche riguardanti il circolo venoso invece che quello arterioso sono relativa- so soggetti di sesso femminile, di
mente rare per cui la loro incidenza e prevalenza non sono state, ad oggi, selettivamente valu- età media sui 50 anni circa.
tate da studi di popolazione. Dati provenienti da un registro ospedaliero, che ha incluso anche
pazienti con trombosi venosa cerebrale, indicano che tale patologia rappresenta l’1,8% di tutti
gli eventi cerebrovascolari.25
La trombosi venosa cerebrale è più frequente nelle donne (80% circa), soprattutto in età gio-
vanile, associandosi spesso a gravidanza, puerperio, coagulopatie ed uso di contraccettivi orali.
L’età media di esordio si colloca intorno ai 43 anni, con sintomatologia ad insorgenza gradua-
le piuttosto che ictale.26
Lo studio ILSA fornisce dati affidabili di incidenza per ictus su di un campione di popolazio-
ne anziana rappresentativa dell’intera popolazione italiana 9 e consente anche di discernere tra
nuovi casi (“first-ever stroke”) e recidive; la proporzione tra primi eventi e recidive è, secon-
do lo studio ILSA, rispettivamente di 80% e 20% circa del totale.
Facendo riferimento alla popolazione italiana del 2001 10 si può ipotizzare una distribuzione
dell’incidenza per fasce di età, applicando i dati dello studio ILSA per quanto riguarda i sog-
getti di età compresa tra 65 e 84 anni ed i dati di altri studi per le altre classi di età, i cui valo-
ri sono espressi in Tabella 4:IX.
Ogni anno vi sarebbero, quindi, quasi 196·000 nuovi ictus in Italia, di cui una minoranza (circa Sintesi 4-6
il 20%) decede nel primo mese successivo all’evento e circa il 30% sopravvive con esiti gra- Ogni anno si verificano in Italia
vemente invalidanti. Di questi 196·000, l’80% sono primi episodi pari a circa 157·000, mentre (dati estrapolati dalla popolazione
il 20% sono recidive, pari a circa 39·000. del 2001) circa 196·000 ictus, di
cui l’80% sono nuovi episodi
Relativamente alla specifica situazione italiana, i cambiamenti della struttura demografica dei (157·000) e il 20% recidive, che
prossimi anni determineranno un aumento nelle fasce più anziane ed una contestuale riduzio- colpiscono soggetti già preceden-
ne nelle fasce di età inferiori ai 55 anni. Ad incidenza costante, pertanto, il numero di nuovi temente affetti (39·000).
ictus è destinato ad aumentare. Evoluzioni analoghe sono attese per la prevalenza.
Le proiezioni basate sull’attuale incidenza dell’ictus indicano perciò un aumento della sua Sintesi 4-7
incidenza, anche se distribuito in maniera differente nelle varie età: una riduzione nei sogget- Si calcola che l’evoluzione demo-
ti di età inferiore ai 55 anni, un incremento nei soggetti di età superiore ai 65 anni. Secondo grafica porterà, in Italia, se l’inci-
denza rimane costante, ad un
alcuni autori,27 il numero dei pazienti con deficit neurologici dopo primo ictus sarebbe
aumento dei casi di ictus nel
aumentato fino al 2006 per poi ridursi come conseguenza della maggiore mortalità precoce prossimo futuro.
che colpisce i soggetti più anziani (+29% di morti dopo 6 mesi a fronte di + 5% di nuovi disa-
bili). Questi dati sembrano indicare la maggior importanza della disponibilità di risorse eco-
Sintesi 4-8
nomiche e sanitarie per fronteggiare la fase acuta dell’ictus rispetto alla cura ed al manteni-
Il numero di soggetti che hanno
mento dei pazienti con patologia cronica stabilizzata. Per altri autori, invece,28 l’aumento del avuto un ictus (dati sulla popola-
tempo di sopravvivenza dopo l’ictus porterà ad un incremento della prevalenza di tale pato- zione del 2001) e ne sono
sopravvissuti, con esiti più o
meno invalidanti, è calcolabile, in
Tabella 4:IX – Incidenza di ictus in Italia. Dati del censimento 2001 Italia, in circa 913·000.
età numero % incidenza di ictus nuovi ictus
(valori percentuali) Sintesi 4-9
0-44 31·970·899 56,1 0,013 4·156 Nel mondo il numero di decessi
45-54 7·589·261 13,3 0,082 6·223 per ictus è destinato a raddop-
55-64 6·789·720 11,9 0,255 17·314 piare entro il 2020.
65-74 5·883·460 10,3 0,845 49·715
75-84 3·522·093 6,2 2,224 78·331
≥85 1·240·321 2,2 3,237 40·149
totali 56·995·744 100 0,344 195·889

stesura 16 febbraio 2007


50 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

logia e ad un corrispondente incremento della domanda di servizi sanitari per pazienti croni-
ci stabilizzati con handicap neurologici.
4.1.4 Evoluzione dell’incidenza
La valutazione dell’andamento storico di incidenza dell’ictus evidenzia una riduzione dagli
anni settanta agli anni ottanta; tale diminuzione sembra tuttavia aver raggiunto un plateau o
un’inversione alla fine degli anni ottanta ed all’inizio degli anni novanta. Uno studio condotto
a Malmö in Svezia sembra indicare una tendenza all’aumento di circa il 3% dei tassi di inci-
denza tra il 1989 ed il 1998.29
Lo Oxford Vascular Study ha invece riscontrato un tasso grezzo di incidenza di primo ictus
cerebrale ridotto del 29% tra gli anni 1981-1984 ed il 2002-2004 (incidenza relativa 0,71; IC95
0,61-0,83; P=0,0002). Relativamente ai diversi tipi di ictus la riduzione d’incidenza riguarda
l’ischemia cerebrale e l’emorragia cerebrale primitiva, non evidenziandosi invece per l’emor-
ragia subaracnoidea. La stratificazione degli ictus incidenti rispetto alla gravità non ha mostra-
to riduzione di minor stroke, mentre sono risultati ridotti gli ictus disabilitanti.30
Gli aspetti epidemiologici della demenza vascolare sono riportati nel Capitolo 16.

4.2 STORIA NATURALE DELLE PRINCIPALI FORME DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE

Il concetto di “storia naturale” fa riferimento all’evoluzione spontanea di una forma morbosa


in assenza di interventi sanitari atti a modificarne la prognosi; in tal senso la vera “storia natu-
rale” della malattia cerebrovascolare è difficilmente valutabile soprattutto in quelle nazioni in
cui l’assistenza e la terapia sono particolarmente diffuse ed efficienti. Molto spesso sono infat-
ti disponibili dati di prognosi piuttosto che di “storia naturale”. È chiaro comunque che anche
i dati di prognosi hanno una notevole rilevanza per la pianificazione sanitaria e per l’elabora-
zione di “linee guida” in relazione alla prevenzione primaria e secondaria, al trattamento ed
alla riabilitazione dell’ictus.
Con lo sviluppo delle stroke unit e con il miglioramento generale dell’assistenza ai soggetti con
patologie acute e gravi come l’ictus, la fatality ratio per ictus è in progressivo calo dal 1970 in
avanti. Sono in controtendenza a questo trend favorevole le nazioni dell’Est europeo e del Sud-
America, in cui, verosimilmente, il livello assistenziale non è cambiato negli ultimi decen-
ni.6,30,31
La mortalità è il principale parametro prognostico, ma i suoi valori sono molto variabili essen-
do influenzati dal setting dello studio (studi di popolazione, registri ospedalieri); risentono poi
in maniera molto spiccata del livello di qualità assistenziale nella fase acuta.
I dati di popolazione del Registro de L’Aquila 12 indicano una mortalità globale a 30 giorni
(Tabella 4:X) del 25,9%, più alta nelle emorragie subaracnoidee (34,7%) ed in quelle intra-
parenchimali (48,1%) rispetto agli ictus ischemici (21,2%).
4.2.1 TIA
Gli episodi ischemici cerebrali transitori si manifestano in circa un terzo dei soggetti che in
seguito presentano un ictus ischemico definitivo e rappresentano perciò un importante fatto-
re di individuazione dei soggetti a rischio di malattia cerebrovascolare grave.32
I pazienti con ictus ischemico lieve hanno una prognosi a lungo termine simile a quella dei
pazienti con TIA, perciò molti ritengono che non vi sia una specifica utilità nel tenerli separa-
ti. Il rischio di ictus in soggetti con TIA o minor stroke è di oltre 10 volte più alto rispetto alla
popolazione generale di pari età e sesso nel primo anno seguente all’episodio iniziale.33,34

Tabella 4:X – Tassi di letalità per ictus in relazione al tipo di malattia cerebrovascolare

tipo di ictus numero di casi decessi tasso di letalità IC95


emorragia subaracnoidea 118 41 34,7% 26,2-43,3
emorragia cerebrale 588 283 48,1% 44,1-52,2
ischemia cerebrale 3·594 863 21,2% 19,9-22,6
eventi mal definiti 53 40 75,5% 63,9-87,1
totale 4·353 1·127 25,9% 24,6-27,2

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Capitolo 4 — Epidemiologia 51

È inoltre presente un aumentato rischio per eventi vascolari importanti anche in altri distretti
vascolari (coronarie, arti inferiori, morte improvvisa, etc.), trattandosi per lo più di soggetti
affetti da vasculopatie pluridistrettuali o portatori di multipli fattori di rischio per ateroscle-
rosi. Il rischio assoluto di ictus nei soggetti con TIA o minor stroke varia tra il 7% ed il 12%
nel corso del primo anno e tra il 4% e il 7% per anno nei primi 5 anni dopo l’evento inizia-
le.35 Anche la mortalità generale è significativamente aumentata nei soggetti con TIA, anche
se la causa principale è la cardiopatia ischemica e non l’ictus.
4.2.2 Infarti lacunari
I soggetti che presentano un infarto lacunare, legato di solito a sofferenza arteriolosclerotica
dei piccoli vasi arteriosi cerebrali (arterie perforanti) su base ipertensiva, presentano una pro-
gnosi a lungo termine peggiore rispetto alla popolazione generale, anche se non più grave
rispetto ai pazienti con TIA o altri tipi di ictus con lievi esiti. La mortalità acuta è d’altra parte
molto bassa.36-38
In un recente lavoro, basato sul registro di popolazione de L’Aquila, Sacco e coll. hanno rile-
vato una mortalità a 30 giorni del 4,3% rispetto a valori del 26,7% degli ictus ischemici non
lacunari, mentre la mortalità ad un anno era del 13,0% rispetto al 40,3% dei restanti ictus
ischemici. La prognosi restava migliore anche a 5 anni dall’evento. Anche la frequenza delle
recidive di ictus era più bassa nei lacunari rispetto agli ictus ischemici non lacunari (2,83%
verso 5,10%).39
4.2.3 Infarti non lacunari
L’ictus ischemico globalmente considerato ha una mortalità a 30 giorni oscillante, nei vari Sintesi 4-10
studi, tra 10% e 25% circa; se si eliminano quelli lacunari la prognosi a breve termine è leg- La mortalità acuta (30 giorni)
germente peggiore, dato che questi hanno una frequenza di decessi modesta. Nell’ambito dei dopo ictus è pari a circa il 20%-
vari tipi di infarto, quelli a prognosi acuta peggiore sia in termini di mortalità che di entità di 25% mentre quella ad 1 anno
esiti, sono quelli globali del circolo anteriore, mentre meno grave è la prognosi di quelli par- ammonta al 30%-40% circa; le
emorragie (parenchimali e sub-
ziali del circolo anteriore e di quelli del circolo posteriore. Per ciò che riguarda la prognosi a
aracnoidee) hanno tassi di morta-
lungo termine, la mortalità ad 1 anno dei pazienti con ictus ischemico è pari a circa il 30-40% lità precoce più alta (30%-40%
mentre la frequenza di recidiva è tra 10% e 15% nel primo anno e tra 4% e 9% nei primi 5 circa dopo la prima settimana;
anni dopo l’evento iniziale.40 45%-50% ad 1 mese).
Gli infarti lacunari hanno prognosi
4.2.4 Emorragia cerebrale
migliore, in acuto e ad un anno,
L’emorragia cerebrale parenchimale comporta una mortalità acuta (40%-50% circa ad 1 rispetto a quelli non lacunari, sia
mese) nettamente più alta rispetto alle forme ischemiche globalmente considerate, simile, in termini di mortalità, sia di disa-
peraltro, a quella che è presente negli infarti totali del circolo anteriore (39% a 30 giorni). La bilità residua, sia di tasso di
mortalità acuta è pertanto molto più precoce nelle forme emorragiche. Nella prima settimana, ricorrenza.
infatti, circa il 30-40% dei soggetti con emorragia cerebrale decede contro il 17% degli infar-
ti totali anteriori.
Superata la fase acuta, la mortalità a lungo termine non differisce molto rispetto all’infarto
cerebrale (62% ad 1 anno).40
4.2.5 Emorragia subaracnoidea
L’emorragia subaracnoidea, pur rappresentando solo il 3% di tutti gli ictus è responsabile del
5% degli esiti fatali.22,41
La mortalità acuta ad un mese è simile a quella dell’emorragia intraparenchimale, attestando-
si a circa il 40%.12,25,42
Anche per le emorragie subaracnoidee, il tasso di fatalità acuta riguarda soprattutto la prima
settimana, periodo in cui si concentra circa il 75% dei decessi del primo mese.43
4.2.6 Trombosi venosa cerebrale
In rapporto allo sviluppo delle neuroimmagini, che consentono la diagnosi di casi più lievi, e
delle migliorate modalità terapeutiche, la percentuale dei soggetti a rischio di morte o pro-
gnosi infausta si è ridotta attualmente al 14%.26
Una più ampia discussione sulla patologia venosa cerebrale, soprattutto in riferimento alle
fasce di età pediatrica e giovanile, è riportata nel § 17.3.14.

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52 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

4.2.7 Disabilità residua dopo ictus


Sintesi 4-11 Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una grave invalidità e
Ad 1 anno dall’evento acuto, un una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana.9
terzo circa dei soggetti sopravvis-
Proporzioni analoghe di disabilità residua si riscontrano tra i soggetti sopravviventi con lesio-
suti ad un ictus – indipendente-
mente dal fatto che sia ischemico
ni emorragiche e con emorragia subaracnoidea.24,40,42-45
o emorragico – presenta un Alcuni dati sulla prognosi dei soggetti con demenza vascolare sono stati inseriti nel Capitolo
grado di disabilità elevato, che li 16.
rende totalmente dipendenti.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 4 — Epidemiologia 53

4.3 BIBLIOGRAFIA
1. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. 14. Lauria G, Gentile M, Fassetta G, Casetta I, 25. Moulin T, Tatu L, Crepin-Leblond T, Chavot D,
International trends in mortality from stroke, Agnoli F, Andreotta G, Barp C, Caneve G, Berges S, Rumbach T. The Besançon Stroke
1968 to 1994. Stroke 2000; 31:1588-1601. Cavallaro A, Cielo R, Mongillo D, Mosca M, Registry: an acute stroke registry of 2,500
2. Strong K, Mathers C, Leeder S, Beaglehole R Olivieri PG. Incidence and prognosis of stroke consecutive patients. Eur Neurol 1997; 38:
Preventing chronic diseases: how many lives in the Belluno province, Italy. First-year results 10-20.
can we save? Lancet 2005; 366:1578-1582. of a community based study. Stroke 1995; 26: 26. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG,
1787-1793 Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators.
3. Hachinski V. Stroke: The Next 30 Years. Stroke
2002; 33: 1-4. 15. Carolei A, Marini C, Di Napoli M, Di Gianfilippo Prognosis of cerebral vein and dural sinus
G, Santalucia P, Baldassarre M, De Matteis G, thrombosis: results of the International Study
4. Warlow C., Sudlow C., Dennis M., Wardlaw J.,
di Orio F. High stroke incidence in the pro- on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis
Sandercock P. Stroke. Lancet 2003; 362:
spective community-based L’Aquila registry (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664-670.
1211-1224.
(1994-1998). First year’s results. Stroke 1997; 27. La Rosa F, Celani MG, Duca E, Righetti E,
5. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson 28: 2500-2506. Saltalamacchia G, Ricci S. Stroke care in the
CS. Stroke epidemiology: a review of popula-
16. Giroud M, Beuriat P, Vion P, D’Athis PH, next decades: a projection derived from a
tion-based studies of incidence, prevalence,
Dusserre L, Dumas R. Stroke in a French pro- community-based study in Umbria, Italy. Eur J
and case-fatality in the late 20th century.
spective population study. Neuroepidemiology Epidemiol 1993; 9: 151-154.
Lancet Neurol 2003; 2: 43-53.
1989; 8: 97-104. 28. Barker WH, Mullooly JP. Stroke in a defined
6. Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disa-
17. D’Alessandro G, Bottacchi E, Di Giovanni M, elderly population 1967-1985. A less lethal
bility and the contribution of risk factors.
Martinazzo C, Sironi L, Lia C, Carenini L, Corso and disabling but no less common disease.
Global burden of the disease study. Lancet
G, Gerbaz V, Polillo C, Compagnoni MP. Stroke 1997; 28: 284-290.
1997; 349: 1436-1442.
Temporal trends of stroke in Valle d’Aosta, 29. Pessah-Rasmussen H, Engström G, Jerntorp I,
7. Marini C., Baldassarre M., Russo T., De Santis Italy. Incidence and 30-day fatality rates. Janzon, L. Increasing Stroke Incidence and
F., Sacco S., Ciancarelli I., Carolei A.: Burden Neurol Sci 2000; 21: 13-18. Decreasing Case Fatality, 1989-1998, A Study
of first-ever ischemic stroke in the oldest old:
18. D’Alessandro G, Di Giovanni M, Roveyaz L, From the Stroke Register in Malmö, Sweden.
evidence from a population-based study.
Iannizzi L, Compagnoni MP, Blanc S, Bottacchi Stroke 2003; 34: 913-918.
Neurology 2004; 62: 77-81.
E. Incidence and prognosis of stroke in the 30. Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, Howard SC,
8. The Italian Longitudinal Study on Aging Valle d’Aosta, Italy: first-year result of a com- Silver LE, Bull LM, Gutnikov SA, Edwards P,
Working Group. Prevalence of chronic disea- munity-based study. Stroke 1992; 23: 1712- Mant D, Sackley CM, Farmer A, Sandercock
ses in older Italians: comparing self-reported 1715. PA, Dennis MS, Warlow CP, Bamford JM,
and clinical diagnoses. Int J Epidemiol 1997;
19. Ricci S, Celani MG, La Rosa F, Vitali R, Duca E, Anslow P. Oxford Vascular Study. Change in
26: 995-1002.
Ferraguzzi R, Paolotti M, Seppoloni D, Caputo stroke incidence, mortality, case-fatality,
9. Di Carlo A, Baldereschi M, Gandolfo C, N, Chiurulla C, Scaroni R, Signorini E. SEPI- severity, and risk factors in Oxfordshire, UK
Candelise L, Ghetti A, Maggi S, Scafato E., VAC: a community-based study of stroke inci- from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study).
Carbonin P, Amaducci L, Inzitari D, for the ILSA dence in Umbria, Italy. J Neurol Neurosurg Lancet 2004; 363: 1925-1933.
working group. Stroke in an Elderly Psychiatry 1991; 54: 695-698. 31. Lawlor DA, Smith GD, Leon DA, Sterne JA,
Population. Incidence and Impact on Survival
20. Di Carlo A, Inzitari D, Galati F, Baldereschi M, Ebrahim S. Secular trends in mortality by
and Daily Function. The Italian Longitudinal
Giunta V, Grillo G, Furchi A, Manno V, Naso F, stroke subtype in the 20th century: a retro-
Study on Aging. Cerebrovasc Dis 2003, 16:
Vecchio A, Consoli D. A prospective commu- spective analysis. Lancet 2002; 360: 1818-
141-150.
nity-based study of stroke in Southern Italy: 1823.
10. ISTAT: dati reperibili sul sito web dell’ISTAT: the Vibo Valentia incidence of stroke study 32. Loeb C, Gandolfo C. Transient ischemic neuro-
http://ionio.cineca.it/ (VISS). Methodology, incidence and case fata- logic deficits. In: Vinken PJ, Bruyn GW,
11. Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MM, Fratiglioni lity at 28 days, 3 and 12 months. Cerebrovasc Klawans HL, eds: Handbook of clinical neurol-
L, Lobo A, Martinez-Lage J, Schmidt R, Dis 2003; 16: 410-417. ogy, Vol.53, revised series 9 part 1, 257-290,
Hofman A. Frequency of stroke in Europe: A 21. Marini C, Totaro R, De Santis F, Ciancarelli I, 1988.
collaborative study of population-based Baldassarre M, Carolei A. Stroke in the young 33. Koudstaal PJ, van Gijn J, Frenken CW, Hijdra
cohorts. ILSA Working Group and the adults in the community-based L’Aquila reg- A, Lodder J, Vermeulen M, Bulens C, Franke
Neurologic Diseases in the Elderly Research istry. Incidence and prognosis. Stroke 2001; CL. TIA, RIND, minor stroke: a continuum, or
Group. Italian Longitudinal Study on Aging. 32: 52-56. different subgroups? J Neurol Neurosurg
Neurology 2000; 54 (Suppl 5): S28-S33.
22. Sudlow CL, Warlow CP. Comparable studies of Psychiatry 1992; 55: 95-97.
12. Sacco S, Di Gianfilippo G, Di Napoli M, the incidence of stroke and its pathological 34. Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PAG,
Santalucia P, Euforbio M, Triggiani L, Cimini L, types: results from an international collabora- Warlow CP. A comparison of risk factors and
Ciancarelli, De Santis F, Olivieri L, Pistoia F, tion. Stroke 1997; 28: 491-499. prognosis for transient ischemic attacks and
Marini C, Carolei A. L’ictus in Italia: Risultati a
23. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van GijnJ. minor ischemic strokes. The Oxfordshire
5 anni de L’Aquila Stroke Registry (1994-
Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of Community Stroke Project. Stroke 1990; 20:
1998) e confronto con studi comparabili di
region, year, and rate of computed tomo- 1494-1499.
popolazione nazionali ed internazionali per
graphy: a meta-analysis. Stroke 1996; 27: 35. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ,
una politica di gestione programmata della
625-629. Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw JM.
patologia. Riv Ital Neurobiol 2006; 2: 109-136.
24. Ingall T, Asplund K, Mähönen M, Bonita R. A Stroke. A practical guide to management.
13. Musolino R, La Spina P, Serra S, Postorino P,
multinational comparison of subarachnoid Second Edition, Blackwell Science Ltd, Oxford
Calabro S, Savica R, Salemi G, Gallitto G. First-
hemorrhage epidemiology in the WHO MONI- 2001.
ever stroke incidence and 30-day case fatality
CA stroke study. Stroke 2000; 31:1054-1061. 36. Gandolfo C, Moretti C, Dall’Agata D, Primavera
in the Sicilian Aeolian archipelago, Italy. Stroke
2005; 36: 2738-2741. A, Brusa G, Loeb C. Long-term prognosis of
patients with lacunar syndromes. Acta Neurol
Scand 1986; 74: 224-229.

stesura 16 febbraio 2007


54 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

37. Loeb C, Gandolfo C, Mancardi GL, Primavera 39. Sacco S, Marini C, Totaro R, Russo T, Cerone 43. Inagawa T. Trends in Incidence and Case
A, Tassinari T. The lacunar syndromes: a D, Carolei A. A population-based study of the Fatality Rates of Aneurysmal Subarachnoid
review with personal contribution. In: Lechner incidence and prognosis of lacunar stroke. Hemorrhage in Izumo, Japan between 1980-
H et al. Eds. Cerebrovascular Disease: Neurology 2006; 66: 1335-1338. 1989 and 1990-1998. Stroke 2001; 32: 1499-
Research and Clinical Management, Vol.1. 40. Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford 1507.
Elsevier, Amsterdam 1986, 107-156. JM, Wade DT, Warlow CP. Long-term survival 44. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Quality
38. Kappelle LJ, van Latum JC, van Swieten JC, after first-ever stroke: the Oxfordshire of life in patients and partners after aneurys-
Algra A, Koudstaal PJ, van Gijn J. Recurrent Community Stroke Project. Stroke 1993; 24: mal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1998;
stroke after transient ischaemic attack or 796-800. 29: 798-804.
minor stroke: does the distinction between 41. Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The burden, 45. Van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid
small and large vessel disease remain true to trends and demographics of mortality from Haemorrage: Diagnosis, Causes and
type? Dutch TIA Trial Study Group. J Neurol subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; Management. Brain 2001; 124: 249-278.
Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 127-131. 50: 1413-1418.
42. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van GijnJ. Case-
fatality rates and functional outcome after
subarachnoid hemorrhage: a systematic
review. Stroke 1997; 28: 660-664.

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Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 55

5 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO CLINICO


Il presente capitolo è relativo all’inquadramento diagnostico degli eventi cerebrovascolari
cerebrali osservati e gestiti nella fase non acuta. Per quanto concerne la diagnostica clinica, di
laboratorio e strumentale relativa alla fase acuta dell’ictus si rimanda al Capitolo 9.
Accanto ad un primo inquadramento clinico esistono numerose tecniche diagnostiche i cui
obiettivi sono: escludere la presenza di altre condizioni patologiche aggiuntive, confermare la
diagnosi di ictus, identificare una possibile eziologia.

5.1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

5.1.1 Diagnosi differenziale del TIA


Sulla base della definizione indicata dall’OMS,1 il TIA (transient ischemic attack) è caratteriz- Sintesi 5-1
zato dalla «improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visi- L’importanza della diagnosi pato-
vo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore.» genetica di TIA o ictus è stretta-
Recentemente è stata proposta una ridefinizione del concetto di attacco ischemico transitorio mente connessa alla possibilità di
(TIA).2 Il presupposto di tale definizione è basato sul fatto che il limite di 24 ore di durata per fare prevenzione secondaria e
stabilire la prognosi. La diagnosi
il TIA è un limite arbitrario e la maggior parte dei TIA risolve entro un’ora dall’esordio dei
integra dati clinici e strumentali.
sintomi. Inoltre, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la tomografia ad emis-
sione di positroni hanno mostrato che non tutti i TIA sono equivalenti da un punto di vista Raccomandazione 5.1 Grado C
della lesione, associandosi ad alcuni la presenza di danno tissutale. La probabilità che in un Non è indicato considerare TIA,
paziente con TIA sia presente alle neuroimmagini una lesione congrua con la sintomatologia sulla base della definizione
è direttamente proporzionale alla durata della sintomatologia. Secondo la nuova definizione dell’OMS (improvvisa comparsa
sono da classificare come TIA solo quegli episodi di disfunzione neurologica da ischemia cere- di segni e/o sintomi riferibili a
brale o retinica con durata in genere inferiore ad un’ora e senza evidenza di danno cerebrale deficit focale cerebrale o visivo,
attribuibile ad insufficiente appor-
permanente. Il possibile limite di tale definizione risiede nel fatto che la categoria diagnostica
to di sangue, di durata inferiore
cui attribuire il paziente dipende all’accuratezza degli esami effettuati. alle 24 ore) la perdita di coscien-
In ogni caso, il primo obiettivo da porsi nella diagnosi di TIA, è verificare l’origine focale dei za, le vertigini, l’amnesia globale
sintomi.3 La perdita di coscienza, le vertigini, l’astenia generalizzata, lo stato confusionale, l’in- transitoria, i drop attack, l’astenia
continenza sfinterica non possono costituire l’unico elemento di una diagnosi di TIA. Lo stes- generalizzata, lo stato confusio-
nale, e l’incontinenza sfinterica
so vale per l’amnesia globale transitoria (improvvisa perdita della memoria anterograda e spes-
quando presenti isolatamente.
so anche retrograda, isolata e reversibile) e i drop attacks (improvvise cadute a terra non
accompagnate da altri disturbi come perdita o sospensione di coscienza). Anche se entrambe
queste condizioni vengono spesso trattate nei capitoli di patologia cerebrovascolare, esse non
si accompagnano ad un maggior rischio di tromboembolia cerebrale rispetto alla popolazione
generale e per tale ragione vanno tenute distinte dal TIA.
Fino ad un terzo dei TIA o degli ictus esordisce con cefalea, d’altro canto l’emicrania con aura
si può presentare anche senza cefalea. Un aiuto per la diagnosi differenziale fra queste due
condizioni è costituito dal fatto che la cefalea frequentemente si accompagna a sintomi positi-
vi, spesso visivi, come gli scotomi scintillanti ed i fosfeni, inoltre nel TIA il deficit neurologi-
co raggiunge il picco in secondi o minuti mentre nell’emicrania il picco viene raggiunto in circa
mezz’ora ed il deficit può variare d’intensità e di sede. Per quanto riguarda le crisi epilettiche
una minoranza d’ictus o TIA si può presentare con crisi epilettica ed in seguito ad una crisi
non è raro riscontrare un paresi transitoria. Anche nel caso dell’epilessia aiutano nella diagnosi
differenziale la presenza di sintomi positivi, anche se la sola presenza di sintomi negativi come
le crisi afasiche è possibile nell’epilessia. Altre situazioni che possono mimare i TIA o l’ictus
sono l’ematoma sottodurale cronico, i tumori (TTA o tumor transitory attack), l’ipoglicemia
(emiparesi ipoglicemica).
La Tabella 5:I elenca i sintomi non accettabili per la diagnosi di TIA.
5.1.2 Diagnosi differenziale clinico-strumentale del TIA
Per una diagnosi differenziale completa è fondamentale l’acquisizione di una TC o di una RM Raccomandazione 5.2 Grado C
dell’encefalo che consentono di escludere l’ematoma sottodurale cronico, o altri tipi di lesio- Le diagnosi di TIA e di ictus sono
ne espansiva intracranica. La diagnosi di TIA è essenzialmente clinica ed il rilievo di una lesio- diagnosi cliniche. In entrambi i
ne ischemica cerebrale congrua con i sintomi presentati dal paziente non esclude la diagnosi casi una TC o una RM sono indi-
di TIA. Non pare condivisibile il parere di alcuni autori che sostengono la necessità di esclu- cate per la diagnosi differenziale
con altre patologie che possono
dere con la TC lesioni ischemiche congrue alla sintomatologia del paziente per porre la dia-
mimare il TIA o l’ictus.

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56 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 5:I - Sintomi non accettabili per la diagnosi di TIA se presenti in modo isolato

perdita di coscienza
sensazione d’instabilità
astenia generalizzata
confusione mentale
perdita o calo del visus associati a ridotto livello di coscienza
incontinenza di feci ed urine
vertigine
diplopia˙
disfagia
perdita dell’equilibrio
acufeni
sintomi sensitivi confinati ad una parte di un arto o al volto
scotomi scintillanti
amnesia
drop attack

gnosi di TIA. Infatti l’introduzione di quest’ulteriore elemento nella definizione di TIA


aumenterebbe la variabilità di diagnosi per la presenza spesso di lesioni ischemiche incongrue
alla TC, senza aggiungere alcun dato di utilità pratica per il paziente.3 Sia la diagnosi di TIA
che quella di ictus sono diagnosi cliniche e non necessitano del dato di neuroimmagine che
può non essere rivelatore, tuttavia una TC o una RM vanno effettuate sempre per la diagnosi
differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA o l’ictus.
In effetti, la diagnosi di attacco ischemico transitorio (TIA), a differenza della diagnosi di ictus,
non è semplice, tant’è vero che solo il 50% delle diagnosi di TIA viene confermato dallo spe-
cialista neurologo. Nei casi riconosciuti come TIA è poi oggetto di dibattito se i pazienti che
giungono all’osservazione in pronto soccorso vadano ricoverati o possano essere seguiti ambu-
latoriamente: il ricovero sarebbe motivato dal fatto che il 10% dei pazienti con un TIA ha un
ictus nella prima settimana;4 d’altro canto il 90% dei TIA, siccome non ha eventi nella prima
settimana, potrebbe essere sottoposto ad accertamenti ambulatoriali rapidi invece di occupare
il letto di un ospedale. Rothwell et al.4 hanno costruito e validato un modello per poter identi-
ficare i pazienti con TIA a maggior rischio di recidiva attraverso uno studio di popolazione
(OSCP). Tale modello è stato poi validato in una seconda popolazione e in una casistica ospe-
daliera di pazienti con TIA. Il risultato è stato che un punteggio di 6 punti, basato sull’età (≥60
anni = 1), sulla pressione arteriosa (pressione sistolica >140 mm Hg e/o diastolica ≥90 mm Hg
= 1), sul deficit neurologico (ipostenia omolaterale = 2, disturbo del linguaggio senza ipostenia
= 1; altro = 0) e linguaggio senza ipostenia = 1; altro = 0) e sulla durata dei sintomi (≥60 min =
2; 10-59 min = 1; <10 min = 0), è altamente predittivo di ictus entro 7 giorni (il rischio di ictus
entro 7 giorni è 0,4% in pazienti con punteggio <5, 2,1% nei pazienti con punteggio uduale a
5 e 3,14% nei pazienti con punteggio uguale a 6). Una più recente elaborazione del punteggio
ABCD (ABCD2) per la classificazione dei pazienti con TIA è presentata nel § 6.4.5. Van Wijk
et al.,5 basandosi su una vasta popolazione di pazienti con TIA seguiti per 10 anni, riportano
un altro modello prognostico multivariato sulla base delle informazioni che tipicamente ven-
gono raccolte nell’attività clinica (storia, obiettività neurologica e generale ed esami diagnosti-
ci): il rischio di recidiva è più elevato nei pazienti con età superiore ai 65 anni, con storia di
eventi vascolari, claudicatio intermittens, diabete, ipertensione, onde Q patologiche all’ECG. In
un altro recente lavoro,6 in cui sono stati studiati 87 pazienti consecutivi con TIA e 74 con ictus
mediante DWI all’ingresso, si dimostra come nei pazienti che avevano segni dimostrabili di
ischemia cerebrale focale (41,3%) la recidiva di TIA o ictus durante il ricovero era del 19,4%:
il reperto di infarto cerebrale in un TIA è dunque un altro predittore di recidiva.
Alla luce degli studi sopra-citati il TIA deve essere considerato come un’emergenza medica ed
essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una ”angina instabile”
cerebrale.7 Sulla base della storia, dell’esame obiettivo e di accertamenti diagnostici semplici
quali la glicemia, l’ECG, la TC è possibile identificare i pazienti a maggior rischio ed interve-
nire con un ricovero o la programmazione di un follow-up ambulatoriale. Per i pazienti con
TIA dirottati verso accertamenti di tipo ambulatoriale bisogna costruire un percorso veloce

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 57

(“fast track”) affinchè accedano ad esami come l’eco-Doppler dei tronchi sovraaortici, la TC
dell’encefalo, l’ECG e gli esami del sangue entro una o due settimane. Inoltre bisogna consi-
derare che l’aterosclerosi è una malattia acuta su una malattia cronica che si comporta con fasi
di quiescenza e riesacerbazioni e i pazienti con TIA vanno ripetutamente controllati poiché nel
tempo il rischio si può modificare.
Sulla base di quanto sopra descritto sono stati effettuati diversi tentativi di ridefinire i TIA allo
scopo di migliorare la riproducibilità diagnostica ed identificare i pazienti a maggior rischio.8-10
Nella Tabella 5:II vengono elencati i vari fattori che classificano un paziente ad alto o basso
rischio di ictus.
La maggior parte delle realtà del nostro territorio nazionale non consentono percorsi veloci
ambulatoriali, per cui il ricovero in ospedale diventa spesso una necessità dettata da motivi
pratico-organizzativi, tuttavia la classificazione dei pazienti con TIA a maggior rischio è un ele-
mento importante per la gestione di questi pazienti in situazioni di mancanza di posti letto
negli ospedali e per favorire l’organizzazione di efficienti servizi sul territorio.
5.1.3 L’obiettività neurologica del TIA
Il rilievo di segni neurologici anche dopo 24 ore dall’esordio dei sintomi non esclude la dia-
gnosi di TIA. Si ritiene infatti che l’esclusione di pazienti con segni neurologici aumenterebbe
ulteriormente la variabilità diagnostica per la bassa riproducibilità di molti dei segni neurolo-
gici stessi.
5.1.4 Diagnosi differenziale dell’ictus
I processi occupanti spazio producono solitamente un deficit neurologico progressivo e non
improvviso, tuttavia in alcune circostanze vi può essere un improvviso peggioramento che
mima l’ictus o il TIA. Tali circostanze si possono verificare in caso di sanguinamento nell’am-
bito di una neoplasia o nel caso di risanguinamento acuto di un ematoma sottodurale cronico.
La diagnosi differenziale sul piano clinico non è tanto sulla base dei segni quanto sull’anam-
nesi di un peggioramento progressivo antecedente l’evento ictale.
L’emiparesi ipoglicemica è un evento raro caratterizzato da una certa instabilità dei sintomi ed
in genere da una compromissione dello stato di coscienza sproporzionata rispetto al grado di
emiparesi. I sintomi in genere regrediscono prontamente con la somministrazione di glucosa-
ta ev.
I deficit neurologici che accompagnano l’emicrania con aura sono di solito transitori (vedi dia-
gnosi differenziale del TIA) tuttavia vi sono casi in cui i sintomi sono permanenti per un infar-
to cerebrale. In questo caso la diagnosi è essenzialmente patogenetica.
La Tabella 5:III elenca gli elementi utili alla diagnosi differenziale del TIA e dell’ictus.

5.2 CLASSIFICAZIONE DI ICTUS E TIA IN SOTTOTIPI

5.2.1 Distinzione fra ictus ischemico ed ictus emorragico


L’esame clinico non è sufficientemente accurato per differenziare l’ictus ischemico da quello
emorragico in modo assoluto. Per tale distinzione sono necessarie una TC o una RM.

Tabella 5:II - La prognosi dei TIA

Alto rischio Basso rischio


Sintomi Focali, tipici, emisferici Globali, atipici, retinici
Durata ≥60 minuti <60 minuti
Imaging vascolare Stenosi ICA ≥70% Stenosi ICA <70%
Tempo alla visita <24 ore ≥24 ore
Imaging encefalo Ischemia congrua Non ischemia congrua
Fattori di rischio: Almeno uno presente Assenti
Storia di eventi vascolari
Claudicatio intermittens
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
Onde Q all’ECG

stesura 16 febbraio 2007


58 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 5:III – Condizioni cliniche che possono simulare un TIA od un ictus

Disfunzioni cerebrali focali emicrania


epilessia
Lesioni cerebrali strutturali tumori
ematoma sottodurale cronico
malformazione vascolare
Altre cause non vascolari ipoglicemia
malattia di Ménière
sclerosi multipla
isteria
Nei pazienti con sintomi transitori monooculari arterite a cellule giganti
ipertensione maligna
glaucoma
papilledema
altre patologie orbitarie e retiniche non vascolari

Si distinguono:
• ictus ischemico: ictus con evidenza di lesione ischemica
• ictus ischemico con infarcimento emorragico o infarto rosso: ictus con evidenza di lesio-
ne ischemica con emorragia nel proprio ambito
• ictus emorragico o emorragia intracerebrale primaria: ictus con evidenza di lesione pura-
mente emorragica.
La fonte più comune di errore è scambiare per ischemia l’emorragia di piccole dimensioni.
5.2.2 Diagnosi di sede (criteri OCSP 11)
a. Sindromi lacunari (lacunar syndromes o LACS)
Definizione: ictus (o TIA) senza afasia, disturbi visuospaziali, e senza compromissione
definita del tronco encefalico e della vigilanza
Categorie: ictus motorio puro: deficit motorio puro che deve coinvolgere almeno metà
faccia e l’arto superiore o l’arto superiore e quello inferiore
ictus sensitivo puro
ictus sensitivo-motorio
emiparesi atassica (incluso la sindrome della mano goffa-disartria e la sindro-
me atassia omolaterale-paresi crurale)
Le sindromi lacunari identificano un insieme di segni e/o di sintomi legati a compromissione
sensitiva e/o motoria più frequentemente correlate a lesioni causate dall’occlusione di una sin-
gola arteria perforante profonda. I pazienti con sindrome lacunare hanno una prognosi miglio-
re degli altri ictus e meno frequentemente si associano al riscontro di fonti tromboemboliche.
Si ritiene infatti che la lacuna, che esprime un concetto anatomopatologico entrato nell’uso per
indicare un piccolo infarto profondo, si verifichi per lipoialinosi delle piccole arterie nei
pazienti ipertesi. L’identificazione dell’ictus o del TIA lacunare quindi fornisce delle informa-
zioni prognostiche e patogenetiche. La maggior parte delle lacune si verifica nel territorio delle
art. lenticolostriate e si ritiene siano spesso silenti. Altre in punti strategici come la capsula
interna o il ponte producono deficit neurologici estesi.
b. Sindromi del circolo posteriore (posterior circulation syndromes o POCS)
Uno dei seguenti: paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio
e/o sensitivo controlaterale
deficit motorio e/o sensitivo bilaterale
disturbo coniugato di sguardo (orizzontale o verticale)
disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omolaterali (come
visto nell’emiparesi atassica)
emianopsia isolata o cecità corticale
I casi con disturbi di funzione corticale ed uno dei punti sopra considerati devono essere con-
siderati POCS.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 59

c. Sindrome completa del circolo anteriore (total anterior circulation syndromes o TACS)
Tutti i seguenti: emiplegia controlaterale alla lesione
emianopsia controlaterale alla lesione
nuovo disturbo di una funzione corticale superiore (per esempio afa-
sia o disturbo visuospaziale)
d. Sindrome parziale del circolo anteriore (partial anterior circulation syndromes o PACS)
Uno dei seguenti: deficit sensitivo/motorio + emianopsia
deficit sensitivo/motorio + nuova compromissione di una funzione
corticale superiore
nuova compromissione di una funzione corticale superiore +emiano-
psia
deficit motorio/sensitivo puro meno esteso di una sindrome lacunare
(per esempio la monoparesi)
deficit di una nuova funzione corticale superiore isolata
Quando sono presenti più deficit essi devono sempre essere riferibili ad uno stesso emi-
sfero.
L’identificazione clinica di un territorio vascolare rappresenta il secondo passo nell’iter dia-
gnostico clinico del TIA e dell’ictus ischemico. Tale momento clinico ha dei risvolti pratici
importanti per quanto riguarda l’iter degli esami strumentali, la correlazione con le informa-
zioni fornite dalle neuroimmagini e l’identificazione dei fattori patogenetici e prognostici. Nel
caso dell’ictus emorragico, poiché l’emorragia non si distribuisce secondo un territorio vasco-
lare specifico, non è effettuabile tale diagnosi clinica, tuttavia la diagnosi di sede con neu-
roimmagini è fondamentale per identificare le emorragie dei nuclei della base, più spesso a
genesi ipertensiva, dalle emorragie lobari che possono richiedere accertamenti ulteriori per la
possibilità di altre eziologie.
Inoltre nell’ambito della patologia dei grandi vasi è utile distinguere fra circolo posteriore e fra
circolo anteriore perché solo nei pazienti con compromissione del circolo anteriore ha senso
la ricerca di una stenosi carotidea sintomatica da proporre per l’intervento di TEA.
La diagnosi sindromica di TACS raffrontata alla TC si è dimostrata avere una buona sensibi-
lità, specificità e predittività.11
5.2.3 Ictus minore (Minor Stroke)
Molto utilizzata è la soddivisione, nell’ambito degli episodi cerebrovascolari acuti focali, in
TIA, ictus minore (“minor stroke”), ictus maggiore (“major stroke”). Il principale difetto di
tale suddivisione risiede nel fatto che, mentre da un lato isola i TIA definendoli come episodi
“ischemici” con sintomi completamente reversibili, dall’altro separa gli ictus “lievi” da quelli
“gravi” indipendentemente dalla natura ischemica o emorragica della lesione, dalla sua ezio-
logia e dalla sua sede. Occorre peraltro considerare che si tratta comunque di una suddivisio-
ne molto pratica, soprattutto al fine di separare i soggetti che sopravvivono ad un ictus con
esiti nulli o comunque non gravemente invalidanti, rispetto a quelli che rimangono invece
disabili. Ciò può servire negli studi farmacologici di prevenzione secondaria come criterio di
inclusione/esclusione, ma anche come criterio classificativo delle eventuali recidive cerebro-
vascolari (lievi/gravi).
Per la identificazione dell’ictus minore, di solito in riferimento esclusivamente alla patologia
ischemica, si sono utilizzati diversi criteri basati soprattutto sulla scala di dipendenza mRS
ovvero su scale di “impairment” neurologico (soprattutto la NIHSS); in altri casi sono stati uti-
lizzati criteri legati alle dimensioni della lesione.5,7,12,13 Il problema della definizione di ictus
minore potrebbe necessitare di una miglior definizione clinica o strumentale.
5.2.4 Diagnosi di causa
La diagnosi di causa è probabilistica e può essere probabile o possibile.
Vi possono essere due diagnosi probabili se vengono riscontrati due criteri di uguale priorità.
Le cause note di ictus ischemico, riunite in tre gruppi in base alla loro frequenza, sono ripor-
tate in Tabella 5:IV. Una classificazione dei sottotipi di ictus ischemico, in rapporto al loro

stesura 16 febbraio 2007


60 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

meccanismo eziopatogenetico (Tabella 5:V) è quella proposta, specie per lo svolgimento di


studi multicentrici, dal Publication Committee dello studio Trial of ORG 10172 (danaparoid)
in Acute Stroke Treatment (TOAST). L’accuratezza di tale classificazione è stata validata in uno
studio prospettico dello stesso gruppo TOAST.14 La definizione clinica iniziale dell’eziologia
è stata confermata solo nel 62% dei casi sulla base della determinazione finale a tre mesi dal-
l’evento acuto e dopo il completamento di tutte le indagini di laboratorio e strumentali. Ogni
sottotipo può essere identificato come probabile o possibile a seconda del maggiore o minore
grado di certezza della diagnosi, basato sul grado di concordanza per la stessa dei dati clinico-
strumentali (Tabella 5:VI). La classificazione TOAST è stata recentemente sottoposta a criti-
ca, soprattutto per quanto riguarda il sottogruppo di “occlusione dei piccoli vasi”, in quanto
le lesioni lacunari vengono individuate come tali anche per la presenza di un fattore di rischio
(l’ipertensione), il che comporta l’introduzione di un possibile errore sistematico.15-17
Una serie di criteri per la diagnosi probabilistica dell’ictus ischemico è stata proposta anche
dal Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study.18 Tale classificazione proposta ha
una buona riproducibilità, tuttavia, essendo stata creata per un registro dell’ictus nel giovane,
essa ha dato più enfasi alle alterazioni dell’emostasi (diagnosi ad elevata priorità) rispetto agli
ictus lacunari (diagnosi a bassa priorità). Non a caso su questa categoria l’indice κ risultava
meno soddisfacente (κ=0.31). Si segnala che altri autori danno maggior importanza agli ictus
lacunari.19
I criteri di elevata priorità infatti includono le diagnosi di vasculopatia aterosclerotica, la
vasculopatia non aterosclerotica, embolia cardiaca o transcardiaca, disordini ematologici/
altro. Le categorie a bassa priorità sono l’ictus lacunare, l’ictus legato all’uso di contraccettivi
orali, l’ictus emicranico, e le cause indeterminate (Tabella 5:VII). La diagnosi a bassa priorità
non dovrebbe essere codificata come probabile quando è presente una diagnosi probabile o
possibile ad alta priorità.
Una corretta identificazione della causa di ictus e TIA ha sia un significato per la ricerca che
per la clinica (prognosi e terapia).

5.3 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Sintesi 5-2 Con il termine di emorragia subaracnoidea (ESA) ci si riferisce a quella condizione in cui si
L’emorragia subaracnoidea spon- verifica la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo. L’ESA spontanea (non traumatica)
tanea è dovuta nell’85% dei casi è dovuta nell’85% dei casi alla rottura di un aneurisma, nel 10% dei casi si tratta di un’ESA
a rottura di un aneurisma arterio- idiopatica, non aneurismatica, caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica, e nel
so. restante 5% di cause rare (per esempio dissecazione arteriosa, malformazioni artero-venose,
fistole artero-venose durali).
5.3.1 Caratteristiche cliniche
L’emorragia subaracnoidea spontanea ha delle caratteristiche cliniche che permettono di
sospettare la diagnosi che va poi sempre confermata con gli esami strumentali:
Cefalea
La cefalea nell’ESA si presenta con le seguenti caratteristiche: improvvisa (a “scoppio”, o con
acme in pochi secondi), intensa, mai sperimentata in precedenza, diffusa.
È presente nell’85%-100% dei casi di ESA,20-23 e in circa 1/3 dei pazienti è l’unico sinto-
mo.24,25 Nel giro di minuti o ore tende a concentrarsi a livello occipitale e della nuca o del
rachide man mano che il sangue cola lungo gli spazi subaracnoidei più bassi. Dura di solito 1-
2 settimane ma in caso di piccole perdite ematiche poche ore. Si ritiene che nei casi di ESA
aneurismatica si possano verificare degli episodi di cefalea improvvisa (“cefalee sentinella”)
causati da fissurazioni dell’aneurisma (“warning leak”).26
Vomito
Il vomito accompagna l’inizio della cefalea, a differenza dell’emicrania in cui il vomito si veri-
fica dopo tempo che la cefalea è iniziata.
Rigidità nucale
Non è un segno precoce ma si verifica solitamente a 3-12 ore dall’esordio dell’ESA, indipen-
dentemente dalla gravità.27 Pertanto la sua assenza non esclude la diagnosi.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 61

Tabella 5:IV – Elenco delle cause note di ictus ischemico

Cause più comuni vasculopatia aterosclerotica


occlusione delle piccole arterie (TIA o ictus lacunare)
cardioembolia – embolia transcardiaca
Cause meno frequenti disordine ematologico/altre cause specificabili
ictus emicranico
contraccettivi orali od estrogeni
farmaci (non estro-progestinici)
Cause inusuali vasculopatie infiammatorie primarie arterite a cellule giganti
arterite di Takayasu
Lupus eritematoso sistemico
sindrome di Sneddon
vasculiti necrotizzanti sistemiche
poliarterite nodosa
sindrome di Churg-Strauss
granulomatosi di Wegener
artrite reumatoide
sindrome di Sjögren
malattia di Behçet
policondrite recidivante
sclerodermia
sarcoidosi
arterite isolata del sistema nervoso centrale
malattia di Bürger
vasculopatie infiammatorie secondarie infezioni
farmaci
radiazioni
morbo celiaco
malattie infiammatorie intestinali
anomalie congenite displasia fibromuscolare
inginocchiamenti, kinking della carotide, dolicoectasia
della basilare
sindrome di Ehlers-Danlos
pseudoxantoma elastico
sindrome di Marfan
malformazioni arterovenose
vasculopatie traumatiche dissecazione carotidea
varie morso di serpente
embolia grassa/gassosa
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy
with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy)
malattia di Fabry
sclerosi tuberosa
neurofibromatosi
aneurismi
vasculiti necrotizzanti sistemiche
Tabella 5:V – Classificazione su base fisiopatologica dei sottotipi dell’ictus ischemico (criteri del TOAST, 1993)
Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
Cardioembolia (possibile/probabile)
Occlusione dei piccoli vasi
Ictus da cause diverse
Ictus da cause non determinate a. identificazione di due o più cause
b. valutazione negativa
c. valutazione incompleta

Tabella 5:VI – Sottotipi di ictus ischemico e correlati clinico-strumentali (criteri del TOAST, 1993)

Caratteristiche aterosclerosi cardio- lacunare altri


dei TSA embolismo
Cliniche disfunzione corticale o cerebellare + + – +/–
sindrome lacunare – – + +/–
Neuroradiologiche infarto corticale, cerebellare o subcorticale >1,5 cm + + – +/–
infarto subcorticale o del tronco encefalico <1,5 cm – – +/- +/–
Indagini strumentali stenosi della carotide interna extracranica + – – –
sorgente cardioembolica – + – –
altre anomalie – – – +

stesura 16 febbraio 2007


62 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 5:VII – Criteri di diagnosi di causa


Priorità diagnosi probabile possibile
alta vasculopatia aterosclerotica rilievo angiografico o ai test non invasivi di alterazioni alterazioni intra od extracraniche compatibili con
presumibilmente di natura aterosclerotica a carico di un aterosclerosi dimostrate dall’angiografia o da test
vaso omolaterale, intra od extracranico, caratterizzate da: diagnostici non invasivi.
• stenosi emodinamicamente significativa o
• stenosi >60% o
• placca con coagulo intraluminale.
vasculopatia non aterosclerotica dati angiografici, clinici e ai test non invasivi fortemente clinica suggestiva ma test diagnostici incompleti o
dimostrazione angiografica o con suggestivi di vasculopatia non aterosclerotica. equivoci.
test non invasivi di displasia fibro-
muscolare, vasculite, dissezione,
alterazioni da radiazioni, o altre
vasculopatie specifiche.
embolia cardiaca - • fibrillazione atriale, flutter atriale, malattia del nodo • prolasso valvolare mitralico senza evidenza di
embolia transcardiaca del seno trombo
• infarto miocardico recente • pregresso infarto miocardico (>6 settimane dal-
(≤6 settimane dall’ictus) l’ictus) senza altre anomalie
• acinesia segmentale • segmento ipocinetico
• trombo cardiaco • calcificazioni anulari mitraliche
• vegetazioni valvolari o endocardite documentata • shunt destra-sinistra isolato
• protesi valvolare cardiaca • altre possibili cause di embolia (da specificare).
• cardiomiopatia dilatativa
• embolia paradossa (shunt destra-sinistra ed embolia
venosa o sistemica).
disordine ematologico/ anticorpi antifosfolipidi e altre cause di ipercoagulabilità; lupus; altre cause specificabili.
altre cause specifiche
bassa occlusione delle piccole arterie • rilievo clinico di sindrome lacunare come “probabile” senza completa documentazione
(TIA o ictus lacunare) • rilievo TC e/o RM di normalità o di lesione del tronco di elementi riferibili alle categorie ad elevata prio-
encefalico o emisferica sottocorticale di diametro rità.
inferiore a 1,5 cm
• documentata assenza di elementi riferibili alle cate-
gorie ad elevata priorità.
ictus legato a contraccettivi orali uso corrente di contraccettivi orali senza altri elementi come “probabile” ma senza la limitazione di ele-
od estrogeni della diagnosi ad elevata priorità. menti ad elevata priorità.
ictus emicranico • almeno un attacco emicranico associato ad ictus e/o come “probabile” ma senza la documentazione di
a evidenza RM o TC di ictus acuto altre condizioni ad elevata priorità.
• storia di emicrania con o senz’aura o complicata
• cefalea di tipo emicrania tipica per il paziente e/o altri
disturbi neurologici associati all’insorgenza dell’ictus
• assenza di altre cause potenziali di ictus (p.es. malat-
tia valvolare reumatica, fibrillazione atriale, evidenza
clinica di aterosclerosi dei vasi intra od extracranici,
vasculite [diagnosi ad elevata priorità]).
Pazienti con ipertensione, diabete, prolasso valvolare
mitralico, o concomitante uso di contraccettivi orali non
sono tuttavia esclusi dall’essere considerati.
da farmaci uso di farmaci entro 48 ore dall’ictus riferito dal paziente come “probabile” ma senza la limitazione di ele-
(non estro-progestinici) o comunque dimostrato dall’esame di screening tossico- menti della diagnosi di elevata priorità.
logico senza elementi della diagnosi di elevata priorità.
indeterminato dovrebbe essere codificato quando i criteri di altre possibili o probabili diagnosi sono stati esclusi.

Fotofobia
È spesso presente per alcuni giorni in accompagnamento a facile irritabilità.
Perdita di coscienza
Si verifica in circa il 60% dei pazienti all’esordio o poco dopo l’esordio dell’ESA. La perdita
di coscienza può essere dovuta alla cospicua quantità di sangue nello spazio subaracnoideo o
a complicanze dell’ESA quali la dislocazione dell’encefalo per un ematoma, o l’idrocefalo
acuto.
Crisi epilettiche
Si possono verificare all’esordio o successivamente per irritazione o danno della corteccia cere-
brale. Circa il 10% dei pazienti con ESA ha crisi epilettiche in prima giornata, 1/3 a partire da
6 mesi dall’esordio.20,28,29 Gli unici predittori indipendenti di crisi comiziali post-ESA sono l’e-
videnza di cospicuo sanguinamento nelle cisterne della base e il risanguinamento.30

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 63

Emorragia intraoculare
Si verifica in circa il 20% dei casi di ESA, anche non aneurismatiche e può essere una com-
plicanza di qualsiasi emorragia intracerebrale.31 Si ritiene che l’emorragia sia causata dall’i-
pertensione endocranica che si esercita sul nervo ottico, e di conseguenza sulla vena centrale
della retina che vi passa attraverso, ostacolando il deflusso venoso dalla retina. L’ingorgo veno-
so che ne consegue può rompere le vene retiniche. Strie di sangue o emorragie a fiamma
appaiono nello strato preretinico (subialoideo), di solito in prossimità del nervo ottico. A volte
l’emorragia preretinica si estende al corpo vitreo (sindrome di Terson). Questa complicanza è
un predittore prognostico negativo, essendo di solito associata a ESA di cospicua entità.32
Segni neurologici focali
Di solito nell’ESA acuta non si osservano segni neurologici focali; quando si verificano biso-
gna pensare alla presenza di un danno strutturale del parenchima cerebrale quale la presenza
di una malformazione artero-venosa (MAV), di un aneurisma che comprime un nervo cranico
o che ha sanguinato nell’ambito del parenchima cerebrale. Aneurismi giganti intracranici pos-
sono inoltre causare deficit focali prima di rompersi attraverso fenomeni tromboembolici. Un
deficit classico di nervo cranico da ESA è quello dell’oculomotore (III nervo cranico) che si
verifica frequentemente in caso di aneurismi all’origine dell’arteria comunicante posteriore
dalla carotide interna e, meno frequentemente, da aneurismi della biforcazione carotidea, del-
l’arteria cerebrale posteriore, dell’apice dell’arteria basilare 33 e dall’arteria cerebellare supe-
riore.34 Una paresi del III nervo cranico si può verificare anche per la crescita di un aneurisma
non rotto o diversi giorni dopo l’ESA per ischemia cerebrale tardiva. Nella maggior parte dei
casi si osserva una midriasi fissa ma in alcuni pazienti la pupilla può essere risparmiata.35,36
Una paralisi del nervo abducente (VI nervo cranico) si può verificare come falso segno loca-
lizzatorio in corso di ipertensione endocranica ed è frequentemente bilaterale in fase acuta per
compressione del nervo contro la rocca petrosa causata da un erniazione transtentoriale in
basso del diencefalo. Occasionalmente aneurismi del circolo posteriore possono causare pare-
si del VI nervo cranico per compressione diretta.37 La sindrome di Parinaud (miosi fissa, pare-
si dello sguardo verso il basso e della convergenza) è di solito espressione di un idrocefalo che
dilatando l’acquedotto causa una disfunzione dell’area pretettale.38 Non raramente da 4 a 12
giorni dalla rottura di un aneurisma si può osservare la comparsa di deficit neurologici per il
verificarsi di un ischemia cerebrale secondaria. Di solito le manifestazioni cliniche di tale com-
plicanza evolvono lentamente, nell’arco di alcune ore: in 1/4 dei pazienti l’ischemia causa un
deficit focale, in un altro quarto un deterioramento della coscienza e nei restanti pazienti
entrambe la manifestazioni sono presenti.38
Manifestazioni sistemiche
In fase acuta si possono verificare febbre, ipertensione arteriosa, albuminuria, glicosuria e
modificazioni elettrocardiografiche. La febbre nei primi 2-3 giorni di solito non supera i
38,5 °C ma successivamente può superare i 39°C.39 Solitamente la frequenza cardiaca nella
febbre causata da ESA rimane sproporzionatamente bassa rispetto alla febbre in corso di infe-
zione.
Morte improvvisa
L’ESA è probabilmente l’unico tipo di ictus che può causare morte improvvisa. La morte
improvvisa, nel giro di pochi minuti, si verifica in circa 15% dei pazienti con ESA.40,41 Si ritie-
ne che possa essere causata da un improvviso aumento della pressione intracranica, da aritmia
cardiaca o da edema polmonare.

5.4 EMORRAGIA INTRACEREBRALE PRIMARIA

Si intende per emorragia intracerebrale primaria la condizione determinata dalla presenza di


un’emorragia intracerebrale non traumatica. Raccomandazione 5.3 Grado C
Per una diagnosi differenziale tra
Tale condizione distingue un tipo di ictus diverso da quello ischemico per incidenza (costitui- ictus ischemico ed ictus emorra-
sce circa il 15% di tutti gli ictus), cause, prognosi, ricorrenza e risvolti terapeutici. Una volta gico, è indicato effettuare, nel più
stabilito che si tratta di un ictus il gold standard per la diagnosi differenziale fra ictus ischemi- breve tempo possibile, una TC o
co ed emorragico è rappresentato dalla TC o dalla RM dell’encefalo. Prima dell’avvento della una RM dell’encefalo, anche per
TC erano stati effettuati dei tentativi di identificare con dei punteggi di tipo clinico l’ictus le implicazioni terapeutiche.

stesura 16 febbraio 2007


64 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

ischemico e quello emorragico, sulla base del fatto che l’ictus emorragico, causato da emorra-
gie intracerebrali, emorragie endoventricolari ed emorragie subaracnoidee, era più frequente-
mente associato a obnubilamento del sensorio e cefalea. Con l’utilizzo della TC nella pratica
clinica ci si rese poi conto che soprattutto le piccole emorragie sfuggivano a questi criteri e che
la clinica non è sufficientemente accurata per distinguere un ictus ischemico da un’emorragia
intracerebrale primaria.42,43
Al fine di porre questa diagnosi differenziale, e ciò deve essere effettuato nel più breve tempo
possibile per i risvolti terapeutici che ne conseguono, occorre una TC o una RM dell’encefa-
lo.
L’emorragia cerebrale primaria rappresenta l’80% circa di tutte le emorragie cerebrale ed è
causata dall’ipertensione arteriosa o dall’angiopatia amiloide.44,45
L’angiopatia amiloide è responsabile di un terzo circa dei sanguinamenti cerebrali nelle per-
sone anziane ed è caratterizzata da emorragie cerebrali a carattere ricorrente e con localizza-
zione lobare; si associa agli alleli ε4 ed ε2 dell’apolipoproteina E.46

5.5 TROMBOSI DEI SENI E DELLE VENE CEREBRALI

Sintesi 5-3 La trombosi dei seni può essere causa di infarti cerebrali venosi ed è per tale motivo che anche
La trombosi dei seni può essere questa patologia viene inclusa nelle linee guida sull’ictus. Si tratta di una patologia rara ma che
causa di infarti cerebrali venosi. viene diagnosticata più frequentemente dagli anni ‘80 in poi grazie alla diffusione di esami non
invasivi come la RM, l’angio-MR e l’angio-TC (vedi § 5.6.4). Tale condizione può determina-
Sintesi 5-4
re un infarto cerebrale ischemico od emorragico, ipertensione endocranica o, molto raramen-
La presentazione clinica della
trombosi dei seni non è caratteri- te, emorragia subaracnoidea.47,48
stica e può simulare quella di La trombosi dei seni non ha una presentazione clinica tipica ma ha un ampio spettro di pos-
altre patologie, fra cui l’ictus sibili presentazioni che possono simulare altre patologie. La cefalea è il sintomo di presenta-
arterioso. zione nel 70%-90% dei casi; nel decorso o fin dall’inizio, possono verificarsi crisi comiziali,
deficit focali, compromissione della coscienza, disturbi visivi e papilledema.
Le manifestazioni cliniche possono essere raggruppate in tre grandi categorie:49-51
1. sindrome da ipertensione endocranica isolata (30%-40% dei casi) che simula lo pseudotu-
mor cerebri;
2. deficit focali e crisi comiziali (50%-60%) che simulano, a seconda delle modalità di pre-
sentazione, l’ictus arterioso o la lesione espansiva;
3. l’encefalopatia diffusa (10%-20%) con disturbi cognitivi e/o disturbo della coscienza che
simula l’encefalite o l’encefalopatia metabolica.
La presentazione clinica dipende dalla sede e dall’estensione della trombosi. Trombosi limita-
te al seno sagittale superiore o al seno retto causano, prevalentemente, la sindrome da iper-
tensione endocranica isolata ma se la trombosi si estende alle vene corticali possono compari-
re deficit focali o crisi comiziali, in associazione ad infarti ischemici o emorragici. Trombosi del
sistema venoso profondo si possono presentare con coma e decerebrazione ma, in casi più
lievi, anche con sindrome amnesica e stato confusionale. La trombosi del seno cavernoso ha
una presentazione peculiare con chemosi, esoftalmo e oftalmoplegia dolorosa ad esordio
acuto, mentre è più rara la forma indolente con paralisi dei nervi oculari.

5.6 METODOLOGIE DIAGNOSTICHE

L’approccio strumentale e laboratoristico rappresenta il passo successivo a quello clinico nella


gestione del TIA o dell’ictus ed è indirizzato dall’analisi dei dati clinico-anamnestici e dai
reperti di laboratorio e strumentali emersi dalla diagnostica in fase acuta.
5.6.1 Esami ematochimici
L’esecuzione di esami ematochimici più approfonditi e specifici rispetto a quelli all’ingresso in
ospedale permette l’individuazione (o la conferma in caso di alterazione dei parametri esami-
nati in fase acuta) di alcuni degli stati patologici ormai ben definiti come fattori di rischio, più
o meno forti, di malattia cerebrovascolare, (diabete, dislipidemie, stati infettivo-infiammatori)
nonché di eventuali altre patologie che possono rivestire un ruolo eziologico (collagenopatie,
coagulopatie).

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 65

5.6.2 ECG Holter


Il monitoraggio ECG delle 24 ore secondo Holter dovrebbe essere limitato a quei pazienti in Raccomandazione 5.4 Grado D
cui si sospetti la natura cardioembolica dell’ictus o del TIA in considerazione dei dati anam- Il monitoraggio ECG delle 24 ore
nestici, clinici e strumentali (p.e. storia recente di palpitazioni associata a reperti ECG di secondo Holter è indicato solo
ingrandimento atriale sinistro).52-54 nei pazienti con TIA o ictus ische-
mico in cui si sospetti la presen-
Il monitoraggio ECG può, inoltre, risultare dirimente qualora nel corso del work-up eziopa- za di aritmie accessuali potenzia-
togenetico non sia emersa una causa definita dell’ictus o del TIA.52-54 le causa di cardioembolia o qua-
Nei casi suddetti l’ECG Holter potrebbe rivelare la presenza di condizioni emboligene ricor- lora non sia emersa una causa
renti quali una fibrillazione atriale parossistica o una malattia del nodo del seno con episodi di definita di tali eventi.
bradi-tachicardia. Un esame secondo Holter può essere utile, inoltre, per evidenziare episodi
di ischemia silente o per valutare l’equilibrio della bilancia simpato-vagale mediante l’analisi
della variabilità RR e QT.
5.6.3 Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo
Quando si verifica un ictus ischemico, uno dei principali intenti della valutazione diagnostica Raccomandazione 5.5 Grado D
cardiologica è quello di identificare i pazienti che presentano un’affezione cardioembolica e L’ecocardiografia transtoracica è
che richiedono un’anticoagulazione cronica per la prevenzione secondaria, e quelli che invece indicata solo in caso di sospetto
presentano un’affezione non cardioembolica. Il riscontro di una sorgente cardioembolica non clinico-anamnestico di malattia
è sufficiente da solo per porre diagnosi di ictus cardioembolico, diagnosi che è comunque di cardiaca.
tipo probabilistico. La Cerebral Embolism Task Force (1986, 1989), infatti, ha evidenziato
come il 30% dei soggetti con ictus ischemico/TIA abbiano una sorgente potenziale di car-
dioembolismo e di questi il 30% hanno una concomitante malattia cardiovascolare.55,56
Nemmeno le caratteristiche cliniche quali sede della lesione ischemica, rapidità di insorgenza
dell’ictus, segni neurologici e di neuroimmagini (p.e. iperdensità dell’arteria cerebrale media)
possono orientare definitivamente la diagnosi in senso cardioembolico. Il gold-standard dia-
gnostico sarebbe costituito dall’angiografia che, eseguita molto precocemente, può dimostra-
re un’occlusione embolica in assenza di lesioni aterosclerotiche. Tale indagine è però molto
raramente praticabile, in considerazione del rischio. Il cardine della diagnosi clinica di ictus
cardioembolico rimane quindi la presenza di una sorgente cardioembolica in un paziente con
ictus non lacunare in assenza di malattia dei vasi cerebrali o di altra causa. Peraltro circa il
15% dei soggetti con un’affezione cardioembolica presenta stenosi carotidea ipsilaterale all’e-
same eco-Doppler carotideo e spesso è molto difficile determinare quale delle due condizioni
patologiche sia responsabile dell’evento.
L’identificazione di una potenziale sorgente di cardioembolismo dipende dalla completezza
dell’indagine diagnostica. In alcuni casi la diagnosi può essere posta sulla base dell’anamnesi
per la presenza di fibrillazione atriale, recente IMA, o valvulopatia. Le tecniche per immagini
cardiache possono essere utili nell’evidenziare potenziali sorgenti di emboli.
L’ecocardiografia transtoracica (ETT) non è sempre sufficiente nell’identificare affezioni car-
dioemboliche per la sua bassa sensibilità nel rilevare una possibile causa di embolizzazione (in
particolare i trombi in atrio sinistro), soprattutto in pazienti senza alcun riscontro di sotto-
stante malattia cardiaca.57
L’introduzione dell’ecocardiografia transesofagea (ETE) ha permesso di valutare con maggior
sensibilità la struttura cardiaca e le possibili fonti di embolizzazione con sensibilità da 2 a 10
volte maggiore rispetto alla precedente metodica.58,59 I maggiori svantaggi sono l’invasività,
soprattutto negli anziani incapaci di tollerare la procedura, e la necessità di sedazione.
L’ETE è più sensibile della ETT particolarmente per l’identificazione di anomalie del setto Raccomandazione 5.6 Grado D
interatriale, trombi dell’auricola associati a fibrillazione atriale (FA) e vegetazioni della valvo- Nel TIA o nell’ictus, in cui si
la mitralica (Tabella 5:VIII). Circa il 20% dei soggetti con ictus ischemico presentano una o sospetti un’origine cardioemboli-
più sorgenti cardioemboliche minori non evidenziate con l’ETT. Non sono state ancora com- ca, l’ecocardiografia transesofa-
pletamente chiarite le indicazioni all’esecuzione di ETT o ETE nei soggetti con TIA o ictus gea è indicata solo nei pazienti
ischemico. Nei soggetti senza evidenza clinica di malattia cardiaca, l’ETT identifica una sor- <45 anni e qualora non vi siano
cause evidenti dell’evento ische-
gente maggiore di cardioembolismo in meno del 3% dei casi. A tale proposito la American
mico, o evidenze strumentali di
Society of Echocardiography e l’American Heart Association Committee on the Use of malattia dei vasi cerebrali, o fat-
Echocardiography hanno raccomandato l’uso di ETT di routine nella valutazione di pazienti tori di rischio maggiori.
con ictus ischemico solo in caso di riscontro clinico di malattia cardiaca.60 Nei pazienti al di
sotto di 45 anni, un gruppo in cui l’aterotrombosi dei tronchi epiaortici è meno prevalente e

stesura 16 febbraio 2007


66 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 5:VIII – Ecografia transesofagea (ETE) ed ecografia transtoracica (ETT)


per l’identificazione di sorgenti cardioemboliche
sorgenti meglio evidenziate aneurisma del setto interatriale, difetto del setto interatriale, forame ovale per-
dall’ecografia transesofagea: vio, mixoma atriale, trombo atriale, trombo dell’auricola atriale, trombo/ateroma
dell’arco aortico, vegetazioni della valvola mitralica: endocardite infettiva, endo-
cardite marantica.
sorgenti evidenziate meglio o trombo ventricolare sinistro, valvulopatia mitralica mixomatosa con prolasso,
ugualmente bene con ecocardiografia calcificazione dell’annulus mitralico, stenosi mitralica, stenosi aortica, vegeta-
transtoracica: zioni della valvola aortica, discinesia del ventricolo sinistro (caratteristica predit-
tiva di trombosi intracardiaca ma non sorgente di emboli di per sé).

l’ictus cardioembolico è più probabile, può essere indicata l’ETE. Tali indicazioni sono state
sostanzialmente riconfermate dalle linee guida dell’American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force sulle “Indicazioni all’ecocardiografia nei pazienti con eventi neu-
rologici od altre manifestazioni di occlusione vascolare” pubblicate recentemente.61
Sono stati proposti anche numerosi algoritmi per l’utilizzazione dell’ecocardiografia nella
valutazione dei pazienti con TIA o ictus ischemico.62 La Figura 5-1 illustra uno di questi algo-
ritmi diagnostici.62 Nessuno di tali algoritmi risulta peraltro validato in studi di gestione dei
pazienti.
L’ETE è più sensibile dell’ETT per l’identificazione di potenziali fonti cardiache emboligene
nei pazienti con TIA o ictus. Se una fonte cardiaca emboligena è svelata dall’ETT i costi addi-
zionali e il disagio per il paziente dell’ETE non risultano giustificati. Al contrario soltanto
l’ETE è in grado di identificare trombi ed ecocontrasto spontaneo in atrio e auricola sinistra,
aneurisma del setto interatriale e placche aortiche.

Figura 5–1. Algoritmo proposto Probabile ictus cardioembolico?


per l’uso dell’ecocardiografia
transesofagea e transtoracica
nella valutazione dei pazienti con
ictus ischemico o TIA, Il paziente è candidato per anticoagulanti o chirurgia?

sì no

>45 anni ≤45 anni non ulteriore


valutazione

non segni clinici segni clinici


ETE➁
di malattia cardiaca➀ di malattia cardiaca➀

ETE➁ fibrillazione atriale non fibrillazione atriale

anticoagulazione; ETT
non eco tranne che per
chiarire patologia cardiaca

positiva negativa
ETE: ecografia transesofagea per sorgente per sorgente
ETT: ecografia transtoracica cardioembolica cardioembolica

➀ segni clinici di malattia cardiaca comprendono:


anamnesi positiva, esame obiettivo, ECG.
➁ poiché ETT ed ETE sono complementari, no ETE ETE
entrambi potrebbero essere indicati

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 67

La reale utilità dell’ETE nei pazienti con ischemia cerebrale non è completamente chiarita. In
particolare spesso non è chiaro se il reperto ETE rappresenta la causa reale dell’ictus/TIA e se
la gestione del paziente debba essere modificata in funzione dei risultati dell’ETE. In molti
casi nello stesso paziente sono presenti fonti emboligene multiple cardiache ed extracardiache.
Inoltre le implicazioni terapeutiche di molti reperti ETE, quale il forame ovale pervio, non
sono oggi completamente definite.
Sono necessari studi prospettici di maggiore ampiezza per definire con precisione il ruolo
dell’ETE nella gestione di pazienti con ischemia cerebrale. Allo stato attuale l’ETE va riserva-
to ai pazienti più giovani con ictus/TIA di eziologia non spiegata.
Un’analisi economica di costo/efficacia ha dimostrato che l’ETE senza ETT preliminare è l’ap-
proccio maggiormente cost-effective nei pazienti con ictus di eziologia non spiegata.63
Le linee guida American College of Cardiology - American Heart Association pubblicate nel
1997 pongono tre indicazioni di classe I (condizioni per le quali esiste evidenza e/o accordo
generale che una determinata procedura o trattamento sia utile ed efficace) per l’esecuzione
dell’ETE nei pazienti con eventi cerebrovascolari:
1. pazienti più giovani (≤45 anni);
2. pazienti più anziani (>45 anni) senza evidenza di malattia cardiovascolare o altre eziologie
evidenti;
3. pazienti per i quali una decisione terapeutica (terapia anticoagulante orale ecc) è dipen-
dente dai risultati dell’ecocardiografia.
L’ETE non è pertanto necessario nella valutazione di tutti i pazienti con TIA o ictus. Le situa-
zioni nelle quali è più probabile che l’ETE possa portare un contributo informativo rilevante
sono le seguenti:64
a) pazienti più giovani (≤45 o anche ≤55 anni) senza storia di malattia cerebrovascolare o altre
cause evidenti dell’ischemia cerebrale;
b) eventi embolici recidivanti;
c) condizioni nelle quali vi sarebbe indicazione per la terapia anticoagulante orale (p.e. FA in
pazienti molto anziani) ma esiste un considerevole rischio emorragico;
d) presenza di protesi valvolari;
e) sospetta endocardite infettiva.
5.6.4 Diagnostica neuroradiologica
La diagnosi neuroradiologica della patologia cerebrovascolare è divenuta con il tempo sempre
più complessa, soprattutto con l’introduzione di nuove tecniche radiologiche che hanno
migliorato le possibilità di studi morfologici e funzionali dell’encefalo e dei vasi cerebrali extra
ed intracranici.
Le metodiche attualmente a disposizione sono rappresentate dalla Tomografia
Computerizzata (TC), dalla Risonanza Magnetica (RM), dall’angio-TC, dall’angio-RM, e dal-
l’angiografia cerebrale, associate alle metodiche della medicina nucleare. Il loro utilizzo per-
mette una diagnosi precoce di ictus cerebrale ischemico od emorragico, come pure una dia-
gnosi differenziale con i quadri clinici di TIA e di tutte quelle patologie aventi caratteristiche
cliniche simili ma eziologia diversa rispetto alla patologia cerebrovascolare come emicrania,
epilessia, neoplasie, ematomi e malformazioni vascolari.
L’iter diagnostico, oltre a dare informazioni sulla natura della lesione responsabile della sinto-
matologia clinica, permette di monitorare nel tempo la condizione patologica (fase acuta,
subacuta e cronica) in base alle caratteristiche densitometriche e/o di intensità del segnale.
Nell’ambito delle patologie vascolari ischemiche, la chiave moderna per una migliore com-
prensione dell’iter diagnostico da adottare è quella di considerare il tessuto ipoperfuso suddi-
viso in due compartimenti:
1. tessuto con marcata riduzione del flusso cerebrale e del volume di sangue (core dell’infar-
to) con danno tendenzialmente irreversibile;
2. tessuto con riduzione meno marcata del flusso cerebrale, con volume più o meno normale
e con danno potenzialmente reversibile (penombra ischemica).65-67
Numerosi studi hanno stabilito l’importanza clinica della reversibiltà della penombra ische-
mica, mostrando una chiara associazione tra il volume ematico e i punteggi neurologici.68-72

stesura 16 febbraio 2007


68 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

A tutt’oggi, la reale portata di questo concetto non è ancora trasferita nella routine clinico-
radiologica, nonostante sia in grado di dare informazioni sulla porzione di tessuto con danno
potenzialmente reversibile e/o recuperabile con la terapia trombolitica.73
5.6.4.1 Tomografia Computerizzata (TC)
Sintesi 5-5 Mentre in passato la TC risultava essere l’esame di prima scelta in condizioni di urgenza per
La TC, esame di rapida esecuzio- la diagnosi di un infarto cerebrale, attualmente, essa ha oggi perduto questa esclusiva grazie
ne e di costi ridotti, è in grado di all’introduzione di nuove tecniche di RM quali le sequenze in diffusione-perfusione (DWI-
identificare la presenza di segni PWI) che forniscono maggiori informazioni in una fase molto precoce dell’ictus ischemico
precoci di ischemia, che rispec- (meno di un’ora dall’esordio), fase più difficile da interpretare nelle immagini tomodensito-
chiano il territorio di distribuzione
metriche, soprattutto in presenza di un TIA.
dell’arteria interessata dall’occlu-
sione. La TC è inoltre in grado di La TC rimane comunque un esame importante per la intrinseca rapidità di esecuzione, soprat-
evidenziare l’eventuale presenza tutto in pazienti non collaboranti e per la capacità di mostrare, tempestivamente e senza erro-
di infarcimento emorragico della re, le caratteristiche necessarie per porre una diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed
lesione ischemica, soprattutto in emorragia (Figura 5-2), nonostante anche la RM, con adeguate sequenze, in particolare le FFE
fase subacuta. (Fast Field Echo), possa essere egualmente sensibile nel determinare la componente emorragi-
Raccomandazione 5.7 Grado D ca.74-76
Nei pazienti anche con un solo I reperti apprezzabili con la TC variano a seconda della progressione temporale della lesione
TIA o ictus in anamnesi, la tomo- ischemica, comprendendo diverse fasi (Figura 5-3), nel corso delle quali si aggiungono tutti
grafia computerizzata cerebrale è quei segni radiologici indiretti utili ai fini prognostici, come l’effetto massa, il segno dell’arte-
indicata per documentare la pre-
ria cerebrale media iperdensa e l’eventuale presenza di infarcimento emorragico in fase suba-
senza di una o più lesioni, la loro
natura ischemica od emorragica,
cuta.
la tipologia, la sede, le dimensio- Le tre caratteristiche fondamentali della fase acuta sono rappresentate da:
ni, e la sede, oltre alla congruità 1. ipodensità precoce che interessa un territorio di distribuzione arteriosa
con la sintomatologia clinica. 2. spianamento dei solchi cerebrali
3. iperdensità dell’arteria cerebrale media.
A distanza di 24-48 ore si assiste alla comparsa di una tenue ipodensità nella sede dell’ische-
mia che diventa sempre più evidente e generalmente definita nell’arco di alcuni giorni. In que-
sta fase la somministrazione del mezzo di contrasto iodato non modifica il quadro potendo
risultare talvolta dannosa.
A distanza di alcuni giorni e comunque nell’arco di 4 settimane (fase subacuta) si assiste ad
una serie di modificazioni tomodensitometriche che portano ad una netta definizione dell’a-
rea ischemica che apparirà sempre più ipodensa rispetto al parenchima circostante con una
fase transitoria, che compare generalmente alla terza settimana, durante la quale si assiste ad
un effetto paradosso detto “effetto nebbia”, per effetto del quale la lesione tende a scompari-
re. In questa fase la somministrazione di mezzo di contrasto è utile nella diagnosi differenzia-
le con altre patologie e permette di documentare un potenziamento, generalmente di tipo
“girale”, in un’area apparentemente normale, indice di sofferenza ischemica.
Sempre nella fase subacuta e generalmente nella prima settimana dall’esordio clinico, è possi-
bile il verificarsi, nel 50% circa dei casi, di una trasformazione emorragica dell’area ischemica
legata alla rivascolarizzazione spontanea e/o provocata dalla terapia causata dal ritorno del
flusso ematico in un’area di sofferenza del tessuto cerebrale con alterazione della barriera
emato-encefalica.
L’infarcimento emorragico può essere di due tipi:
• petecchiale, il più comune, costituito da piccoli spot iperdensi nel contesto dell’area ische-
mica (Figura 5-4);
• parenchimale, rara condizione, caratterizzata da vere e proprie raccolte ematiche che pos-
sono interessare anche zone al di fuori dell’area ischemica e che possono determinare
importanti effetti compressivi sulle strutture cerebrali limitrofe.
Nella fase cronica (>1 mese) si assiste ad una sempre più netta definizione dell’area malacica
che, nell’arco di mesi e anni, si riduce assumendo aspetto simil-liquorale.
Attualmente il ricorso ad un iter diagnostico articolato in valutazione clinica e TC da sole,
anche se impiegato nei principali studi clinico-strumentali, non fornisce comunque tutte le
informazioni necessarie ad intraprendere un’adeguata terapia nella fase ischemica acuta, spe-
cie per quanto riguarda la penombra ischemica.77

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 69

Figura 5-2. Caratteristiche densi-


tometriche alla TC di un’emorra-
gia intraparenchimale (diagnosi
differenziale con l’ictus ischemi-
co). L’esame documenta la pre-
senza di un’emorragia intrapa-
renchimale a livello dei nuclei
della base di destra, che appare
come un’area di iperdensità (50-
70 UH), associata ad effetto
massa sul tessuto cerebrale cir-
costante, con spostamento della
linea mediana.

A B C

Figura 5-3. Caratteristiche di densità alla TC dell’ictus ischemico. Le figure A e B documentano le variazioni nel tempo di un’ischemia cerebrale a livello
dei nuclei della base di destra: nella figura A (6 ore dall’evento) si nota una perdita dei contorni dei nuclei della base ed una tenue ipodensità che divie-
ne più marcata e nettamente riconoscibile nella figura B (a 72 ore dall’evento). La figura C documenta la presenza di uno spot iperdenso lungo il decor-
so dell’arteria cerebrale media sinistra, possibile espressione di occlusione del vaso stesso.

Figura 5-4. Infarcimento emorra-


gico di tipo petecchiale. La TC,
ad una settimana dall’evento
ischemico, documenta la pre-
senza di piccoli spot iperdensi
nel contesto della lesione ische-
mica, compatibili con petecchie
emorragiche, possibile evoluzio-
ne naturale dell’ischemia stessa,
generalmente secondario alla
rivascolarizzazione.

stesura 16 febbraio 2007


70 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

5.6.4.2 Angio-TC
La tecnica Angio-TC è utilizzata per valutare la pervietà vasale intra ed extracranica.
L’impiego di questa metodica è comunque limitato a casi selezionati, in quanto, oltre a basar-
si sull’impiego di radiazioni ionizzanti, si esegue impiegando una dose rilevante di mezzo di
contrasto iodato, come già detto, potenzialmente dannoso per il parenchima cerebrale, soprat-
tutto nella fase acuta. L’esame è particolarmente indicato per la valutazione della parete arte-
riosa, delle calcificazioni parietali oltre che per valutare il grado di stenosi (Figura 5-5) ed è
generalmente impiegato in fase subacuto-cronica in previsione di un trattamento chirurgico
tradizionale e/o intravascolare quando, esami non invasivi non siano stati in grado di fornire
dati esaustivi.
5.6.4.3 Risonanza Magnetica (RM)
Sintesi 5-6 La RM ha acquisito sempre più importanza in questi ultimi anni anche grazie all’introduzione
La RM con tecnica DWI è in delle nuove tecniche avanzate. Continua ad avere limiti intrinseci rappresentati dagli elevati
grado di documentare il danno costi di manutenzione delle apparecchiature, dalla difficoltà di esecuzione in pazienti non col-
ischemico recente (“core”) già a laboranti, dalle controindicazioni di carattere generale come pace-maker ed elementi metallici
distanza di pochi minuti dall’e- intra-corporei.
vento ischemico.
La RM con tecnica PWI è utile Attualmente la valutazione del paziente con ictus ischemico acuto, mediante RM, si effettua
nella valutazione della penombra con le immagini in diffusione (diffusion-weighted imaging, DWI) e in perfusione (perfusion-
ischemica. weighted imaging, PWI).
La RM convenzionale si utilizza
La DWI è una tecnica altamente sensibile ai movimenti Browniani di traslazione delle mole-
per il monitoraggio della lesione
ischemica, soprattutto nelle fasi cole d’acqua su piccole distanze. Essa permette di documentare in pochi minuti un’area di
subacuta e cronica. alterato segnale nel contesto del parenchima cerebrale, legata ad una restrizione del movi-
mento delle molecole stesse, indice di sofferenza e rappresentativa del core del tessuto ische-
mico,78-82 talvolta ancor prima che il danno diventi evidente nelle immagini convenzionali.83,84
Queste ultime comunque mantengono la loro importanza diagnostica nel monitoraggio nel
tempo della lesione ischemica e nella diagnosi differenziale con gli infarcimenti emorragici nel
contesto della stessa lesione come illustrato nei paragrafi precedenti. Entro 6 ore dalla sinto-
matologia ictale la DWI mostra una sensibilità del 95% ed una specificità di circa il 100%.84
La tecnica PWI identifica invece lo studio attraverso il quale è possibile rilevare la riduzione
del flusso cerebrale regionale, secondaria all’occlusione arteriosa. La combinazione della stes-
sa con la DWI, può definire il core della lesione ischemica (DWI) e la zona di penombra ische-
mica (PWI) con basso flusso cerebrale (Figura 5-6). Tuttavia, la mancanza di standardizzazio-
ne delle tecniche in DWI e PWI rappresenta un problema, soprattutto in relazione al reale
significato da attribuire alle stesse in previsione della decisione di effettuare la trombolisi.85
La questione è attualmente dibattuta anche nei TIA, nei quali è possibile riscontrare altera-
zioni in DWI già indicative di danno.86,87
Figura 5-5. Angio-TC dei tronchi
epiaortici. La figura documenta la Per quanto riguarda la RM convenzionale, essa conti-
presenza di una placca ateroma- nua ad avere un impiego specifico soprattutto per il
sica parzialmente calcifica a liv- monitoraggio nel tempo della lesione ischemica. Nella
ello della biforcazione carotidea, fase iperacuta, entro le prime 6 ore, la RM convenzio-
che determina una stenosi non nale risulta essere normale oppure può mostrare un’al-
significativa dell’arteria carotide
interna all’origine. Normalmente terazione di segnale del lume del vaso arterioso interes-
visualizzata l’arteria vertebrale. sato con scomparsa del vuoto di segnale endoluminale
(flow void) nelle sequenze T2 pesate, associata a segni
indiretti di lesione cerebrale (rigonfiamento dei giri
corticali, scomparsa dei solchi e perdita dell’interfaccia
grigia-bianca) nelle sequenze T1 pesate. Dopo la som-
ministrazione del mezzo di contrasto paramagnetico,
considerato minimamente dannoso, si assiste al poten-
ziamento intravascolare (75% dei casi), che non inte-
ressa il tessuto cerebrale. Nella fase acuta, a 6-48 ore
dall’evento, è possibile rilevare un’area di alterato
segnale, iperintensa nelle sequenze T2 pesate e, dopo
contrasto, si può osservare un potenziamento dei vasi
arteriosi (75% dei casi). Le variazioni del segnale RM

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 71

Figura 5-6. L’esame RM eseguito


con tecniche avanzate documen-
ta il core dell’infarto nelle
immagini DWI (A) e la più estesa
area di penombra ischemica in
PWI (B).

A B

continuano anche nella successiva fase subacuta (3 giorni – 4 settimane), nella quale è possi-
bile documentare un aumento dell’iperintensità nelle sequenze T2 pesate con aumento dei
segni indiretti di lesione (edema ed effetto massa) fino alla seconda settimana, per poi atte-
nuarsi fino a scomparire (fogging effect, effetto nebbia), come osservato nei reperti TC.
L’eventuale presenza di infarcimento emorragico è visibile come disomogeneità in T2 con tec-
nica FFE, anche se la TC, come precedentemente descritto, ha un ruolo prioritario nella valu-
tazione della presenza di sangue. Dopo contrasto, si può osservare un potenziamento tissuta-
le. Infine, in fase cronica (ad oltre 1 mese dall’insulto ischemico) si possono reperire le altera-
zioni di segnale che conseguono al danno con cavitazione cistica o porencefalia dei focolai
malacici, ipointensi in T1. Le componenti gliotiche appaiono iperintense nelle sequenze T2
pesate. Sono inoltre evidenti i segni della degenerazione walleriana nei diversi stadi ed i segni
di atrofia focale con ampliamento degli spazi subaracnoidei e generalmente non si osserva
potenziamento patologico dopo contrasto.
L’alta sensibilità della RM nel rilevare lesioni T2 iperintense e la bassa specificità delle lesioni
della sostanza bianca risultano in una scarsa correlazione tra reperti RM e manifestazioni cli-
niche e neuropatologiche. In particolare, l’avvento della RM ha evidenziato una serie di alte-
razioni focali della sostanza bianca, soprattutto nella popolazione di età più avanzata e con fat-
tori di rischio per malattie cerebrovascolari, il cui significato clinico non è ancora del tutto
chiaro.
In una grande popolazione di 3301 soggetti di età superiore ai 65 anni, senza alcuna storia di
ictus o TIA, solo il 4,4% dei soggetti non presentava alcuna anomalia di intensità della sostan-
Sintesi 5-7
za bianca alla RM.88
La leucoaraiosi non è un reperto
Le alterazioni di segnale della sostanza bianca periventricolare, sotto forma di iperintensità specifico, anche se viene più fre-
nelle sequenze a TR lungo, rientrano nel quadro della leucoaraiosi.89 La leucoaraiosi sembra quentemente osservata in
dovuta ad arteriolosclerosi dei rami che irrorano la sostanza bianca sottocorticale. La rarefa- pazienti con fattori di rischio per
zione mielinica tipica della leucoaraiosi è stata interpretata come il risultato di una ischemia malattie cerebrovascolari, in par-
non sufficientemente grave da provocare un infarto massivo, ma in grado di produrre un infar- ticolare l’ipertensione.
to incompleto.90 La leucoaraiosi non è un reperto specifico, anche se viene osservato con mag- Sintesi 5-8
giore frequenza nei soggetti anziani, con fattori di rischio per malattie cerebrovascolari, in par- La RM può evidenziare la presen-
ticolare l’ipertensione. za di infarti silenti che rappresen-
tano un marker di rischio per
Nei pazienti con pregressi TIA e/o ictus, la RM permette l’identificazione e una quantifica-
ictus.
zione dettagliata delle lesioni responsabili della sintomatologia clinica, e di eventuali lesioni
pregresse che sono passate inosservate dal punto di vista clinico (infarti silenti).91 Sintesi 5-9
Nei pazienti con pregressi TIA e/o
La RM presenta vantaggi rispetto alla TC, dovuti sostanzialmente a:
ictus la RM presenta vantaggi
1. maggiore potere di risoluzione spaziale, con conseguente migliore identificazione di infarti rispetto alla TC, soprattutto nell’i-
lacunari; dentificazione di lesioni di piccole
2. migliore visualizzazione delle strutture della fossa cranica posteriore, che alla TC possono dimensioni e localizzate in fossa
presentare artefatti, con conseguente maggiore capacità di visualizzare lesioni del tronco; cranica posteriore.

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72 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

3. migliore localizzazione topografica della lesione, grazie alla possibilità di acquisire immagi-
ni orientata nei tre piani dello spazio;
4. identificazione di lesioni recenti in un quadro di tipo multinfartuale, grazie all’uso di
sequenze pesate in diffusione;
5. possibilità di discriminare la genesi di una lesione pregressa, ipodensa alla TC, tra esito di
ischemia o di emorragia, grazie all’uso di sequenze sensibili ai prodotti di degradazione del-
l’emoglobina.
5.6.4.4 Angio-RM
Sintesi 5-10 L’angio-RM è una metodica non invasiva che permette lo studio dei vasi intra ed extracranici.
L’angio-RM documenta con suffi- L’angio-RM intracranica completa le informazioni ottenute con la RM, precisando la sede e
ciente accuratezza la pervietà o l’entità dell’occlusione vasale (Figura 5-7), utilizzando sequenze denominate “a tempo di
meno dei vasi intra ed extra cra- volo” (time-of-flight, TOF). Come tutte le metodiche, presenta anche dei limiti quali il tempo
nici. di acquisizione delle immagini, la modesta risoluzione spaziale delle diramazioni anteriori di
II e III ordine, la rappresentazione non ottimale vascolare nei pazienti anziani ed i falsi posi-
tivi in caso di turbolenze di flusso.
L’Angio-RM dei tronchi epiaortici è generalmente eseguita con la tecnica definita a bolo di
contrasto mediante l’iniezione endovenosa rapida di limitate quantità di mezzo di contrasto
paramagnetico (Figura 5-8).
5.6.4.5 Angiografia convenzionale
Le indicazioni all’esecuzione di uno studio angiografico in un soggetto affetto da ischemia
cerebrale si sono modificate in questi ultimi anni in seguito allo sviluppo della TC, della RM
e dell’ecocolor-Doppler carotideo.
La possibilità di ottenere immagini morfologiche sia dei tronchi epiaortici che del circolo
intracranico mediante angio-TC ed angio-RM, di caratterizzare ecograficamente la placca ate-
romasica, di effettuare studi RM di perfusione e diffusione del parenchima cerebrale consen-
tono di ottenere in modo non invasivo un valido inquadramento del paziente con segni di
ischemia cerebrale pregressa.92-95
Tuttavia, la metodica angiografica, per il suo alto potere di risoluzione, per la capacità di evi-
denziare e studiare tutti i territori vascolari cerebrali e di fornire informazioni emodinamiche
sui tempi di circolo cerebrale, può anche rappresentare un riferimento per una valutazione
morfologica e funzionale del circolo intracranico, soprattutto in fase pre-operatoria oltre che
in tutte quelle condizioni in cui le metodiche non invasive abbiano dato risultati incompleti o
discordanti.
L’esame angiografico è in grado di individuare le alterazioni dei vasi (placca ateromasica ulce-
rata, stenosi vascolare, dissezione, etc) e le relative conseguenze emodinamiche attraverso la
valutazione dei circoli collaterali di compenso.96,97

Figura 5-7. Angio-RM in un’occlusione dell’arteria Figura 5-8. Angio-RM con tecnica a bolo: presenza di
cerebrale media di sinistra a livello della biforcazione. placca ulcerata all’origine dell’arteria carotide interna.

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Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 73

In particolare l’indagine angiografica appare indicata quando:98,99 Sintesi 5-11


• una stenosi vascolare determini un’attivazione dei circoli di compenso e sia importante L’esame angiografico trova mag-
valutare la consistenza del flusso collaterale cerebrale; giori indicazioni nei pazienti in
età pediatrica o giovanile con
• si sospetti un’origine non ateromasica della patologia vascolare (es. fibrodisplasia muscola-
ischemia cerebrale per la preva-
re, arterite etc); lenza in questi casi di una eziolo-
• nei casi di ischemia cerebrale in pazienti giovani e bambini; gia arteritica intracranica rispetto
• nei casi di lesioni post-traumatiche con dissecazione sub-intimale e secondaria formazione alla eziologia aterosclerotica
di pseudo-aneurismi. epiaortica.
L’esame angiografico, comunemente eseguito per cateterismo arterioso femorale, comporta un
rischio di complicanze neurologiche minori (che regrediscono entro 72 ore) nel 2% dei
pazienti e di complicanze neurologiche maggiori (durata maggiore di 72 ore) nello 0,1% dei
pazienti. Complicanze fatali sono state riportate nello 0,03% dei casi.100 Complicanze locali
(ematomi in sede di puntura) si osservano nello 0,1%-0,5% dei casi.
5.6.4.5.1 Semeiotica angiografica

La stenosi vascolare
Il grado di stenosi vascolare ed il relativo significato emodinamico sono abitualmente valutati
secondo il criterio NASCET, che stabilisce un rapporto tra le immagini ottenute all’angiogra-
fia ed il reale grado di stenosi con relativa funzionalità emodinamica dei circoli di compenso
(Figura 5-9) sia per la singola lesione che per lesioni tandem (intra ed extracranica).
Ulcerazione della placca Figura 5-9. Angiografia conven-
zionale: stenosi serrata, pre-
Le caratteristiche morfo-strutturali della placca ateromasi-
occlusiva, dell’arteria carotide
ca a livello della biforcazione carotidea sono valutate con interna all’origine.
l’ecotomografia carotidea che risulta, a tal fine, superiore
ai reperti ottenuti con l’esame angiografico nel quale la
lesione ateromasica si evidenzia esclusivamente come
difetto di riempimento endoluminale.101,102
Placche ateromasiche ulcerate, identificabili come nicchie
sul profilo dell’arteria o come fini irregolarità parietali,
sono riscontrabili nel 30% degli esami eseguiti con inie-
zione di mezzo di contrasto a livello dell’arco aortico e le
sole riprese radiografiche sui tronchi epiaortici, mentre
sono evidenziate nel 70% dei casi se l’esame è effettuato
mediante studio selettivo delle arterie carotidi facendo
ricorso a diverse proiezioni.
Trombi localizzati su placche ateromasiche sono difficilmente riconoscibili all’angiografia
come difetti endoluminali di riempimento a superficie liscia.
Circolo collaterale cerebrale
Ci sono diverse possibilità di flusso ematico collaterale che possono attivarsi in corso di occlu-
sione arteriosa (Figura 5-10):103
• anastomosi extra ed intra-craniche: carotide esterna con arteria oftalmica, sistema faringo-
occipitale e cervicale con arteria vertebrale, rami meningei della carotide esterna con il sifo-
ne carotideo (tratto intrapetroso e cavernoso). Queste anastomosi forniscono un circolo
collaterale nei casi di grave stenosi dei tronchi epiaortici;
• anastomosi intra-craniche (circolo di Willis): rivestono un ruolo importante nelle occlusio-
ni acute o croniche delle arterie carotidi e del distretto vertebro-basilare; numerose varian-
ti condizionano una differente efficacia dei compensi;
• anastomosi duro-piali: tra arterie meningee ed arterie corticali; compaiono in occlusioni
vascolari distali croniche e nella malattia moyamoya;
• anastomosi leptomeningee: forniscono un efficace circolo collaterale in caso di occlusioni
vascolari acute; la loro mancata attivazione nei territori vascolari di confine, sensibili alla ridu-
zione del flusso ematico cerebrale territoriale, provoca l’insorgenza di infarti giunzionali;
• circolo collaterale perforante: sostenuto da anastomosi tra territori perforanti contigui quali
arteria cerebrale anteriore ed arteria cerebrale media per le perforanti della biforcazione
carotidea, arterie lenticolostriate laterali e rami perforanti insulari, arterie talamo perforan-
ti anteriori e posteriori); riveste un ruolo nelle occlusioni vascolari croniche.
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74 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

A B

Figura 5-10. Angiografia convenzionale del circolo intracranico. Presenza di occlusione completa dell’arteria caro-
tide con compenso dal circolo posteriore tramite l’arteria comunicante posteriore (A) e da anastomosi leptomenin-
gee, evidenti nelle fasi tardive dell’angiogramma (B).

Area infartuale
L’aspetto angiografico di un infarto cerebrale è classicamente descritto come area avascolare
in corrispondenza di un’occlusione di arterie corticali evidenziata come brusca interruzione
del loro decorso. Talvolta il vaso occluso rimane riempito di contrasto con aspetto assottiglia-
to a coda di topo e l’area avascolare risulta ridotta dall’attivazione di circoli collaterali. In que-
sti casi la diagnosi di infarto cerebrale risulta affidata all’analisi dei tempi di circolo cerebrale
e alla sincronia delle fasi angiografiche in tutti i territori corticali.104 Perfusione di lusso con
visualizzazione precoce di vene di scarico e comparsa di un blush capillare sono presenti
nell’8% dei pazienti con infarto cerebrale. Talvolta rappresentano i soli segni angiografica-
mente osservabili 1-17 giorni dopo l’evento ischemico.
Infarti venosi
Sintesi 5-12 Gli infarti venosi si distinguono dagli infarti su base arteriosa per la differente localizzazione,
Un infarto venoso deve essere in quanto non ricalcano mai un territorio di distribuzione arteriosa. Inoltre presentano fre-
sospettato in caso di una lesione quentemente emorragie nel loro contesto, specialmente nella sostanza bianca o alla giunzione
ischemica che non ricopra un tra bianca e grigia. Può mancare, sulle immagini di RM convenzionale, il segnale di vuoto a
territorio di distribuzione arteriosa carico di un seno venoso, segno indiretto di trombosi vasale. Nel sospetto di un infarto veno-
e che eventualmente presenti nel
so, è sempre indicata un angio-RM con tecnica 3D a contrasto di fase, che spesso permette di
suo contesto materiale ematico,
spesso associata a mancanza del
visualizzare direttamente l’ostruzione venosa. Nel caso di trombosi del seno longitudinale
classico segnale di vuoto a carico superiore, coesiste spesso turgore delle vene superficiali per ostacolo al deflusso.
di un seno durale. In tali casi è L’immagine (RM dell’encefalo con contrasto ed
indicata un’angio-RM venosa. immagini pesate in T1) documenta un mancato
potenziamento del seno sagittale superiore da
occlusione trombotica con aspetto a delta (“delta
sign”; Figura 5-11) legato al potenziamento delle
sue pareti.
Emorragie cerebrali
Sintesi 5-13 Per quanto riguarda le emorragie cerebrali, bisogna
Nei pazienti con pregressa emor- ricordare che il prodotto finale di degradazione del-
ragia intraparenchimale l’accu- l’emoglobina, l’emosiderina, rimane per un tempo
mulo di emosiderina rimane un indefinito nel tessuto, per cui risulta un marker sta-
marcatore indelebile alla RM, in bile di pregressa emorragia. A parte la fase acuta,
grado di documentare l’avvenuto
che verrà trattata in altra sede, nella sede del san-
sanguinamento, la sua sede e la
sua estensione. guinamento, dopo alcuni giorni, si avrà la presenza
Figura 5-11. Trombosi del seno sagittale.
di metaemoglobina intracellulare (iperintensa in
Dopo somministrazione di mezzo di contra-
T1, ipointensa in T2) e dopo 1-2 settimane di sto manca il potenziamento di segnale nel-
metaemoglobina extracellulare (iperintensa sia in l’interno del seno sagittale, mentre le pareti
appaiono iperintense (segno del delta).

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 75

T1 che in T2). Nella fase cronica, la presenza di emosiderina determinerà la classica riduzio-
ne di segnale nelle immagini T2 pesate, particolarmente evidente con la tecnica gradient
echo.105
La RM è inoltre in grado di evidenziare la presenza di microsanguinamenti asintomatici, che
sembrano ritrovarsi con maggiore frequenza in pazienti con emorragia intraparenchimale o
infarti lacunari che in pazienti con infarti cardioembolici o aterotrombotici e nei controlli. I
microsanguinamenti potrebbero essere una spia di una patologia delle piccole arterie e rap-
presentare un maggior rischio di emorragia, ma tale ipotesi deve ancora essere provata da livel-
li di evidenza adeguati.106
Nel caso di emorragia subaracnoidea, in fase subacuta è possibile vedere i residui del sangui-
namento mediante la tecnica FLAIR, perché il segnale del liquor ricco in proteine non viene
soppresso come normalmente. In fase cronica, possono essere visualizzati eventuali esiti, come
con la TC.
Un altro vantaggio della RM è rappresentato dalla possibilità di studiare, anche durante la
stessa sessione di esame, i vasi epiaortici tramite angio-RM con iniezione rapida di mezzo di
contrasto che, rispetto alla tecnica angio-RM tradizionale 2D tempo di volo, offre una miglio-
re visualizzazione dei vasi. La RM di perfusione, inoltre, può documentare la presenza di even-
tuali alterazioni emodinamiche, come aumento del volume ematico e del tempo di transito,
indicative di una ridotta riserva di perfusione, conseguenza della patologia carotidea.
Lesioni non dovute ad aterosclerosi
Vengono raggruppate alterazioni non aterosclerotiche che possono interessare le arterie cervi- Sintesi 5-14
cali nel quadro di una malattia sistemica (collagenopatie vascolari) ed essere espressione di Lo studio angiografico nei
fenomeni vasculitici che interessano principalmente le arterie intracraniche (poliarterite nodo- pazienti con sospetta vasculite
sa o lupus eritematoso sistemico) o primariamente le arterie extracraniche (arterite granulo- intracranica o con sospetta pato-
matosa della carotide esterna, malattia di Takayasu) aventi tutte come comune denominatore logia non aterosclerotica di tron-
chi epiaortici (dissecazione,
una risposta autoimmune.100
malformazioni vascolari, varianti
La diagnosi angiografica delle vasculopatie non aterosclerotiche è difficile e risulta essenzial- anatomiche) sembra consentire
mente basata su quadri clinico-laboratoristici o su esame bioptico. una migliore accuratezza diagno-
stica rispetto alle altre tecniche
Angiograficamente i reperti, basati su fenomeni di infiltrazione infiammatoria della parete
non invasive.
arteriosa con restringimento di calibro del lume vascolare, sono aspecifici potendo simulare il
vasospasmo periferico post emorragico o l’angiosclerosi corticale. Nei casi più tipici viene
osservata la presenza di irregolarità segmentarie plurifocali di calibro delle arterie corticali
associate ad occlusione arteriosa distale con fenomeni locali di perfusione di lusso in quadro
complessivo di “albero vascolare potato”.107
Fenomeni di embolia batterica si possono accompagnare a formazione di aneurismi micotici
periferici.
Quadri angiografici caratteristici anche se non patognomonici si osservano nella malattia
moyamoya e nella sindrome di Takayasu.107
Malattia moyamoya
Gli elementi su cui basare la diagnosi della malattia moyamoya sono:
Reperti angiografici:
• stenosi od occlusione della carotide interna sovraclinoidea e dell’origine dell’arteria cere-
brale anteriore e media;
• sviluppo di una rete anastomotica tra arterie perforanti ipertrofiche;
• sviluppo di una rete anastomotica tra arterie corticali ed arterie meningee;
• bilateralità dei reperti:
Aspetti eziologici:
• esclusione di malattia aterosclerotica, di sindrome di Down, di neurofibromatosi, di tratta-
menti radioterapici o traumi.
Sindrome di Takayasu
La sindrome di Takayasu manifesta predominanza femminile, età 15-40 anni, interessamento
dell’arco aortico e delle arterie epiaortiche. La lesione vascolare è caratterizzata da ispessi-

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76 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

mento intimale, fibrosi della tunica media ed avventizia secondarie a un processo infiamma-
torio cronico interessante tutta la parete arteriosa, che porta a restringimento del lume e trom-
bosi con segni di insufficienza cerebrovascolare o infarto, assenza dei polsi periferici.
Angiograficamente si evidenzia con un quadro di stenosi sub-occlusiva interessante lunghi
tratti dei tronchi epiaortici a partenza dall’arco.108
Fibrodisplasia muscolare
Angiopatia segmentale non aterosclerotica, non infiammatoria ad eziologia sconosciuta che
interessa prevalentemente il sesso femminile in età media:
• incidenza angiografica variabile dallo 0,6% a 1%;
• sede elettiva carotide interna e vertebrale a livello C2;
• bilateralità nei 2/3 dei casi, si associa ad aneurismi sub-aracnoidei nel 22%-50% dei casi.
Aspetto angiografico:109
Tipo1: aspetto a corona di rosario (89%) con multiple irregolarità concentriche distanziate
con interposizione di segmenti arteriosi normali o dilatati;
Tipo2: stenosi tubolare (7%): lesione concentrica con restringimento regolare del lume del
vaso;
Tipo3: solo una parete del segmento vascolare risulta colpita e può mostrare una tasca simil-
diverticolare o una stenosi con aspetto a setto.
Aspetti clinici: le manifestazioni più frequenti associate al riscontro angiografico di fibrodi-
splasia sono sindromi emorragiche cerebro-meningee ed ischemiche (TIA, ictus).
5.6.4.6 Angiografia nell’emorragia sub-aracnoidea
Raccomandazione 5.8 Grado D L’esecuzione di uno studio angiografico in un paziente affetto da emorragia sub-aracnoidea è
L’angiografia del circolo intracra- necessario rappresentando questa metodica di indagine strumentale ancora oggi il ”gold stan-
nico rappresenta il gold standard dard” della diagnostica neuroradiologia volta ad evidenziare la ricerca di malformazioni vasco-
per lo studio della patologia lari causa dell’evento emorragico intracranico.110
aneurismatica cerebrale respon-
sabile di emorragia sub-aracnoi- Il ruolo di esame angiografico quale metodica di elezione nello studio degli aneurismi sub-
dea. È indicata in tutti i pazienti aracnoidei e delle malformazioni arterovenose cerebrali non risulta infatti modificato, allo
con emorragia sub-aracnoidea stato attuale dell’arte, dallo sviluppo delle metodiche non invasive di angio-TC e di angio-RM
candidati a un intervento chirur- che sono da considerarsi ancora oggi complementari all’angiografia cerebrale (eseguita per
gico od endovascolare. cateterismo selettivo delle arterie cerebro-afferenti).111-115
L’esame angiografico consente:
a. identificazione e caratterizzazione morfologica dell’aneurisma.
La metodica angiografica è provvista di un alto potere di risoluzione spaziale e ed è in grado
di studiare tutti i territori vascolari cerebrali (selettività e completezza del bilancio vascola-
re).
La possibilità di diagnosticare aneurismi di pochi mm di diametro su arterie periferiche o
corticali, in prossimità della base cranica e della fossa cranica posteriore od all’interno del
seno cavernoso ove l’angio-RM e l’angio-TC possono incorrere in falsi negativi, rende la
metodica angiografica indispensabile per effettuare un bilancio morfologico completo di
tutte le arterie cerebrali.116 Lo studio delle dimensioni dell’aneurisma, della sua morfologia
e del suo orientamento spaziale ottenibili con l’angiografia, indispensabile alla programma-
zione dell’intervento terapeutico, può essere migliorato se effettuato con angiografi bipla-
nari e rotazionali che sono in grado di produrre ricostruzioni tridimensionali della lesione
su diversi piani spaziali.
b. caratterizzazione angio-topografica dell’aneurisma.117
La possibilità di ottenere immagini secondo diversi orientamenti spaziali (multiplanarità)
consente di valutare i rapporti dell’aneurisma con i rami di biforcazione che si diramano
dalla base dell’aneurisma e con le arterie perforanti più grosse o con arterie funzionali pros-
sime alla lesione (arteria corioidea ricorrente di Heubner ecc). Queste informazioni unita-
mente alla possibilità di evidenziare varianti anatomiche (fenestrazioni vascolari) risultano
di grande importanza nel determinare il rischio dell’intervento e di pianificare la scelta tera-
peutica (neurochirurgica ed endovascolare).
c. caratteristiche emodinamiche.
Lo studio selettivo di tutte le arterie cerebro afferenti consente di ottenere informazioni
sulla completezza e funzionalità (attraverso l’esecuzione di manovre di compressione caro-

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 77

tidea) del poligono di Willis. La visualizzazione sequenziale delle fasi angiografiche, capil-
lari e venose, e lo studio dei circoli di compenso attivati consentono una valutazione morfo-
logico-funzionale dell’emodinamica cerebrale che risulta particolarmente importante nel
definire il rischio di ictus ischemico in caso di occlusione vascolare transitoria o permanen-
te di un asse vascolare cerebro-afferente.
d. presenza di vasospasmo e di malformazioni vascolari associate.
Con lo studio angiografico è possibile evidenziare la presenza di vasospasmo cerebrale che
si associa all’emorragia subaracnoidea e di malformazioni vascolari arterovenose incidenta-
li.118,119
5.6.5 Elettroencefalogramma
L’elettroencefalografia rappresenta nella patologia cerebrovascolare un momento diagnostico
che trova la sua indicazione in fasi diverse della malattia ed in considerazione di variabili di
ordine fisiopatogenetico, clinico e prognostico. L’orientamento generale e più specificamente
quello che è emerso finora dalle linee guida in letteratura indica lo studio EEG come indagi-
ne non di uso routinario, ma che diventa indispensabile in presenza di determinati elementi di
carattere clinico.
Le alterazioni dei tracciati EEG riscontrabili in corso di patologie cerebrovascolari variano in
rapporto alla sede e all’entità della lesione cerebrale prodotta, indipendentemente dalla sua
natura embolica, trombotica o emorragica. L’interruzione totale del flusso ematico ad una
determinata zona cerebrale induce costantemente e immediatamente modificazioni dell’atti-
vità elettroencefalografica, mentre lesioni vascolari non complete possono essere a lungo elet-
trograficamente silenti.120
In diagnostica differenziale lo studio EEG è indicato, sia nel TIA sia nell’ictus, quando si Raccomandazione 5.9 Grado D
sospetti la natura epilettica del disturbo focale in esame. Tale sospetto origina dall’analisi dei L’EEG è indicato nei pazienti con
dati clinico-anamnestici del caso.52 presentazione a tipo TIA o ictus,
quando si sospetti la natura epi-
Nell’ictus, l’EEG può essere indicato qualora la sua insorgenza dia luogo a manifestazioni epi- lettica del disturbo focale in
lettiche che possono variare dal singolo episodio comiziale fino allo stato di male epilettico.52 esame.
L’ictus, infatti, di per sé rappresenta una delle cause principali di epilessia nell’età adulta e la
principale negli anziani.121-124
La frequenza di complicanze epilettiche in corso di ictus varia in letteratura tra il 4,3% ed il
42,8%, a seconda dei diversi disegni di studio adottati.125-128 Tale rischio è maggiore nei casi
di emorragia cerebrale con coivolgimento corticale e di infarto cerebrale di grandi dimensio-
ni con interessamento corticale, mentre le lesioni emisferiche profonde o sottotentoriali diffi-
cilmente determinano fenomeni epilettici.123,126,129-131
Viene inoltre riportata una maggiore incidenza di attacchi epilettici post-ischemici negli ictus
di natura embolica rispetto a quella trombotica.123,129,132,133
Sulla base del profilo temporale si identificano due gruppi di crisi a seconda che il loro esor-
dio avvenga nella fase acuta dell’ictus, entro le prime due settimane per diversi auto-
ri;128,130,134,135 entro le prime tre settimane per Horner et al.133 oppure tardivamente, anche
dopo mesi o anni.
Numerosi dati di letteratura, specialmente recente, hanno evidenziato una relazione tra il qua-
dro EEG nella fase acuta dell’ictus e prognosi in termini sia di disabilità che di mortalità.
La presenza, infatti, di alterazioni elettroencefalografiche è risultata essere una delle variabili
prognostiche indipendenti correlate alla disabilità e mortalità a 30 giorni, in uno studio con-
dotto su 351 pazienti consecutivi esaminati entro 48 ore dall’insorgenza di un primo ictus.136
Anche Cillessen et al. avevano precedentemente mostrato il ruolo predittivo delle alterazioni
EEG sul recupero funzionale di pazienti con handicap grave (Rankin 4 o 5) nella fase acuta
dell’ictus.120
L’assenza nei tracciati di attività lente con nessuna o solo lieve riduzione della frequenza del
ritmo α e/o µ viene considerata un indice prognostico positivo. Lo stesso vale per il riscontro
di segni di ischemia superficiale ma limitata, quali l’attività θ e/o δ intermittente dal lato infar-
tuato, associata ad una lieve asimmetria dell’attività di fondo.

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78 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Valore prognostico negativo riveste, invece, la presenza di attività δ polimorfa, continua e pre-
valente o la depressione del ritmo α e/o β sull’emisfero colpito.
La consistenza di tali osservazioni, inoltre, supporta l’ipotesi secondo la quale l’esame EEG,
in quanto indagine funzionale, fornisce indicazioni sul grado di compromissione del tessuto
ischemico e quindi sul suo potenziale recupero in termini di evoluzione favorevole dell’area di
penombra ischemica. In base a queste considerazioni lo studio EEG in pazienti con ictus in
fase acuta può essere eseguito per un migliore inquadramento prognostico ai fini della piani-
ficazione riabilitativa.
Raccomandazione 5.10
Grado B 5.6.6 Diagnostica neurosonologica
Lo studio eco-Doppler dei tronchi La diagnostica neurosonologica consente uno studio completo e non invasivo del distretto
sovra-aortici è indicato nei sog- arterioso extra ed intracranico con caratteristiche di affidabilità, riproducibilità, elevata riso-
getti con TIA o ictus recente per
luzione temporale, rapidità di esecuzione e bassi costi. Queste caratteristiche ne fanno la meto-
un migliore inquadramento ezio-
patogenetico.
dica diagnostica ideale per uno studio di screening e di follow-up, ma anche uno strumento di
valutazione “al letto” del paziente cerebrovascolare acuto, con possibilità sia di monitoraggio
Sintesi 5-15 continuativo sia di studi seriati a cadenza ravvicinata.
Lo studio di una stenosi carotidea
ai fini della valutazione chirurgica 5.6.6.1 Distretto epi-aortico
o di terapia endovascolare deve 5.6.6.1.1 Episodi ischemici (TIA o ictus) pregressi
essere affidata in prima istanza a
metodiche non invasive (ecoto- Per quanto i dati siano molto variabili in rapporto al diverso case-mix,137 una proporzione rea-
mografia carotidea, angio-RM, listica per l’ictus ischemico dovuto a patologia ateromasica delle grandi arterie cerebro-affe-
angio-TC). Lo studio angiografico renti potrebbe essere di circa un terzo dei casi, e rappresenta una delle situazioni che benefi-
può essere indicato in caso di ciano in modo selettivo di una diagnosi precoce per la possibilità ormai consolidata di una
discordanza tra i risultati forniti riduzione della morbosità e mortalità previo intervento chirurgico di endoarteriectomia caro-
dalle metodiche non invasive, tidea in caso di stenosi superiore al 70%, come indicato dagli studi NASCET ed ECST.138,139
quando esista il sospetto di una Pertanto tutti i soggetti con recente TIA o ictus vanno sottoposti precocemente a studio eco-
prevalente patologia aterosclero- Doppler dei tronchi sovra-aortici. Uno studio del distretto circolatorio intracranico con
tica a carico delle principali arte-
Doppler transcranico è inoltre consigliato come intervento di seconda istanza.140
rie intracraniche ed in particolare
del circolo vertebro-basilare 5.6.6.1.2 Valutazione preoperatoria nella stenosi carotidea
(esame velocitometrico Doppler Va inoltre sottolineato che anche la valutazione angiografica, considerata il gold standard, è
transcranico, angio-RM), quando
gravata dal problema della scarsa riproducibilità delle misurazioni: fino al 20% di disaccordo
esami angio-RM o angio-TC risul-
tino viziati da artefatti o siano di sulla percentuale di stenosi tra due diversi osservatori esperti.141 Tale livello di discrepanza
difficile esecuzione. diviene inaccettabile quando il grado di stenosi carotidea costituisce il fattore decisionale
determinante nella scelta tra terapia medica e terapia chirurgica. Alcuni autori hanno propo-
Raccomandazione 5.11 sto l’applicazione di un sistema computerizzato alla valutazione della ecogenità di placca, al
Grado B fine di ridurre la soggettività dell’operatore, e hanno ottenuto dei risultati interessanti.142
Lo studio eco-Doppler dei tronchi
sovra-aortici è indicato nella La Consensus Conference di Parigi del 1994 ha stabilito l’utilità del ricorso all’indagine angio-
valutazione della stenosi caroti- grafica solo nel caso di discrepanza fra i dati ultrasonografici e quelli ottenuti con angio-RM.143
dea ai fini della scelta terapeutica È stato osservato che se si segue tale procedura solo il 16% dei pazienti candidabili per l’en-
in senso chirurgico quale indagi- darteriectomia dovrebbero essere sottoposti ad indagine angiografica.144-149
ne conclusiva e quindi sostitutiva
dell’angiografia, dopo averne
Un altro aspetto è quello relativo alla possibilità di diagnostica differenziale offerta dalle meto-
verificato l’accuratezza, eventual- diche ultrasonografiche, e in particolare dall’eco-color Doppler, fra le occlusioni di natura
mente completata con i dati di trombo-embolica e quelle attribuibili a dissecazione della parete vasale, per le quali è ben
altre tecniche non invasive di documentata la sensibilità diagnostica dell’eco-color Doppler,150.151 che associa all’accuratez-
neuroimmagine (angio-RM; za la possibilità di valutazioni seriate, in grado di documentare l’eventuale ricanalizzazione del
angio-TC). vaso. Le strategie terapeutiche possono essere modificate in maniera cruciale dal rilievo pre-
coce di tale patologia come fattore eziopatogenetico di un evento cerebrovascolare ischemi-
Raccomandazione 5.12
Grado D co.152-153 È noto che questo tipo di fattore causale è tutt’altro che infrequente in caso di ictus
Lo studio eco-Doppler dei tronchi ischemico giovanile.154
sovra-aortici è indicato nei 5.6.6.1.3 Valutazione preoperatoria in pazienti da sottoporre ad interventi cardiovascolari
pazienti che devono subire un in circolazione extracorporea
intervento di chirurgia cardiova-
scolare maggiore quale studio
L’incidenza di stenosi carotidea asintomatica o sintomatica è elevata in pazienti che devono
preliminare per la valutazione del essere sottoposti ad intervento di by-pass aorto-coronarico, per cui uno studio preventivo dei
rischio di eventi ischemici cere- tronchi sovra-aortici con eco-Doppler è fortemente raccomandabile in tale situazione clinica.
brali in rapporto alla presenza di È stato osservato che, nei pazienti che avevano indicazione alla chirurgia cardiaca, vi era nel
stenosi carotidee. 17% dei casi una incidenza di stenosi carotidea superiore al 50% e, nel 6% dei casi, una ste-

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 79

nosi carotidea superiore all’80%.155 Non è invece ancora stabilito se tali pazienti debbano
essere operati di endoarteriectomia prima o dopo la chirurgia cardiaca (vedi anche
§ 13.4.1).156
5.6.6.1.4 Controllo periodico di pazienti già sottoposti a endoarteriectomia carotidea
La recidiva di stenosi in arterie carotidee operate è variamente valutata nelle diverse casistiche, Raccomandazione 5.13
ma le restenosi superiori al 50% non sembrano superare l’11%.157 La maggior parte delle Grado D
restenosi compare entro due anni dall’intervento ed è attribuibile all’iperplasia fibromuscola- Lo studio eco-Doppler dei tronchi
re del tessuto neointimale.158 In ogni caso tale evento sembra rivestire una modesta importan- sovra-aortici è indicato nei
pazienti operati di tromboendoar-
za dal punto di vista del rischio di una recidiva di sintomaticità della stenosi.159 Dato che que-
teriectomia carotidea entro i
sto tipo di restenosi tende a stabilirsi precocemente, è indicato un controllo eco-Doppler a
primi tre mesi dall’intervento, a
breve scadenza entro i primi tre mesi dall’intervento, poi a 9 mesi ed in seguito annualmente. nove mesi ed in seguito annual-
5.6.6.1.5 Valutazione nei pazienti asintomatici e con aterosclerosi polidistrettuale mente, per la valutazione della
recidiva di stenosi.
Un soffio locale, occasionalmente rilevabile mediante auscultazione al disopra della biforca-
zione carotidea, predice un certo grado di stenosi della carotide (>25% nello studio ECST).
Hankey e Warlow 160 hanno dimostrato che la percentuale di stenosi della carotide interna è
correlata con la presenza di soffi carotidei avvertiti alla biforcazione: tale reperto è presente in
circa l’80% dei casi con stenosi della carotide interna superiore al 75%. In un recente studio
è stato dimostrato un adeguato rapporto costo/efficacia nello screening dei pazienti con soffi
vascolari al collo, in popolazioni in cui la prevalenza della stenosi carotidea sia superiore o
uguale al 20%.161
Pertanto, in soggetti asintomatici il riscontro di un soffio di genesi non cardiaca sui vasi epiaor-
tici pone l’indicazione ad effettuare uno studio eco-Doppler dei tronchi epiaortici (TSA).
I risultati dello studio ACAS hanno suggerito la possibilità di un beneficio statisticamente
significativo dell’endoarteriectomia anche nei pazienti asintomatici con stenosi carotidea supe-
riore al 60%.162 Benché esistano ancora notevoli controversie sull’interpretazione dei dati
emersi da questo studio, lo Ad Hoc Committee della American Heart Association (1995) ha
individuato tale indicazione come accettabile anche se non certa.163
In rapporto a questo nuovo indirizzo sono stati prodotti negli ultimi anni numerosi studi tesi
a valutare il rapporto costo/efficacia di uno screening sulla popolazione degli asintomatici.
Il reperto di soffio a livello dei tronchi sovra-aortici, pur essendo correlato con la presenza di Raccomandazione 5.14
stenosi critica della carotide, non appare come l’unico elemento sufficiente per determinare la Grado D
decisione di screening diagnostico nell’asintomatico. È infatti noto che una quota importante Lo studio eco-Doppler dei tronchi
di stenosi delle carotidi non si associa a tale reperto. Inoltre, la determinazione dell’origine sovra-aortici in soggetti asinto-
sovra-aortica di un soffio percepito al collo non è sufficientemente garantita dalle tecniche di matici è indicato:
• quando vi sia un reperto di
semeiotica fisica. La maggior parte degli autori concordano che uno screening dei pazienti
soffio sui vasi epiaortici di
asintomatici può essere efficace dal punto di vista dei costi quando la prevalenza della patolo- genesi non cardiaca;
gia ateromasica carotidea nella popolazione studiata sia almeno del 20%.164-168 • in soggetti appartenenti a
Studi di popolazione riferiscono che nei soggetti di età superiore a 70 anni la prevalenza di ate- popolazioni con elevata pro-
romatosi carotidea è superiore al 50% 169,170 e nei pazienti con claudicatio intermittens degli babilità di stenosi carotidea
arteriopatici con claudicatio
arti inferiori è presente una stenosi carotidea superiore al 50% nel 24,5% dei casi.171
intermittens, coronaropatici
La polidistrettualità della malattia aterosclerotica rende giustificabile lo screening con Eco documentati, soggetti di età
Doppler TSA dei soggetti neurologicamente asintomatici portatori di coronaropatia o di arte- superiore ai 65 anni con fatto-
riopatia o di soggetti di età superiore a 65 anni con fattori multipli di rischio vascolare. ri di rischio aterotrombotico
multipli).
5.6.6.1.6 La placca carotidea “a rischio”
Gli studi NASCET e ECST hanno evidenziato quanto sia importante la gravità della stenosi
carotidea omolaterale rispetto ai sintomi cerebrali od oculari per la prevenzione di un ictus
ischemico con la stessa distribuzione arteriosa. Hanno inoltre consentito di riconoscere che,
anche all’interno della categoria di stenosi “serrate”, esiste un aumentato rischio di peggiora-
mento della stenosi stessa e che prove “angiografiche” di “ulcerazione” o di “irregolarità”
determinano un ulteriore incremento del rischio.172 Tali osservazioni hanno contribuito a sta-
bilire una stretta relazione fra tipologia di placca e sintomatologia neurologica suggerendo l’in-
troduzione del concetto di “placca a rischio”.173-177
A questo proposito, diverse classificazioni sono state proposte per gli aspetti ultrasonografici
della placca carotidea relativi alla sua composizione e morfologia ed è stato dimostrato un pos-

stesura 16 febbraio 2007


80 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

sibile valore predittivo di tali aspetti.173,175 Dal punto di vista ecografico B-mode,178,179 le plac-
che carotidee vengono classificate in:
• omogenee - eterogenee;
• ecolucenti (soft) - miste (medium) - ecogeniche (hard).
Una classificazione successiva, che considera sia l’ecogenicità che la struttura, suddivide le
placche in 5 tipi:
a. uniformemente anecogene;
b. prevalentemente anecogene;
c. prevalentemente ecogene;
d. uniformemente ecogene;
e. calcifiche;
è stata elaborata da una Consensus Conference Internazionale tenutasi a Parigi nel 1996.180
Precise correlazioni sono state trovate tra tali classificazioni ultrasonografiche e gli aspetti ana-
tomo-patologici e clinici delle placche asportate chirurgicamente.146 Le placche soft o a bassa
ecogenicità sono a prevalente contenuto lipidico e hanno alta tendenza a sviluppare trombo-
si, ulcerazioni e embolizzazioni,181 mentre le placche eterogenee e soft-medium 146 spesso cor-
relano con il fenomeno dell’emorragia intraplacca, ad alto rischio di trombosi e ischemia cere-
brale
Alcuni autori avevano già segnalato che le placche soft ed eterogenee sono più frequenti nei
soggetti sintomatici rispetto agli asintomatici 173,175 e veniva nel contempo riferita una sensibi-
lità maggiore dell’eco-Doppler B-mode rispetto all’angiografia nella diagnosi dell’ulcerazione
e dell’emorragia intraplacca.182
Studi successivi hanno evidenziato che l’ulcerazione della placca carotidea e la formazione di
trombi endoluminali costituiscono gli elementi determinanti nella formazione di microembo-
li cerebrali e sono fattori predittivi di sintomatologia neurologica.183
La particolare importanza della morfologia della placca carotidea nel predirre il rischio di
eventi cerebrovascolari è stata più recentemente confermata dallo studio Tromsö, il quale ha
evidenziato che i soggetti portatori di placche carotidee ipoecogene hanno un elevato rischio
di eventi cerebrovascolari indipendentemente dal grado di stenosi e dalla concomitante pre-
senza di altri fattori di rischio vascolare.184 Altri autori hanno successivamente confermato che
la progressione del grado di stenosi e le caratteristiche ecografiche della placca sono impor-
tanti marker predittivi di eventi cerebrovascolari.185 Anche con l’utilizzo di altre metodiche di
imaging carotideo non invasivo è stato confermato che le placche carotidee calcifiche sono
raramente sintomatiche, indipendentemente dal loro grado di stenosi.186 La stretta relazione
esistente fra ecogenicità della placca e rischio di eventi cerebrovascolari nelle procedure di
stenting carotideo, rilevata nello studio ICAROS,187 non è stata confermata dalla letteratura
più recente.188
Lo studio sonografico delle arterie intracraniche è una importante indagine complementare in
grado di evidenziare sia l’eventuale impatto emodinamico intracranico della stenosi caroti-
dea 189 sia la possibile presenza di segnali microembolici intracranici (MES), espressione di
ulcerazione della placca carotidea.190 Lo studio CARESS, recentemente pubblicato, ha con-
fermato l’utilità del rilievo dei MES come marker surrogato di presenza di placca carotidea
emboligena.191
Anche se le più moderne tecniche di neuroimmagine non invasive possono fornire raffinate
immagini morfologiche delle arterie extracraniche cerebroafferenti, l’ecotomografia Doppler
B-mode ad alta risoluzione si è dimostrata metodica affidabile nel caratterizzare la morfologia
della placca carotidea.192 Alcuni autori hanno recentemente analizzato la volumetria della
placca con tecniche tridimensionali e hanno rilevato che il coefficiente di variazione nella
misurazione del volume diminuiva con l’aumento delle dimensioni della placca stessa.193
Purtuttavia gli studi che hanno paragonato le immagini ecografiche della placca con il dato
istopatologico hanno fornito dati non sempre univoci e non è quindi ancora disponibile un
marker ecografico specifico di “placca a rischio emboligeno” che sia significativamente pre-
dittivo di eventi cerebrovascolari.194-196

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 81

5.2.6.2 Distretto intracranico


Il Doppler transcranico (DTC) è una metodica ultrasonografica non invasiva che misura la Sintesi 5-16
velocità ematica e la direzione di flusso nella porzione prossimale delle principali arterie intra- La stenosi arteriosclerotica delle
craniche.197 Il DTC è una metodica operatore-dipendente e richiede un periodo di addestra- arterie intracraniche è uno dei
mento e un certo grado di esperienza per interpretare i risultati ottenuti. maggiori fattori di rischio e cau-
sali di ictus ischemico, anche
I principali vantaggi del Doppler transcranico sono i seguenti: l’esame può essere effettuato al nelle popolazioni occidentali. È
letto e ripetuto quante volte è necessario o utilizzato per monitoraggio continuo; è meno costo- possibile uno screening ultraso-
so di altre metodiche. nografico con Doppler transcrani-
I suoi principali limiti sono rappresentati dal fatto che il test diagnostico può rilevare le velo- co o con eco-color Doppler tran-
scranico di tale condizione con
cità di flusso solo in alcuni segmenti delle principali arterie intracraniche, che tuttavia rappre-
sufficiente accuratezza almeno
sentano la sede di più frequente localizzazione della patologia vascolare intracranica. nella patologia del circolo ante-
L’aterosclerosi intracranica è responsabile di più del 10% di tutti i TIA e degli ictus ischemi- riore.
ci.197-199 Il DTC può infatti adeguatamente evidenziare la stenosi e l’occlusione della carotide
Intracranica a livello del sifone, del segmento prossimale (M1) della arteria cerebrale media,
delle arterie vertebrali intracraniche, dell’arteria basilare prossimale e del segmento prossima-
le (P1) dell’arteria cerebrale posteriore.200,201
La possibilità di diagnosticare la stenosi dei vasi intracranici con Doppler transcranico è stata Raccomandazione 5.15
dimostrata in studi di confronto con l’angiografia.198-202 La sensibilità della metodica viene Grado D
indicata in 91%-92% per quanto riguarda il circolo anteriore e un po’ inferiore per il circolo Lo studio con Doppler transcrani-
posteriore, mentre la specificità ed il valore predittivo positivo e negativo sono vicini al 100%. co è integrativo nei pazienti con
TIA o ictus recente per la docu-
Inoltre il Doppler transcranico ha dimostrato di poter documentare con sufficiente accura-
mentazione di stenosi dei vasi
tezza, in caso di monitoraggio dell’ictus ischemico acuto,203-204 i processi di ricanalizzazione
intracranici, di processi di ricana-
delle arterie intracraniche maggiori (specie l’arteria cerebrale media) in rapporto a processi di lizzazione, di circoli collaterali
trombolisi spontanea. intracranici, della riserva cerebro-
L’occlusione delle arterie intracraniche identificata con DTC è correlata con ridotto recupero vascolare e di placche emboliz-
funzionale, disabilità o morte dopo i 90 giorni,205,206 mentre risultati normali dell’indagine zanti.
transcranica predicono un recupero precoce.207,208 Nei pazienti con ictus acuto nel territorio
della carotide interna intracranica, i dati ottenuti con DTC, la gravità dell’ictus a 24 ore e la
grandezza della lesione ischemica alla TC sono predittori indipendenti di esito a 30 giorni.146
La possibilità di ottenere informazioni sulla presenza di circoli collaterali intracranici in rap-
porto con l’ostruzione di vasi extracranici è stata ben documentata,209,210 e ne è stato anche
inferito il significato prognostico;211 la presenza di circoli collaterali intracranici è evidenzia-
bile con Doppler transcranico anche in caso di occlusione di vasi intracranici.212
La sensibilità e la specificità del DTC nell’evidenziare la ricanalizzazione vasale (evidenziata
angiograficamente) sono da buone a eccellenti quando la ricanalizzazione avviene in prece-
dente occlusione completa e occlusione parziale, mentre la sensibilità per l’occlusione com-
pleta è bassa.213
La ricanalizzazione vasale che si verifica entro 5-8 ore, specialmente quando si associa alla pre-
senza di un buon circolo collaterale, è stata associata ad un migliore esito.203-214
La stessa metodica è in grado di evidenziare i processi di ricanalizzazione post-trombolisi far-
macologica.215,216
Un recente piccolo studio randomizzato controllato 217 che ha confrontato la trombolisi e.v.
(n=14) e la trombolisi associata ad un monitoraggio ultrasonografico continuo con DTC
(n=11) nell’occlusione acuta della ACM ha suggerito un più alto grado di ricanalizzazioni
entro 1 ora e un miglioramento clinico significativo a 90 giorni nei pazienti che hanno avuto il
monitoraggio ultrasonografico continuo.
Uno studio randomizzato multicentrico (CLOTBUTS) ha osservato una percentuale del 49%
di ricanalizzazioni complete o di recupero clinico “drammatico” dall’ictus entro 2 ore dall’in-
fusione di tPA in caso di monitoraggio ultrasonografico continuo in confronto ad un 30% in
pazienti che hanno ricevuto tPA senza monitoraggio ultrasonografico. Una ricanalizzazione
precoce è stata osservata nel 38% dei pazienti monitorati rispetto al 2,7% dei controlli.218
In particolare, negli ultimi anni un crescente numero di studi ha confrontato la sensibilità e la
specificità dei dati ottenuti con Doppler transcranico con quelli ottenuti con eco-color

stesura 16 febbraio 2007


82 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Doppler transcranico, sia considerato come metodica a sé, sia abbinato all’uso di agenti
ecoamplificatori. Questi ultimi sono rappresentati da preparati iniettabili in vena (che attra-
versano agevolmente il filtro polmonare) contenenti bolle di aria di piccolo diametro in grado
di aumentare significativamente (di 10-30 dB) l’ecogenicità del sangue.
L’uso dell’eco-color Doppler transcranico nell’esplorazione del circolo cerebrale è caratteriz-
zato dai seguenti vantaggi:219-222
a. riduzione netta dei soggetti non esplorabili per impervietà della finestra temporale;
b. possibilità di evidenziare l’esatto decorso dei vasi intracranici rispetto alla sonda ultrasono-
grafica con preciso calcolo dell’angolo di insonorizzazione e con conseguente ottimizzazio-
ne del rilievo di velocità in ogni punto del vaso esplorato e miglior quantificazione del grado
di stenosi;
c. identificazione più sensibile della occlusione della arteria cerebrale media e della carotide
interna intracranica;
d. possibilità di diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed ictus emorragico.223,224
Raccomandazione 5.16 La valutazione della vasoreattività cerebrale ottenuta con Doppler transcranico associato a
Grado D procedure in grado di indurre variazioni della pCO2 cerebrale riveste un ruolo importante
Lo studio con Doppler transcrani- nella valutazione prognostica dei soggetti con patologia ostruttiva dei grossi vasi intracrani-
co è integrativo nei pazienti can- ci,225 e una possibile utilità nella valutazione preoperatoria del paziente con indicazione per
didati alla endoarteriectomia l’endoarteriectomia carotidea.226,227 Lo stesso Doppler transcranico ha dimostrato una utilità
carotidea per la valutazione preo- pratica nel monitoraggio intraoperatorio della endoarteriectomia carotidea.228,229
peratoria ed il monitoraggio
Un ruolo diagnostico particolare è svolto poi dal Doppler transcranico nella valutazione della
intraoperatorio.
microembolia cerebrale.230 Le caratteristiche specifiche dei segnali Doppler, indicativi di
microembolia asintomatica, sono state definite da una Consensus Conference internazionale.231
Questi segnali sono stati registrati su ampie casistiche in varie situazioni cliniche come nella
stenosi carotidea, con particolare prevalenza nella stenosi sintomatica,232 rispetto all’asintoma-
tica; sono stati inoltre ripetutamente osservati nei portatori di valvole cardiache protesiche.233
Una standardizzazione delle metodiche di rilevamento della microembolia asintomatica e delle
caratteristiche tecniche delle apparecchiature e delle impostazioni delle stesse al fine di con-
sentire una adeguata valutazione dei segnali embolici è stata oggetto di una successiva
Consensus Conference internazionale,234 tenutasi a Monaco nel 1997.
In caso di ictus ischemico è stata identificata una differenza nella frequenza e nel pattern dei
segnali microembolici in rapporto alla sorgente di origine dell’embolia, consentendo un’infe-
renza sulla possibile patogenesi dell’ictus ischemico.235
Raccomandazione 5.17 Un ruolo diagnostico può svolgere il Doppler transcranico, associato all’uso di agenti ecoam-
Grado D plificatori, come soluzioni saline “agitate” ed iniettate per via e.v., nell’individuazione di
Lo studio con Doppler transcrani- embolia paradossa in caso di forame ovale pervio o di altre patologie causanti shunt cardiaco
co è indicato nei soggetti con destro-sinistro; questo fenomeno è stato infatti identificato come possibile fattore causale nel-
sospetto shunt cardiaco destro- l’ictus ischemico giovanile.
sinistro come sostitutivo dell’eco-
cardiografia transesofagea per Nell’individuazione dello shunt cardiaco destro-sinistro la metodica Doppler transcranico ha
l’identificazione di tale condizio- dimostrato una sostanziale sovrapponibilità per quanto concerne sensibilità e specificità con
ne. l’ecocardiografia transesofagea senza essere gravata dall’invasività di quest’ultima.236-238
5.6.6.3 Emorragia sub-aracnoidea
La causa più frequente di vasospasmo è l’emorragia subaracnoidea, spesso secondaria alla rot-
tura di un aneurisma sacciforme intracranico. Il vasospasmo peraltro rimane spesso asintoma-
tico ed i fattori che possono influenzarne la manifestazione clinica non sono ben conosciuti.
Risulta quindi importante, per una gestione ottimale dell’emorragia subaracnoidea, porre dia-
gnosi di vasospasmo prima che questo divenga clinicamente sintomatico, e successivamente,
seguirne l’ andamento e la gravita nel tempo.
L’angiografia cerebrale rappresenta il gold standard in questo contesto. Benché il vasospasmo
possa essere individuato con l’angiografia in oltre il 70% dei pazienti, solo il 40% mostra i
segni di un’ischemia cerebrale.239
Tuttavia la diagnostica angiografica è invasiva, costosa, non sempre disponibile e non priva di
rischio: embolia cerebrale, dissecazione dei vasi, rottura delle arterie cerebrali e conseguente
emorragia sono le principali complicanze descritte.240

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 83

Il Doppler transcranico (DTC) è stato proposto, per la prima volta circa 20 anni fa, come stru- Raccomandazione 5.18
mento per la diagnosi e il monitoraggio del vasospasmo cerebrale.241 La diagnosi è basata sul Grado B
principio emodinamico che la velocità di flusso in un’arteria è inversamente correlata con il Lo studio con Doppler transcrani-
lume dell’arteria medesima. Il DTC è in grado di evidenziare incrementi patologici delle velo- co è indicato nei soggetti con
cità nei vasi cerebrali, indicativi di spasmo arterioso. Alcuni ricercatori hanno sostenuto la pos- emorragia subaracnoidea per la
valutazione di eventuali fenomeni
sibilità di supplire all’angiografia con tale mezzo diagnostico.119,241-243 Anche per tali conside-
di vasospasmo.
razioni,243 negli ultimi quindici anni, molte strutture neurochirurgiche nel mondo si sono dota-
te di apparecchiature per il DTC. Bisogna sottolineare tuttavia che la gravità del vasospasmo
può non essere correlata con la velocità di flusso misurata con il DTC. Infatti, nonostante valo-
ri medi di velocità di flusso di 120-200 cm/s a livello dell’arteria cerebrale media siano gene-
ralmente considerati clinicamente rilevanti, valori anche superiori a 250 cm/s possono essere
talora tollerati senza la comparsa di infarto cerebrale.241 Tuttavia, nella maggior parte dei
pazienti, valori di velocità di flusso maggiori di 200 cm/s sono indicativi di un vasospasmo cli-
nicamente significativo.243
Diversi fattori, che includono l’età, la pressione intracranica, la pressione arteriosa media, l’e-
matocrito, il contenuto arterioso di CO2 ed il flusso collaterale influenzano significativamente
le velocità di flusso e devono necessariamente essere tenuti in considerazione quando si inter-
pretano gli esami con DTC.
Secondo Lindegaard 119 l’uso del DTC ristretto alla sola valutazione dell’incremento della
velocità ematica in caso di ESA appare limitativo e fonte di possibili errori, ma è purtroppo
l’aspetto a cui viene limitato lo studio con DTC nella maggior parte dei lavori pubblicati.
Significative discrepanze fra le velocità di flusso e clinica degli incidenti ischemici tardivi col-
legati al vasospasmo sono state ripetutamente dimostrate, specialmente nei pazienti con pres-
sione intracranica elevata.119 Secondo Lindegaard questa potrebbe essere una ragione dell’an-
cora dibattuto ruolo clinico del DTC in questa patologia.119,244-246
Lo stesso Autore sostiene che un confronto attento e costante fra le misurazioni dei valori di
velocità a livello intracranico con i valori rilevati a livello dell’arteria carotide interna extra-
cranica (indice di Lindegaard) permette una valutazione molto più accurata del grado e degli
effetti di vasospasmo.119
L’affidabilità del DTC nell’individuare il vasospasmo dell’arteria cerebrale anteriore (ACA) è
controversa,247 ed in genere si ritiene che il DTC non sia utile nell’individuare il vasospasmo
nei rami distali delle arterie cerebrali 248,249 e nel fornire dati che possano modificare la deci-
sione circa il trattamento da istituire.247,249
Molti studi, tuttavia, indicano che il DTC è utile nella gestione del paziente con vasospa-
smo.246,250
Inoltre l’utilizzo di indici di velocità di flusso può migliorare l’accuratezza della tecnica.251
La recente introduzione dell’eco-color DTC può migliorare la sensibilità e specificità della
metodica specie per quanto concerne la valutazione del vasospasmo dell’arteria cerebrale ante-
riore e della carotide intracranica.252,253 Con tale metodica la possibilità di stabilire un ade-
guato angolo di insonorizzazione delle arterie cerebrali consente, inoltre, una più adeguata
valutazione delle velocità ematiche.254,255
Il DTC può anche essere utile per monitorare l’andamento nel tempo del vasospasmo cere-
brale.256
Valutazioni quotidiane che mostrino un rapido aumento dei valori di velocità, specialmente a
distanza di 4-10 giorni dall’emorragia, possono identificare pazienti ad elevato rischio di svi-
luppare deficit neurologici tardivi.257
Una revisione sistematica basata sull’analisi di 26 lavori pubblicati dal 1984 a gennaio 2001 ha
valutato il DTC in confronto ad angiografia.257 Una metanalisi ha però potuto essere effettua-
ta soltanto con i dati di 7 dei 26 lavori citati, con i seguenti risultati:
• relativamente allo spasmo dell’arteria cerebrale media, la sensibilità del DTC risulta essere
67%, la specificità 99%, il valore predittivo positivo (VPP) 97%, il valore predittivo nega-
tivo (VPN) 78%;
• relativamente allo spasmo dell’arteria cerebrale anteriore la sensibilità è 42%, la specificità
76%, il VPP 56%, il VPN 69%.

stesura 16 febbraio 2007


84 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

I dati di questa metanalisi suggeriscono, nel vasospasmo dell’ACM, un’alta specificità del
DTC nella diagnosi di vasospasmo, associata tuttavia ad una bassa sensibilità. In particolare,
poi, per il vasospasmo dell’ACA sia la sensibilità che la specificità sono basse. Quindi, rispet-
to all’angiografia, l’accuratezza diagnostica del DTC per il vasospasmo dell’ACA è bassa. Per
tutte le altre arterie non vi sono dati sufficienti a trarre conclusioni.
La metanalisi presenta molti limiti, peraltro riconosciuti dagli stessi Autori. In primo luogo, i
campioni di pazienti sono piccoli e provengono da un numero limitato di studi pubblicati
valutabili ai fini della revisione sistematica. Quindi, anche se tutti i sette studi fossero di alta
qualità metodologica, il problema di una scarsa potenza statistica per la validazione dei risul-
tati nulli permarrebbe. Peraltro, la maggior parte di tali studi è giudicata di qualità metodolo-
gica insufficiente. Per concludere, da questa metanalisi non viene provata l’utilità del DTC
come tecnica per lo screening del vasospasmo cerebrale. Nella metanalisi non viene peraltro
valutato il ruolo del DTC come metodo di monitoraggio di un vasospasmo, una volta che que-
sto sia stato individuato, p.es., con metodica angiografica.
Secondo altri autori il DTC è utile nel monitorare il decorso del vasospasmo evidenziato
angiograficamente dopo ESA. Benché non siano stati condotti studi adeguati da punto di vista
del numero dei casi e del disegno il DTC è ritenuto utile nella valutazione giorno per giorno
dei pazienti con vasospasmo dopo ESA e per verificare l’effetto e la persistenza dei risultati
della neuroradiologia interventistica.258,259
5.6.7 Valutazione cardiologica
Tutti i pazienti con TIA, ictus o stenosi carotidea asintomatica dovrebbero essere sottoposti
ad un’accurata valutazione cardiologica per l’identificazione di cardiopatia ischemica even-
tualmente silente (valutazione clinica, ECG, test non invasivi di ischemia), in considerazione
dello sfavorevole significato prognostico della sua coesistenza anche in forma asintomatica.260
Nei pazienti in grado di eseguire un esercizio fisico le indagini di scelta sono costituite dal test
ergometrico e dalla scintigrafia miocardica da sforzo; utilizzati in sequenza consentono di
identificare una cardiopatia ischemica silente in circa il 25-40% dei pazienti cerebrovascola-
ri.261-264
Nei pazienti non in grado di eseguire l’esercizio fisico possono essere eseguiti test alternativi
Raccomandazione 5.19 quali lo Holter, la scintigrafia miocardica con dipiridamolo o l’ecocardiografia con dipirida-
Grado D molo o dobutamina.265
La coronarografia è indicata nei
pazienti candidati all’endoarte- La coronarografia è indicata nei pazienti ad alto rischio per la presenza di angina e/o ischemia
riectomia carotidea con evidenza a bassa soglia al test ergometrico, estesi difetti reversibili di perfusione alla scintigrafia mio-
clinica o strumentale non invasi- cardica, aree multiple di asinergia segmentaria all’ecocardiografia da stress. Lesioni coronari-
va di coronaropatia ad alto che gravi sono riscontrabili nel 65% della popolazione globale dei pazienti con malattia cere-
rischio. brovascolare extracranica e nel 40% di quelli senza sintomi di cardiopatia ischemica.266
Raccomandazione 5.20 Il riscontro alla coronarografia di coronaropatia grave o multivasale può comportare proble-
Grado D mi decisionali di rivascolarizzazione coronarica soprattutto nei pazienti candidati a TEA caro-
Nei pazienti candidati ad endoar- tidea. Allorché vengono poste le indicazioni sia alla rivascolarizzazione coronarica che caroti-
teriectomia carotidea con asso- dea, la scelta delle modalità di intervento, sequenziale o simultanea, è determinata dalla valu-
ciata grave coronaropatia è indi-
tazione della gravità relativa della malattia nei due distretti vascolari.
cato far precedere la rivascolariz-
zazione coronarica, pur potendo i Le due strategie chirurgiche (sequenziale o simultanea) comportano un rischio paragonabile
due interventi anche essere effet- sia in termini di mortalità operatoria che di ictus perioperatorio. Non esiste pertanto una supe-
tuati simultaneamente. riorità di una strategia rispetto all’altra ed è appropriato operare secondo entrambe le moda-
lità.267
A prescindere dai protocolli di sequenza adottati nei singoli Centri, nei pazienti in cui preval-
gono i sintomi cardiaci (angina instabile, scompenso) ed in presenza di stenosi carotidea uni-
laterale asintomatica è opportuno dare la precedenza all’intervento di by-pass aortocoronari-
co. Nei pazienti in cui prevalgono i sintomi neurologici (TIA recidivanti, ictus recente) l’ap-
proccio più sicuro e più logico è quello di dare la priorità alla TEA carotidea. L’intervento
simultaneo è la strategia preferita nei pazienti affetti sia da grave malattia coronarica (angina
instabile, lesioni coronariche multivasali, stenosi del tronco comune della coronaria sinistra,
grave disfunzione ventricolare sinistra) che da grave malattia carotidea (TIA recidivanti, ictus
recente o stenosi carotidee bilaterali). In particolare la presenza di stenosi carotidee bilaterali

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Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 85

rappresenta in molti Centri la principale motivazione per la scelta dell’intervento simultaneo.


Occorre tener conto, peraltro, che nei soggetti affetti da grave cardiopatia potrebbe essere
opportuno procedere ad un intervento di angioplastica carotidea con applicazione di stent,
piuttosto che all’intervento di endoarteriectomia carotidea. Il problema è ampiamente discus-
so nel Capitolo 13 sulla terapia chirurgica, cui si rimanda.

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86 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

5.7 BIBLIOGRAFIA
1. WHO (World Health Organisation). 14. Madden KP, Karanjia PN, Adams HP, Clarke 29. Hasan D, Schonk RSM, Avezaat CJJ, Tanghe
Cerebrovascular disorders: a clinical and WR, and the TOAST investigators. Accuracy of HLJ, van Gijn J, van der Lugt PJM. Epileptic
research classification. Geneva: World Health the initial stroke subtype diagnosis in the sezures after subarachnoid haemorrhage.
Organisation, Offset Publication 1978; No. 43. TOAST study. Neurology 1995; 45:1975- Ann Neurol 1993; 33: 286-291.
2. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, 1979. 30. Pinto AN, Canhão P, Ferro JM. Sezures at the
Mohr JP, Saver JL, Sherman DG; TIA Working 15. Jackson C, Sudlow C. Are Lacunar Strokes onset of subarachnoid haemorrhage. J Neurol
Group. Transient ischemic attack—proposal Really Different? A Systematic Review of 1996; 243: 161-164.
for a new definition. N Engl J Med 2002; Differences in Risk Factor Profiles Between 31. Manschot WA. Subarachnoid haemorrhage:
347: 1713-1716. Lacunar and Nonlacunar Infarcts. Stroke intraocular symptoms and their pathogene-
3. Landi G. Cinical diagnosis of transient 2005; 36: 891-904. sis. Am J Ophtalmology 1954; 38: 501-505.
ischaemic attacks. Lancet 1992; 339: 402- 16. Wardlaw JM. What causes lacunar stroke? J 32. Frizzel RT, Ferec K, Morris R, Quinn CRN,
405. Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 617- Fisher WS 3rd. Screening for ocular hemor-
4. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, 619. rhages in patients with ruptured cerebral
Lovelock CE, Redgrave JN, Warlow CP, Mehta 17. Landau WM, Nassief A. Time to Burn the aneurysms: a prospective study of 99
Z. A simple score (ABCD) to identify indivi- TOAST. Stroke 2005; 36: 902-904. patients. Neurosurgery 1997; 41: 529-534.
duals at high early risk of stroke after tran- 18. Johnson CJ, Kittner SJ, McCarter RJ, Sloan 33. Watanabe A, Ishii R, Tanaka R. Tokiguchi S.
sient ischaemic attack. Lancet 2005; 366: MA, Stern BJ, Buchholz D, Price TR. Interrater Ito J. Relation of cranial nerve involvement to
29-36. reliability of an etiologic classification of the location of intracranial aneurysms [in
5. van Wijk I, Kappelle LJ, van Gijn J, Koudstaal ischemic stroke. Stroke 1995; 26: 46-51. Japanese]. Neurol Med Chir (Tokyo) 1982;
PJ, Franke CL, Vermeulen M, Gorter JW, Algra 19. Warlow CP, Dennis MS, van Dijn J, Hankey 22: 910-916.
A. Long-term survival and vascular event risk GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw 34. Vincent FM, Zimmerman JE. Superior cere-
after transient ischaemic attack or minor J. Differential diagnosis of stroke. In Warlow bellar artery aneurysm presenting as an ocu-
ischaemic stroke: a cohort study. Lancet CP, Dennis MS, van Dijn J, Hankey GJ, lomotor nerve palsy in a child. Neurosurgery
2005; 365: 2098-2104. Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J 1980; 6: 661-664.
6. Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, Vangel MG, Wu (eds). Stroke. A practical guide to manage- 35. Kissel JT, Burde RM, Klingele TG, Zeiger HE.
O, Schwamm LH, Sorensen AG. Transient ment. Blackwell Sciences Ltd. Oxford. 1996; Pupil-sparing oculomotor palsies with inter-
ischemic attack with infarction: a unique syn- pagg 62-71. nal carotid-posterior communicating artery
drome? Ann Neurol 2005; 57: 679-686. 20. Sarner M, RoseFC. Clinical presentation of aneurysms. Ann Neurol 1983; 13: 149-154.
7. Hankey GJ. Redefining risks after TIA and ruptured intracranial aneurysm. J Neurol 36. Nadeau SE, Trobe JD. Pupil sparing in oculo-
minor ischaemic stroke. Lancet 2005; 365: Neurosurg Psychiatry 1967; 30: 67-70. motor palsy: a brief review. Ann Neurol 1983;
2065-2066. 21. Kopitnik TA, Samson DS. Management of 13: 143-148.
8. Sherman DG. Reconsideration of TIA diagno- subarachnoid haemorrhage. J Neurol 37. Fisher CM. Clinical syndromes in cerebral
stic criteria. Neurology 2004; 62 (Suppl 6): Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 947-959. thrombosis, hypertensive hemorrhage, and
S20-S21. 22. Vestergaard K, Andersen G, Nielsen MI, ruptured saccular aneurysm. Clin Neurosurg
9. Easton JD, Albers GW, Caplan LR, Saver JL, Jensen TS. Headache in stroke. Stroke 1993; 1975; 22: 117-147.
Sherman DG, for the TIA Working Group. 24: 1621-1624. 38. van Gijn J, Hijdra A, Wijdicks EFM, Vermeulen
Discussion. Reconsideration of TIA termino- 23. Kumral E, Bgousslavsky J, Van Melle G, Regli M, van Crevel H. Acute hydrocephalus after
logy and definitions. Neurology 2004; 62 F, Pierre P. Headache at stroke onset: the aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J
(Suppl6): S29-S34. Lausanne Stroke Registry. J Neurol Neurosurg 1985; 63: 355-362.
10. Tsivgoulis G, Spengos K, Manta P, Karandreas Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 490-492. 39. Rousseaux P, Scherpereel R, Bernard MH,
N, Zambelis T, Zakopoulos N, Vassilopoulos D. 24. Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf, Graftieaux JP, Guyot JF. Fever and cerebral
Validation of the ABCD score in identifying Weerdesteyn-van Vliet FAC, Bartelds AIM, van vasospasm in intracranial aneurysms. Surg
individuals at high early risk of stroke after a Gijn J. Prospective study of sentinel Neurol 1980; 14: 459-465.
transient ischemic attack: a hospital-based headache in aneurysmal subarachnoid 40. Bonita R, Thomson S. Subarachnoid hemor-
case series study. Stroke 2006; 37: 2892- haemorrhage. Lancet 1994; 344: 590-593. rhage: epidemiology, diagnosis, manage-
2897.
25. Linn FHH, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. ment, and outcome. Stroke 1985; 16: 591-
11. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Headache characteristics in subarachnoid 594.
Warlow C. Classification and natural history haemorrhage and benign thunderclap 41. Schievink WI, Wijdicks EF, Parisi JE, Piepgras
of clinically identifiable subtypes of cerebral headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry DG, Whisnant JP. Sudden death from
infarction. Lancet. 1991; 337: 1521-1526. 1998; 65: 791-793. aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
12. Hatazawa J, Shimosegawa E, Osaki Y, Ibaraki 26. Vermeulen M, van Gijn J. The diagnosis of Neurology 1995; 45: 871-874.
M, Oku N, Hasegawa S, Nagata K, Hirata Y, subarachnoid haemorrhage. J Neurol 42. Weir CJ, Murray GD, Adams FG, Muir KW,
Miura Y. Long-term angiotensin-converting Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 365-372. Grosset DG, Lees KR. Poor accuracy of stroke
enzyme inhibitor perindopril therapy impro-
27. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey scoring systems for differential clinical diag-
ves cerebral perfusion reserve in patients
GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw nosis of intracranial haemorrhage and infarc-
with previous minor stroke. Stroke 2004; 35:
JM. Stroke. A practical guide to tion. Lancet 1994 ; 344: 999-1002.
2117-2122.
management. London 2001; Blackwell 43. Hawkins GC, Bonita R, Broad JB, Anderson
13. Widjaja E, Salam SN, Griffiths PD, Kamara C, Science: pag 196. NE. Inadequacy of clinical scoring systems to
Doyle C, Venables GS. Is the rapid asses-
28. Hart RG, Byer JA, Slaughter JL, Hewett JE, differentiate stroke subtypes in population-
sment stroke clinic rapid enough in asses-
Easton JD. Occurrence and implications of based studies. Stroke 1995; 26: 1338-1342.
sing transient ischaemic attack and minor
seizures in subarachnoid haemorrhage due 44. Caplan LR. Intracerebral haemorrhage.
stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;
to reptured intracranial aneurysms. Lancet 1992; 339: 656-658.
76: 145-146.
Neurosurgery 1981; 8: 417-421.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 87

45. Sacco S, Marini C, Carolei A. Medical treat- 59. Cujec B, Polasek P, Voll C, Shuaib A. 71. Rother J, Schellinger PD, Gass A, Siebler M,
ment of intracerebral hemorrhage. Neurol Sci Transesophageal echocardiography in the Villringer A, Fiebach JB, Fiehler J, Jansen O,
2004; 25: S6-S9. detection of potential cardiac sources of Kucinski T, Schoder V, Szabo K, Junge-
46. O’Donnell HC, Rosand J, Knudsen KA, Furie embolism in stroke patients. Stroke 1991; Hulsing GJ, Hennerici M, Zeumer H, Sartor K,
KL, Segal AZ, Chiu RI, Ikeda D, Greenberg 22: 727-733. Weiller C, Hacke W; Kompetenznetzwerk
SM. Apolipoprotein E genotype and the risk of 60. ACC/AHA Task Force. ACC/AHA guideline for Schlaganfall Study Group. Effect of intrave-
recurrent lobar intracerebral hemorrhage. N the clinical application of echocardiography. J nous thrombolysis on MRI parameters and
Engl J Med 2000; 342: 240-245. Am Coll Cardiol 1990; 16: 1505-1528. functional outcome in acute stroke < 6
hours. Stroke 2002; 33: 2438-2445.
47. Allroggen H, Abbott RJ. Cerebral venous sinus 61. ACC/AHA guidelines for the clinical applica-
thrombosis. Postgraduate Medical Journal tion of echocardiography: executive summa- 72. Muir KW, Halbert HM, Baird TA, McCormick
2000; 76: 12-15. ry. A report of the American College of M, Teasdale E. Visual evaluation of perfusion
Cardiology/American Heart Association Task computed tomography in acute stroke accu-
48. Ciccone A, Citterio A, Santilli I, Sterzi R.
Force on practice guidelines (Committee on rately estimates infarct volume and tissue
Subarachnoid haemorrhage treated with anti-
Clinical Application of Echocardiography). viability. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2006;
coagulants. Lancet 2000; 356: 1818.
Developed in collaboration with the American 77: 334-339.
49. Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne J.
Society of Echocardiography. J Am Coll 73. Fisher M. The ischemic penumbra: a new
Cerebral venous thrombosis: a review of 38
Cardiol 1997; 29: 862-879. vedi anche: opportunity for neuroprotection. Cerebrovasc
cases. Stroke 1985; 2: 199-213.
Circulation 1997; 95: 1686-1744. Dis 2006; 21: 64-70.
50. Ferro JM Canhão P, Stam J, Bousser MG,
62. De Rook FA, Comess KA, Albers GW, Popp RL. 74. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman
Barinagarrementeria F, ISCVT Investigators.
Transesophageal echocardiography in the S, Hill MD, Demchuk AM, Butman JA,
Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus
evaluation of stroke. Ann Intern Med 1992; Patronas N, Alger JR, Latour LL, Luby ML,
Thrombosis. Results of the International
117: 922-932. Baird AE, Leary MC, Tremwel M, Ovbiagele B,
Study on Cerebral Vein and Dural Sinus
63. McNamara RL, Lima JAC, Whelton PK, Powe Fredieu A, Suzuki S, Villablanca JP, Davis S,
Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664-
NR. Echocardiographic identification of car- Dunn B, Todd JW, Ezzeddine MA, Haymore J,
670.
diovascular sources of emboli to guide clini- Lynch JK, Davis L, Warach S. Comparison of
51. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. In: MRI and CT for detection of acute intracere-
cal management of stroke: a cost-effective-
Welch KMA, Caplan LR, Reis DJ, Siesjo BK, bral hemorrhage. JAMA 2004; 292: 1823-
ness analysis. Ann Intern Med 1997; 127:
Weir B. Primer on cerebrovascular diseases. 1830.
775-787.
1997; Academic Press, San Diego, CA, USA:
64. Warner MF, Momah KI. Routine trans- 75. Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, Kucinski
pp 385-389.
esophageal echocardiography for cerebral T, Siebler M, Villringer A, Olkers P, Hirsch JG,
52. American Heart Association. Guidelines for Heiland S, Wilde P, Jansen O, Rother J, Hacke
ischemia. Is it really necessary? Arch Intern
the management of patients with acute W, Sartor K; Kompetenznetzwerk Schlaganfall
Med 1996; 156: 1719-1723.
ischemic stroke. A statement for healthcare B5. Stroke magnetic resonance imaging is
professionals from a special writing group of 65. Baron JC. Mapping the ischaemic penumbra
accurate in hyperacute intracerebral
the Stroke Council of the American Heart with PET: implications for acute stroke treat-
hemorrhage: a multicenter study on the vali-
Association. Stroke 1994; 25:1901-1914. ment. Cerebrovasc Dis 1999; 9: 193-201.
dity of stroke imaging. Stroke 2004; 35: 502-
53. American Heart Association. Guidelines for 66. Schaefer PW, Roccatagliata L, Ledezma C, 506.
the management of transient ischemic Hoh B, Schwamm LH, Koroshetz W, Gonzalez
76. Smith EE, Rosane J, Greenberg SM. Imaging
attacks. From the Ad Hoc Committee on RG, Lev MH. First-pass quantitative CT perfu-
of hemorrhagic stroke. Magn Reson Imaging
Guidelines for the management of transient sion identifies thresholds for salvageable
Clin N Am. 2006; 14:127-140.
ischemic attacks of the Stroke Council of the penumbra in acute stroke patients treated
with intrarterial therapy. AJNR Am J 77. Juttler E, Fiebach JB, Schellinger PD.
American Heart Association. Stroke 1994; 25:
Neuroradiol 2006; 27: 20-25. Diagnostic imaging for acute ischemic stroke
1320-1335.
management. Export Rev Med Devices 2006;
54. Stroke-1989. Recommendations on stroke 67. Gonzalez RG. Imaging-guided acute ischemic
3: 113-126.
prevention, diagnosis, and therapy. Report of stroke therapy: from “time is brain” to “phy-
siology is brain”. AJNR Am J Neuroradiol 78. Moseley ME, Cohen Y, Kucharczyk J,
the WHO Task Force on Stroke and other
2006; 27: 728-735. Mintorovitch J, Asgari HS, Wendland MF,
Cerebrovascular Disorders. Stroke 1989; 20:
Tsuruda J, Norman D. Diffusion-weighted MR
1407-1431. 68. Furlan M, Marchal G, Viader F, Derlon JM,
imaging of anisotropic water diffusion in cat
55. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Baron JC. Spontaneous neurological recovery
central nervous system. Radiology 1990;
brain embolism. Arch Neurol 1986; 43: 71- after stroke and the fate of the ischaemic
176: 439-445.
84. penumbra. Ann Neurol 1996; 40: 216-226.
79. Tong DC, Yenari MA, Albers GW, O’Brien M,
56. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic 69. Wintermark M, Reichhart M, Thiran JP,
Marks MP, Moseley ME. Correlation of perfu-
brain embolism: second report of the Maeder P, Chalaron M, Schnyder P,
sion- and diffusion-weighted MRI with NIHSS
Cerebral Embolism Task Force. Arch Neurol Bogousslavsky J, Meuli R. Prognostic accu-
score in acute(< 6.5 hour) ischemic stroke.
1989; 46: 727-741. racy of cerebral blood flow measurement by
Neurology 1998; 50: 864-870.
perfusion computed tomography, at the time
57. Feinberg WM. Guidelines for the management 80. Gonzalez RG, Schaefer PW, Buonanno FS,
of emergency room admission, in acute
of transient ischemic attacks. Ad Hoc Schwamm LH, Budzik RF, Rordorf G, Wang B,
stroke patients. Ann Neurol 2002; 51: 417-
Committee on Guidelines for the Sorensen AG, Koroshetz WJ. Diffusion-weigh-
432.
Management of Transient Attacks of the ted MR imaging: diagnostic accuracy in
Stroke Council, American Heath Association. 70. Markus R, Reutens DC, Kazui S, Read S,
patients imaged within 6 hours of stroke
Heart Dis Stroke 1994; 3: 275-283. Wright P, Pearce DC, Tochon-Danguy HJ,
symptom onset. Radiology 1999; 210: 155-
Sachinidis JI, Donnan GA. Hypoxic tissue in
58. Tegeler CH, Downes TR. Cardiac imaging in 162.
ischaemic stroke: persistence and clinical
stroke. Stroke 1991; 22: 1206-1211.
consequences of spontaneous survival. Brain
2004; 127: 1427-1436.

stesura 16 febbraio 2007


88 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

81. Lansberg MG, Norbash AM, Marks MP, Tong 94. Griewing B, Morgenstern C, Driesner F, 107. Osborn A. Diagnostic cerebral angiography.
DC, Moseley ME, Albers GW. Advantages of Kallwellis G, Walker ML, Kessler C. In: Drayer BP ed. The diagnosis of brain
adding diffusion-weighted magnetic resonan- Cerebrovascular disease assessed by color- infarction imaging approaches. Philadelphia
ce imaging to conventional magnetic reso- flow and power Doppler ultrasonography. 1999; Lippincott Raven.
nance imaging for evaluating acute stroke. Comparison with digital subtraction angio- 108. Hodgins GW, Dutton JW. Subclavian and
Arch Neurol 2000; 57: 1311-1316. graphy in internal carotid artery stenosis. carotid angioplasties for Takayasu’s arteritis.
82. Hjort N, Christensen S, Solling C, Ashkanian Stroke 1996; 27: 95-100. J Can Assoc Radiol 1982; 33: 205-207.
M, Wu O, Rohl L, Gyldensted C, Andersen G, 95. Pan XM, Saloner D, Reilly LM, Bowersox JC, 109. Hasso AN, Bird CR, Zinke DE, Thompson JR.
Ostergaard L. Ischemic injury detected by Murray SP, Anderson CM, Gooding GA, Rapp Fibromuscular dysplasia of the internal
diffusion imaging 11 minutes after stroke. JH. Assessment of carotid artery stenosis by carotid artery: percutaneous transluminal
Ann Neurol 2005; 58: 462-465. ultrasonography, conventional angiography, angioplasty. AJR Am J Roentgenol 1981; 136:
83. Warach S, Chien D, Li W, Ronthal M, Edelman and magnetic resonance angiography: corre- 955-960.
RR. Fast magnetic resonance diffusion-wei- lation with ex vivo measurement of plaque
110. Setton A, Davis AJ, Bose A, Nelson PK,
ghted imaging of acute human stroke. stenosis. J Vasc Surg 1995; 21: 82-88;
Berenstein A. Angiography of cerebral
Neurology 1992; 42: 1717-1723. Discussion 88-89.
aneurysms. Neuroimaging Clin N Am 1996;
84. Lovblad KO, Jakob PM, Chen Q, Baird AE, 96. Quisling R. Cerebral angiography. In: Youmans 6: 705-738.
Schlaug G, Warach S, Edelman RR. Turbo JR Ed. Neurological Surgery 3rd Ed.
111. Vieco PT, Shuman WP, Alsofrom GF, Gross CE.
spin-echo diffusion-weighted MR of ischemic Philadelphia 1990; Saunders: 239-291.
Detection of circle of Willis aneurysms in
stroke. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 97. Caplan LR, Wolpert SM. Angiography in patients with acute subarachnoid hemor-
201-208, Discussion 209. patients with occlusive cerebrovascular rhage: a comparison of CT angiography and
85. Kane I, Sandercock P, Wardlaw J. Magnetic disease: views of a stroke neurologist and digital subtraction angiography. AJR Am J
resonance perfusion diffusion mismatch and neuroradiologist. AJNR Am J Neuroradiol Roentgenol 1995; 165: 425-430.
thrombolysis in acute ischaemic stroke: A 1991; 12: 593-601.
112. Wilcock D, Jaspan T, Holland I, Cherryman G,
systematic review of the evidence to. J 98. Flam RA. Angiography for occlusive disease. Worthington B. Comparison of magnetic reso-
Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 485- In: Carter LP, Spezler RF Eds. Neurovascular nance angiography with conventional angiog-
491. surgery. London 1995; Mc Graw Hill. raphy in the detection of intracranial
86. Saver JL. Can acute predict outcome fol- 99. Moore WS. Indications for angiography and aneurysms in patients presenting with sub-
lowing transient ischemic attack and minor basis for selecting the type of angiographic arachnoid haemorrhage. Clin Radiol 1996;
stroke? Nature Clinical Practice Neurology study. In: Moore WS Ed. Surgery for cerebro- 51: 330-334.
2006; 2: 14-15. vascular disease. New York 1987; Churchill 113. Wilms G, Guffens M, Gryspeerdt S, Bosmans
87. Ay H, Koroshetz WJ. Transient ischemic Livingstone: 337-381. H, Maaly M, Boulanger T, Van Hoe L, Marchal
attack: are there different types or classes? 100. Bradac GB, Oberson R. Angiography in cere- G, Baert A. Spiral CT of intracranial
Risk of stroke and treatment options. Curr bro-arterial occlusive diseases. Springer- aneurysms: correlation with digital subtrac-
Treat Options Cardiovasc Med 2006; 8: 193- Verlag 1979; 14. tion and magnetic resonance angiography.
200. 101. Steinke W, Kloetzsch C, Hennerici M. Carotid Neuroradiology 1996; 38 (Suppl 1): S20-S25.
88. Longstreth Jr. WT, Manolio TA, Arnold A, artery disease assessed by color Doppler 114. Korogi Y, Takahashi M, Mabuchi N, Nakagawa
Burke GL, Bryan N, Jungreis CA, Enright PL, flow imaging: correlation with standard T, Fujiwara S, Horikawa Y, Miki H, O’Uchi T,
O’Leary D, Fried L. Clinical correlates of Doppler sonography and angiography. AJNR Shiga H, Shiokawa Y, Watabe T, Furuse M.
white matter findings on cranial magnetic Am J Neuroradiol 1990; 11: 259-266. Intracranial aneurysms: diagnostic accuracy
resonance imaging of 3301 elderly people. 102. Berman SS, Devine JJ, Bernhard VM. of MR angiography with evaluation of maxi-
Stroke 1996; 27: 1274-1282. Noninvasive carotid evaluation. Carter LP, mum intensity projection and source images.
89. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Spetzler RF, Hamilton MG Eds. Neurovascular Radiology. 1996; 199: 199-207.
Leukoaraiosis. Arch Neurol 1987; 44: 21-23. Surgery. London 1995; Mc Graw Hill: 281- 115. Ogawa T, Okudera T, Noguchi K, Sasaki N,
90. Brun A, Englund E. A white matter disorder in 297. Inugami A, Uemura K, Yasui N. Cerebral
dementia of the Alzheimer type: a patho- 103. Connors JJ 3rd, Wojack JC. Specific stroke aneurysms: evaluation with three-dimension-
anatomical study. Ann Neurol 1986; 19: 253- situations, territories and guidelines for the- al CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol
262. rapy. In: Connors JJ 3rd, Wojack JC Eds. 1996; 17: 447-454.
91. Vermeer SE, den Heijer T, Koudstaal PJ, Interventional neuroradiology. Philadelphia 116. Rosenorn J, Eskesen V, Madsen F, Schmidt K.
Oudkerk M, Hofman A,. Breteler MMB. 1999; WB Saunders: 692-751. Importance of cerebral pan-angiography for
Incidence and Risk Factors of Silent Brain 104. Current directions in emergency stroke the- detection of multiple aneurysms in patients
Infarcts in thePopulation-Based Rotterdam rapy. In: Connors JJ 3rd, Wojack JC Eds. with aneurysmal subarachnoid haemorrhage.
Scan Study. Stroke 2003; 34: 392-396. Interventional neuroradiology. Philadelphia Acta Neurol Scand 1993; 87: 215-218.
92. Castillo M. Diagnosis of disease of the com- 1999; WB Saunders. 117. Cronqvist ME, Moret J. .Detachable coil
mon carotid artery bifurcation: CT angio- 105. Atlas SW. Magnetic Resonance Imaging of embolization of intracranial aneurysms. In:
graphy vs catheter. AJR Am J Roentgenol the brain and spine 3rd Ed. New York.2001; Connors JJ 3rd, Wojack JC eds.
1993; 161: 395-398. Lippincott-Raven. Interventional Neuroradiology. Philadelphia
1999; WB Saunders: p. 294-316.
93. Cumming MJ, Morrow IM. Carotid artery ste- 106. Kato H, Izumiyama M, Izumiyama K,
nosis: a prospective comparison of CT angio- Takahashi A, Itoyama Y. Silent cerebral 118. Kassell NF, Torner JC, Jane JA, Haley EC Jr,
graphy and conventional angiography. AJR microbleeds on T2*-weighted MRI: correla- Adams HP. The International Cooperative
Am J Roentgenol 1994; 163: 517-523. tion with stroke subtype, stroke recurrence, Study on the Timing of Aneurysm Surgery.
and leukoaraiosis. Stroke 2002; 33: 1536- Part 2: Surgical results. J Neurosurg 1990;
1540. 73: 37-47.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 89

119. Lindegaard KF, Nornes H, Bakke SJ, 136. Finocchi C, Gandolfo C, Gasparetto B, Del 147. Liberopoulos K, Kaponis A, Kokkinis K,
Sorteberg W, Nakstad P. Cerebral vasospasm Sette M, Croce R, Loeb C. Value of early vari- Pagratis N, Nicolakopoulou Z, Douskou M,
diagnosis by means of angiography and ables as predictors of short-term outcome in Stringaris K, Clonaris C, Balas P. Comparative
blood velocity measurements. Acta Neurochir patients with acute focal cerebral ischemia. study of magnetic resonance angiography,
(Wien) 1989; 100: 12-24. Ital J Neurol Sci 1996; 17: 341-346. digital subtraction angiography, duplex ultra-
120. Cillessen JPM, van Huffelen AC, Kappelle LJ, 137. Mohr JP, Sacco RL. Classifications of sound examination with surgical and histolo-
Algra A, van Gijn J. Electroencephalography ischemic strokes. In: Barnett HJM, Mohr JP, gical findings of atherosclerotic carotid bifur-
improves the prediction of functional out- Stein BM, Yatsu FM, eds. Stroke cation disease. Int Angiol 1996; 15: 131-137.
come in the acute stage of cerebral Pathophysiology, Diagnosis and 148. Young GR, Humphrey PR, Shaw MD, Nixon
ischemia. Stroke 1994; 25: 1968-1972. Management. Churchill Livingston, New York, TE, Smith ET. Comparison of magnetic eso-
121. Gilmore PC, Brenner RP. Correlation of EEG, 1992; 271-283. nance angiography, duplex ultrasound, and
computerized tomography, and clinical find- 138. North American Symptomatic Carotid digital subtraction angiography in asses-
ings – Study of 100 patients with focal delta Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial sment of extracranial internal carotid artery
activity. Arch Neurol 1981; 38: 371-372. effect of carotid edarterectomy in sympto- stenosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
matic patients with high grade carotid steno- 1994; 57: 1466-1478.
122. Ludhorf K, Jensen LK, Plesner AM. Etiology of
seizures in the elderly. Epilepsia 1986; 27: sis. N Engl J Med 1991; 352: 445-453. 149. Golemati S, Tegos TJ, Sassano A, Nikita
458-463. 139. European Carotid Surgery Trialists’ KS,Nicolaides AN. Echogenity of B-mode
Collaborative Group: MRC carotid European Sonographic Images of the carotid artery. J
123. Asconape JJ, Penry JK. Poststroke seizures
Surgery Trial: interim results for symptomatic Ultrasound Med 2004; 23: 659-669.
in the elderly. Clin Geriatr Med 1991; 7: 483-
492. patients with severe (79-99%) or with mild 150. Bakke SJ, Smith HJ, Kerty E, Dahl A.
(0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: Cervicocranial artery dissection. Detection by
124. Ettinger AB. Structural causes of epilepsy.
1235-1243. Doppler ultrasound and MR angiography.
Tumors, cysts, stroke and vascular malforma-
140. Adams RJ. Management issues for patients Acta Radiol 1996; 37: 529-534.
tions. Neurol Clin 1994; 12: 41-56.
with ischemic stroke. Neurology 1995; 45 151. Sturzenegger M, Mattle HP, Rivoir A,
125. Meyer JS, Charney JZ, Rivera VM, Mathew
(suppl 1): S15-S18. Baumgartner RW. Ultrasound findings in
NT. Cerebral embolization. Prospective clini-
141. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Warlow carotid artery dissection: analysis of 43
cal analysis of 42 cases. Stroke 1971; 2:
CP. Prognostic value and reproducibility of patients. Neurology 1995; 45: 691-698.
541-554.
measurements of carotid stenosis. A compar- 152. Leys D, Lucas C, Gobert M, Deklunder G,
126. Olsen TS; Høgenhaven H; Thage O. Epilepsy
ison of three methods on 1001 angiograms. Pruvo JP. Cervical artery dissections. Eur
after stroke. Neurology 1987; 37: 1209-
European Carotid Surgery Trialists’ Neurol 1997; 37: 3-12.
1211.
Collaborative Group. Stroke 1994; 25: 2440- 153. Karacagil S, Hardemark HG, Bergqvist D.
127. Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter 2444. Spontaneous internal carotid artery dissec-
SC, Hopper JL, Vandendriesen ML. Epileptic
142. Sabetai MM, Tegos TJ, Nicolaides AN, Dhanjil tion. Review. Int Angiol 1996; 15: 291-294.
seizures in acute stroke. Arch Neurol 1990;
S, Pare GJ, Stevens JM. Reproducibility of 154. Schievink WI, Mokri B, Whisnant JP. Internal
47: 157-160.
computer-quantified carotid plaque echoge- carotid artery dissection in a community.
128. Kotila M, Waltimo O. Epilepsy after stroke. nity. Can we overcome the subjectivity? Rochester, Minnesota, 1987-1992. Stroke
Epilepsia 1992; 33: 495-498. Stroke 2000; 31: 2189-2196. 1993; 24: 1678-1680.
129. Lesser RP, Luders H, Dinner DS, Morris HH. 143. De Bray JM, Glatt B. Quantification of athero- 155. Berens ES, Kouchoukos NT, Murphy SF,
Epileptic seizures due to thrombotic and matous stenosis in the extracranial internal Wareing TH. Preoperative carotid artery
embolic cerebrovascular disease in older carotid artery. Cerebrovasc Dis 1995; 5: 414- screening in elderly patients undergoing car-
patients. Epilepsia 1985; 26: 622-630. 426. diac surgery. J Vasc Surg 1992; 15: 313-121.
130. Shiozawa R, Uchigata M. Clinical study of 144. Patel MR, Kuntz KM, Klufas RA; Kim 156. Davenport RJ, Dennis MS, Sandercock PA,
convulsive seizures in cerebrovascular dis- D,Kramer J, Polak JF, Skillman JJ, Warlow CP, Starkey IR, Ruckley CV, Porter JM,
eases. In: Wolf et al., eds: Advances in Whittemore AD, Edelman RR, Kent KC. Jackson G, Ohman EM, Hornick P, et al. How
epileptology. XVI Epilepsy International Preoperative assessment of the carotid bifur- should a patient presenting with unstable
Symposium. New York: Raven Press, 1987; cation. Can magnetic resonance angiography angina and a recent stroke be managed?
241-243. and duplex ultrasonography replace contrast BMJ 1995; 310: 1449-1452.
131. Sung CY, Chu NS. Epileptic seizures in intrac- arteriography? Stroke 1995; 26: 1753-1758.
157. Mattos MA, Van Bemmelen PS, Barkmayer
erebral hemorrage. J Neurol Neurosurg 145. Muto PM, Welch HJ, Mackey WC, O’Donnell LD, Hodgson KJ, Ramsey DE, Summer DS.
Psychiatry 1989; 52: 1273-1276. TF. Evaluation of carotid artery stenosis: is Routine surveillance after carotid endarterec-
132. Holmes GL. The electroencephalogram as a duplex ultrasonography sufficient? J Vasc tomy: does it affect clinical management. J
predictor of seizures following cerebral Surg 1996; 24: 17-24. Vasc Surg 1993; 17: 819-830.
infarction. Clin Electroencephalogr 1980; 11: 146. Kagawa R, Moritake K, Shima T, Okada Y. 158. Hunter GC, Palmaz JC, Hayashi HH, Raviola
83-86. Validity of B-mode ultrasonographic findings CA, Vogt PJ, Guernsey JM. The etiology of
133. Horner S, Ni X, Duft M, Niederkorn K, Lechner in patients undergoing carotid endarterec- symptoms in patients with recurrent carotid
H. EEG, CT and neurosonographic findings in tomy in comparison with angiographic and stenosis. Arch Surg 1987; 122: 311-315.
patients with postischemic seizures. J Neurol clinicophatologic features. Stroke 1996; 27:
159. Piepgras DG, Sundt TM Jr, Marsh WR,
Sciences 1995; 132: 57-60. 700-705.
Mussman LA, Fode NC. Recurrent carotid
134. Louis S, Mc Dowell F. Epileptic seizures in stenosis. Results and complications of 57
nonembolic cerebral infarction. Arch Neurol operations. Ann Surg 1986; 203: 205-213.
1967; 17: 414-418.
160. Hankey JC, Warlow CP. Symptomatic carotid
135. Gupta SR, Naheedy MH, Elias D, Rubino FA. ischemic events: safest and most cost effec-
Postinfarction seizures - A clinical study. tive way of selecting patients for angiogra-
Stroke 1988; 19: 1477-1481. phy, before carotid endarterectomy.
Cerebrovasc Dis 1990; 1: 245-256.

stesura 16 febbraio 2007


90 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

161. Obuchowski NA, Modic MT, Magdinec M, 175. Golledge J, Cuming R, Ellis M, Davies AH, 187. Biasi GM, Froio A, Dietrich EB, Deleo G,
Masaryk TJ. Assessment of the efficacy of Greenhalgh RM. Carotid plaque characteristic Galimberti S, Mingazzini P, Nicolaides AN,
noninvasive screening for patients with and presenting symptom. Br J Surg 1997; Griffin M, Raithel D, Reid DB, Valsecchi MG.
asymptomatic neck bruits. Stroke 1997; 28: 84: 1697-1701. Carotid plaque echolucency increases the
1330-1339. 176. Leahy AL, McCollum PT, Feeley TM. Duplex risk of stroke in carotid stenting. The ICAROS
162. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Group. ultrasonography and selection of patients for study. Circulation 2004; 110: 756-762.
Carotid endarterectomy for patients with carotid endarterectomy: plaque morfology or 188. Reiter M, Bucek R, Effenberger I, Boltuch J,
asymptomatic internal carotid artery steno- luminal narrowing? J Vasc Surg 1988; 8: Lang W, Ahmadi R, Minar E, Schillinger M.
sis. JAMA 1995; 273: 1421-1428. 558-562. Plaque echolucency is not associated with
163. Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG, Bernstein 177. Lovett JK, Redgrave JNE, Rothwell PM. A crit- the risk of stroke in carotid stenting. Stroke
EF, Brener BJ, Brott T, Caplan LR, Day A, ical appraisal of the performance, reporting, 2006; 37: 2378-2380.
Goldstone J, Hobson RW 2nd, et al. and interpretation of studies comparing 189. Gautier C, Leclerc X, Pruvo JP, Deklunder G .
Guidelines for carotid endarterectomy. A mul- carotid plaque imaging with histology. Stroke The role of carotid and transcranial Doppler
tidisciplinary consensus statement from the 2005; 36: 1091-1097. sonography in the management of ischemic
ad hoc Committee, American Heart 178. Langsfeld M, Gray-Weale AC, Lusby RJ. The stroke. J Radiol 2005; 86: 1105-1114.
Association. Stroke 1995; 26: 188-201 role of plaque morphology and diameter 190. Valton L, Larrue V, Arruè P, Géraud G, Bès A.
164. Whitty CJ, Sudlow CL, Warlow CP. reduction in the development of new symp- Asymptomatic cerebral embolic signals in
Investigating individual subjects and screen- toms in asymptomatic carotid arteries. J Vasc patients with carotid stenosis. Stroke 1995;
ing populations for asymptomatic carotid Surg 1989; 9: 548-557. 26: 813-815.
stenosis can be harmful. J Neurol Neurosurg 179. Gray-Weale AC, Graham JC, Burnett JR, 191. Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V,
Psychiatry 1998; 64: 619-623. Byrne K, Lusby RJ. Carotid artery atheroma: Kennedy RL, Siebler M, Ringelstein EB. Dual
165. Lee TT, Solomon NA, Heidenreih PA, Oehlert comparison of preoperative B-mode ultra- antiplatelet theraphy with clopidogrel and
J, Garber AM. Cost-effectiveness of screening sound appearance with carotid endarterecto- aspirin in symptomatic carotid stenosis eva-
for carotid stenosis in asymptomatic persons. my specimen pathology. J Cardiovasc Surg luated using Doppler embolic signal detec-
Ann Intern Med 1997; 125: 337-346. 1988; 29: 676-681. tion. The CARESS trial. Circulation 2005; 111:
166. Derdeyn CP, Powers WJ. Cost-effectiveness 180. De Bray JM, Baud JM, Dauzat M. Consensus 2233-2240
of sceening for asymptomatic carotid athero- concerning the morphology and the risk of 192. Kern R, Szabo C, Hennerici M, Meairs S.
sclerotic disease. Stroke 1996; 27: 1944- carotid plaques. Cerebrovasc Dis 1997, 7: Characterization of carotid artery plaques
1950. 289-296 using real- time compound B-mode ultra-
167. Yin D, Carpenter JP. Cost effectiveness of 181. Urbani MP, Picano E, Parenti G, Mazzarini A, sound. Stroke 2004; 35: 870-875.
screening for asymptomatic carotid stenosis. Fiori L, Paterni M, Pelosi G, Landini L. In vivo 193. Landry A, Spence D, Fenster A. Measurement
J Vasc Surg 1998; 27: 245-255. radiofrequency-based ultrasonic tissue char- of carotid plaque volume by 3-dimensional
168. Nehler MR, Moneta GL, Lee RW, Edwards JM, acterization of the atherosclerotic plaque. ultrasound. Stroke 2004; 35: 864-869.
Taylor LM Jr, Porter JM. Improving selection Stroke 1993; 24: 1507-1512. 194. De Bray JM, Baud JM, Delanoy P, Camuzat
of patients with less than 60% asymptomatic 182. O’Donnell TF Jr, Erdoes L. Mackey WC, JP, Dehans V, Descamp-Le_Chevoir J, Launay
internal carotid artery stenosis for follow-up McCollough J, Shepard A, Heggerick P, Isner JR, Luizy F, Sentou Y, Cales P. Reproducibility
carotid artery duplex scanning. J Vasc Surg J, Callow AD. Correlation of B-mode ultra- in ultrasonic characterization of carotid pla-
1996; 24: 580-587. sound imaging and arteriography with patho- ques. Cerebrovasc Dis 1998; 8: 273-277.
169. Prati P, Vanuzzo D, Casaroli M, Di Chiara A, logic findings at carotid endarterectomy. Arch 195. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Hougaku
De Biasi F, Feruglio GA, Touboul PJ. Surg 1985; 120: 443-449. H, Kamada T. Ischemic stroke events and
Prevalence and determinants of carotid ath- 183. Sitzer M, Müller W, Siebler M, Hort W, carotid atherosclerosis. Results of the Osaka
erosclerosis in a general population. Stroke Kniemeyer HW, Jäncke L, Steinmetz H. Follow-up Study for Ultrasonographic
1992; 23: 1705-1711. Plaque ulceration and lumen thrombus are Assessment of Carotid Atherosclerosis (the
170. Ricci S, Flamini FO, Marini M, Antonini D, the main sources of cerebral microemboli in OSACA Study). Stroke 1995; 26: 1781-1786.
Bartolini S, Celani MG, Ballatori E, De Angelis high-grade internal carotid artery stenosis. 196. Babikian VL, Feldmann E, Wechsler LR,
V. The prevalence of stenosis of the internal Stroke 1995; 26: 1231-1233. Newell DW, Gomez CR, Bogdahn U, Caplan
carotid in subjects over 49: a population 184. Mathiesen EB, B?naa KH, Joakimsen O. LR, Spencer MP, Tegeler C, Ringelstein EB,
study [in Italian]. Epidemiol Prev 1991; 13: Echolucent plaques are associated with high Alexandrov AV. Transcranial Doppler ultraso-
173-176. risk of ischemic cerebrovascular events in nography: year 2000 update. J Neuroimaging
171. Marek J, Mills JL, Harvich J, Cui H, Fujitani carotid stenosis. The Troms? study. 2000; 10: 101-115.
RM. Utility of routine carotid duplex screening Circulation 2001; 103: 2171-2175. 197. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH,
in patients who have claudication. J Vasc 185. Carra G, Visonà A, Bonanome A, Lusiani L, Spencer MP, Caplan LR, Feldmann E,
Surg 1996; 24: 572-577. Peasvento R, Bortolon M, Pagnan A. Carotid Wechsler LR, Newell DW, Gomez CR,
172. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey plaque morphology and cerebrovascular Babikian VL, Lefkowitz D, Goldman RS,
GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw events. Int Angiol 2003; 22: 284-289. Armon C, Hsu CY, Goodin DS; Therapeutics
J. Ictus. Condotta clinica basata 186. Nandalur KR, Baskurt E, Hagspiel KD, Phillips and Technology Assessment Subcommittee
sull’evidenza. McGraw-Hill Libri Italia, 1998. CD, Kramer CM. Calcified carotid atheroscle- of the American Academy of Neurology.
rotic plaque is associated less with ischemic Assessment: transcranial Doppler ultrasono-
173. Gomez CR. Carotid plaque morphology and
symptoms than is noncalcified plaque on graphy: report of the Therapeutics and
risk for stroke. Stroke 1990; 21: 148-151.
MDCT. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: Technology Assessment Subcommittee of the
174. el-Barghouty N, Nicolaides A, Bahal V, American Academy of Neurology. Neurology
295-298.
Geroulakos G, Androulakis A. The identifica- 2004; 62: 1468-1481.
tion of high risk carotid plaque. Eur J Vasc
Endovasc Surg 1996; 11: 470-478.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 5 — Inquadramento diagnostico clinico 91

198. Rorick MB, Nichols FT, Adams RJ. 211. Norris JW, Krajewski A, Bornstein NM. The 223. Maurer M, Shambal S, Berg D, Woydt M,
Transcranial Doppler correlation with angio- clinical role of the cerebral collateral circula- Hofmann E, Georgiadis D, Lindner A, Becker
graphy in detection of intracranial stenosis. tion in carotid occlusion. J Vasc Surg 1990; G. Differentiation between intracerebral hem-
Stroke 1994; 25: 1931-1934. 12: 113-118. orrhage and ischemic stroke by transcranial
199. Ley-Pozo J, Ringelstein EB. Noninvasive 212. Brass LM, Duterte DL, Mohr JP. Anterior cere- color-coded duplex-sonography. Stroke 1998;
detection of occlusive disease of the carotid bral artery velocity changes in disease of the 29: 2563-2567.
siphon and middle cerebral artery. Ann middle cerebral artery stem. Stroke 1989; 224. Becker G, Winkler J, Hofmann E, Bogdahn U.
Neurol 1990; 28: 640-647. 20: 1737-1740. Differentiation between ischemic and hemor-
200. Wityk RJ, Lehman D, Klag M, Coresh J, Ahn 213. Burgin WS, Malkoff M, Felberg RA, Demchuk rhagic stroke by transcranial color-coded
H, Litt B. Race and sex differences in the AM, Christou I, Grotta JC, Alexandrov AV. real-time sonography. J Neuroimaging 1993;
distribution of cerebral atherosclerosis. Transcranial doppler ultrasound criteria for 3: 41-47.
Stroke 1996; 27: 1974-1980. recanalization after thrombolysis for middle 225. Gur AY, Bova I, Bornstein NM. Is impaired
201. Hennerici M, Mohor JP, Rautemberg A, cerebral artery stroke. Stroke 2000; 31: cerebral vasomotor reactivity a predictive
Steinke A. Ultrasound imaging and doppler 1128-1132. factor of stroke in asymptomatic patients?
sonography in the diagnosis of cerebrovascu- 214. Christou I, Alexandrov AV, Burgin WS, Wojner Stroke 1996; 27: 2188-2190.
lar diseases. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein AW, Felberg RA, Malkoff M, Grotta JC. Timing 226. Silvestrini M, Troisi E, Matteis M, Cupini LM,
BM, Yatsu FM, Eds. Stroke Pathophysiology, of recanalization after tissue plasminogen Caltagirone C. Transcranial Doppler assess-
Diagnosis and Management. Churchill activator therapy determined by transcranial ment of cerebrovascular reactivity in sympto-
Livingston, New York, 1992; 241-268. doppler correlates with clinical recovery from matic and asymptomatic severe carotid
202. de Bray JM, Missoum A, Dubas F, Emile J, ischemic stroke. Stroke 2000; 31: 1812- stenosis. Stroke 1996; 27: 1970-1973.
Lhoste P. Detection of vertebrobasilar 1816. 227. Gossetti B, Martinelli O, Guerricchio R, Irace
intracranial stenoses: transcranial Doppler 215. Karnik R, Stelzer P, Slany J. Transcranial L, Benedetti-Valentini F. Transcranial doppler
sonography versus angiography. J Ultrasound Doppler sonography monitoring of local intra- in 178 patients before, during, and after
Med 1997; 16: 213-218. arterial thrombolysis in acute occlusion of the carotid endarterectomy. J Neuroimaging
203. Ringelstein EB, Biniek R, Weiller C, Ammeling middle cerebral artery. Stroke 1992; 23: 284- 1997; 7: 213-216.
B, Nolte PN, Thron A. Type and extent of 287. 228. Spencer MP. Transcranial doppler monitoring
hemispheric brain infarctions and clinical 216. Kaps M, Link A. Transcranial sonographic and causes of stroke from carotid
outcome in early and delayed middle cere- monitoring during thrombolytic therapy. Am J endarterectomy. Stroke 1997; 28: 685-691.
bral artery recanalization. Neurology 1992; Neuroradiol 1998; 19: 758-760. 229. Smith JL, Evans DH, Gaunt ME, London NJ,
42: 289-298. 217. Eggers J, Koch B, Meyer K, Konig I, Seidel G. Bell PR, Naylor AR. Experience with transcra-
204. Kaps M, Teschendorf U, Dorndorf W. Effect of ultrasound on thrombolysis of midd- nial Doppler monitoring reduces the inci-
Haemodynamic studies in early stroke. J le cerebral artery occlusion. Ann Neurol dence of particulate embolization during
Neurol 1992; 239: 138-142. 2003; 53: 797-800. carotid endarterectomy. Br J Surg 1998; 85:
205. Camerlingo M, Casto L, Censori B, Servalli 218. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami 56-59.
MC, Ferraro B, Mamoli A. Prognostic use of Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, Montaner J, 230. Spencer MP, Thomas GI, Nicholls SC,
ultrasonography in acute non-hemorrhagic Saqqur M, Demchuk AM, Moye LA, Hill MD, Sauvage LR. Detection of middle cerebral
carotid stroke. Ital J Neurol Sci 1996; 17: Wojner AW; CLOTBUST Investigators. artery emboli during carotid endarterectomy
215-218. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis using transcranial Doppler ultrasonography.
206. Baracchini C, Manara R, Ermani M, for acute ischemic stroke. N Engl J Med Stroke 1990; 21: 415-423.
Meneghetti G. The quest for early predictors 2004; 351: 2170-2178. 231. Basic identification criteria of Doppler
of stroke evolution. Can TCD be a guiding 219. Schminke U, Motsch L, von Smekal U, microembolic signals. Consensus Committee
light? Stroke 2000; 31: 2942-2947. Griewing B, MD, Kessler C. Three-dimension- of the Nineth International Cerebral
207. Kushner MJ, Zanette EM, Bastianello S, al transcranial color-coded sonography for Hemodynamic Symposium. Stroke 1995; 26:
Mancini G, Sacchetti ML, Carolei A, Bozzao L. the examination of the arteries of the circle 1123.
Transcranial Doppler in acute hemispheric of Willis. J Neuroimaging 2000; 10: 173-176. 232. Siebler M, Sitzer M, Rose G, Bendfeldt D,
brain infarction. Neurology 1991; 41: 109- 220. Ringelstein EB. Echo-enhanced ultrasound for Steinmetz H. Silent cerebral embolism
113. diagnosis and management in stroke caused by neurologically symptomatic high-
208. Toni D, Fiorelli M, Zanette EM, Sacchetti ML, patients. Eur J Ultrasound 1998; 7 (Suppl 3): grade carotid stenosis. Event rates before
Salerno A, Argentino C, Solaro M, Fieschi C. S3-S15. and after carotid endarterectomy. Brain 1993;
Early spontaneous improvement and deterio- 221. Postert T, Braun B, Federlein J, Przuntek H, 116: 1005-1015.
ration of ischemic stroke patients. A serial Köster O, Büttner T. Diagnosis and monitoring 233. Georgiadis D, Kaps M, Berg J, Mackay TG,
study with transcranial Doppler ultrasono- of middle cerebral artery occlusion with con- Dapper F, Faichney A, Wheatley DJ, Lees KR.
graphy. Stroke 1998; 29: 1144-1148. trast-enhanced transcranial color-coded real- Transcranial Doppler detection of microem-
209. Rosenkranz K, Langer R, Felix R. Transcranial time sonography in patients with inadequate boli in prosthetic heart valve patients:
Doppler sonography: collateral pathways in acoustic bone windows. Ultrasound Med Biol dependency upon valve type. Eur J
internal carotid artery obstructions. Angiology 1998; 24: 333-340. Cardiothorac Surg 1996; 10: 253-257.
1991; 42: 819-826. 222. Krejza J, Mariak Z, Walecki J, Szydlik P, 234. Ringelelstein EB, Droste DW, Babikian VL,
210. Müller M, Hermes M, Brückmann H, Lewko J, Ustymowicz A. Transcranial color Evans DH, Grosset DG, Kaps M, Markus HS,
Schimrigk K. Transcranial Doppler ultrasound Doppler sonography of basal cerebral arteries Russell D, Siebler M. Consensus on microem-
in the evaluation of collateral blood flow in in 182 healthy subjects: age and sex variabil- bolus detection by TCD. International
patients with internal carotid artery occlu- ity and normal reference values for blood Consensus Group on Microembolus
sion: correlation with cerebral angiography. flow parameters. Am J Roentgenol 1999; Detection. Stroke 1998; 29: 725-729.
Am J Neuroradiol 1995; 16: 195-202. 172: 213-218.

stesura 16 febbraio 2007


92 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

235. Georgiadis D, Lindner A, Manz M, Sonntag M, 247. Sloan MA, Haley EC Jr, Kassell NF, Henry ML, 259. Murayama Y, Malisch T, Guglielmi G, Mawad
Zunker P, Zerkowski HR, Borggrefe M. Stewart SR, Beskin RR, Sevilla EA, Torner JC. ME, Vinuela F, Duckwiler GR, Gobin YP,
Intracranial microembolic signals in 500 Sensitivity and specificity of transcranial Klucznick RP, Martin NA, Frazee J. Incidence
patients with potential cardiac or carotid Doppler ultrasonography in the diagnosis of of cerebral vasospasm after endovascular
embolic source and in normal controls. vasospasm following subarachnoid treatment of acutely ruptured aneurysms:
Stroke 1997; 28: 1203-1207. hemorrhage. Neurology 1989; 39: 1514- report on 69 cases. J Neurosurg 1997; 87:
236. Horner S, Ni XS, Weihs W, Harb S, Augustin 1518. 830-835.
M, Duft M, Niederkorn K. Simultaneous bilat- 248. Bornstein NM, Norris JW. Transcranial 260. Urbinati S, Di Pasquale G, Andreoli A, Lusa
eral contrast transcranial doppler monitoring Doppler sonography is at present of limited AM, Ruffini M, Lanzino G, Pinelli G. Frequency
in patients with intracardiac and intrapul- clinical value. Arch Neurol 1994; 51: 1057- and prognostic significance of silent ischemic
monary shunts. J Neurol Sci 1997; 150: 49- 1059. coronary artery disease in patients with cere-
57. 249. Sloan MA, Burch CM, Wozniak MA, Rothman bral ischemia undergoing carotid endarterec-
237. Klötzsch C, Janssen G, Berlit P. MI, Rigamonti D, Permutt T, Numaguchi Y. tomy. Am J Cardiol 1992; 69: 1166-1170.
Transesophageal echocardiography and con- Transcranial Doppler detection of verte- 261. Rokey R, Rolak LA, Harati Y, Kutkna N, Verani
trast-TCD in the detection of a patent fora- brobasilar vasospasm following subarachnoid MS. Coronary artery disease in patients with
men ovale: experiences with 111 patients. hemorrhage. Stroke 1994; 25: 2187-2197. cerebrovasculare disease: a prospective
Neurology 1994; 44: 1603-1606. 250. Lennihan L, Petty GW, Fink ME, Solomon RA, study. Ann Neurol 1984; 16: 50-53.
238. Job FP, Ringelstein EB, Grafen Y, Flachskampf Mohr JP. transcranial doppler detection of 262. Di Pasquale G, Andreoli A, Pinelli G, Grazi P,
FA, Doherty C. Stockmanns A, Hanrath P. anterior cerebral artery vasospasm. J Neurol Manini G, Tognetti F, Testa C. Cerebral
Comparison of transcranial contrast Doppler Neurosurg Psychiatry 1993: 56: 906-909. ischemia and asymptomatic coronary artery
sonography and transesophageal contrast 251. Steinmeier R, Laumer R, Bondar I, Priem R, disease: a prospective study of 83 patients.
echocardiography for the detection of patent Fahlbusch R. Cerebral hemodynamic in suba- Stroke 1986; 17: 1098-1101.
foramen ovale in young stroke patients. Am J rachnoid hemorrhage evaluated by transcra- 263. Chimowitz MI, Mancini J: Asymptomatic
Cardiol 1994; 74: 381-384. nial doppler sonography. Part 2. Pulsatility coronary artery disease in patients with
239. Heros RC, Zervas NT, Varsos V. Cerebral indices: Normal reference values and charac- stroke: prevalence, prognosis, diagnosis, and
vasospasm after subarachnoid hemorrhage: teristics in subarachnoid hemorrhage. treatment. Stroke 1992; 23: 433-436.
An update. Ann Neurol 1983: 14: 599-608. Neurosurgery 1993; 33: 10-18. 264. Chimowitz MI, Poole RM, Starling MR,
240. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral 252. Sloan MA, Wozniak MA, Macko RF. Monitoring Schwaiger M, Gross MD: Frequency and
angiography in patients with subarachnoid of vasospasm after subarachnoid hemor- severity of asymptomatic coronary disease in
hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteri- rhage. In: Babikian VL, Wechsler LR, eds. patients with different causes of stroke.
ovenous malformation: a meta-analysis. Transcranial Doppler Ultrasonography. 2nd Stroke 1997; 28: 941-945.
Stroke 1999; 30: 317-320. ed. Boston 1999; Butterworth-Heinemann: p. 265. Landesberg G, Wolf Y, Schechter D, Mosseri
241. Aaslid R, Huber P, Nornes H. Evaluation of 109-127. M, Weissman C, Anner H, Chisin R, Luria MH,
cerebrovascular spasm with transcranial 253. Proust F, Callonec F, Clavier E, Lestrat JP, Kovalski N, Bocher M, Erel J, Berlatzky Y.
Doppler ultrasound. J Neurosurg 1984; 60: Hannequin D, Thiebot J, Freger P. Usefulness Preoperative Thallium scanning, selective
37-41. of transcranial color-coded sonography in the coronary revascularization and long-term
242. Lindegaard KF, Nornes H, Bakke SJ, diagnosis o f cerebral vasospasm. Stroke survival after carotid endarterectomy. Stroke
Sorteberg W, Nakstad P. Cerebral vasospasm 1999: 30: 1091-1098. 1998; 29: 2541-2548.
after subarachnoid haemorrhage investigated 254. Becker G, Greiner K, Kaune B, Winkler J, 266. Hertzer NR, Young JR, Beven EG , Graor RA,
by means of transcranial Doppler ultrasound. Brawanski A, Warmuth-Metz M, Bogdahn U. O’Hara PJ, Ruschhaupt WF 3d, deWolfe VG,
Acta Neurochir Suppl (Wien) 1988; 42: 81- Diagnosis and monitoring of subarachnoid Maljovec LC. Coronary angiography in 506
84. hemorrhage by transcranial color-coded real- patients with extracranial cerebrovascular
243. Seiler R, Grolimund P, Huber P, Transcranial time sonography. Neurosurgery 1991; 28: disease. Arch Intern Med 1985; 145: 849-
Doppler sonography: an alternative to 814-820. 852.
angiography in the evaluation of vasospasm 255. Bogdhan U, Becker G, Winkler J, Greiner K, 267. Moore WS, Barnett HJM, Beebe HG, Bernstein
after subarachnoid hemorrhage. Acta Radiol Perez J, Meurers B. Transcranial color-coded EF, Brener BJ, Brott T, Caplan LR, Day A,
Suppl 1986; 369: 99-102. real-time sonography in adults. Stroke 1990; Goldstone J, Hobson RW 2nd, Kempczinski
244. Grosset DG, Straiton J, McDonald I, Bullock 21: 1680-1688. RF, Matchar DB, Mayberg MR, Nicolaides AN,
R. Angiographic and Doppler diagnosis of 256. Grosset DG, Straiton J, duTrevou M, Bullock Norris JW, Ricotta JJ, Robertson JT,
cerebral artery vasospasm following sub- R. Prediction of symptomatic vasospasm Rutherford RB, Thomas D, Toole JF, Trout HH
arachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg after subarachnoid hemorrhage by rapidly 3rd, Wiebers DO. Guidelines for Carotid
1993; 7: 291-298. increasing transcranial doppler velocity and Endarterectomy : A Multidisciplinary
cerebral blood flow changes. Stroke 1992: Consensus Statement From the Ad Hoc
245. Vora YY, Suarez-Almazor M, Steinke DE,
23: 674-679. Committee, American Heart Association.
Martin ML, Findlay JM. Role of transcranial
Circulation 1995; 91: 566-579
doppler monitoringin the diagnosis of cere- 257. Lysakowski C, Walder B, Costanza MC,
bral vasospasm after subarachnoid hemor- Tramer MR. Transcranial Doppler versus
rhage. Neurosurgery 1999; 44: 1237-1248. angiography in patients with vasospasm due
246. Lindegaard KF. The role of transcranial dop- to a ruptured cerebral aneurysm: A systema-
pler in the management of patients with tic review. Stroke 2001; 32: 2292-2298.
subarachnoid haemorrhage: a review. Acta 258. Wardlaw JM, Offin R, Teasdale GM, Teasdale
Neurochir Suppl (Wien) 1999; 72: 59-71. EM. Is routine transcranial Doppler ultra-
sound useful in the management of subara-
chnoid hemorrhage? J Neurosurg 1998; 88:
272-276.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 93

6 FATTORI DI RISCHIO

6.1 RUOLI E RESPONSABILITÀ DEGLI OPERATORI SANITARI NELLA PREVENZIONE PRIMARIA

La prevenzione è considerata la misura più importante per ridurre il peso bio-psico-sociale


dell’ictus.1,2
È ormai stabilmente riconosciuto che la prevenzione dell’ictus comincia con il controllo e trat-
tamento dei fattori di rischio 3 mediante due fondamentali “tipi” di strategie preventive, che
sono, di fatto, complementari:
• l’approccio di “massa” o “strategia di massa nella popolazione” con l’obiettivo di promuo-
vere stili di vita adeguati a vivere in salute nell’intera popolazione al fine di diminuire il livel-
lo medio dei fattori di rischio principali;
• l’approccio al singolo soggetto con alto rischio o “strategia individuale sul rischio elevato”,
per convenzione quelli che hanno una probabilità superiore al 20% di incorrere in un even-
to nei dieci anni successivi, che impone, una volta conosciuti ed identificati i fattori di
rischio, la loro correzione e il loro controllo.
Tutti gli operatori sanitari sono chiamati alla responsabilità di partecipare allo sforzo per pre-
venire l’ictus.
Nondimeno la medicina generale, per le sue caratteristiche, ha le maggiori potenzialità di svol-
gere un’efficace azione preventiva sulla popolazione nell’ambito del Servizio Sanitario
Nazionale, in quanto può essere definita come la disciplina medica che offre un’assistenza pri-
maria continua, completa e orientata alla prevenzione a livello comunitario. Infatti, per la
peculiarità del suo ruolo, il medico di medicina generale è una delle poche figure professio-
nali, nel panorama sanitario nazionale, in grado di vedere soggetti sani, anche perché è stato
dimostrato che in un anno viene contattato dal 75% dei suoi pazienti, in 5 anni dal 100%, e
un assistito si reca da lui mediamente 5 volte all’anno. Egli, pertanto, svolge un ruolo centra-
le nella gestione della salute, è profondamente radicato nel territorio di competenza, ha cono-
scenza personale sulle caratteristiche dell’individuo e della famiglia e si pone a metà fra l’ha-
bitat naturale e sociale dell’uomo e la medicina tecnologica e sofisticata dei luoghi di cura spe-
cialistici. Appare, pertanto, fondamentale il suo intervento in programmi, progetti e protocol-
li di prevenzione sanitaria e di promozione della salute. Non solo i medici generali, comunque,
sono coinvolti nella prevenzione: i medici del lavoro e quelli impegnati nella medicina dello
sport vengono spesso a contatto con individui asintomatici. Tuttavia, la figura professionale di
riferimento rimane il medico generale, che in più, rispetto alle altre due professioni, da un lato
vanta, di solito, un miglior rapporto interpersonale, molto importante per gli aspetti di coun-
selling riportati successivamente, e dall’altro si rivolge ad una popolazione più eterogenea e
meno selezionata.
Un programma che si prefigga la riduzione dell’incidenza dell’ictus attraverso la correzione
dei fattori di rischio e l’educazione a più corretti stili di vita prevede, per la sua realizzazione,
il coinvolgimento di larghe fasce di popolazione con osservazioni e interventi protratti nel
tempo. Queste caratteristiche sono strettamente connesse con il ruolo del medico di medicina
generale nella nostra sanità, per cui il suo coinvolgimento in strategie di questo tipo appare
fondamentale. Egli, infatti, è in grado di erogare un servizio medico primario continuo e com-
pleto, orientato al paziente nella sua globalità e rivolto agli individui, alle famiglie e alla comu-
nità di cui essi fanno parte. Dotato degli strumenti e delle linee guida necessari, il medico di
medicina generale ha le potenzialità per produrre indubbi vantaggi sia in termini di benesse-
re che di risparmio della spesa sanitaria.
Attraverso la pratica della medicina anticipatoria, che racchiude i concetti di medicina d’ini-
ziativa e di opportunità (vedi Appendice 2), è possibile un intervento di motivazione del
paziente stesso per la realizzazione del concetto di approccio educativo come presidio tera-
peutico. Anche qui il medico generale può agire meglio di qualunque altro operatore sanita-
rio. Lo scopo, infatti, non è solo di informare i pazienti, ma prima di tutto di persuaderli ad
attuare cambiamenti radicali nello stile di vita. La mancanza di motivazione vanifica il miglio-
re programma di istruzione e il lavoro degli “insegnanti” più determinati.4
Affinché l’agire nella pratica quotidiana del medico generale sia svolto in modo mirato, è bene
conoscere l’entità del rischio relativo dei vari fattori di rischio per l’ictus. Questo consente di

stesura 16 febbraio 2007


94 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

raggiungere l’obiettivo preventivo il più velocemente possibile e con il minor sforzo. Tanto più
alto è il rischio relativo, tanto maggiore sarà l’influenza del fattore di rischio sullo sviluppo
della malattia stessa, quindi è bene che il medico generale indirizzi gli sforzi preventivi o i sug-
gerimenti alle modifiche dello stile di vita e/o al trattamento, principalmente sul/sui fattore/i
con il più alto rischio relativo nel soggetto in esame.
Va comunque ricordato che, nell’ambito della medicina generale, non è corretto scindere la
prevenzione di una singola entità nosologica, quale l’ictus, in quanto l’approccio del medico
di medicina generale è volto soprattutto alla globalità della persona. L’azione preventiva va
quindi ricondotta ad un programma di salute individualizzato che tenga conto delle diverse
patologie prevenibili.
Per una più dettagliata valutazione del ruolo della medicina generale nella prevenzione pri-
maria dell’ictus e per gli aspetti etici ed economici correlati si rimanda all’Appendice 2.

6.2 METODI DI INDIVIDUAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

L’identificazione del rischio cerebrovascolare è uno dei principali obiettivi della prevenzione
primaria e costituisce la premessa necessaria per le iniziative volte alla riduzione dei fattori di
rischio modificabili.
Alcune definizioni permettono di chiarire meglio i concetti relativi al rischio clinico (vedi
anche l’Appendice 1):
• il rischio di popolazione è la probabilità di un evento sanitario sfavorevole in una data popo-
lazione (p=n eventi/N);
• il rischio individuale (pe) è la probabilità che un individuo appartenente ad una data popo-
lazione sviluppi un evento sanitario sfavorevole, ed è funzione delle caratteristiche indivi-
duali e del modello statistico usato per stimare il rischio;
• il rischio assoluto (RA) è la differenza di rischio fra un individuo esposto ad un dato fatto-
re e un individuo non esposto al fattore (pe-pne);
• il rischio relativo (RR) è la probabilità di un evento sanitario sfavorevole per un individuo
esposto ad un dato fattore rispetto alla probabilità di evento in un individuo non esposto al
fattore (pe/pne). Indica la misura della forza dell’associazione tra il fattore di rischio consi-
derato e la malattia ed è un indice utile (ma non sufficiente) per dimostrare che il fattore è
causa della malattia;
• la odds ratio (OR) è una stima approssimata del RR, [(pe/(1-pe)]/[pne/(1-pne)]), usata nei
confronti tra classi di rischio prodotti da modelli predittivi ottenuti da studi retrospettivi o
caso-controllo, nei quali non è tecnicamente possibile valutare il RR;
• il rischio attribuibile alla popolazione (PAR) tiene conto della prevalenza del fattore stimato
nella popolazione in esame e del rischio relativo del singolo fattore. Può essere utile nelle
decisioni di politica sanitaria. Rappresenta la quota di malati, tra quelli esposti al fattore,
che potrebbe essere evitata se venisse completamente rimosso il fattore di rischio in esame.
Il PAR rappresenta quindi una misura dell’impatto massimo che il fattore in esame potreb-
be avere sulla popolazione in studio.
Il modello predittivo è un algoritmo statistico-matematico che permette di valutare in una data
popolazione, prima di un dato intervento e in termini esclusivamente probabilistici, quali sog-
getti siano a maggior rischio di evento. Ogni modello predittivo genera per ogni paziente un
punteggio individuale. All’interno del modello si ordinano in senso decrescente i punteggi cal-
colati sul campione di pazienti. Si individua un certo numeri di punteggi “tipici” (p.e. i 9 deci-
li della distribuzione) come soglia di rischio. Ogni paziente può essere quindi classificato a
“basso” o ad “alto rischio” in relazione alla collocazione del punteggio individuale rispetto al
valore soglia. Il modello deve però essere validato su una coorte indipendente da quella da cui
deriva, prima di poter essere considerato applicabile (procedura di validazione esterna).
Un primo problema dei modelli dell’ictus è determinato dall’eterogeneità dell’ictus: “ictus”,
infatti, non è una definizione univoca e specifica, e probabilmente occorrono modelli diversi
per le diverse forme di ictus con predittori diversi e/o con peso diverso. Le “carte del rischio”
sono utili per una presa di coscienza del problema, ma poco per una stima accurata; ma anche
i modelli analitici di “rischio individuale” possono essere fuorvianti.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 95

Un secondo problema è costituito dal significato di “rischio”: se l’obiettivo è una stima delle
risorse necessarie per una popolazione, i modelli possono essere molto utili; se l’obiettivo è
decidere come intervenire sul singolo malato, allora occorre cautela: la stima del rischio è sem-
pre probabilistica, quindi decidere di intervenire (o non intervenire) nel singolo caso solo sulla
base di modelli di rischio può non essere nell’interesse del malato. Inoltre ciascun clinico deve
sempre considerare che la stima del rischio nel singolo caso può essere errata, classificando il
suo malato nella classe di rischio sbagliata.
I modelli di rischio sono tanto più utili quanto più articolati (passaggio da rischio di popola-
zione a rischio individuale). Mentre, se vengono utilizzati senza discernimento clinico (ossia
senza tenere conto della situazione locale, dell’esperienza personale, delle preferenze indivi-
duali), i modelli di rischio possono diventare un rischio essi stessi: il modello, infatti, costitui-
sce un aiuto alle decisioni cliniche ma non può sostituire la decisione clinica ponderata.

6.3 ELENCO DEI FATTORI DI RISCHIO

Un importante riferimento nella letteratura scientifica sui fattori di rischio dell’ictus cerebrale Sintesi 6-1
è costituito dai Conference Proceedings della American Heart Association (AHA). L’AHA ha Gli studi epidemiologici hanno
organizzato periodici consensus panel che, a partire dal 1971, hanno precisato il ruolo dei prin- individuato molteplici fattori che
cipali fattori di rischio e hanno individuato nuovi possibili fattori. Parte di quanto segue è stato aumentano il rischio di ictus.
tratto, con adattamenti, dal Multidisciplinary Consensus Statement From the National Stroke Alcuni di questi fattori non posso-
no essere modificati, principal-
Association 5 e dallo Statement for Healthcare Professionals dello Stroke Council of the
mente l’età, ma costituiscono tut-
American Heart Association.6,7 Nella precedente edizione erano state inoltre prese in conside- tavia importanti indicatori per
razione le revisioni apparse su JAMA,8,9 e quella relativa ai nuovi fattori di rischio pubblicata definire le classi di rischio. Altri
su Stroke.10 In questa revisione sono state considerate le ultime linee guida fattori possono essere modificati
dell’AHA/American Stroke Association sulla prevenzione primaria.11 con strategie non farmacologiche
I fattori di rischio possono essere distinti in: fattori demografici (età, sesso); caratteristiche o farmacologiche. Il loro ricono-
scimento costituisce la base della
fisiologiche (pressione arteriosa, colesterolemia, glicemia); abitudini comportamentali (fumo,
prevenzione sia primaria sia
consumo di alcool, dieta, esercizio fisico).12 I fattori del primo gruppo non sono modificabili; secondaria dell’ictus.
quelli del secondo possono richiedere un trattamento farmacologico oltre che misure preven-
tive; quelli del terzo gruppo possono avvalersi di modificazioni dello stile di vita.
6.3.1 Rischio relativo stimato associato ai singoli fattori di rischio
La Tabella 6:I riporta la stima dei rischio relativo e del rischio attribuibile per i principali fat-
tori di rischio rapportati alla popolazione di riferimento.
6.3.2 Fattori di rischio e sottotipi di ictus ischemico
L’effetto di alcuni fattori di rischio sembra contrastare con quanto si osserva nell’infarto mio-
cardico. Una parziale spiegazione può essere costituita dal fatto che l’ictus costituisce una
realtà eterogenea, che rappresenta tipi patogenetici diversi. Nell’ambito dell’infarto cerebrale
i tre principali sottotipi, distinti per i meccanismi patogenetici, riconoscono diverse associa-
zioni con i fattori di rischio,17,18 come illustrato dalla Tabella 6:II.
6.3.3 Fattori di rischio per l’emorragia cerebrale
Analogamente all’ictus ischemico e con andamento simile, l’età rappresenta il principale fat- Sintesi 6-2 a
tore di rischio non modificabile dell’emorragia cerebrale.19 Fattori razziali determinano diffe- Fattori di rischio per l’emorragia
renze nell’incidenza sia delle emorragie intraparenchimali sia delle emorragie subaracnoidee, cerebrale sono:
che risultano più frequenti nelle popolazioni asiatiche, in quelle latino-americane e nei soggetti • non modificabili: età; razza
di origine afro-americana.20,21 Le differenze potrebbero essere parzialmente spiegate da fatto- non caucasica;
• modificabili: ipertensione arte-
ri socio-culturali e dalla maggiore prevalenza dell’ipertensione arteriosa.22
riosa, eccessiva assunzione di
Vi sarebbe una maggiore incidenza dell’emorragia cerebrale nei mesi più freddi e al risveglio. alcool, fumo.
Ciò potrebbe essere spiegato dagli effetti delle basse temperature sulla pressione arteriosa e
del risveglio sul tono simpatico.23
L’emorragia cerebrale ha come principali fattori di rischio l’ipertensione arteriosa (OR 3,8;
IC95 2,6-5,5 per l’emorragia intraparenchimale e OR 2,4; IC95 2,0-2,6 per l’emorragia suba-
racnoidea) e l’eccessivo uso di alcool. Una metanalisi condotta su otto studi caso-controllo ha
infatti dimostrato un significativo aumento del rischio di emorragia cerebrale nella categoria
di consumo più elevato di alcool (>56 g/die) rispetto alla categoria di consumo ≤56 g/die (OR

stesura 16 febbraio 2007


96 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 6:I - Fattori di rischio per ictus


Da: Goldstein LB et al. Stroke 2006;11 (adattata in funzione dei dati italiani)13-15
Tabella 6:I.1 - Fattori di rischio non modificabili

fattore incidenza rischio attribuibile alla popolazione rischio relativo


età tasso di ictus raddoppia ogni 10 anni — —
a partire dall’età di 55 anni
sesso M>F — —
storia familiare di ictus o TIA — — RR storia paterna: 2,4 (IC95 0,96-6,03)
RR storia materna: 1,4 (IC95 0,60-3,25)

Tabella 6:I.2 – Fattori di rischio modificabili ben documentati

fattore prevalenza rischio attribuibile rischio riduzione del rischio con trattamento
alla popolazione relativo
ipertensione
(per gruppo d’età) 38%
50 anni 12,7% 13 40% 4,0
60 anni 27,3% 13 35% 3,0
70 anni 41,0% 13 30% 2,0
80 anni 42,0% 13 20% 1,4
90 anni 44,1% 13 0% 1,0
malattie cardiovascolari
coronaropatia
uomini 4,8% 14 5,8% 1,73
donne 4,3% 14 3,9% 1,55
malattia arteriosa periferica 2,25% 14 3,0%
fumo 21,7% 13 12-18% 1,8 50% entro 1 anno.
Dopo 5 anni come nella popolazione
diabete 9%-6% (M-F) 14 5-27% 1,8-6,0 riduzione del rischio di ictus nei diabetici ipertesi
con il controllo della pressione arteriosa.
Non dimostrato un beneficio nella riduzione di ictus
con uno stretto controllo della glicemia;
tuttavia, riduzione delle altre complicanze.
stenosi carotidea asintomatica 2-8% 2-7%➃ 3,15 50%
anemia falciforme 0,25% dei neri — 200-400➁ 91%➂
dislipidemia 27%-30% con statine nei pazienti
con coronaropatia nota, ipertensione o diabete
colesterolo totale elevato 25% 15% 2 per uomini e donne
<55 anni
colesterolo HDL ridotto 25% 10% 1,5-2,5 (per gli uomini)
fibrillazione atriale (non valvolare)
totale suddiviso per gruppi di età➀ 68% (warfarin), 21% (ASA)
50-59 anni 0,50% 1,50% 4
60-69 anni 1,80% 2,80% 2,6
70-79 anni 4,80% 9,90% 3,3
80-89 anni 8,80% 23,50% 4,5
ridotta attività fisica 27% 14 12%-20% 1,75-2,37
abuso di alcool 5,3% 15 1%-3% 1,6
iperomocisteinemia 1,3-2,3 ?
età 40-59 anni, uomini 29% 26%
età 40-59 anni, donne 21% 37%
età ≥60 anni, uomini 43% 35%
età ≥60 anni, donne 47% 37%
➀ fattori di rischio della fibrillazione atriale: ipertensione, diabete, pregresso TIA/ictus, protesi valvolare cardiaca (può richiedere un più alto valore di INR).
➁ relativo al rischio di ictus in bambini senza anemia falciforme.
➂ per pazienti ad alto rischio trattati con trasfusione.
➃ calcolato sulla base del valore di riferimento presentato nella tabella o nel testo del Rif. [6].

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 97

Tabella 6:I.3 – Fattori di rischio meno documentati o potenzialmente modificabili

fattore prevalenza rischio attribuibile alla popolazione rischio relativo riduzione del rischio
con trattamento
sindrome metabolica 23,7% ? ? ?
obesità 9% 13 12%-20% 13 1,75-2,37 ?
abuso di droga 3%-14% ? 6,5 ?
ipercoagulabilità
anticorpi antifosfolipidi 0%-24% 0%-65% ➀ 0,8-8,83 ?
uomini 19,7% 6% 1,3
donne 17,6% 14% 1,9
donne 15-44 anni 26,9% 11% 1,9
fattore V di Leiden 7,7% 0% 0,92 ?
mutazione 20210 della protrombina 3,7% 3% 1,9 ?
deficit proteina C 2,0% 0% NS ?
deficit proteina S 1% 0% NS ?
deficit antitrombina III 4,1% 1% NS ?
terapia ormonale sostitutiva
(donne tra 50 e 74 anni) 20% 7% 1,4
contraccettivi orali
(donne tra 25 e 44 anni) 13% 19% ➁ 2,8 ➂
processi infiammatori
parodontopatie
25-74 anni 16,8% 16% 2,11
60-64 anni 15,0%
≥65 anni 45,0%
C. pneumoniæ
≥65 anni 70%-10,0% (IgA) 72%-78% 4,51 (IgA ≥1:16)
5-20 anni 50%
<5 anni 0%-5%
Cytomegalovirus 69% 82%
infezioni acute
infezioni respiratorie 1,27-3,18
infezioni vie urinarie 1,16-1,65
PRC aumentata (>3 mg/L)
in donne ≥45 anni 28,13% 3,00
emicrania 12% 17% (donne 20–44 anni) 2,1
Lp(a) elevata 20% 27% 2,92
disturbi respiratori nel sonno 2%-4% ? 1,2/anno
inquinamento atmosferico ? ? ?
➀ calcolato sulla base del valore di riferimento presentato nella tabella o nel testo del Rif. [6].
➁ calcolato assumendo un rischio relativo di 1,93 con 425 ictus ischemici totali per anno attribuibili all’uso di contraccettivi orali come dato in: Gillum LA e
coll. (2000)16
➂ studi pubblicati dal 1985.

Tabella 6:II – Fattori di rischio prevalentemente coinvolti nei diversi tipi di infarto cerebrale

tipo di infarto fattori di rischio prevalentemente coinvolti


aterotrombotico ipertensione arteriosa (componente dinamica)
fumo di sigaretta
ipercolesterolemia
abuso di alcol
iperomocisteinemia
cardioembolico età
cardiopatia ischemica
fibrillazione atriale
scompenso cardiaco
lacunare ipertensione arteriosa (componente pressoria)
diabete

stesura 16 febbraio 2007


98 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

3,36; IC95 2,21-5,12); tale associazione non emerge con chiarezza dai dati di tre studi prospet-
tici che però hanno considerato un consumo medio di alcool notevolmente inferiore (pari a 36
g/die) usando i soggetti astemi come categoria di riferimento (RR 1,12; IC95 0,89-1,41).20 Il
fumo è un fattore di rischio solo per l’emorragia subaracnoidea con OR 2,3 (IC95 2,2-2,4). Non
significativi diabete, uso di contraccettivi, ipercolesterolemia.24
Sintesi 6-2 b Una recente metanalisi sull’uso delle statine nella prevenzione primaria e secondaria dell’ictus,
La terapia trombolitica e la tera- che ha coinvolto un totale di 47·611 soggetti, non ha mostrato relazione tra riduzione dei livel-
pia anticoagulante nella fase li di colesterolo ed emorragie cerebrali (0,32% di eventi emorragici nei trattati vs 0,36% nei
acuta e nella prevenzione dell’ic- controlli), per una riduzione media dell’LDL pari al 27%, con valore medio di 149 mg/dL.25
tus ischemico aumentano il Un recente studio randomizzato su 4·731 pazienti con ictus o TIA e livelli di LDL tra 100 e
rischio di emorragia cerebrale, in
190 mg/dL, trattati con alte dosi di atorvastatina con riduzione media dell’LDL pari al 53%
modo non significativo nei fibril-
lanti.
e con media nei trattati pari a 73 mg/dL, ha registrato 55 emorragie cerebrali nei trattati rispet-
La terapia antiaggregante ne to a 33 nei controlli, con hazard ratio pari a 1,66 (IC95 1,08-2,55).26 Già in passato studi epi-
aumenta solo modestamente il demiologici avevano suggerito una relazione tra bassi livelli di colesterolo e rischio di emorra-
rischio. gie cerebrali.27
Una metanalisi comprendente 8 studi e 5·727 pazienti indica che il trattamento trombolitico
comporta un aumento significativo del rischio di emorragie intracraniche, anche nei 1·311
pazienti trattati con rtPA entro 3 ore (OR: 3,4; IC95 1,48-7,84).28 L’aumento di emorragie si
associa ad un incremento significativo della mortalità se si considerano tutti gli studi, mentre
escludendo i pazienti trattati con streptokinasi ed ASA nello studio MAST I (OR 1,28; IC95
0,99-1,64), o considerando solo i pazienti trattati con rt-PA (OR 1,13, IC95 0,86-1,48), l’au-
mento di mortalità non è statisticamente significativo. Il dato è confermato in un’altra meta-
nalisi di 11 studi comprendente 3.700 pazienti trattati con rt-PA per via venosa o arteriosa o
con Ancrod, che ha calcolato una OR per la mortalità pari a 1,07 (IC95 0,80-1,39), NNH pari
a 84. Considerando solo i pazienti trattati entro 3 ore l’OR è 0,98 (IC95 0,63-1,53).28,29
Nel trattamento dell ictus ischemico acuto la somministrazione di anticoagulanti in fase acuta
aumenta il rischio di emorragie intracraniche in modo significativo (OR 2,52; IC95 1,92-3,30 )
quantificabile in 9 emorragie in più ogni 1·000 trattati,30 ma in realtà gli studi considerati non
riguardavano trattamenti iniziati molto precocemente. Un recente studio che ha considerato
418 pazienti sottoposti a trattamento anticoagulante vs antiaggregante entro 3 ore dall’insor-
genza di un ictus non lacunare ha confermato un incremento significativo di emorragie cere-
brali sintomatiche (6,2% vs 1,4%; P=0,008), senza differenze di mortalità.31
Nella prevenzione secondaria dell’ictus di origine arteriosa la terapia anticoagulante provoca
un aumento significativo delle emorragie intracraniche e delle emorragie maggiori (OR 9,02;
IC95 3,9-20,8) solo per i livelli alti di anticoagulazione (INR 3,0-4,5), non per i livelli medi
(INR 2,1-3,6) o bassi (INR 1,4-2,8).32
Nei pazienti con fibrillazione atriale la terapia anticoagulante non aumenta in modo significa-
tivo il rischio di emorragie intracraniche (OR 1,99; IC95 0,44-9,88), mentre è significativo l’in-
cremento per le emorragie extracraniche maggiori (OR 5,16; IC95 2,08-12,83), ma con picco-
le differenze assolute rispetto alla terapia antiaggregante (2,8% vs 0,9% nello studio EAFT).33
La terapia anticoagulante, somministrata per diverse indicazioni, aumenta il rischio di emor-
ragie cerebrali e tale aumento è proporzionale all’intensità dell’anticoagulazione, ma nello stu-
dio ISCOAT la metà degli episodi emorragici si è osservato per livelli di INR <2. Su 2·745 sog-
getti sono state osservate 5 emorragie fatali, tutte cerebrali, con una frequenza di 0,25 per 100
pazienti/anno, e 23 emorragie maggiori, delle quali 4 cerebrali (1,1 per 100 pazienti/anno). Il
rischio emorragico era più alto nei pazienti con più di 70 anni, ed in quelli con patologia vasco-
lare cerebrale o periferica.34
La leucoaraiosi rappresenta un ulteriore fattore di rischio indipendente per emorragie cere-
brali nei pazienti in terapia anticoagulante.35
I farmaci antiaggreganti somministrati nella fase acuta dell’ictus aumentano in modo margi-
nalmente significativo le emorragie cerebrali (OR 1,23; IC95 1,00-1,50) pur riducendo in modo
significativo la mortalità rispetto ai non trattati. In termini assoluti vi sono 2 emorragie cere-
brali in più su 1·000 trattati. Un paragone indiretto tra i diversi agenti antipiastrinici non ha
dimostrato differenze tra i diversi agenti valutati (ASA, tienopiridine, associazione tra ASA e

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 99

dipiridamolo, inibitori delle GP IIb/IIIa), anche se i dati per gli agenti diversi dall’ASA sono
così limitati da non essere conclusivi.36
È stato dimostrato che le microbleeds, definite come lesioni ipointense del diametro inferiore Sintesi 6-2 c
a 10 mm, visibili alla RM gradient-echo e dovute a depositi di emosiderina, sono frequenti nei I microsanguinamenti individuati
pazienti con emorragie cerebrali (68% dei casi) e nei pazienti con leucoaraiosi, lesioni con- alla RM in gradient-echo sono un
fluenti della sostanza bianca periventricolare, lacune (57% dei casi). Sono correlate quindi a indicatore di danno dei piccoli
patologia dei piccoli vasi cerebrali ed all’ipertensione cronica. Questo suggerisce che le micro- vasi cerebrali possibilmente cor-
relabile ad un elevato rischio di
bleeds abbiano una eziologia comune alle emorragie cerebrali e che possano rappresentarne
emorragia cerebrale parenchi-
degli indicatori di rischio. Inoltre le microbleeds localizzate esclusivamente a livello cortico- male.
sottocorticale sono comuni nell’amiloidosi cerebrale sia sporadica (16%-38% dei casi), che
ereditaria (69%), che è la causa più frequente delle emorragie cerebrali lobari, tanto da poter-
ne essere un criterio d’aiuto nella diagnosi clinica. Vi sono dati preliminari che indicano le
microblees come fattore di rischio importante per le emorragie cerebrali parenchimali, in par-
ticolare nei pazienti ipertesi, con patologia dei piccoli vasi cerebrali o con amiloidosi cerebra-
le ed in particolare in quelli sottoposti a terapia anticoagulante. Al momento però si ritiene che
non vi siano dati sufficienti per non sottoporre a scoagulazione i pazienti con microbleeds, che
ne avrebbero l’indicazione.37

6.4 FATTORI MODIFICABILI DI RISCHIO BEN DOCUMENTATI PER L’ICTUS ISCHEMICO

6.4.1 Ipertensione arteriosa

6.4.1.1 Principi generali


L’ipertensione arteriosa è certamente tra i più importanti fattori di rischio modificabili 38-40 Sintesi 6-3 a
oggi riconosciuto tale anche per le persone anziane, sia per la dimostrata correlazione tra valo- I fattori di rischio modificabili ben
ri pressori elevati e complicazioni cardiovascolari totali e cerebrovascolari in particolare,40 sia documentati sono:
per la sua elevata prevalenza nella popolazione, ed infine per la disponibilità di efficaci e ben • ipertensione arteriosa;
tollerati farmaci antipertensivi che, insieme agli interventi non-farmacologici, sono in grado di • alcune cardiopatie (in partico-
lare, fibrillazione atriale);
ridurre significativamente i valori pressori elevati.41
• diabete mellito;
Tra le varie forme di ipertensione arteriosa, soprattutto nell’anziano, particolare rilievo viene • iperomocisteinemia;
oggi accordato alla ipertensione sistolica isolata, prima considerata condizione parafisiologica • ipertrofia ventricolare sinistra;
della senescenza.42,43 • stenosi carotidea;
• fumo di sigaretta;
Il paziente iperteso è sovente portatore di altri fattori di rischio e la presenza di più fattori di • eccessivo consumo di alcool;
rischio per la malattia aterosclerotica, accentua in maniera esponenziale il rischio delle com- • ridotta attività fisica;
plicazioni cardiovascolari.44,45 • dieta.
Se si considera che la prevalenza di ipertensione nella popolazione italiana tra 65 e 84 anni è
risultata essere superiore al 60% (donne: 67,3%, uomini: 59,4%; dati dello studio ILSA),46 si
può avere un’idea della rilevanza del problema ipertensione come fattore di rischio per ictus.
La prevalenza di ipertensione arteriosa non è cambiata nel tempo. Gli studi Euroaspire I e II
hanno infatti rilevato una prevalenza di ipertensione arteriosa in Italia del 57,7% nel biennio
1995-96 e del 56,6% nel 2000-2001 in una popolazione di pazienti ≤70 anni ricoverati per car-
diopatia ischemica.47 Lo studio di Wolf-Mayer et al.48 ha riportato una prevalenza di iperten-
sione arteriosa nella popolazione italiana tra i 35 e 74 anni del 44,8% negli uomini e del 30,6%
nelle donne. In questo studio, effettuato in 6 paesi europei, negli Stati Uniti e in Canada, la
mortalità per ictus era proporzionale alla prevalenza di ipertensione arteriosa. Per quanto
riguarda il trattamento, solo il 32% dei soggetti ipertesi in Italia assumeva terapia farmacolo-
gia e il 9% aveva valori di pressione arteriosa inferiori a 140/90 mm Hg.49
6.4.1.2 Diagnosi di ipertensione arteriosa
La pressione arteriosa è caratterizzata da diversi tipi di variabilità stagionale, diurna ed istan-
tanea, ma è solo quest’ultima che rende relativamente difficile definire i valori pressori di cia-
scun soggetto o paziente. Nonostante ciò la misurazione della pressione arteriosa col metodo
sfigmomanometrico messo a punto da Scipione Riva Rocci nel 1896 è quella oggi comune-
mente impiegata per definire se un soggetto è normoteso, iperteso od ipoteso, e per indagare
gli effetti della terapia, farmacologica e non-farmacologica.

stesura 16 febbraio 2007


100 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Al fine di poter confrontare tra loro le misurazioni è necessario standardizzare al massimo la


tecnica di misurazione ed usare uno sfigmomanometro correttamente funzionante. Per quan-
to riguarda l’apparecchiatura è importante usare bracciali proporzionali alla dimensione del-
l’arto e un sistema di gonfiaggio e sgonfiaggio facile a manovrare ed a tenuta. Per quanto con-
cerne il paziente esso deve essere a riposo da almeno 5 minuti, senza avere eseguito attività fisi-
ca nel periodo precedente, non avere bevuto caffè, fumato o assunto alcolici ed essere in un
ambiente silenzioso, ed a temperatura sui 20-22°C. La pressione arteriosa può essere misura-
ta in posizione clinostatica, seduta od ortostatica e la prima volta va misurata ad entrambi gli
arti superiori. Il valore sistolico corrisponde al primo tono e quello diastolico all’ultimo tono
di Korotkoff che si apprezzano col fonendoscopio posizionato sull’arteria omerale, al di sotto
del bracciale e va misurata almeno due volte, se non vi è una differenza superiore a 5 mm Hg
tra le due misurazioni per la sistolica e/o la diastolica.
Le classificazioni della pressione arteriosa più seguite sono quelle del Joint National
Committee americano,50 e del comitato congiunto Società Internazionale dell’Ipertensione -
Organizzazione Mondiale della Sanità.51 Attualmente sono disponibili anche le linee guida
della Società Europea dell’Ipertensione-Società Europea di Cardiologia (ESH-ESC).52 Tutte
definiscono un soggetto normoteso quando i valori sistolici sono inferiori a 140 mm Hg e
quelli diastolici a 90 mm Hg, se pure con diverse sfumature. Al di sopra di tali valori è suffi-
ciente l’elevazione dell’uno o dell’altro valore per definire un paziente iperteso. In conformità
con la definizione data dalle linee guida 2007 ESH-ESC per il trattamento dell’ipertensione,
la classificazione del grado di ipertensione viene definita come in Tabella 6:III.51,52
Anche se la misurazione sfigmomanometrica rimane la metodica di riferimento per la diagno-
si di ipertensione arteriosa, il monitoraggio pressorio delle 24 ore ha assunto un ruolo sempre
più importante nella gestione del paziente iperteso. I valori pressori rilevati dal monitoraggio
ambulatoriale, ed in particolare la pressione arteriosa notturna e la pressione differenziale
nelle 24 ore, sembrerebbero infatti avere una valenza prognostica superiore rispetto a quelli
ottenuti con la tecnica convenzionale, sia nel giovane che nell’anziano.53,54

Tabella 6:III – Definizione del grado di ipertensione

Classificazione ➀ sistolica (mm Hg) diastolica (mm Hg)


Ottimale <120 <80
Normale 120-129 80-84
Normale-elevato 130-139 85-89
Ipertensione di Grado 1 (lieve) 140-159 90-99
Ipertensione di Grado 2 (moderata) 160-179 100-109
Ipertensione di Grado 3 (grave) ≥180 ≥110
Ipertensione sistolica isolata ➁ ≥140 <90
➀ in caso di discrepanza di classificazione tra pressione sistolica e diastolica, prevale la classificazione più ele-
vata
➁ anche l’ipertensione sistolica isolata può essere classificata come indicato, sempre a condizione che la
pressione diastolica sia <90 mm Hg

6.4.1.3 Differenti livelli pressori e rischio di ictus


L’incidenza di ictus è fortemente correlata ai valori di pressione arteriosa, sia sistolica che dia-
stolica. La recente revisione dei dati dello studio di Framingham e i dati provenienti dal
Copenhagen City Heart Study dimostrano una maggiore incidenza di ictus nei pazienti iperte-
si, sia sisto-diastolici che sistolici isolati. In entrambi questi studi, inoltre, si dimostra che la
pressione arteriosa sistolica è un fattore di rischio cerebrovascolare superiore rispetto alla
pressione arteriosa diastolica.42,55 Negli ultimi anni inoltre la pressione arteriosa differenziale
ha assunto maggiore rilevanza come indicatore del rischio cardiovascolare, forse addirittura
superiore a quella dei singoli valori di pressione arteriosa sia sistolica che diastolica,56-58 pro-
babilmente per la sua stretta correlazione con la rigidità arteriosa. Infatti la pressione diffe-
renziale aumenta proporzionalmente alla riduzione della compliance vascolare, per un pro-
gressivo aumento della pressione sistolica con riduzione della diastolica. La pressione diffe-
renziale quindi non sarebbe un fattore prognostico di per sé, ma un buon indicatore della rigi-
dità dell’albero arterioso.59

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 101

La relazione tra livelli pressori diversi ed incidenza di ictus è stata riassunta nella metanalisi di
MacMahon,40 che comprende 7 studi osservazionali per un totale di 405·511 individui, di età
superiore a 25 anni e senza precedenti noti di ictus, infarto miocardico o diabete mellito alla
valutazione basale e che sono stati seguiti mediamente per 10 anni. I valori diastolici basali
sono stati suddivisi in 5 raggruppamenti da 10 mm Hg nel campo da <80 a >109 mm Hg. I
risultati della metanalisi dimostrano che esiste una stretta correlazione logaritmico-lineare tra
i valori medi dei 5 raggruppamenti diastolici ed il rischio di eventi cerebrovascolari totali
(senza distinzione del tipo di ictus in ischemico o emorragico) e che il rischio relativo di ictus
per determinate differenze dei valori diastolici è simile a tutti i livelli di pressione, entro il
campo dei valori studiati (cioè un medesimo aumento di pressione diastolica causa uno stesso
incremento delle probabilità di rischio entro tutto il campo valutato da <80 a >109 mm Hg).
Tuttavia, al di sotto di 76 mm Hg per la pressione diastolica l’incidenza degli ictus è stata
molto bassa e pertanto è stato impossibile valutare l’eventuale relazione tra pressione arterio-
sa ed ictus. Simili risultati sono stati osservati per la pressione sistolica nel campo tra 120 e 175
mm Hg. Una recente metanalisi su circa un milione di persone ha evidenziato che, negli indi-
vidui tra 40 e 70 anni di età, ogni incremento di 20 mm Hg della pressione sistolica o 10 mm
Hg della pressione diastolica raddoppia il rischio di mortalità per ictus nell’intero campo di
valori pressori da 115/75 a 185/115 mm Hg.60
Da questi dati, anche quando sono stati corretti per l’età, il colesterolo totale ed il fumo, risul-
ta che modeste, ma prolungate, differenze nei valori pressori hanno un marcato effetto sul
rischio di ictus: valori inferiori di 5 o 10 mm Hg per la diastolica e di 9 o 18 mm Hg per la sisto-
lica comportano un rischio di ictus inferiore rispettivamente di un terzo o della metà, senza
apparenti differenze tra i due sessi, anche se poche donne sono state arruolate in questi studi.
Pertanto l’effetto di incremento o di riduzione dei valori pressori non sembra essere chiara-
mente diverso tra gli individui definiti “normotesi” e “ipertesi” mentre non sono disponibili
dati sufficienti sull’associazione tra pressione arteriosa e tipo di ictus (ischemico od emorragi-
co), essendo spesso gli ictus considerati nella loro totalità. Le uniche eccezioni vengono da
studi giapponesi di tipo prospettico osservazionale,61-64 che hanno riportato una diretta asso-
ciazione della pressione arteriosa con entrambi i tipi di ictus, anche se quella con gli ictus
emorragici sembra più forte di quella con gli ictus ischemici.
Una recente analisi delle revisioni pubblicate sulla relazione fra pressione arteriosa e ictus
comprendenti metanalisi e studi controllati ha dimostrato che l’associazione è consistente nei
due sessi, fra le varie aree del mondo, i diversi sottotipi di ictus e per gli eventi fatali o non
fatali. L’associazione fra pressione arteriosa e ictus è dipendente dall’età e persiste anche sopra
gli 80 anni.65
Al contrario pochi dati sono disponibili sulla relazione tra pressione arteriosa e recidiva di
ictus in pazienti con un’anamnesi positiva per eventi cerebrovascolari, anche se studi su pic-
coli numeri di pazienti avevano fatto ipotizzare una relazione tipo ⌡ tra i valori pressori riscon-
trati al momento dell’ictus e la recidiva di ictus a lungo termine, in particolare nei pazienti con
infarto cerebrale.66,67 Tuttavia altri studi indicano che la pressione arteriosa si riduce nei
pazienti gravemente ammalati dopo un episodio ictale, rendendo difficile riconoscere se il
rischio aumentato di ictus nei pazienti con pressione arteriosa più bassa sia dovuto ai valori
pressori più bassi oppure agli effetti dell’ictus sulla pressione arteriosa e sulla prognosi.68 Lo
studio inglese UK-TIA su 2·345 pazienti seguiti per 4 anni e con storia precedente di ictus ha
evidenziato che il rischio di infarto cerebrale era direttamente e continuamente correlato ai
valori di pressione diastolica e sistolica durante il follow-up.69 In realtà valori diastolici e sisto-
lici più bassi di 5 e di 12 mm Hg rispettivamente erano associati ad un’incidenza di circa un
terzo inferiore di recidiva e ictus: l’entità della associazione era pertanto molto simile a quella
trovata negli studi sulla incidenza del primo ictus in funzione dei valori pressori.
6.4.2 Cardiopatie
Una quota non trascurabile, fra il 15% e 20%, degli ictus ischemici clinicamente manifesti ha
origine cardioembolica.70 L’incidenza di eventi ischemici cerebrali è tuttavia probabilmente
più elevata essendo non trascurabile il numero di episodi clinicamente silenti evidenziati
mediante metodiche strumentali (TC, RM).71

stesura 16 febbraio 2007


102 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Gli emboli di origine cardiaca e quelli provenienti dall’aorta prossimale sono costituiti in pro-
porzione variabile da piastrine e fibrina. Il rischio embolico varia in maniera consistente, dallo
0,2% al 6%-7% per anno per 100 pazienti in funzione della condizione predisponente. Nelle
condizioni ad “alto rischio” di ictus di origine tromboembolica, p.e. fibrillazione atriale in
pazienti con patologia valvolare ovvero portatori di protesi valvolari meccaniche, è indicata
una profilassi antitrombotica primaria con anticoagulanti orali a meno che esistano controin-
dicazioni specifiche; in situazione di “basso rischio”, p.e. pazienti con fibrillazione atriale
parossistica non valvolare di età inferiore a 60 anni, la terapia antitrombotica è da considera-
re indicata in prevenzione secondaria (Tabella 6:IV).72
Tabella 6:IV – Affezioni cardioemboliche associate a rischio di ictus (criteri del TOAST)

Maggior rischio Condizioni associate con rischio elevato di ictus cardioembolico:


fibrillazione atriale (non isolata), protesi valvolare meccanica, stenosi mitralica con fibrillazione atriale,
trombo in atrio e/o auricola sinistri, sick sinus syndrome, infarto miocardico acuto recente (<4 settima-
ne), trombo ventricolare sinistro, mixoma atriale, endocardite infettiva, cardiomiopatia dilatativa, acine-
sia di parete del ventricolo sinistro.
Minor rischio Condizioni associate con basso rischio di ictus iniziale o ricorrente o non dimostrate con sicurezza
come sorgenti di cardioembolismo:
prolasso della valvola mitralica, calcificazione dell’annulus mitralico, stenosi mitralica senza fibrillazio-
ne atriale, ecocontrasto spontaneo in atrio sinistro, forame ovale pervio, aneurisma del setto interatria-
le, stenosi aortica calcifica, flutter atriale, fibrillazione atriale isolata (lone), protesi valvolare biologica,
endocardite trombotica non batterica, scompenso cardiaco congestizio, ipocinesia segmentaria del
ventricolo sinistro, infarto del miocardio (>4 settimane, <6 mesi).

Nei pazienti affetti da infarto miocardico acuto non complicato l’ictus è un evento raro, men-
tre può manifestarsi in oltre il 10% dei pazienti con infarto esteso, specie a sede anteriore e/o
con trombosi endodoventricolare. Il rischio embolico è particolarmente elevato nei primi 3
mesi dall’evento acuto. Dopo un infarto miocardico l’incidenza di ictus è approssimativamen-
te dell’1%-2% per anno con tendenza a ridursi nel tempo, specie nei pazienti con marcata
disfunzione ventricolare sinistra e/o fibrillazione atriale. La persistenza, non rara, di una stra-
tificazione trombotica parietale oltre i 6 mesi dall’evento acuto non sembra invece determina-
re un più elevato rischio di eventi embolici.
Il rischio è maggiore nel primo mese dopo l’infarto.73 Nei pazienti con insufficienza cardiaca
il rischio di ictus aumenta con il decrescere della frazione di eiezione (FE) e il rischio di mor-
talità per ictus aumenta in relazione alla gravità della disfunzione ventricolare sinistra e relati-
vamente frequente è l’associazione con la fibrillazione atriale. I risultati di alcuni studi clinici,
anche se con diversi limiti metodologici, suggeriscono che la terapia anticoagulante è in grado
di ridurre sia gli ictus che la mortalità nei pazienti con FE ridotta.74
Il rischio di eventi neurologici in pazienti che vanno incontro a interventi cardiochirurgici
varia in relazione alla procedura chirurgica eseguita, alle condizioni generali del paziente e alla
eventuale preesistenza di eventi cerebrovascolari. I progressi delle tecniche chirurgiche, p.e.
l’introduzione della rivascolarizzazione a cuore battente, di quelle anestesiologiche e di prote-
zione vascolare cerebrale durante interventi in circolazione extracorporea ed arresto di circo-
lo hanno contribuito a ridurre la probabilità di complicanze neurologiche. Ciò nonostante l’in-
cidenza complessiva di ictus mostra una tendenza all’incremento in relazione all’aumento del-
l’età, che si associa a una più frequente pluridistrettualità della malattia aterosclerotica, e delle
comorbosità dei pazienti.75
Roach e coll.,76 nel loro classico lavoro hanno distinto le lesioni neurologiche in due tipi: il tipo
I, caratterizzato da lesioni neurologiche focali o da stato di stupore o coma alla dimissione, ed
il tipo II (encefalopatia post-chirurgica) che comprende deterioramento cognitivo, agitazione
psicomotoria, deficit mnesici o crisi convulsive. Fattori di rischio per gli eventi di tipo I erano
la presenza di aterosclerosi dell’aorta prossimale, una storia di precedenti eventi neurologici e
un’età avanzata; predittori di rischio di eventi di tipo II erano l’ipertensione arteriosa sistolica
al momento del ricovero, la BPCO, il diabete, la presenza di soffi carotidei, una storia di alco-
lismo e l’età avanzata. La prognosi sia a breve che a lungo termine era significativamente peg-
giore nei pazienti con eventi di tipo I, cosi come assai più prolungata era la durata complessi-
va del ricovero ospedaliero.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 103

L’incidenza di ictus in pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica riportata in studi


prospettici varia dall’1,5% al 5,2% e, diviene più elevata in interventi sulle valvole o combi-
nati e può raggiungere il 10% in pazienti sottoposti a chirurgia dell’aorta ascendente o del-
l’arco aortico.77 La maggior parte (circa l’80%) degli eventi neurologici avviene entro le prime
48 ore dalla fine dell’intervento; quelli tardivi, oltre 7 giorni, sono più frequenti dopo chirur-
gia valvolare o di impianto di sistemi di assistenza ventricolare. La comparsa di fibrillazione
atriale è uno dei meccanismi invocati nella patogenesi delle forme tardive.
La comparsa di un ictus post-operatorio si associa ad una mortalità, sia precoce che a distan-
za, da 3 a 6 volte più elevata rispetto a quella dei pazienti senza complicanze neurologiche.78
L’età, la presenza di ipertensione e soprattutto un precedente evento cerebrovascolare sono
fattori strettamente correlati con una più elevata incidenza di ictus perioperatorio e sono stati
sviluppati modelli che consentono una valutazione preoperatoria di calcolo del rischio.
L’impiego preoperatorio di tecniche di neuroimmagine aumenta la probabilità di identificare
pazienti a rischio elevato. In uno studio giapponese su 421 candidati ad intervento di rivasco-
larizzazione, il 50% aveva lesioni ischemiche cerebrali alla RM prima dell’intervento chirurgi-
co, la cui diffusione e gravità correlava con l’incidenza di complicanze neurologiche post-ope-
ratorie.79 L’impiego di tecniche diagnostiche meno costose e più facilmente disponibili, come
ad esempio l’eco-color Doppler delle carotidi, può essere utile nella valutazione del rischio
neurologico post-operatorio.
La diagnosi di ictus nell’immediato periodo post-operatorio può essere sospettata dalla inca-
pacità del paziente a riprendersi dall’anestesia e/o di eseguire comandi semplici o muovere le
estremità. La RM è la tecnica di riferimento per la conferma diagnostica strumentale di ictus
perioperatorio per la sua elevata sensibilità e specificità, in particolare se viene impiegata la
tecnica di immagine a pesata in diffusione (diffusion-weighted imaging, DWI). Questa con-
sente di rilevare, in soggetti con neuroimmagini pre-operatorie negative, lesioni anche di limi-
tate dimensioni, in qualche caso multiple.80 Negli studi che hanno valutato l’efficacia della
metodica, l’identificazione di nuove lesioni spesso però non si associava alla presenza di defi-
cit neurologici clinicamente evidenti. L’impiego clinico della RM, nonostante la sua sensibilità,
è inoltre limitato dalla frequente presenza di elettrodi epicardici temporanei posizionati
durante l’intervento, per cui nella routine clinica la scelta diagnostica strumentale spesso rica-
de sulla tomografia computerizzata (TC). La maggior parte delle lesioni identificate dalla TC
sono localizzate in territori vascolari di confine,81 ad indicare l’importanza dei fenomeni emo-
dinamici nel determinare la comparsa delle lesioni neurologiche focali.
Diversi meccanismi fisiopatologici possono essere responsabili del danno neurologico duran-
te interventi cardiochirurgici: la microembolizzazione, più frequentemente da materiale atero-
masico aortico durante o dopo il clampaggio del vaso ma anche come conseguenza della atti-
vazione emostatica della circolazione extracorporea; l’ipoperfusione cerebrale, critica specie in
pazienti con malattia aterosclerotica polidistrettuale, o negli ipertesi e diabetici nei quali l’au-
toregolazione del flusso cerebrale è compromessa e l’eventuale washout di materiale embolico
limitato; ed infine la comparsa di fibrillazione atriale. Episodi di fibrillazione atriale compli-
cano oltre il 30% degli interventi di rivascolarizzazione ed una percentuale ancora più eleva-
ta si osserva negli interventi di chirurgia valvolare. Ad essa viene attribuito circa 1/4 degli ictus
post-operatori ed è stata dimostrata la comparsa di 2,5 episodi di fibrillazione, in media, prima
di un evento ischemico cerebrale.82 La profilassi farmacologica (amiodarone, beta-bloccanti,
statine, inibitori recettori AT1) della fibrillazione rappresenta un obiettivo primario nella pre-
venzione dell’ictus periperatorio. Più sofisticate tecniche di clampaggio aortico e l’impiego di
filtri intra-aortici hanno contribuito a ridurre il rischio di embolizzazione.
Non del tutto chiarito è il ruolo della rivascolarizzazione a cuore battente in assenza di circo-
lazione extracorporea nel ridurre il rischio di eventi cerebrovascolari. Uno studio su oltre
16·000 pazienti ha mostrato una riduzione di eventi neurologici nei pazienti trattati a cuore
battente (2,5% vs 3,9% nei pazienti rivascolarizzati in circolazione extra-corporea)78 mentre
un recente studio in cui è stata impiegata la RM–DWI non ha mostrato significative differen-
ze fra pazienti trattati in circolazione extracorporea e quelli rivascolarizzati a cuore battente.83
L’impiego di tecniche di rivascolarizzazione a cuore battente,che utilizzano solo impianti con
arteria mammaria, consentendo cosi di evitare la manipolazione dell’aorta, si associano ad un
rischio minore, ma non assente, di ictus.84

stesura 16 febbraio 2007


104 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

L’encefalopatia, sebbene sia non di rado una manifestazione clinica transitoria e generalmen-
te reversibile – fenomeno che giustifica l’ampia variabilità di incidenza (dall’8% al 32% dei
pazienti) riportata nei diversi studi – si associa anch’essa ad una prognosi globalmente peg-
giore e ad una più prolungata degenza. I meccanismi fisiopatologici dell’encefalopatia sono
meno chiari rispetto a quelli delle lesioni neurologiche focali, tuttavia i pochi studi che hanno
incluso tecniche di neuroimmagine hanno dimostrato spesso la presenza di una embolizzazio-
ne cerebrale multipla, elemento che rende assai probabile che le diverse manifestazioni neu-
rologiche rappresentino un continuum di uno stesso fenomeno vascolare.
In una recente revisione 77 vengono riportate le possibile di diverse strategie di protezione neu-
rologica che possono essere adottate prima (identificazione dei pazienti ad alto rischio, con-
sentendo una corretta programmazione della tecnica chirurgica), durante e dopo l’intervento
chirurgico per ridurre il rischio di ictus perioperaorio.
Nella prevenzione primaria degli ictus ischemici di origine cardioembolica l’esame ecocardio-
grafico, ed in particolare l’esame transesofageo (ETE), si è dimostrato di notevole utilità con-
sentendo di identificare potenziali condizioni ad elevato rischio della sede di origine degli
emboli a origine cardiogena. Tuttavia, oltre il 40% degli esami transesofagei sono richiesti per
la identificazione di una possibile fonte emboligena in pazienti con TIA o ictus, risultando in
questo caso essenzialmente uno strumento di prevenzione secondaria.85
Cause cardiogene di embolia sistemica evidenziabili con l’esame ecocardiografico sono essen-
zialmente:
a. masse che migrano/embolizzano (trombi, vegetazioni, neoplasie, frammenti di placche ate-
rosclerotiche);
b. anomale connessioni tra le camere cardiache che consentono un passaggio di emboli dalle
sezioni destre al circolo sistemico – embolia paradossa (difetto del setto interatriale, per-
vietà del forame ovale etc..);
c. condizioni che si ritiene siano associate ad una più elevata propensione alla formazione di
trombi (fenomeno di ecocontrasto spontaneo, calcificazione dell’annulus mitralico).
Una trombosi endoventricolare complica non di rado un infarto miocardico acuto, specie gli
estesi infarti miocardici anteriori, o una grave miocardiopatia dilatativa primitiva. La metodi-
ca transtoracica (ETT) ha una sensibilità compresa fra il 77% ed il 95% nell’identificazione di
un trombo intraventricolare specie quando è interessata la regione apicale, sede più frequen-
te della trombosi endoventricolare, che è invece di difficile esplorazione con la ETE. La mag-
gior parte degli emboli cardiogeni deriva da trombosi atriale o, più spesso, dell’auricola sini-
stra in particolare in pazienti con fibrillazione atriale o stenosi mitralica. In questo caso la ETE
consente unadefinizione diagnostica ottimale, mentre per la sua collocazione anatomica poste-
riore la ETT ha una sensibilità inferiore al 30% ed in particolare non consente la visualizza-
zione dell’auricola sinistra. L’esame color-Doppler e le tecniche di ecocontrasto durante mano-
vra di Valsalva, che dimostrano il passaggio di sangue dalla’atrio destro a quello sinistro, sono
essenziali nella diagnosi di pervietà del forame ovale o di difetto del setto interatriale a con-
fermare il sospetto di un’embolia paradossa.
Condizioni meno frequenti associate ad embolia cardiogena (endocardite infettiva, trombosi
di protesi valvolare, tumori cardiaci ed in particolare mixoma atriale, aneurisma del setto inte-
ratriale) possono essere agevolmente idenficate dall’ETE, anche se non di rado l’ETT è di per
sé già in grado di fornire informazioni diagnostiche.
Un ultimo commento riguarda il fenomeno di ecocontrasto spontaneo: questo è un fenomeno
frequente a livello atriale in pazienti con stenosi mitralica e/o marcata dilatazione atriale, meno
a livello ventricolare in pazienti con marcata depressione della funzione contrattile, ed è da
riferire ad un marcato rallentamento del flusso sanguigno con fenomeni di stasi. Pur essendo
stata dimostrata una stretta relazione fra ecocontrasto spontaneo e presenza di trombosi intra-
atriale (o auricolare) numerosi studi ne hanno dimostrato il significato di fattore indipenden-
te di rischio tromboembolico.
6.4.3 Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale (FA) è il disturbo del ritmo più frequente dopo le aritmie extrasistoli-
che. L’incidenza e la prevalenza di FA aumentano con l’età e, dopo i 55 anni, in ogni decade
successiva di vita, l’incidenza di FA raddoppia.86 Questi dati sono confermati dal Framingham

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 105

Study e dall’analisi dei codici di dimissione degli ospedali in USA che suggeriscono che l’inci-
denza di FA nella popolazione è in costante aumento, come conseguenza dell’aumento dell’a-
spettativa di vita.87
Nella popolazione generale la prevalenza è intorno allo 0,4% 88 e raggiunge circa il 10% nella
popolazione al di sopra di 80 anni. Dal punto di vista clinico si distinguono una forma paros-
sistica, a terminazione spontanea; una forma persistente, di durata superiore a 7 giorni e/o che
richiede cardioversione farmacologica o elettrica; ed infine una forma permanente, resistente
alla cardioversione.
Utilizzando i lifetime risk methods, che stimano la probabilità di manifestare una malattia
prima della morte, Lloyd-Jones e coll.89 hanno stimato che la probabilità di sviluppare nel
tempo una fibrillazione atriale all’età di 40 anni è del 26% negli uomini e del 23% nelle donne.
Nella maggior parte dei casi la FA è associata alla presenza di cardiopatia e la sua prevalenza
aumenta in proporzione al grado di compromissione funzionale (4% in pazienti in I classe
NYHA, 10%-26% in II classe, 20%-29% in III classe e oltre 50% per pazienti in IV classe).
In una percentuale di pazienti variabile dal 5% al 20%, in genere affetti da forme parossisti-
che, non sono rivelabili segni e/o sintomi di cardiopatia organica per cui si parla di FA “isola-
ta” o lone atrial fibrillation.90 In letteratura la lone atrial fibrillation è stata variamente defini-
ta ma la diagnosi dovrebbe essere riservata a soggetti di età inferiore a 60 anni che non mostri-
no elementi clinici o strumentali di malattia cardiopolmonare.
Nel Framingham Study la FA non valvolare (FANV) risulta indipendentemente associata ad un
rischio di ictus ischemico 5 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Il 20%-25% dei
pazienti con ictus ha una FA, spesso di recente insorgenza.90
I dati epidemiologici evidenziano che la FA è responsabile dell’85% degli ictus dovuti ad arit-
mie cardiache e di oltre il 50% delle forme cardiogene in senso lato. Oltre il 50% degli ictus
associati a fibrillazione atriale si manifesta in pazienti di età superiore a 75 anni. Nei soggetti
di età superiore agli 80 anni, la FA è l’unico fattore in grado di esercitare un effetto indipen-
dente sull’incidenza di ictus, condizionando un rischio attribuibile del 23,5%.91
Il rischio di ictus nella FA non è uniforme in tutte le condizioni,90,92 ma è più elevato in pre-
senza stenosi mitralica (40%), ipertensione arteriosa (11%-22%), cardiopatia ischemica acuta
(11%-18%) e cronica (<2%), cardiomiopatia dilatativa (25%), cardiomiopatia ipertrofica
(10%),34 scompenso cardio-circolatorio (18%) ed infine ipertrofia ventricolare sinistra, dia-
bete mellito ed ipertiroidismo. Un limitato studio retrospettivo sulla popolazione della contea
di Olmsted ha mostrato in pazienti con lone atrial fibrillation un’incidenza cumulativa di ictus
a 15 anni dell’1,3%.93 Una prevalenza più elevata è stata riportata nello studio di Framingham,
in cui peraltro i criteri impiegati per la definizione di “lone atrial fibrillation” erano molto più
elastici.
Schemi di valutazione che possono consentire di identificare i pazienti a più elevato rischio di
sviluppare un ictus possono influenzare la strategia terapeutica nella fibrillazione atriale. Gage
e coll.94 hanno confrontato 5 differenti schemi prognostici fra i quali il CHADS2, derivato dal-
l’analisi dei dati degli studi AFI (Atrial Fibrillation Investigators) e SPAF (Stroke Prevention in
Atrial Fibrillation), si è dimostrato in grado di identificare in maniera accurata pazienti a
basso, medio ed elevato rischio di sviluppare fibrillazione atriale. CHADS è un acronimo per
Congestive heart failure, Hypertension, Age over 75 years, Diabetes and previous Stroke. Ad un
pregresso evento cerebrovascolare veniva assegnato un punteggio di 2; 1 punto veniva asse-
gnato a ciascun altro fattore di rischio. Il rischio di ictus in assenza di terapia aumentava di un
fattore 1,5 per ogni incremento di 1 punto nel punteggio CHADS2. Soggetti con punteggio 0
avevano un rischio stimato dell’1,9% di sviluppare un ictus, il rischio incrementava progressi-
vamente con l’aumento del punteggio fino al 18,2% per anno in quelli con un punteggio di 6
(Tabella 6:V).94
Dall’analisi dei gruppi di controllo di 5 studi di profilassi dell’ictus nella FANV è stato valu-
tato il rischio relativo associato a specifiche caratteristiche cliniche. Pazienti con precedente
ictus o TIA hanno un rischio relativo di recidiva di ictus ischemico 2,5 volte più elevato rispet-
to alla popolazione generale, rispetto, p.e., all’incremento di rischio di 1,7 volte dei pazienti
diabetici.

stesura 16 febbraio 2007


106 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 6:V – Rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare non trattati con terapia anticoagulante,
in accordo all’indice CHADS2 95

criteri di rischio CHADS2 Punteggio


Precedente ictus o TIA 2
Età >75 anni 1
Ipertensione 1
Diabete mellito 1
Insufficienza cardiaca 1
Pazienti Frequenza aggiustata di ictus Punteggio
(n=1733) per anno per 100 (IC95) CHADS2
120 1,9 (1,2-3,0) 0
463 2,8 (2,0-3,8) 1
523 4,0 (3,1-5,1) 2
337 5,9 (4,6-7,3) 3
220 8,5 (6,3-11-1) 4
65 12,5 (8,2-17,5) 5
5 18,2 (10,5-27,4) 6

L’incidenza di embolie sistemiche risulta in alcuni studi inferiore nella FA intermittente o


parossistica (2% nella FA parossistica; 5,1% nella FA cronica),86 mentre lo studio SPAF indi-
ca che il rischio annuo di ictus era sostanzialmente identico in pazienti con forme ricorrenti o
permanenti (3,2% vs 3,3%).96 Nello studio AFFIRM, 56 dei 666 decessi erano dovuti a ictus,
32 di origine ischemica 24 emorragica. Non è stata osservata alcuna differenza nell’incidenza
di ictus nel gruppo di pazienti in cui l’obiettivo clinico era quello del controllo del ritmo
rispetto a quello che aveva come obiettivo il solo controllo della frequenza cardiaca.97 Sebbene
il rischio di embolia nel flutter atriale sia più contenuto rispetto a quello della fibrillazione, le
linee guida AHA/ACC 11 ritengono sia prudente impiegare una stratificazione del rischio ana-
loga a quella utilizzata per la FA, almeno fino a quando non saranno disponibili evidenze cli-
niche più concrete.
6.4.4 Fumo di sigaretta
Il rischio relativo per ictus si colloca fra 1,5 e 3 a seconda della quantità di sigarette fumate e
degli studi. Per il solo ictus ischemico il rischio relativo si colloca intorno a 2.98 Il rischio rela-
tivo per le emorragie cerebrali è pari a 2,5. Più alto ancora è il rischio di emorragia subarac-
noidea.
Il rischio declina dopo la sospensione del fumo. Dati ultrasonografici mostrano un’associazio-
ne fra patologia carotidea e fumo.99
Uno studio prospettico condotto dal 1951 al 2001 che ha coinvolto 34·439 medici in UK ha
confermato un maggior rischio di morte tra i fumatori con una mortalità per malattie cere-
brovascolari standardizzata per età di 4,32 per 1·000 uomini/anno tra i fumatori e 2,75 tra i
non fumatori. L’incidenza aumenta tra i fumatori con l’aumentare del numero di sigarette
fumate/die (1-14/die 3,76; 15-24/die 4,35; >25/die 5,23).100
Uno studio prospettico recente condotto su 4·729 uomini con follow-up di 20 anni, non ha
dimostrato alcuna associazione tra l’esposizione passiva al fumo di sigaretta ed un aumento del
rischio di ictus.101
6.4.5 Attacchi ischemici transitori
Sintesi 6-3 b L’ictus ischemico è frequentemente preceduto da un attacco ischemico transitorio (TIA), che,
Gli attacchi ischemici transitori pur non comportando disabilità, rappresenta un campanello d’allarme di rischio vascola-
costituiscono un fattore di rischio re.102,103 Secondo i dati dell’American Heart Association/American Stroke Association i pazien-
ben documentato per ictus cere- ti che presentano un TIA hanno un rischio di ictus valutabile intorno al 4% per anno.104
brale ischemico. Anche a confronto con altre patologie cardiovascolari di rilievo, il TIA rimane di per sé un rile-
vante fattore di rischio sia per l’ictus che per l’infarto del miocardio. Circa il 15%-30% dei
pazienti con ictus ischemico riferisce in anamnesi un pregresso TIA, che nel 17% dei casi può
verificarsi nello stesso giorno dell’ictus, nel 9% dei casi nel giorno precedente e nel 43% dei

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 107

casi entro i 7 giorni precedenti.103 In presenza di sintomi riferibili a TIA localizzati in territo-
rio silviano il rischio è maggiore rispetto all’ischemia retinica mentre il rischio è quasi del tutto
sovrapponibile per i TIA in territorio carotideo e vertebro-basilare.105 In un recente studio di
popolazione è stato riscontrato che il rischio di ictus dopo un TIA è simile a quello di un minor
stroke e comunque più elevato di quanto si possa comunemente ritenere. In particolare il
rischio è risultato pari all’8,0% (IC95 2,3-13,7) a 7 giorni, all’11,5% (4,8-18,2) a un mese e al
17,3% (9,3-25,3) a 3 mesi.106
Ad oggi, non esistono criteri predittivi di certezza anche se da tempo sono stati identificati
taluni elementi che configurano un maggior rischio di ictus nel paziente con TIA. Tra questi
sono comunemente considerati l’età maggiore di 60 anni, la durata dei sintomi superiore a 10
minuti, la presenza di deficit motorio, di deficit del linguaggio e di diabete mellito. Tuttavia,
anche il sesso maschile, la presenza di una stenosi carotidea di entità ≥70% o la presenza di
una placca ulcerata congrua con la sintomatologia si associano ad un elevato rischio di ictus.107
Considerato che la prevenzione degli eventi cerebrovascolari nel paziente con TIA è gestita
anche da specialisti non neurologi, recentemente per l’identificazione dei pazienti ad alto
rischio è stato proposto l’impiego nella pratica clinica di un punteggio denominato ABCD,108
successivamente migliorato nello ABCD2,109 che prende sinteticamente in considerazione cin-
que fattori: età, pressione arteriosa, caratteristiche cliniche, durata dei sintomi e diabete (Age,
Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms and Diabetes). Il punteggio si calcola
semplicemente:
• età:
– ≥60 anni=1 punto;
• pressione arteriosa:
– ≥140/90 mm Hg=1 punto;
• clinica:
– deficit di linguaggio senza ipostenia=1 punto;
– ipostenia unitalerale=2 punti
• durata:
– 10-59 minuti=1 punto
– per durata ≥60 minuti=2 punti
• diabete:
– presenza=1 punto.
Punteggi tra 0 e 3 identificano i soggetti a basso rischio (rischio di ictus a 2 giorni=1,0%); pun-
teggi 4-5 identificano soggetti a rischio moderato (rischio a 2 giorni: 4,1%) e punteggi di 6 o
7 identificano soggetti ad alto rischio (rischio a 2 giorni=8,1%).
6.4.6 Stenosi carotidea asintomatica
È documentata una correlazione tra rischio di ictus ischemico e grado di stenosi carotidea in
soggetti asintomatici.110 Il rischio di ictus per una stenosi asintomatica del 70% è di circa il
3% all’anno.111 In una popolazione non selezionata di età tra 65 e 84 anni è stata rilevata una
prevalenza della stenosi >49% nel 5% circa dei casi, mentre una stenosi superiore al 15% era
presente nel 17,5%.112
Da vari studi emerge il ruolo dello spessore intima-media come fattore predittivo di eventi
vascolari. L’aumento di spessore del complesso intima-media della arteria carotide, misurato
ecograficamente, era direttamente correlato (P<0,001) con un aumento del rischio di infarto
miocardico e di ictus in anziani senza storia di malattia cardiovascolare. Il rischio relativo di
infarto miocardico o ictus (aggiustato per sesso e per età) per il quintile con spessore più ele-
vato rispetto al quintile inferiore è 3,87 (IC95 2,72-5,51); il rischio relativo aggiustato per la
presenza dei fattori di rischio tradizionali è 3,15 (IC95 2,19-4,52).113 Recentemente è stato con-
fermato un aumento di rischio correlato all’ispessimento intima-media anche in due studi su
soggetti sani, con un rischio relativo aggiustato per i possibili confondenti pari rispettivamen-
te a 3,0 (IC95 1,1-8,3)114 e 2,30 (IC95 1,34-3,94).115

6.4.7 Diabete mellito


Il diabete è presente nel 3%-5% della popolazione adulta. Studi caso-controllo e indagini pro-
spettiche hanno dimostrato che il rischio di ictus è aumentato da 1,8 a 6 volte nei diabetici
rispetto ai non diabetici e tale aumento è indipendente dagli altri maggiori fattori di

stesura 16 febbraio 2007


108 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

rischio.11,116-123 Questo effetto è da ricercare verosimilmente nella patologia macro e micro


vascolare associata al diabete. I dati di studi randomizzati controllati sull’efficacia di un con-
trollo glicemico ottimale nella riduzione del rischio di ictus sono ancora relativamente pochi e
non hanno evidenziato una riduzione statisticamente significativa del rischio,124,125 pur ridu-
cendosi l’incidenza di altre complicanze vascolari del diabete.126 Al contrario, una significati-
va riduzione del rischio di ictus è stata ottenuta in questi stessi pazienti attraverso lo stretto
controllo della pressione arteriosa.127,128
6.4.8 Iperomocisteinemia
I livelli plasmatici di omocisteina, che deriva dall’aminoacido essenziale metionina, sono
influenzati da fattori genetici che regolano la sintesi di enzimi coinvolti nel suo metabolismo
(cistationina b-sintetasi, 5-10 metilentetraidrofolato reduttasi) e dall’apporto dietetico di vita-
mina B6, B12 e acido folico.129 Studi caso-controllo hanno mostrato una forte associazione tra
ictus e livelli moderatamente elevati di omocisteina, misurati sia in condizioni basali che dopo
test da carico con metionina.130-132 Inoltre alti livelli di omocisteina aumentano in modo espo-
nenziale il rischio di altri fattori tradizionali di rischio vascolare come ipertensione e fumo.133
Il British Regional Heart Study ha dimostrato che livelli di omocisteina nel quarto quartile
comportavano un rischio relativo per ictus di 4,7 (da 1,1 a 20,0) rispetto a quello del primo
quartile.131 Poiché alti livelli di omocisteina sono sia aterogeni che protrombotici, la relazione
con l’ictus è biologicamente plausibile ed è stata dimostrata in un modello animale. Negli studi
prospettici di coorte non è stata invece dimostrata una relazione tra livelli elevati di omoci-
steina ed eventi vascolari (Physicians’ Health Study in una serie di 14·916 medici).134 La ridu-
zione dei livelli basali di omocisteina può essere ottenuta mediante somministrazione di acido
folico, vitamina B6 e vitamina B12 ma non è stato ancora dimostrato che questo intervento tera-
peutico riduca l’incidenza di ictus.
Merita considerare che nella popolazione italiana vi è un’alta prevalenza della mutazione a
carico del gene che codifica la metilentetraidrofolato reduttasi in popolazione adulta e giova-
nile,135-137 associata a termolabilità dell’enzima e più elevato rischio di iperomocisteinemia in
caso di ridotta introduzione di folati.
Studi prospettici sull’associazione tra iperomocisteinemia e rischio di malattia vascolare in
soggetti sani hanno dato risultati contrastanti. Alfthan ha dimostrato che esistono differenze
fra i livelli basali medi di omocisteina in 11 paesi e che esiste una correlazione tra mortalità car-
diovascolare ed omocisteina.138 Probabilmente quindi l’omocisteina è maggiormente correla-
ta al rischio vascolare nei pazienti con coesistenti patologie ad alto rischio.
In uno studio italiano su 775 pazienti con ictus ischemico, i livelli di omocisteina non sono
significativamente associati con la gravità o l’esito dell’evento ischemico, ma con il sottotipo di
ictus legato alla malattia dei piccoli vasi.139
I livelli di omocisteina sono risultati un significativo fattore di rischio predittivo di infarti cere-
brali silenti in pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a terapia dialitica.140
Nel 2002 sono comparsi in letteratura i risultati di tre metanalisi su studi prospettici che hanno
confermato i dati degli studi retrospettivi, dimostrando in modo definitivo l’associazione fra
iperomocisteinemia ed aumentato rischio di sviluppare futuri eventi cerebrovascolari di tipo
ischemico.
Nella metanalisi di Bautista e coll.,141 condotta su 14 studi di coorte per un totale di 2·529 casi
e 7·305 non-casi (follow-up mediano di 9 anni), il rischio relativo di sviluppare un evento cere-
brovascolare in presenza di elevati livelli di omocisteina è risultato pari a 1,33 (IC95 1,21-1,47),
in modo indipendente dalla durata del follow-up e dall’età.
Nel 2005 due metanalisi hanno dimostrato un rapporto causale tra ictus e omocisteina, attra-
verso una randomizzazione mendeliana basata sul calcolo del rischio stimato ottenuto da studi
genotipo-patologia e da quelli fenotipo-patologia. Dall’analisi di 111 studi, questa metanalisi
genetica ha identificato un OR per ictus pari a 1,26 (IC95 1,14-1,40) per la condizione di omo-
zigosi TT versus CC del gene MTHFR. Tale valore non si discosta da quello atteso calcolato
dagli studi osservazionali precedenti, riguardanti la differente concentrazione di omocisteina
tra gli omozigoti TT e CC (OR 1,20). Tale significatività è rimasta anche per un’analisi multi-
variata aggiustata per età, etnia e localizzazione geografica. L’aumento del rischio di ictus tra
gli individui omozigoti per il gene MTHFR T è, dunque, molto simile a quello rilevato dalle

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 109

differenze nella concentrazione di omocisteina date da questa variante. Tale concordanza


dimostra la relazione causale tra la concentrazione di omocisteina e l’ictus.142
Infine, il gruppo di autori dell’Homocysteine Studies Collaboration ha prodotto un’interessan-
te metanalisi 143 in cui è stata calcolata, su studi retrospettivi e prospettici separatamente, la
riduzione del rischio di eventi cerebrovascolari associata ad una diminuzione del 25% (che
equivale alla riduzione media ottenibile con la supplementazione a base di acido folico) nei
livelli di omocisteina riportati nei singoli lavori. La metanalisi su studi prospettici (8 studi; 463
eventi) ha dimostrato un OR globale pari a 0,77 (IC95 0,66-0,90) se aggiustato per età e sesso,
e pari a 0,81 (IC95 0,69-0,95) dopo aggiustamento per età, sesso, fumo, pressione sistolica e
livelli di colesterolo. La supplementazione vitaminica con acido folico determinerebbe quindi
una riduzione di circa il 19% nel rischio di sviluppare un evento cerebrovascolare.
Uno studio italiano ha dimostrato che elevati livelli di omocisteina sono un fattore di rischio
indipendente nei pazienti con fibrillazione atriale (OR 6,4; IC95 3,2-12,4) e che l’iperomoci-
steinemia è un fattore di rischio indipendente di eventi ischemici durante la fibrillazione atria-
le (OR 2,66; IC95 1,15-6,2).144
Nello studio VISP (Vitamin Intervention for Stroke Prevention Study) è stata dimostrata una
associazione significativa tra i livelli di omocisteina ed il rischio di recidiva di ictus in 3·680
pazienti con un follow-up di 2 anni.145
Recentemente sono stati pubblicati i risultati di due ampi studi, HOPE 2 (Heart Outcomes
Prevention Evaluation) e NORVIT (Norwegian Vitamin Trial), di intervento farmacologico
con vitamine coinvolte nel mantenimento dei livelli di omocisteina.
Lo studio HOPE 2, su 5·522 pazienti di cui 684 con ictus o TIA, con malattia cardiovascola-
re o diabete trattati per 5 anni con acido folico (2,5 mg), vitamina B6 (50 mg) e vitamina B12
(1 mg), ha dimostrato una riduzione relativa del rischio di ictus ischemico del 24%. Tuttavia
questo dato è l’unico che dimostra un effetto benefico su un esito clinico, mentre nessun effet-
to è documentato per la comparsa di cardiopatia ischemica o mortalità.146 Il basso numero di
ictus ischemici rispetto agli eventi coronarici nello studio HOPE 2 deve far interpretare con
cautela, questi risultati.
Nessuna riduzione di eventi cardio o cerebrovascolari è stata osservata nello studio NORVIT
in cui 3·749 pazienti con infarto miocardio acuto sono stati randomizzati a ricevere 0,8 mg di
acido folico, 0,4 mg di vitamina B12 e 40 mg di vitamina B6, oppure 0,8 mg di acido folico e
0,4 mg di vitamina B12, oppure 40 mg di vitamina B6, oppure placebo.147
Le recenti linee guida dell’American Heart Association 11 riportano che esistono dati insuffi-
cienti per raccomandare uno specifico trattamento che ridurrebbe il rischio di un primo even-
to ischemico cerebrale in pazienti con elevati livelli di omocisteina. Nel frattempo, l’uso di
acido folico e di vitamine del gruppo B in pazienti con livelli elevati di omocisteina può esse-
re utile in considerazione della loro sicurezza e del basso costo.
Complessivamente, i risultati di queste metanalisi di studi prospettici, anche se diminuiscono
l’entità dell’associazione tra iperomocisteinemia ed ictus ischemico rispetto agli studi retro-
spettivi in cui probabilmente i fattori confondenti (fumo, pressione arteriosa ed evento acuto)
giocano un ruolo importante, confermano l’esistenza di una associazione indipendente e sta-
tisticamente significativa.
6.4.9 Ipertrofia ventricolare sinistra
La relazione fra ipertrofia ventricolare sinistra e rischio di ictus è relativamente poco cono-
sciuta.
Lo studio di Framingham ha dimostrato che l’ipertrofia ventricolare sinistra, diagnosticata
elettrocardiograficamente, era associata ad una più elevata incidenza di ictus oltre che di mor-
talità e morbosità per altri eventi cardiovascolari 148 con un rischio relativo di ictus di oltre 5
volte superiore negli uomini e di 6,5 volte nelle donne rispetto ai pazienti con elettrocardio-
gramma normale. Il rischio relativo di ictus correlato alla presenza di ipertrofia ventricolare
sinistra rimaneva aumentato (3 volte rispetto ai pazienti con ECG normale) anche dopo cor-
rezione per coesistenti fattori di rischio. Se l’ipertrofia ventricolare sinistra veniva diagnosti-
cata radiologicamente il rischio relativo di ictus risultava, in entrambi i sessi, circa 2 volte più
elevato rispetto a quello di pazienti con esame radiologico normale. Kagan e coll. in uno stu-

stesura 16 febbraio 2007


110 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

dio condotto su 7·895 uomini di età compresa fra 45 e 68 anni appartenenti alla popolazione
giapponese delle isole Hawaii hanno osservato, in un periodo di follow-up di 6 anni, 133 even-
ti cerebrovascolari di cui 94 ischemici.149 L’ipertrofia ventricolare sinistra, insieme ad elevati
valori pressori, al diabete ed all’età, erano i principali fattori di rischio per eventi cerebrova-
scolari. Aronow e coll. hanno studiato 410 pazienti ipertesi, 84 di razza nera e 326 di razza
bianca, di età superiore a 62 anni.150 Ad un follow-up compreso fra 6 e 64 mesi un ictus ische-
mico è stato osservato nel 38% dei pazienti di razza nera e nel 21% di quelli di razza bianca.
L’incidenza di eventi ischemici cerebrali era significativamente più elevata, oltre 2 volte, nei
pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra rispetto ai pazienti con massa normale. Il significa-
to prognostico dell’ipertrofia era indipendente dal fatto che la diagnosi di ipertrofia ventrico-
lare sinistra fosse stata fatta ecocardiograficamente o elettrocardiograficamente.
Nell’ambito dello studio di Framingham, Levy e coll. hanno seguito 524 pazienti con diagno-
si elettrocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra in assenza di manifestazioni cliniche di
malattie cardiovascolari al momento della prima visita.151 Al termine dello studio sono stati
osservati complessivamente 269 nuovi eventi cardiovascolari; 28 uomini (28/274: 10,2%) e 29
donne (29/250: 11,6%) hanno avuto un episodio ischemico cerebrale o un ictus. Il rischio
complessivo di eventi cardiovascolari era più elevato nei pazienti con voltaggi nel quartile
superiore al primo esame ECG. La riduzione dei voltaggi o delle alterazioni della ripolarizza-
zione durante il follow-up era associata ad una riduzione complessiva del rischio cardiovasco-
lare e viceversa un peggioramento del quadro elettrocardiografico comportava un considere-
vole aumento del rischio di sviluppare nuovi eventi. Nello studio tuttavia non sono forniti ulte-
riori dettagli sulle modificazioni del rischio di eventi cerebrovascolari in relazione alle modifi-
cazioni elettrocardiografiche. Ancora nell’ambito del Framingham, in una valutazione su 447
uomini e 783 donne fra i 60 ed i 90 anni di età seguiti per 8 anni il rapporto fra la massa ven-
tricolare sinistra valutata con ecocardiogramma e l’altezza si è dimostrato un rilevante fattore
prognostico. Dopo correzione per età, sesso e per i classici fattori di rischio per ictus veniva
rilevato una hazard ratio di circa 1,5 per ogni quartile di incremento di tale rapporto.152
Sebbene i risultati dei diversi studi tendano concordemente ad indicare l’ipertrofia ventrico-
lare sinistra come fattore di rischio per eventi cerebrovascolari, Koren e coll. non hanno inve-
ce osservato alcuna differenza significativa nel numero di eventi cerebrovascolari fra pazienti
con normale massa miocardica e pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra valutata ecocar-
diograficamente: 7/184 (3,8%) eventi cerebrovascolari nei pazienti con normale massa mio-
cardica vs 4/69 (5,7%) in quelli con ipertrofia ventricolare sinistra, con un solo decesso nei
pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra.153 Nessuna differenza significativa veniva riporta-
ta in rapporto alla diversa risposta geometrica del ventricolo sinistro, anche se la tendenza
risultava lievemente più elevata nei pazienti con ipertrofia concentrica.
Lo studio EUROSTROKE ha indicato che l’ipertrofia ventricolare sinistra aumenta di due
volte il rischio di ictus (OR 2,1; IC95 1,3-3,5), in particolare dell’ictus fatale (OR 4,0; IC95 2,1-
7,9). Il rischio è risultato più pronunciato per i fumatori in confronto ai non fumatori (OR 3,5;
IC95 1,5-8,1 vs 1,6; IC95 0,8-3,1).154
In una vasta popolazione di soggetti ipertesi, il rischio di ictus è stato predetto dall’ipertrofia
ventricolare sinistra sia all’ECG che all’ecocardiogramma, anche dopo aggiustamento per la
pressione arteriosa ambulatoriale nelle 24 ore.155
Un recente lavoro di Devereux e coll.156 nell’ambito dello studio LIFE (Losartan Intervention
For End Point Reduction in Hypertension) ha dimostrato che nei pazienti in cui il trattamento
antiipertensivo si associava ad una riduzione della massa ventricolare sinistra valutata ecocar-
diograficamente il rischio di sviluppare un ictus si riduceva significativamente (HR 0,76; IC95
0,60-0,96; P<0,02) in maniera parallela a quello di andare incontro a infarto miocardico o a
morte cardiovascolare. La riduzione del rischio era indipendente dal risultato ottenuto sui
valori pressori e dal trattamento farmacologico cui i pazienti erano stati assegnanti. Risultati
simili sono stati osservati quando la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra era stata for-
mulata anche solo con semplici criteri elettrocardiografici.157
6.4.10 Abuso di alcool
L’abuso di alcool aumenta il rischio di ictus cerebrale.11 I risultati di una recente metanalisi
indicano che l’associazione tra consumo di alcool e ictus ischemico ha un andamento a ⌡, con

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 111

apparente effetto protettivo per coloro che consumano meno di 24 g di alcool al giorno e un
significativo aumento del rischio per consumi superiori ai 60 grammi giornalieri (RR 1,64; IC95
1,39-1,93).158 Per quanto riguarda invece l’ictus emorragico i dati disponibili sono concordi
nell’indicare un aumento del rischio nei forti bevitori.20 L’aumento del rischio è lineare e rag-
giunge i valori più elevati nei consumatori abituali di più di 60 g/die di alcool.158 Gli studi di
coorte più recenti hanno confermato l’aumento complessivo del rischio di ictus e, in partico-
lare, di ictus emorragico per consumi superiori a 60 g/die, evidenziando un effetto neutro sul-
l’incidenza complessiva e forse un effetto protettivo sull’ictus ischemico per quanto riguarda
il consumo lieve-moderato.159-164
L’analisi per tipo di bevanda, peraltro disponibile per un limitato numero di studi, suggerisce
un possibile effetto protettivo specifico del vino rispetto ad altre bevande alcoliche, sia negli
uomini sia nelle donne.160,162,165
Per quanto la relazione tra consumo di alcool ed ictus sia complessa per la difficoltà di sepa-
rare l’effetto dell’alcool da quello di altri componenti delle bevande alcoliche, p.e. i polifeno-
li, è ipotizzabile che l’aumento del rischio di ictus associato a un elevato consumo sia attribui-
bile in primis agli effetti negativi dell’alcool su fattori quali ipertensione, cardiomiopatie,
disordini della coagulazione, fibrillazione atriale e riduzione del flusso ematico cerebrale.158
L’eventuale effetto protettivo di un consumo lieve-moderato invece può essere spiegato dal-
l’aumento del colesterolo HDL, dalla riduzione dell’aggregabilità piastrinica e dall’induzione
della fibrinolisi.158 Sebbene gli effetti dell’alcool sul sistema dell’emostasi possano in parte
spiegarne l’effetto protettivo nei confronti dell’ictus ischemico, essi possono avere un ruolo
altrettanto importante nell’aumentare il rischio di emorragia cerebrale.
In conclusione, i dati disponibili confermano la raccomandazione di limitare il consumo di
alcool a non più di 24 g/die (es. due bicchieri di vino) negli uomini e non più di 12 g/die nelle
donne (fatta eccezione per la gravidanza e l’allattamento in cui il consumo di alcool è comun-
que da evitare). L’adozione di tali misure a livello di popolazione potrebbe essere associata a
una riduzione importante dell’incidenza di ictus.
6.4.11 Sedentarietà e scarsa attività fisica
La sedentarietà e la scarsa attività fisica sono associate ad un incremento del rischio di ictus, Sintesi 6-4 a
sia ischemico sia emorragico.166-168 Sono stati descritti altri fattori
che probabilmente aumentano il
6.4.12 Dieta rischio di ictus ma che al
momento non appaiono comple-
Una dieta lontana dalle caratteristiche del regime alimentare mediterraneo, cioè povera di frut- tamente documentati come fatto-
ta, verdura, cereali integrali e pesce, e ad elevato contenuto di sodio, è associata ad un incre- ri indipendenti di rischio. Fra que-
mento del rischio di ictus, in particolare di ictus ischemico.11,169-171 sti:
• dislipidemia;
6.5 FATTORI NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI • obesità;
• sindrome metabolica;
6.5.1 Dislipidemia • alcune cardiopatie (forame
ovale pervio, aneurisma setta-
Sebbene per lungo tempo il ruolo delle alterazioni lipidemiche sia rimasto indeterminato, l’e- le);
videnza fornita dalla maggior parte degli studi prospettici disponibili è a sostegno del valore • placche dell’arco aortico;
predittivo indipendente di valori elevati di colesterolemia totale (>7 mmol/L) e ancor più dei • uso di contraccettivi orali;
bassi livelli di HDL-colesterolo nei riguardi dell’ictus ischemico. Questi dati si riferiscono sia • terapia ormonale sostitutiva;
a popolazioni di sesso maschile 172-174 sia di sesso femminile.174,175 Questi stessi ed altri studi • emicrania;
hanno mostrato l’esistenza di un maggior rischio di ictus emorragico in relazione a valori di • anticorpi antifosfolipidi;
colesterolemia totale particolarmente bassi (cioè inferiori a circa 4 mmol/L).149,172-174 Un con- • fattori dell’emostasi;
• infezioni;
sistente numero di studi prospettici ha infine evidenziato l’associazione inversa tra livelli pla-
• uso di droghe;
smatici di colesterolo-HDL e rischio di ictus ischemico, indipendentemente dalla concentra- • inquinamento atmosferico,
zione di colesterolo totale e da altri maggiori fattori di rischio: questa evidenza è particolar-
mente robusta nel sesso maschile,173,176-178 ma è anche presente nel sesso femminile 176-178 con Sintesi 6-4 b
maggior rischio di ictus soprattutto per livelli di HDL-colesterolo inferiori nell’uomo a 30-35 L’ipercolesterolemia è da consi-
mg/dL. L’evidenza disponibile riguardo la relazione indipendente tra trigliceridemia e rischio derare il più importante fattore di
di ictus è molto meno consistente, probabilmente anche a causa della notevole variabilità rischio modificabile per la malat-
intraindividuale della trigliceridemia. tia coronarica, mentre l’associa-
zione con l’ictus, anche se pro-
Diversi studi clinici hanno da tempo evidenziato una ridotta l’incidenza di ictus per effetto gressivamente più evidente, resta
della somministrazione di statine in individui con precedenti episodi di malattia coronari- non completamente definita.

stesura 16 febbraio 2007


112 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

ca.179,180 Questo dato è stato confermato più recentemente dai risultati degli studi ASCOT ed
HPS ed esteso contestualmente a pazienti ad alto rischio cardiovascolare indipendentemente
da un precedente evento.181-183 Una recente analisi combinata di nove RCT ha mostrato che il
trattamento con statine era in grado di prevenire 9 casi di ictus ogni 1·000 pazienti trattati per
cinque anni.184 Infine, lo studio TNT (Treating to New Targets) ha evidenziato che in pazienti
con malattia coronaria stabile ma con bassi valori di LDL-colesterolo (<130 mg/dL) trattati
con due diverse dosi di statine, nel gruppo trattato con la dose più alta si otteneva una signi-
ficativa riduzione di tutti i maggiori eventi vascolari, incluso l’ictus.185
Il Medical Research Council/British Heart Foundation 183 e il Nutritional Cholesterol Education
Program (NCEP) Program III 186 pongono l’indicazione alla applicazione di misure compor-
tamentali appropriate e alla somministrazione di statine sia in pazienti con malattie cardiova-
scolari pregresse sia in pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare, anche in presenza di
LDL-colesterolo nella norma. Le misure comportamentali includono in particolare la riduzio-
ne dell’apporto di sodio, di grassi saturi e di colesterolo e la correzione del sovrappeso attra-
verso il controllo dell’assunzione calorica e l’aumento dell’attività fisica.
6.5.2 Obesità
Esistono al momento posizioni contrastanti rispetto al considerare l’obesità come fattore di
rischio ben documentato o ancora non completamente documentato. A favore del conside-
rarlo come documentato sono portati gli ampi studi di coorte, anche prospettici, pubblicati
negli ultimi anni. D’altra parte, proprio l’elevata eterogeneità di tali studi, la mancanza di una
stima assoluta del rischio associato (nella maggior parte dei casi si riporta la stima per la ten-
denza, confrontando gli estremi delle classificazioni), la forte interdipendenza con altri fattori
di rischio ben documentati (ipertensione, diabete e fibrillazione atriale) nonché con l’iperco-
lesterolemia,187-190 e l’assenza di studi prospettici di reversibilità dell’effetto (disponibili, p.e.
per le statine), suggeriscono di mantenere ancora questo fattore di rischio soggetto a valuta-
zione di impatto assoluto (i.e. non completamente documentato).
In linea generale gli studi documentano la presenza di un’associazione diretta tra obesità (defi-
nita come IMC ≥30 kg/m2) e rischio di ictus totale ed ischemico.191-193 Meno evidente è l’as-
sociazione tra obesità ed ictus emorragico.191-193
Lo Women Health Study ha dimostrato che il rischio di ictus ischemico (OR 1,72; IC95 1,30-
2,28) e totale (OR 1,50; IC95 1,16-1,94) aumenta in presenza di obesità, anche se tale effetto è
almeno in parte mediato dalla presenza di ipertensione, diabete ed ipercolesterolemia.191
Il Physician Health Study ha evidenziato che all’aumentare dell’IMC si associa un aumento
progressivo del rischio di ictus ischemico indipendentemente dall’effetto dell’ipertensione, del
diabete e della colesterolemia.193 Altri studi hanno precisato che ad ogni unità di incremento
dell’IMC si associano un aumento del 4% del rischio di ictus ischemico e del 6% di ictus
emorragico.194,195 Nelle donne il dato è più eterogeneo: in alcuni studi è stata evidenziata infat-
ti una correlazione positiva,192 in altri nessuna associazione.196-198
Numerosi studi però indicano che le misure indicative di adiposità addominale, come la cir-
conferenza addominale e il rapporto tra quest’ultima e la circonferenza bitrocanterica sono
associate al rischio di ictus in maniera molto più robusta dell’IMC.199,200 A tale proposito va
sottolineato che in circa il 90%-95% dei soggetti con IMC ≥30 la circonferenza addominale
presenta valori patologici e che l’obesità addominale si associa a maggior rischio cardiometa-
bolico.
6.5.3 Sindrome metabolica
La sindrome metabolica costituisce un importante fattore di rischio per le patologie cardiova-
scolari su base aterogenetica e per il diabete mellito di tipo 2.201-203 I soggetti affetti da sin-
drome metabolica vedono aumentare il loro rischio cardiovascolare e di ictus tra 1,5 e 3
volte.201,202,204,205 In uno studio su 1·045 soggetti affetti da malattia aterosclerotica manifesta,
il 22,5% dei quali affetti da ictus, la sindrome metabolica è stata riscontrata nel 43% dei sog-
getti.206
Recenti lavori hanno messo in evidenza l’associazione della sindrome metabolica con l’inci-
denza di ictus ischemico.207-211 Quest’associazione è particolarmente robusta utilizzando i cri-
teri diagnostici dell’NCEP-ATPIII.207,212

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 113

6.5.4 Cardiopatie: forame ovale pervio e rischio di embolia paradossa


In pazienti affetti da ictus in assenza di sicuri elementi diagnostici, in particolare se di giova-
ne età, numerosi studi hanno riportato un’aumento della prevalenza di forame ovale pervio
(FOP) e aneurisma del setto interatriale (ASI) o di una loro combinazione rispetto a soggetti
di controllo di pari età. Il meccanismo patogenetico dell’ictus in presenza di FOP e ASI non
risulta del tutto chiaro: oltre all’embolia paradossa vengono invocati la formazione di trombi
in situ, specie in caso di ampio ASI, e una più elevata incidenza di fibrillazione atriale. La cor-
retta definizione anatomica è essenziale per stabilire un possibile rapporto di causalità fra FOP
e/o ASI e ictus. Ad esempio in un infarto lacunare, la cui patogenesi non è correlata ad un
meccanismo embolico, il rilievo di una o di entrambe queste condizione dovrebbe essere con-
siderata come riscontro accidentale. La correlazione dell’esordio dei sintomi con una manovra
“simil-Valsalva” e con la presenza di fattori di rischio o evidenza strumentale per trombosi
venosa profonda (eco-Doppler venoso arti inferiori) possono essere presupposti patogenetici
per ipotizzare un’embolia paradossa. Alcuni autori recentemente hanno studiato i rapporti fra
PFO e/o ASI ed ictus cerebrale e fornito alcuni elementi per stabilirne il potenziale ruolo
patogenetico ed un’indicazione alla loro correzione. De Castro e coll.213 hanno studiato 160
soggetti con ictus criptogenetico in cui circa il 50% presentava FOP e/o ASI. In presenza di
uno shunt destro-sinistro a riposo in associazione con un’escursione del setto interatriale >6,5
mm il rischio di recidiva di ictus o TIA a tre anni era significativamente più alto (12,5%)
rispetto ai pazienti che avevano FOP e mobilità del setto <6,5 mm o mobilità >6,5 mm ma
shunt solo durante manovra di Valsalva (4,3%). Nei pazienti con ictus criptogenetico senza
anomalie del setto il rischio di recidiva a tre anni era del 16,3%. La ipermobilità del setto e la
presenza di shunt destro-sinistro in condizioni di riposo erano fattori associati al FOP che si
associavano ad un maggiore rischio embolico.
In uno studio osservazionale prospettico condotto su 581 pazienti di età inferiore a 55 anni
con ictus di origine sconosciuta e in terapia con ASA 300 mg/die,214 nei pazienti senza ano-
malie del setto interatriale il rischio di ictus era del 4,2% e il rischio di ictus o TIA del 6,2%,
non significativamente differente da quello dei pazienti con FOP isolato (2,3% per l’ictus e
5,6% per TIA o ictus). In soggetti con evidenza di solo aneurisma del setto interatriale (ASI)
non era stato rilevato alcun evento. La coesistenza di FOP e ASI si associava ad un rischio del
15,2% per l’ictus e del 19,2% per ictus o TIA. La presenza di entrambe le alterazioni era un
indicatore predittivo di recidiva (HR 4,17; IC95 1,47-11,84).
L’importanza dell’associazione fra FOP e ASI nell’individuare pazienti ad elevato rischio di
recidiva di eventi cerebrovascolari non è stato confermato dallo studio prospettico multicen-
trico PICSS (Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study)215 condotto nell’ambito dello
studio WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study).216 Lo studio ha incluso 630 pazien-
ti con ictus – di cui 265 di origine sconosciuta – di età compresa fra 30 e 85 anni, randomiz-
zati ad ASA 325 mg o warfarin (INR 1,4-2,8) e sottoposti ad ecocardiografia transesofagea.
Oltre il 30% dei pazienti aveva una causa nota di ictus. L’endpoint primario composito reci-
diva di ictus o morte non era significativamente differente nei pazienti con FOP, indipenden-
temente dalle sue dimensioni, sia nell’intera popolazione studiata (14,8% vs 12,7%) che nel
sottogruppo con ictus criptogenetico (14,3% vs 12,7%). L’associazione con ASI, secondo i
risultati di questo studio, non modificava il rischio di ictus in pazienti portatori di FOP.
I due studi peraltro presentavano notevoli differenze: i pazienti del PICSS erano di età più
avanzata, con una prevalenza di almeno 4 volte superiore di fattori di rischio quali ipertensio-
ne e diabete. Inoltre nel 30% dei pazienti con PFO vi era una causa nota di ictus non corre-
lata con il difetto settale.
Il Doppler transcranico può risultare di una qualche utilità nel valutare il rischio di eventi
embolici in pazienti con pervietà del forame ovale. In uno studio con follow-up di circa 2 anni
condotto su 59 giovani (età media 43±13 anni) con ictus attribuito a FOP, l’unica variabile
indipendente predittiva di recidive di ischemia cerebrale (TIA o ictus) è risultata l’entità dello
shunt. Misurando con Doppler transcranico il numero di bolle, solo i casi con >10 bolle nei
vasi cerebrali aveva un rischio significativo di recidiva (8,2% per anno; OR 17,1; IC95 2,1-75,2;
P=0,0012) in confronto a <10 bolle (0,66% per anno).217
Considerando i dati non concordi della letteratura si può affermare che la presenza di FOP in
pazienti con ictus criptogenetico aumenta il rischio di recidiva se in associazione con ASI, se

stesura 16 febbraio 2007


114 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

è presente shunt a riposo, se l’entità dello shunt a livello cerebrale è >10 bolle, se nell’anam-
nesi vi sono eventi cerebrovascolari multipli, se l’età è >65 anni.
6.5.5 Placche dell’arco aortico
Il miglioramento delle tecniche di diagnostica per immagini ha consentito, in tempi recenti,
una miglior definizione anatomo-clinica della patologia dell’aorta toracica. Accanto a condi-
zioni ben note quali la dissecazione aortica e gli aneurismi arteriosclerotici, sono state recen-
temente descritte quali entità nosologiche a sé stanti l’aterosclerosi dell’arco aortico, l’emorra-
gia aortica intramurale, e le ulcere penetranti, cause significative di morbosità e mortalità attra-
verso meccanismi patogenetici indipendenti. Le placche aterosclerotiche sono state di recente
identificate come un fattore di rischio indipendente per la comparsa di ictus embolico.
Negli ultimi anni, è stato dimostrato un possibile nesso di causalità tra l’aterosclerosi dell’ar-
co aortico distale e l’insorgenza di ictus embolico.218-220
Karalis e coll. per primi hanno dimostrato una correlazione tra il grado di gravità delle lesio-
ni aortiche, la presenza di componenti mobili della placca e l’embolizzazione cerebrale.221
Questi autori analizzando i dati di 556 pazienti sottoposti a ecocardiografia transesofagea
(ETE) hanno evidenziato una storia di embolizzazione in 8 degli 11 pazienti (73%) portatori
di placche mobili contro 3 soli dei 25 pazienti (12%) con placche non mobili.
Altri hanno dimostrato che la prevalenza di placche ulcerate dell’arco aortico aumenta con
l’età ed è, in modo indipendente, associata all’ictus di eziologia sconosciuta.222 In circa il 60%
dei pazienti con ictus di età superiore a 60 anni, questi autori hanno dimostrato, mediante
ETE, la presenza di placche localizzate prossimalmente all’ostio dell’arteria succlavia sinistra.
Tuttavia tale associazione risultava essere particolarmente significativa quando lo spessore
della placca superava i 4 mm.223
Altri studi 224,225 e una revisione 226 hanno confermato il possibile ruolo dell’ateromasia aorti-
ca come fattore di rischio per l’ictus ischemico.
6.5.6 Uso di contraccettivi orali
L’uso dei contraccettivi orali è correlato soprattutto alle forme ischemiche nelle donne dopo i
35 anni, fumatrici e con pregressa storia d’ipertensione (in queste ultime, rischio relativo fino
a 10,6); sembra inoltre particolarmente elevato con i contraccettivi ad alto contenuto di estro-
geni.227
Un notevole incremento nell’incidenza di accidenti cerebrovascolari, in particolare di ictus a
patogenesi tromboembolica, è stato riportato in relazione all’uso di contraccettivi orali con
dosaggio di estrogeni >50 mg.228
Nel 1996 229 e nel 1997,230 ampi studi caso-controllo non hanno messo in evidenza un aumen-
to del rischio di ictus nelle donne che assumevano contraccettivi orali a basso dosaggio estro-
genico, ma il rischio aumentava di oltre tre volte in donne fumatrici.
Negli ultimi anni sono state pubblicate due metanalisi con la revisione rispettivamente di 16 e
14 studi. Nella prima 16 i contraccettivi orali a basso contenuto di estrogeni si associavano
all’ictus ischemico con rischio relativo di 1,93 (IC95 1,35-2,74), dopo correzione per iperten-
sione e fumo di sigaretta. Nella seconda e più recente metanalisi 231 il rischio di ictus ischemi-
co risulta significativamente aumentato sia per i contraccettivi orali di seconda generazione
(OR 2,54; IC95 1,96-3,28), sia per quelli di terza (OR 2,03; IC95 1,15-3,57).
Un lieve incremento del rischio di ictus emorragico è stato rilevato in donne di età superiore
ai 35 anni.232
Uno studio su 203 donne con ictus ischemico e 925 controlli ha indicato che il rischio di ictus
associato ad uso di contraccettivi orali è pari a 2,3 (IC95 1,6-3,3). Il rischio non varia significa-
tivamente considerando i contraccettivi di prima, seconda (contenenti levonorgestrel) e di
terza generazione (contenenti desogestrel o gestodene).233 Contraccettivi orali con dosaggio di
estrogeni <50 mcg di seconda e terza generazione aumentano il rischio di ictus ischemico,
anche se questo appare meno evidente in donne sane e con l’assunzione a fini contraccettivi
per periodi temporali ristretti.
In conclusione, dai dati della letteratura emerge che l’aumento del rischio di ictus nelle donne
in età riproduttiva è basso in relazione alla bassa incidenza di tale patologia in questa fascia di

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 115

età. I contraccettivi orali aumentano il rischio per gli eventi cerebrovascolari, anche se il mode-
sto incremento di tale rischio in questi soggetti può essere ridotto controllando gli altri fatto-
ri quali l’ipertensione arteriosa ed il fumo di sigaretta, in particolare nelle donne oltre i 35 anni.
6.5.7 Terapia ormonale sostitutiva
Una recente metanalisi condotta sulla revisione di 28 studi per un totale di 39·769 soggetti ha
indagato l’associazione tra la terapia ormonale sostitutiva ed il rischio di ictus.234 Oltre a non
riscontrare alcuna relazione con un possibile effetto protettivo, l’analisi ha evidenziato una
associazione con un incremento di oltre il 29% di rischio di ictus nei soggetti in terapia ormo-
nale sostitutiva. In particolare, si è osservato un aumento significativo del rischio per gli ictus
totali (OR 1,29; IC95 1,13-1,47) e per gli ictus ischemici (OR 1,29; IC95 1,06-1,56), ma non per
gli ictus emorragici o per i TIA. Oltre a ciò, la metanalisi ha permesso di evidenziare un
aumento significativo del rischio di ictus fatale o con peggiore prognosi (OR 1,56; IC95 1,11-
2,20). In tal senso, quindi, la gravità di un ictus è aumentata dalla terapia ormonale sostituti-
va, come dimostrato dal fatto che la frequenza di un esito peggiore è di circa il 56% più ele-
vato nella popolazione avente un ictus ed in terapia ormonale sostitutiva, rispetto quella non
esposta a tale terapia.
6.5.8 Lipoproteina (a)
I livelli plasmatici di lipoproteina (a) (Lp[a]) sono, almeno in parte, geneticamente determi-
nati e al locus per l’apo(a) è attribuito il 40-73% della variabilità dei livelli ematici di Lp(a). I
livelli plasmatici di Lp(a) sono più elevati nelle donne in menopausa e la somministrazione di
estrogeni nella terapia ormonale sostitutiva è in grado di ridurli in modo significativo.235 La
lipoproteina (a) è risultata un fattore di rischio indipendente per cardiopatia ischemica. Vari
studi caso-controllo sono risultati positivi, specialmente in pazienti con malattia cerebrova-
scolare giovanile.236
In uno studio prospettico su 5·888 soggetti di età superiore a 65 anni senza malattia vascola-
re, livelli di lipoproteina (a) nel quinto quintile (>8,2 mg/dL) sono risultati associati, ad un fol-
low-up di 7,4 anni, con un aumento del rischio di ictus di circa 3 volte negli uomini (RR 2,92;
IC95 1,53-5,57) ma non nelle donne secondo analisi multivariata aggiustata per età, sesso e fat-
tori di rischio cardiovascolari.237
Nell’ambito dello studio di coorte ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), che ha arruo-
lato 14·221 soggetti apparentemente sani seguiti per 13,5 anni, in cui si sono verificati 496 ictus
ischemici, livelli di Lp(a) ≥30 mg/dL sono risultati significativamente associati ad una più alta
incidenza di ictus ischemico nelle donne sia nere che bianche, ma non negli uomini (dopo cor-
rezione per fattori di rischio classici, terapia ormonale sostitutiva, fibrinogeno e fattore von
Willebrand, il RR per valori di Lp(a) ≥30 mg/dl era 1,84; IC95 1,05-3,07 nelle donne nere; 1,72;
IC95 0,86-3,48 negli uomini neri; 2,42; IC95 1,30-4,53 nelle donne bianche e 1,18; IC95 0,47-
2,90 negli uomini bianchi).238
6.5.9 Anticorpi antifosfolipidi
Vari studi hanno dimostrato un’alta prevalenza di lupus anticoagulant e anticorpi anticardioli-
pina in soggetti colpiti da ictus,239-246 sia nei giovani che nelle altre classi di età, ma i pazienti
con ictus ed anticorpi antifosfolipidi sono più giovani della media della popolazione con
ictus.247
Uno studio caso controllo, dopo la correzione per gli altri principali fattori di rischio, ha sti-
mato che il rischio relativo di ictus nelle donne giovani con immunoreattività per anticorpi
anticardiolipina di qualunque isotipo o per lupus anticoagulant era pari a 1,87 (IC95 1,24-2,83;
P=0,0027).248
Nel 1999 uno studio caso-controllo su oltre 500 pazienti con ictus, di età media di 70 anni, ha
dimostrato che gli anticorpi anticardiolipina rappresentano un fattore di rischio indipendente
per ictus e che la loro presenza comporta un rischio relativo per ictus 4 volte superiore a quel-
lo della popolazione generale.249 Lo studio MONICA,250 su un numero inferiore di pazienti
(120), ha confermato la associazione fra ictus e anticorpi anticardiolipina che in questo studio
non costituiscono però un fattore di rischio indipendente. Diversamente dai pazienti giovani,
i pazienti anziano con 10 o più unità aCL GPL e negativi per la glicoproteina I anti-beta2, non
sembrano avere un rischio più elevato di eventi vascolari.

stesura 16 febbraio 2007


116 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Un recente studio prospettico originato dallo studio Framingham, condotto su 2·712 donne e
2·262 uomini con follow-up di 11 anni, dopo analisi multivariata aggiustata per diversi fattori
di rischio, ha identificato che la presenza di anticorpi anticardiolipina è associata ad un
aumento del rischio di ictus o TIA nelle donne (HR: 2,6), ma non negli uomini (HR: 1,3). In
tal senso elevati livelli di questi anticorpi sono fattore di rischio predittivi per futuri eventi
cerebrovascolari ischemici nelle donne.251
Lo studio prospettico di coorte APASS non ha dimostrato un aumento del rischio di eventi
trombotici ad un follow-up di 2 anni in rapporto alla presenza di anticorpi antifosfolipidi nei
pazienti trattati con warfarin (RR 0,99) o ASA (RR 0,94). La frequenza di eventi è stata infat-
ti di 22,2% nei pazienti con positività per anticorpi e 21,8% in quelli senza.252
D’altra parte è necessario sottolineare come non vi sia ancora una standardizzazione dei test
impiegati né dei livelli soglia da utilizzare in clinica.
Si può aggiungere che gli infarti cerebrali associati a positività degli anticorpi antifosfolipidi
sono solitamente multipli e minori, e si osservano più frequentemente in pazienti giovani e con
fattori di rischio “classici” per vasculopatia.253
6.5.10 Fattori dell’emostasi
Recenti studi hanno evidenziato un’associazione fra mutazioni genetiche a carico di alcuni fat-
tori dell’emostasi ed aumentato rischio di sviluppo di eventi cerebrovascolari di origine ische-
mica. Esistono evidenze dell’associazione tra elevati livelli di fibrinogeno e la presenza di poli-
morfismi del gene codificante la catena b del fibrinogeno (polimorfismo G/A-455 e polimor-
fismo G/A del fibrinogeno Bbeta 448).254,255 È stata inoltre documentata una interazione signi-
ficativa fra il polimorfismo Thr312Ala del gene codificante la catena alfa del fibrinogeno e la
fibrillazione atriale in relazione alla mortalità post-ictus ischemico. I pazienti con fibrillazione
atriale e portatori dell’allele mutato A del polimorfismo Thr312Ala mostrano una ridotta
sopravvivenza.256 In pazienti di età inferiore ai 50 anni è discusso come fattore di rischio per
ictus ischemico il polimorfismo G20210A a carico del gene della protrombina, per la discor-
danza dei risultati degli studi finora effettuati. Più sicuro il suo ruolo negli ictus infantili e nelle
trombosi venose cerebrali.257 Il genotipo eterozigote è associato con un aumento di 3,8 volte
del rischio per ischemia cerebrale. Il polimorfismo PlA2 nel gene che codifica la glicoprotei-
na IIb/IIIa piastrinica, un recettore di membrana per il fibrinogeno ed il fattore di von
Willebrand, è un fattore di rischio “aggiuntivo” solo in donne di razza bianca.258 Altre varian-
ti genetiche delle glicoproteine piastriniche, come la variante 807T della glicoproteina Ia, l’al-
lele Met145 della glicoproteina Ibalfa e l’omozigosi dell’allele Ser 843 della glicoproteina IIb,
sono risultate associate ad un aumento del rischio di ictus ischemico solo nelle giovani donne
con altri fattori di rischio cardiovascolare.259
Infine la mutazione Leiden del fattore V, responsabile per il 90% dei casi della resistenza alla
proteina C attivata, è il più frequente difetto congenito della coagulazione associato a trom-
bosi venosa cerebrale.260
Studi epidemiologici prospettici hanno dimostrato il ruolo di elevati livelli di fibrinogeno
quale fattore di rischio di ictus sia in soggetti clinicamente sani che in pazienti con preceden-
ti eventi ischemici.261-263 I livelli di fibrinogeno risultano anche associati, prospetticamente, sia
alla progressione delle stenosi carotidee che al rischio di ictus ricorrente. I probabili meccani-
smi attraverso cui il fibrinogeno rappresenta un fattore di rischio per ictus sono gli effetti sulla
viscosità, sulle piastrine, e sull’aterogenesi per la deposizione di fibrina.
Nell’ambito del Physicians’ Health Study è stata riscontrata una relazione tra l’attivatore tissu-
tale del plasminogeno (tPA antigene) ed il rischio di un primo episodio di ictus ischemico in
uomini tra i 40 e gli 84 anni.264 L’apparente paradosso di un’associazione tra l’ictus ischemico
ed i livelli plasmatici di un fattore associato con la fibrinolisi dipende dal fatto che solo una
piccola quota di tPA plasmatico è in circolo in forma libera attiva, mentre la maggior parte cir-
cola come complesso inattivo legato all’inibitore dell’attivatore del plasminogeno di tipo 1
(PAI-1).265 Elevati livelli di tPA antigene riflettono quindi un’alterazione della fibrinolisi, prin-
cipalmente dovuta a livelli elevati di PAI-1.
Alti livelli di PAI-1 sono stati riportati in pazienti con infarto cerebrale.266 Nello studio di
Kitava condotto su una popolazione apparentemente indenne da ictus e cardiopatia ischemi-
ca, sono stati documentati livelli molto bassi di PAI-1 sia negli uomini che nelle donne.267

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 117

6.5.11 Infezioni
Le infezioni acute e croniche possono contribuire all’insorgenza di un ictus. In passato alcuni
studi hanno dimostrato che un episodio infettivo di recente insorgenza è un fattore di rischio
per ictus ischemico.268-269 Attualmente le maggiori evidenze scientifiche mostrano che bron-
chiti croniche ed infezioni croniche atipiche delle vie respiratorie (Chlamydia pneumoniæ,
Mycoplasma pneumoniæ e Legionella pneumophila),270-271 infezioni croniche e possibili riacu-
tizzazioni con agenti quali Helicobacter pylori, Cytomegalovirus e parodontiti possono essere
associate all’aumento del rischio per eventi ischemici cerebrovascolari. Tale rischio aumente-
rebbe con l’incremento del numero degli agenti patogeni implicati.
In un ampio studio osservazionale su 140·000 soggetti si è osservata una riduzione del rischio
di ospedalizzazione per ictus tra il 16% ed il 23% in coloro che erano stati sottoposti a vacci-
nazione antiinfluenzale.272 In un ulteriore studio retrospettivo caso-controllo con 740 pazien-
ti, la vaccinazione antiinfluenzale è risultata protettiva nei confronti dell’insorgenza di ictus
ischemico (OR 0,46; IC95 0,28-0,77).273 Per tali motivi, sebbene in assenza di una dimostrata
ed ampia significatività del ruolo protettivo della vaccinazione, i soggetti con storia di ictus o
con rischio aumentato per malattie cerebrovascolari dovrebbero essere vaccinati contro l’in-
fluenza.274-276
Anche la sifilide, la tubercolosi e l’infezione da HIV possono predisporre ad ictus cerebrale.
6.5.12 Uso di droghe
I dati epidemiologici relativi all’incidenza di ictus nei consumatori di droghe sono scarsi. Le
segnalazioni hanno carattere sporadico come serie di casi o case report. Tuttavia sembra possi-
bile che l’uso di droghe si associ ad un aumento di rischio. In particolare, l’uso di cocaina può
favorire l’insorgenza sia di emorragie (soprattutto con abuso continuo)277 che di ischemie cere-
brali. Benché in misura minore anche altre droghe, quali amfetamina, eroina, LSD, PCP (fen-
ciclidina), e marijuana sono state associate alla comparsa di ictus.11
6.5.13 Emicrania
La relazione tra emicrania ed ictus (vedi anche § 17.3.13) è stata affrontata da diversi studi
caso-controllo e da alcuni studi di coorte.278-287 Una recente metanalisi degli studi pubblicati
(11 studi caso-controllo e 3 studi di coorte) ha evidenziato che vi sono forti evidenze a favore
del fatto che l’emicrania sia un fattore di rischio per ictus ischemico (RR 2,16; IC95 1,89-2,48).
Il rischio risulta aumentato sia per l’emicrania con aura (RR 2,27; IC95 1,61-3,19) che per l’e-
micrania senz’aura (RR 1,83; IC95 1,06-3,15), ed è più elevato nelle donne con uso di contrac-
cettivi orali (RR 8,72; IC95 5,05-15,05). In alcuni studi il rischio sarebbe limitato ai soggetti con
emicrania con aura. Secondo altri studi la relazione tra emicrania ed ictus sarebbe ristretta ai
soggetti di età inferiore ai 45 anni o ai 35 anni, ma 2 ampi studi di coorte, riportano un aumen-
to del rischio in tutte le età. Alcuni studi hanno riportato un aumento di rischio anche per l’ic-
tus emorragico, non confermato da altri.286-288 La correlazione tra emicrania ed ictus è stata
attribuita alla coesistenza di altre patologie cardiovascolari quali prolasso della mitrale, ano-
malie del setto interatriale, dissecazione arteriosa, anticorpi antifosfolipidi nel sangue, ipero-
mocisteinemia, ma al riguardo mancano studi metodologicamente adeguati.289-293
6.5.14 Sindrome delle apnee ostruttive del sonno
La sindrome della apnee morfeiche (OSAS) è un disturbo che colpisce circa il 4% della popo-
lazione generale di media età, raggiungendo valori molto più elevati nella popolazione sopra i
60 anni (>20%).294 Essa è caratterizzata dalla presenza di ripetitivi e periodici episodi di ostru-
zione delle alte vie aeree in corso di sonno, che si accompagnano a desaturazioni di ossigeno
e a variazioni continue della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. A causa della note-
vole frammentazione del sonno conseguente al disturbo, i pazienti affetti da OSAS possono
presentare una eccessiva sonnolenza diurna, talvolta sottostimata, come unico sintomo della
malattia.295
Sembra probabile che tale patologia costituisca un fattore indipendente di rischio per lo svi-
luppo di ipertensione arteriosa,295,296 per patologie cardiovascolari,297 ed in particolare per
l’occorrenza di ictus e di morte improvvisa.298 Nei pazienti con ictus acuto la prevalenza
dell’OSAS appare intorno al 60%.299,300 Studi condotti con indagini polisonnografiche duran-
te la fase acuta dell’ictus hanno evidenziato che le apnee non sono una conseguenza neurolo-

stesura 16 febbraio 2007


118 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

gica dell’evento ischemico o emorragico in quanto esse sono prevalentemente di tipo ostrutti-
vo, e non centrale o del tipo Cheyne-Stokes;301 inoltre il loro numero, la durata e le desatura-
zioni associate non appaiono influenzate dal tipo di evento, TIA o ictus, né dalla sua localiz-
zazione (sovra- o sotto-tentoriale).302,303 La presenza di un indice di apnee-ipopnee/ora supe-
riore a 30 durante la fase acuta dell’ictus appare associata ad una ridotta caduta dei valori pres-
sori durante il sonno notturno (non dipping status).304
Durante la fase di riabilitazione dell’ictus è stato osservato che la presenza di OSAS determi-
na una più lunga ospedalizzazione e un ridotto esito funzionale indipendentemente dalla gra-
vità dell’ictus stesso.305 Il trattamento con C-PAP (Continuous Positive Air Pressure) svolge un
ruolo protettivo nel ridurre significativamente l’occorrenza di nuovi eventi cerebro-vascolari
in soggetti con pregresso ictus.306 L’individuazione di pazienti affetti da OSAS in una Stroke
Unit diventa quindi particolarmente importante per instaurare un trattamento adeguato e per
prevenire l’occorrenza di ulteriori attacchi cerebrovascolari.
La contemporanea presenza di OSAS e forame ovale pervio potrebbe costituire un rischio
aggiuntivo importante per lo sviluppo di un ictus. La presenza di OSAS esalterebbe enorme-
mente la quantità di microembolizzazioni, specialmente notturne, in relazione alle apnee.
L’individuazione precoce della presenza di OSAS può essere rilevante già nella fase acuta del-
l’ictus. In casi particolari, in assenza di plausibili meccanismi ed in presenza di apnee gravi e
frequenti, è stato infatti ipotizzato che la desaturazione che si verifica nel corso di episodi ripe-
tuti e prolungati di apnea-ipopnea possa essa stessa rappresentare la causa dell’ischemia cere-
brale.307
6.5.15 Inquinamento atmosferico
Negli ultimi anni alcuni studi hanno evidenziato una correlazione diretta tra l’incidenza di
ictus ischemico e i livelli di inquinanti atmosferici. Oltre a tale correlazione, in passato uno stu-
dio 308 aveva permesso di sottolineare che tali elementi inquinanti, se superiori ai limiti di
norma, si associano ad un aumento di mortalità. Gli inquinanti atmosferici più rappresentati-
vi sarebbero NO2 e PM10, anche se CO, O3 e SO2 giocano un ruolo importante.
L’effetto degli inquinanti atmosferici, tuttavia, deve essere rapportato e corretto per le varia-
bili climatologiche ed in particolare, così come evidenziato da alcuni studi,309,310 sembrano più
significative le temperature più alte e la minor umidità relativa.

6.6 FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

L’età, il sesso, le caratteristiche razziali ed etniche, come pure l’ereditarietà, sono stati indivi-
duati come indicatori specifici di rischio per ictus. Tali fattori non sono, ovviamente, modifi-
cabili, tuttavia essi individuano specifici soggetti ad elevato rischio e rendono quindi possibi-
le intraprendere appropriati ed efficaci provvedimenti relativi al trattamento di quegli altri fat-
tori di rischio che, invece, possono essere modificati.
6.6.1 Età
Sintesi 6-5 L’età rappresenta il fattore più importante, visto che l’incidenza di ictus aumenta drastica-
L’età è il maggiore fattore di mente soprattutto dopo i 65 anni.38,311,312 L’ictus è quindi una patologia particolarmente signi-
rischio per l’ictus. L’incidenza di ficativa nella popolazione anziana.
ictus aumenta con l’età e, a par-
tire dai 55 anni, raddoppia per
L’età è il singolo più importante fattore di rischio per ictus. Dopo i 55 anni il rischio di ictus
ogni decade. La maggior parte raddoppia al passare di ogni periodo di 10 anni, per entrambi i sessi. A 80 anni il rischio è 30
degli ictus si verifica dopo i 65 volte maggiore rispetto a quello corso a 50 anni.313,314
anni.
6.6.2 Sesso
I maschi mostrano un tasso di incidenza di 1,25 rispetto alle donne, ma poiché queste soprav-
Sintesi 6-6 vivono più a lungo, la mortalità annua per ictus vede prevalere il sesso femminile.
È possibile che venga ereditata 6.6.3 Genetica e ictus
una predisposizione ad essere
colpiti da ictus. Il ruolo dei fattori Fra i fattori di rischio emergenti un ruolo importante è giocato dalla genetica. Una storia fami-
genetici nella determinazione del liare positiva per malattia cerebrovascolare è spesso considerata un fattore di rischio per ictus.
rischio di ictus non è tuttora defi- Esistono tre tipi di studi di epidemiologia genetica volti a valutare l’associazione fra storia
nito. familiare e insorgenza di ictus: studi di popolazione, studi familiari e studi su gemelli. Negli

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Capitolo 6 — Fattori di rischio 119

ultimi anni studi familiari hanno dimostrato un significativo contributo genetico all’ictus
ischemico,315 e i tassi di concordanza negli studi su gemelli, che danno una stima affidabile di
ereditarietà, sono assai più elevati nei gemelli monocoriali che in quelli bicoriali.
Una storia familiare di ictus non risulta essere tuttavia un fattore predittivo di rischio di ictus
ischemico dopo TIA. Questo è il risultato di uno studio condotto su 757 pazienti (follow-up
5·515 anni paziente) con TIA recente e senza storia di un ictus nei due anni precedenti, reclu-
tati nell’ambito dell’Oxfordshire Community Project (OCSP) e dell’Oxford Vascular Study
(OXVASC).316
Esiste una predisposizione ereditaria anche all’ictus emorragico, in particolare agli aneurismi
intracranici e all’emorragia subaracnoidea. I familiari di individui con aneurismi cerebrali
hanno una prevalenza maggiore di essi rispetto a soggetti di controllo.317 Inoltre soggetti con
aneurisma intracerebrale che hanno familiari con emorragia subaracnoidea hanno un’aumen-
tato rischio di tale emorragia rispetto a soggetti con aneurisma senza familiarità per emorragia
subaracnoidea.318
Il ruolo dei fattori genetici nell’ictus cerebrale può essere diretto o mediato. Nel primo caso
alterazioni genetiche possono essere di per sé legate all’insorgenza dell’ictus, nell’altro i geni
possono contribuire all’ictus attraverso fattori di rischio classici o nuovi. Negli ultimi anni que-
sto capitolo ha avuto notevole sviluppo ma le applicazioni cliniche sono ancora limitate.319 In
pratica vanno distinti i disordini monogenici che causano l’ictus dalla predisposizione polige-
nica e multifattoriale all’ictus.
Si conoscono almeno 50 condizioni monogeniche correlate all’ictus. Sono rare condizioni in
cui il gene conferisce un alto rischio di malattia al portatore della mutazione. Fra questi geni
vanno ricordati quelli alla base delle angiopatie amiloidi autosomiche dominanti (geni APP,
CST3 e BRI) e della CADASIL (arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sot-
tocorticali e leucoencefalopatia; gene NOTCH 3). In tali situazioni sono già disponibili stru-
menti per la diagnosi molecolare e counselling genetico per la pratica clinica. Ulteriori studi
invece sono necessari per precisare meglio le vie che legano genotipo e fenotipo e per svilup-
pare approcci terapeutici. I pazienti in cui sospettare una di queste forme e dunque potenzia-
li candidati ad uno screening genetico sono pazienti con ictus in età giovanile con assenza dei
fattori di rischio classici e con storia familiare importante.319
Per quanto riguarda invece l’ictus comune esiste un’alta prevalenza ed una eterogeneità feno-
tipica e genetica. Numerosi alleli che conferiscono un basso rischio di malattia si combinano
con effetti additivi e/o moltiplicativi assai complessi. Recenti studi islandesi hanno portato
all’identificazione di un “gene dell’ictus” situato nel cromosoma 5 e in via di definizione.320
Attualmente questi studi non hanno però applicazioni cliniche. Nuove ricerche sono necessa-
rie per identificare tutti i geni coinvolti nella suscettibilità all’ictus, per una migliore com-
prensione delle vie fisiopatologiche e per identificare target terapeutici.
Fra i disordini sistemici genetici che sono stati correlati con l’ictus ischemico vanno ricordati
anche disordini del tessuto connettivo, vasculopatie e malattie metaboliche; fra quelli associa-
ti a ictus emorragico malformazioni arteriose e/o venose e disordini del tessuto connettivo.321
Un capitolo relativamente controverso al momento ma in sviluppo è quello della genetica dei
fattori dell’emostasi. Diversi di questi fattori sono stati valutati in studi caso-controllo alla
ricerca di un loro ruolo come fattori di rischio per ictus ischemico e talvolta emorragico. Va
detto che i risultati degli studi sono stati piuttosto deludenti. L’iniziale speranza che tali fatto-
ri potessero contribuire alla spiegazione dello sviluppo di malattie ischemiche cerebrali non è
stata soddisfatta e le aspettative legate agli iniziali rapporti di associazioni positive sono state
deluse da risultati inconsistenti per quasi tutti i geni studiati. Soltanto il fattore V Leiden e la
variante protrombinica potrebbero avere un ruolo come fattori di rischio in sottogruppi par-
ticolari di pazienti o in combinazione con fattori di rischio acquisiti.322,323
I risultati di una metanalisi di 120 studi caso-controllo che ha analizzato 32 geni candidati in
18·000 casi e 58·000 controlli ha identificato un ruolo predittivo solo per 4 geni candidati:
ACE I/D (OR 1,21; IC95 1,08-1,35), Fattore V Leiden (OR 1,33; IC95 1,12-1,58), polimorfi-
smo G20210A del gene della protrombina (OR 1,44; IC95 1,11-1,86) e MTHFR C677T (OR
1,24; IC95 1,08-1,42).324

stesura 16 febbraio 2007


120 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Lo studio prospettico Copenhagen City Heart Study ha dimostrato che il polimorfismo C677T
dell’MTHFR non è un fattore predittivo di eventi cerebrovascolari ischemici su un totale di
9·238 soggetti seguiti per 24 anni.325 Ancora meno definiti sono i rapporti fra genetica dei fat-
tori dell’emostasi e l’ictus emorragico.
Più recentemente i risultati di una metanalisi di studi di coorte, caso-controllo e trasversali su
14·870 soggetti hanno invece dimostrato un modesto aumento di rischio di ictus ischemico
correlato al polimorfismo C677T del gene MTHFR, con un effetto dose dipendente, e con un
OR di 1,48; IC95 1,22-1,80; P<0,001.326
Studi caso-controllo di numerosità limitata fanno intravedere prospettive future in relazione a
polimorfismi in geni codificanti componenti infiammatorie quali IL-6, MCP-1, ICAM-1, E-sel
e MMP-3, nel gene che codifica la ciclossigenasi 2 (COX-2) e nel gene codificante il peptide
natriuretico atriale (ANP), in particolare per il rischio di nuovi eventi nei soggetti portatori
della variante all’elica rara del polimorfismo ANP/TC2238.327-329 Sono necessari ulteriori
studi per confermare che alcuni di questi marcatori genetici siano effettivamente fattori di
rischio per ictus e se popolazioni che hanno una maggiore incidenza di questi marcatori siano
da sottoporre a test e ad una profilassi primaria più aggressiva. In particolare gli studi dovreb-
bero specificamente studiare le interazioni fra polimorfismi genetici candidati e fattori di
rischio ambientali. Un requisito necessario per tali studi è una numerosità campionaria ade-
guata e necessariamente molto elevata.
Nel 2006 uno studio su 3·151 giapponesi, di cui 1·141 con ictus (636 con infarto cerebrale su
base aterosclerotica, 282 con emorragia intracerebrale, 223 con emorragia subaracnoidea) e
2·010 controlli, che ha analizzato 202 polimorfismi in 152 geni, ha dimostrato che il polimor-
fismo 572G>C nel gene che codifica l’IL-6 è associato al rischio sia della forma ateroscleroti-
ca che emorragica, mentre altri polimorfismi nei geni codificanti per l’uncoupling protein 3
(UCP3), TNF e polycystic kidney disease 1-like (PKD1-like) costituiscono marcatori di ictus
emorragico.330
Lo studio SAHLSIS (Sahlgrenska Academy Study on Ischemic Stroke), condotto su 600 pazien-
ti con ictus ischemico e con età inferiore a 70 anni suddivisi in due sottotipi in base ai criteri
OCSP e TOAST, ha messo in evidenza una significativa associazione tra i polimorfismi -
286C>T>A, 1059G>C, 1444C>T al locus CRP ed i livelli di proteina-C reattiva, ma non con
l’ictus ischemico.331

6.7 INTERAZIONE FRA FATTORI DI RISCHIO

Sintesi 6-7 Il ruolo dei fattori di rischio come determinanti di malattia può assumere particolare rilevan-
I fattori di rischio interagiscono in za in presenza di talune associazioni. Ad oggi gli studi che ne hanno valutato gli effetti e le pos-
modo fattoriale e il rischio di sibili interazioni sono pochi. Il rischio di ictus cerebrale in presenza dell’associazione tra più
ictus aumenta più che proporzio- fattori può aumentare in ragione dell’effetto moltiplicativo determinato dal rischio legato alla
nalmente al numero dei fattori diversa modalità di estrinsecazione dell’effetto di più fattori ma può anche aumentare nell’e-
presenti, anche quando il rischio
ventualità che uno o più fattori possano interagire gli uni con gli altri, potenziandosi. È quin-
attribuibile a ciascuno di essi sia
limitato (purché statisticamente
di importante riconoscere il rischio legato alle diverse associazioni per poter delineare il pro-
significativo). Non vi sono studi filo di rischio di ogni singolo paziente e per correggere precocemente i fattori suscettibili di
adeguati sull’interazione tra i fat- un vantaggioso intervento preventivo.
tori di rischio vascolare. Sono disponibili tabelle che esprimono la probabilità di subire un ictus in relazione a un pun-
teggio che tiene conto della concomitanza di più fattori di rischio e della loro gravità.332 Per
quanto attiene alla realtà italiana, sono disponibili, a cura dell’Istituto Superiore di Sanità
esclusivamente le carte di rischio cardiovascolare all’interno del Progetto Cuore
(www.cuore.iss.it) che permettono di calcolare il rischio di avere un evento cardiovascolare
tenendo conto del sesso del soggetto, dell’età, dell’abitudine al fumo di sigaretta, dei valori di
pressione sistolica, del colesterolo totale, del colesterolo HDL, della presenza di diabete mel-
lito o di ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico. Il rischio globale di presentare
eventi, calcolato mediante tale sistema, tiene conto anche della possibile associazione, nello
stesso individuo di più di uno dei fattori considerati. L’introduzione delle carte del rischio rap-
presenta un’evoluzione metodologica rilevante, ma il considerarle vincolanti rischia di enfa-
tizzarne l’importanza a discapito della imprescindibile valutazione individuale del rischio car-
diovascolare globale che deve tener conto anche di altri fattori quali la familiarità, la sedenta-
rietà, l’obesità e la presenza di una sindrome metabolica.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 121

Proprio la sindrome metabolica, caratterizzata da ipertensione arteriosa, resistenza all’insulina


con iperinsulinemia, intolleranza glucidica, dislipidemia e obesità viscerale, rappresenta un
importante esempio di come un cluster di fattori di rischio possa associarsi ad un aumento del
rischio di ictus cerebrale.333
D’altra parte, anche l’associazione tra diabete mellito e fibrillazione atriale, sinora non ade-
guatamente indagata, richiede una attenta considerazione anche in rapporto alle possibilità di
incidere precocemente, con specifiche misure preventive, sulla storia naturale di entrambe le
patologie.334
Un’altra associazione tra fattori di rischio, di particolare importanza, soprattutto nelle donne
in età giovanile, è quella tra emicrania, ed in particolare emicrania con aura, e fumo di siga-
retta e/o impiego di contraccettivi orali.280,335
La conoscenza del maggior rischio derivante da talune specifiche associazioni tra fattori di
rischio rappresenta il presupposto essenziale per l’ottimizzazione delle strategie di prevenzio-
ne primaria.

6.8 VALUTAZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO

Benché siano disponibili diversi algoritmi e carte per la valutazione del rischio di un primo
ictus, difficilmente questi riescono a catturare la complessità delle interazioni fra i singoli fat-
tori di rischio e i differenti effetti dei principali fattori una volta stratificati per età, genere,
etnia e area geografica. Il Framingham Stroke Profile (Tabella 6:VI) è stato derivato da un
modello di regressione multivariata secondo Cox che, utilizzando come predittori (covariate)
i fattori di rischio, fornisce un punteggio (0-10) per ciascun fattore calcolato sulla base del
peso dei coefficienti del modello e stima il rischio cumulativo di ictus per i successivi 10 anni
specifico per sesso (uomini/donne).336,337 Tuttavia questo profilo di rischio, benché ampia-
mente utilizzato, presenta numerosi limiti, al pari di altri algoritmi, e, in attesa di ulteriori vali-
dazioni – specificamente nella popolazione italiana – o di ulteriori strumenti di valutazione che
siano più affidabili e semplici da usare, va considerato con opportuna cautela.
La tabella fornisce la probabilità di ictus in 10 anni per uomini and donne di età compresa fra
55 e 85 anni senza precedenti ictus derivata dallo studio Framingham Heart Study e aggiorna-
ta successivamente.

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122 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

Tabella 6:VI - Profilo di rischio dai dati di Framingham, aggiornato 11,338

Punti
0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10
Uomini
Età (anni) 54-56 57-59 60-62 63-65 66-68 69-72 73-75 76-78 79-81 82-84 85
Pressione arteriosa sistolica 97-105 106-115 116-125 126-135 136-145 146-155 156-165 166-175 176-185 186-195 196-205
non trattata (mm Hg)
Pressione arteriosa sistolica 97-105 106-112 113-117 118-123 124-129 130-135 136-142 143-150 151-161 162-176 177-205
trattata (mm Hg)
Diabete No Sì
Fumo di sigaretta No Sì
Malattia cardiovascolare ➀ No Sì
Fibrillazione atriale No Sì
Ipertrofia ventricolo sinistro all’ECG No Sì
Donne
Età (anni) 54-56 57-59 60-62 63-64 65-67 68-70 71-73 74-76 77-78 79-81 82-84
Pressione arteriosa sistolica 95-106 107-118 119-130 131-143 144-155 156-167 168-180 181-192 193-204 205-216
non trattata (mm Hg)
Pressione arteriosa sistolica 95-106 107-113 114-119 120-125 126-131 132-139 140-148 149-160 161-204 205-216
trattata (mm Hg)
Diabete No Sì
Fumo di sigaretta No Sì
Malattia cardiovascolare ➀ No Sì
Fibrillazione atriale No Sì
Ipertrofia ventricolo sinistro all’ECG No Sì
➀ Malattia cardiovascolare indica angina pectoris, insufficienza coronarica, claudicatio intermittens, o insufficienza cardiaca congestizia

Probabilità a 10-anni (%)

Punti Uomini Donne Punti Uomini Donne


1 3 1 16 22 19
2 3 1 17 26 23
3 4 2 18 29 27
4 4 2 19 33 32
5 5 2 20 37 37
6 5 3 21 42 43
7 6 4 22 47 50
8 7 4 23 52 57
9 8 5 24 57 64
10 10 6 25 63 71
11 11 8 26 68 78
12 13 9 27 74 84
13 15 11 28 79
14 17 13 29 84
15 20 16 30 88

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 123

6.9 BIBLIOGRAFIA
1. Secretary of State for Health. The health of 11. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, 22. Qureshi AL, Giles WH, Croft JB. Racial diffe-
the nation: a strategy for health in England Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba rences in the incidence of intracerebral
(Cm 1986). London: HMSO, 1992. TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard hemorrhage: effects of blood pressure and
2. Sacco RL. Risk factors and outcomes for G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL; education. Neurology 1999; 52: 1617-1621.
ischemic stroke. Neurology 1995; 45 (suppl American Heart Association/American Stroke 23. Passero S; Reale F; Ciacci G, Zei E. Differing
1): S10-S14. Association Stroke Council; Atherosclerotic temporal patterns of onset in subgroups of
Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary patients with intracerebral hemorrhage.
3. Raps EC, Galetta SL. Stroke prevention thera-
Working Group; Cardiovascular Nursing Stroke 2000; 31: 1538-1544.
pies and management of patients subgroups.
Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition,
Neurology 1995; 45 (suppl 1): S19-S24. 24. Tatu L, Moulin T, El Mohamad R, Vuillier F,
Physical Activity, and Metabolism Council;
4. Assal JPh, Alivisatos JG, Halimi D. The Rumbach L, Czorny A. Primary intracerebral
Quality of Care and Outcomes Research
Teaching letter 10. Diabetes Education Study hemorrhages in the Besançon stroke registry.
Interdisciplinary Working Group; American
Group of the European Association for the Initial clinical and CT findings, early course
Academy of Neurology. Primary prevention of
Study of Diabetes, 1990. and 30-day outcome in 350 patients.
ischemic stroke: a guideline from the
European Neurology 2000; 43: 209-214.
5. Gorelick PB, Sacco R L, Smith DB, Alberts M, American Heart Association/American Stroke
Mustone-Alexander L, Rader D, Ross J L, Association Stroke Council: cosponsored by 25. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul
Raps E, Ozer M N, Brass L M, Malone M E, the Atherosclerotic Peripheral Vascular PJ. Statins in stroke prevention and carotid
Goldberg S, Booss J, Hanley D F, Toole J F, Disease Interdisciplinary Working Group; atherosclerosis: systematic review and up-to-
Greengold N L, Rhew DC. Prevention of a Cardiovascular Nursing Council; Clinical date meta-analysis. Stroke 2004; 35: 2902-
First Stroke: A Review of Guidelines and a Cardiology Council; Nutrition, Physical 2909.
Multidisciplinary Consensus Statement From Activity, and Metabolism Council; and the 26. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A
the National Stroke Association. JAMA 1999; Quality of Care and Outcomes Research 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE,
281: 1112-1120. Interdisciplinary Working Group: the American Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch
6. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg C, Academy of Neurology affirms the value of KM, Zivin JA; Stroke Prevention by
Gorelick, PB, Hademenos G, Hill M, Howard this guideline. Stroke 2006; 37: 1583-1633. Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
G, Howard V, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, 12. Marmont MG, Poulter NR. Primary prevention (SPARCL) Investigators. High-dose atorvas-
Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA, del Zoppo of stroke. Lancet 1992; 339: 344-347. tatin after stroke or transient ischemic
GJ. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A attack. N Engl J Med 2006; 355: 549-559.
13. Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso
Statement for Healthcare Professionals From ai servizi sanitari Anno 2005.Rapporto ISTAT. 27. Yano K, Reed DM, MacLean CJ Serum cho-
the Stroke Council of the American Heart 2 Marzo 2007. In: http://www.istat.it/sala- lesterol and hemorrhagic stroke in the
Association. Circulation 2001; 103: 163-182; stampa/comunicati/non_calenda- Honolulu Heart Program. Stroke 1989; 20:
Stroke 2001; 32: 280-299. rio/20070302_00/ 1460-1465.
7. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, 14. Atlante italiano delle malattie cardiovascolari. 28. Wardlaw J, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge
Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA, Goldstein A cura di S. Giampaoli e D. Vanuzzo. I Ed. E. Thrombolysis for acute ischemic stroke.
LB, Greenland P, Grundy SM, Hong Y, Houston 2003. In: Cochrane Database of Systematic Reviews
Miller N, Lauer RM, Ockene IS, Sacco RL, http://www.cuore.iss.it/altro/biblio.asp 2007, Issue 3.
Sallis JF, Smith SC, Stone NJ, Taubert KA. 29. Ergin A, Ergin N. Is thrombolytic therapy
15. Rapporto stato di salute 2003-2004. ISTAT –
AHA Guidelines for Primary Prevention of associated with increased mortality? Arch
Ministero Salute
Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Neurol 2005; 62: 362-366.
Update: Consensus Panel Guide to 16. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC.
Ischemic stroke risk with oral contraceptives: 30. Gubiz G, Sandercock P, Counsell C.
Comprehensive Risk Reduction for Adult
a meta-analysis. JAMA 2000; 284: 72-78. Anticoagulants for acute ischaemic stroke.
Patients Without Coronary or Other
Cochrane Database of Systematic Reviews
Atherosclerotic Vascular Diseases. Circulation 17. Inzitari D, La Massa M Fattori di rischio e
2007, Issue 3.
2002; 106: 388-391. malattie cerebrovascolari. Neurol Sci 2000;
21: S325-328. 31. Camerlingo M, Salvi P, Belloni G, Gamba T,
8. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New
Cesana BM, Mamoli A. Intrevenous heparin
Evidence for Stroke Prevention: Scientific 18. Inzitari D, Eliasziw M, Scarpe BL, Fox AJ,
starter within the first e hours after onset of
Review. JAMA 2002, 288: 1388-1395. Barnett HJ. Risk factors and outcome of
symptoms as a treatment for acute nonlacu-
9. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New patients with carotid stenosis presenting with
nar hemispheric cerebral infarctions. Stroke
Evidence for Stroke Prevention: Clinical lacunar stroke. North American Symptomatic
2005; 36: 2415-2420.
Applications. JAMA 2002; 288: 1396-1398. Carotid Endarterectomy Trial Group.
Neurology 2000; 54: 660-666. 32. Algra A, De Schryver ELLM, van Gijn J,
10. Gorelick PB. Stroke prevention therapy Keppelle LJ, Koudstaal PJ. Oral anticoagu-
beyond antithrombotics: unifying mechani- 19. Kase C, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral
lants versus antiplatelet therapy for preven-
sms in ischemic stroke pathogenesis and hemorrhage. In: Barnett HJM, Mohr JP,
ting further vascular events after transient
implications for therapy: an invited review. Bennet MS, Yatsu FM: Stroke.
ischaemic attack or minor stroke of presu-
Stroke 2002; 33: 862-875. Pathophysiology, diagnosis and management.
med arterial origin. Cochrane Database of
Churchill Livingstone 1998.
Systematic Reviews 2007, Issue 3.
20. Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJE, Algra A.
33. Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulants ver-
Risk factors for intracerebral hemorrhage in
sus antiplatelet therapy for preventing stroke
the general population: a systematic review.
in patients with nonrheumatic atrial fibrilla-
Stroke 2003; 34: 2060-2065.
tion and a history of stroke or transient
21. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CMM, Algra A, ischemic attack. Cochrane Database of
Bennett DA, van Gijn J, Anderson CS Risk Systematic Reviews 2007, Issue 3.
factors for subarachnoid hemorrhage: an
updated systematic review of epidemiologica
studies. Stroke 2005; 36: 2773-2780.

stesura 16 febbraio 2007


124 SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion
Ictus cerebrale: Linee guida italiane

34. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, 46. The Italian Longitudinal Study on Aging 54. Staessen J.A, Thijs L, Fagard R, O’Brien ET,
Manotti C, D’Angelo A, Pengo V, Erba N, Moia Working Group: Prevalence of Chronic Clement D, de Leeuw PW, Mancia G, Nachev
M, Ciavarella N, Devoto G, Berrettini M, Disease in Older Italians: Comparing Self- C, Palatini P, Parati G, Tuomilehto J, Webster
Musolesi S. Bleeding complications of oral Reported and Clinical Diagnoses. Int J J. Predicting cardiovascular risk using con-
anticoagulant treatment: an inception-cohort, Epidemiol 1997; 26: 995-1002. ventional vs ambulatory blood pressure in
prospective collaborative study (ISCOAT). 47. EUROASPIRE I and II Group; European Action older patients with systolic hypertension.
Italian Study on Complications of Oral on Secondary Prevention by Intervention to Systolic Hypertension in Europe Trial
Anticoagulant Therapy. Lancet 1996; 348: Reduce Events. Clinical reality of coronary Investigators. JAMA 1999; 282: 539-546.
423-428. prevention guidelines: a comparison of 55. He J, Whelton PK. Elevated systolic blood
35. Gorter JW. for the Stroke Prevention In EUROASPIRE I and II in nine countries. pressure as a risk factor for cardiovascular
Reversible Ischemia Trial (SPIRIT); European EUROASPIRE I and II Group. European Action and renal disease. J Hypertens 1999; 17
Atrial Fibrillation Trial (EAFT) Study Groups. on Secondary Prevention by Intervention to (suppl 2): S7-S13.
Major bleeding during anticoagulation after Reduce Events. Lancet 2001; 357: 995-1001. 56. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A,
cerebral ischemia: Patterns and risk factors. 48. Wolf-Mayer K, Cooper RS, Banegas JR, Pede S, Porcellati C. Ambulatory pulse pres-
Neurology 1999; 53: 1319-1327. Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, sure: a potent predictor of total cardiovascu-
36. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Kastarinen M, Poulter N, Primatesta P, lar risk in hypertension. Hypertension 1998;
Antiplatelet therapy for acute ischemic Rodriguez-Artalejo F, Stegmayr B, Thamm M, 32: 983-988.
stroke. Cochrane Database of Systematic Tuomilheto J, Vanuzzo D, Vescio F. 57. Millar JA, Lever AF. Implications of pulse
Reviews 2007, Issue 3. Hypertension prevalence and blood pressure pressure as a predictor of cardiac risk in
37. Koennecke HC. Cerebral microbleeds on MRI. levels in 6 European countries, Canada and patients with hypertension. Hypertension
Prevalence, associations, and potential clini- the United States. JAMA 2003; 289: 2363- 2000; 36: 907-911.
cal implications. Neurology 2006; 66: 165- 2369.
58. Black HR, Kuller L H, O’Rourke MF, Weber
171. 49. Wolf-Mayer K, Cooper RS, Kramer H, MA, Alderman MH, Benetos A, Burnett J,
38. Khaw KT. Epidemiology of stroke. J Neurol Banegas JR, Giampaoli S, Joffres M, Poulter Cohn JN, Franklin SS, Mancia G, Safar M,
Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 333-338. N, Stegmayr B, Thamm M. Hypertension Zanchetti A. The first report of the Systolic
treatment and control in five European coun- and Pulse Pressure (SYPP) Working Group. J
39. Mac Mahon S. Blood pressure and prevention
tries, Canada and the United States. Hypertens 1999; 17 (suppl 5): S3-S14.
of stroke. J Hypertens 1996; 14 (suppl 6):
Hypertension 2004; 43: 10-17.
S39-S46. 59. Smulyan H, Safar ME. The diastolic blood
50. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman pressure in systolic hypertension. Ann Intern
40. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R,
WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Med 2000; 132: 233-237.
Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer
Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella
A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and 60. Lewingston S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R,
EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute
coronary heart disease. Part 1, Prolonged dif- Collins R. Age-specific relevance of usual
Joint National Committee on Prevention,
ferences in blood pressure: prospective blood pressure to vascular mortality. Lancet
Detection, Evaluation, and Treatment of High
observational studies corrected for the 2002; 360: 1903-1913.
Blood Pressure; National High Blood Pressure
regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 61. Ueshima H, Iida M, Shimamoto T, Konishi M,
Education Program Coordinating Committee.
765-774. Tsujioka K, Tanigaki M, Nakanishi N, Ozawa
The Seventh Report of the Joint National
41. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Committee on Prevention, Detection, H, Kojima S, Komachi Y. Multivariate analysis
Fiebach NH, Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash Evaluation, and Treatment of High Blood of risk factors for stroke. Eight-year follow-up
N, Taylor JO, Hennekens CH. Blood pressure, Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: study of farming villages in Akita, Japan. Prev
stroke, and coronary heart disease. Part 2, 2560-2572. Med 1980; 9: 722-740.
Short-term reductions in blood pressure: 62. Shimamoto T, Komachi Y, Inada H, Doi M, Iso
51. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health
overview of randomised drug trials in their H, Sato S, Kitamura A, Iida M, Konishi M,
Organization-International Society of
epidemiological context. Lancet 1990; 335: Nakanishi N. Trends for coronary heart disea-
Hypertension guidelines for the management
827-838. se and stroke and their risk factors in Japan.
of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-
42. Kannel WB. Risk stratification in hyperten- 183. Circulation 1989; 79: 503-515.
sion: new insights from the Framingham 63. Prentice RL, Shimizu Y, Lin CH, Peterson AV,
52. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A,
Study. Am J Hypertens 2000; 13: 3S-10S. Kato H, Mason MW, Szatrowski TP. Serial
Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G,
43. SHEP Cooperative Research Group. Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, blood pressure measurements and cardio-
Prevention of stroke by antihypertensive drug Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, vascular disease in a Japanese cohort. Am J
treatment in older persons with isolated sys- Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A; Epidemiol 1982; 116: 1-28.
tolic hypertension. Final results of the Authors/Task Force Members:; Co- 64. Tanaka H, Ueda Y, Hayashi M, Date C, Baba T,
Systolic Hypertension in the Elderly Program Chairperson (Italy); Co-Chairperson (Belgium); Yamashita H, Shoji H, Tanaka Y, Owada K,
(SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264. (UK); (Czech Republic); (Belgium); (Italy); Detels R. Risk factors for cerebral hemorrha-
44. Stamler J, Berkson D, Dyer A, et al. (Italy); (UK); (Norway); (France); (Poland); ge and cerebral infarction in a Japanese rural
Relationship of multiple variables to blood (Spain); (Poland); (Germany); (Netherlands); comunity. Stroke 1982; 13: 62-73.
pressure: findings from four Chicago epide- (Italy). 2007 Guidelines for the Management 65. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers
miologic studies. In: Paul O, ed. Epidemiology of Arterial Hypertension: The Task Force for A. Blood pressure and stroke. An overview of
and Control of Hypertension. Stratton, New the Management of Arterial Hypertension of published reviews. Stroke 2004; 35: 1024-
York 1979 pp 307-356. the European Society of Hypertension (ESH) 1033.
45. Laurenzi M, Mancini M, Menotti A, Stamler J, and of the European Society of Cardiology
(ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187. 66. Irie K, Yamaguchi T, Minematsu K, Omae T.
Stamler R, Trevisan M, Zanchetti A. Multiple The J-curve phenomenon in stroke recurren-
risk factors in hypertension: results from the 53. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory ce. Stroke 1993; 24: 1844-1849.
Gubbio study. J Hypertens 1990; 8 (suppl): blood pressure. Hypertension 2000; 35: 844-
851. 67. Nakamura K, Oita J, Yamaguchi T. Nocturnal
S7-S12.
blood pressure dip in stroke survivors. A pilot
study. Stroke 1995; 26: 1373-1378.

stesura 16 febbraio 2007


Capitolo 6 — Fattori di rischio 125

68. Carlsson A, Britton M. Blood pressure after 79. Goto T, Baba T, Honma K, Shibata Y, Arai Y, 91. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrilla-
stroke. A one-year follow-up study. Stroke Uozumi H, Okuda T. Magnetic resonance ima- tion: a major contributor to stroke in the eld-
1993; 24: 195-199. ging findings and postoperative neurologic erly: the Framingham Study. Arch Intern Med
69. Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, Slattery dysfunction in elderly patients undergoing 1987; 147: 1561-1564.
J, Sandercock P, Warlow C, for the United coronary artery bypass grafting. Ann Thorac 92. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intra-
Kingdom Transient Ischaemic Attack Surg 2001; 72: 137-142. cranial hemorrhage in outpatiens taking war-
Collaborative Group. Blood pressure and risk 80. Bendszus M, Reents W, Franke D, Mullges W, farin Ann Intern Med 1994; 120: 897-903.
of stroke in patients with cerebrovascular Babin-Ebell J, KoltzenburgM, Warmuth-Metz 93. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD,
disease. BMJ 1996; 313: 147. M, Solymosi L. Brain damage after coronary Whisnant JP, Holmes DR Jr, Ilstrup DM, Frye
70. Coccheri S, Palareti G, Guazzaloca G. artery bypass grafting. Arch Neurol 2002; 59: RL. The natural history of lone atrial fibrilla-
Antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti 1090-1095. tion. A population-based study over three
orali nella profilassi dell’ictus cardioembolico. 81. Ritzl A, Meisel S, Wittsack HJ, Fink GR, decades. N Engl J Med 1987; 317: 669-674.
Nuova Rivista di Neurologia 1995; 5 (suppl): Siebler M, Modder U, Seitz RJ.Development 94. Gage BF, van Walraven C, Pearce L, Hart RG,
12-16. of brain infarct volume as assessed by Koudstaal PJ, Boode BS, Petersen P.
71. Yamanouchi H, Nagura H, Mizutani T, magnetic resonance imaging (MRI): follow-up Selecting patients with atrial fibrillation for
Matsushita S, Esaki Y. Embolic brain infarc- of diffusion-weighted MRI lesions. J Magn