TIROCINIO SEMEIOTICA MEDICA (Marco, Chiara) Antonio Nenna

ESAME OBIETTIVO GENERALE

PARAMETRI VITALI
frequenza cardiaca (HR): 70 ± 10
frequenza respiratoria (FR): 16 ± 2
pressione arteriosa (PA): 120/80
temperatura (T): 37°

ESAME FISICO GENERALE

ASPETTO GENERALE: costituzione, età apparente, facies
CUTE: roseo, pallido, giallastro, cianotico; eruzioni cutanee, unghie
SOTTOCUTE: edema, circoli collaterali
MUCOSE: lingua (frenulo), sclera (presenza di ittero1, rete capillare), labbra
DECUBITO: indifferente, ortopnoico, semiortopnoico
NUTRIZIONE: buona, scarsa, cachettica; alito
SENSORIO: orientamento nello spazio-tempo, sensibilità
LINFOADENOMEGALIA: volume, consistenza, mobilità, dolorabilità per linfonodi inguinali, ascellari,
cervicali (sottomentonieri, sottomandibolari, suboccipitali, cervicali anteriori, cervicali medi, cervicali
posteriori)

ittero: colorito giallastro in sclere e cute

sub-ittero: colorito giallastro in sclere
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ESAME OBIETTIVO POLMONARE

1) ISPEZIONE: simmetria del torace, traumi

torace asimmetrico => pneumotorace, versamento pleurico
cifosi => malattie restrittive

2) PALPAZIONE: espandibilità polmonare, fremito vocale tattile (FVT)

espandibilità polmonare (rilevazione immediata) => apicale (sopraclaveare), media (sottoscapolare),
basale (diaframmatica). Per i campi apicali e medi, ponendo le mani simmetriche con i pollici che piz-
zicano la cute lungo i processi spinosi vertebrali. Per i campi basali (espandibilità diaframmatica o del-
le basi polmonari), con la percussione.
La normale espandibilità delle basi polmonari è circa 3 cm (due coste). Si effettua la percussione a fi-
ne espirazione e a fine inspirazione massima e si valutano le differenze rispetto al simmetrico. Nor-
malmente i polmoni terminano in corrispondenza delle coste 6 (emiclaveare) – 8 (ascellare media) –
10 (angoloscapolare). In inspirazione terminano in 8 – 10 – 12.
fremito vocale tattile (rilevazione mediata, se percussione è anormale) => apicale, media , basale,
ascellare chiedendo al pz di dire “trentatrè” ponendo la mano di taglio.
FVT aumentato in presenza di solidi (il solido rallenta l’onda, facendola diventare più forte)
FVT diminuito in presenza di liquidi
FVT assente in presenza di aria

3) PERCUSSIONE: differenze rispetto al suono chiaro polmonare

suono iperfonetico, acuto => aria (tubercolosi, pneumotorace, enfisema)
suono ipofonetico, ottuso => solido / liquido (versamento pleurico, polmonite, tumore)
[suono iperchiaro (iperfonetico, acuto) senza FVT => aria => pneumotorace]

4) AUSCULTAZIONE: fisiologica, patologica

fisiologica => murmure vescicolare conservato (rumore dovuto all’espansione degli alveoli, sempre
presente), suono tracheale (presente in inspirazione e in espirazione)

patologica => rumori secchi / rumori umidi

RUMORI INSPIRATORI (generalmente umidi)
rantoli umidi (per la presenza di bolle con acqua negli alveoli), distinti in piccole-medie-grandi bolle. I
rumori a piccole bolle (meno acqua) si avvertono a inizio inspirazione; i rumori a grandi bolle (più ac-
qua) si avvertono in tutta l’inspirazione. Si modificano con la tosse. Rantoli (umidi) a grandi bolle =>
edema polmonare (trasudato, non infiammatorio, senza leucociti), polmonite (essudato, infiammato-
rio, con leucociti e pus).
sibili o fischi, per ostruzione delle vie aeree. Il rumore aumenta con il diminuire del lume (asma)
crepitii secchi, a fine inspirazione, dovuti a fibrosi polmonare; non si modificano con la tosse.
RUMORI ESPIRATORI (generalmente secchi)
ronchi secchi (aria: turbolenza nel bronco infiammato). In patologie ostruttive (enfisema, BPCO)
soffi bronchiali (dolce per versamento pleurico, aspro per bronchiti e broncopolmoniti)
RUMORI PLEURICI: rumori di sfregamento, a fine inspirazione, per contatto tra i foglietti pleurici.
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PATOLOGIE RESPIRATORIE

PATOLOGIE OSTRUTTIVE: diminuisce la ventilazione per perdita di elasticità e per flogosi cronica che
causa ispessimento della mucosa bronchiale (congestione della mucosa)
enfisema polmonare => dovuta a rottura dei setti alveolari per invecchiamento o fumo, con forma-
zione di grandi alveoli (bolle alveolari, dovute alla confluenza dei singoli alveoli) e perdita del soste-
gno ai bronchioli terminali, che rimangono pendenti e si chiudono in espirazione (per aumento della
pressione), intrappolando l’aria nelle bolle alveolari. Il pz compensa diminuendo la velocità di ventila-
zione, così si sviluppa una minore pressione e si chiudono meno bronchioli (il pz sembra sbuffare).
Aspetto a “pink puffer” (sbuffatore rosa), dovuto all’ipossia cronica che causa policitemia e aumento
dei globuli rossi. La respirazione è quindi prolungata e debole.
BPCO (bronco pneumopatia cronica ostruttiva) => stimolo cronico (fumo) che causa congestione del-
la mucosa con formazione di pus e catarro, che riduce il lume. Il pz ventila di meno, e la P CO2 arriva a
80 mmHg. Aspetto a “blue bloater” (aringa blu) per l’ipossia generalizzata.
All’EO le basi polmonari sono abbassate e ipomobili; si hanno fischi, sibili, MV distante, ronchi.

PATOLOGIE RESTRITTIVE: diminuisce la capacità vitale per cause intrinseche (polmonari, come fibrosi
polmonare o fibrosi pleurica) o estrinseche (gabbia toracica, come cifosi).
fibrosi polmonare => cicatrici nel tessuto infiammatorio, perdita di elasticità, crepitii secchi
fibrosi pleurica => calcificazione dei foglietti pleurici, rumori di sfregamento

POLMONITE:
- tosse, febbre, dispnea
- suono ipofonetico (ottuso) basale, con FVT aumentato [come tumore]
- rantoli inspiratori

VERSAMENTO PLEURICO:
- suono ipofonetico (ottuso) basale, con FVT diminuito
- riduzione del murmure vescicolare (MV distante)
- decubito obbligato (pz giace sul lato colpito per limitare il movimento dell’emitorace)
(può esserci o non esserci in caso di edema polmonare)
edema polmonare è dovuto a scompenso del cuore sinistro
versamento pleurico (edema declive) è dovuto a scompenso del cuore destro

CUORE POLMONARE: dilatazione del ventricolo dx per ipertensione polmonare dovuta a malattia
polmonare. L’ipossia causa vasocostrizione per aumentare la perfusione negli alveoli sani, ma non es-
sendoci alveoli sani, si ha una vasocostrizione generalizzata che aumenta la resistenza del circolo
polmonare, portando a insufficienza del VD, con compenso dilatatorio.
BPCO => flogosi => coaguli => embolia polmonare => cuore polmonare
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ESAME OBIETTIVO CARDIACO

soffio aortico => irradiazione alle carotidi (bilaterale)
soffio mitralico => irradiazione ascellare [segno di Gallavardin]
soffi del cuore dx => aumentano in inspirazione forzata (manovra di Riviero-Carvallo)

stenosi aortica: soffio eiettivo sistolico (a diamante) irradiato alle carotidi => dilatazione del VS => in-
sufficienza mitralica: soffio olosistolico (da rigurgito) irradiato in ascella => dilatazione AS => aritmie

insufficienza aortica:
- polso bisferiens (due battiti)
- aumento della pressione arteriosa differenziale (180/40 mmHg)
- segno di Corrigan (ampia sistole carotidea)
- segno di DeMusset (scossa del capo provocata dalla violenta gittata sistolica)
- segno di Duroziez (soffio sistolico e diastolico con la compressione dell’arteria femorale)
- segno di Quincke (riempimento rapido dei capillari ungueali, dopo la compressione delle unghie)
- pressione degli arti superiori è maggiore della pressione degli arti inferiori

soffio di Austin-Flint: diastolico da stenosi mitralica relativa (simulata), secondario a insufficienza a-

ortica, in decrescendo (insufficienza aortica mitralizzata). Il VS riceve sangue da due parti (da AS,
normalmente, e dall’aorta, per l’insufficienza) che causano una ridotta apertura della mitrale. All’ECO
è presente il fluttering della mitrale.

soffio di Graham-Steel: diastolico da insufficienza polmonare relativa (simulata), secondario a steno-

si mitralica (stenosi mitralica tricuspidalizzata)

manovra di Riviero-Carvallo: inspirazione forzata, aumento dei soffi del cuore dx. L’inspirazione cau-
sa una diminuzione della pressione toracica, con vasodilatazione dell’arteria polmonare e aumento
del flusso nel cuore dx, che amplifica i soffi.

manovra di Valsalva: espirazione a glottide chiusa. L’espirazione causa un aumento della pressione
toracica, con vasocostrizione dell’arteria polmonare e diminuzione del flusso nel cuore dx (per au-
mento delle resistenze nel circolo polmonare). Il flusso verso i polmoni diminuisce, mentre il sangue
dal circolo periferico continua ad aumentare, così si ha un aumento della pressione atriale dx (che di-
venta maggiore della pressione atriale sn, permettendo ad esempio di evidenziare la pervietà del fo-
rame ovale).

polso paradosso: caduta della PAS maggiore di 10 mmHg in inspirazione (norm: PAS stabile)
In inspirazione, ho un richiamo del sangue verso il cuore dx, ma con ipertensione polmonare il san-
gue mi rimane bloccato nel circolo polmonare, e quindi diminuisce la gittata del cuore sn.

tamponamento cardiaco: versamento pericardico che costringe il cuore

- polso paradosso
- colpo pericardico
- toni parafonici (lontani), sfregamento pericardico
- polso giugulare (pulsano in sistole)