Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.

Capitolo 8

ORGANIZZAZIONE
SANITARIA
W. Ricciardi – R. Siliquini – G. Damiani – A. G. De Belvis – M. L. Specchia – S. Brusaferro
hanno collaborato G. Silvestrini – M. Cosentino

ORGANIZZAZIONE SANITARIA A LIVELLO DI SISTEMA: DEFINIZIONI E

PRINCIPI

SISTEMA SANITARIO: GENERALITÀ E FUNZIONI

Economia di mercato-modelli: generalità e principi etici

ORGANIZZAZIONE SANITARIA NAZIONALE ED INTERNAZIONALE

I SISTEMI SANITARI IN EUROPA

L’ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA

I LIVELLI DI ASSISTENZA
Le attività di prevenzione collettiva negli ambienti di vita e di lavoro
L’assistenza distrettuale
Il ruolo della medicina generale e della continuità assistenziale
L’assistenza ospedaliera

LE FUNZIONI DELL’OSPEDALE
L’organizzazione ospedaliera: la struttura dipartimentale
Tipologie di struttura edilizia ospedaliera
Il concetto e le dimensioni della qualità nei servizi sanitari

L’EVOLUZIONE DELLA QUALITÀ NEI SERVIZI SANITARI. L’ACCREDI-

TAMENTO OBBLIGATORIO E VOLONTARIO

LA CARTA DEI SERVIZI COME PATTO TRA AZIENDE E CITTADINI

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Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.

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Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
ORGANIZZAZIONE SANITARIA A LI-
VELLO DI SISTEMA: DEFINIZIONI E
PRINCIPI
Un’organizzazione è un’entità sociale, costi-
tuita da attività strutturate e coordinate poste in es-
sere al fine di raggiungere specifici obiettivi.
Essa è, quindi, un complesso di elementi,
rappresentati da una singola persona o da un’unità
organizzativa, tra loro correlati e cooperanti che si
condizionano e si influenzano reciprocamente (Daft
RL, 2001).
“Organizzare” significa definire:
- i criteri di divisione del lavoro, in base alle
specifiche competenze ed alle responsabilità
dei vari soggetti impegnati;
- le modalità di coordinamento e di controllo
delle attività degli stessi al fine di perseguire
il raggiungimento degli obiettivi assegnati
(Progetto Codau, 2002).
Al contempo, però, l’organizzazione è un sistema
aperto verso l’esterno, in virtù dell’interazione con
l’ambiente da cui acquisisce input e a cui li restitui-
sce sottoforma di output a seguito del processo di tra-
sformazione che avviene al suo interno. Essa, infatti,
deve reperire i materiali e le risorse umane e tecno-
logiche da utilizzare nel processo produttivo per la
generazione di beni e servizi e per il conseguimento
di obiettivi prefissati (Angelillo B et al, 1996).
Il “prodotto” delle organizzazioni sanitarie è
rappresentato dalla salute del singolo o della comu-
nità che ad esse si rivolge. Tale risultato può essere
valutato come outcome oppure come output, sia in
termini di singola prestazione sanitaria erogata, che
di performance complessiva dell’organizzazione sa-
nitaria.
Nella costruzione dell’organizzazione pos-
sono partecipare, secondo differenti prospettive
“manageriale”, “istituzionale” e “professionale”, le
competenze già presenti al suo interno, allo scopo di
creare sinergie per un miglioramento della qualità
dei processi di assistenza (Cicchetti A, 2004).
Inoltre, affinché la sua attività perduri nel
tempo, ogni organizzazione ha il compito di interpre-
tare le dinamiche ambientali e di agire di conse-
guenza coordinando le proprie attività in relazione ai
mutamenti e alle incertezze esterne.
SISTEMA SANITARIO: GENERALITÀ E
FUNZIONI
Un “sistema” rappresenta un insieme orga-
nizzato di componenti distinte che interagiscono tra
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loro per raggiungere obiettivi comuni predefiniti. Un
sistema sanitario è rappresentato dal complesso delle
istituzioni, delle organizzazioni, delle persone, delle
risorse e delle azioni che hanno il primario intento di
promuovere, di tutelare e/o recuperare e mantenere
lo stato di salute della popolazione, che a sua volta
scaturisce dai bisogni, espressi o meno, della stessa.
Un sistema sanitario, oltre ad avere la re-
sponsabilità di migliorare lo stato di salite della po-
polazione, ha anche il compito di proteggerlo dai co-
sti finanziari della malattia.
L’organizzazione di un sistema sanitario è
rappresentata nella figura 8.1.
Per funzionare, il sistema sanitario assorbe
risorse dal sistema economico (lavoro, capitali, beni
e servizi – denominati “fattori produttivi o input”) e
le trasforma in prestazioni sanitarie o output, desti-
nate a migliorare lo stato di salute della popolazione.
Nel processo produttivo le risorse sono tra loro com-
binate secondo proporzioni tipiche dei diversi servizi
sanitari (ad esempio, il settore ospedaliero è ad alta
intensità di capitale, il settore ambulatoriale è ad alta
intensità di lavoro) per creare “valore aggiunto”, un
valore maggiore dato dalla combinazione delle ri-
sorse usate per produrre una prestazione.
Ogni sistema sanitario ha tuttavia lo scopo di
“produrre salute” e su questa base deve essere valu-
tato, anche se nella fase produttiva non si distingue
dagli altri settori (trasformazione di risorse primarie
in prodotti materiali o servizi). In ultima analisi, il
successo di un sistema sanitario si realizza se le ri-
sorse consumate si trasformano in salute (cioè ogni
Euro speso dovrebbe tradursi in un dato ammontare
di salute).
Nell’organizzazione sanitaria è possibile in-
dividuare differenti livelli progettuali (micro = posi-
zioni organizzative; meso = gruppi, reparti, diparti-
menti; macro = azienda sanitaria; istituzionale = l’in-
tero sistema sanitario), ognuno con proprie logiche
progettuali. Fino al livello macro domina la dimen-
sione-obiettivo efficienza-efficacia; da lì in poi è
l’equità e il volere collettivo (definito con il voto po-
litico) a dominare gli obiettivi del progettista del si-
stema.
Le attività di un’organizzazione sanitaria
sono molteplici e possono essere così riassunte:
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
- prevenzione primaria: consiste nell’elimina-
zione delle cause di insorgenza delle malat-
tie e dei possibili fattori di rischio per la sa-
lute;
- prevenzione secondaria: ha il compito di in-
dividuare le malattie in fase precoce e di ar-
restarne l’evoluzione;
- diagnosi e cura: comprendono i movimenti
di individuazione delle cause di malattia, di
rimozione o di rallentamento del decorso del
processo patologico;
- riabilitazione: ha la finalità di recuperare la
capacità funzionale compromessa dalla ma-
lattia e di impedirne la cronicità.
I servizi prodotti possono essere distinti in ser-
vizi alla persona e servizi collettivi o pubblici.
Tali prestazioni non provengono esclusiva-
mente da enti pubblici, ma anche da liberi professio-
nisti (convenzionati) e da imprese sanitarie private
accreditate.
Ogni sistema sanitario dovrebbe assicurare
servizi di prevenzione, diagnosi e cura di elevata
qualità, a partire dai bisogni di salute della popola-
zione e compatibilmente con le risorse disponibili,
allo scopo di:
- promuovere, recuperare e mantenere lo stato
di salute della popolazione di riferimento;
- rispondere adeguatamente alle aspettative
dell’utenza;
- garantire una protezione finanziaria nei con-
fronti dei costi della malattia a partire dai bi-
sogni di salute, espressi o meno, della popo-
lazione.
Il conseguimento di un buon livello di salute, ri-
ducendo le disomogeneità di accesso e trattamento
tra individui e gruppi, dipende da una corretta ed
equa risposta, senza discriminazioni, da parte del si-
stema sanitario.
Lo Stato, nelle sue articolazioni istituzionali e
territoriali, si assume la prerogativa e la responsabi-
lità di promuovere la sicurezza ed il benessere socio-
economico dei cittadini, e tale orientamento politico
si definisce con il termine di Welfare State (Stato del
benessere o Stato sociale). Pertanto, lo Stato inter-
viene anche in materia di assistenza sanitaria attra-
verso lo strumento legislativo, gli interventi di piani-
ficazione e programmazione economica e la costitu-
zione di imprese pubbliche.
In Italia vige dal 1978 il Sistema Sanitario Na-
zionale (SSN), caratterizzato da una rete integrata di
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servizi per la prevenzione, la diagnosi e riabilita-
zione della malattia con l’intento di realizzare una
copertura sanitaria capillare della popolazione su
tutto il territorio nazionale, adattandosi alle specifi-
che esigenze di ogni territorio e comunità.
A partire dagli anni ’90, attraverso il processo di
aziendalizzazione e regionalizzazione, si sta verifi-
cando nel nostro Paese un cambiamento organizza-
tivo ed istituzionale: il Sistema Sanitario Nazionale
unico istituito nel 1978 si va sempre più trasfor-
mando in Servizi Sanitari Regionali, tra loro diversi
per organizzazione e gestione, per modalità di offerta
delle prestazioni e per modello di organizzazione
aziendale prescelto (Damiani G, Ricciardi W, 2010).
Sempre negli ultimi anni, a causa dell’aumento
incontrollato della spesa pubblica, si è verificato un
aumento della pressione fiscale che ha comportato
uno stato di crisi di questo tipo di modello assisten-
ziale. È stato necessario un progressivo alleggeri-
mento dell’intervento dello Stato con la rivaluta-
zione dell’iniziativa privata, sia in campo economico
che sociale.
Tale riforma strutturale tende a riqualificare la
spesa ed armonizzare in modo nuovo efficienza e so-
lidarietà, mercato e Stato, privato e pubblico. Per il
miglioramento dell’efficienza e la garanzia di una
piena accessibilità ai servizi sono necessari i seguenti
elementi:
- introduzione di funzioni separate del forni-
tore e dell’acquirente;
- allineamento degli incentivi con gli obiettivi
mediante l’uso di strumenti contrattuali;
- decentramento di poteri e responsabilità tra i
livelli istituzionali;
- concorrenza tra i fornitori;
- “benchmarking”, la tendenza all’emulazione
nei confronti degli erogatori che hanno di-
mostrato una migliore performance.
Economia di mercato-modelli: generalità e
principi etici
Il termine “Welfare State” (Stato del benes-
sere o Stato sociale) sta ad indicare un orientamento
politico in cui la promozione della sicurezza e del be-
nessere socio-economico dei cittadini è assunta dallo
Stato, nelle sue articolazioni istituzionali e territo-
riali, come propria prerogativa e responsabilità. Esso
è caratterizzato da un rilevante presenza pubblica in
importanti settori quali la previdenza e l’assistenza
sociale, l’assistenza sanitaria e l’istruzione, e dal
coinvolgimento gestionale dello Stato nella vita eco-
nomica del Paese attraverso lo strumento legislativo,
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
gli interventi di pianificazione e programmazione
economica e la costituzione di imprese pubbliche
Con l’evoluzione del Welfare State, gli Stati
europei hanno sviluppato un proprio sistema sanita-
rio in base alle tradizione, la cultura e le tendenze
politiche, economiche e sociali peculiari.
È possibile individuare per i vari sistemi le
seguenti caratteristiche:
- la valenza del concetto di salute in ciascuna
realtà;
- il grado di intervento statale nell’erogazione
del servizio;
- la configurazione del terzo pagante;
- le modalità di allocazione delle risorse.
In base a tali caratteristiche, i sistemi sanitari
possono essere classificati, da un punto di vista di-
dattico, nei tre modelli di seguito descritti.
“Modello Bismark”: l’autorità statale regola-
menta e garantisce il bene salute che viene conside-
rato diritto di tutti i cittadini, attraverso un’assicura-
zione sociale obbligatoria per la maggior parte della
popolazione in base all’appartenenza alle diverse ca-
tegorie professionali.
Il modello si sviluppa nell’800, con l’intervento
dello Stato: è il cancelliere prussiano Otto Von Bi-
smark ad introdurre il primo esempio di un modello
di assicurazione sociale statutaria, mediante un si-
stema di tipo mutualistico a favore dei ceti più biso-
gnosi (Taylor AJP, 1968). Le “mutue” furono le
prime organizzazioni con cui alcune classi sociali
sfavorite affrontarono i problemi connessi all’infer-
mità ed alla conseguente esclusione dell’attività pro-
duttiva.
Il modello Bismark, detto anche di “assicura-
zione sociale”, consente di finanziare la copertura sa-
nitaria attraverso il pagamento di contributi non cor-
relati a rischio (povertà, malattia, vecchiaia e infor-
tuni sul lavoro). Essa è garantita da una comparteci-
pazione tra datore di lavoro e lavoratore, indipenden-
temente dal rischio e dal grado dell’utilizzo indivi-
duale die servizi. I contributi sono amministrati da
una o più strutture pubbliche – organizzazioni mu-
tualistiche – che agiscono come acquirenti e finan-
ziatori dei servizi sanitari (OECD, 1992) – vedi Ca-
pitolo su “Economia Sanitaria”. Questo schema
tende ad evitare l’impatto che fenomeni avversi,
come disoccupazione, povertà o malattia, possono
causare colpendo larga parte della popolazione
(OECD, 2000). Il sistema si fonda sulla contratta-
zione e sul reciproco controllo tra struttura sanitaria
ed organizzazione assistenziale. Le strutture
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erogatrici possono essere sia pubbliche che private,
mentre lo Stato controlla l’esito delle prestazioni as-
sistenziali e programma a livello centrale l’offerta
dei servizi sanitari.
“Modello Beveridge”: è un sistema sanitario uni-
versalistico. L’accesso ai servizi è universale e ga-
rantito a prescindere dal censo, sesso, età, residenza
ed altre caratteristiche del cittadino. Il sistema è fi-
nanziato attraverso la fiscalità generale in maniera
commisurata al reddito di ciascuno – vedi Capitolo
su “Economia Sanitaria”. Lo schema prevede la pre-
senza di produttori pubblici e provati accreditati, sia
non profit che profit, in modo tale da permettere al
cittadino di scegliere tra un ventaglio di offerte di-
sponibili in base al proprio bisogno. Lo Stato è re-
sponsabile della programmazione e della gestione
dell’assistenza.
Rispetto alle teorie di fondo che sintetizzano i
modi diversi di vedere la “giustizia” sociale: eguali-
tarismo, utilitarismo, principio di differenza e liberi-
smo individualistico – già definite nel Capitolo
dell’Economia Sanitaria – un esempio di applica-
zione di “Modello Beveridge” è rappresentato dal
Servizio Sanitario Nazionale italiano, si caratterizza
per i principi di universalità, uguaglianza e globalità
degli interventi, che intendono assicurare la preven-
zione delle malattie e l’accesso dei cittadini all’assi-
stenza in condizioni di equità ed uniformità.
“Modello del Libero Mercato”: il bene salute
non è un diritto per il cittadino, ma una sua potenzia-
lità di crescita ed è, pertanto, considerato alla stregua
degli altri beni di consumo. Lo Stato non interviene
nel finanziamento dell’assistenza sanitaria – vedi
Capitolo su “Economia Sanitaria” – mentre ad esso
provvedono direttamente i cittadini mediante la sti-
pula di un’assicurazione volontaria o il pagamento
diretto delle prestazioni (fee for service).
Nei Paesi, come gli Stati Uniti, in cui vige un
modello di Libero Mercato, consistenti fasce di po-
polazione rimangono prive di tutela e sono assistite
da forme residuali, caritatevoli o pubbliche di assi-
stenza che non coprono interamente i bisogni e le esi-
genze (Castegnaro A et al, 2000). Infine, nel Modello
del Libero Mercato lo Stato si limita a fornire le con-
cessioni delle licenze e le autorizzazioni all’esercita-
zione dell’assistenza sanitaria. Il modello non pre-
vede forme di controllo di qualità, programmazione
e finanziamento a livello centrale che sono lasciate
alla libera negoziazione e contrattazione tra i finan-
ziatori e le strutture produttrici.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
ORGANIZZAZIONE SANITARIA NAZIO-
NALE ED INTERNAZIONALE
A livello sovranazionale, una delle principali
fonti di diritto è costituita dalla Dichiarazione uni-
versale dei diritti dell’uomo, adottata dall’Assem-
blea generale delle Nazioni Unite il 10/12/1948,
nella quale assume rilevanza la tutela della salute.
Più puntuale appare un’altra fonte internazionale: il
Patto internazionale sui diritti economici, sociali e
culturali (entrato in vigore nel nostro ordinamento il
23 marzo del 1976), dove si garantisce il diritto degli
esseri umani ad usufruire di un servizio che possa tu-
telare la salute e si prevede che ogni Nazione intra-
prenda iniziative finalizzate a raggiungere il più alto
livello di salute fisica e mentale per tutti gli indivi-
dui. La massima espressione della volontà degli Stati
di fornire alla tutela della salute uno status cogente è
data dalla costituzione dell’Organizzazione Mon-
diale della Sanità (OMS/WHO). L’OMS è stata co-
stituita nel 1948 con lo scopo fondamentale di ope-
rare come autorità direttrice e coordinatrice, nel
campo della sanità delle attività che riguardano la sa-
lute della popolazione e che rivestono carattere inter-
nazionale. A livello di Unione Europea, il Trattato
dell’Unione prefissa, per gli Stati membri, il miglio-
ramento della sanità pubblica con la prevenzione
delle malattie e l’eliminazione delle fonti di pericolo
per la salute umana. Tale azione comunitaria, tutta-
via, deve rispettare pienamente le competenze degli
Stati membri in materia di organizzazione e fornitura
di servizi sanitari ed assistenza medica. Ogni Stato
membro, pertanto, risulta libero di disciplinare e ga-
rantire l’organizzazione e l’assistenza verso i propri
assistiti come meglio ritiene, a patto di garantire un
elevato livello di protezione della salute (Cilione G,
2003).
I SISTEMI SANITARI IN EUROPA
In genere possiamo connotare, in modo più
approfondito, i servizi sanitari attraverso tre princi-
pali direttrici: i sistemi di finanziamento, il sistema
di produzione e le modalità di interazione.
Relativamente ai sistemi di finanziamento
distinguiamo Paesi con Servizio Sanitario Nazionale
nei quali opera un’organizzazione pubblica unica,
unitaria e stabile, in grado di erogare il servizio, e
finanziata più o meno completamente a carico della
fiscalità generale (modello Beveridge: Regno Unito,
Spagna, Portogallo, Italia) e Paesi con Sistema di as-
sicurazione sociale di malattia, dove l’intervento
pubblico è limitato alla regolazione del finanzia-
mento (alimentato in maniera mista, attraverso
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imposte e premi assicurativi) e a garantire uniformità
nell’accesso ai servizi pubblici e privati (modello Bi-
smark: Francia, Germania, Austria, Paesi Bassi). A
questi due modelli si affiancano il modello di Libero
Mercato, come negli Stati Uniti d’America, dove il
cittadino usufruisce di servizi finanziati direttamente
attraverso le assicurazioni private, con le quali cia-
scuno, in base al reddito personale o alla posizione
lavorativa, ha stipulato un’apposita polizza per sé,
per la propria famiglia o per la propria impresa. At-
traverso i programmi pubblici (Medicare e Medi-
caid) il sistema eroga interventi assistenziali a deter-
minate fasce di popolazione (es.: anziani e indigenti).
Generalmente i sistemi a cosiddetto libero mercato
funzionano quindi attraverso la presenza spesso con-
giunta di pagamenti diretti (sistema out of pocket),
premi assicurativi e sistema di volontariato caritativo
(donazioni).
Relativamente al sistema di produzione que-
sti si differenziano tra produttori pubblici e/o privati
per i quali sussistono regole differenti relative alle
finalità e alla natura giuridica. Tale commistione è
presente in tutti i paesi europei che si riaffacciano ad
un modello Beveridge o Bismark.
Le modalità di interazione tra finanziatori e
produttori possono poi essere di tipo diretto (il citta-
dino paga direttamente per le prestazioni ricevute), a
rimborso (le assicurazioni o le casse mutua rimbor-
sano i pazienti che hanno contribuito a monte con
premi commisurati al rischio o contributi obbliga-
tori), contrattuale (servizio sanitario nazionale, casse
mutua o assicurazioni pagano direttamente i fornitori
per le prestazioni ricevute dai cittadini attraverso
meccanismi preordinati – ad es. Diagnosis Related
Groups), o integrato tra i diversi sistemi.
L’ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA SA-
NITARIO IN ITALIA
L’Organizzazione del Sistema Sanitario nel
nostro Paese ha seguito dall’inizio del secolo scorso
due principali modelli:
- il “Sistema Mutualistico”;
- il “Servizio Sanitario Nazionale”.
Il Sistema Mutualistico era caratterizzato dalla
presenza di una moltitudine di enti ed organizzazioni
che erogavano l’assistenza sanitaria sul territorio, le
mutue.
Le mutue erano delle “assicurazioni sociali” a
cui aderivano volontariamente od obbligatoriamente
i cittadini, in genere in base alla propria condizione
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
lavorativa, e rappresentavano il terzo pagante per le
prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti.
I limiti di questo sistema comprendono essen-
zialmente:
- l’attenzione posta esclusivamente al mo-
mento della diagnosi e della cura senza dare
alcuna importanza alla prevenzione;
- la disomogeneità nella fornitura di servizi
sanitari alla popolazione;
- il mancato controllo della spesa.
Nel dicembre del 1978 viene approvata la Legge
833 che, istituendo il Sistema Sanitario Nazionale
(SSN), segna la fine del Sistema Mutualistico.
Tra gli obiettivi principali del SSN si evidenzia
la rivalutazione della prevenzione, il mantenimento
ed il recupero della salute fisica e psichica di tutta la
popolazione, senza distinzioni individuali o sociali,
principi già sanciti nell’art. 32 della Costituzione.
Questo sistema sanitario, dunque, si basa sui
principi di “universalità dei destinatari e delle ga-
ranzie di solidarietà nella contribuzione al finanzia-
mento e di uguaglianza nell’accesso ai servizi sani-
tari” (legge 833/78).
Gli aspetti fondamentali del SSN sono:
- affidamento della gestione della Sanità non
solo allo Stato, ma anche alle Regioni e agli
Enti Locali;
- unitarietà del processo assistenziale attra-
verso le attività di prevenzione, diagnosi,
cura e riabilitazione;
- uniformità geografica e sociale con l’istitu-
zione delle USL che gestiscono gli ospedali
ed i servizi territoriali;
- la programmazione degli interventi nei tre li-
velli: centrale (Piano Sanitario Nazionale,
PSN), regionale (Piano Sanitario Regionale,
PSR) e locale.
Dal punto di vista istituzionale il SSN è artico-
lato in tre livelli con diverse competenze:
- livello nazionale, composto da organi di in-
dirizzo (Governo, Ministero della Salute) ed
organi ausiliari tecnico-scientifici, con fun-
zione di proposta, studio e consultazione
(Istituto Superiore di Sanità e Consiglio Sa-
nitario Nazionale);
- livello regionale, composto dalle Regioni e
dalle Province autonome di Trento e di Bol-
zano, che hanno ampi poteri di programma-
zione attuativa e di definizione generale
dell’organizzazione dei servizi sanitari,
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rispettando i principi fondamentali stabiliti
dalle leggi dello Stato;
- livello locale, composto dai Comuni, che ge-
stiscono direttamente i servizi sanitari tra-
mite le Unità Sanitarie Locali (USL).
La USL costituisce l’insieme delle strutture sa-
nitarie ed amministrative che, in un territorio, garan-
tiscono i servizi sanitari necessari per il cittadino
(servizi ed attività di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione).
La legge 833 ha avuto il grande merito di aver
creato un sistema sanitario omogeneo ed universale,
ma ha incontrato numerose difficoltà in fase attuativa
ed ha prodotto forti diseconomie. Si sono rese così
necessarie modifiche alla legge che hanno portato il
Governo a realizzare una riforma emanando nel 1992
il D.Lgs. 502 riguardante il “Riordino della disci-
plina in materia sanitaria”.
Tale riforma ha apportato notevoli cambiamenti
nell’organizzazione del Servizio sanitario, senza mo-
dificare i principi fondamentali stabiliti dalla legge
n. 833 del 1978.
Con il D.Lgs. 502/92 si è avviato un profondo
processo di innovazione del SSN, riguardante il di-
segno organizzativo e gestionale del sistema e fon-
dato su taluni principi fondamentali, tra cui:
- la “regionalizzazione”: ridefinizione dei
compiti rispettivamente affidati allo Stato ed
alle Regioni, attribuendo maggiori poteri
alle Regioni in materia di programmazione,
finanziamento e controllo delle attività, con
conseguente responsabilizzazione totale
delle stesse per i risultati finanziari della ge-
stione;
- l’”aziendalizzazione”: attraverso la trasfor-
mazione delle USL in Aziende Sanitarie Lo-
cali (ASL) e degli ospedali di maggior ri-
lievo in Aziende Ospedaliere (AO); sono
strutture a tutela della salute con finalità
pubbliche, dotate di personalità giuridica ed
autonomia amministrativa ed economica,
che vengono gestite con criteri aziendali;
- la “concorrenza tra le strutture pubbliche e
private e la libertà di scelta del cittadino”:
uno dei principi cardine del nuovo sistema è
rappresentato dall’introduzione di un mec-
canismo di competizione tra i soggetti ero-
gatori pubblici e privati, al fine di garantire
una migliore qualità delle prestazioni ed un
contenimento dei costi di produzione.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
A tale sistema corrisponde il riconoscimento ai
cittadini del diritto alla “libera scelta del luogo di
cura”: ossia del soggetto erogatore della prestazione.
Con tale riforma si attribuisce, pertanto, alle re-
gioni il compito di ridisegnare i servizi sanitari re-
gionali, ridefinendone sia l’assetto istituzionale, or-
ganizzativo e finanziario, sia il modello di eroga-
zione delle prestazioni.
Ogni azienda sanitaria è diretta da una “triade”
costituita da un direttore generale (il quale è nomi-
nato dalla Regione, tra i candidati laureati e con pre-
gressa esperienza ed ha un contratto di diritto privato
a tempo determinato di durata dai 3 a 5 anni, rinno-
vabile e revocabile in caso di grave disavanzo nel bi-
lancio o per violazioni di leggi o di principi sul buon
andamento ed imparzialità dell’amministrazione),
un direttore sanitario e un direttore amministrativo,
scelti dal direttore generale per svolgere le funzioni
di rispettiva competenza.
È compito della ASL garantire i Livelli Essen-
ziali di Assistenza (LEA), provvedendo all’eroga-
zione delle prestazioni e dei servizi mediante i pre-
sidi gestiti dalla stessa oppure tramite altri soggetti
erogatori esterni, pubblici e provati, presso i quali la
ASL acquista le prestazioni. L’AO, invece, ha come
fine quello di rispondere a specifici bisogni di salute
fornendo assistenza secondaria e terziaria in quantità
e qualità coerente con la domanda.
L’ultimo caposaldo della normativa italiana nel
nostro Paese è rappresentato dalla “Riforma Ter” del
SSN, il D.Lgs. 229/99. I principi generali della ri-
forma sono da rintracciare nella conferma e nella ri-
valutazione dell’importanza del SSN come stru-
mento di tutela della salute in un’azione di raziona-
lizzazione complessiva del Servizio Sanitario Nazio-
nale.
Per quanto riguarda i contenuti della riforma
vengono indicati come fondamentali:
- “valorizzazione del processo di program-
mazione” a livello nazionale (PSN), regio-
nale (PSR), aziendale e distrettuale;
- “introduzione dei Livelli Essenziali di Assi-
stenza”;
- “potenziamento del ruolo degli Enti Lo-
cali”, sia nei compiti di programmazione sa-
nitaria e sociosanitaria a livello regionale e
locale, sia nei procedimenti di verifica
dell’attività svolta;
- “sviluppi del sistema dell’aziendalizza-
zione” che, anche a causa della stratifica-
zione di norme successive alla riforma degli
anni ’90, non hanno avuto una coerente e
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chiara definizione normativa; e che è possi-
bile attuare attraverso:
▪ nuovi strumenti di gestione azien-
dale, con l’introduzione dell’Atto
Aziendale;
▪ disciplina del sistema “autorizza-
zioni-accreditamento-accordi con-
trattuali”, nella definizione dei rap-
porti tra soggetti pubblici e soggetti
privati non profit e profit;
▪ potenziamento dell’assistenza terri-
toriale, con riconoscimento più am-
pio del ruolo del Distretto.
- “valorizzazione delle risorse umane”, con
previsione della formazione continua,
dell’unicità del rapporto di lavoro della diri-
genza sanitaria e l’esclusività del rapporto
del personale sanitario.
Alcune indicazioni del D.Lgs. 229 del 1999 sono
state in seguito modificate con la legge 16 novembre
2001, n. 405 che, successivamente all’Accordo 8
agosto 2001 e alla Riforma del Titolo V della Costi-
tuzione, ha riconosciuto alle Regioni:
- la possibilità di costituire aziende ospeda-
liere di rilievo regionale, definendole con
propria disciplina;
- la possibilità di autorizzare direttamente spe-
rimentazioni gestionali (ossia gestioni miste
pubblico-private di servizi sanitari), fissando
preventivamente i criteri e gli ambiti di tu-
tela.
La forte spinta verso il decentramento, iniziata
con le leggi di riordino del SSN, subiscono negli anni
successivi una forte accelerazione verso un vero e
proprio trasferimento dei poteri dal centro alla peri-
feria, attraverso il “federalismo”.
Lo Stato ha riconosciuto alle Regioni piena au-
tonomia in materia gestionale, ha ampliato la possi-
bilità di istituire aziende ospedaliere ed ha previsto
un più forte impegno delle Regioni nella responsabi-
lizzazione sulla spesa sanitaria.
Negli anni di transizione verso il federalismo,
successivi alla riforma del sistema sanitario intro-
dotta nel 2001, è stato inaugurato nel nostro Paese
una sorta di federalismo regionale, che ha acutizzato
però la distanza tra Regioni virtuose e amministra-
zioni fortemente indebitate, tra Nord e Sud. Ciò ha
determinato il riconfermarsi del quadro di un’Italia a
diverse velocità e, anziché rafforzare la coesione
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
nazionale (federare significa unire), ha creato nuove
spaccature.
La legge 5 maggio 2009, n. 42: “Delega al Go-
verno in materia di federalismo fiscale, in attuazione
dell’articolo 119 della Costituzione” ha definito i
principi e i criteri direttivi per l’attuazione del fede-
ralismo fiscale, avviando un percorso di ridefini-
zione dell’assetto dei rapporti economici e finanziari
tra lo Stato, le Regioni e gli enti locali, finalizzato al
completamento del processo di valorizzazione del si-
stema delle autonomie territoriali. Tale legge delega
il Governo ad adottare uno o più decreti legislativi
aventi come oggetto l’attuazione dell’articolo 119
della Costituzione, al fine di “assicurare, attraverso
la definizione dei principi fondamentali del coordi-
namento della finanza pubblica e del sistema tributa-
rio e la definizione della perequazione, l’autonomia
finanziaria di comuni, province, Città metropolitane
e regioni”. La Legge Delega n. 42/09 prevede la co-
stituzione, quali organismi preposti alla realizza-
zione del percorso di attuazione del federalismo fi-
scale, di:
- una Commissione parlamentare per l’attua-
zione del federalismo fiscale (art.3);
- una Commissione tecnica paritetica per l’at-
tuazione del federalismo fiscale (art. 4);
- una Conferenza permanente per il coordina-
mento della finanza pubblica (art.5).
La legge stabilisce in materia puntuale la strut-
tura fondamentale delle entrate di Regioni ed enti lo-
cali, definisce i principi in base ai quali dovrà essere
regolata l’assegnazione di risorse perequative agli
enti con minori capacità di autofinanziamento e pre-
dispone gli strumenti per garantire il coordinamento
fra i diversi livelli di governo in materia di finanza
pubblica.
Con il federalismo fiscale si chiede alle regioni
meno efficienti di adeguarsi ai costi di quelle più ef-
ficienti per abbattere i debiti. Alla spesa storica – ba-
sata sull’assegnazione di fondi dallo Stato alle Re-
gioni in base a quanto queste ultime hanno speso per
la sanità l’anno precedente – si sostituiscono dei co-
sti standard delle prestazioni sanitarie erogate, uguali
per tutte le regioni, tali per cui, ad esempio, un esame
ematochimico o radiodiagnostico abbiano lo stesso
costo a Trieste e a Caltanissetta.
La delega risponde a un disegno evolutivo più
ampio in senso autonomistico e federalistico dell’or-
dinamento della Repubblica e per una razionalizza-
zione del sistema finanziario pubblico, disegno nel
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quale il federalismo fiscale è ritenuto un fattore di
responsabilizzazione delle amministrazioni.
In questo nuovo ambiente istituzionale, allo
Stato rimane il compito di definire, in campo sanita-
rio, i principi fondamentali dell’assistenza ed i LEA.
Questi devono essere erogati su tutto il territorio na-
zionale e sono il sistema di garanzia a tutti i cittadini,
in condizioni di uniformità, delle prestazioni da ef-
fettuare, indipendentemente dal modello della Re-
gione di erogazione. Nel Modello Federalista le Re-
gioni ricoprono il ruolo fondamentale di emanare
leggi specifiche ed ogni atto regolamentare, pro-
grammano ed organizzano le attività, attribuiscono le
risorse finanziarie, verificano le attività e rispondono
dei disavanzi.
Da quanto detto, in questo nuovo scenario, i Li-
velli Essenziali di Assistenza costituiscono l’ele-
mento unificante tra federalismo ed equità.
Sono livelli “essenziali” di assistenza sanitaria
quegli ambiti di attività che una società, in relazione
al livello sociale e culturale in cui si trova, considera
così importanti da non poter essere negati alla popo-
lazione; pertanto non possono essere fissati “per
sempre”, ma vanno modificati in relazione alle
nuove esigenze della società ed alla stessa evolu-
zione scientifica e tecnologica. Infatti, i LEA ven-
gono definiti nel Piano Sanitario Nazionale in base
alle risorse finanziarie disponibili stabilite dalla
Legge Finanziaria.
I LEA includono soltanto prestazioni e servizi
pertinenti alle funzioni del SSN, di efficacia dimo-
strabile in base ad evidenze scientifiche rispondenti
a criteri di appropriatezza ed, a parità di efficacia, al
già citato principio dell’economicità.
I LEA si articolano in tre Livelli di Assistenza:
- assistenza sanitaria collettiva in ambiente di
vita e di lavoro, che riguarda le attività di
“prevenzione”;
- assistenza distrettuale, che raggruppa tutte le
prestazioni sanitarie che si erogano fuori
dall’ospedale, quindi sul territorio (presta-
zioni domiciliari, ambulatoriali, semiresi-
denziali e residenziali);
- assistenza ospedaliera, che riguarda le atti-
vità erogate dagli ospedali per acuti, siano
esse di ricovero ordinario, di ricovero a ciclo
diurno, in ospedalizzazione domiciliare.
Il DPCM 23 aprile 2008 ha valutato la revisione
straordinaria dei LEA, ridefinendo il “paniere” dei
servizi e delle prestazioni offerte dal Servizio Sani-
tario Nazionale a tutti i cittadini per venire incontro
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
ai nuovi bisogni di salute della popolazione. La
nuova revisione dei LEA ha affidato ai governi re-
gionali un ampio margine di manovra relativamente
ai criteri di erogazione delle prestazioni e dei servizi
individuati.
I nuovi LEA contengono numerose novità ri-
spetto al precedente elenco di prestazioni e servizi
erogati dal Servizio Sanitario Nazionale. Il DPCM
contiene anche il nuovo “nomenclatore tariffario dei
presidi, delle protesi e degli ausili” e i nuovi elenchi
delle malattie croniche e delle malattie rare esentate
dal pagamento del ticket. In totale ammontano ad ol-
tre 5700 le prestazioni e i servizi per la prevenzione,
la cura e la riabilitazione riconosciuti come “essen-
ziali” e, in quanto tali, garantiti a tutti i cittadini ita-
liani indipendentemente dalla Regione di residenza.
Il DPCM 23 aprile 2008 è stato revocato dal Governo
il 23 luglio 2008 per mancanza di copertura finanzia-
ria e pertanto esso indica i possibili sviluppi ad oggi
non ancora cogenti.
I LIVELLI DI ASSISTENZA
Le attività di prevenzione collettiva negli am-
bienti di vita e di lavoro
Con il D.Lgs. 502/92, le diverse funzioni di
prevenzione sono state accorpate nel Dipartimento di
Prevenzione, struttura organizzativa a caratterizza-
zione dipartimentale che le Regioni hanno l’obbligo
di istituire presso ciascuna ASL. Per le “attività col-
lettive in ambienti di vita e di lavoro” le Regioni
sono tenute a destinare una quota non inferiore al 5%
della spesa sanitaria.
Il Dipartimento di Prevenzione realizza in-
terventi di prevenzione nella comunità e di controllo
in una serie di determinanti per la salute pubblica
(agenti eziologici e fattori di rischio di natura biolo-
gica, chimica e fisica, che provengono dall’ambiente
naturale, dal contesto lavorativo, dagli alimenti, da-
gli stili di vita) (Vanini G, 1998).
Le funzioni del Dipartimento di Prevenzione
sono così articolate:
- profilassi delle malattie infettive;
- tutela della collettività dai rischi sanitari
connessi all’inquinamento ambientale;
- tutela della collettività e dei singoli dai rischi
sanitari degli ambienti di vita;
- tutela della collettività e dei singoli dai rischi
infortunistici e sanitari connessi agli am-
bienti di lavoro;
- tutela igienico-sanitaria degli alimenti, sor-
veglianza e prevenzione nutrizionale;
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- funzioni per la sanità animale;
- funzioni per l’igiene degli allevamenti e
delle produzioni zootecniche;
- funzioni per la tutela igienico-sanitaria degli
alimenti di origine animale.
Il Dipartimento di Prevenzione svolge anche
funzioni rivolte direttamente alla persona attraverso
attività quali: vaccinazioni obbligatorie e raccoman-
date, attività di promozione della salute e di preven-
zione delle malattie cronico-degenerative ed attività
di certificazione medico-legale.
Pur caratterizzandosi per i compiti istituzionali
previsti dalla normativa vigente, il Dipartimento di
Prevenzione sta evolvendo nelle sue attività in rela-
zione alla crescita della domanda di salute ed ai
nuovi approcci alla prevenzione e controllo delle ma-
lattie.
Una componente importante di questa evolu-
zione è il ruolo del movimento che va sotto il nome
di Evidence Based Prevention (EBP) che, sviluppa-
tosi sulla scorta dell’esperienza inglese della The
Community Guide, mira a sottolineare l’importanza
di quattro principi: la promozione di politiche e pra-
tiche di sanità pubblica basate su evidenze sperimen-
tali: l’individuazione di lacune nell’ambito della ri-
cerca relativa agli interventi, l’integrazione delle ini-
ziative di sanità pubblica collegate a livello di comu-
nità, la risposta alle sfide ambientali e a livello
dell’ecosistema.
L’iniziativa EBP in Italia intende arricchire la
prevenzione di tutti gli interventi per cui è stata di-
mostrata l’utilità e l’efficacia e, al contempo, intende
eliminare, progressivamente, tutte quelle pratiche di
prevenzione per cui è stata dimostrata l’inutilità o
l’inefficacia. Si propone, inoltre, di aumentare il li-
vello di competenza degli operatori della preven-
zione nell’affrontare il lavoro con capacità di giudi-
zio sui costi rispetto all’efficacia delle diverse azioni.
Un secondo elemento essenziale è l’approccio
delle attività di prevenzione e controllo che sono ca-
tegorizzabili in tre dimensioni: promozione, preven-
zione e protezione. Se da un lato sempre più si inve-
ste e si dovrà investire in programmi di promozione
della salute e prevenzione, dall’altro il tema prote-
zione va ad enfatizzare, oltre agli strumenti più tra-
dizionali basati sui controlli periodici e sull’obbliga-
torietà di alcuni interventi, la responsabilizzazione
nelle scelte dei singoli e delle comunità. Alla preven-
zione, cioè, viene chiesto di avere un approccio ri-
spettoso della libertà e responsabilità individuali ma
anche di conservare interamente la sua valenza di
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
strumento al servizio del bene comune e del benes-
sere della singola persona ed allo stesso tempo
dell’intera comunità. Paradigmatici in questo senso
sono: l’evoluzione delle strategie vaccinali nella col-
lettività che, da un approccio basato sull’obbligato-
rietà, stanno evolvendo verso la scelta consapevole e
la garanzia sulla qualità ed igienicità dei processi di
produzione alimentare che, centrati su strumenti
come l’Hazard Analysis of Critical Control Points
(HACCP), richiedono agli stessi produttori di garan-
tire un sistema di controllo di qualità tale da ridurre i
rischi di contaminazione alimentare, lasciando alle
strutture del Dipartimento di Prevenzione compiti di
verifica sulla presenza ed efficacia dell’intero pro-
cesso di controllo.
Un ulteriore elemento è di tipo organizzativo. La
dimensione infatti che caratterizza le organizzazioni
sanitarie è quella di essere articolate in reti con un
numero crescente di nodi e di guardare ai problemi
di salute come a dei processi che richiedono, per
avere successo, l’azione di moltissimi attori. In que-
sta prospettiva l’azione del Dipartimento di Preven-
zione, da un lato, è quella di perno capace di coordi-
nare efficacemente vari attori, anche non sanitari, di
un processo (es. screening, programmi di promo-
zione della salute e di educazione sanitaria), dall’al-
tro è quella di interagire trasversalmente con l’assi-
stenza primaria, con gli ospedali per acuti e con i mo-
menti riabilitativi (es. nei percorsi assistenziali) per
garantire efficacia, qualità e sicurezza ai pazienti.
Vale la pena infine avere presente come le atti-
vità del Dipartimento di Prevenzione abbiano come
riferimento il Piano Nazionale della Prevenzione che
viene poi declinato nelle fasi attuative attraverso gli
specifici Piani Regionali. In particolare, il Piano Na-
zionale della Prevenzione 2010-2012 distingue quat-
tro macro-aree di intervento:
- la medicina predittiva, che si rivolge agli in-
dividui sani, ricercando la fragilità o il di-
fetto che conferisce loro una certa predispo-
sizione a sviluppare una malattia;
- i programmi di prevenzione collettiva che
mirano ad affrontare rischi diffusi nella po-
polazione generale, sia con l’introduzione di
politiche favorevoli alla salute o interventi di
tipo regolatorio, sia con programmi di pro-
mozione della salute o di sanità pubblica
(come programmi di sorveglianza e con-
trollo delle malattie infettive), sia con inter-
venti rivolti agli ambienti di vita e di lavoro
(come controlli nel settore alimentare, delle
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acque potabili, prevenzione degli infortuni e
delle malattie professionali, ecc.);
- i programmi di prevenzione rivolti a gruppi
di popolazione a rischio e finalizzati a impe-
dire l’insorgenza di malattie (per esempio i
programmi di vaccinazione in gruppi a ri-
schio) o a diagnosticare precocemente altre
malattie (per esempio gli screening oncolo-
gici), o ancora a introdurre nella pratica cli-
nica la valutazione del rischio individuale e
interventi successivi di counselling o di dia-
gnosi precoce e trattamento clinico (per
esempio la prevenzione cardiovascolare);
- i programmi volti a prevenire complicanze e
recidive di malattia e che promuovano il di-
segno e l’implementazione di percorsi che
garantiscano la continuità della presa in ca-
rico, attraverso il miglioramento dell’inte-
grazione all’interno dei servizi sanitari e tra
questi e i servizi sociali, di fasce di popola-
zione particolarmente fragili, come anziani,
malati cronici, portatori di polipatologie, di-
sabili, ecc.
L’assistenza distrettuale
L’importanza dell’assistenza primaria nel
raggiungimento dei suoi obiettivi di soddisfacimento
dei bisogni di salute e tutela della continuità assisten-
ziale, nell’accesso al sistema sanitario, nell’indirizzo
ai vari livelli specialistici e nell’integrazione delle di-
verse fasi sanitarie e/o sociali del processo assisten-
ziale, è sottolineata nella dichiarazione della Orga-
nizzazione Mondiale della Sanità di Alma Ata del
1978. In Italia la struttura operativa della ASL, de-
putata a garantire l’assistenza primaria, è rappresen-
tata dal Distretto.
Per assistenza primaria la WHO intende l’as-
sistenza “essenziale, fondata su principi e tecnologie
pratiche, scientifiche e socialmente condivise. Essa
rappresenta frequentemente il primo livello di con-
tatto dell’individuo, della famiglia e della comunità
con il sistema sanitario nazionale” (WHO, 1978).
Sono i servizi di assistenza primaria a gestire
il complesso delle attività e delle prestazioni sanita-
rie e sociosanitarie dirette alla prevenzione, al tratta-
mento delle malattie e degli incidenti di più larga dif-
fusione e di minore gravità e delle malattie e disabi-
lità ad andamento cronico, quando non necessitano
di prestazioni specialistiche di particolare comples-
sità clinica e tecnologica (Guzzanti E, 2009).
Inoltre, di fondamentale importanza per un
sistema di assistenza primaria che funzioni è la
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
presenza di servizi in prossimità del bisogno, con la
possibilità di erogare i servizi in sedi diverse,
dall’ambulatorio al domicilio del paziente.
L’assistenza primaria non è solo un’area di
offerta di servizi, ma anche un sistema organizzativo
caratterizzato da alti livelli di integrazione tra profes-
sionisti, strutture e istituzioni volte a raggiungere gli
obiettivi di salute per diverse tipologie di assistiti.
Infatti, i servizi di assistenza primaria sono
indirizzati alla persona sana, alla quale sono rivolte
attività di prevenzione; al paziente acuto che ancora
non è stato classificato in termini diagnostici; al pa-
ziente affetto da patologia cronica; ai soggetti non
autosufficienti che necessitano di assistenza di lunga
durata. Pertanto, l’assistenza primaria è, di fatto, ca-
ratterizzata da una molteplicità di relazioni multipro-
fessionali, multidisciplinari e multisettoriali; risul-
tano necessari, quindi, coordinamento e integrazione
tra le diverse componenti per raggiungere le finalità
proprie dell’organizzazione stessa (Lawrence P, Lor-
sch J, 1967).
Questa azione di coordinamento volta alla
realizzazione di una collaborazione multidisciplinare
e multiprofessionale tra i vari attori coinvolti è svolta
dal Distretto, struttura operativa locale della ASL de-
putata a contribuire alla garanzia dei Livelli Essen-
ziali di Assistenza riferibili all’assistenza primaria e
primo punto di riferimento per il cittadino per l’ac-
cesso ai servizi sanitari dell’Azienda, per il soddisfa-
cimento dei bisogni di salute e per la garanzia della
continuità assistenziale e della presa in carico degli
assistiti da parte del sistema di regolamentazione.
Al distretto viene attribuito un ruolo fonda-
mentale nel successo delle organizzazioni sanitarie,
per la necessità di assicurare servizi qualitativamente
e quantitativamente appropriati ai bisogni dei citta-
dini, nel rispetto delle risorse disponibili.
Nel Distretto distinguiamo diverse funzioni:
1) Governo della domanda di assistenza prima-
ria:
- il governo della domanda di assistenza sani-
taria e socio-sanitaria sul territorio parte
dalla conoscenza della comunità locale in
cui il Distretto si inserisce, dalla caratteriz-
zazione dei suoi bisogni sanitari e sociali,
fino al controllo della domanda ed alla defi-
nizione dell’offerta. Le principali attività
sono di tipo programmatorio e si esprimono
nella negoziazione con la direzione azien-
dale sugli obiettivi da conseguire, nella defi-
nizione del Programma delle Attività Terri-
toriali e nella collaborazione con il Piano di
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Zona dei servizi sociali, previsto dalla Legge
328/2000.
2) Erogazione diretta di attività e prestazioni di
base:
- l’erogazione dell’assistenza di base può es-
sere classificata in due macro livelli – assi-
stenza primaria e cure intermedie –. L’assi-
stenza primaria include le attività in ambula-
torio e a domicilio di medici di medicina ge-
nerale (MMG), pediatri di libera scelta
(PLS), medici di continuità assistenziale
(MCA) ed altri professionisti che operano in
presidi territoriali per un primo livello di in-
tervento. Le cure intermedie sono “un’area
di servizi integrati, sanitari e sociali – domi-
ciliari, residenziali, semi-residenziali – fina-
lizzati a garantire la continuità assistenziale
dopo dimissione ospedaliera e a favorire il
rapido recupero funzionale e la massima au-
tonomia dei pazienti. Il rafforzamento di
questa area assistenziale può favorire inol-
tre la prevenzione dei ricoveri non necessari
e/o impropri” (Comodo N, Maciocco G,
2003).
3) Coordinamento ed organizzazione dei ser-
vizi socio-sanitari:
- il Distretto si pone come organizzazione che
realizza un elevato livello di integrazione tra
i diversi servizi che erogano le prestazioni
sanitarie e tra questi ed i servizi socio-assi-
stenziali. L’integrazione socio-sanitaria co-
stituisce da sempre un obiettivo prioritario
del SSN, come necessario presupposto per
rispondere ad un bisogno di salute ampio e
complesso, in particolare nelle fasce a ri-
schio, quali l’area materno-infantile, gli an-
ziani, i disabili, i malati mentali, i tossicodi-
pendenti, i malati terminali, i malati di HIV.
Rispetto a quanto introdotto dalla Legge 833/78
dal D.Lgs. 502/92 e dal Piano Sanitario Nazionale
1994-96, il D.Lgs. 299/99 individua un nuovo as-
setto organizzativo del Distretto. Obiettivi di questo
riordino sono: la garanzia di un’appropriata eroga-
zione dei servizi a partire dai LEA; il mantenimento
nel territorio di tutte le attività ambulatoriali, un’ef-
ficace continuità assistenziale; la fornitura di attività
specialistiche; l’abbattimento delle liste d’attesa; la
riduzione di ricoveri ospedalieri impropri; l’attiva-
zione dei percorsi assistenziali (PSN 2003-2005).
Inoltre, con il PSN 2006-2008 e l’accordo Stato-
Regioni 25.3.2009 si sottolinea la necessità di porre
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
al centro del sistema la persona, la famiglia e la Co-
munità, spostando la logica della prestazione alla
presa in carico, promuovere e sviluppare un approc-
cio di rete che vede integrato il sistema dell’assi-
stenza primaria con la ricchezza e varietà delle realtà
locali, crea programmi specifici per la conicità e la
non autosufficienza; garantire la continuità dell’assi-
stenza, ossia una risposta globale e completa nelle
24h; promuovere l’integrazione multiprofessionale
tra i professionisti del territorio, sottolineando l’ap-
partenenza comune al sistema dell’assistenza prima-
ria.
In seguito allo sviluppo del Federalismo sanita-
rio (Legge Costituzionale n.3 del 2001, D.Lgs. n. 56
del 2000, Legge n.42 del 2009), si è assistito al con-
solidamento di differenzi modelli organizzativi del
distretto.
Pertanto, al Distretto è richiesto sempre più di
realizzare l’integrazione ed il coordinamento con i
differenti servizi presenti sul territorio finalizzati alla
razionalizzazione/riduzione della domanda di rico-
veri ospedalieri con conseguente risparmio di risorse
umane ed economiche.
In questo modo, l’assistenza ospedaliera per
acuti (vedi paragrafi successivi) svolge funzione in-
tegrativa rispetto all’assistenza territoriale. Alla
prima potrà essere riservato il trattamento delle pato-
logie acute, in emergenza e ad elevato assorbimento
di tecnologie, mentre il territorio rimane sede di rife-
rimento per l’assistenza personalizzata, finalizzata
alla “gestione” della cronicità e all’intervento a me-
dio-basso livello tecnologico, dalla prevenzione alla
riabilitazione.
Il ruolo della medicina generale e della conti-
nuità assistenziale
Funzionalmente inseriti all’interno del Di-
stretto, il medico di medicina generale (MMG), il pe-
diatra di libera scelta (PLS) ed il medico di continuità
assistenziale (MCA) hanno un rapporto convenzio-
nale con il SSN e, in base ad Accordi Collettivi Na-
zionali (ACN), sono scelti e revocati direttamente
dal cittadino e pagati prevalentemente per quota sa-
nitaria. Le convenzioni sono stipulate fra la Confe-
renza Stato-Regioni e l e organizzazioni sindacali
(OO.SS.) maggiormente rappresentative della cate-
goria e devono rispondere a specifiche caratteristiche
previste dal D.Lgs. 502/92 e successive modifiche ed
integrazioni. Gli ACN hanno un carattere regola-
mentare con validità su tutto il territorio nazionale e
possono essere completati con la successiva stipula
di Accordi Integrativi Regionali (AIR). Gli ACN
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definiscono la disciplina giuridica ed economica dei
rapporti con i MMG, i PLS e gli Specialisti Ambula-
toriali Interni.
La figura del MMG, chiamato anche medico
di base o medico di famiglia, ricopre diverse fun-
zioni; infatti si occupa di gestire il primo contatto del
paziente con il sistema sanitario, l’assistenza nel pa-
ziente con il sistema sanitario, l’assistenza nel pa-
ziente con patologie acute o croniche con particolare
attenzione alla compliance farmacologica e al follow
up. Inoltre, il MMG ha un ruolo anche nell’ambito
della medicina preventiva e della promozione della
salute in collaborazione con gli altri servizi di assi-
stenza primaria e di sanità pubblica (Boerma WGW,
2003). L’attività del MMG è centrale nel tradurre il
bisogno di salute in domanda di prestazioni e nell’at-
tivare tutti i livelli assistenziali tramite prescrizioni
di farmaci, accertamenti diagnostici, visite speciali-
stiche e ricoveri ospedalieri; di fatto si tratta di ge-
stire il rapporto tra la popolazione e il SSN, costi-
tuendo il fulcro della dinamica bisogno-domanda-ri-
sposta in campo sanitario (ruolo di “gatekeeper”). In
seguito alle recenti trasformazioni della pratica della
medicina di famiglia, è aumentata la richiesta al
MMG di sviluppare competenze gestionali e ammi-
nistrative, in quanto si è assistito ad una modifica
delle condizioni di salute della popolazione (mag-
giore cronicità, fragilità e non autosufficienza) e al
consolidamento delle forme di aggregazione tra pro-
fessionisti al fine di migliorare la qualità dell’assi-
stenza da parte del MMG. La pratica in forma asso-
ciata, infatti, sembra generare un miglioramento
della qualità delle prestazioni erogate da parte dei
MMG, proprio perché consente ai medici di confron-
tarsi e di uscire dall’isolamento che spesso li con-
traddistingue, facilitando fenomeni di confronto e di
apprendimento. Anche i pazienti ricevono dei van-
taggi, per un accesso facilitato e più continuativo ri-
spetto al singolo medico.
La normativa del settore (ACN) ha previsto
ad oggi la costituzione di diverse forme associative,
che possono essere didatticamente distinte sulla base
della sede di riferimento e della natura dei professio-
nisti coinvolti.
La sede di riferimento permette di suddivi-
dere le forme associative in funzionali, dove i pro-
fessionisti non sono vincolati ad avere una sede
unica, e strutturali, dove vi è invece l’obbligo di
avere almeno una sede comune.
Sulla base della natura dei professionisti che
le costituiscono si possono suddividere in: associa-
zioni semplici, se coinvolgono soltanto MMG;
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
complesse, se prevedono la presenza, insieme al
MMG, anche di altri professionisti; evolutive,
quando rientrano nelle attività di programmazione
distrettuale.
All’interno di questa schematizzazione pos-
sono essere introdotti alcuni modelli organizzativi
della medicina di famiglia inserita nel Distretto, cor-
rispondenti all’aggregazione dei MMG in un conte-
sto di “Equipe Territoriale” e/o di “Unità Territoriale
di Assistenza Primaria” (UTAP), basate sulla multi-
professionalità e su una condivisa responsabilizza-
zione degli operatori sanitari, forme che possono es-
sere classificate come complesse ed evolute, rispet-
tivamente funzionali e strutturali. Il concetto di
UTAP è stato recepito nell’Accordo Collettivo Na-
zionale di Lavoro per la disciplina dei rapporti con i
medici di medicina generale del 2005.
Nell’ACN del 2009 sono state introdotte due
ulteriori evoluzioni delle forme associative a cui i
MMG devono obbligatoriamente partecipare: le Ag-
gregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e le Unità
Complesse delle Cure Primarie (UCCP). Obiettivo di
questa ulteriore evoluzione è aggregare MMG, PLS,
MCA, Specialisti e altri Professionisti sanitari con-
venzionati con eventuali altri operatori per il conse-
guimento degli obiettivi di salute definiti dalla pro-
grammazione regionale e aziendale garantendo i
LEA, la presa in carico e l’assistenza h24 e 7 giorni
su 7.
L’assistenza ospedaliera
Una definizione generale di Ospedale, che
ne delinea in maniera esaustiva le principali valenze,
caratterizza questa struttura sanitaria come: “…isti-
tuzione che offre posti letto, pasti e assistenza conti-
nua ai suoi pazienti, mentre questi sono sottoposti
alle cure mediche necessarie sotto la supervisione
dei professionisti medici. Nell’eseguire questi ser-
vizi, l’Ospedale si adopera per restituire ai pazienti
la salute” (Miller TS, 1997).
Tale definizione si focalizza principalmente
sulla presenza nella struttura ospedaliera di posti
letto e di assistenza alla persona ma non distingue i
bisogni trattati, l modalità di erogazione e l’intensità
dell’assistenza prestata, sia in termini specialistici,
sia tecnologici. Secondo tale definizione, il concetto
di “Ospedale” include strutture che offrono servizi
di secondo e terzo livello assistenziale. In partico-
lare, nel livello secondario di assistenza – o assi-
stenza secondaria – sono inclusi gli ospedali con po-
sti letto per pazienti acuti, che offrono assistenza di
tipo specialistico sia in elezione che in
Pag. 14 a 41
emergenza/urgenza, mentre all’interno del terzo li-
vello di assistenza – o assistenza terziaria – sono in-
clusi essenzialmente gli ospedali che erogano servizi
specialistici più complessi e tecnologicamente sofi-
sticati, sono un centro di riferimento regionale o na-
zionale per le strutture di secondo livello e general-
mente collegati all’università. Le strutture di se-
condo e terzo livello effettuano interventi ambulato-
riali e ricoveri ordinari e diurni classificati con il si-
stema dei Diagnosis Related Groups (DRG).
Una classificazione secondo la natura degli
erogatori delle prestazioni identifica:
- Presidi Ospedalieri: ospedali pubblici non
costituiti in Azienda Ospedaliera, ma strut-
ture delle ASL; organizzati in dipartimenti;
remunerati a prestazione e tenuti all’obbligo
di pareggio di bilancio;
- Aziende Ospedaliere: ospedali pubblici
scorporati dalle ASL, autonomi e con perso-
nalità giuridica e pubblica ed autonomia im-
prenditoriale; quando in queste aziende insi-
ste il corso di laurea specialistica in medi-
cina e chirurgia, previo un protocollo di in-
tesa tra Università e Regione, ai sensi del
D.Lgs. 517/99, si trasformano in Aziende
Ospedaliere Universitarie prevedendo nella
loro organizzazione la stretta integrazione
tra le funzioni di assistenza didattica e ri-
cerca.
- Policlinici Universitari: Aziende diretta-
mente afferenti all’Università, svolgono at-
tività didattica e di ricerca (di base educazio-
nale, clinica e sui servizi sanitari), oltre che
assistenziale;
- Istituti di Ricovero e Cura a Carattere
Scientifico (IRCCS): svolgono attività di ri-
cerca in campo biomedico e di organizza-
zione e gestione dei servizi sanitari sia di
prestazioni di ricovero e cura ad alta specia-
lità. Possono essere monotematici o plurite-
matici, pubblici o privati in base alla loro
origine ed al tipo di attività svolta;
- Ospedali classificati o assimilati: strutture
dipendenti da Istituti o Enti ecclesiastici ci-
vilmente riconosciute ed equiparate alle
strutture pubbliche, ma con un proprio ordi-
namento interno;
- Case di Cura Private: accreditate o non ac-
creditate, ma sempre soggette al controllo
della Regione per le caratteristiche funzio-
nali e la qualità delle prestazioni sanitarie.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
LE FUNZIONI DELL’OSPEDALE
La principale funzione dell’Ospedale per
acuti è quella di trattare pazienti, in fase diagnostica
e/o terapeutica e/o riabilitativa, che necessitino di in-
terventi che richiedono impegno specialistico e tec-
nologico, realizzati nel breve periodo, attraverso ri-
coveri o trattamenti ambulatoriali, supportati da ser-
vizi sanitari e generali.
L’assistenza al paziente può essere conside-
rata in base a:
- modalità di programmazione dell’ingresso
(assistenza in emergenza o in elezione);
- modalità di realizzazione del trattamento (ri-
coveri ordinari, ricoveri a ciclo diurno, trat-
tamenti ambulatoriali);
- finalità cliniche dell’assistenza (acuzie o ria-
bilitazione).
L’evoluzione delle esigenze assistenziali unita
alla continua disponibilità di nuovi strumenti diagno-
stico terapeutici ed alla necessità di utilizzare al me-
glio le risorse disponibili sta portando ad una pro-
fonda trasformazione dei modelli assistenziali e con
essi delle strutture come gli ospedali.
I concetti di percorso assistenziale e quello delle
reti socio assistenziali come modalità di governo di
questi percorsi stanno influenzando i modelli orga-
nizzativi. Il percorso assistenziale, traduzione di cli-
nical o care pathways, può essere considerato una
metodologia per gestire in modo condiviso il per-
corso clinico organizzativo che il paziente deve com-
pere per affrontare il problema di salute in essere e
comprende non solo gli aspetti più propriamente cli-
nici, ma anche l’assistenza alla persona per la cura di
sé e per la gestione delle eventuali disabilità e il so-
stegno psicologico e sociale. Una fitta rete di servizi
e strutture tra loro interconnesse ed ognuna specia-
lizzata in una data fase dell’evoluzione clinica assi-
stenziale del paziente è l’infrastruttura attraverso la
quale il percorso assistenziale si snoda.
Gli ospedali in questa rete si collocano come una
fase che garantisce alcune risposte: tipicamente
l’emergenza/urgenza, la risposta a problemi acuti e
la risposta ad alta ed altissima complessità richiesta
da alcune patologie. Prima e dopo queste fasi il per-
corso può articolarsi attraverso strutture che sono in-
quadrate nell’assistenza primaria come le Residenze
Sanitarie Assistenziali (RAS), i poliambulatori, l’As-
sistenza Domiciliare Integrata (ADI), i Medici di
Medicina Generale, ecc.
All’interno della rete più ampia dei servizi socio
sanitari gli ospedali a loro volta sono organizzati in
rete. Tipicamente un modello che viene adottato è
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quello dell’”hub and spoke” dove ad un ospedale per
acuti, capace di garantire risposte a tutte o quasi le
complessità (hub), fanno riferimento una serie di
ospedali meno complessi (spoke) dove vengono ga-
ranitite funzioni tipicamente di base (pronto soc-
corso ed area di emergenza, medicina, chirurgia ge-
nerale, ostetricia e ginecologia, pediatria, ortopedia,
diagnostiche di laboratorio e per immagini, altri ser-
vizi di supporto che in relazione alle scelte regionali
possono includere la dialisi, la cardiologia, ecc.). In
alcuni contesti regionali sono stati istituiti anche
ospedali definiti “Country Hospital” o “ospedali di
comunità” che fanno riferimento all’assistenza pri-
maria e che fungono da area protetta per pazienti con
patologie gestibili soprattutto con supporto assisten-
ziale.
L’organizzazione ospedaliera: la struttura di-
partimentale
Con il D.Lgs. 502/92 e successive modifi-
che, l’Ospedale assume un nuovo assetto organizza-
tivo non più basato sulle singole funzioni e disci-
pline, ma sull’integrazione tra le unità operative
all’interno dell’organizzazione dipartimentale.
Il Dipartimento è definito come complesso
aggregato di unità operative e/o di modelli funzionali
tra loro interdipendenti che, per omogeneità, per af-
finità e/o per complementarietà, perseguono fini co-
muni, pur mantenendo ciascuno una propria autono-
mia ed una propria responsabilità clinico-professio-
nale all’interno di un uniforme modello organizza-
tivo e gestionale (Guzzanti E, 1994).
Nelle Aziende Ospedaliere Universitarie e
nei Policlinici Universitari i dipartimenti prendono il
nome di Dipartimenti Assistenziali Integrati (DAI)
in relazione alla presenza di personale docente impe-
gnato nell’assistenza. Nei DAI si concretizza l’inte-
grazione tra assistenza, ricerca e didattica.
Esempi di Dipartimento in ospedale sono: il
Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA),
il Dipartimento di Scienze Chirurgiche ed il Diparti-
mento della Vita Nascente.
Un elemento che oggi caratterizza i modelli
organizzativi degli ospedali è l’attenzione ad orga-
nizzare il percorso del paziente al proprio interno
identificando le varie fasi in funzione della intensità
dell’assistenza richiesta. Il modello prende il nome
di “assistenza per intensità di cure” ed è una filosofia
organizzativa che parte dal riconoscimento che
nell’ospedale e nelle singole unità clinico-assisten-
ziali: i pazienti differiscono per complessità di qua-
dro clinico e intensità di assistenza necessaria; nel
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
corso dello stesso ricovero ci possono essere delle
fluttuazioni del quadro clinico; il bisogno di assi-
stenza varia per intensità al variare delle condizioni
cliniche.
Le modalità di risposta possono prevedere:
- aree ad intensità variabile (il paziente non si
muove o si muove poco ma varia la intensità
di utilizzo e la qualità delle risorse impie-
gate);
- aree ad intensità definita (il paziente si
muove in un percorso tra varie strutture/li-
velli organizzativi). Questo secondo mo-
dello è più comunemente associato al con-
cetto di ospedale per intensità di cure.
Qualsiasi sia il modello, il punto centrale è dare
al paziente la risposta più efficace, appropriata, si-
cura e soddisfacente per pazienti ed operatori, nei di-
versi momenti del percorso del paziente che caratte-
rizzano la sua evoluzione clinica.
Tipologie di struttura edilizia ospedaliera
La struttura edilizia di un Ospedale tiene
conto sia delle specifiche esigenze interne delle unità
di degenza, dei servizi di diagnosi e cura e di quelli
generali, sia del grado di interdipendenza funzionale,
distributive e tecnica esistente tra le stesse. È possi-
bile classificare gli ospedali in funzione di tipologie
architettoniche di tipo orizzontale, verticale o misto
(Dall’Olio L, 2000; Caranati C, Cambieri A, 1990):
- “Ospedale a padiglione”: è costituito da
corpi edilizi separati che sono a contatto di-
retto con l’ambiente esterno; rappresenta il
prototipo dei modelli a sviluppo orizzontale;
- “Ospedale monoblocco”: è una struttura
edilizia su più piani che aggrega in un unico
edificio tutte le degenze, i servizi speciali di
diagnosi e cura e quelli generali.
- “Ospedale a poliblocco”: è caratterizzato da
una maggiore complessità rispetto al mono-
blocco in quanto coesistono più corpi di fab-
brica connessi tra loro;
- “Ospedale a piastra-torre”: ha le degenze
aggregate in un organismo a sviluppo verti-
cale ed i servizi che sono disposti orizzontal-
mente in una piastra ad uno o più piani. Tali
strutture consentono la comunicazione dei
servizi, concentrati in un unico edificio,
tanto con la comunità esterna, quanto con i
pazienti interni;
- “Ospedale a sviluppo orizzontale”: ha un
numero limitato di piani, da uno a quattro,
Pag. 16 a 41
con uno o più nuclei variamente orientati e
differenziati morfologicamente e funzional-
mente;
- “Ospedale a galleria”: è caratterizzato da
grandi spazi interni pubblici climatizzati. In
particolare, la zona di ingresso è sovradi-
mensionata e caratterizzata da una moltepli-
cità di servizi alla persona extrasanitari.
“Ospedali megastrutturali”: questi ultimi non costi-
tuiscono una vera categoria tipologica, in quanto
sono estremamente eterogeni dal punto di vista ar-
chitettonico. Tali strutture, però, hanno in comune
una dimensione notevole e la ricerca della massima
funzionalità attraverso interventi tecnologici innova-
tivi.
Il concetto e le dimensioni della qualità nei ser-
vizi sanitari
Differenti sono le definizioni di qualità in sa-
nità e su nessuna di esse vi è consenso. Valga, fra
tutte, la definizione di qualità nei sistemi sanitari
dell’OMS nel 2001: “il livello di realizzazione degli
obiettivi intrinseci dei rispettivi sistemi sanitari per
il miglioramento della salute e la risposta alle legit-
time aspettative della popolazione” (OMS, 2001). A
questa può essere affiancata la definizione dell’”In-
ternational Organization for Standardization” (ISO)
che, nella norma ISO 8402, definisce la qualità come
“insieme delle proprietà e delle caratteristiche di
un’entità che conferiscono ad essa la capacità di
soddisfare esigenze espresse o implicite” (ISO,
1994).
Donabedian ha individuato nella qualità la
capacità di gestire nel modo migliore l’equilibrio tra
i benefici ed i rischi per la salute sia a livello indivi-
duale che comunitario (Donabedian A, 1990).
Lo stesso Donabedian individua le tre di-
mensioni di un sistema sanitario “di qualità” con le
rispettive caratteristiche:
1) Struttura (disponibilità di risorse umane, fi-
nanziarie e tecniche):
- Accessibilità: come le strutture-servizi sono
allocate nello spazio, come sono collegate
dalla viabilità e la facilità di accesso;
- Equità: imparzialità nella suddivisione dei
costi e dei benefici;
2) Processo (come le risorse sono distribuite):
- Economia: limitazione degli sprechi;
- Sicurezza: riduzione dei rischi;
- Appropriatezza: pratica basata sulle prove di
efficacia;
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
- Continuità: assistenza focalizzata sul pa-
ziente;
- Trasparenza ed affidabilità: informazione e
comunicazione al pubblico;
- Efficienza: capacità concreta di produrre, a
parità di risorse consumate, il risultato mi-
gliore in termini di salute aggiunta alla po-
polazione servita;
3) Esito (quali risultati sono conseguiti):
- Miglioramento dello stato di salute della po-
polazione;
- Efficacia: grado di raggiungimento del risul-
tato tecnico dell’intervento sanitario in ter-
mini di benefici per la salute;
- Soddisfazione del paziente e degli operatori;
- Valore economico delle prestazioni, ad
esempio in termini di costi-benefici;
- Accettabilità: l’apprezzamento del servizio
da parte dell’assistito e la sua conformità con
le attese dell’individuo o della comunità
(Donabedian, 1990; WHO, 2002).
Un’altra classificazione, proposta da Øvretveit, di-
stingue le tre dimensioni principali della qualità in
qualità professionale, gestionale (o manageriale, ri-
volta essenzialmente all’efficienza e all’integrazione
tra i processi aziendali) e percepita dagli utenti (o re-
lazionale, relativa alle comunicazioni con gli utenti
ed alla agevolazione dei loro rapporti con i servizi
sanitari) (Øvretveit J, 1992).
È possibile classificare ed esplicitare – anche
se non in maniera rigida – queste dimensioni della
qualità in uno schema, riportato nella figura 8.1.
Per ognuna delle dimensioni è possibile in-
dividuare e calcolare una serie di indicatori, per va-
lutare il livello di qualità complessivamente conse-
guito.
L’EVOLUZIONE DELLA QUALITÀ NEI
SERVIZI SANITARI.
L’ACCREDITAMENTO OBBLIGATORIO
E VOLONTARIO
L’accreditamento è un processo attraverso il
quale un organismo terzo valuta e riconosce che un
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processo o un’organizzazione siano conformi a stan-
dard pre-definiti, per stimolarne il miglioramento
della qualità.
L’accreditamento si distingue in accredita-
mento istituzionale, obbligatorio per pubblica rego-
lamentazione ed effettuato da o per conto dei governi
(come in Spagna-Catalogna e in Italia) e in accredi-
tamento volontario, promosso come meccanismo di
autoregolamentazione per lo sviluppo del migliora-
mento continuo della qualità (USA; Australia, Ca-
nada).
In Italia, l’accreditamento non è una proce-
dura richiesta dalle singole strutture sanitarie per cer-
tificare la qualità delle proprie prestazioni, ma uno
strumento di selezione dei possibili soggetti eroga-
tori del SSN, sulla base di predefiniti criteri di qualità
(Damiani G, Ricciardi W, 2010).
I primi riferimenti alla necessità di intro-
durre nel nostro sistema sanitario obiettivi e metodi
orientati alla qualità risalgono agli anni ’70, anche se
è con il D.Lgs. 502/1992 (di “Riordino della disci-
plina in materia sanitaria”), che è espressamente pre-
vista l’adozione del metodo della verifica e revisione
della qualità e della quantità delle prestazioni. Il me-
todo della Verifica e Revisione della Qualità (VRQ)
è un processo formalizzato e sistematico volto a mi-
surare il livello di qualità degli interventi sanitari,
identificare le criticità esistenti, disegnare le attività
capaci di risolverli e verificare nel tempo l’efficacia
delle azioni correttive.
L’accreditamento istituzionale è stato intro-
dotto dal D.Lgs. 502/1992 al fine di reimpostare ra-
dicalmente il rapporto tra soggetti erogatori di natura
pubblica e privata, precedentemente fondato sul si-
stema convenzionale, ed il rapporto tra il cittadino e
la pluralità dei soggetti erogatori.
Il sistema viene perfezionato con il DPR 14
gennaio 1997, che ha fissato i requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio
delle attività sanitarie per le diverse tipologie di
strutture sanitarie ospedaliere e territoriali, pubbliche
e private.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Infine, il D.Lgs. n. 229/99 ha in seguito svi-
luppato e ridefinito il sistema di autorizzazione/ac-
creditamento istituzionale, prevedendo il sistema
delle cosiddette “quattro A”.
Tale modello deve essere attuato dalle Re-
gioni in coerenza con le proprie scelte di program-
mazione, distinguendo l’accreditamento dalle auto-
rizzazioni sia alla realizzazione di strutture sanitarie,
che all’esercizio di attività sanitarie.
Il sistema delle “quattro A” è composto da:
- “autorizzazione alla realizzazione”: è un
parere rilasciato dalla Regione nell’ambito
di un procedimento edilizio di competenza
comunale e consiste nella verifica di compa-
tibilità del progetto di costruzione-trasfor-
mazione delle strutture sanitarie rispetto al
fabbisogno complessivo di assistenza ed alla
localizzazione territoriale delle strutture;
- “autorizzazione all’esercizio”: è rilasciata
per l’esercizio di un’attività sanitaria o so-
cio-sanitaria;
- “accreditamento istituzionale”: è condizio-
nato sia dal vincolo della programmazione
regionale, sia dalla rispondenza a specifici
requisiti di qualità della struttura e della sua
organizzazione, nonché dalla valutazione
dell’attività effettivamente svolta;
- “accordi contrattuali”: individuano i sog-
getti, tra quelli accreditati, che hanno titolo
di erogare prestazioni a carico del SSR an-
che attraverso valutazioni comparative della
qualità e dei costi dei servizi offerti.
L’accreditamento volontario evidenzia la libera
scelta di una struttura di farsi valutare da altri orga-
nismi, attraverso una forma di certificazione da parte
di enti indipendenti.
Quelli più importanti in ambiente sanitario a li-
vello internazionale sono:
- International Organization for Standardiza-
tion 9000 (ISO 9000);
- Joint Commission International.
Le ISO 9000 sono norme a validità mondiale che
specificano i requisiti di un sistema qualità dei pro-
cessi produttivi di una struttura (fornitore), per dimo-
strare al cliente la capacità di fornire prodotti con-
formi a specifiche contrattuali pre-definite.
Ricordiamo che ciascuno processo, secondo tale
approccio, è rappresentato da una sequenza
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strutturata di attività formalizzate, volte a produrre
un risultato che ha valore per il cliente finale. L’atti-
vità è un insieme di operazioni, elementi più parcel-
lizzati, organizzate e finalizzate.
La Joint Commission International (JCI) è nata
negli USA nel 1951 con la finalità di migliorare la
qualità dell’assistenza negli ospedali statunitensi ed
estende la sua attività di accreditamento anche a ti-
pologie di strutture sanitarie extra-ospedaliere in
tutto il mondo.
La JCI propone lo sviluppo di programmi di mi-
glioramento continuo della qualità gestiti sistemati-
camente all’interno di un’intera organizzazione di
servizi da realizzare con il coinvolgimento e la re-
sponsabilizzazione di tutte le categorie professionali.
LA CARTA DEI SERVIZI COME PATTO
TRA AZIENDE E CITTADINI
La Carta dei servizi sanitari è “il patto tra le
strutture del SSN e i cittadini”, secondo i seguenti
principi informatori:
- imparzialità nell’erogazione delle presta-
zioni e uguaglianza del diritto all’accesso ai
servizi;
- piena informazione dei cittadini utenti sui
servizi offerti e sulle modalità di erogazione
degli stessi;
- definizione di standard ed assunzione di im-
pegni da parte dell’Amministrazione locale
rispetto alla promozione della qualità del
servizio ed alla determinazione di modalità
di valutazione costante della qualità stessa;
- organizzazione di modalità strutturate per la
tutela dei diritti dei cittadini;
- ascolto delle opinioni e dei giudizi, sulla
qualità del servizio, espressi dai cittadini di-
rettamente o tramite le Associazioni che li
rappresentano attraverso modalità e stru-
menti di partecipazione e coinvolgimento.
Essa è stata introdotta con il Decreto legge 12 mag-
gio 1995 n. 163, convertito dalla legge 11 luglio
1995, n. 273, che prevedeva l’adozione, da parte di
tutti i soggetti erogatori di servizi pubblici, anche
operanti in regime di concessione o mediante con-
venzione, di proprie “Carte dei servizi” sulla base di
schemi generali di riferimento”; per il settore sanita-
rio detto schema di riferimento è stato ado
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.

Capitolo 9

PROGRAMMAZIONE
SANITARIA
G. Damiani – R. Siliquini –– S. Brusaferro – A. G. De Belvis – M. L. Specchia
M. Marino – D. Basso – M. Avolio

PROGRAMMAZIONE SANITARIA: SIGNIFICATO, FASI E LIVELLI

Il metodo della programmazione
I livelli della programmazione sanitaria
Le professioni sanitarie e la programmazione sanitaria

PROGRAMMAZIONE SANITARIA A LIVELLO DI SISTEMA: CARATTERI-

STICHE E STRUMENTI
Livelli istituzionali di programmazione sanitaria: ruoli e competenze
Gli strumenti di programmazione sovra-aziendali
Un nuovo modello di Governance tra stato e regioni nella programmazione sanitaria:
la Stewardship

PROGRAMMAZIONE SANITARIA A LIVELLO DI AZIENDA E DI SERVIZI:

CARATTERISTICHE E STRUMENTI
I sistemi di programmazione e controllo aziendali
Gli strumenti specifici per la programmazione a livello di azienda

I SERVIZI PER LE POPOLAZIONI FRAGILI E L’INTEGRAZIONE SOCIO-

SANITARIA

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Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
PROGRAMMAZIONE SANITARIA:
SIGNIFICATO, FASI E LIVELLI
Nel settore sanitario il problema del vincolo
delle risorse limitate a fronte di crescenti bisogni di
salute e delle implicazioni legate all’innovazione
tecnologica, discussi nel capitolo sull’economia sa-
nitaria, trova oggi elementi di ulteriore complessità
legati al quadro di sviluppo delle politiche economi-
che dell’Unione Europea.
Questa, infatti, richiede agli stati membri il
rispetto di esplicite e rigorose regole per il manteni-
mento dell’equilibrio economico in ciascuno Paese,
anche se lascia ad ogni singolo Stato membro una re-
lativa autonomia nella organizzazione e gestione dei
servizi sul proprio territorio.
Le attività finanziate dalla pubblica ammini-
strazione necessitano pertanto di modalità di go-
verno che consentano la razionalizzazione dei con-
sumi in accordo con predefiniti ed opportuni criteri
di scelta.
Tra queste, le attività sanitarie rappresentano
quelle predominanti e pertanto, dall’inizio degli anni
novanta ad oggi, tanto le politiche quanto le pratiche
sanitarie sono state interessate dai processi di cam-
biamento e sviluppo orientati alla responsabilizza-
zione di tutti gli operatori del settore nell’allocazione
ed utilizzo delle risorse, attraverso meccanismi deci-
sionali trasparenti e condivisi che consentono il sod-
disfacimento dei bisogni di salute dell’individuo e
della popolazione nel rispetto delle professionalità
autentiche e del vincolo economico.
Tra i processi di cambiamento citati, ricor-
diamo la programmazione sanitaria.
In Sanità il processo di programmazione in-
clude le attività attraverso cui i responsabili delle or-
ganizzazioni definiscono le azioni da intraprendere
formulando decisioni esplicite riguardo gli scopi pre-
fissati, il modo per conseguirli attraverso le risorse
disponibili, i meccanismi di monitoraggio e di valu-
tazione degli interventi sanitari realizzati.
La programmazione è una funzione, preva-
lentemente tecnica, d’importanza primaria nell’am-
bito dell’intero processo sanitario, che condiziona in
modo rilevante le altre attività manageriali.
Essa consiste nella scelta delle finalità
dell’organizzazione, nella definizione e nello svi-
luppo dei fini specifici da perseguire, nella determi-
nazione delle strategie, dei progetti, dei metodi, delle
procedure, degli standard e anche delle risorse neces-
sarie per il raggiungimento degli obiettivi, nonché
nell’attività di valutazione successive alla
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realizzazione degli interventi predefiniti (Damiani
G, Ricciardi W, 2010).
Tramite l’utilizzo di vari documenti di pro-
grammazione gli obiettivi più generali possono es-
sere articolati in obiettivi più specifici che esplici-
tano le finalità generali secondo le dimensioni di
priorità, tempo e qualità, e questi, attraverso la pre-
definizione di modalità operative, possono tradursi
in pratica (Liebler JG, 2011).
Successivamente alla realizzazione degli in-
terventi programmati, si realizzano quindi le attività
di monitoraggio e di valutazione dei risultati rag-
giunti, anche esse predefinite secondo criteri espliciti
elaborati nella precedente fase programmatica.
In altre parole, programmare significa adot-
tare od orientare un sistema organizzato affinché
produca determinati risultati:
- predisponendo un cammino razionale e rea-
listico;
- fornendo i mezzi necessari;
- monitorando il percorso e valutando i risul-
tati.
Il metodo della programmazione
Il processo di programmazione sanitaria è costituito
dalle seguenti fasi, riportate nella figura 9.1 (pagina
successiva):
- Ideazione: è il primo momento della pro-
grammazione in cui vengono:
▪ stabiliti gli obiettivi verificandone
l’applicabilità;
▪ individuate le risorse necessarie su
cui basare l’attività e la loro dispo-
nibilità.
- Pianificazione: in questa fase si programma
l’intervento che meglio soddisfa i requisiti
stabiliti nella fase di ideazione, determi-
nando le modalità di azione e pre-definendo
i criteri di valutazione del raggiungimento
degli obiettivi.
- Azione: fase in cui si effettuano gli interventi
programmati.
- Valutazione: fase in cui si determina il grado
di raggiungimento degli obiettivi e si comu-
nicano i risultati. Più precisamente in questa
fase si valutano gli scostamenti tra i risultati
ottenuti e gli obiettivi prefissati e si valuta se
è il caso di migliorare o correggere l’inter-
vento (Damiani G, Ricciardi W, 2010.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Deming (Deming, 1989) riassume con l’acro-
nimo PDCA (Plan, Do, Check, Act) le fasi del ciclo
della programmazione orientata al miglioramento
continuo della qualità dell’assistenza sanitaria.
In tal modo egli include nella fase di program-
mazione iniziale (Plan) tanto la fase di ideazione che
quella di pianificazione precedentemente illustrate.
Inoltre, caratterizza come fasi autonome tanto quella
di monitoraggio del raggiungimento degli obiettivi
(Check), che si attua subito dopo la fase di azione
realizzativa (Do), quanto la fase dell’azione corret-
tiva (Act). Entrambe le fasi sono state precedente-
mente incluse nella fase di valutazione propriamente
detta.
Il contributo delle logiche e degli strumenti di
programmazione sanitaria nella loro funzione previ-
sionale e valutativa è quello di guidare le scelte degli
acquirenti e/o dei produttori di servizi sanitari sia in
un sistema sanitario regolamentato (Sistema Sanita-
rio Nazionale, SSN o sistema basato su assicurazioni
sociali) sia in un sistema di libero mercato basato
sulla competizione tra gli erogatori.
La programmazione sanitaria, per attuarsi al me-
glio, necessita del contributo di sistemi informativi e
formativi in grado di vitalizzare le fasi del ciclo pre-
cedentemente descritto, consentendo l’utilizzo delle
metodologie e degli strumenti epidemiologici (mi-
sure di quantificazione dei bisogni di salute e/o assi-
stenza, standard ed indicatori per il monitoraggio
delle attività sanitarie e l’attuazione di interventi cor-
rettivi ed altro) ed economici (tecniche di valuta-
zione economica, contabilità analitica ed altro).
La disponibilità di dati sanitari ed economici af-
fidabili, organizzati in flussi informativi costruiti se-
condo una adeguata analisi di requisiti e supportati
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da una opportuna tecnologia informatica e la loro ca-
pacità di elaborazione da parte di operatori capaci
(leva informativa), consentono, infatti, di caratteriz-
zare in maniera esplicita tanto le fasi previsionali che
quelle valutative dell’intero processo.
Il potenziamento della cultura degli operatori sa-
nitari (leva formativa) orientata al riscontro ogget-
tivo, al confronto tra pari, all’aggiornamento conti-
nuo delle conoscenze ed alla condivisione del valore
dell’appartenenza ad organizzazioni, intese come si-
stemi di persone e relazioni guidate da regole funzio-
nali al raggiungimento delle finalità di assistenza sa-
nitaria congiuntamente all’equilibrio economico fi-
nanziario, permette di motivare gli stessi e di respon-
sabilizzarli nella comprensione, partecipazione ed
attuazione del processo di programmazione sanita-
ria.
I livelli della programmazione sanitaria
La programmazione in sanità è un processo
necessario per la complessità e diversità delle forze
in campo (Stato, Regioni, Enti locali, operatori,
utenti ed altri stakeholders) che possono produrre
azioni individualistiche, scoordinate e talora con-
trapposte, se non armonicamente inserite in logiche
di programmazione.
Il ruolo della programmazione è, quindi, di
tradurre i bisogni in obiettivi, allocale le risorse rite-
nute necessarie per conseguire risultati attesi e valu-
tare il grado di soddisfacimento del bisogno.
Considerando come organizzazioni di riferimento lo-
cale le ASL o le Aziende di tipo Ospedaliero, la pro-
grammazione sanitaria può essere esercitata a livello
sovra-aziendale, aziendale ed inter-aziendale.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
A livello sovra-aziendale o di sistema o di
livello di regolamentazione, si parla di Population
based planning, ovvero di una attività di program-
mazione sanitaria che si occupa dei bisogni di salute
dell’intera popolazione regionale o nazionale, fis-
sando obiettivi generali e specifici, entità delle ri-
sorse da utilizzare, criteri e metodi di realizzazione e
valutazione dei servizi e delle attività sanitarie che
saranno attuate dagli erogatori nel loro complesso,
svolgendo anche attività di monitoraggio e di attua-
zione di eventuali azioni correttive.
Questo tipo di programmazione implica la
definizione delle priorità sanitarie da soddisfare e si
avvale di strumenti quali il Piano Sanitario Nazio-
nale ed i Piani Sanitari Regionali. Occorre ricordare
che, sempre più nel nostro Paese, tali strumenti
“classici” della programmazione sono affiancati da
altri atti, sia di natura legislativa (Legge finanziaria
o di stabilità, Legge di bilancio, Accordo ed Intesa
Stato-Regioni, Legge-quadro, Piano Nazionale e re-
gionali di prevenzione,…) così come di recepimento
di documenti tecnico-scientifici (Linee guida, Piani
obiettivo,…).
A livello aziendale, l’Institution based plan-
ning tende ad identificare e specificare i tipi ed i li-
velli di servizi necessari a soddisfare la “mission”
della specifica organizzazione, o di sue articolazioni,
che direttamente o indirettamente provvede all’ero-
gazione dei servizi sanitari.
Tale processo è articolato in più momenti: la
pianificazione ed il controllo strategico, la program-
mazione ed il controllo di gestione, e la programma-
zione ed il controllo operativo, processi che verranno
analizzati in dettaglio in un paragrafo successivo.
Essa si avvale di strumenti quali: la relazione
sullo stato di salute della popolazione di riferimento,
i piani aziendali, l’utilizzo dei documenti di budget e
reporting, l’adozione di linee-guida e di percorsi dia-
gnostico-terapeutici.
A livello inter-aziendale, il “Program plan-
ning” si interessa della formulazione ed attuazione
dei piani di attività sanitaria per specifici target di ri-
levante interesse sanitario.
Infatti, nel caso di interventi che riguardano
soprattutto la Sanità Pubblica (ad esempio: screening
di popolazione per tumori, campagne vaccinali, ge-
stione di epidemie) vengono svolte attività program-
matorie e valutative su specifiche popolazioni di ri-
ferimento, determinando i loro bisogni, individuando
i servizi più appropriati al soddisfacimento degli
stessi e proponendo metodi e strumenti per una ra-
zionale allocazione delle risorse necessarie, per una
Pag. 23 a 41
valutazione del suo impatto sulla popolazione con
possibilità di migliorarne l’efficacia.
Questo livello di programmazione sanitaria
contiene caratteristiche comuni ai livelli precedenti.
Infatti, il punto di vista nell’approccio al pro-
blema sanitario è sovra-aziendale per quanto ri-
guarda sia la finalità dell’intervento, sia la numero-
sità della popolazione bersaglio. Nello stesso tempo,
però, vengono coinvolte risorse che appartengono ad
articolazioni organizzative aziendali che dovranno
collocare il contributo da offrire per la realizzazione
dell’intervento all’interno delle logiche di program-
mazione aziendale (Damiani G, Ricciardi W, 2010).
Le professioni sanitarie e la programmazione
sanitaria
La crescente necessità di conseguire, a tutti i
livelli del settore sanitario, la “mission” di garanzia
di assistenza sanitaria nel rispetto dei vincoli delle
risorse a disposizione, comporta la necessità per tutti
gli operatori del settore socio-sanitario di una nuova
dimensione di professionalità fondata, oltre che sulle
conoscenze tecnico-scientifiche, anche sulle cono-
scenze, competenze ed abilità di tipo programmato-
rio/valutativo, organizzativo e direzionali (manage-
ment).
Il management è l’insieme delle tecniche e
degli strumenti e delle abilità alla base delle attività
gestionali.
Esso ha come scopo quello di conseguire gli
obiettivi dell’organizzazione e si avvale così di com-
petenze quali: abilità comunicative, capacità di ge-
stione in funzione degli obiettivi predefiniti, gestione
del personale, conoscenza delle regole economiche,
capacità di guidare fasi di sviluppo, capacità di assi-
curare la qualità.
Appartiene alla cultura manageriale in am-
bito sanitario l’impegno a rendere i professionisti ca-
paci di lavorare in gruppo attraverso la condivisione
di obiettivi e valori.
Il management sanitario nel nostro Paese è
sviluppato in organizzazioni che operano in un si-
stema sanitario con valenza universalistica per ga-
rantire all’intera popolazione il soddisfacimento dei
bisogni di salute dove, quindi, assume importanza il
perseguimento dell’equità nella fornitura del servi-
zio.
La figura del manager sanitario comprende
tutti i membri dell’organizzazione sanitaria collocati
in posizioni di responsabilità, rispetto al lavoro di al-
tre persone e all’utilizzo delle risorse.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Nelle organizzazioni sanitarie molte figure
professionali sono inserite nel processo di program-
mazione a vari livelli e non soltanto nel vertice dire-
zionale delle aziende sanitarie, costituito dal diret-
tore generale, sanitario ed amministrativo, o a livello
apicale di dipartimento o di unità operativa, ma do-
vunque siano previste responsabilità dirigenziali o
ruoli di coordinamento.
A tal proposito merita di essere ricordato il
ruolo delle professioni sanitarie infermieristiche e
ostetriche (infermiere; ostetrico/a; infermiere pedia-
trico), della riabilitazione (podologo; fisioterapista;
logopedista; ortottista-assistente di oftalmologia; te-
rapista della neuro e psicomotricità dell’età evolu-
tiva; tecnico della riabilitazione psichiatrica, terapi-
sta occupazionale, educatore professionale), dei tec-
nici (tecnico audiometrista; tecnico di laboratorio
biomedico; tecnico di radiologia medica, per imma-
gini e radioterapia; tecnico di neurofisiopatologia;
tecnico ortopedico; tecnico audioprotesista; tecnico
della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione
cardiovascolare; igienista dentale; dietista) e della
prevenzione (tecnico della prevenzione nell’am-
biente e nei luoghi di lavoro, assistente sanitario)
che, oltre a quelle di medici ed odontoiatri, veteri-
nari, farmacisti, biologi, chimici, fisici, psicologi e
sociologi, caratterizzano il “core” delle prestazioni
sanitarie.
Queste categorie hanno oggi maggiori auto-
nomie e responsabilità in ambito professionale, vedi
Legge 251 del 10 Agosto 2000, oltre che nuovi per-
corsi formativi sviluppati a seguito del Decreto inter-
ministeriale del 2 Aprile 2001. Pertanto, sia a livello
formativo che di impegno lavorativo, i principi, i me-
todi e gli strumenti della programmazione rappresen-
tano contenuti caratterizzanti lo sviluppo professio-
nale di tali categorie sia nelle fasi operative che in
quelle strategico-gestionali.
PROGRAMMAZIONE SANITARIA A LI-
VELLO DI SISTEMA:
CARATTERISTICHE E STRUMENTI
Livelli istituzionali di programmazione sanita-
ria: ruoli e competenze
Fin dalla sua istituzione, Legge n. 833 del
1978, il SSN nel nostro Paese ha scelto la program-
mazione sanitaria come strumento di governo e re-
golamentazione di un sistema articolato su vari li-
velli istituzionali.
I livelli istituzionali su cui si articola la pro-
grammazione sanitaria sovra-aziendale sono:
Pag. 24 a 41
- nazionale;
- regionale (o provinciale in caso delle pro-
vince autonome).
La riforma del Titolo V della Costituzione realizzata
con la Legge costituzionale n. 3 del 18 Ottobre 2001,
ha modificato l’assetto dei rapporti istituzionali tra
Stato, Regioni ed Enti Locali. Alla base di questi rap-
porti si pone il principio di sussidiarietà, inteso come
partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei
servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini.
Questo principio, implementatosi anche a seguito
dello sviluppo della Unione Europea, intende favo-
rire la responsabilizzazione delle comunità locali, fa-
cilitando il trasferimento dei poteri dal livello cen-
trale a livelli più periferici.
Si distinguono due tipi di sussidiarietà. La
prima, denominata verticale, si pone tra i diversi li-
velli istituzionali, gli Enti Locali, le Regioni e lo
Stato, affermando che l’esercizio delle responsabilità
pubbliche deve incombere di preferenza sulle auto-
rità più vicine al luogo dove nasce il bisogno. La se-
conda, denominata orizzontale, riguarda il rapporto
tra le istituzioni pari ordinate e la comunità allargata
(famiglie, associazioni, organizzazioni di volonta-
riato ed altro). Ciò comporta che l’istituzione si so-
stituisca ai cittadini o alle loro formazioni sociali
esclusivamente per le attività che non possono essere
esercitate adeguatamente da questi ultimi. In questo
modo si riconosce che le famiglie, le associazioni e
le comunità sono i primi attori nello svolgimento
delle attività sociali.
Oltre alla Legge costituzionale sopra men-
zionata, un altro provvedimento legislativo supporta
i meccanismi di decentramento dei poteri.
Questo è il D.Lgs. 18 febbraio 2000, n. 56,
di attuazione del federalismo fiscale. il tradizionale
sistema di finanza derivata dei servizi sanitari, rea-
lizzato tramite trasferimenti erariali a favore delle
Regioni a statuto ordinario, viene sostituito dall’as-
segnazione diretta alla Regioni del gettito derivante
da precise imposte. Il Federalismo fiscale diventa
legge con l’approvazione della Legge n. 42 del 5
Maggio 2009, la quale opera anche in attuazione del
D.Lgs. n. 288/03, il quale determina, alla luce del
nuovo art.119 della Costituzione (Riforma del Titolo
V), che le fonti di finanziamento delle funzioni re-
gionali (tributi propri, compartecipazioni al gettito
dei tributi erariali, quote del fondo perequativo) de-
vono consentire alle Regioni “di finanziare integral-
mente le funzioni pubbliche loro attribuite”.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
In questo quadro di devoluzione delle com-
petenze e delle responsabilità, che richiede un di-
verso equilibrio di rapporti tra Stato, Regioni, Enti
Locali, Città Metropolitane e comunità locali, la pro-
grammazione sanitaria sovra-aziendale opera alcune
scelte.
Livello nazionale
Le competenze programmatorie attribuite a
questo livello sono orientate a definire:
1. i principi fondamentali ed i valori del si-
stema: equità nell’accesso dei servizi e
nell’esito delle prestazioni; responsabilizza-
zione di tutti i soggetti coinvolti, dignità e
partecipazione diretta dei cittadini, qualità
delle prestazioni, integrazione socio-sanita-
ria, sviluppo delle conoscenza e della ri-
cerca, sicurezza sanitaria;
2. gli obiettivi strategici del SSN, il cui perse-
guimento garantisce la coerenza tra le linee
di indirizzo della programmazione sanitaria
nazionale e gli orientamenti programmatori
internazionali, nonché la capacità di rispon-
dere alle modificazioni del quadro epide-
miologico;
3. i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che
esplicitano l’offerta che il Servizio stesso
garantisce in condizione di pari opportunità
per i cittadini;
4. il sistema di verifica del conseguimento de-
gli obiettivi definiti e della congruità delle
risorse rispetto alle attività erogate;
5. le linee generali per il miglioramento conti-
nuo delle qualità, per la ricerca, la forma-
zione e la valorizzazione del personale, in
coordinamento con le Regioni.
Il principale strumento di programmazione di cui
si avvale il SSN è il Piano Sanitario Nazionale
(PSN), ma notevole importanza riveste il Piano Na-
zionale della Prevenzione (PNP), come parte inte-
grante del PSN.
Livello regionale
La ridefinizione del ruolo del livello centrale, in
termini di disegno complessivo del quadro program-
matico nella determinazione delle priorità sanitarie e
nell’individuazione degli strumenti per la verifica,
caratterizzanti in sintesi il “cosa fare”, comporta il
riconoscimento del ruolo delle Regioni, sempre più
titolari delle competenze relative all’organizzazione
Pag. 25 a 41
delle risorse ed all’attuazione dei controlli, caratte-
rizzanti in sintesi il “come fare”.
Le Regioni programmano i servizi in base alle
esigenze della popolazione di riferimento ed alla spe-
cifica tipologia della domanda presente sul territorio;
infatti esse, sulla base delle priorità stabilite in fase
di programmazione sanitaria nazionale, stabiliscono
i criteri di distribuzione delle risorse tra le singole
aziende, sempre con l’esigenza di tendere verso il
miglioramento dei livelli di efficienza.
Se lo Stato definisce i principi fondamentali con
leggi-quadro e definisce i LEA che devono essere
erogati su tutto il territorio, le Regioni emanano leggi
specifiche ed ogni atto regolamentare, programmano
ed organizzano le attività, ed attribuiscono le risorse
finanziarie.
Il Fondo Sanitario Nazionale viene sostituito
dall’assegnazione diretta alle Regioni del gettito de-
rivante da precise imposte, secondo il principio del
Federalismo fiscale.
Pertanto, attraverso il processo di decentramento
precedentemente illustrato, che riguarda non solo il
potere amministrativo ma anche quello legislativo, le
Regioni acquisiscono maggiore importanza nello
scenario istituzionale in materia sanitaria e sono re-
sponsabili nel definire:
- principi e modelli di organizzazione dei ser-
vizi ed erogazione delle prestazioni;
- criteri di finanziamento delle aziende;
- indirizzi tecnici, di promozione e di sup-
porto.
Alcuni fattori di gestione e spesa, e tra questi an-
che l’ambito sanitario, sono sfuggiti al controllo
delle Regioni nel corso degli anni. L’istituzione di
veri e propri programmi di “ristrutturazione indu-
striale” che incidono su tali fattori di spesa (i Piani di
Rientro) sono parte integrante del singolo Accordo
fra lo Stato e la Regione. Un Piano di Rientro della
spesa sanitaria, siglato da una Regione in disavanzo,
è finalizzato a ristabilire l’equilibrio economico-fi-
nanziario della Regione interessata.
La Legge Finanziaria 2005 e l’Intesa Stato-Re-
gioni del 23 marzo 2005 hanno previsto il ricorso a
forme di affiancamento, da parte del Governo cen-
trale, alle Regioni che hanno sottoscritto gli accordi
contenenti i Piani di Rientro. Tale attività di affian-
camento è resa operativa dalla Legge Finanziaria
2007, che prevede che l’accordo siglato dalle Re-
gioni sia assicurato dal Ministero della Salute, di
concerto con il Ministero dell’Economia e delle Fi-
nanze. L’affiancamento si espleta attraverso attività
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
relative alla preventiva approvazione, il supporto
tecnico e il monitoraggio relativamente all’attua-
zione dei provvedimenti predisposti dalle singole
Regioni in attuazione di quanto previsto nei rispettivi
Piani di Rientro.
Attualmente sono in Piano di Rientro le Regioni:
Abruzzo (Presidente Commissario); Molise (Presi-
dente Commissario); Campania (Presidente Com-
missario); Lazio (Presidente Commissario); Calabria
(Presidente Commissario); Sicilia; Puglia e Pie-
monte (Ministero della Salute, 2012).
La programmazione sanitaria regionale indivi-
dua in coerenza con il PSN, gli strumenti per assicu-
rare lo sviluppo dei servizi di prevenzione collettiva,
dei servizi ospedalieri, dei servizi sanitari territoriali
di zona e la loro integrazione con i servizi di assi-
stenza sociale. La programmazione sanitaria regio-
nale si attua sul territorio della Regione attraverso le
Aziende USL e le Aziende di tipo Ospedaliero.
Gli strumenti di programmazione sovra-azien-
dali
Il Piano Sanitario Nazionale
Il PSN rappresenta il principale strumento
della programmazione sanitaria nazionale, si muove
in una logica che vede, da una parte, la formulazione
di obiettivi generali e irrinunciabili di promozione
della salute della popolazione, validi per tutto il ter-
ritorio nazionale (vedi Figura 9.2) e, dall’altra, l’ado-
zione di metodologie di gestione finalizzate all’otti-
mizzazione del sistema, adattate alle specificità delle
situazioni regionali.
Il PSN è adottato previa intesa con la Confe-
renza unificata Stato-Regioni; le Regioni possono
partecipare all’elaborazione stessa del PSN con pro-
poste formulate singolarmente o attraverso strumenti
Pag. 26 a 41
di autocoordinamento, in base alle specifiche esi-
genze della realtà locale.
Il Governo, attraverso il PSN, stabilisce:
- gli obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione;
- le conseguenti linee di indirizzo di program-
mazione sanitaria;
- i livelli di assistenza da assicurare nell’intero
territorio nazionale;
- la quota capitaria di finanziamento per l’ero-
gazione dei LEA.
Il PSN ha durata triennale e viene adottato dal
Governo con Decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri (DPCM). Il primo Piano Sanitario Na-
zionale è stato emanato per il triennio 1994-96, pur
essendo stato previsto già nella Legge 833/78.
Ai PSN si accompagnano una serie di indica-
zioni programmatorie inserite in leggi specifiche o
più spesso nelle leggi finanziarie annuali, iscriven-
dosi nell’esigenza sempre presente di razionalizza-
zione della spesa sanitaria e di governo generale del
sistema.
Il Piano Sanitario Regionale
Il PSR è il principale strumento di program-
mazione sanitaria delle Regioni, con il quale esse di-
segnano, anche in riferimento a quanto previsto nel
PSN e in consequenzialità temporale con questo, la
strategia sanitaria di lungo periodo, in genere di du-
rata triennale.
Il PSR è adottato previo esame ed eventuali
osservazioni della Conferenza permanente per la
programmazione sanitaria e sociosanitaria regio-
nale, è assicurata anche la partecipazione degli enti
locali all’elaborazione delle sue linee di indirizzo,
assieme agli altri organismi e forze sociali interes-
sati.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Attualmente, i vari PSR esplicitano i principi
ispiratori e, sempre di più, accompagnano le enun-
ciazioni degli obiettivi ritenuti prioritari per il trien-
nio di durata del piano con l’indicazione di scelte
strategiche e modalità attuative volte alla loro realiz-
zazione. Trattandosi di atti di governo che operano
decisioni in condizione di progressiva scarsità di ri-
sorse, i PSR, sempre di più, presuppongono la con-
divisione dei diversi soggetti coinvolti, dalle aziende
sanitarie alle università, alle imprese ed ai cittadini.
In essi sono rappresentati, seppure con caratteristiche
peculiari riferite al contesto geografico di interesse,
obiettivi di salute, azioni, soggetti coinvolti, risorse
e strumenti per la verifica. I PSR sostengono le
aziende sanitarie nelle scelte essenziali sulla rete
ospedaliera (prevedendo la distribuzione di posti
letto e le caratteristiche degli ospedali da riqualifi-
care) e sulla rete territoriale (identificando le azioni
prioritarie).
Tra le esigenze fondamentali rappresentate
nelle linee di programmazione regionale ricordiamo:
- riequilibrio ospedale-territorio (nell’assi-
stenza e nei costi);
- messa in rete dei servizi;
- modalità di integrazione socio-sanitaria de-
gli interventi;
- programmi per il miglioramento continuo
della qualità delle prestazioni.
I PSR si accompagnano ad una serie di indica-
zioni programmatorie inserite in leggi specifiche o
più spesso nelle leggi finanziarie annuali.
Come strumenti di verifica dell’attuazione delle
scelte programmatiche, sia a livello nazionale che a
livello regionale, sono previste l’adozione di rela-
zioni sanitarie periodiche: a livello nazionale ricor-
diamo la Relazione sullo Stato Sanitario del Paese,
che illustra i dati relativi alle condizioni di salute
della popolazione, alle risorse impiegate e alle atti-
vità svolte dal SSN per la promozione, il manteni-
mento e il recupero della salute (Vanini GC, 1998).
Il Piano Nazionale ed i Piani Regionali della
Prevenzione
Il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP),
stabilito in virtù dell’intesa tra Stato e Regioni stipu-
lata il 23 marzo 2005, è part integrante del PSN ed
affronta le tematiche relative alla promozione della
salute e alla prevenzione delle malattie.
Il PNP approvato nel 2005 e poi ripresentato
negli anni, nasce con una prospettiva di governance
tra livello nazionale, che gestisce il coordinamento
del Piano trasformando le finalità generali in linee
Pag. 27 a 41
operative, e livello regionale, che idea, progetta e
realizza i Piani emanati secondo i bisogni e le oppor-
tunità regionali.
Il PNP 2020-2012 (Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
Autonome di Trento e Bolzano, 2010) prevede di-
verse macro-aree di intervento:
- la medicina predittiva, che si rivolge agli in-
dividui sani, ricercando la fragilità o il di-
fetto che conferisce loro una certa predispo-
sizione a sviluppare una malattia;
- i programmi di prevenzione collettiva che
mirano ad affrontare rischi diffusi nella po-
polazione generale;
- i programmi di prevenzione rivolti a gruppi
di popolazione a rischio e finalizzati a impe-
dire l’insorgenza di malattie (per esempio i
programmi di vaccinazione in gruppi a ri-
schio) o a diagnosticare precocemente al-
cune malattie (per esempio gli screening on-
cologici), o ancora a introdurre nella pratica
clinica la valutazione del rischio individuale
e interventi successivi di counselling o di
diagnosi precoce e trattamento clinico (per
esempio la prevenzione cardiovascolare);
- i programmi volti a prevenire complicanze e
recidive di malattia e che promuovano il di-
segno e l’implementazione di percorsi che
garantiscano la continuità della presa in ca-
rico, attraverso il miglioramento dell’inte-
grazione all’interno dei servizi sanitari e tra
questi e i servizi sociali, di fasce di popola-
zione particolarmente fragili, come anziani,
malati cronici, portatori di polipatologie, di-
sabili.
I Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria
Il divario tra una domanda di salute in espan-
sione ed il vincolo della scarsità di risorse comporta
la necessità da parte dei sistemi sanitari, basati sul
finanziamento pubblico, di definire le priorità sani-
tarie e sociali di interventi e servizi, nonché di ac-
cesso agli stessi, e la relativa allocazione delle ri-
sorse.
Williams nel 1988 ha individuato il processo
di definizione delle priorità, priority setting, come il
“chi ottiene cosa a fronte di quale spesa” (Williams
A, 1988).
Pertanto, la necessità di stabilire in maniera
esplicita le priorità si pone come approccio di cre-
scente importanza nelle logiche di programmazione
sanitaria a livello di sistema.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Una scelta esplicita delle priorità è infatti ne-
cessaria al fine di evitare le diseguaglianze nell’ac-
cesso/erogazione dei servizi e l’esclusione implicita
dei più deboli.
In Italia, il processo i priority setting può
considerarsi legato alla determinazione ed allo svi-
luppo dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Nell’ambito delle variabili critiche del priority set-
ting per le scelte del nostro ordinamento sono stati
selezionati i seguenti criteri:
- non esclusione di prestazioni efficaci;
- focalizzazione sul concetto di appropria-
tezza;
- pertinenza con le funzioni e le finalità del
SSN;
- economicità.
I LEA sono le prestazioni ed i servizi che il SSN
è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o
in compartecipazione nella spesa (ad esempio tic-
ket), grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema
fiscale.
L’introduzione dei LEA rappresenta, a partire
dal D.Lgs. 229/99 e con ulteriore definizione nel
DPCM 29 Novembre 2001, l’inizio di una nuova
fase per la tutela della salute nel nostro Paese.
Infatti, sono state individuate in primo luogo tre
principali macro-aree di offerta: assistenza sanitaria
collettiva in ambiente di vita e di lavoro, assistenza
distrettuale e assistenza ospedaliera.
L’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di
vita e di lavoro comprende tutte le attività di preven-
zione rivolte alla collettività ed ai singoli (tutela de-
gli effetti dell’inquinamento, tutela dai rischi infor-
tunistici negli ambienti di lavoro; sanità veterinaria;
tutela degli alimenti; profilassi delle malattie infet-
tive; vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce;
medicina legale).
L’assistenza distrettuale comprende le attività ed
i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente
sul territorio, dalla medicina di base all’assistenza
farmaceutica, dalla specialistica e diagnostica ambu-
latoriale alla fornitura di protesi ai disabili, dai ser-
vizi domiciliari ai pazienti anziani, cronici gravi e di-
sabili fisici e/o psichici ai servizi territoriali consul-
toriali (consultori familiari, servizi per le tossicodi-
pendenze, servizi per la salute mentale, ed altro) ed
alle strutture semiresidenziali e residenziali (resi-
denze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case
famiglia e comunità terapeutiche).
L’assistenza ospedaliera comprende le attività
ed i servizi di pronto soccorso; di ricovero ordinario;
Pag. 28 a 41
di Day-Hospital e Day-Surgery; di lungodegenza; di
riabilitazione; di ospedalizzazione a domicilio; di
raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli
emocomponenti e di servizi trasfusionali; di pre-
lievo, conservazione e distribuzione di tessuti; di tra-
pianto di organi e tessuti.
Il legislatore nazionale ha inoltre attivato le
tappe successive a quella della definizione delle ma-
cro-aree di offerta che caratterizzano un processo ri-
levante dal punto di vista della programmazione sa-
nitaria, a tutt’oggi in corso, e che prevedono anche:
- la definizione delle attività garantite dal
SSN, quindi tipologia e modalità di eroga-
zione delle prestazioni con indicazione,
dove possibile, di un elenco delle stesse (far-
maceutica; specialistica ambulatoriale; pro-
tesica; ricoveri ospedalieri);
- la formulazione di standard qualitativi e
quantitativi, cioè valori attesi in termini
strutturali, di processo o di esito (ad esempio
standard di dotazione media regionale di 4
posti letto ospedalieri per acuti x 1000 abi-
tanti; tetto di spesa farmaceutica non supe-
riore al 13% delle risorse destinate alla sa-
nità);
- l’esplicitazione degli attributi quali tempe-
stività ed accessibilità delle prestazioni (liste
di attesa), sicurezza e qualità nella loro rea-
lizzazione.
È importante ricordare che le prestazioni ed i ser-
vizi inclusi nei LEA rappresentano il livello “essen-
ziale” garantito a tutti i cittadini, ma le Regioni,
come hanno fatto fino ad oggi, potranno utilizzare ri-
sorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulte-
riori rispetto a quelle incluse nei LEA.
Un riferimento importante in tale processo è rap-
presentato dai contenuti riportati in due allegati al
DPCM 29/11/2001 ed in particolare:
- primo allegato: riporta la ricognizione della
normativa vigente e dei servizi erogabili nei
tre macro livelli di assistenza – assistenza sa-
nitaria collettiva, assistenza distrettuale e as-
sistenza ospedaliera;
- secondo allegato: contiene l’elenco delle
prestazioni (2°) da escludere dai LEA (chi-
rurgia estetica non conseguente ad incidenti,
malattie o malformazioni congenite; medi-
cine non convenzionali; alcune prestazioni
di medicina fisica riabilitativa ambulato-
riale); l’elenco delle prestazioni (2B) eroga-
bili solo in presenza di determinate
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
condizioni cliniche (densitometria ossea li-
mitatamente alle condizioni per le quali vi
sono evidenze di efficacia clinica; chirurgia
refrattiva con laser ad eccimeri erogabile li-
mitatamente a casi particolari; alcune presta-
zioni di medicina fisica riabilitativa…);
l’elenco (2C) di 43 Diagnosis Related
Groups (DRG) ad “alto rischio di inappro-
priatezza” se erogate in regime di degenza
ordinaria.
Il disegno dei LEA ha previsto anche: l’istitu-
zione della “Commissione nazionale per la defini-
zione e l’aggiornamento dei LEA”, il cui ruolo è
quello di provvedere alla inclusione, esclusione, mo-
difica delle prestazioni ed alla formulazione di indi-
cazioni cliniche in base ad evidenze scientifiche e ad
innovazioni tecnologiche. È inoltre prevista
un’azione di monitoraggio sui LEA per la verifica
dei livelli di assistenza effettivamente erogati e la va-
lutazione della corrispondenza tra la spesa sostenuta
e quella prevista.
Un nuovo modello di Governance tra stato e re-
gioni nella programmazione sanitaria: la
Stewardship
Il processo di devoluzione attivato dalla ri-
forma del titolo V della Costituzione ha fatto sì che
il nuovo assetto istituzionale del SSN vedesse il li-
vello di governo centrale chiamato a riconsiderare
ruoli e missioni al fine di rendere raggiungibili gli
obiettivi di sistema e di tutela della salute
La riflessione sulla stewardship si candida
quindi ad essere il modo per rendere il ruolo del Mi-
nistero più efficace ed efficiente nella pratica, in un
contesto di devolution nel quale i diversi livelli di
governo si trovano ad avere molteplici interlocutori
ed il raggiungimento degli obiettivi di salute vede
necessariamente coinvolti non solo i livelli di
Pag. 29 a 41
governo istituzionale (centrale, regionale, aziendale)
ma anche i cosiddetti “portatori di interesse” o stake-
holders (industrie, media, raggruppamenti sociali
ecc).
In tale scenario risultano inadeguate ed in-
sufficienti le prassi di rapporti “verticali” basati su
gerarchie e la necessità di un nuovo stile di governo
(governance) nasce da una esigenza di maggiore “ef-
ficienza” ed “efficacia” (Federici A et al, 2010).
Accanto al modello di governance del man-
dato (il Ministero è mandante e le Regioni mandatari
o esecutori) si pone, dunque, il modello della
stewardship, nel quale il Ministero svolge un ruolo
di indirizzo e coordinamento, ma anche di interlocu-
tore con le Regioni, che a loro volta possono assu-
mere lo stesso ruolo – quello di steward – nei con-
fronti delle ASL.
La stewardship è un tipo di governance che
utilizza poco strumenti “verticali” (imposizioni nor-
mative dall’alto) e fa maggior ricorso alla “leader-
ship” (capacità di persuasione e creazione di colla-
borazioni attive con la “periferia”).
PROGRAMMAZIONE SANITARIA A LI-
VELLO DI AZIENDA E DI SERVIZI: CA-
RATTERISTICHE E STRUMENTI
I sistemi di programmazione e controllo azien-
dali
La programmazione aziendale individua le
tipologie ed i livelli di servizi ed attività necessari a
soddisfare la mission aziendale, ed è composta da va-
rie fasi come la pianificazione strategica, la program-
mazione ed il controllo di gestione, la programma-
zione ed il controllo operativo.
La programmazione aziendale è un processo
che coinvolge tutta l’Azienda, sia a livello strategico
che gestionale ed operativo, come riassunto nella fi-
gura 9.3.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Le fasi della programmazione aziendale
sono:
- pianificazione e controllo strategico;
- programmazione e controllo di gestione;
- programmazione e controllo operativo.
L’azienda adotta il metodo della pianificazione e
del controllo strategico delle proprie attività inteso
come il processo di identificazione degli obiettivi di
lungo periodo e delle azioni da intraprendere al fine
di realizzarli, monitorarne il grado di raggiungi-
mento ed eventualmente intervenire con correttivi
idonei, nella consapevolezza che esiste uno spazio
d’azione predefinito entro il quale l’azienda può ope-
rare, delimitato dalle peculiarità dell’ambiente di ri-
ferimento (minacce e opportunità) e dagli elementi
distintivi dell’azienda stessa (punti di forza e di de-
bolezza).
Il processo di pianificazione è articolato in modo
integrato e flessibile in fasi successive:
- definizione esplicita della mission ovvero
delle finalità istituzionali;
- analisi dell’ambiente esterno (aree di biso-
gno e di domanda di servizio, indicazioni
della programmazione sanitaria nazionale e
regionale, analisi dei bisogni e della do-
manda sanitaria, caratteristiche principali
delle organizzazioni che si rivolgono verso
la stessa utenza) ed analisi interna
dell’azienda (punti di forza e di debolezza
rappresentati a livello di competenze, tecno-
logie o altre variabili dell’organizzazione);
- definizione dei fattori critici di successo;
- formulazione della strategia (definizione
obiettivi specifici);
- attivazione dei programmi di intervento
(piani di azione) predisposti sulla base di una
fattibilità sanitaria e di una coerente sosteni-
bilità economica;
- azione di monitoraggio ed attuazione die
eventuali correttivi (controllo strategico).
Il processo di programmazione e controllo di ge-
stione consente l’attuazione degli obiettivi determi-
nati dalla pianificazione strategica mediante l’indivi-
duazione delle modalità tecniche ed organizzative
necessarie per il conseguimento degli stessi. È arti-
colato in fasi successive quali: presa d’atto e valuta-
zione delle scelte strategiche, valutazione delle inno-
vazioni e predisposizione dei programmi da svilup-
pare in seguito alla definizione analitica dei
Pag. 30 a 41
fabbisogni professionali, tecnologici e finanziari da
impiegare.
I processi di budgeting e reporting sono essen-
ziali nella realizzazione della programmazione e
controllo di gestione.
Il processo di budgeting tende, in particolare, a
definire, a livello dei singoli centri di responsabilità,
obiettivi specifici di carattere operativo per l’attua-
zione delle scelte della programmazione in base
all’assegnazione delle risorse da mettere a disposi-
zione ai fini del conseguimento degli stessi nell’arco
temporale previsto. In questo modo la Direzione,
supportata da staff tecnici, responsabilizza, con mec-
canismi di condivisione e di negoziazione, le princi-
pali unità organizzative. Pre-requisiti per un corretto
funzionamento del processo sono la disponibilità e la
fruibilità fi informazioni affidabili sull’articolazione
dei centri di responsabilità, su indicatori che caratte-
rizzano la produzione sanitaria e sui costi generati a
livello delle singole unità organizzative di riferi-
mento.
Il budgeting si articola, a sua volta, in fasi suc-
cessive e integrate quali: definizione delle linee
guida del processo, formulazione delle proposte di
budget, definizione negoziata delle proposte defini-
tive ed approvazione del budget.
Il processo di reporting è finalizzato a realizzare
un periodico e capillare confronto tra obiettivi pre-
stabiliti e risultati conseguiti, anche al fine di realiz-
zare eventuali azioni correttive.
L’Azienda, mediante l’attivazione dei processi
suddetti e il loro progressivo affinamento, intende
realizzare una integrazione compartecipata per la ge-
stione fra la direzione generale ed i responsabili delle
articolazioni aziendali.
Il processo di programmazione e controllo ope-
rativo mira direttamente al corretto ed armonico
svolgimento delle attività assistenziali da parte degli
operatori sanitari. Esso deve, pertanto, considerare
congiuntamente due istanze da perseguire grazie
all’azione congiunta della leva formativa sugli ope-
ratori e di quella informativa sulle fonti e sui flussi
di dati sanitari ed amministrativi dell’organizza-
zione.
In primo luogo deve sviluppare criteri, metodi e
strumenti di predefinizione delle risorse da impie-
gare per il perseguimento degli obiettivi di assi-
stenza, nonché delle modalità organizzative (pro-
cessi e procedure) e tecnico-professionali (Linee
Guida basate su evidenza scientifica, percorsi assi-
stenziali e protocolli clinici) con cui combinare tali
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
risorse per raggiungere gli obiettivi di assistenza in
maniera efficace, sicura, efficiente ed appropriata.
In secondo luogo, in maniera altrettanto capil-
lare, sistematica e condivisa dai professionisti, deve
progettare ed attuare le attività di verifica dei risultati
ottenuti allo scopo di correggere eventuali scosta-
menti e rimodulare il sistema di offerta di prestazioni
e servizi.
In particolare, la componente programmatoria si
focalizza su un’attenta analisi delle risorse che sono
a disposizione in termini, soprattutto, di competenze
professionali e dotazione tecnologica per poter rea-
lizzare un’adeguata allocazione ed una congrua inte-
grazione delle stesse, volta a realizzare gli obiettivi
operativi pre-definiti in funzione della quotidiana
complessità assistenziale e delle aspettative
dell’utenza.
La fase di controllo deve, d’altro canto, assicu-
rare il raggiungimento ed il mantenimento di livelli
adeguati di efficacia ed efficienza relativi i processi
assistenziali svolti basandosi, non tanto su parametri
economico-finanziari, ma su aspetti più strettamente
connessi all’attività assistenziale svolta, capaci di ge-
nerare dei feed-back più tempestivi, fruibili e respon-
sabilizzanti da parte degli operatori sanitari (Achard
PO, 1999).
Gli strumenti specifici per la programmazione
a livello di azienda
Gli strumenti che vengono ad essere utiliz-
zati per la programmazione aziendale ed intra-azien-
dale si configurano come piani a livello strategico,
gestionale ed operativo, quali (relazioni o report) che
sono sviluppati grazie a contributi multidisciplinari
che cercano di integrare le istanze sanitarie con
quelle economiche secondo i principi della Clinical
Governance e l’insieme dei suoi metodi e strumenti
– ad esempio Evidence Based Medicine (EBM), Li-
nee Guida e Percorsi Assistenziali, Health Techno-
logy Assessment (HYA). In tal modo si valorizzano
gli aspetti professionali e cercando di valutare i risul-
tati, sia quelli attesi sia quelli ottenuti, in termini di
outcome ed output misurabili anche attraverso il ri-
corso a sistemi internazionali di classificazione del
prodotto sanitario (ad esempio DRG).
Piani Aziendali
Tra i Piani che vengono utilizzati dalle
Aziende, siano esse Aziende Sanitarie Locali o
Aziende Ospedaliere, ricordiamo in primo luogo i
Piani Strategici Aziendali.
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Essi sono funzionali alla definizione degli
obiettivi strategici e vengono realizzati in coerenza
con le indicazioni della programmazione regionale.
La loro formulazione richiede l’attuazione delle fasi
che sono state illustrate nel precedente paragrafo.
Il Piano Attuativo Locale (PAL) è un Piano
Strategico Aziendale tramite il quale, nei limiti delle
risorse disponibili e dei vincoli di pareggio di bilan-
cio, ogni Azienda Sanitaria Locale regola le proprie
attività su base triennale.
Il PAL è articolato in programmi annuali di
attività ed è adottato ed approvato secondo specifi-
che procedure amministrative. In base al D.Lgs.
229/99 spetta, infatti, alla legge regionale la disci-
plina del rapporto tra programmazione regionale e
programmazione attuativa locale, definendo in parti-
colare le procedure di proposta, adozione ed appro-
vazione del PAL e le modalità della partecipazione
ad esse degli enti locali interessati.
Il piano attuativo, pertanto, in esecuzione di
quanto previsto dagli atti di programmazione regio-
nale e anche sulla base degli indirizzi formulati dalla
Conferenza dei Sindaci, definisce:
- le attività da svolgere, in rapporto agli obiet-
tivi determinati ed ai livelli di assistenza da
raggiungere;
- i livelli di qualità delle prestazioni assisten-
ziali e le modalità di fruizione di servizi;
- i livelli e le modalità di integrazione tra i ser-
vizi sociali e sanitari;
- le modalità ed i termini di attuazione delle
azioni programmate anche ai fini dell’indi-
viduazione dei relativi percorsi assistenziali;
- gli strumenti per lo sviluppo dei servizi
ospedalieri in ambito aziendale ed intera-
ziendale;
- le azioni conseguenti agli impegni assunti in
sede di adozione e aggiornamento annuale
della Carta dei Servizi;
- i livelli e le forme della partecipazione die
cittadini e delle organizzazioni rappresenta-
tive degli utenti.
I Piani Attuativi Locali traggono utili indicazioni
dal Programma delle Attività Territoriali (PAT) e dai
Piani di Zona.
Il PAT è il principale strumento di programma-
zione strategica a livello distrettuale, prvisto dal
D.Lgs. 229/99.
Questo piano è ideato come un accordo tra il di-
stretto e gli amministratori locali; a partire da una ac-
curata analisi dei bisogni di salute e le strategie per
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
conseguirli con la localizzazione dei servizi e il ri-
parto delle risorse tra Comuni ed ASL.
È importante per l’attuazione del programma che
vi sia una reale integrazione del settore sanitario con
il settore sociale ed è per questo che occorre l’inte-
grazione del PAT con il Piano di Zona.
Quest’ultimo è un documento di programma-
zione dei Comuni previsto dalla Legge n. 328 del
2000 e si occupa della programmazione dei servizi
di natura sociale sul territorio.
Altri tipi di Piani Aziendali permettono la pro-
grammazione ed il controllo aziendale consentendo,
nel medio periodo, l’attuazione progressiva di fina-
lità strategiche.
Il Budget, in particolare, è lo strumento attra-
verso il quale un’azienda organizza, attua e forma-
lizza l’attività di programmazione nel medio periodo
per raggiungere le finalità gestionali.
È un documento con il quale i responsabili delle
principali unità organizzative aziendali condividono
con la direzione gli obiettivi sanitari ed economici,
misurabili in termini quantitativi, da perseguire in un
predefinito intervallo di tempo (in genere un anno),
con l’utilizzo di pre-assegnate risorse, e le azioni da
attuare per il loro raggiungimento.
Il Budget viene negoziato dalla direzione con le
diverse articolazioni organizzative e può essere defi-
nito come meccanismo di programmazione ex ante,
cioè un insieme di decisioni anticipate.
Pertanto, il Budget non si deve considerare un
tetto di spesa ma un programma vero e proprio.
Esso infatti esplicita gli impegni da parte dei re-
sponsabili, che hanno condiviso con la direzione ri-
sultati attesi, risorse necessarie ed azioni da intra-
prendere, il cui grado di realizzazione viene ad essere
periodicamente monitorato e riferito agli stessi tra-
mite report che consentono il confronto tra il valore
raggiunto degli indicatori sanitari ed economici a
quello atteso.
Relazione sullo stato di salute
La Relazione sullo stato di salute della popo-
lazione rappresenta il principale strumento per le
Aziende Sanitarie per comparare i risultati prefissati
nei Piani Strategici Aziendali, nel Piano Attuativo
Locale (PAL) e nel Piano delle Attività Territoriali
(PAT).
Essa dovrebbe fornire strumenti conoscitivi
idonei a:
- documentare la frequenza e la distribuzione
dei fenomeni salute/malattia in modo da ve-
nir a conoscenza dei bisogni sanitari della
Pag. 32 a 41
popolazione nella loro genesi, distribuzione
e dinamica;
- individuare i possibili fattori determinanti la
distribuzione dei fenomeni di salute e malat-
tia da indagare mediante studi specifici;
- consentire la valutazione degli interventi, la
loro qualità, l’accessibilità e l’efficacia;
- valutare gli aspetti economici relativi alle at-
tività svolte;
- identificare le “aree problematiche”, cioè
quei fenomeni sanitari, quelle aree geografi-
che o quelle condizioni organizzative dei
servizi che richiedono un intervento;
- riprogrammare i servizi e le attività (Vannini
GC, de Belvis AG, 2000; de Belvis AG,
Volpe M, 2008).
Clinical Governance
La Clinical Governance si è diffusa nel Re-
gno Unito a partire del 1997 per il miglioramento
della qualità dei servizi sanitari.
Essa è definita come: “…un sistema in base
al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Na-
zionale sono responsabili di migliorare continua-
mente la qualità dei propri servizi e garantire elevati
standard di assistenza grazie alla creazione di un am-
biente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica
può prosperare” (Secretary of State for Health,
1997).
La Clinical Governance è, pertanto, una lo-
gica di interpretazione della responsabilità dei pro-
fessionisti nella realizzazione di un equilibrio fra ge-
stione economico-finanziaria e qualità tecnico-pro-
fessionale all’interno delle organizzazioni sanitarie,
da svilupparsi promuovendo l’interazione e l’autore-
golamentazione degli operatori.
Questo equilibrio, basato sulla condivisione
e l’attuazione di processi ed interventi adeguati, ge-
nera efficienza congiuntamente all’appropriatezza.
In tale approccio viene ricercata la traspa-
renza della gestione clinica del paziente e delle ri-
sorse nel contesto organizzativo. Tale caratteristica è
derivabile dalla esplicita misurabilità di dati sanitari
ed economici, oggi facilmente classificabili e fruibili
unitamente ai dati sulla qualità percepita dagli assi-
stiti.
A tale base informativa può essere unito an-
che un sistema formativo e di apprendimento per gli
operatori sanitari che ne consenta una crescita in li-
nea con le principali evoluzioni delle conoscenze sa-
nitarie riportate nella letteratura scientifica.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.

Tale spinta di sviluppo può riguardare anche

il potenziamento delle tecnologie, dei modelli orga-
nizzativi e delle attività di ricerca.
I dati con valenza informativa, unitamente
alla leva formativa ed alle dinamiche di sviluppo of-
frono motivazioni al miglioramento continuo delle
organizzazioni sanitarie e consentono una intera-
zione costruttiva tra i professionisti della salute e tra
questi e gli amministratori. Ciò si traduce in una in-
novativa modalità di gestione delle risorse e dei ser-
vizi.
Oltre a questi quattro requisiti logici di base,
la Clinical Governance si avvale di strumenti che
consentono la programmazione e la valutazione di
interventi sanitari quali: Evidence Based Medicine
(EBM), Sistema Qualità, Valutazione della Perfor-
mance, Risk Management, Audit Clinico ed Health
Technology Assessment (HTA).
La pratica assistenziale può pertanto essere
programmata, attuata, monitorata e riproposta o ri-
modulata sia in fase di formulazione strategica che a
livello gestionale ed operativo, secondo le logiche di
base e gli strumenti della “Clinical Governance”, il-
lustrati nella figura 9.4 e rappresentati rispettiva-
mente come radici e rami di un metaforico albero.
Questo approccio motiva maggiormente gli
operatori sanitari, piuttosto che la richiesta di un’ef-
ficienza produttiva generata esclusivamente dalla ri-
duzione della spesa per attività che non vengono ad
essere riesaminate dai professionisti secondo i prin-
cipi precedentemente illustrati.
L’integrazione di numerosi determinanti tra
di loro interconnessi e complementari, tra i quali:
formazione continua, gestione del rischio clinico, au-
dit, medicina basata sulle prove di efficacia (EBM),
linee guida cliniche e percorsi assistenziali, gestione
dei reclami e dei contenziosi, comunicazione e ge-
stione della documentazione, ricerca e sviluppo, va-
lutazione degli esiti, collaborazione multidiscipli-
nare, coinvolgimento dei pazienti, informazione cor-
retta e trasparente, gestione del personale, che sono,
per il nostro Paese, lo strumento per il perseguimento
del miglioramento continuo della qualità in sanità,
secondo il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
(Ministero della Salute, 2012).
In questo paragrafo, per ragioni di sintesi, ci
soffermeremo solo su alcuni degli strumenti princi-
pali proposti dalla Clinical Governance, rimandando
il lettore ad altri tesi per maggiori approfondimenti.
Evidencc Based Medicine
Con il termine EBM si intende una modalità
di approccio ai problemi sanitari allo scopo di imple-
mentare la competenza clinica individuale con la mi-
gliore evidenza clinica disponibile. L’obiettivo fon-
damentale è quello di effettuare una sintesi tra le abi-
lità e la capacità di giudizio del professionista della
salute, acquisite attraverso l’esperienza e la pratica
clinica, ed i risultati clinici scientificamente consoli-
dati (evidenza) disponibili nella letteratura biome-
dica insieme alla considerazione dei valori dei pa-
zienti (Sackett DL et al, 2002).
La principale ragione che spinge alla pratica
dell’EBM è il miglioramento della qualità dell’assi-
stenza attraverso l’identificazione e la promozione di
interventi preventivi, diagnostici, terapeutici e riabi-
litativi che anno efficacia comprovata e l’elimina-
zione di quelli che sono inefficaci o dannosi.
Le tappe fondamentali nel processo di appli-
cazione dell’EBM possono essere riassunte in:
- definizione del problema a cui si vuole dare
una risposta (formulazione di un quesito cli-
nico);
- raccolta dell’evidenza necessaria dalla lette-
ratura scientifica;
- valutazione dell’evidenza raccolta;

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Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
- integrazione dell’evidenza e dei fattori del
paziente per prendere e mettere in atto deci-
sioni;
- valutazione dei risultati del processo.
La formulazione adeguata di un quesito clinico
dovrebbe seguire lo schema logico, denominato
PICO o PIO dalle iniziali dei termini in inglese che
caratterizzano le fasi principali, che prevede in suc-
cessione l’identificazione e l’esplicitazione di: pa-
ziente o problema di cui si interessa il quesito clinico
– Patient/Problem (P); intervento, più in generale
l’esposizione di interesse – Intervention (I); altre
eventuali alternative confrontabili, se rilevanti –
Comparison (C); tipologie di misura dei risultati de-
gli interventi – Outcomes (O). Se ci si trova, ad
esempio, di fronte ad un caso clinico in cui un bam-
bino di quattro anni ricoverato i un reparto di pedia-
tria con bronchiolite virale presenta un peggiora-
mento della sintomatologia clinica e bisogna deci-
dere se impiegare cortisonici per migliorare le con-
dizioni di salute e ridurre la permanenza in ospedale,
le quattro componenti del metodo PICO in questo
contesto sono:
- Patient/Problem (P): bambino di quattro
anni con bronchiolite virale;
- Intervention (I): somministrazione di corti-
costeroidi;
- Comparison (C): nessuna somministrazione
di corticosteroidi;
- Outcomes (O): scale di punteggio cliniche,
durata della degenza.
Lo specifico quesito clinico secondo questa arti-
colazione in quattro parti può essere formulato come
segue: “In un bambino di quattro anni con bronchio-
lite virale la somministrazione di corticosteroidi,
comparata con il loro mancato utilizzo, migliora il
punteggio clinico e riduce la degenza?” (Akobeng
AK, 2005).
Formulato il quesito clinico la raccolta della evi-
denza potrebbe essere condotta ricercando la risposta
in fonti tradizionali quali libri o articoli archiviati
(questa risulta a volte disorganizzata o limitata alla
consultabilità di testi non aggiornati oppure richie-
dendo consigli a colleghi o esperti (ottenendo una
quantità di informazioni estremamente variabile).
Si può ricorrere a finti secondarie, siti presenti su
internet che sintetizzano in maniera affidabile l’evi-
denza in risposta a specifici quesiti (Archimedes,
Clinical Evidence, BestBets ed altro).
Pag. 34 a 41
Un’altra opportunità, molto affidabile, è rappre-
sentata dall’utilizzo di database elettronici, di biblio-
grafia (Cochrane Library database, Medline, Em-
base, CINAHL), che sono costantemente aggiornati
e consentono il reperimento di molti articoli in un
breve periodo di tempo.
La ricerca di questi articoli necessita di abilità da
consolidare con adeguata formazione per generare
parole chiave, scegliere i database di bibliografia e
condurre operativamente la ricerca negli stessi.
Per restare all’esempio precedente si possono
identificare una serie di parole chiave collegate a cia-
scuna delle parti principali del quesito formulato (vi-
ral bonchioliti; corticosteroids and synonyms: gluco-
steroids, steroids, prednisolone, dexamethasone; cli-
nical score, hospital stay).
Si possono inserire tali parole chiave utilizzando
particolari strategie nella loro combinazione (Sackett
DL et al, 2002 d Fernandes RM et al 2010) nei data-
base della Cochrane Library ed in una versione gra-
tuita di Medline disponibile via web, denominata
Pubmed.
Una volta individuati e reperiti gli articoli di in-
teresse, la valutazione delle evidenze viene condotta
secondo criteri espliciti e rigorosi (Critical Appraisal
Skills Programme, 2004).
L’adozione delle decisioni cliniche basate
sull’evidenza scientifica necessita della creazione di
un’alleanza sul trattamento tra il professionista della
salute ed il paziente, integrando i risultati di lettera-
tura con esperienza clinica maturata e valori del pa-
ziente, nonché di condizioni di praticablità operativa
nella specifica organizzazione sanitaria di apparte-
nenza.
La valutazione dei risultati conseguenti alla pra-
tica dell’EBM prevede una azione di monitoraggio
frequente da parte degli stessi professionisti, anche
attraverso meccanismi formali di auditing e con-
fronto tra pari per determinare l’impatto dell’intero
processo sulla casistica trattata.
Linee Guida e Percorsi Assistenziali del Paziente
Le Linee Guida rappresentano delle racco-
mandazioni condivise di comportamento clinico,
prodotte attraverso un processo sistematico che coin-
volge società scientifiche, professionisti sanitari e
rappresentanti degli utenti per supportare medici e
pazienti decidere le modalità di assistenza più appro-
priate in specifiche circostanze cliniche seguendo i
principi dell’EBM.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
A tal proposito, ricordiamo che le evidenze
su cui si basano le linee guida possono essere classi-
ficate in base alle fonti scientifiche di provenienza,
vedi figura 9.5 (Shekelle PG et al, 1999).
In base al livello di scientificità delle evi-
denze a supporto, le raccomandazioni contenute
nelle linee guida acquisiscono un “peso” diverso
(grading) nelle valutazioni di qualità delle stesse.
Uno schema di grading è quello illustrato ad esempio
in figura 9.6 (Shekelle PG et al, 1999).
I percorsi assistenziali del paziente (clinical
pathways o critical pathways o integratd care path-
ways) (PdP) sono quegli strumenti che definiscono
la migliore sequenza di azioni ed il tempo ottimale
degli interventi da effettuare in pazienti con specifici
problemi di salute nell’ambito di organizzazioni che
erogano servizi sanitari (Campbell H et al, 1998).
I PdP rappresentano la contestualizzazione
delle linee guida e la loro proposizione dipende dalla
capacità di conciliare l’oggettività delle evidenze
scientifiche in esse contenute con la specificità orga-
nizzativa, strutturale e funzionale degli ambiti assi-
stenziali di riferimento. Questi, infatti, richiedono
un’organizzazione sostenibile delle modalità di assi-
stenza e delle responsabilità operative confacente
tanto alle evidenze scientifiche raccolte nelle linee
guida quanto ai vincoli ed alle opportunità presenti
negli specifici contesti organizzativi.
Il PdP rappresenta, quindi, l’iter assisten-
ziale (clinico ed organizzativo) che un paziente
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segue per risolvere un determinato problema di sa-
lute caratterizzato da una sequenza spazio-temporali
di attività esplicite, con responsabilità dichiarate,
monitorabili e valutabili dopo la loro attuazione.
I PdP sono sviluppati prevalentemente in
ambito ospedaliero.
Tuttavia, sarebbe auspicabile considerare
l’iter assistenziale complessivo di un paziente anche
in fase extra-ospedaliera (pre e postricovero) e
quindi sviluppare PdP che coinvolgano in maniera
sinergica strutture territoriali ed ospedaliere.
Health Technology Assessment
Nel corso degli ultimi trenta anni le innova-
zioni tecnologiche hanno consentito il raggiungi-
mento di notevoli progressi nell’assistenza sanitaria.
La disponibilità di un numero elevato di ap-
parecchiature elettromedicali, farmaci e dispositivi
protesici ed il conseguente aumento dei costi corre-
lati hanno reso indispensabile lo sviluppo di sistemi
di raccolta e valutazione delle informazioni, capaci
di poter supportare le decisioni sul loro utilizzo ap-
propriato, efficiente e sicuro.
In ambito sanitario, la valutazione delle tec-
nologie comporta la raccolta, revisione e sintesi delle
informazioni scientifiche sui costi e benefici ed il più
ampio impatto delle tecnologie in sanità. Queste at-
tività sono di supporto alle decisioni per l’applica-
zione, sviluppo ed uso di tali tecnologie nel settore
sanitario.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Le attività di HTA non comprendono solo
studi sul contenimento dei costi, ma valutazioni mul-
tidimensionali utili a capire se le nuove tecnologie da
adottare in prospettiva strategica o quelle già mag-
giormente impiegate sono utili per offrire un’assi-
stenza sanitaria rispondente ai principali criteri di
qualità di sistemi e servizi sanitari.
Nel termine di tecnologie sanitarie vengono
compresi gli strumenti, le attrezzature, i farmaci e le
procedure mediche e chirurgiche usate nell’assi-
stenza sanitaria, nonché i sistemi organizzativi e di
supporto (Francesconi A, 20079.
L’approccio dell’HTA è multidisciplinare e
comprende l’applicazione di metodologie e stru-
menti per l’analisi di misure di sicurezza, efficacia,
appropriatezza, qualità percepita, economiche, eti-
che. L’HTA utilizza, pertanto, le competenze di di-
verse aree di ricerca, dall’epidemiologia alla biosta-
tistica, dall’economia al management (Cicchetti A,
2000).
La metodologia adottata nell’esecuzione di
una valutazione delle tecnologie in ambito sanitario
segue le tappe principali che contraddistinguono le
attività di applicazione della EBM.
Si inizia dall’individuazione dell’oggetto
della valutazione che viene scelto in funzione della
sua rilevanza epidemiologica o per l’impatto che può
avere sull’outcome dei pazienti o sulla spesa sanita-
ria.
Segue la fase di raccolta e valutazione delle
evidenze esistenti (in merito ai temi dell’efficacia,
dell’appropriatezza, della sicurezza e dei costi della
tecnologia individuata), la classificazione e la sintesi
delle stesse in un formato fruibile da parte degli uti-
lizzatori individuati (Goodman CS, 2004).
Un documento, edito in forma di rapporto,
potrà essere utilizzato sia a livello macro od istitu-
zionale allo scopo di programmare ed organizzare
l’erogazione di servizi sanitari che garantiscano i li-
velli essenziali di assistenza sanitaria, sia a livello
micro od aziendale a supporto delle scelte strategiche
ed operative (Cicchetti A, 2000).
Le attività di attuazione delle indicazioni
esplicitate nelle precedenti fasi programmatiche e
quelle di monitoraggio ed eventuale revisione
dell’utilizzo delle tecnologie completano il processo
di HTA.
Diagnosis Related Groups
I Diagnosis Related Groups (DRG) sono un
sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli
ospedali per acuti, sviluppato nel corso degli anni
Pag. 36 a 41
1960/1970 presso l’Università di Yale (Fetter RB,
1992) ed utilizzato negli USA a partire dal 1983
come base del sistema per il pagamento prospettico
degli ospedali che facevano riferimento al sistema
sanitario Medicare.
La denominazione italiana dei DRG è “Rag-
gruppamenti Omogenei di Diagnosi” (ROD) ed in
Italia sono stati introdotti come sistema di finanzia-
mento degli ospedali pubblici e privati come sancito
nel D.Lgs. 502/92.
Essi sono uno strumento per classificare il
prodotto ospedaliero, identificando categorie di rico-
vero omogenee per quanto riguarda il consumo di ri-
sorse; considerarli, però, esclusivamente con valenza
finanziaria rappresenta una interpretazione parziale.
Gli obiettivi di questo sistema di classifica-
zione, infatti, possono essere sinteticamente riportati
come segue:
- descrivere la complessità delle prestazioni
assistenziali dell’ospedale in relazione alla
vasta casistica di casi trattati;
- mettere in relazione le prestazioni erogate
con i relativi costi;
- confrontare le diverse strategie terapeutiche;
- impostare una adeguata programmazione
delle attività assistenziali;
- finanziare le prestazioni ospedaliere.
Il sistema DRG si basa sulla classificazione in-
ternazionale ICD-9-CM delle patologie (Internatio-
nal Classification of Diseases, Ninth Revision,2011).
Le categorie di ricovero del sistema possiedono
requisiti di significatività clinica (raggruppamenti di
pazienti con problemi simili), di omogeneità per
quantità di risorse assorbite (ricoveri con iter diagno-
stico-terapeutici simili), di esclusività (un solo DRG
per una determinata procedura) ed esaustive (che
comprendono cioè la totalità delle procedure), di ge-
stibilità (il loro numero, circa 500, è adeguato per
consentirne un utilizzo operativo).
Per consentire la costruzione di tali prodotti si è
partiti dall’accorpamento dell’intera classificazione
internazionale delle malattie in 25 macroaree deno-
minate categorie diagnostiche maggiori (MDC) se-
condo criteri di base che tengono conto della:
- patologia per organi e apparati (es. sistema
nervoso, apparato respiratorio);
- età della vita (ad esempio gravidanza, neo-
nati);
- eziologia delle malattie (es. malattie infet-
tive e parassitarie, ustioni).
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Il passo successivo è stato quello di suddivi-
dere le macroaree in base alle caratteristiche le-
gate al paziente ed ai processi diagnostico-tera-
peutici (variabili indipendenti) adottati in modo
da ridurre al minimo la varianza nella durata
della degenza media (variabile dipendente), ot-
tenendo così dei raggruppamenti omogenei di
diagnosi. Le variabili indipendenti sono in parti-
colare:
- diagnosi principale (diagnosi alla dismis-
sione);
- diagnosi secondarie;
- procedure diagnostiche e/o interventi chirur-
gici;
- sesso;
- età;
- stato della dimissione (dimesso a domicilio,
trasferito ad altro ospedale, dimesso contro
il parere dei sanitari, deceduto).
Questi dati sono tutti derivabili dalla Scheda di
Dimissione Ospedaliera (SDO).
La SDO, istituita con il DM 28 dicembre 1991,
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è lo strumento di raccolta delle informazioni relative
ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero
pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.
Essa è parte integrante della cartella clinica e
viene compilata dai medici che hanno avuto in cura
il paziente.
Secondo il DM 27 Ottobre 2000, per la codifica
delle informazioni cliniche contenute nella scheda va
utilizzato il sistema ICD-9-CM, il cui acronimo in-
dica la modificazione clinica della nona revisione
della classificazione internazionale delle malattie
(Nonis M et al, 2005).
Le informazioni cliniche e socio-demografiche
della SDO vengono poi trasferite in uno specifico
software (DRG-Grouper); inserendo appositi codici
del sistema ICD-9-CM si giunge, pertanto, all’attri-
buzione del codice numerico tipico di ciascun DRG
ed a quello della relativa MDC. La diagnosi princi-
pale di dimissione determina l’attribuzione ad una
sola MDC (25 categorie mutualmente esclusive);
ciascun codice ICD-9-CM rientra in una sola MDC.
L’algoritmo secondo cui il Grouper elabora le infor-
mazioni è riportato nella figura 9.7.
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
Per ogni DRG individuato sono assorbite risorse
che variano in funzione del tempo (durata della de-
genza), dell’intensità dell’assistenza per unità di
tempo e della complessità delle procedure utilizzate.
Per ogni DRG esiste una distribuzione della fre-
quenza delle durate di degenza dei casi che ha l’an-
damento riportato nella curva (vedi figura 9.8).
La frequenza della popolazione ospedaliera dei
casi clinici rispondenti ad uno specifico DRG (F) è
riportata sull’asse delle ordinate, mentre la durata
della degenza (T) è riportata sull’asse delle ascisse;
la durata media delle degenze per tale DRG è indi-
cata con D.M.D.
I pazienti atipici sono quelli la cui durata di de-
genza è rispettivamente superiore (S) o inferiore (I)
al valore soglia calcolato sul complesso dei ricoveri
per lo specifico DRG.
Tutte queste informazioni vengono dedotte dalle
SDO, che rappresentano lo strumento ordinario per
la raccolta delle informazioni relative ad ogni pa-
ziente dimesso e svolgono un ruolo critico nella de-
terminazione dei DRG.
I DRG sono alla base del sistema di pagamento
prospettico delle prestazioni ospedaliere, introdotto
operativamente nel SSN a partire dal 1995.
Il sistema di pagamento prospettico, basato su ta-
riffe specifiche per ciascun tipo di DRG, ha le fina-
lità essenziali di responsabilizzare gli ospedali rela-
tivamente all’uso appropriato ed efficiente delle ri-
sorse ad essi affidate e di fornire alle Regioni ed alle
Aziende Sanitarie Locali uno strumento trasparente
e clinicamente affidabile per la programmazione
delle attività sanitarie.
Il sistema di remunerazione delle attività ospe-
daliere viene definito prospettico in quanto le tariffe
per il pagamento sono fissate prima che i servizi
siano erogati dalle strutture sanitarie.
Inoltre, la tariffa per ciascun DRG prodotto da
un ospedale è omnicomprensiva, cioè remunera tutti
i servizi e le prestazioni erogati al paziente nel corso
dell’intero ricovero.
L’unità di pagamento del nuovo sistema di fun-
zionamento è quindi strettamente correlata al rico-
vero, differenziato per complessità dell’assistenza,
per livello (ricoveri a ciclo diurno o ricoveri ordinari)
e per tipologia di assistenza (ricoveri per acuti, lun-
godegenza, riabilitazione).
La tariffa associata a ciascun DRG si riferisce al
costo medio dei ricoveri attribuiti allo stesso gruppo
(entro ciascun DRG esiste sempre un certo numero
di ricoveri con costi inferiori alla media, accanto a
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quelli con costi superiori a quelli riconosciuti dalla
tariffa).
Il calcolo delle tariffe associate a ciascuna cate-
goria di ricoveri è effettuato in base alle risorse as-
sorbite nel processo di assistenza tenendo conto dei
costi diretti delle prestazioni fornite al paziente (costi
del personale, del materiale, delle apparecchiature,
inclusi la loro manutenzione ed ammortamento) e dei
costi generali, relativi ai fattori produttivi che non
rientrano direttamente nella produzione delle presta-
zioni (personale amministrativo, utenze generali ed
altro).
Ai fini della remunerazione, i ricoveri ordinari
possono essere distinti in ricoveri ordinari di durata
standard, ai quali si applica l’intera tariffa, in cui le
tariffe sono fissate in termini di una frazione del co-
sto della giornata di degenza, ed in ricoveri ordinari
con durata di degenza superiore al valore soglia, per
i quali si aggiunge alla tariffa standard del DRG cor-
rispondente una frazione del costo medio di una gior-
nata di degenza per il numero di giornate di degenza
in eccesso rispetto al valore soglia.
Il sistema tariffario, come qualsiasi sistema di re-
munerazione, comporta dei rischi, contestualmente
ai vantaggi precedentemente riassunti. Perciò, l’atti-
vazione di un coerente ed efficace sistema di con-
trollo degli effetti prodotti dal nuovo sistema di re-
munerazione ne costituisce la fisiologica integra-
zione.
Presupposti fondamentali per la gestione del
nuovo sistema di remunerazione comprendono:
- le nuove caratteristiche che devono conno-
tare il sistema informativo sanitario sia quale
complessa rete di scambio informativo, che
come strumento essenziale di valutazione e
controllo del sistema sanitario;
- l’importanza della SDO, quale principale
strumento informativo del sistema ospeda-
liero;
- il superamento delle modalità di controllo di
natura giuridico-contabile, fondate sulla ve-
rifica della legittimità degli atti e sulla
verifica contabile delle spese sostenute in re-
lazione alle entrate, e l’attivazione di un si-
stema di controllo di natura clinico-epide-
miologica, indirizzato a valutare la tipologia
delle prestazioni erogate e l’appropriatezza
clinica delle stesse in relazione alle condi-
zioni dei pazienti trattati;
- lo sviluppo dei processi gestionali (il con-
trollo della gestione aziendale in funzione
della relazione tra attività erogate e risorse
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
impiegate, il controllo dei risultati econo-
mici conseguiti da ciascun centro di respon-
sabilità, il controllo della gestione per linee
di prodotto) e le loro implicazioni nei ri-
guardi della qualità dell’assistenza.
Il sistema dei DRG, come ogni altro sistema di
classificazione, presenta limiti e vantaggi nella sua
applicazione.
Alcuni limiti sono rappresentati dalla mancata
informazione sulla gravità della malattia e sul tipo di
tecnologia utilizzata, dalla necessità indotta nei me-
dici di ricoveri brevi e dall’assenza di riscontro sugli
esiti del trattamento terapeutico. Il sistema APR-
DRG offre la possibilità di disporre anche di stadi di
severità delle patologie (De Marco MF et al, 2002) e
pertanto consente di intervenire su alcuni di questi
fattori limitati.
Tra i vantaggi possiamo citare i seguenti: la sem-
plificazione delle procedure di rimborso, la possibi-
lità di correlare la domanda sanitaria con i costi rela-
tivi, l’incentivazione dell’efficienza, l’analisi com-
parata dell’attività ospedaliera e la valutazione
dell’efficienza dell’ospedale e dei suoi reparti di
degenza.
Per poter utilizzare al meglio le potenzialità di
questo strumento di governo sono fondamentali la
strutturazione di sistemi di controllo della qualità
delle prestazioni ed il continuo aggiornamento del si-
stema di classificazione e delle modalità di finanzia-
mento (Damiani G, 1998).
Il sistema di classificazione dei DRG viene uti-
lizzato operativamente nelle attività di programma-
zione sanitaria a diversi livelli (strategico, gestionale
ed operativo), grazie alla possibilità di costruire da
esso una serie di indicatori di attività, di perfor-
mance, di efficacia e di appropriatezza applicabili
nel contesto ospedaliero e territoriale come appro-
fondito in altra sede (Damiani G, Ricciardi W 2010;
Taroni F, 1996).
I SERVIZI PER LE POPOLAZIONI
FRAGILI E L’INTEGRAZIONE
SOCIO-SANITARIA
La società oggi è caratterizzata per ragioni
epidemiologiche legate a modificazioni tecnologi-
che, sociali e culturali, da un incremento dei cosid-
detti soggetti fragili.
Il concetto di fragilità comprende popola-
zioni a rischio, a forte componente di danno biolo-
gico/sociale, o a forte bisogno di cura (Trabucchi M,
Vanara F, 1998) come, ad esempio, anziani, disabili
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fisici e psichici, tossicodipendenti, malati cronici
gravi.
La funzione di tutela della salute, esplicitata
nell’articolo 32 della Costituzione italiana, unita-
mente alle ragioni precedentemente citate, impe-
gnano il programmatore di sistema e quello azien-
dale in un’azione crescente di attenzione, proposi-
zione, attuazione e valutazione di modelli di assi-
stenza per queste categorie, caratterizzati da una
forte necessità di integrazione socio-sanitaria degli
interventi e nella ricerca di soluzioni economico-fi-
nanziarie per garantire la sostenibilità.
Questo tipo di patologie non può trovare una
risposta esaustiva nei tradizionali centri sanitari
(ospedali per acuti e servizi ad alta specializzazione),
ma richiede la costruzione di una rete di servizi so-
cio-sanitari che si prenda carico complessivamente
dei problemi.
Con il D.Lgs. 229/99 e lo sviluppo del Fede-
ralismo sanitario, conseguente alla modifica del Ti-
tolo V della Costituzione, si sono identificati in ma-
niera diversa nelle varie Regioni alcuni strumenti per
la realizzazione dell’integrazione socio-sanitaria.
Tra questi ricordiamo:
• la partecipazione degli Enti Locali al sistema
sanitario, con concorso alla definizione del
PSR, del PAL e del PAT;
• il coinvolgimento di vari produttori, pubblici
e privati (no profit e for profit) con lo scopo
di garantire una continuità assistenziale sia
in ambito sanitario che sociale;
• distinzione tra “prestazioni sanitarie a rile-
vanza sociale” (al cui interno vi sono quelle
ad alta integrazione sanitaria, che rientrano
nei LEA e pertanto sono a carico del SSN),
che sono attività finalizzate alla promozione
della salute, alla prevenzione, all’individua-
zione, rimozione e contenimento di esiti de-
generativi o invalidanti di patologie conge-
nite ed acquisite, e “prestazioni sociali a ri-
levanza sanitaria”, che sono attività sociali
che hanno l’obiettivo di supportare la per-
sona in stato di bisogno, con problema di di-
sabilità o di emarginazione condizionanti lo
stato di salute.
Sono state, pertanto, meglio chiarite le responsa-
bilità e le modalità di partecipazione all’integrazione
dei vari attori coinvolti, anche se ancora sono neces-
sarie azioni importanti.
Tra queste ricordiamo la necessità di specificare
i livelli di assistenza sociale, di sviluppare e
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.
consolidare i percorsi assistenziali da parte di eroga-
tori strutturalmente e funzionalmente autorizzati ed
accreditati e di individuare adeguate modalità di re-
perimento e successiva gestione del finanziamento
necessario alla realizzazione di assistenza integrata
socio-sanitaria per bisogni in crescita esponenziale.
Queste azioni sono fondamentali per la completa
realizzazione di unitarietà e coerenza del percorso
assistenziale che il paziente deve seguire, senza ne-
cessità di innumerevoli e frammentati passaggi tra
operatori, servizi o aziende diverse.
Nella continuazione di questo paragrafo ci sof-
fermeremo su alcune considerazioni essenziali utili
per lo sviluppo delle linee programmatiche di alcuni
servizi principali a supporto delle categorie fragili.
L’assistenza all’anziano è complessa e differen-
ziata e, proprio per questi motivi, implica un oneroso
impegno finanziario da parte del sistema di regola-
mentazione, sia per l’assistenza di base alla persona
che per i servizi sociosanitari collegati.
La tipologia di strutture/servizi posta all’assi-
stenza del soggetto anziano è classificabile per li-
vello di intensità assistenziale:
- Assistenza ospedaliera (nei reparti di geria-
tria ed in regime di lungodegenza e riabilita-
zione);
- Ospedalizzazione a domicilio (è rivolta ai
malati cronici con complicanze post-inter-
venti, che hanno bisogno di cure specialisti-
che più complesse coordinate con l’ospedale
in collaborazione con il medico di base e con
l’équipe di assistenza domiciliare distret-
tuale);
- Hospice (sia residenziali che domiciliari,
sono di supporto al carico familiare. È indi-
cato per le cure palliative ai malati
terminali);
- Residenze Sanitarie Assistite (RSA) (per gli
anziani totalmente o parzialmente non auto-
sufficienti, o a grave rischio di non autosuf-
ficienza, che non possono essere assistiti né
con l’ospedalizzazione a domicilio, né con
l’assistenza domiciliare integrata);
- Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): è
una forma di assistenza rivolta a soddisfare
le esigenze degli anziani, dei disabili e dei
pazienti affetti da malattie cronico-degene-
rative in fase stabilizzata, parzialmente, to-
talmente, temporaneamente o permanente-
mente non autosufficienti, aventi necessità
di un’assistenza continuativa, che può
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variare da interventi esclusivamente di tipo
sociale ad interventi socio-sanitari;
- Centri Diurni (strutture semiresidenziali ter-
ritoriali per il pieno reinserimento sociale).
L’assistenza ai disabili, sia psichici che fisici,
trova già nella Legge n. 104 del 5 Febbraio 192
(Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione so-
ciale e i diritti delle persone handicappate), i presup-
posti per il coordinamento tra assistenza sanitaria e
assistenza sociale. La legge definisce “persona han-
dicappata chi presenta una minoranza fisica, psichica
o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa
di difficoltà di apprendimento, di relazione o di inte-
grazione lavorativa e tale da determinare un processo
di svantaggio o di emarginazione”.
Gli interventi sono finalizzati a garantire il pieno
rispetto della dignità umana ed i diritti di libertà e
autonomia della persona handicappata; promuoverne
la piena integrazione in ogni ambito; prevenire e ri-
muovere le condizioni invalidanti che contrastano lo
sviluppo della persona umana, il raggiungimento
della massima autonomia e la partecipazione alla vita
collettiva; perseguire un recupero funzionale e so-
ciale ed infine predisporre azioni volte a superare
stati di emarginazione ed esclusione sociale della
persona disabile.
Le prestazioni sono relazionate alla natura ed
alla consistenza dell’handicap, alla capacità com-
plessiva individuale residua e all’efficacia delle tera-
pie riabilitative.
Dopo la chiusura degli ospedali pubblici e pri-
vati specializzati nella salute mentale con la Legge
n.180 del 13 Maggio 1978, i disabili psichici sono
stati affidati al Dipartimento di Salute Mentale
(DSM), che integra nella rete dei propri servizi strut-
ture ospedaliere e territoriali e, nella maggior parte
delle Regioni italiane, realizza le proprie attività
nell’ambito di un coordinamento del Distretto.
La persona con disagio mentale è inviata, tramite
impegnativa, dal medico di famiglia, presso le strut-
ture del DSM: Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura,
Day Hospital, Strutture riabilitative e reinserimento
e servizi residenziali, Centri di Salute Mentale, Punti
ambulatoriali e Centri Diurni.
I servizi sociali dei Comuni integrano le loro at-
tività con quelle di natura più strettamente sanitaria.
I servizi per le tossicodipendenze (SERT) costi-
tuiscono, infine, la struttura di riferimento per tossi-
codipendenti, alcoldipendenti ed i loro familiari.
Gli interventi terapeutici e riabilitativi offrono
un trattamento medico-farmacologico e
Igiene, medicina preventiva, sanità pubblica (II edizione) – W. Ricciardi et al.

un’integrazione con quelli di tipo psicologico e so-
cio-riabilitativo.
Le ASL, tramite i SERT, assicurano attività re-
sidenziali nell’arco delle 24 ore e per tutti i giorni
della settimana, ai sensi del DM 444/99 art. 5 comma
1 e 2. L’accesso alle prestazioni è diretto e gratuito.
Altri compiti di tale servizio si realizzano su
provvedimento dell’Autorità Giudiziaria con predi-
sposizione di un programma terapeutico e riabilita-
tivo e definizione delle modalità e delle funzioni del
trattamento.
Le ASL, inoltre, si avvalgono dei SERT per la
collaborazione con i Provveditorati agli Studi, con le
autorità militari esistenti sul territorio, con il Servizio
Sanitario Penitenziario ai fini degli interventi di pre-
venzione, cura e riabilitazione, con i medici di fami-
glia degli assistiti ed, infine, predispongono e curano
l’attuazione del programma terapeutico per i soggetti
loro inviati.

Ovunque proteggi
proteggimi dai no-vax.
Ovunque proteggi
proteggimi dalle epidemie.
Ovunque proteggi,
previeni nel bene.
Ovunque proteggi,
proteggimi nel male.

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