PROTESI DI SPALLA: MIGLIORARE LA VISUALIZZAZIONE

ATTRAVERSO LA “NAVIGAZIONE”

Può sembrare ovvio, ma impiantare le componenti nella posizione appropriata probabilmente aiuta
ad ottenere i migliori risultati e una buona longevità da una sostituzione protesica articolare.
Quando si tratta di protesi di spalla, la glenoide è senza dubbio la parte più difficile da visualizzare
chiaramente. Occorrono esperienza, buona assistenza ed una tecnica meticolosa. Nelle persone di
grossa stazza o con l'anatomia notevolmente compromessa dalla patologia può essere impossibile
esporre completamente l'osso; inoltre, anche se la cavità articolare è perfettamente esposta, nasce il
problema di preparare l'osso ad accogliere l'impianto. Dalla pianificazione preoperatoria con Rx e
scansioni TC, il chirurgo ha un'idea su quale protesi utilizzare e con quale orientamento dovrà
inserirla. È frequente che la cavità glenoidea abbia bisogno di un rimodellamento per accogliere
l'impianto, che il chirurgo possa decidere di regolare gli angoli delle componenti e che questi decida
di utilizzare l’una o l’altra tecnica per ovviare alle varianti patologiche. Ma anche il miglior
chirurgo possiede tutti i limiti dell’occhio umano.

Recentemente, Exactech ha sviluppato una nuova tecnica chirurgica, già ampiamente utilizzata in
altre articolazioni, la chirurgia computer navigata (GPS®, Guided Personalized Surgery).
Utilizzando una scansione TC preoperatoria viene generata una versione computerizzata 3D
dell’anatomia ossea specifica del paziente. Quindi, tramite un software di planning preoperatorio, il
chirurgo può dal proprio PC studiare la spalla del suo paziente ed identificare esattamente
l’impianto, le angolazioni, le misure delle componenti, tutte le possibili combinazioni che fanno
parte del sistema Equinoxe che si adattano meglio al caso particolare. Anche orientamento e
profondità dell’alesaggio della glena, numero e direzione delle viti sono ricordate dal computer.

In sala operatoria viene reso disponibile un computer che può utilizzare anche il chirurgo durante
l’intervento. Dopo una rapida calibrazione, le telecamere del computer riconoscono in tempo reale
gli strumenti atti a preparare la glena all’impianto protesico: quando si tiene il trapano, l’operatore
può guardare lo schermo e controllare la progressione della fresa o dell'alesatore in relazione al
piano prestabilito. Può apportare aggiustamenti costanti e dinamici per assicurare che la
perforazione e l'alesatura siano completate secondo il piano desiderato.

Di seguito, vengono affrontati i punti chiave dagli specialisti di riferimento nazionale per l’utilizzo
del GPS, il Gruppo Italiano Equinoxe (P. Baudi, A. Di Giunta, A.M. Romano, M. Spoliti, M.
Susanna).

E’ necessaria una metodica TC specifica?

Si, perché la TC deve rispettare determinati valori facilmente ottenibili con apparecchiature non
necessariamente di ultima generazione (slices di 0,5-1 mm, risoluzione di 512 pixel),
semplicemente specificandoli nella richiesta, identificando in riquadro l’intero corpo scapolare in
modo da poter calcolare versione ed inclinazione della glena in maniera affidabile.

Quali sono le difficoltà incontrate durante l’intervento?

Paradossalmente, la fase iniziale di esposizione e pulizia della coracoide a cui non siamo abituati
per poter applicare il Tracker sulla stessa e con una incisione di 1 cm circa più lunga. Ancora di più
è necessaria un’ottima esposizione della glena, in quanto dovrà ben accogliere le varie raspe e non
avere alcun impedimento. Necessita di abilità simili a quelle di chi pratica artroscopia perché si
opera guardando il monitor del computer sul quale è visualizzato il modello TC.

I tempi di intervento sono allungati?

Potrebbero sembrare inizialmente di circa 10-15 minuti, ma sono d'accordo con uno dei chirurghi
che hanno sviluppato il sistema, P.H. Flurin, che, superata una breve curva di apprendimento, i
tempi si velocizzano e si migliora la precisione.

Perché scegliere di utilizzarla?

Sempre più frequentemente esaminiamo severi difetti di glena e d’altro canto molte glene che ci
sembrano piatte, dopo la pianificazione con il sistema GPS della BlueOrtho, non lo sono. Utilissima
in centri specializzati con alti volumi e una percentuale del 15-20% di casi particolarmente
complessi che anche per chirurghi esperti possono presentare difficoltà di corretto impianto. Inoltre,
negli impianti inversi ma ancora più in quelli anatomici, la capacità umana nello stabilire sia la
versione che l’inclinazione non supera i 10 gradi contro i 3.
Quindi, credo che sempre più si aprirà una nuova visione della glena e successivamente della
biomeccanica della spalla.

Perché no?

Non deve sostituire una adeguata curva di apprendimento nella chirurgia tradizionale. Forse per casi
davvero semplici determina solo aumento dei costi e del tempo intraoperatorio.

Quando potremo standardizzarla al pari della convenzionale?

Dopo una corretta curva di apprendimento e la validazione dei risultati, fra un paio di anni forse
diventerà necessaria al pari di una Rx o comunque credo che rientrerà nella pianificazione
preoperatoria.

Esiste già un beneficio oggettivabile del GPS?

Multipli. Comprensione intra operatoria della forma 3D della scapola, precisione, accuratezza nel
fresare con la giusta profondità la glena, migliore posizionamento delle viti e quindi stabilità
dell'impianto.

Quali differenze con il PSI (Patient Specific Instruments)?

Il PSI è un sistema completamente diverso e non soggetto a variazioni, quindi statico. Inoltre è
soggetto a lunghi tempi di attesa per la ottenere gli strumenti. Il GPS non necessita di validazione
TC, permette di gestire il singolo caso senza costosi strumenti specifici, praticamente
customizzando ogni impianto standard, e non ha bisogno di fissare una mascherina alla glena, con
le relative difficoltà.