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ENUCLEORESEZIONE DELLA PROSTATA CON

LASER A TULIO (Tm) ThuLEP: nostra esperienza


preliminare.
M. Granata; D.S. Aleo; S. Condorelli; V. Costanzo; ; F. Pisciotta.

U.O. di CHIRURGIA UROLOGICA Policlinico "G.B. Morgagni"


presidio di Catania.

Del tutto recentemente, la nostra Unità Operativa si è dotata


di un innovativo strumentario per il trattamento chirurgico
endourologico dell'ipertrofia prostatica benigna, utilizzando la
tecnica dell'enucleoresezione mediante Laser a Tulio (Tm)
universalmente conosciuta come ThuLEP (Thulium Laser
Enucleoresection of the Prostate).

La nostra esperienza con la resezione transuretrale bipolare


plasmacinetica della (pKTURP) utilizzando strumentario dedicato,
con oltre 2000 casi trattati, ci ha condotti a ricercare una valida
alternativa che consentisse ai pazienti, nella prospettiva di
migliorare i risultati funzionali, di ottenere una soddisfacente e
duratura rimozione dell'ostruzione al vuotamento della vescica
determinata dall'ipertrofia prostatica, riducendo i tempi di
ospedalizzazione, le controindicazioni all'intervento, le
complicanze, specie emorragiche, ed i tempi di recupero.
Valutati, dunque, i risultati riportati in ormai
sufficientemente validati trials clinici randomizzati, le evidenze
cliniche, e le indicazioni delle linee guida internazionali, abbiamo
scelto di testare e, successivamente, dotarci della sorgente Laser
al Tulio Quanta System Cyber TM® (figura 1).

Figura 1

L'approccio iniziale, come abitudine per il Nostro Centro, è


stato quello di acquisire la metodica, con tutoraggio
superspecialistico, e di iniziare ad attuare la procedura, superando
il primo stadio della curva di apprendimento, riportato dalla
Letteratura internazionale, ad un minimo di 25 casi trattati in
prima persona.

1. INTRODUZIONE

Il trattamento chirurgico della ostruzione benigna (Benign


Prostatic Obstruction (BPO) secondaria ad iperplasia della
ghiandola prostatica (BPH) (figura 2) è mutata da convenzionale
("a cielo aperto": adenomectomia sovrapubica, transvescicale o
transperineale), alla resezione transuretrale (TURP) monopolare o
bipolare, fino a terapie chirurgiche miniinvasive come
l'enucleazione con laser ad Olmio (Holep) o la vaporizzazione della
prostata con laser al Litio Borato GreenLight.

Figura 2
Le motivazioni cliniche che hanno condotto a questi mutati
approcci alla medesima patologia comprendono la ricerca di una
minore morbidità a confronto con la TURP convenzionale, di un
minor sanguinamento intra- e postoperatorio, di tempi più brevi di
cateterizzazione e di una minore permanenza del paziente in
regime di ricovero.

Recenti valutazioni degli studi clinici randomizzati (RCTs)


condotti al fine di valutare e paragonare fra loro le varie procedure
endourologiche utilizzate al fine di risolvere l'ostruzione benigna
determinata dalla prostata (BPO), hanno consentito di includere
nelle raccomandazioni delle linee guida delle maggiori società
scientifiche urologiche internazionali (EAU; AUA) e nazionali le
tecniche che utilizzano la luce LASER con varie modalità di
emissione e di attuazione, valutandole come sicure ed efficaci.

2. TECNICA CHIRURGICA

2.1 Cenni di Fisica medica

Il LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of


Radiation) è un dispositivo in grado di emettere un fascio di luce
coerente, intendendo con coerenza il mantenimento costante di
una determinata lunghezza d'onda della radiazione luminosa, con
la possibilità di avere altresì fasci luminosi unidirezionali e
collimati. Queste possibilità consentono alla luce LASER indotta di
raggiungere densità di potenza (irradianza) elevatissime se
paragonate a quella raggiungibile dalle sorgenti di emissione
tradizionali.

Queste proprietà peculiari della luce LASER sono state


utilizzate, dopo la sua invenzione, nel 1960, anche per scopi
medici.

La funzione e la risposta terapeutica dipendono dalla


combinazione complessa della lunghezza d'onda adatta, della
durata di emissione, e dalla potenza del LASER.

Combinazioni diverse di questi parametri vengono impiegate


per trasformare l'energia luminosa in energia meccanica (es.
litotrissia) termica o chimica (sezione e coagulazione di tessuti).

Il laser a Tulio (Tm:YAG LASER) emette energia luminosa laser


ad onda continua con una lunghezza d'onda di 2013 nm, che è
prossima al picco d'assorbimento dell'acqua; di conseguenza, la
tecnica di Enucleazione Transuretrale (ThuLEP) introdotta per
prima da Hermann e coll. nel 2010, ne sfrutta le proprietà
peculiari di penetrazione superficiale nei tessuti (0.2 mm), di
coagulazione puntiforme e di ridotta necrotizzazione che ne
assicurano l'elevata sicurezza chirurgica (figura 3).

Figura 3
La procedura di ThuLEP viene inoltre attuata utilizzando,
come fluido irrigante, soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) che riduce
al minimo l'incidenza della tanto temuta TUR Syndrome, quadro
clinico di grave entità correlato a massivo riassorbimento del
fluido utilizzato in corso di interventi endourologici (TURP; TURBT;
nefrolitotrissia percutanea e retrograda), con conseguente
alterazione dell’omeostasi idroelettrolitica e drammatici effetti sul
sistema respiratorio, cardiocircolatorio e del sistema nervoso
centrale, e gravato da mortalità variabile dallo 0.5 al 5%.

Gli studi clinici randomizzati (RCTs) fin qui condotti, seppur


poco numerosi ed ovviamente limitati nel periodo di follow-up,
hanno tutti dimostrato l'efficacia della ThuLEP, in termini di
incremento degli indici uroflussometrici, della riduzione dello
score sintomatologico IPSS, del residuo post-minzionale e del
miglioramento della qualità di vita (QoLI) rispetto alla TURP
plasmacinetica valutati nel follow-up clinico ed un profilo di
sicurezza simile in termini di di complicazioni loco-regionali ma
con svariati benefici, come una minore diminuzione dei livelli di
emoglobina sierica, una più breve durata del ricovero e del
periodo di permanenza del catetere per uretram. Superato ormai,
anche nella nostra esperienza, l'ostacolo al trattamento
endoscopico determinato dal volume della prostata.

2.2 TECNICA CHIRURGICA

Il paziente viene posto in posizione litotomica modificata. Si


utilizza un resettoscopio laser standard da 26 Fr. Storz® (figura 4),

Figura 4

con una fibra ad emissione frontale da 550 mcm (figura 5).

Figura 5

La procedura è stata attuata con la tecnica di enucleazione a


tre lobi, descritta per la prima volta da Janestschek et all. nel 2013
(figura 6).
Figura 6

Per la morcellazione della prostata enucleata e sospinta in vescica


si utilizza un cistonefroscopio 26 Fr con morcellatore Storz®
dedicato (figure 7 e 8).

Figura 7 Figura 8
3. RISULTATI

Riportiamo la nostra esperienza preliminare sull'uso clinico


della tecnica di enucleoresezione della prostata con laser a Tulio in
tre mesi, con risultati in linea, al momento attuale, con i dati
riportati in Letteratura.

Dal 1 settembre al 15 novembre 2017, sono stati sottoposti a


ThuLEP presso la nostra U.O. 24 pazienti di età compresa fra 58 ed
84 anni, con significativi sintomi a carico delle basse vie urinarie
(LUTS), ostruzione al vuotamento della vescica; di questi 18
riportavano in anamnesi ritenzione incompleta e 4 ritenzione
cronica completa (portatori di catetere per uretram a
permanenza).

Non sono state necessarie trasfusioni. L'irrigazione continua


della vescica è stata utilizzata solo per la notte successiva alla
procedura. Il catetere è stato rimosso "ad urine chiare", in tutti i
casi a non oltre due giorni seguenti all'intervento; si è avuta
ripresa spontanea della minzione in tutti i pazienti. All'esame
istopatologico del tessuto morcellato, in nessun caso è stato
riscontrato carcinoma della prostata.

Il peso del tessuto morcellato determinato alla fine della


procedura è stato compreso fra i 35 ed i 120 gr..

Il tempo operatorio medio è stato compreso fra 40 min’ e 90


min’, mentre il tempo dedicato alla morcellazione della prostata
enucleata è stato compreso fra 14 e 30 min’.
Il calo medio dell’emoglobina è stato di circa 1 g/dl.

La determinazione dell’IPSS (score sintomatologico relativo


ai sintomi da ipertrofia prostatica) è notevolmente migliorato in
tutti i pazienti trattati, dal valore medio pre-operatorio di 21 a 4,2
ad un mese dall’intervento.

Migliorato notevolmente in tutti pazienti il valore del flusso


massimo (Qmax) dal valore medio preoperatorio di 8,9 ml/sec a
19,8 ml/sec ad un mese dall’intervento.

Nessun caso di lesioni vescicali da morcellazione e di TUR


syndrome.

4. CONCLUSIONI

Nella nostra esperienza preliminare, la ThuLEP si è


dimostrata tecnica affidabile, sicura ed efficace nella risoluzione
dell’ostruzione al vuotamento della vescica e dei sintomi a carico
delle basse vie urinarie determinati da Iperplasia Benigna della
prostata (IPB).

Il numero limitato di casi trattati nel breve tempo di


disponibilità a pieno regime dello strumentario nel nostro Centro,
non consente ulteriori valutazioni riguardo alla persistenza a lungo
termine dei risultati funzionali ottenuti, nonché un valido
confronto con le tecniche endourologiche di disostruzione cervico-
uretrale (pkTUR…) fino ad oggi largamente utilizzate. In
prospettiva, tuttavia, abbiamo potuto individuarne ulteriori sicuri
vantaggi nei seguenti parametri:
1. miglioramento del controllo dell’emostasi, riduzione delle
perdite ematiche e delle complicanze emorragiche;

2. campo operatorio pressoché esangue, con netto


miglioramento della visione endoscopica e della precisione
chirurgica;

3. maggiore radicalità ed efficacia della disostruzione


cervico-uretrale, correlata all’asportazione “en bloc” del tessuto
fibro-adenomiomatoso prostatico ostruente;

4. riduzione delle controindicazioni chirurgiche (es. pazienti


in trattamento anticoagulante o portatori di
pacemaker/defibrillatore…).

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