Lezione

 n°37  del  17/03/2016                                                                                                                                                                            Anatomia  II

PARETE ADDOMINALE ANTERIORE e POSTERIORE

Paragrafo Introduttivo: nessuna informazione

Argomenti: innervazione - ernie - parete addominale posteriore - ernie - parete pelvica

1) INNERVAZIONE

Innervazione cutanea
- Rami anteriori dei nervi toracici, dal VII al XII
- N. ileoinguinale (plesso lombare)
- N. ileoipogastrico (plesso lombare)

I dermatomeri sono fortemente inclinati verso il basso.

Perciò i nervi toracici innervano la “pancia” (T7-T12). Gli altri due rami nervosi originanti dal plesso lombare
innervano invece la cute che riveste la piega inguinale (sotto T12; cioè la zona di L1/L2). Questi ultimi innervano anche
la cute dello scroto.

NB: La dermatomeria del tronco è tendenzialmente orizzontale; quella degli arti è verticale.

Innervazione motoria
I muscoli antero-laterali dell’addome sono innervati dal punto di vista motorio da:
- Retti: nervi toracici
- Obliquo esterno: nervi toracici (la porzione alta del muscolo riceve innervazione dai nervi toracici alti; quella
bassa da quelli bassi ovviamente)
- Obliquo interno e trasverso: nervi toracici (ultimi nervi toracici) e rami motori del plesso lombare (ileoinguinale
e ileoipogastrico)

2) ERNIE ADDOMINALI

Tutte le ernie addominali hanno una caratteristica comune: avvengono in un punto di debolezza della parete
addominale, in corrispondenza del quale si ha la formazione di una sorta di sacco in cui il viscere entra. Qui il viscere
può entrare e poi uscire; oppure può entrare e non uscire più (è il caso delle cosiddette “ernie incarcerate”).
L’ernia è quindi la fuoriuscita di un viscere dalla parete addominale attraverso una soluzione di continuo o un punto di
debolezza naturali o acquisiti (ad esempio gli esiti di una ferita chirurgica) di quest’ultima.
Il punto di fuoriuscita dell’ernia dalla parete è detto porta erniaria mentre la protrusione è chiamata sacco erniario.
Generalmente ad erniare è una parte del tubo digerente intraperitoneale.
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Il problema dell’ernia, al di là di quello estetico, è di carattere clinico rilevante, che, se trascurato, in casi estremi può
portare alla morte.
Un caso estremo, ad esempio, si può presentare se entra nel sacco erniario un pezzo di intestino, il quale di fatto si porta
con anche i suoi vasi; ciò porta chiaramente ad un afflusso non fisiologico di sangue al viscere. Inoltre se questo pezzo
di intestino si rigira, o se viene “incarcerato” all’interno del sacco, allora i vasi che lo vascolarizzano si occludono e il
viscere va in necrosi. La necrosi di questo viscere (ospitante una flora batterica) produce una cascata di eventi letali
esponenziale.
Per questo motivo in caso di cosiddetta “ernia strozzata”, che avviene quando la porta erniaria si chiude, è richiesto un
intervento d’urgenza.

Le ernie addominali possono avvenire in tutti i punti dell’addome, anche se con più frequenza in alcuni punti di
debolezza, quali: ombelico (che pur essendo una cicatrice “naturale” è pur sempre iatrogena ed andrà a costituire per
tutta la vita un punto di rischio erniario) e cicatrici di interventi
pregressi (es. laparoscopia).

Possiamo perciò identificare alcune ernie più frequenti:

- Ernia ombelicale
- Ernie in corrispondenza di cicatrici di un intervento
pregresso (es. Laparocele)
- Ernia inguinale
- Ernia crurale o femorale
- Ernia di Spigelio

Per capire quali sono questi punti di debolezza guardiamo la parete addominale anteriore da dietro: tolta la parete
addominale posteriore ed i visceri, si vede la parete addominale anteriore con il peritoneo, l’ombelico, e sotto il
peritoneo i vasi epigastrici inferiori (che inizialmente decorrono in zona sottoperitoneale, sotto la fascia trasversalis, poi
non si vedono più perché per gran parte i loro rami si portano profondamente nei retti).
Questi vasi epigastrici inferiori quando decorrono sotto il peritoneo determinano delle sorta di pieghe che sembrano
puntare verso l’ombelico: queste sono le cosiddette “pieghe ombelicali laterali”.
C’è inoltre un’altra piega (che questa volta non è costituita da un vaso, ma è un cordone fibroso ricoperto da peritoneo –
un residuo embrionale dell’uraco) che connette l’ombelico con l’apice della vescica: questa viene detta “legamento
ombelicale mediano”.
Inoltre dai lati della vescica/pelvi ci sono altre due pieghe che da qui si portano anch’esse all’ombelico; queste sono
dette “legamenti vescicali laterali”.
Guardando questo sistema di legamenti della vescica e i vasi epigastrici inferiori, l’addome presenta perciò una piega
mediana, due pieghe laterali e due pieghe più laterali ancora. Abbiamo perciò: una piega ombelicale mediana, delle
pieghe ombelicali mediali (legamenti vescicali laterali) e delle pieghe ombelicali laterali (vasi epigastrici inferiori).
Si possono identificare dunque tre zone per ciascun antimero di parete addominale: una parete addominale esterna a
tutte le pieghe, una parete addominale tra la piega laterale e la piega mediale, e una parete addominale tra la piega
mediale e la piega mediana. Queste tre zone sono particolarmente evidenti dove le tre pieghe originano (dove cioè le
pieghe sono più alte), tant’è che sono dette: fossetta inguinale laterale, fossetta inguinale mediale, fossetta
sopravescicale (la più mediana).
Queste tre fossette rappresentano punti di possibile erniazione.

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ERNIE INGUINALI
L’ernia inguinale avviene sopra il legamento inguinale; essa può quindi erniare in una delle tre fossette. Un’ernia a
livello della fossetta sopravescicale è però molto rara; è più comune nelle altre due. La parete addominale è infatti
centralmente più spessa, mentre è più aponeurotica lateralmente.
Le ernie che originano dalla fossetta inguinale laterale sono le cosiddette “ernie inguinali indirette”; quelle che
originano dalla fossetta inguinale mediale sono le cosiddette “ernie inguinali dirette”.
NB: L’ernia diretta è quella che coinvolge la parete posteriore del canale inguinale (quindi fascia trasversalis e tendine
congiunto dell’obliquo interno trasverso); l’ernia indiretta è quella che entra nell’anello inguinale interno.

Osservazione di Rodella: L’ernia inguinale diretta è così mediale che di fatto corrisponde all’anello inguinale esterno.
Quindi potremmo sostituire la parola “diretta” con “in asse con” l’anello inguinale esterno.
L’ernia inguinale indiretta (anello inguinale interno) si può portare anche nello scroto.

ERNIE FEMORALI
Le ernie femorali passano invece sotto il legamento inguinale; si portano cioè a livello della radice della coscia nella
cosiddetta “regione femorale”.
Sotto il legamento inguinale sappiamo esserci la benderella ileopettinea che separa la lacuna dei vasi (dove passano i
vasi) dalla lacuna dei muscoli (dove passano muscoli tra cui il muscolo femorale insieme all’omonimo nervo).
Mentre la lacuna dei muscoli è ben riempita dalla componente muscolare, nella lacuna dei vasi passano solo due grossi
vasi mentre la restante parte del buco in cui passano è vuota e vi è inserito grasso.
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Perciò, dal momento che il grasso è un tessuto abbastanza cedevole se si applica una pressione interna, le ernie femorali
sono ernie che coinvolgono quasi sempre la lacuna dei vasi.
Queste dunque passano nella lacuna dei vasi (mediali) e giungono SOTTO il legamento inguinale; avranno quindi
un’eziopatologia diversa dalle ernie inguinali perché di fatto con il canale inguinale non hanno a che fare.

ERNIA OMBELICALE
L’ernia ombelicale è più frequente nei bambini.
L’ernia può interessare direttamente l’ombelico (generalmente si tratta di ernie congenite); oppure può interessare la
zona paraombelicale, sopra o sotto la cicatrice ombelicale, attraversando piccole zone di minore resistenza alla linea
alba (generalmente acquisita).

ERNIA DI SPIGELIO
L’ernia di Spigelio è un’ernia rara che si forma a livello della linea arcuata di Douglas.
Questa ernia è rognosa perché NON si vede all’esterno.
Se ad esempio l’intestino si infila sotto l’arcata del Douglas, esso non esce in superficie ma rimane compresso tra la
guaina dei retti posteriore ed i retti; quando toccando i retti si schiaccia viene strozzata, ma NON si vede comunque
sulla superficie addominale.

3) PARETE ADDOMINALE POSTERIORE

La parete addominale posteriore ha due problemi rispetto a quella anteriore.

A differenza di quella anteriore (che è tutto spessore), la parete addominale posteriore si trova descritta sia nell’addome
che negli arti. Questo perché i muscoli attaccati esternamente al bacino sono quelli dell’arto inferiore; quelli attaccati
dietro sono muscoli dell’arto superiore (gran dorsale).
A questa visione funzionale si associa anche un aspetto pratico: quando si descrive la parete addominale anteriore la si
descrive dall’interno all’esterno (che è passo per passo quello che si fa per operare sull’addome); quella posteriore
invece è meglio descriverla dall’interno all’esterno, cioè partendo eliminando quella anteriore e togliendo gli organi,
fino ad arrivare agli strati più profondi di quella posteriore.
Inoltre nella descrizione ci si ferma allo strato muscolare più superficiale di essa (“superficiale” inteso in visione
interna, cioè più profondo in visione esterna), perché i muscoli che ci sono oltre questo strato appartengono agli arti e al
dorso.
Questo limite virtuale rende dunque più difficoltosa la descrizione della parete addominale posteriore rispetto
all’anteriore.
Conviene allora considerare la parete addominale posteriore suddivisa funzionalmente in due parti: una superiore detta
lombare (addome propriamente detto) e una inferiore detta pelvica.

In topografia anatomica si usa spesso, parlando dell’addome, la nomenclatura “regione dei retti” (che corrisponde ai
retti) e “regione costo-iliaca”.
La parete addominale anteriore di fatto corrisponde alla regione dei retti e alle parti anteriori delle due regioni costo-
iliache. Queste ultime continuano poi anche posteriormente terminando ai lati della colonna, dove troviamo la regione
mediana del dorso (=colonna vertebrale). Il limite tra le due porzioni di regione costo-iliaca è costituito dalla linea
ascellare media.
Questo per dire che dire “parete posteriore dell’addome” o “strati profondi della parete costo-iliaca” è la stessa cosa.

OSSA
Le ossa della parete addominale posteriore sono:

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- Colonna vertebrale (T12-L5)
- Coste (XI-XII)
- Bacino (includendo anche il sacro in questa visione)

MUSCOLI PROFONDI
- Quadrato dei lombi
- Ileopsoas
- Piccolo psoas (accessorio)
- Pilastri del diaframma
- Muscolatura pelvica

Tra questi muscoli della parete addominale posteriore e il diaframma si viene a creare (a causa della lordosi lombare)
una sorta di fossa, detta “fossa lombare” (ce ne sono una a destra e una a sinistra). Nelle due fosse lombari stanno i
reni.

- Muscolo quadrato dei lombi: è quadrato. Origina da T12 e dai processi trasversi di L1-L4, e si porta alla cresta iliaca
e al legamento ileo-lombare.
Il legamento ileo-lombare si porta dal processo trasverso di L4 fino alla cresta iliaca.
Sopra questo muscolo stanno i reni.
- Muscolo psoas: origina dai processi trasversi da L1-L5, ma origina anche dai dischi intervertebrali da T12 a L5. È in
pratica costituito da una doppia lamina, una lamina posteriore (che origina dai processi trasversi) e una lamina anteriore
(che origina dai dischi), in mezzo alle quali si trova il plesso nervoso lombare. Queste due lamine naturalmente ad un
certo punto si fondono in un unico muscolo.
- Muscolo ileopsoas: non si può parlare di psoas senza parlare di muscolo iliaco, in quanto lo psoas diciamo che
“origina ma non si inserisce”. Il muscolo psoas infatti, prima di inserirsi sul piccolo trocantere del femore (tuberosità
mediale della testa del femore), si fonde con un ampio muscolo a ventaglio che origina dal margine interno della cresta
iliaca, e con cui va a costituire il muscolo ileopsoas.
Questo muscolo passa sotto il legamento inguinale (lateralmente alla benderella ileopettinea) e decorre nella lacuna dei
muscoli (insieme al nervo femorale).
Azione dei due muscoli: flessione del femore, prendendo punto fisso sul rachide (hanno quindi azione lordizzante).
- Muscolo piccolo psoas: origina da T12-L1 circa (la variante è ampia). Si va ad inserire sulla cresta pettinea sull’osso
del pube.

FASCE
La “fascia toracolombare” è quella grande aponeurosi ben evidente nella regione lombare che si inserisce sui processi
spinosi delle vertebre. La fascia toracolombare ad un certo punto si porta lateralmente, e da essa originano le guaine
connettivali che vanno ad avvolgere i tre strati muscolari della parete laterale dell’addome (che poi si fonderanno
anteriormente a dare la guaina dei retti).
Aspetto dubitativo: il gran dorsale è avvolto dalla fascia toracolombare? Dipende; di fatto il connettivo che avvolge il
gran dorsale è una gemma della fascia toracolombare. Il gran dorsale quindi non è coperto dalla fascia, ma è INCLUSO
in essa (da una sorta di dipendenza della fascia).
Altro dubbio simile: Il foglietto anteriore della fascia passa davanti o dietro il muscolo ileopsoas? Dietro. Psoas e iliaco
hanno infatti allo stesso modo una fascia propria che è in continuità con il foglietto profondo (anteriore) della fascia
toracolombare.

VASI E NERVI DELLA PARETE ADDOMINALE POSTERIORE

• Arterie
- Arterie lombari
- Arterie freniche (in quanto il diaframma costituisce di fatto parte della parete addominale posteriore)

Le arterie freniche si trovano superiormente. Le arterie lombari altro non sono che la prosecuzione verso il basso delle
arterie intercostali, dunque si trovano sempre tra il 2° e il 3° strato di muscoli.

• Vene
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Le vene della parete addominale posteriore sono rappresentate da:
- Vene lombari (rami della cava inferiore).
Le vene lombari sono satelliti delle rispettive arterie e tributarie della vena cava inferiore. Queste vene presentano
tuttavia una grande anastomosi verticale (non presente sul versante arterioso) in cui le due vene lombari ascendenti si
portano sopra il diaframma e costituiscono le radici inferiori del sistema azigos. Quindi il drenaggio venoso della parete
addominale posteriore può portarsi sì alla vena cava inferiore, ma può portarsi anche direttamente alla vena cava
superiore.
Questo è utile da sapere in quanto le vene lombari drenano sia la parete posteriore che quella anteriore; se c’è quindi un
viscere che pigia sull’addome (o come nella gravidanza il feto), l’aorta non si schiaccia ma la vena sì: si attua allora il
piano B (drenaggio venoso tramite sistema azigos).
- Vena ileolombare (ramo dell’iliaca interna o comune).

• Drenaggio linfatico
I linfatici superficiali si portano ai linfocentri o ascellare o inguinale.
I linfatici profondi si portano ai linfonodi aortici. I linfonodi aortici sono dunque sì viscerali, ma sono anche di parete
(profonda).

• Innervazione
Cute:
- Rami del plesso lombare e T12
Muscoli (quadrato dei lombi e ileopsoas):
- Rami del plesso lombare

L’ileopsoas ha infatti proprio al suo interno il plesso lombare; sarebbe perciò insensato che utilizzasse altri rami
nervosi.

4) ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE POSTERIORE

Anche la parete addominale posteriore può dare origine a delle ernie, anche se più rare delle anteriori.
Queste ernie possono avvenire in due punti di debolezza: il triangolo di Petit e il quadrilatero di Grynfeltt.
Il triangolo di Petit è il punto in cui l’obliquo esterno non è coperto dal gran dorsale. Il quadrilatero di Grynfeltt è
visibile SOTTO il gran dorsale; è delimitato da: muscoli paravertebrali, muscolo dentato posteriore-inferiore, 12a costa,
(inferiormente) obliquo interno, mentre il pavimento è costituito solo dal muscolo trasverso.
Un’erniazione a livello del quadrilatero di Grynfeltt rimane coperta e quindi può essere rognosa.

5) PARETE PELVICA

Dire “parete pelvica” o “piccola pelvi” è la stessa cosa. Siamo sotto la linea arcuata.
Sotto la linea arcuata, attaccati al bacino nella sua faccia INTERNA ci sono dei muscoli, alcuni dei quali si portano
all’arto inferiore, mentre altri costituiscono il pavimento (diaframma) pelvico.
Quindi nell’arto inferiore ci saranno sia muscoli che partono dalla faccia interna che dalla faccia esterna del bacino.
Tra i muscoli della pelvi interni possiamo quindi distinguere due gruppi:

Dell’arto inferiore:
- Otturatore interno
- Piriforme

Del pavimento (diaframma) pelvico:

- Elevatore dell’ano

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Il muscolo piriforme è detto così perché è fatto a pera (secondo Rodella a cono). Origina dalla spina iliaca posteriore
inferiore e dal sacro, si porta posteriormente e si inserisce sul grande trocantere del femore. Esce dal foro ischiatico (=
fessura ischiatica chiusa dal suo legamento a costituire un foro).
Il muscolo otturatore interno si porta dalla piccola incisura (foro) ischiatica e si porta anch’esso al grande trocantere
del femore. Il muscolo piriforme e parte dell’otturatore interno contribuiscono dunque a delimitare le pareti pelviche. È
rivestito dalla “fascia otturatoria”.
Il muscolo elevatore dell’ano origina dalla fascia otturatoria lateralmente, e dal pube anteriormente. Si chiama così
perché è imbutiforme e al suo apice si trova il retto (tiene di fatto su il canale anale). È costituito da tre componenti:
pubeococcigeo, ileococcigeo, ischiococcigeo.
Questi sono tre muscoli che, originando il pubeococcigeo in senso più mediale e l’ischiococcigeo in senso più laterale,
si portano tutti al coccige passando dietro al retto (e nella donna anche dietro la vagina).
Questi muscoli, soprattutto il pubeococcigeo, passando dietro al retto creano una sorta di fionda. Questa forma a fionda
è importante perché, passando dietro al retto, il muscolo pubeococcigeo lo porta in avanti e crea una piega che serve
tantissimo per la continenza; tant’è che se questo muscolo pubeococcigeo viene lacerato durante il parto può darsi che
tutta l’omeostasi funzionale del pavimento pelvico ne risenta.
Esistono pertanto esercizi post-parto per riportare la parete pelvica alla sua normale funzionalità.
Problemi di tal tipo possono avvenire anche nel maschio in certi interventi chirurgici come quelli alla prostata.

Questi muscoli sono avvolti da FASCE. Quali sono le fasce pelviche?

Quando si parla di pelvi si usano spesso i termini “fascia parietale” e “fascia viscerale”.
Le fasce VISCERALI sono quegli addensamenti di connettivo che si trovano nel retroperitoneo (fascia renale) e nel
sottoperitoneo (fascia vescicale o rettale).
La fascia viscerale sta tra il peritoneo e la fascia che riveste i muscoli.
Le fasce PARIETALI della pelvi invece (che sono quelle che ci interessano) si chiamano: fascia presacrale, fascia
otturatoria, fascia del piriforme, fascia dell’elevatore dell’ano. Queste sono tutte sullo stesso piano.
Infatti tutta la fascia parietale della pelvi altro non è che il foglietto profondo della fascia toracolombare, che prende il
nome dal muscolo che riveste.
Quindi ad esempio la fascia presacrale è di fatto il foglietto profondo della fascia toracolombare che riveste
anteriormente il sacro.

NB: Abbiamo un’ulteriore fascia, la “fascia profonda”, che uno potrebbe immaginare stia sotto la parietale. In verità la
fascia profonda semplicemente riveste la superfice inferiore dell’elevatore dell’ano, del piriforme e la porzione di
otturatore interno che sta sotto l’inserzione dell’elevatore dell’ano.
Quindi, ad esempio, la “fascia profonda dell’otturatore dell’ano” è quella che riveste inferiormente il muscolo otturatore
dell’ano, il quale è rivestito invece superiormente – nella cavità pelvica – semplicemente dalla fascia dell’otturatore
dell’ano.

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PERINEO
Il perineo è costituito da una muscolatura accessoria grossomodo triangolare, strettamente associata ai genitali esterni,
che si trova nella parte anteriore della cavità pelvica.
Osservando infatti dal basso la pelvi (ponendo il soggetto nella cosiddetta posizione “del taglio della pietra”), si nota
che l’otturatore dell’ano chiude un po’ tutto, tranne un piccolo triangolo anteriore (o urogenitale). Si vede anche un
piccolo triangolo posteriore (o anale).
A livello del triangolo anteriore il muscolo otturatore dell’ano non fa però più parte della parete della pelvi ma presenta
una parte strutturale accessoria strettamente associata ai genitali esterni. Quindi se buco l’elevatore dell’ano nel
triangolo posteriore esco; se buco al centro trovo i muscoli del perineo; se buco nel triangolo anteriore trovo comunque
i muscoli del perineo.

VASI E NERVI DELLA PELVI

• Arterie:
Arteria ipogastrica o iliaca interna: dà rami parietali e viscerali.

• Vene:
Vena ipogastrica o iliaca interna: dà rami parietali e viscerali.

Arterie e vene sono satelliti, e vascolarizzano con i loro rami sia i muscoli che gli organi (utero, vescica, vagina, retto).

• Innervazione:
Tutta l’innervazione pelvica deriva dal plesso sacrale, che è di fatto la prosecuzione verso il basso del plesso lombare.
Esso è strettamente connesso al plesso lombare da un tronco, tant’è che è più corretto parlare di “plesso lombo-sacrale”.
Attraverso il plesso sacrale la pelvi riceve l’innervazione dei suoi muscoli.
Gran parte del plesso sacrale costituisce però il nervo sciatico che si porta all’arto inferiore, uscendo insieme al
piriforme dal grande foro ischiatico. C’è quindi uno stretto rapporto tra nervo sciatico e piriforme, tant’è che in
ortopedia si parla spesso di “conflitti” tra piriforme e sciatico. Il 3-5% dei soggetti ha il piriforme doppio (biventre) e lo
sciatico ci passa in mezzo; quando perciò questi soggetti fanno un’attività fisica che contrae pesantemente il piriforme,
il giorno dopo hanno la sciatica.

Oltre ai nervuscoli del plesso sacrale che si portano ai muscoli (piccolo contingente di fibre rispetto allo sciatico), a
livello della pelvi ci sono anche tutti i nervi parasimpatici, che tramite i rami di questi nervi somatici raggiungono i
visceri.
Tutti gli organi pelvici infatti ricevono dal parasimpatico sacrale (qui il vago NON c’entra più nulla).