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DISPOSITIVI

IMPIANTABILI
ATTIVI

Introduzione ai dispositivi impiantabili attivi.


Si definisce dispositivo medico impiantabile attivo un qualunque dispositivo medico
attivo (cio che per il suo funzionamento necessita di una sorgente energetica diversa
1

dalla forza di gravit o il corpo umano) destinato ad essere impiantato interamente o


parzialmente mediante intervento chirurgico o medico nel corpo umano o mediante
intervento medico in un orifizio naturale e destinato a restarvi dopo lintervento.
La normativa di riferimento per i dispositivi impiantabili attivi la direttiva
90/385/CEE; essa regola la produzione e la commercializzazione di tutti i dispositivi
impiantabili attivi allinterno della Comunit Europea.
La normativa 90/385 stata poi modificata dalla Direttiva Dispositivi Medici 93/42/CEE
e dalla 93/68/CEE.
Come tutte le direttive europee, essa descrive quali sono i passaggi necessari
allottenimento legale della marcatura CE per un generico dispositivo medico
impiantabile attivo.
Sono esempi di dispositivi medici impiantabili attivi:
-

stimolatori cardiaci impiantabili (pacemaker);


defibrillatori impiantabili;
sistemi per la somministrazione di farmaci (pompe di infusione impiantabili, );
stimolatori encefalici (controllo del tremore nel paziente parkinsoniano, );
stimolatori antalgici;
stimolatori neuromuscolari di vario genere;
stimolatori intestinali.

Il primo dispositivo impiantabile attivo ad essere


commercializzato stato il pacemaker ed esso ancora oggi
quello con il maggior tasso di progresso tecnologico.
Lo stimolatore cardiaco nasce nel 1958 negli Stati Uniti: al suo
interno si potevano distinguere una batteria, un condensatore e
una parte elettronica montata senza circuito stampato
(costituita da due transistori unigiunzione, quattro resistori e
due condensatori pi piccoli), il tutto inglobato in un involucro di
resina ipossilica. Complessivamente, questo dispositivo
presentava un peso di 73.4 g e occupava un volume di 35 ml.
Era previsto limpiego di un solo catetere per la stimolazione ventricolare e la batteria
garantiva il funzionamento continuato del dispositivo per un periodo di 2-3 anni.
Nel 1981 lo stimolatore cardiaco risultava pi contenuto nelle
dimensioni rispetto al predecessore (peso di 55 g e volume
occupato pari a 25 ml) e offriva la possibilit di impiegare due
cateteri: uno per la stimolazione atriale e uno per la
stimolazione ventricolare. Si trattava di un dispositivo
decisamente pi complicato, in grado di monitorare lattivit
elettrica di atrio e ventricolo, modificando autonomamente la
terapia da applicare. Linvolucro esterno dello stimolatore era
costituito in acciaio al titanio, mentre la zona di attacco per i
due cateteri era, ed tuttora, realizzata in resina. La batteria
garantiva un funzionamento continuato del dispositivo per 6-7 anni (il doppio del
predecessore).
Verso la met degli anni 90 i pacemaker raggiunsero il peso e il volume pi contenuti
(nel 1995 si raggiungono pesi di 14 g e volumi di circa 6 ml). La vita stimata di uno
stimolatore cardiaco si aggirava intorno ai 14-16 anni.
Nel decennio successivo le dimensioni del pacemaker tornarono nuovamente ad
aumentare, a causa della continua aggiunta di nuove funzionalit e, con esse, di
2

maggiori esigenze energetiche. Nel 2009 i pacemaker si


aggiravano intorno ai 23 g di peso e 12.8 ml di volume e
presentavano unimportante innovazione: la possibilit di
comunicare direttamente con la ditta produttrice eventuali
anomalie (funzione di home-monitoring).
Per rendere possibile la comunicazione tra il pacemaker e un
opportuno ricevitore sono necessarie ingenti quantit di
energia e, quindi, batterie pi performanti. Anche per quanto
riguarda la vita del dispositivo, si riscontra uninvoluzione
rispetto alla decade precedente: si passa dai 14 anni circa del
1995 a poco pi di 8 anni nel 2007. Questo fatto giustificato dal continuo progresso
tecnologico che ha per protagonisti i pacemaker: ogni 5-6 anni si assiste ad
innovazioni di riguardo che permettono di tutelare sempre meglio la salute del
paziente, con leffetto collaterale di doverlo sottoporre ad interventi di sostituzione del
dispositivo un po pi ravvicinati nel tempo.
Nel 2013 entra in commercio allinterno della Comunit Europea il primo stimolatore
cardiaco privo di cateteri. Questo apparecchio innovativo presenta
dimensioni estremamente ridotte (2 g di peso e 1 ml di volume) e viene
impiantato allinterno del ventricolo destro. Esso presenta un numero di
funzioni inferiore rispetto ai suoi predecessori di inizio anni 2000, ma
risulta di grande utilit nel trattamento di pazienti con patologie croniche
alla valvola tricuspide (evitandovi lintromissione di un catetere).
Sorgenti energetiche
Normalmente la sorgente di alimentazione per un dispositivo impiantabile una
sorgente di tipo elettrico (anche se, alla fine degli anni 70 in America sono stati
prodotti stimolatori cardiaci funzionanti con pila atomica).
Sono generalmente possibili due approcci differenti:
-

dotare il dispositivo impiantabile di una sorgente energetica interna (come ad


esempio nel caso degli stimolatori cardiaci o dei defibrillatori impiantabili); si
noti che, oggigiorno, quando si parla di sorgente energetica interna ci si riferisce
ad una sorgente primaria, cio alla batteria non ricaricabile;
provvedere alla tele-alimentazione utilizzando un sistema esterno che trasmette
al dispositivo impiantato lenergia della quale esso abbisogna.

Oltre a dover alimentare il dispositivo impiantato, necessario poter provvedere alla


trasmissione di informazioni dal dispositivo stesso allesterno (ad esempio per
verificarne il funzionamento o lo stato di carica della batteria) e viceversa (ad esempio
per trasferire informazioni utili a modificarne le
condizioni di funzionamento).
Nei pacemaker viene oggi adottata una tecnica che, durante lo scambio di
informazioni da e verso lesterno, permette anche il trasferimento di energia
necessaria a tale operazione (tele-alimentazione), evitando cos di doverla prelevare
dalla sorgente di alimentazione interna. Questo approccio risulta utile in virt del fatto
che, durante la fase di scambio di informazioni, il pacemaker investe parecchia energia
(in venti minuti viene consumato lequivalente energetico di tre settimane di
stimolazione cardiaca continuata).
Fonti energetiche interne: le batterie
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Le batterie per dispositivi impiantabili nascono con la nascita degli stimolatori cardiaci
(1958). Ad essere precisi, le prime batterie non erano specifiche per dispositivi
impiantabili, ma si trattava di normali batterie per le quali il produttore garantiva
particolari prestazioni.
Verso la met degli anni 60 nasce la ditta Wilson Greatbatch, la prima specializzata
unicamente nella produzione di batterie per dispositivi impiantabili attivi.
Sino al 1970 le batterie utilizzate nei dispositivi impiantabili
attivi erano realizzate in Zinco e Ossido di Mercurio ed
avevano una durata di 24-36 mesi. Esse presentavano una
serie di problemi rilevanti: lo stato di carica residua della
batteria non era determinabile con certezza e, inoltre,
durante il funzionamento si verificava lemissione di
idrogeno gassoso, che andava ad esercitare una forte
pressione sulle pareti dellinvolucro esterno,
determinandone in parecchi casi la rottura.
Nel 1972 venne impiantata la prima batteria in Litio Iodio; questo genere di batterie
soppiant completamente quelle preesistenti e sono ancora oggi lo standard per gli
stimolatori cardiaci impiantabili.
Nel 1984 venne presentata la prima batteria impiantabile in Litio SVO (Ossido di
Argento - Vanadio); esse sono oggi utilizzate in quasi tutti i defibrillatori impiantabili.
Negli anni seguenti nacquero batterie in Litio Cloruro di Tionile ed in Litio CFx
(carbon mono fluoride).
Struttura di una batteria.
La generica batteria costituita sostanzialmente da un anodo e un catodo, separati
tra loro da un opportuno elettrolita.
Le batterie non ricaricabili trasformano energia chimica in energia elettrica per mezzo
di opportune reazioni di ossido-riduzione non reversibili. Nelle batterie ricaricabili,
invece, gli elementi utilizzati permettono anche di trasformare lenergia elettrica
(fornita dallesterno) in energia chimica, sfruttando reazioni di ossido-riduzione
reversibili.
Lanodo tipicamente metallico e durante il funzionamento della batteria (cio
durante la conversione di energia chimica in energia elettrica) va incontro ad un
processo di ossidazione definito dalla trasformazione:

n++ n e
A A

Gli elettroni resisi disponibili rimangono imprigionati nel reticolo cristallino del metallo
e possono partecipare a fenomeni di conduzione. Lo ione

n+

A , invece, migra

attraverso lelettrolita e raggiunge il catodo: qui esso si combina con il materiale


costituente il catodo per andare a formare una nuova sostanza che potr o far parte
del catodo stesso o far parte dellelettrolita.
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Se si chiude con un circuito esterno il collegamento tra


anodo e catodo, gli elettroni liberi generati a livello
dellanodo (che assume un potenziale negativo rispetto a
quello che aveva in origine) si spostano verso il catodo, in
corrispondenza del quale avverr la reazione di riduzione:

C
C+ n e
Questo processo determina il fluire di corrente elettrica
lungo il circuito esterno (ovviamente con verso opposto a
quello di moto degli elettroni).
Se non presente il circuito esterno, il processo di
ossidazione allanodo e di riduzione al catodo avviene fino
al raggiungimento della condizione di equilibrio della cella
elettrochimica. Si vengono cos a formare due potenziali di semicella: uno tra anodo ed
elettrolita e uno tra catodo ed elettrolita. La differenza di potenziale tra anodo e
catodo proprio uguale alla differenza tra i due potenziali di semicella citati in
precedenza.
Da quanto detto si evince che la differenza di potenziale misurata ai morsetti di una
generica batteria dipende da tre fattori: 1) il materiale costituente lanodo; 2) il
materiale costituente il catodo; 3) il materiale costituente lelettrolita.
A questi fattori si deve aggiungere leffetto della temperatura: normalmente tutte le
batterie per dispositivi impiantabili attivi sono caratterizzate per operare ad una
temperatura di 37 C.
Chiaramente, se c un trasferimento di carica allesterno della batteria (attraverso il
circuito chiuso tra anodo e catodo) deve esserci anche un trasferimento di carica al
suo interno: questo trasferimento di carica avviene per mezzo dellelettrolita.
Quando si chiude il circuito tra anodo e catodo attraverso un opportuno carico (che
supponiamo essere completamente resistivo) si assiste, dunque, ad un doppio
trasferimento di carica:
-

un trasferimento di elettroni dallanodo verso il catodo lungo il circuito esterno


(la corrente i avr, ovviamente, verso opposto);
un trasferimento di ioni dallanodo verso il catodo per mezzo dellelettrolita.

Lelettrolita, che deve consentire il trasferimento di ioni, pu essere presente allo stato
solido o allo stato liquido. Gli elettroliti liquidi hanno la caratteristica di consentire, a
parit di volume occupato dalla batteria, valori maggiori della corrente di scarica (cio
la batteria presenta una resistenza interna pi bassa); gli elettroliti solidi consentono
di ottenere, a parit di corrente di scarica, batterie con un volume pi contenuto.
Se si vuole produrre una batteria che necessita di erogare correnti piuttosto elevate, si
opta per limpiego di elettroliti liquidi (a scapito delle dimensioni della batteria stessa).
Se, invece, si vuole produrre una batteria dalle dimensioni contenute, si opta per
limpiego di un elettrolita solido (a scapito del valore massimo di corrente di scarica
erogabile).
Il catodo della batteria pu essere solido, liquido o gassoso. Un catodo solido viene
utilizzato con elettroliti sia liquidi sia solidi, mentre per un catodo liquido si sfrutta, in
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genere, lo stesso liquido anche come elettrolita. Per un catodo allo stato gassoso,
tipicamente, si adotta come elettrolita una sostanza in cui sia disciolto il medesimo
gas.
Prendiamo in considerazione una batteria in Litio Iodio: in essa lanodo costituito in
Litio metallico mentre il catodo realizzato in Iodio.
La reazione di ossidazione anodica data dalla trasformazione:

+ +e
Li Li
mentre al catodo si verifica la reazione di riduzione:


2 I
I 2 +2 e
La reazione complessiva, che descrive completamente il comportamento della batteria
in Litio Iodio, riportata qui di seguito:

2 Li+ I 2 2 LiI

Lo Ioduro di Litio ( LiI ) un composto solido che funge da elettrolita per la batteria
in Litio Iodio.
Le batterie in Litio Iodio sono facilmente miniaturizzabili ma non permettono di
ottenere correnti di scarica particolarmente elevate; sono adatte ad alimentare
dispositivi che richiedono correnti molto basse per il loro funzionamento (come, ad
esempio, gli stimolatori cardiaci).
Grandezze caratteristiche in una batteria.
Le batterie per dispositivi impiantabili attivi sono descritte da un certo numero di
grandezze che le caratterizzano, le principali delle quali sono riportate nellelenco
seguente.

Tensione a vuoto: la differenza di potenziale misurabile ai morsetti della


batteria in condizioni di circuito aperto. Per misurare la tensione a vuoto della
batteria, essa viene posta in serie con un voltmetro ideale (caratterizzato da
resistenza interna infinita).
Le tensioni a vuoto delle batterie impiegate in dispositivi impiantabili quali
stimolatori cardiaci e defibrillatori cardioversori oscillano tra 2.8 V e 3.4 V.

Tensione a circuito chiuso: la differenza di potenziale misurabile ai morsetti


della batteria quando essa viene chiusa su un certo carico.

Se si denotano con

V0

la tensione a

vuoto della batteria, con

RB

resistenza interna e con

R L la

la sua

resistenza del carico applicato in serie alla


batteria, la tensione

su questultima

esprimibile dalla relazione:

V =V 0

RL
R L+ R B

Se

RB R L

, allora la tensione

molto prossima alla tensione a vuoto

V0 .

Capacit della batteria: definita come la carica elettrica totale immagazzinata


nella batteria sotto forma chimica e corrisponde, quindi, alla massima carica
che essa pu erogare nellarco del suo funzionamento. La capacit di una
batteria viene espressa in ampere-ora, dove

1 Ah

corrisponde alla carica

elettrica che attraversa la sezione di un conduttore percorso da una corrente


elettrica di intensit pari ad 1 A per un tempo pari ad unora.
Se la corrente continua, la carica elettrica corrispondente a

1 Ah

sar:

Q=i t=1 A 3600 s=3,6 kC

Energia totale: si esprime in watt-ora e si ottiene moltiplicando la capacit della


batteria per la sua tensione a circuito chiuso.
Nel caso di una batteria in Litio Iodio, caratterizzata da una capacit di

1 Ah

e da una tensione a circuito chiuso pari a 2.8 V, lenergia totale data da:

E=1 Ah 2,8 V =2,8 Wh=2,8 W 3600 s=10080 J 10 kJ

Densit gravimetrica di energia: lenergia totale della batteria riferita allunit


di massa ed normalmente espressa in

Wh/kg .

Quando si parla di dispositivi impiantabili attivi, molto spesso la densit


gravimetrica di energia riferita ad una cella di massa pari a qualche grammo,
sicch la sua unit di misura espressa in

Wh/ g .

La densit gravimetrica di energia una misura di quanto una cella efficiente


rispetto alla sua massa.

Densit volumetrica di energia: lenergia totale della batteria riferita allunit


di volume ed normalmente espressa in
7

Wh/l .

Poich le batterie impiegate nei dispositivi impiantabili attivi hanno

ml , comune esprimere la densit

generalmente volumi nellordine del


volumetrica di energia in

Wh/ml .

La densit volumetrica di energia una misura dellefficienza di una cella


rispetto al suo volume.
E importante osservare che, da un punto di vista dellenergia totale, i vari tipi di celle
impiegate allinterno dei dispositivi impiantabili attivi sono tutte confrontabili tra loro.
La scelta di una batteria viene effettuata sulla base delle sue dimensioni in virt
dellenergia che da essa si intende estrarre.
Si consideri ora, a titolo di esempio, una batteria in Litio Iodio prodotta nellanno
2000, caratterizzata da una densit gravimetrica di energia pari a

0.25 Wh/ g .

Supponendo di voler progettare una batteria migliore, qual il valore ottimale per la
sua densit gravimetrica?
Il numero di elettroni che una batteria in Litio Iodio pu liberare e far scorrere nel
circuito esterno sono uguali al numero di atomi di Litio (poich per ogni atomo di Litio
si libera al massimo un elettrone). E evidente, quindi, che la carica erogabile dalla
batteria limitata dal quantitativo di Litio presente a livello dellanodo.
Come visto in precedenza, la reazione chimica che caratterizza la batteria in Litio-Iodio
:

2 Li+ I 2 2 LiI
Supponendo di mantenere chiuso il circuito cui connessa la batteria, le reazioni di
ossido-riduzione al suo interno hanno termine nel momento in cui o lanodo, o il
catodo, si consumato completamente. Per non sprecare peso, necessario
progettare la batteria in modo tale che anodo e catodo si consumino allincirca con la
medesima velocit.
Si supponga che la batteria in Litio Iodio abbia una massa pari ad 1 g, costituita
unicamente dalla somma delle masse di anodo e catodo (si trascuri la massa di tutti
gli altri componenti).
Il peso atomico del Litio di 6.941 u.m.a. mentre per lo Iodio esso di circa 126.9
u.m.a.
Il peso molecolare di due moli di Ioduro di Litio dunque:

2 6.941+2 126.9=267.68 g
In due moli di Litio presente un numero di atomi pari al doppio del numero di
Avogadro, ovvero:

2 6.022 1023=1.2044 1024 atomi



+
+e
Dalla reazione di ossidazione allanodo (
) si nota che per ogni atomo di Litio
Li Li
si libera un elettrone; la carica elettrica totale a disposizione della batteria quindi
pari al prodotto del numero di atomi di Litio per la carica del singolo elettrone, cio:
8

24

19

1.2044 10 1.602 10

=192945 C

La carica liberata per unit di massa della batteria sar data dal rapporto:

192945
=720.8 C ( per ogni grammo della batteria)
267.68
Si pu ricavare la capacit della batteria come:

720.80 C
=0.20 Ah
C
3600
Ah
Il valore di capacit cos determinato prende il nome di capacit stechiometrica della
cella in Litio-Iodio e corrisponde al massimo valore di capacit teorico possibile per
questa batteria (ipotizzata di massa pari ad 1 g).
La densit gravimetrica di energia si ottiene dividendo lenergia totale della batteria
per la sua massa, cio:

0.20 Ah 2.8 V
=0.56 Wh /g
1g
Il risultato ottenuto costituisce il valore massimo ideale di densit gravimetrica di
energia per una batteria in Litio-Iodio ed circa il doppio del valore indicato per la
batteria prodotta nellanno 2000.
La batteria in Litio Iodio.
La batteria in Litio Iodio presenta un anodo centrale di Litio, collegato ad un reoforo
metallico che consente di portare
allesterno un pin in acciaio inossidabile
allo stesso potenziale dellanodo. Poich
allanodo si realizza la reazione di
ossidazione, il pin costituisce il morsetto
negativo della batteria: esso fuoriesce dal
coperchio di questa attraverso una sorta di
perlina in vetro munita di foro centrale.
Il contenitore della batteria presenta una
forma ovoidale, priva di spigoli vivi, ed
realizzato in acciaio inossidabile al titanio. Il
coperchio della batteria viene fissato al
contenitore mediante una saldatura al
laser.
Lanodo centrale di Litio avvolto da uno strato poroso di PVP (poli-vinil piridina), in
modo da impedire un contatto diretto con il catodo.
Il catodo in Iodio viene inserito in forma liquida attraverso un foro presente sul
coperchio della batteria, andandone ad occupare tutti gli spazi liberi interni. Man mano
che la temperatura del catodo si avvicina a quella dellambiente esterno, esso
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solidifica. A questo punto si chiude il foro di riempimento con un piccolo tappo in


acciaio inossidabile, fissato anchesso con saldatura al laser.
Lo Iodio che forma il catodo strettamente a contatto con il contenitore che, quindi,
costituisce il morsetto positivo della batteria.
Nel momento in cui ha inizio lo scorrere delle corrente, allinterno della batteria viene
a prodursi Ioduro di Litio allinterfaccia con il PVP.
La tensione a vuoto della batteria in Litio Iodio (a 37 C) di circa 2.8 V.
Idealmente, si vorrebbe che la batteria cessi il suo funzionamento nel momento in cui
sia il catodo sia lanodo sono completamente consumati. In realt le cose vanno in
maniera differente: man mano che la batteria produce corrente e si ha formazione di
Ioduro di Litio, il valore della resistenza interna della batteria diventa sempre pi
grande, fino a rendere di fatto impossibile lerogazione di una corrente sufficiente al
funzionamento del dispositivo alimentato.
La curva di scarica.
La curva di scarica di una batteria rappresenta landamento della tensione di esercizio
della batteria in funzione della capacit (e quindi della carica) erogata.
I circuiti elettronici di un dispositivo impiantabile, per
poter funzionare correttamente, necessitano di avere a
loro disposizione una certa tensione minima. Conoscendo
questo valore di tensione, dalla curva di scarica
possibile risalire al valore massimo di capacit che la
batteria sar in grado di erogare per alimentare quel
particolare dispositivo. Quando la tensione di batteria
diviene inferiore al valore di tensione minima, il
dispositivo utilizzatore non pi in grado di estrarre la
carica residua. Ne segue dunque che, a parit di batteria,
dispositivi differenti saranno in grado di estrarre valori di
capacit differenti in funzione della loro tensione minima di funzionamento.
La capacit estratta da una batteria dipende dal
valore di corrente di funzionamento del
dispositivo alimentato: esiste un valore ottimale
di corrente per il quale la capacit erogata
raggiunge un massimo (comunque inferiore alla
capacit stechiometrica, che dipende unicamente
dai materiali con cui realizzata la batteria). Se il
dispositivo utilizzatore sfrutta correnti che si
discostano troppo da questo valore ottimale, la capacit sfruttata sar sempre
inferiore al valore massimo che la batteria in grado di fornire.

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La capacit effettiva di una batteria, quindi,


dipende anche dal carico: il carico, infatti, che
definisce la corrente di lavoro e il valore di
tensione minima di funzionamento.
Vediamo ora il procedimento con cui possibile
determinare la curva di scarica di una batteria.
La batteria viene collegata ad opportuno carico
resistivo

R , che la metta in condizioni di

scaricarsi allincirca nello stesso modo in cui essa


si scaricher allinterno del dispositivo utilizzatore.
Conscendo mediamente i valori delle correnti di utilizzo dei dispositivi impiantabili che
sfrutteranno la batteria, il fabbricante fornisce una curva di scarica riferita ad una
corrente di utilizzo leggermente superiore.
Supponendo che la batteria abbia una tensione a vuoto pari a

e che da essa si

voglia estrarre una corrente di utilizzo pari ad I, il valore del carico impiegato per la
curva di scarica semplicemente dato da:

R=V /I
Per misurare la tensione di batteria si collega in parallelo ad essa un voltmetro ideale.
Per rilevare la corrente erogata (supponendo che la corrente si mantenga costante su
intervalli di tempo sufficientemente brevi), si collega un amperometro ideale in serie

con il carico resistivo. Con un cronometro si provvede a misurare il tempo


erogazione di corrente verso il carico.
La carica

che fluisce attraverso il carico

un intervallo di tempo

R , percorso da una corrente

di

per

sar:

Q=I t
Allistante

t=0

si inizia a misurare la corrente per un periodo di tempo

sufficientemente breve da poter confondere il valore di corrente misurato con il valor


medio della corrente in quel intervallo. Moltiplicando il valore di corrente misurato per
il numero di secondi presenti nellintervallo

si ricava la carica

ceduta dalla

batteria in tale intervallo. La capacit corrispondente si ottiene dividendo la carica


ceduta per il valore della carica che corrisponde ad una capacit unitaria (cio 3.6 kC).
Dallindicazione del voltmetro si determina anche il valor medio della tensione di
batteria relativo allintervallo

t .

Ai valori di capacit e tensione ottenuti in riferimento allintervallo di tempo

corrisponde un punto sul piano ( V ,C ) della curva di scarica.


La procedura descritta viene ripetuta effettuando misurazioni ogni
che non si rileva una tensione di batteria prossima a 0 V.

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secondi fino a

Interpolando i punti cos ottenuti si costruisce la


curva di scarica della batteria.
La determinazione della curva di scarica nel modo
descritto assolutamente corretta, ma presenta
un problema pratico: il tempo necessario a far
scaricare la batteria decisamente troppo lungo
(esso sar pari al tempo di scarica della batteria in
condizioni di utilizzo). Questo metodo viene
impiegato, infatti, solo a fine di controllo.
Per determinare la curva di scarica in tempi inferiori si agisce diminuendo la resistenza
del carico, in modo da aumentare il valore della corrente di scarica (essendo

I =V / R

).
Ma quanto pu essere, al massimo, il valore della corrente di scarica? Per rispondere a
questa domanda necessario prendere in esame la resistenza interna della batteria,
che indichiamo con

RB .
Se

RB

fosse molto piccola, al limite nulla, sul carico

scorrerebbe la massima corrente possibile.


Lelettronica del dispositivo, tuttavia, pu danneggiarsi
in modo da chiudere la batteria in condizioni di corto
circuito ( R L=0 ). In questa condizione, la batteria
dissipa internamente una potenza pari a:
2

V
PD = 0
RB
dove
pi

V0
RB

rappresenta la tensione di esercizio della batteria a inizio vita. Si noti che


diventa piccola, maggiore la potenza dissipata.

La dissipazione di potenza determina la generazione di calore che andr a scaldare i


tessuti con cui il dispositivo impiantabile viene a contatto. Questa una situazione
molto pericolosa, in quanto gi temperature superiori a 40 C risultano citotossiche e
possono causare necrosi dei tessuti.
La resistenza interna della batteria, quindi, non pu essere troppo piccola (essa
dipende, innanzitutto, dallo spessore di isolante presente tra anodo e catodo).
Normalmente, per le batterie che alimentano un pacemaker, la resistenza interna deve
assumere valori compresi tra 1 e 2

(per assicurare lincolumit del paziente in

condizioni di malfunzionamento). Con questi valori di resistenza interna, la corrente


massima impiegabile per la determinazione della curva di scarica di una batteria in
Litio Iodio assume valori di 2-3 mA (ipotizzando un caso limite con

R L=0 )

Per ottenere curve di scarica in tempi ancora pi brevi si pu adottare il metodo della
scarica accelerata: esso consiste nel collegare in serie a
di tensione

RB

un secondo generatore

V 1 (collegato come mostrato nella figura a destra). In questo modo,


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aumentando la tensione

V 1 , si possono ottenere

valori superiori di corrente di scarica, secondo la


relazione:

I=

V 0+V 1
RB

Il problema del metodo della scarica accelerata risiede nel fatto che la batteria un
elemento fortemente non lineare: con valori di corrente di scarica differenti si
ottengono curve di scarica differenti.
I fabbricanti di batterie posseggono particolari algoritmi (derivanti da una conoscenza
completa della batteria) che permettono loro di ottenere una stima della curva di
scarica in condizioni reali a partire dalla curva di scarica accelerata.
La curva di scarica di una batteria ha anche unaltra utilit: dalla conoscenza della
tensione di batteria ad un certo istante, tramite la curva di scarica possibile risalire
alla carica erogata dalla batteria sin a quellistante. Note la capacit iniziale
capacit

CE

CI

e la

misurata ad un certo istante, la capacit residua si esprime

semplicemente come:

C R=C I C E

Inoltre, se si conosce la corrente assorbita dal


dispositivo, possibile sfruttare la curva di
scarica per determinare lautonomia residua
della batteria.
Per poter sfruttare questa caratteristica, la
curva di scarica dovrebbe mostrare un
andamento simile a quella riportata in figura,
che presenta un ginocchio poco pronunciato.
In realt, la maggior parte delle batterie usate
in dispositivi impiantabili attivi presenta un
ginocchio molto pi pendente: in pratica, la
curva di scarica si mantiene pressoch costante al valore di tensione di esercizio
iniziale, per poi decrescere rapidamente nellultima parte di vita della batteria. Questo
tipo di curva non permette di ricavare la capacit residua in modo immediato, ma
molto pi funzionale per il dispositivo utilizzatore, in quanto assicura una tensione di
alimentazione praticamente costante per quasi la totalit della vita della batteria.
Oggigiorno, un dispositivo impiantabile attivo misura la corrente media assorbita dal
momento dellattivazione fino al momento in cui smette di funzionare. Ad intervalli di
tempo regolari (generalmente ogni 10-15 minuti), esso misura la tensione di batteria e
la corrente assorbita. Moltiplicando la corrente assorbita per il numero di secondi
presenti nellintervallo di osservazione, il dispositivo risale alla quantit di carica
assorbita e, di conseguenza, allautonomia residua.
Nella figura sottostante riportato il data-sheet di una batteria in Litio Iodio.

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Si osservi che viene indicata la condizione in cui stata determinata la curva di


scarica; nello specifico stato sfruttato un resistore a resistenza costante

R L=140 k .
Il massimo valore della corrente di scarica dunque:

I=

V OCV
2.8
=
=20 A
RL
140 103

Dalla figura si nota che, a inizio vita, la tensione fornita al carico (cio la tensione di

V R =2.77V . La caduta di tensione sulla resistenza

esercizio)
interna

RB della batteria sar quindi pari a:

V R =V OCV V R =2.802.77=30 mV
B

Noti la massima corrente di scarica e la caduta di tensione ai suoi capi, il valore


minimo della resistenza interna della batteria dato da:

V R 30 103
RB =
=
=1.5 k
I
20 106
B

Nelle specifiche dichiarate dal costruttore sono generalmente indicati:


-

il peso della batteria;


il volume occupato dalla batteria;
la corrente di progetto (rated current);
la tensione a circuito aperto di inizio vita (OCV-BOL);
la temperatura di utilizzo;
lintervallo di temperatura di immagazzinamento;
la densit gravimetrica di energia;
la densit volumetrica di energia.

Della cella in Litio Iodio interessante osservare la curva che riporta la capacit della
batteria in funzione della corrente di esercizio di inizio vita (poich la scarica viene
14

simulata su un carico perfettamente resistivo,


evidente che man mano che diminuisce la tensione
di scarica si ha una riduzione anche nella corrente di
scarica: per questo motivo, per fornire la capacit in
funzione della corrente, si fa riferimento alla
corrente di inizio vita della batteria).
Per la batteria in esame si osserva che il valore
massimo di capacit erogabile pari a 1800 mAh,
ottenuto per una corrente di esercizio ad inizio vita
di circa una quindicina di

A .

Se si volesse sfruttare la batteria per correnti di


scarica nellordine dei

1000 A , dalla figura si vede come la capacit sarebbe

praticamente dimezzata e la tensione fornita al carico si ridurrebbe a:

V R =V OCV R B I =2.81.5 103 1000 106 1.3 V .


L

contro i 2.77 V precedenti.


Il modello completo della batteria Litio-Iodio.
Nel modello completo della batteria in Litio Iodio si possono distinguere
essenzialmente sei elementi:

una resistenza ohmica

Rohmi c

che data dalla somma tra la resistenza

dellelettrolita e la resistenza del catodo;

una resistenza non ohmica

Rnonohmic che tiene conto dei fenomeni di

trasferimento di carica allinterfaccia tra il catodo e il contenitore metallico della


batteria;

una capacit geometrica

CG

dovuta al fatto che, essendo anodo e catodo

due materiali conduttori separati da un dielettrico (lelettrolita), si viene a


formare una struttura simile ad un condensatore elettrolitico;

una capacit

C DL

che tiene conto del doppio strato di carica che si viene a

generare tra il contenitore metallico e lo Iodio catodico;

15

V OC

un generatore di tensione a circuito aperto

che rappresenta la differenza

tra i potenziali di semi-cella di anodo e catodo immersi nella soluzione


elettrolitica;

un generatore

conc

che dipende dalla corrente che scorre nella batteria e che

tiene conto dei fenomeni di polarizzazione.


Di questi elementi, i due resistori e il generatore

conc

sono fortemente non lineari.

Usare un modello di questo tipo diventa complicato, non tanto dal punto di vista
elettrico, ma soprattutto per la presenza di elementi per i quali diventa difficile
conoscere i valori effettivi.
I dispositivi impiantabili attivi possono essere considerati, con qualche
approssimazione, come funzionanti in continua: in questo modo possibile trascurare
la presenza dei condensatori. Il modello che si ottiene dunque costituito dalla serie
dei due resistori e dei due generatori. Il generatore

conc , in particolare, ha un valore

molto piccolo rispetto al generatore di tensione a circuito aperto e, quindi, possibile


trascurarlo.
I valori dei due resistori variano durante il funzionamento della batteria.
Un modello semplificato della batteria in Litio Iodio espresso in forma di Theverin il
seguente:

Il valore della resistenza interna della batteria aumenta durante il processo di scarica.
Quando

RB

diventa troppo grande, non si riesce pi a trasferire sul carico la

corrente necessaria al suo funzionamento, nonostante anodo e catodo siano ancora


lontani dallessere completamente consumati.
La batteria in Litio SVO.
La batteria in Litio Iodio risulta ottimale per alimentare un dispositivo come il
pacemaker ma, per quanto riguarda i defibrillatori cardioversori impiantabili, le sue
caratteristiche non sono adatte a garantirne il funzionamento. Negli ICD (Implantable
Cardioverter Defibrillator), infatti, la batteria deve essere tale da caricare un
condensatore con unenergia fino a 30 joule in un tempo di pi o meno 3-5 secondi;
supponendo che il circuito di carica del condensatore operi a potenza costante, allora
per caricare 30 J in 3-5 s sarebbe necessaria una sorgente in grado di erogare in modo
continuo una potenza di 6-10 W.

16

La batteria in Litio Iodio ha una tensione a vuoti di inizio vita con valore nominale
pari a 2.8 V; per poter impiegare una batteria di questo tipo allinterno di un ICD, essa
dovrebbe essere in grado di erogare, per una durata di 3-5 s, una corrente di intensit
pari a 2-3 A: ma per fornire una corrente cos elevata sarebbe necessario aumentare
considerevolmente le superfici di anodo e catodo della batteria, andando a diminuirne
significativamente le densit gravimetrica e volumetrica di energia.
Per aumentare la superficie di anodo e catodo, pur mantenendo complessivamente
ridotte le dimensioni
della batteria, si pu
pensare di piegare la
piastra di materiale
anodico in modo da
realizzare una
serpentina; allinterno di
ogni spira si pone una
piastra di materiale
catodico, avendo cura di
mantenerla
sufficientemente
separata dallanodo (in modo da prevenire fenomeni di corto circuito); le varie piastre
del catodo sono collegate tra loro per mezzo di un ponte conduttivo.
Prendendo spunto da questo modello stata realizzata la batteria in Litio SVO per
alte correnti impulsive. Poich il Litio non sarebbe meccanicamente in grado ad esser
piegato a serpentina, si utilizza come supporto una piastra in Nichel, sulle cui due
facce viene fissata una lamina in Litio. Questa struttura costituisce lanodo della
batteria. Per realizzare il catodo viene impiegato lOssido di Argento Vanadio (SVO),
presente sotto forma di polvere. Per realizzare le piastre che fungeranno da catodo si
sfrutta, come impalcatura, una retina in acciaio al titanio sui cui viene applicato un
impasto costituito di polvere di SVO, polvere di carbone nero (che ha la funzione di
materiale riempitivo conduttore) e una resina legante.
Da un punto di vista di scambi ionici, essi avvengono esclusivamente tra le due lamine
in Litio e le varie piastre catodiche in SVO (il carbone nero non contribuisce alle
reazioni di ossido-riduzione).
La retina in acciaio al titanio ha anche funzione di ponte conduttivo tra il circuito
esterno e lossido di Argento Vanadio.
Per poter avere un sistema efficiente, caratterizzato da un elevato numero di piastre
catodiche, necessario minimizzare lo spazio tra ciascuna di esse e la serpentina
anodica. Per evitare che le due entrino in contatto, le piastre del catodo (e/o la piastra
dellanodo) sono rivestite con polipropilene microporoso (che permette il passaggio
degli ioni ma impedisce il contatto diretto tra le due piastre). Come elettrolita viene
impiegata una soluzione liquida di solventi organici e sali di Litio.

17

Nella cella in Litio SVO per alte correnti


impulsive, il polo positivo costituito dal
pin in Molibdeno (a sua volta connesso
con il ponte conduttivo tra le varie piastre
in SVO e carbone nero), mentre il polo
negativo rappresentato dallinvolucro
esterno in acciaio inossidabile (a contatto
con la serpentina in Litio).
La reazione di ossidazione allanodo per la
cella in Litio SVO la seguente:

++e
Li Li
mentre la reazione di riduzione al catodo descritta da:

Ag ( I ) V 2 ( V ) O5.5 Li3.5 AgV 2 O5.5


La tensione a vuoto di inizio vita per questo tipo di cella pari a 3.2-3.4 V (di fatto
meno ripetibile rispetto alla tensione a vuoto della batteria in Litio Iodio a causa di
possibili variazioni nelle concentrazioni di SVO, presente in polvere).
Nella figura seguente riportato un data-sheet di una batteria in Litio SVO per
lerogazione di alte correnti impulsive.

Si osserva che la curva di scarica ottenuta in due modalit:


-

la modalit background, in cui lICD non eroga scarica ad alta energia,


limitandosi a richiedere correnti nellordine di poche decine di
a monitorare ed analizzare il ritmo cardiaco;

18

A , necessarie

la modalit pulse, in cui lICD eroga scariche ad alta energia per ottenere
defibrillazione o cardioversione, sfruttando impulsi rettangolari con intensit di
corrente dellordine di qualche ampere.

La curva di scarica in modalit background una curva mista, in quanto realizzata


tenendo conto sia della scarica su resistenza fissa sia della scarica per produrre un
opportuno treno di impulsi (necessario alla stimolazione cardiaca a bassa energia).
Queste curve di scarica presentano un primo tratto in cui la tensione di esercizio
decresce in modo relativamente rapido; si ha poi un primo gomito, cui segue una
tensione di batteria pressoch costante; infine presente un secondo gomito che
porta ad un nuovo rapido decremento della tensione di esercizio.
E interessante notare come i valori di densit gravimetrica di energia e di densit
volumetrica di energia siano praticamente dimezzati rispetto ai valori riscontrati in
precedenza in riferimento alla cella Litio Iodio (cio la cella Litio SVO meno
miniaturizzabile della cella Litio Iodio).
Oltre alle batterie Litio SVO per alte correnti impulsive (caratterizzate da elettrolita
liquido), esistono anche batterie Litio SVO in grado di fornire correnti di scarica
medie, adatte per alimentare dispositivi che richiedono, per il loro funzionamento,
valori di corrente intermedi tra quello di un pacemaker e quello di un ICD.

Molti dispositivi impiantabili per stimolazione richiedono, per il loro funzionamento,


correnti con un andamento simile a quello mostrato nella figura precedente: ad un
valore di corrente di fondo (necessaria a garantire le attivit di base del dispositivo e,
generalmente, dellordine di qualche decina di

A ) si associano degli impulsi

(responsabili della stimolazione vera e propria del tessuto di interesse) che possono
raggiungere valori di picco anche dellordine della decina di

mA .

Per correnti di valore massimo pari a qualche decina di mA, limpiego di una batteria
Litio SVO ad alta corrente impulsiva sconsigliabile per due motivi:
-

le sue densit gravimetrica e volumetrica di energia sono basse;


data lelevata intensit di corrente che sono in grado di generare, in caso di
corto circuito vi seria possibilit di danneggiamento dei tessuti per
riscaldamento.

Le batterie in Litio SVO per medie correnti impulsive sono realizzate nel seguente
modo: il catodo occupa una posizione centrale ed costituito di un rete di acciaio al
titanio immersa in una pasta di SVO, carbone nero e legante organico; lanodo
formato da due piastre in Litio (una per ciascuna faccia della piastra in SVO), di
spessore inferiore rispetto al catodo e che sono poste a contatto con linvolucro
metallico della batteria; il catodo avvolto in uno strato di polipropilene microporoso,
in modo da prevenire il contatto diretto con lanodo; tra la piastra centrale in SVO e le
due piastre in Litio presente un elettrolita liquido, realizzato da un solvente organico
con disciolti sali di Litio; il contenitore della batteria, posto a contatto con lanodo,
19

costituisce il polo negativo, mentre il pin


in Molibdeno posto in contatto con il
catodo funge da polo positivo.
La corrente massima erogabile da questa
batteria inferiore rispetto alla cella in
Litio SVO per alte correnti impulsive
proprio perch anodo e catodo hanno
una configurazione con solo due facce
accoppiate.
La cella in Litio SVO per medie correnti
impulsive presenta una densit
gravimetrica di energia prossima a quella
della cella in Litio Iodio, mentre la
densit volumetrica di energia risulta inferiore di circa il 20 %.
Per quanto riguarda la capacit, essa si attesta intorno ai 2.5 Ah (contro l1.4-1.6 Ah
della cella in Litio Iodio e l1.2 Ah della cella in Li SVO per alte correnti impulsive ).
La scarica della batteria in Litio SVO per medie correnti impulsive descritta
impiegando una sola curva (e non due, come visto per la cella in Litio SVO per alte
correnti impulsive). La curva di scarica realizzarta facendo scaricare la batteria su un
carico resistivo che, date le svariate applicazioni della batteria, pu assumere valori
anche molto diversi.
La figura seguente riporta il data-sheet di una cella in Litio SVO per medie correnti
impulsive.

La batteria in Litio - CFx


Questa batteria ha una struttura molto simile a quella vista per la cella in Litio SVO
per medie correnti impulsive. Il catodo occupa una posizione centrale ed realizzato
da una piastra costituita da una rete di acciaio al titanio su cui viene pressato un
impasto di carbonio fluorinato (CF1,1), carbone nero (con funzione di materiale
20

riempitivo conduttore) ed una resina legante


organica. La griglia in titanio connessa al
pin in Molibdeno, che funge da polo positivo
per la batteria. Il catodo avvolto in un
materiale con funzione di separatore (ad
esempio un non-tessuto in polipropilene).
Lanodo costituito da due piastre in Litio, di
spessore inferiore a quella in CF1,1 e
affacciate a questultima (una per lato). Tra
le piastre di anodo e catodo presente un
elettrolita liquido realizzato da una
sospensione organica con disciolti sali di
Litio.
La reazione di ossido-riduzione che caratterizza la batteria esprimibile secondo la
formula:

Li+CF LiF +C

La curva di scarica di questa batteria presenta un plateau che si protrae per circa i 4/5
della vita della stessa, a cui segue una diminuzione costante della tensione. La
tensione di esercizio di inizio vita, valutata su un carico puramente resistivo con
resistenza pari a

5 k , di circa 2.8 V (inferiore rispetto alla tensione a circuito

aperto di inizio vita, stimata intorno ai 3.3 V).


La resistenza interna di una batteria in Litio - CF 1,1 si aggira intorno al kilo-Ohm:
questo fa s che la cella sia in grado di fornire correnti continue non superiori a 400500

A , con impulsi intorno ai 2-2,5 mA.

I valori di densit gravimetrica e volumetrica di energia sono sufficientemente elevati


e confrontabili con quelli della cella in Litio Iodio.
Questo genere di batteria si presta bene per alimentare dispositivi impiantabili atti alla
stimolazione del tessuto cerebrale.
21

La batteria in Litio SOCl2 (Litio Cloruro di Tionile)


Lanodo di questa cella occupa una
posizione centrale ed costituito da una
piastra di Litio rivestita con un
opportuno separatore (ad esempio un
non-tessuto in fibra di vetro). Il polo
negativo della batteria costituito da un
pin in Molibdeno collegato
elettricamente allanodo.
Il catodo costituito da due piastre
realizzate applicando una pasta di
polvere di carbone e legante organico ai
due lati di una griglia di acciaio
inossidabile; queste due piastre sono in contatto con il contenitore in acciaio
inossidabile, che costituisce il polo positivo della batteria.
Lelettrolita formato da una soluzione liquida di sali di Litio disciolti in Cloruro di
Tionile (SOCl2).
Il carbone impiegato per realizzare le piastre del catodo molto poroso: la superficie di
scambio ionico che ne deriva assume dimensioni decisamente elevate a parit di
dimensioni geometriche della piastra (questo vero per tutte le celle che adottano il
carbonio).
La tensione esercizio didi inizio vita particolarmente
elevata (intorno ai 3.6 V) e si mantiene praticamente
costante per 4/5 della durata della batteria, per poi
diminuire vertiginosamente.
Una cella con una curva di scarica di questo tipo non
adatta ad essere impiegata, ad esempio, allinterno
di un dispositivo life-support (poich non possibile
prevedere sufficientemente in anticipo il momento in
cui la batteria si esaurir). In questi dispositivi, infatti,
lallarme di fine vita della batteria viene fornito sia in
funzione della carica che stata complessivamente
assorbita dalla batteria sia in funzione della tensione di batteria residua (che nel caso
della batteria in Litio - SOCl2 si mantiene pressoch costante fino allesaurimento);
necessario indicare la fine vita del dispositivo almeno con cinque, sei mesi danticipo.
I valori tipici di densit gravimetrica e volumetrica di energia per una batteria in Litio SOCl2 sono alquanto elevati.
Il principale difetto della batteria in Litio - SOCl 2 sta nel fatto che essa presenta
unauto-scarica decisamente superiore a quella delle celle in Litio SVO e in Litio CF x.
Lauto-scarica un fenomeno per cui, anche in condizione di circuito aperto, si
vengono a formare delle correnti di scarica interne alla batteria.
In realt, nei dispositivi impiantabili attivi moderni, il problema dellauto-scarica della
batteria di importanza secondaria. Il tempo utile allimpianto di un dispositivo, infatti,
determinato da due fattori: la scadenza della sterilizzazione e, appunto, lautoscarica della batteria che alimenta il dispositivo stesso; la sterilizzazione, che non
ripetibile, assicurata per un periodo di tempo prossimo ai tre anni, durante il quale le
correnti di auto-scarica nella batteria sono decisamente contenute.
22

Esempio di applicazione.
Si consideri un dispositivo impiantabile attivo che consuma, in modo continuo, una
corrente di intensit pari a

I =20 A . La batteria che alimenta tale dispositivo

presenta una capacit effettiva pari a

c=1.8 Ah

ed una tensione a vuoto

V 0=2.8 V

. Quanto vale lautonomia del dispositivo?


La carica complessivamente estraibile dalla batteria data dal prodotto tra la capacit
della batteria e la carica corrispondente ad

1 Ah , cio

3,6 kC :

Q=c 3600
La carica totale anche pari al prodotto tra la corrente assorbita dal dispositivo
(supposta costante) e il tempo di funzionamento di questultimo (in secondi), cio:

Q=I t
Dalla relazione precedente, si ricava lautonomia come:

t=

Q c 3600
=
=324000000 s
I 20 106

che equivale, in mesi, a:

t=

324000000
=125
60 60 24 30

23

Tele-alimentazione per dispositivi impiantabili attivi


I dispositivi impiantabili attivi moderni sono in grado, nella stragrande maggioranza
dei casi, di essere programmati dallesterno del corpo umano e di trasmettere
informazioni. Queste operazioni sono rese possibili grazie ad un altro dispositivo, detto
programmatore, che instaura con il dispositivo impiantato un collegamento di tipo bidirezionale (esso pu, cio, sia trasmettere sia ricevere dati). La realizzazione di
questo collegamento richiede un quantitativo di energia non trascurabile a carico del
dispositivo impiantabile: nel caso di un pacemaker, ad esempio, una sessione di
comunicazione/programmazione, che dura al massimo una ventina di minuti,
corrisponde ad un dispendio energetico analogo a quello di un mese di funzionamento.
Mediamente, queste sessioni di programmazione avvengono dalle due alle quattro
volte lanno, il che significa ridurre lautonomia del dispositivo impiantabile di 2-4 mesi
allanno
Per evitare di compromettere eccessivamente lautonomia del dispositivo, si sfrutta lo
stesso link per la comunicazione di informazioni anche per trasferire lenergia
necessaria a tale scopo. La potenza che si desidera trasferire al dispositivo per rendere
possibile la sua programmazione e la comunicazione di dati relativamente bassa: da
qualche centinaio di

a poche decine di mW.

Il trasferimento di energia dallesterno allinterno del corpo umano pu avvenire,


oggigiorno, secondo due metodi distinti.
Il primo metodo, al momento, non impiegato dai
dispositivi impiantabili di tipo commerciale, ma
potrebbe trovare largo uso in futuro, soprattutto in
dispositivi di piccole dimensioni. Questo metodo
prevede di trasmettere energia attraverso la radiazione
luminosa: il dispositivo impiantato dispone una cella
fotovoltaica che cattura la radiazione generata da un
emettitore di luce, posto allesterno del corpo. La
lunghezza donda della radiazione luminosa deve essere
scelta in funzione dello spessore di tessuto interposto
tra emettitore e cella fotovoltaica: in particolare, i tessuti sono sufficientemente
trasparenti alle radiazioni emesse nellinfrarosso vicino ( 750 1000 nm ).
24

La cella fotovoltaica converte lenergia dei fotoni incidenti in energia elettrica, che pu
essere impiegata per alimentare la circuiteria del dispositivo impiantabile.
Il problema di questa modalit di trasferimento energetico risiede nella sua bassa
efficienza: il rapporto tra la potenza assorbita dallalimentatore dellemettitore e la
potenza trasferibile al carico nellordine di pochi valori percentuali e, inoltre, molto
influenzabile dallo spessore di tessuto interposto (che interagisce con i fotoni
deviandone il percorso).
I dispositivi impiantabili attuali sono posti, in genere, ad una decina di mm al di sotto
del piano cutaneo: in questo caso lefficienza si riduce a valori tali che, per poter
trasferire pochi mW di potenza allinterno del corpo umano, necessario prelevare
dallalimentatore una potenza nellordine delle decine di W.
Il secondo metodo per trasferire potenza allinterno
del corpo prevede di sfruttare laccoppiamento
magnetico tra due induttori: un induttore posto
allinterno del dispositivo impiantato mentre laltro
collocato allinterno del programmatore. In
questo modo si viene a realizzare un trasformatore
induttivo.
Il trasformatore caratterizzato da un coefficiente
di induzione mutua
induzione

L1 e

e dai coefficienti di auto-

L2 .

Le tensioni e le correnti nei due circuiti sono regolate dalle equazioni che descrivono il
comportamento di induttori mutuamente accoppiati, ovvero:

V 1 ( s )=s L1 I 1 ( s )+ sM I 2 ( s)
V 2 ( s )=s L2 I 2 ( s )+ sM I 1 ( s)

E interessante osservare come la presenza di un generatore di tensione nel circuito


primario determini la comparsa di una corrente nel circuito secondario, sebbene
questultimo sia privo di generatori.
Lefficienza del trasferimento energetico dal circuito primario al circuito secondario
comunemente dellordine del 10-20%.
Per ottimizzare lefficienza del trasferimento energetico necessario ridurre il pi
possibile la distanza tra i piani sui cui giacciono i due induttori; a parit di efficienza,
induttori con diametro maggiore permettono di operare su distanze maggiori.
Normalmente, il diametro degli induttori impiegati per il trasferimento di energia di
10-50 mm, con una distanza tra i piani che li contengono dellordine di 2-15 mm. Con
le dimensioni citate, per garantire unefficienza del trasferimento energetico intorno al
10-20% necessario che la frequenza di funzionamento del generatore presente nel
circuito primario sia di 100-500 kHz (frequenze basse permettono di ottenere una
minor dissipazione di potenza e di limitare il riscaldamento dei tessuti ma, a parit di
efficienza, sono necessari induttori pi grandi).
Un sistema di questo tipo viene tranquillamente adottato per tele-alimentare i
pacemaker, i quali permettono di ospitare induttori di dimensioni sufficientemente
grandi.

25

Tele-programmabilit dei dispositivi impiantabili attivi


Per tele-programmabilit si intende la trasmissione di informazioni dallesterno del
dispositivo verso linterno al fine di condizionarne il funzionamento.
Per telemetria, invece, si intende la trasmissione di dati dallinterno del dispositivo
verso lesterno: questi dati possono essere relativi al funzionamento del dispositivo
stesso (dati tecnici), relativi al sistema che il dispositivo assiste ed osserva (ad
esempio il muscolo cardiaco) o dati relativi allinterazione tra il dispositivo e il sistema
assistito (ad esempio la soglia di stimolazione nel pacemaker).
I metodi maggiormente impiegati per il trasferimento di dati da e verso un dispositivo
impiantabile sono:
-

accoppiamento elettromagnetico: si sfruttano due ricetrasmettitori, uno


allinterno del dispositivo impiantabile e uno nel programmatore, che operano a
frequenze nellordine di qualche GHz (in modo da sfruttare antenne di piccole
dimensioni); la trasmissione di dati avviene solo quando la testina di lettura del
programmatore posizionata sopra il dispositivo impiantato, in modo da
attivare un interruttore di tipo magnetico. Questo tipo di accoppiamento viene
sfruttato per effettuare tele-monitoraggio.

accoppiamento magnetico: si sfruttano due induttori posti uno allinterno del


dispositivo e uno nella testina di lettura del programmatore; la trasmissione di
dati richiede che i due induttori siano posti a distanze molto piccole; questo
accoppiamento permette, inoltre, il trasferimento di energia al dispositivo (telealimentazione).

Laccoppiamento di tipo magnetico, come abbiamo visto, regolato dal seguente


sistema di equazioni:
26

V 1 ( s )=s L1 I 1 ( s )+ sM I 2 ( s)
V 2 ( s )=s L2 I 2 ( s )+ sM I 1 ( s)
Si osservi come la tensione

V 1 nel circuito

primario, posto nel programmatore, dipenda da due


termini: un termine funzione della corrente

I1

(che circola nel circuito primario stesso) e un


termine funzione della corrente

I2

(che invece

circola nel circuito secondario, posto allinterno del


dispositivo impiantato).
Se, in qualche modo, viene fatta variare la corrente
I 2 nel circuito secondario, si determina una
variazione nella tensione

V 1 nel circuito primario: questo fenomeno noto come

principio dellimpedenza riflessa.


La corrente

I2

nel circuito secondario dipende dalla tensione

V2

e dal carico

resistivo. Per variare la corrente al secondario si pu inserire un secondo resistore


posto in parallelo al precedente e collegato in serie con un interruttore; quando
linterruttore aperto, la corrente

I2

semplicemente pari a

V 2 /R ; quando

linterruttore chiuso, i due resistori sono posti in parallelo e la corrente

I 2 aumenta

(per effetto delle diminuzione della resistenza complessiva del circuito secondario).

Lapertura e la chiusura dellinterruttore sono regolate da un opportuno dispositivo,


che prende il nome di modulatore: il modulatore rende possibile il trasferimento di
sequenze binarie (interruttore aperto/chiuso) dallinterno del corpo umano allesterno;
a ciascuna delle sequenze trasmesse corrisponde un dato digitale. Il segnale che
giunge in ingresso al modulatore e che regola apertura e chiusura dellinterruttore
detto segnale modulante.

27

Nel circuito primario, le variazioni della tensione

V 1 (dovute a loro volta alle

I 2 ) vengono inviate in ingresso ad un dispositivo chiamato

variazioni della corrente

demodulatore coerente (un tipo di demodulatore poco sensibile al rumore): in uscita


dal demodulatore si ha il medesimo dato digitale che stato precedentemente
trasmesso al modulatore presente nel circuito secondario.
Le variazioni nella tensione

V 1 nel circuito primario sono, tuttavia, molto piccole.

In realt, il demodulatore coerente riceve in ingresso due segnali: un segnale ad


ampiezza costante

s (t)

o ( t )=V cos( t)

prodotto da un oscillatore e un segnale

che fornisce informazioni circa le variazioni della tensione

Il segnale

s (t)

V1 .

a sua volta costituito dal prodotto tra il segnale modulante

m(t)

(che regola apertura e chiusura dellinterruttore nel circuito secondario) e dal segnale

o( t) :

s ( t )=m( t)V cos (t ) .

m(t)

Il demodulatore coerente ha la funzione di estrarre il segnale


segnale

a partire dal

s (t) .

Nel blocco di demodulazione, i segnali

o(t)

s (t)

vengono inviati ad un

moltiplicatore, alla cui uscita sar presente il segnale prodotto:

o ( t ) s ( t )=V cos ( t ) m ( t ) V cos ( t )=m ( t ) V V

1
1
cos ( 2 t )+ cos ( 0 ) =
2
2

m ( t ) K cos ( 2t ) +m ( t ) K
Il segnale prodotto cos ottenuto viene inviato ad un blocco di filtraggio passabasso
che ha la funzione di attenuare le componenti frequenziali al di sopra di
da ottenere in uscita il segnale

, in modo

m(t ) K .

Inviando questo segnale ad un opportuno stadio che amplifichi di un fattore


riesce ad ottenere in uscita proprio il segnale

m(t)

1/ K

si

contenente i dati digitali di

interesse.
La comunicazione tra dispositivi pu avvenire essenzialmente secondo due modalit:
la modalit half-duplex e la modalit full-duplex.
In modalit half-duplex, a fasi alternate, uno dei due dispositivi funge da trasmettitore
mentre laltro funge da ricevitore; in un secondo momento i ruoli dei dispositivi si
possono invertire ma, in ogni istante, il flusso dei dati avviene in una sola direzione (da
trasmettitore a ricevitore).
In modalit full-duplex, i due dispositivi sono contemporaneamente sia trasmettitori
sia ricevitori (come accade quando telefoniamo).
La modalit di comunicazione che si instaura tra il dispositivo impiantato e la testina di
lettura del programmatore , in genere, di tipo half-duplex; per questo motivo, per
poter inviare informazioni verso il dispositivo impiantato si aggiunge un blocco di
28

modulazione anche allinterno del circuito primario. Questo modulatore riceve in


ingresso un segnale modulante

m2 (t)

che regola lapertura e la chiusura di un

opportuno interruttore al fine di far variare la corrente


corrente si traduce in una variazione della tensione

V2

I 1 . Questa variazione di
nel circuito secondario

(principio dellimpedenza riflessa).


Sfruttando un demodulatore coerente posto nel dispositivo impiantato possibile, a
partire dalle variazioni della tensioni
segnale modulante

V 2 , risalire allinformazione contenuta nel

m2 (t) .

Nel circuito primario, come abbiamo visto, al demodulatore giungono due segnali
distinti: un segnale che tiene conto delle variazioni della tensione di interesse e un
segnale ad ampiezza costante prodotto da un oscillatore. Nel circuito secondario
loscillatore non presente. Al suo posto si impiega un dispositivo chiamato PLL
(phase locked loop) che riceve in ingresso la tensione

V2

e fornisce in uscita un

segnale alla medesima frequenza ma ad ampiezza rigorosamente costante. Il segnale


cos ottenuto viene fornito in ingresso al demodulatore coerente.

In genere il programmatore funge da dispositivo master, cio da dispositivo che


assegna i ruoli di trasmettitore e ricevitore: quando necessario trasferire
informazioni al dispositivo, il programmatore si assegna il ruolo di trasmettitore
mentre al dispositivo impiantato assegnato il ruolo di ricevitore; quando necessario
estrarre informazioni dal dispositivo, il programmatore si assegna il ruolo di ricevitore,
mentre al dispositivo impiantato assegnato il ruolo di trasmettitore.

29

Stimolatori cardiaci.
Il primo stimolatore cardiaco stato impiantato negli Stati Uniti alla fine degli anni 50.
Allepoca, lo stimolatore era utilizzato unicamente in caso di blocco totale di
conduzione del potenziale dazione dagli atri ai ventricoli, al fine di ripristinare lattivit
ventricolare mediante stimolazione asincrona.
Intuita la potenzialit della metodica, gli stimolatori sono stati via via migliorati per
estenderne lapplicabilit a situazioni patologiche diverse.
Oggi gli stimolatori cardiaci sono estremamente potenti e sicuri, pur essendo di peso e
volume decisamente contenuti (20-40 g, 8-15 ml).
Gli stimolatori cardiaci sono regolamentati dalla norma CEI 62-63, che per di fatto
superata nei diversi stati membri della Comunit Europea da legislazione specifica.
Genesi del potenziale di membrana nelle cellule eccitabili.
Tutte le cellule dellorganismo presentano un potenziale di membrana, ma quelle dei
tessuti eccitabili hanno la capacit di generare e condurre potenziali.
Quando una cellula di un tessuto eccitabile non genera o conduce potenziali, si dice
che a riposo. Il potenziale di membrana di una cellula di un tessuto eccitabile in
condizione di riposo chiamato potenziale di membrana a riposo: esso si mantiene
intorno a valori medi di circa

70 mV . In una cellula

a riposo si riscontrano molti canali per gli ioni potassio


aperti, mentre quelli per gli ioni sodio sono per lo pi
chiusi.
Si parla di eccitazione di una cellula quando un
qualche stimolo determina lapertura di diversi canali
per gli ioni sodio; ci determina un maggior afflusso di
tali ioni allinterno della cellula e una diminuzione della
negativit del potenziale di membrana (fenomeno di
depolarizzazione).
Quando una cellula eccitabile viene attivata da uno
stimolo adeguato, in essa insorge un potenziale
dazione, ovvero una fluttuazione elettrica che si
propaga lungo la superficie della membrana cellulare.
Le fasi di un potenziale dazione possono essere descritte come segue.
1) Uno stimolo adeguato determina lapertura di un certo numero di canali ionici
per il sodio. Gli ioni sodio entrano nella cellula, inducendo una depolarizzazione
locale;
2) Se il valore di depolarizzazione locale raggiunge o supera una certa entit,
denominata valore di soglia del potenziale (circa pari a

50 mV ), vengono

indotti ad aprirsi particolari canali ionici per il sodio, detti canali voltaggiodipendenti.
3) Lulteriore ingresso di ioni sodio tende a rendere positivo il potenziale di
membrana;

30

4) Dopo un periodo di circa un millisecondo, i canali per gli ioni sodio voltaggiodipendenti si richiudono. Essi consentono un ingresso di ioni sodio nella cellula
per periodi di tempo sempre uguali, inducendo valori di differenza di potenziale
sempre uguali.
Il potenziale dazione una risposta del tipo tutto o nulla: se non si raggiunge il
valore di soglia non si genera alcun potenziale dazione; se il valore di soglia
viene raggiunto o superato, la differenza di potenziale raggiunge sempre il
valore massimo possibile.
5) Quando il potenziale di membrana assume un valore prossimo a circa

+30 mV

(valore di picco), si aprono i canali ionici voltaggio-dipendenti per il potassio. Il


potassio comincia a fuoriuscire in quantit dalla cellula, spinto sia da un
gradiente chimico sia da un gradiente elettrico (infatti, a causa dellingresso
degli ioni sodio, allinterno della cellula si ha un eccesso di carica positiva). La
chiusura dei canali voltaggio-dipendenti per il sodio e lapertura di quelli del
potassio determina una ripolarizzazione della membrana cellulare, il cui
potenziale tende a spostarsi verso valori negativi.
6) Lazione della pompa sodio-potassio (che trasferisce ioni sodio dallinterno
allesterno della cellula e ioni potassio dallesterno allinterno della cellula) e la
chiusura di tutti i canali ionici voltaggio-dipendenti riportano il potenziale di
membrana nella sua condizione di riposo.
Il potenziale dazione nelle cellule eccitabili cardiache
Per quanto riguarda il sistema di eccitazione e di conduzione del potenziale d'azione
all'interno del cuore, troviamo un comportamento leggermente differente rispetto alle
altre cellule del corpo. All'interno del cuore vi sono due tipologie di sviluppo
del potenziale elettrico:
-

una tipologia per le fibre atriali/ventricolari;


una tipologia per le cellule del nodo seno-atriale (o cellule del pacemaker).

31

Questo comportamento particolare ha una spiegazione fisiologica: le fibre


atriali/ventricolari devono comportarsi in maniera simile alle altre fibre muscolari, ma
devono anche assicurare un alto rendimento della pompa cardiaca; il nodo senoatriale, invece, si comporta in maniera diversa da qualsiasi altra fibra, poich deve
assicurare principalmente la genesi del potenziale d'azione.
Il comportamento delle fibre atriali/ventricolari molto simile a quello di ogni altra
cellula muscolare o nervosa, soprattutto per quello che riguarda il potenziale di riposo,
mentre si differenzia di pi nello sviluppo del potenziale d'azione.
Come nelle altre fibre muscolari, anche qui il potenziale di membrana a riposo di
circa

90 mV

ed dovuto alle differenti concentrazioni delle specie ioniche

allinterno e allesterno della membrana. In particolare, per mantenere costante il


potenziale di riposo sono presenti due pompe ioniche: la prima la pompa sodiopotassio, che permette di regolare la concentrazione di questi due ioni; la seconda la
pompa sodio-calcio, che tende ad eliminare dalla cellula lo ione Ca ++ .
Le fibre di conduzione atriali/ventricolari presentano delle risposte di tipo rapido. Il
picco del potenziale dazione corrisponde a circa

+20 mV

(esso maggiore che nella

maggior parte delle cellule muscolari, perch deve essere in grado di far rendere al
massimo la pompa cardiaca).
Il potenziale dazione nelle cellule cardiache si costituisce di cinque fasi:
-

FASE 0 (di depolarizzazione rapida).


E dovuta quasi esclusivamente allingresso di ioni sodio, grazie allapertura di
specifici canali ionici. Questi canali possiedono due barriere: la barriera di
attivazione (inizialmente chiusa) e la barriera di inattivazione (inizialmente
aperta). La depolarizzazione della membrana induce lattivazione di ambedue le
barriere, che per presentano tempi di reazione diversi. Le barriere di
attivazione si aprono in 1-2 millisecondi, mentre le barriere di inattivazione
impiegano 30-40 millisecondi a chiudersi. Questa differenza nei tempi di
reazione permette agli ioni sodio di entrare nella cellula.
Lingresso di ioni sodio rende linterno della cellula positivo e lesterno negativo;
questa inversione della polarit di
membrana definita overshoot.

FASE 1 (di ripolarizzazione precoce).


Si ha una breve fase di ripolarizzazione
dovuta a una corrente transitoria in uscita di
ioni potassio insieme allaumento della
permeabilit agli ioni cloro.

FASE 2 (di plateau).


Durante questa fase si ha lingresso di ioni
calcio attraverso appositi canali voltaggiodipendenti, che si attivano e disattivano
molto lentamente. Si ha il plateau quando lingresso di ioni calcio eguaglia la
fuoriuscita di ioni potassio.

FASE 3 (di ripolarizzazione finale).


Quando i canali per gli ioni calcio si chiudono, la fuoriuscita di potassio continua
portando linterno della cellula verso valori di carica negativi, mentre lesterno
diviene positivo.
32

FASE 4 (di ripristino).


Nellultima fase si ha il ripristino delle concentrazioni ioniche ai valori di riposo
grazie ai fenomeni di pompa attiva (pompa sodio-potassio e pompa sodiocalcio).

Un miocita che sia stato depolarizzato non sar pi disponibile per un nuovo
potenziale d'azione fino a che esso non si sia ripolarizzato parzialmente; l'intervallo fra
la comparsa del potenziale d'azione e il momento in cui il miocita disponibile per un
nuovo potenziale definito Periodo Refrattario Assoluto.
La refrattariet dovuta alla chiusura delle barriere di inattivazione dei canali ionici
per il sodio.
La completa eccitabilit non viene ristabilita fino a quando non si ha la definitiva
ripolarizzazione del miocita. Questo intervallo, che segue il Periodo Refrattario
Assoluto, chiamato Periodo Refrattario Relativo ed indispensabile per il corretto
funzionamento del muscolo cardiaco, poich permette un alto rendimento della
funzione di pompa del cuore, consentendo al ventricolo di riempirsi completamente di
sangue prima di eseguire un'altra contrazione; inoltre, la refrattariet consente di
avere una netta distinzione tra fase sistolica e fase diastolica, in maniera tale da
permettere l'apporto di sangue attraverso le coronarie (che riforniscono di sangue le
cellule del tessuto cardiaco), cosa che pu avvenire solo in fase diastolica.
nelle cellule del nodo seno-atriale che nasce lo stimolo cardiaco vero e proprio.
La particolarit di queste "cellule pacemaker" quella di non avere un vero e proprio
potenziale di riposo. Tra un potenziale d'azione e il successivo si registra una
progressiva depolarizzazione della cellula, partendo da un valore di circa

65 mV ; la

depolarizzazione prosegue verso valori meno negativi ma, prima che si possa
stabilizzare ad un valore di riposo, si raggiunge il potenziale soglia (circa

40 mV ),

che d inizio al potenziale d'azione successivo.


Complessivamente, riconosciamo le cellule pacemaker per questi motivi: (1)
generazione spontanea dell'impulso; (2) mancanza di potenziale di riposo; (3) alto
valore del potenziale di membrana e maggior frequenza nell'insorgenza dei potenziali
d'azione.
Il sistema di conduzione nel cuore.
Esiste una parte del miocardio dedicata alla sola generazione e conduzione degli
impulsi attraverso il muscolo cardiaco: il miocardio specifico. Si tratta di un sistema
specializzato che permette, in condizioni normali, che il cuore batta in maniera
efficiente ed ordinata (prima gli atri e poi i ventricoli, permettendo il completo
riempimento di questi ultimi) e che l'impulso generato si diffonda velocemente,
facendo contrarre tutte le parti del ventricolo in maniera pressoch simultanea.
Questo sistema formato da diverse parti:

Il nodo seno-atriale (NSA). Si tratta di una piccola e appiattita striscia


ellissoidale di miocardio specifico che si trova nella parte superiore laterale
dell'atrio destro (subito sotto lo sbocco della vena cava superiore). In questo
nodo si genera il normale impulso ritmico: per fare in modo che l'impulso venga
trasmesso alle fibre atriali, le fibre del NSA vi si connettono direttamente; il
potenziale d'azione si diffonde, cos, in maniera simultanea negli atri.
33

Le fibre internodali. Si tratta di una striscia di


tessuto che propaga limpulso in direzione del
nodo atrioventricolare.

Il nodo atrioventricolare (NAV). E il principale


responsabile del ritardo nel passaggio del
segnale dagli atri ai ventricoli, in modo da
consentire a questi ultimi di riempirsi
completamente di sangue. Un'altra importante
funzione del NAV quella di permettere il
passaggio dell'impulso cardiaco solo in un
senso, impedendone il passaggio dai ventricoli
agli atri tramite uno strato fibroso che funziona
da isolante per l'impulso.

Le fibre del Fascio di His. Propagano l'impulso alla massa cardiaca ventricolare,
dividendosi in due parti: la branca di destra e la branca di sinistra.

Parte terminale del sistema di conduzione del cuore sono le fibre del Purkinje,
cellule cardiache con una conducibilit maggiore rispetto alle altre.

Se per qualche motivo si blocca il funzionamento del nodo seno-atriale, il nodo atrioventricolare mantiene comunque la capacit di depolarizzarsi con una frequenza pi
bassa rispetto a quella imposta dal NSA; se anche il funzionamento del NAV dovesse
essere compromesso, lavvio della depolarizzazione affidato al fascio di His, con
frequenza ancora pi bassa.
La bradicardia
Il termine bradicardia indica la discesa della frequenza cardiaca al di sotto
dell'intervallo di normalit per la popolazione di riferimento. Nell'adulto, si parla di
bradicardia quando la frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm (battiti al minuto). Tale
condizione viene ulteriormente suddivisa in:
-

bradicardia lieve (frequenza compresa tra 50 e 59 bpm):


bradicardia moderata (frequenza compresa tra 40 e 49 bpm);
bradicardia grave (frequenza inferiore a 40 bpm).

Anche nellultimo caso, comunque, la bradicardia pu essere del tutto priva di


significato patologico; basti pensare che la frequenza cardiaca di alcuni ciclisti
professionisti, rilevata al mattino dopo la sveglia, si aggira intorno a 30 bpm.
In generale, quindi, in soggetti giovani ed allenati la bradicardia viene considerata
assolutamente fisiologica. Essa assume connotati patologici, e potenzialmente
pericolosi, quando compromette il normale apporto di sangue ai distretti
dell'organismo, rendendolo insufficiente rispetto alle richieste metaboliche.
Tutto ci rende ragione dei sintomi tipicamente associati ad una bradicardia
patologica, tra cui ricordiamo:

sincope: perdita di conoscenza di breve durata con incapacit a mantenere il


tono posturale (e conseguente caduta a terra se il soggetto in piedi); insorge
in modo pi o meno brusco e si risolve spontaneamente;
34

lipotomia: detta anche pre-sincope, un grado minore dello stesso disturbo,


caratterizzato da sensazione di svenimento incipiente, debolezza
(astenia), sudorazione fredda, senso di nausea, ma senza perdita completa di
coscienza e del tono posturale;

dispnea: percezione soggettiva di inadeguatezza del respiro che comporta


l'aumento dello sforzo per respirare, con la conseguenza di un impegno
muscolare non spontaneo per compiere inspirazioni ed espirazioni;

cardiopalmo: percezione del proprio battito cardiaco, che normalmente non


dovrebbe avvenire;

arresto cardiaco: situazione clinica caratterizzata da inefficienza o assenza


dellattivit cardiaca.

Le cause della bradicardia possono essere le pi svariate. Pu essere causata da una


diminuzione dell'eccitabilit del sistema di conduzione del cuore, da un'iperattivit del
sistema parasimpatico, da una diminuzione dell'attivit simpatica, da sostanze
chimiche stimolanti l'attivit vagale, da disturbi della conduzione dell'impulso nervoso.
In base a ci si soliti distinguere la bradicardia in:

bradicardia di tipo miogeno;

bradicardia di tipo neurogeno;

bradicardia di tipo chimico.

La bradicardia di tipo miogeno tipica dei cosiddetti processi regressivi del miocardio
(come per esempio la miocardosi e l'ipertrofia del miocardio) e degli stati itterici; pu
essere inoltre provocata da cardiopatia ischemica e dall'infarto del miocardio.
La bradicardia di tipo neurogeno viene generalmente provocata da lesioni a carico del
sistema nervoso centrale, da processi patologici che provocano una stimolazione
vagale e da processi che provocano un blocco del simpatico (tumori cerebrali,
emorragie cerebrali, ipertensione endocranica etc.).
La bradicardia di tipo chimico pu essere provocata dall'assunzione di diversi tipi di
sostanze come, per esempio, di farmaci beta-bloccanti e anti-aritmici, di sostanze
stupefacenti oppure da alterazioni degli elettroliti nel sangue (per esempio
l'iperpotassiemia).
I principali metodi per giungere ad una diagnosi di bradicardia sono:
o
o
o
o
o
o

Elettrocardiogramma (ECG);
ECG sotto sforzo o esame sotto sforzo;
Monitoraggio Holter (ECG in continuo per 24-72 ore);
Test con tavolo inclinabile (tilt test);
Studio elettrofisiologico (SEF);
Loop recorder (noto anche come monitor cardiaco impiantabile, un dispositivo
di piccole dimensioni che viene generalmente impiantato sotto la pelle, in
corrispondenza del petto, e che permette di registrare lattivit elettrica
cardiaca)

Limpiego di uno stimolatore cardiaco impiantabile risulta particolarmente indicato per


soggetti che manifestano una o pi delle seguenti patologie:

35

Blocco atrioventricolare;
Blocco bi/tri-fascicolare cronico;
Blocco atrioventricolare con infarto miocardico
acuto;
Disfunzioni del nodo seno-atriale;
Ipersensibilit del nodo carotideo.

Il blocco atrioventricolare (talvolta abbreviato BAV)


un difetto nel sistema di conduzione del cuore
che ha origine nella porzione tra atrio e ventricolo.
In condizioni fisiologiche, il nodo seno-atriale determina il ritmo cardiaco, generando
segnali elettrici che si propagano fino al ventricolo. Nel caso in cui si verifichi un blocco
atrioventricolare, l'impulso elettrico non raggiunge i ventricoli o comunque vi giunge
alterato. Anche nel caso in cui si verifichi un'interruzione completa della conduzione
dal nodo seno-atriale, i ventricoli continuano a contrarsi alla frequenza intrinseca del
nodo atrio-ventricolare e, qualora anchesso presentasse un deficit, dalla frequenza
intrinseca dei fasci di His (che costituiscono il sistema di conduzione ventricolare).
Si riconoscono, in base ai tracciati ECG, diversi livelli di blocco.
-

Blocco di Grado I: caratterizzato da un rallentamento eccessivo nella conduzione


dell'impulso, riconoscibile all'Elettrocardiogramma come un allungamento
dell'intervallo PR superiore a 200 ms;
Blocco di Grado II: ne esistono di tipologie differenti, tutte caratterizzate dalla
mancata conduzione ai ventricoli di alcuni battiti atriali;
Blocco di Grado III: la dissociazione completa fra atri e ventricoli (ognuno si
contrae con frequenza propria); in assenza di un ritmo di scappamento il paziente
decede per asistolia.

Una particolare condizione, nota come sindrome del seno malato, costituisce un altro
caso in cui limpianto di uno stimolatore cardiaco consigliabile. In questo caso, la
bradi-aritmia deriva da una frequenza del NSA essa stessa eccessivamente bassa e
quindi, anche in assenza di defezioni a livello del NAV, i ventricoli si contraggono con
una frequenza troppo bassa.
Il blocco tri-fascicolare una patologia del sistema di conduzione del cuore. La
diagnosi si fonda sul riconoscimento all'elettrocardiogramma di tre alterazioni:
1) prolungamento dell'intervallo PR (blocco atrioventricolare di I grado);
2) blocco di branca destra;
3) emi-blocco anteriore sinistro o emi-blocco posteriore sinistro;

Il termine infarto indica la necrosi di un tessuto in conseguenza all'arresto del flusso


sanguigno arterioso a causa di occlusione o rottura di unarteria. Si parla di infarto
miocardico, splenico, polmonare etc. a seconda dell'arteria interessata.
L'infarto che si verifica con pi frequenza l'infarto miocardico acuto (IMA).
L'infarto miocardico avviene a seguito di un'ischemia acuta a livello coronarico che si
prolunga per pi di venti minuti e che causa danni permanenti al cuore.
A seconda della sede dell'infarto e dell'estensione della zona da esso colpita si parla di
infarto miocardico transmurale o di infarto miocardico intramurale. Nel primo caso la
parete ventricolare totalmente interessata, mentre in caso di infarto intramurale
l'interessamento solo parziale.
Nel caso
in cui l'infarto non sia particolarmente esteso, generalmente, non si registrano
36

alterazioni nelle altre pareti e la cinesi


cardiaca sostanzialmente invariata. Se,
al contrario, l'infarto miocardico di
notevole estensione, il muscolo cardiaco
perde parzialmente la sua capacit
contrattile e possono esservi alterazioni
anche nelle zone che non sono state
colpite dall'attacco cardiaco.
Modalit di funzionamento degli
stimolatori cardiaci.
I primi pacemaker impiantabili erano stati
progettati per il trattamento del blocco
atrio-ventricolare completo e pertanto
essi operavano una stimolazione del ventricolo destro in modo continuo e sempre alla
stessa frequenza (si parla, in questo caso, di stimolazione asincrona). A tale fine, lo
stimolatore progettato eccitava il tessuto cardiaco mediante impulsi della durata di
circa 2 ms, di ampiezza di 5-8 V e ad una frequenza costante di circa 70 bpm.
Generalmente, gli elettrodi di stimolazione venivano suturati sulla parete ventricolare
e limpianto del dispositivo avveniva mediante una toracotomia.
Questo sistema presentava tutta una serie di inconvenienti:

non rispondeva alle necessit fisiologiche, come ad esempio la variazione della


frequenza del battito cardiaco in seguito alla richiesta di ossigeno da parte
dellorganismo (cosa che avviene durante una qualsiasi attivit fisica);
nel caso di un paziente affetto da un blocco AV di grado I o grado II, stimolando
continuamente il cuore ad una data frequenza, non solo si ha un consumo
superfluo delle batterie, ma soprattutto non vi sincronismo tra la stimolazione
artificiale e la stimolazione naturale (per questo motivo si parla di stimolazione
asincrona) che pu portare a conseguenze di grave entit qualora lo stimolo
artificiale intervenisse nel periodo di vulnerabilit dellattivit cardiaca naturale
(onda T nel tracciato ECG) dando inizio ad una tachicardia e/o ad una
fibrillazione ventricolare.

In seguito, con lavvento dei circuiti integrati, stato possibile impiantare lelettronica
necessaria per la rilevazione dei segnali atriali e/o ventricolari e rispondere ad essi nel
modo fisiologico appropriato. Ad esempio, se la patologia riscontrata il blocco AV
completo del cuore (quindi la pulsazione atriale procede normalmente) pu essere
progettato un pacemaker che monitorizzi leccitazione atriale e produca uno stimolo
ventricolare con un ritardo opportuno: tale tipo di stimolo detto sincrono.
Alternativamente possibile monitorare leccitazione ventricolare ectopica e, in sua
presenza, inibire lo stimolo artificiale o temporizzarlo in modo che coincida con londa
R. In assenza di pulsazione ventricolare spontanea, dopo un ritardo massimo
accettabile, viene erogato limpulso di stimolazione al ventricolo: tale tipi di
pacemaker vengono detti a domanda.
Verso la met degli anni 70 stato elaborato un codice per descrivere la particolare
logica implementata nel pacemaker progettato. Questo codice, noto anche con il nome
di codifica NBG, consiste di tre lettere: la prima lettera indica la camera stimolata
(A=atrio, V=ventricolo, D=entrambe); la seconda lettera indica la camera
eventualmente monitorata (A=atrio, V=ventricolo, D=entrambe, 0=nessuna); la terza
37

lettera indica lattivit effettuata dallo stimolatore cardiaco (I=inibizione dello stimolo,
T=trigger dello stimolo, D=entrambe, 0=nessuna).
Ad esempio, il primo modello di pacemaker asincrono a frequenza fissa e con
stimolazione del solo ventricolo individuato dal codice V00; il modello che inibisce la
stimolazione artificiale del ventricolo quando viene rilevato un ritmo ventricolare
adeguato codificato dalla terna VVI; uno stimolatore con codice VAT effettua un
monitoraggio dellatrio e provvede a stimolare il ventricolo con un opportuno di ritardo
dallo stimolo atriale fisiologico.

Il continuo perfezionamento in ambito tecnologico e chirurgico ha reso possibile il


posizionamento degli elettrodi di monitoraggio e di stimolazione direttamente
allinterno degli atri e dei ventricoli.
Ad indicare lavanzamento tecnologico sopracitato, vi il codice per lidentificazione
dei pacemaker correntemente impiegato: esso formato da cinque lettere di cui il
significato delle prime tre il medesimo di quello delle tre lettere della codifica NBG,
mentre la quarta e la quinta lettera descrivono due funzioni aggiuntive resesi
disponibili grazie allattuale tecnologia. Linsieme di queste cinque lettere costituisce
la codifica NASPE/BPEG.
La quarta lettera della codifica NASPE/BPEG fa riferimento alla programmabilit del
pacemaker (P=programmabile su pochi parametri, in genere unicamente al momento
dellimpianto, M=multi-programmabile, anche successivamente limpianto,
C=communicating, R=modulazione della frequenza, 0=assente).
La frequenza naturale del battito cardiaco regolata dal sistema nervoso simpatico e
parasimpatico. Questi rispondono in modo opportuno ad una serie di segnali fisiologici
quali, ad esempio, lattivit dei barocettori nel sistema vascolare, lipossia e la
concentrazione di catecolammine circolanti. Dal momento che risulta impossibile
progettare un sistema che risponda a tutti questi segnali fisiologici, nella realizzazione
di un qualche sistema di controllo si fatta una scelta di segnali ritenuti significativi al
fine di modulare la frequenza di stimolazione cardiaca. Questi includono il movimento
del corpo e la frequenza respiratoria.
Siccome la frequenza respiratoria legata allattivit fisica del paziente, si pensato
di legare la frequenze cardiaca a quella respiratoria; questultima valutata
mediante impedenziometria, facendo scorrere tra due elettrodi una debole corrente ad
alta frequenza (centinaia di chilohertz) e misurando la tensione presente tra gli
elettrodi stessi: linspirazione causa un aumento dellimpedenza toracica, lespirazione
ne causa una diminuzione.
Per la valutazione dellattivit fisica si impiegano accelerometri mono-, bi- o triassiali
al fine di identificare, dalla accelerazioni alle quali il sensore soggetto, il tipo di
attivit svolta dal paziente e la sua intensit. Laffidabilit di questi sistemi dipende
fortemente dai metodi utilizzati per classificare le attivit sulla base delle
accelerazioni rilevate: i moderni pacemaker, che possono disporre internamente di
38

ALU potenti e con consumo estremamente basso, hanno potenzialit tali da consentire
classificazioni affidabili anche in classi numerose e perci possono permettere al
paziente di condurre una vita normale e anche di praticare attivit sportiva.
La quinta lettera della codifica NASPE/BPEG si riferisce alle funzioni anti-tachiaritmia
(P=anti-tachyarrythmia, S=shock, D=entrambe, 0=assente). I pazienti affetti da
bradicardia maligna sono soggetti a periodi occasionali di tachicardia che, se non
curata, pu portare alla fibrillazione e alla morte. A questo problema sono disponibili
due tipi di approccio: il primo consiste nella scarica di una serie di rapidi impulsi
(approssimativamente del 20-30% pi rapidi di quelli della tachicardia) che hanno lo
scopo di mettere fine allaritmia; il secondo approccio consiste nellapplicazione di uno
shock ad alta energia mediante una corrente cardiaca comparabile a quella che viene
fornita applicando un defibrillatore esterno.
Sito di stimolazione.
Nei primi modelli di pacemaker, gli elettrodi
venivano suturati direttamente sul cuore e i
fili di connessioni portati sino al generatore
di impulsi situato in una tasca toracica o
addominale. Per superare il trauma della
toracotomia, gli elettrodi sono stati
successivamente posizionati allinterno delle
cavit cardiache per via transvenosa. Oggi
quasi il 95% degli elettrodi per pacemaker
impiantato nellendocardio (elettrodi
endocardiaci); le vene sfruttate per
limpianto degli elettrocateteri sono diverse,
tra cui quelle principali sono la vena cefalica,
la vena succlavia e la giugulare esterna. Gli elettrocateteri sono manipolati attraverso
una guida apposita il cui cammino viene monitorato mediante sistemi di
visualizzazione ai raggi X.
Per stimolare artificialmente i ventricoli, lelettrodo viene collocato in posizione apicale
nel ventricolo destro (passando attraverso latrio destro e la valvola tricuspide), in
modo da stimolare la maggior parte delle fibre responsabili della trasmissione della
depolarizzazione verso il ventricolo sinistro, assicurando in questo modo una
contrazione del cuore il pi possibile simile a quella fisiologica.
Per stimolare gli atri, invece, lelettrodo viene posizionato sullestremit posteriore
dellatrio destro, in prossimit del nodo seno-atriale.

Lintervallo base.
Le azioni svolte dal pacemaker si ripetono ciclicamente allinterno di un intervallo di
tempo, detto intervallo base, che presenta una certa durata massima pari a quella
definita in fase di programmazione dello stimolatore. Il funzionamento del pacemaker
comporta il susseguirsi, nel tempo, degli intervalli base.
39

Un intervallo base inizia sempre con un evento, che pu essere atriale o ventricolare:
se lintervallo base inizia con un evento atriale, diciamo che la modalit di
funzionamento del pacemaker atrio-guidata; se lintervallo base inizia con un evento
ventricolare, diciamo che la modalit di funzionamento del pacemaker ventricologuidata.
Gli eventi atriali e gli eventi ventricolari si distinguono a loro volta in eventi sentiti
(sensed event) e in eventi stimolati (paced event).
Un esempio di modalit di funzionamento atrio-guidata la modalit VAT, il cui
schema riportato in figura.

Lintervallo base ha inizio con un evento atriale sentito

As

(questa modalit richiede

che la depolarizzazione atriale abbia origine in maniera spontanea); a questo punto ha


inizio un secondo intervallo, detto intervallo o ritardo atrio-ventricolare AV
(generalmente della durata di 150-200 ms), al termine del quale si ha levento
ventricolare stimolato

Vp .

Nel momento in cui viene rilevato un nuovo evento atriale sentito

A s , lintervallo

base corrente ha termine e ne inizia uno nuovo (con annesso intervallo AV).
In modalit VAT, quindi, lintervallo base ha una durata variabile (ma comunque non
superiore al massimo valore programmato), funzione del tempo che intercorre tra due
eventi atriali sentiti.
Consideriamo ad esempio la modalit asincrona V00.

Lintervallo base inizia con un evento ventricolare stimolato

Vp

e si protrae fino alla

successiva stimolazione ventricolare. In questo caso lintervallo base ha durata fissa e


pari a quella decisa in fase di programmazione dello stimolatore cardiaco.
La V00 la modalit di stimolazione asincrona classica: non essendo osservata alcuna
camera cardiaca, essa pu essere definita implicitamente ventricolo-guidata.

40

Un esempio di modalit ventricolo-guidata la VVI: in questo caso, lo stimolatore


osserva il ventricolo e, in caso di attivit spontanea rilevata, esso ne inibisce la
stimolazione artificiale.

Lintervallo base inizia con un evento ventricolare sentito

Vs

o stimolato

Vp .

Lintervallo base presenta una certa durata massima, definita in fase di


programmazione del dispositivo: se allinterno dellintervallo base programmato viene
rilevata unattivit ventricolare spontanea, allora cessa lintervallo base corrente e ne
inizia uno nuovo (con levento sentito

V s ); se allinterno dellintervallo base

programmato non viene rilevata alcuna attivit ventricolare spontanea, al suo termine
il dispositivo stimola artificialmente il ventricolo e ha inizio lintervallo base successivo
(con un evento stimolato

V p ).

La modalit di funzionamento pi elaborata la DDD: in questa modalit il pacemaker


osserva e stimola entrambe le camere cardiache, svolgendo sia attivit di triggering
dello stimolo sia di inibizione.
Lintervallo base inizia con un evento atriale sentito

As

o stimolato

Ap

(modalit

atrio-guidata), con il quale ha inizio anche lintervallo atrio-ventricolare AV (che


presenta un valore massimo definito in fase di programmazione del dispositivo).
Se il pacemaker rileva attivit spontanea del ventricolo

Vs

allinterno dellintervallo

AV, allora viene inibita la stimolazione del ventricolo, lintervallo atrio-ventricolare


corrente termina e ha inizio un intervallo ventricolo-atriale VA (che presenta anchesso
un valore massimo programmato). Se, invece, non viene rilevata attivit ventricolare
spontanea allinterno dellintervallo AV programmato, al termine di questultimo il
dispositivo stimola artificialmente il ventricolo (evento stimolato

V p ), dando inizio

allintervallo VA.
A questo punto, se allinterno dellintervallo VA il pacemaker rileva attivit atriale
spontanea

A s , allora viene inibita la stimolazione atriale, hanno termine lintervallo

VA e lintervallo base corrente e inizia un nuovo intervallo base (con annesso intervallo
AV). Se, invece, allinterno dellintervallo VA non viene rilevata attivit atriale
spontanea, il pacemaker stimola latrio (evento stimolato

A p ) dando inizio ad un

nuovo intervallo base (con annesso intervallo AV).


La modalit DDD quella maggiormente impiegata negli stimolatori attuali, in quanto
tende a preservare, se presente, il ritmo cardiaco spontaneo.
La durata massima dellintervallo base pari alla somma dellintervallo AV
programmato e dellintervallo VA programmato.
41

Tutti gli stimolatori, inoltre, presentano la modalit di funzionamento OFF, durante la


quale il dispositivo pu eventualmente continuare a monitorare lattivit elettrica del
cuore, ma gli viene impedita lerogazione dello stimolo elettrico: questa modalit viene
resa operativa quando il paziente deve essere sottoposto, ad esempio, ad un test di
elettrofisiologia.

La codifica NBG commerciale.


La codifica NBG commerciale di fatto quella utilizzata da tutti i costruttori quando
devono descrivere il loro prodotto al fine di definirne, in modo approssimativo, le
principali caratteristiche e le modalit di funzionamento.
La codifica NBG commerciale si costituisce di tre lettere: la prima lettera indica il
numero di camere stimolare (S=single, D=double), la seconda lettera fa riferimento al
numero di camere osservate (S=single, D=double), la terza lettera indica la modalit
di funzionamento dello stimolatore (I=inibizione dello stimolo, D=inibizione e
triggering dello stimolo).
Un pacemaker la cui codifica NBG commerciale del tipo SSI, stimola e osserva una
sola camera (che pu essere latrio o il ventricolo) e opera in modalit di inibizione
dello stimolo. I pacemaker classificati SSI sono anche detti monocamerali.
Un pacemaker classificato come DDD dal punto di vista commerciale, stimola e
osserva entrambe le camere cardiache ed in grado di operare sia in modalit inibita
sia in modalit di triggering dello stimolo. I pacemaker classificati DDD sono anche
detti bicamerali.

Modello elettrico dei tessuti eccitabili.


I tessuti eccitabili del corpo umano, come quello nervoso e quello cardiaco, si prestano
ad essere rappresentati mediante un modello di tipo elettrico.
I tessuti sono organizzati in cellule, ciascuna delle quali delimitata da una membrana
cellulare.
La
membrana cellulare un sottile rivestimento, dello spessore di circa

5 nm , che

separa la cellula dallambiente esterno e regola gli scambi con questultimo. Essa si
costituisce prevalentemente da lipidi, in particolare fosfolipidi, organizzati in maniera
da formare un doppio strato lipidico.
Da un
punto di vista elettrico, la membrana cellulare pu essere equiparata, in prima
approssimazione, ad un condensatore di capacit

C : lo strato lipidico funge da

dielettrico e separa tra loro i due mezzi conduttori, costituiti rispettivamente dal
citoplasma (interno alla cellula) e il liquido interstiziale (esterno alla cellula).
La maggior parte delle molecole, tra cui gli ioni, attraversa la membrana cellulare con
laiuto di proteine di trasporto. I principali ioni che vengono trasportati attraverso la

membrana cellulare sono gli ioni sodio ( Na ), potassio ( K ) e cloro ( Cl ).


Si conoscono due diversi tipi di trasporto mediato da proteine: il trasporto passivo, che
avviene secondo gradiente di concentrazione (e che quindi non richiede dispendio di
42

energia) e il trasporto attivo, che invece avviene contro gradiente e necessita di un


dispendio di energie da parte della cellula.
Il passaggio di ioni secondo gradiente di concentrazione regolato da particolari
proteine chiamate canali ionici, ciascuno dei quali specifico per una definita specie
ionica.
In un modello elettrico, questi canali ionici possono essere modellizzati tramite dei
resistori di conduttanza

. Questi resistori presentano un valore di conduttanza

che funzione del potenziale di trans-membrana, cio della differenza di potenziale


rilevata tra linterno e lesterno della cellula. Questa differenza di potenziale dovuta
ad una differente concentrazione delle specie ioniche allesterno e allinterno della
cellula (in particolare, gli ioni
mentre gli ioni

+
K

+
Na hanno una concentrazione maggiore allesterno,

hanno una concentrazione maggiore allinterno). Per tenere conto

della loro dipendenza dal potenziale di trans-membrana, ciascun resistore viene


rappresentato in serie con un generatore ideale di tensione

specifico per lo ione

in questione.
Il passaggio di ioni attraverso la membrana in direzione contraria al gradiente di
concentrazione regolato da fenomeni di pompa attiva: il flusso di ioni di ciascuna
specie dovuto a trasporto attivo pu essere modellizzato mediante un generatore
ideale di corrente

I .

Il modello elettrico complessivo (limitato


in questo caso alle specie ioniche
e

+
Na

+
K ) noto come modello di Hodgin

Huxley.
Per poter impiegare questo modello
necessario conoscere il valore di tutti gli
elementi presenti al suo interno: i valori
dei due generatori di tensione possono
essere determinati a partire dalla
conoscenza delle concentrazioni della specie ionica allinterno e allesterno della
membrana; i valori dei generatori di corrente e delle resistenze non lineari sono
ricavabili sperimentalmente.
Il modello di Hodgin Huxley permette di spiegare molto nel dettaglio il fenomeno di
depolarizzazione della membrana cellulare.
Per indurre una depolarizzazione necessario agire sulla membrana cellulare del
tessuto eccitabile, andando ad alterare la sua conduttivit a certe specie ioniche: ad
esempio si pu modificare la conduttivit della membrana agli ioni sodio, andando cos
a favorire il loro ingresso allinterno della cellula (si ha cos una diminuzione del
potenziale di membrana e un aumento della conduttanza

GNa ).

Per ottenere questo risultato si pu, ad esempio, applicare dallesterno un campo


elettrico che faccia scorrere una corrente di ioni sodio attraverso la membrana in
43

direzione del citoplasma della cellula (determinando cos una diminuzione del
potenziale di trans-membrana).
Supponiamo che la corrente di ioni sodio in ingresso alla cellulare abbia landamento
riportato in figura: la quantit di carica traportata dalla
corrente ionica

nellintervallo di tempo

semplicemente pari a :

Q=I t
Se la quantit di carica

Q sufficientemente elevata

(cio se il potenziale di membrana supera il valore di


soglia) allora si ha depolarizzazione efficace della membrana e viene generato un
potenziale dazione.
Il valore di

Q necessario ad innescare il potenziale dazione dipende dal tipo di

tessuto eccitabile preso in considerazione.


Sempre in riferimento a stimoli ad andamento rettangolare, sarebbe interessante
rappresentare in un piano

(I , t ) gli stimoli efficaci, cio quelli che permettono di

ottenere una depolarizzazione sufficiente della membrana tale da indurre un


potenziale dazione.

( I , t ) ogni stimolo rettangolare rappresentato da un punto in funzione


della sua intensit massima I e della sua durata t . Gli stimoli efficaci sono
Sul piano

quelli che determinano un afflusso di carica

allinterno della membrana

sufficiente ad indurne la depolarizzazione; poich la relazione che lega tra loro la


carica e lintensit di corrente

I =Q/ t

efficaci in funzione della loro durata

, il grafico dellintensit degli stimoli


rappresentato da un ramo di iperbole

equilatera, i cui asintoti corrispondono agli assi

del piano.

Il meccanismo descritto, tuttavia, considera unicamente la corrente di ioni sodio che


entra nella cellula attraverso i canali ionici; in realt necessario tenere conto
dellazione svolta dai meccanismi di pompa attiva, che tendono a ripristinare una
situazione di equilibrio generando una corrente ionica in uscita dalla cellula stessa: se
indichiamo con
lintensit

I=

IR

questa corrente ionica in uscita, allora la relazione che lega

degli stimoli efficaci alla loro durata

diviene:

Q
+I
t R

Anche

I R , come

Q , dipende dal tipo di tessuto eccitabile preso in considerazione.

Lespressione precedente tiene conto sia dei meccanismi di trasporto passivo di ioni
sodio (che tendono ad entrare nella cellula secondo gradiente di concentrazione) sia
dei meccanismi di trasporto attivo (che tendono a pompare ioni sodio al di fuori della
cellula). La curva corrispondente sul piano

(I , t ) prende il nome di curva intensit44

durata e presenta un asintoto orizzontale passante per

I R : questa curva

fondamentale nella descrizione del comportamento di qualunque tessuto eccitabile

Per definire il comportamento di un tessuto eccitabile quando soggetto a stimoli


elettrici necessario conoscere:
-

il valore della carica

minima che deve essere portata dentro la cellula per

indurre la depolarizzazione della membrana;


-

lintensit della corrente ionica

IR

che invece si oppone allaccumulo di carica

allinterno della cellula.


La carica

dipende, come detto, dal tipo di tessuto eccitabile ma

sostanzialmente indipendente (in via teorica) dalla geometria del sistema di


stimolazione (forma e dimensione degli elettrodi);

I R , invece, dipende sia dal tipo di

tessuto sia dalla geometria del sistema di stimolazione.


Gli stimoli efficaci alla genesi del potenziale dazione sono tutti quelli che presentano
una coppia

I ,t

collocata al di sopra (o al pi in corrispondenza) della curva

intensit-durata riportata in figura.


Il parametro

IR

prende il nome di reobase

rb

e definisce lintensit di un impulso

di stimolazione che sarebbe in grado di dare origine ad un potenziale dazione solo se


applicato per un tempo teoricamente infinito.
Si definisce cronassia

cr

la durata minima che deve avere un impulso di

stimolazione di intensit pari al doppio della reobase per indurre una depolarizzazione
efficace nella membrana del tessuto eccitabile.

Il valore della carica

trasportata allinterno della cellula dipende unicamente dal

tessuto solo nel caso in cui si prenda in considerazione una porzione infinitesima di
45

membrana cellulare (che una delle ipotesi adottate nel modello di Hodgin Huxley);
nel caso reale, a parit di tessuto, cellule che hanno dimensioni pi piccole richiedono
un valore di carica

pi basso per innescare il potenziale dazione.

Al variare della geometria degli elettrodi di stimolazione varia, a livello dellareola di


membrana cellulare interessata, il valore della densit di corrente (la densit di
corrente tanto pi grande quanto maggiormente concentrato il campo elettrico

sviluppato). In una condizione reale, quindi, anche la carica

dipende dalla

geometria del sistema di stimolazione: questo rende pi complicato sfruttare la carica

per caratterizzare un tessuto eccitabile.

Se supponiamo di stimolare un tessuto con un impulso di intensit pari a


durata pari a

I=

2 r b e una

c r , si pu osservare che la cronassia esprimibile come:

Q
Q
Q
+r b 2 r b = +r b cr =
t
cr
rb

La relazione precedente mette in evidenza come la cronassia sia un parametro che


dipende unicamente dal tipo di tessuto preso in considerazione, indipendentemente
dalla geometria del sistema di stimolazione adottato. Normalmente, quindi, i tessuti
eccitabili sono descritti in termini di cronassia e reobase: la carica minima che deve
essere portata allinterno della cellula per ottenere una depolarizzazione della
membrana pari a:

Q=cr r b

La cronassia, inoltre, presenta unaltra importante caratteristica: essa rappresenta la


durata di uno stimolo di tipo rettangolare che consente di avere una stimolazione
efficace con il minimo dispendio energetico (e questo molto utile dal punto di vista
dellautonomia di un dispositivo impiantabile).
Nel caso delle fibre muscolari cardiache, in particolare, la cronassia assume valori di 11,5 ms.
Supponiamo di fornire ad un carico di resistenza
una corrente ad andamento rettangolare,
caratterizzata da intensit

e durata

t .

La potenza che viene trasferita al carico espressa


dalla relazione:

p (t )=R I 2
Lenergia corrispondente data dallintegrale della potenza nel tempo, ovvero:
t

( t )= p ( t ) dt =R I 2 t
0

La relazione precedente mette in evidenza come lenergia rilasciata al carico sia


funzione della durata

dellimpulso rettangolare fornito.

46

Dimostriamo che lenergia fornita al carico minima se la durata dello stimolo pari
alla cronassia.

I=

Ricordando che

Q
+r
t b

, lespressione dellenergia vista precedentemente si pu

riscrivere come:

( t )=R I 2 t=R

Q
Q
+r b t= + r 2b t+ 2Q r b
t
t

Il valore minimo dellenergia in funzione della durata dello stimolo si determina


derivando lespressione precedente rispetto a

e ponendo il risultato uguale a 0,

cio:

d ( t)
d
Q2 2
Q2 2
=
+ r b t+2 Q r b =
+r b
d ( t) d ( t ) t
( t )2

Q
Q
2
Q
Q
+ r 2b=0 r 2b=
( t ) = 2 t = =c r
2
2
rb
( t)
( t )
rb
Per stimolare le fibre muscolari cardiache si usano degli impulsi molto simili ad impulsi
rettangolari, della durata di 1-2 ms e ampiezza dellordine di 1-5 mA. Questi impulsi si
collocano leggermente al di sopra della curva intensit-durata, in modo da avere la
certezza di produrre uno stimolo efficace. In queste condizioni, la carica

Qs

ceduta

al tessuto cardiaco data da:

Qs=I t=1 ms 1 mA=1 C


Qs=I t=2 ms 5 mA =10 C
Normalmente, la carica ceduta da un pacemaker al tessuto cardiaco in seguito alla
stimolazione di pochi

C .

Il carico visto in uscita dal sistema di stimolazione (il pcameker) prevalentemente di


tipo resistivo e dipende sia dalla resistenza offerta dai tessuti sia dalla resistenza del
catetere di stimolazione.
Il carico assume, generalmente, valori di resistenza compresi tra 200

e3

k .

R=1 k . Se consideriamo una corrente di


applicata per un intervallo di tempo t=1 ms , allora

Supponiamo, per semplicit, che sia


stimolazione

I =1 mA

lenergia trasferita al carico sar:

=R I 2 t=1 k ( 1 mA )2 1 ms=1 J
Se, invece, consideriamo una corrente di stimolazione
intervallo di tempo

I =2 mA

applicata per un

t=5 ms , allora lenergia trasferita al carico :

47

=R I t=1 k ( 2 mA ) 5 ms=10 J
Normalmente, lenergia ceduta al carico (tessuto + catetere) dallo stimolatore
cardiaco di pochi

J .

Cateteri per cardio-stimolazione.


La cardio-stimolazione pu avvenire in due modalit differenti: monopolare e bipolare.
Nella modalit di stimolazione monopolare la corrente di stimolazione si richiude tra
lelettrodo di punta del catetere e il contenitore metallico dello
stimolatore cardiaco. Il campo di corrente che si viene a
generare investe buona parte dellemi-torace di sinistra del
paziente: siccome la corrente attraversa un volume piuttosto
ampio, possibile che porti la stimolazione ai tessuti eccitabili
che incontra nel suo percorso (in particolare il diaframma e il
muscolo grande pettorale, in corrispondenza dei quali si viene
a determinare una densit di corrente piuttosto elevata). Per
evitare il contatto diretto con i tessuti, il contenitore dello
stimolatore pu essere rivestito con materiale isolante in modo
che:
-

se il dispositivo impiantato sopra il muscolo grande


pettorale, la zona preferenziale di ritorno della corrente sia
quella a contatto con la cute che, non essendo un tessuto eccitabile, non rischia di
essere stimolata (si riveste con isolante solo la parte del contenitore a contatto con
il grande pettorale);
il dispositivo sia completamente isolato se impiantato sotto il muscolo grande
pettorale (sfruttando il fatto che, poich gli impulsi di stimolazione hanno fronti
molto ripidi e durata molto breve, il ritorno del pacemaker si comporta come un
condensatore).

Il vantaggio della stimolazione monopolare che, dato il grande volume di tessuti


attraversati dalla corrente, molto facile osservare limpulso di stimolazione
sfruttando un esame ECG (utilizzando la modalit pace normalmente presente in
tutti gli elettrocardiografi moderni).
Il catetere per stimolazione monopolare normalmente pi piccolo di quelli adottati
nella stimolazione bipolare e, quindi, risulta meno invasivo nei confronti della valvola
tricuspide (che attraversa per poi giungere nel ventricolo destro).
Nella stimolazione bipolare, invece, la corrente di stimolazione si richiude su una
seconda superficie conduttiva, lelettrodo
ad anello, situata sul catetere endocavitario
stesso, evitando cos di interessare vasti
volumi di tessuto. La cardio-stimolazione
avviene sempre attraverso lelettrodo di
punta, che si trova a contatto con il tessuto
cardiaco: il secondo elettrodo ha unicamente lo scopo di far richiudere su di s la
corrente di stimolazione.
La stimolazione bipolare ha il vantaggio di minimizzare la stimolazione di altri tessuti
eccitabili, ma limpulso di stimolazione non pi chiaramente visibile sul tracciato ECG
del paziente.
48

Il catetere per stimolazione bipolare, inoltre, risulta pi grande e pi fragile di quello


impiegato per stimolazione monopolare.
I pacemaker possono funzionare con stimolazione sia di tipo monopolare sia di tipo
bipolare. Limpianto di un catetere per stimolazione bipolare rende possibile anche la
stimolazione di tipo monopolare: per questo motivo, oggigiorno, si tende ad impiegare
con maggior frequenza cateteri di questo tipo.
Gli elettrocateteri per cardio-stimolazione possono essere dotati, nella loro parte
terminale, di barbe (fissazione passiva del catetere), in genere
in silicone o in poliuretano, che si agganciano alle trabecole
presenti allinterno del ventricolo, in modo da tenere fisso il
catetere nella fase post-impianto. In un tempo variabile da
alcune settimane a pochi mesi dopo limpianto, lelettrodo di
punta viene inglobato da tessuto connettivo, andando cos a
bloccare definitivamente in situ il catetere.
Altri elettrocateteri per cardio-stimolazione presentano in punta una struttura simile ad
un cavatappi, detta in gergo pig-tail, che serve per avvitare la
punta del catetere al miocardio (fissazione attiva del catetere).
Il fissaggio subito dopo limpianto di maggiore qualit rispetto
agli elettrocateteri dotati di barbe. Anche in questo caso, dopo
qualche tempo si viene a formare una capsula di tessuto
connettivo che ingloba la punta del catetere, fissandolo
definitivamente al tessuto cardiaco.
Gli elettrocateteri per stimolazione monopolare presentano un solo conduttore che
crea il collegamento tra lelettrodo di punta e lo stimolatore cardiaco, mentre i cateteri
per stimolazione bipolare sono provvisti di due conduttori: uno che collega il
pacemaker allelettrodo di punta, laltro che collega il pacemaker allelettrodo ad
anello.
In entrambi i casi, i conduttori sono avvolti a spirale, in modo da poter meglio
sopportare le sollecitazioni meccaniche dovute alla contrazione delle camere
cardiache. Ciascun conduttore inoltre avvolto in una guaina isolante realizzata in
silicone o poliuretano.
Per ridurre il processo infiammatorio dovuto allo scorrimento del catetere, la superficie
esterna di questultimo pu essere ricoperta con steroidi (prednisone o altri
corticosteroidi)
Il diametro degli elettrocateteri dellordine di 1,5-3 mm.
Gli elettrodi per cardio-stimolazione presentano una parte terminale, (quella che andr
a contatto con il miocardio) che pu avere una geometria
concava o una geometria sferica.
Lelettrodo a forma concava presenta, nella sua parte
scavata, una goccia di silicone, che ha il compito di
evitare che in quella zona circoli corrente (che non
avrebbe una parte attiva nella stimolazione del tessuto, in
quanto non a contatto con questo).
Gli elettrodi di punta per cardio-stimolazione sono
tipicamente realizzati in carbonio pirolitico, che un buon
conduttore di corrente ed estremamente biocompatibile. Laspetto del carbonio
pirolitico leggermente granuloso, in modo da favorire la formazione del tessuto
connettivo che andr ad assicura il fissaggio definitivo del catetere al miocardio.
49

Un altro materiale impiegato per la costruzione degli elettrodi di punta il platinoiridio, un materiale che conduce molto bene la corrente
elettrica ed ha ottime caratteristiche di biocompatibilit. Il
platino-iridio d origine a pochissimi scambi ionici sulla
superficie di contatto con il tessuto, sicch gli elettrodi
realizzati con questo materiale sono sostanzialmente
polarizzabili (e quindi equiparabili a dei condensatori).
Nella cardio-stimolazione questa caratteristica molto
importante al fine di prevenire la migrazione di ioni
metallici allinterno dei tessuti a contatto con lelettrodo
(che causerebbero infiammazione). Laspetto degli
elettrodi di punta realizzati in platino-iridio molto pi rugoso rispetto a quelli
realizzati in carbonio pirolitico e ci rende pi rapido il processo di fissaggio al
miocardio.
Esistono anche elettrodi di punta realizzati in platino, ma essi hanno leffetto
collaterale di determinare la comparsa di una capsula di tessuto connettivo molto pi
spessa di quanto si otterrebbe impiegando un elettrodo in platino-iridio.
Di un elettrodo per stimolazione molto importante conoscere una grandezza che
prende il nome di soglia di stimolazione: essa rappresenta il valore minimo della
tensione che si deve avere in uscita dallo stimolatore in modo da garantire una
stimolazione efficace del tessuto posto a contatto con lelettrodo di punta (una volta
che sia stata definita la forma dellimpulso di stimolazione).
La soglia di stimolazione si misura andando ad aumentare progressivamente
lampiezza dellimpulso di stimolazione (mantenendo costante la sua durata) fino a
quando non si osserva una stimolazione efficace del tessuto.
La soglia di stimolazione di un elettrodo un parametro indicativo e, come tale, esso
pu variare di una certa entit da impianto a impianto. La sua conoscenza
fondamentale in quanto, quando si programma il pacemaker, bisogna garantire che
questo produca impulsi di ampiezza superiore alla soglia di stimolazione degli
elettrocateteri (in modo da avere degli impulsi efficaci).
A mano a mano che la punta del catetere viene inglobata in tessuto connettivo, la
soglia di stimolazione dellelettrodo diminuisce progressivamente. Dopo qualche
settimana dallimpianto, la soglia di stimolazione tende a stabilizzarsi e si mantiene
costante per tempi anche molto lunghi: in genere il tempo di stabilizzazione per un
elettrodo realizzato in carbonio pirolitico maggiore di quello impiegato da un
elettrodo in platino-iridio (che per risulta pi lesivo nei confronti del tessuto cardiaco).
Prendiamo in considerazione uno stimolatore cardiaco impiantabile: il dispositivo deve
forzare una certa corrente nel miocardio attraverso la punta dellelettrodo; affinch
questo sia possibile, il pacemaker deve fornire in ingresso allelettrodo (che
rappresenta un carico misto resistivo-capacitivo) una certa tensione. Dal punto di vista
del pacemaker sar preferibile un elettrodo che permettere di far scorrere nel
miocardio la corrente desiderata impiegando la tensione pi bassa possibile, anche in
virt del fatto che la tensione fornita dalla batteria in Litio Iodio che alimenta lo
stimolatore limitata (circa 2.8 V di esercizio).
Un elettrocatetere per pacemaker pu essere modellizzato come in figura:

Rs

indica la resistenza del conduttore avvolto a spirale presente allinterno del

catetere, che assume valori che vanno da qualche centinaio di ohm a poco pi di 1

k ; lelettrodo posto a contatto con il tessuto pu essere rappresentato dal


50

Re

parallelo tra un resistore di resistenza


(dellordine della decina di
condensatore di capacit

k ) e un
C e (dellordine di

poche decine di micro-farad).


Ipotizziamo di applicare in ingresso al catetere

I ( s) , in modo da simulare lo stadio di uscita di un

un generatore ideale di corrente


pacemaker. La tensione

V (s)

V ( s )=V R +V (R C ) =Rs I ( s ) + I ( s )
s

in ingresso al catetere data da:

Re
1+ s R e Ce

La costante di tempo del circuito (che associata al polo della funzione di


trasferimento) pari a:

=Re C e
Vediamo ora come varia la tensione

in ingresso al catetere se supponiamo di

fornire una corrente ad andamento rettangolare: fin tanto che la corrente nulla, la
tensione

massimo

I , la tensione in ingresso passa istantaneamente da zero a:

sar pari a zero; quando la corrente passa dal valore nullo al valore

V =V R =Rs I
s

giacch in questo stadio il condensatore


scarico ed equiparabile ad un
( V (R C )=0 ); in

cortocircuito
seguito la tensione

passa, con un

andamento di tipo esponenziale


caratterizzato dalla costante di tempo

=Re C e , dal valore

Rs I

al valore:

V =V R +V (R C )=I ( Rs + R e )
s

giacch il condensatore carico si comporta come un circuito aperto.


La costante di tempo

assume valori dellordine di pochi millisecondi, ma limpulso

di stimolazione ha una durata

inferiore (massimo 1-2 ms): quindi si ha a che fare

solo con la parte iniziale dellesponenziale.


51

In particolare, se il resistore

Re , allora la parte di esponenziale considerata

praticamente equiparabile ad una retta. In queste condizioni si ha che:


t

1
I t
V (R C ) ( t ) = i ( t ) dt=
C 0
C
e

e la tensione in ingresso al catetere assume un valore pari a:

V =V R + V (R C )= Rs +
s

t
I
C

La forma donda della tensione in


uscita dal pacemaker pu essere
rappresentata come nella figura a
destra.
La tensione espressa dalla relazione

I t /C

prende il nome di

tensione di polarizzazione: sono


preferibili cateteri che garantiscono
una tensione di polarizzazione sufficientemente bassa, in modo da minimizzare la
tensione che il pacemaker deve aggiungere alla quantit

Rs I

al fine di ottenere, in

uscita dal catetere, un impulso di stimolazione di intensit e durata desiderati.


Per caratterizzare la bont di un elettrocatetere, i parametri fondamentali sono:
-

la resistenza

Rs

del conduttore, da cui dipende direttamente una delle due

componenti della tensione che lo stimolatore deve fornire in ingresso al catetere


(ovvero
-

V R );
s

la tensione di polarizzazione

V pol =I t /C

in funzione dei valori desiderati di

durata e ampiezza dellimpulso di stimolazione rettangolare.


Valori comunemente impiegati per effettuare la caratterizzazione di un catetere sono:
-

una corrente

una durata

dellordine di qualche mA;


dellimpulso rettangolare di 1-2 ms;

Sulla base dei valori precedenti, i costruttori di cateteri forniscono quelli che ritengono
essere valori accettabili della tensione di polarizzazione.

52

Analisi del funzionamento di uno stimolatore cardiaco impiantabile.


Cenni iniziali.
La prima cosa che viene dichiarata dal costruttore in un manuale di funzionamento per
stimolatori cardiaci impiantabili un elenco delle possibili modalit in cui il dispositivo
pu operare (pacing modes).

Vengono poi indicati gli intervalli allinterno dei quali possibile scegliere la frequenza
base di stimolazione (basic rate): normalmente questa viene preimpostata ad un
valore standard pari a 60 bpm, ma pu essere modificata dal medico competente
andando ad agire sulla programmazione del dispositivo. La figura seguente mostra un
esempio di possibili intervalli per la scelta della frequenza base.

Gli stimolatori presentano un programma notturno, che permette di abbassare la


frequenza di stimolazione allinterno di una certa fascia oraria in cui si suppone che il
paziente stia dormendo.
53

Il pacemaker pu osservare lattivit cardiaca atriale e/o ventricolare: a questo scopo


sono presenti opportuni canali di prelievo del segnale endocavitario (elettrogramma
endocavitario). E possibile impostare la sensibilit della funzione di sensing del
dispositivo: una soglia di sensing configurata in modo ottimale garantisce il
rilevamento di unattivit spontanea del muscolo cardiaco e, al contempo, assicura di
trascurare eventuali interferenze di tipo elettromagnetico o di diversa natura. La
sensibilit pu essere impostata separatamente per atrio e ventricolo, con valori
variabili da qualche centinaio di microvolt a qualche millivolt (in generale, quindi,
lampiezza di un elettrogramma endocavitario dellordine di qualche millivolt).
Lintervallo o ritardo AV (AV delay) lintervallo di tempo massimo che intercorre tra
un evento atriale (sentito o stimolato) e un evento ventricolare stimolato, in modo da
garantire un intervallo atrio-ventricolare simile a quello fisiologico. Lintervallo AV pu
variare da qualche decina a poche centinaia di millisecondi: esso pu essere impostato
dal medico oppure pu essere il dispositivo stesso a cercare di adattarlo
dinamicamente alle condizioni fisiologiche del paziente.
Consideriamo il caso di uno stimolatore cardiaco che stimoli il ventricolo e osservi
lattivit dellatrio. Poich il tessuto cardiaco un conduttore pu verificarsi che, in
seguito alla stimolazione artificiale del ventricolo, compaia un artefatto a livello atriale;
il sensing di questa attivit atriale fa partire un intervallo AV inopportuno che termina
in una nuova stimolazione del ventricolo; la stimolazione del ventricolo genera a sua
volta un nuovo artefatto a livello atriale e cos via, andando a generare quella che
viene denominata tachicardia mediata da pacemaker (PMT).
La tachicardia mediata da pacemaker , quindi, una tachicardia che nasce in seguito
alla stimolazione del ventricolo (in una modalit atrio-guidata) a causa della
rilevazione, a livello atriale, dello stesso impulso della stimolazione ventricolare (o
della depolarizzazione ventricolare seguente alla stimolazione) e che viene confusa
come attivit atriale spontanea.
I pacemaker hanno la possibilit di registrare lelettrogramma endocavitario a fini
diagnostici; la registrazione viene attivata in caso di: aritmia atriale, aritmia
ventricolare, variazione della modalit di funzionamento del dispositivo (comunque
innescata da una qualche aritmia), comando del paziente (attraverso un
telecomando).
Indicazioni per la sostituzione del dispositivo.
Il tempo che intercorre tra la messa in servizio del dispositivo (Beginning Of Service) e
il momento in cui necessaria la sua sostituzione (Elective Replacement Indication)
dipende, fra le altre cose, dai seguenti parametri
-

la capacit della batteria;


limpedenza del catetere;
il programma di stimolazione impiegato;
il rapporto tra stimolazione e inibizione;
le propriet della circuiteria del pacemaker.

Gli stati di operativit dello stimolatore cardiaco impiantabile sono riassunti nella
seguente tabella:

54

LEnd of Service listante in cui il dispositivo non pi in grado di garantire un


funzionamento regolare.
Lintervallo di tempo che intercorre tra il raggiungimento della condizione di Elective
Replacement Indication e la condizione di End Of Service prende il nome di Elective
Replacement Interval (ERI).
Nel momento in cui viene inserita la batteria, il pacemaker (anche se non impiantato)
svolge due funzioni importanti: (1) misura del tempo passato dallinserimento della
batteria; (2) misura dellimpedenza vista dai connettori dei cateteri.
Il dispositivo inizia a verificare il possibile raggiungimento della condizione di Elective
Replacement Indication in modo automatico una volta che si sia verificata una delle
seguenti possibilit:

lauto-inizializzazione del pacemaker avvenuta con successo (in seguito


allinserimento di cateteri allinterno dei connettori e, quindi, ad un probabile
impianto);
il pacemaker non ancora stato impiantato dopo 24 mesi dallinserimento della
batteria ( importante per tenere conto dei fenomeni di auto-scarica della
batteria).

Il raggiungimento della condizione di Elective Replacement Interval viene manifestato:


-

sul programmatore, in seguito allinterrogazione del pacemaker;


mediante una definita diminuzione sia della frequenza base di stimolazione (in
modalit asincrona) sia della frequenza di stimolazione in caso di apposizione del
magnete.

Quando la condizione di Elective Replacement Interval verificata, il pacemaker passa


automaticamente in modalit di stimolazione monocamerale e alcune delle funzioni
del dispositivo vengono disabilitate (ad esempio ladattamento di frequenza, la
stimolazione atriale, il programma notturno, la registrazione dellelettrogramma
endocavitario, lhome-monitoring, la registrazione di statistiche), in modo da
risparmiare energia e garantire la sicurezza del paziente.
Il periodo di tempo che intercorre tra il raggiungimento della condizione di Elective
Replacement Indication e la condizione di End Of Service , normalmente, di qualche
mese (in modo da garantire il tempo sufficiente alla sostituzione del dispositivo).
Auto-inizializzazione del dispositivo.
Il pacemaker ha la capacit di rendersi conto in maniera automatica di essere stato
impiantato mediante losservazione continua dellimpedenza vista dai connettori dei
cateteri. Se limpedenza rilevata assume un valore compatibile con quella di un
catetere per cardio-stimolazione (200-3000 ohm), viene attivato un processo di
55

verifica sia della stabilit dellimpedenza sia della polarit dei cateteri applicati. Se la
verifica ha buon esito per ciascuno dei cateteri collegati, il pacemaker si autoinizializza.
A questo punto, applicando la testina di programmazione sul dispositivo, il medico ha
la possibilit di modificare a sua discrezione tutti i parametri programmabili (la
programmazione pu essere effettuata anche prima dellimpianto).
Misura dellimpedenza del catetere.
Da alcuni anni, tutti i pacemaker sono provvisti di un connettore standard IS-1 tramite
il quale possibile collegare il dispositivo al
catetere (sia per stimolazione monopolare sia
per stimolazione bipolare).
I connettori sono realizzati in materiale radioopaco e riportano il codice identificativo del
dispositivo.
Quando stimolano, i pacemaker si comportano
sostanzialmente come dei generatori di tensione
(con impedenza interna molto bassa): a parit di tensione di stimolazione, lintensit
della corrente che scorre nel circuito esterno dipende essenzialmente dallimpedenza
di questultimo. Da questo punto di vista, avere unimpedenza del catetere con valore
elevato uno svantaggio. Tuttavia, allaumentare dellimpedenza del catetere si ha
una riduzione dellenergia richiesta al dispositivo per effettuare stimolazione.
Il pacemaker misura ciclicamente limpedenza dei cateteri, sia in configurazione
monopolare sia in configurazione bipolare, in modo da verificarne lintegrit e la
stabilit del contatto elettrodo-tessuto.
Per misurare il valore dellimpedenza, nel catetere viene fatta scorrere una corrente di
intensit sufficientemente bassa da non causare una stimolazione indesiderata del
tessuto cardiaco. In particolare, si adottano degli impulsi rettangolari di ampiezza
dellordine del centinaio di micro-ampere e di durata pari a poche decine di microsecondi (decisamente al di sotto della soglia di stimolazione per impulsi rettangolari).
Come misura precauzionale addizionale, per evitare la stimolazione inopportuna del
cuore, limpulso di misura dellimpedenza viene fornito in corrispondenza del periodo
refrattario della camera cardiaca che ospita il catetere.
Nota la corrente di misura
misura la tensione

(che viene erogata dal pacemaker stesso), il dispositivo

ai capi del catetere, ricavandone quindi limpedenza come:

Rc =V / I .
E possibile effettuare una sola misura di impedenza per
battito cardiaco; in particolare, nel caso di un dispositivo
bicamerale con elettrodi bipolari, la misura delle
impedenze viene effettuata nellarco di quattro battiti
consecutivi: 1) misura dellimpedenza tra lelettrodo ad
anello e il contenitore metallico per lelettrocatetere
atriale; 2) misura dellimpedenza tra lelettrodo di punta e
il contenitore metallico per lelettrocatetere atriale; 3) misura dellimpedenza tra
lelettrodo ad anello e il contenitore metallico per lelettrocatetere ventricolare; 4)
misura dellimpedenza tra lelettrodo di punta e il contenitore metallico per
lelettrocatetere ventricolare.
La sequenza di misura si ripete automaticamente allincirca ogni 30 s.
56

Le misure di impedenza vengono memorizzate e possono essere visionate dal medico


in fase di programmazione del dispositivo.
Effetto magnete.
Lo stimolatore cardiaco presenta al suo interno un interruttore magnetico che, quando
chiuso, pone il dispositivo in una condizione nota di funzionamento, in modo da poter
verificare il corretto funzionamento delle funzioni di stimolazione cardiaca.
La chiusura dellinterruttore avviene posizionando una testina magnetica in
corrispondenza del pacemaker.
Mediante lapposizione del magnete, il pacemaker pu passare ad una modalit di
funzionamento:
-

con risposta di tipo automatico;


con risposta di tipo sincrono;
con risposta di tipo asincrono.

Nella risposta di tipo automatico, per un certo numero di cicli seguenti lapposizione
del magnete, il pacemaker stimola in modalit asincrona ad una frequenza
preimpostata (se lo stimolatore si trova in condizione di ERI, la frequenza di
stimolazione assume un valore pi basso). Al termine di questa fase, viene ripristinata
la stimolazione sincrona alla frequenza base impostata (o la modalit notturna, se
precedentemente attiva).
Nella risposta al magnete di tipo sincrono, lintervallo AV viene ridotto ad un valore
minimo (intorno a 100 ms); questo previene la comparsa di battiti di fusione quando la
conduzione atrio-ventricolare funzionale e rende pi semplice verificare lefficacia o
inefficacia della stimolazione ventricolare.
Nella risposta al magnete di tipo asincrono, la funzione di sensing del dispositivo viene
disabilitata per il tempo di applicazione del magnete e la stimolazione avviene in
modalit asincrona ad una frequenza preimpostata.
Lapplicazione del magnete determina la disattivazione di tutta una serie di
funzionalit dello stimolatore.

Modalit di funzionamento DDD.


E la modalit di funzionamento pi completa: il pacemaker monitora e stimola
entrambe le camera cardiache, operando sia in modalit inibita sia in modalit di
trigger dello stimolo.
Si tratta di una modalit atrio-guidata e, quindi, lintervallo base ha sempre inizio con
un evento atriale sentito o stimolato.
Il funzionamento di base della modalit DDD pu essere riassunto dalla seguente
tabella:

Se

Allora
57

Avviene un evento atriale sentito o


stimolato

Hanno inizio sia lintervallo base sia


lintervallo AV

Durante lintervallo AV non viene rilevata


attivit ventricolare spontanea

Al termine dellintervallo AV il pacemaker


eroga un impulso di stimolazione al
ventricolo ( V p )

Durante lintervallo AV viene rilevata


attivit ventricolare spontanea

Lerogazione dellimpulso di stimolazione

Durante lintervallo VA viene rilevata


attivit atriale spontanea

La stimolazione atriale ( A p ) viene

Durante lintervallo VA non viene rilevata


attivit atriale spontanea

Al termine dellintervallo VA il pacemaker


eroga un impulso di stimolazione allatrio

ventricolare ( V p ) viene inibita

inibita e lintervallo base ricomincia

( A p ) e lintervallo base ricomincia

La figura seguente mostra il funzionamento della modalit DDD nel caso in cui non sia
presente unattivit cardiaca intrinseca.

Per tenere sotto controllo la modalit DDD esiste tutta una serie di contatori, oltre
allintervallo base e allintervallo AV. La figura seguente ne mette in evidenza alcuni.

58

Il periodo refrattario atriale (ARP) quellintervallo che inizia in seguito ad unattivit


atriale stimolata o spontanea ed ha il compito di garantire che il circuito di sensing
atriale non possa rilevare attivit intrinseca in una finestra temporale in cui essa non
fisiologicamente possibile.
LARP pu avere una durata inferiore o superiore a quella dellintervallo AV.
Il periodo refrattario atriale post-ventricolare (PVARP) ha la funzione di impedire che la
circuiteria di sensing atriale interpreti come attivit atriale spontanea un segnale in
realt dovuto alla depolarizzazione del ventricolo. In particolare, esso ha inizio:
-

dopo unattivit ventricolare stimolata, nel caso lo stimolatore operi in una


modalit atrio-guidata;
dopo unattivit ventricolare sentita o stimolata, nel caso lo stimolatore operi in
una modalit ventricolo-guidata;
dopo unextrasistole ventricolare (PVC), nel qual caso presenta una durata
maggiore;

Il PVARP molto importante poich rappresenta la misura precauzionale specifica per


la prevenzione della tachicardia mediata da pacemaker (PMT). In realt, se lintervallo
AV sufficientemente breve, gi lARP pu costituire un meccanismo di prevenzione
della PMT: il problema si pone quando lARP ha una durata inferiore a quella
dellintervallo AV in una modalit atrio-guidata.
Il PVARP deve essere scelto:
o
o

sufficientemente lungo per avere una buona probabilit di prevenire una PMT;
breve abbastanza da poter captare uneventuale attivit atriale spontanea.

Se dovesse incorrere una tachicardia mediata da pacemaker, il dispositivo allunga


automaticamente (di qualche decina di millisecondi) lestensione del PVARP per un
certo numero di giorni.
Lintervallo di protezione in campo lontano (Far Field Protection) ha la funzione di
prevenire la captazione di segnali generati da una sorgente lontana a livello dei canali
di sensing del dispositivo; esso ha inizio a seguito di un evento ventricolare stimolato
(normalmente ha una durata inferiore a quella del PVARP).

Se il dispositivo funziona in modalit atrio-guidata, uneventuale


tachicardia/fibrillazione atriale verrebbe sicuramente trasmessa dagli atri ai ventricoli,
compromettendo lefficienza di pompa del cuore: lintervallo di tracking superiore (UTI)
viene avviato dopo un evento ventricolare (sentito o stimolato) e impedisce, per tutta
la sua durata, la stimolazione dei ventricoli. LUTI viene regolato dal medico in maniera
tale da prevenire il trascinamento di una tachicardia/fibrillazione atriale (non
infrequente in pazienti portatori di pacemaker) sui ventricoli.
59

Il periodo refrattario ventricolare (VRP) definito come quellintervallo che inizia in


seguito ad unattivit ventricolare stimolata o spontanea ed ha il compito di garantire
che il circuito di sensing ventricolare non possa rilevare attivit intrinseca in una
finestra temporale in cui essa non fisiologicamente possibile.
Lintervallo AV dinamico viene regolato in modo automatico dallo stimolatore sulla
base della frequenza cardiaca rilevata, in modo da poter massimizzare il riempimento
dei ventricoli in seguito allattivit degli atri. Al crescere della frequenza cardiaca
rilevata, la diminuzione dellintervallo AV pu essere bassa, media o elevata a
seconda di come sia stato programmato il dispositivo.
La tabella seguente mostra un esempio di possibili variazioni automatiche per
lintervallo AV dinamico.

La rilevazione di uno stimolo atriale a livello del canale di sensing del ventricolo
durante lintervallo AV pu essere erroneamente interpretata dal dispositivo come
attivit ventricolare intrinseca: se il pacemaker sta funzionando in modalit inibita,
questo determinerebbe linibizione non voluta dello stimolo al ventricolo.
Nelle modalit DDD, DDI e DVI, in seguito alla stimolazione dellatrio viene fatto partire
un intervallo AV di sicurezza. Se viene sentita unattivit ventricolare allinterno
dellintervallo AV di sicurezza, al suo termine il pacemaker eroga uno stimolo al
ventricolo ( V sp= stimolo ventricolare di sicurezza): in questo modo si previene

linibizione dello stimolo ventricolare a causa di oversensing di uno stimolo atriale sui
canali del ventricolo (cross-talk).
Se lintervallo AV pi breve dellintervallo AV di sicurezza, al termine del primo
avviene stimolazione ventricolare.

Lintervallo AV di sicurezza non programmabile ed ha una durata di circa 100 ms (pi


breve dellintervallo AV fisiologico).
Gli intervalli di interferenza atriale e ventricolare hanno origine, rispettivamente, dopo
un evento atriale o ventricolare sentito. Essi hanno la funzione di prevenire che degli
60

eventi (stimolati o sentiti) a livello del ventricolo vengano captati erroneamente a


livello atriale e vice versa.
Per tutta la durata dellintervallo di interferenza, il pacemaker non prende in
considerazione lattivit della camera cardiaca in cui si sentito levento.
Poich levoluzione di un potenziale extrasistolico decisamente pi lenta di quella di
un potenziale normale, nel caso di extrasistole ventricolare lintervallo di interferenza
corrispondente ha durata maggiore rispetto al caso di attivit ventricolare spontanea
tradizionale.
Il sistema di stimolazione del pacemaker sfrutta lo stesso elettrocatetere impiegato
per il prelievo del segnale endocavitario: in caso di stimolazione, al tessuto vengono
trasmesse delle differenze di potenziale nellordine di qualche volt; il segnale
endocavitario prelevato, invece, ha ampiezza al pi pari a qualche decina di millivolt.
Se si mantenesse attivo il sistema di amplificazione dei canali di sensing durante la
stimolazione, il segnale in ingresso allamplificatore avrebbe unampiezza dalle cento
alle mille volte superiore a quella di progetto, determinando una saturazione
dellamplificatore stesso. Il sistema di amplificazione richiede un tempo lungo per
uscire dalla condizione di saturazione e questo potrebbe determinare la mancata
rilevazione di un evento spontaneo.
Per evitare la saturazione del sistema di amplificazione si introduce un intervallo di
blanking che, in corrispondenza di un evento atriale/ventricolare stimolato, disabilita o
riduce lamplificazione dei canali di sensing sia dellatrio sia del ventricolo.
In caso di stimolazione dellatrio, lintervallo di blanking atriale maggiore di quello
ventricolare (poich nel ventricolo, il segnale captato in corrispondenza
dellerogazione dello stimolo atriale meno intenso e presenta una coda pi breve); in
caso di stimolazione del ventricolo, invece, lintervallo di blanking ventricolare
maggiore di quello atriale (poich nellatrio, il segnale captato in corrispondenza
dellerogazione dello stimolo ventricolare meno intenso e presenta una coda pi
breve).
La figura accanto riporta una possibile versione schematica di due elettrodi: per mezzo
di commutatori elettronici, gli elettrodi possono essere
collegati al circuito amplificatore (in nero) o al circuito di
stimolazione (in rosso); quando i due commutatori sono
in posizione 1 entrambi gli elettrodi sono collegati
allamplificatore e lo stimolo non pu essere erogato;
poche decine di micro-secondi prima dellerogazione
dello stimolo, i commutatori passano in posizione 2,
collegando i due elettrodi alluscita dello stimolatore.
Dopo lerogazione dello stimolo, prima di poter ritornare
in posizione 1, i commutatori attendono il termine dellintervallo di blanking. Gli
intervalli di blanking atriale e ventricolare hanno una durata programmabile (in genere
dellordine delle decine di millisecondi).
Modalit di funzionamento VDD.
La modalit VDD deriva dalla modalit DDD, dalla quale differisce in quanto non
prevista la stimolazione dellatrio.
Si tratta di una modalit atrio-guidata il cui ciclo di funzionamento descritto dalla
figura seguente.

61

In corrispondenza di un evento atriale sentito hanno inizio lintervallo base e


lintervallo AV. Se allinterno dellintervallo AV avviene un evento ventricolare
spontaneo, la stimolazione ventricolare viene inibita, lintervallo AV corrente termina e
ha inizio lintervallo VA, che si protrae fino al termine dellintervallo base; se nel corso
dellintervallo AV non viene riscontrata attivit ventricolare spontanea, al suo termine
lo stimolatore eroga limpulso al ventricolo e ha inizio lintervallo VA, che si protrae
fino alla fine dellintervallo base.
Poich latrio non viene stimolato, quando lintervallo VA giunge al termine, lintervallo
base successivo ha inizio indipendentemente dalla presenza di un evento atriale
spontaneo.
Se non presente una contrazione atriale, il riempimento del ventricolo garantito
dalleffetto combinato della forza di gravit e della pressione del sistema circolatorio.
Modalit di funzionamento DDI.
A differenza della modalit DDD, nella modalit DDI lintervallo base ha inizio in
corrispondenza di un evento ventricolare sentito o stimolato ( una modalit
ventricolo-guidata). Lintervallo VA ha inizio in simultanea con lintervallo base.
Durante lintervallo VA, il pacemaker osserva lattivit dellatrio. Se al termine
dellintervallo VA non stata rilevata attivit atriale spontanea, il dispositivo eroga la
stimolazione allatrio; a questo punto inizia il lintervallo AV, durante il quale il
pacemaker monitora lattivit del ventricolo. Se durante lintervallo AV non viene
rilevata attivit ventricolare spontanea, il pacemaker stimola il ventricolo e lintervallo
base ha termine. Se, invece, durante lintervallo AV viene rilevato un evento
ventricolare spontaneo, viene inibita la stimolazione del ventricolo, lintervallo base
corrente viene terminato e ne ha inizio uno nuovo, insieme con un nuovo intervallo VA.

Se nel corso dellintervallo VA viene rilevata unattivit atriale spontanea, viene inibita
la stimolazione atriale ma lintervallo VA prosegue per tutta la sua durata
programmata e, solo a questo punto, inizia lintervallo AV. Tra attivit latriale sentita e
la successiva attivit ventricolare (sentita o stimolata) non c sincronizzazione.

62

Modalit di funzionamento DVI.


La modalit DVI deriva dalla DDI ma, in questo caso, il pacemaker non osserva
lattivit dellatrio.
Lintervallo base inizia con un evento ventricolare (sentito e stimolato), in
contemporanea con lintervallo VA. Poich il monitoraggio dellatrio disabilitato, al
termine dellintervallo VA programmato viene in ogni caso erogata la stimolazione
allatrio e ha inizio lintervallo AV. Se allinterno dellintervallo AV viene rilevata attivit
ventricolare spontanea, lerogazione dello stimolo al ventricolo viene inibita e
lintervallo base corrente viene terminato, dandone inizia ad uno nuovo (insieme ad un
nuovo intervallo VA). Se durante lintervallo AV non viene riscontrata attivit
ventricolare intrinseca, al suo termine lo stimolatore eroga limpulso e viene dato inizio
allintervallo base seguente.
Se allinterno dellintervallo VA presente unattivit atriale intrinseca, possono
verificarsi due situazioni distinte:
-

lo stimolo viene erogato durante il periodo refrattario atriale e, quindi, non genera
alcun effetto;
lo stimolo viene erogato durante la fase di ripolarizzazione dellatrio (circa 200 ms
dopo la fase di depolarizzazione), rischiando di innescare una fibrillazione atriale.

Modalit di funzionamento AAI e VVI.


Si tratta di due modalit che funzionano con inibizione dello stimolo verso latrio (nel
caso della AAI) o verso il ventricolo (nel caso della VVI). Lintervallo base iniziato in
concomitanza di un evento (atriale o ventricolare a seconda) sentito o stimolato.
Se allinterno dellintervallo base viene rilevata attivit intrinseca, allora si ha
inibizione dello stimolo verso la camera cardiaca osservata. In caso contrario, lo
stimolo viene erogato al termine dellintervallo base.
Modalit di funzionamento A00 e V00.
In queste modalit di funzionamento gli impulsi vengono erogati in maniera asincrona
verso latrio (A00) o verso il ventricolo (V00).
Nelle modalit asincrone, lo stimolatore prende il sopravvento su un eventuale ritmo
intrinseco erogando gli impulsi ad una frequenza sufficientemente maggiore di quella
spontanea.
Se la frequenza di stimolazione del pacemaker simile a quella intrinseca, c il rischio
di stimolare il ventricolo allinterno della sua fase di ripolarizzazione, rischiando di
indurre una fibrillazione ventricolare.
63

Le modalit di funzionamento asincrone mettono al sicuro il paziente da eventuali


interferenze esterne: molto spesso esse vengono attivate nel momento in cui il
paziente deve sottoporsi ad interventi in cui la strumentazione medica adottata ha
unalta probabilit di interferire con il corretto funzionamento dello stimolatore.
Oggigiorno, molti pacemaker sono in grado di commutare automaticamente il proprio
funzionamento in una modalit asincrona quando rilevano dei segnali di interferenza.
Modalit di funzionamento D00.
In questa modalit di funzionamento asincrona, in corrispondenza dellinizio
dellintervallo base viene stimolato latrio e, trascorso lintervallo AV programmato,
viene stimolato il ventricolo.
Modalit di stimolazione triggerate.
Le modalit di stimolazione triggerate corrispondono alle rispettive modalit di
funzionamento a domanda (cio inibite) con la seguente differenza: non si ha
inibizione dello stimolo in seguito ad attivit spontanea (atriale o ventricolare) rilevata
al di fuori del periodo refrattario. Lo stimolo viene sempre erogato.

In queste modalit non si pu verificare uninibizione dello stimolo verso i ventricoli in


seguito ad un episodio di cross-talk (rilevamento dello stimolo atriale sul canale di
sensing del ventricolo): per questo motivo la presenza dellintervallo AV di sicurezza
non necessaria.
Nelle modalit di stimolazione triggerate, gli eventi sentiti determinano le seguenti
risposte:

Se

Allora

Un evento atriale/ventricolare viene


rilevato al di fuori del periodo refrattario
(ARP/VRP),

Non si ha alcuna inibizione dello stimolo,


ma limpulso viene immediatamente
erogato nella camera corrispondente.

Viene sentito un evento ventricolare


spontaneo allinterno dellintervallo AV,

lintervallo base non viene re-inizializzato


nelle modalit DDI/T e DVT.

Modalit di funzionamento VDI.


Questa modalit deriva dalla VVI, da cui differisce per la possibilit di rilevare non solo
gli eventi ventricolari spontanei ma anche gli eventi atriali spontanei.
64

Questa modalit viene comunemente impiegata dal cardiologo per verificare la


presenza di conduzione retrograda (cio il caso in cui stimolando il ventricolo si
riscontra attivit in atrio).
Modalit di OFF.
E una modalit nella quale il pacemaker non eroga spontaneamente impulsi di
stimolazione. Applicando al dispositivo la testina di programmazione, possibile far
erogare allo stimolatore un impulso ad un istante desiderato.
Questa modalit principalmente impiegata quando il paziente deve sottoporsi a studi
di elettrofisiologia.
Isteresi della frequenza.
Listeresi della frequenza ha la funzione di far emergere e preservare, quando
possibile, il ritmo spontaneo del paziente, facendo in modo che il pacemaker eroghi gli
impulsi di stimolazione ad una frequenza inferiore alla frequenza base programmata.
In questo caso, dopo un evento sentito, il pacemaker attende leventuale comparsa di
un secondo evento spontaneo per un periodo di tempo maggiore allintervallo base,
che prende il nome di intervallo di isteresi.
Se al termine dellintervallo di isteresi non stata rilevata la presenza di un ritmo
intrinseco, allora il pacemaker eroga la stimolo verso la camera in esame. In seguito
allo stimolo, ha nuovamente inizio lintervallo base programmato.
Questo significa che il pacemaker in grado di tollerare un eventuale ritmo spontaneo
anche se caratterizzato da una frequenza inferiore alla frequenza base di stimolazione
(purch compatibile con la durata dellintervallo di isteresi).

In modalit atrio-guidate (DDD, DDT, VDD, AAI, AAT), lintervallo di isteresi ha inizio
con un evento atriale sentito.
In modalit ventricolo-guidate (DDI, VVI, VVT, VDI), lintervallo di isteresi ha inizio con
un evento ventricolare sentito.
Isteresi ripetitiva della frequenza.
Dopo un evento extrasistolico, il ciclo cardiaco seguente presenta una durata
maggiore. In caso di extrasistole quindi, la distanza temporale tra due eventi
spontanei potrebbe essere anche maggiore allintervallo di isteresi programmato:
questo pu determinare linterruzione del ritmo spontaneo del paziente ed il ritorno ad
un ritmo stimolato (alla frequenza base).
Listeresi ripetitiva della frequenza aiuta a mantenere un ritmo spontaneo e previene
stimolazioni non necessarie in situazioni in cui il ciclo cardiaco spontaneo presente
ma pi lungo dellintervallo di isteresi, come nel caso di pause extrasistoliche. In
questi casi, quando cessa il ritmo spontaneo, il pacemaker provvede a stimolare alla
65

frequenza di isteresi programmata per un certo numero di cicli consecutivi, invece di


tornare immediatamente alla frequenza base. Un ritmo spontaneo presente cos
nuovamente in grado di inibire lattivit di stimolazione del pacemaker.
Se durante la stimolazione alla frequenza di isteresi, per un certo numero di eventi
(atriali o ventricolari) consecutivi (ad
esempio 4) non viene riscontrata
linsorgenza di un ritmo spontaneo, allora il
pacemaker riprende a stimolare il muscolo
cardiaco alla frequenza base programmata.
Listeresi ripetitiva della frequenza si attiva
solamente in presenza di un ritmo
spontaneo stabile (cio quando linibizione
dello stimolo, a seguito della presenza di
ritmo intrinseco, avvenuta per un certo
numero di cicli consecutivi, ad esempio
180).
Scansione di isteresi.
La scansione di isteresi ha la funzione di promuovere un eventuale ritmo spontaneo
dopo una fase abbastanza lunga cui il pacemaker ha stimolato alla frequenza base
programmata.
Se la scansione di isteresi abilitata, dopo un certo numero di eventi (atriali o
ventricolari) stimolati consecutivi (ad esempio 180), il pacemaker riduce
temporariamente la frequenza di stimolazione al valore di isteresi programmato,
andando alla ricerca di un eventuale ritmo intrinseco. Se per un certo numero di cicli
consecutivi (in cui attiva la frequenza di isteresi) non viene rilevata alcuna attivit
spontanea (ad esempio 4 cicli), lo stimolatore ritorna alla frequenza base
programmata. La scansione di isteresi verr eseguita nuovamente dopo un certo
numero di eventi (atriali o ventricolari) stimolati consecutivi.

Isteresi dellintervallo AV.


Listeresi dellintervallo AV ha la funzione di promuovere una conduzione atrioventricolare intrinseca.

66

Se listeresi dellintervallo AV attiva, lintervallo AV viene prolungato di un certo


quantitativo di tempo in seguito ad un evento ventricolare intrinseco sentito. Questo
intervallo AV allungato rimane attivo fintantoch viene rilevata attivit ventricolare
intrinseca. Se al termine dellintervallo AV con isteresi non stato sentito alcun evento
spontaneo, il pacemaker stimola il ventricolo e ripristina lintervallo AV programmato.
Se listeresi dellintervallo AV abilitata insieme con lalgoritmo per la rilevazione e
soppressione di una tachicardia mediata da pacemaker (PMT), variazioni dellintervallo
AV con questultimo scopo hanno sempre la priorit.
Isteresi ripetitiva dellintervallo AV.
Listeresi ripetitiva dellintervallo AV ha la funzione di preservare una conduzione atrioventricolare intrinseca quando questa viene interrotta da un evento stimolato
occasionale.
Quando listeresi ripetitiva dellintervallo AV abilitata, lintervallo AV viene esteso di
una certa quantit programmabile in seguito ad un evento ventricolare sentito. Se
allinterno dellintervallo AV esteso non viene rilevata attivit ventricolare spontanea, il
pacemaker eroga lo stimolo. A questo punto (in contrasto con quanto avviene nel caso
di isteresi dellintervallo AV normale), si mantiene lestensione dellintervallo AV per un
certo numero di cicli (ad esempio 10): se in questo arco di tempo si verifica attivit
ventricolare spontanea, listeresi dellintervallo AV viene mantenuta. In caso contrario,
il pacemaker ritorna allintervallo AV programmato.

Scansione di isteresi dellintervallo AV.


La scansione di isteresi dellintervallo AV ha la funzione di far emergere una
conduzione atrio-ventricolare spontanea quando questa non viene rilevata per un
certo tempo allinterno degli intervalli AV programmati.
Nella scansione di isteresi dellintervallo AV, lintervallo AV viene esteso al valore di
isteresi dopo un certo numero di cicli consecutivi in cui non stata riscontrata
unattivit ventricolare spontanea (ad esempio 180 cicli). Lintervallo AV esteso viene
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mantenuto per un certo numero di cicli (ad esempio 10). Se durante questi cicli viene
rilevata attivit ventricolare spontanea, allora resta abilitata listeresi dellintervallo AV.
Il ritorno allintervallo AV di durata canonica avviene nel momento in cui, per tutti i cicli
di scansione, non si registrata attivit ventricolare spontanea. A questo punto si
ricominciano a conteggiare i cicli terminanti con un evento ventricolare stimolato. Un
evento ventricolare spontaneo determina lazzeramento del contatore precedente e
lattivazione dellisteresi dellintervallo AV.

Isteresi negativa dellintervallo AV.


In certi casi potrebbe essere necessario promuovere una stimolazione ventricolare,
limitando il pi possibile la conduzione atrio-ventricolare del ritmo atriale intrinseco
(ad esempio in pazienti con cardiomiopatie ipertrofiche ostruttive).
Quando viene rilevata unattivit ventricolare intrinseca, listeresi negativa determina
una riduzione dellintervallo AV in modo da favorire, al ciclo successivo, una
stimolazione del ventricolo.
Listeresi negativa dellintervallo AV opzionale e pu essere programmata in
combinazione con listeresi negativa ripetuta dellintervallo AV: questo assicura la
riduzione dellintervallo AV (sempre in seguito alla captazione di un evento
ventricolare spontaneo) per un numero di cicli programmabile, andando cos a favorire
la stimolazione del ventricolo.
La tabella seguente mostra la correlazione tra i valori standard di intervalli AV e
listeresi negativa dellintervallo AV:

68

Stimolazione del ventricolo destro.


La stimolazione del ventricolo destro induce una contrazione asimmetrica della
camera cardiaca dovuta allattivazione non fisiologica del sistema di conduzione del
cuore.
Vari studi effettuati su pazienti portatori di pacemaker e ICD (defibrillatore
cardioversore impiantabile) hanno messo in evidenza come una stimolazione
frequente del ventricolo sia connessa, a lungo termine, con un sensibile aumento del
rischio di insorgenza di insufficienza cardiaca congestizia e fibrillazione atriale.
Per questi motivi, la stimolazione del ventricolo destro dovrebbe essere attuata solo
quando clinicamente necessario, riducendo il pi possibile le stimolazioni non
necessarie (questo valido in particolare per pazienti con sindrome del seno malato
e/o blocco AV intermittente).
Per pazienti che presentano un sistema di conduzione atrio-ventricolare intatto, un
pacemaker monocamerale operante in modalit AAI sufficiente (in modo da
assicurare la depolarizzazione nellatrio). Ciononostante, pacemaker bicamerali sono
indicati, per motivi di sicurezza, nella maggior parte di pazienti a rischio di blocco
atrio-ventricolare, fibrillazione atriale indotta da bradicardia, bradicardia indotta
dallassunzione di certi farmaci (fenomeni che incorrono nell83% dei soggetti portatori
di pacemaker).
Lo stimolatore bicamerale deve poter essere programmato in modo da evitare una
stimolazione ventricolare quando questa non risulta strettamente necessaria.
Pacemaker bicamerali sono sempre indicati per pazienti che presentino un blocco di
conduzione atrio-ventricolare. Per pazienti con blocco AV intermittente, la stimolazione
del ventricolo dovrebbe essere soppressa in presenza di conduzione AV intrinseca.
La funzione di soppressione della stimolazione ventricolare permette al pacemaker di
passare dalla stimolazione monocamerale a quella bicamerale e viceversa:

nelle fasi in cui riscontrata una conduzione AV intrinseca, la stimolazione


simile a quella della modalit AAI;
nella fasi in cui non presente una conduzione AV intrinseca, viene abilitata la
modalit DDD e si attua la stimolazione del ventricolo destro.

Soppressione della stimolazione del ventricolo destro.


La soppressione della stimolazione del ventricolo destro viene abilitata quando si
imposta il pacemaker per operare in modalit DDD-ADI o DDD(R)-ADI(R). Questa
modalit supporta la conduzione AV intrinseca andando a stimolare il ventricolo destro
solo nel momento in cui detta conduzione diviene instabile o assente.
Se presente una conduzione AV intrinseca, il pacemaker opera in modalit ADI
(modalit atrio-guidata che stimola latrio
se non rileva attivit spontanea allinterno
dellintervallo base programmato).
Se la conduzione AV intrinseca cessa, o
diviene poco stabile, il pacemaker
commuta automaticamente in modalit
DDD, andando a stimolare il ventricolo con
un ritardo AV pari a quello programmato.
La commutazione automatica tra le
modalit DDD e ADI rende possibile
unottimizzazione dellattivit intrinseca
del cuore senza rischiare di arrecare danni
al paziente.
69

Appositi algoritmi di ricerca testano la presenza di una conduzione AV intrinseca (in


questi casi il ritardo AV viene notevolmente allungato a circa 400-450 ms).
Contrariamente alla modalit AAI, la modalit ADI consente il monitoraggio del
ventricolo, in modo da passare alla modalit DDD e stimolare il ventricolo nel
momento in cui la conduzione AV cessa o diviene instabile.
Allattivazione della modalit DDD-ADI, il pacemaker inizia ad operare in modalit
DDD, in modo da poter eventualmente erogare un stimolo al ventricolo al termine
dellintervallo AV programmato.
Per tutto il tempo in cui la modalit DDD operativa, il dispositivo effettua controlli
sistematici per valutare la presenza di una conduzione AV intrinseca.
In modalit DDD presente un algoritmo ( V s

continuity search) che va alla

ricerca di una conduzione AV intrinseca stabile.


Lalgoritmo di ricerca della conduzione AV intrinseca viene attivato in due modi
differenti:
-

rilevamento di attivit ventricolare spontanea allinterno dellintervallo AV


programmato (anche PVC);
nessun rilevamento di attivit ventricolare spontanea per un certo intervallo di
tempo programmato (ad esempio 30 s).

In modo da prevenire sbalzi continui tra la modalit DDD e la ADI, viene effettuato
anche un test sulla stabilit della conduzione AV intrinseca. Il pacemaker commuta da
DDD ad ADI solo le la conduzione AV intrinseca valutata stabile.

Se il dispositivo stimola in modalit DDD-ADI e rileva un evento ventricolare spontaneo


nellarco dellintervallo AV programmato, allora viene inizializzato lalgoritmo per
verificare la stabilit della conduzione AV intrinseca.
La ricerca considerata positiva se per un certo numero di cicli consecutivi (ad
esempio 6) su un totale di 8, viene riscontrata attivit ventricolare spontanea. Per gli 8
cicli di ricerca citati, lintervallo AV viene esteso a circa 450 ms. Se la ricerca valutata
negativa, allora il pacemaker continua ad operare in modalit DDD con intervallo AV
programmato fino al momento del test successivo. Se la ricerca valutata positiva,
allora il pacemaker commuta in modalit ADI.

70

Se la modalit DDD-ADI attiva e il


dispositivo stimola il ventricolo con
un certo intervallo AV
programmato, allora lalgoritmo di
ricerca di conduzione AV intrinseca
viene abilitato se per un certo
periodo di tempo (ad esempio 30
s) non stata rilevata attivit
ventricolare spontanea. Lalgoritmo
opera nello stesso modo visto in
precedenza, commutando la
modalit di funzionamento in ADI
solo se viene riscontrata attivit
ventricolare intrinseca per un certo numero di cicli consecutivi (ad esempio 6) su un
totale di 8 (anche in questo lintervallo AV esteso a circa 450 ms per tutta la durata
del test).
Per evitare test continui (che implicano unestensione dellintervallo AV) in soggetti
che non presentano una conduzione AV intrinseca, presente un algoritmo di ricerca
intelligente. Questa funzione molto importante perch alcuni pazienti divengono
sintomatici se il dispositivo stimola con un intervallo AV troppo esteso.
Ogni volta che la ricerca di conduzione AV intrinseca valutata negativa, lintervallo di
tempo che intercorre tra la ricerca appena conclusa e quella successiva raddoppia,
fino al raggiungimento di un valore limite (ad esempio 120 min.) A questo punto, la
ricerca di conduzione AV intrinseca verr condotta ogni 20 ore (non 24, in modo che
essa avvenga in momenti diversi della giornata).

Il dispositivo opera sempre in modalit ADI quando presente una conduzione AV


stabile.
Stando alla codifica NBG, nella modalit ADI la stimolazione viene effettuata
unicamente sullatrio (A); lattivit di sensing viene svolta su entrambe le camere (D),
ma la stimolazione atriale inibita (I) se il ritmo intrinseco superiore alla frequenza
base di stimolazione (o alla frequenza specificata dal sensore, nel caso la funzione di
modulazione della frequenza sia abilitata). Durante il funzionamento in modalit ADI, il
ventricolo non viene stimolato e lintervallo AV viene mantenuto di durata pari a circa
450 ms (intervallo AV esteso) per un massimo di due cicli in cui non sia stata rilevata
attivit ventricolare spontanea.
Al fine di tener conto di tutte le eventualit, ci sono quattro casi diversi che
determinano il passaggio dalla modalit ADI alla modalit DDD:
-

nessuna attivit ventricolare spontanea per un certo numero di secondi (massimo


2-3);
nessuna attivit ventricolare spontanea per un certo numero di cicli consecutivi
(massimo 2);
per un certo numero di cicli (ad esempio 3) su un totale di 8 si ha assenza di
attivit ventricolare intrinseca;
se in unora si supera un certo numero di commutazioni da una modalit allaltra
(ad esempio 15); in questo caso il dispositivo commuta definitivamente in modalit
DDD fino alla mezzanotte del giorno stesso.
71

Ciascuno di questi criteri, indipendentemente dagli altri, determina la commutazione


in modalit DDD. A prescindere dal criterio, il passaggio dalla modalit ADI alla
modalit DDD sincrono con lintervallo AV: il ventricolo viene sempre stimolato o
sulla base dellintervallo AV programmato o sulla base dellintervallo AV esteso (circa
450 ms) a seconda della situazione e, in particolar modo, a seconda della frequenza
cardiaca.
Nella figura sottostante si riporta il caso in cui, per 2 secondi, non viene rilevato ritmo
ventricolare spontaneo. Lintervallo di tempo (2 sec.) ha sempre inizio con un evento
ventricolare sentito.
Dopo la commutazione in modalit DDD, lo stimolo viene erogato al termine del primo
intervallo AV disponibile.

La figura sottostante, invece, riporta il caso in cui per 2 cicli cardiaci consecutivi non si
rileva attivit ventricolare intrinseca. Una volta avvenuta la commutazione in modalit
DDD, lo stimolo ventricolare viene erogato al termine del primo intervallo AV
disponibile.

Al fine di evitare un ritmo ventricolare irregolare mentre la modalit ADI attiva,


permessa lassenza di attivit ventricolare soltanto per un certo numero di cicli (ad
esempio 3) su un totale di 8. Raggiunto il numero di cicli programmato, il pacemaker
commuta automaticamente in modalit DDD e lintervallo AV viene portato alla durata
programmata.

Poich la modalit DDD atrio-guidata, essa presenta lo svantaggio di trascinare a


livello dei ventricoli uneventuale fibrillazione atriale, inducendo cos una tachicardia
ventricolare. Lo stesso vale per la modalit ADI (la stimolazione dellatrio non
sufficiente a risolvere un episodio di fibrillazione, che determina inevitabilmente
unaritmia a livello ventricolare).
72

Quando viene rilevata una tachiaritmia a livello atriale (che soddisfi determinati
criteri), il pacemaker commuta in modalit DDI, indipendentemente che si trovi in
modalit DDD o in modalit ADI. Poich la modalit DDI ventricolo-guidata, essa
offre una maggior protezione contro il trascinamento di tachiaritmie atriali a livello di
ventricolo. Quando cessa la tachiaritmia atriale, il pacemaker torna sempre in modalit
DDD.

Lo stadio di uscita del pacemaker.


Limpedenza di uscita di un pacemaker relativamente bassa; di conseguenza, gli
stimoli che esso eroga sono sostanzialmente impulsi di tensione.
Gli impulsi di tensione che un pacemaker fornisce devono poter arrivare anche a 6-7 V,
molto pi dei 2.8 V che la batteria in Litio Iodio che lo alimenta in grado di fornire.
Sia la tensione fornita dalla batteria sia la tensione che viene trasferita ai condensatori
del circuito di scarica sono continue.
Al fine di ottenere sui condensatori una tensione maggiore di quella fornita dalla
batteria, si possono adottare metodologie differenti (che, ovviamente,
permetterebbero anche di ottenere tensioni pi basse a partire da tensioni elevate).
Per il fine desidertato si potrebbe pensare di impiegare un trasformatore induttivo
elevatore (che per opera unicamente su tensione in
regime alternato). Dalle equazioni che regolano il
comportamento dei trasformatori ideali noto che, se
indichiamo con

V1 e

I1

rispettivamente la tensione

ai capi del circuito primario e la corrente che scorre


sullinduttore di questultimo, allora la tensione e la
corrente nel circuito secondario (con i versi riportati in
figura) sono date da:

V 2=N V 1 ; I 2=

1
I
N 1

Si nota immediatamente che la potenza fornita dal circuito primario uguale a quella
a disposizione sul circuito secondario, infatti:

P2=V 2 I 2=( N V 1 )

( N1 I )=V I =P
1

1 1

In un trasformatore ideale, quindi, non avviene dissipazione di potenza.


73

Al fine di sfruttare un trasformatore per elevare la tensione fornita dalla batteria


necessario impiegare un oscillatore, in modo da convertire la tensione continua della
batteria in una tensione a regime alternato con cui alimentare il primario del
trasformatore stesso. Nel circuito secondario si pone un dispositivo DC-DC converter,
che permette di ottenere nuovamente una tensione continua in uscita.
La via del trasformatore, tuttavia, di difficile percorrenza nel caso dei pacemaker (sia
per la difficile miniaturizzazione del trasformatore sia per il funzionamento non ideale
del dispositivo DC-DC converter).
Unaltra possibilit quella di adottare un convertitore senza trasformatore, detto
step-up converter, che sostituisce il trasformatore con uno o due induttori. Lidea di
base di uno step-up converter che, se si provoca una brusca variazione di corrente in
un induttore, questo si oppone a tale variazione generando ai propri capi una tensione
anche molto elevata. Il convertitore, quindi, fa scorrere una certa corrente allinterno
di un induttore e sfrutta la tensione che questo genera nel momento in cui la corrente
viene fatta variare.
Gli step-up converter sono pi facilmente miniaturizzabili dei trasformatori, ma
lefficienza che sono in grado di fornire non compatibile con gli utilizzi di un
pacemaker.
La strada che viene seguita nei pacemaker quella di adottare un convertitore stepup basato su delle capacit commutate.
Questa strada particolarmente
indicata nei casi in cui si voglia ottenere
una tensione finale che sia un multiplo
intero di quella di partenza. Per i
pacemaker, in genere, si sfruttano dei
convertitori step-up a capacit
commutate in grado di raddoppiare o
triplicare la tensione di batteria.
Il circuito che consente di raddoppiare
la tensione di batteria si basa su due
condensatori di eguale capacit. Nella
fase iniziale i condensatori sono collegati in parallelo tra loro e con la batteria, in modo
che essi si carichino alla tensione di questultima; una volta caricati i condensatori, si
agisce su dei commutatori in modo tale che essi vengano connessi in serie tra loro e
collegati con un carico resistivo (costituito dai cateteri).
Landamento della tensione ai capi del carico resistivo in funzione del tempo
riportata nella figura seguente:

74

Quando i condensatori sono collegati in parallelo, la tensione sul carico nulla (infatti
il carico collegato ad un circuito aperto). Quando i condensatori si collegano in serie
tra loro e vengono connessi al carico, la tensione su questultimo passa rapidamente

da zero al doppio della tensione di batteria ( 2V B ). A questo punto siamo in presenza


di un circuito RC serie caratterizzato da una costante di tempo:

=RC /2
Durante il transitorio, la tensione sul carico scende in modo esponenziale con costante
di tempo

La durata della fase di scarica dei condensatori pari alla durata dellimpulso che si
vuole trasmettere al muscolo cardiaco del paziente (quindi compresa tra

500 s

e 1-

2 ms).
A questo punto ha nuovamente avvio la fase di carica dei condensatori e la tensione
sul carico torna nuovamente ad un valore nullo. La durata di questa fase funzione
della frequenza cardiaca del soggetto, ma generalmente si aggira sulle centinaia di
millisecondi.
Nella fase di scarica, la quantit di carica elettrica ceduta dai condensatori dipende sia
dalla costante di tempo

sia dalla durata desiderata dellimpulso di stimolazione.

La costante di tempo scelta grande rispetto alla durata della fase di scarica, in modo
tale che limpulso fornito al muscolo cardiaco sia il pi possibile simile ad un impulso
rettangolare.
Se indichiamo con V la tensione ai capi di un condensatore, allora la carica in esso
contenuta espressa dalla relazione:

Q=CV

Supponiamo di collegare questo condensatore ad un carico resistivo, per mezzo di un


interruttore. Quando linterruttore aperto, la tensione ai capi del condensatore pari
a

V i , sicch la carica in esso contenuta data da:

Qi=C V i
Quando linterruttore viene chiuso, nel circuito scorre una corrente
indichiamo con

i(t) : se

lintervallo di tempo per cui linterruttore rimane chiuso, allora la

carica ceduta dal condensatore in tale intervallo sar:


T

Qc = i ( t ) dt
0

La carica finale presente sul condensatore sar data dal prodotto tra la capacit C e la
tensione

Vf

presente ai capi del condensatore allistante T in cui viene riaperto

linterruttore:

Qf =C V f
75

La carica ceduta dal condensatore pu quindi essere espressa come:

Qc =QiQ f =C ( V iV f )=C V
dove

indica la variazione della tensione ai capi del condensatore tra linizio e la

fine dello stimolo.


Dalla relazione precedente, sapendo il valore della carica

Qc

ceduta dal

condensatore e il valore iniziale della tensione presente ai suoi capi, immediato


risalire alla tensione finale

Vf

(indipendentemente dallandamento della corrente

durante lintervallo di tempo in cui linterruttore chiuso).


Ipotizziamo di voler erogare un impulso rettangolare di ampiezza 2V e di durata 1 ms
su un carico resistivo di

1k .

La corrente che circola nel carico durante limpulso pari a:


carica ceduta al resistore data:

V
2
I = = 3 A=2 mA ; la
R 10

Qc =I t=2 103 1 103 =2 106 C=2 C .

Nelle condizioni poste, supponendo che durante lo stimolo la tensione sulla serie dei
condensatori non sia inferiore a 1,9 V, si pu determinare la capacit complessiva dei
condensatori collegati in serie come:

C eq=

Qc 2 106
=
=2 105 F=20 F
V 21,9

La capacit di ciascun condensatore sar pari a:

C=2C eq =40 F
I condensatori impiegati in un convertitore step-up a capacit commutate da applicare
ad un pacemaker hanno valori di qualche decina di micro-farad.
In generale, la capacit dei condensatori deve essere:

sufficientemente grande da garantire un

piccolo (50 200 mV) durante la

fase di scarica;
piccola abbastanza da consentire una fase di carica sufficientemente breve.

I condensatori si ricaricano, come abbiamo visto, quando sono collegati in parallelo


alla batteria.
Nel modello illustrato in precedenza, tuttavia, non si tenuto conto della resistenza
interna della batteria (che nel caso di stimolatori cardiaci assume valori significativi,
dellordine di 1-2

k ) e della resistenza interna di ciascun commutatore (che

comunque trascurabile rispetto a quella della batteria).


In realt, nella fase di ricarica i condensatori si caricano con una costante di tempo
pari a:

76

=Ceq R B
dove

RB

C eq la capacit equivalente dei due condensatori collegati in parallelo e


rappresenta la resistenza interna della batteria. Se consideriamo

RB =2 k

C=40 F , allora si ottiene una costante di tempo per la fase di carica pari a:

=2 40 106 2 103 =160 103 s=160 ms


Se uno dei condensatori si scarica completamente, per poterlo ricaricare al valore di
partenza occorrere un tempo pari a circa 5 volte la costante di tempo (nel nostro caso,
quindi, circa 800 ms); ma durante la fase di scarica il

piuttosto piccolo (tra 50

e 200 mV) sicch, in via teorica, durante la fase di ricarica si riesce senza problemi a
riportare sui condensatori il 99,9% della tensione iniziale.
In realt le cose avvengono in maniera leggermente diversa. Per prima cosa, i
commutatori impiegati non sono di tipo meccanico, bens elettronico (sono realizzati
con degli appositi transistor). Il circuito di scarica, inoltre, non chiuso direttamente
sul carico ma su un blocco di regolazione, in modo da poter impostare la tensione che
si desidera ottenere in uscita dal pacemaker. Questi aspetti fanno s che limpulso di
stimolazione non sia mai perfettamente rettangolare.
Aggiungendo un condensatore al modello visto di convertitore step-up si riesce senza
problemi a triplicare la tensione di batteria. In genere non se ne impiegano pi di due
o tre, altrimenti le dimensioni occupate dal convertitore comincerebbero a divenire
troppo grandi; tuttavia, per raggiungere tensioni di 5-7 V nello stadio di uscita del
pacemaker, due o tre condensatori sono pi che sufficienti.
Controllo della cattura atriale.
Si definisce soglia di cattura atriale il valore di tensione minimo (a parit di durata) che
un impulso deve avere per indurre una stimolazione efficace dellatrio. Fenomeni quali
linvecchiamento del catetere, il cambiamento dei farmaci somministrati al paziente,
una dislocazione del catetere e alterazioni patologiche del miocardio possono risultare
in una variazione nella soglia di cattura atriale.
Opportuni algoritmi permettono ai pacemaker di misurare la soglia di cattura atriale in
modo automatico e, cos facendo, di regolare lampiezza dello stimolo da erogare in
atrio (la misura automatica della soglia di cattura ventricolare e la conseguente
regolazione dellampiezza di stimolazione sono caratterizzati da algoritmi differenti e
pi complessi, in modo da minimizzare la possibilit di perdere un battito cardiaco).
Lalgoritmo per il controllo della cattura atriale si basa sullosservazione periodica e
sulla differenziazione dei segnali atriali: esso effettua automaticamente la misura della
soglia atriale ad istanti di tempo definiti e adatta lampiezza di stimolazione quando
necessario.
La funzione di controllo della cattura atriale permette di determinare il valore pi
basso possibile di ampiezza impiegabile per la stimolazione. A questo valore viene
aggiunto un margine di sicurezza (per aumentare la probabilit di ottenere una
stimolazione efficace). Valori bassi dellampiezza di stimolazione atriale permettono di
estendere grandemente la vita della batteria che alimenta il dispositivo.
77

Durante la misura della soglia di cattura atriale, lampiezza dellimpulso di


stimolazione viene ridotta gradualmente, fino a quando esso non pi in grado di
determinare una depolarizzazione efficace dellatrio. Lalgoritmo in grado di rendersi
conto dellefficacia o meno dello stimolo atriale andando ad osservare levento che
segue limpulso erogato. Possono verificarsi essenzialmente tre casi:
-

il pacemaker rileva un evento atriale stimolato e procede ad abbassare


ulteriormente lampiezza dellimpulso di stimolazione;
il pacemaker rileva unattivit atriale intrinseca al di fuori del periodo refrattario
atriale, ad indicare linefficacia dello stimolo erogato;
il pacemaker rileva un caso di conduzione retrograda (ovvero la conduzione di un
potenziale dal ventricolo verso latrio).

Affinch questo algoritmo possa essere considerato affidabile necessario avere la


certezza che il ritmo atriale sia comandato dal pacemaker: la comparsa di un ritmo
competitivo con quello di stimolazione potrebbe indurre lalgoritmo a determinare una
soglia pi bassa di quella reale.
Per assicurare che sia il pacemaker a determinare il ritmo atriale viene operato un
aumento della frequenza di stimolazione, in modo da prendere il sopravvento su un
eventuale ritmo spontaneo presente (identificato utilizzando il ritmo medio intrinseco
riscontrato in un certo numero di cicli precedenti).
Le condizioni per attuare questo overdrive pacing sono riportate nella tabella
seguente:

Se

Allora

Il ritmo atriale medio pi elevato della


frequenza di stimolazione programmata,
ma inferiore a 108 bpm

Il test della soglia di stimolazione atriale


viene effettuato ad una frequenza di
stimolazione che corrisponde a quella del
ritmo medio intrinseco aumentata del
20%

Il ritmo atriale medio inferiore alla


frequenza di stimolazione programmata

Il test della soglia di stimolazione atriale


viene effettuato ad una frequenza di
stimolazione pari a quella programmata
aumentata del 20%

Il ritmo atriale medio pi elevato di 108


bpm

Il test della soglia di stimolazione atriale


non pu essere effettuato in questo
momento e lampiezza dellimpulso di
stimolazione atriale resta immutata

Se il ritmo atriale medio superiore a 108 bpm, il microcontrollore che gestisce il


rilevamento della soglia di cattura atriale non ha il tempo sufficiente, tra un battito e
quello successivo, di effettuare le elaborazioni necessarie; in questo caso il test della
soglia di stimolazione atriale viene rimandato ad un momento successivo.
Il test di controllo della cattura atriale viene effettuato in modalit DDI (ventricologuidata), con un intervallo AV molto breve (ad esempio 50 ms).
78

La modalit DDI pi sicura rispetto alla modalit DDD in quanto uneventuale


episodio di conduzione retrograda potrebbe innescare una tachicardia mediata da
pacemaker.
Per assicurare la captazione del ritmo atriale il pi rapidamente possibile e per
prevenire fenomeni di conduzione retrograda, lintervallo AV dopo la stimolazione
atriale deve essere scelto il pi breve possibile. Al termine dellintervallo AV viene
effettuata la stimolazione del ventricolo e, per un periodo di tempo pari a circa tre
volte lintervallo AV utilizzato, il pacemaker non prende in considerazione lattivit
dellatrio (in modo da non tener conto di eventuale attivit intrinseca presente o di
episodi di conduzione retrograda).
La ricerca della soglia di stimolazione atriale ha inizio impiegando un impulso con
ampiezza tale da garantire lefficacia della stimolazione stessa (ad esempio 3 V).
Lampiezza dello stimolo viene ridotta a passi costanti (ad esempio di 0,6 V) fino a che
non si riscontrano due eventi atriali intrinseci su un totale di cinque cicli cardiaci
consecutivi (se allampiezza di, ad esempio, 0.6 V ancora non si sono rilevati 2 eventi
spontanei su 5 cicli, lampiezza continua a decrescere ma a passi di 0.1 V).
A questo punto, il dispositivo riporta lampiezza dello stimolo al valore precedente (in
cui al pi si era riscontrato un evento atriale spontaneo su cinque), al fine di effettuare
una ricerca pi dettagliata. Lampiezza dello stimolo viene nuovamente ridotta ma a
passi pi piccoli (ad esempio di 0,1 V), fino a che non si rilevano due eventi atriali
intrinseci su cinque cicli cardiaci consecutivi. Lampiezza dello stimolo al passo
immediatamente precedente viene impostata come valore di soglia di cattura atriale.
Il criterio di 2 eventi intrinseci su 5 cicli cardiaci consecutivi ha la sua giustificazione
nel fatto che, statisticamente, almeno due eventi su cinque cicli possono essere
rilevati al di fuori dellintervallo FFP (far-field protection).

Ogni test di ampiezza viene effettuato, come visto, su cinque cicli consecutivi; quando
allinterno di questi cinque cicli si riscontrano due episodi di attivit atriale intrinseca,
la sequenza di ricerca a quella specifica ampiezza viene terminata prematuramente.
Dopo ogni sequenza di ricerca ad un data ampiezza di stimolazione, viene erogato un
impulso di sincronizzazione, in modo da garantire la sincronia atrio-ventricolare anche
nel caso in cui lampiezza di stimolazione non sia pi efficace (per ragioni tecniche,
limpulso di sincronizzazione viene erogato anche quando non siano state riscontrate
attivit atriali intrinseche).
Se la stimolazione ad una certa ampiezza non determina una risposta nellatrio e la
sequenza di ricerca viene interrotta prematuramente, allora limpulso di
sincronizzazione viene fornito ad un ampiezza pari a quella della sequenza di ricerca
appena conclusa, maggiorata, in genere, di 0.6 V (il decremento di ampiezza
successivo viene effettuato sul valore dellimpulso di sincronizzazione).
Se, invece, la stimolazione ad una certa ampiezza risulta efficace per tutta la durata
della sequenza di ricerca, limpulso di sincronizzazione viene erogato con la medesima
ampiezza della sequenza appena terminata.
Nelle sequenze di ricerca operate con riduzione di ampiezza a passi molto piccoli (ad
esempio di 0,1 V), limpulso di sincronizzazione viene sempre erogato con ampiezza
79

maggiorata, in genere, di 0.5 V (in modo da avere la certezza di riprendere la ricerca


da un valore di ampiezza che determina una risposta nellatrio).

Una volta determinata la soglia di cattura atriale, limpulso di stimolazione viene


regolato automaticamente dal dispositivo aggiungendo un certo margine di sicurezza,
ad esempio 1.0 V (programmabile) al valore di soglia misurato.
Se la ricerca della soglia di stimolazione non pu essere effettuata (perch il ritmo
atriale medio troppo elevato), viene mantenuta lampiezza di stimolazione adottata
in precedenza.
In caso di impiego di un elettrodo monopolare, in presenza di interferenze esterne (cui
gli elettrodi monopolari sono particolarmente sensibili), lampiezza di stimolazione
viene determinata sommando allampiezza derivante dalla ricerca della soglia di
cattura (ma potenzialmente errata a causa delle interferenze esterne) un certo valore
di sicurezza.
Controllo della cattura ventricolare.
Durante la fase di impianto dello stimolatore, viene normalmente effettuata una
misura dellampiezza di stimolazione necessaria a indurre una depolarizzazione nel
miocardio. Il valore minimo misurato viene impostato come valore soglia e lampiezza
dellimpulso di stimolazione viene regolata ad un valore standard pari al doppio della
soglia riscontrata.
La funzione svolta dal controllo di cattura ventricolare quella di adattare lampiezza
di stimolazione andando a modificare automaticamente il valore di soglia.
Lalgoritmo per il controllo della cattura ventricolare si costituisce di tre componenti:

lanalisi del segnale;


la misura della soglia di stimolazione e ladattamento dellampiezza dello
stimolo;
la verifica della risposta allo stimolo.

Le prime due componenti dellalgoritmo vengono eseguite periodicamente, mentre la


verifica della risposta allo stimolo viene effettuata dopo ogni stimolo ventricolare.

80

Sul segnale endocavitario ventricolare, lo stimolo seguito da un artefatto di


polarizzazione (dovuto allaccoppiamento capacitivo tra lelettrodo del catetere e il
ventricolo) e, in caso di stimolo efficace, dalla risposta evocata a livello ventricolare.
Lartefatto di polarizzazione sempre presente, anche in caso di stimolazione non
efficace.

La funzione di controllo della cattura ventricolare misura periodicamente la soglia di


cattura e, se necessario, varia automaticamente lampiezza dellimpulso di
stimolazione (con un certo margine di sicurezza, programmabile).
Lefficacia dellimpulso di stimolazione viene controllata dopo ogni evento ventricolare
stimolato e, in caso di mancata cattura, viene rilasciato un impulso di back-up.
Le differenze morfologiche tra il segnale endocavitario rilevato dopo una cattura
(artefatto di polarizzazione seguita da risposta del ventricolo) e quello rilevato in caso
di mancata cattura (solo artefatto di polarizzazione) sono impiegate dallalgoritmo per
discriminare lefficacia dellimpulso erogato.
Il controllo manuale della soglia di cattura ventricolare viene effettuato su intervalli di
tempo molto lunghi (ad esempio, ogni 12 mesi) e quindi, al fine di garantire lefficacia
degli stimoli, necessario scegliere un margine di sicurezza molto ampio sul valore
della tensione di stimolazione. Un controllo automatico, che verifichi lefficacia
dellimpulso di stimolazione in modo continuativo e misuri periodicamente il valore
soglia di cattura ventricolare (ad esempio, ogni 12 ore), richiede un margine di
sicurezza molto pi piccolo, giacch lampiezza di stimolazione viene continuamente
aggiustata in funzione delle necessit del paziente. Un margine di sicurezza pi basso
comporta un minor dispendio di energia e, di conseguenza, unestensione della
longevit del dispositivo.
-

Analisi del segnale.

Questa sotto-funzione dellalgoritmo di controllo della cattura ventricolare valuta la


qualit del segnale di risposta del ventricolo in caso di stimolazione efficace e degli
artefatti di polarizzazione quando lo stimolo non efficace. Il suo scopo quello di
assicurare che soltanto i segnali endocavitari di qualit sufficiente vengano impiegati
per la valutazione dellefficacia dellimpulso di stimolazione.
La sotto-funzione di analisi del segnale opera nel seguente modo.

Fase

Descrizione
Per cinque cicli cardiaci consecutivi, il dispositivo eroga un impulso di
stimolazione ventricolare di breve durata (al massimo pari a circa 0,4 ms) e
81

ampiezza tale da garantirne lefficacia. Lintervallo AV viene accorciato a


qualche decina di millisecondi. In corrispondenza dellimpulso erogato viene
fatto partire lintervallo di blanking ventricolare (della durata di circa 20
ms), in modo da non rischiare di mandare in saturazione gli amplificatori
nel canale di sensing ventricolare.
Il segnale endocavitario ricavato comprende sia la risposta evocata nel
ventricolo sia lartefatto di polarizzazione, ma non facile comprendere
dove finisca il primo e inizi il secondo.

Seguono altri cinque cicli in cui viene aggiunto un secondo impulso di


stimolazione, di pari ampiezza a quello precedente e ritardato da questo di
un centinaio di millisecondi. Questo stimolo viene erogato durante il
periodo refrattario ventricolare e, quindi, sicuramente non determina una
risposta evocata. Esso, tuttavia, determina la comparsa sul segnale
endocavitario di un secondo artefatto di polarizzazione facilmente
identificabile

Sia delle risposte ottenute nella fase 1 sia delle risposte ottenute nella fase
2 (che si distingue dalla precedente a causa della presenza di due artefatti
di polarizzazione per ciclo) viene effettuata una media, in modo da avere
un segnale meglio definito. Alla media della fase 2 viene sottratta la media
della fase 1, in modo da identificare perfettamente la forma dellartefatto di
polarizzazione. Lartefatto cos identificato viene riallineato con il primo
stimolo della fase 1, sottratto ad ogni ciclo di questa e, del risultato, viene
effettuata una media, in modo da ottenere unicamente la risposta evocata.

Se il segnale ottenuto nella fase 3 costituito unicamente dalla risposta evocata, la


sotto-funzione giudica sufficiente la qualit del segnale e procede a passare il risultato
alla seconda sotto-funzione.
Se la qualit del segnale giudicata insufficiente allora il dispositivo adotta come
ampiezza dellimpulso di stimolazione un opportuno valore di sicurezza fino a che non
verr effettuata una misurazione successiva.
82

Se la qualit del segnale viene giudicata insufficiente per un certo numero di volte
consecutive, allora lo stimolatore disabilita la funzione di controllo della cattura
ventricolare e adotta unampiezza di stimolazione di sicurezza.

La figura precedente mette in evidenza come la maggior parte dellartefatto di


polarizzazione sia contenuto allinterno dellintervallo di blanking ventricolare. Cessato
il periodo di blanking ha inizio un intervallo (di qualche decina di ms) in cui il
pacemaker riprende ad osservare il ventricolo in cerca di una risposta evocata: in
questa fase, il segnale proveniente dal ventricolo viene amplificato e campionato (con
una frequenza di campionamento di circa 2 kHz). Segue la fase di analisi dei dati
raccolti, al termine della quale si ha il responso circa lefficacia o meno dello stimolo
erogato.
-

Misura automatica della soglia di stimolazione.

Questa sotto-funzione viene resa operativa soltanto una volta che la qualit del
segnale endocavitario stata giudicata sufficiente. Essa ha lo scopo di rendere
possibile la misura della soglia di cattura ventricolare e, quindi, di adattare in funzione
di questa lampiezza dellimpulso di stimolazione. La soglia di cattura ventricolare
viene misurata periodicamente e lampiezza dellimpulso di stimolazione viene
modificata solo se necessario.
La soglia di stimolazione viene determinata nel seguente modo:

Fa
se

Descrizione

Dopo il responso positivo della verifica sulla qualit del segnale, lampiezza
dellimpulso di stimolazione viene gradualmente ridotta ad ogni ciclo.
1

il decremento viene effettuato prima a passi pi grandi (ad esempio, di


0.6 V), poi a passi pi piccoli (ad esempio, 0.1 V);
ogni ampiezza testata con un singolo impulso;
lintervallo AV viene accorciato a qualche decina di millisecondi (ad
esempio, 50 ms).

Il decremento a passi graduali dellimpulso di stimolazione continua fino a che


non viene rilevata lassenza di risposta allo stimolo sullelettrogramma
ventricolare. Lultimo valore di ampiezza di stimolazione che ha determinato
83

una risposta a livello del ventricolo viene memorizzato come valore di soglia.
3

Un impulso di back-up della durata di 1 ms viene erogato dopo ogni stimolo


ventricolare inefficace, in modo da garantire una stimolazione effettiva
continuativa.

Se

Allora

Durante la prima fase di decremento


dellimpulso di stimolazione ( 0,6 V),
viene rilevato un singolo stimolo
inefficace,

Lampiezza di stimolazione posta al


valore precedente e viene
successivamente ridotta a passi di 0.1 V
in modo da determinare la soglia di
stimolazione con maggior precisione.

Durante la seconda fase di decremento


dellimpulso di stimolazione (0,1 V) viene
rilevato un singolo stimolo inefficace,

Il valore misurato precedentemente


viene preso come valore di soglia.

Viene rilevato un nuovo stimolo


inefficace

Vengono erogati fino a due stimoli con la


medesima ampiezza di stimolazione.

Si riscontrano 2 o 3 stimoli inefficaci

Il valore misurato precedentemente


viene preso come valore di soglia.
Lampiezza di stimolazione viene dunque
regolata al valore si soglia cui viene
sommato un certo margine di sicurezza.

Verifica della risposta allo stimolo.

Questa sotto-funzione permette di controllare in modo continuativo lefficacia


dellimpulso di stimolazione. La verifica della risposta allo stimolo attuabile per ritmi
cardiaci inferiori o al pi uguale a 110 bpm (oltre cui il microcontrollore non ha tempo
sufficiente ad operare le elaborazioni necessarie).
Lefficacia dellimpulso verificata dopo ogni stimolazione del ventricolo.
84

Fa
se

Descrizione

Quando la stimolazione efficace, lampiezza dellimpulso non viene


modificata
Se la stimolazione non efficace, viene erogato un impulso di back-up con
energia sufficiente a garantirne lefficacia. Lo stimolo di back-up viene erogato
entro un centinaio di millisecondi (ad esempio, 130 ms) dallimpulso risultato
inefficace. Limpulso di back-up ha la stessa ampiezza dellimpulso di
stimolazione, ma presenta una durata pari a 1 ms (e quindi unenergia
superiore).

Se una serie di 3 impulsi non produce stimolazione efficace, anche dopo la


variazione dellintervallo AV (nelle modalit atrio-guidate o la variazione della
frequenza base nelle modalit ventricolo-guidate) viene avviata la funzione di
analisi del segnale e, successivamente, la ricerca di una nuova soglia di
cattura.

Se la stimolazione continua a risultare inefficace, lampiezza dello stimolo


viene aumentata, in modo da assicurare una stimolazione efficace.

Trascorso lintervallo di osservazione, la funzione di ricerca della soglia di


cattura viene avviata in modo automatico. Lampiezza di stimolazione
impostata al valore di soglia maggiorata di un certo margine di sicurezza.

La presenza dello stimolo di back-up permette di effettuare stimolazione con un


stimolo di ampiezza poco superiore alla soglia di cattura.
Introduzione alle modalit di funzionamento rate-adaptive.
Ladattamento della frequenza di stimolazione viene attuato dal pacemaker seguendo
due principi distinti:

adattamento della frequenza per mezzo di accelerometri;


adattamento fisiologico della frequenza attraverso la stimolazione ad anello
chiuso (Closed Loop Stimulation) brevettata Biotronik .

Le modalit programmabili con adattamento della frequenza sono riportate nella


tabella seguente:

85

La funzione CLS (Closed Loop Stimulation)


La gittata cardiaca, cio la quantit di sangue che viene espulsa da un ventricolo in un
intervallo di tempo pari ad un minuto, dipende essenzialmente da due fattori: la
frequenza cardiaca e il volume di eiezione.
A loro volta, frequenza cardiaca e volume di eiezione sono controllati dal sistema
nervoso autonomo: questultimo agisce sia a livello del nodo seno atriale,
determinandone la frequenza di attivazione (cronotropia), sia al livello del miocardio,
di cui regola lintensit di contrazione (inotropia).
La gittata cardiaca (insieme ad altri fattori, primo fra i quali la resistenza arteriosa
periferica) determina la pressione arteriosa media: la pressione arteriosa viene
misurata dai barocettori sparsi per il sistema circolatorio e linformazione viene
riportata a livello del sistema nervoso autonomo.
Si viene quindi a creare un sistema a retroazione: il sistema nervoso autonomo regola
la gittata cardiaca, la gittata cardiaca agisce sulla pressione arteriosa, le variazioni di
pressione arteriosa vengono comunicate al sistema nervoso centrale.
Lidea della funzione CLS quella di
consentire al pacemaker di variare la
frequenza cardiaca sulla base delle
dinamiche di contrazione del miocardio
(inotropia).
Una variazione nella forza di contrazione
determina a sua volta un variazione
nellimpedenza del tessuto miocardico,
che pu essere misurata tramite
lelettrodo di punta dellelettrocatetere.
In base alla variazione dellimpedenza del
miocardio (e quindi, della forza di
contrazione), il pacemaker adatta in
breve tempo la frequenza di stimolazione.
La funzione CLS in grado di auto-adattarsi alle condizioni del paziente senza
richiedere lintervento del medico (cosa che non si verifica in caso di impiego di
accelerometri). In ogni caso, il medico individua una frequenza base di stimolazione
(quella minima) ed una frequenza massima (in modo da evitare che variazioni
eccessive di impedenza determino frequenze di stimolazione eccessivamente elevate).
Il pacemaker verifica regolarmente la presenza dei requisiti per il corretto
funzionamento della funzione CLS. Nel caso in cui anche uno solo dei requisiti non
86

venga soddisfatto, la funzione CLS viene temporaneamente disabilitata. A questo


punto, ladattamento della frequenza viene effettuato sulla base delle indicazioni degli
accelerometri. Se, successivamente, sono di nuovo soddisfatti tutti i requisiti
necessari, la funzione CLS viene ripristinata.
La funzione CLS viene disabilitata nei seguenti casi:
-

fase di inizializzazione della CLS;


cambiamento di modalit di stimolazione (ad esempio da DDD a DDI);
battiti ventricolari difficilmente riconoscibili;
valori di impedenza inadeguati;
presenza di errori a livello hardware e/o software.

Ladattamento della frequenza mediante accelerometri .


Tutti i pacemaker presenti oggigiorno sul mercato sono provvisti di un sensore
accelerometrico integrato nella loro circuiteria.
Il sensore non sensibile a variazioni di pressione statica sullinvolucro dello
stimolatore.
Il sensore produce un segnale elettrico che viene costantemente analizzato dal
microprocessore del dispositivo, sia con metodi analogici sia con metodi digitali.
Quello che cambia da una marca di stimolatori cardiaci ad unaltra lalgoritmo che
permette di variare la frequenza di stimolazione sulla base dei dati forniti dal sensore.
Gli algoritmi adottati possono essere distinti in due grossi gruppi:
-

un gruppo effettua ladattamento della frequenza di stimolazione quando il grado


di attivit fisica rilevato dai sensori accelerometrici superiore ad un certo valore
soglia;
un gruppo (oggi meno impiegato) permette di effettuare la classificazione di un
certo numero di attivit tipiche della vita quotidiana (quali camminare, salire le
scale, correre) e di adattare la frequenza di stimolazione al tipo di attivit rilevata.

Se viene abilitata una modalit che supporta ladattamento della frequenza, allora la
frequenza base di stimolazione varia a seconda del grado di attivit fisica praticata dal
paziente. Quando non viene pi riscontrata attivit fisica da parte del soggetto, la
frequenza di stimolazione torna lentamente al valore di riposo.
Le funzioni di sensing e di inibizione dello stimolo restano attive durante le operazioni
di adattamento della frequenza determinate dal sensore. Nel caso di ritmi cardiaci
elevati, tuttavia, il periodo refrattario potrebbe occupare la maggior parte
dellintervallo base programmato, risultando in una stimolazione asincrona.
Indipendentemente dallampiezza del segnale prodotto dal sensore accelerometrico, la
frequenza di stimolazione non potr mai superare un certo valore massimo, impostato
dal medico (sulla base della modalit di stimolazione, dellintervallo AV etc.)

87

Lalgoritmo che analizza il segnale proveniente dal sensore permette di distinguere


due casi: se il soggetto in condizione di riposo oppure se il soggetto sta svolgendo
dellattivit fisica.
Fintantoch il soggetto considerato a riposo, il sistema stimola con una frequenza
base stabilita.
Nel momento in cui il sensore rileva attivit fisica, il sistema aumenta gradualmente la
frequenza di stimolazione fino al raggiungimento di un valore massimo programmato.
La frequenza di stimolazione viene mantenuta pari al valore massimo programmato
per tutta la durata dellattivit fisica del soggetto. Quando il soggetto ritorna in
condizione di riposo (cio il grado di attivit fisica rilevato dal sensore inferiore al
valore di soglia), la frequenza di stimolazione ritorna, lentamente, al valore base
programmato.
Per simulare il pi possibile una condizione fisiologica, la velocit con cui la frequenza
di stimolazione diminuisce inferiore a quella con cui essa aumenta.
Per fare in modo che il sistema sia in grado di distinguere una situazione di attivit
fisica che necessita un aumento della frequenza da una situazione in cui
ladattamento della frequenza non necessario, si agisce sul guadagno del sensore
accelerometrico.
Il guadagno del sensore determina di quanto verr amplificato il segnale proveniente
dal sensore prima di essere processato.
Il guadagno del sensore programmabile (manualmente o automaticamente) e
permette di adattare caso per caso la frequenza di stimolazione allintensit del
segnale proveniente dal sensore.
Il guadagno scelto in modo ottimale quando viene garantita la massima frequenza di
stimolazione in corrispondenza del massimo grado di attivit fisica che si suppone il
soggetto sia grado di svolgere.
Prima di regolare il guadagno del sensore necessario verificare che la velocit di
aumento/diminuzione della frequenza e il valore massimo di attivit rilevabile dal
sensore siano indicati per il soggetto in esame.

88

Se durante sforzi molto dispendiosi dal


punto di vista energetico si riscontra un
aumento non sufficientemente rapido della
frequenza di stimolazione, allora
necessario aumentare il guadagno del
sensore; per contro, si deve abbassare il
guadagno del sensore se la frequenza di
stimolazione elevata in corrispondenza di
attivit fisiche che richiedono un basso
dispendio di energia.
Regolazione automatica del guadagno del
sensore.
Quando la funzione di regolazione automatica del guadagno del sensore abilitata, il
dispositivo verifica regolarmente che il guadagno corrisponda in modo ottimale alle
esigenze del paziente e, nel caso, adotta delle regolazioni.
Ogni giorno la funzione di regolazione verifica il grado di attivit fisica rilevata dal
sensore: se per un totale di 90 secondi, nellarco della giornata in corso, viene
raggiunto il 90% del valore massimo di frequenza pilotata dal sensore, allora il
guadagno viene diminuito di un passo (poich il guadagno del sensore reputato
sufficientemente alto).
Se il 90% del valore massimo di frequenza pilotata dal sensore non viene mai
raggiunto, il guadagno resta inizialmente immutato. Se questo si ripete per sette giorni
consecutivi, al finire del settimo giorno il guadagno del sensore viene aumentato di un
passo.

Soglia del sensore.


La soglia del sensore un parametro programmabile che determina quella che deve
essere lampiezza minima del segnale rilevato dallaccelerometro per effettuare
ladattamento della frequenza. Segnali provenienti dal sensore aventi ampiezza
inferiore alla soglia programmata non vengono presi in considerazione.
Attraverso la soglia del sensore possibile garantire un ritmo stabile quando il
paziente si trova in condizione di riposo, andando ad ignorare i segnali di ampiezza
troppo bassa.
Se in condizione di riposo la frequenza di stimolazione risulta instabile o comunque
superiore alla frequenza base programmata, necessario aumentare la soglia del
sensore. Per contro, la soglia andrebbe diminuita se, nel caso di attivit fisica di basso
rilievo, non si riscontra un aumento sufficiente nella frequenza di stimolazione. E
89

consigliabile regolare la soglia del sensore


solo dopo aver determinato il giusto
settaggio per il guadagno del sensore.
Aumento della frequenza in modalit rateadaptive.
Il parametro di aumento della frequenza
determina la velocit massima con cui
aumenta la frequenza di stimolazione se il
sensore rileva un certo livello di attivit
fisica.
Se si seleziona una velocit di aumento della
frequenza di stimolazione pari a 2 bpm a
ciclo cardiaco, per passare da una frequenza
base di 60 bpm ad una frequenza massima
programmata pari a 150 bpm saranno
necessari 45 cicli cardiaci.
La velocit di aumento della frequenza viene
applicata soltanto nei casi di adattamento
della frequenza dettati dal sensore
accelerometrico: essa non ha nessun effetto sulle variazioni di frequenza che
avvengono durante la stimolazione atrio-guidata (ad esempio, nel caso di presenza di
un ritmo intrinseco, ladattamento della frequenza comandato dal sensore non viene
abilitato).
Diminuzione della frequenza in modalit rate-adaptive.
Il parametro di diminuzione della frequenza determina la massima velocit con cui la
frequenza di stimolazione diminuisce
nel momento in cui il sensore rileva
una riduzione nellintensit
dellattivit fisica svolta dal paziente.
Se si imposta una velocit di
diminuzione della frequenza pari a 0.5
bpm a ciclo, allora per passare da una
frequenza massima impostata pari a
150 bpm ad una frequenza base di 60
bpm saranno necessari 180 cicli
cardiaci.
Simulazione del sensore.
Anche nei casi in cui attiva una modalit di stimolazione che non prevede
ladattamento della frequenza, il pacemaker registra comunque la risposta del
sensore. In altri termini, la simulazione del sensore indica quale sarebbe stata la
variazione della frequenza cardiaca dettata dallaccelerometro nel caso in cui fosse
stata abilitata una modalit di stimolazione che prevede ladattamento della
frequenza.

90

Questa funzione molto utile per poter determinare il settaggio ottimale del sensore e
per comparare le variazioni di frequenze dettate dal sensore con quelle di un
eventuale ritmo intrinseco presente.
Variazione lenta della frequenza cardiaca (Rate Fading) .
In tutte le modalit atrio-guidate, la funzione di variazione lenta della frequenza (Rate
Fading) risulta in unottimizzazione delladattamento della frequenza di stimolazione
del pacemaker al ritmo intrinseco del paziente in caso di episodio bradicardico
improvviso.
Se la variazione lenta della frequenza abilitata, il pacemaker calcola unopportuna
frequenza di stimolazione di backup, lievemente inferiore alla
frequenza intrinseca rilevata
durante il ciclo cardiaco
precedente. La frequenza di
stimolazione di back-up sempre
attiva in background.
Nel momento in cui il ritmo
spontaneo del paziente viene meno
a causa dellinsorgenza di un
episodio bradicardico improvviso, il pacemaker comincia a stimolare alla frequenza di
back-up calcolata, diminuendola con una certa velocit (programmabile) fino al
raggiungimento della frequenza base di stimolazione.
Funzioni diagnostiche dello stimolatore.
Lanalisi delle statistiche registrate dal pacemaker pu aiutare ad ottimizzare i
processi di diagnosi della patologia e di scelta della terapia.
I dati diagnostici memorizzati nel dispositivo possono essere trasferiti al suo
programmatore.
Le statistiche registrate dallo stimolatore comprendono:

temporizzazione del dispositivo;


aritmie atriali;
aritmie ventricolari;
attivit del sensore accelerometrico;
eventi sentiti;
eventi stimolati.

Il software del programmatore permette di visualizzare le statistiche registrate dal


pacemaker sotto forma di contatori di eventi, istogrammi e trend.
La registrazione delle statistiche viene interrotta nei seguenti casi:
-

il dispositivo entra nella condizione di Elective Replacement Interval;


applicazione del magnete;
applicazione della testina di programmazione.

Statistiche di temporizzazione.
91

Le statistiche di temporizzazione sono riassunte brevemente nella seguente tabella.

Classificazione
Contatori di eventi

Descrizione
I contatori di eventi sono divisi in due gruppi:

Eventi atriali sentiti ( A s ) ed eventi atriali stimolati (

Ap )
-

A s : evento atriale sentito al di fuori del


periodo refrattario atriale

As

(PVARP): evento atriale sentito allinterno

del periodo refrattario atriale post-ventricolare;


-

Ars : evento atriale sentito allinterno del

periodo refrattario atriale;

A p : evento atriale stimolato

Eventi ventricolari sentiti ( V s ) ed eventi


ventricolari stimolati ( V p )
-

V s : evento ventricolare sentito al di fuori del


periodo refrattario ventricolare

PVC : contrazione ventricolare prematura


Vrs : evento ventricolare sentito allinterno

del periodo refrattario ventricolare


-

V p : evento ventricolare stimolato

I contatori di eventi vengono registrati per un certo periodo


massimo di tempo (ad esempio 240 giorni) dopo il quale
cominceranno ad essere sovrascritti.
Episodi

Gli episodi considerano insieme eventi atriali e ventricolari,


mostrandoli in forma percentuale. Gli episodi che vengono
memorizzati comprendono:

A s V s : evento atriale sentito seguito da evento


ventricolare sentito

A s V p : evento atriale sentito seguito da evento

ventricolare stimolato

A pV s : evento atriale stimolato seguito da evento


92

ventricolare sentito

A pV p : evento atriale stimolato seguito da evento

ventricolare stimolato

V x V x : due eventi ventricolari consecutivi (


V s , V p o PVC) non inframezzati da un evento atriale

Trend giornalieri della


frequenza cardiaca

Per i dispositivi bicamerali viene distinto un trend per la


frequenza in atrio e un trend per la frequenza in ventricolo. I
trend riportano

Trend della frequenza


cardiaca sugli ultimi
240 giorni.

Per i dispositivi bicamerali viene distinto un trend per la


frequenza in atrio e un trend per la frequenza in ventricolo.
I trend riportano

Istogrammi

la frequenza cardiaca in bpm nelle ultime 24 ore


la percentuale di stimolazione nelle ultime 24 ore

la frequenza in bpm negli ultimi 240 giorni


la percentuale di stimolazione negli ultimi 240 giorni

Riportano la ricorrenza, in percentuale, di una certa


frequenza cardiaca valutata su un acro di tempo di 240
giorni. Un marker evidenzia la massima frequenza cardiaca
riscontrata

Statistiche sulle aritmie.


Queste statistiche prendono in esame, separatamente, episodi di aritmia atriale ed
episodi di aritmia ventricolare. Per le aritmie atriali vengono tenuti in memoria:
-

il numero e la durata di tachicardie atriali;


distribuzione delle tachicardie atriali nellarco di 24 ore;
numero e durata di cambiamenti automatici della modalit di
stimolazione.

Per quanto riguarda le aritmie ventricolari vengono tenuti in memoria i casi di


contrazione ventricolare prematura che avvengono in sequenza. In particolare si
considera il numero di volte in cui si verificano:
-

PVC singole;
2 PVC di seguito;
3 PVC di seguito;
da 4 a 8 PVC di seguito;
pi di 8 PVC si seguito.

In aggiunta, viene memorizzato il numero di episodi in cui stata riscontrata una


frequenza ventricolare troppo elevata.
93

Statistiche del sensore accelerometrico.


Il sensore accelerometrico del dispositivo pu valutare lattivit fisica del paziente ed
effettuare, sulla base di questa, degli aggiustamenti nella frequenza cardiaca.
Le statistiche relative al sensore comprendono:

Tipo

Descrizione

Istogram
ma del
sensore

Viene memorizzato il numero di volte in cui avvenuto ladattamento di


frequenza del sensore allinterno di certi intervalli di frequenza cardiaca.
Questi intervalli sono divisi in un certo numero di classi consecutive
(comprese tra un minimo di 40 bpm e un massimo di 180 bpm).
Listogramma del sensore riporta il tempo percentuale di attivazione di
ciascun intervallo di frequenza ed molto utile per valutare la
correttezza del settaggio del guadagno del sensore
Viene riportata unindicazione percentuale dei seguenti criteri:

Registro
di attivit

Tempo di attivit della frequenza massima del sensore;


Tempo in cui (secondo il sensore) il paziente ha eseguito un
attivit fisica;
Tempo in cui (secondo il sensore) il paziente stato in condizione
di inattivit.

Statistiche di sensing.
Le funzioni di sensing del dispositivo sono riportate nelle statistiche di sensing.

Tipo
Trend delle onde P
ed R

Descrizione
Vengono memorizzate le ampiezze delle onde P e delle onde
medie (comprese tra 0.0 e 40 mV). Una diminuzione
progressiva nellampiezza di onde P/R pu esser causata da
una dislocazione del catetere.

Istogramma del
campo lontano
(Far-Field)

Viene riportato su un istogramma gli eventi che sono stati


rilevati in condizione di campo lontano.

Distribuzione degli

Riporta lintervallo AV in caso di evento atriale spontaneo


seguito da evento ventricolare spontaneo. Un contatore riporta
il numero di volte in cui la scansione di isteresi AV ha avuto
successo.

intervalli

A s V s

94

Distribuzione degli
intervalli

Riporta lintervallo AV in caso di evento atriale stimolato


seguito da evento ventricolare spontaneo. Un contatore riporta
il numero di volte in cui la scansione di isteresi AV ha avuto
successo.

A pV s

Soppressione della
stimolazione del
ventricolo

Un diagramma mostra la percentuale del tempo (nellarco


della giornata) in cui il dispositivo opera in modalit ADI(R) in
seguito ad inibizione della stimolazione del ventricolo.

Statistiche di stimolazione.
Le statistiche di stimolazione comprendono:

Classificazio
ne

Spiegazione

Trend
dellimpedenz
e del catetere

La funzione di trend dellimpedenza catetere memorizza i valori di


impedenza dei cateteri allocati nellatrio e/o nel ventricolo su base
giornaliera. I valori di impedenza sono riportati sotto forma di trend.
Il range di valori misurati compreso tra 0 e 2500 Ohm.

Trend
ampiezza
dellimpulso/s
oglia di
stimolazione

La funzione di trend dellampiezza dellimpulso/soglia di


stimolazione memorizza lampiezza degli impulsi di stimolazione
erogati e il valore di soglia di stimolazione (misurato
automaticamente), sia per latrio sia per il ventricolo, su base
giornaliera. Il range di valori misurati compreso tra 0 e 5 V.

Istogramma
dellampiezza
dellimpulso

Listogramma di ampiezza dellimpulso memorizza il numero e la


percentuale di impulsi stimolati in combinazione con la funzione di
controllo della cattura. Il range di valori misurati compreso tra 0 e
7 V.

Status del
controllo di
cattura

Questa funzione fornisce informazioni riguardanti il controllo di


cattura di atrio destro e ventricolo destro:

Status
Note
Soglia di stimolazione
Data e ora

95

Esami di risonanza magnetica su pazienti portatori di pacemaker.


In passato, gli esami di risonanza magnetica erano controindicati per pazienti
portatori di pacemaker.
Oggi, se si verificano una serie di condizioni e sono soddisfatti determinati
prerequisiti, lesame MR pu essere attuato anche in pazienti portatori di stimolatori
cardiaci impiantati.
I pacemaker indicati per esami di risonanza magnetica vengono testati per questa
evenienza e si raccomanda anche limpiego di cateteri MR compatibili specifici per lo
stimolatore impiantato. Se si sostituisce il pacemaker, lasciando in sede i cateteri, non
detto che il nuovo abbinamento dispositivo + cateteri sia nel suo complesso MR
compatibile.
In un macchinario per risonanza magnetica sono presenti tre diversi tipi di campo:
-

Campo magnetico statico.


Si tratta di un campo magnetico intenso e rettificato che viene
costantemente emesso dal dispositivo di risonanza (e interessa le sue
immediate vicinanze) anche quando non viene eseguito alcun esame.

Campi gradiente.
Sono campi magnetici pulsati a bassa frequenza e di intensit molto
contenuta. Durante un esame MRI, il paziente soggetto a tre campi
gradienti verticali diretti luno verso lalto.

Campo ad alta frequenza.


Si tratta di un campo elettromagnetico ad alte frequenze. E presente
soltanto durante lo svolgimento di un esame MR.

I materiali ferromagnetici impiantati sono soggetti allazione di questi campi


magnetici, sottoponendo i tessuti circostanti a pressione, vibrazione e sforzi di
tensione. Lazione meccanica dei campi magnetici pu indurre dislocazione, se non
rottura, nei cateteri applicati al pacemaker.
La scelta di materiali opportuni per la realizzazione di dispositivi MR compatibili serve
proprio a ridurre al minimo questi fenomeni.
I campi magnetici gradiente e il campo elettromagnetico ad alta frequenze possono
indurre una tensione alternata nei metalli che costituiscono lo stimolatore cardiaco.
Questo fenomeno pu portare a stimolazioni indesiderate o avere ripercussioni
negative sul pacemaker. Nonostante limpiego di misure di costruzione particolare per
i dispositivi MR compatibili e ladozione di prerequisiti restrittivi per leffettuazione
dellesame, questi effetti negativi non sono totalmente eliminabili.
I campi magnetici ad alta frequenza possono determinare la comparsa di una tensione
sugli elettrodi che pu dare origine ad una corrente di conduzione attraverso questi
ultimi e i tessuti ad essi elettricamente connessi. Questa corrente di conduzione pu
portare ad un riscaldamento del punto di contatto tra elettrodo e tessuto, risultando in
un danneggiamento per effetto termico di questultimo. Il danneggiamento del tessuto
pu essere temporaneo o permanente e pu essere messo in evidenza da un
deterioramento delle funzioni di stimolazione e sensing dellelettrodo. I campi
gradiente, invece, possono portare ad un riscaldamento dellinvolucro del pacemaker,
rischiando di danneggiare per effetto termico i tessuti limitrofi.
96

Nei pacemaker MR compatibili, i materiali scelti sono tali da rendere molto rare le
eventualit precedentemente indicate.
La presenza del pacemaker pu risultare in fenomeni di distorsione, interferenza e
comparsa di artefatti nelle immagini MR.
Limpiego in condizioni di sicurezza di un macchinario MR su un soggetto portatore di
pacemaker possibile solamente sotto il rispetto di prerequisiti e condizioni altamente
specifiche. Tra questi ricordiamo:

il sistema impiantato deve consistere di cateteri e pacemaker che siano MR


compatibili sia separatamente sia in combinazione tra loro;
non ci devono essere altri impianti allinterno del corpo del paziente (ad
esempio altri pacemaker, ICD, cateteri non pi in utilizzo);
il sistema di stimolazione deve essere impiantato da almeno 6 settimane (in
modo da garantire la stabilit dellaccoppiamento catetere-miocardio);
il sistema di stimolazione deve essere collocato in corrispondenza della zona
toracica del paziente;
al fine di garantire il corretto funzionamento del catetere, la soglia di
stimolazione calcolata deve essere inferiore a 2 V con impulsi della durata di 0,4
s e limpedenza catetere deve essere compresa tra 200 e 1500 Ohm;
il pacemaker deve essere riprogrammato in modo da funzionare in una modalit
compatibile con lesame MR (modalit di stimolazione non a domanda);

Per quanto riguarda le specifiche del macchinario MR, devono essere garantite le
seguenti:
o
o
o

impiego di un macchinario MR a tubo chiuso, con intensit del campo magnetico


statico non superiore a 1,5 Tesla;
slew-rate dei campi gradienti inferiore a 200 T/m/s;
non devono essere impiegate bobine di trasmissione locale addizionali.

Per poter rilevare uneventuale interazione tra il macchinario MR e il pacemaker, per


tutta la durata dellesame necessario monitorare il tracciato ECG del paziente, la sua
pressione sanguigna e la sua saturazione di ossigeno.
E normalmente richiesta la presenza, durante lesame, di un medico cardiologo e di
un medico radiologo entrambi con esperienza di esami MR operati su soggetti
portatori di stimolatori impiantati.
Stimolatori tricamerali CRT (o re-sincronizzanti).
Questo genere di pacemaker caratterizzato dalla possibilit di stimolare
contemporaneamente tre camere cardiache: atrio e ventricolo destri e ventricolo
sinistro.
Ci sono delle condizioni cliniche, come nel caso della miocardiopatia dilatativa, in cui
la forza di contrazione del ventricolo sinistro non pi sufficiente a garantire una
gittata cardiaca ottimale.
Un dispositivo re-sincronizzante stimola i due ventricoli separatamente in modo tale
da:
a) variare lintervallo di tempo che intercorre tra la depolarizzazione del
ventricolo destro e la depolarizzazione del ventricolo sinistro;
b) generare un pattern di depolarizzazione efficace nel ventricolo sinistro.
97

I pacemaker tricamerali intervengono in caso di episodi bradicardici, analogamente


agli stimolatori monocamerali e bicamerali, ma il loro vero obiettivo quello di
migliorare la funzione di pompa del ventricolo sinistro. A tal proposito, importante
sottolineare che non tutti i pazienti sono in grado di trarre un giovamento significativo
dallimpianto di questo dispositivo.
I parametri base del funzionamento di un dispositivo CRT sono i medesimi visti in
precedenza per i pacemaker classici, ai quali si aggiunge la possibilit di poter
regolare il periodo di latenza tra la contrazione del ventricolo destro (presa a
riferimento) e la contrazione del ventricolo sinistro.
Per andare a stimolare il ventricolo sinistro, il catetere viene introdotto in atrio destro
(durante unoperazione di fluoroscopia) e da qui viene
spinto verso lingresso del seno venoso coronarico in modo
da seguire un percorso che conduca verso lapice inferiore
del ventricolo sinistro.
I pazienti che presentano una dilatazione del ventricolo
sinistro sono maggiormente suscettibili alla comparsa di
tachiaritmie ventricolari. Mentre un tempo si optava per
impiantare sia un dispositivo CRT sia un defibrillatore
cardioversore (in modo da ovviare ad ambo i problemi),
oggigiorno si adotta un singolo dispositivo, detto CRT-D
che, essenzialmente, consiste in uno stimolatore resincronizzante allinterno del quale presente anche un
ICD.
Esempio di applicazione.
Si vuole verificare lesistenza di una batteria tale da garantire il funzionamento di un
pacemaker bicamerale per una durata continuativa pari a 10 anni.
In un pacemaker, cos come in un qualunque dispositivo atto a stimolare un tessuto, si
devono distinguere due diversi tipi di consumo energetico:
-

il consumo di fondo, necessario a garantire il funzionamento del dispositivo;


il consumo dovuto allerogazione della stimolazione ai tessuti eccitabili.

In entrambi i casi, il dispositivo deve prelevare una certa carica (o energia) dalla
batteria, ma opportuno considerare separatamente questi due tipi di dispendio
energetico.
Supponiamo che il consumo di fondo dello stimolatore sia circa 10 A

(in genere il

consumo di fondo dei pacemaker di ultima generazione compreso tra 10 e 20 microampere) e che i due canali di stimolazione (atriale e ventricolare) siano sempre attivi:
ipotizziamo una frequenza base di stimolazione di 75 bpm (valori accattabili sono
compresi nellintervallo 60-80 bpm).
Limpulso di stimolazione sostanzialmente rettangolare e con una durata variabile
da qualche centinaia di micro-secondi fino ad un massimo di 1-2 ms. Ipotizziamo che
limpulso abbia una durata di 1 ms e ampiezza di 1,5 V.

98

Limpedenza in uscita dal pacemaker (cio limpedenza di ciascun catetere e dei


rispettivi elettrodi) assunta totalmente resistiva e pari a 1

k .

Determiniamo:
a) il valore di carica necessaria a coprire il consumo di fondo del dispositivo
per un anno;
b) il valore di carica necessario ad erogare stimoli efficaci per un anno, sia in
atrio sia in ventricolo.
c) il valore di carica necessaria a coprire il funzionamento completo del
dispositivo per 10 anni.
a)
Il consumo di fondo del dispositivo pu essere considerato indipendente dal
numero di canali di stimolazione impiegati. La carica necessaria ad assicurare il
consumo di fondo del dispositivo per un anno data da:

Q F =I F (60 s)( 60 min) (24 h)(365 d)=315,36C


1anno

b)

La carica erogata per ciascun impulso data da:

QP =

V max
1,5
t impulso = 3 103 =1,5 C
Z catetere
10

Nel caso peggiore il pacemaker deve erogare un impulso ad ogni battito, sicch la
carica necessaria sar data da:

60 min ( 24 h ) ( 365 d )=59,13 C


Q' S =Q P (75 bpm)
1 anno

Se ora teniamo conto di entrambi i canali, la carica necessaria pari a:

QS =2Q' S =118.26 C
1anno

1anno

c)
La carica necessaria a garantire sia la stimolazione sia il consumo di fondo per un
anno sar pari a:

Qtot =QF + QS =433,62C


1 anno

1anno

1 anno

che, se invece consideriamo una durata pari a 10 anni diviene:


99

Qtot =10 Qt ot =4336,2 C


10anni

1anno

La capacit che una batteria dovrebbe avere per garantire un consumo pari a quello
determinato data da:

C B=

Qtot

10 anni

3600

=1.2 Ah

Il risultato ottenuto verosimile (sono accettabili valori di capacit compresi tra 1 Ah e


3 Ah) e, ovviamente, esiste una batteria in grado di garantire questo genere di
prestazioni.
Nellipotesi che il dispositivo eroghi uno stimolo molto raramente (supponiamo per
semplicit

QS =0 , , di quanto varia lautonomia della batteria?

Lautonomia del dispositivo nel caso in cui non ci sia (quasi) mai stimolazione si
ottiene dividendo la carica totale della batteria ricavata per la carica necessaria al
consumo di fondo annuo:

C B 3600
14 anni
QF
1 anno

Defibrillatore cardioversore impiantabile (ICD).


Le tachiaritmie sono un disturbo del ritmo cardiaco caratterizzato da unassoluta
irregolarit dei battiti cardiaci, che si susseguono a intervalli continuamente variabili e
con una frequenza che superiore a 100 bpm.
Tra le principali forme di tachiaritmie ricordiamo le seguenti.

Tachicardia ventricolare.
Aritmia ipercinetica caratterizzata da una frequenza ventricolare maggiore di
100 bpm. Si verifica quando l'onda
di depolarizzazione non nasce nel nodo senoatriale ma da un focus ectopico posto a livello
del miocardio ventricolare.
La
depolarizzazione pu in alcuni casi superare
il nodo atrioventricolare e depolarizzare in
maniera retrograda gli atrii. Questo tipo di
aritmia va adeguatamente trattata al
momento dell insorgenza e prevenuta successivamente in quanto pu
degenerare in fibrillazione ventricolare.

Tachicardia sopraventricolare.
Termine con cui si indica un ritmo cardiaco ad elevata frequenza che ha la
propria origine in un focus ectopico posto al di sopra del ventricolo (e quindi del
fascio di His). Nel senso pi ampio, la tachicardia sopraventricolare comprende
forme anomale di tachicardia sinusale, la tachicardia atriale ectopica,
100

la tachicardia giunzionale ed il flutter atriale.


Questultimo unaritmia con contrazione
dell'atrio molto rapida e ben organizzata,
dove la frequenza atriale pu arrivare a 250350 bpm. Generalmente si instaura un blocco
nella conduzione atrioventricolare, per cui la
frequenza percepita normalmente di circa
150 bpm. Il meccanismo elettrofisiologico
alla base del flutter un rientro dello stimolo elettrico all'interno dell'atrio
(rientro intra-atriale) che pu interessare tutto l'atrio o una parte di esso.

Fibrillazione atriale.
Aritmia in cui gli impulsi elettrici che
danno luogo alla contrazione degli atri
si attivano in maniera totalmente
caotica, dando origine a contrazioni
disorganizzate e frammentarie,
inefficaci dal punto di vista
emodinamico. In assenza di altre
cardiopatie questo non incide in
maniera rilevante sulla funzione
di pompa del cuore.

Fibrillazione ventricolare.
Aritmia in cui le fibre muscolari del ventricolo si contraggono in maniera casuale
e non allunisono, rendendo impossibile il pompaggio del sangue verso le arterie
e la circolazione sistemica. Se laritmia permane per un tempo superiore a dieci
secondi si pu giungere ad arresto cardiaco (inefficienza o assenza di attivit
cardiaca).

La fibrillazione ventricolare laritmia causa della morte improvvisa in quanto


determina una frequenza cardiaca cos elevata che i ventricoli entrano in spasmo,
perdendo totalmente la funzione di pompa. Non ha possibilit di interrompersi
spontaneamente come altre aritmie ed letale nel giro di pochi minuti.
Le manovre di rianimazione cardiopolmonare sono efficaci al mantenimento delle
funzioni vitali per un certo tempo, ma lunica terapia risolutiva della fibrillazione
ventricolare la defibrillazione elettrica; tale tecnica, di semplice e rapida esecuzione,
infatti in grado di interrompere laritmia con una scarica elettrica ad alta energia.
Per regolare fenomeni di tachiaritmia ventricolare si pu procedere impiantando nel
paziente un dispositivo che prende il nome di defibrillatore cardioversore impiantabile
(ICD). Esso viene impiantato chirurgicamente sottocute nella regione pettorale,
preferibilmente a sinistra, posizionando gli elettrodi negli atri e nei ventricoli per via
trans-venosa.
Lo scopo dell'impianto di un ICD quello di prevenire la morte improvvisa del paziente
a seguito dellinsorgenza di un episodio di tachicardia ventricolare e/o fibrillazione
ventricolare.
I pazienti candidati all'impianto di un ICD possono essere distinti in tre categorie:

101

pazienti affetti da cardiopatia ischemica, con bassa frazione di eiezione e


presenza di scompenso cardiaco, che presentano alto rischio di tachiaritmie
ventricolari (prevenzione primaria);
pazienti sopravvissuti ad un primo arresto cardiaco dovuto a tachicardia
ventricolare o a fibrillazione ventricolare in assenza di ischemia cardiaca
(prevenzione secondaria);
pazienti che presentano condizioni cliniche rare ma ad alto rischio di morte
cardiaca improvvisa, quali la sindrome del QT lungo, la sindrome di Brugada, la
displasia aritmogena del ventricolo destro, la miocardiopatia ipertrofica.

Introduzione al defibrillatore cardioversore impiantabile.


LICD costituito da un generatore impiantato sottocute e da uno o pi elettrocateteri
posizionati
nelle camere cardiache, in grado di rilevare, interpretare e memorizzare lattivit
elettrica intrinseca
del cuore e, alloccorrenza, di erogare stimolazioni (terapia anti-bradicardica) o shock
elettrici
(terapia anti-tachicardica).
Il defibrillatore cardiaco impiantabile in grado di riconoscere una tachiaritmia
ventricolare maligna e di erogare automaticamente una terapia elettrica immediata in
pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa.
In base alle modalit di stimolazione, si distinguono ICD monocamerali, bicamerali e
bi-ventricolari
(ICD tricamerali).
I dispositivi monocamerali, i primi entrati in commercio ed ancora in uso, presentano
un solo
elettrocatetere impiantato nel ventricolo destro con funzioni di stimolazione e
registrazione dellattivit cardiaca.
I dispositivi bicamerali richiedono limpianto di due elettrocateteri, uno in atrio ed uno
in ventricolo, e permettono la stimolazione, lanalisi e la classificazione del ritmo sia
ventricolare che atriale. La presenza di un elettrocatetere in atrio destro consente di
classificare con pi precisione i ritmi cardiaci e, in alcuni
modelli, di interrompere anche alcune forme di tachicardia sopraventricolare (ad
esempio il
flutter atriale).
I dispositivi bi-ventricolari riuniscono in un unico apparecchio un pacemaker
tricamerale e un defibrillatore; in aggiunta ai due elettrodi standard presenti nellatrio
e ventricolo destri, questo genere di dispositivi permette la re-sincronizzazione atrioventricolare e tra ventricolo destro e ventricolo sinistro, con un miglioramento della
funzione contrattile del cuore. Sono particolarmente indicati nella terapia dello
scompenso cardiaco congestizio.
Dimensionamento del condensatore di scarica.
Un defibrillatore cardioversore deve svolgere, essenzialmente, due compiti di base:
-

rilevare la presenze di una tachiaritmia;


intervenire con una scarica ad alta energia per interrompere la tachiaritmia.

Per interrompere laritmia, il defibrillatore fa passare attraverso il muscolo cardiaco


una corrente di 3-4 A.
102

Limpulso erogato dal dispositivo un di tipo rettangolare, della durata di una decina
di millisecondi.
La corrente viene portata al cuore attraverso uno o due elettrocateteri, ciascuno con
impedenza circa pari a 200 Ohm.
La tensione che si viene a produrre in
uscita dagli elettrodi avr un andamento
rettangolare, con durata di una decina di
millisecondi e ampiezza pari a:

V =4 A 200 =800 V

Supponendo di voler erogare un impulso di


energia pari a 30 J (in genere gli impulsi
adottati variano in un range di energia compreso tra 15 e 35 Joule), allora la capacit
del condensatore presente nel dispositivo deve assumere un valore dato da:

C=

2 E 2 30
=
100 F
2
2
V
800

Gli elettrocateteri impiegati nei defibrillatori impiantabili sono molto diversi da quelli
descritti in precedenza e adatti ai pacemaker, dove le correnti in gioco avevano
intensit comprese tra 500

e 1-2

mA ; in un ICD le correnti erogate hanno

intensit mille volte pi grandi.


Gli elettrocateteri per stimolazione ad alta energia presentano una superficie attiva
elevata e sono caratterizzati, in corrispondenza della loro punta, da un avvolgimento
simile ad una molla (per questo motivo sono anche noti come coil). Limpedenza di
uscita di questi elettrocateteri pu assumere valori compresi tra 20 e 200 Ohm.
I condensatori tipicamente impiegati allinterno di
defibrillatori impiantabili presentano una capacit
di circa

200 F

continua di

e una tensione di lavoro in

V DC =390V . Essi vengono impiegati

a gruppi di due messi in serie: il condensatore


equivalente avr una capacit pari alla met di
quella dei condensatori di partenza e, quindi, una
tensione di lavoro doppia.
La fonte di alimentazione impiegata negli ICD la batteria in Li SVO per alte correnti
impulsive, che fornisce una tensione ad inizio vita (e a circuito aperto) di circa 3.3 V.
Se si ipotizza che la batteria abbia una capacit
presente nellICD abbia una capacit

C B=1 Ah

e che il condensatore

C=60 F , quante scariche da

E=30 J

possibile erogare?
Supponiamo di trascurare il consumo di fondo del dispositivo. Lenergia totale che la
batteria pu fornire sar data da:

EB =C B V B 3600=1 Ah 3.3 3600=11880 J

103

Ogni qual volta si vuole ricaricare il condensatore con una quantit di energia pari ad

E , importante ricordare che altrettanta energia viene dissipata per effetto Joule:
in pratica, dalla batteria necessario prelevare, per ogni scarica, una quantit di
energia pari a

n=

2 E . Quindi, il numero massico di scariche erogabili :

EB 11880
=
=198
2E
60

Si pu giungere al medesimo risultato ragionando, anzich in termini di energia, in


termini di carica.
La carica complessivamente messa a disposizione dalla batteria data da:

QB =C B 3600=1 Ah 3600=3600 C
La tensione presente ai capi del condensatore quando in esso sono immagazzinati 30 J
data dalla relazione:

1
2E
2 30
E= C V 2C V C =
=
=1000 V
2
C
60 106
La carica immagazzinata nel condensatore espressa come:

QC =C V C =60 106 1000=60 mC


La carica immagazzinata dal condensatore non la stessa carica che viene richiesta
alla batteria.
Prendiamo in considerazione un trasformatore ideale, caratterizzato da un rapporto di
trasformazione

N :

al primario di questo trasformatore presente la


batteria, con una tensione di esercizio ad inizio vita di
3.3 V, mentre al secondario presente il
condensatore
tensione pari a

C , sui cui si vuole portare una


VC .

Le equazioni che regolano il comportamento di un trasformatore ideale sono:

V 2=N V 1
1
I 2= I 1
N

Quindi, per avere una tensione

V 2=V c

necessario che il trasformatore ideale

presenti un rapporto di trasformazione pari a:

N=

V 2 V C 1000
= =
303
V 1 V B 3.3

104

Supponendo di considerare un impulso rettangolare di durata temporale

t , la

carica che viene prelevata dalla batteria per ciascuna scarica sar data da:
3

Q=I 1 t=N I 2 t=N QC 303 60 10 18 C


La carica che si preleva dalla batteria ad ogni scarica pari a N volte la carica che
viene immagazzinata nel condensatore. A questo punto, il numero di scariche sar
dato semplicemente dal rapporto:

n=

QB
3600

198
N QC 303 60 103

esattamente pari al valore ricavato in precedenza.


Caratteristiche del sistema ICD.
Il defibrillatore cardioversore impiantabile un dispositivo medico attivo in grado di
rilevare e trattare automaticamente episodi di fibrillazione ventricolare, tachicardia
ventricolare, tachicardia ventricolare veloce e bradicardia. Il sistema ICD si compone di
tre parti principali:

Defibrillatore Cardioversore Impiantabile:


LICD rileva lattivit elettrica del cuore del paziente per mezzo degli elettrodi di
sensing presenti nei cateteri collocati in atrio e in ventricolo. Il dispositivo
analizza poi il ritmo rilevato sulla base di un certo numero di parametri
selezionabili. Se lICD rileva una tachiaritmia, esso eroga una scarica ad alta
energia verso il cuore con fini di defibrillazione, cardioversione o terapia di
stimolazione antitachicardica. Se lICD rileva una bradiaritmia, esso eroga una
scarica a bassa energia verso il cuore del paziente con fini di terapia di
stimolazione antibradicardica.

Elettrocateteri:
LICD pu essere impiegato sia con cateteri transvenosi sia con cateteri
epicardiaci (suturati direttamente sul miocardio). Il sistema di cateteri dovrebbe
consistere di un elettrodo bipolare, o una coppia di elettrodi monopolari, con
funzione di sensing/stimolazione a bassa energia per ciascuna camera cardiaca
(atrio e ventricolo destri) e uno o due elettrodi per cardioversione ad altra
energia o defibrillazione.

105

Gli elettrocateteri inseriti nelle


porte A e V vengono alloggiati
rispettivamente nellatrio e nel
ventricolo destri e hanno la
funzione di trasportare scariche
a bassa energia (terapia
antitachicardica, terapia
antibradicardica), oltrech
funzione di sensing dellattivit
elettrica cardiaca.
Lelettrocatetere inserito nella porta RV viene collocato nel ventricolo destro e
ha la funzione di trasportare scariche ad alta energia (defibrillazione,
cardioversione ad alta energia).
E possibile inserire un ulteriore catetere nel seno venoso coronarico (porta
SVC) anchesso in grado di trasportare scariche ad alta energia (non
necessario se la scarica ad alta energia si pu richiudere per mezzo del
contenitore attivo).

Programmatore e software:
Il programmatore e il software associato al dispositivo permettono varie
funzioni, quali:
- configurare i parametri di rilevazione delle aritmie e della terapia erogata;
- effettuare studi elettrofisiologici e test sul sistema;
- monitorare informazioni circa lattivit cardiaca del paziente.

Rilevazione e trattamento delle tachiaritmie.


LICD monitora il ritmo cardiaco alla ricerca di intervalli ventricolari brevi che
potrebbero indicare la presenza di fibrillazione ventricolare (VF), tachicardia
ventricolare (VT) o tachicardia ventricolare veloce (FVT).

In seguito alla rilevazione di un episodio di fibrillazione ventricolare, lICD eroga


una scarica bifasica di defibrillazione di energia fino a 30 J. Se lepisodio di VF
persiste, possibile erogare un certo numero (ad esempio 5) di scariche
successive. Lintervallo che intercorre tra una scarica e la successiva
compreso tra i 10 e i 15 secondi.

In seguita alla rilevazione di una VT, lICD pu erogare una terapia di


defibrillazione antitachicardica (caratterizzata da bassa energia) o una scarica
bifasica di cardioversione (con energia fino a 30 J) sincrona con una
depolarizzazione ventricolare (per evitare di indurre una VF). Se lepisodio di VT
persiste, possibile erogare un certo numero (ad esempio 5) di scariche
successive a bassa energia ed, eventualmente, una o pi scariche ad alta
energia. E anche possibile programmare lICD in modo tale che esso monitori
gli episodi di VT senza erogare una terapia.

In seguita alla rilevazione di una FVT (che presenta una gravit intermedia tra
un episodio VF e un episodio VT), lICD pu erogare una terapia di
defibrillazione antitachicardica (caratterizzata da bassa energia) o una scarica
bifasica di cardioversione (con energia fino a 30 J) sincrona con una
106

depolarizzazione ventricolare (per evitare di indurre una VF). Se lepisodio di


FVT persiste, possibile erogare un certo numero (ad esempio 5) di scariche
successive a bassa energia ed, eventualmente, una o pi scariche ad alta
energia.
E possibile programmare lICD in modo da distinguere tra tachicardie ventricolari vere
e proprie e tachicardie sopraventricolari (SVT) condotte rapidamente (dovute, ad
esempio, ad una fibrillazione atriale), evitando di erogare la terapia in questultimo
caso.
E anche possibile programmare lICD in modo da rilevare casi di tachicardia doppia
(unaritmia ventricolare che si verifica simultaneamente, ma indipendentemente, ad
una SVT), in modo tale da non inibire il trattamento di unaritmia ventricolare in
presenza di una SVT.
Limpulso di defibrillazione.
LICD eroga la terapia di defibrillazione ad alta energia per mezzo di impulsi bifasici.
Nella prima fase, la corrente viene erogata fino a che la tensione dellimpulso non
raggiunge il 50 % del suo valore di partenza. A questo punto, il dispositivo tronca la
fase e inverte la polarit della corrente per la seconda fase. Quando la seconda fase
dellimpulso raggiunge il 50% del suo valore inziale (in modulo pari al 25% della
tensione di partenza), il dispositivo tronca la fase e cessa lerogazione di corrente.
Tra le due fasi dellimpulso presente una zona morta (della durata di 50-100
microsecondi) durante la quale non viene erogata corrente.
La durata di ciascuna fase in genere impiega dagli 8 ai 12 millisecondi.

Quando limpulso bifasico termina, i condensatori presentano ancora dellenergia


residua.
Lenergia con cui vengono caricati i condensatori esprimibile come:

1
2
Ei= C V
2
Alla fine dellimpulso bifasico, lenergia presente nel condensatore data da:
107

1 V
1 1
1
Ef = C
= C V 2= E i
2
4
16 2
16

( )

cio il condensatore contiene ancora 1/16 dellenergia inizialmente immagazzinata.


Lenergia ceduta al paziente durante la scarica quindi esprimibile come:

Eceduta = 1

1
15
E i= Ei
16
16

In particolare, poich sia condensatore sia circuito di scarica sono soggetti a fenomeni
di dissipazione, la formula precedente va considerata come un limite ideale. Si pensi
che, se si vuole trasferire al paziente unenergia di 30 J, necessario caricare il
condensatore con unenergia pari a 35 J (e non 32 J, come si otterrebbe nel caso
ideale).

Il circuito di scarica dellICD.


Il circuito di scarica si costituisce di quattro interruttori allo stato solido realizzati
mediante transistori MOS di potenza, disposti in maniera tale da creare una struttura
che prende il nome di ponte ad H. Il carico (cio il paziente) rappresentabile con un
resistore collocato in corrispondenza del ponte ad H.
Nel defibrillatore presente il convertitore DC/DC che genera una tensione continua:
questa tensione continua pu essere schematizzata con un generatore ideale di
tensione E.
Attivando opportunamente i gate dei transistori, possibile far scorrere la corrente nel
carico o da sinistra verso destra o da destra verso sinistra. La tensione che cade sul
resistore praticamente pari a E (in realt un po meno, poich sui transistori si ha
una piccola caduta di tensione).
La creazione dellimpulso bifasico avviene, appunto, invertendo il verso della corrente.
La zona morta nellimpulso bifasico il risultato del tempo necessario a disabilitare
una coppia di transistori e abilitare laltra per invertire il percorso della corrente.

Adattamento automatico della soglia di sensibilit .


Il compito pi delicato svolto dallICD quello di rilevare correttamente le aritmie
ventricolari.
108

Quando si tratta di adattare la soglia di riconoscimento di una tachiaritmia


ventricolare, gli ICD non prendono in considerazione la forma del segnale
endocavitario, ma valutano solo la presenza o meno di eventi atriali e ventricolari.
Per riconoscere correttamente gli eventi atriali e ventricolari, lICD agisce su due
parametri:
-

regolazione automatica dellamplificazione del segnale prelevato;


regolazione automatica della soglia di rilevazione di un evento atriale e
ventricolare.

Per rilevare la depolarizzazione degli atri e dei ventricoli vengono seguite una serie di
regole empiriche che variano a seconda del produttore del dispositivo. La soluzione qui
proposta solo una di quelle possibili.
Alla base del riconoscimento degli eventi presente un blocco logico che prende il
nome di rivelatore a soglia singola.

Il rivelatore a soglia singola permettere di classificare gli eventi in: evento atriale
spontaneo ( A s ), evento atriale stimolato ( A p ), evento ventricolare spontaneo (

V s ) ed evento ventricolare stimolato ( V p ). Luscita del rivelatore di tipo binario:


o levento presente oppure non presente.

In figura sono riportati lelettrogramma prelevato dal catetere atriale e


lelettrogramma prelevato dal catetere ventricolare. Gli eventi atriali/ventricolari
riconosciuti come tali vengono memorizzati (canale dei marker) e, sulla base della loro
temporizzazione, viene analizzata la presenza o meno di una tachiaritmia ventricolare.
Di seguito riportata la descrizione degli aspetti principali nella rivelazione di un
evento.

109

(1) Dopo un evento atriale sentito, la soglia di sensibilit atriale (linea tratteggiata)
viene istantaneamente aumentata fino al 75% del valore di picco dellelettrogramma
endocavitario atriale; la soglia viene poi fatta decrescere con andamento esponenziale
caratterizzato da una costante di tempo pari a 200 ms; dopo un intervallo di tempo
prossimo a tre volte la costante di tempo, la soglia ritorna al valore di partenza (prima
della depolarizzazione atriale).
(2) Dopo un evento ventricolare sentito, la soglia di sensibilit ventricolare viene
istantaneamente aumentata fino al 75% del valore di picco dellelettrogramma
endocavitario ventricolare; la soglia viene poi fatta decrescere con un andamento
esponenziale con costante di tempo pari a 450 ms (per evitare di sentire la
ripolarizzazione dei ventricoli); dopo un intervallo di tempo prossimo a tre volte la
costante di tempo, la soglia ritorna al valore di partenza (prima della depolarizzazione
ventricolare).
(3) Dopo un evento atriale stimolato, la soglia di sensibilit atriale non subisce alcuna
regolazione. La soglia di sensibilit ventricolare viene aumentata di 0.45 mV per tutta
la durata dellimpulso atriale (in modo da non riconoscere come evento ventricolare la
stimolazione dellatrio); essa poi decresce al valore di partenza con andamento
esponenziale caratterizzato da una costante di tempo pari a 60 ms
(4) Dopo un evento ventricolare stimolato, la soglia di sensibilit ventricolare non
viene modificata e ha inizio un intervallo di blanking ventricolare (per evitare di
riconoscere come evento ventricolare londa R derivante dalla stimolazione); la soglia
di sensibilit atriale viene portata a 4 volte il valore programmato (in modo da non
riconoscere come evento atriale la stimolazione del ventricolo); trascorsi 60 ms, la
soglia viene riportata istantaneamente al valore di partenza.
(5) Al termine dellintervallo di blanking che segue levento ventricolare stimolato, la
soglia di sensibilit ventricolare viene portata a 4.5 volte il valore programmato; essa
poi decresce al valore di partenza con andamento esponenziale caratterizzato da una
costante di tempo pari a pari a 450 ms.

Periodi di blanking.
Durante i periodi di blanking, il dispositivo non svolge la funzione di sensing dei
segnali elettrici endocavitari (gli amplificatori vengono scollegati dal circuito di
prelievo del segnale al fine di prevenirne una saturazione). In questo modo si
impedisce il sensig di eventi stimolati, degli impulsi di cardioversione e defibrillazione,
della depolarizzazione post-stimolazione, delle onde T e il sensing multiplo di uno
stesso evento.
Il periodo di blanking che segue ad eventi stimolati maggiore di quello che segue ad
eventi spontanei.
Per massimizzare loperazione di sensing durante episodi di tachiaritmia, lICD non
introduce periodi di blanking incrociati (cio applicati alla camera cardiaca opposta)
dopo un evento sentito.
Valori tipici per gli intervalli di blanking sono riportati nella tabella seguente:

110

Periodi refrattari.
Durante un periodo refrattario, la funzione di sensing del dispositivo funziona
normalmente, ma classifica gli eventi sentiti come refrattari (limitando la risposta
allevento). Il periodo refrattario seguente una stimolazione previene che la rilevazione
di segnali indesiderati, come le onde R in campo lontano (eventi ventricolari sentiti in
atrio) o rumore elettrico, fungano da trigger per alcuni intervalli di temporizzazione. I
periodi refrattari sincronizzati aiutano ad evitare che il dispositivo eroghi scosse di
cardioversione o di defibrillazione in momenti inappropriati.
I periodi refrattari non hanno alcun effetto sulla rilevazione di tachiaritmie.
Il blocco di rivelazione di eventi.
Per rivelazione si intende lazione di decisione della presenza, o meno, di un
particolare evento allinterno di un segnale in esame.
Tutti i rivelatori sono essenzialmente costituiti da due sottoblocchi in cascata: un
blocco di formazione della variabile manifestazione e un blocco di decisione.

Il blocco decisione verifica in modo statistico la presenza della variabile


manifestazione generata dal blocco precedente.
Nei dispositivi ICD, il blocco di formazione della variabile manifestazione svolge le
funzioni di rettifica e di filtraggio digitale dellelettrogramma endocavitario (atriale e
ventricolare). Il blocco di decisione, invece, gestisce la variazione della soglia di
sensibilit (atriale e ventricolare) e decide se la variabile manifestazione generata si
trova al di sopra o al di sotto della soglia.
Teoria della rivelazione del segnale.
Un qualsiasi rivelatore ha la funzione di oggettivare la presenza di un particolare
evento allinterno di una certa finestra temporale, cercando di massimizzare la
probabilit di decisione corretta (evento presente o evento assente). Lintervallo di
osservazione ha una durata che al minimo pari alla durata dellevento pi lungo e al
massimo pari al tempo che intercorre tra due eventi consecutivi.
111

Verr adottata la seguente notazione in riferimento alla variabile manifestazione:

n : la variabile manifestazione costituita unicamente da rumore;


S n : la variabile manifestazione costituita dallevento di interesse con rumore

sovrapposto;

Sn e

sono distribuiti casualmente nel tempo e non si sa in anticipo quando ci

sar luno e quando ci sar laltro: la variabile manifestazione, quindi, di tipo


casuale.
La risposta del rivelatore di tipo binario: evento presente o evento assente. Si
possono verificare i seguenti quattro casi:

Vero Positivo: levento presente e viene riconosciuto dal rivelatore


(accettazione corretta);
Falso Negativo: levento presente ma non viene riconosciuto dal rivelatore
(falso rifiuto);
Vero Negativo: levento assente e non viene riconosciuto dal rivelatore (rifiuto
corretto);
Falso Positivo: levento assente ma viene riconosciuto dal rivelatore
(accettazione falsa).

Indichiamo con

P( Sn ) e

P(n)

manifestazione ha di essere

le probabilit a priori che la variabile

Sn

n . Queste due probabilit sono fissate a priori

dalla natura del sistema e possono essere stimate in base alla loro frequenza relativa:

P ( S n ) + P ( n )=1
Quando si opera una rivelazione, in genere, le probabilit a priori sono costanti e la
presenza di un evento non dipende da quanto verificatosi in precedenza.
Ricordiamo ora la definizione di probabilit condizionata: dati due eventi, A e B, di cui
il verificarsi di B necessario per il verificarsi di A, si definisce probabilit condizionata
di A in funzione di B il rapporto

P ( A|B )=

dove

P ( A B ) P ( A , B)
=
P ( B)
P (B )

P ( A B ) =P (A , B)

la probabilit che si manifesti o levento A o levento B.

Se la variabile manifestazione

S n , allora la somma della probabilit di Vero

Positivo e della probabilit di Falso Negativo pari ad uno, ovvero:

P ( Y |S n ) + P ( N|S n ) =1
In particolare,

P ( Y |S n )

la frequenza relativa di Veri Positivi e

frequenza relativa di Falsi Negativi..


112

P ( N |S n )

la

Se la variabile manifestazione

n , allora la somma della probabilit di Falso

Positivo e della probabilit di Vero Negativo pari ad uno, ovvero:

P (Y |n ) + P ( N|n )=1
In particolare,

P (Y |n )

la frequenza relativa di Falsi Positivi e

P ( N|n )

la

frequenza relativa di Veri Negativi.

Le probabilit condizionate

P (Y |n )

P(Y S n)

sono sotto il controllo

dellosservatore, in quanto dipendono da come viene realizzato il rivelatore.


La probabilit di Veri Positivi data da:

P (VP ) =P ( Y , Sn ) P( Sn )
La probabilit di Falsi Negativi data da:

P ( FN ) =P ( N , S n ) P(Sn )
La probabilit di Falsi Positivi data da:

P ( FP )=P ( Y , n ) P (n)
La probabilit di Veri Negativi data da:

P (VN ) =P ( N , n ) P(n)
Si noti che:

P (VP ) +P ( FN )+P ( FP ) +P (VN )=1

La probabilit di decisione corretta data dalla somma della probabilit di Veri Positivi
e della probabilit di Veri Negativi:

P (G ) =P ( VP ) + P ( VN )=P ( Y , S n ) P ( Sn ) + P ( N , n ) P (n)
La probabilit di decisione errata data dalla somma della probabilit di Falsi Positivi e
della probabilit di Falsi Negativi:

P ( E )=P ( FP ) + P ( FN )=P ( Y ,n ) P ( n ) + P ( N , S n ) P ( Sn ) =1P(G)


La sensibilit di un rivelatore intesa come la frequenza relativa di Veri Positivi e pu
essere approssimata al rapporto tra la probabilit di Veri Positivi e la somma delle
probabilit di Veri Positivi e di Falsi Negativi:

sensibilit : P(Y , S n)

P(VP)
P(VP)+ P (FN )

113

La specificit di un rivelatore intensa come la frequenza relativa di Veri Negativi e


pu essere approssimata al rapporto tra la probabilit di Veri Negativi e la somma
delle probabilit di Veri Negativi e Falsi Positivi.

specificit : P(N , n)

P(VN )
P(VN )+ P(FP)

Poich la frequenza di Veri Negativi spesso difficile da individuare, si pu ricavare la


specificit in funzione della frequenza dei Falsi Positivi:

P ( N , n ) =1P ( Y ,n ) 1

P(FP)
P(VN )+ P(FP)

In un rivelatore a soglia singola, di fatto, la scelta della soglia stessa che determina i
parametri di sensibilit e specificit. Il funzionamento del rivelatore descritto, quindi,
dal modo in cui variano specificit e sensibilit al variare della soglia.
Per descrivere il comportamento di un rivelatore si utilizza la curva ROC (Receiver
Operating Characteristic), che riporta in ascissa la frequenza relativa di Falsi Positivi e
in ordinata la frequenza relativa di Veri Positivi.

Se la soglia alta (strict threshold) la sensibilit del rivelatore sar bassa, ma con essa
anche la probabilit di incorrere in Falsi Postivi (alta specificit)
Al diminuire della soglia, aumenta la sensibilit del rivelatore ma con essa aumenta
anche la probabilit di incorrere in Falsi Positivi (bassa specificit).
La retta che congiunge i punti (0.00 ; 0.00) e (1.00 ; 1.00) rappresenta la condizione
peggiore possibile: lungo tale retta, infatti, le frequenze di Veri Positivi e di Falsi Positivi
sono eguali e, quindi, la scelta adottata dal rivelatore sostanzialmente casuale
(rivelatore casuale).
La conoscenza della probabilit con cui si verifica una variabile manifestazione di
tipo

Sn

o di tipo

proprio ci che rende possibile, durante ladattamento

automatico della soglia di sensibilit, di non mantenere una soglia costante, ma di


abbassarla quando probabile il verificarsi di un evento atriale/ventricolare e di
alzarla quando probabile che non via sia alcun evento.
114

Rilevazione di tachiaritmie ventricolari.


Per individuare la presenza di una tachiaritmia ventricolare viene impiegato un
rivelatore a doppia soglia, che riceve in ingresso la sequenza dei marker atriali e
ventricolari (generata dal primo rivelatore a soglia singola) e fornisce in uscita una
risposta di tipo binario: tachiaritmia presente o tachiaritmia assente.
Una soglia rappresentata dalla durata dellintervallo V-V (intervallo tra due marker
ventricolari consecutivi): se questo intervallo scende al di sotto del valore soglia
impostato, si in presenza di una probabile tachiaritmia.
A volte due eventi ventricolari possono essere molto ravvicinati senza
necessariamente innescare una tachiaritmia ventricolare: limpiego di una singola
soglia rende il rivelatore troppo sensibile, aumentando eccessivamente il numero di
Falsi Postivi.
Per ovviare a questo problema viene introdotta una seconda soglia, che vincola il
numero di marker ventricolari consecutivi che devono trovarsi al di sotto della prima
soglia per essere in presenza di una tachiaritmia ventricolare. Il funzionamento della
seconda soglia il seguente: si fissa una finestra temporale

(in numero di marker

ventricolari) di durata opportuna; se allinterno di questa finestra si verificano

nm

eventi ventricolari consecutivi al di sotto della prima soglia, allora si in presenza di


una tachiaritmia ventricolare.

Variando la prima e/o la seconda soglia possibile ottenere tutto un insieme di curve
ROC mediante le quali possibile verificare che il rivelatore in esame soddisfi in
requisiti di sensibilit e specificit desiderati.
Ricapitolando, i parametri impiegati per individuare una tachiaritmia ventricolare sono:
-

durata minima dellintervallo V-V (prima soglia);

lunghezza della finestra di osservazione

seconda soglia

nm

Riconoscimento di eventi di fibrillazione ventricolare (VF) .


LICD riconosce eventi di fibrillazione ventricolare andando ad esaminare il ritmo
cardiaco alla ricerca di intervalli V-V sufficientemente brevi. Se si susseguono un
predeterminato numero di marker ventricolari separati da intervalli V-V
115

sufficientemente brevi, allora il dispositivo riconosce un episodio di fibrillazione


ventricolare ed eroga la prima terapia programmata. Dopo la terapia, lICD continua a
monitorare il ritmo cardiaco per verificare leventuale permanenza di fibrillazione
ventricolare.
I parametri programmabili che permettono il riconoscimento di una VF sono i seguenti:

Abilitazione del riconoscimento di episodi VF: permette di abilitare o disabilitare


la funzione di riconoscimento di episodi di fibrillazione ventricolare;
Intervallo VF (ms): marker ventricolari separati da intervalli pi brevi di questo
valore vengono contati come eventi di fibrillazione ventricolare (valori tipici
sono 300-320 ms);
NID VF Iniziale: indica il numero di eventi di fibrillazione ventricolare che il
dispositivo deve contare per riconoscere un episodio VF (ad esempio 12/16,
18/24,);
NID VF post-terapia : indica il numero di eventi di fibrillazione ventricolare che il
dispositivo deve contare, dopo lerogazione della terapia, per riconosce il
persistere di VF (ad esempio 6/8, 9/12, 12/16).

Per assicurare un corretto riconoscimento di episodi VF, appropriato programmare gli


intervalli VF a valori non inferiore a 300 ms.
Programmare lintervallo VF a valori superiori a 350 ms pu causare un riconoscimento
inappropriato di episodi di fibrillazione atriale come VF o FVT. Gli intervalli V-V pi brevi
dellintervallo VF vengono impiegati per incrementare il contatore di eventi VF, che
molto pi sensibile del contatore di eventi VT.
Per permettere un buon riconoscimento delle tachiaritmie conveniente programmare
gli intervalli VF, VT e FVT ad almeno 40 ms di differenza.
Si pu rendere pi rapido il riconoscimento di un episodio VF dopo lerogazione della
terapia, andando a programmare un NID VF Post-Terapia pi piccolo di quello iniziale.
Per ogni evento ventricolare riconosciuto, lICD incrementa il numero di eventi VF
riscontrati allinterno della finestra di osservazione, indicata dal secondo numero del
NID VF Iniziale. La soglia di riconoscimento di un evento VF espressa dal primo
numero del NID VF Iniziale: ad esempio, se il NID VF Iniziale 18/24, il dispositivo
riconosce un episodio di fibrillazione ventricolare quando, in una finestra di
osservazione pari a 24 eventi ventricolari consecutivi, sono rivelati almeno 18 eventi
VF.
Dopo il riconoscimento di un episodio VF, il dispositivo eroga la terapia VF
programmata. A questo punto, se il numero di eventi VF raggiunge il valore indicato
dal NID VF Post-terapia, il dispositivo riconosce che lepisodio di fibrillazione non si
estinto ed eroga la successiva terapia VF programmata.
La figura seguente riporta un esempio con NID VF Iniziale pari a 18/24.

116

In corrispondenza del punto (1), il dispositivo rileva un intervallo V-V inferiore


allintervallo VF programmato: esso quindi avvia la finestra di osservazione ed inizia a
contare il numero di eventi VF.
Al punto (2), una depolarizzazione ventricolare si verifica al di fuori dellintervallo VF:
essa non viene quindi classificata come evento VF e il contatore non viene
incrementato.
In corrispondenza del punto (3) vengono raggiunti 18 eventi VF allinterno della
finestra di osservazione di 24: il dispositivo riconosce un episodio di fibrillazione
ventricolare.
Riconoscimento di episodi di tachicardia ventricolare .
Il dispositivo riconosce gli episodi di tachicardia ventricolare esaminando il ritmo
cardiaco alla ricerca di intervalli ventricolari sufficientemente brevi. Se vengono
rilevati un numero di eventi sufficientemente vicini da esser classificati come eventi
VT (ma non eventi VF o FVT), allora il dispositivo riconosce un episodio VT ed eroga la
prima terapia VT programmata. Dopo lerogazione della terapia, il dispositivo continua
a monitorare lattivit cardiaca, per verificare se lepisodio VT persiste.
E possibile programmare lICD in modo tale da registrare gli episodi VT senza erogare
una terapia abilitando la funzione di monitoring.
I parametri programmabili che permettono il riconoscimento di una VT sono i seguenti.

Abilitazione del riconoscimento di tachicardia ventricolare: pu essere abilitato,


disabilitato o impostato in modalit monitoring;
Intervallo VT (ms): marker ventricolari pi brevi di questo valore vengono
classificati come eventi di tachicardia ventricolare (tipicamente si scelgono
valori intorno ai 400 ms);
NID VT Iniziale: indica il numero di eventi VT consecutivi che il dispositivo deve
contare per riconoscere un episodio VT (ad esempio 12, 16 ecc);
NID VT Post-Terapia: indica il numero di eventi VT consecutivi che il dispositivo
deve contare dopo lerogazione di una terapia per riconoscere un episodio VT
persistente.

117

Un marker ventricolare classificato come evento VT se il suo intervallo V-V dal


marker ventricolare precedente pi breve dellintervallo VT programmato (ma
maggiore o uguale dellintervallo VF). Se il numero di eventi VT consecutivi contati
raggiunge il valore del NID VT Iniziale, il dispositivo riconosce un episodio VT.
Ogni volta che un marker ventricolare cade al di fuori dellintervallo VT programmato,
il contatore di eventi VT viene azzerato.
Se abilitata la funzione di riconoscimento VT, dopo aver riconosciuto un episodio di
tachicardia ventricolare il dispositivo eroga la prima terapia VT programmata. In
seguito alla terapia, se viene rilevato un numero di eventi VT pari al NID VT PostTerapia, il dispositivo eroga una nuova terapia.
La figura seguente mostra un esempio di riconoscimento di episodio VT.

In corrispondenza del punto (1) viene rilevato un marker con intervallo V-V inferiore
allintervallo VT programmato (ma maggiore o uguale all intervallo VF) e viene
classificato come evento VT.
Nel punto (2) un evento ventricolare cade al di fuori dellintervallo VT e il contatore di
eventi VT viene azzerato.
In corrispondenza del punto (3) il contatore di eventi VT raggiunge il valore
programmato di NID VT Iniziale e il dispositivo riconosce un episodio VT.
Riconoscimento di episodi di Tachicardia ventricolare veloce (FVT).
Il dispositivo riconosce gli episodi di tachicardia ventricolare veloci (FVT) esaminando il
ritmo cardiaco alla ricerca di intervalli ventricolari sufficientemente brevi. Se vengono
rilevati un numero di eventi sufficientemente vicini da esser classificati come eventi
FVT (ma non eventi VF), allora il dispositivo riconosce un episodio FVT ed eroga la
prima terapia FVT programmata. Dopo lerogazione della terapia, il dispositivo
continua a monitorare lattivit cardiaca, per verificare se lepisodio FVT persiste.
I parametri programmabili per il riconoscimento di episodi FVT sono i seguenti.

Abilitazione del riconoscimento di episodi di FVT: permette il riconoscimento di


episodi FVT sfruttando lalgoritmo di riconoscimento impiegato per le VF o per le
VT;
118

Intervallo FVT (ms): i marker ventricolari che cadono tra questo intervallo e
lintervallo VF sono classificati come eventi FVT.

La scelta di sfruttare il riconoscimento di episodi FVT via VT o il riconoscimento di


episodi FVT via VF dipende essenzialmente dalle caratteristiche del paziente. Per
alcuni pazienti, ci sono degli episodi di tachicardia ventricolare particolarmente rapida
che hanno una buona probabilit di degenerare in episodi di fibrillazione ventricolare
e, al contrario, altri per cui episodi di tachicardia ventricolare rapida non degenerano
in fibrillazione e possono essere trattati come una tachicardia convenzionale.
Se viene abilitato il riconoscimento di episodi di FVT via VF, allora quando un marker
ventricolare cade allinterno della zona di riconoscimento FVT, esso viene classificato
come evento FVT via VF. Quando viene rilevato un numero di eventi pari al valore del
NID VF Iniziale (in questo caso non si ha azzeramento del contatore se un evento non
viene classificato VF), il dispositivo esamina gli otto eventi precedenti:
-

se almeno uno di questi cade allinterno dellintervallo di riconoscimento VF, allora


lepisodio viene classificato come VF;
se tutti e otto cadono al di fuori dellintervallo di riconoscimento VF, allora il
dispositivo classifica lepisodio come FVT.

Se viene abilitato il riconoscimento di episodi di FVT via VT, allora quando un marker
ventricolare cade allinterno della zona di riconoscimento FVT, esso viene classificato
come evento FVT via VT. Quando viene rilevato un numero di eventi pari al valore del
NID VT Iniziale (in questo caso non si ha azzeramento del contatore se un evento non
viene classificato VT), il dispositivo esamina gli otto eventi precedenti:
-

se almeno uno di questi cade allinterno dellintervallo di riconoscimento VF oppure


allinterno dellintervallo di riconoscimento FVT, allora lepisodio viene classificato
come FVT;
se tutti e otto cadono al di fuori sia dellintervallo di riconoscimento VF sia
dellintervallo di riconoscimento FVT, allora lepisodio viene classificato come VT.

Riconoscimento di tachiaritmie impiegando il contatore combinato .


Poich lICD conta gli eventi VF e VT separatamente, ritmi cardiaci caratterizzati da
lunghezza dei cicli variabile potrebbero portare allincremento di entrambi i contatori
nel corso di uno stesso episodio. Per evitare che questi ritmi rallentino il
riconoscimento dellepisodio, il dispositivo attiva automaticamente il criterio di
riconoscimento con contatore combinato (se sia il riconoscimento VF sia il
riconoscimento VT sono abilitati).
Il criterio del contatore combinato prevede il confronto della somma dei contatori VF e
dei contatori VT con un terzo contatore, denominato CNID, che viene calcolato
automaticamente a partire dal valore di NID VF Iniziale programmato (ad esempio,
moltiplicandolo per 7/6 e arrotondando per difetto).

119

Quando la somma dei contatori VF e VT raggiunge il valore del CNID, allora il


dispositivo esamina gli otto eventi precedenti:
-

se almeno uno di essi cade nella zona di riconoscimento VF, lepisodio


classificato VF;
se almeno uno di essi cade nella zona di riconoscimento FVT (ma nessuno nella
zona di riconoscimento VF), lepisodio classificato FVT;
se tutti e otto cadono nella zona di riconoscimento VT, lepisodio classificato VT.

Termine di un episodio di tachiaritmia.


Dopo aver erogato una terapia, il dispositivo continua a monitorare il ritmo cardiaco
per determinare se lepisodio terminato, oppure persiste oppure evoluto in unaltra
forma di aritmia.
LICD classifica un episodio terminato se viene soddisfatto uno dei seguenti requisiti:
-

otto intervalli ventricolari hanno lunghezza maggiore o uguale dellintervallo VT


programmato (o dellintervallo VF programmato, nel caso in cui il riconoscimento
di tachicardia ventricolare sia disabilitato);
sono trascorsi 20 secondi senza che un intervallo ventricolare sia pi breve
dellintervallo VT programmato (o dellintervallo VF programmato, nel caso in cui il
riconoscimento di tachicardia ventricolare sia disabilitato);

Dopo lerogazione di una terapia di stimolazione antitachicardica, il dispositivo valuta il


termine dellepisodio aritmico a partire dal primo ciclo ventricolare seguente la terapia
stessa.
Dopo una defibrillazione o una cardioversione, il dispositivo valuta il termine
dellepisodio aritmico a partire dal secondo intervallo ventricolare seguente la terapia
stessa.

Persistenza dellepisodio di tachiaritmia.


Dopo che il dispositivo riconosce un episodio di tachiaritmia ed eroga la terapia, esso
determina che lepisodio persiste se il contatore di eventi VF o VT raggiungono il
valore programmato di NID Post-Terapia corrispondente.
LICD eroga la seconda terapia programmata per laritmia riconosciuta e riprende ad
osservare il ritmo cardiaco per determinare il risultato della terapia.
La figura seguente mostra un esempio di riconoscimento di un episodio VT seguente
una terapia.
120

Il punto (1) mostra il riconoscimento di un episodio VT (con NID VT Iniziale pari a 16) e
seguente erogazione della terapia.
In corrispondenza del punto (2) il dispositivo continua a rilevare unaritmia nella zona
di riconoscimento VT.
Al punto (3) viene raggiunto il valore del NID VT Post-Terapia (in questo caso 12) e il
dispositivo riconosce nuovamente un episodio VT.
VT Accelerata.
Se il dispositivo, in seguito ad una terapia erogata, riconosce nuovamente un episodio
VT, esso classifica il ritmo come accelerato se la media delle durate dei quattro
intervalli V-V precedenti questo riconoscimento successivo almeno 60 ms inferiore
alla media dei quattro intervalli V-V che hanno preceduto il riconoscimento VT prima
della terapia.
Se il dispositivo riconosce un episodio VF o un episodio VT Accelerato in seguito
allerogazione di una sequenza di stimolazione antitachicardica, esso salta la
successiva terapia antitachicardica e passa automaticamente ad erogare la terapia ad
alta energia conforme allepisodio riconosciuto.
Diminuzione dellautonomia in seguito ad una scarica ad alta energia.
Ogni volta che lICD eroga una scarica ad alta energia si verifica una diminuzione
dellautonomia della batteria. Abbiamo visto in precedenza, inoltre, che per trasferire
30 J verso il paziente, i condensatori devono essere caricati con un energia maggiore,
intorno ai 35 J (a causa della forma donda dellimpulso di scarica e di fenomeni
dissipativi).
Si anche dimostrato come la quantit di carica

che viene sottratta alla batteria

per erogare una scarica ad alta energia verso il paziente di circa 18-20 C.
Supponiamo ora che il defibrillatore non stia facendo stimolazione a bassa energia e
che non eroghi scariche ad alte energia. La corrente necessaria a garantire il
121

funzionamento di fondo del dispositivo circa pari a

10 A , sicch la carica

corrispondente ad un giorno di funzionamento pari a:


6

QD =I t=10 10 60 60 24=0.864 C
f

Il numero di giorni di diminuzione di autonomia dovuti allerogazione di una terapia ad


alta energia dato da:

N=

Qscarica
20
=
24 giorni
QD
0.864
f

Relazione tra eventi atriali ed eventi ventricolari .


Gli stimolatori cardioversori bicamerali permettono di osservare contemporaneamente
il ritmo atriale ed il ritmo ventricolare. Sfruttando particolari relazione tra gli eventi
atriali (caratterizzati dallonda P dellECG) ed eventi ventricolari (caratterizzati
dallonda R dellECG) possibile aumentare la specificit del rivelatore di aritmie
senza condizionarne in modo significativo la sensibilit. In questo modo possibile
identificare le tachiaritmie sopraventricolari (SVT) che, non esponendo il paziente a
pericolo immediato, non necessitano di trattamento ad alta energia.
Fanno parte delle SVT:
-

le fibrillazioni atriali;
il flutter atriale;
tachicardia del nodo seno-atriale.

La fibrillazione atriale una mancanza di ritmo atriale dovuto al fatto che le fibre
muscolari si contraggono a gruppi, luno in modo indipendente dallaltro, annullando
lefficienza di pompa della camera cardiaca. In questo caso il riempimento dei
ventricoli avviene per mezzo sia della forza di gravit sia per mezzo della differenza di
pressione tra atri e ventricoli.
Il flutter atriale una contrazione rapida degli atri in cui viene comunque mantenuta
una forma alterata di sincronia. E unaritmia tipica di cuori ingrossati che porta una
diminuzione significativa della funzione di pompa dellatrio.
Non infrequente che queste tachiaritmie atriali si trasmettano ai ventricoli,
determinando la comparsa di ritmi anche piuttosto elevati. In questi casi vero che si
instaura una tachiaritmia ventricolare, ma la sua origine si trova a livello degli atri.
Lintervallo V-V tra due eventi ventricolari successivi pu essere suddiviso in quattro
sotto-intervalli distinti:
-

una prima zona giunzionale, della durata di 40-60 ms, che segue levento
ventricolare precedente;
una zona retrograda, che si estende normalmente fino al 50% della durata
dellintervallo V-V;
una zona anterograda, che si estende, normalmente, dal 50% dellintervallo V-V
fino a 40-60 ms dallevento ventricolare successivo;
una seconda zona giunzionale, della durata di 40-60 ms, che precede levento
ventricolare successivo.

122

Se ci sono degli eventi atriali che cadono allinterno di una zona giunzionale, allora
essi possono essere delle extrasistoli atriali, delle extrasistoli ventricolari sentite a
livello dellatrio, dei ritmi giunzionali (ritmi che vengono generati a livello del nodo
atrio-ventricolari o anche pi in basso e che spesso determinano una contrazione
contemporanea di atri e ventricoli), degli eventi di una fibrillazione atriale o degli
eventi di un flutter atriale.
Se vengono rilevati degli eventi atriali allinterno della zona retrograda, allora si tratta
di fenomeni di conduzione retrograda della depolarizzazione dai ventricoli verso gli
atri.
Normalmente gli eventi atriali dovrebbero cadere nella zona anterograda: una
tachicardia che presenti eventi atriali nella zona anterograda ha unalta probabilit di
essere una tachicardia sinusale dovuta, ad esempio, ad un incremento nellintensit di
attivit fisica svolta dal paziente e che, quindi, non deve essere trattata.
Lestensione di zona retrograda e zona anterograda quindi molto importante, in
quanto la zona di appartenenza di un evento atriale ha significati differenti: il medico
pu impostare lestensione di queste due zone in termini di percentuale
dellestensione dellintervallo V-V (normalmente il 50%).
I parametri che possono essere impostati per effettuare il riconoscimento di episodi
SVT sono i seguenti.

AFib/AFlutter: labilitazione di questa funzione rende possibile il riconoscimento


di aritmie quali fibrillazione atriale condotta rapidamente, flutter atriali o
tachicardia atriale;
Tachicardia Sinusale: permette di riconoscere fenomeni di tachiaritmia generati
a livello del nodo seno-atriale;
Estensione della zona retrograda e della zona anterograda;
Altre SVT 1:1: permette di identificare fenomeni di tachicardia sopraventricolare
condotti rapidamente e che comportano una contrazione quasi simultanea di
atrio e ventricolo;
Limite SVT (ms): definisce la durata minima di intervallo V-V per il quale
effettuato il riconoscimento SVT; se lintervallo V-V pi breve del Limite SVT, i
criteri precedenti non vengono adottati e si abilita la terapia ad alta energia.

Il criterio per il riconoscimento di Fibrillazione Atriale o di Flutter Atriale si basa su due


regole indipendenti, una per ciascuna aritmia. Se viene rispettata almeno una delle
due regole, il dispositivo inibisce lerogazione della scarica ad alta energia.
In particolare, la regola per la Fibrillazione Atriale richiede che vengano soddisfatte le
seguenti tre condizioni:

Il contatore relativo alla fibrillazione atriale raggiunge il valore massimo


programmato;
lintervallo A-A mediano inferiore o uguale al 94% dellintervallo ventricolare
mediano (a significare che il rapporto tra depolarizzazioni atriali e
depolarizzazioni ventricolari non pi 1:1);
123

la lunghezza del ciclo ventricolare non costante (cosa che invece accade per
tachicardie ventricolari).

Il criterio di stabilit.
Il criterio di stabilit ha la funzione di prevenire, se attivo, il riconoscimento di ritmi
ventricolari instabili, come una VT, generati da una fibrillazione atriale condotta
rapidamente. In questi casi, il dispositivo resetta il contatore di eventi VT in presenza
di ritmo ventricolare instabile.
La durata dellintervallo adottato come soglia per identificare un ritmo ventricolare
instabile regolabile da medico (in genere tra 30 e 100 ms).
La scelta di un intervallo di stabilit troppo basso potrebbe impedire il riconoscimento
di eventi VT effettivamente presenti, andando cos ad inficiare la sensibilit del
rivelatore.
Il criterio di stabilit prevede il controllo della stabilit di tutti gli intervalli ventricolari
che ricadono nella zona di riconoscimento di VT o FVT via VT. Un intervallo
classificato come instabile se la differenza tra esso e la lunghezza di uno qualunque
dei tre intervalli che lo precedono maggiore dellintervallo di stabilit programmato.
Il controllo della stabilit non viene attuato fino a che il contatore di eventi VT
raggiunge un valore minimo pari a tre. Quando un evento classificato come instabile,
esso viene marcato come evento normale sentito e, cos facendo, si azzera il contatore
di eventi VT.
Riconoscimento di tachicardie doppie.
Un paziente potrebbe presentare una tachiaritmia di tipo VF o FVT via VF in
concomitanza con una tachicardia sopraventricolare. Si vuole evitare cha la SVT
impedisca il corretto riconoscimento della tachiaritmia ventricolare.
Per poter rivelare la presenza di una doppia tachicardia, il dispositivo deve essere in
grado di riconoscere una SVT e, di conseguenza, la funzione di analisi delle relazioni
tra eventi atriali ed eventi ventricolari deve essere abilitata.
Il dispositivo in grado di rivelare la presenze di episodi VF o FVT via VF in presenza di
una SVT se si verificano tutte le seguenti condizioni:
o

o
o
o

Il contatore relativo alla fibrillazione atriale raggiunge il valore massimo


programmato, escludendo le onde R sentite in campo lontano (sono riconoscibili
dalla presenza di un marker atriale e di un marker ventricolare entrambi al di
fuori delle zone giunzionali);
La tachiaritmia ventricolare stata riconosciuta o per mezzo del NID o per
mezzo del CNID;
Lintervallo V-V mediano deve essere maggiore o uguale del limite SVT
programmato;
Il ritmo atriale e il ritmo ventricolare sono dissociati.

Se le condizioni precedenti sono soddisfatte, il dispositivo rivela una VF o una FVT via
VF solo se:

la lunghezza del ciclo cardiaco ventricolare molto regolare (al minimo 75%).
124

Riconoscimento di tachiaritmie prolungate.


Per assicurare un corretto trattamento di ritmi ventricolari veloci anche in presenza di
criteri di riconoscimento di SVT, il dispositivo permette di programmare un intervallo di
tempo massimo oltre il quale i criteri di riconoscimento SVT vengono disabilitati
automaticamente (in genere esso pu variare da 1 a 30 minuti). Questa funzione
molto importante perch un ritmo ventricolare rapido, anche se originato da una
tachiaritmia atriale, viene sopportato in maniera differente da paziente a paziente.
Una volta disabilitato il riconoscimento di SVT, il dispositivo tratta la tachiaritmia a
seconda della zona di riconoscimento rilevata (VF, VT o FVT) oppure pu essere
erogata direttamente una terapia di defibrillazione.
Trattamento delle VF con defibrillazione.
Il dispositivo pu rispondere ad un episodio VF erogando una terapia di defibrillazione
verso il cuore del paziente. La terapia di defibrillazione ha lo scopo di porre termine
alla fibrillazione ventricolare andando a stimolare simultaneamente il tessuto cardiaco
in modo da ripristinare il ritmo sinusale fisiologico.
Il dispositivo pu essere programmato per stimolare fino a sei terapie di defibrillazione
consecutive, ciascuna delle quali con uno specifico livello di energia e uno specifico
percorso della corrente di scarica. Se la prima terapia erogata risulta inefficace e il
dispositivo riconosce nuovamente la VF, esso eroga la seconda terapia di
defibrillazione programmata e cos via.
I parametri che possono essere programmati per lerogazione di una terapia di
defibrillazione per VF sono i seguenti.

Status della terapia VF: permette di attivare o disattivare una specifica terapia
VF;
Energia (J): quantit di energia erogata al cuore del paziente (variabile tra 0.4 e
30 J);
Percorso della corrente: permette di impostare il percorso seguito dalla corrente
nel cuore del paziente. La corrente viene erogata tra il coil presente nel
ventricolo cardiaco e la cassa del dispositivo (se attiva la modalit active-can)
o un altro coil collocato tipicamente allinterno del seno venoso coronarico. La
scarica erogata di tipo bifasico e, la prima fase della scarica pu rendere
lelettrodo presente nel ventricolo positivo o negativo rispetto allelettrodo di
ritorno o al contenitore metallico (se attiva la modalit can). Questa funzione
permette proprio di selezionare la polarit dei due elettrodi (in modo da poter
scegliere la modalit di defibrillazione efficace che eroghi la quantit minore di
energia possibile).
Conferma di riconoscimento episodio VF: dopo il riconoscimento di episodio VF il
dispositivo inizia a caricare i condensatori; questa operazione richiede circa dai
6 ai 9 secondi, duranti i quali la VF potrebbe essersi risolta (ad esempio poich
in realt si trattava semplicemente di una FVT); questa funzione permette di
verificare leffettiva presenza di VF prima di erogare la terapia di defibrillazione.
Active-Can: permette di utilizzare il contenitore del defibrillatore come elettrodo
di ritorno per la corrente.

125

Il dispositivo permette il trattamento di episodi VF con un certo numero (ad esempio 6)


di defibrillazioni consecutive. Se viene riconosciuto un episodio VF, lICD comincia a
caricare i suoi condensatori ad alta tensione. Una volta che i condensatori sono stati
caricati al livello di energia programmato, il dispositivo cerca di erogare limpulso di
defibrillazione simultaneamente ad un evento ventricolare sentito. Se la terapia non
pu essere sincronizzata con un evento ventricolare sentito, il dispositivo la eroga in
modo asincrono. Lintervallo di tempo di sincronizzazione di circa 900 ms.
Se lICD programmato per verificare la presenza di una VF dopo il primo
riconoscimento, esso cerca di valutare il perseguire dellepisodio VF sia durante sia
dopo il processo di carica dei condensatori per la prima terapia programmata. Il
dispositivo verifica la persistenza della VF impiegando degli intervalli di conferma,
ciascuno dei quali ha una durata pari allintervallo VT (o allintervallo VF, se il
riconoscimento VT disabilitato o impostato su monitor) maggiorato di 60 ms. Ogni
evento che cade allinterno dellintervallo di conferma viene classificato come
aritmico, mentre ogni evento che cade al di fuori di esso viene classificato come
normale. Il dispositivo considera gli ultimi cinque eventi da quando iniziato il
processo di carica dei condensatori: se quattro di essi sono classificati normali, allora il
processo di carica viene interrotto e lerogazione della terapia viene annullata. In caso
contrario, il dispositivo eroga la scarica cercando di sincronizzarla con un evento
ventricolare.
Per erogare la scarica, il defibrillatore deve prima caricare i suoi condensatori ad alta
tensione al livello di energia programmato. Il tempo necessario alla carica dei
condensatori dipende da vari fattori quali il valore di energia programmato,
lautonomia della batteria e il tempo trascorso dallultima carica dei condensatori.
Per i condensatori di ultima generazione, il periodo di carica richiede dai 6 ai 9
secondi, allincirca.
Trattamento di VT e FVT con terapia antitachicardica (ATP) .
Il dispositivo pu rispondere ad un episodio VT o FVT erogando una terapia di
stimolazione antitachicardica (ATP) o una terapia di cardioversione. Le terapie ATP
sono progettate per interrompere i pattern di attivazione da rientro di una VT o FVT
erogando degli impulsi di stimolazione, in modo da ripristinare il ritmo sinusale del
paziente. Poich le terapie ATP impiegano impulsi di stimolazione a bassa energia, e
non shock ad alta tensione, esse sono molto meno dolorose per il paziente.
Il dispositivo permette di erogare un certo numero (ad esempio 6) di terapie VP o FVP
consecutive ed possibile programmare una porzione di questo numero come terapia
di tipo ATP. Esistono diversi tipi di terapia ATP, come ad esempio il Burst, la Rampa o la
Rampa +, per ciascuna delle quali possibile impostare alcuni parametri in modo
indipendente.
I parametri comuni per tutte le terapie ATP sono i seguenti.

Abilitazione della terapia VT o FVT: permette di abilitare o disabilitare la terapia


in caso di episodi VT o FVT;
Tipologia di terapia: possibile scegliere, per trattare episodi VT o FVT, una
terapia di cardioversione oppure una stimolazione ATP;
Intervallo minimo di stimolazione antitachicardica (ms): permette di selezionare
lintervallo di tempo minimo che intercorre tra due stimoli ATP consecutivi (in
genere intorno ai 200 ms);
126

Ampiezza dellimpulso (V): tensione degli stimoli ventricolari durante la terapia


ATP (pu variare da 500 mV fino a qualche Volt);
Estensione dellimpulso (ms): durata dellimpulso di stimolazione ventricolare
erogato durante una terapia ATP (variabile da 30 microsecondi fino a 1.5
millisecondi);
Periodo di blanking di stimolazione (ms): permette di scegliere il periodo di
blanking ventricolare seguente limpulso di stimolazione erogato durante una
terapia ATP.

Lampiezza dello stimolo, la sua durata e la durata del periodo di blanking che lo
segue, sono i medesimi per ciascuna terapia ATP.
Per la terapia di tipo Burst possibile programmare i seguenti parametri:
-

Numero di impulsi per ciascuna sequenza di terapia di tipo Burst;


Lintervallo di tempo che intercorre tra due impulsi consecutivi nella prima
sequenza di terapia Burst (calcolato tra londa R dellultimo evento riconosciuto e
limpulso erogato), espresso in percentuale della durata del ciclo di tachicardia
riconosciuto;
Decremento (in millisecondi) dellintervallo tra impulsi consecutivi per le sequenze
di terapia Burst successive alla prima;
Numero di sequenze della terapia Burst.

Lintervallo di stimolazione per la prima sequenza della terapia Burst espresso come
una certa percentuale (programmabile) della lunghezza del ciclo di tachicardia
riconosciuto. Ogni volta che la tachicardia viene nuovamente riscontrata al termine di
una sequenza inefficace, il dispositivo, per calcolare lintervallo tra due impulsi,
applica la percentuale programmata alla lunghezza del nuovo ciclo di tachicardia
riconosciuto e vi sottrae il decremento programmato.
Lintervallo di tempo tra due impulsi non pu mai essere inferiore allintervallo minimo
di stimolazione antitachicardica programmato (generalmente 200 ms).
La terapia Burst viene erogata in modalit V00 (modalit asincrona).
Per la terapia di tipo Rampa possibile programmare i seguenti parametri:
-

Numero di impulsi iniziale, riferito alla prima Rampa;


Intervallo di stimolazione del primo impulso della Rampa (calcolato tra londa R e il
primo stimolo), espresso come percentuale della durata del ciclo di tachicardia
riconosciuto;
Decremento dellintervallo di stimolazione (in ms) tra due impulsi consecutivi
allinterno di una stessa sequenza di terapia Rampa;
Numero di sequenze di terapia Rampa.

Il primo impulso di ciascuna sequenza di terapia Rampa viene erogato sulla base della
percentuale programmata della lunghezza del ciclo tachicardico riconosciuto. Ogni
impulso successivo viene erogato ad intervalli di tempo progressivamente pi brevi
ottenuti sottraendo, per ciascun impulso, lintervallo di decremento programmato.
Se al termine della sequenza di terapia Rampa lepisodio VT o FVT persiste, allora il
primo impulso della nuova sequenza verr erogato ad un intervallo di tempo pari alla
percentuale programmata del nuovo ciclo di tachicardia riconosciuto. Ogni nuova
sequenza presenta un impulso in pi rispetto a quella precedente.
Lintervallo di tempo tra due impulsi non pu mai essere inferiore allintervallo minimo
di stimolazione antitachicardica programmato (generalmente 200 ms).
I parametri programmabili per la terapia Rampa + sono i seguenti:
127

Numero di impulsi che costituiscono la prima sequenza della terapia Rampa +;


Intervallo di stimolazione R-S1 del primo impulso della sequenza (calcolato tra
londa R e il primo impulso erogato) espresso come percentuale della durata del
ciclo tachicardico riconosciuto;
Intervallo di stimolazione S1-S2 del secondo impulso di stimolazione (calcolato tra
il primo impulso erogato e il secondo) espresso come percentuale della durata del
ciclo tachicardico riconosciuto;
Intervallo di stimolazione S2-SN dei restanti impulsi della sequenza espresso come
percentuale della durata del ciclo tachicardico riconosciuto;
Numero di sequenze della terapia Rampa +.

Il primo impulso di ogni sequenza della terapia Rampa + viene erogato sulla base della
percentuale programmata della lunghezza del ciclo tachicardico riconosciuto (a partire
dallonda R dellevento che ha determinato il riconoscimento dellepisodio VT).
Lintervallo tra primo e secondo impulso della sequenza anche esso determinato
dalla percentuale S1-S2. I restanti impulsi sono erogati sulla base della percentuale S2SN.
Se al termine della sequenza di terapia Rampa + lepisodio VT persiste, allora la nuova
durata del ciclo di tachicardia viene impiegata per determinare gli intervalli che
costituiscono la sequenza. Per ogni sequenza si aggiunge uno stimolo.
Se una terapia ATP programmata non stata efficace per un certo numero di volte, il
dispositivo ha la possibilit di annullarla automaticamente e di procedere con la
terapia programmata successiva (tipicamente una ad alta energia).
Trattamento di episodi di VT e FVT con cardioversione.
Il dispositivo pu rispondere ad un episodio VT o FVT erogando una terapia di
stimolazione antitachicardica (ATP) o una terapia di cardioversione. La cardioversione,
come la defibrillazione, ha lo scopo di interrompere lepisodio aritmico andando a
depolarizzare simultaneamente il tessuto cardiaco del paziente, in modo da ripristinare
il normale ritmo sinusale. La cardioversione, contrariamente alla defibrillazione,
necessita che la scarica sia erogata in maniera sincrona ad un evento ventricolare
aritmico.
Il dispositivo pu erogare una sequenza di un certo numero di terapie consecutive per
gli episodi VT o FVT. La cardioversione pu essere scelta per qualcuna o per tutte le
terapie consecutive disponibili. Per ogni terapia di cardioversione, i parametri di
energia trasmessa al cuore del paziente e il percorso della corrente sono
programmabili individualmente.
I parametri che possono essere programmati per lerogazione di una terapia di
cardioversione sono i seguenti.

Status della terapia VT o FVT: permette di attivare o disattivare una specifica


terapia VT o FVT;
Tipo di terapia: permette di scegliere se trattare lepisodio VT o FVT con terapia
ATP o con cardioversione;
Energia (J): quantit di energia erogata al cuore del paziente (variabile tra 0.4 e
30 J);
Percorso della corrente: permette di impostare il percorso seguito dalla corrente
nel cuore del paziente;
128

Active-Can: permette di utilizzare il contenitore del defibrillatore come elettrodo


di ritorno per la corrente.

Le terapie VT o FVT dovrebbero essere programmata con aggressivit crescente. Ad


esempio, non serve a nulla programmare una terapia come cardioversione e la terapia
successiva come ATP (perch se la prima, pi aggressiva, non ha avuto risultati, allora
molto improbabile che la seconda, meno aggressiva, ne abbia). Allo stesso modo,
terapie di cardioversione successive dovrebbero essere erogate con energie crescenti
o al pi uguali.
Quando lICD riconosce un episodio VT o FVT e la terapia programmata la
cardioversione, esso comincia il processo di carica dei condensatori ad alta tensione,
mentre cerca di verificare il persistere della tachiaritmia. Se la tachiaritmia termina, il
dispositivo cancella la terapia.
Se la tachiaritmia ancora presente una volta che il processo di carica dei
condensatori terminato, il dispositivo eroga limpulso di cardioversione in maniera
sincrona con un evento ventricolare aritmico. Se la sincronizzazione non possibile, la
terapia viene cancellata (in modo da non rischiare di aggravare laritmia in una
fibrillazione ventricolare).
Quando il dispositivo comincia a caricare i condensatori per la terapia di
cardioversione, esso osserva il ritmo cardiaco per verificare la presenza dellaritmia
prima di erogare limpulso ad alta energia. Questa verifica viene effettuata
impiegando degli intervalli di conferma, ciascuno dei quali con una durata pari
allintervallo VT programmato maggiorato di 60 ms. Ogni evento che cade allinterno
dellintervallo di conferma viene classificato come aritmico, mentre ogni evento che
cade al di fuori di esso viene classificato come normale. Il dispositivo considera gli
ultimi cinque eventi da quando iniziato il processo di carica dei condensatori: se
quattro di essi sono classificati normali, allora il processo di carica viene interrotto e
lerogazione della terapia viene annullata. In caso contrario, il dispositivo eroga la
scarica cercando di sincronizzarla con un evento ventricolare.
Per erogare la scarica, il defibrillatore deve prima caricare i suoi condensatori ad alta
tensione al livello di energia programmato. Il tempo necessario alla carica dei
condensatori dipende da vari fattori quali il valore di energia programmato,
lautonomia della batteria e il tempo trascorso dallultima carica dei condensatori.
Per i condensatori di ultima generazione, il periodo di carica richiede dai 6 ai 9
secondi, allincirca.
Se si verifica una VT, il paziente ha unefficienza di pompa del cuore ridotta, ma che
comunque gli consente di svolgere un certo numero di attivit della vita quotidiana.
Quando si eroga una scarica ad alta energia per convertire il ritmo tachicardico in
ritmo normale, il muscolo cardiaco viene depolarizzato completamente e, prima che
possa riprendere il suo normale ritmo sinusale, possono trascorre un certo numero di
secondi. Per evitare questo fenomeno di asistolia, si sfrutta una stimolazione elettrica
a bassa energia dei ventricoli.
Dopo aver effettuato la carica dei condensatori, in corrispondenza del primo evento
ventricolare sentito lICD attiva la modalit di stimolazione VVI con una frequenza di
stimolazione:

di 30 bpm, se la modalit di stimolazione precedente era di tipo 0D0 (cio il


paziente non necessita di terapia anti-bradicardica);
129

pari alla frequenza base programmata, se la modalit di stimolazione


precedente era di tipo diverso (cio il paziente necessita di terapia antibradicardica)

In seguito allerogazione di una terapia di cardioversione, il dispositivo:


-

d il via ad un periodo di blanking post-shock della durata di qualche centinaio di


millisecondi, in ogni camera;
stimola in modalit VVI con frequenza base di 50 bpm per un ciclo cardiaco (per
poi passare o alla frequenza di 30 bpm o alla frequenza base programmata).

Ottimizzazione del tempo di carica dei condensatori .


I condensatori presenti in un defibrillatore cardioversore impiantabile hanno capacit
di 100-200

e devono poter sopportare tensione dellordine di migliaia di Volt.

Per garantire tempi di carica sufficiente brevi, i condensatori devono essere formati,
cio caricati periodicamente in modo da permettere la formazione del dielettrico.
Questo processo richiede la carica completa del condensatore e il mantenimento della
differenza di potenziale tra le armature per un tempo sufficientemente lungo.
Il dispositivo pu essere programmato in modo tale che i condensatori vengano
formati automaticamente ad intervalli di tempo stabiliti (tipicamente ogni sei mesi).
Subito dopo la formazione dei condensatori, il defibrillatore in grado di garantire il
tempo di carica pi breve possibile. Nellintervallo di tempo compreso tra due
formazioni, i condensatori perdono gradualmente la loro efficienza, causando un
progressivo allungarsi del tempo di carica.
Indipendentemente dalla formazione dei condensatori, il tempo di carica aumenta a
mano a mano che lautonomia della batteria decresce.
Intervalli di formazione brevi comportano una maggiore efficienza dei condensatori,
assicurando tempi di carica pi rapidi. Tuttavia, ogni formazione dei condensatori
prevede una loro carica completa e questo comporta una riduzione dellautonomia del
dispositivo di circa un mese.
La formazione dei condensatori consiste di due fasi:

i condensatori vengono caricati completamente;


la carica viene lasciata dissipare per un periodo di almeno una decina di minuti.

Le scariche terapiche contribuiscono a mantenere lefficienza dei condensatori: questo


dovuto al fatto che i condensatori sono parzialmente formati ogni volta che sono
caricati (ad esempio, in virt di una terapia di defibrillazione ad alta energia). In
queste condizioni, si pu posticipare il processo di formazione dei condensatori.
Processi di formazione molto frequenti comportano la diminuzione della longevit del
dispositivo, con benefici quasi inconsistenti dal punto di vista del tempo di carica dei
condensatori.
Per ottimizzare lefficacia della formazione automatica dei condensatori, il dispositivo
ritarda il processo di formazione successivo ogni volta che i condensatori sono stati
caricati al massimo della loro capacit.
-

Ogni volta che si modifica manualmente lintervallo di formazione automatica del


condensatore, il timer che gestisce loperazione viene resettato (in modo da
evitare che due processi di formazione occorrano troppo ravvicinati luno allaltro);
130

Dopo aver effettuato una formazione manuale, il timer che gestisce loperazione
viene resettato;
Dopo che una carica completa viene erogata verso il paziente o lasciata dissipare
(poich la terapia stata annullata), il dispositivo ritarda il seguente processo di
formazione programmato fino a due mesi.

Ottimizzazione della longevit del dispositivo.


I seguenti fattori possono determinare una diminuzione della longevit del dispositivo:

un numero elevato di cariche ad alta tensione, sia a fini terapici sia per la
formazione dei condensatori;
unelevata energia erogata in corrispondenza di terapie di cardioversione e
defibrillazione;
un numero elevato di eventi ventricolari stimolati a seguito di episodi
bradicardici;
elevate ampiezza (in tensione) e durata degli impulsi di stimolazione per terapia
VF, VT o FVT;
una diminuzione nellimpedenza degli elettrocateteri sia ad alta sia a bassa
tensione (perch necessario aumentare lenergia erogata verso il paziente per
garantire lefficacia della terapia);
funzione di monitoraggio Holter;
funzione di monitoraggio del segnale endocavitario su due camere.

Strumenti per il controllo del paziente.


Il software integrato nel programmatore dellICD fornisce tutta una serie di strumenti
per verificare il funzionamento del dispositivo e monitorare linterazione tra questo e il
paziente. Durante le visite di follow-up, questi strumenti risultano molto utili per
ottenere un feedback sia sullattivit cardiaca del paziente sia sulle operazione svolte
dal dispositivo.
Qui di seguito riportato un esempio di strumenti di valutazione tipicamente presenti
con il software del dispositivo:

Quick Look: un sommario che raccoglie le informazioni di maggior rilievo, sia


riguardo il paziente sia riguardo il dispositivo, dallultima sessione di follow-up;
Episodi e contatori: un insieme di schermate che fornisce indicazioni sugli
episodi aritmici riconosciuti e sullesito delle terapie somministrate;
Misurazioni su batteria e catetere: mostra i risultati delle misure che il
dispositivo svolge automaticamente sulla batteria, sul catetere e sui
condensatori;
Rapporti: statistiche che vengono registrate dal dispositivo e che possono
essere eventualmente stampate;
Patient Alert: un dispositivo che emette un suono di allarme in modo da
informare il paziente dellaccadimento di uno o pi eventi specifici (il paziente
tenuto in questo modo a contattare la clinica o il medico);
Checklist: una lista impiegata per svolgere una serie di funzioni. La checklist
pu essere impiegata come riferimento o come strumento volto a tenere traccia
dei passi necessari ad eseguire una certa operazione;
Informazioni sul paziente: schermata che raccoglie le informazioni relative alla
condizione cardiaca del paziente, ai cateteri e al medico.
131

La Checklist fornisce un metodo per catalogare le operazioni svolte durante una


procedura standard di follow-up. Selezionando loperazione riportata sulla Checklist
possibile accedere alla schermata ad essa relativa. Un esempio di operazioni riportate
in una Checklist il seguente:

Informazioni principali;
Rapporti memorizzati dal dispositivo;
Test sul ritmo residuo del paziente;
Test sulla soglia di stimolazione;
Informazioni sulla variazione dellimpedenza del catetere;
Test dellimpedenza catetere;
Test di ampiezza dellelettrogramma endocavitario;
Episodi e contatori;
Salvataggio su disco della sessione corrente.

Il Quick Look fornisce una serie di osservazioni basate sullanalisi delle informazioni
registrate dal dispositivo e dei parametri programmati. Sono fornite osservazioni di tre
tipologie differenti: osservazioni relative ai parametri, osservazioni relative al
dispositivo e informazioni relative agli episodi aritmici.
Le osservazioni relative ai parametri includono:

messaggi precauzionali in relazione ai parametri di riconoscimento e alla


configurazione delle terapie;
terapie ATP che sono state disabilitate automaticamente dal dispositivo perch
giudicate inefficaci.

Le osservazioni relative al dispositivo includono:

avvisi sugli indicatori di sostituzione del dispositivo (ERI o EOL);


unimpedenza dellelettrodo di stimolazione a bassa energia che sia maggiore di
3k

unimpedenza dellelettrodo di stimolazione ad alta energia che sia maggiore di


200

o inferiore a 200

o inferiore a 20

messaggi relativi al Patient Alert;

Le osservazioni relative agli episodi aritmici includono:

episodi che, per esser interrotti, hanno richiesto pi di una scarica ad alta
energia;
episodi di durata superiore a 30 secondi;
episodi tachicardici che sono degenerati in una fibrillazione ventricolare;
episodi monitorati (ma non trattati);
episodi tachicardici non pericolosi ma che sono stati trattati perch persistenti
per un periodo superiore al massimo programmato.

La funzione di Patient Alert ha la funzione di informare il paziente che il dispositivo


impiantato si trova in un particolare condizione. Il paziente tenuto a informare
immediatamente il medico nel caso in cui udisse un suono provenire dal dispositivo.
Gli allarmi sono programmati in modo da essere emessi in particolari momenti della
giornata, in cui la probabilit di essere uditi sufficientemente elevata.
Essenzialmente ci sono tre tipologie di allarmi che il dispositivo in grado di emettere:
132

Allarmi urgenti, che emettono un suono continuo con tonalit alta e bassa
alternata;
Allarmi a bassa urgenza, che emettono un suono intermittente;
Allarme di test che viene emesso nel momento in cui la testina magnetica di
programmazione viene applicata al dispositivo.

Gli allarmi urgenti sono sempre attivi, in quanto mettono in evidenza una condizione
che necessita attenzione. Gli altri allarmi possono essere impostati in modo da
impiegare toni elevati o bassi o possono essere completamente disattivati.
Tra gli allarmi pi importanti citiamo i seguenti:

Impedenza catetere fuori range: pu essere dovuto ad un dislocamento o ad


una rottura del catetere; possibile impostare il range di valore di impedenza
accettabile sia per il catetere ad alta energia sia per il catetere a bassa energia;
Tensione di batteria bassa: indica che il valore di tensione di batteria, misurato
giornalmente, stato riscontrato pi basso ad un valore soglia (ad esempio,
2.62V) per tre volte consecutive, suggerendo una possibile condizione di
Elective Replacement Interval;
Tempo di carica troppo elevato: indica che il tempo di carica dei condensatori
eguaglia o supera un valore soglia, suggerendo una possibile condizione di
Elective Replacement Interval;
Numero di shock erogati in un episodio: indica che il numero di shock necessari
per il trattamento di un episodio aritmico maggiore ad un valore soglia
programmato;
Terapie terminate in un episodio: indica che dopo aver erogato tutte le terapie
programmate per il trattamento di un certo episodio aritmico, questo non si
estinto;
Reset Elettrico: indica che il dispositivo si resettato automaticamente (per
motivi di sicurezza) e potrebbe essere necessario riprogrammarlo; un allarme
urgente;
Modalit di stimolazione asincrona: indica che il dispositivo stimola in modalit
D00 o V00, anzich in una modalit a domanda;
Active Can disabilitato senza presenza di catetere SCV: indica limpossibilit di
erogare una terapia ad alta energia per la mancanza di un elettrodo di ritorno;

Dispositivo CRT-D
Il CRT-D sostanzialmente un defibrillatore cardioversore che presenta al suo interno
un pacemaker
re-sincronizzante tricamerale.
Le aritmie di cui soffrono i paziente portatori di ICD sono molto spesso dovute ad un
ingrossamento del muscolo cardiaco o alla presenza di tessuto cicatriziale (che pu
innescare fenomeni di rientro); questi pazienti sono facilmente soggetti a scompenso
cardiaco associato a tachiaritmie.
Lo scompenso cardiaco pu essere trattato praticando una stimolazione del ventricolo
sinistro indipendente dalla stimolazione del ventricolo destro.
Lultima innovazione in fatto di dispositivi CRT-D la possibilit di stimolazione
multipolare. Per migliorare lefficacia della stimolazione del ventricolo sinistro, il
catetere allocato nel seno venoso coronarico presenta pi elettrodi posti uno in fila
allaltro, in modo da modificare il pattern di stimolazione del tessuto cardiaco. In
133

questo modo si creano campi di corrente differenti


che inducono depolarizzazioni con geometrie
diverse nel ventricolo sinistro.
Per verificare se il pattern di stimolazione adatto
al paziente, si pu valutare la velocit di
variazione della pressione allinterno del ventricolo
sinistro

( dpdt )

, misurata per mezzo di un catetere

inserito nella camera cardiaca. Tra i vari pattern di stimolazione possibili, si sceglie
quello che garantisce una variazione di pressione intra-ventricolare maggiore (e,
quindi, una contrazione pi intensa).
Un altro modo di procedere quello di inserire allinterno del ventricolo un catetere di
prelievo multipolare (tipicamente con 10-12 elettrodi) che consente di rilevare il
potenziale in punti diversi lungo la parete della camera cardiaca: il catetere pu essere
mosso in modo da ricostruire il pattern di depolarizzazione che si viene a creare in
seguito alla stimolazione. Questa procedura richiede ladozione di un sistema di
navigazione cardiaca che permetta di sapere, ad ogni istante, la posizione del catetere
nel ventricolo.
La programmazione multipolare del ventricolo sinistro unoperazione che, quindi,
richiede molto tempo (fino a tre ore).
Esempio di applicazione.
Si vuole determinare il valore di corrente massima che si deve ottenere dalla batteria
in Litio SVO per alte correnti impulsive in modo da caricare i condensatori dellICD in
un tempo stabilito, ad esempio

t=10 s .

Supponiamo di voler trasferire sui condensatori unenergia pari a 30 J: a tal scopo,


necessario prelevare dalla batteria unenergia pari al doppio, in quanto 30 J andranno
dissipati.
Ipotizziamo che il sistema di ricarica operi a potenza costante: per poter prelevare
dalla batteria unenergia di 60 J in un tempo pari a 10 s, essa deve poter fornire una
potenza istantanea pari a:

E 60
P= = =6 W
t 10
La potenza istantanea della batteria data dal prodotto tra la tensione di batteria e la
corrente di batteria:

P=V B I B
Se supponiamo una tensione di batteria

V B =3 V , allora la corrente necessaria a

caricare i condensatori del defibrillatore in un tempo pari a 10 s data dalla relazione:

134

I B=

P 6
= =2 A
VB 3

Alternativamente, possibile calcolare la carica che viene immagazzinata nei

C=100 F .

condensatori, supponendo per questi una capacit

La tensione presente ai capi del condensatore quando in esso sono immagazzinati 30 J


data dalla relazione:

1
2E
2 30
E= C V 2C V C =
=
775 V
2
C
100 106
La carica immagazzinata nel condensatore espressa come:
6

QC =C V C =100 10 775=77.5 mC
La carica immagazzinata dal condensatore non la stessa carica che viene richiesta
alla batteria.
Prendiamo in considerazione un trasformatore ideale, caratterizzato da un rapporto di
trasformazione

N :

al primario di questo trasformatore presente la batteria, con tensione


mentre al secondario presente il condensatore
tensione pari a

V B =3 V ,

C , sui cui si vuole portare una

VC .

Le equazioni che regolano il comportamento di un trasformatore ideale sono:

V 2=N V 1
1
I 2= I 1
N

Quindi, per avere una tensione

V 2=V c

necessario che il trasformatore ideale

fornisca un rapporto di trasformazione pari a:

N=

V 2 V C 775
= =
258
V1 VB
3

Per ottenere sui condensatori una carica

QC =77.5 mC , necessario prelevare dalla

batteria una carica

Q=N QC =258 77.5 103 20C


Se supponiamo che la corrente prelevata dalla batteria si mantenga costante nel
tempo, allora vale la relazione:

I B=

Q 20
= =2 A
t 10

135

In realt, durante la fase di carica dei condensatori, n la potenza richiesta alla


batteria n la corrente di ricarica si mantengono costanti.
Per un certo periodo di tempo, la potenza pu raggiungere valori anche due o tre volte
maggiori di quanto si ricavato in precedenza; questo comporta che anche la corrente
di ricarica assume valori maggiori: nel caso reale, essa raggiunge valori di punta fino a
5-6 A.
Con questi valore della corrente prelevata dalla batteria, si pu stimare un valore della
sua resistenza interna pari a:

RB =

VB 3
= =0.5
IB 6

(si ricordi che per una batteria in Litio Iodio, la resistenza interna raggiunge valori di
1-2 k).
Nel caso in cui la batteria in Litio SVO per alte correnti impulsive dovesse chiudersi in
cortocircuito, la potenza dissipata sotto forma di calore assumerebbe valori dati da:

V 2B 9
Pd = =
=18W
RB 0.5
Una potenza dissipata di questa intensit causa unustione seria ai tessuti a contatto
con il contenitore del defibrillatore.
Monitor cardiaco impiantabile (ICM)
LICM un dispositivo di monitoraggio cardiaco impiantabile programmabile in grado
di monitorare continuamente lECG di un paziente.
LICM concepito appositamente per registrare automaticamente la presenza di
aritmie cardiache: laritmia pu essere classificata come bradiaritmia, asistolia o
tachicardia ventricolare rapida.
Il dispositivo, inoltre, pu essere attivato dal paziente in modo da registrare lattivit
cardiaca durante gli episodi sintomatici.
LICM un dispositivo di dimensioni ridotte e
privo di elettrocateteri che viene solitamente
impiantato sotto cute nel torace. Esso impiega
due elettrodi, situati sul corpo del dispositivo
stesso, per monitorare continuamente lECG
sottocutaneo del paziente. LICM consente di
memorizzare fino ad una trentina di minuti di
registrazione ECG di aritmie riconosciute
automaticamente e fino ad una ventina di
minuti di ECG in caso di attivazione da parte
del paziente.
Il sistema ICM costituito essenzialmente da tre componenti:
-

il dispositivo impiantabile;
il programmatore;
il telecomando per lattivazione della registrazione comandata dal paziente.

Il programmatore consente di configurare lICM impiantato per il riconoscimento delle


aritmie. Consente anche di visualizzare, salvare o stampare le informazioni
memorizzate.
Il dispositivo identifica le onde R e classifica le possibili anomalie del ritmo cardiaco
sulla base dellintervallo R-R.
136

LICM non pu essere utilizzato come sistema di allarme per richiamare lattenzione
del paziente su una situazione di emergenza.
Il dispositivo permette lo svolgimento di esami di risonanza magnetica solo sotto
soddisfacimento di una serie di indicazioni riportate sul manuale informativo.
Il monitor cardiaco impiantabile un dispositivo indicato nei seguenti casi:

pazienti con sindromi cliniche o situazioni a rischio elevato di aritmie cardiache;


pazienti che lamentano una sintomatologia transitoria suggestiva di unaritmia
cardiaca.

Poich lICM non ha una funzione terapeutica, possibile tenere un po pi alta la


sensibilit del sistema a scapito della specificit.
Il buon funzionamento del dispositivo dipende grandemente dalla qualit del segnale
prelevato: a tal scopo, il corretto posizionamento del dispositivo nel torace del
paziente un aspetto fondamentale.
I monitor cardiaci impiantabili sono generalmente alimentati con batterie in Litio
Cloruro di Tionile e lautonomia media post-impianto dellordine di 2-3 anni.
LICM in grado di classificare quattro diversi tipi di aritmia:

tachicardia ventricolare;
tachicardia ventricolare veloce;
bradiaritmia;
asistolia.

Procedura di posizionamento e di impianto del dispositivo .


La confezione del dispositivo contiene uno strumento di misurazione, detto Vector
Check, che ne semplifica la procedura di posizionamento. Il Vector Check aiuta a
garantire un sensing affidabile e a determinare un sito dimpianto e un posizionamento
ottimali del dispositivo. Anche le minime variazioni nel sito dimpianto o nella
posizione del dispositivo possono avere uninfluenza significativa sulla qualit del
segnale e sullampiezza dellonda R.
Lo strumento Vector Check fissato alla confezione
blister e consente di testare le caratteristiche di sensing,
mentre il dispositivo si trova ancora nella confezione
sterile. Non estraendo lICM dalla confezione sterile,
lutilizzo del Vector Check pu avvenire in unarea non
sterile.
Il Vector Check ha due elettrodi situati a una distanza di
circa 4 cm gli uni dagli altri, una distanza compatibile con
quella degli elettrodi dellICM. Questi elettrodi entrano a
contatto con gli elettrodi del dispositivo con una delle
estremit e con la cute del paziente con laltra.
Per preparare limpianto, necessario eseguire le operazioni sottoelencate:
1. Prima di iniziare, pulire accuratamente larea dimpianto (una leggera escoriazione
cutanea pu agevolare la ricezione di segnali ECG di buona qualit). Larea di impianto
consigliata compresa tra il primo spazio intercostale e la quarta costola, dalla linea
parasternale alla linea medioclavicolare. Larea V3 del basso torace, compresa tra la
quarta e la quinta costola, rappresenta un sito dimpianto alternativo
137

2. Collegare i due patch conduttivi agli elettrodi. Ci assicura il mantenimento di un


contatto affidabile con la cute del paziente durante la procedura.
3. Accendere il programmatore e posizionare la testina di programmazione
sulletichetta del pacco blister. Sul programmatore sar possibile visualizzare il
tracciato ECG registrato dal dispositivo, in modo da ottimizzarne il posizionamento.
4. Applicare gli elettrodi del Vector Check alla cute del paziente, utilizzando i patch
conduttivi. Lapplicazione di spray conduttivo per ECG pu contribuire a migliorare il
contatto con la cute. La posizione e lorientamento degli elettrodi devono
corrispondere al sito dimpianto e allorientamento desiderati. Durante la misurazione
importante assicurare un corretto contatto tra gli elettrodi e la cute.
5. Controllare le diverse posizioni delle testine di programmazione per verificare
lampiezza dellonda R, usando il display dellampiezza dellonda R in tempo reale
mostrata sullo schermo del programmatore per
trovare una posizione con lampiezza dellonda R pi elevata e pi stabile possibile.
Lampiezza dellonda
R deve essere almeno di 0,2 mV. Anche lampiezza dellonda R da picco a picco deve
essere almeno il doppio delle ampiezze del picco dellonda T e dellonda P. Se i segnali
misurati sono di ampiezza sufficiente, possibile contrassegnare il sito dimpianto e
procedere con limpianto. In assenza di tali condizioni, si ripete la procedura fino ad
individuare e contrassegnare una posizione adeguata (con lampiezza picco-picco
dellonda R migliore possibile).
Nel segnale registrato sono presenti, oltrech londa R, anche le onde T e P:
questultime costituiscono un fastidio per il riconoscimento dellonda R. Poich la
classificazione delle aritmie viene fatta esclusivamente sulla base dellintervallo R-R, il
segnale ECG registrato dallICM viene filtrato passabanda in modo da ridurre il
contenuto frequenziale delle onde P e T, preservando principalmente londa R. Quando
si effettua la prova di posizionamento dellICM con il Vector Check, il segnale mostrato
gi stato filtrato.
Una volta determinata la posizione ottimale dellICM, si pu procedere allimpianto
vero e proprio.
Il medico procede a creare una tasca sottocutanea leggermente pi piccola delle
dimensioni del dispositivo. Il monitor cardiaco viene quindi forzato allinterno della
tasca creata, con gli elettrodi rivolti verso lesterno. Al fine di garantire la correttezza
del sensing e del riconoscimento degli episodi, importante ridurre al minimo il
movimento del dispositivo allinterno della tasca.
Durante il posizionamento e la procedura di impianto, lICM pu registrare episodi
aritmici (una bradicardia o unasistolia, ad esempio) causati dallo scollegamento e dal
ricollegamento degli elettrodi. Pertanto, dopo limpianto importante eliminare tutti
gli episodi registrati per prevenire la memorizzazione di dati erronei nel dispositivo.
Modifica del sensing dellonda R.
Il riconoscimento automatico delle aritmie da parte dellICM si basa sul sensing delle
onde R. Ai fini del corretto funzionamento del dispositivo, importante che tutte le
onde R vengano rilevate in maniera affidabile e che altri eventi, come le onde P e T,
non vengano contrassegnati come eventi ventricolari. LICM, come detto in
precedenza, filtra il segnale ECG al fine di ridurre il rumore e il numero di onde P e T
rilevate. Il segnale ECG filtrato viene confrontato con la soglia di sensing.

138

La soglia di sensing definisce lampiezza elettrica minima che viene riconosciuta come
un evento rilevato. Solo i segnali superiori alla soglia di sensing vengono rilevati come
onde R. LICM presenta un rivelatore a soglia singola che viene fatta variare nel tempo.
Esso, infatti, modifica in maniera automatica la soglia di sensing dopo il rilevamento di
unonda R al fine di aiutare a ridurre loversensing per le onde P e T, garantendo nel
contempo un sensing affidabile dellonda R successiva.
Ladattamento automatico della soglia descritto dalla figura seguente.

1) Dopo il rilevamento di unonda R, ha inizio un periodo di blanking programmabile e


la soglia di sensing viene impostata al 65% del picco ECG. Il periodo di blanking,
contrariamente a quanto visto negli stimolatori e defibrillatori impiantabili, in questo
caso ha il compito di prevenire un riconoscimento multiplo dellonda R da parte del
canale di sensing.
2) La soglia di sensing resta su questo livello durante il periodo programmabile di
ritardo decadimento soglia di sensing.
3) Una volta terminato il periodo di ritardo decadimento soglia di sensing, la soglia di
sensing diminuisce linearmente passando dal 65% al 30% del picco ECG nel giro di 1 s
(a patto che non venga sentita alcuna onda R).
4) La soglia di sensing rimane su questo livello finch non trascorrono 1,5 s dal
rilevamento dellonda R.
5) Successivamente, la soglia di sensing cala al 20% del picco ECG (in quanto ormai le
onde P e le onde T sono probabilmente gi passate).
6) La soglia di sensing continua a diminuire finch non viene rilevata una nuova onda
R o non viene raggiunta la soglia minima. La soglia minima il valore programmato
della sensibilit che, normalmente, pari allampiezza dellonda P.
La soglia massima di sensing pari al 65% di 1 mV. Se lampiezza dellonda R
superiore a 1 mV, la soglia viene impostata su 0,65 mV.
Ottimizzazione del sensing.
Il dispositivo permette di impostare la soglia minima di sensing delle onde R.
Programmando la soglia di sensing su un valore elevato, si riduce il numero di eventi
ventricolari rilevati con ampiezze inferiori.
Programmando la soglia di sensing su un valore basso, si ha un aumento di eventi
ventricolari rilevati ma, con esso, aumenta la probabilit di oversensing di EMI, miopotenziali, onde P e onde T.
E possibile selezionare la durata del periodo di blanking che inizia dopo il
riconoscimento di unonda R rilevata. Durante il periodo di blanking, il sensing inibito
per impedire il sensing multiplo dellonda R dovuto a un complesso QRS ampio.
139

Programmando un periodo di blanking eccessivamente lungo, gli eventi di FVT o VT


potrebbero essere mascherati.
LICM permette di selezionare la durata del periodo durante il quale la soglia di sensing
resta al valore iniziale dopo il riconoscimento di unonda R. Per garantire il corretto
sensing delle onde R, conveniente programmare il ritardo decadimento soglia di
sensing su un valore superiore a quello del periodo di blanking dopo sensing.
Riconoscimento automatico degli episodi aritmici.
I criteri di riconoscimento degli episodi di FVT, VT e di bradicardia si basano sulla
durata dellintervallo ventricolare dellonda R sospetta e sul numero di tali onde R
verificatesi (durata). Il riconoscimento di un episodio di asistolia si basa sulla durata
dellevento.
Il dispositivo registra un possibile evento di FVT quando la durata dellintervallo
ventricolare inferiore alla durata dellintervallo di FVT programmato (ad esempio,
intervallo R-R di 260 ms). Se il numero degli eventi di FVT supera la durata
programmata (ad esempio, se degli ultimi 40 eventi ventricolari almeno 30 sono
classificati FVT) e il livello di rumore dellECG non eccessivo, viene memorizzato un
episodio di FVT. Se il livello di rumore eccessivo, come indicato dalla presenza di
intervalli ventricolari molto brevi e dal contenuto di alta frequenza nellECG, la FVT
viene esclusa. Lepisodio di FVT termina in presenza di uno dei seguenti criteri:
Otto onde R consecutive vengono riconosciute con un intervallo pari o pi lungo
rispetto
allintervallo di VT programmato.
Lintervallo ventricolare mediano pari o pi lungo rispetto allintervallo di VT
programmato durante un periodo di 20 s.
Nessuna onda R viene riconosciuta in un periodo di 10 s.
I parametri programmabili per la rivelazione automatica di episodi di FVT sono i
seguenti.
-

Riconoscimento: abilita/disabilita il riconoscimento di FVT;


Registrazione ECG: abilita/disabilita la registrazione automatica dellECG per
ciascun episodio di FVT;
Intervallo: permette di selezionare la durata dellintervallo ventricolare della
frequenza che verr
classificata come FVT;
Durata: permette di selezionare quanti eventi di FVT nel corso degli ultimi eventi
devono verificarsi
prima che lepisodio venga classificato come un episodio di FVT. Per esempio,
programmando la durata su 30/40, per poter classificare lepisodio come FVT gli
ultimi 40 eventi dovranno essere composti da almeno 30 eventi di FVT.

Il dispositivo registra un possibile evento di VT quando la durata dellintervallo


ventricolare inferiore alla durata dellintervallo di VT programmato (ad esempio
intervallo R-R 340 ms) ma superiore alla
durata dellintervallo di FVT programmato. Se il numero di tali eventi di VT supera la
durata programmata (ad esempio 16 eventi ventricolari consecutivi), viene
memorizzato un episodio di VT, tranne nel caso in cui il riconoscimento FVT sia
disattivato e il livello di rumore dellECG sia eccessivo. Lepisodio di VT termina in
140

presenza di uno dei seguenti criteri:


Otto onde R consecutive vengono riconosciute con un intervallo pari o pi lungo
rispetto
allintervallo di VT programmato.
Lintervallo ventricolare mediano pari o pi lungo rispetto allintervallo VT
programmato
durante un periodo di 20 s.
Nessuna onda R viene riconosciuta in un periodo di 10 s.
I parametri programmabili per la rivelazione automatica di episodi VT sono i seguenti.
-

Riconoscimento: abilita/disabilita il riconoscimento di VT;


Registrazione ECG: abilita/disabilita la registrazione automatica dellECG per
ciascun episodio di VT;
Intervallo: permette di selezionare la durata dellintervallo ventricolare della
frequenza che verr
classificata come;
Durata: permette di selezionare il numero di eventi di VT che devono verificarsi
prima che lepisodio venga classificato come un episodio di VT.
Stabilit VT: questo parametro pu contribuire a evitare il riconoscimento di
episodi
di VT a seguito di singoli eventi ventricolari ad alte frequenze. Unonda R che pu
essere linizio di un episodio di VT, viene confrontata con i tre intervalli precedenti
di VT o FVT. Se la differenza tra lintervallo corrente e uno qualsiasi dei tre intervalli
precedenti maggiore dellintervallo di Stabilit VT programmato, londa R non
viene classificata come un evento di VT.
Insorgenza VT: questo parametro limita gli episodi di VT riconosciuti a quelli in cui
la frequenza ventricolare aumenta rapidamente. Il parametro Insorgenza VT
confronta gli ultimi quattro intervalli di onde R con i quattro intervalli precedenti.
Se la durata media degli ultimi quattro intervalli di onde R inferiore alla durata
media dei quattro intervalli di onde R precedenti moltiplicato per una certa
percentuale di insorgenza (programmabile anchessa), le quattro onde R
successive vengono classificate come eventi di VT.

Dal momento che gli eventi di FVT e di VT vengono contati separatamente, un ritmo
ventricolare con intervalli di durata variabile pu ritardare il riconoscimento di un
episodio di FVT o di VT. LICM ricorre a un algoritmo di riconoscimento a conteggio
combinato per ricavare il numero complessivo di eventi di FVT e di VT. Quando il
criterio di riconoscimento a conteggio combinato viene soddisfatto, lepisodio viene
contrassegnato come un episodio FVT, se uno o pi eventi degli ultimi otto un
evento di FVT. Lepisodio
viene contrassegnato come un episodio di VT, se nessuno degli ultimi otto eventi un
evento di FVT.
Un episodio di bradiaritmia inizia quando il numero di onde R con un intervallo
ventricolare superiore alla durata dellintervallo programmato supera la durata
programmata. Lepisodio di bradiaritmia termina in presenza di uno dei seguenti
criteri:
Quattro onde R consecutive vengono riconosciute con un intervallo ventricolare
pari o
inferiore rispetto allintervallo programmato.
141

Nessuna onda R viene riconosciuta in un periodo di 10 s.


I parametri programmabili per il riconoscimento automatico di episodi bradicardici
sono i seguenti:
-

Riconoscimento: attiva/disattiva il riconoscimento di bradicardia;


Registrazione ECG: attiva/disattiva la registrazione automatica dellECG per
ciascun episodio di bradicardia;
Intervallo: permette di selezionare un intervallo che rappresenti una frequenza
cardiaca inferiore rispetto alla frequenza normale del paziente a riposo;
Durata: permette di selezionare il numero di intervalli di bradicardia che devono
verificarsi prima che lepisodio venga classificato come un episodio di bradiaritmia.

Quando lintervallo tra il sensing ventricolare precedente e levento corrente supera la


durata asistolia
programmata, il dispositivo riconosce un episodio di asistolia. Un episodio di asistolia
termina dopo
che si sono verificati 12 eventi ventricolari rilevati.
I parametri programmabili per il riconoscimento automatico di episodi di asistolia sono
i seguenti:
-

Riconoscimento: attiva/disattiva il riconoscimento di asistolia;


Registrazione ECG: attiva/disattiva la registrazione ECG automatica dellECG per
ciascun episodio di asistolia;
Durata: permette di selezionare la durata dellintervallo di asistolia in presenza
della quale lepisodio deve essere classificato come un episodio di asistolia.

ICM e risonanza magnetica.


I pazienti portatori di un monitor cardiaco impiantabile possono essere sottoposti a
risonanza magnetica in
tutta sicurezza, purch in presenza delle seguenti condizioni:
Il sistema di risonanza magnetica utilizzato a foro cieco provvisto di magnete
cilindrico
e il campo magnetico statico deve essere pari a 1,5 T oppure a 3,0 T.
Il sistema a gradiente per lesame su corpo intero deve avere uno slew rate del
gradiente
pari a 200 T/m/s.
il tasso di assorbimento specifico (SAR) sul corpo intero rilevato
dallapparecchiatura
per risonanza magnetica deve essere 2,0 W/kg; il SAR per il capo rilevato
dallapparecchiatura per risonanza magnetica deve essere 3,2 W/kg.
La durata ininterrotta della scansione attiva (con radiofrequenza (RF) e gradienti
attivati)
effettuata sul torace durante la risonanza non deve superare i 30 min. Qualora fossero
necessarie scansioni toraciche aggiuntive di oltre 30 min, necessario osservare un
periodo di attesa di almeno 10 min.

Stimolatore del nervo frenico.


142

Il nervo frenico il nervo pi importante del plesso cervicale ed origina dai nervi
spinali C3, C4 e C5: formato in gran parte da fibre motorie per il diaframma. Inoltre,
esso contiene fibre sensitive per il pericardio, la pleura mediastinica e diaframmatica,
il peritoneo che ricopre la superficie inferiore del diaframma e la parete posteriore
dell'addome.
I danni al nervo frenico limitano seriamente la capacit respiratoria di una persona.
Allinizio degli anni 80 vengono sviluppati degli stimolatori elettrici del nervo frenico
per riattivare la funzionalit del diaframma in soggetti non pi in grado di svolgere
autonomamente lattivit respiratoria.
Questi pacemaker respiratori sono costituiti da
un elettrodo e un ricevitore impiantati
chirurgicamente e da un trasmettitore esterno
munito di antenna (posta nelle immediate
vicinanze del ricevitore).
Tramite lantenna, il trasmettitore esterno invia
energia a radiofrequenza al ricevitore impiantato
sotto la cute. Il ricevitore converte le onde radio
in impulsi di stimolazione. Questi impulsi sono
tramessi al nervo frenico attraverso gli elettrodi
di stimolazione, determinando in questo modo la
contrazione del diaframma. La contrazione del
diaframma permette il compimento della fase di
inspirazione. Quando limpulso di stimolazione
cessa, il diaframma si rilassa, determinando il compimento della fase di espirazione.
Impulsi ripetuti permettono di instaurare un pattern di respirazione normale e
fisiologico.
Il ricevitore impiantato un dispositivo elettronico di
piccole dimensioni che riceve lenergia a radiofrequenza e
la converte in impulsi elettrici che consentono la
stimolazione del diaframma. Lelettrodo impiantato
consiste in un sottile filo in acciaio inossidabile altamente
flessibile, isolato con uno strato di gomma al silicone. Una
parte dellelettrodo si interfaccia con il nervo frenico (ed
generalmente realizzata in platino) mentre laltra presenta
un connettore che permette il collegamento con il
ricevitore impiantato.
Lantenna esterna applicata sopra pelle nelle immediate
vicinanze del ricevitore, cui invia energia e segnali radio per
via transcutanea (evitando in questo modo limpiego di fili e
connettori che protrudono dalla pelle). Le antenne sono dei
dispostivi che tendono ad usurarsi e, quindi, se ne consiglia
la sostituzione minimo ogni sei mesi (per garantire il
corretto trasferimento di energia al ricevitore).
Una procedura chirurgica necessaria per applicare lelettrodo impiantabile sul nervo
frenico e il ricevitore subito sotto la superficie della pelle. La procedura chirurgica pu
essere svolta sia con approccio cervicale sia con approccio toracico. Il chirurgo pone
lelettrodo intorno al nervo e lo sutura in posizione.
143

Esempio di applicazione.
Il ciclo di respirazione ha una durata, in un soggetto sano, di circa 4 secondi: di questi,
il 40% costituito dalla fase di inspirazione, mentre il restante 60% costituito dalla
fase di espirazione.
La corrente impiegate per indurre una depolarizzazione del diaframma presenta una
forma donda rettangolare bifasica: limpulso presenta unampiezza di 1-2 mA (2-4 mA
picco-picco) e durata di 150-300

s ; tra un impulso e il successivo trascorrono

allincirca 40-50 ms (corrispondente ad una frequenza di stimolazione di 20-25 Hz).


Ipotizzando un consumo di fondo costante e pari a 10

A , determiniamo il consumo

annuo di un pacemaker respiratorio.

La carica dovuta al consumo di fondo calcolabile come:

QF =I F t =10 106 ( 60 60 24 365 )=316 C


Supponiamo che gli impulsi di stimolazione abbiamo ampiezza di 2 mA e durata
complessiva delle due fasi pari a 300

s ; la frequenza di stimolazione del nervo

frenico di 20 hz (cio 20 impulsi al secondo).


La durata del ciclo respiratorio di 4 secondi, ma la stimolazione avviene solamente
durante la fase di inspirazione (40% del ciclo), cio per 1.6 s a ciclo. Il numero di
impulsi erogati dal dispositivo per ogni atto respiratorio quindi:

n=20 1.6=32

La carica richiesta per erogare un impulso pari a:

Q1 pulse=2mA 300 s=0.6 C


La carica consumata durante un ciclo respiratorio sar:

Q1cicle=Q1pulse n=19.2 C

144

Assumendo che un soggetto normale compia 15 cicli respiratori al minuto, in un anno


ci saranno

15 60 24 365=7884000

cicli.

La carica consumata per la stimolazione in un anno sar:

Qs=Q 1cicle 7884000 152C


La carica che il dispositivo assorbe complessivamente dalla batteria in un anno
quindi:

Q=Q s+ Q F =468 C

Stimolatore delle radici sacrali.


La minzione l'insieme degli atti fisiologici, volontari e involontari, che determinano
l'espulsione dell'urina raccolta nella vescica, attraverso l'uretra.
Lo svuotamento vescicale dovuto alla contrazione del muscolo detrusore, coordinata
con il rilasciamento di due strutture sfinteriali: lo sfintere interno (o sfintere del
trigono) e lo sfintere esterno (sfintere uro-genitale).
Lo svuotamento della vescica prevede la contrazione del muscolo detrusore e un
rilassamento della muscolatura degli sfinteri.
L'atto della minzione regolato dal sistema nervoso autonomo. Il sistema nervoso
simpatico agisce da inibitore del detrusore e da eccitatore dello sfintere interno,
inducendo quindi un blocco della minzione. Viceversa, il processo di attivazione
regolato dal sistema nervoso parasimpatico che ha un'azione antagonista sui due
muscoli. Vi poi un contributo volontario tramite i motoneuroni somatici del nucleo di
Onuf (corna anteriori del midollo) che vanno a gestire l'eccitazione dello sfintere
esterno. Anche la muscolatura addominale dovr contrarsi affinch il processo
avvenga.
La neuromodulazione sacrale prevede l'impianto chirurgico di
un dispositivo poco pi grande di una moneta da 2 euro che
stimola le radici sacrali mediante impulsi elettrici di bassa
intensit.
I nervi sacrali controllano vescica, intestino, retto e i muscoli
correlati alla funzione urinaria e anale. Stimolando questi nervi
con una corrente elettrica di bassa intensit, il neurostimolatore
permette a intestino, retto e vescica di funzionare
correttamente.
Il sistema terapeutico di neuromodulazione sacrale si compone di:
-

un neurostimolatore impiantabile, simile a un pacemaker, inserito sottopelle;


un filo sottile che conduce gli impulsi elettrici di bassa intensit ai nervi deputati al
controllo del pavimento pelvico, inclusi intestino e vescica;
un programmatore portatile per il paziente che consente di regolare l'intensit
della stimolazione e di accendere/spegnere il dispositivo.

L'impianto del sistema per la neuromodulazione richiede un breve intervento


chirurgico (meno di un'ora) in sala operatoria. Solitamente sufficiente un'anestesia
145

locale, pertanto il paziente rimarr sveglio durante


l'intervento; oppure il medico potrebbe decidere di eseguire
un'anestesia totale.
Viene realizzata una piccola incisione nella porzione
superiore dei glutei, dove il medico inserir il
neurostimolatore sottopelle. Un'altra incisione, sempre di
dimensioni ridotte, verr praticata nella parte inferiore del
dorso dove verr inserito un elettrodo a lungo termine in
corrispondenza delle radici sacrali anteriori. Il
neurostimolatore invia impulsi elettrici ai nervi sacrali
attraverso questo sottile filo.
Il detrusore presenta una muscolatura liscia ed caratterizzato da unazione lenta (sia
per quanto riguarda la fase di contrazione sia per la fase di rilassamento); la
muscolatura degli sfinteri, invece, di tipo striato ed caratterizzata da unazione
rapida.
Lelettrostimolazione delle radici sacrali anteriori agisce contemporaneamente sia sul
detrusore sia sugli sfinteri: per tutta la durata dello stimolo (circa 15-20 secondi) il
detrusore e gli sfinteri si contraggono; a causa dei diversi tempi di reazione, una volta
cessata la stimolazione il detrusore rimane contratto mentre gli sfinteri, quasi
istantaneamente, si rilassano, permettendo in questo modo lespulsione di urina.
Ripetendo questa procedura un numero sufficiente di volte, possibile ottenere uno
svuotamento ottimale della vescica.
La corrente di stimolazione presenta
una forma donda rettangolare con
andamento bifasico: ogni impulso ha
una durata di 150-300

ampiezza compresa tra 2 e 5 mA. Gli


impulsi vengono erogati con una
frequenza di 20-25 Hz per periodi di
tempo di circa 15-20 secondi. Per
ottenere lo svuotamento ottimale della
vescica occorrono generalmente dalle 4
alle 6 stimolazioni successive.

146

Dispositivi per il controllo del tremore.


Il tremore essenziale un disordine del sistema nervoso che causa una agitazione
ritmica. Il tremore essenziale pu colpire qualsiasi parte del corpo, ma il tremito si
verifica pi spesso nelle mani, specialmente quando si tenta di eseguire operazioni
semplici come bere da un bicchiere, legare lacci delle scarpe, la scrittura o la rasatura.
Il tremore essenziale pu anche influenzare la testa, voce, braccia o gambe.
Anche se di solito non una condizione pericolosa, nel tempo pu diventare grave in
alcune persone. Non causato da altre malattie, anche se a volte confuso con il
morbo di Parkinson. Il tremore essenziale pu verificarsi a qualsiasi et, ma pi
comune negli anziani.
Segni e sintomi di tremore essenziale sono:
-

Tremore che inizia gradualmente;


Tremore che peggiora con il movimento;
Tremore che inizia alle mani, che colpisce i movimenti della testa ( generalmente
fa compiere un movimento simile al dire si o dire no) e che aggravato da stress
emotivo, stanchezza, caffeina o temperature estreme.

Molte persone associano i tremori con la malattia di Parkinson, ma le due condizioni


sono diverse :

Quando si verificano tremori. Il tremore essenziale delle mani si verifica in


genere quando si utilizzano le mani. I tremori da Parkinson sono pi forti con le
mani lungo i fianchi o a riposo.
Condizioni associate. Il tremore essenziale non causa altri problemi di salute,
mentre il Parkinson associato ad un atteggiamento curvo, movimenti lenti e
andatura incerte. Tuttavia, le persone con tremore essenziale possono a volte
sviluppare altri segni e sintomi neurologici, come un'andatura dondolante
(atassia).
Parti del corpo colpite. Il tremore essenziale pu coinvolgere mani, testa, voce e
gambe. Il Parkinson colpisce tipicamente le mani, ma non la testa o la voce.

La malattia di Parkinson la seconda pi comune malattia di disordine


neurodegenerativo. E' caratterizzata da una progressiva perdita del controllo
muscolare, che porta al tremore degli arti e della testa quando si a riposo, tutto
questo viene sempre accompagnato da rigidit, lentezza, e disturbi dell'equilibrio.
147

Quando i sintomi peggiorano, pu diventare difficile camminare, parlare e completare


le semplici attivit quotidiane.
La progressione della malattia di Parkinson e il grado di compromissione variano da
individuo a individuo. Molte persone con questa malattia riescono a vivere a lungo una
vita produttiva, mentre altri diventano disabili molto pi rapidamente. La morte
prematura di solito a causa di complicanze come lesioni correlate a cadute o
polmonite. La maggior parte delle persone che sviluppano la malattia di Parkinson lo
fanno intorno ai 60 anni di et o pi. Il morbo di Parkinson si verifica in circa l'1% degli
individui di 60 anni e in circa il 4% di quelli di et compresa tra i 70- 80 anni. Dal
momento che l'aspettativa di vita generale in aumento, il numero di individui colpiti
da questa malattia in aumento anchesso.
Una sostanza chiamata dopamina agisce come un messaggero tra due aree del
cervello, la substantia nigra e il corpo striato, per produrre un movimento fluido e
controllato. La maggior parte dei sintomi correlati al movimento nel morbo di
Parkinson sono causati da una carenza di dopamina a causa della perdita delle cellule
che la producono nella substantia nigra. Quando la quantit di dopamina troppo
bassa, la comunicazione tra la substantia nigra e il corpo striato diventa inefficace, e il
movimento diventa compromesso: tanto maggiore la perdita di dopamina, tanto
peggiori saranno i sintomi correlati al movimento. Anche se noto che la mancanza di
dopamina provoca i sintomi motori del morbo di Parkinson, non chiaro perch le
cellule cerebrali che producono dopamina inizino a deteriorarsi.
I sintomi principali del morbo di Parkinson sono:
-

Tremori delle dita, mani, braccia, piedi, gambe, mandibola o la testa. I tremori pi
spesso si verificano mentre l'individuo a riposo, ma non mentre coinvolto in una
attivit. Possono peggiorare quando un individuo stanco o stressato.
Rigidit degli arti e del tronco, che pu aumentare durante il movimento. La
rigidit pu produrre dolori muscolari.
Bradicinesia: lentezza dei movimenti volontari. Nel corso del tempo, pu diventare
difficile iniziare un movimento e portarlo a termine. La bradicinesia (insieme alla
rigidit) pu colpire anche i muscoli facciali e risultare in un fenomeno di
inespressivit.
Instabilit posturale: la perdita dei riflessi pu rendere difficile regolare la postura
per mantenere l'equilibrio. L'instabilit posturale pu portare a cadute.
Andatura parkinsoniana: le persone colpite dal Parkinson, possono avere problemi
nel deambulare pi o meno gravi.

Oltre alla malattia di Parkinson esistono molti altri quadri clinici che appartengono alla
famiglia delle malattia extrapiramidali e che per la loro somiglianza con la suddetta
malattia sono detti appunto parkinsonismi.
Per il trattamento del tremore da alcuni anni stata introdotta una tecnica chirurgica
chiamata DBS (Deep Brain Stimulation). In molti centri europei ed americani da diversi
anni ormai, sono stati chiariti i notevoli e molteplici vantaggi della DBS rispetto alle
metodiche chirurgiche di tipo lesivo: si tratta di una metodica reversibile, adattabile e
personalizzabile nel singolo paziente, pu essere bilaterale e comporta un minore
rischio di deficit neurologici permanenti.
Lintervento chirurgico di DBS bilaterale prevede due interventi distinti:
impianto degli elettrodi intracerebrali profondi nel target identificato in anestesia
locale;
introduzione del neurostimolatore e dei collegamenti con i due elettro-cateteri in
anestesia generale.
148

Prima dellintervento viene sospesa la terapia medica facendo s che il paziente entri
in sala operatoria con la sua sintomatologia: in questo modo, essendo i circuiti
cerebrali liberi dallinfluenza farmacologica, possibile osservare gi in sala operatoria
gli effetti della DBS sui segni e sintomi del paziente e gli eventuali effetti collaterali.
Sul capo del paziente viene fissato un casco che include il cervello in un volume in cui
si potranno calcolare le coordinate geometriche tridimensionali di ogni suo punto. Il
paziente viene quindi sottoposto ad esame NMR e le immagini ottenute vengono
inviate ad un computer dotato di un software apposito, che permette di identificare il
bersaglio (oggi il nucleo subtalamico, STN) della stimolazione e le traiettorie di
ingresso in entrambi i lati, per evitare le strutture cerebrali critiche.
Durante tutto lintervento chirurgico la collaborazione del paziente fondamentale,
per segnalare effetti collaterali, disturbi e modificazioni cliniche. Per tutta la durata
della procedura il paziente non sente dolore e viene avvertito delle fasi pi salienti.
Limpianto si esegue prima da un lato poi dallaltro.
Si identifica un punto di entrata in regione frontale, dove si pratica unincisione
cutanea di pochi cm, e viene eseguito un piccolo foro nel cranio. Si inseriscono delle
cannule metalliche, che fungono da guida di sottilissimi micro-elettrodi e si esegue la
fase di registrazione dellattivit dei neuroni.
E questa la fase pi lunga in quanto i micro-elettrodi scendono lentamente e ad ogni
fermata bisogna osservare lo stato di vitalit della popolazione neuronale
attraversata. Giunti al bersaglio segue la fase di risalita durante la quale si effettua
una stimolazione, per vedere eventuali effetti collaterali. La procedura di registrazione
e stimolazione viene effettuata in tutti i micro-elettrodi fino a che non si identifica la
traccia pi soddisfacente dal punto di vista neurofisiologico e con gli effetti collaterali
pi contenuti. Identificata la traccia pi idonea, il micro-elettrodo viene rimosso e
sostituito con lelettrodo definitivo. I contatti stimolanti profondi vengono posizionati a
livello delle zone del nucleo subtalamico in cui si sono ottenute le migliori registrazioni.
Nel punto in cui lelettrodo emerge dallencefalo si fissa una placchetta di metallo, che
terr ancorato lelettrodo nella posizione stabilita. La stessa procedura viene ripetuta
dal lato opposto. La durata complessiva della procedura di 4-6 ore. Gli elettrodi
definitivi vengono collegati a due sottili cavi che fuoriescono dalla cute del cranio. Le
loro estremit esterne serviranno al neurologo nel periodo di prova per collegarle ad
un apposito stimolatore temporaneo. Questo periodo di test dura alcuni giorni e serve
a valutare leffetto clinico, personalizzando il tipo di stimolazione ed evitando effetti
collaterali.
Nella seconda fase dellimpianto si esegue una tasca sottocutanea al di sotto della
clavicola, di dimensioni adeguate per contenere il neurostimolatore definitivo (a destra
o a sinistra a seconda delle preferenze del paziente). I cavi che uscivano dal cranio
vengono rimossi. Le incisioni frontali vengono riaperte e si collegano i due elettrodi
impiantati con due fili adeguatamente isolati, che attraverso il
sottocute dal cranio alla clavicola, vengono collegati allo
stimolatore.
I cateteri impiegati per la DBS sono in genere forniti di un sistema
multi-elettrodo: limpulso di stimolazione pu essere erogato da un
singolo elettrodo o da una combinazione di questi, in modo da
creare un pattern di stimolazione che meglio si adatti alle necessit
del paziente.
Esempio di applicazione.
149

Consideriamo un neurostimolatore per il controllo del tremore nel paziente


parkinsoniano che stimoli mediante due canali, ognuno dei quali genera unonda
quadra bifasica a carica bilanciata. Ogni fase ha una durata di 200

e applica una

corrente di 1 mAp, con una frequenza di 100 Hz. Supponendo un consumo di fondo di

A , calcoliamo lautonomia del dispositivo se questo viene alimentato con una


batteria in Litio SVO per basse correnti impulsive con capacit c B =1,6 Ah .
40

La carica richiesta alla batteria per garantire il funzionamento di fondo del dispositivo
per un anno pari a:

QF =I F t=40 106 60 60 24 365 1262C


La carica consumata, per un singolo canale, durante un impulso di stimolazione :

Q pulse =1 mA (2 200 s)=1 103 400 106=0.4 C


Il numero di impulsi erogati in un anno :

n=100 60 60 24 365=3154 106


La carica consumata in un anno di stimolazione quindi:

QS =2 Q pulse n=2523C
La massima carica erogabile dalla batteria pari a:

QB =1.6 3600=5760C
Lautonomia, in anni, del dispositiva si ricava tramite il seguente rapporto:

T=

QB
=1.5
Q I +Q S

Stimolatore gastrico.
La gastroparesi una malattia che consiste nella paresi (parziale paralisi) dello
stomaco, che comporta la stagnazione del cibo nell'antro per un periodo molto pi
lungo del normale. Normalmente, lo stomaco si contrae per spingere l'alimento gi nel
piccolo intestino per la digestione. Il nervo vago regola e controlla queste contrazioni.
La gastroparesi pu insorgere nel caso in cui il nervo vago danneggiato, e i muscoli
dello stomaco e intestinali non lavorano pi correttamente. Il cibo si muove
lentamente o si ferma lungo il tratto digestivo per ore.
La gastroparesi pu essere cronica o transitoria.
La gastroparesi transitoria pu verificarsi a causa di malattie acute di qualsiasi genere,
per l'uso di trattamenti tipici per il cancro o di altri farmaci che possono influenzare
l'attivit digestiva.
150

La gastroparesi cronica spesso invece causata da neuropatia autonomica. Essa pu


incorrere in persone affette da diabete di tipo 1 o diabete di tipo 2. Il nervo vago
finisce per danneggiarsi dopo anni di glicemia alta, scatenando la gastroparesi. La
gastroparesi cronica pu essere causata anche da altri tipi di danni al nervo vago, per
esempio conseguenti ad un intervento chirurgico addominale.
La stimolazione elettrica rappresenta unopzione mini-invasiva per i pazienti che
soffrono di gastroparesi con sintomi severi di nausea cronica e che non rispondono alla
terapia farmacologica. E un trattamento reversibile che consiste nella stimolazione
elettrica del tratto inferiore dello stomaco attraverso un pacemaker e due
elettrocateteri.
L'elettrostimolazione gastrica prevede l'impianto di un piccolo dispositivo
(neurostimolatore) sottopelle, in genere nella regione
inferiore dell'addome. Due elettrocateteri vengono
impiantati nella muscolatura della parete gastrica e
successivamente collegati al neurostimolatore. In genere,
l'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia totale.
Il neurostimolatore invia impulsi elettrici di bassa intensit
attraverso gli elettrocateteri per stimolare i nervi e la
muscolatura liscia della parte inferiore dello stomaco,
contribuendo al controllo della nausea e del vomito cronici
causati dalla gastroparesi.
Una volta che il dispositivo stato impiantato, il medico
usa un programmatore esterno portatile per regolare il
neurostimolatore e personalizzare la stimolazione di ciascun paziente. La stimolazione
pu essere regolata senza intervenire chirurgicamente. Se il paziente sperimenta
effetti collaterali intollerabili, il neurostimolatore pu essere disattivato dal medico in
qualsiasi momento.
L'intervento per l'impianto di un sistema di elettrostimolazione gastrica, eseguito in
anestesia totale, dura solitamente 1-2 ore.
Il medico cercher di posizionare il sistema in un punto confortevole, in modo tale che
il paziente possa continuare a svolgere le normali attivit quotidiane. La posizione
deve essere accettabile anche dal punto di vista estetico.
In base alle preferenze del medico, potrebbero essere utilizzate due diverse tecniche
chirurgiche per l'impianto del dispositivo:
-

laparotomia (o approccio aperto): l'intervento viene eseguito attraverso una


piccola incisione addominale;
laparoscopia: dei particolari strumenti chirurgici vengono inseriti attraverso piccole
incisioni per eseguire la procedura

Durante l'intervento, l'elettrodo situato all'estremit di ciascun elettrocatetere viene


impiantato nella muscolatura della parete gastrica. Il corpo degli elettrocateteri viene
quindi fatto scorrere sottopelle dallo stomaco al neurostimolatore al quale viene
collegato.
Il neurostimolatore collocato in una tasca ricavata appena sotto la superficie
cutanea, generalmente al di sotto della gabbia toracica, superiormente alla linea di
cintura nella regione addominale inferiore. La tasca viene in seguito chiusa mediante
suture.
Dopo l'intervento, il medico utilizzer un programmatore per impostare i parametri del
neurostimolatore in base alle esigenze del paziente. La programmazione non
invasiva e pu essere eseguita in ospedale o presso l'ambulatorio del medico.
151

Stimolatore intestinale.
L'occlusione intestinale una situazione di interesse prettamente chirurgico
consistente nell'arresto completo e persistente del passaggio di feci e gas all'interno
dell`intestino. Un sinonimo di occlusione intestinale lileo.
I possibili meccanismi dellocclusione intestinale sono due: ileo meccanico e ileo
dinamico (o paralitico).
Lileo meccanico un ostruzione organica del tubo intestinale che non pu essere
vinta dalliper-peristaltismo che si genera a monte dellostruzione.
Lileo dinamico determinato da una paralisi della muscolatura intestinale che
condiziona un arresto della peristalsi e quindi della progressione delle feci e dei gas.
L'elettrostimolazione intestinale prevede l'impianto di un piccolo dispositivo
(neurostimolatore) sottopelle, in genere nella regione inferiore dell'addome. Due
elettrocateteri vengono suturati al tratto di intestino in cui si osserva una motilit
scarsa o assente (generalmente il colon) e successivamente collegati al
neurostimolatore.

Controllo del dolore.


Se i sintomi del dolore cronico non sono trattati con efficacia dalla terapia
farmacologica, il medico specialista potrebbe indicare il trattamento con pompa di
infusione impiantabile o con un neurostimolatore impiantabile.
Le pompe di infusione (sistemi a rilascio intratecale di farmaco) rilasciano l'analgesico
nell'area circostante il midollo spinale (detta spazio intratecale) piena di liquido
cerebrospinale. Poich il farmaco arriva direttamente ai recettori del dolore nei pressi
152

del midollo spinale (anzich circolare nel sangue), una pompa di infusione offre un
controllo del dolore significativo con una minima quantit di farmaco rispetto alla dose
necessaria per via orale.
Il sistema si compone di una pompa e di un catetere, entrambi posizionati
chirurgicamente sottopelle. La pompa un dispositivo di forma circolare che conserva
e rilascia l'antidolorifico e che in genere viene posizionata nell'addome. Il catetere (un
tubo flessibile e sottile) viene inserito nella colonna vertebrale e collegato alla pompa.
Durante l'intervento chirurgico, il medico riempie la pompa con l'analgesico utilizzando
un ago. Attraverso il catetere, la pompa invia il farmaco
all'area spinale dove si trovano i recettori del dolore. Quando
la pompa deve essere rifornita sufficiente recarsi presso
l'ambulatorio del medico.
Il midollo spinale come un'autostrada per i segnali di dolore
che viaggiano in direzione del cervello. Quando il
microinfusore invia l'analgesico direttamente ai recettori
localizzati nei pressi del midollo, interrompe i segnali di dolore
prima che raggiungano il cervello.
Per garantire la sicurezza del paziente queste apparecchiature sono provviste di
sistemi di allarme, costituiti da un insieme di sensori, che rilevano situazioni di
funzionamento anomale quali uneventuale presenza di bolle d'aria nella linea, la sua
occlusione, il raggiungimento del volume da infondere, lesaurimento del liquido nel
contenitore, unerrata velocit dinfusione, un insufficiente livello di carica della
batteria o linterruzione di rete.
Le pompe di infusione impiantabili, tipicamente, causano il movimento del liquido
verso il catetere sfruttando un meccanismo di variazione di pressione simile a quello
presente in unansa intestinale (da qui il nome di pompa peristaltica). Il flusso di
liquido garantito da una serie di pistoncini che, con il loro movimento, generano
aumenti di pressioni atti a determinare lo spostamento del fluido in questione dal
serbatoio al catetere.
Un neurostimolatore un dispositivo impiantato chirurgicamente, grande circa quanto
un cronometro, che invia segnali elettrici di bassa intensit allo spazio epidurale,
vicino al midollo spinale, attraverso uno o pi elettrocateteri (dotati di 6-8 elettrodi
ciascuno). I segnali elettrici provocano una sensazione di formicolio nell'area di dolore
localizzata al dorso e alle gambe.
La neurostimolazione allevia il dolore modificando (modulando) i messaggi di dolore
prima che raggiungano il cervello. Come quando si strofina il gomito dopo averlo
sbattuto: lo strofinamento maschera la sensazione di dolore. Analogamente, il
formicolio prodotto dal sistema di neurostimolazione dissimula la sensazione nell'area
di dolore.
L'intensit e la posizione della stimolazione possono essere regolate mediante un
programmatore portatile. Ad esempio, possibile impostare diversi livelli di
stimolazione in diversi periodi della giornata o per varie attivit (camminare, dormire,
stare seduti).
La terapia del dolore a mezzo di neurostimolatore o pompa di infusione impiantabili
risulta indicata su pazienti che presentino le seguenti caratteristiche:

i metodi convenzionali di trattamento del dolore sono risultati inefficaci;


esiste una patologia osservabile che spieghi clinicamente il dolore ;
un intervento chirurgico per il trattamento del dolore non sia indicato;
153

non c un abitudine al consumo di sostanze stupefacenti (che altera la


percezione del dolore);
valutazione favorevole da parte di uno psicologo;

Se i punti precedenti sono soddisfatti, il paziente viene sottoposto ad uno screening


test del dispositivo: vengono introdotti degli elettro-ateteri percutanei collegati ad uno
stimolatore/pompa di infusione esterno/a, in modo da verificare, prima dellimpianto,
che il paziente tragga effettivo beneficio dalla terapia.

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