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Edema polmonare

Edema polmonare

AUTORE: Giuseppe Dino Lorefice


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Edema polmonare

Indice
Introduzione

Anatomia e fisiologia alveolo capillare

Cause di edema polmonare

Fattori di protezione dall'edema polmonare

Sviluppo dell'edema polmonare

Sintomatologia

Diagnosi dell'edema polmonare cardiogeno

Terapia dell'edema polmonare cardiogeno

14

Cosa deve fare il proprietario dell'animale

19

Introduzione
L'edema polmonare un anomalo accumulo di liquido negli spazi
peribronchiali (intorno ai bronchi), interstiziali (tra i bronchi e tra gli
alveoli) e alveolari del polmone quando sono esaurite le capacit di
drenarlo, creando quindi un'alterazione degli scambi gassosi e del
normale movimento meccanico del polmone.

Anatomia e fisiologia alveolo capillare


La struttura bronchiale origina dalla trachea con i bronchi principali di

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destra e sinistra che entrano nel rispettivo polmone attraverso l'ilo


polmonare e continuano, riducendosi sempre pi di calibro, nei bronchioli
che sono molto piccoli (diametro minore di 1 mm.) e terminano con
strutture sacciformi, gli alveoli polmonari.
L'alveolo polmonare ha una parete costituita da cellule chiamate
pneumociti di primo tipo che formano un epitelio e pneumociti di
secondo

tipo

che

producono

il

surfattante

che

una

sostanza

tensioattiva che impedisce l'eccessiva dilatazione dell'alveolo polmonare


durante l'inspirazione e il suo collasso durante l'espirazione.
L'epitelio alveolare sostenuto da fibre reticolari (trama fibroelastica) ed
a contatto diretto con l'endotelio (parete) dei capillari sanguigni,
formando la cosiddetta barriera aria-sangue che permette gli scambi
gassosi. Questi avvengono con notevole rapidit tra i gas presenti
nell'alveolo e quelli trasportati dal sangue.
L'ossigeno passa dagli alveoli al sangue legandosi all'emoglobina, mentre
l'anidride carbonica dal sangue agli alveoli e questo principalmente
attraverso la differente pressione che hanno i gas nell'alveolo e nel
sangue.
L'equilibrio a livello alveolare descritto dall'equazione di Starling, che
un po' complessa, ma che possiamo riassumere cos :
La pressione di filtrazione, cio la pressione che permette il passaggio
dei liquidi attraverso la parete del capillare, uguale alla pressione
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idrostatica meno la pressione oncotica.


La pressione idrostatica quella che tende a spingere il

liquido

all'esterno del capillare.


La pressione oncotica data dalla presenza delle proteine del sangue
e favorisce il passaggio dei liquidi all'interno del capillare.

Cause di edema polmonare


Le cause che portano alla formazione dell'edema polmonare sono :
1) incremento della pressione idrostatica capillare polmonare
2) aumento della permeabilit della membrana alveolo-capillare
3) diminuzione della pressione oncotica colloidale
4) insufficienza della circolazione linfatica polmonare

Nelle malattie cardiache sono presenti soprattutto le cause 1 e 2,


isolatamente o assieme.

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Aumento della pressione idrostatica capillare polmonare


Questo meccanismo provocato da malattie cardiache che sviluppano
insufficienza cardiaca congestizia.
Nel cane da insufficienza mitralica conseguente a endocardiosi valvolare
(causa pi frequente), da cardiomiopatia dilatativa, da insufficienza
aortica specialmente come conseguenza di endocardite batterica, da
malattie congenite come il dotto arterioso pervio o il difetto del setto
interventricolare.
Nel gatto soprattutto da cardiomiopatie.
Anche la somministrazione eccessiva di fluidi pu portare all'edema
polmonare con la stessa modalit.
Nelle forme acute la formazione dell'edema polmonare inizia quando le
pressioni nell'atrio sinistro superano i 23 mmHg, mentre nelle forme
croniche con pressioni superiori ai 40-45 mmHg in quanto l'aumento
graduale della pressione stimola l'azione drenante dei vasi linfatici.

Aumento della permeabilit alveolo-capillare


Svariate malattie possono provocare un'alterazione della permeabilit
alveolo-capillare : sepsi, shock, tromboembolismo polmonare, uremia,
pancreatite,

DIC

(coagulazione

intravasale

disseminata),

reazione

trasfusionale, inalazione di fumo e gas, infezioni polmonari, reazioni


autoimmuni.

Diminuzione della pressione oncotica colloidale


La causa pi comune di diminuzione della pressione oncotica
l'ipoalbuminemia (concentrazione delle albumine bassa nel sangue).

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Questa malattia da sola raramente provoca edema polmonare, pi


spesso agisce assieme all'aumento della pressione idrostatica e
all'aumento della permeabilit alveolo-capillare.

Insufficienza della circolazione linfatica polmonare


E' una causa non comune di edema polmonare ed soprattutto causata
dalla presenza di tumori che ostacolano la circolazione linfatica.

Fattori di protezione dall'edema polmonare


L'organismo possiede dei fattori che vengono attivati per impedire la
formazione dell'edema polmonare.

Equilibrio tra pressione idrostatica e pressione oncotica


La pressione oncotica capillare maggiore di quella idrostatica previene la
formazione dell'edema polmonare.
Questa protezione permane fino a quando la pressione idrostatica supera
quella oncotica di oltre 3 mmHg.

Drenaggio linfatico
Il

drenaggio

dei

liquidi

attraverso

il

sistema

linfatico

svolge

un'importante funzione nell'ostacolare l'accumulo dei fluidi.


I vasi l infatici presenti presenti nello spazio interstiziale, perivascolare
(intorno ai vasi) e peribronchiale (intorno ai bronchi) drenano i liquidi

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che sono portati ai linfonodi bronchiali e ilari e da qui immessi nella


circolazione venosa.

Surfattante
ll surfattante una sostanza che abbassa la tensione superficiale
alveolare e diminuisce la tendenza del liquido ad entrare nell'alveolo.

Ipossia alveolare
L'ipossia alveolare (carenza di ossigeno) presente negli alveoli poco
ventilati determina la vasocostrizione delle arterie polmonari e quindi la
diminuzione del flusso sanguigno agli stessi, ostacolando in questo modo
la formazione dell'edema.

Tosse
La tosse favorisce l'eliminazione dei fluidi e delle secrezioni dalle vie
respiratorie.

Sviluppo dell'edema polmonare


L'edema polmonare si sviluppa attraverso tre stadi progressivi:
1. Stadio 1 : aumenta il volume del sangue circolante e aumenta
progressivamente la pressione capillare (congestione venosa).
Aumenta anche il drenaggio del liquido da parte del sistema
linfatico.

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2. Stadio 2 : superate le capacit di drenaggio, il liquido comincia ad


accumularsi nell'interstizio polmonare (edema interstiziale).
3. Stadio 3 : quando la capacit di accumulo del liquido
nell'interstizio esaurita, questo comincia a passare negli
alveoli (edema alveolare).

Sintomatologia
All'inizio i sintomi, sotto forma di modica dispnea (respiro difficoltoso) o
tachipnea (aumento della frequenza respiratoria), possono essere lievi e
sfuggire all'osservazione del proprietario.
Si pu avere la comparsa della dispnea quando l'animale compie un
esercizio o pu manifestarsi la tosse nel cane, mentre nel gatto questa
poco frequente.
Quando l'edema tende a peggiorare, il respiro diventa pi frequente e
superficiale, pu comparire

ortopnea

cio

la presenza di respiro

difficoltoso quando l'animale sdraiato per cui costretto ad assumere


la posizione seduta o quella in stazione quadrupedale (i gatti anche la
posizione sternale).
L'ortopnea causata da una maggiore quantit di sangue che ritorna
verso il cuore quando l'animale sdraiato, peggiorando cos la
congestione polmonare.

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In presenza di edema grave, compare il respiro di Cheyne-Stokes,


espettorazione rosata, cianosi, respirazione a bocca aperta.
Il respiro di Cheyne-Stokes

una respirazione patologica ciclica

caratterizzata da atti respiratori inizialmente profondi che diventano


sempre pi superficiali fino ad arrivare ad una fase di apnea che pu
durare parecchi secondi.
All'ascoltazione del torace si possono udire suoni respiratori
anormali come crepitii e/o sibili che per non sono specifici per l'edema
polmonare.
Questi suoni tendono ad aumentare di frequenza con il progredire della
malattia e pertanto nell'edema interstiziale possono non essere uditi.

Diagnosi dell'edema polmonare cardiogeno


La diagnosi dell'edema polmonare soprattutto radiografica ma pu
anche essere fatta con l'ausilio dell'ecografia.
Esame radiografico in corso di edema polmonare
La radiografia

deve essere di buona qualit

il posizionamento dell'animale deve essere corretto

deve essere eseguita possibilmente a fine inspirazione

non deve presentare artefatti.

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Vanno valutati il cuore, i vasi polmonari e il parenchima polmonare.


Cuore
Viene ricercata la presenza di cardiomegalia ( aumento delle dimensioni
del cuore) che nella radiografia rappresentata dall'ingrandimento della
silhouette cardiaca.
La cardiomegalia pu essere presente in quelle malattie nelle quali c'
una dilatazione delle camere cardiache come nell'insufficienza mitralica
cronica del cane, nelle cardiomiopatie dilatative, nelle malattie congenite
con shunt sinistro-destro (passaggio anomalo di sangue dalla parte
sinistra a quella destra del cuore o dalla circolazione generale sinistra a
quella destra).
Pu essere poco evidente in malattie nelle quali la silhouette cardiaca
varia

poco

niente

come

nella

cardiomiopatia

ipertrofica,

nella

pericardite costrittiva e nelle malattie cardiache acute dove le camere


non fanno in tempo a dilatarsi.
Vasi polmonari
Con la presenza di insufficienza cardiaca congestizia sinistra, le vene
polmonari tendono a dilatarsi e questo visibile anche con la radiografia.
Vengono quindi valutate le vene lobari craniali (anteriori) nella proiezione
radiografica latero-laterale (con la parte laterale dell'animale a contatto
con il tavolo radiografico) e le vene lobari caudali (posteriori) nelle
proiezioni dorso-ventrali o ventro-dorsali (con rispettivamente il torace e
l'addome o la schiena a contatto con il tavolo radiografico).
Le vene, che in condizioni normali sono dello stesso diametro della
corrispondente

arteria, con

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insufficienza
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cardiaca

congestizia

si

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presentano di diametro maggiore.


Parenchima polmonare (insieme delle cellule polmonari che servono
per la specifica funzione dell'organo)
L'edema polmonare del parenchima si pu presentare come :

edema polmonare interstiziale

edema polmonare alveolare

Edema polmonare interstiziale


Nel cane l'accumulo del liquido nell'interstizio polmonare porta il polmone
a presentare un'opacit detta a vetro smerigliato.
Pu essere presente contemporaneamente una presentazione bronchiale
(pattern bronchiale) sotto forma di anelli bronchiali ispessiti radiopachi
(biancastri) con area centrale radiotrasparente (scura) per l'accumulo di
liquido nelle pareti bronchiali e nei tessuti intorno ai bronchi (edema
peribronchiale).
Edema alveolare
L'edema alveolare rilevabile quando i fluidi riempiono gli alveoli
polmonari.
Alla radiografia ampie zone di polmone si presentano di colore
biancastro, indice della presenza di fluidi, con linee radiotrasparenti (pi
scure) che indicano la presenza di bronchi ancora ripieni di aria che
vengono definiti broncogrammi aerei.
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Nel cane, all'inizio, l'edema tende a localizzarsi intorno all'ilo polmonare


(edema perilare) mentre nelle forme pi avanzate l'edema tende ad
essere generalizzato e simmetrico.
Nel gatto l'edema polmonare si presenta in genere sia regolarmente che
irregolarmente diffuso. Alle volte pu essere pi concentrato nelle zone
mediane.
Negli

animali

che

rimangono

in

posizione

distesa,

l'edema

pu

presentarsi in modo asimmetrico in quanto i liquidi tendono ad


accumularsi nelle parti pi declivi del polmone.
Nel cane una differente localizzazione pu verificarsi nei soggetti affetti
da endocardiosi mitralica rispetto a quelli con cardiomiopatia dilatativa
in relazione alla direzione del jet rigurgitante (sangue che torna indietro
nell'atrio sinistro) della valvola mitrale.
Con jet di rigurgito eccentrico (tende ad andare verso le pareti dell'atrio
piuttosto che al centro della camera), l'aumento della pressione si
manifesta maggiormente a carico delle vene polmonari il cui sangue,
entrando nell'atrio sinistro, va ad impattare il flusso di rigurgito mitralico.
Questo

incremento

fa

si

che

l'edema

polmonare

si

manifesti

maggiormente nelle aree polmonari drenate da queste vene e assuma


quindi una distribuzione asimmetrica.
Per la stessa ragione nella cardiomiopatia dilatativa con prevalente
rigurgito centrale, l'edema polmonare tende a presentarsi in forma
simmetrica.
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Esame ecografico in corso di edema polmonare


Fino a non molti anni fa si pensava che l'ecografia servisse poco o nulla
per la diagnosi delle patologie polmonari in quanto l'aria, contenuta in
essi, non lascia passare gli ultrasuoni.
Si invece notato come anche l'ecografia possa dare il suo contributo
nella diagnosi di determinate malattie polmonari.
Con l'accumulo di liquido al di fuori dei vasi, il polmone tende ad
assumere un colore biancastro (polmone bianco ecografico) con

la

presenza, accanto alle normali linee A, di linee B (dette code di cometa)


che appaiono come linee verticali che partono dalla zona superiore
dell'area ecografica e si portano verso il basso.
Queste linee sono date da fenomeni di interferenza tra gli ultrasuoni e le
strutture polmonari e in particolare con i setti interlobulari ispessiti.
I setti interlobulari dividono tra loro i lobuli del polmone.
Il lobulo la pi piccola struttura polmonare visibile ad occhio nudo.

Terapia dell'edema polmonare cardiogeno


Per il trattamento dell'edema polmonare bisogna distinguere tra edema
polmonare acuto ed edema polmonare cronico.

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Edema polmonare acuto


L'edema polmonare acuto un'emergenza medica che, se non trattato,
porta a morte l'animale.
Gli scopi della terapia (vale per tutti i tipi di edema polmonare) sono:
1. migliorare l'ossigenazione del soggetto
2. ridurre il fluido uscito dai vasi (fluido extravascolare) specialmente
quello negli alveoli polmonari
3. cercare di trattare la causa sottostante

Sono quindi usati diversi farmaci o presidi :


1. ossigeno (O2) pu essere somministrato
- attraverso la gabbia di ossigeno
- con una maschera facciale
- con un catetere nasale
-intubando il paziente (tubo endotracheale)
In quest'ultimo caso l'ossigeno pu essere somministrato con la
ventilazione artificiale, che sostituisce in tutto o in parte l'attivit
dei muscoli respiratori per permettere un'adeguata respirazione
al paziente.

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2. Diuretici
Vengono utilizzati per ridurre il liquido presente negli alveoli e
nell'interstizio.
Nell'edema

polmonare

acuto

viene

di

solito

utilizzata

la

furosemide, che un diuretico dell'ansa, per via endovenosa


per ottenere un'azione pi rapida ed efficace.
Nel cane somministrata all'inizio a dosaggi molto alti
(da 2 a 5mg/ kg) ogni 30-60 minuti, oppure per via endovenosa
continua (goccia a goccia) fino alla comparsa della diuresi e alla
diminuzione della frequenza respiratoria.
In seguito al miglioramento clinico, si pu somministrare ogni
8-12 ore con dosaggi pi bassi (mediamente 1-2 mg/kg).
Nel gatto, che pi sensibile all'azione della furosemide,
vengono all'inizio utilizzati dosaggi da 1 a 2 mg/kg.
Durante questo periodo gli animali devono essere monitorati
attentamente specialmente per quanto riguarda la pressione, la
funzionalit renale e gli elettroliti del sangue (es. calcio,
potassio, magnesio, cloro, sodio).
3. Tranquillanti
Nel cane pu essere utilizzata la morfina (analgesico narcotico).

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I suoi effetti

sono una diminuzione dello stato ansioso

dell'animale, una riduzione della frequenza respiratoria e un


aumento della profondit del respiro.
Aiuta inoltre a ridistribuire il sangue nell'apparato circolatorio
con una azione di vasodilatazione arteriosa e venosa.
Possono anche essere usati il diazepam o il midazolam
(tranquillanti benzodiazepinici)
Nei gatti l'utilizzo della morfina controindicato. Per ottenere un
effetto simile, stata impiegata

l'acepromazina (tranquillante

vasodilatatore) o il butorfanolo (narcotico).


4. Vasodilatatori
Nell'edema polmonare acuto impiegato il nitroprussato che
un potente vasodilatatore sia arterioso sia venoso che riduce la
pressione venosa polmonare e aumenta la capacit del sistema
venoso sistemico (generale).
L'idralazina pu essere utilizzata nell'edema polmonare acuto
da rigurgito mitralico. E' un vasodilatatore arterioso e pu
essere somministrato solo per via orale.
Pu essere usata anche la nitroglicerina in pomata al 2%
o come cerotto per favorire la vasodilatazione venosa.

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5. Inotropi positivi
Vengono utilizzati con

edema

polmonare e

disfunzione

sistolica (funzione di pompa del cuore) e comprendono le


catecolamine come la dopamina e la dobutamina

che

vengono somministrate per via endovenosa e il pimobendan


che pu essere somministrato assieme alle catecolamine o
pu essere una loro alternativa nel caso l'animale sia in grado
di assumerlo (si pu dare solo per via orale).
6. Altre misure terapeutiche
Pu essere impiegato il salasso, durante il quale viene
prelevato fino al 25% del sangue circolante, o la fasciatura
degli arti a rotazione per ridurre il ritorno venoso al cuore.
La fasciatura degli arti sembra essere meno efficace negli
animali rispetto all'uomo.

Edema polmonare cronico


Dopo l'episodio acuto si continua la terapia con la somministrazione di
farmaci che cercano di tenere sotto controllo la malattia cardiaca e la
formazione di fluido a livello polmonare.
I farmaci comunemente usati in questa fase sono :

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diuretici al dosaggio minimo efficace (di solito si utilizza la


furosemide)
ace inibitori (farmaci vasodilatatori)
pimobendan

(farmaco

inodilatatore

cio

con

la

capacit

di

aumentare la contrattilit del cuore e di dilatare i vasi)


spironolattone, un diuretico che possiede anche altre propriet
se richiesti, farmaci per il controllo delle aritmie

Cosa deve fare il proprietario dell'animale in caso di


malattia cardiaca con edema polmonare
Anche se il trattamento dell'edema polmonare di competenza del
medico veterinario, il proprietario dell'animale pu giocare un ruolo
importante nel trattamento

cronico e nella prevenzione degli episodi

acuti.
Pertanto per agire concretamente :
1) Il proprietario deve attenersi scrupolosamente alle indicazioni del
medico veterinario.
2) Il proprietario deve fare in modo che il proprio animale assuma
tutti i farmaci prescritti al dosaggio corretto e agli orari indicati e
non deve fare cambiamenti senza prima avere consultato il medico
veterinario perch pu gi essere difficile tenere sotto controllo

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l'edema polmonare con una somministrazione corretta.


3) Il proprietario deve rendersi conto che l'animale deve essere
monitorato costantemente anche con la ripetizione di esami gi
effettuati e questo pu richiedere un certo esborso economico.
4) Una pratica utile, che il proprietario dovrebbe imparare, quella del
controllo giornaliero della frequenza respiratoria.
Questa deve essere inferiore a 30 atti respiratori al minuto (nel
gatto sono tollerate frequenze inferiori a 40) nell'animale a riposo.
Se la frequenza tende ad aumentare, probabile un peggioramento
dell'edema polmonare.
5) E' stata proposta, nelle malattie cardiache croniche del cane e del
gatto, la compilazione di un
dove

possono

frequenza

diario da parte del proprietario

essere registrati

respiratoria, la

alcuni parametri

frequenza cardiaca e

come

la

la presenza

e la frequenza di altri sintomi (es. tosse, debolezza, sincope).


Indubbiamente ci molto utile perch

permette al medico

veterinario un certo controllo delle condizioni cliniche dell'animale


a casa e anche il proprietario ha un quadro pi oggettivo della
salute del proprio animale
E' necessaria, per, la presenza di un proprietario motivato.

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Edema polmonare

Per informazioni, domande o suggerimenti potete scrivermi al


seguente indirizzo :

giuseppedino@infocardiovet.com

Immagine ecografica di edema polmonare con presenza di linee B (code di


cometa) in un cane con insufficienza mitralica (per gentile concessione del
dott.Billi Giulio)

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