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DISABILITA MOTORIA

MELIADO
I LEZIONE
Losteoartrosi un processo cronico degenerativo caratterizzato da
deterioramento progressivo della cartilagine articolare e delle strutture
articolari che si riflette clinicamente in gravi insorgenze di dolore e limitazioni
funzionali.
(larticolazione formata da due capi articolari che sono tenuti insieme da
mezzi di stabilit passiva, quali i legamenti e la capsula articolare, e mezzi di
stabilit attiva quali i muscoli che sono extrarticolari; c un tendine
intrarticolare che costituisce uneccezione quale il capo lungo del bicipite)
(Le strutture interessate dallosteoartrosi sono: la cartilagine articolare che
riveste i capi articolari, losso subcondrale ovvero losso posto al di sotto della
cartilagine articolare, i legamenti, la capsula articolare, la membrana sinoviale
che riveste linterno della capsula fibrosa e i muscoli periarticolari . Es. un
ginocchio artrosico assume un caratteristico atteggiamento in flessione e
quindi non riesce a estendersi completamente, i muscoli allora non
funzionano normalmente, il quadricipite per esempio che un estensore del
ginocchio, va quindi in ipotrofia oppure si retrae, ovvero si riducono o perde le
propriet elastiche e contrattili.)
La cartilagine articolare le cui alterazioni istologiche e anatomo patologiche
sono le maggiori va in contro a degenerazione con fibrillazione, fissurazione,
ulcerazione e perdita a tutto spessore della superficie articolare. Dal punto di
vista istologico la cartilagine formata da cellule quali i condrociti e da
matrice costituita dal 70% da acqua, e poi fibre di collagene, proteoglicani. In
seguito a deterioramento e allartrosi si alterano le caratteristiche della
cartilagine articolare, si riducono i condrociti o perdono la possibilit di
sintetizzare altra cartilagine, la matrice.
Lartrosi una delle cause pi frequenti di disabilit nellanziano. Negli Stati
Uniti stato calcolato che nel 2020 soggetti di et compresa tra i 60 e i 65
anni rappresenteranno il 22% della popolazione, pi frequente nel sesso
femminile in particolare al ginocchio e allanca. E pi frequente nel sesso
femminile perch innanzitutto le donne sono pi numerose, vi sono poi delle
condizioni predisponenti, genetiche, e poi anche perch il sesso femminile

vive di pi, infatti losteoartrosi primitiva compare dopo i 60-65 anni. Ha un


enorme impatto sulla qualit di vita del paziente, le attivit quotidiane
possono diventare difficoltose per la maggior parte dei pazienti ( le scale di
valutazione possono essere la FIM, il Barthel Index ).
I fattori di rischio sono: let, infatti compare tra i 60 e i 65 anni, il sesso (pi
frequente nel sesso femminile), lereditariet ovvero problemi genetici, i
processi infiammatori ( naturale che lartrosi compaia in unarticolazione
sofferente, per esempio in presenza dartrite), processi infettivi (come
lartrite settica, le spondiliti), endocrinopatie ( come la gotta, malattie del
metabolismo in cui vi un aumento dellacido urico, un deposito di cristalli di
acido urico nellarticolazione che provoca uninfiammazione e quindi artrosi). I
fattori meccanici sono quelli pi importanti quali: malformazioni o
malposizioni articolari (quando c un problema che non stato corretto con
la crescita, per esempio il ginocchio varo in cui lasse della diafisi femorale e
lasse della diafisi tibiale formano un angolo aperto allinterno con
ipersollecitazione sul compartimento mediale), instabilit articolare (quando
c unarticolazione che non lavora fisiologicamente, quindi c una lassit),
attivit professionali e sportive (calcio per quanto riguarda gli arti inferiori,
artrosi della testa dellomero, omartrosi, cui vanno incontro i soggetti che
usano di pi gli arti superiori come le casalinghe), e poi naturalmente i traumi,
le fratture in particolare (le fratture articolari interessano i capi articolari). I
fattori di rischio intrinseci sono quindi let, sesso, ereditariet; i fattori di
rischio estrinseci sono ipersollecitazione, obesit, sport, attivit lavorativa,
incongruenza articolare (ovvero dopo i traumi).
Unartroprotesi una protesi che sostituisce entrambi i capi articolari.
In condizioni normali vi un equilibrio tra sollecitazioni, ovvero il carico, e
resistenza della cartilagine; i fattori di rischio inerenti la struttura cartilaginea
sono et, genetica, malattie metaboliche, infiammazione che ne provocano
unalterazione rendendola quindi meno resistente; mentre sul carico agiscono
sollecitazioni meccaniche, traumi, fattori biomeccanici locali (quando non
sono in asse le articolazioni).
Losteoartrosi pu essere classificata in primitiva e secondaria.
Losteoartrosi primitiva dovuta ad un difetto intrinseco della cartilagine
articolare quali let, il sesso, lereditariet; lartrosi pi frequente; let di
esordio ovvero della comparsa delle alterazioni anatomo patologiche,

istologiche superiore ai 50 anni, mentre dal punto di vista sintomatologico


oltre i 60 anni; poliarticolare ovvero pu interessare pi articolazioni.
Lartrosi invece secondaria quando si conosce una causa, per esempio
pu essere dovuta ad unincongruenza articolare, ovvero le superfici dei capi
articolari non sono congruenti in seguito per esempio a frattura o patologie
particolari come osteocondrosi, osteonecrosi, oppure malattie metaboliche
come gotta, condrocalcinosi, il Paget ; di solito si tratta di artrosi
monoarticolari e let di esordio precoce, prima di 50 anni.
Pi mobile unarticolazione e pi va incontro ai processi cronico
degenerativi, lartrosi.
Lartrosi localizzata: interessa le articolazioni interfalangee distali (noduli di
Heberden, prossimali (noduli di Bouchard) o larticolazione trapeziometacarpale (rizoartrosi). Artrosi generalizzata. Entrambi sono forme di
artrosi primitiva.
Dal punto di vista anatomo patologico vi un restringimento della rima
articolare (spazio interposto tra i capi articolari), rarefazione della cartilagine
articolare che perde le capacit di compressione divenendo pi rigida,
osteosclerosi subcondrale (addensamento dellosso subcondrale) ,cavit
geodiche, nelle zone di maggiore sollecitazione si formano gli osteofiti, la
membrana sinoviale si infiamma e per questo motivo spesso vi la
formazione di liquido (i condrociti oltre a sintetizzare i componenti della
matrice,sintetizzano anche degli enzimi garantendo un equilibrio tra sintesi e
degradazione, le metalloproteasi, che se sono prodotti in eccesso, provocano
un distacco, unalterazione della cartilagine, anche dei piccoli frammenti che
irritano la membrana sinoviale provocando una sinovite con conseguente
iperproduzione del liquido sinoviale, il quale in piccole quantit sempre
presente in unarticolazione; il liquido sinoviale lubrifica larticolazione, nutre
la cartilagine articolare, la protegge e funge anche da ammortizzatore; vi
sono poi anche cellule dellinfiammazione che rilasciano anchesse enzimi
degradanti la cartilagine articolare.
Larticolazione pi colpita il ginocchio, seguita dalla mano in particolare con
la rizoartrosi, le interfalangee distali e prossimali, poi vi sono anche delle
associazioni come mano + anca, ginocchio + anca, mano + ginocchio, e le
localizzazioni alla colonna vertebrale (spondilo artrosi), interessa
maggiormente i segmenti pi mobili quali rachide cervicale e lombare; il
gomito meno interessato e di solito unartrosi di tipo secondaria.

Dal punto di vista sintomatologico il paziente riferir dolore, un dolore a tre


tempi: il dolore pi frequente al mattino, al risveglio, di solito almeno nella
fase iniziale non c a riposo; quindi il dolore sar intenso al mattino, rigidit
al risveglio che si attenua con il movimento ma che poi ricompare alla fine
della giornata; nelle fasi avanzate il dolore continuo ed presente anche a
riposo; limitazione funzionale (limitazione della capacit di compiere una
funzione); deformit (es. formazione di noduli alle dita con conseguente
deviazione delle dita stesse, spalla addotta o intraruotata).
Gli esami radiologici: esame radiologico standard, ovvero in due proiezioni
in antero-posteriore e latero-laterale; quando sono interessate le articolazioni
degli arti si effettua una comparativa tra i due (arti); allesame radiografico si
vedono le alterazioni macroscopiche che si riscontrano dal punto di vista
anatomo patologico.
Articolazione coxo-femorale
Si stabilisce tra la testa del femore e la cavit acetabolare, unenartrosi,
possiede cio tre gradi di libert; poich la superficie articolare della testa del
femore molto estesa, quella della cavit acetabolare che la avvolge
aumentata dalla presenza del labbro acetabolare; i mezzi di stabilizzazione
passiva sono la capsula articolare e i legamenti pubofemorale
(anteriormente), ileo femorale(anteriormente), ischio femorale
(posteriormente) e il legamento rotondo. I movimenti : la flessione un
movimento che porta la parte anteriore della coscia verso il tronco, avviene
sul piano sagittale intorno allasse trasversale, attivamente di circa 90 a
ginocchio esteso e di circa 130 a ginocchio flesso perch quando il
ginocchio in flessione gli ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso
e semitendinoso) vengono decontratti, rilassati; lestensione un movimento
che porta larto inferiore posteriormente, avviene sul piano sagittale e intorno
ad un asse trasversale, 20 a ginocchio esteso e 10a ginocchio flesso;
labduzione un movimento che porta larto inferiore esternamente
allontanandolo dal piano di simmetria del corpo, di circa 45 ma pu
raggiungere anche i 180 nei soggetti allenati (ballerine), avviene su un piano
frontale e intorno allasse sagittale; ladduzione un movimento che avvicina
larto inferiore al piano di simmetria del corpo, avviene su un piano frontale
intorno allasse sagittale (antero posteriore), ladduzione pura di 0, viene
perci associata a dei movimenti di flessione o estensione raggiungendo
unampiezza di 30; la rotazione esterna un movimento che porta la punta
del piede in fuori, avviene su un piano trasversale intorno ad un asse

longitudinale, ha unampiezza massima di 60; la rotazione interna un


movimento che porta la punta del piede allinterno. I muscoli flessori dellanca
sono lileo-psoas e il retto del femore, che sono i principali, seguiti dal sartorio
e il tensore della fascia lata; lileo-psoas formato da due muscoli, dalliliaco
e dal grande psoas, che hanno origine rispettivamente dalla fossa e dalla
cresta iliaca (iliaco), dai processi costiformi delle vertebre lombari, dalla
superficie laterale dei dischi e dei corpi dellultima vertebra toracica e di tutte
le vertebre lombari e dai processi trasversi (in caso di scoliosi si tratta anche
lileo-psoas) e si inseriscono entrambi sul piccolo trocantere, innervato dal
nervo femorale (L2-L4); il retto del femore uno dei quattro capi del
quadricipite femorale ed lunico biarticolare (flessione dellanca ed
estensione del ginocchio), origina dalla spina iliaca anteriore inferiore e si
inserisce con gli altri tre capi sulla base della rotula; il sartorio un muscolo
anteriore della coscia, lungo, origina dalla spina iliaca anteriore superiore, si
dirige in basso e medialmente, attraversando obliquamente la coscia, e si
inserisce insieme ai tendini dei muscoli gracile e semitendinoso sulla
superficie mediale della tibia, al di sotto del condilo, costituendo una
formazione tendinea definita zampa doca; il tensore della fascia lata origina
dalla parte anteriore della cresta iliaca, dalla superficie laterale della spina
iliaca anteriore superiore e dalla superficie profonda della fascia lata e si
inserisce sul tratto ileotibiale della fascia lata, partecipa alla flessione e
insieme ai muscoli medio e piccolo gluteo effettua dei movimenti di abduzione
e rotazione interna della coscia, innervato dal nervo gluteo superiore
(L4,L5;S1); il muscolo grande gluteo il pi voluminoso e superficiale tra i
muscoli della regione glutea, uno dei muscoli pi potenti che possediamo,
essenziale per il mantenimento della stazione eretta, ha origine dalla
superficie esterna dellileo e dalla superficie posteriore di sacro e coccige e si
inserisce sulla tuberosit glutea, un muscolo estensore; il piccolo e medio
gluteo sono dei muscoli laterali, abduttori in particolare e sono molto
importanti per il cammino in quanto stabilizzano lanca, ma in particolare
stabilizzano larto inferiore nellappoggio monopodalico, ovvero durante il
passo contraendosi permettono che il bacino sia in posizione orizzontale,
quindi ne evitano la caduta con conseguente zoppia (che si verifica quando
sono ipotrofici, come succede sempre in presenza di artrosi); i muscoli
otturatore interno ed esterno, gemelli superiore ed inferiore, piriforme e
quadrato del femore extra ruotano la coscia quando estesa e la abducono
quando flessa (hanno origine dal forame ischiatico e si inseriscono tutti sul
grande trocantere); i muscoli gracile, grande adduttore, adduttore breve e

lungo adducono la coscia, sono innervati dal nervo otturatorio (L2-L4), hanno
origine tutti dal pube (sono infatti i muscoli interessati nella pubalgia); gli
ischio crurali: procedendo in senso latero- mediale sono il bicipite femorale,
semitendinoso e semimembranoso (il semimembranoso sito
profondamente al semitendinoso), sono dei muscoli biarticolari in quanto
estendono lanca e flettono il ginocchio.
La coxartrosi: nellartrosi primitiva sono colpiti i soggetti con et superiore ai
50 anni, lanca ha una morfologia normale, la localizzazione spesso
pluriarticolare; lartrosi secondaria invece interessa individui giovani,compare
quindi prima dei 50 anni, pu essere secondaria a patologie dellanca come
losteocondrosi (malattia di Legg-Perthes, compare nei bambini tra gli 8-10
anni, una patologia multifattoriale e si pensa sia dovuta ad un problema
vascolare; la testa del femore un segmento osseo a circolazione terminale
ovvero il sangue giunge ad essa solo tramite larteria circonflessa
posteriore,se questarteria si lesiona non arriva pi sangue provocando
necrosi dellosso; le osteocondrosi sono delle patologie che si autolimitano,
ovvero sono sintomatiche e poi col passare degli anni si autolimitano, ma
rimangono gli esiti come delle deformazioni a carico della testa del femore
con conseguente incongruenza articolare e comparsa di artrosi), la displasia
congenita, lepifisiolisi, la necrosi asettica della testa del femore (linterruzione
dellarteria circonflessa pu essere indotta dallabuso di cortisone, luso di
anticoncezionali); vi una localizzazione monoarticolare.
[Lepifisiolisi una patologia della crescita, pi frequente nel sesso maschile;
un distacco non traumatico dellepifisi prossimale del femore a livello della
cartilagine di accrescimento con scivolamento della testa del femore sul collo
e spostamento in sede inferoposteriore, provocando incongruenza articolare
(causa di coxartrosi precoce)].
Sintomatologia: zoppia di fuga, ovvero il paziente siccome ha dolore tende a
poggiare pochissimo sullarto interessato; dolore allanca spesso irradiato alla
faccia interna della coscia per il nervo otturatorio; spesso difficile fare una
diagnosi differenziale tra un problema di anca e un problema di schiena in
quanto in entrambi i casi il paziente pu riferire un dolore che si irradia anche
fino al ginocchio, vi sono per delle limitazioni funzionali che permettono di
fare diagnosi per esempio il paziente non riesce ad accavallare gli arti.
Esame obiettivo: dolore alla pressione in corrispondenza delle testa del
femore ( si prende come repere il grande trocantere e ci si sposta

medialmente, oppure si cerca il battito a livello dellarteria femorale e subito al


di sotto situata la testa del femore); limitazione articolare in particolare
dellestensione e dellabduzione, in quanto unanca artrosica appare flessa e
addotta limitando conseguentemente i movimenti opposti, limitata anche
lintrarotazione; ipotrofia dei muscoli medio e piccolo gluteo; segno di
Trendelenburg (si invita il paziente a stare in appoggio monopodalico, se il
medio e il piccolo gluteo sono ipotrofici il bacino, che normalmente in
posizione orizzontale, tende a cadere sul lato non portante); manovra di
Thomas (una flessione dellanca pu essere mascherata da un compenso, da
unaccentuazione della lordosi lombare, per verificare ci si effettua la
manovra di Thomas con la quale si pone in iperflessione larto contro laterale
ed in questo caso si riduce la lordosi lombare e si mette in evidenza la
flessione).
Dal punto di vista radiografico: deformazione della testa femorale che appare
cosparsa di osteofiti e geodi, restringimento o scomparsa della rima
articolare, osteosclerosi e cavit geodiche.
Circolo vizioso del dolore non trattato: dolore, comportamenti limitanti ovvero
compensi, mobilit ed escursione articolare ridotta, stato funzionale alterato,
riduzione dellautonomia.
Obiettivi: controllo del dolore, migliorare la funzione articolare, migliorare la
qualit della vita del paziente.
Trattamento: terapia fisica (ultrasuoni, Tecarterapia che agiscono pi in
profondit) in base alla sede di trattamento, per esempio nel trattamento del
grande trocantere quando il paziente ha dolore ma non tanta limitazione
articolare, in particolare un dolore laterale, quindi pi superficiale, si pu
usare il laser; correnti antalgiche in presenza di contratture; mobilizzazione,
chinesiterapia passiva, attiva assistita, attiva, contro resistenza elastica; a
queste terapie va associata la terapia occupazionale, la terapia farmacologica
ed infiltrativa con acido ialuronico che protegge larticolazione e la lubrifica e
in alcuni casi anche di stimolare la rigenerazione della cartilagine.
GONARTROSI
Unaltra localizzazione dellartrosi pi frequente dellanca quella del
ginocchio.

Sintomatologia: dolore in corrispondenza dellemirima interna, varismo per


unintersollecitazione sul compartimento interno, o dellemirima esterna in
caso di valgismo (pi frequente nel sesso femminile, si presenta con un
avvicinamento delle ginocchia e una distanza intermalleolare), tumefazione
periarticolare, dolore a tre tempi, quindi pi al mattino con rigidit, si attenua
durante la giornata e si accentua poi alla fine della giornata, limitazione
funzionale (difficolt a camminare, alzarsi da seduto), di solito il ginocchio
flesso, e zoppia che diversa rispetto a quella dellanca, ovvero il paziente
cammina a ginocchio flesso, non lo estende.
Esame obiettivo: dolore alla digito pressione in corrispondenza dellemirima
articolare interna o esterna, limitazione articolare in particolare lestensione,
ballottamento rotuleo per verificare se vi liquido (una sinovite); di solito in un
ginocchio artrosico la rotula fissa, non mobile, in quanto a livello della faccia
posteriore della rotula ci sar la formazione di osteofiti, sclerosi,
assottigliamento della cartilagine articolare.
Dal punto di vista radiologico: restringimento della rima articolare,
addensamento quindi sclerosi dellosso sub condrale, cavit geodiche,
osteofiti.
[In caso di aumento di liquido (idrartro)aumenta la pressione intrarticolare con
conseguente aumento del dolore e danneggiamento della cartilagine
articolare; i pazienti che assumono anticoagulanti possono andare incontro a
stravasi ematici, il sangue si forma nella cavit articolare e si parla di emartro,
e in tal caso deve essere tolto perch si possono formare delle aderenze]
Trattamento: terapia fisica