GENERALITA DEL SOGGETTO

Cognome
nat a
residente a
Et
Diagnosi medica

Nome
Prov.(

il

via/n

Prov.(

peso (Kg)

altezza (Cm)

Diagnostica

VALUTAZIONE CHINESIOLOGICA
In ortostatismo
SOMA
Piedi
Tendini dAchille
Linee poplitee
Ginocchia
Sias
Triangoli del taglia
Scapole
Asse bisacromiale
Sterno
Clavicole
Collo

DESTRO

SINISTRO

COLONNA VERTEBRALE
Lordosi cervicale
Cifosi dorsale
Lordosi lombare
Scoliosi
Gibbo dorsale
Gibbo lombare
Classe mandibolare
Test Schbert
Inclinazione lat.3dito
Occhio dominante

Firma di un genitore (o di chi ne fa le veci)

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