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2 Informazioni orali
3 Altre informazioni
4 Osservazione diretta
INFORMAZIONI GENERALI
Nome Cognome.
Sesso. Data di nascita....
Indirizzo...
N Telefonico
Livello di istruzione.
Stato Civile:
1 Celibe/nubile
2 Coniugato/a
3 Separato/a
4 Divorziato/a
5 Vedovo/a
6 Convivente
Professione:
1 Lavoro retribuito
2 Lavoro autonomo
3 Lavoro non retribuito
(es. volontario)
4 Studente
5 Lavoro domestico
6 Pensionato *
7 Disoccupato (per ragioni di salute)
8 Disoccupato (per altre ragioni)
9 Altro (specificare)
(Nel caso di pi lavori svolti ci si riferisca al lavoro svolto per pi tempo o per almeno 5 anni).
Orario lavorativo quotidiano:_________ Orario lavorativo settimanale:_____________________
Altri lavori svolti in passato:
1)________________________________
2)________________________________
3)________________________________
Dal_________
Dal_________
Dal_________
Qualificator
e
Secondo Qualificatore
Natura del Cambiamento
0 nessun cambiamento nella struttura
1 assenza totale
2 assenza parziale
3 parte in eccesso
4 dimensioni anormali
5 discontinuit
6 posizione deviante
7 cambiamenti qualitativi nella
struttura, incluso laccumulo di fluidi
8 non specificato
9 non applicabile
Primo
Qualificatore
Estensione
della
menomazione
Secondo
Qualificatore
Natura del
Cambiamento
Terzo
Qualificatore
Regione
Secondo Qualificatore:
Capacit (senza assistenza)
Estensione della limitazione dellattivit
0 nessuna difficolt
1 difficolt lieve
2 difficolt media
3 difficolt grave
4 difficolt completa
8 non specificato
9 non applicabile
Qualificatore
della
Performance
Qualificatore
della
Capacit(ambient
e standardizzato)
Qualificatore
della
Performance
Qualificatore
della
Capacit(ambient
e standardizzato)
0 nessuna barriera
1 barriera lieve
2 barriera media
3 barriera grave
4 barriera completa
0 nessun facilitatore
+1 facilitatore lieve
+2 facilitatore medio
+3 facilitatore grave
+4 facilitatore completo
Qualificatore
barriera o facilitatore
Qualificatore
barriera o facilitatore