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Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilit e della Salute

Data. ID. Caso n..


Nel completare la checklist segnala per favore la provenienza delle informazioni:
1 Informazioni scritte

2 Informazioni orali

3 Altre informazioni

4 Osservazione diretta

INFORMAZIONI GENERALI
Nome Cognome.
Sesso. Data di nascita....
Indirizzo...
N Telefonico
Livello di istruzione.
Stato Civile:
1 Celibe/nubile
2 Coniugato/a
3 Separato/a

4 Divorziato/a
5 Vedovo/a
6 Convivente

Professione:
1 Lavoro retribuito
2 Lavoro autonomo
3 Lavoro non retribuito
(es. volontario)
4 Studente
5 Lavoro domestico

6 Pensionato *
7 Disoccupato (per ragioni di salute)
8 Disoccupato (per altre ragioni)
9 Altro (specificare)

(Nel caso di pi lavori svolti ci si riferisca al lavoro svolto per pi tempo o per almeno 5 anni).
Orario lavorativo quotidiano:_________ Orario lavorativo settimanale:_____________________
Altri lavori svolti in passato:
1)________________________________
2)________________________________
3)________________________________

Dal_________
Dal_________
Dal_________

Al________ Ore lavorative/die____


Al________ Ore lavorative/die____
Al________ Ore lavorative/die____

*Indicare il lavoro precedentemente svolto


Da quanti anni in pensione?.....
Diagnosi delle attuali condizioni di salute:
1 nessuna patologia in atto
2 ..codice ICD
3...codice ICD....
4...codice ICD
5 condizione di salute (malattia, disordine, infortunio) di cui si ignora la natura

PARTE 1a : MENOMAZIONE DELLE FUNZIONI DEL CORPO.


Le funzioni corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (comprese le
funzioni psicologiche).
Le menomazioni sono problemi nella funzione o nella struttura del corpo, intesi come una
deviazione o una perdita significative.
Qualificatore: 0 nessuna menomazione (0-4%), 1 menomazione lieve (5-24%), 2 menomazione
media (25-49%), 3 menomazione grave (50-95%), 4 menomazione completa (96-100%), 8 non
specificato, 9 non applicabile.

Short List delle funzioni del corpo

Qualificator
e

.b1 FUNZIONI MENTALI


.b110 Funzioni della coscienza
.b114 Funzioni dellorientamento (temporale, spaziale, personale)
.b117 Funzioni intellettive (incl. ritardo mentale, demenza)
.b130 Funzioni dellenergia e delle pulsioni
.b134 Funzioni del sonno
.b140 Funzioni dellattenzione
.b144 Funzioni della memoria
.b152 Funzioni emozionali
.b156 Funzioni percettive
.b164 Funzioni cognitive di livello superiore
.b167 Funzioni mentali del linguaggio
.b2 FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE
.b210 Funzioni della vista
.b230 Funzioni uditive
.b235 Funzioni vestibolari (incl. funzioni dellequilibrio)
.b280 Sensazione di dolore
.b3 FUNZIONI DELLA VOCE E DELLELOQUIO
.b310 Funzioni della voce
.b4 FUNZIONI DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO E DELLAPPARATO RESPIRATORIO

.b410 Funzioni del cuore


.b420 Funzioni della pressione sanguigna
.b430 Funzioni della sistema ematologico (sangue)
.b435 Funzioni della sistema immunologico (allergie, ipersensibilit)
.b440 Funzioni respiratorie
.b5 FUNZIONI DELLAPPARATO DIGERENTE E DEI SISTEMI METABOLICO ED
ENDOCRINO

.b515 Funzioni di digestione


.b525 Funzioni di defecazione
.b530 Funzioni di mantenimento del peso
.b555 Funzioni delle ghiandole endocrine (cambiamenti ormonali)
.b6 FUNZIONI GENITOURINARIE E RIPRODUTTIVE
.b620 Funzioni urinarie
.b640 Funzioni sessuali
.b7 FUNZIONI NEURO-MUSCOLOSCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO
.b710 Funzioni della mobilit dellarticolazione
.b730 Funzioni della forza muscolare
.b735 Funzioni del tono muscolare
.b765 Funzioni del movimento involontario
.b8 FUNZIONI DELLA CUTE E DELLE STRUTTURE CORRELATE
ALTRE FUNZIONI DEL CORPO

Parte 1b: MENOMAZIONI DELLE STRUTTURE DEL CORPO


Le strutture corporee sono le parti anatomiche del corpo, come gli organi, gli arti e le loro
componenti.
Le menomazioni sono problemi nella funzione o nella struttura del corpo, intesi come una
deviazione o una perdita significative.
Primo Qualificatore
Estensione della menomazione
0 nessuna menomazione
1 menomazione lieve
2 menomazione media
3 menomazione grave
4 menomazione completa
8 non specificato
9 non applicabile

Secondo Qualificatore
Natura del Cambiamento
0 nessun cambiamento nella struttura
1 assenza totale
2 assenza parziale
3 parte in eccesso
4 dimensioni anormali
5 discontinuit
6 posizione deviante
7 cambiamenti qualitativi nella
struttura, incluso laccumulo di fluidi
8 non specificato
9 non applicabile

Short List delle Strutture del Corpo

Terzo Qualificatore (suggerito)


Regione
0 pi di una regione
1 destra
2 sinistra
3 entrambi i lati
4 frontale
5 dorsale
6 prossimale
7 distale
8 non specificato
9 non applicabile

Primo
Qualificatore
Estensione
della
menomazione

Secondo
Qualificatore
Natura del
Cambiamento

Terzo
Qualificatore
Regione

.s1 STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO


.s110 Struttura del cervello
.s120 Midollo spinale e strutture correlate
.s2 OCCHIO, ORECCHIO E STRUTTURE CORRELATE

.s3 STRUTTURE COINVOLTE NELLA VOCE E


NELLELOQUIO
.s4 STRUTTURE DEI SISTEMI
CARDIOVASCOLARE, IMMUNOLOGICO E
DELLAPPARATORESPIRATORIO
.s410 Struttura del Sistema cardiovascolare
.s430 Struttura dellapparato respiratorio
.s5 STRUTTURE CORRELATE ALLAPPARATO
DIGERENTE E AI SISTEMI METABOLICO ED
ENDOCRINO
.s6 STRUTTURE CORRELATE AI SISTEMI
GENITOURINARIO E RIPRODUTTIVO
.s610 Struttura del sistema urinario
.s630 Struttura del sistema riproduttivo
.s7 STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO
.s710 Struttura della regione del capo e del collo
.s720 Struttura della regione della spalla
.s730 Struttura dellarto superiore
.s740 Struttura della regione pelvica
.s750 Struttura dellarto inferiore
.s760 Struttura del tronco
.s8 CUTE E STRUTTURE CORRELATE
ALTRE STRUTTURE DEL CORPO

PARTE 2: LIMITAZIONE DELLATTIVITA E RESTRIZIONE DELLA PARTECIPAZIONE

Lattivit lesecuzione di un compito o di unazione da parte di un individuo.


La partecipazione il coinvolgimento in una situazione di vita.
Le limitazioni dellattivit sono le difficolt che un individuo pu incontrare nello svolgere delle
attivit.
Le restrizioni alla partecipazione sono i problemi che un individuo pu sperimentare nel
coinvolgimento nelle situazioni di vita.
Primo Qualificatore: performance
Estensione della restrizione della partecipazione
0 nessuna difficolt
1 difficolt lieve
2 difficolt media
3 difficolt grave
4 difficolt completa
8 non specificato
9 non applicabile

Secondo Qualificatore:
Capacit (senza assistenza)
Estensione della limitazione dellattivit
0 nessuna difficolt
1 difficolt lieve
2 difficolt media
3 difficolt grave
4 difficolt completa
8 non specificato
9 non applicabile

Short List del dominio A&P

Qualificatore
della
Performance

Qualificatore
della
Capacit(ambient
e standardizzato)

.d1 APPRENDIMENTO ED APPLICAZIONE DELLE


CONOSCENZE
.d110 Guardare
.d115 Ascoltare
.d140 Imparare a leggere
.d145 Imparare a scrivere
.d150 Imparare a calcolare
.d175 Risoluzione di problemi
.d2 COMPITI E RICHIESTE GENERALI
.d210 Intraprendere un compito singolo
.d220 Intraprendere compiti articolati
.d3 COMUNICAZIONE
.d310 Comunicare con ricevere-- messaggi verbali
.d315 Comunicare con- -ricevere--messaggi non verbali
.d330 Parlare
.d335 Produrre messaggi non verbali
.d350 Conversazione
.d4 MOBILITA
.d430 Sollevare e trasportare oggetti
.d440 Uso fine della mano
.d450 Camminare
.d465 Spostarsi usando apparecchiature/ausili (carrozzina, etc.)
.d470 Usare mezzi di trasporto
.d475 Guidare (bicicletta, moto, automobile, etc.)
.d5 CURA DELLA PROPRIA PERSONA
.d510 Lavarsi (fare il bagno, asciugarsi, lavarsi le mani, etc.)
.d520 Prendersi cura delle singole parti del corpo
.d530 Bisogni corporali
.d540 Vestirsi
.d550 Mangiare
.d560 Bere
.d570 Prendersi cura della propria salute

Short List del dominio A&P

Qualificatore
della
Performance

Qualificatore
della
Capacit(ambient
e standardizzato)

.d6 VITA DOMESTICA


.d620 Procurarsi beni e servizi (shopping, etc.)
.d630 Preparare i pasti (cucinare, etc.)
.d640 Fare i lavori di casa (pulire, lavare i piatti, etc.)
.d660 Assistere gli altri
.d7 INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALI
.d710 Interazioni interpersonali semplici
.d720 Interazioni interpersonali complesse
.d730 Entrare in relazione con estranei
.d740 Relazioni formali
.d750 Relazioni sociali informali
.d760 Relazioni familiari
.d770 Relazioni intime
.d8 AREE DI VITA PRINCIPALI
.d810 Istruzione informale
.d820 Istruzione scolastica
.d830 Istruzione superiore
.d840 Apprendistato (addestramento al lavoro)
d845 Acquisire, conservare e lasciare un lavoro
d8450 Cercare un lavoro
d 8451 Mantenere un lavoro
d 8452 Lasciare un lavoro
d 8458 Acquisire, conservare e lasciare un lavoro, altro specificato
d 8458 Acquisire, conservare e lasciare un lavoro, altro non specificato

.d850 Lavoro retribuito


d8500 Lavoro autonomo
d8501 Lavoro part-time
d8502 Lavoro a tempo pieno
d8508 Lavoro retribuito, altro specificato
d8509 Lavoro retribuito, altro non specificato
d855 Lavoro non retribuito
d859 Lavoro e impiego,, altro specificato e non specificato
.d860 Transazioni economiche semplici
.d870 Autosufficienza economica
.d9 VITA SOCIALE, CIVILE E DI COMUNITA
.d910 Vita della comunit
.d920 Ricreazione e tempo libero
.d930 Religione e spiritualit
.d940 Diritti umani
.d950 Vita politica e cittadinanza
ALTRE ATTIVITA E PARTECIPAZIONE

PARTE 3: FATTORI AMBIENTALI


I fattori ambientali costituiscono gli atteggiamenti, lambiente fisico e sociale in cui le persone
vivono e conducono la loro esistenza.
Qualificatore nellambiente:
Barriere o facilitatore

0 nessuna barriera
1 barriera lieve
2 barriera media
3 barriera grave
4 barriera completa

0 nessun facilitatore
+1 facilitatore lieve
+2 facilitatore medio
+3 facilitatore grave
+4 facilitatore completo

Short list dellambiente

Qualificatore
barriera o facilitatore

.e1 PRODOTTI E TECNOLOGIA


.e110 Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, medicine.)
.e115 Prodotti e tecnologia per luso personale nella vita quotidiana
.e120 Prodotti e tecnologia per la mobilit ed il trasporto in ambienti interni
ed esterni
.e125 Prodotti e tecnologia per la comunicazione
.e150 Prodotti e tecnologia per la progettazione e la costruzione di edifici per
il pubblico utilizzo
.e155 Prodotti e tecnologia per la progettazione e la costruzione di edifici per
utilizzo privato
.e2 AMBIENTE NATURALE E CAMBIAMENTI AMBIENTALI
EFFETTUATI DALLUOMO
.e225 Clima
.e240 Luce
.e250 Suono
.e3 RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE
.e310 Famiglia ristretta
.e320 Amici
.e325 Conoscenti, colleghi, vicini di casa e membri della comunit
.e330 Persone in posizioni di autorit
.e340 Persone che forniscono aiuto o assistenza
.e355 Operatori sanitari
.e360 Altri operatori
.e4 ATTEGGIAMENTI
.e410 Atteggiamenti individuali dei componenti della famiglia ristretta
.e420 Atteggiamenti individuali degli amici
.e440 Atteggiamenti individuali di persone che forniscono aiuto o assistenza
.e450 Atteggiamenti individuali di operatori sanitari
.e455 Atteggiamenti individuali di altri operatori
.e460 Atteggiamenti della societ
.e465 Norme sociali, costumi e ideologie

Short list dellambiente

Qualificatore
barriera o facilitatore

.e5 SERVIZI, SISTEMI E POLITICHE


.e525 Servizi, sistemi e politiche abitative
.e535 Servizi, sistemi e politiche di comunicazione
.e540 Servizi, sistemi e politiche di trasporto
.e550 Servizi, sistemi e politiche legali
.e570 Servizi, sistemi e politiche previdenziali/assistenziali
.e575 Servizi, sistemi e politiche di sostegno sociale generale
.e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie
.e585 Servizi, sistemi e politiche dellistruzione e della formazione
.e590 Servizi, sistemi e politiche del lavoro
ALTRI FATTORI AMBIENTALI

PARTE 4: ALTRE INFORMAZIONI CONTESTUALI


(Inclusi i Fattori Personali)