Sei sulla pagina 1di 102

Universit Degli Studi Di Catanzaro

Corso di Laurea in Fisioterapia


Disabilit di origine viscerali e delle funzioni vegetative

Maria Teresa Inzitari


inzitari@unicz.it

LE INCONTINENZE URINARIE

Tipologie
Sintomi e cause
Fattori predisponenti
Diagnosi
Terapie
Prevenzione

Le incontinenze urinarie: tipologie


Per le caratteristiche con cui si manifesta,
l'incontinenza pu essere:
di urgenza (urge incontinence)
da sforzo (stress incontinence)
mista
Non trattiamo lincontinenza da rigurgito,
rigurgito l'incontinenza funzionale,
funzionale
lincontinenza riflessa (situazioni patologiche particolari).
particolari)

Le incontinenze urinarie: tipologie

di "urgenza",
urgenza (detta anche vescica
iperattiva) quando la donna non
riesce a controllare lo stimolo,
imperioso e improcrastinabile, fino
alla perdita di urina

Sintomi della incontinenza da urgenza

La "vescica iperattiva" caratterizzata da alcuni sintomi,


che possono comparire singolarmente o essere associati
tra loro:
improvvisa ed incontrollabile impellenza di urinare
("urgenza");
necessit di urinare pi di 8 volte durante il giorno o pi
di 1-2 volte durante la notte ("frequenza minzionale
superiore alla norma o pollachiuria");
eventuale improvvisa e involontaria perdita di urina
(incontinenza da urgenza).

Cause della incontinenza da urgenza

La condizione che favorisce l'incontinenza da urgenza la


cosiddetta vescica iperattiva, quando, per effetto di una
automatica e involontaria contrazione della parete
vescicale, la pressione all'interno di questo organo supera
la forza dei meccanismi di chiusura dello sfintere.

Fattori predisponenti lincontinenza da urgenza

I fattori che maggiormente espongono al rischio di


sviluppare incontinenza urinaria e vescica iperattiva sono:

sovrappeso corporeo
numero delle gravidanze
infezioni urinarie ricorrenti
asportazione chirurgica dell'utero
malattie neurologiche

Le incontinenze urinarie: tipologie


da sforzo o da stress
(uno starnuto, un colpo di
tosse, un saltello, una
risata, il portare dei pesi) in
cui l'aumento improvviso
della pressione addominale
supera la capacit di tenuta
dello sfintere provocando la
perdita di urina

Sintomi della incontinenza da sforzo

L'incontinenza da sforzo (stress)


generalmente esercitata da questa
pressione sulla vescica (quando si
solleva qualcosa di pesante, si tossisce,
si ride e cos via),ma anche da un forte
deficit sfinteriale uretro-perineale.
Le perdite possono essere importanti ma
anche di piccole entit.

Cause della incontinenza da sforzo

Il collo vescicale e/o i muscoli sfinterici si sono in qualche


modo indeboliti e sono perci incapaci di contrastare la
pressione endovescicale.
Di conseguenza, l'urina fuoriesce senza che si senta la
necessit preventiva di svuotare la vescica.
L'incontinenza da stress rappresenta la pi comune forma
di incontinenza, ma anche la pi facile da prevenire e
trattare.

Fattori predisponenti lincontinenza da stress

I fattori che possono favorire la incidenza della IUS sono:


le gravidanze con parto laborioso, lobesit, la bronchite
cronica con la sua tosse, il sollevamento dei pesi, il deficit
ormonale estrogenico che determina atrofia delle strutture
tissutali di supporto, un deficit muscolare pre-esistente.
I fattori di rischio pi significativi nel parto vaginale sono:
l'et, l'elevato numero di parti, l'elevato peso del bambino
alla nascita, il tipo di parto (operativo o no), il ricorso ad
episiotomie, presenza di lacerazioni perineali.

Le incontinenze urinarie: tipologie

"mista",
mista quando
l'incontinenza ha
caratteristiche sia da
urgenza, sia da sforzo.

Le incontinenze urinarie: diagnosi

Diagnosi Preliminare e di Secondo Livello di


Incontinenza Urinaria
Lanamnesi e la valutazione della donna
Consentono di raccogliere una
serie di informazioni utili per
formulare una diagnosi preliminare.
Esistono oggi delle linee guida
internazionali che riguardano i
percorsi diagnostico-terapeutici
mirati al trattamento della
incontinenza che assicurano
una gestione sicura e precisa della
paziente.

Anamnesi
Iniziare con la tradizionale anamnesi
Si raccolgono informazioni su eventuali precedenti perdite
Vengono ricercati i fattori di rischio:
- generici (sovrappeso, stipsi, attivit lavorativa pesante, sport
agonistico, bronchite cronica, menopausa, et, etc.)
- specifici (legati alla gravidanza e al travaglio, oppure alla
chirurgia pelvica).
N.B.
I fattori di rischio legati alla gravidanza sono costituiti dalleccessivo
aumento di peso ponderale, parit, dalla comparsa di fughe urinarie
nei primi due trimestri.
I fattori di rischio legati al travaglio di parto sono riconducibili al
perimetro cranico, al diametro bi-parietale, al peso del feto, alle
presentazioni distociche, ad interventismi ostetrici (parti operativi,
Kristeller, episiotomie), lacerazioni di II-III grado, eventuali fistole non
trattate.

Alcune domande (questionario o no)

1.

Negli ultimi tre mesi ha avuto perdite involontarie di urina


spontanee, compiendo sforzi anche piccoli, o tossendo, o
starnutendo o anche solo ridendo?

2.

In genere va ad urinare pi di otto volte durante il giorno,


oppure le capita di alzarsi pi di una volta per notte?

3.

Le succede di avere un urgente, improvviso ed irrefrenabile


desiderio di urinare?

Diagnosi differenziale

Sulla base delle risposte date dalla donna.


Diagnosi differenziale:
vescica iperattiva, incontinenza da sforzo e mista
Valutazione dei sintomi
Sintomi
Urgenza (desiderio forte e improvviso
di urinare)

No

Frequenza con urgenza


(>8 volte/24 ore)

No

Perdita di urina durante lattivit fisica, ad es. tosse, starnuto,


sollevamento di oggetti pesanti, etc.

No

Grande
(se presente)

Piccola

Variabile

No

Variabile

Solitamente

Raramente

A volte

Vescica
iperattiva

Incontinenza
da sforzo

Incontinenza
mista

Quantit della perdita di urina per ciascun episodio di incontinenza


Capacit di raggiungere la toilette in tempo dopo il desiderio di
urinare
Necessit di alzarsi per urinare durante la notte
Abrams P, Wein AJ - 1998.

Esame obiettivo
Lesame obiettivo uro-ginecologico pu essere
condotto in sei fasi successive.

Esame obiettivo
1. Ispezione dei genitali esterni:
- valutazione della beanza vulvare (maggiore di 20 mm. e minore di
35 mm. (misurata anche con tubo inserito senza sforzo)
- osservazione di eventuali cicatrici perineali
- misura distanza ano-vulvare (misura generalmente 3-4 cm, rischio di
incontinenza se meno di 2 cm.)
- osservazione lesioni organiche vulvari o distrofiche (es. secondarie a
deprivazione estrogenica).

ISPEZIONE GENITALI ESTERNI

BEANZA

DISTANZA ANO-VULVARE

PRESENZA CICATRICI

Esame obiettivo
2. Ispezione della vagina:
- identificazione di eventuali lesioni del meato uretrale esterno
- identificazione di eventuali lesioni basso tratto genitale
- valutazione del grado di descensus dei diversi segmenti vaginali
- valutazione del grado di descensus uterino.
Esame bimanuale addomino-vaginale: (medico???)
consente di evidenziare leventuale esistenza di una patologia
ginecologica tale da influenzare la statica pelvica e la funzionalit del
complesso vescico-sfinterico.

I PROLASSI UTERINI

Esame obiettivo
3. Test dellelevatore dellano e test di mobilit delluretra.

Test dellelevatore dellano (Pc-test o Testing Perineale):


questo test permette di valutare la tonicit e la resistenza dellelevatore
dellano; viene effettuato con paziente in posione ginecologica e in
presenza di un completo rilasciamento addomino-perineale.
E indispensabile valutare sia lelevatore di destra che di sinistra per le
frequenti asimmetrie, presenti soprattutto in donne che hanno partorito.

3. Test dellelevatore dellano


Con un dito o con due dita (indice e medio) flesse a livello delle interfalangee
prossimali ed appoggiate a piatto appena al di l dellostio vaginale (di 3 cm
distali della vagina);
si chiede alla paziente la contrazione nel muscolo elevatore dellano;
lattivazione selettiva di tale gruppo muscolare viene facilitata da
domande tipo chiuda la vagina o cerchi di trattenere lo stimolo minzionale
o defecatorio.

3.

Test dellelevatore dellano (Pc-test)

si valuta la tenuta di una singola contrazione volontaria massimale del


pubococcigeo per 10 secondi;
si procede successivamente a misurare laffaticabilit facendo eseguire
alla paziente 10-12 contrazioni della durata di 5 secondi ciascuna, intervallate
da pause di 10 secondi;
alla fine di questo lavoro si ripropone nuovamente al soggetto il Pc-test per
confrontare se la prestazione ottenuta identica a quella iniziale.

Punteggio del testing perineale


0 = nessuna attivit
1 = contrazione scarsamente percepibile
2 = contrazione debole ma sentita
3 = contrazione veloce ma non riproducibile per 3 volte con tenuta
di 6 secondi a stessa intensit
4 = contrazione di qualit e ampiezza discreta per 3 volte per 6
secondi con la stessa resistenza
5 = contrazione buona con chiusura totale della vagina (senza
sinergia) riproducibile almeno 5 volte per sei secondi contro la
stessa resistenza
5+ = contrazione ottima senza limitazione di durata (alcuni usano
scala solo fino a 5)

Punteggio del testing perineale


Vi la possibilit di obiettivare strumentalmente
la validit muscolare dellelevatore dellano, tramite:

i metodi perineometrici, gi introdotti da Kegel;

luso dei coni endovaginali a peso crescente progressivamente;

levidenziazione nel corso del profilo pressorio dinamico;

lo stop-test uroflussometrico: si studia la capacit della paziente di


arrestare il flusso urinario durante la minzione.

Quando gli esami sopracitati non sono sufficienti pu rivelarsi utile un


approfondimento diagnostico mediante EMG perineale.

Esame obiettivo
3. Test dellelevatore dellano e test di mobilit delluretra.

Test di mobilit delluretra (Q-tip Test)


attraverso questo test si pu valutare la mobilit uretrale e del
collo vescicale.

Viene posizionato
un tamponcino sterile
lubrificato in uretra,
in corrispondenza del
passaggio a livello
del collo vescicale

La ipermobilit potrebbe influenzare leziopatogenesi dellI.U.


Caputo ed all., propongono come cut-off il valore di 30 gradi al di sopra del
quale considerano esistere un'alterazione del normale supporto anatomico
uretrale, pur considerando che la rotazione uretrale sotto sforzo non correlabile
con il grado d'incontinenza.

Esame obiettivo

Test di mobilit delluretra (Q-tip Test)


Durante la manovra di Valsalva il movimento rotatorio del collo
vescicale intorno e al di sotto della sinfisi pubica produce un
movimento caudo-craniale del tampone con un angolo di circa 30
(a riposo, normalmente, l'angolo compreso tra 10 gradi e 15 gradi).
Si invita quindi la paziente a tossire e si misura sotto sforzo l'angolo
massimo rispetto al piano orizzontale (con goniometro).
In condizione di intraaddominalizzazione dell'uretra si ha solo una
debole inclinazione al momento dello sforzo. Nelle pazienti con
ipermobilit della giunzione uretro-vescicale, invece, l'angolo aumenta
anche oltre i 30.

> 30

Esame obiettivo
4. Valutazione riflessi perineali e sinergie con altri muscoli:
muscoli

- Riconoscere eventuali sinergie agoniste o antagoniste che denotano


uno scarso controllo volontario della muscolatura perineale.

Addominali:
antagonisti
Adduttori cosce:
agonisti

Glutei:
agonisti

Esame obiettivo
4. Valutazione riflessi perineali e sinergie con altri muscoli:
muscoli
- Verificare la contrazione dei muscoli perineali che si pu evocare in
risposta ad una rapida stimolazione digitale (o con un oggetto) delle
regioni labiale e paraclitoridea (riflesso bulbo-cavernoso) e peri-anale.
Questi riflessi testimoniano insieme allesame neurologico lintegrit della
via afferente sensitiva, dei centri sacrali e (metameri midollari S1-S5) e
dellinnervazione motoria vescico-uretro-perineale.

Esame obiettivo
5. Lo Stress-Test
Serve a valutare leventuale
perdita di urina associata ad
uno sforzo o ad un colpo di
tosse.
Con la donna supina e
divaricando con le dita i genitali
esterni, sinvita la donna a dare
colpi di tosse o a sollevare il
busto.

Esame obiettivo
6.

Esplorazione rettale:
rettale

consente di valutare la resistenza


sfinterica al passaggio del dito e
la capacit della donna di
contrarre lo sfintere esterno
dellano attorno al dito
esploratore;
si pu inoltre valutare il riflesso
anale che consiste nella
contrazione dello sfintere anale in
risposta ad una stimolazione
tattile o dolorifica della regione
perineale.

STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO

Pad-test
Diario minzioni
Esame urine con ev.le urinocultura
Esame urodinamico
Esame radiografico (uretrocistografia minzionale)
Ecografia addominale
Esame neurologico

STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO


Pad-test
Consiste nel far utilizzare un
pannolino (pre-pesato) alla donna e
nel ripesarlo successivamente
dopo un periodo di tempo
prestabilito (pu variare da 60
allintera giornata).
Permette di stabilre la gravit della
perdita.
Nella norma < 2 gr.
Perdita moderata > 2 < 10 gr.
Perdita media > 10 < 50 gr.
Perdita severa > 50 gr.

STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO


Diario minzioni
Il diario delle minzioni serve per
aiutare a stabilire la giusta
diagnosi del tipo d'incontinenza.
Serve inoltre, come strumento
terapeutico, per imparare ad avere
di nuovo un normale processo di
minzione (tre o quattro volte al
giorno).
Nel diario si deve inserire quali e
quante bevande si bevuto,
quante volte si andati alla toilette
e quanto si urinato e le minzioni
incontrollate.

Il Diario Minzioni

Il Diario Minzioni

STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO


Esame urine con ev.le urinocultura
Si ricercano eventuali processi infettivi e/o presenza di
sangue nelle urine.

STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO

Esame urodinamico
Lo studio urodinamico pu
essere definito come
"l'elettrocardiogramma della
vescica".
E' un esame non doloroso che
ci consente di indagare alcune
alterazioni minzionali.

LESAME URODINAMICO

Consiste nella misurazione delle


pressioni all'interno della vescica e
delluretra durante la fase di
riempimento e di svuotamento,
mediante degli appositi sottili
cateteri che vengono posizionati in
vescica.

LESAME URODINAMICO

Le pressioni cos registrate


vengono tradotte sotto forma di
tracciati, la cui interpretazione
consente di capire esattamente
come funziona la vescica.

LESAME URODINAMICO
Per il riempimento della vescica e per
la rilevazione della pressione
endovescicale vengono utilizzati
cateteri molto sottili.
Nella fase di svuotamento la persona
viene invitata ad urinare in un
flussometro.
L'esame non necessita di alcuna
preparazione (talvolta viene consigliata
una blanda profilassi antibiotica) e non
doloroso; al massimo pu risultare
leggermente fastidioso durante
l'introduzione dei cateteri.

Strumento per lurodinamica

Il sistema permette di effettuare


e analizzare i test urodinamici:

cistomanometria
uretrocistomanometria
elettromiografia perineo
studio pressione flusso
profilo pressorio uretrale
(statico e dinamico)
uroflussimetria

LESAME URODINAMICO
Cistomanometria
Questo esame studia la fase di riempimento vescicale (capacit
vescicale, sensibilit, verifica di contrazioni non volontarie ed
improvvise e complicanze).
Pu essere eseguito riempiendo la vescica con acqua o gas.

Curva di una cistometria normale, con una pressione vescicale stabile anche con un
volume di urina alto.

LESAME URODINAMICO
Uretrocistomanometria
Vengono valutati contemporaneamente sia il comportamento
dellattivit contrattile della vescica che quello delluretra durante le
fasi di riempimento e svuotamento vescicale.

Cistomanometria di una instabilit vescicale.

LESAME URODINAMICO

Elettromiografia del piano perineale

E lo studio dellattivit bioelettrica della muscolatura del pavimento


perineale e serve soprattutto ad oggettivare una situazione di
dissinergia tra detrusore e sfintere esterno.
Sono usati a questo scopo elettrodi di superficie (plug anali o
elettrodi a placca) oppure elettrodi ad ago.

Lo studio pu essere di tipo quantitativo o qualitativo:


la EMG quantitativa permette una valutazione dello stato di
rilasciamento o di contrazione del muscolo indagato;
la EMG qualitativa la rilevazione dei potenziali dazione delle
cellule muscolari striate indagate attraverso elettrodi ad ago,
registrazione su oscilloscopio e registrazione sonora.

LESAME URODINAMICO
Studio pressione flusso

Questo test viene eseguito per lo studio delle fasi di riempimento e


svuotamento vescicale in quanto permette sia di valutare la
risposta detrusoriale durante il riempimento, sia lesatta pressione
intravescicale insieme al flusso, durante la fase di svuotamento.
Esso indispensabile in particolar modo per dimostrare le
condizioni ostruttive o le situazioni di ipoattivit detrusoriale.

Visualizzazione di un flusso normale

LESAME URODINAMICO

Profilo pressorio uretrale statico e dinamico


Questo test permette di valutare le condizioni delluretra, la sua
lunghezza funzionale, le pressioni al suo interno e la sua
morfologia. Nella fase dinamica dello studio, il raffronto tra
incremento pressorio endovescicale ed endouretrale durante il
colpo di tosse, permette la valutazione del grado di trasmissione
della pressione addominale alluretra.

LESAME URODINAMICO
Uroflussimetria

E lunica indagine urodinamica che non richiede lutilizzo del


catetere, rapida e semplice da effettuarsi in ambulatorio e fornisce
una valutazione simultanea dello stato della vescica e delluretra.
Per tale esame il soggetto dovr recarsi presso lambulatorio di
urodinamica con la vescica piena, viene quindi invitato ad urinare in
un particolare contenitore (uroflussometro) che misurer la quantit
di urine emesse, il tempo di flusso, il tempo di flusso massimo.
Si potr anche valutare successivamente la presenza di un
eventuale residuo post-minzionale con lecografia.
Per una corretta esecuzione dellesame la donna deve presentarsi
riferendo un naturale stimolo ad urinare, pu assumere 3 o 4
bicchieri di acqua al fine di raggiungere prima il riempimento
vescicale.

LESAME URODINAMICO
Grafico Uroflussimetria

Videourodinamica
L'evoluzione pi moderna dello studio
urodinamico rappresentato dalla
videourodinamica che consente di
avere un'immagine radiologica della
vescica contemporaneamente alla
registrazione delle pressioni vescicali.
Si pu cos non solo interpretare i
tracciati registrati, ma vedere
direttamente come si riempie, come si
contrae e come si svuota la vescica.
La videourodinamica il solo esame
che consente la contestuale
valutazione morfologica e funzionale
del basso apparato urinario.
Tale peculiarit rappresenta in alcune
condizioni pi complesse un requisito
indispensabile per diagnosticare e
studiare una disfunzione.

STRUMENTI ED ESAMI DI SUPPORTO DIAGNOSTICO

Dei seguenti esami non trattiamo nulla:


Esame radiografico e/o ecografico
Esame neurologico

Le incontinenze urinarie: terapie

Rieducazione pavimento pelvico


Terapia farmacologica
Terapia chirurgica

Le incontinenze urinarie: terapie


Rieducazione pavimento pelvico
chinesiterapia
uso coni vaginali
biofeedback
stimolazione elettrica funzionale (FES)
diario minzioni
la danza del ventre
il Neocontrol

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale
Con il termine di chinesiterapia perineale sintende un trattamento che
mira a facilitare il reclutamento, la contrazione e l'utilizzo dei muscoli
perineali attraverso la proposta di esercizi che ne migliorino il tono, il
trofismo, la forza e la resistenza.
La chinesiterapia rappresenta la tecnica basilare della rieducazione
perineale, si basa sulla selettiva utilizzazione del muscolo elevatore
dell'ano o sul suo interessamento indiretto e agisce attraverso
meccanismi diversi:
a) possibilit di indurre o rinforzare la presa di coscienza del pavimento
pelvico
b) abolizione delle sinergie
c) potenziamento globale della muscolatura pelvi-perineale
d) automatizzazione della contrazione perineale
e) aumento dell'input afferenziale alla corteccia cerebrale (effetto
"propriocettivo")
f) rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale (effetto diretto)
g) riduzione dell'attivita detrusoriale (effetto indiretto).

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale
Schema di attivit per le contrazione ed il rilassamento dei muscoli

perineali; considerare in base al caso ed alla donna:


- intensit contrazione
- tempo contrazione e tempo rilassamento
- contrazioni ripetute (cio la singola batteria, ad es. di 10)
- n batterie per giorno
- n contrazioni massimali singole da fare durante la giornata

Training di apprendimento
presentazione del programma
informazione attraverso semplici tavole
anatomiche
apprendimento di una buona sinergia
respiratoria

Protocollo chinesiterapico

Coscientizzazione dellarea perineale


Eliminazione delle sinergie muscolari
Training muscolare dellelevatore dellano
Automatizzazione delle attivit muscolare
perineale in concomitanza agli stress di vita
quotidiana

Integrazione automatica
ripetizione continua
dellesercizio
rendendolo il pi funzionale possibile
durante gli sforzi e le attivit di vita quotidiana

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale: alcuni esercizi

Decubito supino, AA.II. estesi o semiflessi,


mani appoggiate sulladdome, la donna
compie atti respiratori e incomincia a
prendere coscienza delle varie tensioni
muscolari presenti nei distretti corporei
e cerca di rilassarsi.

Posizione di SIMS, decubito laterale con


larto inferiore sovrastante flesso,
sostenuto da un cuscino; larto inferiore
sottostante esteso.
Procedimento uguale alla posizione supina.

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale: alcuni esercizi

Paziente supina e rilassata. AA.II. flessi, abdotti, extrarotati e bacino retroverso.


Una mano appoggiata sulla parte inferiore delladdome per controllare lattivit
antagonista dei muscoli addominali.
Laltra mano posizionata sulla faccia interna della coscia per apprezzare
lattivit agonista dei muscoli adduttori durante la contrazione del perineo.

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale: alcuni esercizi

Feedback tattile effettuato


dalla donna.

Feedback visivo effettuato


dalla donna.

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale: alcuni esercizi

Paziente in posizione ginecologica, bacino retroverso.


Loperatore effettua con due dita della mano uno stiramento rapido
verso lalto e lesterno a livello del nucleo fibroso.
In risposta allo stiramento la donna deve attivare volontariamente
lo sfintere anale esterno.

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale: alcuni esercizi

Assunzione della posizione quadrupedica. La paziente effettua la


mobilizzazione del tronco inferiore (antero-retroversione del bacino)
associando la contrazione del perineo (contrae il muscolo durante
la retroversione, lo rilascia durante la retroversione).

Rieducazione pavimento pelvico


Chinesiterapia perineale: alcuni esercizi

La paziente impara a controllare e mantenere la contrazione del muscolo


perineale durante unespirazione forzata (soffiare il naso, tossire, starnutire).
Si possono assumere posizioni differenti

Rieducazione pavimento pelvico


Uso dei coni vaginali
Che cosa sono i coni vaginali?
Sono un altro strumento per
correggere l'incontinenza da sforzo.
Si tratta di una serie di coni uguali
per forma e per grandezza, ma di
peso crescente e forniti di un filo di
nylon per la rimozione.
I coni, inseriti in vagina, agiscono
esercitando una forza verso il
basso; il conseguente tentativo di
trattenerli provoca la contrazione e
quindi il potenziamento dei muscoli
del pavimento pelvico.

Rieducazione pavimento pelvico


La danza del ventre

Flavia De Marco, in arte Nurya, presenta


il suo nuovo libro sulla danza orientale
L'autrice presenta in modo diverso e innovativo
la danza del ventre e come questarte, proprio
per la sua antichissima origine, racchiuda in s
poteri arcaici, magici e curativi.
I benefici indotti dalla pratica di questa
disciplina vengono illustrati attraverso
un confronto tra esercizi di danza del
ventre ed esercizi consigliati da medici
professionisti, per la riabilitazione del perineo,
per la cura di vulviti, frigidit, depressione e
altre patologie.

Rieducazione pavimento pelvico


Levoluzione del manometro di Kegel

Rieducazione pavimento pelvico


Biofeedback
Il biofeedback un trattamento riabilitativo attivo in grado di
fornire attraverso imput uditivi e/o visivi informazioni alla donna,
riguardanti il controllo motorio del pavimento pelvico tramite
canali diversi da quelli propriocettivi della muscolatura in esame.
Punto fondamentale di questa tecnica d'apprendimento la
conoscenza immediata e semplificata della contrazione che
permette, all'atto seguente, di migliorarne il controllo.
Il primo ad utilizzare il BFB in uroginecologia fu Kegel.
Oggi, gli apparecchi di BFB utilizzati in riabilitazione perineale,
utilizzano sostanzialmente i tipi:
BFB elettromiografico (EMG)
BFB manometrico (MM)

Rieducazione pavimento pelvico


Biofeedback
Infatti lapparecchiatura elettronica permette l'amplificazione dei segnali
bioelettrici e mostra alla paziente le reazioni dellorganismo
sull'andamento di una sua funzione fisiologica, attraverso segnali visivi
o acustici, con lo scopo di riportare questi valori alla normalit e di
conseguenza a modificare tali reazioni.

Rieducazione pavimento pelvico


Stimolazione elettrica funzionale (FES)
In uro-ginecologia, la SEF viene impiegata fin degli inizi degli anni
60, sfruttando l'effetto eccitomotorio che sviluppa sul complesso
muscolare uretro-sfintero-perineale in via diretta o in via riflessa
tramite l'eccitazione del nervo pudendo (arco riflesso pudendopudendo) e l'effetto inibitorio sul muscolo detrusore o tramite
l'attivazione dell'arco riflesso facilitatorio pudendo-ipogastrico o
mediante l'arco riflesso inibitorio pudendo-pelvico.
Secondo alcuni autori la SEF acuta massimale (AMFES) pu
aumentare l'attivit B-adrenergica del detrusore e incrementare la
concentrazione di endorfine nel S.N.C o nel liquor cerebro-spinale:
da qui la possibilit di impiegarla anche in patologie algiche pelviperineali idiopatiche.

Rieducazione pavimento pelvico


Stimolazione elettrica funzionale (FES)
La FES incrementa il tono-trofismo sfintero perineale con aumento
del profilo pressorio uretrale, facilita la presa di coscienza dei
muscoli perineali determinando una contrazione funzionale
efficace,
rinforza il riflesso di chiusura uretrale allo stress, inibisce
l'iperattivit detrusoriale normalizzando l'attivit di stiramento dei
recettori della muscolatura perineale e stabilizzando il centro
sacrale della minzione, permette un aumento della resistenza alla
fatica e una analgesia loco-regionale.

Rieducazione pavimento pelvico


Stimolazione elettrica funzionale (FES)
La macchina deve essere personalizzata rispetto a:
- intensit dello stimolo
- tempo di durata dello stimolo
- intervallo tra uno stimolo e laltro (tempo di riposo, almeno
doppio rispetto al tempo di lavoro)
Esempi proposti in letteratura (Associazione interdisciplinare per lo studio
e formazione permanente nella Riabilitazione del Pavimento pelvico)
Le frequenze:
10-20HZ per linstabilit vescicale
50-60 HZ per insufficienza sfinterica, inibizione vescicale
75-100HZ per insufficienza perineale, insufficienza sfinteriale
Larghezza dellimpulso:
200us - 400us
Il tempo di stimolazione totale di circa 30 minuti per seduta.

Rieducazione pavimento pelvico


Stimolazione elettrica funzionale (FES): alcuni protocolli

Instabilit vescicale

10/20 HZ, impulso 200 us400us, intensit progressiva


tempo di lavoro 4s, riposo 8s
seduta 30 minuti
3 sedute per settimana durante il primo mese
2 sedute la settimana durante il secondo mese
totale 20/30 sedute

Rieducazione pavimento pelvico


Stimolazione elettrica funzionale (FES): alcuni protocolli

Incontinenza da sforzo

75/100 HZ stimolazione del perineo


50HZ stimolazione sfinteriale
200/500 us larghezza impulso
2s lavoro, 4s riposo
seduta 30 minuti
3 sedute settimana per un totale di 20/30 sedute

Rieducazione pavimento pelvico


Stimolazione elettrica funzionale (FES): alcuni protocolli

Incontinenza mista

20HZ, 200/400us
lavoro 2s, riposo 4s
seduta 30 minuti
3 sedute settimana per 20/30 sedute

Rieducazione pavimento pelvico


Stimolazione elettrica funzionale (FES): alcuni protocolli

Stimolazione antalgica
10/20HZ, 200 us,
lavoro 4s, pausa 2s,
seduta 15 /20minuti per dieci sedute

Nel post-parto
La stimolazione antalgica non va mai usata prima che siano trascorse
almeno sei settimane dal parto:
- dispareunia e coito doloroso 10/20HZ
- insufficienza sfinteriale 50HZ
- muscolare perineale 75HZ

Per rieducare la contrazione necessario chiedere la collaborazione


durante lo stimolo elettrico stringendo possibilmente la muscolatura.

Rieducazione pavimento pelvico:


Il Neocontrol

Neocontrol una terapia non-chirurgica studiata per la cura


dell'incontinenza della donna da stress, da stimolo e da cause non
conosciute.
Per le pazienti per le quali l'incontinenza causata da un
indebolimento dei loro muscoli pelvici, Neocontrol pu offrire
benefici terapeutici unici diversi di qualunque altra terapia.
Neocontrol agisce su tutti i muscoli della parete pelvica
ristabilendo il controllo della vescica.
Neocontrol realizza tutto questo mentre il paziente seduto
totalmente vestito su una sedia. Niente tocca la pelle.
La terapia non invasiva e non richiede la partecipazione attiva
del paziente.

Rieducazione pavimento pelvico:


Il Neocontrol
La metodica che rende possibile questo trattamento la Extracorporeal
magnetic innervation, anche detta pi brevemente (ExMI) recentemente
approvata dalla US Food & Drug Administration (FDA).
La tecnologia ExMI produce campi magnetici pulsanti altamente
convergenti.

Rieducazione pavimento pelvico:


Il Neocontrol
Le persone stanno sedute su una sedia per il trattamento che
permette facilmente ai campi terapeutici di puntare sui muscoli del
pavimento pelvico che controllano la continenza.
I muscoli si contraggono e si rilassano con questi impulsi
magnetici come qualsiasi altro muscolo del corpo, eccetto il
cervello che non soggetto a contrazioni.

Le incontinenze urinarie: terapie


Terapia farmacologica
La terapia farmacologica (tolterodina, cloruro di trospio,
ossibutinina, ecc.) rivolta a trattare liperattivit idiopatica del
muscolo detrusore .
In caso di iperattivit secondaria sar necessario intervenire sulla
causa specifica (infezione urinaria, calcolo vescicale, neoplasia,
ecc).
Sono stati approntati recentemente presidi farmacologici
(duloxetina) utili nella incontinenza da stress con risultati
soddisfacenti: tale farmaco, riducendo il riassorbimento selettivo
di serotonina ed adrenalina, ne aumenta la concentrazione con
incremento del tono e della capacit contrattile dello sfintere
urinario esterno.

Le incontinenze urinarie: terapie


Terapia chirurgica

Tecnica TVT
(Tension-free Vaginal Tape Procedure)
La tecnica originale (messa a punto alcuni anni fa in Svezia dal
professor Ulf Ulmsten) nel corso degli anni ha subito delle
modifiche volte a renderla sempre meno-invasiva e con un pi
rapido e completo recupero post-intervento.
Si distingue, al riguardo, la tecnica TVT di prima, di seconda e di
ultima generazione.
La pi recente variante della tecnica prevede lutilizzo di aghi
molto piccoli ed evita la necessit di incidere la cute, grazie
alluso di una speciale tecnologia per mantenere la bendarella in
posizione.
Questa variante della tecnica (nota come Mini TVT) sembra
garantire uninvasivit minima e la quasi totale assenza di dolore
(i primi studi ne confermano la validit).

Tecnica TVT
(Tension-free Vaginal Tape Procedure)

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Nelle 3 fotografie si pu osservare la mini-invasivit della tecnica chirurgica (foto 1) ed i successivi


passaggi per il posizionamento della striscia di polipropilene attraverso i forami otturatori (foto 2 e
3)

Tecnica TVT
(Tension-free Vaginal Tape Procedure)

Le incontinenze urinarie:
la prevenzione

Le incontinenze urinarie: prevenzione


La rieducazione perineale bene si presta a funzioni riabilitative ma
anche a funzioni preventive in vari ambiti:

Ginecologico: prevenzione e/o terapia della statica pelvica e


potenziamento muscolare

Urologico: prevenzione e/o terapia dellincontinenza urinaria

Colonproctologico: prevenzione e recupero della funzione anorettale

Sessuologico: positiva ripercussione sulla qualit della vita


sessuale.

Le incontinenze urinarie: prevenzione


La prevenzione nel pre- e post-parto
fondamentale ed indispensabile.
Lo stimolo a far conoscere ed eseguire esercizi
perineali (se necessario anche con luso di
macchinari) una delle migliori attivit di tutela
della salute psico-fisica della donna.
DEVE EESERE UN IMPERATIVO PER
LOSTETRICA E NON PER ALTRI OPERATORI

Le incontinenze urinarie:
prevenzione e comunicazione
Utilizzare strategie di comunicazione e pubblicit in differenti contesti e
a livelli idonei e comprensibili :

nei corsi accompagnamento alla nascita


nel post-parto
in occasione del pap-test
in conferenze pubbliche
nelle scuole superiori
nelle corsie di ginecologia ed ostetricia (poster, depliant, )

Anche le evidenze lo dicono!

STRATEGIE COMUNICATIVE

Algoritmo diagnosi e trattamento incontinenza

AMBULATORIO

ANAMNESI

NEGATIVO

ISPEZIONE

NEGATIVA

PC-TEST

POSITIVO

ANAMNESI

POSITIVO

ISPEZIONE

POSITITIVA

PC-TEST

NEGATIVO

PROGRAMMA
PREVENZIONE

NO
INCONTINENZA

SI
INCONTINENZA

DIARIO MINZIONI

PAD-TEST

STRESS-TEST

ULTERIORI
ACCERTAMENTI
INCONTINENZA
SFORZO
URODINAMICA
CISTOGRAFIA
ES. NEUROLOG.

INCONTINENZA
URGENZA

ALTRE INCONTINENZE

RIEDUCAZIONE
PERINEO

INQUADRARE
INCONTINENZA

OK
NO OK
TERAPIA
FARMACOLOG.
TERAPIA
CHIRURGICA

OK

PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE PELVICA

PRESA DI COSCIENZA

PERCEZIONE PERINEO
ELIMINARE SINERGIE

BIOFEEDBACK

INTERRUZIONE
FLUSSO URINA

POTENZIAMENTO
MUSCOLARE

ELETTROSTIMOLAZIONE

PERINEOMETRO KEGEL

DIARIO MINZIONI
CHINESITERAPIA

CONTRAZIONE MAX
BATTERIE CONTRAZIONI
CONTRAZIONE / SFORZO

PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE PELVICA

ESEMPIO PROGRAMMA CHINESITERAPIA


DONNA CON TESTING 2, RESISTENZA 10, RESISTENZA ALLA RIPETIZIONE (5 CONTRAZIONE)= 6

CONTRAZIONI
MASSIMALI
(distanziate)

BATTERIE
DA 10
CONTRAZIONI
CIASCUNA
(tempo riposo
doppio tempo
contrazione)

I
SETTIMANA

II
SETTIMANA

III
SETTIMANA

IV
SETTIMANA

V
SETTIMANA

10 / GIORNO
DA 10

15 / GIORNO
DA 10

15 / GIORNO
DA 15

15 / GIORNO
DA 20

15 / GIORNO
DA 25

10 / GIORNO
DA 5

10 / GIORNO
DA 8

15 / GIORNO
DA 5

15 / GIORNO
DA 8

15 / GIORNO
DA 10

N.B. RIDURRE I TEMPI DI CONTRAZIONE IN CASO DI AFFATICAMENTO

Le incontinenze urinarie:
Lambulatorio per la gestione e la prevenzione delle
incontinenze urinarie.
urinarie

Sarebbe da creare allinterno di una qualsiasi Azienda


Sanitaria (ospedale e/o consultorio).
La sua gestione dovrebbe essere una pertinenza
dellostetrica in collaborazione con il ginecologo per
la parte di sua competenza.

Le incontinenze urinarie:
Lambulatorio per la gestione e la prevenzione delle
incontinenze urinarie.
urinarie
Scopi:
gestire i trattamenti riabilitativi
eseguire programmi preventivi
elaborare mezzi comunicativi
raccogliere dati relativi ai risultati e agli esiti
essere un momento di integrazione ospedale/territorio
elaborare progetti di ricerca
essere un punto di riferimento per le donne
essere un importante e strategico luogo di visibilit per
lostetrica
essere unattivit incentivabile economicamente
(progetto/obiettivo, prestazione a rimborso, altro???)

Le incontinenze urinarie:
Lambulatorio per la gestione e la prevenzione delle
incontinenze urinarie.
urinarie
Cosa serve:
un locale dedicato
un computer e stampante
un numero telefonico dedicato
una macchina per il Biofeedback
una macchina per elettrostimolazione
dotazione per le visite (anche eventualm. con i tubi)
dotazione di cancelleria
ostetriche motivate e competenti
la collaborazione dei ginecologi, contatti con gli
urologi

Meglio la clinica!!!
Tutte le organizzazioni internazionali che si
occupano del problema incontinenza
concordano nell'affermare che il ricorso alla
diagnostica strumentale invasiva deve essere
riservato ad una limitata e selezionata
popolazione di donne incontinenti (inferiore al
10% del totale dei casi), laddove una diagnosi
presuntiva iniziale ed una terapia conservativa
mirata non abbiano sortito il previsto
successo terapeutico.