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NEOPLASIE LINFOIDI CRONICHE

NEOPLASIE A CELLULE B MATURE


Leucemia linfatica cronica a cellule B\linfoma a piccoli linfociti
La presentazione pu avvenire sia sottoforma di luecemia che di linfoma
Sintomi:
Astenia (perch vi anemia causata dalla aplasia della serie rossa a livello midollare)
Frequenti episodi infettivi
Linfadenopatia (se si manifesta come linfoma) con linfonodi di consistenza teso elastica
mobili rispetto ai piani sottostanti.
Solitamente il riscontro incidentale a seguito di un emocromo.
Laboratorio:
Numero dei linfociti circolanti >400000\ microL
Eventuale anemia
Striscio:
Allo striscio di sangue ombre di Gumprecht
Allo striscio linfociti tipici piccoli e omogenei
Esame immunofenotipico:
Allimmunofenotipo CD5
BOM:
Alla BOM infiltrazione midollare
Patogenesi:
si possono avere fenotipi pre centro germinativo nei quali non abbiamo riarrangiamenti
somatici e le zap 70 funzionano. Quindi queste cellule possono essere reclutate alla
proliferazione e avranno dunque un carattere pi aggressivo con prognosi di 2 anni.
Si possono altrimenti avere linfociti B della memoria nei quali la zap 70 non funziona e
nemmeno il BCR e quindi hanno carattere meno aggressivo e una prognosi di 20-25 anni.
Per quanto riguarda la patogenesi abbiamo due teorie che derivano entrambe dal fatto che vi
sono delle aterazioni cromosomiche caratteristiche alla base che possono causarle.
Un primo meccanismo sta nel fatto che tali alterazioni cariotipiche vanno a crare deficit di
apoptosi da parte dei linfociti che non vengono stimolati dal corrispettivo antigene.
La seconda ipotesi pi recente indica invece che tali linfociti siano sottoposti ad una continua
stimolazione antigenica e quindi a una importante espansione clonale. possibile infatti che
antigeni batterici e virali possano costituire lo stimolo proliferativo verso le cellule B
specifiche che abbiamo subito una lesione genetica tale da promuoverne la sopravvivenza.
Infatti i riarragiamenti che contraddistinguono questi linfociti B neoplastici sono spesso
simili ad indicare un repertorio antigenico ristretto e con importanti similarit.
In definitiva si pu affermarre che stimoli proliferativi e apoptotici si vanno a intersecare fra
di loro.
Per orientarci in un giudizio prognostico oltre ai parametri di Rai e Binet possiamo utilizzare:
Numero di linfociti circolanti
Tempo di raddoppiamento linfocitario
Percentuale di linfociti atipici
Grado di infiltrazione linfocitaria alla BOM
Dosaggio dell beta 2 microglobulina sierica
CD23 sierico
Timidina chinasi sierica
Complicanze:
le principali cause di morte sono da ricercare nelle complicanze infettive della malattia.
Si accompagna a defici immunologici che riuguardano si al immunita cellulo mediata sia
quella umorale.
Altra complicanza quella di una possibile trasformazione in una forma particolarmente
aggressiva di linfoma non Hodgkin diffuso a grandi cellule.
Terapia:
1\3 dei pazienti wait and watch intervenendo soltanto se vi un aumento della gravit
della clinica
1\3 che dopo un periodo indolente presenta segni di progressione della malattia e
richiede a questo punto la terapia
1\3 che richiede terapia immediata perch presenta una forma aggressiva della malattia.
La terapia di contenimento e prolungamento della soprabbibenza del paziente con farmaci
antiproliferativi e anticorpi monoclonali.

Leucemia prolinfocitica B
Molto rara in questo caso la diagnosi occasionale dato che dal punto di vista clinico il
paziente solitamente molto sintomatico:
febbre
astenia
infezioni tipiche da neutropenia
splenomegalia importante
epatomegalia 50% dei casi
Laboratorio:
anemia
trombocitopenia
linfocitosi <100000
Striscio di sangue:
numerosi pro linfociti che superano il 55% del totale delle cellule linfoidi, cellule grandi
con abbondante citoplasma a nucleolo prominente
Immunofenotipo:
CD20
CD19
Patogenesi:
abbiamo che molte alterazioni coinvolgono il p53 e questo spiega laggressivit{ di questa
fomra leucemica linfatica
Terapia:
la prognosi infausta con scarsa risposta alla terapia CHOP.

Luecemia a cellule capellute
Sintomi:
Astenia
Calo ponderale
Infezioni
Splenomegalia
Laboratorio:
Pan citopenia
Striscio di sangue:
Cellule linfocitarie dotate di fini proiezioni filamentose del citoplasma richiamanti
laspetto di un capello. Senza nucleoli
Immunofenotipo:
CD29;CD20;CD25;CD103;CD123
BOM:
Punctio sicca
Infiltrato di cellule leucemiche in un contesto di emopoiesi ridotta o normale.
Patogenesi:
queste cellule capellute esrpimono recettori integrinici in forma attivata. Questi possono
essere determinanti per i fenomeni di homing e conferiscono alle cellule capellute un
particolare tropismo per i sinusoidi splenici ed il midollo osseo. Non esprimono i recettori
chemochinici responsabili del ricircolo linfocitario allinterno dei linfonodi. Queste
caratteristiche spiegano lassenza di linfadenopatia. Infine la fibrosi midollare sembra
dipendere dal fatto che le cellule leucemiche producano fattori come il TGF beta e il bFGF
capaci di attivare le cellule stromali midollari in assetto fibrogenetico.
Trattamento:
non necessaria per le primme fasi dato ce la malattia tende a correre indolente per alcuni
anni. Quando compaiano complicazione delle condizioni generali del paziente si attua la
terapia. Si utilizzano analoghi purinici con completa remissione della malattia e aspettativa di
vita normale. Pentostatina e cladribrina.

Linfoma follicolare
Sintomi:
Linfoadenopatie multiple e simmetriche a c arico di linfonodi superficiali in tutte le aree
pi ricche di linfoghiandole non dolenti.
Splenomegalia
Sintomi sistemici inesistenti perch questi linfomi sono indolenti
Biopsia linfonodale:
Trasformaizone di cellule B del centro follicolare che fa si che si presenti una commistione
di cellule centro follicolari comprendente centrociti, centroblasti e cellule dentritiche
arrangiati a costruire almeno in parte strutture linfonodali.
Struttura linfonodale appare conservata.
Immunofenotipico:
CD19;CD20
Citogenetico:
Iperespressione delle Bcl-2 per traslocazione accanto al promotore del gene IGH
determinando un aumento della proteina antiapoptotica con immortalizzazione della
cellula.
Terapia:
lorientamento quello di procrastinare la terapia finch non copaiono sintomi sistemici o ad
un aumento delle linfoadenopatie. Comunque le cellule sono poco sensibili ai chemioterapici
dal momento che poche di loro sono in ciclo re plicativo.

Linfomi della zona marginale
Possono avere localizzaizone linfonodale extranodale e splenica e riconoscono un origine
dalla zone marginale del follicolo linfoide.
Abbiamo piccoli linfociti accompagnati da immunoblasti, centroblasti plasmacellule e
eosinofili.
Il linfoma nodale della zona marginale rappresenta lentit{ meno caratterizzata. La
localizzazione esclusivamente linfoghiandolare senza il coinvolgimento splenico e midollare
e ha un percorso indolente. Le cellule leucemiche si dispongono nellarea interfollicolare e\o
nella zona marginale.
Il linfoma splenico ancheesso raro si caratterizza per la presenza di splenomegalia e dolore
addominale con citopenie periferiche e sintomi B. La diffusione delle cellule leucemiche si
estende anche al midollo osseo e al sangue periferico e ovviamente alla milza dandomi
splenomegalia.
Immunofenotipo CD20;CD19;CD79.
Tipicamente quando si parla del linfoma della zona marginale si parla della neoplasia che
insorge nel tessuto linfoide associato alle mucose, il MALT. Ci solitamente dovuto ad un
disordine infiammatorio cronico caratterizzato a livello dei tessuti epiteliali come pu essere
linfezione dal H. Pylori. Sono linfomi in genere poco aggressivi che regrediscono con la
semplice terapia antibiotica nelle forma antigene dipendenti come in HP mentre in quelle
antigene indipendenti serve anche una terapia citotossica.
Altre forme di linfoma della zona marginale si possono riscontrare in corso di malattie
autoimmuni.

Linfoma linfoplasmocitico
Abbiamo infiltrazione sistemica in particolare di linfonodi , milza e midollo osseo di una
popolazione cellulare formata da linfociti plasmacitoidi e plasmacellule.
Allo striscio sono riscontarbili i corpi di Dutcher che sono delle piccole protrusioni
citoplamsatiche contenenti accumuli di Ig.
Sintomi:
Astenia
Calo ponderale
Linfadenopatia
Epatomegalia
Splenomegalia.
Anemia da infiltrazione midollare
Abbiamo inoltre la produzione di una paraproteina monoclonale facente parte della classe M
che pu indurre iperviscosit plasmatica. Alla viscosit plasmatica si possono associare anche
sintomi neurologici e alterazioni visive olte che a sanguinamenti muco cutanei per la
formazionie di complessi tra macroglobuline e fattori della coagulazione.

Linfoma diffuso a grandi cellule B
Pu palesarsi come una forma primitiva o come forma secondaria derivante da un altro
linfoma a basso grado di malignit. il linfoma NH pi frequente.
Sintomi:
Linfoadenomegalie con Bulky che possono aderire ai tessuti circostanti dandomi
infiltrazioni e ulcerazioni.
Sintomi sistemici infatti pu interessare vari organi e richiede quindi la biopsia quando si
va a trovare lanomali nellorgano coinvolto. Raro comunque linteressamento del fegato e
del midollo.
Biopsia:
presenza di grandi cellule B
Immunofenotipo:
CD19;CD20;CD79
Patogenesi:
la cellula di origini probabilmente il centroblasto che trasformandosi cresce al di fuori del
follicolo in modo diffuso sovvertendo la struttra del linfonodo. Si riscontra spesso una
iperespressione del Bcl-6, un gene che regola la formazione dei centri germinativi. Abbiamo
iperespressione di questo gene per traslocazionei accanto al trpmoter del gene IGH che
potrebbe portare ad uninattivazione del p53. Si riscontra spesso anche una anomalia del Bcl-
2.
Terapia: R-CHOP
Un tipo particolare quello a cellule mediastiniche che si presenta tipicamente come bulky
mediastinico e a verosimile origine timica spesso con sintomatologia cavale o respiratoria.
Buona la prognosi.

Linfoma/ leucemia di Burkitt
un tumore molto aggressivo e si associa allinfezione da EBV il quale infatti infettando i
linfociti B ne produce lattivazione e limmortalizzazione favorendo cosi la trasformazione
neoplastica mentre nella forma endemica importante il ruolo svolto dallaagente eziologico
della malaria.
Sintomi:
Linfadenopatia periferica
Grosse masse extranodali in sede prevalentemente cervico facciale ileale o peritoneale
Eventuale invasione di organi con effetti correlati dalla loro disfunzione (intestino, rene
mammella)
Biopsia:
cellule di media grandezza con nuclei rotondi e multipli nucleoli e citoplasma basofilo dato
lelevato indice mitotico che caratterizza queste cellule.
Patogenesi:
traslocazioni che giustappongono il protoncogene c-myc al promoter delle catene pesanti
delle immunoglobuline IGH sul cromosoma 14

Linfoma mantellare
Sintomi:
Linfadenopatia palpabile
Sintomi sistemici
Coinvolgimento intestinale in pazienti con poliposi linfomatoide dellintestino crasso.
Coinvolgimento SNC
Biopsia:
cellule linfoidi di taglia piccola o media richimanti i centrociti o le piccole cellule B del
mantello. CD20,CD19, CD79
Patogenesi:
traslocazione 11-14 che comporta una giustapposizione del gene della ciclina D1 al promotore
dei geni delle catene pesanti delle immunoglobuline IGH con conseguente iperespressione
della ciclina e progressione verso la fase S del ciclo cellulare.
Fase 1 i linfociti trasformati portano ad un ispessimento del matello senza invadere il
follicolo
Fase 2 linfiltrato invade i follicoli fino a sovvertire alla fine la struttura linfonodale.

Linfoma linfobalstico a precursori B e T
Si presentano prevalentemente come leucemia anche se in una minoranza di casi possono
anche manifestarsi come linfomi. In tutte e due le forme ci troviamo davanti a linfomi
particolarmente aggressivi.
Forma B:
Sintomi:
Astenia
Pallore
Diatesi emorragica
Infezioni
Linfoadenopatie
Epato\spleno megalia
Tumefazione testicolare
Infiltrazione cutanea
SNC
Laboratorio:
pancitopenia
BOM:
insufficienza midollare
Forma T:
Sintomi:
Segni di insufficienza midollare
Epato\splenomegalia
Linfadenopatia
SNC

NEOPLASIE A CELLULE T MATURE
Sindrome di Sezary\ micosi fungoide
Prevalentemente osservato dal dermatologo. il pi frequente linfoma T.
Per parecchi anni la presenza di chiazze rosso brune squamose cutanee.
Placche infiltrate e rilevate
Modularit fungiformi bruno violette.
La diagnosi si basa sulla clinica e viene poi confermata dalla biopsia cutanea.
La condizione di una eritrodermia desquamante diffusa su tutto il corpo viene definita
sindrome di Sezary.
Si tratta con glucocorticoidi dati per via topica, mostarde azotate e foto terapia e radiazioni
ultraviolette anceh se si tratta solo di terapie palliative. comunque una malattia a
progressione lenta.

Linfoma T a cellule periferiche
Hanno un comportamento particolarmente aggressivo ma con un immunofenotipo T cellulare
maturo.
Sintomi:
Linfoadenompatia generalizzata associata a sintomi B
Segni di scompenso midollare
Interessamento gastroenterico
Biopsia (reperti abbastanza caratteristici):
Alterazione diffusa dellarchitettura linfonodale
Popolazione neoplastica composta da una miscela di cellule T maligne di varie dimensioni
Frequete presenza di un infiltato di cellule reattive come eosinofici e macrofagi
Viva angiogenesi
Prognosi infausta.