Workshop Istituto Superiore Sanità Modelli Di Interazione VAD Ventricoli

28.11.2002 Ing. Maurizio Arabia; Ing. Francesco Maria Colacino; Ing. Fabio Piedimonte.
28.11.2002
Workshop all’Istituto Superiore di Sanità
Dispositivi di Assistenza Meccanica alla Circolazione: Stato dell’Arte, Test,
Problemi Aperti
Modelli di Interazione
VAD-Ventricoli
RELATORI:
Ing. Maurizio Arabia maurizio_arabia@fastwebnet.it
Ing. Francesco Maria Colacino fcolacino@unical.it
Università della Calabria, Dipartimento Di Ingegneria Meccanica
Ing. Fabio Piedimonte fabio.piedimonte@yahoo.it
Università Di Roma “Tor Vergata”, Facoltà di Ingegneria,
Dipartimento di Informatica Sistemi e Produzione
Gruppo di Lavoro Hybrid Life Machines (HLM)
http://fabiop.altervista.org/hlm/hlm.html
Univ. della Calabria, Dip. di Ingegneria Meccanica; Hybrid Life Machines (HLM)
Univ. Di Roma “Tor Vergata”, Facoltà di Ingegneria, Dip. di Informatica Sistemi e Produzione.
Introduzione
Le modalità di funzionamento del ventricolo patologico

assistito con VAD possono favorirne il recupero
I criteri per identificare una patologia correggibile con VAD sono basati su
misure cliniche e valutazioni bioingegneristiche.
Misure Cliniche: Valutazioni Bioingegneristiche:
• Osservazioni della geometria • Stime di parametri del modello del
esterna del cuore e della cinetica ventricolo (elastanze differenziali
delle sue pareti; variabili);
• misure fluidodinamiche; • volumi intraventricolari;
• frazione d’eiezione; • misure di pressione;
• volume medio ventricolare; • sollecitazioni di parete;
• portata cardiaca. • rendimento energetico;
• analisi morfologia delle forme d’onda
(picchi delle f.d.o. della portata atrio-
ventricolo);
• relazioni portata-preload-afterload
(Starling).
Modifica ciclo di Lavoro
PV max fisiologica
PV max patologica
PV min patologica
PV min fisiologica
Diminuzione Stroke Volume e Diminzione

Frazione d’Eiezione
VB  VA VD  VC

VB VD
SVSV
fisiologico
fisiologico
SV patologico
SV patologico
C D
A B
Aumento Volume Medio
Diminuzione della pressione media di eiezione
Diminuzione del rendimento energetico
Area Blu

Area Blu  Area Gialla  Area Rossa
Aumento delle sollecitazioni di parete
P
 2
 VP  3
1    1
 V 
La sollecitazione  in questo caso aumenta notevolmente, in quanto

la diminuzione di P è minore dell’aumento di V
12
Relazione Portata-
Preload-Afterload
Portata (l/min)
La Portata diminuisce;
Il Preload aumenta;
6 L’Afterload diminuisce.
Caso Patologico:
Q=4.5; Pr = 18; Af=80;
0 6
Portata (l/min)
20
10 3
0 0 0
100250 20
Afterload (mmHg) 10
Caso Fisiologico:
0 100 250 0
Afterload (mmHg)
Q=5; Pr = 10; Af=100;
Caso Fisiologico
RV LV
Caso Patologico
RV
LV
Riepilogo Parametri Bioingegneristici di

Valutazione della Patologia
V medio ventricolo
SV
Q
Frazione Eiezione


Preload
Afterload
Azioni Correttive
Finalizzate alla Sopravvivenza
Q
V medio ventricolo Preload
SV Afterload
Q
Frazione Eiezione


Preload Finalizzate al Recupero
Afterload V medio ventricolo
SV
Frazione Eiezione


Interazione
Ventricolo-VAD a Flusso Pulsato
Ventricolo e VAD in serie
Tutto il sangue che scorre attraverso il Ventricolo scorre anche

attraverso il VAD. La differenza di pressione tra atrio e aorta è la
somma dei salti di pressione in Ventricolo e VAD.
Per un corretto funzionamento il VAD deve funzionare in modo

sincrono ed in controfase rispetto al ventricolo.
L’azione di un VAD in serie è ridurre l’afterload del Ventricolo.
Dal ciclo di lavoro si Ventricolo Patologico Assistito

osserva:
Ventricolo Patologico
V medio ventricolo
SV
Frazione Eiezione


Il funzionamento è favorevole al recupero, in quanto il ventricolo

funziona con corretti valori del volume e con pressioni sistoliche
ridotte.
Portata (l/min)
2.5
0
20
10
0 Afterload (mmHg) 100 0
I valori di Portata consentiti dalla relazione di Starling possono non

essere soddisfacenti per un’accettabile sopravvivenza in caso di
patologia particolarmente grave.
Ventricolo e VAD in Parallelo
Il VAD e il ventricolo hanno in comune le pressioni di ingresso e di

uscita. La portata totale è la somma delle portato generate dal VAD e
dal ventricolo.
L’azione di un VAD in parallelo è incrementare la portata totale.
RV VAD + LV
LV Patologico
LV Patologico
Assistito
Oltre alla portata totale vengono normalizzate le pressioni in atrio e

aorta.
Il funzionamento parallelo è favorevole alla sopravvivenza.
Dal ciclo di lavoro si

osserva: Ventricolo Patologico Assistito
V medio ventricolo ?
Ventricolo Patologico
SV
Frazione Eiezione


Il VAD in parellelo si sostituisce quasi completamente al ventricolo,

che lavora in condizioni meccaniche sfavorevoli. In queste condizioni
non si favorisce il recupero.
Funzionamento Serie: Funzionamento Parallelo:

Ottimo per il recupero ma non Pessimo per il recupero ma
sempre garantisce una ottimo per la sopravvivenza.
soddisfacente perfusione del
paziente.
E’ possibile aggiungere al funzionamento serie

qualcosa del funzionamento parallelo a vantaggio
di una migliore perfusione, e quindi ottenere
entrambi i vantaggi?
Dipende da come è connesso il VAD

Connessione Serie Connessione

Parallela
Il VAD può essere connesso
meccanicamente in serie al Il VAD può essere connesso
ventricolo (collegamento aorta- meccanicamente in parallelo al
aorta). ventricolo (collegamento atrio
Non si usa per mancanza di -aorta).
spazio. Poco usato.
I funzionamenti descritti precedentemente sono ottenuti in

via meccanica.
Con queste connessioni non è possibile un funzionamento

misto
Connessione Apicale
Il VAD preleva sangue dall’apice del ventricolo e lo eietta in aorta.
A seconda della temporizzazione del VAD si possono ottenere i

seguenti eventi:
1. Il ventricolo ed il VAD si riempiono contemporaneamente,
ricevendo entrambi sangue dall’atrio;
2. Il VAD si riempie dal ventricolo che eietta;
3. Il VAD si riempie in parte dall’atrio e in parte dal ventricolo che
eietta.
Se il VAD è asincrono rispetto al Ventricolo, il funzionamento varia
con continuità tra i tre casi. Il ciclo di lavoro si sposta continuamente
tra il funzionamento parallelo e quello serie.
Se il VAD è sincrono rispetto al ventricolo, il caso 1 coincide con il

funzionamento parallelo (e VAD e ventricolo devono essere in fase),
il caso 2 con il funzionamento serie (e VAD e ventricolo devono
essere in controfase), il caso tre è un funzionamento misto.
In particolare, se il VAD lavora in serie, ma il suo riempimento inizia

prima del termine dalla diastole del ventricolo e termina alla fine
dell’eiezione di quest’ultimo si migliora la funzione di Starling del
sistema ventricolo-VAD, ottenendo perfusioni soddisfacenti per il
paziente.
Questo preriempimento è ottenuto sfruttando la contrattilità atriale a

fine diastole che altrimenti andrebbe persa in quanto il ventricolo è
prossimo alla saturazione in volume.
Interazione
Ventricolo-VAD a Flusso Continuo
I VAD a flusso continuo sono sempre in connessione apicale.
Il sangue fluisce continuamente verso l’aorta dal ventricolo

attraverso il VAD.
L’azione del VAD a flusso continuo è aumentare la prevalenza del

sangue per garantire una corretta perfusione media in aorta e
diminuire l’afterload a valle del ventricolo.
Pulsatilità dei VAD a flusso continuo

Un VAD a flusso continuo consente di ottenere in aorta una, seppur
limitata (circa 15 mmHg picco-picco contro i 40 mmHg fisiologici),
pulsatilità della pressione e della portata.
Ciò è determinata dalla relazione Portata-Differenza di Pressione ai
capi della pompa per una fissata velocità angolare della girante.
DP
Se la pressione in aorta fosse costante la pulsatilità del ventricolo

indurrebbe il VAD ad elaborare una portata pulsatile. Ma con una
portata pulsatile non sarebbe possibile una pressione in aorta
costante.
Se la pulsatilità della pressione in aorta fosse fisiologica il salto di

pressione ai capi del VAD sarebbe costante, e quindi il flusso sarebbe
continuo. Anche questo contraddice l’ipotesi in quanto con flusso
continuo si dovrebbe avere una pressione in aorta costante.
Quindi la pressione in aorta pulsa ma in modo limitato rispetto al

fisiologico.
Un VAD a flusso continuo dotato di girante a velocità variabile, ed

opportunamente controllato, può fornire una pulsatilità fisiologica.
Dal ciclo di lavoro si

osserva:
V medio ventricolo
SV
Frazione Eiezione ?


Il funzionamento è favorevole al recupero, in quanto il ventricolo

funziona con corretti valori del volume e con pressioni sistoliche
ridotte. La riduzione dello stroke volume è compensata dalla portata
del VAD che provvede a garantire una corretta perfusione media.
Conclusioni
Caratteristiche di un vad orientato al recupero
a) garantire sempre una portata e b) migliorare il funzionamento

quindi una perfusione meccanico del ventricolo
adeguata alle esigenze patologico
dell’organismo
Adeguata funzione portata un opportuno insieme di valori

preload afterload del sistema per i volumi, le pressioni, le
ventricolo assistito + vad portate, i rendimenti energetici,
le sollecitazioni di parete.
Come Ottenerle?
Il VAD deve:
1. controllare l’afterload medio ed istantaneo del ventricolo da

assistere (funzionamento in serie) rendendolo adeguato al suo
stato contrattile;
2. stimare ed aggiornare periodicamente i valori dei parametri che

definiscono lo stato contrattile del ventricolo (elastanza
differenziale del modello), che variano come conseguenza di un
possibile recupero funzionale, regolando il suo apporto
energetico alle esigenze del ventricolo stesso;
Azione da eseguire per spostare il punto di lavoro del

ventricolo
Ridurre il valore medio dell’afterload
Controllare l’impedenza meccanica istantanea verso la quale il

ventricolo assistito eietta
Studi di tipo biochimico e clinico dovrebbero fornire indicazioni

nella terapia da applicare da un punto di vista farmacologico e
meccanico (legge di controllo dell’afterload).
.....Ancora
Il miglioramento della portata potrebbe risultare insufficiente per
una corretta perfusione dell’organismo (a causa di una elastanza
massima notevolmente ridotta dalla patologia)
Potrebbe risultare necessario integrare il deficit in portata con un

contributo aggiuntivo di portata che il vad preleva dall’atrio durante
una parte della diastole del ventricolo assistito
Ciò è possibile sia in un vad a flusso pulsato, sia in un vad a flusso

continuo.
Quanto detto può costituire una parte delle specifiche di
funzionamento di un vad e dei protocolli di prova di vad esistenti.

Workshop Istituto Superiore Sanità Modelli Di Interazione VAD Ventricoli

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28.11.2002 Ing. Maurizio Arabia; Ing. Francesco Maria Colacino; Ing. Fabio Piedimonte.

Le modalità di funzionamento del ventricolo patologico

Modifica ciclo di Lavoro

Diminuzione Stroke Volume e Diminzione

Aumento Volume Medio

Diminuzione della pressione media di eiezione

Aumento delle sollecitazioni di parete

La sollecitazione  in questo caso aumenta notevolmente, in quanto

Riepilogo Parametri Bioingegneristici di

Ventricolo e VAD in serie

Tutto il sangue che scorre attraverso il Ventricolo scorre anche

Per un corretto funzionamento il VAD deve funzionare in modo

L’azione di un VAD in serie è ridurre l’afterload del Ventricolo.

Dal ciclo di lavoro si Ventricolo Patologico Assistito

Il funzionamento è favorevole al recupero, in quanto il ventricolo

I valori di Portata consentiti dalla relazione di Starling possono non

Ventricolo e VAD in Parallelo

Il VAD e il ventricolo hanno in comune le pressioni di ingresso e di

L’azione di un VAD in parallelo è incrementare la portata totale.

Oltre alla portata totale vengono normalizzate le pressioni in atrio e

Dal ciclo di lavoro si

Il VAD in parellelo si sostituisce quasi completamente al ventricolo,

Funzionamento Serie: Funzionamento Parallelo:

E’ possibile aggiungere al funzionamento serie

Dipende da come è connesso il VAD

Connessione Serie Connessione

I funzionamenti descritti precedentemente sono ottenuti in

Con queste connessioni non è possibile un funzionamento

A seconda della temporizzazione del VAD si possono ottenere i

Se il VAD è sincrono rispetto al ventricolo, il caso 1 coincide con il

In particolare, se il VAD lavora in serie, ma il suo riempimento inizia

Questo preriempimento è ottenuto sfruttando la contrattilità atriale a

I VAD a flusso continuo sono sempre in connessione apicale.

Il sangue fluisce continuamente verso l’aorta dal ventricolo

L’azione del VAD a flusso continuo è aumentare la prevalenza del

Pulsatilità dei VAD a flusso continuo

Se la pressione in aorta fosse costante la pulsatilità del ventricolo

Se la pulsatilità della pressione in aorta fosse fisiologica il salto di

Quindi la pressione in aorta pulsa ma in modo limitato rispetto al

Un VAD a flusso continuo dotato di girante a velocità variabile, ed

Dal ciclo di lavoro si

Il funzionamento è favorevole al recupero, in quanto il ventricolo

Caratteristiche di un vad orientato al recupero

a) garantire sempre una portata e b) migliorare il funzionamento

Adeguata funzione portata un opportuno insieme di valori

1. controllare l’afterload medio ed istantaneo del ventricolo da

2. stimare ed aggiornare periodicamente i valori dei parametri che

Azione da eseguire per spostare il punto di lavoro del

Controllare l’impedenza meccanica istantanea verso la quale il

Studi di tipo biochimico e clinico dovrebbero fornire indicazioni

Potrebbe risultare necessario integrare il deficit in portata con un

Ciò è possibile sia in un vad a flusso pulsato, sia in un vad a flusso

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