ENDOCARDITE

Endocarditis

Gabriella De Rosa, Manuela Pardeo

DEFINIZIONE ED INCIDENZA
Lendocardite infettiva uninfezione endovascolare delle strutture
cardiache (valvole native, endocardio atriale e ventricolare) che include
lendoarterite dei grossi vasi intratoracici (ad esempio in presenza di perviet del dotto di Botallo) o di grossi corpi estranei intracardiaci (protesi
valvolari, pacemaker e defibrillatori, condotti creati chirurgicamente) a
contatto con il flusso sanguigno.
una patologia che, sebbene relativamente rara in et pediatrica, 3-4
infezioni annue ogni milione di soggetti a fronte di unincidenza nella
popolazione adulta pari a 12-62 per milione, associata ad unelevata
morbidit e mortalit.
In passato i pazienti pediatrici a maggior rischio di sviluppare unendocardite infettiva erano affetti da malattia reumatica, oggi, invece, sono
portatori di cardiopatie congenite sottoposti ad intervento cardiochirurgico o in storia naturale.
L8-10% dei casi pediatrici si verificano inoltre in pazienti portatori di
cateteri venosi centrali.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Nella patogenesi dellendocardite sono importanti due fattori:
unanomalia strutturale cardiaca o vascolare capace di determinare un
danno endoteliale (potente stimolo trombogenetico e sito preferenziale
di annidamento di batteri) su cui si ha deposizione di piastrine con
formazione di un piccolo trombo sterile;
una batteriemia: i batteri aderiscono al trombo sterile colonizzandolo
e dando origine ad una lesione endocarditica detta vegetazione.
Una batteriemia pu scaturire da procedure odontoiatriche, da procedure
invasive sullapparato gastrointestinale e genitourinario, da infezioni
batteriche maggiori (osteomieliti, pielonefriti, ascessi) e da interventi
chirurgici.
Circa il 90% delle endocarditi infettive sono causate dai seguenti microrganismi:
Streptococco a-emolitico (S. viridans, pi frequentemente)

1 Streptococco non emolitico non D (S. mutans e salivarius)

2 Streptococco b-emolitico di gruppo A
3 Enterococchi (S. fecalis e bovis)
4 Stafilococchi (S. aureus, S. epidermidis; pi comuni nelle endocarditi
post-operatorie e nei portatori di catetere venoso centrale).
Nel restante 10% delle endocardite sono stati isolati: Haemophilus
influenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Kingella, Pseudomonas
aeruginosa, Serratia, Candida albicans; in alcuni casi non si ottiene
alcun isolamento.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Come nelladulto, i sintomi ed i segni dellendocardite infettiva sono
legati a quattro fattori:
batteriemia o fungemia;
danni cardiaci a livello valvolare o miocardico;
embolizzazione periferica delle vegetazioni;
risposta immunologica.
La modalit di presentazione dellendocardite infettiva molto variabile,
in relazione al grado di virulenza dellagente patogeno ed alla presenza/
assenza di patologia cardiaca e di altre patologie associate. Landamento pu essere acuto e rapidamente progressivo o subdolo con segni e
sintomi aspecifici.
Segni e sintomi nel bambino
Febbre: il sintomo di presentazione pi frequente (90%), anche se
non il pi specifico. Generalmente di basso grado, persistente, associata a malessere generale, astenia, artralgie, mialgie, calo ponderale
e pallore. Talvolta la temperatura pu essere molto elevata associata
a brivido ed astenia.
Soffio cardiaco: riscontro di soffio da rigurgito di nuova insorgenza
o aumento di intensit di soffi preesistente in pazienti con cardiopatia
e febbre.
Gli altri sintomi e segni compaiono spesso come conseguenza delle
complicanze.
Manifestazioni extracardiache: dovute alla presenza di immunocomplessi circolanti o ad eventi microembolici: petecchie, noduli di Osler
(noduli rossi e dolenti dei polpastrelli), lesioni di Janeway (aree emorragiche del palmo delle mani e della pianta dei piedi, non dolorose),
macchie di Roth (lesioni retiniche), splenomegalia, glomerulonefrite,
infarto renale, artrite cronica.
Manifestazioni emboliche: embolia polmonare (pi frequente in
pazienti con endocardite su DIV o endoarterite su dotto pervio o su

shunt sistemico-polmonare), embolia del SNC (nelle endocarditi su

valvola mitrale o aortica e nelle cardiopatie congenite cianogene).
Segni e sintomi nel neonato
Una trattazione a parte meritano i neonati, in particolar modo i neonati
pretermine, in cui le manifestazioni cliniche sono aspecifiche e spesso
indistinguibili dai segni di sepsi e di scompenso cardiaco secondario ad
altre cause.
Lendocardite pu presentarsi in neonati affetti da cardiopatie congenite
o con persistenza della perviet del dotto arterioso, ma pi frequentemente in pazienti con cuore sano portatori di cateteri venosi centrali. Le
manifestazioni cliniche comprendono tachicardia, difficolt respiratoria,
ipotensione, spesso segni di interessamento neurologico (convulsioni,
emiparesi, apnee). Comuni sono inoltre gli emboli settici con conseguente
comparsa di focolai infettivi extracardiaci.
DIAGNOSI
In considerazione della variabilit di presentazione clinica dellendocardite infettiva in et pediatrica, fondamentale un alto indice di sospetto in ogni paziente con anamnesi positiva per cardiopatia congenita
o acquisita e febbre. Generalmente presente il concomitante dato di
recente infezione dentale o procedura odontoiatrica, di intervento di adenotonsillectomia o di procedure diagnostiche invasive delle vie urinarie,
gastrointestinali o respiratorie.
La diagnosi certa di endocardite, secondo i criteri di Duke possibile
in presenza di:
2 criteri maggiori o
1 criterio maggiore e 3 minori o
5 minori.
I criteri maggiori sono: emocolture positive per microrganismi responsabili di endocardite; coinvolgimento endocarditico documentato
ecocardiograficamente.
I criteri minori sono: fattori predisponenti (patologia cardiaca o presenza di cateteri venosi centrali), febbre, fenomeni vascolari (embolia
arteriosa, infarto settico polmonare, aneurisma micotico, emorragia
intracranica, emorragie congiuntivale, lesioni di Janeway), fenomeni
immunologici (noduli di Osler, macchie di Roth, glomerulonefrite,
fattore reumatoide), emocolture positive ma non per i patogeni tipici
dellendocardite.
Liter diagnostico prevede:

 EMOCOLTURA: prima dellinizio della terapia antibiotica raccomandata lesecuzione di 3 emocolture da 3 sedi differenti indipendentemente
dalla presenza o meno di picco febbrile (la batteriemia costante in caso di
endocardite batterica). Se il paziente gi stato sottoposto ad antibioticoterapia si dovrebbero attendere almeno 3 giorni dalla sospensione della
terapia antibiotica prima di effettuare nuove emocolture.
Le emocolture risultano positive nell80-90% dei bambini con endocardite batterica.
ESAMI DI LABORATORIO: velocit di eritrosedimentazione (spesso molto aumentata), emocromo (leucocitosi neutrofila ed anemia),
possibile microematuria.
ECOCARDIOGRAMMA: attraverso lesame ecocardiografico possibile localizzare il sito di infezione, valutare lestensione del danno valvolare
e monitorizzare la funzionalit cardiaca. Tuttavia questa metodica ha
valore predittivo positivo basso in assenza di evidenza clinica di malattia e, al contrario, lassenza di vegetazioni allesame ecocardiografico
transtoracico non esclude la diagnosi di endocardite infettiva.
TERAPIA
Terapia medica
Lendocardite infettiva rimane ancora oggi una malattia con elevata
mortalit, compresa tra il 10% ed il 20% e gravata, nei casi non fatali,
da importanti complicanze.
Nelle fasi iniziali della malattia la terapia dovrebbe essere guidata dai dati
clinici e microbiologici. Nei casi non complicati potrebbe essere opportuno
ritardare linizio della terapia fino a 48 ore, finch non pervengano i risultati
delle prime emocolture. Nei casi complicati la terapia antibiotica deve essere
iniziata subito dopo le 3 emocolture. La durata del trattamento, qualunque
sia lagente eziologico coinvolto, non deve essere inferiore a 4 settimane.
I principi di trattamento delle endocarditi in et pediatrica sono simili a
quelli delladulto (Tabella 1).
Terapia chirurgica
Le indicazioni alla terapia cardiochirurgica in presenza di unendocardite
batterica sono:
scompenso cardiaco ingravescente;
vegetazioni voluminose e mobili;
endocardite micotica;
batteriemia persistente nonostante un adeguata terapia antibiotica;
evidenza di diffusione dellinfezione nel tessuto cardiaco extravalvolare;
eventi embolici.

24. Endocardite

275

PREVENZIONE
PREVENZIONE
Molti
che interessainteressaMolti interventi
interventi terapeutici,
terapeutici, come
come le
le procedure
procedure traumatiche
traumatiche che
no
le
gengive
o
la
mucosa
delle
vie
respiratorie,
del
tratto
gastroenterico
no le gengive o la mucosa delle vie respiratorie, del tratto gastroenterico e
egenitourinario,
genitourinario,sono
sonocausa
causadidibatteriemia
batteriemiaee possono
possono quindi
quindi determinare
determinare
endocardite
infettiva in
insoggetti
soggettipredisposti.
predisposti.
endocardite infettiva
La
raccomandataper
perleleseguenti
seguenticategorie
categoriedidipazienti:
pazienti:
La profilassi
profilassi raccomandata

elevato:protesi
protesivalvolari,
valvolari,
storia
di pregressa
endocardite,
 rischio
rischio elevato:
storia
di pregressa
endocardite,
carcardiopatie
congenite
cianogene
complesse,
costruzione
chirurgica
di
diopatie congenite cianogene complesse, costruzione chirurgica di tubi
tubi
o
shunt
sistemico-polmonari;
o shunt sistemico-polmonari;

intermedio:dotto
dottoarterioso
arteriosopervio,
pervio,
difetto
interventricolare,
 rischio
rischio intermedio:
difetto
interventricolare,
didifetto
interatriale
tipo
ostium
primum,
coartazione
aorta
fetto interatriale tipo ostium primum, coartazione aortica,aortica,
aorta bicuspibicuspide,
valvulopatie
acquisite,
cardiomiopatia
ipertrofica,
prolasso
de, valvulopatie
acquisite,
cardiomiopatia
ipertrofica,
prolasso
della
della
valvola
mitralica
con
insufficienza
e
lembi
valvolari
ispessiti.
valvola mitralica con insufficienza e lembi valvolari ispessiti.
Per
schema della
della profilassi
profilassivedi
vediTab.
Tab.2.2.
Per lo
lo schema
La
La profilassi
profilassi non
non raccomandata
raccomandata per
per ii pazienti
pazienti con:
con: difetto
difetto interatriale
interatriale
isolato
chirurgica di
di dotto
dotto di
di Botallo,
isolato tipo
tipo ostium
ostium secundum,
secundum, riparazione
riparazione chirurgica
Botallo,
DIV
reumaDIV ee DIA,
DIA, prolasso
prolasso mitralico
mitralico senza
senza IM,
IM, soffi
soffi innocenti,
innocenti, malattia
malattia reumatica
di Kawasaki
tica pregressa
pregressa in
in assenza
assenza di
di valvulopatia,
valvulopatia, pregressa
pregressa malattia
malattia di
Kawasaki
in assenza
assenza di
di disfunzione
disfunzione valvolare,
valvolare, pace-maker,
pace-maker, defibrillatori
in
defibrillatori automatici.
automatici.
Tab. 1
1 -- Terapia
Tab.
Terapia delle
delle endocarditi
endocarditiinfettive
infettive
Microrganismi

Nome
commerciale

Dosi
(per kg/die)

Frequenza

Durata

Penicillina G PENICILLINA G
o
Squibb K
1.000.000 UI

200.000 U ev

Ogni 4 ore

4 sett

Farmaci

Ceftriaxone

ROCEFIN fl 1-2gr ev 100 mg ev

Ogni 24 ore 4 sett

Streptococchi sensibili alla penicillina

(MIC0.1 g/mL

Streptococchi relativamente resistenti

alla penicillina (MIC
0.1-0.5 g/mL)

Penicillina G
200.000 U ev
o
Ceftriaxone
100 mg ev
+
Gentamicina GENTALYN fl
3 mg ev
10-20-40-80 mg

Ogni 4 ore

Ogni 8 ore

2 sett

Penicillina G
o
Ceftriaxone
+
Gentamicina

300.000 U ev

Ogni 8 ore

4 sett

100 mg ev

Ogni 24 ore

4 sett

3 mg ev

Ogni 8 ore

2 sett

2 sett

Ogni 24 ore 2 sett

(segue)

24. Endocardite

276
Microrganismi

Farmaci

Nome
commerciale

Dosi
(per kg/die)

Frequenza

Durata

Enterococchi o altri
Streptococchi
resistenti alla
penicillina

Ampicillina
+
Gentamicina

AMPLITAL fl
500 mg-1gr ev

300 mg ev

Ogni 4 ore

4-6 sett

3 mg ev

Ogni 8 ore

4-6 sett

(MIC < 0.5 g/mL)

Vancomicina

40 mg ev

Ogni 6 ore

4-6 sett

(MIC > 0.5 g/mL)

VANCOMICINA A.P
fl 500mg-1gr ev

Vancomicina
+
Gentamicina

40 mg ev

Ogni 6 ore

6 sett

3 mg ev

Ogni 8 ore

6 sett

200 mg ev

Ogni 4 ore

6 sett

3 mg ev

Ogni 8 ore

3-5 g

40 mg ev

Ogni 6 ore

6 sett

Pazienti allergici alla

Penicillina

Stafilococchi
Meticillino sensibili

Stafilococchi
Meticillino resistenti

Oxacillina

Gentamicina

PENSTHAPO fl 1gr

Vancomicina

Tab. 2
2 -- Profilassi
Tab.
Profilassi per
per lendocardite
lendocarditebatterica
batterica
MANOVRE DENTALI,
DENTALI, ORALI,
ORALI, APP.
APP. RESPIRATORIO
MANOVRE
RESPIRATORIOED
EDESOFAGO
ESOFAGO

Non
Non allergici
IMOX, VELAMOX) 50 mg/kg (adulti 2 gr) per

allergici alla
allapenicillina:
penicillina:Amoxicillina
Amoxicillina(Z(Zimox,
Velamox) 50 mg/kg (adulti 2 gr)
os unora
prima
delladella
procedura.
per
os unora
prima
procedura.

Incapaci
Incapaci di

di assumere
assumere farmaci
farmaci per
per os:
os: Ampicillina
Ampicillina 50
50 mg/kg
mg/kg (adulti
(adulti22 gr)
gr) im
im oo iv
iv 30
30 min
min
prima della
prima
della procedura.
procedura.
Allergici
Allergici alla
ALACIN C) 20 mg/kg (adulti 600 mg) o Claritro
alla penicillina:
penicillina:Clindamicina
Clindamicina(D
(Dalacin
C) 20 mg/kg (adulti 600 mg) o Clamicina
(K
LACID, MACLADIN) 15 mg/kg (adulti 500 mg) per os unora prima della procedura.
ritromicina (Klacid, Macladin) 15 mg/kg (adulti 500 mg) per os unora prima della
procedura.
Allergici alla penicillina che non assumono farmaci per os: Clindamicina 20 mg/kg (adulti 600 mg) iv o Cefazolina (CEFAMEZIN) 25 mg/kg (adulti 1 gr) im o iv 30 minuti prima
Allergici alla penicillina che non assumono farmaci per os: Clindamicina 20 mg/kg
della procedura.
(adulti 600 mg) iv o Cefazolina (Cefamezin) 25 mg/kg (adulti 1 gr) im o iv 30 minuti
prima della procedura.
MANOVRE GENITO-URINARIE E GASTROINTESTINALI

MANOVRE GENITO-URINARIE E GASTROINTESTINALI

Non allergici alla penicillina:
Non
allergici
alla penicillina:
pz ad
alto rischio:
Ampicillina 50 mg/kg im o iv (adulti 2 gr) + Gentamicina 1.5 mg/kg
(adulti 120 mg) 30 minuti prima della procedure. 6 ore dopo la procedura Ampicillina 25
mg/kg
pz ad(adulti
alto rischio:
50 mg/kg25immg/kg
o iv (adulti
Gentamicina
1.5 mg/
1 gr) ivAmpicillina
o im o Amoxicillina
(adulti21gr)
gr)+per
os;
kg (adulti 120 mg) 30 minuti prima della procedure. 6 ore dopo la procedura Ampicillina
25 mg/kg (adulti 1 gr) iv o im o Amoxicillina 25 mg/kg (adulti 1 gr) per os; (segue)
(segue)

 pz a rischio moderato: Amoxicillina 50 mg/kg (adulti 2 gr) per os unora prima o

Ampicillina 50 mg/kg (adulti 2 gr) im o iv 30 minuti prima;
Allergici alla penicillina:
pz a rischio elevato: Vancomicina 20 mg/kg (adulti 1 gr) iv in 1-2 ore + Gentamicina
1.5 mg/kg (adulti max 120 mg) iv o im. Completare linfusione 30 minuti prima;
pz a rischio moderato: Vancomicina 20 mg/kg (adulti 1 gr) iv in 1-2 ore.

Bibliografia essenziale
- Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention,
Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society
of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of
Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009.
- Walter Wilson, MD, Chair. Prevention of Infective Endocarditis Guidelines
From the American Heart Association. A Guideline From the American
Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease
Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working
Group. Circulation, 2007
- Knirsch W, Nadal D. Infective endocarditis in congenital heart disease . European Journal of Pediatrics. 2011; 170: 1111-1127.