MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI

Ictus cerebrale: improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni
cerebrali, di durata >24h (o a esito infausto), non attribuibile ad altra causa apparente se non a una vasculopatia
cerebrale.

TIA: se la durata è <24h.

L’ictus è la malattia neurologica più frequente. Rappresenta un’emergenza medica e deve perciò essere
prontamente diagnosticato e trattato per l’alto rischio di disabilità e mortalità che comporta.

CLASSIFICAZIONE

 ISCHEMICO: per esempio da trombosi di un’arteria cerebrale, embolia, trombosi venosa o ipoperfusione
sistemica;
 EMORRAGICO: per esempio da emorragia intraparenchimale o subaracnoidea.

EPIDEMIOLOGIA

L’ictus cerebrale rappresenta la 2° causa di morte a livello mondiale e la 1° causa di disabilità nell’anziano.

Incidenza: la sua incidenza è in aumento per un aumento dell’età media e dell’abitudine tabagica. L’incidenza
massima si ha nei >85 anni.

Mortalità: aumenta con l’aumentare dell’età. La mortalità precoce (entro 30 giorni dall’evento) è maggiore per gli
eventi ischemici rispetto a quelli emorragici.

ICTUS ISCHEMICO

Disturbo cerebro-vascolare acuto causato dall’occlusione di un’arteria cerebrale con conseguente ischemia del
territorio cerebrale da essa irrorato.

FISIOPATOLOGIA

L’evento comune a tutti gli ictus ischemici è la transitoria o permanente riduzione del flusso sanguigno cerebrale e
lo sviluppo della lesione ischemica è direttamente dipendente dalla severità e dalla durata di tale riduzione.

Le alterazioni (dal pdv emodinamico, ionico e metabolico) non sono distribuite omogeneamente nel territorio
ischemico:

- Core ischemico: nel quale il flusso ematico è <20% e già dopo qualche minuto di ischemia è interessato da
una depolarizzazione anossica permanente;
- Area di penombra ischemica: tra core e tessuto normale, presenta un flusso ematico e un metabolismo
parzialmente mantenuto e perciò l’intervento medico deve essere tempestivo e volto al salvataggio di
quest’area.

CLASSIFICAZIONE

- In base agli esiti: ictus minore (minor stroke) / ictus maggiore (major stroke)
Suddivisione molto pratica volta a separare i soggetti che sopravvivono ad un ictus con esiti lievi o nulli da
quelli che invece rimangono disabili;
- In base alla diagnosi di causa (spesso possono anche coesistere più cause o non si riescono a individuare) →
classificazione TOAST: classificazione su base eziopatogentica semplificata dei sottotipi di ictus ischemico:
o Aterosclerosi: una delle cause più comuni di ictus ischemico, soprattutto in età avanzata, e condivide
patogenesi dell’aterosclerosi in altre sedi:
 Formazione di placche aterosclerotiche nelle grandi arterie cerebrali: si localizzano
principalmente a livello dell’origine della carotide interna, all’origine dell’arteria vertebrale,
nella parte terminale intracranica delle arterie carotidi e vertebrali, nell’arteria basilare e
all’origine dell’arteria cerebrale media. Se sono placche instabili e fortemente stenosanti,
 possono andare incontro a rottura dando origine a un processo trombotico locale o a un
embolo artero-arterioso che occlude un’arteria cerebrale più a valle;
 Lipoialinosi delle piccole arterie cerebrali: fortemente associata all’ipertensione arteriosa e al
diabete mellito ed è caratterizzata dalla progressiva degenerazione e ispessimento della
parete vasale, associata a maggiore tortuosità del vaso, fino all’occlusione completa del
lume o alla formazione di microaneurismi (questi ultimi responsabili di emorragie cerebrali
su base ipertensiva);
o Dissezione arteriosa: causa significativa di ictus nella popolazione giovanile. Può interessare le
arterie carotidi, le arterie vertebrali o l’arteria basilare. Per dissezione arteriosa si intende la
formazione di uno strappo nella tonaca intima della parete arteriosa, con progressiva entrata di
sangue che separa tonaca intima da tonaca media, dividendo il lume del vaso in due. Si ha così la
formazione di 2 lumi:
 Vero lume: generalmente molto stenotico, nel quale persiste la presenza del flusso ematico;
 Falso lume: si può organizzare a formare un ematoma intramurale;
o Cardioembolia: causa molto frequente che consiste nella formazione di un coagulo nell’atrio o nel
ventricolo sx che viene improvvisamente trasportato dal flusso ematico e va a occludere un’arteria
cerebrale. Tra le cause più comuni di cardioembolismo abbiamo la FA, le protesi valvolari, la
cardiomiopatia dilatativa;
o Disturbi ematologici: ricordiamo soprattutto gli stati di ipercoagulabilita (deficit di proteina C, deficit
di proteina S, Deficit fattore V di Leiden, mutazione della protrombina, iperomocisteinemia), sd da
anticorpi anti-fosfolipidi, PTT, CID, malattie mieloproliferative (trombocitemia essenziale, PV);
o Sostanze di abuso: cocaina, crack, marijuana e amfetamine;
o Post-partum: il rischio è aumentato nelle 6 settimane successive al parto, ma non durante la
gravidanza.

CLINICA

Essendo una diretta espressione della sede della lesione ischemica e della sua estensione, le caratteristiche cliniche
di un ictus ischemico sono molto variabili sia per sintomi e segni sia per gravità:

- Arteria cerebrale anteriore: deficit motorio controlaterale prevalente all’arto inferiore, afasia transcorticale
motoria, mutismo acinetico, abulia, inerzia verbale (emisfero sinistro), aprassia della marcia, deficit sensitivo
controlaterale;
- Arteria cerebrale media: deficit motorio e sensitivo all’emisoma controlaterale (inclusa deviazione della rima
orale e della lingua), emianopsia (o quadrantopsia) controlaterale, afasia espressiva, aprassia ideo-motoria
(emisfero sinistro);
- Arteria cerebrale posteriore: emianopsia controlaterale, dispercezioni visive, deficit di memoria; deficit
sensitivo controlaterale;
- Circolo intracranico vertebro-basilare: deficit dei nervi cranici omolaterali, disartria e disfagia, vertigine,
segni cerebellari omolaterali, deficit motorio all’emisoma controlaterale, deficit sensitivo all’emisoma
controlaterale, alterazione dello stato di coscienza fino al coma.

Complicanze

- Infarcimento emorragico: può avvenire già nelle prime ore o a distanza di giorni e può essere spontaneo o
associato alla terapia. La severità è variabile: da piccole petecchie, fino a ematomi intraparenchimali con
inondamento ventricolare e ripercussioni cliniche.
Trattamento: ridurre al minimo la terapia lasciando soltanto ASA 100 mg/die;
- Edema cerebrale: solitamente insorge nelle prime 24-48h e rappresenta una delle principali cause di morte
postictus causando erniazione cerebrale.
Trattamento: indicato in caso di rapido deterioramento dello stato di coscienza e/o segni clinici di erniazione
cerebrale e/o evidenze neuroradiologiche di edema con dislocazione delle strutture lungo la linea mediana
→ capo mantenuto inclinato di 30°, evitare ipossia, ipercapnia e ipertermia, somministrare diuretici osmotici
(es. mannitolo e glicerolo) o furosemide. Nei casi più gravi può rendersi necessaria la emicraniectomia
decompressiva;
 - Crisi epilettiche: possono comparire sia nella fase acuta che in quella tardiva e possono essere sia
generalizzate che focali, fino allo stato di male epilettico.
Trattamento: se la crisi epilettica compare precocemente (entro 1 settimana dall’evento) è indicato un
trattamento antiepilettico di breve durata, da rivalutare a 1-3 mesi per un’eventuale sospensione. Per le crisi
epilettiche tardive invece si imposta una terapia con AED a lungo termine;
- Infezioni polmonari e delle vie urinarie: soprattutto nei pazienti allettati, portatori di catetere vescicale o
con problematiche di disfagia.
Trattamento: trattamento aggressivo dell’ipertermia con paracetamolo per os o ev + antibiotico iniziato per
via empirica e poi proseguito sulla base degli esami colturali;
- Aritmie cardiache: in corso di ictus ischemico sono soprattutto tachiaritmie e in particolare FA.
Trattamento: tenere Fc sotto controllo e chiedere consulenza cardiologica (non cardiovertire
farmacologicamente perché il rientro ad un ritmo sinusale potrebbe scatenare nuove cardioembolie. In
genere sia aspetta che il paziente sia neurologicamente stabile e in TAO);
- TVP con rischio di TEP: soprattutto nei pazienti allettati.
Trattamento: profilassi con EBPM.

DIAGNOSI

L’ictus ischemico rappresenta un’urgenza medica e la tempestività dell’inquadramento diagnostico e fondamentale

per prevenire complicanze neurologiche e internistiche:

- Anamnesi: l’elemento anamnestico più importante all’interno dell’iter diagnostico per l’ictus è l’esordio
improvviso di sintomi neurologici (deve quindi sempre essere chiesto al paziente o ai familiari);
- TC encefalo: metodica di riferimento, che deve essere richiesta già in PS. La lesione ischemica cerebrale
inizia a rendersi visibile alla TC solo dopo 12-24h dall’esordio dei sintomi. L’utilizzo del mdc non è indicato in
fase acuta, se non per fare diagnosi differenziale con processi flogistici o tumori. La TC encefalo in urgenza ha
quindi lo scopo di escludere l’evenienza di un’emorragia o di una lesione occupante spazio, confermando
indirettamente il sospetto clinico di ictus ischemico.
È però necessario ripetere una 2° TC encefalo (o una RMN che è più sensibile) dopo 48-96h per poter
visualizzare la sede e l’estensione della lesione ischemica cerebrale, accertando così definitivamente la
diagnosi;
- Angio-TC e TC perfusionale: per visualizzare le aree cerebrali ipoperfuse. Entrambe queste metodiche però
contengono molto mdc iodato e radiazioni ionizzanti e vanno perciò riservate per i casi dubbi;
- Diagnosi di causa:
o Ecocolor-doppler dei TSA: metodica semplice, economica, non invasiva. Riesce a documentare
accuratamente patologie stenosanti o occlusive o dissecazioni a carico della carotide interna e/o
delle arterie vertebrali nel loro tratto extracranico;
o Angio-RM/TC encefalo: studiano, con qualche limitazione in più rispetto all’angiografia tradizionale, i
TSA e i vasi intracranici;
o Ecocolordoppler transcranico: valuta, con affidabilità operatore-dipendente, i parametri di flusso
delle principali arterie intracraniche;
o Angiografia cerebrale tradizionale: eseguita inserendo un catetere a livello dell’arteria femorale,
rappresenta attualmente il gold standard per la visualizzazione del circolo cerebrale, ma ha un
rischio di complicanze, anche gravi, di circa 1%. Viene perciò eseguita solo se le immagini doppler e
angio-TC/RM non danno risultati soddisfacenti, o in previsione di procedure interventistiche
chirurgiche o endovascolari;
o Accertamenti cardiologici: se c’è sospetto di genesi cardioembolica dell’ictus. In questi casi e indicato
un monitoraggio ECG continuo per almeno le prime 48h. Può poi essere indicata la ricerca della
pervietà del forame ovale.

Diagnosi differenziale

- Emorragia cerebrale: indistinguibile dal pdv clinico dall’ictus ischemico → richiedere una TC encefalo urgente
per distinguere le due forme;
- TIA: rapida e spontanea risoluzione;
 - Lesione occupante spazio (tumore o ematoma) e malattie demielinizzanti: insorgenza progressiva dei
sintomi.

TERAPIA

Trattamento della fase acuta

Terapia trombolitica:

- Entro 3h dall’esordio e/o in assenza di controindicazioni (diatesi emorragica nota): Ateplase ev (attivatore
tissutale del plasminogeno) → EC: emorragia intracranica.
I concetti principali della terapia con rtPA sono: tempestività di somministrazione e adeguatezza delle
competenze del personale e delle strutture (la somministrazione deve avvenire in una Stroke Unit);
- Dopo 3h dall’esordio (6-9h) e/o in presenza di controindicazioni : farmaci trombolitici intrarteriosi o
trombectomia meccanica (procedure endovascolari d’urgenza eseguite da personale estremamente
specializzato).

Terapia anticoagulante:
- ASA per os 300 mg/die: la 1° misura terapeutica, da effettuare già in prima giornata, a scopo di prevenire
una recidiva ischemica → se il paziente e già in terapia con ASA: Ticlopidina o Clopidogrel;
- EBPM: nella fase acuta è indicata solo nei casi di dissezione arteriosa, cardioembolia ad alto rischio o stenosi
subocclusiva della carotide o della basilare.

L’uso della terapia anticoagulante in acuto e però controindicato quando vi è un rischio emorragico eccessivo, come
nel caso di lesioni ischemiche molto vaste o con infarcimento emorragico.

Terapia di mantenimento (nei primi giorni dopo l’ictus è poi fondamentale il mantenimento dei parametri vitali
entro i limiti di norma):
- Evitare ipertensione/ipotensione;
- Mantenere la glicemia entro i limiti;
- Trattare aggressivamente l’ipertermia (che si associa ad un peggiore outcome neurologico);
- Mantenere il paziente idratato, in un buono stato nutritivo e in equilibrio elettrolitico.

Prevenzione secondaria

- Aterosclerosi dei grossi vasi, malattia dei piccoli vasi o ictus ndd: antiaggregante con ASA (300mg/die nella
prima settimana, poi 100mg/die) o ticlopidina o clopidogrel;
- Stenosi sintomatica delle carotidi:
o Endoarterectomia chirurgica (TEA):
 Stenosi 0-49%: maggior beneficio dalla tp medica antiaggregante;
 Stenosi 50-69%: relativo maggior beneficio dalla tp chirurgica;
 Stenosi >70%: netto beneficio dalla tp chirurgica;
È fondamentale il riconoscimento della stabilità della placca mediante metodiche di angio-TC/RM;
o Stenting endovascolare: l’uso è limitato dal rischio di emboli successivamente al posizionamento. Ha
un’efficacia simile a TEA nei pz sani, mentre è maggiore di TEA nei pz con gravi comorbidità;
- Controllo dei fattori di rischio vascolari: statine, stile di vita;
- Dissezione arteriosa: indicata la TAO con INR che deve stare tra 2 e 3 per almeno 6 mesi, poi rivalutabile per
eventuale passaggio a tp con ASA;
- Causa cardioembolica o malattie ematologiche a carattere trombofilico: TAO a lungo termine, con INR tra 2
e 3. Se ci sono protesi valvolari e l’ictus si è verificato durante TAO, si mantiene INR tra 2,5 e 3,5 e si può
associare ASA.

TIA (ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI)

Il TIA è caratterizzato dall’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale (o visivo),
attribuibile a insufficiente apporto di sangue, di durata <24h.
Questa definizione e stata sorpassata sotto certi aspetti, come per esempio quello della durata. Si è visto infatti che,
generalmente, il TIA si risolve in 1h e che la probabilità di lasciare danno tissutale e direttamente proporzionale alla
sua durata. Un TIA quindi può essere meglio definito come: “episodio di disfunzione neurologica da ischemia
cerebrale o retinica, con durata in genere <1h e senza evidenza di danno cerebrale permanente.

CLINICA

La diagnosi differenziale è molto complessa e il 1° obiettivo da porsi è verificare la presenza di almeno un sintomo
focale a esordio acuto come deficit motori/sensitivi lateralizzati, disturbi del linguaggio, deficit dei nervi cranici. Non
sono invece sufficienti per porre diagnosi di TIA sintomi isolati di: perdita di coscienza, vertigini, astenia, confusione e
incontinenza sfinterica.

Circa 1/3 dei TIA (o degli ictus) esordisce con cefalea. Per fare diagnosi differenziale con l’emicrania con aura si
ricordi che l’aura emicranica e spesso caratterizzata da sintomi positivi e spesso visivi (fosfeni e scotomi scintillanti) e
raggiunge l’acme in una mezz’ora; nel TIA invece il picco è raggiunto in pochi minuti.

TIA va in diagnosi differenziale anche con le crisi epilettiche. La distinzione dei due eventi e molto difficile ma, in linea
di massima, ci si può ancora una volta basare sul fatto che i sintomi di una crisi epilettica sono spesso positivi o solo
negativi (es. afasia).

Altre diagnosi differenziali sono con: ematoma sottodurale cronico, tumori cerebrali e ipoglicemia.

La diagnosi differenziale con i processi espansivi cerebrali si fa con TC o RM.

Per la diagnosi differenziale con i disturbi oculari, il TIA è tipicamente accompagnato da amaurosi fugace (cioè
perdita improvvisa e completa del visus in un occhio, senza dolore, di durata variabile da secondi a minuti) per
l’occlusione dell’arteria centrale della retina da parte di un embolo che, nella maggior parte dei casi origina dalla
carotide interna omolaterale, mentre, in una minoranza di casi, può avere origine cardioembolica.

DIAGNOSI

La diagnosi di TIA è spesso clinica, il neuro-imaging raramente è dirimente, ma va comunque sempre richiesto.

TRATTAMENTO

Stratificazione del rischio

È dibattuto se, una volta confermata la diagnosi di TIA, i pazienti debbano essere ricoverati o seguiti
ambulatorialmente. L’ipotesi del ricovero trova conferma nel fatto che circa il 10% dei pazienti con TIA va incontro a
ictus ischemico nella prima settimana. È stato cosi elaborato l’ABCD2-score per individuare quei pazienti che sono a
rischio di sviluppare una recidiva precoce, basato su 4 variabili e con un punteggio massimo di 6:
- Age (>60 anni);
- Blood pressure (>140/90);
- Clinical deficit (cioè gravita del deficit neurologico);
- Duration (durata dei sintomi >60 minuti);
- Diabetes.

Il TIA va quindi affrontato come fosse un’emergenza medica e, una volta qualificato sulla base di questi score, si
sceglie la strategia da adottare.

Terapia

Dal pdv terapeutico, le indicazioni sono le stesse dell’ictus:

- Terapia antiaggregante con ASA (o ticlopidina o clopidogrel), da iniziare subito anche durante gli
accertamenti diagnostici. Se si riscontra causa cardioembolica c’è indicazione a tp anticoagulante a lungo
termine;
- Stenosi carotidea sintomatica: indicazione alla terapia chirurgica tradizionale o endovascolare;
- Controllo dei fattori di rischio (soprattutto ipertensione arteriosa, fumo e ipercolesterolemia).
 ICTUS EMORRAGICO

Emorragia cerebrale intraparenchimale primaria

Si tratta di uno stravaso ematico nel parenchima cerebrale con possibile estensione allo spazio subaracnoideo ed
endoventricolare. È definita anche emorragia ipertensiva per distinguerla dalle emorragie secondarie, visto che il più
comune agente eziologico è l’ipertensione arteriosa.

FISIOPATOLOGIA e CLINICA

1. La presenza di emorragia porta ad un aumento del volume intracranico e ad un aumento della pressione
intracranica regionale con calo del flusso cerebrale regionale direttamente proporzionale all’entità
dell’aumento;
2. L’ischemia periematoma provoca un edema, cui consegue un ulteriore aumento della pressione intracranica
con l’instaurarsi quindi di un circolo vizioso;
3. Se la pressione intracranica regionale raggiunge i valori della pressione arteriosa regionale si ha arresto del
circolo cerebrale locale che può portare a morte cerebrale.

La presentazione clinica è con deficit neurologici focali a esordio improvviso, con eventualmente associati sintomi
da ipertensione cranica.

DIAGNOSI

- TC senza mdc eseguita in urgenza: esame di riferimento, che permette anche di misurare il diametro e il
volume dell’ematoma, utile per valutare un eventuale intervento chirurgico;
- RM e angiografia: esami di 2° livello, angiografia gold standard per malformazioni vascolari.

TERAPIA

Rispetto all’ictus ischemico, alcune complicanze acute sono più gravi nell’emorragia intraparenchimale (mortalità a
30 giorni del 50%), perciò la tp tenderà a essere più aggressiva:

- Tp antipertensiva: nella fase acuta è frequente il riscontro di elevati valori pressori, sia perché un picco
ipertensivo può essere la causa dell’emorragia, sia perché l’aumento della pressione intracranica porta a un
aumento della pressione sistemica. La criticità nella gestione di questa situazione è che da un lato
l’abbassamento dei valori pressori limita il rischio di sanguinamento, dall’altro un’elevata pressione sistemica
comporta maggiore perfusione e vascolarizzazione delle aree periematoma. Per queste ragioni, si imposta la
tp antipertensiva ev solo se PAS >180mmHg.
- Tp dell’ipertensione endocranica – diuretici osmotici ev.

Emorragia cerebrale intraparenchimale secondaria a malformazioni vascolari

Lesioni congenite, con tendenza ad accrescersi nel tempo. Le MAV di piccole dimensioni (ad alto flusso) presentano
maggiori possibilità di rottura di quelle di grandi dimensioni (a basso flusso).

DIAGNOSI

Angio-TC con ricostruzione 3D o angio-RM, ma gold standard è l’angiografia.

TERAPIA

La candidabilità alla rimozione chirurgica della MAV deve essere valutata sulla base di una scala che consideri rischi e
benefici del trattamento. Alternative alla chirurgia possono essere l’embolizzazione endovascolare e la
radiochirurgia stereotasica con gamma-knife.

ESA

ESA = presenza di sangue negli spazi subaracnoidei della base del cranio o nei solchi della convessità degli emisferi.
Causa più frequente di ESA negli spazi cisternali è la rottura di un aneurisma.

Il 10% dei pazienti muore ancor prima di raggiungere l’ospedale.