STAMPA

RICHIESTA DI FORNITURA AUSILI PER INCONTINENZA O RITENZIONE URINARIA

(da consegnare all'Ufficio Protesica del Distretto di residenza
a cura dell'assistito)

Si richiede per il /la Sig./Sig.ra ….………………...………….……..……………...……...…...……….………….

T.S. ………...…….……........…......…………..
Tel. nato il ………..…………………….. in quanto
affetto da ….………..…...………….…..……....….…………………….……………………………………….….
la fornitura dei seguenti ausili:
Pz. Invalido SI [ ] NO [ ] Pz. Istante in attesa accertamento invalidità SI [ ] NO [ ]
Prima prescrizione [ ] [ ] Rinnovo o variazione piano
MAX
TIPO AUSILI CATEGORIA/MISURA FABBISOGNO
prescrivibile
AUSILI ASSORBENTI URINA
[ ] misura grande
[ ] PANNOLONE A MUTANDINA [ ] misura media 4/die N°…………. /die
[ ] misura piccola
[ ] misura grande
[ ] PANNOLONE SAGOMATO [ ] misura media 4/die N°…………. /die
[ ] misura piccola
[ ] PANNOLONE RETTANGOLARE 5/die N°…………. /die
[ ] MUTANDINA ELASTICIZZATA riutilizzabile; [ ] misura grande
in combinazione con [ ] misura media 3/mese N°…..… /mese
pannolone rettangolare o sagomato [ ] misura piccola
[ ] TRAVERSA SALVAMATERASSO
4/die N°…………. /die
rimboccabile cm. 80X180
[ ] TRAVERSA SALVAMATERASSO
4/die N°…………. /die
non rimboccabile cm. 60X90
CATETERI VESCICALI
[ ] CATETERE A PERMANENZA TIPO FOLEY
2/mese N°……. /mese
a palloncino, silicone 100%, trasparente a 2 vie
[ ] CATETERE TIPO NELATON [ ] per donna e bambino 4/die
N°…………. /die
monouso, trasparente [ ] per uomo 4/die
[ ] per neonato fino a 1anno 6/die
[ ] CATETERE AUTOLUBRIFICANTE, [ ] per bambino fino a 6 anni 5/die
N°…………. /die
monouso, in materiale ipoallergenico [ ] per donna e bambino >6 anni 4/die
[ ] per uomo 4/die
[ ] CATETERE MONOUSO, AUTOLUBRIFICANTE,
N°………….
monouso, in materiale ipoallergenico, integrato in 2/die
/die
una sacca graduata in confezione singola
[ ] SPRAY LUBRIFICANTE
1/mese N° 1 /mese
al silicone, per cateterismo
[ ] CATETERE ESTERNO (CONDOM)
in gomma naturale, ipoallergenica, autocollante o 1/die N° 1 /die
con striscia bioadesiva
RACCOGLITORE PER URINA
[ ] TIPO MONOUSO 1/die N°…..…..…. /die
[ ] SACCA DI RACCOLTA PER URINA DA GAMBA
[ ] RIUTILIZZABILE 8/mese N°….…/mese
[ ] TIPO MONOUSO 1/die N°…..…..…. /die
[ ] SACCA DI RACCOLTA PER URINA DA LETTO
[ ] RIUTILIZZABILE 8/mese N°… … /mese

Data: …………………………………… ………………………………………………………………

Timbro e firma del MMG / PLS

Pannoloni a mutandina, sagomato, rettangolare e traverse possono essere tra loro integrativi (MIX)
purchè forniti entro il tetto di spesa mensile per assistito appositamente definito dall'ASL.