l’l’l’ecografia del pancreas

pancreatiti acute e croniche

dott. marco valenti

7 ottobre 2014

marco valenti
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ANATOMIA TOPOGRAFICA

vista anteriore

ghiandola endocrina-esocrina a struttura lobulare

!
sede epigastrica, retroperitoneale

!
asse maggiore obliquo verso l’alto e posteriore

!
anteriore ai grossi vasi

!
posteriore a stomaco e fegato

!
!
!
!
!
!
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ANATOMIA TOPOGRAFICA

vista posteriore

la testa è abbracciata dalla C duodenale

!
il coledoco decorre posteriormente

!
la arteria splenica delimita il margine craniale

!
la arteria gastroduodenale corre lungo il margine
anterolaterale

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 ASPETTI TECNICI

SONDA CONVEX DA 3,5 - 5 MHz

!

SCANSIONI EPIGASTRICHE (longitudinali trasversali e oblique)

!

ESAME A VOLTE DIFFICILE PER IL CONTENUTO GASTRICO

!

PAZIENTE IN ORTOSTATISMO

!

RIEMPIMENTO GASTRICO CON ACQUA

!

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ASPETTI TECNICI

lo stomaco, riempito con acqua,

diventa un’ottima finestra acustica che
garantisce accesso ecografico al
pancreas.

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 ASPETTI TECNICI
l’ecoendoscopia è il gold standard della diagnostica ultrasonora
del pancreas; si tratta comunque di un esame invasivo di
secondo livello, solitamente utilizzata per guidare la FNAB

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PANCREAS : SCANSIONE TRASVERSALE EPIGASTRICA

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VARIABILITA’ MORFOLOGICA

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 REPERI VASCOLARI
VENE ARTERIE

AORTA

V. PORTA
!
!
A. SPLENICA

V. MESENTERICA SUP
!
!
A. MESENTERICA SUP

V. SPLENICA
!
!
A. EPATICA COMUNE

OLIVA PORTALE
!
!

V. C. I.

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 ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE

in scansione trasversale individuare la a. mesenterica superiore che si trova

ventralmente all’aorta, all’interno di un’area iperecogena circolare o triangolare

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 V. SPLENICA

ventralmente alla ams si disegna il profilo caratteristico della v. splenica che

decorre sulla faccia posteriore del pancreas
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 V. MESENTERICA SUPERIORE

(scansione longitudinale)

ISTMO

PROCESSO UNCINATO
in scansione longitudinale si evidenziano il processo uncinato e l’istmo
pancreatico, rispettivamente dorsalmente e ventralmente alla vena mesenterica
superiore
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 ARTERIA E VENA SPLENICA

arteria splenica vena splenica

in scansione longitudinale paramediana sinistra l’arteria e la vena splenica

delimitano rispettivamente il margine superiore e quello posteriore del corpo
pancreatico
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PANCREAS: SCANSIONI LONGITUDINALI

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TESTA PANCREATICA: PORTA E CAVA INFERIORE

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VENA MESENTERICA SUPERIORE: ISTMO E PROCESSO UNCINATO

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A. MESENTERICA SUPERIORE: CORPO PANCREATICO

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ARTERIA E VENA SPLENICA: CORPO PANCREATICO

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 ARTERIA SPLENICA

L’arteria splenica decorre sul margine craniale del corpo e della coda
pancreatica con un andamento tortuoso e a volte risulta abbracciata da
parenchima fino a simulare un’immagine cistica
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III SEGMENTO EPATICO: CODA DEL PANCREAS

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 CODA PANCREATICA : ACCESSO TRANSPLENICO

la coda pancreatica giace ventralmente alla vena splenica

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 TESTA DEL PANCREAS

rapporto fra testa pancreatica, duodeno, colecisti e tratto terminale del

coledoco
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 DIMENSIONI
ISTMO

CORPO

TESTA

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 ASPETTI ECOSTRUTTURALI

IMMAGINE DI PARENCHIMA, TESSITURA GROSSOLANA

!

L’ ECOGENICITA TENDE AD AUMENTARE CON L’ETA’

!

ECOSTRUTTURA ADDENSATA: NEI DIABETICI, NELLE

DISLIPIDEMIE E NEI TRATTAMENTI STEROIDEI CRONICI

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 ECOSTRUTTURA

ANZIANO ADULTO ADOLESCENTE

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SISTEMA ESCRETORE

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 DOTTO DI WIRSUNG

ogni dilatazione, anche segmentaria, oltre

linea anecogena, regolare, al centro del
2 mm, specie se irregolare, è
pancreas, diametro max 2 mmpatologica
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 DOTTO DI WIRSUNG

Lo stomaco giace ventralmente al corpo pancreatico e la sua parete

ipoecogena non deve essere confusa con il dotto di Wirsung
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 IPOECOGENICITA’ DEL PROCESSO UNCINATO

il processo uncinato, a causa della sua diversa origine embriologica, può

essere ipoecogeno rispetto al resto del pancreas (reperto presente in
circa il 30% degli adulti)

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nel 10% dei soggetti normali le due gemme pancreatiche non
si fondono, dando così origine al “pancreas divisum”

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 CONCLUSIONI
La “road map” per l'approccio al pancreas sono i reperi vascolari

(AMS, v. splenica, v. mesenterica sup.)

!

!
Il pancreas, almeno nella porzione testa corpo, è visualizzabile nel 90%
!
dei soggetti; il digiuno riduce lo sbarramento provocato dagli ingesti
gastrici
Nei soggetti “difficili “ le strategie da utilizzare sono:
compressione graduale con la sonda
decubito laterale
paziente in ortostatismo
ingestione di liquidi, facendo attenzione ai gas
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 PANCREATITE ACUTA: caratteri anatomo-clinici

Processo infiammatorio del

pancreas con coinvolgimento
vario dei tessuti peripancreatici
e degli organi a distanza
!
EDEMATOSA
!
NECROTICO-EMORRAGICA

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 pancreatite acuta
anatomia patologica

LIEVE 70%-80% SEVERA 20%-30%

Edema
Edema Necrosi parenchimale estesa
Necrosi del parenchima a piccoli focolai Steatonecrosi (T.AdiposoPeripancreatico)
Focolai emorragici
intra e perighiandolari.

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 PANCREATITE ACUTA: fattori eziologici

Malattie biliari
litiasi colecistica e coledocica, colangiti
!
Alcool
! alcool e coledocolitiasi sono
Malattie della papilla e dei dotti pancreatici
responsabili da soli di circa il 70%
Papilliti, odditi
ERCP delle pancreatici acute

Alterazioni anatomiche (pancreas divisum) !
Tumori nel 20% -25% dei casi non è
!
Malattie del duodeno
riconoscibile un preciso fattore
ulcera parete posteriore, diverticoli eziologico
!
Malattie genetiche (fibrosi cistica)

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 PANCREATITE ACUTA : segni & sintomi
!

Dolore 90-95%
Vomito 60-85%
Ileo paralitico 70-90%
Ipovolemia 30-40%
Insufficienza respiratoria 20-50%
Tachipnea 20-30%
Ittero 10-30%
Shock 10-20%
Versamento pleurico 10-20%
Insufficienza renale 10-20%
Insufficienza cardiaca 10-20%

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 pancreatite acuta
caratteri ecografici

l’ileo paralitico rappresenta uno dei sintomi più frequenti in corso di pancreatite acuta; la !
!

distensione delle anse intestinali e dello stomaco rappresentano così una grossa !
!

limitazione all’esame ecografico; la TC è considerata l’indagine di prima scelta nei !

!

pazienti con dolore epigastrico acuto. nei casi in cui il pancreas è visualizzabile il !
!

quadro ecografico è spesso diagnostico; nelle forme lievi di pancreatite il quadro !

!

ecografico è spesso sfumato e non diagnostico

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pancreatite acuta
caratteri ecografici

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 pancreatite acuta
caratteri ecografici

Il quadro ecografico di una pancreatite acuta, specie nella sua

forma focale, presenta caratteri ampiamente sovrapponibili al
carcinoma e la diagnosi scaturisce solo dall’analisi del contesto
clinico.

!
Non è infrequente che un carcinoma esordisca con una
sintomatologia di tipo pancreatitico

TAKE HOME !!
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 pancreatite acuta
caratteri ecografici

AUMENTO DIFFUSO DEL VOLUME DEL PANCREAS

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 pancreatite acuta
caratteri ecografici

ECOSTRUTTURA IPOECOGENA

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pancreatite acuta
caratteri ecografici

LITIASI COLEDOCICA

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 pancreatite acuta
caratteri ecografici

RACCOLTE LIQUIDE INTRA ED EXTRA PANCREATICHE

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 pancreatite acuta
caratteri ecografici

AREE DI NECROSI FOCALE INTRAPARENCHIMALI

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pancreatite acuta
caratteri ecografici

aumento di volume!
diffusa ipoecogenicità

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pancreatite acuta
caratteri ecografici

aumento di volume

!

ipoecogenicità

!

dilatazione del Wirsung

!

d. d. con carcinoma della testa

???????????
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pancreatite acuta
caratteri ecografici

massa ipoecogena

!

disomogenea

!

margini indistinti

!

coda del pancreas, per via

transplenica

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 pancreatite acuta
complicazioni

Le complicazioni riguardano quasi esclusivamente la forma severa,

necrotico-emorragica, della pancreatite, mentre le le forme lievi
guariscono solitamente con totale restituito ad integrum.

!

RACCOLTE FLUIDE ASCESSUALIZZAZIONE

!

PSEUDOANEURISMI EMORRAGIE

!

!
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 pancreatite acuta
complicazioni

Qualora il paziente sopravviva ad una forma severa di

pancreatite acuta (che è ancora gravata da una mortalità del
20% - 30%) il danno anatomico del parenchima evolve verso
un quadro anatomo patologico comune:

!

PSEUDOCISTI PANCREATICA

!

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PSEUDOCISTI PANCREATICA

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PSEUDOCISTI PANCREATICA

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PSEUDOCISTI PANCREATICA

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PSEUDOCISTI PANCREATICA

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PSEUDOCISTI PANCREATICA

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 PSEUDOCISTI PANCREATICA
!
!

evoluzione
possibili complicazioni

! L’ECOGRAFIA E’ IL MIGLIOR METODO DI IMAGING! PER
40% dei pazienti va incontro a risoluzione spontanea
!
MONITORARE NEL TEMPO L’EVOLUZIONE
dolore
DELLE
PSEUDOCISTI
Nelle pseudocisti con diametro >5 cm e che persistono più
!
emorragia

di 2 settimane
!
DRENAGGIO PERCUTANEO superinfezione

!
!
Per cisti asintomatiche < 5 cm ci si limita a monitorare
l’evoluzione TAKE HOME !!! rottura

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 PANCREATITE CRONICA
PATOGENESI

OSTRUTTIVA CALCIFICA

dovuta a stenosi del sistema i depositi di calcio nel parenchima

escretore, come esito di ripetute pancreatico sono caratteristici
flogosi acute o su base dell’etilismo cronico, circa il 70%
autoimmune dei casi di pancreatite cronica sono
correlati all’etilismo

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 PANCREATITE CRONICA
sintomi

DOLORE: continuo, moderato-severo, epigastrico e dorsale,

frequenti accentuazioni postprandiali e notturne

!

DISPEPSIA

!

MALASSORBIMENTO: diarrea, steatorrea, dimagramento

!

DEFICIT ENDOCRINO: diabete tipo 1

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 PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

VOLUME: progressiva riduzione col procedere verso la atrofia

!

CONTORNI: irregolari

!

ECOGENICITA’: in fase iniziale alternanza di aree ipo ed

iperecogene; progressivo aumento della ecogenicità col procedere della
malattia

!

DOTTO DI WIRSUNG: dilatazione irregolare, a corona di rosario

!

CALCIFICAZIONI: grossolane, con cono d’ombra posteriore.

!

! marco valenti
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 PANCREATITE CRONICA

nelle fasi iniziali della malattia le alterazioni anatomo-patologiche ed all’imaging sono

sfumate e si possono confondere con i caratteri del pancreas senile.!
!

il gold standard per la diagnosi è rappresentato da TC, ERCP con stimolo secretinico
ed ecoendoscopia!
!

le alterazioni pù facilmente riscontrabili ecograficamente sono:!

! ! ! ! dilatazioni del sistema escretore!
! ! ! ! !
! ! ! ! calcificazioni

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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

calcificazioni
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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

calcificazioni puntate

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 pancreatite autoimmune
patologia emergente, con incidenza in aumento!
!

sintomatologia sovrapponibile a quella dell’adenok (ittero ostruttivo, dolore,

dimagramento)!
!

spesso associata ad altre patologie autoimmuni!

!

buona risposta alla terapia immunosoppressiva!

!

nelle frequenti forme focali è difficile la diagnosi differenziale con carcinoma con le
sole metodiche di immagine, anche pesanti; solitamente è necessaria la biopsia!
!

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 pancreatite autoimmune

aspetto “a salsicciotto” alla TC

aumento diffuso di volume e riduzione della ecogenicità

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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

PANCREATITE CRONICA

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PANCREATITE CRONICA
aspetti ecografici

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PANCREATITE CRONICA
aspetto TC

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 grazie per l’attenzione

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 tumori del pancreas
Neoplasie primitive solide

Epiteliali (90-95%) Non epiteliali (rare)

!
!

- Adenocarcinoma duttale
- Sarcomi

!
!

-Carcinoma a cellule acinari

Linfomi

- Neoplasie endocrine

!

- Carcinoma adenosquamoso

Mtx

!
frequenti ma poco rilevanti
- Carcinoma indiff a cellule
dal punto di vista clinico
giganti

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 tumori del pancreas

BENIGNE - adenoma solido cistico sieroso

! !
- adenoma solido cistico mucinoso

MALIGNE - adenocarcinoma duttale 90/95 %

- adenocarcinoma mucinoso

- carcinoma a celule acinari

- adenocarcinoma squamoso

- carcinoma anaplastico

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 tumori del pancreas
fattori di rischio
Fumo

Due ! o più parenti di primo grado con carcinoma del pancreas

! Dieta ricca di grassi

! !

Diabetedimellito

Tre parenti qualunque grado con cancro del pancreas

! !

! Pancreatite

Due ! parenti con cancro del pancreas, se la somma della loro età alla

diagnosi
Alcool
era inferiore a 110 anni
!

Familiarità

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 tumori del pancreas
segni & sintomi

Dolore

!

Dispepsia

!

Calo ponderale

!

Ittero

!

Sindromi paraneoplastiche (tromboflebite migrante)

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
Quarta causa di morte per cancro
!
Raro prima dei 40 anni, picco di incidenza dopo i 60 anni
!
Prognosi severa con sopravvivenza a 1 anno non superiore all’8%
!
I tumori della testa si manifestano più precocemente per la ostruzione delle vie biliari e
conseguente ittero.
!
Quelli del corpo e coda danno segni clinici più tardivi, con spesso rilievo di metastasi al momento
della diagnosi.

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
topografia

TESTA

! 15-20%
ISTMO-CORPO
75-80 %
5%
!

CODA

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

Lesione focale ipoecogena (+frequente), Compressione delle strutture

adiacenti

Margini scarsamente definiti
!
! Aree ecoprive interne nelle lesioni
Ecostruttura più o meno omogenea in di grosse dimensioni (esiti di necrosi
rapporto alle dimensioni
colliquativa)

! !
Spesso aumento di volume della ghiandola
Forme diffusive che simulano la
!
pancreatite

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

lesione ipoecogena

!

margini indistinti

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ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

Aumento di volume del pancreas

!

Ecostruttura disomogenea

!

Dilatazione del Wirsung

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ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

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neoplasia cistica della testa del pancreas

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neoplasia della testa del pancreas

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ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

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ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

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ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
SEGNI ECOGRAFICI DIRETTI

Edema focale in pancreatite acuta

!

che simula una neoplasia.

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti
Dilatazione del dotto pancreatico a monte della neoplasia (frequente)
!

Dilatazione della via biliare principale

!

Dilatazione della colecisti (fango biliare)

!

Coinvolgimento delle strutture vascolari peripancreatiche

!

Linfoadenomegalie
!

Ascite
!

Metastasi epatiche (frequentemente ipoecogene ma anche a bersaglio)

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

Dilatazione del dotto di Wirsung

!

a monte della lesione

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ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

il riscontro di una dilatazione del

Wirsung, anche in assenza di segni
ecografici di neoplasia, impone di
continuare l’iter diagnostico con altre
metodiche di imaging.

TAKE HOME !!!

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

Dilatazione del dotto di Wirsung

!

a monte della lesione

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

Dilatazione del dotto di Wirsung

!

a monte della lesione

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

ittero ostruttivo

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

ittero ostruttivo

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ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

dilatazione del coledoco e

del Wirsung

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

equivalente ecografico del segno

di Courvasier-Terrier (ittero
associato a fondo colecistico
palpabile sotto la arcata costale)

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

equivalente ecografico del segno

di Courvasier-Terrier (ittero
associato a fondo colecistico
palpabile sotto la arcata costale)

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 ADENOCARCINOMA DUTTALE
segni ecografici indiretti

metastasi epatiche

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 Interessamento dei vasi peripancreatici

Asse venoso mesenterico e portale

!

Tripode celiaco

!

A. mesenterica superiore

!

L’interessamento della v. splenica e della a. gastroduodenale non

rappresentano criteri di non resecabilità

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Interessamento dei vasi peripancreatici

infiltrazione delle strutture vascolari

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Interessamento dei vasi peripancreatici

compressione ab
extrinseco della vena
splenica

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Interessamento dei vasi peripancreatici

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 Interessamento dei vasi peripancreatici

Contatto di carcinoma della

testa del pancreas con la vena
porta

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Interessamento dei vasi peripancreatici

compressione ab extrinseco del tripode

!

celiaco da parte di una massa

!

ipoecogena (adenok)

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 ddiagnosi differenziale

La D.D principale è quella fra carcinoma e pancreatite cronica focale che risulta ecograficamente quasi
impossibile e spesso difficoltosa anche con metodiche più pesanti TC –RMN- ERCP

!
Carcinomi ampollari : utile la Ecoendoscopia che li differenzia da quelli pancreatici. La differenziazione è
molto importante vista la diversità di prognosi delle due neoplasie.

!
Metastasi di solito con aspetto che dipende dal tumore primitivo ( da k mammario sono generalmente
ipovascolarizzate, da K renale ipervascolarizzate)

!
Linfoadenopatie peripancreatiche: possono essere differenziate da un carcinoma del pancreas mediante
caratteri quali setti ecogeni tra i singoli linfonodi.

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 tumori cistici

sono neoplasie rare (1% di tutti i tumori pancreatici, 10% di tutte le formazion
del pancreas), si distinguono:

!

tumori cistici sierosi (microcistici)

!

tumori cistici mucinosi (macrocistici)

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CISTOADENOMA SIEROSO

COLPISCE GENERALMENTE IL SESSO FEMMINILE

CONSIDERATO BENIGNO (2:1)E’
TRA V-VI DECADE DI VITA

!
RARA MA POSSIBILE LA SUA
COSTITUITO DA CISTI MULTIPLE SUPERIORI A 6 E DI PICCOLE DIMENSIONI (< 2 CM)

!
DEGENERAZIONE MALIGNA,
CHE
ASPETTO AD ALVEARE CONE’CONTENUTO
LA REGOLALIQUIDO
PER MASSELIMPIDO SIEROSO, FREQUENTE LA

! SUPERIORI AI 6 CM

LOCALIZZAZIONE CORPO-CODA CON INTERESSAMENTO DELLA V. SPLENICA

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 cistoadenoma mucinoso

Tumore a basso grado di malignità formato da cisti, singole o multiple, a

pareti ispessite contenenti mucina (presenza di epitelio mucinoso
colonnare), evolvono invariabilmente in cistoadenocarcinoma: 1% delle
neoplasie del pancreas

marco valenti
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cistoadenoma mucinoso

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cistoadenoma mucinoso
ceus

l’ecografia con mezzo di

contrasto mette bene in
evidenza la vascolarizzazione
dei setti intracistici

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 diagnosi differenziale fra cisti
semplici e tumori maligni cistici

LA BIOPSIA O IL CITOASPIRATO ECOGUIDATO E’ DI SCARSA UTILITA’ IN

QUANTO SI RISCONTRA UNA ELEVATA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI

!
!
PIU’ UTILE E IL DOSAGGIO DEI MARKERS TUMORALI NEL LIQUIDO
CISTICO ASPIRATO: CEA CA-125 CA-19.9.

!
!
!
E’ STATA RIPORTATA LA VALUTAZIONE SUL LIQUIDO ASPIRATO DEL CA15-3
CHE PER VALORI SUPERIORI A 30 U/ml SEMBREREBBE AVERE UNA
SENSIBILITA’ E UNA SPECIFICITA’ DEL 100% NEL DIFFERENZIARE I TUMORI
CISTICI MUCINOSI MALIGNI DA QUELLI BENIGNI.

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 Tumori endocrini
Solitamente sono masse ipoecogene abbastanza omogenee

!

Margini ben definiti

INSULINOMA
!

I tumori non funzionanti sono di solito ipervascolarizzati ,possono apparire

iperecogeni con calcificazioni

!

Diagnosi differenziale con adenok è comunque assai difficile

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 QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA
NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS ?
L’esame è diffuso capillarmente, innocuo e ben accetto
dal paziente.

!

E’ una metodica operatore dipendente

!

La mission della ecografia generalista è discriminare il

normale dal patologico

!

L’esme condotto in paziente con sintomi addominali,

anche banali, può svelare patologie (specie il
carcinoma) in fase preclinica

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 QUALE RUOLO PER L’ECOGRAFIA
NELLA PATOLOGIA DEL PANCREAS ?
ULTERIORI INDAGINI

LABORATORIO (enzimi di colostasi, markers tumorali, malassorbimento)

!

CEUS (d.d. delle lesioni cistiche)

!

ERCP ed ECOENDOSCOPIA (biopsia, stent biliare)

!

TC ed RMN con mdc (caratterizzazione delle lesioni focali)

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