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Occlusioni intestinali

Sono il 25% delle cause di

addome acuto

Il contenuto intestinale subisce un arresto

e non può progredire attraverso il tubo
Occlusioni intestinali digerente

Occlusioni intestinali
Occlusioni intestinali

Meccaniche
1. Cause endoluminali:
Meccaniche calcoli, corpi estranei, peli

2. Cause parietali:
neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc.
Non Meccaniche
3. Cause extraparietali:
(ileo paralitico, adinamico)
briglie, neoplasie non intestinali

Occlusioni intestinali
Tipi di Occlusione intestinale meccanica
Meccaniche
1. Cause endoluminali:
calcoli, corpi estranei, invaginazioni, peli

endoluminale parietale extraparietale

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Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali

Meccaniche Meccaniche
2. Cause parietali: 3. Cause extraparietali:
neoplasie, stenosi infiammatorie, ecc. briglie, neoplasie non intestinali

Occlusioni intestinali
Meccaniche Occlusioni intestinali

Meccaniche

Alte: digiuno-ileali

Basse: coliche
acute croniche

Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali

Meccaniche Meccaniche
Semplice:
una sola
ostruzione Doppia:
Un segmento intestinale
è chiuso in due punti:

briglia, ernia, volvolo, valvola ileo-cecale

continente (ad ansa chiusa)

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Occlusioni intestinali

Meccaniche
doppie

Occlusione del
colon ad ansa chiusa
cancro
mancato
rilasciamento della
valvola ileocecale

Cancro del colon in occlusione

Occlusioni intestinali
•cancro del sigma stenosante

•valvola ileocecale continente

Meccaniche
Aderenze o briglie: 49%
Neoplasie: 16%
Ernie: 15%
Intestino tenue: 80%
sigma cieco
Colon: 20%

occlusione con e senza sofferenza

vascolare (strangolamento)

Occlusioni intestinali

Meccaniche
Mortalita’: 10-15%

30%: se c’è strangolamento

45-50%: se età > 70 anni

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Occlusioni intestinali
Problematiche
• distensione delle anse e dell’addome
• disidratazione
• ischemia della parete intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISIOPATOLOGIA
Effetti della distensione delle anse
• Arresto della peristalsi
• Riduzione escursione respiratoria
• Ipoperfusione splancnica
compartimentale addominale, SCA o ACS)
• Ischemia parete intestinale
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Gas
I gas presenti nell’intestino derivano
principalmente da aria ingerita,
quindi azoto. Questo viene riassorbito
molto lentamente dall’intestino.
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Occlusioni intestinali
Problematiche
Presupposti fisiopatologici
Problematiche cliniche
Come fare diagnosi
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISIOPATOLOGIA
Perché si distendono le anse
intestinali?
(sindrome
Occlusioni intestinali
Presupposti fisiopatologici
Gas
Ogni giorno si producono circa
6 litri di CO2 dalla reazione tra HCl gastrico
e HCO3 prodotto da fegato e pancreas.
Essendo altamente diffusibile, la CO2 viene
rapidamente riassorbita nel sangue.
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Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali

Presupposti fisiopatologici Presupposti fisiopatologici

Gas
Una parte dei gas intestinali deriva
dalla fermentazione degli zuccheri
da parte dei batteri: idrogeno e metano.
Questa quota aumenta notevolmente
nell’occluso per il rapido sviluppo di
aerobi ed anaerobi.
Liquidi
Nell’intestino tenue di un uomo di
70 kg giornalmente,oltre agli alimenti,
transitano circa 4-10 litri di secrezioni.
L’80% vengono riassorbite
dall’intestino tenue mentre il colon
riassorbe buona parte dei liquidi.

Occlusioni intestinali LIQUIDI SECRETI NEL TUBO DIGERENTE

(valore in ml/die; valori del Na+ e K+ in mEq/l)
Presupposti fisiopatologici
MIN MED MAX Na+ K+
Liquidi
SALIVA 500 1500 2000 30 19.5

I liquidi e gli elettroliti secreti giornalmente SUCCO GASTRICO 100 1500 4000 60 5-10

nell’intestino (succo gastrico, bile, succo SUCCO DUODENALE 100 500 2000 60 5-10
pancreatico, secrezioni intestinali)
BILE 50 500 800 145 5.2
costituiscono i ¾ dell’intero contenuto di
acqua del corpo). SUCCO PANCREATICO 100 500 800 140 4.6

SUCCO ENTERICO 100 3000 9000 110 5.1

Occlusioni intestinali OCCLUSIONE INTESTINALE

Presupposti fisiopatologici
FISIOPATOLOGIA

Alterazioni idroelettrolitiche Alte (80%)

Disidratazione rapida
Nell’occluso una notevole quota Vomito
Scarsa superficie di assorbimento
di questi liquidi diviene funzionalmente Alcalosi metabolica
non utilizzabile
Basse (20%)
• per perdite esterne (vomito) Disidratazione più lenta
• per sequestro nelle anse Maggiore superficie di assorbimento

La capacità di assorbimento decresce con l’aumentare

disidratazione della distensione

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Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali

Presupposti fisiopatologici Presupposti fisiopatologici
Alterazioni idroelettrolitiche Alterazioni idroelettrolitiche
Occlusioni intestinali alte Occlusioni intestinali basse
Superficie di assorbimento limitata Superficie di assorbimento ampia

Disidratazione rapida Disidratazione lenta

Notevole distensione delle anse

Notevole perdita di HCl
Progressiva riduzione del riassorbimento
Alcalosi metabolica ipokaliemia Disidratazione grave

Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali

Presupposti fisiopatologici Presupposti fisiopatologici

Modificazioni flora batterica intestinale Modificazioni flora batterica intestinale

Occlusione + strangolamento
La stasi determina una colonizzazione
rapida e massiva di germi a monte Alto contenuto di proteine e
dell’ostruzione (in particolare anaerobi) globuli rossi nel lume intestinale

overgrowth di gram neg

endotossine ipotensione

Occlusioni intestinali Occlusioni intestinali

Presupposti fisiopatologici Presupposti fisiopatologici

La distensione !!
La distensione !!
•Ischemia delle pareti intestinali
•Innalzamento del diaframma
Necrosi e perforazione (più rapida se c’è •Aumento della pressione
strangolamento)
endoaddominale
Passaggio delle endotossine
nel cavo peritoneale

Shock settico grave

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OCCLUSIONE INTESTINALE
Occlusioni intestinali SINTOMATOLOGIA

Problematiche
Dipende da:
Presupposti fisiopatologici
• Patologia responsabile
Problematiche cliniche • Sede dell’occlusione
Come fare diagnosi • Fase di osservazione
(precoce o tardiva)
Come impostare la terapia
Cosa deve fare il chirurgo

OCCLUSIONE INTESTINALE OCCLUSIONE INTESTINALE

SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIA

• Tachicardia
• Ipotensione disidratazione
Dolore (+/- nell’ileo paralitico)
• A tipo colica (occlusione ileale) • (Shock ipovolemico)
• Violento improvviso e continuo (strangolamento) • Oligo-Anuria
Vomito
• Precoce e violento (occl. duodeno-digiuno,strangol.)
• Dispnea (sollevamento del diaframma)
• Ingravescente gastrico e/o biliare (occl. ileale)
• Tardivo, fecaloide (occl. colica) • Febbre

• Alterazione dell’equilibrio acido-base

Occlusione Intestinale
ESAME OBIETTIVO
Occlusioni intestinali
Approccio clinico Ispezione
Cicatrici (pregressi interventi chirurgici sull’addome)
Ernie
Distensione addominale (dd con ascite)
Anamnesi: precedenti interventi Mucose aride
Palpazione
Dolorabilità
Esame obiettivo addominale Masse
Ernie (riducibilità)
Percussione
TEC aumentato
Auscultazione
Timbro metallico e guazzamento
ER fecalomi, neoplasie, ampolla vuota

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C. M. uomo 70 aa Occlusioni intestinali

Approccio clinico
Esame obiettivo generale

•ipotensione
•contrazione diuresi
•tachicardia
•dispnea (EGA)

Occlusione Intestinale
OCCLUSIONE INTESTINALE
ESAMI DI LABORATORIO
DIAGNOSTICA
↑ GB (strangolamento)

↓ Ht Obiettivi
↓↑ Na+
↓ K+ sequestro di liquidi • Confermare la diagnosi di occlusione
↓ Cl- • Individuare la causa
↑ Azotemia
• Riconoscere la sede
↑ LDH
↑ GOT sofferenza ischemica • Escludere la presenza di strangolamento
↑ GPT

EGA

OCCLUSIONE INTESTINALE RX diretta addome in piedi

DIAGNOSTICA

RX diretta addome in piedi

• Consente di stabilire il tipo di occlusione e la sede
dei livelli idroaerei

• Calcolo radiopaco a valle delle anse distese (ileo biliare)

• Corpi estranei

• Aria libera sottodiaframmatica (perforazione intestinale)

• Possibile l’uso di mezzo di contrasto

(per OS, dal SNG o clisma)

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Cancro del colon in occlusione OCCLUSIONE INTESTINALE

DIAGNOSTICA

Endoscopia
• Rimozione di corpi estranei
Ecografia Addome
• Ostacolata dal meteorismo
• Possibile identificazione di grossolane
masse addominali
• Possibile lo studio del fegato e delle vie
biliari (litiasi, metastasi misconosciute)
TC Addome o RMN
Clisma

L.M.D. ♂ 81 ANNI Stenosi del colon subito sotto

Tc Addome-Pelvi l’angolo colico sinistro
Distensione Stenosi
cieco del
sigma

Occlusioni intestinali Cosa si deve fare

Problematiche
Controllare i parametri vitali:
Presupposti fisiopatologici -PA, FC, FR, diuresi, temperatura,
saturazione.

Problematiche cliniche
- stato di idratazione (mucose)
Cosa si deve fare - stato di coscienza
Come impostare la terapia (specie negli anziani)

Cosa deve fare il chirurgo

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Occlusioni intestinali Sondino nasogastrico

Problematiche cliniche
Monitoraggio dei presidi e della terapia medica

•SNG
•Catetere vescicale
•CVC (PVC)
•Reintegro volemico
•Equilibrio acido-base
•Profilassi antibiotica

OCCLUSIONE INTESTINALE
Occlusioni intestinali
TERAPIA MEDICA
Problematiche

• Infusione di cristalloidi e colloidi Presupposti fisiopatologici

• Correzione squilibrio idro-elettrolitico Problematiche cliniche

• Nutrizione Parenterale Totale (NPT) Cosa deve fare l’infermiere
Come impostare la terapia
• Antibiotici (Gram+, Gram-, anaerobi)
Cosa deve fare il chirurgo

OCCLUSIONE INTESTINALE OCCLUSIONE INTESTINALE

TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO CHIRURGICO

• • Sezione di briglie aderenziali

• Derotazione del volvolo con o senza
Obiettivi:
resezione di ansa ischemica
1. Eliminare la causa se possibile
• Decompressione intraoperatoria
2. Ripristinare il transito intestinale
• Verifica di vitalità delle anse
3. Ridurre la distensione addominale
intestinali
• Resezione intestinale con o senza ano
artificiale
• Solo ano artificiale

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Resezione sec. Hartmann

DGN uomo 64 aa: intervento

T.D. 82 aa
RG uomo 83 aa

Resezione sec. Hartmann

Cancro del colon in occlusione

•colectomia totale Occlusioni intestinali

Meccaniche

Non Meccaniche
(ileo paralitico, adinamico)

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PSEUDOSTRUZIONE INTESTINALE PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE

(ileo paralitico)
CAUSE QUADRO CLINICO
Peritoniti
Colecistiti Arresto della
•Marcata distensione addominale
Pancreatite peristalsi con
Colica renale meccanismo
Masse retroperitoneali neurologico (SNA) •Chiusura dell’alvo
Infezioni sistemiche
Uremia •Vomito tardivo
Traumi
Farmaci •Assenza della peristalsi
ganglioplegici

PSEUDO-OSTRUZIONE INTESTINALE DGN uomo 64 aa:

Diretta Addome
Il trattamento deve essere il più
possibile conservativo e mirato
prevalentemente alla risoluzione della
causa primaria.

•Terapia infusionale
•SNG e/o sonda rettale
•Terapia antibiotica
N.B.un’eccessiva distensione può essere causa di
sofferenza ischemica dell’ansa.

DGN uomo 64 aa DGN uomo 64 aa

In anestesia epidurale

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Conclusioni
Nelle occlusioni semplici la compromissione
delle condizioni generali (shock ipovolemico)
insorge più tardivamente nelle occlusioni
basse e dipende dal tempo trascorso
dall’inizio dell’occlusione.
Conclusioni
Nelle occlusioni intestinali complicate
da strangolamento, l’insorgenza dello
shock è più precoce ed è più grave.
La contaminazione del cavo peritoneale
da parte di germi ed endotossine
innesca lo stato settico e peggiora la
prognosi.

Conclusioni

Obiettivi dell’osservazione clinica in reparto:

- monitorizzare i parametri vitali

ed il loro andamento.
- controllare che l’idratazione sia
efficacie

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