Formulario per il titolare della

carta in caso di contestazioni

Cardholder dispute form

Dati relativi alla transazione/Transaction details

Dati relativi al titolare della carta/Cardholder information

Numero di carta/Card Number

Nome/Name

Rivenditore: nome, località Importo della Imposto Data della A.R.N.

(Merchant: name, location) transazione contestato transazione (da compilare a cura di
(Transaction (Disputed (Transaction Wirecard Card Solutions/
amount) amount) date) will be filled in by
Wirecard Card Solutions)
Version: 1.0.0 | Status 3.07.2018

La preghiamo di farci pervenire il presente formulario compilato, unitamente ai relativi giustificativ al seguente indirizzo:
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Wirecard Card Solutions Ltd. | Postfach 31 05 44 | 04163 Leipzig, Germany Page 1 of 4
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Motivo della contestazione

Si prega di indicare quale delle motivazioni che seguono è valida per il proprio caso. È possibile indicare commenti aggiuntivi
nell’ultima pagina. Se nessuna delle motivazioni elencate è valida per il proprio caso, si prega di descrivere la motivazione della
controversia nel campo “Commenti aggiuntivi” nell’ultima pagina, fornendo le prove a supporto della propria rivendicazione.

Information regarding reason for dispute

Please indicate which of the following reasons applies in your case. You can provide additional comments on the last page. If none
of the reasons listed apply, please describe the reason for your dispute in the ‘Additional comments’ field on the last page and
provide evidence that supports your claim.

■
Transazione da me non autorizzata/riconosciuta Unauthorised transaction or transaction not recognised

Assicuro di non aver effettuato/autorizzato la summenzionata
transazione né di aver dato a terzi l’autorizzazione a eseguirla.
Si prega di allegare:
• data e dettagli dei tentativi di chiarire la questione con il rivenditore/l’azienda
• copia di un contratto sottoscritto con il rispettivo rivenditore/azienda o fattura con-
clusiva
I certify that the transaction was not made or authorised by me,
nor did I authorise anyone else to do this transaction.
Please also provide:
• a description of how and when you attempted to resolve the issue with the mer-
chant/company
• a copy of a signed contract with the merchant/company and the final invoice

■

Merce o servizio non ricevuto Merchandise or service not received

Assicuro di non aver ricevuto la merce ovvero il servizio di cui I certify that I did not receive the merchandise or service. I con-
alla summenzionata transazione. Ho contattato/cercato di con- tacted, or attempted to contact the merchant but they:
tattare il rivenditore. Questi, tuttavia:

■
are bankrupt ■
■
è insolvente
refuse to issue a credit ■
■
si rifiuta di emettere un accredito
non ha reagito
■
did not answer my attempt to contact them
Please also provide:

Si prega di allegare: • a description of how and when you attempted to resolve the issue with the mer-
chant/company
• data e dettagli dei tentativi di chiarire la questione con il rivenditore/l’azienda
• a description of the goods or services not received and the expected delivery date
• descrizione della merce o delle prestazioni non ricevute e termine di consegna
atteso

■

Merce rispedita indietro oppure ordine di un servizio stornato Merchandise returned or service cancelled

Certifico di aver restituito la merce al rivenditore o di aver can- I certify that I returned the goods to the merchant or cancelled
cellato il servizo corrispondente alla transazione almeno 30 the services corresponding to the transaction at least 30 days
giorni fa perché: ago because:

■ era difettosa ■ they were damaged

■ non corrispondeva alla descrizione

Ho contattato/cercato di contattare il rivenditore, il quale, tuttavia:
■ they were not as described
I contacted, or attempted to contact the merchant but they:

■ si rifiuta di modificare il prezzo ■ refused to adjust the price

■ si rifiuta di sostituire/riparare la merce ■ refused to repair or replace the goods

■ non ha reagito ■ did not answer to my attempt

■ si rifiuta di emettere un accredito ■ refused to issue a credit

Version: 1.0.0 | Status 3.07.2018

Si prega di allegare: Please also provide:

• data e dettagli dei tentativi di chiarire la questione con il rivenditore/l’azienda
• giustificativo della restituzione della merce al rivenditore/all’azienda (p. es. data, lo-
calità e indicazione del ricevimento della merce da parte del rivenditore/dell’azienda)
• dati sul tipo di danneggiamento subito durante la consegna o motivazione per cui la
merce (o il servizio) non corrispondeva alla descrizione, era difettosa o incompatibile
• in caso di problemi qualitativi, dati errati o erronea rappresentazione, è necessario
allegare una perizia di un esperto
• a description of how and when you attempted to resolve the issue with the mer-
chant/company
• proof of return of the goods to the merchant/company (e.g. date, location and note
regarding whether the merchant/company received the goods)
• information regarding the type of damage incurred during delivery, or reason why
the goods (or services) did not match the description or were defective or incom-
patible
• in the case of any quality issues, incorrect information or misrepresentation, please
also include an expert opinion

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■
Accredito non ricevuto Credit not received

Ho ricevuto un giustificativo di accredito, tuttavia l’accredito I have received a credit voucher for the amount listed above,
non è ancora stato effettuato sul mio conto. but it has not yet appeared on my account.
Si prega di allegare: Please also provide:

■
• copia del giustificativo di accredito o della promessa di accredito • a copy of the credit voucher

Importo o valuta errati Difference in amount or incorrect currency

L’importo della transazione pari a (importo e The transaction amount of (amount and cur-
valuta) è stato modificato dopo l’acquisto senza la mia autori- rency) authorised by me was modified following the purchase
zzazione. without my consent.
Si prega di allegare: Please also provide:
• giustificativo di addebito (ricevuta dell’operazione elettronica), della fattura o del • a copy of the sales draft (e-commerce receipt), invoice or order form showing the
formulario di richiesta sul quale è riportato l’importo da me autorizzato

■
amount authorised by me.

Doppia contabilizzazione di una transazione Duplicate processing

Sono state contabilizzate DUE transazioni: TWO transactions were processed:

- La PRIMA transazione effettuata con questo rivenditore per
un importo di viene da me riconosciuta.
- Assicuro di non aver effettuato/autorizzato la SECONDA
transazione né di aver dato a terzi l’autorizzazione a ese-
guirla. La mia carta è stata sempre in mio possesso.
- I accept the FIRST transaction in the amount of .
- However, the SECOND transaction (above amount) was not
authorised by me and I did not authorise anyone else to make
this transaction. My card was in my possession at all times.
Please also provide:

Si prega di allegare: • a copy of the sales draft for the payment

• copia del giustificativo di addebito del pagamento

■

Contante non erogato

Assicuro di aver tentato di prelevare l’importo di

Cash not received

ma I certify that I attempted to withdraw but did not

di non aver ricevuto il denaro. ma di aver ricevuto solo un im- receive the money, I only received .
porto parziale di .

■

Importo pagato in una modalità diversa Paid by other means

Assicuro di aver pagato l’importo oggetto della transazione in I certify that I paid the transaction by other means. My card
un’altra modalità. Il mio numero di carta di credito è stato uti- number was used to secure this purchase; however, the final
lizzato come garanzia della transazione. Tuttavia il pagamento payment was made by
è avvenuto:

■
cheque ■
■
con assegno
■ cash

■
in contanti
■ prepaid voucher

■
con un buono prepagato
con un’altra carta
■ another card
Please also provide:

Si prega di allegare: • a copy of the relevant documents indicating that the payment was completed by
means of an alternative method
• copia dei rispettivi giustificativi dai quali si evinca che il pagamento è stato effet-
(1) IN THE CASE OF CREDIT CARD PAYMENT: a copy of the credit card receipt and
tuato in una modalità diversa
corresponding statement
(1) IN CASO DI PAGAMENTO CON UNA CARTA DI CRÉDITO: copia del giustificativo
(2) IN THE CASE OF CASH PAYMENT: a copy of the sales receipt
della carta di credito e del rispettivo estratto
(3) IN THE CASE OF VOUCHER PAYMENT: a copy of the voucher
(2) IN CASO DI PAGAMENTO IN CONTANTI: copia del giustificativo di cassa
(4) IN THE CASE OF CHEQUE PAYMENT: account statement showing that the
(3) IN CASO DI PAGAMENTO CON UN BUONO: copia del buono
Version: 1.0.0 | Status 3.07.2018

cheque was cashed

(4) IN CASO DI PAGAMENTO CON ASSEGNO: estratto conto attestante che l’as-
segno è stato incassato

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■
Differenza di cambio Exchange rate difference

L’importo è stato conteggiato erroneamente e nel frattempo è The merchant debited the amount erroneously and reim-
stato rimborsato. Ne è conseguita una differenza di cambio de- bursed it afterwards but I suffered an exchange rate difference
ll’importo di a mio sfavore. of .
Si prega di allegare: Please also provide:
• copia dell’estratto corrispondente (se l’accredito e il riaddebito sono riportati su • a copy of the corresponding statement (if the debit transaction and chargeback are
due diversi estratti, allegare copia di entrambi) recorded in two different statements, please include a copy of each statement)

Commenti aggiuntivi Additional comments

Data/date Firma del titolare della carta/Cardholder signature

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