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Gangitano 09/11/2018
MOVIMENTI SACCADICI
I Circuiti dei movimenti
saccadici, come si vede
dall’immagine, sono riccamente
connessi con altre aree e strutture
della corteccia; quando si guarda
da una parte si deve anche
attenzionare, esplorare e capire di
cosa si tratta perché uno stimolo
saliente bisogna fissarlo e
guardarlo spesso in cooperazione
anche di un’altra funzione che
potrebbe essere quella uditiva;
per esempio: una luce che si
accende e che produce in concomitanza uno schiocco (un lampo dato da un tuono oppure un
colpo di pistola); anche la corteccia uditiva deve essere, quindi, coregistrata con la corteccia
visiva per orientare lo sguardo da una parte; a ciò si aggiunge anche la memoria perché
siamo allenati a vedere stimoli periferici e a posizionare istintivamente gli occhi verso quel
qualcosa da guardare, in questo caso il lampo, tant’è che possono essere evocate anche le
cosiddette sacche della memoria.
Se si chiede al soggetto “fai finta di guardare una luce che si accende nell’armadio”, lo
stesso sa esattamente dove puntare lo sguardo e lo dirige verso l’armadio avendo già
memorizzato la sua posizione, entrando nella stanza; queste sono appunto delle saccadi.
Bisogna ricordare che i generatori e quindi i relè delle saccadi sono sempre sottocorticali ed
il collicolo superiore le genera. Altra evenienza che ci si può trovare ad affrontare, a causa
di malattie demielinizzanti tipo sclerosi multipla, è l’OFTALMOPLEGIA
INTERNUCLEARE nel momento in cui non si ha più la capacità di coniugare i movimenti
oculari. Quando guardiamo a un’estremità del nostro campo visivo, attiviamo un gruppo di
muscoli, eccitando un nervo oculomotore, e inattiviamo quello dei muscoli antagonisti per
eseguire l‘oculomozione. Ci deve essere allora un generatore centrale, che deve riuscire a
far collimare e a disattivare i muscoli in maniera sinergica, questa struttura si trova a livello
tronco-encefalico ed è chiamata Fascicolo Longitudinale Mediano. La sua struttura è
molto mielinizzata e quando è compromessa si può avere un disturbo dell’oculomozione
che, come detto prima, è chiamata:
Esiste anche la sindrome dell’1 e mezzo di Fischer in cui un occhio rimane bloccato al
centro e l’altro occhio si sposta solamente in abduzione .
Il Professore parla di un paziente ricoverato per Miastenia Gravis con movimenti oculari un
po’ strani, dato che la patologia ha colpito l’effettore periferico, ma che presenta,
stranamente, anche la sindrome del 1 e mezzo di Fischer; ipotizza quindi che o la miastenia
Per la semeiologia del trigemino si va a esplorare la sensibilità del volto, il movimento della
mandibola e il riflesso corneale. Guardando il territorio di distribuzione del trigemino e
facendo un esame comparativo si valuta come risponde il soggetto nel momento in cui si
sollecita sia la parte destra che la parte sinistra; altra parte dell’esame è quella che riguarda
la masticazione invitando il paziente a masticare e vedere se la contrazione è simmetrica;
infine si controlla il riflesso corneale che ha una branca afferente sensitiva trigeminale e una
branca efferente motoria di pertinenza del VII paio di nervi cranici. Utilizzando una penna o
un battufolo di cotone appuntito e ponendosi da dietro, per evitare i riflessi di difesa e
ammiccamento, si sollecita il riflesso corneale che fa chiudere l’occhio. Ricordiamoci
sempre dell’anatomia perché avrà un corrispettivo importante in una patologia, molto
dolorosa per il paziente, che è la nevralgia del trigemino. Essa non è altro che un’epilessia
del ganglio di Gasser con depolarizzazione autonoma e incontrollata dei neuroni del ganglio
trigeminale, per cui il paziente avverte un’iperattivazione delle fibre con dolore puntorio,
acuto e localizzato; questo può essere evocato, per risposta riflessa, toccando le cosiddette
zone trigger ( a livello sopraorbitario, malare o dello zigomo), indicate dal paziente, e che
non tocca mai riferendo un dolore violento come una pugnalata in faccia.
Sulla base dell’anatomia topografica dal ganglio di Gasser trigeminale emergono tre
branche periferiche:
Branca oftalmica
Branca mascellare
Branca mandibolare
e una radice che veicola gli impulsi centralmente ai nuclei del tronco encefalo:
Dal punto di vista neurologico è importante soprattutto per le sindromi sovra nucleari,
mentre dal nucleo in giù sono di pertinenza dell’otorinolaringoiatria. È compito del medico
fare un’indagine semeiologica per capire se c’è un’asimmetria di sollecitazione stato-
acustica sfruttando il diapason e valutando la differenza di trasmissione delle vibrazioni per
via ossea e area. Si usa il diapason, che vibra a 256 Hz, solamente quando ha i pesi ancorati
altrimenti vibrerà esattamente a metà cioè a 127 Hz (dovrebbe essere 128 ma lui ha detto
127) e questo funziona solamente per la percezione periferica del nervo e la conducibilità
ossea per la pallestesia.
riflesso carenale
riflesso faringeo
riflesso alla stimolazione dolorosa
riflesso foto motore
riflessi dolorosi da evitamento
il tutto deve essere correlato da un EEG con silenzio elettrico per morte neuronale
irreversibile per almeno 6 ore e un Emogas Analisi per valutare alcuni parametri, come la
carbossiemia, che deve essere superiore a dei valori stabiliti per legge. La morte cerebrale è
una dichiarazione che va fatta dopo attenta valutazione di un’équipe di medici con a capo il
neurologo, che attua l’EEG, di concerto all’anestesista, che evoca tutti i riflessi, alla
presenza di un medico legale, che fa da supervisore per la corretta attuazione delle
procedure svolte, messe per iscritto in un verbale.