SEMEIOTICA

DEL PERIEO E DEL CAALE AALE

 SEMEIOTICA FISICA
Cenni di anatomia

Perineo: regione a forma di losanga delimitata

Perineo:
bilateralmente dalla radice degli arti inferiori,
anteriormente dal margine della sinfisi pubica
e posteriormente dall’apice del coccige.
Regione ano- perineale:: comprende la zona
ano-perineale
anale situata al centro del triangolo perineale
posteriore.
 SEMEIOTICA FISICA
sinfisi pubica
vagina, uretra (tonaca muscolare)

fascia inf. del diaframma urogenitale m. trasverso profondo del perineo

m. trasverso superficiale
del perineo
fascia inf. del diaframma
pelvico
fascia otturatoria
fascia otturatoria
fascia inf. del diaframma
pelvico m. elevatore dell’ano (m. pubococcigeo)

m. elevatore dell’ano (m. ileococcigeo)

m. coccigeo
m. sfintere esterno dell’ano
centro tendineo del perineo
m. sfintere est. dell’ano
ano legamento anococcigeo
sacro
SEMEIOTICA FISICA
anatomia del canale anale
Lunghezza 3,5-
3,5-4 cm
Circondato da due formazioni muscolari:
- sfintere interno
- sfintere esterno
Giunzione ano-
ano-rettale:
- porzione prossimale di ambedue gli
sfinteri
- fionda del muscolo pubo
pubo--rettale, parte
del muscolo elevatore dell’ano
Lume del canale anale:
- colonne del Morgagni
- cripte del Morgagni Linea pettinata
 SEMEIOTICA FISICA
Cenni di anatomia
Sfintere anale esterno
Muscolo striato volontario
Suddiviso in tre porzioni:
- sottocutanea (circonda l’orifizio anale esterno)
- superficiale (si estende dal coccige al corpo del perineo)
- profonda (fusa con i fasci muscolari dell’elevatore dell’ano)
Sfintere anale interno
Muscolo liscio involontario
Spazio intersfinterico
Spazio tra sfintere anale interno ed esterno occupato da fibre muscolari
liscie e striate che arrivano a costituire il muscolo corrugatore della cute
anale
 ESAME CLINICO

• Valutazione dei sintomi

• Esame obiettivo
– ISPEZIONE DELL’ANO
– ESPLORAZIONE RETTALE

• Esami strumentali
– INVASIVI
 SINTOMI
- SAGUIAMETO:
- Goccia a goccia tipico delle emorroidi
- rettorragia/proctorragia: perdita di sangue rosso vivo
dal retto

- PERDITE: sierose
mucose
purulente
fecali
 SINTOMI
- DOLORE:: urente
DOLORE
puntorio
spastico
gravativo
- TEESMO
TEESMO:: sensazione di fastidio o dolore durante la defecazione anche
senza l’evacuazione
- PREMITO (EVACUAZIOE ICOMPLETA):
ICOMPLETA): persistenza della
sensazione di non aver evacuato completamente
- URGEZA ALLA DEFECAZIOE:
DEFECAZIOE: incapacità a controllare
l’evacuazione
- ALL’EVACUAZIOE: sensazione di ostacolo alla
DIFFICOLTA’ ALL’EVACUAZIOE:
defecazione
 ESAME CLINICO

• ANALISI DEI SINTOMI

SINTOMI::

– Epoca di comparsa
– Evoluzione (fatt. esacerbanti o di sollievo)
– Associazione con altri sintomi
– Anamnesi patologica remota
– Terapie farmacologiche
 VISITA PROCTOLOGICA
Posizioni del paziente:

Laterale sinistra con
flessione arti inf. (o
posizione di Sims) espone
meglio il perineo posteriore

Posizione di Sims
Posizione genupettorale
Espone
spone meglio regione perineale
 Posizione ginecologica
ottima visibilità e accesso al peritoneo anteriore
e posteriore
 VISITA PROCTOLOGICA
ISPEZIOE AALE

• forma dell’orifizio anale

• simmetria
• eventuali lassità
• cicatrici (pregressi interventi)
• posizione dell’orifizio anale a riposo e durante il
ponzamento
• divaricazione dei glutei per valutare lesioni
distali al canale anale
• presenza di muco, sangue, pus o feci
VISITA PROCTOLOGICA
ESPLORAZIOE RETTALE

canale anale:
- Estensione e circonferenza
- Eventuale presenza di tracce di sangue,
muco, pus e il colorito delle feci
- Anello anorettale e linea pettinata
 VISITA PROCTOLOGICA
ISPEZIOE AALE

 Emorroidi
 Ragade
 Fistola
 Ascesso
 Prolasso rettale
 Tumore
 VISITA PROCTOLOGICA
PALPAZIOE

- presenza o assenza del riflesso anale

- temperatura locale
- edemi
- suppurazioni superficiali
- zone di indurimento (orifizi fistolosi o neoplasie
anali)
- aree di rammollimento
- zone di anestesia
 VISITA PROCTOLOGICA
ESPLORAZIOE RETTALE

si possono apprezzare le seguenti strutture:

- canale anale
- pavimento pelvico
- retto
- le strutture perirettali
VISITA PROCTOLOGICA

pavimento pelvico: (arcuando il dito verso il

coccige)
 Elevatore dell’ano
 Fionda muscolo puborettale sulla giunzione
anorettale e le branche laterali
 Asse tra canale anale e retto (nrl circa 90°
90°)
 Con un colpo di tosse si può evocare una
contrazione involontaria che indica la
presenza del riflesso anale
VISITA PROCTOLOGICA
retto:
 Lunghezza (apprezzabile per circa 8-8-12 cm
a seconda del paziente, della posizione del
paziente e della lunghezza del dito
esploratore)
 Ampiezza
 Regolarità della mucosa
 Valvola di Houston (piega della mucosa
rettale)
VISITA PROCTOLOGICA

strutture perirettali:
• Coccige
• Sacro (sino alla III vertebra )
• Parete pelvica lateralmente
• Cavo del Douglas
• Prostata o collo dell’utero
VISITA PROCTOLOGICA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Ano
Ano--rettoscopia
rettoscopia::
• Visualizzazione lume del canale anale
• Visualizzazione tratto distale del retto
• Effettuazione biopsie mirate
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Ecografia transrettale
transrettale::
• studio neoformazioni anorettali con la valutazione
del grado di infiltrazione delle pareti dell’organo,
linfonodi metastatici e interessamento di organi
circostanti
• Clisma opaco:
opaco:
• studio di stenosi rettale e difetti di riempimento
• Manometria anorettale
anorettale::
• Studio delle pressioni e dei volumi del retto e del
canale anale
• Defecografia
Defecografia::
• Studio delle turbe della defecazione attraverso
materiale radioopaco
 PATOLOGIE ANO-
ANO-RETTALI
• Emorroidi
• Ragadi
• Ascessi
• Fistole
• Prolasso rettale
• Cistocele
• Retto
Retto--cistocele
• Patologie prostatiche
• Cancro dell’ano
 EMORROIDI
DEFINIZIONE:
Sono varici del plesso emorroidario
interno ed esterno e possono coesistere
o presentarsi separatamente

CLASSIFICAZIONE
ANATOMICA:
• ESTERNE
• INTERNE
Il limite anatomico tra le due è
rappresentato dalla linea
dentata
 EMORROIDI
STADIAZIONE:
I- GRADO: varicosità nel canale anale; assente il prolasso
II-
II- GRADO: varicosità nel canale anale; sotto ponzamento o
durante la defecazione prolassano dall’ano, rientrando
spontaneamente al termine del ponzamento o della
defecazione
III-
III- GRADO: varicosità nel canale anale; prolassano sotto
sforzo e rimangono all’esterno dell’orifizio anale;
possono essere ridotte manualmente
IV-
IV- GRADO: emorroidi perennemente prolassate dall’ano;
non possono essere ridotte
 EMORROIDI
DIAGNOSI:
Ispezione (emorroidi esterne o prolasso di quelle interne
condotta sia a riposo che durante il ponzamento)
Esplorazione rettale (verifica posizione, grado di tensione ed
esclude eventuali patologie associate)
Proctoscopia (valuta la dilatazione, l’iperemia, la
disepitelizzazione e la facilità di sanguinamento)

COMPLICANZE:
Trombosi emorroidaria
 EMORROIDI
1
1-2 EMORROIDI ESTERNE

3 EMORROIDI INTERNE

3
 RAGADI
• DEFINIZIONE:
Fissurazione longitudinale dell’anoderma dell’orifizio
anale più frequentemente nella metà inferiore del
canale anale, in corrispondenza del margine inferiore
dello sfintere interno; estremamente dolente durante
la defecazione.

• CLASSIFICAZIONE:
Acuta
Cronica
 RAGADI
• SINTOMI:
Dolore lacerante, urente, molto intenso
Sanguinamento (sangue rosso vivo subito dopo l’evacuazione)
Prurito
Stipsi volontaria
Perdita di muco

• DIAGNOSI:
Anamnesi con descrizione dei sintomi
Ispezione con divaricazione della cute perianale
(lesione a goccia o spicchio sulla linea mediana)
 ASCESSI E FISTOLE ANALI
DEFINIZIONE:
Ascesso e fistola anale sono 2
fasi rispettivamente acuta e
cronica di uno stesso processo
suppurativo riguardante l’ano,
il canale anale e gli spazi
perianali (pertanto non esiste
fistola senza un precedente
ascesso).
La flogosi da cui originano
inizia nelle ghiandole anali
situate nella sottomucosa del
canale anale e che sboccano a
livello delle cripte anali.
 ASCESSI E FISTOLE ANALI
Possibili localizzazioni e vie di diffusione di un ascesso
 ASCESSI E FISTOLE ANALI
Possibili localizzazioni e vie di diffusione di un ascesso
 ASCESSI E FISTOLE ANALI
CLASSIFICAZIONE DELLE FISTOLE

1- Sottocutanee 4- Inter-
Inter-sfinteriche
2- Trans
Trans--sfinteriche 5- Extra-
Extra-sfinteriche
3- Sopra
Sopra--sfinterica 6- Intra-
Intra-murali
 ASCESSI E FISTOLE ANALI
DIAGNOSI:
VISITA PROCTOLOGICA: con l’ispezione si valuta l’orifizio
esterno dal quale può fuoriuscire materiale purulento, per
valutarne il tragitto si può utilizzare uno specillo o coloranti.
REGOLA DI GOODSALL: fistole con orifizio esterno a livello
della metà anteriore dell’ano tendono a essere dirette; fistole
con l’apertura posteriore tendono ad avere tragitti curvilinei o a
ferro di cavallo.
 PROLASSO
DEFINIZIONE:
Consiste nella discesa del viscere attraverso l’ano fino alla sua
protrusione al perineo che può essere permanente oppure comparire
sotto ponzamento o durante la defecazione e risolversi
spontaneamente al cessare dello sforzo.
 PROLASSO
CLASSIFICAZIONE:

Completo o prolasso rettale:

rettale: quando riguarda l’intero
spessore della parete rettale.

Incompleto o prolasso mucoso:

mucoso: quando a discendere è la
sola mucosa rettale più
frequentemente associato a
emorroidi del IV grado.
 PROLASSO
SINTOMATOLOGIA:
- Dolore anale o perianale
- Stipsi
- Tenesmo
- Perdite ematiche
- Prurito

DIAGNOSI:
- Esame obiettivo
- Esame proctoscopico invitando il paziente al ponzamento quando il
proctoscopio raggiunge la metà superiore del canale anale
 NEOPLASIE ANALI
Neoplasie epiteliali benigne
e lesioni precancerose:
-condilomi acuminati
(da infezione da Papovavirus)

-malattia di Bowen
(discheratosi precancerosa)

- malattia di Paget
(tumare ghiandole sudoripare
apocrine)
 NEOPLASIE ANALI
Neoplasie epiteliali maligne del canale anale:
carcinoma squamocellulare del canale anale
adenocarcinoma
melanoma maligno

Neoplasie epiteliali maligne del margine anale:

carcinoma squamocellulare del margine anale
basalioma
NEOPLASIE ANALI
CARCINOMA ANO-
ANO-RETTO