Riservato alla Segreteria

CONSERVATORIO DI MUSICA “NICCOLÒ PICCINNI” - BARI

MODULO PER LA
RICHIESTA DI CERTIFICATI

CORSI PREVIGENTE ORDINAMENTO

E PRE-ACCADEMICI
Al Direttore
del Conservatorio di Musica
“N. Piccinni” - BARI

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________

(cognome e nome del/la candidato/a maggiorenne o se minorenne del genitore)

genitore del/la minore _______________________________________________________________

(cognome e nome del/della candidato/ a se minorenne )

Dati anagrafici del l’allievo maggiorenne o del minore:

nato/a a____________________________________________ Prov ______ il _____/_____/_______

residente a _________________________________________________________ cap ____________ prov. di ________

in via _______________________________________________________________________________ n. _____________

tel.____________________________________ cell ________________________________________

iscritto per l’A.A. _________ al ____ anno del corso di ____________________________________

□ corso pre-accademico □ corso previgente ordinamento

CHIEDE

il rilascio del/dei seguente/i certificato/i:

1. ____________________________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________________

Inoltre, il/la sottoscritto/a allega per ogni singolo certificato, contestualmente alla presente

richiesta, una marca da bollo da € 16,00 che verrà apposta sul certificato stesso.

Data ____________________ Firma del dichiarante

_________________________________
(dello studente se maggiorenne, del genitore se minore)