REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 2 "Isontina"

COMITATO LOCALE PER LA VALUTAZIONE DEI FARMACI
ANNO 2009

GUIDA ALL’UTILIZZO DEGLI OPPIOIDI NEI

PAZIENTI CON DOLORE CRONICO ED
ONCOLOGICO.

1
PRINCIPI GENERALI E VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Principi di gestione nei pazienti con dolore cronico ed oncologico
• Ogni paziente deve essere informato ed istruito relativamente al significato del dolore e
ai principi di gestione dello stesso. Deve anche essere incoraggiato a partecipare
attivamente alla gestione della propria terapia antidolorifica (A).
• I principi della scala a tre gradini dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS) per il
controllo del dolore da cancro devono essere la base della terapia analgesica. Non si
dovrebbero utilizzare combinazioni di analgesici diverse da quelle suggerite (B).
• Per un uso appropriato della scala a tre gradini dell’organizzazione mondiale della
sanità, è necessario scegliere gli analgesici sulla base della valutazione iniziale
dell’intensità del dolore e quindi adeguare la terapia in base a successive valutazioni
regolari della risposta del paziente (B).
• Il trattamento di ogni paziente deve iniziare al gradino della scala OMS più appropriato
per il suo dolore (B).
• Se il dolore aumenta, e non è adeguatamente controllato con farmaci al primo o al
secondo gradino, è necessario passare al gradino superiore della scala (B).
• Per ogni paziente con dolore da cancro di grado moderato o severo, deve essere fatto
almeno un tentativo di trattamento con un analgesico oppioide (B).
• I farmaci per il dolore cronico devono essere prescritti ad orari fissi, non “al bisogno”
(B).

Formazione
• Programmi di formazione continua devono essere disponibili per tutti i professionisti
sanitari che seguono i pazienti con cancro (B).

Valutazione del paziente

• Prima del trattamento, è necessaria un’attenta valutazione del paziente, finalizzata a
determinare il tipo e la gravità del dolore, nonché il suo effetto sul paziente (B).
• Il paziente deve essere il primo valutatore dell’intensità del proprio dolore (B).
• Per un adeguato controllo del dolore, devono essere valutate le condizioni fisiche,
funzionali, psicosociali nonché i valori spirituali del paziente (C).
• Per la valutazione dell’intensità del dolore è opportuno utilizzare gli strumenti di
valutazione grafica del dolore (es. VAS visual analogue scale, NRS numerical
analogue scale or verbal scales) (B).
• Tutti gli operatori sanitari che si occupano di terapia del dolore devono essere
adeguatamente istruiti e formati relativamente ai principi di valutazione e
trattamento del dolore (B).
• Il dolore severo improvviso deve essere considerato un’emergenza medica e il
paziente deve essere visto e valutato senza ritardo (C).
• La valutazione del dolore deve essere fatta ad intervalli regolari (almeno una volta
al giorno in particolare quando il dolore non è controllato adeguatamente) (S).
• Nei pazienti con deficit cognitivo dovrebbero essere utilizzate delle scale di
valutazione personale del dolore quando possibile (C).
• Nei pazienti che non possono riferire il loro livello di dolore dovrebbero essere
utilizzate delle scale osservazionali per la valutazione del grado di dolore (C).
(una revisione sistematica basata sudi osservazionali ha valutato le modalità di
rilevazione del dolore in pazienti anziani con grave demenza; le scale che hanno
dimostrato essere più appropriate sono risultate la scala PACSLAC e la scala
DOLOPLUS2.)

2
Aspetti psicosociali
• Si deve sempre condurre una valutazione completa degli aspetti psicologici e dello stato
sociale del paziente (S).

3
SCELTA DELL’ANALGESIA PER I PAZIENTI CON DOLORE
TUMORALE
LA SCALA DELL’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ

DOLORE SEVERO
oppioidi per il dolore severo
morfina, oxicodone, fentanyl ± adiuvanti ± 3
paracetamolo oppure FANS

DOLORE MODERATO
oppioidi per il dolore moderato
codeina, tramadolo ± adiuvanti± paracetamolo oppure 2
FANS

DOLORE LIEVE

analgesici antipiretici
paracetamolo oppure FANS (es. ibuprofene, diclofenac) ±
1
adiuvanti

Note
GRADINO 3: DOLORE SEVERO • La morfina è il farmaco di scelta nel trattamento del
(Intensità da 7 a 10 della scala numerica) dolore severo nei pazienti con cancro (B).
oppioidi per il dolore severo ± • La via di somministrazione orale è quella preferita e deve
paracetamolo/FANS± un adiuvante essere utilizzata quando possibile (C).
Prima linea • Si deve prendere in considerazione un oppioide alternativo
morfina + non oppiode quando la possibilità di aumentare la dose per raggiungere
Seconda linea l’analgesia è limitata dagli effetti avversi della morfina
fentanyl + non oppiode (B).
altri oppioidi forti
GRADINO 2: DOLORE MODERATO • Se l’effetto di un oppioide per il dolore moderato alla dose
(Intensità da 4 a 6 della scala numerica) ottimale non è adeguato, non si deve sostituirlo con un
oppioidi per il dolore moderato ± altro oppioide per il dolore moderato. Si deve passare al
paracetamolo/FANS ± un adiuvante gradino 3 della scala (C).
Prima linea • Il tramadolo può portare a reazioni psichiatriche gravi già
codeina + non oppiode a dosi terapeutiche e può causare convulsioni a dosi
tramadolo appena superori a quelle terapeutiche (C).
GRADINO 1: DOLORE LIEVE • Un paziente con dolore lieve dovrebbe ricevere o un FANS
(Intensità da 1 a 3 della scala numerica) o paracetamolo a dosi adeguate. La scelta si deve basare
paracetamolo/FANS ± un adiuvante sull’analisi del rapporto rischio beneficio per ogni singolo
Prima linea paziente (A).
paracetamolo • I pazienti che utilizzano i FANS e sono ad elevato rischio
ibuprofene di eventi avversi gastrointestinali dovrebbero ricevere
diclofenac un’adeguata protezione gastrointestinale (A).
naprossene
Seconda linea
altri FANS e Cox 2 inibitori

4
Note sull’utilizzo dei medicinali dei gradini 1 e 2
• FANS: l’utilizzo prolungato di FANS può comportare rischi gastrointestinali: negli studi
controllati randomizzati su pazienti oncologici è stata osservata una frequenza fino al 15% di
disturbi gastrici, fino al 9% di sanguinamenti gastrici e fino al 3% di perforazioni.
Nota sui Fans :
Ketoprofene, ketorolac e piroxicam sono associati con un alto rischio di tossicità gastrointestinale in
confronto ad altri FANS.
Tutti gli inibitori di COX-2 sono controindicati nei pazienti con malattia cardiaca ischemica stabile, con
patologie peripheral arterial e con patologie cerebrovascolari (EMEA public statement: European
Medicines Agency announcens regulatory action on Cox-2 inhibitors EMEA /62838/2005). Alcuni fans
tradizionali possono anche essere associati ad eventi tromboembolici quando utilizzati alla dose massima
raccomandata per lunghi periodi. Diclofenac 150 mg/die e ibuprofene 2.400 mg/die hanno un profilo di
rischio trombotico simile agli inibitori selettivi delle Cox-2. Evidenze epidemiologiche suggeriscono che
il naprossene 1.000 mg/die e l’ibuprofene 1.200 mg/die non sono associati ad un aumento del rischio di
infarto miocardico.
Nei pazienti in trattamento cronico con ASA è importante considerare l’interazione con ibuprofene.
I pazienti in terapia con FANS che hanno un alto rischio di di complicazioni gastrointenstinali dovrebbero
ricevere una profilassi con misoprostolo 800 mg/die una dose standard di inibitore di pompa protonica o
una dose doppia di antagonisti dei recettori H2 dell’istamina.

• Codeina: dosaggi sub-ottimali nelle formulazioni in commercio in Italia di codeina e

paracetamolo (non permette di raggiungere dose massima efficace di codeina 360 mg/die
senza somministrare dosaggi tossici di paracetamolo). Rimborsabilità limitata ad un unico
prodotto per lunghi periodi mancante in commercio.
• Tramadolo: possibile comparsa di reazioni psichiatriche gravi con tramadolo se si superano i
dosaggi massimi (400 mg/die adulti; 300mg/die pazienti >75 anni; 200mg/die in pazienti con
insufficienza renale; 100 mg/die in caso di disfunzione epatica).

Note sull’utilizzo della morfina

• Permette un efficace controllo del dolore e la personalizzazione dei dosaggi (assenza di
effetto tetto e quindi l’efficacia aumenta in modo lineare all’aumentare della dose, ciò
consente di somministrare dosi molto elevate fino ad ottenere un soddisfacente controllo del
dolore - compatibilmente all’entità degli effetti collaterali).
• Presenta un basso profilo di tossicità (incidenza di effetti collaterali intollerabili inferiori al
4%). Una revisione sistematica Cochrane pubblicata nel 2003 (che ha analizzato 45 studi
randomizzati controllati per un totale di 3061 pazienti) evidenzia l’incidenza di effetti
collaterali intollerabili dovuti all’uso di morfina non supera il 4%.
• Può essere iniziata precocemente permettendo una maggiore flessibilità dei dosaggi nella
ricerca del dosaggio ottimale nelle fasi successive alla malattia
• Può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi.
• È disponibile in molte formulazioni e dosaggi e ha costo contenuto.

• L’utilizzo precoce della morfina a basse dosi potrebbe permettere una maggiore flessibilità
nella ricerca del dosaggio ottimale nelle fasi successive della malattia.

5
TITOLAZIONE E MANTENIMENTO CON MORFINA

Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in

pazienti mai trattati con oppioidi (prima giornata)

•Il dosaggio consigliato della morfina a pronto rilascio, in pazienti mai trattati con oppioidi, è 5
mg per via orale, somministrati ogni quattro ore (C).
•E’ possibile fornire una dose doppia prima di coricarsi per evitare il risveglio notturno (C)

(4 gtt; 2,5 ml sciroppo;

mezzo flacone
monodose da 10 mg)
5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg+5 mg

ORE:7.00 11.00 15.00 19.00 23.00

• Qualora il dolore non sia comunque controllato, si deve somministrare al bisogno una
dose identica a quella somministrata ogni quattro ore (dose di soccorso), attendendo
comunque un’ora dall’ultima somministrazione.

5 mg 5 mg
(4 gtt; 2,5 ml sciroppo;
mezzo flacone
monodose da 10 mg)
5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg+5 mg

ORE:7.00 11.00 15.00 19.00 23.00

• Quando possibile, l’incremento di dose deve essere ottenuto con una preparazione di
morfina a pronto rilascio (C).

6
Titolazione con la morfina orale a rilascio immediato (seconda giornata)

• La dose del secondo giorno è la somma delle dosi standard e di quelle di soccorso fornite in
prima giornata
Esempio: 1° giorno = 30mg (24 gtt) + 10mg (8 gtt du e dosi soccorso) = 40mg (32 gtt)

• La nuova dose ricalcolata deve essere suddivisa per sei e somministrata ogni 4 ore o al
bisogno
Esempio: 40mg : 6 = 6,7mg (5,3 gtt) da approssimare a 6,25 mg (5 gtt) ogni 4 ore o al bisogno

6.25 mg 6.25 mg
(5 gtt; 3 ml sciroppo)

6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg+6.25mg

ORE:7.00 11.00 15.00 19.00 23.00

Passaggio alla terapia di mantenimento con la morfina orale a lento rilascio

• La rivalutazione della dose fatta come appena descritto deve essere ripetuta ogni 24 ore,
sino a che si raggiunge un livello di dolore giudicato sopportabile dal paziente oppure non
si possa incrementare ulteriormente la dose a causa di eventi avversi intrattabili.
• Nei pazienti stabilizzati con morfina orale a pronto rilascio, si deve prendere in
considerazione la conversione del medesimo quantitativo giornaliero in forma di rilascio
controllato nelle due somministrazioni giornaliere (A)
Esempio: 37,5+6,25 = 43,75mg da approssimare a 40mg/die ossia 20mg ogni 12 ore

• Deve comunque essere disponibile una dose di soccorso (A)

• Il paziente deve assumere la prima dose a lento rilascio nel momento in cui dovrebbe
assumere la successiva dose a pronto rilascio (B).

(compressa a rilascio controllato) (compressa a rilascio controllato)

20 mg 20 mg

ORE:7.00 11.00 15.00 19.00 23.00

7
Situazioni che richiedono un approccio iniziale diverso

Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in

pazienti già trattati con farmaci dello step 2
•Il dosaggio consigliato della morfina a pronto rilascio nei pazienti già trattati con un oppioide
dello step 2, a dosaggio pieno (es. tramadolo 400 mg/die), è di 10 mg ogni 4 ore (C).
•Tempi e modalità di somministrazione devono essere analoghi a quelli appena descritti (S).

Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio immediato in

pazienti critici
•I pazienti con insufficienza renale, anziani o debilitati possono essere trattati con dosi ridotte
(es. 2,5 mg) ogni 4 ore.
•Invece della riduzione delle dosi è possibile allungare gli intervalli di somministrazione (S).
•Non è consigliabile l’uso di prodotti a lento rilascio nei pazienti con funzione renale
compromessa (S).

Inizio della terapia e titolazione con la morfina orale a rilascio ritardato.

•E’ possibile partire con la titolazione con morfina a lento rilascio; questo approccio comporta
un’insorgenza di azione ritardata (1-2 ore) e un livello di massimo effetto tardivo (4 ore) rispetto
alle forme a rilascio immediato.
•È impossibile una titolazione rapida in pazienti con dolore severo (S).

8
 DOLORE EPISODICO INTENSO (BREAKTHROUGH PAIN - BTP)

Definizione
• Il dolore episodico intenso (breakthrough pain) consiste in un aumento transitorio
dell’intensità del dolore, in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia
analgesica somministrata in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi).
• Gli elementi clinici che lo caratterizzano sono:
o rapida insorgenza;
o durata limitata;
o ripetitività nel corso del tempo;
o correlazione con:

il tumore (localizzazioni ossee e viscerali)

con i trattamenti antineoplastici (neuropatie)

con i quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee, ecc.)
o elevato impatto sulla qualità della vita;
o necessità di un trattamento specifico.

Controllo del dolore episodico intenso (breaktrough pain)

• Ogni paziente in terapia con oppioidi per dolore severo deve avere la possibilità di
controllare eventuali situazioni di dolore episodico intenso, normalmente con dosi
aggiuntive di morfina a pronto rilascio (C).
• Per i pazienti stabilizzati, la dose per la gestione delle situazioni di dolore episodico
intenso deve essere equivalente ad un sesto della quantità giornaliera di morfina assunta al
malato (C)
Esempio: 60mg : 6 = 10mg (8 gtt)

10 mg
(compressa a rilascio controllato) (compressa a rilascio controllato)
30 mg 30 mg

ORE: 7.00 11.00 15.00 19.00 23.00

• La dose orale di soccorso può essere somministrata tanto frequentemente quanto richiesto
dal paziente, anche ogni ora (S).
• Una frequenza superiore a 3 episodi di breaktrough pain al giorno può indicare la necessità
di modificare la terapia di fondo (S).
• È fondamentale spiegare chiaramente al paziente e a coloro che lo assistono il corretto
utilizzo della dose di soccorso (S).
• In alcuni casi una dose equivalente a quella di soccorso può essere utilizzata
preventivamente per impedire l’insorgenza di dolori conseguenti alla mobilizzazione
pianificata dal paziente (S).

9
SOMMINISTRAZIONE PARENTERALE

Somministrazione sottocutanea e sistemi parenterali diversi

• La via sottocutanea è l’alternativa alla via orale –fatte salve diverse indicazioni o
controindicazioni- (B).
• La somministrazione sottocutanea della morfina richiede una riduzione della dose rispetto
alla forma orale (10 mg di morfina sottocutanea sono equianalgesici a 20-30 mg di
morfina per via orale) (C).
• Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo di
somministrazione preferito è l’infusione sottocutanea (C).
• La messa in terapia con pompe e sistemi parenterali diversi dalla via sottocutanea è da
riservare a pazienti seguiti da centri antalgici (C).

10
 ALTERNATIVE ALLA MORFINA

Indicazioni generali
Gli oppioidi alternativi possono essere utilizzati in pazienti che hanno effetti avversi intollerabili
alla morfina (B)Nota: La sostituzione della morfina con un altro oppioide maggiore è solo uno
degli approcci possibili per il trattamento degli effetti avversi. Altre possibilità sono:
•ridurre la dose di morfina (aggiungendo un analgesico non oppioide e/o un
adiuvante);
•trattare gli eventi avversi con farmaci sintomatici;
•cambiare la via di somministrazione della morfina.

Fentanyl
• II fentanyl transdermico è un analgesico efficace per il dolore severo e può essere
utilizzato in pazienti con uno stato algico stabilizzato e che non sono capaci di assumere una
forma orale, in alternativa alla morfina sottocutanea (B).
• Il dosaggio commerciale più basso contiene 12 mcg/h .
• I cerotti garantiscono un effetto analgesico per tre giorni. Un aumento della temperatura
cutanea (febbre, doccia, ecc.) può causare un aumento dell’assorbimento e conseguente
aumento degli effetti avversi (S).
• I cerotti in commercio sono del tipo a matrice e non possono essere tagliati.

• Il fentanyl per somministrazione transmucosa orale può avere un’azione più rapida
rispetto alla morfina a pronto rilascio per il trattamento del dolore episodico intenso, in
paziente già trattato con oppioidi maggiori (A).
• È consigliato iniziare con il dosaggio di 200 mcg al comparire dell’episodio di breakthrough
pain, anche più volte al giorno (S).
• Per ogni episodio, la dose può essere aumentata sino al conseguimento dell’effetto
analgesico desiderato, nel rispetto delle indicazioni di scheda tecnica (S).
• Non è valida la regola che la dose per la gestione delle situazioni di dolore acuto improvviso
deve essere equivalente ad un sesto della quantità giornaliera di oppioide assunta dal malato
(S).

Ossicodone
• L’ossicodone deve essere considerato come un’alternativa efficace alla morfina nei pazienti
incapaci di tollerarla (B).
• È disponibile in formulazioni a lento rilascio.
• È simile alla morfina in termini di analgesia ed effetti indesiderati.
• La biodisponibilità dell’ossicodone è superiore a quella della morfina.
• La dose equianalgesica è compresa tra metà e due terzi della morfina per os (60 mg di
morfina per os equivalgono a circa 30-40 mg di ossicodone).

Idromorfone

L’idromorfone può essere un alternativa alla morfina orale. La formulazione da somministrare

una volta al giorno può risultare particolarmente vantaggiosa per quei pazienti che presentano
scarsa aderenza a dosi ripetute di morfina o scarsa analgesia o effetti collaterali.

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Metadone
• Il metadone è un’alternativa efficace. Il suo uso è complesso a causa delle caratteristiche
farmacologiche.
• L’uso è consigliato solo da parte di medici specialisti.
Buprenorfina transdermica
• La buprenorfina transdermica è in commercio per il trattamento del dolore moderato-
severo.
• Ci sono evidenze di una sua superiorità rispetto al placebo.
• Ad oggi, non è chiaro come la sua efficacia si rapporti a quella della morfina (S).
• Il dosaggio più basso in commercio contiene 35 mcg/ora che equivalgono a circa 60 mg di
morfina orale (S).

Pazienti con insufficienza renale

Per prevenire la tossicità in pazienti con funzionalità renale ridotta deteriorata è importante
considerare:
• La scelta dell’oppioide (il SIGN indica come oppioide più sicuro nell’IRC grado 4-5 vel
filtrato glomerulare <30 ml/min la buprenorfina transdermica)
• La riduzione della dose e/o l’aumento dell’intervallo tra le dosi
• Il passaggio da formulazioni a rilascio prolungato a formulazioni orali a pronto rilascio
• Monitoraggio clinico frequente e revisione della terapia

Tabelle di conversione
• I pazienti in terapia con oppiacei forti con inadeguato controllo del dolore e/o con effetti
avversi persistenti e intollerabili dovrebbero essere completamente rivalutati per quanto
riguarda il dolore e il controllo del dolore.
• I pazienti nei quali il dolore non è controllato nonostante l’ottimizzazione della dose e gli
effetti collaterali legati al farmaco precludono un ulteriore aumento graduale della dose,
dovrebbero cambiare oppioide.
• Quando si converte una formulazione orale di un oppiaceo a fentanil transdermico è
necessario considerare che:
o La terapia con oppiaceo forte orale a pronto rilascio somministrato ogni 4, ore
deve essere continuata per 12 ore dopo aver applicato il cerotto transdermico;
o La terapia con oppiaceo forte orale somministrato ogni 12 ore deve essere data per
l’ultima volta nel momento in cui si applica il cerotto;
o Nel caso di terapia con oppiaceo forte orale somministrato ogni 24 ore il cerotto
deve essere applicato 12 ore dopo l’ultima dose.
• Considerata l’importane variabilità interindividuale dell’assorbimento degli oppioidi forti,
valori di conversione riportati nelle tabelle sono approssimativi e riportati solo a scopo
informativo (S).

• Si raccomanda la supervisione di uno specialista nella conversione tra oppioidi maggiori

(S).

12
EFFETTI AVVERSI, TOSSICITÀ, TOLLERANZA E DIPENDENZA

Effetti avversi prevedibili

• Costipazione: i pazienti in terapia con un oppioide devono avere la possibilità di fare una
terapia profilattica con lassativi. È opportuna una combinazione di lassativi stimolanti ed
emollienti (B).
• Nausea e vomito: i pazienti che cominciano una terapia con un oppiode per il dolore
lieve-moderato devono poter ricevere una terapia antiemetica, se necessaria (S).
• Sedazione: i pazienti che ricevono un oppiode per il dolore lieve-moderato per la prima
volta devono essere avvertiti che il farmaco può dare sedazione e devono essere avvertiti
che può essere pericoloso guidare o eseguire compiti che richiedano un elevato livello di
vigilanza. È necessario verificare ed eventualmente razionalizzare il concomitante uso da
parte del paziente di altri farmaci ad azione sedativa (S).
• Secchezza delle fauci: tutti i pazienti devono essere educati ad una corretta igiene orale
per prevenire i problemi causati dalla riduzione della produzione di saliva (S).

Tossicità, tolleranza e dipendenza a seguito della terapia con oppioidi

• La tossicità degli oppioidi può essere ridotta riducendo la dose di oppioide, garantendo
un’adeguata idratazione, ruotando gli oppioidi secondo le tabelle di conversione -facendo
riferimento ad uno specialista- (C).
• L’agitazione/confusione può essere gestita con aloperidolo 1,5-3 mg per via orale o
parenterale. Tale dose può essere ripetuta ogni ora in situazioni acute (C).
• L’inizio della terapia analgesica con oppioidi non deve essere posticipato per il timore
della tolleranza farmacologica che in situazioni cliniche reali sostanzialmente non si
verifica (B).
• L’inizio della terapia analgesica non deve essere posticipato per il timore infondato di
dipendenza psicologica (C).
• È opportuno rassicurare i pazienti spiegando che non diventeranno psichicamente
dipendenti dalla loro terapia analgesica (B).

13
TERAPIA ADIUVANTE E TERAPIE SPECIFICHE

Terapia adiuvante
• Per ogni paziente con dolore neuropatico, deve essere fatto almeno un tentativo di
trattamento con un antidepressivo e/o un anticonvulsivante (A).
• Dovrebbe essere fatto un tentativo terapeutico con un’alta dose di desametasone per ogni
paziente con innalzamento della pressione intracranica, dolore osseo severo, infiltrazione o
compressione di plessi nervosi, compressione dovuta a rigonfiamento o infiltrazione di un
tessuto molle, compressione del midollo spinale o dolore originato dalla capsula epatica -a
meno che non vi siano controindicazioni- (C).

Terapie specifiche
• In tutti i casi, deve essere tentata ogni forma di terapia (chemioterapia, radioterapia,
bifosfonati, tecniche interventistiche, supporto psicologico, spirituale e sociale) che abbia
una provata efficacia nell’alleviare il dolore del singolo paziente oncologico (S).
• I pazienti con dolore neuropatico dovrebbero ricevere o una antidepressivo triciclico
(amitriptilina o imipramina) o un anticonvulsivante ( es.gabapentin, carbamazepina
o fenitoina) gli effetti secondari devono essere sempre monitoriati. (A).

Livelli di evidenza.
A raccomandazione molto forte: richiede almeno una sperimentazione clinica controllata e randomizzata
coerente con l’insieme della letteratura di buona qualità disponibile sull’argomento.
B raccomandazione di livello intermedio: richiede la disponibilità di studi clinici di buona qualità ma non
necessariamente sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate.
C raccomandazione meno stringente: suggerita da rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o
esperienze cliniche di professionisti autorevoli.
S pratica suggerita dal comitato che ha prodotto il documento.

14
Questo documento, approvato dal Commissione Terapeutica Aziendale dell’ASS 2 "Isontina" nella sua versione definitiva
maggio 2009, è stato prodotto sulla base delle linee guida pubblicate dall’OMS “Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid
Availability” 1996 e dal SIGN “Control of Pain in Patients with Cancer” 2000 e revisione novembre 2008, integrato sulla base
delle evidenze riportate dalla linea guida della European Association for Palliative Care: “La morfina e gli oppiacei alternativi
nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EACP” 2001, sulle raccomandazioni fornite da “Prodigy Guidance - Palliative
care - Pain - November 2004” e sulle raccomandazioni d’uso di alcuni farmaci fornite dalla 48° edizione del British National
Formlary.
Per tutte le fonti d’informazione è stato possibile verificare la metodologia di scrittura, le fonti di finanziamento, l’indipendenza
degli organismi responsabili della loro stesura rispetto all’industria farmaceutica.
Richieste di chiarimenti e risposte a quesiti di tipo clinico rispetto al contenuto di questo documento possono essere formulate al
dott. Domenico Calò, Responsabile Ambulatorio della Terapia del Dolore e Cure Palliative (telefono: 0481/592080; mail:
doloregorizia@yahoo.it)
I documenti originali citati in questa linea guida sono reperibili ai sotto indicati indirizzi internet:
-WHO http://www.who.int/cancer/palliative/en/
-SIGN http://www.sign.ac.uk/
-BNF http://bnf.org/
-Prodigy http://www.prodigy.nhs.uk/
-CeVEAS http://www.ceveas.it/

Possono altresì essere richiesti alla segreteria della Commissione Terapeutica Aziendale.
Il documento fornisce una sintesi delle migliori evidenze disponibili, alla data della pubblicazione, su come trattare il dolore nei
pazienti affetti da cancro. Rappresenta il punto di vista della Commissione Terapeutica Aziendale dell’ASS 2 "Isontina" che,
dopo attente considerazioni, ha raccolto le evidenze disponibili. Il medico, come qualsiasi altro operatore sanitario interessato,
dovrebbe tenerlo in considerazione nella gestione dei pazienti tumorali. Ad ogni modo non vuole sovrapporsi alla responsabilità
del singolo professionista nel prendere le giuste decisioni cliniche alla luce delle condizioni dei diversi pazienti, dopo essersi
consultato con il paziente stesso o con chi lo assiste.
Nel seguire le raccomandazioni indicate per il trattamento farmacologico il medico dovrebbe sempre tenere in considerazione: la
tollerabilità e l’aderenza alla terapia dimostrate dal paziente; le indicazioni, le controindicazioni e le precauzioni riportate nelle
schede tecniche dei medicinali come registrate dal Ministero della Salute.
Nell’operare la stesura del presente documento si è posta la massima attenzione affinché non vi fossero errori né di contenuto né
di forma. Chi dovesse comunque rilevarne è pregato di far pervenire le proprie osservazioni alla segreteria della Commissione
Terapeutica Aziendale
Segreteria della Commissione Terapeutica Aziendale mail:
stefano.visintin@ass2.sanita.fvg.it;anna.arbo@ass2.sanita.fvg.it tel. 0481/594145-4144).

15
Dosi suggerite di conversione tra oppiacei
I valori in tabella sono indicativi, le condizioni cliniche del paziente devono sempre essere tenute in considerazione e deve essere sempre
prescritta l’analgesia per il dolore episodico intenso. Nel convertire gli oppiodi è necessario monitorare ed adeguare le dose in base all’efficacia.

Oppiode da convertire Nuovo oppioide e/o formulazione diversa Dividere la dose di 24 ore *dell’oppioide
convertito in uso (colonna 1) per la quantità indicata
nella colonna sottostante per calcolare la
nuova dose di oppioide (colonna 2) da
somministrare nelle 24 ore.
Esempio 120 mg morfina orale Diamorfina subcutanea Dividere per 3
(120 mg/3 = 40 mg diamorfina
subcutanea in 24 ore)
CONVERSIONE DALLA FORMA ORALE ALLA FORMA ORALE
Codeina orale Morfina orale Dividere per 10
Tramadolo orale Morfina orale Dividere per 5
Morfina orale Oxicodone orale Dividere per 2
Morfina orale Idromorfone orale Dividere per 7.5
CONVERSIONE DALLA FORMA ORALE ALLA FORMA TRANSDERMIACA
Morfina orale Fentanil transdermico Fare riferimento alle indicazioni del
produttore **
Morfina orale Buprenorfina transdermica
CONVERSIONE DALLA FORMA ORALE ALLA FORMA SUBCUTANEA
Morfina orale Morfina subcutanea Dividere per 2
Morfina orale Diamorfina subcutanea Dividere per 3
Ossicodone orale Morfina subcutanea Nessuna modifica
Ossicodone orale Ossicodone subcutaneo Dividere per 2
Ossicodone orale Diamorfina subcutanea Dividere per 1.5
Idromorfone orale Idromorfone subcutaneo Consultare specialista nelle terapie
palliative
ALTRE FORME DI CONVERSIONE RARAMENTE UTILIZZATE IN MEDICINA PALLIATIVA
Morfina subcutanea o intramuscolo Morfina endovena Nessuna modifica
Morfina endovena Morfina orale Moltiplicare per 2
Morfina orale Morfina intramuscolo Dividere per 2

* e’ necessario utilizzare le stesse unita per entrambi gli oppioidi es da mg di morfina a mg di ossicodone
** la conversione da morfina a fentanil transdermico specificata dal produttore può variare da 100:1 a 150:1

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 Allegato

SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

Nome e Cognome del paziente: ____________________________________________
Codice fiscale del paziente: _______________________________________________
Data della valutazione: ___________________________________________________

Indicare nella figura:

- il punto più dolente
- la zona interessata
- se esiste più di una
sede di dolore

Indicare a quale
profondità si trova:
interno
esterno
entrambi

Il dolore è presente
quando:

a riposo
in movimento
entrambi

Qual è l’intensità del dolore con la scala numerica da 0 a 10 (se superiore a 3, monitorare
giornalmente)

Nessun dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore

Quale parola lo descrive meglio (compilare solo se l’utente non sa o non può rispondere alla
scala precedente.
Se superiore a lieve monitorare giornalmente)

assente lieve moderato grave intollerabile

Sintomi associati: ___________________________________________ Terapia in atto SI’

___________________________________________ NO

Nome del valutatore___________________ Data ________________

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