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WorkingPaper·May2016

DOI:10.13140/RG.2.1.3062.6163

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·May2016 DOI:10.13140/RG.2.1.3062.6163 CITATIONS 0 1author: CostelPacuraru UniversityofValencia 2 PUBLICATIONS 0

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2016

Trabajo Fin de Grado

Revisión de Modelos y Mecanismos de Acción basados en Mindfulness para el TOC

Mindfulness aplicado en TOC

COSTEL PACURARU, 4º GRUPO G- TARDE TUTOR: JOSE GIL MARTINEZ

Breve resumen: Los intentos por buscar explicaciones psicopatofisiologicas transdiagnósticas que den cuenta de los distintos trastornos “espectrales” , la insuficiencias aportadas por los modelos cognitivo- conductuales tradicionales en el tratamiento del TOC y los efectos secundarios e indeseados producidos por los fármacos, así como otras características propias del propio trastorno OC, han llevado a generar abundante investigación basada en Mindfulness para intentar aportar modelos, teorías, técnicas y datos empíricos que ayudan en el abordaje del sufrimiento psicológico y la generación de un mayor bienestar físico y mental en estos pacientes. En este trabajo se realiza una revisión comprehensiva de los distintos aspectos mencionados, describiendo los modelos y técnicas usados desde la perspectiva del mindfulness en el TOC con el fin de identificar las aproximaciones teóricas y empíricas elaboradas sobre el tema y sugerir aspectos futuros de investigación.

Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado

Índice

Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Índice 1. Introducción 2 2. Método 7 3. Conceptualización del

1. Introducción

2

2. Método

7

3. Conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo

7

3.1 Breve reseña histórica (La obsesión como fenómeno)

7

3.2 Modelos explicativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

9

3.2.1 Modelos de investigación psicológica y fenomenológica

11

3.2.2 Modelos de análisis conductual y biomédicos

13

3.2.3 Modelos basados en una perspectiva sociocultural

16

3.3

Aspectos clínicos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

16

3.3.1

Componentes del TOC (mecanismos de acción)

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4. Mindfulness

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4.1 Modelos y técnicas usados en Trastorno Obsesivo- Compulsivo desde la perspectiva del

Mindfulness

29

4.1.1 Terapia de aceptación y compromiso

31

4.1.2 Reducción del Estrés Basado en Mindfulness

34

4.1.3 Terapia Metacognitiva

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4.1.4 Método de los 4 pasos

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4.1.5 Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness

37

4.1.6 Modelo conductual dialectico

38

4.2 Mecanismos de acción del Mindfulness

40

4.2.1

Modelo integral del Mindfulness descrito por Ken Wilber (2016)

41

4.2.2

Modelo de Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006)

42

4.2.3

Modelo de Baer (2006)

43

4.2.4

Modelo de Coffey y Hartmann (2009)

43

4.2.6

Modelo Psicológico Budista de Grabovac et al. (2011)

44

4.2.5

Modelo con base neuropsicológica de Hölzel et al. (2012)

45

4.2.7

Modelo neurobiológico S-ART (2012)

46

4.2.8

Metamodelo del Mindfulness para el Trastorno Obsesivo - Compulsivo (2014)

46

4.2.9

Modelo fenomenológico multidimensional desde un marco neurocognitivo (2015)

50

4.3

Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo -

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5. Conclusiones

58

6. Referencias Bibliográficas

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1. Introducción

Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado 1. Introducción El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los problemas de ansiedad más sobresaliente (Pareja, 2003), se caracteriza por presentar obsesiones recurrentes con o sin compulsiones. Las obsesiones según DSM-V, se definen como pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que se experimentan como egodistonicas y que causan mucho malestar. Las compulsiones serian aquellas conductas observables o encubiertas que tratarían de aliviar o neutralizar el malestar. Los pensamientos intrusivos se dan en el 90% de la población, pero a diferencia de los TOC, la población “normal” no le da mayor importancia. La prevalencia del trastorno se sitúa en torno al 2.5 % aproximadamente en población clínica tanto en población adulta como niños, variando muy poco de un país a otro y se da con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres (Álvarez & Hermida, 2003). Lo más destacado del trastorno, es que puede llegar a ser muy incapacitante, incluso en su presentación más leve y sin comorbilidades y afectar tanto al propio individuo que lo padece como a personas que le rodea, (Fairfax, 2008a). La mayoría presentan otros trastornos de ansiedad, depresivos, trastorno bipolar o abuso de sustancias, por lo que este trastorno, es uno de los que mayor comorbilidad presenta. Así mismo, la OMS califica el trastorno como uno de los top 10 enfermedades incapacitantes, por pérdida de ingresos y disminución de calidad de vida (Bobes et al., 2001). Aunque la inclusión del trastorno en el nuevo DSM-V (2015) está presentado en una categoría aparte y supuestamente diferente de los trastornos de ansiedad su abordaje terapéutico se basa principalmente en el alivio de la ansiedad independientemente de sus peculiares manifestaciones que pueda presentar cada uno y los tipos (Miró & Pastor, 2012).

Desde sus inicios, su descripción y tratamiento se ha cuestionado y debatido, tanto en su conceptualización como en su gravedad y posibilidad de recuperación total. Los que ayudaron a conceptualizar y posteriormente a incluirlo en categorías nomotéticas fueron autores de corte psicodinámica tales como Esquirol (1838) con el concepto de monomanía, Morel (1866) con el concepto de delirio emotivo, Freud (1895) y Janet (1903) con su denominación actual de obsesiones encuadrado dentro de los trastornos neuróticos. Los que intentaron abordar el tratamiento desde el modelo conductual de una manera controlada y basada en la experimentación y verificación empírica, se centraron en la adquisición y mantenimiento de la ansiedad asociada a las obsesiones, algunas de las técnicas empleadas fueron la exposición (en vivo e imaginación) basada exclusivamente en la eliminación de la ansiedad y fobias, la desensibilización sistemática (DS) y otras técnicas.

Por otro lado, las teorías cognitivas enfatizan como punto clave del tratamiento los procesos cognitivos subyacentes; tales como la interpretación y evaluación catastrófica de los síntomas (Rachman, 1998, Salkovskis, 1990) déficits en el procesamiento de la información (Reed, 1970), o consideran que es producto de una estimación errónea de la amenaza, (Foa y Kozak 1985) etc. La actual técnica de elección es la exposición con prevención de respuesta (EPR) con o sin inhibidores selectivos de la recaptación de

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado serotonina (ISRS), que incluyen citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y que

serotonina (ISRS), que incluyen citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y que normalmente se usan para trastornos depresivos (NICE, 2015) ya que en su mayoría el trastorno se presenta con alta comorbilidad y tiene un curso crónico. En la práctica clínica así como las evidencias encontradas, el abordaje de corte cognitivo- conductual se ha mostrado limitado (Sirera, 2012). El EPR tiene una tasa de deserción del 25%, y en el 40% de los casos presentan recaídas, así como entre el 40 y 60 por ciento no responden al tratamiento farmacológico o no acuden a terapia (Pallanti, Grassi, Sarrecchia, Cantisani, & Pellegrini, 2011).

La exposición con prevención de respuesta es una técnica conductual que consiste

en preguntar a los pacientes si están dispuestos a someterse en la exposición sea en vivo

o en imaginación (preferiblemente in vivo) a los estímulos, imágenes y pensamientos

temidos y después bloquear las compulsiones o los rituales comportamentales que les lleva a reducir su ansiedad. (Vallejo, 2006). En la EPR también se usa la terapia cognitiva para aumentar la eficacia de las exposiciones, mejorar la comprensión y discutir sobre las obsesiones.

Aunque el EPR es un tratamiento mucho más eficaz que las anteriores a este (Psicoanálisis), los pacientes no se recuperan del todo. En torno al 30% de los pacientes no mejoran con el tratamiento y muchos no se adhieren al tratamiento farmacológico que suele ir conjunto al EPR. En un estudio longitudinal de adherencia al tratamiento en el TOC con fármacos, más de la mitad tomaron dosis más bajas o lo interrumpieron (Mancebo, Pinto, Rasmusen, 2008, citado en Rudoy, 2014). Este tratamiento aparece menos eficaz aun cuando los pacientes presentan altas comorbilidades con otros trastornos (especialmente el trastorno depresivo y disociativos con síntomas psicóticos) y las personas con ciertos temas obsesivos como el miedo a la contaminación (Jacobson, Newman, & Goldfried, 2016) .Rudoy (2014), señala que en la misma línea, para aquellos pacientes más graves se incluye el uso de antipsicóticos atípicos, psicocirugía (cingulotomia anterior) y la estimulación cerebral profunda. La mayoría de estudios revisados hasta la fecha concuerdan en que la rareza en la remisión completa de los síntomas del TOC, así como la recuperación total, es la norma y no la excepción.

En adición a esta problemática de abordaje terapéutico, el cuadro en sí, tiene un amplio espectro y varía desde presentación sintomática pura (obsesiones y/o

compulsiones) a varias patologías duales así como comorbilidades con otras patologías

y heterogeneidad en su presentación. En cuanto a variaciones del cuadro, en un

metánalisis de 21 estudios con 5.124 participantes se encontró distintas dimensiones en las que se presentan sus distintas manifestaciones tales como: las obsesiones de

simetría y orden, obsesiones de contenidos prohibidos que incluyen; agresión, sexo, religión y conductas de comprobación, obsesiones de contaminación y obsesiones de almacenar, adquirir y retener, entre las más comunes. Así mismo en un estudio buscando los correlatos neurobiológicos se encontró que el TOC comparte sustrato neuronal con distintos trastornos categorizados por el DSM (Mataix-Cols & Van den Heuvel, 2006). Más tarde en 2010 un estudio propone un sustrato etiológico común basado en un modelo diátesis- estrés, a toda la constelación sintomática presentada por

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado este espectro, basados en dos tipos de causas: 1) un

este espectro, basados en dos tipos de causas: 1) un grupo basado en el ambiente provocado por infección por estreptococos, lesión cerebral o tratamiento por neurolépticos atípicos y 2) otro grupo que comparten anomalías cromosómicas específicas o polimorfismos genéticos, para una mayor diseminación ver estudio completo (Murphy et al., 2010). Este estudio en parte, ha contribuido en la modificación nomotética del cuadro en un apartado nuevo en el DMS- V, así como ha arrojado nuevas líneas de investigación en genética y Psiquiatria y más datos sobre la concepción transdiagnostica de los trastornos mentales. En la figura 1 se muestra los patrones de comorbilidad psicopatológica, el espectro y sus posibles causas desde un punto de vista biopsicosocial. Esta comorbilidad y heterogeneidad en su presentación tiene relevancia en tanto en cuanto destaca que muchos trastornos psicológicos englobados antiguamente como neurosis, en distinción a la psicosis o trastornos del neurodesarollo tienen en común de hecho muchos aspectos que en su centralidad es la disfuncionalidad en el pensamiento y la emoción y como el sujeto se relaciona con estas dos mismas dimensiones, en cuanto a su conocimiento, regulación, adaptación así como sus respectivas disfunciones ejecutivas, así como daños neurológicos y biológicos estructurales. La distinción categórica por tanto es discutida en la actualidad, tanto en su ubicación nosológica en cuanto al diagnóstico así como en su entendimiento para futuras intervenciones. Destacan en este sentido como punto de consenso que el trastorno dismorfico corporal, la hipocondría, y la personalidad obsesivo compulsiva comparten un alta correlación fenotípica con TOC, asi como los trastornos comporbidos más prevalentes son la depresión y ansiedad y como dato curioso el trastorno TDAH y Bipolar se ha visto que suele provenir de familias con algún miembro de la familia que presenta TOC.

Dado que en la práctica clínica se observan grandes diferencias en las manifestaciones, tanto en su forma, contenido, como gravedad y nivel de discapacidad en la actualidad queda abierta la investigación sobre su etiología y nosología. En cuanto a la etiqueta diagnostica, actualmente el trastorno obsesivo-compulsivo se contempla como un espectro con distintas manifestaciones (APA, 2013) a diferencia del DSM- IV TR, que estaba ubicado como un trastorno aparte dentro de los trastornos de ansiedad. Aunque no deja de tener una vinculación primordial con la ansiedad, se ha progresado en el entendimiento de su complejidad y heterogeneidad. En la misma línea se debate si el TOC es una expresión de Psicosis, Westphal, en 1878, señaló la similitud entre obsesiones y psicosis, como la irracionalidad de muchos pensamientos obsesivos y de conductas bizarras. Vallejo (2006) sostiene que en la mayoría de los TOC se dan cuadros

psicóticos breves, aunque el TOC sigue su curso una vez remite la psicosis.

Murphy et

al., (2010) sostienen que los sintomas psicoticos en estos pacientes pueden ser producto de los neurolepticos (clozapina, clorpormacina, etc.) asi como a la inversa, desvelan el trastorno, aunque solo se ha encontrado del 2 a 20% de pacientes esquizofrenicos con TOC.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Figura 1 . Dimensiones del TOC y comorbilidad desde el

Figura 1. Dimensiones del TOC y comorbilidad desde el modelo diátesis - estrés

recuperado de (Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg, & Miguel, 2010)

(Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg, & Miguel, 2010) Así mismo, cabe mencionar que hay distintos grados de

Así mismo, cabe mencionar que hay distintos grados de subjetividad con las que se vive el trastorno. Hay pacientes que sí consideran como irracionales, estúpidosy sin sentidolas obsesiones, aspecto que se detalla dentro del diagnóstico del nuevo DSM-V con un especificador de “introspección buena o aceptable” de carácter más egodistónicos mientras que otros lo viven con fuerte intensidad y creencias fuertes y se especifica de “Con ausencia de introspección/con creencias delirantes” con un carácter egosintónico. Hecho que puede mitigar contra ellos en revelar sus dificultades o en buscar ayuda. Algunos estudios estiman que casi la mitad de los pacientes diagnosticados con TOC no están en tratamiento (Fairfax, 2008). A menudo, los pacientes informan tener miedo en admitir en qué medida les afecta el TOC y hay un fuerte estigma que les lleva a ocultar y a pasar desapercibidos incluso en los entornos más cercanos. Este aspecto puede limitar la relación terapéutica y por lo tanto, las posibilidades de éxito de una intervención. Esta sensación de estigma presenta una consideración importante del tratamiento y dado el potencial de la autocensura, se considera un componente vital en el establecimiento de la relación terapéutica.

Las dificultades encontradas en los aspectos descriptivos, clasificatorios, etiológicos e interventivos, obstaculizan el abordaje eficaz y justifica la búsqueda activa de nuevas investigaciones y exploración de otros modelos que puedan arrojar luz. Por este motivo la búsqueda en aplicaciones distintas a las actuales y que aporten un nuevo marco y

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado nuevas técnicas resulta fundamental. A pesar de los beneficios que

nuevas técnicas resulta fundamental. A pesar de los beneficios que algunas personas obtienen con el ERP y la terapia cognitiva, existe la necesidad de perfeccionar terapias psicológicas para TOC, para mejorar los resultados (Fairfax, 2008b)

A este respecto, los tratamientos basados en Mindfulness, dado su gran auge en la actualidad, han sido susceptibles de investigación y exploración. El Mindfulness aporta un nuevo marco de entendimiento del TOC, de la psicopatología en general, asi como herramientas útiles en su abordaje. La definición más aceptada es la ofrecida por Kabat- Zinn (1987) como "una conciencia que emerge a través de la atención, a propósito y sin prejuicios para el despliegue de la experiencia momento a momento”. Las bases teóricas se fundamentan inicialmente en la práctica de la meditación, usada desde hace más de 2.500 mil años en oriente y exploraciones con técnicas de neuroimágen para dar cuenta de sus mecanismos y efectos en el organismo. Los Tratamiento Basados en Mindfulness (MBT) no busca eliminar los pensamientos obsesivos y las compulsiones, sino más bien tiene como objetivo prestar atención a la frecuencia e intensidad de los pensamientos y comportamientos en la conciencia del individuo (Singh et al., 2004), así como instaurar un nuevo estilo de vida más anclado en el presente, generando así mayor conciencia. Normalmente las obsesiones se dan en forma automática o rumiativa en el futuro o en el pasado y lo que se pretende con esta práctica es alentar a los pacientes a centrarse en el presente, entre otras prácticas adicionales. Esta presencia en dar cuenta de los pensamientos, permite a los pacientes convertirse en observadores neutrales de la sintomatología del TOC y simplemente aceptar su presencia en lugar de participar en juicios negativos de uno mismo (Fairfax, 2008).

El objetivo del presente trabajo es la revisión de los modelos terapéuticos y los mecanismos de acción que utilizan el Mindfulness para el TOC. El objetivo primordial, por tanto, es conocer los avances más destacados y principalmente determinar que aplicación práctica hay desde el marco de Mindfulness en el trastorno obsesivo compulsivo, basado en la evidencia, así como presentar una visión comprehensiva y generalista del abordaje del TOC bajo la perspectiva del mindfulness. Así como identificar qué se conoce del tema, qué se ha investigado y qué aspectos permanecen aún por descubrir. Con respecto al tipo de revisión, dados los múltiples objetivos propuestos se ha realizado una revisión exhaustiva, descriptiva y evaluativa con el objetivo de identificar los distintos modelos propuestos hasta la fecha y aportar información sobre datos etiológicos, diagnósticos, clínicos y terapéuticos en el TOC.

Para estructurar y dar respuesta a estos objetivos, se ha organizado el trabajo en dos bloques. Primero se realizará una descripción comprehensiva del abordaje del TOC, revisando la literatura desde distintos enfoques teóricos, después, en un segundo apartado, se describirá una recopilación de los elementos explicativos que dan cuenta de los mecanismos y que en parte son objeto de intervención en el TOC desde distintas perspectivas, en un segundo bloque, se revisará el Mindfulness como concepto y alternativa de tratamiento, sus mecanismos propuestos así como las técnicas y programas que utilizan y por último, se mencionará brevemente los estudios encontrados sobre el uso del Mindfulness en el TOC y su eficacia.

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2. Método

Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado 2. Método La metodología seguida se basa en la revisión

La metodología seguida se basa en la revisión de la literatura en las cuatro principales bases de datos (PsychINFO, PsycARTICLE, Web of Science, Medline, y PSICODOC) con el formato de búsqueda que incluye los dos términos principales “Mindfulness” “Mechanisms of mindfulness “y “obsessive” u “obsession” con la nomenclatura “AND” y otras combinaciones. Se han encontrado un total de 25 artículos de los cuales se ha revisado 7 que respondían a los criterios de inclusión, 2 tesis que recoge revisión bibliográfica del TOC y Mindfulness y 10 libros relacionados. Para responder a los objetivos se han revisado solo aquellos artículos que incluían los siguientes criterios: “revisión bibliográfica del trastorno obsesivo - compulsivo”, “revisión bibliográfica de mindfulness y TOC, uso del mindfulness en TOC y eficacia del mindfulness en TOC”, “revisión de los mecanismos de acción en Mindfulness y TOC”, se han descartado aquellos estudios no incluidos en los criterios. Así mismo se ha hecho uso de otros artículos, manuales y libros relacionados que exploran definiciones, revisiones y nuevos hallazgos y propuestas de tratamiento desde la perspectiva del Mindfulness.

El procedimiento de análisis consistió en un primer lugar, en la recopilación y organización de la bibliografía a través de una lectura superficial, para poder así también llegar a una mejor comprensión de la temática. En un segundo término se ha pasado a lecturas detenidas y profundas con el fin de responder a los objetivos y poder dar estructura al trabajo. Por último, el autor ha hecho uso de conversaciones con otros autores sobre la temática, ha participado en conferencias, congresos y seminarios para conocer de primera mano las actualizaciones en la temática, así como su puesta en práctica.

3. Conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo

3.1 Breve reseña histórica (La obsesión como fenómeno)

Los distintos abordajes sobre el fenómeno de la obsesión varían según el modelo teórico, época y autor que lo aborda. Ha habido distintas concepciones y debates sobre el fenómeno, aunque actualmente se ha producido un gran avance y se sabe en gran parte su naturaleza. Hasta mediados del siglo XVIII las obsesiones eran consideradas fenómenos de índole externa y religiosa que poseían al sujeto y que esté ante la invasión se veía a merced del demonio. Esta concepción en parte ha dejado un gran legado en la concepción actual, ya que muchas de las características consideradas por los teólogos devotos, como; escrupulosidad, moralidad, ascetismo, la santidad y perfeccionismo se dan en la mayoría de los pacientes que sufren de TOC. El carácter demonológico ha aportado la definición actual de obsesión, (obsessio, del Latín) como: asedio, investido, como idea fija en la mente (RAE, 2015). Sus componentes léxicos son: el prefijo ob- (sobre, encima, contra), sedere (estar sentado), más el sufijo- sion (acción y efecto), que

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado en parte refleja la actitud pasiva del sujeto y la

en parte refleja la actitud pasiva del sujeto y la parte activa y superior que tienen las obsesiones.

El salto en la concepción más cercana a la Psicologia, se realizó a mano de Esquirol, en Francia (1838) con el concepto de monomanía, como un delirio limitado a un solo tema o a un corto número de ellos (Vallejo, 2006). Morel, 1886 por el contrario consideraba los fenómenos obsesivos de origen emocional y no de corte cognitiva. Bonath (1896) utilizó el término de anacasmus, conocido como depresión anancastica” para referirse a estados obsesivos y fóbicos en fases de depresión, aunque actualmente el término está más relacionado con el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo y específicamente con el rasgo de perfeccionismo. Desde el psicoanálisis, Freud (1917) concebía la obsesión como una neurosis más, la definía como una idea que se impone asociado a un estado emotivo. Siendo la formación reactiva el mecanismo de defensa que origina la particular obsesión por un tema en concreto. P. Janet es nombrado como el autor más influyente en la comprensión del fenómeno que introdujo el término de Psicastenia, para diferenciarla de la neurastenia, de índole más biologicista (Belloch, Botella, 2000; 2008; Vallejo, 2006;)

La visión psicoanalítica de las obsesiones predominó en la Psiquiatria durante la mayor parte del siglo XX, ayudado así en su inclusión en las primeras clasificaciones del DSM. Así mismo, a mediados del siglo XX como consolidación de los modelos conductistas como principal corriente de explicación de trastornos conductuales y la inclusión más tarde de la Psicologia cognitiva contribuyó en formular lo que actualmente entendemos por TOC. A mano de Dollard y Miller (1950), inicialmente, que adoptó la teoría bifactorial del aprendizaje de Mower para explicar el desarrollo y mantenimiento de las obsesiones y compulsiones. Esta teoría basada en el condicionamiento clásico y condicionamiento operante describe las intrusiones como estímulos inicialmente neutros, que una vez asociado a una respuesta incondicionada (miedo/ ansiedad) se convierten en condicionadas por una mala interpretación y por repetición y se aprende a evitarlo (refuerzo negativo) realizando una compulsión para mitigar el efecto.

Las compulsiones no se introducen como concepto asociado a las obsesiones hasta mediados del siglo XIX. A raíz de los trabajos de Freud, se debaten su clasificación desde el sistema de clasificación DSM, por parte de la APA y CIE, a mano de la OMS. La relación funcional básica de la compulsión es que se realiza en respuesta a la obsesión. (Belloch, et. al 2001). La compulsión por tanto sirve para neutralizar los efectos ansiogenos de la obsesión.

Salkovskis (1985) plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar pensamientos automáticos. Normalmente se producen intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones, sólo se convierten en un problema, si dan lugar a pensamientos automáticos negativos, por producir interacción entre dichas intrusiones inaceptables y el sistema de creencias. En algunas ocasiones, las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos, lo que sucede en el caso de los pacientes con TOC. Salkovskis describe cinco suposiciones comunes que caracterizan a este trastorno: (1)

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado pensar en un acto es igual a realizar ese acto,

pensar en un acto es igual a realizar ese acto, (2) fallar en la prevención de un daño es

lo mismo que hacer daño, (3) la responsabilidad implica que cualquier riesgo de peligro

debe ser atendido en orden de prevenir su ocurrencia, (4) evitar la neutralización es equivalente a entrar en peligro, y (5) uno debería y debe ser capaz de controlar los propios pensamientos en todo momento.

Más tarde, Foa y Kozak (1986) añadió en la conceptualización aspectos de corte cognitiva, ya que en parte, la asociación entre los dos estímulos estaba mediada en última instancia por un evento cognitivo. Estos autores apuntan a que los pacientes con TOC a menudo tienen errores en el procesamiento de la información y que les lleva a sobreestimar la peligrosidad de las situaciones, así como se asignan una excesiva responsabilidad a sí mismos de los pensamientos (Rudoy, 2014). Este nuevo elemento introdujo la reestructuración cognitiva como una técnica más en el tratamiento. Con el progreso y la consolidación de los modelos conductuales y cognitivas se ha generado teorías mayoritariamente cognitivas y que hoy son los que prevalecen en la formulación misma del cuadro.

El grupo de investigadores de Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, (OCCWG, 1997) realizan una síntesis de las características cognitivas de los TOC y destacan seis dominios de creencias que están a la base. Estas son creencias relacionadas con: (1) Excesiva responsabilidad; (2) Sobreimportancia de los pensamientos; (3) Excesiva preocupación acerca de la importancia de controlar los pensamientos; (4) Sobrestimación del peligro; (5) Intolerancia a la incertidumbre; y perfeccionismo (6).

Los avances en neuroimagenes permitieron dotar en la actualidad de una mayor comprensión neurobiológica del TOC. Rudoy (2015) cita el trabajo de Stein (2000) sobre una revisión de los aspectos neurobiológicos implicados en el TOC, y destaca al menos cinco dominios que en la actualidad están ampliamente aceptados y que están implicados en la sintomatología, esto es; cambios en la neuroquímica, neuroanatomía y neuroinumologia, así como cambios en la neuroetologia y neurogenetica.

Actualmente la definición más aceptada del trastorno obsesivo compulsivo es un cuadro sintomático caracterizado principalmente por obsesiones y compulsiones. Las obsesiones se definen por; pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como no deseadas y que hay un esfuerzo por suprimirlos, realizando una compulsión. La compulsión se define por comportamientos

o actos mentales repetitivos que se realiza con el objetivo de disminuir la ansiedad. (APA, 2013).

3.2 Modelos explicativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Ken Wilber (1989), autor de reconocido renombre en las corrientes psicológicas de corte humanista y transpersonal esboza un modelo que ayuda en la concepción y clasificación de cualquier fenómeno de modo que la concepción última del mismo, resulte integral. Escapa al espacio y al objetivo mismo del trabajo exponer todos los

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado modelos explicativos del TOC, no obstante, si resulta interesante mencionar,

modelos explicativos del TOC, no obstante, si resulta interesante mencionar, bajo el marco del modelo AQAL (En inglés; todos los cuadrantes, todos los niveles, todas las líneas y todos los tipos) propuesto por Ken Wilber, cubrir las distintas perspectivas, y describir brevemente las más importantes. Ken Wilber (1989) propone cuatro cuadrantes que abarcan las tres esferas globales de comprensión fenoménica, esto es, la visión particular del “yo” a nivel subjetivo (cuadrante izquierdo), la visión del “ello” de un modo objetivo y desapegado (cuadrante derecho superior) y la visión compartida “nosotros” (cuadrantes inferior izquierdo y derecho) con sus perspectivas facetas internas a nivel cultural y local y sistémico a nivel de organización particular. Esto no quiere decir que las distintas metodologías de estudio no se puedan dar en todas las perspectivas, lo que si es cierto es que las metodologías cuantitativas y metodología de observación directa se dan mayoritariamente en el cuadrante derecho superior. Así mismo, en este sentido, dado el auge en las investigaciones en Mindfulness, Davidson & Kaszniak (2015), revisan los aspectos conceptuales y metodológicas en la investigación y citan el estudio de Francisco Varela (2002) en el que hace hincapié en distinguir entre primera, segunda y tercera persona en las investigaciones sobre la naturaleza de la mente (Davidson & Kaszniak, 2015). En primera persona son las experiencias propias en la aplicación del fenómeno estudiado, en segunda persona son los aspectos mencionados sobre otra persona cercana y los aspectos de tercera persona son el estudio objetivo en el que no hay ninguna relación entre el investigador y el objeto medido. Aquellos estudios que intentan medir aspectos relacionados con fenómenos mentales, tales como la práctica del mindfulness, Varela (2002), considera que puede haber diferencias cualitativas en los aspectos medidos dependiendo del nivel propio de experiencia en primera persona del mindfulness. Aunque difiere del planteamiento de Ken Wilber, cabe mencionar que en la investigación de cualquier fenómeno mental es importante distinguir la perspectiva desde la que se estudia.

La figura 2, muestra las distintas corrientes, perspectivas y disciplinas que han formulado modelos y explicaciones para en definitiva tratar el TOC. Si bien es cierto que actualmente en la descripción de la etiopatogenia se mantiene una perspectiva multidisciplinar e integral (Vallejo, 2006), no siempre se ha tenido esta visión, ya que las distintas disciplinas han ido formulando modelos y teorías en base a la época o los datos disponibles en el momento. Esta ubicación en los cuatro cuadrantes de Ken Wilber, nos parece acertada ya que dependiendo desde que prisma se analiza el fenómeno, el aspecto explicativo de los mecanismos y el formato de tratamiento propuesto varia. También mencionar que las conclusiones varían de un modelo a otro y que no hay consenso global sobre la compresión y tratamiento. Hay distintos estudios y publicaciones que refutan con ejemplos sus propios hallazgos y teorías.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Figura 2 . Corrientes, modelos y perspectivas en el estudio

Figura 2. Corrientes, modelos y perspectivas en el estudio del Trastorno Obsesivo- Compulsivo.

en el estudio del Trastorno Obsesivo- Compulsivo. 3.2.1 Modelos de investigación psicológica y

3.2.1 Modelos de investigación psicológica y fenomenológica

En el cuadrante izquierdo superior los modelos globalmente se centran en los aspectos internos y subjetivos que explican la experiencia de las obsesiones, tales como las imágenes, los pensamientos, sensaciones, impulsos o dudas característicos del TOC, así como el desequilibrio emocional (excesiva ansiedad, etc.). Tienen una aproximación mayoritariamente cualitativa, ya que el modo en sí mismo de acercarse al fenómeno es definirlo a través de constructos y observarlos, pero no se puede observar el fenómeno en sí mismo como hecho aislado.

Los modelos psicodinámicos parten de la idea de que los pacientes con TOC desarrollan los síntomas por fracasos en defenderse de los impulsos agresivos inconscientes provenientes de la etapa anal, periodo en el cual se recibe una educación en el control del esfínter. Al tener dificultades en su adquisición, predomina una hostilidad inconsciente que más tarde se expresa a través de obsesiones y compulsiones, entre otros sintomas, al esforzarse el ego en adaptarse a estos impulsos (Schwartz & Johnson, 1981). La idea del carácter obsesivo viene dado por la creencia de que los padres son duros y críticos en el periodo de aprendizaje del control de esfínteres y el niño ante esta situación se ve inmerso en conflictos intrapsiquicos. Actualmente la investigación no apoya esta teoría ya que los datos no muestran congruencia con los aspectos señalados, así como los postulados psicodinámicos presentan dificultades de operativización, estudio y medición (Pollak 1979).

Los modelos cognitivos dan respuesta a las distintas manifestaciones de las obsesiones, así como a las distorsiones y sesgos particulares que se dan en el TOC. Estos modelos se suman al modelo conductual y añaden la variable cognitiva como foco de

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado intervención. Lo que principalmente destacan, es que la mayoría de

intervención. Lo que principalmente destacan, es que la mayoría de las personas tienen pensamientos intrusos y lo que les diferencia a los pacientes con TOC de la población normal es que estos primeros, tienen una tendencia a malinterpretar de forma catastrófica y errónea la presencia de los pensamientos como consecuencia de ciertas creencias disfuncionales o sesgos cognitivos, que comprenden; la intolerancia a la incertidumbre, la sobreestimación del riesgo, el perfeccionismo, la responsabilidad excesiva, la sobre importancia atribuida a los pensamientos, la necesidad de control de los mismos y la fusión pensamiento acción, entre otros. (Salkovskis, 1999; OCCGW, 1997, citado en Vallejo). Los modelos cognitivos han resultados fundamentales en el entendimiento y tratamiento del TOC. A modo de resumen se expondrá algunos planteamientos desde esta perspectiva y sus sugerencias para poner énfasis en el papel distintivo que han tenido a la hora de entender el trastorno y su importancia en el tratamiento.

La propuesta de Carr (1971) entiende que el sujeto realiza interpretaciones catastróficas sobre lo que sucederá, así como tiene una percepción de autoeficacia de afrontamiento negativa ante las mismas lo que les lleva a experimentar ansiedad y evitarlas.

Barlow (1988) propone que la vulnerabilidad biológica les lleva a experimentar más ansiedad que la población normal y esto a nivel psicológico les afecta en la percepción, interpretación y vivencia de las situaciones hecho que crea un círculo vicioso “en el que la atención se centra fundamentalmente en esos pensamientos que terminan convirtiéndose en estímulos discriminativos similares a los estímulos fóbicos en su capacidad para elicitar alarma o pánico(Botella, 2002).

Reed (1985) la causa reside en un déficit en el procesamiento de la información en sus distintos niveles. En la misma línea, Vallejo (2006) expone el modelo cibernético de Monserat- Esteve en el que da una interpretación de estos cuadros partiendo del esquema cibernético de Stachowiak (1969)

Kozak, Foa & McCarthy (1988). Estos autores consideran que El TOC presenta una gran cantidad de asociaciones muy complejas con elementos de daño, culpa o amenaza, lo que imposibilita la evitación pasiva y la evitación activa pasa a ser un elemento necesario para lograr la seguridad. Establecen una diferencia entre miedos normales y patológicos y postulan distintos déficits cognitivos que contribuyen en la aparición de los síntomas o su acentuación.

Wegner, Schneider, Carter, & White (1987). A través del experimento de la supresión de pensamiento, aportaron las ideas de que los intentos por suprimir los pensamientos involucra dos procesos: 1) búsqueda intencional de supresión del pensamiento y 2) búsqueda automática del pensamiento en concreto. Actividad que les lleva a los pacientes con TOC a entrar en un círculo vicioso de pensar justamente en lo que temen, fenómeno que recibe el nombre de la paradoja de supresión de pensamiento.

Rachamn (1997). Parte de la teoría del pánico de Clark y Salkovskis (1985), en el que la persona desarrolla un miedo intenso a las sensaciones físicas neutras tras haber experimentado una situación de pánico y aprende por condicionamiento

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado clásico a malinterpretar las sensaciones físicas futuras en posibles ataques

clásico a malinterpretar las sensaciones físicas futuras en posibles ataques de pánico. Postula que para las obsesiones ocurre lo mismo. Así como, establece una diferencia entre obsesiones “normales” y obsesiones patológicas, siendo estas más intensas, de mayor duración, más insistentes, más estresante y de mayor adhesión que las normales. Como puntos importantes también destacar la introducción del principal sesgo del TOC (pensamiento fusión-acción) que en parte es originado por situaciones estresantes, vulnerabilidad psicológica y biológica. Salkovskis (1999). Plantea una distinción entre pensamiento automáticos negativos (PAN) y las obsesiones. Así pues, las obsesiones funcionan como un estímulo que pueden provocar pensamientos automáticos y que estos últimos son los causantes de la ansiedad y el posterior ritual compulsivo para evitarlas. La característica fundamental en este mecanismo es que el sujeto se considera responsable por los mismos. El trastorno por tanto se inicia con una experiencia previa dificultosa, sea de crianza o accidental que genera en el sujeto supuestos disfuncionales, estos a su vez convierten las intrusiones normales en obsesiones y foco de ansiedad que se ven neutralizadas por las compulsiones. Este modelo es el más aceptado dentro de la comunidad cognitiva.

Los modelos basados en Mindfulness son recientes y actualmente resultan objeto de investigación. En esta nueva corriente se amparan distintos modelos de los cuales, unos utilizan como punto principal el uso del Mindfulness como es el modelo protocolizado de MBSR de Kabat Zinn (1987), mientras que otros utilizan técnicas del mindfulness de apoyo. Los principales modelos que más investigación ha generado en relación al TOC y que más adelante se expondrán, son (Sirera, 2009):

Modelo de aceptación y compromiso para TOC (Twhoing, Hayes & Masuda, 2006)

Terapia conductual basada en Mindfulness para el TOC (Gorbis et al. 2007)

Terapia Cognitiva basada en Mindfulness ( Teasdale, Segal & Williams, 2009)

Terapia metacognitiva para el TOC ( Wells, 2000)

Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Plena - REBCP (Kabat-Zinn, 1987):

El método de los cuatro pasos de Scwhartz ( Schwartz, 1996)

Terapia conductual dialéctica ( Linehan, 2000)

3.2.2 Modelos de análisis conductual y biomédicos

En el cuadrante derecho superior los modelos se centran en la búsqueda de daños estructurales y funcionales orgánicos claros que expliquen los síntomas. El punto de partida de la exploración biológica en la explicación de los síntomas se sitúa en 1920 cuando hubo una epidemia de encefalitis letárgica y se pudo observar como las secuelas producían síntomas similares al TOC (Vallejo, 2006). Así como la infección por estreptococos (PANDAS) se ha visto como provoca entre otros síntomas el cuadro TOC en población infantil. Aunque no se conoce en la actualidad una área específica que explique el trastorno por completo, si se han encontrado numerosas áreas

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado neurobiológicas implicadas (Vallejo, 2006). Por lo que las defensas en

neurobiológicas implicadas (Vallejo, 2006). Por lo que las defensas en explicar el TOC desde una base biológica se debe en parte a dichos hallazgos.

Modelos biológicos. Desde los estudios genéticos se considera que hay una alta incidencia de trastornos psiquiátricos en los antecedentes familiares de los pacientes. Vallejo (2006), cita el estudio de Inouye, 1965 y Rasmussen, 1986 en el que concluyen que hay una concordancia para el TOC que varía según los estudios de gemelos monocigoticos de entre 65% y 80%. Los estudios neuroquímicos, son quizá los que más influencia han tenido, en el que la asunción más aceptada indica que el sistema 5-HT tiene un papel crucial en este trastorno, en particular, se ha afirmado que el trastorno obsesivo compulsivo surge debido a un inadecuado suministro de la serotonina, de allí la opción farmacológica de antidepresivos. Esta teoría originalmente surgió de la administración de un medicamento antidepresivo, clomipramina, que bloquea la recaptación de monoaminas y se observó que puede producir efectos terapéuticos en estos pacientes (Vallejo, 2006). No obstante, diversos autores desde la corriente psicológica rechazan su eficacia como tratamiento único, mientras que autores desde perspectivas médicas afirman el éxito de las mismas. Desde los hallazgos neuroanatomicos, han sido confirmadas en estudios de neuroimagen estructural (TAC, RNM, RM espectrométrica) y neuroimagen funcional (PET, SPECT, fMRI) las alteraciones encontradas en el las regiones órbito-frontales, córtex cingular y ganglios basales, (Trivedi, 1996; Ownby, 1998; Vallejo, 1999; citado en Vallejo, 2006). También resulta interesante desde esta perspectiva el planteamiento de Flor- Henry (1983) en el que destacan que “la sintomatología esencial de las obsesiones se debe al defecto de inhibición neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la incapacidad de inhibir la representación mental verbal e ideacional no deseada y su correspondiente secuencia motora(Citado en Belloch, 2006.).

En un reciente estudio de revisión neurobiológica del TOC, se ha planteado un modelo integrado de funcionamiento que se cree que está en la base del trastorno. Se plantea un ciclo vicioso, o bucle cerebral cerrado, que está conformado por circuitos orbitofronto-estriados y circuitos prefronto-límbico posterior (Nakao, Okada, & Kanba, 2014). Se sugiere que la mejora clínica del TOC puede acompañar mejoría funcional del cerebro y la mejora cognitiva de funciones tales como atención, memoria de trabajo y función ejecutiva. La figura 3 muestra el modelo propuesto por Nakao et al., (2014).

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Figura 3 . Neuroanatomia funcional en cerebro del TOC: correlación
Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Figura 3 . Neuroanatomia funcional en cerebro del TOC: correlación

Figura 3. Neuroanatomia funcional en cerebro del TOC:

correlación entre la activación cerebral y mejora clínica. La red cortex-dorsolateral(DLPFC), la corteza cingulada anterior (ACC) y regiones posteriores pueden estar relacionadas a procesos cognitivos en TOC, mientras que las regiones orbitofronto-estriado (Bucle-TOC) pueden estar involucradas con la sintomatología del TOC. Mejoría clínica del TOC puede acompañar mejoría funcional del cerebro y mejora cognitiva, como la información visoespacial, toma de decisiones, memoria de trabajo y función ejecutiva.(Nakao et al., 2014)

Las investigaciones actuales desde la neurobiología del Mindfullness, que intentan dar cuenta de los mecanismos implicados, coinciden con los sustratos neurológicos planteados en la etiología del TOC desde esta perspectiva. Más adelante se comentara los mecanismos neurobiológicos desde la perspectiva del Mindfulness.

Modelos conductistas. Los modelos basados en el aprendizaje parten de la propuesta inicial formulada por Dollard y Miller en 1950, adaptada de la teoría bifactorial de Mower. Las formulaciones conductistas se basan en el condicionamiento clásico y operante, en el que por medio de asociación por repetición, el sujeto aprende a temer sus pensamientos y en su respuesta los evita realizando una compulsión o los neutraliza realizando cualquier acción. Esta concepción resulta útil en la explicación de la ansiedad y todas las técnicas basadas en exposición tratan de extinguir el condicionamiento. No obstante, resulta limitada y no explica la aparición de las obsesiones. Muchos pacientes con TOC no recuerdan ninguna experiencia dolorosa inicial o experiencias como punto de partida de sus problemas, no hay una dirección clara de aprendizaje (Rachamn, 1997). Además, la teoría no da ninguna explicación adecuada en cuanto a por qué hay tanta heterogeneidad en su presentación. Aspectos que las perspectivas cognitivas sí asumen. También se ha sugerido que hay ciertos miedos' preparados' y que tienen calado biológico y por eso la reacción es más intenso

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado a esos estímulos (Seligman, 1970 ; Rachman, 1998). La teoría

a esos estímulos (Seligman, 1970; Rachman, 1998). La teoría del aprendizaje es incapaz de explicar las distorsiones cognitivas.

3.2.3 Modelos basados en una perspectiva sociocultural

Desde la perspectiva sociocultural los modelos que tratan de explicar la problemática del TOC son; el enfoque sistémico y el modelo basado en el aprendizaje social. Con respecto al modelo basado en el aprendizaje social, apuntan hacia la importancia de la educación recibida y el aprendizaje vicario en la infancia. Las explicaciones de Freud cobran sentido al eliminar el carácter sexual e incluirlos en factores psicosociales. El advertimiento del condicionamiento, el modelado y transformación de información a mano de Rachman (1977) son las propuestas de aprendizaje que explicarían la adquisición del trastorno. La percepción que tienen los pacientes con TOC sobre las relaciones afectivas con sus padres suelen ser negativas y que implican mayor rechazo por los padres (Alonso y cois., 2004, citado en Vallejo, 2008). En general se asume como creencia básica de que las vivencias infantiles de la educación recibida juegan un papel importante en la estructuración de la personalidad de los pacientes y en las características de sus síntomas. (Vallejo, 2006). También se han formulado distintos estilos de crianza que puedan estar en la base etiológica pero que las investigaciones empíricas no avalan este supuesto (Robert & Botella, 1990, citado en Belloch, 2008). Desde el modelo sistémico, la familia como organización toma especial relevancia en la aparición del trastorno. Según la teoría de sistemas, la familia se puede ver como un círculo que opera a través de pautas transaccionales y desarrolla un patrón preferido de funcionamiento en los individuos (Minuchin, 1974). Las relaciones de familia cobran por tanto importancia en la medida en que la familia como espacio de crecimiento y desarrollo resulta patológica en sí misma. Hay varias aproximaciones teóricas desde este enfoque que en la actualidad están siendo investigados. Esto es la teoría sistémica dinámica no lineal (NDS) propuesta por Robert W. Bond en su tesis, de la Universidad de Marquette, USA. Las ideas centrales de NDS son atractores, bifurcaciones, caos, autoorganización y sistemas adaptativos complejos. Muchas de estas ideas fueron introducidas en las ciencias del comportamiento en la década de 1970 y desde entonces se han convertido en influyentes en la investigación psicológica (Gregson y Guastello, 2011 citado en, Bond, 2009). Otra propuesta desde esta perspectiva es el modelo estructural funcional del TOC, véase Pinillo Costa, 2010.

3.3 Aspectos clínicos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Las obsesiones y compulsiones son las dos características principales del TOC. Ambos tipos de patologías pueden llegar a tener distintas manifestaciones y darse conjuntamente o por separado existiendo la posibilidad de que cambien a lo largo del curso de la enfermedad tanto en su expresión como en su contenido. Las obsesiones son imágenes, impulsos, pensamientos, dudas recurrentes y persistentes que son experimentados como intrusas e inapropiadas y que la valoración de las mismas suele ser negativa y de rechazo lo que en su presencia les genera gran ansiedad. La frecuencia

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado y duración de las obsesiones varían mucho entre pacientes; algunos

y duración de las obsesiones varían mucho entre pacientes; algunos informan de dos o

tres obsesiones por día que duran largo tiempo cada una de ellas, mientras que otros

informan de múltiples ocurrencias obsesivas al día, pero de breve duración (Bados, 2009). Las obsesiones en forma de impulsos son las más desagradables (por ejemplo, impulsos de insultar, pegar, agredir sexualmente, etc.) y tienden a ser más difíciles de manejar que las imágenes y pensamientos y conducen con más frecuencia a la evitación

y al aislamiento (Rachman, 2003, citado en Carrobles, 2014). La mayoría de los pacientes

con TOC presenta más de un tipo de obsesión y compulsión, en concreto según Juan A. Cruzado, (2014), el 60% suelen tener varias temáticas que les molesta. El contenido de las obsesiones es similar al de los pensamientos intrusos que tienen las personas sin problemas clínicos, pero las obsesiones son mucho más frecuentes, ansiógenas, intensas

y difíciles de controlar (Salkovskis, 1999; Rachman, 1997). Lo que más les incapacita son las rumiaciones obsesivas (pensamientos automáticos negativos) sobre algún tema que

les preocupa, sea filosófico, religioso o sexual. Distintos autores han clarificado la distinción entre las obsesiones, las ideas sobrevaloradas, las ideas delirantes o las obsesiones depresivas. La diferencia fundamental es que las obsesiones se viven de

manera intrusiva y molesta, en la mayoría de los casos se les considera irracionales y se lucha activamente para neutralizarlas. Mientras que en las ideas sobrevaloradas son ideas que la persona mantiene con intensa convicción, creyendo que están justificadas

y que determinan de una manera importante sus comportamientos, diferenciándose de

los delirios en los que son más complejas y afectan a la integridad perceptiva de la realidad. Las rumiaciones depresivas tampoco son obsesiones; las primeras son ideas pesimistas sobre sí mismo y el mundo y, a diferencia de las obsesiones, en el que no hay intentos para ignorarlas o suprimirlas, ya que son consideradas como egosintónicas y poco intrusas. Por tanto, para hacer un diagnóstico diferencial siguiendo a Clark, 2004, las obsesiones patológicas tienen que tener las siguientes características: intrusividad, inaceptabilidad, resistencia subjetiva, falta de control y egodistonicidad (Sirera, 2009).

Las compulsiones son conductas (por ejemplo, lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras o pensamientos en silencio, repasar mentalmente acciones previas, formar contraimágenes) repetitivos que la persona realiza en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser aplicadas rígidamente (llevar a cabo una acción, como vestirse o lavarse, de acuerdo con estrictas reglas propias y sin que se pueda explicar por qué se llevan a cabo) y que normalmente se dan en respuesta a la ansiedad, aunque hay pacientes que las realiza inconscientemente sin que experimente ansiedad alguna. Las más frecuentes son de comprobación, limpieza o lavado.

3.3.1 Componentes del TOC (mecanismos de acción)

La focalización en los mecanismos básicos implicados en cualquier trastorno resulta de especial relevancia, no solo por poder acercarse más a un modelo ajustado etiopatogenico sino en determinar en un futuro las intervenciones específicas que se dan en cada caso. La aproximación dimensional hacia la psicopatología es una práctica

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado nueva en la investigación en la actualidad ya que permite

nueva en la investigación en la actualidad ya que permite entender el problema desde una perspectiva integrativa y sumativa (Belloch, 2012). Las distintas propuestas teóricas han descrito la mayor parte de la sintomatología que presenta los pacientes con TOC, y por tanto en este apartado lo que se pretende es describir los aspectos clínicos más relevantes y resumir los componentes y elementos que más importancia tienen desde un punto de vista clínico, dimensional e interventivo, amparados en estudios empíricos.

Rudoy (2014), en su tesis, realiza una síntesis de los componentes que más investigación han generado y que resultan útiles a la hora de formular intervenciones terapéuticas con base psicológica. Estos incluyen componentes cognitivos, conductuales y afectivos de la experiencia humana y destaca la intención de crear categorías relativamente exclusivas para producir un modelo basado en componentes del TOC (Rudoy, 2014). Así mismo formula un metamodelo en base a los componentes del TOC en relación con los componentes del Mindfulness que se describirán más adelante. La exposición de los componentes rige un orden cronológico en la medida en que la comunidad psicológica se ha generado investigación en las distintas dimensiones del ser humano, esto es: la conductual, cognitiva y actualmente emocional y metacognitiva. Así mismo, en el manual de Whiley Balckwell sobre el Mindfulness (2014) Jeffrey Greeson et al. (2014) se propone seis dimensiones transdiagnosticas que se aplican a los distintos trastornos mentales amparados bajo modelos del Mindfulness y que dan una perspectiva global. A continuación, se expondrá un resumen de las dimensiones propuestas en ambos trabajos que han generado estudios y datos útiles para el cuadro TOC.

Conductas de Escape y evitación. La respuesta conductual de evitación y escape así como la respuesta encubierta a nivel mental se conoce como las compulsiones y neutralizaciones que realiza el paciente en respuesta a la ansiedad. Este elemento se considera crucial en el mantenimiento de los síntomas (Wahl, Wroe, and Forrester, 2003, citado en Rudoy, 2014). Existe abundante evidencia empírica respecto a la relación funcional entre la obsesión y el reforzamiento negativo. (Botella & Robert, 1990). Este componente ha generado el tratamiento de elección EPR resultando de primera elección en la actualidad, junto a los antidepresivos ISRS o/y tricíclicos. No obstante este componente está siendo integrado desde un enfoque más amplio que se conoce como evitación experiencial (EA). La EA, es un concepto central en la teoría de aceptación y compromiso (ACT), que implica una falta de voluntad para aguantar las fluctuaciones de las emociones, pensamientos, recuerdos y otras experiencias privadas (p. ej., sensaciones del cuerpo, etc.) (Abramowitz, Lackey, & Wheaton, 2009). Hayes (1996) propone que las patologías recogidas en los sistemas de clasificación pueden conceptuarse como formas diversas de evitación no saludable. En este sentido, se está explorando como concepto dimensional que engloba distintos trastornos, entre ellos el TOC. Abramowitz, Lackey, y Wheaton (2009) estudiaron la relación entre EA y distintos constructos de corte cognitivo-conductual con el objetivo de predecir sintomatología TOC. En el estudio se tomó una muestra de 353 sujetos no clínicos, que han completado cuestionarios relacionados con EA, síntomas del TOC y creencias disfuncionales. Los resultados sugieren que los sujetos que mostraron mayores síntomas TOC presentaban

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado más creencias disfuncionales sobre sus obsesiones y mayor EA comparado

más creencias disfuncionales sobre sus obsesiones y mayor EA comparado con los sujetos que tenían pocos síntomas. Aunque curiosamente, en los sujetos con más síntomas TOC, EA no tiene una relación significativa con las creencias obsesivas, indicando que EA representa una categoría explicativa única y exclusiva de mecanismos subyacentes de los síntomas TOC, dando a entender su carácter transversal (Abramowitz, et al., 2009). En este sentido la habilidad de analizar experiencias interiores con mayor distancia, sin evitarlas, no rumiar sobre las mismas o reaccionar sin pensar, se cree que aumenta la adaptabilidad de uno mismo a enfocarse y a tener perspicacia, que, a su vez, pueden orientar hacia la acción sabia, llevando a mejor salud física y mental (Ayduk y Kross, 2010; Baer, 2009; Shapiro et al., 2006; Teasdale, 1999 citado en (Ie, Ngnoumen, & Langer, 2014). La evitación implica un elemento fundamental a trabajar en terapia ya que no se conoce en la actualidad otro modo de superar los síntomas OC sin exponerse a ellos, sea en vivo o en imaginación.

Distorsiones cognitivas. Las formulaciones teóricas en contraposición al modelo conductista han generado tal como se ha mencionado anteriormente, multitud de modelos de corte cognitiva. Todas están de acuerdo en que, en la génesis y el mantenimiento del TOC hay distorsiones en la información, creencias disfuncionales, esquemas desadaptativos o sesgos. Los estudios han encontrado que lo que parece claro es que las creencias particulares de un individuo sobre sus pensamientos y la importancia a pensamientos está probablemente ligada, etiológicamente o correlacionan con sintomatología clínicamente significativa de TOC. Rachman (1997) es el representante de estas asunciones. En una investigación donde estudió las cogniciones particulares asociadas a los pensamientos intrusivos, presentes según él en toda la población, encontró las siguientes evaluaciones negativas: inmoral, pecaminoso, asqueroso, peligroso, amenazante, alarmante, predictivo, demente, desconcertante y criminal (Rudoy, 2014). Foa, Kozak & cols., (1988) también afirman que estos pacientes presentan una serie de déficit cognitivos que se manifiestan fundamentalmente en tres áreas: a) razonamiento epistemológico; asumen que en ausencia de evidencia clara de seguridad, la situación es peligrosa. El obsesivo estará atormentado acerca de lo que es peligroso y lo que es seguro; b) sobrestimación dada, y c) deterioros en la organización e integración de la información. Estos déficit generales y específicos se acentúan cuando procesan material relacionado con el miedo, experimentan una alteración emocional o están bajo una fuerte presión y estrés (Belloch, Sandín, & Ramos, 1995). Las distintas dimensiones cognitivas formuladas por distintos autores recogen las siguientes (Abramowitz, 2009; Rachman, 1998; Salkovskis 1997; OCCGW, 2006, etc.):

1. Intolerancia a la incertidumbre: Se siente como si debe tener una garantía del 100% de seguridad o certeza absoluta. Cualquier atisbo de duda, de ambigüedad, o la posibilidad de un resultado negativo (por pequeña que sea) es inaceptable. Distorsión nuclear del TOC.

2. Sobreestimación de la Amenaza: Exageran la probabilidad de que se produzca un resultado negativo; o exageran la gravedad de las consecuencias negativas

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado 3. Sobreestimación de Responsabilidad: Asignación a si mismo de responsabilidad

3. Sobreestimación de Responsabilidad: Asignación a si mismo de responsabilidad

para prevenir el daño a sí mismo o a otros. La falta de prevención (o el fracaso) del daño es el mismo que causarlo.

4. Importancia de los pensamientos: Cree que sus pensamientos obsesivos negativos son demasiado importantes o muy significativos. Por ejemplo, la idea de que hay algo seriamente mal con su cerebro, porque tiene pensamientos sin sentido. Wells (1997) describe tres principales metacogniciones:

a. Fusión pensamiento Acción (FPA): Cree que sus pensamientos no deseados son moralmente equivalente a realizar una acción terrible. Por lo tanto, cree que es una persona terrible, inmoral, criminal, etc. Este aspecto es un tema complejo y profundamente investigado que ha llegado recientemente a la vanguardia de la investigación sobre los componentes subyacentes del TOC (Rudoy, 2014).

b. Fusión Pensamiento- evento (FPE): Creencia de que un pensamiento

intrusivo puede causar un evento particular o la creencia de que un pensamiento intrusivo significa que un evento debe haber ocurrido ya. Por ejemplo, "Si pienso en la muerte, alguien va a morir.

c. Fusión pensamiento objeto (FPO). Es la creencia de que los pensamientos y sentimientos pueden ser transferidos a los objetos y lugares. Por ejemplo, Wells describe el ejemplo de un paciente que cree que tener un pensamiento de un pedófilo mientras se afeita, puede transferir ese pensamiento en su maquinilla de afeitar y que si alguien se afeita en un futuro con la misma maquinilla, aumentaría el riesgo de convertirse en un pedófilo.

5. Necesidad de controlar los pensamientos (supresión del pensamiento): Las creencias acerca de la importancia de los pensamientos conducen a sentir la necesidad de controlar sus pensamientos obsesivos (y acciones). El paciente con TOC se preocupa de que si no se controla (o intenta controlar) los pensamientos no deseados, algo terrible podría suceder. Algunas personas se preocupan de que, llevarán a cabo lo que sus pensamientos no deseados le dicen, a menos que los suprima.

6. Sensación de “Just not right” (perfeccionismo): Siente que las cosas deben ser "justas" o perfectas con el fin de sentirse cómodo. Por ejemplo, una obsesión de "just not right" sería una persona que siente que sus manos no son muy limpias al lavarlas. Un ejemplo de una experiencia de "just not right" (NJRE) es una persona lavándose las manos hasta que desaparece el sentido de "incompletitud". Más de 50% de las personas con TOC tienen una experiencia de

"just not rignt” tanto en obsesiones como en compulsiones (Jeannette Reid, M.S., Eric Storch,, & A. Lewin, 2009). Desde la fundación internacional de TOC (IOCDF) proponen que los síntomas de NJRE en los pacientes que los tienen son más propensos a tener: perfeccionismo (p. ej., preocupación por errores), rituales, conductas repetitivas, necesidad de control/predictibilidad, comprobaciones, dificultad para tomar decisiones, sensación de embotamiento mental, sensación de que la mente no descansa, procrastinación, dificultad en delegar tareas, etc.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Así mismo, cabe mencionar la distinción entre NJRE y sentimientos

Así mismo, cabe mencionar la distinción entre NJRE y sentimientos de incompletitud (INC). Según el estudio llevado a cabo recientemente por Belloch y cols., (2016), observando las diferencias entre NJRE, INC y evitación al daño (AD), se ha concluido que aparte de presentarse de manera más frecuente y en más cantidad en pacientes TOC en comparación a población no clínica, son marcadores de vulnerabilidad en general que llevan a generar los síntomas OC. En concreto menciona la diferencia y conjugación entre ellas, destacando que por un lado NJRE se parecen más a las obsesiones mismas, mientras que INC, es una disposición particular o rasgo que les lleva a cometer las compulsiones (Belloch et al., 2016). 7. Razonamiento emocional: Asumir que el peligro está presente basándose simplemente en el hecho de que se siente ansioso. En un estudio se analizó el razonamiento inductivo y deductivo con la hipótesis de que los pacientes con TOC difieren de la población normal en el razonamiento inductivo, pero no en el deductivo. Se usó una muestra clínica TOC de 32 pacientes y las comparo a una muestra de 25 control en el que se les pidieron que realizaran dos tareas; una tarea de razonamiento inductivo (la tarea de 20 preguntas, que consisten en un juego de salón hablado que fomenta la creatividad y el razonamiento) y un razonamiento deductivo (una tarea de razonamiento silogístico con una manipulación de contenido neutral y contenido emocional). Los resultados mostraron que hay diferencias significativas en la manera en como el grupo TOC razonó con contenidos de silogismos neutrales y emocionales, concluyendo que estos pacientes se caracterizan por un patrón de respuesta de incertidumbre, dudas, necesidad de más información y posponer la decisión final. (Simpson, Cove, Fineberg, Msetfi, & L, 2007).

Dada la heterogeneidad del cuadro, se han realizado estudios sobre distorsiones específicas en los distintos subtipos TOC. Olatunji, Timpano y colaboradores (2010), han tratado de entender mejor la relación entre los síntomas y las creencias. En una amplia muestra de 5.015 sujetos con TOC, medidos con Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ; OCCWG, 2001, 2003) encontraron que la sobrestimación de la responsabilidad personal y la sobrestimación de la amenaza predice seis tipos principales de síntomas TOC (comprobación, acumulación, neutralización, obsesión, ordenar y lavado). Así mismo otros estudios con una muestra de 126 sujetos clínicos medidos con OBQ y el inventario de Padua, a través de un ANCOVA, encontraron que los pacientes con elevada rumiacion puntuaron más alto en sobreimportancia de los pensamientos que los pacientes en el subtipo de lavado al controlar la ansiedad (Julien, O’Connor, Aardema, & Todorov, 2006). También en el mismo estudio, un análisis de la regresión controlando afecto negativo, reveló que la sobrestimación de la amenaza predijo rumiaciones, el perfeccionismo predijo la comprobación y la necesidad de controlar los pensamientos predijeron impulsividad y fobias. Recientemente se ha publicado el manual denominado, Clinical Handbook of ObsessiveCompulsive and Related Disorders (2016) (Manual clínico de trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados) dirigido por Eric A. Storch y Adam B. Lewin en el que justifican que dada la pobre difusión

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado de intervenciones basadas en evidencia (EBP) para el espectro TOC

de intervenciones basadas en evidencia (EBP) para el espectro TOC y los considerables esfuerzos para proporcionar formación en evidencia-basada en psicoterapia para estos casos, aún hay muchos baches y es difícil abarcar la "gama completa" de los pacientes a través de la formación solo. Por tanto el manual que proponen es un texto que ofrece de un modo claro, estructurado y fácil de seguir casos ilustrados escritos por expertos para el uso de intervenciones basadas en la evidencia en el trabajo del espectro TOC a través del continuo desarrollo que se puede encontrar en la práctica clínica (Storch & Lewin, 2015)

Inflexibilidad cognitiva y psicológica. La flexibilidad cognitiva es una teoría de aprendizaje, de la representación y de la instrucción, donde se trabaja múltiples representaciones del conocimiento, favoreciendo la transferencia del conocimiento a nuevas situaciones (Scott, 1962). A la base de la funcionalidad normal se proponen varias estructuras cerebrales, no obstante entre las que más acuerdo se tiene es el lóbulo frontal. Rudoy, (2014) cita un primer estudio pionero en relacionar los procesos cognitivos con las estructuras del lóbulo frontal en pacientes con TOC. Los autores del estudio concluyeron que los pacientes con TOC tienen déficits selectivos en tareas que implican procesamiento atencional controlado y comportamiento autoguiado espontáneo (Schmidtke, Schorb, Winkelmann, & Hohagen, 1998). En la misma línea Martinez & Piqueras (2008) en un estudio de funciones neuropsicológicas afirman que en cuanto a la afectación de las funciones ejecutivas, la evidencia acumulada hasta el momento no es uniforme, pero podemos concluir que se han hallado numerosos datos que indican que existen problemas en la capacidad de inhibición de respuestas, en la capacidad para cambiar el foco atencional y en la capacidad de planificación(Martinez & Piqueras 2008). En contrapartida, la flexibilidad psicológica es uno de los objetivos fundamentales de la terapia de aceptación y compromiso de Steven C. Hayes.

Supresión del pensamiento. Indica la estrategia de afrontamiento de suprimir mentalmente los pensamientos intrusos. El supuesto "efecto rebote" sugerido por estudios, demuestra que el intento de supresión a menudo resulta en un aumento de la frecuencia de los pensamientos y emociones, volviéndose en contra (Amparo Belloch & Morillo, 2002). El estudio pionero fue realizado por Wagner y colaboradores (1987) bajo el paradigma: “el experimento del oso blanco”. Rudoy (2014) cita el estudio de Foa y cols. (1997) sugiriendo que los pacientes con TOC usan más a menudo estrategias de castigo, preocupación, reevaluación y control social que la población normal, así mismo, sugieren que la supresión del pensamiento por sí mismo no conduce a un malestar clínicamente significativo, pero que en el contexto del TOC, es particularmente contraproducente (Amir, Cashman, & Foa, 1997).

Rumiacion (MindWandering). Son pensamientos negativos repetitivos que producen malestar. Los pensamientos negativos repetitivos pueden inducir o exacerbar los estados de ánimo negativos. Los sentimientos transitorios de tristeza, pueden entrar en una espiral de depresión, los sentimientos momentáneos de temor pueden alimentar una mayor duración de la ansiedad y antojos impulsivos pueden convertirse en adicción (Watkins, 2008). Varios estudios, incluyendo uno conducido por Abramowitz, Whiteside,

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Kalsy y Tolin (2003), han encontrado que la preocupación se

Kalsy y Tolin (2003), han encontrado que la preocupación se asocia positivamente con TOC en comparación con controles normales y otros trastornos de ansiedad, usando el cuestionario de Control de pensamientos y otros que miden preocupación (citado en Rudoy, 2014). Aunque, en otro estudio se sugiere que la preocupación (Worry) no es lo mismo que la rumiacion, y esta primera predice más la ansiedad y por tanto no hay que confundirlos (Hoyer, Gloster, & Herzberg, 2009). En todo caso, los distintos estudios concuerdan en que el estilo rumiativo, las obsesiones y las preocupaciones comparten factores comunes (Rudoy, 2014). Otro aspecto interesante a destacar son los hallazgos desde la neurobiología. En concreto la red neuronal por defecto (DMN) (Raichle, 2001) es definida como un conjunto de regiones del cerebro que colaboran entre sí de manera automática cuando no hay estimulación (Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008). Hecho que da lugar a una actividad subjetiva de pensamientos, sobre aspectos del futuro (Worry) así como del pasado. Un reciente estudio indica que en las personas con TOC se observa más anormalidades en el DMN, siendo este asociado con el procesamiento autorreferencial en individuos sanos, y sugieren la necesidad de posteriores estudios que relacionen las interacciones dinámicas entre el DMN y otras redes a gran escala en este trastorno (Beucke et al., 2014).

Desregulación emocional. La tendencia a experimentar emociones negativas, como enojo, miedo, tristeza, aislamiento, nerviosismo, etc., son trastornos emocionales habituales en el DSM- V y según la Asociación Psiquiátrica Americana, (2013) la comorbilidad con los distintos trastornos ocurre regularmente entre el estado de ánimo, ansiedad, abuso de sustancias, dolor y trastornos del sueño (Ie, Ngnoumen, & Langer, 2014). La alta prevalencia de comorbilidad entre trastornos emocionales sugiere que la afectividad negativa es compartida ampliamente dentro, entre y a través de categorías diagnósticas actuales. También en hallazgos desde neuroimagen, distintos autores concuerdan en que el circuito límbico-frontal es un biomarcador en la desregulación emocional y por tanto esta dimensión es propuesta como un aspecto transdiagnostico. Las alteraciones en los circuitos límbico-frontal representa un objetivo internacional hacia el abordaje transdiagnostico en el que se incluye el entrenamiento en mindfulness (Ochsner, Silvers y Buhle, 2012 citado en Rudoy (2014). El protocolo unificado para el tratamiento transdiagnostico de trastornos emocionales (PU) (Barlow et al., 2011) representa uno de los enfoques transdiagnosticos de tratamientos con más influencia en la actualidad. El PU fue diseñado para abordar la mayor tendencia a experimentar emociones negativas, así como la tendencia a reaccionar a tales experiencias con angustia y ansiedad, es decir, el factor de personalidad neuroticismo, véase (Barlow, Sauer-Zavala, Carl, Bullis, & Ellard, 2014). Dentro de esta dimensión transdiagnostica se puede encontrar distintos aspectos que los pacientes con TOC, comparten con otros trastornos:

Distress tolerance (DT) Baja tolerancia al estrés. (Aldao y Nolen-Hoeksema 2010) Está relacionada con la evitación experimental, ya que las compulsiones, neutralizaciones y la evitación a la exposición se debe en parte a un bajo afrontamiento del estrés. Rudoy (2014), cita tres estudios en el que se relaciona el DT como un predictor de obsesiones en el sentido de que estos aumentan en el

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado contexto de estrés de la vida tanto para las poblaciones

contexto de estrés de la vida tanto para las poblaciones clínicas como no clínicas. El primero, realizado por Rachman y cols. (2010), se encontró que los entrenamientos en afrontamiento del estrés resultan tan eficaces como el tratamiento cognitivo para las obsesiones. Cougle, Timpano, Fitch, and Hawkins (2011) proponen la DT como un constructo global que entrarían otros factores como; la tolerancia de la incertidumbre, tolerancia de dolor y capacidad de soportar estados emocionales negativos. Resultados para los tres estudios fueron consistentes con la hipótesis de que específicamente DT predice las obsesiones (Rudoy, 2014).

Sensibilidad a la ansiedad (SA) (Fairholme et al., 2012). Conforma otra dimensión propuesta por Fariholme como constructo transdiagnostico de los trastornos mentales (Amparo Belloch, 2012). El estudio de Boswel (2013) se centró en tres aspectos relacionados con SA, a) evaluó los niveles de SA a través de los distintos trastornos de ansiedad, (b) examinó los cambios en SA en el transcurso de intervenciones PU y su relación con los resultados, y (c) describió la aplicación de exposición interoceptiva (IE) en distintos trastornos de ansiedad, entre ellos el TOC. Los resultados muestran que los trastornos de ansiedad (DSM-IV) tienen niveles medio-altos de SA y que la exposición interoceptiva resulta eficaz para reducir la ansiedad, aunque advierte que no pueden demostrar una relación causal entre la IE y reducción de SA (Boswell et al., 2013)

Afecto negativo (AN) y reacción negativa a las emociones. El afecto negativo representa el prototipo de la desregulación emocional ya que en todos los trastornos mentales clasificados por el DMS se considera como punto crucial niveles subjetivos de malestar emocional que afectan significativamente en distintos ámbitos. El AN implica una variedad de emociones negativas, como enojo, desprecio, asco, culpa y miedo, el nerviosismo, etc. que suelen estar más presentes, frecuentes y con mayor intensidad en los distintos trastornos mentales. Así mismo la reacción a las propias emociones también es negativa y tienen dificultades en aceptarlas (Barlow & Kennedy, 2016). La Reactividad negativa a la experiencia emocional es debido a como los sujetos procesan las emociones que se producen en base a vulnerabilidades existentes, en particular un temperamento neurótico (Barlow, Ellard, et al., 2014; Sauer-Zavala et al., 2012). Así pues el resultado es una baja regulación propia de las emociones. En un estudio realizado por Abramowitz (2003) en el que se quería ver la exclusividad del componente Fusión Pensamiento- acción en pacientes con TOC al compararlos con otros trastornos de ansiedad, se ha encontrado que los paciente si puntúan más alto en FPA y que este, está siendo mediado por el AN indicando como conclusión el papel mediador del AN en el FPA(Abramowitz, Whiteside, Lynam, & Kalsy, 2003). Numerosas revisiones sistemáticas y metanálisis han documentado efectos consistentes de las intervenciones basadas en mindfulness en la reducción de afectividad negativa (Jeffrey Greeson et al. 2014). El principal beneficio que aporta es ayudar a aumentar la conciencia sobre las mismas y aprender a regularlas. Por ejemplo, en la terapia cognitiva basada en Mindfulness (MBCT) se ha encontrado que esté, aumenta la capacidad atencional y la conciencia metacognitiva, y que, a su vez, se asocian con menor evitación de pensamientos y sentimientos angustiantes, mayor capacidad

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado para tolerar las emociones negativas, disminución de la rumia, y

para tolerar las emociones negativas, disminución de la rumia, y una como una estrategia de regulación de emociones desadaptativas (Corcoran, Farb, Anderson & Segal, 2010).

4. Mindfulness

Mindfulnes, en español, atención plenaes descrito como ( 1 ) Una estado temporal de no juzgar, de no reactividad, centrado en el momento presente donde la conciencia se cultiva durante la meditación práctica; ( 2 ) Un rasgo perdurable que se puede describir como un patrón disposicional de la cognición , emoción, o tendencia de comportamiento;( 3 ) Una práctica de la meditación budista proveniente del medio oriente que data 2500 años ; (Black, 2011), así mismo, ( 4 ) se ha propuesto como una intervención transdiagnostica hacia los distintos trastornos mentales, en el que una creciente evidencia clínica y experimental apoya la hipótesis general de que mindfulness puede mejorar aspectos neuropsicologicos, emocionales, fisiológicos y conductualaes que están a la base de los procesos que fomentan el riesgo, la severidad y recurrencia de los trastornos mentales (Jeffrey Greeson et al. 2014) Dados los distintos usos del término, Shinzen Young (2012) identifica los siguientes:

Mindfulness como palabra, en el que el uso de la misma ha cambiado con los años

y con la interacción con distintos contextos. Aun en la actualidad se debate la

definición de la misma, ya que al haber mucha investigación en torno a la misma desde distintas frentes no hay una definición oficial.

Mindfulness como consciencia. Denota la capacidad de prestar atención en el momento presente y ser consciente de la experiencia. Es la clave de la meditación budista.

Minduflness como práctica o técnica. Desde esta perspectiva se entiende como una práctica o una herramienta que ayuda a aumentar la consciencia a través de “el darse cuentay otros elementos.

Mindfulness como camino. Desde este punto de vista se entiende como un modelo

terapéutico, los llamados “intervenciones basados en mindfulness” (MBT) o el modelo oriental la práctica del Dharma. En este sentido al ponerlo en práctica, ayuda

a reducir el sufrimiento psicológico, aumentar la introspección y conocimiento de

uno mismo, cambiar comportamientos y eliminar una amplia gama de trastornos psicológicos. En una reciente revisión sistemática y metanalisis de las revisiones de estudios controlados, sobre la eficacia de los programas MBSR y MBCT, se concluyó

que La evidencia apoya el uso de MBSR y MBCT para aliviar los síntomas tanto mentales como físicos, en el tratamiento adyuvante de cáncer, enfermedades cardiovasculares, dolor crónico, depresión, trastornos de ansiedad y en prevención en adultos y niños sanos(Gotink et al., 2015).

Mindfulness como traducción: Desde la traducción del Pali, de la palabra Sati, en Mindfulness, en 1881, se ha generado distintas interpretaciones y traducciones del término ya que satitiene otras connotaciones como: atención, memoria, presencia, consciencia, etc., y puede producir confusión. Desde este punto de vista

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado hay traducciones más restringidas del término, normalmente en el ámbito

hay traducciones más restringidas del término, normalmente en el ámbito de la investigación psicológica y otras traducciones más amplias y generales sin especificar que se usan coloquialmente o incluso en las escuelas budistas. No obstante, en nuestra opinión, el palabro en si denota únicamente el concepto de “memoria” (del Pali: Sati) que viene a decir reminiscencia, visión correcta o recuerdo de lo correcto, sin contar los elementos necesarios que contribuyen al recuerdo, de un modo sobregeneralizado y global.

Mindfulness como moda. Desde la introducción al ámbito clínico de Jhon Kabat Zinn, ha ido incrementado su uso tanto en la práctica clínica, como en la investigación así como adaptaciones de los programas basados en MBSR y aplicado ampliamente en escuelas, cárceles, hospitales, centros de veteranos y otros ambientes (Sequeira,

2014).

Mindfulness como práctica espiritual en un sentido soteriológico. Dado su origen del budismo, muchísimas personas se familiarizan con lecturas espiritualistas y buscan una transformación profunda y transpersonal de la experiencia con fines espirituales. Se busca un estado mayor de conciencia y se cree que hay distintos niveles. Ken Wilber al estudiar las distintas corrientes espirituales del oriente así como occidente, postula que además del nivel metacognitivo propuesto por Flavell, como un estadio superior al formal- operacional, el ultimo propuesto por Piaget, hay otros superiores a este, como; los niveles psíquicos, sutiles y causales (Wilber,

1994).

Mindfulness como revolución. Dado que ha alcanzado distintos usos y en la actualidad aún no hay ningún estudio que desacredite su eficacia o su utilidad como herramienta, muchos autores consideran que mindfulness es literalmente, como la panacea. Otros sin embargo, consideran que aún es pronto para llegar a esa conclusión y por tanto hay que seguir investigando y tener cautela. De hecho hay varios libros escritos al respecto, por ejemplo, “La revolución del mindfulness:

Guiando a psicólogos, científicos, artistas y profesores de Meditación en el poder del Mindfulness en la vida diaria, de Barry Bouce, Kabat Zin, y otros, o La revolución, mindfulnessde Hanh Nhat Thich. En este sentido, si la revolución psiquiátrica a nivel terapéutico tuvo sus inicios en la década de los 50 con la introducción de los neurolépticos (clorpormacina) y los sales de litio entre otros, que cambió por completo el modo de ver la psicopatología, el tratamiento y la relación sociocultural de los enfermos mentales, se considera a la introducción del mindfulness en la década de los 70 y posterior, como un análogo en la práctica clínica desde el punto de vista psicológico con los efectos terapéuticos, sociales, de investigación y utilidad, prácticamente similares, aunque aún falta mucho trabajo por delante.

Hay dos grandes perspectivas hacia el estudio del mindfulness. Desde la vertiente occidental o contemporánea, se hace énfasis en aspectos psicológicos aplicados al entorno social, clínico y de salud y desde la vertiente oriental se apoyan en la religión budista y en las prácticas meditativas con fines de crecimiento espiritual. Mindfulness viene del termino sanscrito smrti (Del Pali; sati) y fue por primera vez traducido como mindfulnesspor Thomas W. Rhys Davids (1881). Cabe destacar también la distinción

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado dentro del modelo oriental, las distintas técnicas y modos utilizados

dentro del modelo oriental, las distintas técnicas y modos utilizados desde el mindfulness analizadas por Jhon Dunne (2015), enmarcadas en dos grandes corrientes a lo largo de las prácticas en distintas escuelas: Escuelas No-Duales y escuelas Clásicas. Las clásicas son las primeras escuelas, tales como la escuela Therevada (Thailandia) en seguir los canones budistas más tradicionales y las escuelas No-Duales iniciadas en India, buscan inducir en el practicante un estado en que desaparezca la estructura sujeto objeto de experiencias ordinarias. Para más información ver el siguiente libro: Handbook off Minfulness y Self-Regulation de Brian D. Ostafin, Michael D. Robinson y Brian P. Meier donde diseminan estos aspectos y actualizan estudios sobre su aplicación en distintos contextos (Ostafin, Robinson & Meier, 2015). Los modelos descritos a continuación están enmarcados dentro de una perspectiva contemporánea del mindfulness que en muchos aspectos se desligan de las dos corrientes principales orientales.

Es importante destacar que la comprensión moderna del mindfulness ha cambiado significativamente de lo que el término ha significado históricamente en el budismo (Robert E. Buswell & Donald S. Lopez Jr, 2014). Para Budha, según la Psicologia budista, mindfulness, es el primer factor de los 7 que crean la rama de la iluminación, estos son: mindfulness (SMTI; P. sati) investigación de los factores (dharmapravicaya; P. dhammavicay a), energía (VĪRYA;P. viriya), éxtasis (PRĪTI; pīti), tranquilidad (PRAŚRABDHI; passaddhi),concentración (SAMĀDHI), y ecuanimidad (UPEKṢĀ; upekkhā) (Buswell & Lopez, 2014). Así como, según la escuela ABHIDHARMA (Psicologia budista), sati, es solo un componente de los 5 determinantes factores mentales que son:

aspiración o deseo de actuar (CHANDA), determinación (ADHIMOKA), mindfulness (SMṚTI), concentración (SAMĀDHI), y sabiduría (PRAJÑĀ) en su conjunto según el filósofo indio Nagarjuna (315 d.c) reúnen el estado mental correcto. Aunque dentro de

la Psicologia budista hay distintas escuelas que proponen de 46 a 52 factores mentales

(Buswell, 2006). Se destacan estas distinciones históricas ya que su concepción, así como

su aplicación difiere en oriente de cómo se practica en occidente. Aunque normalmente

se cita a Kabat Zinn, la introducción del mindfulness en occidente se da a mano da Herbert Benson, en 1970, despojándolo de adornos espirituales y religiosos y usándolo como técnica psicoterapéutica para reducir variedad de trastornos y síntomas

(hipertensión, ansiedad, etc.). Posteriormente Ellen Langer (1970) lo uso el contexto de

la Psicologia social (educación, gerontología, empresas, etc.) con un enfoque centrado

en toma de decisiones y cambios de comportamiento y por último fue Kabat Zin (1978) quien mantuvo el modelo oriental del mindfulness y lo aplicó en el contexto de la salud.

Actualmente las definiciones más usadas sobre el Mindfulness son: (Langer & López, 2011): ." estar consciente momento a momento" (Germer et al., 2005), "mantener la conciencia en el momento presente" (Hanh, 1976), "control atencional" (Teasdale, Segal & Williams, 1995), "una forma de autorregulación de la atención"

(Hassed, 2013), "atención con propósito, sin juicio, en el momento presente" (Kabat- Zinn, 1994, 2005), "traer conciencia a las experiencias actuales a través de la observación

y atender el campo cambiante de pensamientos sentimientos y sensaciones de

momento a momento "(Bishop et al., 2004) y " atención a la experiencia momento a momento "(Marlatt y Kristeller, 1999). Así mismo Sternberg (2000) en sus inicios publicó

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado un artículo sobre cómo se debería entender el constructo y

un artículo sobre cómo se debería entender el constructo y destacó tres; como un estilo cognitivo, rasgo de personalidad y habilidad cognitiva entre los cuales están otros elementos importantes como; a) apertura a la novedad; b) alerta a la distinción; c) sensibilidad a diferentes contextos; d) consciencia de múltiples perspectivas tanto implícitas como explicitas; y e) orientación en el presente (Sternberg, 2000). No obstante, se hace hincapié en no seguir ninguna definición ya que aún no se conoce por completo, aun así, hay bastante acuerdo en utilizar la siguiente, dada la integración de todas las demás arriba mencionadas: mindfulness implica una atención deliberada, sin prejuicios y aceptar la atención a lo que está presente, con el fin de fomentar más la conciencia, la interconexión, flexibilidad y los estilos efectivos de interacción con el mundo interno y externo. (Bach, Hayes & Levin, 2014)

Las aplicaciones del mindfulness en el contexto clínico inicialmente tomaron forma bajo un programa para reducir el estrés basado en mindfulness (MBSR). La

reducción consiste en técnicas diseñadas para promover la relajación, mediante técnicas como la respiración, body scan, Hatha yoga, y meditación, también usado para reducir

o mejorar diversos síntomas asociados como dolor crónico, estrés, ansiedad, depresión,

síndrome de colon irritable, psoriasis, trastornos de la alimentación y otras condiciones crónicas. Lo que se pretende principalmente aplicando el mindfulness es fomentar una práctica continua de prestar atención en el momento presente y así reducir momentos de reactividad o la contrapartida del término en inglés: mindlessness (inconsciencia) (Langer, 1989). Los datos y la observación clínica sugieren que las técnicas basadas en mindfulness pueden ser una intervención útil y eficaz para las personas con TOC, ya que en sí misma la fenomenología obsesiva en gran parte es explicada por las distorsiones cognitivas y como el sujeto se relaciona con su propio mundo mental (Didonna, 2011). La forma de relacionarse con toda la experiencia, positiva, negativa y neutral al prestarle atención, el paciente puede aprender a reducir niveles globales de sufrimiento y aumentar las sensaciones de bienestar. Lo que no está claro aún son los mecanismos concretos por los cuales dicha actividad mejora en los pacientes con TOC.

Las incorporaciones del Mindfulness en la práctica clínica son recientes e inicialmente trataron de abordar las recaídas en la depresión (Teasdale et al., 2000; Ma & Teasdale, 2004), el dolor crónico (Kabat-Zinn, 1982), trastorno borderline de la personalidad (Linehan, 1993) así como problemas de ansiedad y psicosis (Bach & Hayes, 2002) entre otros. Bishop et al (2004) proponen que los procesos subyacentes a los efectos positivos de la atención son: la auto - regulación de la atención y conciencia, aceptación y apertura a la experiencia del momento presente (Wilkinson-Tough, Bocci, Thome, & Herlihy, 2010), entre otros mecanismos propuestos, la clave está en observar los propios pensamientos y dar cuenta del fenómeno sin apegarse a él y así entender los distintos procesos que subyacen en el trastorno, tales como el pensamiento fusión- acción y la supresión del pensamiento.

Es importante destacar que hay dos tipos de prácticas del mindfulness en base a

la experiencia. Lutz, Slagter, Dunne, and Davidson (2008) proponen distinguir dentro de

la práctica del mindfulness entre aquellas dirigidas en observar un objeto en concreto,

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado denominadas “atención focalizada” o regulación de la atención, lo que

denominadas “atención focalizada” o regulación de la atención, lo que en la tradición budista se conoce como la práctica de Vipassana (visión clara) y aquellos que con una mayor practica se puede estar en un estado continuo de contemplación (metaconciencia) y observar cualquier fenómeno que sucede, denominadas “monitoreo abierto”, el equivalente de Samatha (concentración, paz y tranquilidad) en el Budismo, la primera es el que hace referencia a la técnica en concreto conocida como mindfulness .Esta distinción según (Davidson & Kaszniak, 2015) resulta fundamental en la investigación ya que los datos aportados en los autoinformes difieren de aquellos que tienen más práctica de lo que no . Así mismo tanto la meditación Vipassana como la meditación Samatha tienen distintos correlatos neurobiológicos, más adelante se comentará este aspecto.

El principal objetivo de la introducción del mindfulness en las intervenciones cognitivo- conductuales es mejorar los tratamientos. En este sentido dado las inconvenientes que suelen presentar las intervenciones cognitivos conductuales se están investigando las intervenciones bajo el marco del Mindfulness que puedan ayudar en aquellos casos en que el EPR o la farmacología no funcionan. Así mismo mindfulness puede ser útil en conjunto con el EPR ya que les aporta una perspectiva diferente cuando en la exposición hay fracasos.

4.1 Modelos y técnicas usados en Trastorno Obsesivo- Compulsivo desde la perspectiva del Mindfulness.

El uso del mindfulness en la actualidad ha crecido exponencialmente, tanto en la investigación, en la práctica, así como en la intervención clínica en el ámbito de la salud y socioeducacional. Los formatos que adoptan en el tratamiento del TOC se enmarcan dentro de los programas cognitivo - conductuales, terapias de tercera generación y Mindfulness por separado. La tabla 2 Recoge las distintas propuestas terapéuticas para el TOC desde los distintos modelos basados en mindfulness. Fairfax (2008) propone que el uso del Mindfulness en el TOC en conjunto con las terapias CC pueden ayudar a:

1. Aprender de una manera diferente a relacionarse con los pensamientos;

2. Ayudar a romper el vínculo con los comportamientos condicionados y

pensamientos automáticos;

3. Ayudar a que el cliente se sienta en control de sus pensamientos y

comportamientos;

4. Mejorar la autoestima al normalizar los pensamientos obsesivos;

5. Proporcionar un método directo para desafiar el pensamiento Fusion-Accion;

6. Romper la dependencia de tener que 'pensar o actuar de una manera fuera de

si';

7. Aportar un método experiencial y portátil de EPR;

8. Complementar otras técnicas como la EPR y el pensamiento desafiante; y

9. Permitir la discusión del proceso metacognitivo a través de la intervención

experiencial.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Tabla2. Modelos y técnicas usados en el TOC que incorporan

Tabla2. Modelos y técnicas usados en el TOC que incorporan el Mindfulness. Elaboración propia.

Modelo terapéutico

Técnicas usadas

 

Entrenamiento en mindfulness:

Defusion cognitiva

Terapia de aceptación y compromiso

Apertura a la experiencia

(Twhoing, Hayes y Masuda, (2006)

Metáforas Ejercicios experienciales Desesperanza creativa Clarificación de los valores La Acción comprometida.

Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Plena - REBCP para TOC (Kabat-Zinn, 1982)

Psicoeducacion sobre el TOC Descentracion mental “ No soy mis pensamientos” Ejercicios de Desliteralizar los pensamientos. (ACT) Body Scan (exploración del cuerpo), Sentarse en meditación, Meditación dinámica, Yoga suave Práctica informal de atención diaria

Terapia de Metacognición de Wells (2009)

Conceptualización del caso Socialización Entrenamiento en mindfulnes (defusion cognitiva)

Consciencia sobre los pensamientos y sentimientos

Observación de los pensamientos sin identificarse

Exposición y comisión de respuesta

Exposición y prevención de respuesta metacognitiva Modificación las creencias sobre los rituales y las señales de “stop” Reforzamiento de planes para procesamiento Prevención de recaídas

 

Paso 1. Reetiquetado

El método de los cuatro pasos (Schwartz & Beyette, 1996)

El espectador imparcial

Grabar los pensamientos

 

Usar un Diario Paso 2. Reevaluación Paso 3. Reenfoque Paso 4. Revaloración

 

Sesión 1: El piloto automático y las gafas de coerción

El ejercicio de la pasa

Body scan

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado    Breve observación de la respiración Sesión 2: Hacer
 

Breve observación de la respiración

Sesión 2: Hacer frente a los obstáculos

Body scan

Breve meditación sentados (posturas)

Sesión 3 y 4: La atención plena de la

respiración

El ejercicio de "ver", así como "Escuchar"

Terapia cognitiva conductual basada en mindfulness (Segal, Williams, & Teasdale,

2006)

Meditación sentados

Respiración de 3 minutos

 

Yoga

Sesión 5: Aceptación de los pensamientos:”

no hay enemigos”

La meditación sentados

Observación de pensamientos

Sesión 6: Los pensamientos no son hechos

La meditación sentados

Ver los pensamientos de otro modo Sesión 7: Autocuidado

La meditación sentados

Adaptación TOC (Kulz et al., 2013)

Meditación de 3 minutos antes de actuar

Caminar Consciente Sesión 8: Tratar con futuros síntomas

Body Scan

Revisión de las practicas

Meditaciones guiadas

Modelo conductual dialectico (Linehan, 2000)

Entrenamiento en mindfulness Entrenamiento en tolerar el estrés y ansiedad Entrenamiento en habilidaddes interpersonales Entrenamiento en regulación emocional

4.1.1 Terapia de aceptación y compromiso

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la teoría del marco relacional del lenguaje y la cognición humana (Hayes, Bames-Holmes & Roche, 2001 citado en Wilson & Soriano, 2012). Sus principales ingredientes a mejorar, son la evitación experiencial, la fusión cognitiva (la contrapartida del mindfulness), ausencia o debilitamiento de los valores y las conductas asociados. El marco desde el que se trabaja, es el contextualismo funcional, fundamento filosófico del conductismo radical. El principal análisis realizado desde esta perspectiva para el TOC se ha centrado en el papel de la evitación

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado experimental. La fuerte evitación que tienen los pacientes con TOC

experimental. La fuerte evitación que tienen los pacientes con TOC con respecto a sus obsesiones, así como a las situaciones ansiogenas, mantiene su problema y no permite

que se produzcan mejoras. El modelo psicopatológico y terapéutico se basa en eliminar

la evitación experiencial y generar flexibilidad psicológica. Para ello, el mindfulness juega

un importante papel, ya que para ganar flexibilidad psicológica el paciente entre otras tareas, tiene que aprender a observar y relacionarse con los eventos privados aceptándolos con el fin de cambiar o persistir en acciones de valor personal. (Bluett, Homan, Morrison, Levin, & Twohig, 2014). En este sentido, la meta es aceptar los pensamientos obsesivos, de ansiedad, la renuncia a la evitación y comprometerse con sus metas y valores. Para ello, hace uso de seis procesos psicológicos específicos (Luciano et al., 2004): la aceptación, La defusion cognitiva, El yo como contexto, Mindfulness, Los valores y La acción comprometida. Estos procesos se engloban en dos objetivos principales, 1) facilitar la clarificación de los valores y ayudar a comprometerse

con ellos, para ello se hace uso de la desesperanza creativa (crear discrepancia, entre lo que quiere, lo que hace y lo que consigue), clarificación de los valores, (que es importante y da sentido en sus vidas) y apertura a la experiencia o mindfulness (aceptar sin lucha o resistencia los contenidos psicológicos). Y 2) facilitar la defusión de los eventos privados que acompañan la actuación valiosa, desactivando sus funciones de evitación y experimentándolos desde la perspectiva de la persona como contexto de todas las experiencias. Para ello se hace uso de, la defusion cognitiva (distanciamiento cognitivo) que les permite relacionarse de otro modo con sus pensamientos y sentimientos, y la técnica del yo como contexto, permite dar distintas perspectivas a la experiencias y permite ser consciente del flujo de la consciencia sin identificarse con sus contenidos. Las distintas técnicas empleadas para lograr estos objetivos, son las metáforas y ejercicios experienciales.

Las principales técnicas del ACT que hacen uso del Mindfulness son la apertura a la experiencia y la defusion cognitiva. Con respecto a la defusion cognitiva, Tichener (1916) fue el primero en usarla al emplear el ejercicio de “leche, leche, leche”. Consiste en una exploración de todas las propiedades de la palabra. Cuando te centras en la palara vas notando distintas cualidades, formas, aspectos de la leche, por ejemplo, que es blanca, cremosa y así sucesivamente. Al repetir la palabra más de un minuto se puede notar que esta pierde su significado y rápidamente se convierte en simplemente un sonido. En este contexto se vio que al aplicar dicha técnica en sujetos clínicos, estos en lugar de simplemente contemplar la neutralidad de la palabra o el sonido, empiezan a atribuir significados como que no tiene sentido, es estúpido, etc. (Masuda, Hayes, Sackett y Twohig, 2004 citado en Hayes, 2011). Los ejercicios de difusión cognitiva empiezan con una explicación del mindfulness y su aplicación. Se explica la diferencia entre observar los pensamientos y observar a través de los pensamientos. Con respecto

a la apertura a la experiencia se usa en el contexto de dejar de controlar los eventos y prestar atención al momento presente.

En general hay bastante evidencia sobre la eficacia de este modelo para el TOC. Bluett et al. (2014), realiza un mentanalisis sobre la eficacia del ACT para los trastornos de ansiedad, incluido el espectro OC. Expone, un estudio de caso, tres estudios de línea

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado base multiple y un estudio controlado para el TOC. En

base multiple y un estudio controlado para el TOC. En todos ellos, hay una mejora significativa en la reducción de los síntomas de ansiedad, las obsesiones, evitación

experiencial y depresión y mejora de la flexibilidad psicológica. No obstante el autor recomienda el uso de ACT como alternativo en caso de que las terapias de primera elección fracasen o como uso conjunto para potenciar la EPR. En el estudio de caso, dos pacientes con TOC fueron tratados con ACT y mostraron mayor flexibilidad psicológica pre-post, tratamiento medido con un cuestionario adaptado para el estudio y reducciones significativas de 95% de síntomas TOC medido con Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale-Self-Report) (Twohig, Whittal, Cox, & Gunter, 2010). En el estudio de base múltiple, se aplicó exclusivamente ACT sin tratamientos de exposición

a cuatro sujetos. Los resultados mostraron mejoras en los 4 sujetos, en depresión,

síntomas TOC, evitación experimental y compulsiones de 10% a 20% diferencia pre- post (Twohig et al., 2006). En otro estudio de base múltiple, cinco sujetos con el subtipo TOC

de escrupulosidad mejoraron un 80% en la reducción de los síntomas pre-post en tres meses (Dehlin, Morrison, & Twohig, 2013). En el estudio controlado, se comparó con una terapia de relajación progresiva de Jacopson. Se encontró mejoría significativa post tratamiento en los síntomas TOC, mejora en la flexibilidad psicológica pero no en el grupo de relajación. Aunque en el seguimiento de 3 meses ambos grupos mostraron la misma puntuación en flexibilidad pasados 3 meses (Twohig, Hayes, et al., 2010).

Quismondo et al. (2014) expone estudios aplicados en España en la aplicación de

la ACT para el TOC, por Gutiérrez-Martínez el al. (2012) y Montero et al. (2012), en el

que ambos encontraron mejorías en sus pacientes. En Los primeros, es un estudio de un caso de TOC presentado en el libro Múltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptación y

Compromiso editado por la editorial Piramide, en el que expone un caso caracterizado

por un patrón extremadamente rígido de evitación experiencial. Destacar los ejercicios de defusion cognitiva que tienen similaridad con los planteamientos del mindfulness, en el que consistía observar los pensamientos junto al terapeuta sin juzgarlos y comentarlos en voz alta o poner caras ridículas. Con ello fortaleciendo la mera observación de pensamientos y situaciones absurdas. Otro ejercicio interesante, llamado “llevemos la mente a dar un paseo”, en el que consistía en hacer comentarios uno al otro sucesivamente durante 5 minutos en el oído sobre cualquier cosa, mientras

el otro simplemente da un paseo, para así trabajar las intrusiones. Los resultados del

estudio muestran mejoras en las puntuaciones de los cuestionarios aplicados (ISRA), Cuestionario de depresión de Beck, Cuestionario de pensamientos automáticos y escala de credibilidad de razones, (AAQ) (Pre), al final del tratamiento (Post), en el primer

seguimiento (8 meses después de la finalización del tratamiento) y en el segundo seguimiento (12 meses después de la finalización del tratamiento). El segundo estudio, Montero et al (2012) presenta un caso de una mujer de 33 años con TOC de 2 años de evolución. Se aplicó la TCC junto a ACT para las compulsiones. obteniendo una disminución significativa de la sintomatología obsesiva y compulsiva al finalizar el tratamiento y a los 6 meses de seguimiento, valorando además la paciente la terapia de manera positiva (León-Quismondo, Lahera, & López-Ríos, 2014). Este modelo se está

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado aplicando actualmente con gran fervor, tanto a nivel internacional como

aplicando actualmente con gran fervor, tanto a nivel internacional como nacional y tiene gran aceptación por parte de los terapeutas.

4.1.2 Reducción del Estrés Basado en Mindfulness

La reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR en inglés) es un programa de reducción de estrés creado por Kabat Zin (1978). El programa es un intensivo entrenamiento de 8 semanas que combina tanto la práctica de meditación formal como la informal. En su forma estándar, REMB es un programa de grupo con hasta 35 participantes que se reúnen semanalmente de 2.5 a 3 horas, con un retiro silencioso de 6 horas en un fin de semana. Los participantes están obligados a practicar mindfulness como "tarea" para un total de 45 minutos, seis días cada semana durante el curso del programa (hacen uso de Cds guiadas para alentar a la práctica). Los elementos de trabajo que incluyen son: la exploración del cuerpo, sentarse a meditación, meditación dinámica

o meditación andando, yoga suave y práctica informal de atención diaria. La enseñanza

didáctica de los conceptos de atención, ocurre cada semana, con tiempo para procesar su propia experiencia, comentarios de los facilitadores y la discusión grupal sobre la práctica y las sensaciones y experiencias que pueden haber surgido de ella. La aplicación del mindfulness implica aspectos relacionados con; tomar una actitud de no juzgar, paciencia, aceptación, mente principiante, no esforzarse, dejar ir, desapegarse y confianza (Kabat Zinn, 2003). Así mismo, la práctica de estos ejercicios, incorpora componentes cognitivos y comportamentales - por ejemplo, exposición, cambio cognitivo, autocontrol, relajación y aceptación, que han demostrado ser eficaces y necesarios en el tratamiento de los trastornos de ansiedad (Baer, 2003).

Una adaptación del programa MBSR para el TOC se da a mano de Patel et al.

(2008), que presentan un caso de un hombre de 25 años que tras graduarse no es capaz de encontrar trabajo por culpa de los pensamientos intrusivos. Tenía obsesiones de simetría, miedo a hacer daño a otros, dudas sobre la circuncisión y compulsiones de comprobación. La adaptación del programa consistía en la aplicación a un solo individuo en vez de hacerlo en grupo, el retiro de todo el día fue omitido y la duración de cada sesión fue abreviada de 1 hora y 10 minutos. Así mismo se agregó una hora de repaso en sesiones durante 3 meses de seguimiento. Las técnicas empleadas fueron; psicoeducacion sobre el TOC, desliteralizacion del pensamiento (un ejercicio sobre defusion cognitiva de ACT para ayudar a minimizar las valoraciones negativas sobre los pensamientos), la exploración del cuerpo, sentarse en meditacion, meditación dinámica

o meditacion andando, yoga suave y práctica informal de atención diaria. Los resultados

del estudio, muestran mejora en los síntomas medidos con Y-BOCS, de una puntuación de 22 al empezar el tratamiento, pasó a 17 en la mitad (1 mes) y alcanzo una puntuación de 13 tras el tratamiento. Así mismo el sujeto reporto mejorías sobre sus pensamientos. Al seguimiento de 3 meses, aun había mejoría, seguía meditando 20 minutos diarios y aumentó significativamente la consciencia sobre sus síntomas. No obstante el estudio tiene serias limitaciones, ya que es un caso de estudio de un solo sujeto, el evaluador independiente que evaluó el resultado no era ciego a la condición de tratamiento y la

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado aplicación difiere del programa original (Patel, Carmody, & Simpson, 2007).

aplicación difiere del programa original (Patel, Carmody, & Simpson, 2007). No obstante, la conclusión general es que este tipo de aplicaciones sirven en casos en los que el paciente se muestra reacio a utilizar tratamientos estándar o fracasa en el mismo.

4.1.3 Terapia Metacognitiva

El termino metacognición fue introducido por Flavell (1976) y su significado es “pensar sobre el pensamiento”. La terapia cognitiva de Wells distingue dos conceptos fundamentales: el nivel del objeto y el meta-nivel. En el primero hace referencia a la identificación absoluta con el objeto, por ejemplo pensar que el problema está en la contaminación de gérmenes y el segundo hace referencia al pensamiento sobre los pensamientos de gérmenes. La terapia se dirige a modificar las creencias cognitivas acerca del significado o la importancia de los pensamientos y sentimientos y las creencias cognitivas acerca de la necesidad de realizar los rituales. Un principio fundamental de la MCT es que el trastorno psicológico está ligada a la activación de un estilo particular de pensamientos tóxico, llamado el CAS (síndrome atencional- cognitivo). El CAS consta de un estilo de pensamiento persistente que toma la forma de preocupaciones o rumiación, atención centrada en la amenaza y conductas de afrontamiento contraproducente (por ejemplo, pensamiento de supresión, evitación, uso de substancias, etc) (Wells, 2008). En el Caso del TOC, se manifiesta a través de preocupaciones, rumiacion, y pensamiento analítico en respuesta a las dudas o as obsesiones (Wells, 2008). Este estilo provoca un aumento en el monitoreo de la amenaza y estilos de afrontamientos evitativos que crea tres tipos concretos de problemas: Las fusiones con los pensamientos (FPA, FPO FPE), la necesidad de realizar rituales y adoptar señales para parar los rituales (Wells, 2008). Por tanto el modelo metagognitivo sugiere que hay un disparador (una idea obsesiva o algo que molesta) que activa las metacogniciones, estas a su vez conduce a una evaluación negativa de la intrusión como una señal de amenaza que genera los rituales y la emoción de ansiedad para neutralizarla. Las sesiones de tratamiento generalmente se llevan una vez a la semana con una duración de 45-60 minutos, hasta 12 sesiones, aunque más puede ser necesario si el TOC se produce en el contexto de los rasgos de personalidad perfeccionista. El principal objetivo es enseñar al paciente la diferencia de los dos modos de procesamiento, el nivel del objeto y el meta nivel, a través de la socialización y el uso intensivo de estrategias relacionadas con experimentos conductuales y el uso del mindfulness. Los elementos del entrenamiento en mindfulness, son: aumento de la consciencia sobre los pensamientos y en especial los disparadores como “¿he herido a alguien?”, observar los propios pensamientos sin identificarse con ellos, exposición a las obsesiones y rituales mientras se mantiene el pensamiento intrusivo en la mente y exposición con prevención de respuestas metacognitivas.

En una revisión reciente realizada por M. Twoing & B. Smith (2015) sobre el uso de terapias de tercera generación, incluida la terapia de Wells, exponen dos estudios clínicos controlados evaluando la eficacia de la metacognicion en TOC. En uno de ellos se compara la terapia metacognitiva con Fluvoxamina y las dos combinadas. Los

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado resultados mostraron mejoras en los síntomas en la terapia metacognitiva

resultados mostraron mejoras en los síntomas en la terapia metacognitiva y la combinada en comparación con la administración del fármaco por si solo (Shareh & Gharraee, 2011). En el otro estudio, comparando la terapia con ERP en 10 adolescentes con TOC, se observó mejoras clínicamente significativas en ambos grupos, post- tratamiento a los 3 y 6 meses. Otros estudios de base múltiple y ensayos también encontraron mejoras en la aplicación de la terapia (Twohig & Smith, 2015).

4.1.4 Método de los 4 pasos

La concepción del TOC desde esta terapia es fundamentalmente neuropsicológica. En UCLA School of Medicine, Schwarts y colaboradores, han estado estudiando este trastorno durante más de una década y han desarrollado un método auto-dirigido, de 4 pasos que complementa la terapia cognitivo-conductual. En el instituto Neuropsiquiatrico UCLA han encontrado índices metabólicos de glucosa elevados en diferentes áreas cerebrales; corteza orbito-frontal, circunvolución cingular anterior y núcleo caudado, que tras el tratamiento, disminuyó (J. M. Schwartz, Stoessel, Baxter, Martin, & Phelps, 1996), apuntando con ello que el circuito cerebral que implican estas regiones del cerebro puede mediar los síntomas del TOC. Desde una perspectiva neurpsicologica, este circuito, denominado “cierre cerebral” está en la base del trastorno. La revisión de Nakao et al. (2014) del modelo neuropsicológico del TOC destacan que “sin duda hay una base biológica específica para TOC, como un “bucle del TOC”, la compleja participación de diversas redes neuronales podría causar su diversidad clínica y producir diferencias en las respuestas al tratamiento” (Nakao et al., 2014). Así pues, el planteamiento consiste en que el paciente comprenda que en la base de su trastorno hay una implicación biológica (“No soy yo, es mi TOC”) y que la manera de romper el bucle es a través de la terapia auto- aplicada cognitivo conductual de los cuatro pasos propuestos, modificando así físicamente la manera en la que el cerebro funciona. El objetivo de la terapia es, adquirir mayor autocontrol y mayor dominio, dando como resultado una mayor autoestima (J. Schwartz & Beyette, 1996). Este método puede utilizarse con o sin un terapeuta profesional. Los cuatro pasos, son el Reetiquetado, donde se trata de cambiar las etiquetas que el paciente pone a sus síntomas utilizando lo que realmente son: obsesiones y compulsiones. Para ello se hace uso de técnicas mindfulness, por ejemplo, la denominada el espectador imparcial”. Se trata de observar los pensamientos y comportamientos propios y no identificarse con ellos. El segundo paso es, la reatribución, que consiste en dar una explicación al porqué de los pensamientos intrusos, siendo esta la frase de “no soy yo es mi TOC”. Entender que los pensamientos intrusivos son falsas alarmas por el mal funcionamiento del cerebro. El tercer paso, es el reenfoque, donde se trata de prestar atención a los automatismos conductuales y elegir otro comportamiento. Cuanto más se practica otros comportamientos placenteros, más fácil es romper el bucle. Se hace uso de la regla de los 15 minutos que consiste en realizarlo durante ese periodo y escribir los cambios producidos en el diario. Por último, en la reevaluación se trata de devaluar los impulsos patológicos y verlos como realmente son, pensamientos sin sentido.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado La clave del autotratamiento propuesto es aumentar la conciencia a

La clave del autotratamiento propuesto es aumentar la conciencia a través de la práctica del espectador imparcial, anticipar los pensamientos intrusos, aceptar lo que son, y reenfocarse en otros comportamientos placenteros parar romper el círculo vicioso.

4.1.5 Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness

La terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) surge tras una adaptación del programa MBSR de Kabat Zinn para casos de depresión recurrente. El formato del

programa es prácticamente similar el MBSR, no obstante, contienen otra estructura y combina elementos de la terapia cognitivo conductual. La idea del programa es enseñar

a los pacientes herramientas y habilidades para hacer frente ante situaciones

problemáticas y así no fomentar dos de las principales procesos que se cree que están a

la base de la depresión recurrente: 1) la tendencia al sobre pensamiento, cavilar o

preocuparse demasiado por las cosas, y 2) la tendencia a evitar, suprimir, o rechazar las

cosas (Teasdale, Williams, Segal, & Kabat-Zinn, 2013). El modelo principal de psicopatología se basa en un modo automático de hacer las cosas (basado en pasado y futuro), que reactivan patrones cognitivos asociados con la depresión, y que puede desembocar en otros episodios depresivos. Para hacer frente a este “modo automático de hacer”, se les enseña habilidades principalmente para distanciarse de los pensamientos depresivos y estados de ánimo con el fin de disminuir la probabilidad de recaída y entrar en un “modo de ser” (centrado en el presente). Un objetivo central del programa es aprender a reconocer estos dos modos en su propia vida para que sepan cuándo cambiar del “hacer” al “ser”. El núcleo principal del programa es entrenamiento sistemático en mindfulness. La definición que dan es la ofrecida por Kabat Zinn Mindfulnes es la conciencia que surge de prestar atención de manera particular: a propósito, en el momento presente, sin juzgar y observar a las cosas como son”. Así mismo, la amabilidad, calidez y compasión son aspectos esenciales de la atención para transformar el sufrimiento y el dolor emocional. Los objetivos principales del entrenamiento en mindfulnes son:

Aprender cómo despertar del piloto automático.

Aprender a estar presente en la experiencia directa, en lugar de ver la vida a través de pensamientos estrechamente centrados en alcanzar objetivos particulares.

Experimentar un modo de estar en el presente, en vez de perderse en viajes mentales.

Descubrir como el hecho

de estar consciente permite responder en vez de

reaccionar.

Experimentar como el modo de ser ofrece una experiencia de aceptación, calidez y compasión hacia uno mismo.

Aprender a ver los pensamientos por lo que son: “eventos en la mente, en lugar de "yo" o "la realidad."

Las técnicas y herramientas usadas son principalmente; body scan, meditación consciente, meditación de tres minutos antes de actuar, andar consciente, aceptar los

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado pensamientos, psicoeducacion del modelo de la patología, bibliografía, audios y

pensamientos, psicoeducacion del modelo de la patología, bibliografía, audios y videos. Durante el período, el programa incluye ejercicios de tareas diarias en casa. En el libro Terapia de la depresión basada en la conciencia plena, un nuevo abordaje para la prevención de recaídas están descritos con detalle todos las sesiones y actividades (Segal, Williams, & Teasdale, 2006). Así como en el estudio piloto de Külz et al. 2014, está la adaptación del modelo para TOC. Dado que el núcleo de la intervención es aumentar la atención, el entrenamiento en mindfulness se considera fundamental, por lo que se trata de prácticas formales e informales realizadas todos los días, para ir aumentando la capacidad de estar consciente.

En la actualidad hay evidencia de la eficacia del MBCT en estudios controlados, en depresión recurrente, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, insomnio (Külz et al., 2014) ,así como en estudios cualitativos se han visto mejoras en trastorno bipolar y pacientes con hipocondría (Hertenstein et al., 2012). La primera adaptación del MBCT al TOC se da a mano de Külz et al. 2012, y más tarde en 2014 realiza un estudio controlado en una población de 128 pacientes con TOC asignados al azar en dos grupos; el primer grupo experimental, consta de 8 sesiones de dos horas de MBCT, y el segundo, la condición de control, consta de 8 sesiones de dos horas de psicoeducación sobre TOC sin incluir modelos basados en mindfulness, con mediciones al finalizar el tratamiento, a los 6 meses y un año en ambos grupos. Los resultados indican a modo general una mayor capacidad de regular los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales medidos a través de distintos cuestionarios. A modo de sugerencia y discusión los autores recomiendan que el entrenamiento en mindfulness ayuda a cuestionar los creencias metacognitivas (FPA,FPO,FPE), aumenta el control mental, el entrenamiento en autocompasión es una buena herramienta para competir la lucha por la vergüenza de los pensamientos intrusivos, reduce el afecto negativo y la tendencia a evitar y por ultimo concluyen que la terapia MPCT para TOC es una buena alternativa a los modelos tradicionales (Külz et al., 2014).

4.1.6 Modelo conductual dialectico

Es un modelo que empezó a tratar el suicidio en pacientes con trastorno de personalidad límite en 1970 incorporando herramientas del modelo conductual (manejo de contingencias, exposición, habilidades sociales, etc.) y otras del mindfulness (Tomadas del Zen). Los cuatro módulos de habilidades incluyen dos conjuntos de habilidades orientadas a la aceptación (atención plena y baja tolerancia al estrés y la angustia) y dos conjuntos de habilidades orientadas hacia el cambio (regulación de la emoción y eficacia interpersonal). Estas dos incorporaciones son fundamentales ya que, por un lado, las técnicas conductuales son eficaces para promover el cambio, pero en su aplicación por si solas, en estos pacientes invalidan el “self” por centrarse y transmitir al paciente la necesidad de cambio sin tener en cuenta la vivencia en su conjunto. Por otro lado, el otro elemento, la aceptación tomada del Zen, permite al paciente a centrase en la vivencia sin necesidad de hacer nada al respecto e integrar la experiencia en sus distintas manifestaciones. De esto modo, desarrolló el concepto “dialectico” al tratarse

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado de la síntesis entre la “ aceptación ” y “

de la síntesis entre la aceptacióny cambioen la terapia. Se considera un modelo biosocial que enfatiza las transacciones entre el ambiente y el aprendizaje de la persona. De modo que un ambiente invalidante y una vulnerabilidad emocional del sujeto en la mayoría de los casos resulta en problemas mentales graves pudiendo llevar al suicidio. Los elementos que conforman el modelo son (Linehan, 1989): 1) una teoría biosocial del trastorno que destaca las transacciones entre la disposición biológica y aprendizaje; (2) un marco de desarrollo de las etapas del tratamiento; (3) una priorización jerárquica de objetivos de tratamiento en cada etapa; (4) delimitación de las funciones que debe servir de tratamiento y modos de tratamiento para cumplir con esas funciones; y (5) juegos de estrategias de aceptación, cambiar estrategias, y estrategias dialécticas. Así pue, el concepto fundamental del tratamiento es la Dialéctica, este entendiéndose como un proceso natural de funcionamiento que integra polaridades. Según M. Linehan, la dialéctica tiene los siguientes elementos:

El todo es una relación de piezas diferentes que por separado no tienen significado y por tanto,

Las partes adquieran propiedades sólo como resultado de ser identificados como partes de un todo particular.

El todo es más que la suma de sus partes.

Las piezas y conjuntos son interrelacionados (y definidos en lo referente a uno otro).

El cambio es un aspecto de todos los sistemas, y está presente en todos los niveles de cualquiera sistema dado.

La estabilidad es una ocurrencia rara, no la meta idealizada por lo que la realidad es una actividad, no un evento, es un movimiento en lugar de reposo.

Así mismo, cabe destacar que hubo un periodo en el que se postuló al concepto “dialectico” como una inteligencia más, un nivel de cognición más allá del formal operacional y como la cima de la sabiduría (Birren & Fisher, 1990; Labouvie-Vief, 1990; Pascual-Leone, 1990; Riegel, 1973; citado en Sternberg, 1998a, 1999). El objetivo del DBT es mejorar las siguientes cuatro habilidades: Mindfulness: a través de la práctica de ser plenamente consciente y presente en el momento presente, baja tolerancia al estrés (Distress tolerance), para tolerar las situaciones difíciles, la disfunción interpersonal:

para conseguir una adecuada relación con los demás, y la desregulación emocional: para manejar las emociones y controlaras en función de la situación. El formato estándar de aplicación incluye, habilidades de capacitación en grupo, en el que el terapeuta les enseña habilidades sociales semanalmente por aproximadamente 2.5 horas ,durante 24 semanas, tratamiento individual, para mejorar la motivación y ayudarles en aplicar las habilidades aprendidas, que tiene lugar una vez a la semana, coaching a través del teléfono, para responder en las situaciones interconsulta que resultan de ayuda, y equipo de consulta, normalmente dirigida a los terapeutas que aplican el modelo y encuentran dificultades o quieren compartir sus casos. La prioridad del tratamiento sigue el siguiente orden: tratar las conductas suicidas y peligrosas en primer lugar, conductas que interfieren en la terapia, en segundo lugar, como llegar tarde a las sesiones, cancelación de citas y no colaborar en el trabajo hacia los objetivos de tratamiento, etc., comportamientos de calidad de vida, en tercer lugar, incluye otros

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado comportamientos que interfiere la terapia como, problemas financieros, de relación

comportamientos que interfiere la terapia como, problemas financieros, de relación o mentales específicos y por último, aprendizaje de habilidades, parar reemplazar los antiguos y ayudarles a conseguir sus metas (Linehan, 2016).

A pesar de los distintos elementos del modelo, al igual que MBCT, el entrenamiento en Mindfulness es crítico en el tratamiento. La habilidad de dar cuenta de la perspectiva particular de vivencia en sus distintos niveles, cognitivos, emocionales o conductuales e integrarlos con la aplicación de habilidades específicas para mejorar y cambiar la situación implica prestar atención momento a momento intencionadamente, con una actitud de no lucha, observadora, sin entrar en evaluaciones o críticas negativas y aceptarlos radicalmente. La Atención plena como observación de la situación y la atención plena como compromiso de cambio (conjuntamente) son puras manifestaciones de la actividad dirigida como un conocimiento en acción (Hayes, Follette, & Linehan, 2004).

A pesar de la eficacia del modelo, en trastorno límite de personalidad, estrés postraumático, y trastornos de alimentación, en el caso del TOC, aún no hay estudios de su aplicación. No obstante, se ha incluido en la revisión dado su similaridad con otras intervenciones eficaces tales como ACT y MBCT. Es muy probable que en un futuro se realicen estudios sobre su eficacia en TOC, dado que tiene elementos que puede ser muy útiles este trastorno. Por ejemplo, entrenar al paciente en la aceptación radical de la ocurrencia espontanea de los pensamientos, no entrar en autoverbalizaciones sobre las mismas y dejar que desvanezcan es una aplicación fundamental. Así como el entrenamiento en regulación emocional y habilidades interpersonales resultan fundamentales dado el estigma personal con el que viven con respecto a los otros y sus fuertes episodios de angustia, miedo e ira que viven a raíz del trastorno. Así mismo, dado la fuerte incapacidad que tienen, la alta frecuencia de suicidios y malestar que provoca en la vida cotidiana el modelo jerárquico del DBT puede resultar eficaz en su tratamiento. Por último el encuadre “dialectico” desde el que se trabaja, aceptando las polaridades y el sujeto como un todo puede tener una gran aceptación por parte del paciente a la hora del tratamiento. Diversos autores consideran el modelo DBT como una alternativa eficaz parar el TOC. Shaw Stacy Welch y Junny Kim, del centro de Seattle de ansiedad de la Universidad de Washington, presentan un estudio de caso, con videos incluidos y las respectivas sesiones sobre la aplicación del DBT en un caso de una adolescente con tricotilomania (Welch & Kim, 2012).

4.2 Mecanismos de acción del Mindfulness

Vistos los distintos modelos y algunos estudios que demuestren el uso de los modelos basados en mindfulness para el TOC, en este apartado lo que se pretende es describir brevemente los mecanismos de acción propuestos por distintos autores para explicar el funcionamiento del Mindfulness en general y el metamodelo propuesto por Rodoy (2014) en el que incluye una combinación de los mecanismos de acción

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado involucrados en el TOC desde distintas perspectivas conductuales, cognitivas y

involucrados en el TOC desde distintas perspectivas conductuales, cognitivas y modelos basados en Mindfulness.

4.2.1 Modelo integral del Mindfulness descrito por Ken Wilber (2016)

Este modelo es propuesta desde el modelo AQAL (abreviado en inglés: todos los cuadrantes, todos los niveles, todas las líneas y todos los tipos) que designa una teoría del todo que integra amabas perspectivas a nivel general y amplio desde oriente y occidente. No es un modelo académico estrictamente y se desliga de la comunidad psicológica en cuanto a ordenamiento del conocimiento en el campo de la Psicologia científica, no obstante propone un modelo que tiene herramientas útiles y un visón en la misma línea que las investigaciones actuales por lo que sus propuestas resultan inclusivas, incluso 20 años antes de que se produjeran.

Según Ken Wilber hay dos formas distintas de desarrollo humano que se han llevado a cabo por separado en oriente y occidente. Los llama el camino del crecimiento (occidente) y el camino del despertar (oriente). En occidente se han desarrollado numerosas investigaciones parar mapear las distintas estructuras del desarrollo humano

y encontrar su evidencia a través de estudios (ya que a través de la introspección no es

posible verlos), pero no han puesto en práctica técnicas de meditación que permite mejorar y alterar los estados de conciencia, mientras que en oriente se han practicado distintas formas de meditación para desarrollar o experimentar distintos estados de conciencia pero no han trabajado en investigaciones empíricas y puesto en práctica técnicas y métodos psicológicos desarrollados en occidente. Según Ken wilber a nivel general y desde una perspectiva integradora las personas pasan en su crecimiento y desarrollo por distintos estados de conciencia con un nivel de desarrollo de las distintas estructuras de conciencia en concreto y que este se manifiesta de distintos modos. En cuanto a estructuras de conciencia, es definida generalmente a través de modelos y teorías de desarrollo de los distintos aspectos que integran el buen funcionamiento de la persona como un todo (a nivel físico y mental) y en cuanto a estados de consciencia definida como un concepto global que abarca la capacidad de estar consciente de pensamientos, acciones, sentimientos, sensaciones, percepciones y otros procesos mentales y sus diversas manifestaciones en esas mismas dimensiones (Bernstein, Penner, Clarke-Stewart, & Roy, 2012). Las estructuras de conciencia que según él conforman el desarrollo son el: Nivel arcaico, nivel mágico- mítico, nivel mítico, nivel raciona, nivel pluralistico, nivel intergral y nivel supraintegral y los distintos estados de conciencia son; la vigilia, el sueño, el sueño profundo, estado mindfull y la no dualidad

o unidad total. Dado la complejidad y la amplitud de los términos, estos están descritos

en los libros, Psicologia integral (Wilber, 1994) y meditación integral (Wilber, 2016), así

como se puede ver el mapa completo en el siguiente enlace (Imagen) recuperado de www.integralalife.com. Lo que interesa subrayar aquí es que los distintos mecanismos

y experiencias expuestas por Ken Wilber en su análisis coinciden con lo que actualmente

se está investigando en la comunidad Psicologia tanto en oriente como en occidente bajo el paradigma del mindfulness. Así como, lo interesante de esta perspectiva es que

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado una persona puede desarrollarse y de hecho crecer a un

una persona puede desarrollarse y de hecho crecer a un nivel superdotado en cualquier nivel de estructuras de consciencias (por ejemplo, en las distintas inteligencias múltiples de Gardner o en distintas habilidades y técnicas psicológicas para ser más competente y funcional) pero seguir con un mismo nivel de conciencia. Por ejemplo una persona puede tener un CI de 180 y ser académicamente muy eficiente o un empresario tiene suficientes habilidades para desenvolverse con éxito, pero su integridad como persona a nivel, ético, moral o de salud psicológica está deteriorada. Los tres estados de conciencia resumida por Ken Wilber de las distintas corrientes místicas y espiritual de oriente que a través de la meditación se experimentan, designan estados que coinciden con los tres conceptos fundamentales de la existencia del Budismo:

Transitoriedad de las cosas, en el que la desidentificación permite constatar como los eventos mentales vienen y van (en el Budismo, Anitya- impermanencia)

Atención plena tanto de día como de noche (a veces manifestándose como lucid dreams) y su contrapartida comportamiento automático y reactividad mental que conlleva al malestar ( en el Budismo Dukka- sufrimiento)

Percepción de vacuidad en el que uno con la práctica se siente unido a todas las cosas, siendo todas ellas uno mismo. (en el Budsimo Anatman insustacialidad del yo). Dado que es una experiencia que no se puede explicar con palabras o hechos.

Desde este punto de vista, mindfulness es comprendido como un estado de conciencia y memoria de lo correcto, que da al individuo una nueva capacidad de vivir su propia experiencia con frescura, libertad y ecuanimidad. Este modelo lo que reivindica es la puesta en práctica de un abordaje integral hacia los distintas investigaciones y estudios de cualquier fenómeno para su total comprensión. Así el mindfulness es propuesto como una herramienta para explorar todo el mapa humano de un modo integral. Desde la comunidad psicológica en general, no hay estudios actualmente que hagan referencia a este modelo, así como tampoco hay buena recepción, ya que su trabajo no se enmarca en ninguna corriente, no obstante, resulta interesante el análisis realizado por el autor.

4.2.2 Modelo de Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006)

El primer modelo que propone mecanismos del mindfulness está basado en los tres componentes usualmente nombrados en su definición, esto es; intención, atención y actitud (IAA) que puestos en práctica conduce a un cambio significativo en la perspectiva hacia uno mismo, que han llamado re-percepción (Reperciving), siendo este un metamecanismo que incluye otros cuatro: (1) autorregulación, (2) clarificación de valores, (3) flexibilidad cognitiva, emocional y conductual y (4) exposición. El concepto de repercepcion se entiende como un nuevo modo de ver las cosas al transformar lo “subjetivo” en “objetivo” así como es sinónimo a conceptos de otros modelos como como descentración (Fresco et al. 2007), defusión (Hayes, ACT) y distanciamiento (Bohart, 1983), etc., todas a nivel cognitivo. Así al observar con IAA los eventos mentales se puede autorregular la atención al elegir que observar, se puede notar distintos aspectos de la experiencia que antes han pasado desapercibido y así clarificar los valores

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado que realmente importan, exponerse a pensamientos y emociones o experiencias

que realmente importan, exponerse a pensamientos y emociones o experiencias que normalmente producen rechazo, evitación y miedo y aumentar flexibilidad cognitiva, emocional y conductual al poder usar nuevas herramientas de afrontamiento más adaptativas centradas en el presente y no a como son esperadas o bajo un rígido patrón mental (Shapiro, Carlson, Astin, & Freedman, 2006).

4.2.3 Modelo de Baer (2006)

Baer et. al (2006), crea el cuestionario FFMQ (Five Facet Mindfulnes Questionary) compuesto por 15 items que agrupan cinco facetas denominadas de la siguiente manera: Observación, Descripción, Actuar con Conciencia, Ausencia de Juicio y Ausencia de Reactividad. Rudoy (2014) describe el modelo de Baer con los siguientes mecanismos que tras estudios, discusiones e investigaciones resalta, estos son: exposición, cambios cognitivos, referido principalmente al concepto de observar sin juzgar los eventos mentales ya que los estilos rumaitivos se cree que están en la base del inicio y mantenimiento de los episodios depresivos y al prestar atención y cambiarlos, refleja un cambio en la cognición, autorregulación de uno mismo, en el sentido ya expuesto de usar mejores herramientas de afrontamientos y observar más las consecuencias y actuar que limitarse a juzgar, relajación y aceptación en el sentido de que la práctica permite aprender a relajarse al aceptar los pensamientos sin reaccionar a ellos. En 2009, Baer realiza un estudio empírico del modelo de Shaphiro, analizando cada uno de los mecanismos propuestos medidos con cuestionarios, a través de un programa MBSR en 17 sujetos con distintos problemas clínicas y encuentra aumentos significativos en repercepcion, medidos con EQ (Experience Questionary de Fresco et. al.2007) y FFMQ. , mejoras en los cuatro mecanismos propuestos, así como una reducción en los síntomas. No obstante, destaca el hecho de que no está clara la definición operacional del mindfulness en la literatura clínica con respecto a su original formulación del budismo (Carmody, Baer, E, & Olendzki, 2009)

4.2.4 Modelo de Coffey y Hartmann (2009)

Realizan dos estudios en el que aclara la operacionalizacion del concepto Mindfulness y sus mecanismos a través de cuestionarios basados en distintas definiciones. En cuando a la definición destacan la de (Bishop, 2004) con sus dos componentes, definida como “Atención centrada en el presente y la Aceptación de la experiencia interna enfocada hacia el manejo de las experiencias negativas a través de una actitud de curiosidad, apertura y aceptación. Así mismo, destacan la importancia y encuentran evidencia, de los tres principales mecanismos de acción propuestos:

regulación emocional, definida como el aumento en la capacidad de gestionar los pensamientos y emociones, desapego, definida como la habilidad de dejar pasar a través de la consciencia (pensamientos, impulsos, sentimientos) sin implicarse inmediatamente con ellos o darles un significado personal y reducción de la rumiacion normalmente asociada a ausencia de pensamientos de preocupación, distorsiones mentales u otros tipos de psicopatología (Coffey, Hartman, & Fredrickson, 2010).

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado 4.2.6 Modelo Psicológico Budista de Grabovac et al. (2011) Este

4.2.6 Modelo Psicológico Budista de Grabovac et al. (2011)

Este modelo pretende describir la esencia de la práctica del Mindfulness desde sus inicios. Así, Grabovac et al. (2011) realiza un análisis de los mecanismos de acción del mindfulness desde la perspectiva de la Psicologia budista. El sujeto ante el evento mental en el estado de observación tiene tres opciones, apegarse si es placentero, evitarlo si es negativo y permanecer inalterado si es neutro, todo ello dependiente de la cultura, experiencias y otras influencias (Grabovac, Lau, & Willett, 2011). Estos autores destacan la distinción proveniente de oriente, entre meditación Vipassana (Mindfulness) y meditación Samatha (Concentración), ya que la primera lleva a una mayor introspección y regulación de la atención y la segunda a mayor concentración. En

la práctica budista la meditación Mindfulness tiene el objetivo de observar el objeto

desde los tres preceptos fundamentales (insustancialidad del yo, permanencia del

objeto y sufrimiento provocado por mindlesness) mientras que la concentración tiene

el objetivo de regular la atención. Ante los eventos mentales con valencia positiva o

negativa normalmente se genera más actividad mental y si uno no es consciente del proceso de apego y aversión hacia los eventos, pueden conducir a proliferación mental

o un círculo vicioso (mindlesness). Por lo tanto el sufrimiento, incluyendo síntomas

clínicos, es una consecuencia directa de la reacción habitual de apego/aversión a sentimientos transitorios y su concomitante proliferación mental (Grabovac et al., 2011). Los mecanismos propuestos desde este esta perspectiva son: regulación de la atención entendida como la práctica de la meditación Samatha, desapego a sentimientos aversivos, al darse cuenta de las 3 características fundamentales de los objetos, aceptación ya que ayuda al entrenamiento previniendo de los pensamientos negativos al no juzgarlos, así como se propone un código ético que combina conductas que involucra hacerse daño a uno mismo o a otros, tales como no matar intencionalmente, no robar, tener sexo ilícito, mentir y usar drogas que nublan el juicio (Thanissaro, 1997 citado en Grabovac et al. 2014). También realizan una revisión de los modelos descritos hasta ahora y otros dos (Modelo estadístico derivado de Coffrey et al. (2012) y Revaloración positiva de Garland et. al. 2010; Schartz, 2003) concluyendo que la mayoría de los modelos existentes de cambio puede, desde la perspectiva de la Psicologia budista, reducirse a un modelo de regulación de la atención, con la adición de aceptación, que disminuye la proliferación mental y por lo tanto mejora los síntomas y bienestar. Al final proponen 4 áreas susceptibles de investigación y creación de medidas operativas, estos son: insight, entendido como la inclusión de las 3 características fundamentales de la existencia del budismo, aceptación, regulación de la atención, y

psicoeducacion o explicación de un modelo teórico.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado 4.2.5 Modelo con base neuropsicológica de Hölzel et al., (2012)

4.2.5 Modelo con base neuropsicológica de Hölzel et al., (2012)

Realizan una revisión de los modelos propuestos y proponen cuatro mecanismos de acción desde una perspectiva neurobiológica representado sus correlatos cerebrales. Estos incluyen: regulación de la atención, conciencia corporal, regulación de la emoción (logrado a través de la revaloración y exposición/extinción) y cambio de perspectiva en el mismo, los correlatos cerebrales son a su vez: cortex cingulado anterior, ínsula y lóbulo temporo-parietal, circuitos cortex prefrontal dorso y fronto-lateral-amigdala- hipocamo, varias estructuras para el último mecanismo tales como, lóbulo temporo-parietal, cortex prefrontal medial, corteza cingulada e ínsula (Holzel et al., 2011). Este modelo es el que más aceptación tiene en la actualidad en cuanto a explicación neurobiológica, aunque aún sigue abierto el debate y la investigación. Estos factores tienen una alta correlación entre si y participan conjuntamente, para ello exponen un ejemplo en el que durante la meditación el hecho de estar consciente de las experiencias internas y externas permite detectar incongruencias (emociones negativas, dolores físicos, etc.) y ante esto el sistema de atención ejecutiva detecta el conflicto con el objetivo de mantener un estado consciente y regularlo. Detectar dolores físicos implica regularlos, como por ejemplo tensión corporal en una zona en concreto, esto a su vez es un requisito previo para la identificación exacta de una respuesta emocional (por ejemplo miedo) en el que entran en juego la regulación de las mismas en lugar de evitarlo. Los primeros dos mecanismos (regulación de la atención y conciencia corporal) llevar a una situación de exposición, y el tercer mecanismo (regulación de la emoción) facilita la prevención de respuesta lo que lleva a una extinción y reconsolidacion (Hölzel et al. 2012). Esta observación de regulación, transitoriedad del evento y sus efectos confortables adyacentes lleva al cuarto mecanismo (cambio de perspectiva hacia uno mismo) donde el proceso autorreferencial (es decir, la narración propia negativa sobre un estímulo en concreto) disminuye, mientras que la experiencia de primera mano de control, beneficio y mejora de los síntomas acaban aumentando. Todo este proceso representa la autorregulación, definida por MacKenzie y Baumeister (2015) como: la capacidad de provocar un cambio o ajustarlo, mas concretamente, regular los medios para cambiar un tipo particular de forma: una manera que esta en acuerdo con alguna regla, ideal, meta o alguna otro tipo de norma. En resumen, la autorregulación es la regulación del propio yo. Estos autores

a su vez proponen 3 componentes de la autorregulación siendo estos: El primero es el

establecimiento de un objetivo o un estado deseado, haciendo referencia al ajuste a un estándar en concreto. El segundo es el monitoreo del progreso hacia la norma o el estándar y el tercero es la capacidad para realizar los cambios deseados, Refiriéndose

a la fuerza o habilidad que uno tiene que hacer cambios. Un déficit en cualquiera de

estos componentes puede conducir a un fracaso en la autorregulación. En la misma línea que los procesos propuestos inicialmente por Skinner (1953), después por Kanfer (1970) Thoresen y Mahoney (1974) y Bandura (1977) representa el prototipo de tratamiento en muchos trastornos tales como depresión y otras situaciones del estilo de vida, como la procrastinacion, la educación, las compras compulsivas y la conflictividad en la pareja, etc. (Carrasco, 2006).

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4.2.7 Modelo neurobiológico S-ART (2012)

Fin de Grado 4.2.7 Modelo neurobiológico S-ART (2012) Otro estudio, desde una perspectiva neurobiológica,

Otro estudio, desde una perspectiva neurobiológica, sistematiza e integra los distintos abordajes tanto budistas como contemporáneos del Mindfulnes y sugiere un modelo de sistemas neuronales de procesamiento sesgado del sentido de uno mismo, de la relación con otros, los eventos y el mundo externo que puede generar comportamientos automáticos de evitación, hipervigilancia y apego rígido (inflexibilidad atencional o disengagement) a los estímulos, generando en última instancia malestar. Este sistema atencional sesgado está en la base de la depresión y la ansiedad. Para superar esta actividad patológica propone tres mecanismos que se desarrollan con la práctica del mindfulness, que se componen de los siguientes; la metaconciencia o autoconciencia, la autoregulacion, la habilidad de ser consciente del propio comportamiento y regularlo, y autotransendencia, la capacidad de desarrollar una relación positiva entre el self y otras que trasciende las necesidades propias y aumenta las características prosociales (S-ART). Para dar soporte a estas capacidades proponen seis submecanismos neurocognitivos que subyacen a la práctica del mindfulness. Estos submecanismos incluyen la intención y motivación, atención y regulación de la emoción, extinción y reconsolidación, prosocialidad, desapego y decentramiento. El sistema de procesamiento neuronal del self se basa en dos sistemas: 1) El ser experiencial enactivo y 2) el ser experiencial fenomenológico. El primero está compuesto de un procesamiento sensorio-motor-afectivo no consciente, equivalente al proto-self de Antonio Damasio o el ser físico de W. James y el segundo de presencia consciente de un agente subjetivo en acción, equivalente al Self nuclear de Damasio o el equivalente al estado Mindfull que incluye los distintos conceptos formulados desde la Psicologia contemporánea similares a la metacognicion o el estado psiquico De ken Wilber, estado que se propone como un nivel mayor de consciencia en el que el individuo comienza a aprender a operar sobre las capacidades perceptuales y cognitivas de la mente y, en esa misma medida, comienza a trascenderlas (Ken Wilber, 1989). Este estado conlleva a otro sistema denominado La evaluación del self, que se encarga de identificarse con un objeto especifico y evaluarlo, al igual que propone las actividades metacognitivas de Well. Para todos estos sistemas proponen correlatos neurobiológicos que se activan o desactivan en función de la práctica. Las practicas basadas en mindfulness que proponen son: la meditación Samatha (concentracion), la meditación Vipassana (monitoreo abierto, mindfulness como tal) y la práctica de comportamientos éticos (Lovinkindness y compasión) generalizada. (Vago & Silbersweig, 2012)

4.2.8 Metamodelo del Mindfulness para el Trastorno Obsesivo - Compulsivo

(2014)

Rudoy (2014), realiza una revisión de los distintos modelos hasta la fecha y propone un metamodelo basado en mecanismos patológicos que describen el inicio y mantenimiento de los síntomas TOC (ya expuestos en el tercer apartado) combinados con mecanismos basados en mindfulness que en su contrapartida ayudan a reducir dichos síntomas. En cuanto a los mecanismos del Mindfulness, integra los distintos

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado modelos de distintas disciplinas, que más investigación ha generado en

modelos de distintas disciplinas, que más investigación ha generado en cinco grandes categorías, eliminando los mecanismos repetitivos e integrándolos en una categoría más amplia que los incluye, y expone estudios que integran dichos conceptos en cuanto a su eficacia en la contribución de la reducción del malestar o el aumento del bienestar. Estos son:

Exposición, que incluye conceptos tales como aceptación, extinción y reconsolidación. Es bien sabido la eficacia de la exposición tanto en vivo como en imaginación y sus efectos a nivel psicológico en los trastornos de ansiedad. La hipótesis principal es que el entrenamiento en mindfulness puede realzar la extinción por aumentar la conciencia de señales de peligro, permitiendo a la vez atención a múltiples estímulos condicionados (Treanor, 2011), así como se ha encontrado evidencia de que aumenta la rapidez de extinción y reduce comportamientos de reaseguracion (Mchugh, et al. 2012), y funciona como una inhibición reciproca ante el miedo al provocar un estado de relajación y comportamiento de seguridad ( Rudoy, 2014), lo que conlleva una extinción del aprendizaje a los estímulos condicionados de miedo tanto de las experiencias aversivas internas como externas. El hecho de cambiar las asociaciones contingentes de las claves contextuales y lo que significan promueve un nuevo recuerdo. El nuevo recuerdo implica re-consolidar asociaciones de estímulos contextuales particulares y sus asociaciones anteriores con nuevos estímulos y comportamientos (Nader et al., 2000; Quirk and Mueller, 2008, citado en(Vago & Silbersweig, 2012). Es decir, lo que se extingue son sesgos de atención y memorias asociadas y se reconsolida una nueva forma de ver los estímulos. Para una mayor discusión, ver artículo de Vago & Silbersweing (2012).

Relación con los pensamientos que incluye conceptos como la metacognicion (Well, 2002), descentramiento/distanciamiento (Teasdale, 2002), cambio cognitivo, revaloración (Schwartz, 2000), cambio de perspectiva hacia uno mismo (Hozel, 2014), aceptación y desapego, difusión cognitiva (Hayes, 2003) etc. Esta categoría ha generado mucha investigación con distintos nombres, ya que la habilidad de tomar distancia de los propios pensamientos permite no apegarse a ellos, aceptarlos y poder tomar una revaloración distinta sobre los mismos. Todos los conceptos bajo esta categoría propuestos tienen en común la diferenciación que provoca en la relación entre el practicante y su percepción de la validez, el poder y la importancia de pensamientos que pasan en su conciencia (Rudoy,2014). Las subescalas autojuicio y sobreidentificacion del cuestionario Self Compassio Scale (SCS) son los predictores más firmes de cambio en síntomas psicológicos de ansiedad, depresión y estrés, así como la regulación emocional y mindfulness (Van Dam, Hobkirk, Sheppard, Aviles-Andrews, & Earleywine, 2013).

Procesos de autorregulación, incluyendo la regulación de la emoción, regulación de la atención, inhibición de respuesta y flexibilidad cognitiva. Los tres procesos de regulación atencional, emocional y flexibilidad cognitiva están en la base de un comportamiento y estado mental saludable. Hay numerosas investigaciones en torno a estos conceptos, no obstante, la regulación y aumento de la atención es la

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado principal capacidad relacionada con el aumento en las demás dimensiones

principal capacidad relacionada con el aumento en las demás dimensiones al poder el sujeto desapegarse o apegarse de manera continua y repetitiva. Así, las ideas obsesivas que están metacognitivamente vistas como algo repugnante, provocan malestar e impiden funcionar en el momento, al darse cuenta de ello y tener la capacidad de cambio, se elige otro comportamiento y pensamiento eliminando así el malestar y los rituales que le siguen.

Efectos Fisiológicos. Los tres principales cambios se dan a nivel neurobiológico, sistemas viscerales y conexión mente-cuerpo o más conocida como “4E cognición” (la cognición corporeizada, incrustada, extendida y promulgada). Hay mucha investigación realizada sobre estos efectos y otros, no obstante, en cuanto al TOC, Rudoy, (2014) cita los siguientes cambios: A nivel cardiovascular y respiratorio se ha encontrado, reducción en la frecuencia cardiaca y respiratoria, reducción en niveles de cortisol, disminución de consumo de oxígeno y dióxido de carbono y reducción en la tensión muscular. A nivel neurobiológico hay cambios tanto a nivel estructural como funcional, estudios realizados con fMRI han encontrado aumento en la activación y tamaño de la ínsula y corteza cinglada anterior, relacionada con regulación de la atención, aumento en la materia gris en la unión temporo- parietal y corteza prefrontal medial, relacionada con la modulación de los mecanismos de tomar distintas perspectivas sobre el self. Aumento en área secundaria somatosensorial, relacionada con procesar estímulos externos. Aumento en la activación de la corteza prefrontal dorsal, relacionada con la regulación emocional (revaloración sobre estímulos estresantes), circuito corteza prefrontal ventro medial, hipocampo y amígdala relacionada con la extinción del miedo. Todos ellos, ayudan a tener una mayor conciencia corporal y relación con uno mismo. Cabe mencionar a este respecto como punto coincidente entre los hallazgos de algunos correlatos neurobiológicos del entrenamiento en mindfulness y meditación y los encontrados en el TOC. Una reciente revisión realizada por Marchand, (2014) integra todos los correlatos encontrados hasta la fecha, destacando fuertes evidencias sin una conclusión firme de momento, en áreas frontales, prefrontales, corteza cingulada, amígdala, ínsula y la áreas relacionadas con la red neuronal por defecto (DMN) como estructura que juega un papel clave en el mindfulness (Marchand, 2014), así mismo para una discusión más en detalle ver la revisión sistemática y metaanalisis de cambios morfológicos en meditadores (Fox et al., 2014) . A modo resumen y sugerencia de futuras investigaciones en la tabla 3, se ha reunido las áreas neuropsicológicas formuladas desde modelos neurocientificos y su correspondiente beneficio desde el mindfulness para el TOC.

Clarificación de valores incluyendo insight y funciones integradoras. Ser conscientes de la situación tanto contextual como especifica de uno mismo permite elegir y regular comportamientos coherentes con las necesidades, intereses y valores. Por lo que, mindfulness puede aumentar el bienestar a través de la regulación de la conducta y cumplimiento con las necesidades básicas de autonomía, competencia y relacionados. Rody, 2014 cita varios estudios que han encontrado correlaciones significativas entre mindfulness y clarificación de valores (Carmody et al. 2009, Deci & Ryan, 2000, shapiro et al. 2006). Para una discusión más completa ver la tesina

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado sobre la contribución del Mindfulness y clarificación de valores en

sobre la contribución del Mindfulness y clarificación de valores en el tratamiento de la ansiedad (R. Berghoff, 2016). Cabe destacar que el elemento insight, propuesto por la Psicologia budista es fundamental en la observación de cualquier fenómeno y está ligado íntimamente con el sistema de creencias particulares, los valores y la visión del mundo. Así, pues notar la transitoriedad (Anitya) de los eventos tanto externo como internos de un modo experiencial (a través de la práctica) permite despojarse de la rigidez, el apego y la inflexibilidad de las ideas que impiden adaptarse al momento sea inmediato, futuro cercano o lejano más adaptativo, así mismo a través de la práctica ir descubriendo las distintas dimensionalidades de uno mismo y dar cuenta de la insustancialidad de un yo fijo (Anātman), permite liberarse de un modo o patrón inflexible de ser y actuar, y por ultimo romper con la actividad mental innecesaria y automática (Duhkha) , permite tener mayor claridad, visión y operativizacion en el momento presente , así como sus distintas mejoras asociadas a nivel físico y mental.

Tabla 3. Correlatos propuestos por (Rudoy, 2014) como síntomas reductores del TOC a través de la práctica del Mindfulness.

del TOC a través de la práctica del Mindfulness. Tabla. 4. Correlatos propuestos de funciones

Tabla. 4. Correlatos propuestos de funciones neuropsicológicas contrarias, del TOC y Mindfulness encontrados en estudios con fMRI. Para más información sobre los hallazgos en CSTC ver estudio realizado por (Baerentsen et al., 2010) y (Pauls, Abramovitch, Rauch, & Geller, 2014) y en CP (Holzel et al., 2011).

por (Baerentsen et al., 2010) y (Pauls, Abramovitch, Rauch, & Geller, 2014) y en CP (Holzel
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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado 4.2.9 Modelo fenomenológico multidimensional desde un marco neurocognitivo (2015) El

4.2.9 Modelo fenomenológico multidimensional desde un marco neurocognitivo

(2015)

El último modelo propuesto hasta la fecha es el realizado por (Lutz, Jha, Dunne, & Saron, 2015), tras realizar una revisión de la literatura, tanto de estudios de población clínica como en población normal y proponen un modelo basado en la práctica del mindfulness desde varias perspectivas tanto budistas como occidentales. La conceptualización principal que tienen sobre el mindfulness lo expresan como “un conjunto de sistemas de atención, regulación y auto- discernimiento o auto indagación practicado en regímenes cerrados con varios fines, incluyendo el bienestar físico y psicológico(Lutz et al., 2015). Destacan que las definiciones normalmente usadas están sesgadas por la práctica particular del investigador, formuladas para el paciente en concreto o desde el modelo o paradigma particular de estudio, todas ellas obviando la magnitud de los mecanismos implicados, por lo que el modelo propuesto desde una perspectiva fenomenológica, en primera persona cubre, integra y contempla cualquier concepción evitando dar una definición especifica del mismo. Diferencian el uso del mindfulness bajo tres categorías: como un rasgo disposicional a medir, destacando la poca utilidad hasta el momento de esta concepción, como un camino de salvación en un sentido de estilo de vida amplio, típicamente usado en el modelo budista, destacando que no es útil en cuanto a la operativizacion del mismo pero válido como concepto general y como un proceso cognitivo incluyendo varios procesos, de los cuales al ser muchos no hay ninguno que defina por sí mismo el mindfulness. El modelo parte de dos asunciones generales, estos son: durante la práctica se requiere, una postura física que no sea aversiva (se asume los conceptos anteriormente nombrados como, aceptación, interés, motivación, compasión, etc. hacia la práctica), y un compromiso con valores axiomáticos de vivir. El modelo multidimensional surge al descomponer los distintos mecanismos observados en dos bloques principales; El primero, se compone de 3 dimensiones ortogonales (en el sentido de pueden experimentarse en cualquier dimensión), orientación hacia el objeto, dereificacion y metaconciencia. Y el segundo bloque se compone de cuatro elementos secundarios que acompañan a la práctica, esto es: la apertura (desde el punto de vista de los parámetros del objeto observado, grandes, pequeños, etc.), la claridad (conocimiento, entendimiento o visión correcta del objeto en cuestión), el esfuerzo (entendido como devoción y entrega) y la estabilidad (en el sentido de la sensación de que se seguirá manteniendo la práctica y no hay perdida en la actividad mental corriente) con sus respectivas intensidades. La dereificacion es un constructo que denota tener la percepción de los objetos del mundo social como socialmente relativas, correctas y sin apegarse a ellas, es un constructo similar al propuesto por Ken Wilber, en el estado sutil de conciencia, así mismo es utilizado en otros contextos teístas. La contrapartida del termino conlleva tres tipos de sesgos mentales; viaje mental, percepción imparcial y rigidez hacia un objeto o reificación/cosificación de la percepción como si fuera real. Por ejemplo, la dereificacion se produce cuando el paciente se da cuenta de que lo que en su mente ha imaginado que es “la realidad” de un objeto, fenómeno, situación o cualquier cosa observada dada, resulta no serlo, porque básicamente no se corresponde con los datos o el fenómeno apuntado, aspecto reforzado justamente con la práctica del mindfulness, defusión

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado cognitiva, descentración, etc. La orientación hacia el objeto es modulada

cognitiva, descentración, etc. La orientación hacia el objeto es modulada por varios estilos de mindfulness, los dos tipos conocidos con sus diferentes prácticas, el monitoreo abierto (OM) y regulación de la atención (FA) que responden a un drive más básico, inconsciente y automático como los impulsos, necesidades o deseos inmediatos o la observación del vagabundeo mental que está en un nivel un poco mayor que la respuesta a un impulso inmediato. El objeto último experenciado pasa por tanto de un apego absoluto e inconsciente hasta su final experiencia que es el no experienciar ningún objeto en absoluto (marcado en la figura desde el gradiente 0 a 1 como un hipotético espacio mental en el que se experimenta la realidad y uno se apega o no a lo que aparece en “pantalla”). Por último, la metaconciencia descrita como el estado mental que llega cuando se monitoriza la experiencia y se observa los eventos mentales. La metaconciencia, es un constructo mucho más complejo que se caracteriza a menudo como la introspección, mirar hacia dentro y observar lo que sucede, pero a diferencia de este, la metaconciencia va más allá del objeto sin necesidad de mirar hacia dentro, al experimentarse como en segundo plano, por lo que aquí se entiende como la habilidad de observar las características de los objetos experimentados sin convertirlos en objetos otra vez, por ejemplo si después de contemplar una obra hermosa alguien pregunta, ¿qué te parece el dibujo? no es necesario volver a mirar el dibujo sea física o mentalmente para responder, es decir hacer introspección y dar cuenta del sentimiento, sino simplemente ser consciente del elemento, dado que ya está impregnada la cualidad, la consciencia sucede en un segundo plano, sucede lo mismo al darse cuenta de la vente vagando por si misma provocando conflictos internos y esta misma consciencia se mantiene sin alteración. (Lutz et al., 2015). Como resumen del modelo ver la figura 4; a más profundidad del cubo mayor nivel de conciencia, discernimiento y atención, a menos profundidad (superficialidad) más rumiaciones, posibilidad de conductas inconscientes como impulsos adictivos y menos capacidad de discernir la realidad. Así mismo realizan varias críticas a los modelos budistas que reivindican un auténtico modelo del mindfulness proveniente del “auténtico buda”. Por ejemplo, en el budismo antes de practicar se requiere compromiso a unos canones éticos, también exige ver las cosas tal cual son, que se llega al practicar el insight con los tres elementos (romper la dicotomía observador-observado), y realizarlo de un modo protocolario. Estos aspectos a lo largo del estudio afirman que son inconsistentes ya que no se sabe lo que buda dijo con exactitud, muchos practicantes originales no siguen el protocolo y no hay un único modo correcto de ver las cosas. También destacan que hay varios estilos del mindfulness que encajan mejor con tipos específicos de personas. Concluyen que el trabajo es una aproximación heurística al mundo del mindfulness, es provisional y con fines de refinar y reconfigurar el modelo. Cabe mencionar las relaciones reciprocas entre FA y OP, ya que están muy estrechas entre sí, a más práctica en regulación de la atención mayor capacidad de concentración, así como a mayor Mindfulness (en el sentido del recuerdo de lo correcto, como si de un protocolo memorístico se tratase) mayor facilidad de discernimiento, aprendizaje y crecimiento personal.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Figura 4. Modelo fenomenológico del Mindfulness recuperado de (Lutz et

Figura 4. Modelo fenomenológico del Mindfulness recuperado de (Lutz et al.,

2015)

del Mindfulness recuperado de (Lutz et al., 2015) 4.3 Uso y eficacia del Mindfulness en el

4.3 Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo - Compulsivo.

El tratamiento “eficaz” que actualmente ofrece la comunidad psicológica y que más investigación, apoyo y estudios empíricos controlados, revisiones sistemáticas y metanálisis tiene, es el cognitivo conductual (CBT), principalmente bajo la técnica de exposición a los estímulos temidos junto a la prevención de respuesta compulsiva o evasiva (EPR) con reestructuración cognitiva asociada a las creencias y pensamientos que acompañan los síntomas o impiden la adherencia al tratamiento. No obstante hay otros tipos de tratamientos que están siendo aplicados y explorados empíricamente resultando alguno de ellos prometedores y en muchos casos informando de mejores resultados. Estos son: la terapia cognitiva por si sola (CT); terapia de aceptación y compromiso (ACT); terapia psicodinámica (Chlebowski y Gregory, 2009); Terapia psiquiátrica, incluyendo fármacos inhibidores de recaptacion de serotonina, antidepresivos tricíclicos y neurolepticos (Soomro, Altman, Rajagopal & Oakley-Browne, 2008), terapias basadas en Mindfulness (MBT) y Terapias combinadas. El siguiente cuadro muestra la situación actual en cuanto al tratamiento del TOC según los criterios de la Tasck Force para el TOC (Vallejo, 2003). Dado que la guía es bastante antigua, en base a la lista de tratamientos eficaces de la división 21 de la APA, se ha añadido la terapia ACT con un soporte modesto (equivalente a probablemente eficaz), de estudios que lo avalan.

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Tabla 5. Tratamientos para el TOC según la Tasck Force

Tabla 5. Tratamientos para el TOC según la Tasck Force (2015)

 

Tratamiento bien

Tratamiento probablemente eficaz

Tratamiento en fase experimental

establecido

 

Exposición

con

CBT

MBT

prevención de respuesta

ACT

 

Tratamiento

con

ISRS

No obstante, hay que destacar que actualmente hay un debate abierto sobre los criterios definitivos a usar para establecer a una terapia como eficaz, basados en la evidencia o en estudios empíricos. La evidencia basada en la práctica (EBP) consta de tres componentes de información: la mejor evidencia disponible de la investigación, experiencia clínica de los terapeutas y características de los pacientes. Según el abordaje Sistemático en la Selección de un Tratamiento (STS) de Beutler et al. 2000, los factores que más relevancia tienen a la hora de provocar cambios terapéuticos en los pacientes, son de gran amplitud, interactivos y no se basan en un solo modelo o una teoría específica. Esto da lugar a una aproximación integral que cubra todos los aspectos conocidos de la investigación, así como los pacientes, los terapeutas, el entorno y los factores de la relación terapéutica, que atraviesan las teorías y que forman el contexto de intervenciones efectivas (Lambert, 1992; Wampold, 2001, citado en Beutler, 2006). La psicoterapia integral se caracteriza por insatisfacción con una escuela o un solo enfoque y un concomitante deseo de mirar a través de las imitaciones de las escuelas, para ver qué se puede aprender, de otras maneras de realizar psicoterapia. El resultado último es mejorar la eficacia, eficiencia y aplicabilidad de la psicoterapia (Norcross & Goldfried, 2005).

En cuanto a la investigación, se considera una terapia eficaza la terapia que contenga, (1) al menos dos estudios experimentales bien diseñadosrealizados de forma independiente y que sus resultados sean superiores al placebo o a otro tratamiento, o (2) múltiples estudios de caso único controlados cuidadosamente comparados igualmente como en (1). Para cumplir con el estándar de "probablemente eficaz", un tratamiento debe ser apoyado por al menos un estudio bien diseñado o una pequeña serie de experimentos de diseño de caso único. Los tratamientos en fase experimentalserían aquellos que cuentan con indicios experimentales prometedores de que pueden alcanzar eficacia probada en el futuro, pero que bien por la escasez de datos o bien por problemas metodológicos de algún tipo no llegan a alcanzar los criterios de eficacia probada ni de eficacia probable (Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001). En este sentido, un estudio reciente encabezado por David F. Tolin, director del centro de trastornos de ansiedad y centro de terapia cognitivo-conductual, Del Instituto de vida de la Universidad de Yale, propone un nuevo modelo para los tratamientos EBP. Realiza una revisión de los criterios normalmente usados, alegando que son obsoletos y que la investigación actual tiene métodos más sofisticados de estudio y síntesis para identificar los tratamientos eficaces (Tolin, McKay, Forman,

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Klonsky, & Thombs, 2015). Así como, critica la exclusiva atención

Klonsky, & Thombs, 2015). Así como, critica la exclusiva atención de las intervenciones en mediciones de reducción de síntomas, sin atender la funcionabilidad general del sujeto, por ejemplo el EPR es un ejemplo claro, en el que si bien el sujeto aprende a extinguir el miedo tras repetidas exposiciones o elimina las compulsiones, no por ello se puede afirmar que está libre de sufrimiento o se puede considerar como un sujeto sano en óptimas condiciones de funcionamiento que le permite seguir desarrollándose y cumplir sus metas y objetivos. Por lo que la medida del bienestar general, funcionabilidad y calidad de vida son mejores marcadores de éxito en terapia (Tolin et al., 2015). Para ver las críticas y las propuestas ver estudio completo (Tolin et al., 2015). Dado que el 21% de los pacientes tratados con CBT no muestran mejoría, otros 50% no muestran cambios significativos y aproximadamente 75 % siguen teniendo síntomas aun después del tratamiento, así como el tratamiento farmacológico no es una opción recomendable como tratamiento a largo plazo y único (Jacobson et al., 2016), hay motivos suficientes para analizar y evaluar otros tratamientos que si muestran un mejor abordaje de la problemática.

Las únicas revisiones sobre la eficacia y aceptabilidad de las intervenciones basadas en Mindfulness son las realizadas por Hale et al., (2012) y Twoing & Smith, (2015). En primer lugar, según Hale et al., (2012) estas intervenciones son eficaces en TOC por tres razones: a) desde una perspectiva conductual, el entrenamiento en Mindfulness obliga a los pacientes a prestar atención directa a las intrusiones y a sus automatismos particulares, esta práctica les ayuda a aceptar, observar los pensamientos sin juzgarlos, reaccionar o temerlos y cambiar sus conductas, b) desde una perspectiva cognitiva, les ayuda a cambiar sus creencias metacognitivas, al mostrarles que los pensamientos no son hechos, y por ultimo c), el entrenamiento de la atención les permite darse cuenta de las compulsiones e impulsos y elegir otras alternativas de comportamiento más adaptativas y acorde a sus valores y metas (Hale, Strauss, & Taylor, 2012). Así mismo, Twoing & Smith, (2015) arguyen que estas terapias, categorizadas como “nuevas generaciones de CBT”, “tercera generación “o terapias CBT contextuales”, son únicas por ofrecer un completo o mayor cambio de las experiencias internas y una reducción sustancial de las categorías de estilos y tipos de experiencias internas que presentan este cuadro. No obstante, aún hay pocos estudios empíricos que validen o les sitúe en una categoría de tratamientos bien establecidos (Twohig & Smith, 2015). Estos autores, así como en otros estudios explorados a lo largo del actual trabajo concluyen con una firme exposición de que estas intervenciones “pueden ser beneficiosas”, y se recomienda el uso de estas terapias para el abordaje del TOC. No obstante, las mediciones sobre la eficacia se basan en cuestionarios que muestran la reducción de síntomas y no en cuestionarios que midan la calidad de vida y este modo de medir la eficacia es limitado. Aun así, las intervenciones basadas en Mindfulnes sí que disponen de distintos cuestionarios que miden otros aspectos psicológicos positivos que puedan contribuir en una mejor calidad de vida y generar un estado continuo o virtuoso de salud que otros abordajes no tienen. Estos son algunos de los cuestionarios más utilizados : Mindful Attention Awareness Scale Brown (MAAS) (Brown y Ryan, 2003), Southampton Mindfulness Questionnaire(SMQ) (Chadwick et al., 2008),

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado Philadelphia Mindfulness Scale(PHLMS) (Cardaciotto et al., 2008), Toronto Mindfulness

Philadelphia Mindfulness Scale(PHLMS) (Cardaciotto et al., 2008), Toronto Mindfulness Scale(TMS) (Lau et al., 2006), Freiburg Mindfulness Inventory(FMI) (Walach et al., 2006), Revised Cognitive and Affective Mindfulness Scale (CAMS-R) (Feldman et al., 2007), Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS) (Baer et al., 2004), y Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) (Baer et al., 2006) todos ellos citados en (Vago & Silbersweig, 2012), la descripción completa de los mismos, sus usos y eficacia están descritos en el manual Handbook of mindfulness and Self- Regulation de Ostafin, Brian D., Robinson, Michael D., Meier, (2015) en el capítulo How Does Mindfulness-Based Interventions Work? Strategies for Studying Mechanisms of Change in Clinical Research. Así mismo, según la revisión realizada por Hale et al., (2012) sobre la aceptabilidad, hay un índice de abandono de las terapias igual o parecido a lo ocurrido en ERP.

En un reciente estudio, se revisó la literatura de la investigación del mindfulness con el objetivo de identificar los vacíos del conocimiento y métodos usados hasta el momento y proporcionar recomendaciones futuras. Se usó el modelo del Instituto Nacional de Salud por estadios (NIH´s model stages) que es una herramienta de análisis de estudios de intervenciones conductuales compuestos por 6 etapas con el fin de producir intervenciones conductuales altamente potentes y aplicables para mejorar la

salud y el bienestar en toda la población. El estadio 0 (investigación básica), incluye el uso de investigaciones neurocientificas y métodos de la ciencia cognitivo -conductual, afectivo y social que intentan explicar el objetivo de la intervención y los mecanismos de cambio como un aspecto fundamental, prioritario e integral de información, es decir

la integración de distintos paradigmas y dar cuenta de porque funciona una intervención

más allá de la reducción de síntomas. El estadio 1 (Innovación), hace referencia a la modificación, refinación y adaptación de las intervenciones tradicionales y sus respectivos ensayos, el estadio II (Eficacia), hace referencia a pruebas de eficacia en contextos de “laboratorio” propios del investigador, estadio III ( eficacia en el mundo real), hace referencia a la implementación de la intervención en comunidades más amplias con más riesgo de validación interna, el estadio IV (efectividad), se da la

efectividad de la intervención al ser validada empíricamente en distintos contextos y con estudios controlados encontrando mejoras con validez externa, y por último el estadio

V (implantación y diseminación), es la implementación y diseminación de la intervención

en contextos específicos y particulares (Onken, Riddle, & Shoham, 2014). El análisis recogió una revisión de estudios hasta el estadio 2, concluyendo que hasta el momento las intervenciones MBT (principalmente los modelos MBSR y MBCT) tienen buena implementación. El riguroso análisis conlleva 7 recomendaciones que en general a lo largo de los distintos estudios revisados los autores mantenían. La figura 3 muestra la posición de las principales intervenciones basadas en Mindfulness que más investigaciones han generado según el modelo NIH de estadios. Así, tal como se puede ver en la figura, el resumen de las recomendaciones en general apunta los siguientes: 1) es importante centrase con la intervención especifica en la población específica y no generalizar o extender a otras poblaciones y no seguir el modelo psiquiátrico recomendando un mismo fármaco para distintos trastornos, así como centrase en los mecanismos básicos que expliquen el resultado o median el mismo. 2) No confundir

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado estudio prometedor con estudio eficaz ya que en su mayoría

estudio prometedor con estudio eficaz ya que en su mayoría están en el estadio I. 3) Es importante contar con que los investigadores tengan formación específica no solo como clínicos sino en la práctica misma del mindfulness, en la misma medida que apuntaba Varela (2002) con respecto a la experiencia en primera persona. 4) Es importante centrarse en efectos específicos de la implantación de la técnica ya que las intervenciones en si misma son multimodales y no se puede concluir que el ingrediente principal de los resultados es el mindfulness. 5) Se puede considerar la intervención como apta para el estadio III, pero con muchas cautelas y solo con dos estudios que los avalan, 6) La Eficacia es necesaria pero no suficiente para la efectividad, aunque en general se considera la intervención en cuanto a coste-efectividad a nivel económico y mejora de la salud buena y, 7) Hay que tener cuidado no desarrollar modelos “huérfanos” que no sigan el protocolo de implementación original o riguroso, ya que hay muchas barreras para poder llegar a toda la población la intervención, en concreto las estimaciones actuales sugieren que, en el mejor de los casos, sólo uno de cada tres personas que luchan con problemas de salud mental recibirán "al menos un tratamiento mínimamente adecuado” (Dimidjian & Segal, 2015; vease tambien Tortella-Feliu, M.,et al. 2016).

Figura 3. Estado actual de las intervenciones de MBSR y MBCT según el modelo NIH por estadios. Recuperado de (Dimidjian & Segal, 2015).

por estadios. Recuperado de (Dimidjian & Segal, 2015). En cuanto a las experiencias de los clínicos

En cuanto a las experiencias de los clínicos, un reciente estudio estableció contacto con 181 psicólogos clínicos, la mayoría con doctorado, de diversas corrientes y países con un promedio de 15 años de experiencia clínica, habiendo tratado un promedio de 25 pacientes con TOC, para identificar prácticas comunes y limitaciones de las técnicas Cognitivo conductuales en TOC. En este estudio, las técnicas basadas en mindfulnes están enmarcadas dentro del modelo cognitivo conductual. Los clínicos informaron que las técnicas más utilizadas son la psicoeducación, la ERP y técnicas de reestructuración cognitiva, aunque la mayoría reportaron utilizar también técnicas basadas en mindfulness y ACT (100 de 181). En cuanto al resultado de mejoría, los

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado clínicos informaron una reducción de los síntomas OC un 75%

clínicos informaron una reducción de los síntomas OC un 75% en promedio. Por tanto, este estudio informa de un uso bastante frecuente de técnicas basadas en mindfulness en el tratamiento del TOC hasta el momento, aunque la aplicación de ERP + RC+ Fármacos sigue siendo la práctica más común (Jacobson et al., 2016). Así mismo, dadas las dificultades del trastornos, sus peculiaridades y el alto índice de deterioro personal, Belloch, (2011) considera que para un adecuado abordaje clínico se necesita una elevada especialización profesional.

Con respecto a las características de los clientes TOC, en el mismo estudio de Jacobson et al., 2016, los terapeutas informaron que 69,6% de los clientes TOC tenían trastornos comórbidos en promedio, y 61,6% de ellos simultáneamente tomaban medicación durante el tratamiento. La duración típica en terapia es entre 3 y 6 meses (37,4%) o 6 meses a 1 año (40,8%). En cuanto a los obstáculos y dificultades en el tratamiento destacan; funcionamiento premorbido en general (70 %), alta comorbilidad ( 69%, entre los que más presentan, son trastornos disociativos con síntomas psicóticos, trastornos de ansiedad y depresión) , estilos de vida caóticos, familias controladores y críticas, gravedad de los síntomas TOC y cronicidad del cuadro. Estos datos aportan una información útil a la hora de elegir el mejor modo de tratamiento, ya que dada la gran variabilidad, comorbilidad y complejidad es importante realizar un análisis funcional adecuado y específico, integrando en la terapia un abordaje integral de salud.

En otro estudio, Cludius et al. (2015) realiza una interesante investigación sobre la eficacia de la puesta en práctica por uno mismo del Mindfulness y la técnica de relajación muscular de Jacobson (TRM) durante 6 semanas, haciendo uso de materiales bibliográficos facilitados, comparando comparándolas entre sí en pacientes TOC (diagnosticados vía online). Los resultados medidos a través de cuestionarios online sobre el procedimiento, reducción de síntomas y satisfacción, mostraron que las aplicaciones sin un terapeuta de los dos tipos de técnicas no resultan satisfactorias. No obstante, si conviene resaltar que todos los participantes (N=49), encontraron los materiales útiles y fáciles de usar y que seguirían practicando en un futuro, así como un 47% prefieren realizarlo con un psicoterapeuta. También cabe destacar que otro 47% no encontraron tiempo para estudiar el material y ponerlo en práctica (Cludius et al., 2015). Este estudio, resulta esclarecedor para dar cuenta de la complejidad del uso de la técnica por uno mismo, del beneficio de ir a terapia y la buena aceptación del mismo por parte de los pacientes. No obstante, tiene grandes limitaciones, como no interactuar físicamente con los pacientes para un diagnostico veraz y no proporcionar incentivos para asegurarse de la puesta en práctica del curso y por tanto casi la mitad no realizaron las instrucciones.

Como conclusión, las tres fuentes de información (investigación, práctica clínica y características de los pacientes) convergen en apuntar a que las terapias basadas en mindfulness disponen de un aumento de investigación sobre su eficacia, pueden ser útiles en la práctica clínica, tienen buena recepción y adherencia por parte de los pacientes y muestran resultados que no solo apuntan a la reducción de los síntomas sino que crea en el sujeto una nueva forma de entender y vivir su propia vida en todos

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado los aspectos y dimensiones de la experiencia que a largo

los aspectos y dimensiones de la experiencia que a largo plazo resulta más consistente. Aunque, no obstante, se requiere de más estudios para dar cuenta del modo concreto a llevar a cabo la intervención especificando como ayuda exactamente la mejora de los síntomas OC controlando la mayor parte de las variables que puedan interferir, así como se requiere de una buena formación y experiencia en el campo.

5. Conclusiones

El objetivo del trabajo fin de grado ha sido la de realizar una revisión comprhensiva e integradora de los distintos modelos propuestos en la explicación y tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo desde la perspectiva del mindfulnes. Para ello la revisión de los modelos y la descripción de la clínica propuesta desde un enfoque multidisciplinar ha sido necesaria para entender el cuadro. Los distintos modelos han aportado una imagen bastante nítida de lo que sucede por “dentro” y por “fuera” de un paciente con TOC, así como sus particularidades y diferencias en su expresión a nivel sociocultural. Este enfoque ha conducido hacia una identificación de correlatos propuestos en distintos niveles, desde los modelos basados en mindfulness que dan cuenta de los posibles beneficios en estos pacientes no solo en la reducción de sus síntomas sino en la creación de un estilo de vida más completo, acorde con sus valores y metas y crear un estilo virtuoso de hábitos a seguir en un futuro. Así, la revisión de los modelos, técnicas y mecanismos propuestos desde el marco del mindfulness aporta líneas interesantes y constructivas para seguir investigando y herramientas prácticas y útiles a usar en terapia.

El mindfulness es un concepto que se usa en distintos ámbitos con distintas interpretaciones y con distintos usos, ya que en su definición literal misma abarca un estado mental completo de bienestar (mind fulness), y quizá por ello se ha generado tantas interpretaciones sin ninguna de ellas ser la definitiva (ya que no solo no se conoce aún un estado mental completo de bienestar, sino que tampoco se conoce aún los elementos que integran el correcto funcionamiento del mismo). No obstante, en la práctica clínica, mindfulness es una técnica con distintos elementos, estilos y objetivos que resulta enormemente útil para mejorar la salud física y psicológica y se ha podido ver que hay numerosas propuestas de modelos que explican los distintos sistemas de funcionamientos neurocognitivos y biológicos teniendo a su vez una base empírica de respaldo. También cabe mencionar, que la abundante investigación en torno al mindfulness ha generado distintos debates y modos de organizar y estructurar la investigación, por lo que en la actualidad se mantiene un nivel de aceptación, integración y aplicación bastante reducido. Aún falta trabajo por organizar y dar coherencia a este constructo tan ampliamente utilizado y poco verdaderamente conocido.

No obstante, en base a la literatura revisada se puede concluir distintos aspectos sobre el concepto del Mindfulness, su uso a nivel general, así como su aplicación en el trastorno obsesivo compulsivo. En primer lugar, Lutz et al., (2015) recomiendan no

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado utilizar ninguna definicion absoluta ya que el término en si

utilizar ninguna definicion absoluta ya que el término en si mismo por anatonomasia es multidimensional, multitecnico y aplicado en distintos contextos con distintas poblaciones y distintos profesionales, aunque eso no quita operativiar constructos para seguir investigando detalles especificos y utiles en la práctica, por otro lado la práctica en sí de las distintas técncias propuestas, aunque se conocen dos, bajo el formato Vipassana y Samatha, hay numerosas tecnicas y modelos de trabajo con las que se puede llevar a cabo (basta con buscar manuales y libros basados en zen, budismo o las tecncias de yoga, asi como las formuladas por la psicologia cientifica en pro de la investigacion y validacion clinica). Aunque el mindfulness se acepeta como constructo y se entiende que es inherente en la práctica clinica no todos los clinicos estan a favor de utilizar la técnica. En este sentido, aunque no hay estudios especificos que apliquen por separado las técncias, en el caso del TOC, los distintos autores parecen indicar que es mejor hacer uso de la técnica del monitoreo abierto (Samatha- concentracion, tranquilidad) para ganar práctica y despejar la rumiacion, los automatismos o condicionamientos, es decir el bucle TOC descrito por (Nakao, Okada, & Kanba, 2014) y por ultimo introducir la técnica de focalizacion (Mindfulness- insight) para ganar consciencia, desidentificacion con los eventos mentales y generar mayor insight y conocimiento de uno mismo al dar cuenta de los tres fundamentos existencialistas del budismo.Todo ello dentro del marco cognitivo- conductual sin prescindir de las habituales técncias que aportan los elementos necesarios para la extincion de los miedos y las compulsiones, la reestructuracion de los esquemas y pensamientos disfuncionales. Comparar los distintas modelos entre si no tienen sentido si no se ha alcanzado aún un conocimiento completo de como funciona el trastorno, por lo que una aporximacion integral y focalizado hacia la psicopatologia y salud mental es una actividad más productiva.

A modo de discusion hay distintas cuestiones que motivan a buscar mejoras en la psicoterapia. Hayes et al. (2015) nombra tres; no parece haber mejora en el tamaño de efecto en las mejoras en psicoterapia (Wampold, 2001), se necesita clarificar los mecanismos subyacentes a los distintos modelos y el DSM basado en sintomas no parece ayudar en “dar cuenta” de un adecuado diagnostico dadas los problemas que presenta. En este sentido, la revision realizada por (Hyman, 2007) de los distintos biomarcadores biologicos de los trastornos mentales del DSM- V señala que aún hay pocos biomarcadores encontrados que puedan describir los sintomas y la naturaleza etiopatogenica de la mayoria de los trastornos mentales propuestos por el DSM-V (aunque el espectro autista, psicotico y neurotico obsesivo compulsivo y el grupo neurodegenerativo, si tienen biomarcadores bastante definidos) lo que da lugar a una fuerte medicalizacion, poca explicación etiopatogenica fundamentada y por ello se mantiene un nivel de explicacion de la enfermedad mental lo suficientemente breve pero precisa sin opcion de introducir a la ligera otros elementos. Aun asi, se busca una explicacion que contenga caracteristicas psicopatofisiologicas comunes, tales como las aportaciones trasdiagnosticas comentadas a lo largo del trabajo, desde el mindfulness con el concepto de mindlesness y todos los grupos de sintomas asociados y otros desde la vertiende neurocientifica u otros estudios sobre el desarrollo de criterios dimensionales para varios grupos de trastornos o 'espectros' de grupos más pequeños

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado de trastornos, basados en conocimientos existentes de transmisión familiar de

de trastornos, basados en conocimientos existentes de transmisión familiar de sintomas a nivel genético, desarrollo de areas y fisiopatologícos a traves de neuroimagenes y propuestas transdiagnosticas psicopatologicas a nivel psicologico. Por lo que en nuestra opinion los abordajes basados en mindfulness apuntan claramente hacia este fin y pueden ofrecer una explicación plausible como mecanismo transdiagnostico para el espectro TOC, asi como una herramienta eficaz que potencia las habituales técncias tradicionales. En la misma linea un estudio reciente actualiza el panorama de intervecion psicologica en españa y propone vias que favorecen tratamientos psicologicos más eficaces. Estos son, 1) mayor investigación sobre los mecanismos psicologicos subyacentes en los trastornos mentales, 2) aumento de investigacion y utilizaciçon de los procesos y protocolos transdiagnosticos tales como las intervenciones de MBT, Protocolo Unificado de D. Barlow, etc. y 3) Focalizacion en biomarcadores neuropsicologicos (Tortella-Feliu, M., et al.2016). Por tanto los mecanismos de accion que explican la eficacia de las intervenciones MBT resultan fructiferas y ayudan en el avance del conocimiento en psicopatologia , asi como salud mental y especialmente en aquellos casos más graves e incapacitantes como el espectro obsesivo comupsivo, espectro psicotico, y los trastornos del neurodesarrollo y neurodegenerativos.

Las distintas formas terapéuticas se han enfocado en desarrollar mayor bienestar y comprensión en el TOC, pero por separado. Por ejemplo la aportación de los modelos cognitivo - conductuales, permite actualmente entender y tratar las obsesiones y compulsiones desde un enfoque conductual (el proceso de aprendizaje, condicionamiento, extinción, etc.) y cognitivo (los distintos modos de relacionales con los pensamientos, comportamientos y emociones) pero no han cubierto el modo de vivencia de la propia subjetividad que tiene el sujeto hacia sí mismo y la manera de mejorarlo, es decir la experiencia de sí mismo como un todo en bienestar. Las terapias basadas en mindfulness intentan aportar, con la práctica del mindfulness, un enfoque de tratamiento basado en la experimentación directa de los distintos aspectos del sí mismo, integrarlos dentro de un marco más amplio y seguir haciendo uso de las demás técnicas desarrolladas. En este sentido, un abordaje integral reivindica que cada uno de los modelos propuestos en realidad abarca un aspecto del desarrollo humano sin tener en cuenta su totalidad. Por ejemplo, los modelos conductistas son los únicos en explicar el condicionamiento operante de la evitación, pero no pueden explicar las distintas manifestaciones cognitivas de los TOC. Así como, en el tratamiento del TOC, la exposición con prevención de respuesta es el único modo para extinguir el condicionamiento hacia las compulsiones, pero no es capaz de hacer sentir al paciente que es capaz de poder controlar su relación con las intrusiones mentales, etc. El marco de las terapias de tercera generación aporta una concepción más amplia, integradora y realista del ser humano que cada uno de los modelos por separado, con todas las cautelas y los baques aun sin describir. El modelo de tratamiento que más investigación, apoyo, revisión y aplicación para el tratamiento del TOC es el ACT. Como punto fuerte, este modelo ofrece un marco particular de trabajo basado en un análisis funcional contextual y acorde a los valores del paciente, así como la potenciación de la extinción

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Costel Pacuraru Trabajo Fin de Grado de los síntomas e introducción de nuevas conductas a través

de los síntomas e introducción de nuevas conductas a través de técnicas mindfulness y metáforas que ayudan a la aceptación y adhesión al tratamiento.

Como limitaciones importantes a destacar del trabajo, mencionar la falta de revisión cualitativa, detenida y critica para poder comentar aspectos de los distintos estudios, modelos observados o coincidencias, por lo que muchas conclusiones o inferencias pueden no estar bien fundamentadas al no disponer de un análisis más fiable, la gran amplitud del tema y el poco espacio permitido y, por último, la traducción del 90% de los estudios revisados del inglés al español, por lo que algunos términos puede que no estén lo suficientemente bien contextualizados y definidos.

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