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CAPITOLO

39 La Medicina Manuale
RENATO GATTO

Introduzione
In questo capitolo vengono prese in considerazione le disfunzioni dolorose e reversibili degli elementi che costituiscono lapparato locomotore, secondo la scuola francese di Robert Maigne, al quale va il merito di aver codificato una sintesi semeiologica della maggior parte della patologia funzionale, suscettibile di trarre beneficio dalle manipolazioni vertebrali e articolari periferiche. Le indicazioni delle manipolazioni vertebrali stanno per essere validate, come, ad esempio, nelle lombalgie comuni meccaniche. Le controindicazioni sono precise e numerose e vanno rispettate rigorosamente per evitare le complicazioni, rare ma spesso gravissime, soprattutto dopo manipolazioni cervicali. Per tutelare il paziente la legislazione francese riserva le manipolazioni vertebrali ai laureati in Medicina, i soli capaci di porre preventivamente una diagnosi precisa. In Italia, oltre che in campo medico, le manipolazioni possono essere praticate dai chiropratici che esercitano la loro professione sotto la responsabilit dei medici, come precisa la circolare del 21/12/82 del Ministero della Sanit. Tuttavia, in questo capitolo, si ribadisce il concetto che la manipolazione un atto medico non prescrivibile, nel quale limprovvisazione non possibile; solo una grande prudenza nella sua esecuzione e un notevole rigore nellesame clinico permetteranno di evitare gli incidenti e un uso improprio. Dopo richiami anatomici e biomeccanici del rachide, viene descritto il segmento mobile come unit funzionale comprendente gli elementi che uniscono due vertebre adiacenti. Lobiettivo principale della trattazione quello di cercare di comprendere, diagnosticare e trattare i dolori comuni dorigine vertebrale. A tale scopo si utilizza sistematicamente lesame segmentario codificato (Maigne), rigorosamente eseguito. Lesame minuzioso, attraverso una palpazione attenta dei tessuti del metamero corrispondente a un segmento doloroso (pelle, muscoli, inserzioni periostee), evidenzia delle perturbazioni della loro sensibilit e della loro consistenza ignorate dal paziente, raggruppate nella sindrome segmentaria cellulo-teno-periosto-mialgica (CTM) (Maigne). Il pi delle volte il segmento doloroso non presenta allesame alcuna lesione visibile. Si tratta di un disturbo doloroso intervertebrale minore (DDIM) (Maigne), igno-

rato dalla diagnostica per immagini, causa sconosciuta e frequente di dolori comuni. Il trattamento pi efficace dei DDIM manuale, in particolare la manipolazione, a condizione che sia praticata secondo regole precise e adatte a ciascun caso: la regola del non dolore e il principio del movimento contrario (Maigne). Linfiltrazione articolare o legamentosa e la terapia fisica sono un utile completamento terapeutico. Inoltre, i consigli posturali e in certi casi lutilizzo di collari e corsetti funzionali sono elementi indispensabili alla prevenzione. Unanalisi pi approfondita viene posta alla rieducazione: come prevenzione alle ricadute, si consigliano alcuni esercizi terapeutici che il paziente pu eseguire a domicilio, mentre nei casi cronicizzati, con uno schema motorio patologico, viene progettata una riprogrammazione sensomotoria (RSM) da eseguire ambulatoriamente da unquipe riabilitativa esperta (fisiatra, fisioterapista, psicologo ecc.). Vengono illustrate le sindromi cliniche vertebrali pi frequenti secondo Maigne, spesso non identificate, mal comprese, mal trattate, quali cefalee e dorsalgie di origine cervicale, sindrome della cerniera dorsolombare e delle zone transizionali associate. Per quanto concerne le manipolazioni articolari periferiche, vengono descritti lesame clinico, le indicazioni, le controindicazioni e alcune manovre per le principali articolazioni. Un breve paragrafo riservato alla disfunzione cranio-cervico-mandibolare.

Generalit
La Medicina Manuale una disciplina medica (sezione della Medicina fisica e Riabilitazione) che si occupa della patologia funzionale dellapparato locomotore, in particolare del rachide. Studia le disfunzioni dolorose articolari, muscolari, nervose, di natura reversibile e le tratta con terapie manipolative proprie che si distinguono dalle altre terapie manuali (massaggi, mobilizzazioni, tecniche neuromuscolari) per limpulso manipolativo, il thrust, provocato alla fine di un movimento articolare passivo. La Medicina Manuale permette, attraverso un esame clinico, la diagnosi precisa dei dolori comuni di origi713

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ne vertebrale e il loro trattamento manuale, spesso in associazione alla rieducazione muscolare, alla correzione gestuale e posturale, alla riprogrammazione sensomotoria nei casi cronicizzati per linstaurazione di uno schema motorio patologico (Gatto e Rovere, 2000a). I dolori vertebrali comuni (funzionali o aspecifici) si distinguono da quelli non comuni con uneziologia specifica su base anatomopatologica: affezioni extra- e intrarachidee, lesioni vertebrali di origine tumorale, infiammatoria, metabolica e traumatica. Le cause di questi dolori sono di solito impropriamente attribuite a: patologie discali, pur essendo evidente il riscontro radiografico di dischi danneggiati e completamente indolori; artrosi, fenomeno naturale dovuto principalmente allinvecchiamento e allusura della cartilagine articolare che pu facilitare le disfunzioni dolorose, ma non direttamente responsabile della sofferenza, salvo rare puntate infiammatorie; disturbi statici della colonna vertebrale: dorso curvo degli adolescenti e degli anziani, dorso piatto, iperlordosi lombare, scoliosi, dismetria degli arti inferiori possono favorire linsorgenza di disfunzioni intervertebrali, ma non sempre di per se stesse dolorose; disturbi psicosomatici, invocati ogniqualvolta non possibile spiegare un dolore vertebrale; i dolori di origine puramente psicosomatica sono rari; il fattore psichico pu abbassare la soglia di tolleranza e rendere pi sensibile e attiva una disfunzione intervertebrale che in un altro individuo potrebbe passare inosservata. Le tecniche manipolative utilizzate in Italia sono prevalentemente di tipo osteopatico, a braccio lungo. Le indicazioni, invece, sono molto distanti dalle considerazioni non scientifiche che prevalevano quando il dottor Andrew-Taylor Still, medico militare americano, fond (1874) la sua teoria osteopatica, seguita venti anni dopo da David Daniel Palmer, inventore della chiropratica. Purtroppo si constata ancora oggi troppo spesso, tra le pratiche non mediche, limpiego sistematico di tecniche manipolative per restaurare un flusso di energia vitale la cui disfunzione sarebbe allorigine di rinofaringiti, di mestruazioni dolorose o di coliti spastiche. merito di Maigne aver effettuato una sintesi semeiologica della maggior parte delle affezioni suscettibili di trarre beneficio dalle manipolazioni vertebrali. Fanno parte di una medicina detta ortopedica, alla quale si applica una terapia manuale. Le indicazioni sono in gran parte validate, ad esempio le lombalgie comuni meccaniche. Le controindicazioni sono precise, numerose e vanno rigorosamente rispettate per evitare le complicazioni, rare ma spesso gravissime. Il versante osteopatico della disciplina presenta a volte ben altri aspetti, lontani dallessere validati scientificamente (Maigne, 2004). Tutti gli specialisti, fisiatri, reumatologi, medici sportivi, internisti, interessati allapparato locomotore, dovreb714

bero essere padroni di queste tecniche per integrarle nel loro armamentario terapeutico allo stesso modo delle prescrizioni farmacologiche, delle tecniche infiltrative e riabilitative. In Francia quattordici facolt mediche rilasciano un diploma interuniversitario (DIU) nazionale. In Italia presente dal 1995 un Corso di perfezionamento post-universitario in Medicina Manuale presso lUniversit degli Studi di Siena e dal 2002 un Master di II livello in Medicina Manuale presso lUniversit degli Studi di Roma La Sapienza, entrambi della durata di un anno. Le strutture di insegnamento post-universitario (Accademia Italiana di Medicina Manuale, AIMM; sezione di Medicina Manuale della Societ Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione, SIMFER; Associazione Italiana per la Ricerca e lAggiornamento Scientifico, AIRAS) offrono un perfezionamento, teorico e pratico, indispensabile per una buona pratica medica.

Definizioni delle terapie manuali


Tra le terapie manuali soprattutto per le manipolazioni vertebrali che il termine Medicina Manuale deve far intendere che il trattamento pu essere basato solo su una diagnosi positiva e differenziale estremamente precisa. Inoltre, anche se hanno effetti molto positivi e a volte anche insostituibili, non escludono affatto i trattamenti classici. Le tecniche manuali di trattamento della cute, dei muscoli e dei tendini sono innumerevoli, i loro obiettivi e i loro meccanismi dazione molto diversi. Possono essere totalmente passive o richiedere la collaborazione attiva del paziente. Comprendono le tecniche cutanee (massaggi), muscolari, miotensive, miofasciali, di drenaggio linfatico ecc. Altri trattamenti manuali sono indirizzati alle articolazioni, e in particolare alle strutture che consentono la mobilit di un capo osseo in rapporto a quello adiacente. La mobilizzazione attiva latto compiuto dal paziente per portare larticolazione fino ai suoi limiti funzionali o a quelli dettati dal dolore. La mobilizzazione passiva un atto diagnostico pi utile e preciso dellosservazione del gesto del paziente: la decontrazione muscolare permette di andare oltre, fino ai limiti fisiologici imposti dallelasticit degli elementi capsulo-legamentosi. Pu essere o non essere dolorosa, a seconda che il gesto sia patologico o normale. Pu urtare contro un limite insuperabile quando un rimaneggiamento osseo agisce da ostacolo. Di solito porta a una resistenza elastica che pu essere saggiata con piccoli movimenti avanti e indietro: la messa in tensione. Allutilit diagnostica delle mobilizzazioni passive si aggiunge un effetto terapeutico molto prezioso quando vengono ripetute lentamente secondo un protocollo preciso. Alla fine della mobilizzazione passiva esiste ancora una possibilit di andare oltre nel movimento, per

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una piccolissima ampiezza, in modo molto breve: la manipolazione articolare. Ad andare oltre si superano i limiti anatomici e si pu provocare una rottura capsulo-legamentosa, una lussazione o una frattura ossea. La manipolazione si svolge in tre tempi successivi: posizionamento del paziente su un lettino adeguato, messa in tensione del segmento vertebrale, impulso manipolativo propriamente detto. Le manipolazioni del rachide sono indirizzate a unarticolazione intervertebrale abbastanza omogenea sul piano funzionale, anche se anatomicamente eterogenea: il segmento mobile di Junghans, composto dal disco intervertebrale, dalle articolazioni posteriori e dai legamenti intervertebrali. Le caratteristiche di questa articolazione risiedono nei suoi rapporti molto stretti con recettori nervosi numerosi, assi neurologici importanti e, a livello cervicale, con arterie vitali per lencefalo. La manipolazione , secondo Maigne, una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di unarticolazione o di un insieme di articolazioni al di l del loro gioco articolare possibile. Consiste pertanto, a livello del rachide, quando le condizioni di questultima lo consentono e lo richiedono, nelleseguire dei movimenti di rotazione, di latero-flessione, di flessione o di estensione, isolati o combinati, che agiscono sul segmento vertebrale scelto. un atto terapeutico che si effettua a un determinato livello, in una direzione determinata. sempre preceduta dal posizionamento del paziente e delloperatore e iniziata con una mobilizzazione preparatoria che mette in tensione il segmento osteoarticolare desiderato, al limite del suo gioco fisiologico. Consiste in un impulso breve, secco ma dolce e controllato, oltre questo gioco fisiologico, direttamente o indirettamente, che non supera mai il limite anatomico oltre il quale compaiono deterioramenti strutturali. Si accompagna, di solito, a un rumore caratteristico di schiocco.

Cenni storici
La medicina manuale sicuramente vecchia come il mondo: si trovano tracce in tutti i Paesi, in tutte le culture e in tutte le epoche. Da sempre luomo ha ricercato sollievo attraverso luso delle proprie mani e la manipolazione diventata, nel tempo, strumento integrante dellarte del guarire (Houdeletk e De Mare, 1994). Anassagora (500 a.C.), filosofo greco, scrive: Luomo intelligente perch ha una mano e non una zampa. La pratica della manipolazione conosciuta in Cina da tempo immemorabile e gi dopo il XIII secolo a.C. si trovano testimonianze grafiche anteriori allinizio della scrittura. Anche su antichi papiri dellEgitto dei faraoni si trovano tracce di empirici egiziani che sanavano slogature e lussazioni. Nella Grecia antica, Ippocrate (460 a.C.), nel suo Trattatto delle articolazioni, de-

scrive manovre simili alle nostre manipolazioni dirette, praticate rigorosamente da medici. Nellantica Roma dei giochi e delle terme, medici specialisti in ginnastica medica praticavano massaggi e manovre manipolative. Galeno (II secolo d.C.), medico dei gladiatori, descrive con precisione la guarigione dello storico Pausania, affetto da turbe della sensibilit delle dita insorte dopo un trauma cervicale, attraverso il trattamento non delle dita ma del rachide. Non si parla di manipolazione nel testo De locis affectis, ma interessante il rilievo dato dal medico al dolore di origine vertebrale: Se la lesione localizzata in una radice nervosa che proviene dal midollo spinale bisogna applicare i medicamenti sulla colonna vertebrale. Consiglia, inoltre, lesame dellaspetto della cute e dei muscoli. La Medicina araba erede della Medicina greca si serve ugualmente delle manipolazioni. Nellopera di Avicenna (XI secolo d.C.) si menzionano manovre con appoggio diretto delle mani o per trazione, utilizzando corde e piani, al fine di ridurre gibbosit della colonna. Nel cosiddetto periodo europeo, vengono tradotte le opere di Ippocrate e di Galeno cos come quelle arabe, ma la cultura conventuale, che fonde la religione con la medicina e le impone di non uscire dai monasteri, determina un imbarbarimento della medicina manuale che diventa strumento dei barbieri. Nel periodo rinascimentale, il francese Ambroise Par, dapprima barbiere-chirurgo e poi dottore-chirurgo, permette il recupero della pratica della medicina manuale che altrimenti sarebbe stata esclusivo appannaggio degli empirici. Egli descrive, nel XVI capitolo del suo trattato sulle lussazioni, manovre di riduzione manuale di gibbi, di lussazione del coccige e delle coste, che sono utilizzate ancora oggi. Comunque, per un lungo periodo, le manipolazioni rimangono appannaggio degli empirici (raddrizzaossa, aggiustaossi, mediconi), personaggi ancora oggi presenti nelle nostre campagne che riposizionano una vertebra spostata o un nervo accavallato, le cui azioni sono viste come un dono o espressione di un potere misterioso, ignorato e disprezzato dalla medicina ufficiale. Nel corso del XIX secolo alcuni medici cercano di recuperare questo patrimonio. il caso, in Inghilterra, di sir James Paget che sul British Medical Journal (1987) esorta: Imparate a imitare ci che efficace e a evitare ci che nocivo nella pratica dei guaritori..., la saggezza imparare dal nemico. In Francia, lultimo rappresentante di una famosa famiglia di empirici, Etienne Bellon, spinto dal desiderio di diventare medico, porta il bagaglio di esperienze dei suoi predecessori nella Societ Francese di Osteopatia e il metodo di trattamento dei tessuti molli che porta il suo nome: La Bellonisazione. Cos pure in Scozia, Harisson, in Gran Bretagna, Riadore, in Svezia, Ling, padre della ginnastica svedese, si interessano di manipolazioni vertebrali. Negli Stati Uniti, nel 1874 Andrew-Taylor Still raccoglie un gran numero di tecniche manipolative, creando
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il primo vero metodo di trattamento manipolativo vertebrale: losteopatia. Still, pastore e medico allo stesso tempo, che ha perduto la fiducia nella medicina ufficiale dopo la morte di tre dei suoi figli in una epidemia di meningite cerebrospinale, afferma lesistenza di Dio che interviene nella creazione e la possibilit delluomo di difendersi naturalmente contro la malattia. La malattia disordine e losteopata, ristabilendo lordine, determiner la salute. Per mezzo della palpazione della colonna vertebrale, egli scopre la lesione osteopatica e le modificazioni periarticolari locali, come contratture muscolari, ridotta mobilit, cute dolente. La lesione osteopatica definita come unalterazione del rapporto anatomico tra le componenti articolari, una modificazione della normale motilit, associata o meno a turbe dei tessuti molli periarticolari (contrattura muscolare, piccola banda di pelle dolorosa). fondamentale definire lorigine primaria della lesione osteopatica, cio derivante dallarticolazione, e quella secondaria, cio di origine riflessa viscerale termica o morale. Il trattamento basato su manipolazioni, mobilizzazioni e manovre sui tessuti molli. Lindicazione comprende tutte le malattie conosciute, dal semplice cerume alla dissenteria, alla scarlattina, alle affezioni polmonari ecc. La manipolazione permette di normalizzare il drenaggio linfatico, la circolazione sanguigna e la conduzione nervosa, ristabilendo cos lo stato di salute. Nel 1892 Still crea il primo College a Kirksville nel Missouri, ancora oggi scuola di osteopatia. Nel 1897 viene riconosciuto ufficialmente il diploma di Dottore in Osteopatia (DO) ove oltre agli insegnamenti tradizionali di medicina, chirurgia e ostetricia si d ampio spazio agli insegnamenti del maestro. Fortemente colpito nel 1910 dal rapporto Flexner, riprende credito sotto la presidenza di Roosevelt, trattato con la sua famiglia da un osteopata. Nel 1962 la AMM (American Medical Association) riconosce la corrispondenza tra DO e MD poich gli studi sono identici. Infatti il 70% dei DO viene impiegato come generico e utilizza poco le tecniche tradizionali osteopatiche. Da questa scuola nascono alcune scuole dissidenti come quella di Sutherland o dellosteopatia craniale, teoria secondo la quale le ossa del cranio hanno un movimento microscopico, chiamato movimento respiratorio primario, indipendente da quello cardiaco e respiratorio. Questa scuola, molto marginale in Francia e negli Stati Uniti, ha un certo successo tra alcuni terapisti che si fregiano di un titolo in DO ottenuto con un corso di 20 giorni allanno per 4 anni che, nei programmi e negli intenti, nulla ha a che vedere con le scuole mediche osteopatiche di 7 anni. Losteopatia sicuramente un metodo originale che dovuto ritornare per necessit a una medicina pi ortodossa. Bisogna riconoscere a Still il merito di aver messo le basi della patologia meccanica vertebrale, il tutto in un contesto medico globale. Circa 20 anni dopo Still, nel 1894, compare la chiropratica per opera di Daniel David Palmer, speziale e magnetizzatore. Si tratta di una osteopatia semplificata che attraverso un riaggiustamento delle vertebre sublus716

sate permette di prevenire e curare tutte le malattie (dal diabete alla sclerosi a placche, alla poliomielite, alla pelvispondilite, alleczema). Le vertebre spostate che vengono evidenziate tramite radiografie e una coppia termoelettrica, il neurocalorimetro, secondo i chiropratici determinano un blocco dellimpuso nervoso e quindi un alterato funzionamento dellorgano. Ha beneficiato, fino al riconoscimento nel 1973 come terza professione sanitaria, di una intensa propaganda su giornali, radio e televisione. Esistono diverse scuole: quella fondata da Palmer nel 1896 a Daventport, dove si insegna che tutte le malattie provengono da una sublussazione dellatlante; quella di Saint-Louis dove si insegna, al contrario, che le lussazioni sacroiliache sono alla base di tutte le patologie. Negli ultimi anni alcune scuole si sono evolute ma sono ancora lontane da un livello medico soddisfacente. Da quanto detto, il rapporto delle manipolazioni con la Medicina ufficiale sempre stato difficile e bisogna aspettare linizio del XX secolo perch alcuni medici ne facciano una specializzazione. In Europa, lo svizzero Otto Nagelli (1894) pubblica un trattato sul suo originale metodo per la cura di svariate turbe nervose. Alcuni chirurghi ortopedici inglesi impiegano queste tecniche, sotto anestesia, per il trattamento delle rigidit articolari. Nel 1930 James B. Mennel utilizza tecniche osteopatiche per il trattamento della patologia vertebrale e articolare comune, cercando di precisarne le indicazioni mediche ma senza proporre regole per il loro impiego. Il suo libro Art and Science of joint manipulation lunica opera medica seria sulle manipolazioni. Purtroppo non propone regole per il loro impiego e pertanto non fa scuola. In Inghilterra, E.F. Cyriax e in particolare il figlio James (1969), che successe a Mennel a Londra al St. Thomas Hospital, utilizzano latto manipolativo dopo una trazione che permette la reintegrazione del nucleo discale e la soppressione di ernie e protrusioni. In Francia, Robert Lavezzari ha il merito di diffondere losteopatia nel 1920 e di fondare nel 1951 la Societ Francese di Osteopatia con Piedallu e Renoult. Egli utilizza le tecniche solo per il trattamento delle affezioni dolorose rachidee. Ma con Maigne che limpiego della manipolazione e, pi in generale, della Medicina ortopedica si integra con la Medicina scientifica ufficiale. Maigne, gi autodidatta, si reca nel 1949 con alcuni colleghi francesi, tra cui R. Waghemacker, con cui lega una solida amicizia, a Londra per un anno c/o un College di Osteopatia, dove ha come docente un giovane professore di Chicago, Myron Beal. Dopo aver imparato le tecniche osteopatiche, abbandona il concetto di lesione osteopatica per concentrare la sua attenzione sui segni clinici, locali o a distanza, derivati da una sofferenza segmentaria vertebrale, per poter stabilire se fosse dovuta o meno a un disturbo intervertebrale minore. Nel 1959

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fonda con Waghemacker la Societ Francese di Medicina Ortopedica e Terapia manuale. Al IV Congresso internazionale di Medicina fisica (1964), le manipolazioni sono per la prima volta oggetto di una sezione speciale e Maigne enuncia i principi del suo metodo e in particolare la regola del non dolore e del movimento contrario. Sotto la sua influenza nel 1969, a Parigi, viene autorizzato dai presidi Milliez e Grossiord il primo diploma universitario di Medicina ortopedica e Terapia manuale, presso lUniversit Parigi VI, Facolt di Medicina Broussais-Hotel-Dieu. Nel 1971, a Monaco, durante il III Congresso FIMM, Maigne, come presidente, sceglie il tema Le articolazioni interapofisarie posteriori. La scuola parigina di Maigne, ha fatto progredire notevolmente le conoscenze sulla patologia del rachide, soprattutto per quanto concerne la patologia comune e meccanica che pu trarre vantaggio dalle manipolazioni vertebrali. Ci ha contribuito allo sviluppo di queste tecniche nel campo medico, in seno a numerose scuole universitarie e ha confortato i poteri pubblici nellidea, gi ufficiale, che la manipolazione del rachide un atto strettamente medico. Il 1962 vede la creazione di una Federazione Internazionale di Medicina Manuale (FIMM) che raggruppa una ventina di Paesi con ampia libert di pensiero. Negli USA lanalogo dato dalla North American Academy of Manual Medicine (NAAMM) divenuta nel 1988 la North American Academy of Musculoskeletal Medicine, indipendentemente dalla formazione chiropratica, osteopatica iniziale. In Italia, a Capri, dal 15 al 21 giugno 1964, su invito della SIMFER, si svolge il primo concreto e organico Corso di Medicina Manuale: Semeiotica, Diagnostica e Terapia Manipolativa, tenuto da Harald Brodin dellUniversit di Lund e presidente della Societ di Medicina Fisica e Riabilitazione svedese. A Riva del Garda, nel dicembre 1966, si svolge il 1 Corso di aggiornamento, indetto dalla Sezione di Medicina Manuale della SIMFER, presidente I. Colombo. Valobra, nel 1967, in qualit di direttore didattico della CRI, organizza a Torino il Convegno di Medicina Manuale invitando R. Waghemacker, I. Colombo ed E. Radaelli. Sempre Colombo, presidente della Sezione di Medicina Manuale della SIMFER, organizza, nel 1974, il I Corso Didattico di Medicina Manuale a Milano, con la collaborazione di docenti francesi della scuola di Maigne e di docenti italiani formati, per la maggior parte, alla stessa scuola francese. Nel 1995 inizia il I Corso di perfezionamento post-universitario in Medicina Manuale c/o lUniversit degli Studi di Siena, diretto da Bocchi, della durata di un anno. Nel 2002 inizia il I Master di II livello in Medicina Manuale c/o lUniversit degli Studi di di Roma La Sapienza, diretto da V. Santilli. Nel 2004 inizia il I Corso di I livello: Manipolazioni vertebrali-Medicina Manuale a Padova, organizzato dallAIRAS.

Segmento mobile
merito di Junghans, celebre per i suoi lavori sul rachide, in collaborazione con Schmorl, aver considerato gli elementi di unione tra due vertebre adiacenti un tuttuno, indissociabile nella funzione, chiamato segmento mobile, comprendente: il disco, le articolazioni interapofisarie e il sistema legamentoso di unione (Figura 39.1). La colonna vertebrale pertanto costituita da 23 segmenti mobili, ciascuno rappresentante ununit di movimento del rachide. Bisogna inoltre tenere presenti i rapporti stretti che esistono tra gli elementi costitutivi del segmento mobile e il foro di coniugazione. Qualsiasi disturbo meccanico di uno dei suoi elementi viene risentito dagli altri, cos come ogni movimento di un tratto della colonna, esercita la sua influenza sugli altri per mantenere la postura e lequilibrio. Le curve si influenzano reciprocamente: uniperlordosi lombare pu provocare unipercifosi dorsale e uniperlordosi cervicale. chiaro che il segmento mobile cervicale diverso da quello dorsale, ma il principio resta lo stesso. Uneccezione evidente: le articolazioni occipito-atlantoidea e atlanto-epistrofea non hanno il disco. La nozione di segmento mobile come unit meccanica della colonna estremamente comoda per spiegare i rapporti meccanici tra i diversi elementi del rachide durante il movimento o in caso di conseguenze di lesioni a loro carico. Tuttavia diventa insufficiente quando si considera che la colonna vertebrale svolge un complesso di funzioni automatiche. Da tutti gli elementi che compongono questo segmento (articolazioni interapofisarie, muscoli, tendini, legamenti) partono messaggi propriocettivi indispensabili al mantenimento della postura e alla realizzazione dei movimenti. Una variazione di posizione, di qualsiasi origine, provoca una differente distribuzione delle forze sui vari elementi e determina una nuova ripartizione delle contrazioni muscolari, mediate dalle informazioni propriocettive. Al ruolo principale dei recettori ripartiti nei muscoli e nei tendini (organi di Golgi, fibre 1b) nella cinestesi, bisogna aggiungere il controllo e lazione della corteccia cerebra-

FIGURA 39.1 Il segmento mobile di Junghans, visto di profilo. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

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le. pertanto infinita la complessit dei regolatori che partono e arrivano negli elementi del segmento mobile. Sarebbe perci estremamente semplicistico limitarsi a considerare le lesioni vertebrali solo sul piano meccanico, tanto pi che la colonna funziona sotto il segno di totale automatismo. Qualsiasi sofferenza di uno di questi elementi ricchi di recettori nervosi comporta uno squilibrio nel funzionamento armonioso della colonna, producendo un circuito parassita di protezione locale, la cui contrattura muscolare riflessa lelemento essenziale, perch contribuisce al mantenimento di certe disfunzioni, frequenti ma misconosciute nella Medicina tradizionale, perch non hanno alcuna evidenza nella diagnostica per immagine. Maigne ha attirato lattenzione sulla loro esistenza, sulla loro semiologia, sul loro ruolo nella maggior parte dei dolori comuni di origine vertebrale, locoregionale o a distanza. Essi costituiscono uno dei temi essenziali di questo capitolo, cio i disturbi dolorosi intervertebrali minori (DDIM) (Maigne, 2006).

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Anatomia funzionale
La colonna vertebrale una struttura mobile capace di adattarsi a posizioni estremamente varie. La flessibilit si unisce a una notevole resistenza, tenuto conto delle enormi sollecitazioni che gravano su ciascuno dei suoi elementi. Una notevole precisione nelladattamento al movimento contribuisce ad assicurare protezione e libero passaggio alle fragili strutture nervose e vascolari in essa contenute. Se si eccettuano i primi due segmenti cervicali, i movimenti intervertebrali avvengono per mezzo dei dischi. Se i dischi permettono la mobilit vertebrale, le articolazioni interapofisarie ne condizionano la direzione, formando la parte cinetica della colonna. Il loro orientamento varia a seconda dei diversi tratti del rachide. Le articolazioni superiori guardano indietro e leggermente in fuori a livello cervicale, guardano completamente indietro a livello lombare. Rispetto al piano orizzontale presentano una inclinazione di 45 a livello cervicale, di 60 a livello dorsale e di 90 a livello lombare (Figura 39.2). La vertebra T12 di conformazione dorsale per le sue articolazioni superiori e lombare per le inferiori. Essa detta vertebra transizionale. In certi soggetti gioca questo ruolo la T11 o la T10. Le superfici articolari sono rivestite di cartilagine e ricoperte da una capsula articolare densa, abbastanza elastica, come una cuffia. Queste articolazioni hanno una membrana sinoviale, delle formazioni meniscoidi e contengono un tessuto adiposo semiliquido. La capsula articolare la parte pi riccamente innervata del rachide, in terminazioni sia sensitive che propriocettive. Questa ricca innervazione corrisponde alla necessit di permettere allapparato di sostegno prossimale e distale di adattarsi alle numerose variazioni di ten718

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FIGURA 39.2 Orientamento delle faccette articolari sul piano sagittale. C: vertebra cervicale; T: vertebra toracica; L: vertebra lombare. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

sione e di pressione che il mantenimento dellequilibrio impone nelle diverse posizioni o durante gli sforzi. Le parti elastiche delle capsule, molto solide ai loro poli superiori e inferiori, tendono a mantenere le faccette articolari a stretto contatto luna con laltra. Ogni movimento si compie contro la resistenza elastica della capsula e, non appena la forza mobilizzatrice cessa, le apofisi riprendono la loro posizione iniziale. Le forze elastiche delle capsule hanno un effetto stabilizzatore sul rachide, senza aumentare le tensioni, come nel caso dellazione degli apparati legamentoso e muscolare. Le parti laterali delle capsule sono molto pi deboli e contengono poche fibre elastiche; il legamento giallo ne costituisce la parte anteriore.

Biomeccanica
Nei movimenti di flessione della colonna vertebrale si hanno: leggero scivolamento indietro del nucleo discale; divaricamento delle faccette articolari posteriori.

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Nei movimenti destensione si hanno:


scivolamento in avanti del nucleo; scivolamento in convergenza delle faccette articola-

le 20-30. La rotazione praticamente nulla, bloccata dallorientamento delle articolazioni.

ri posteriori. Nei movimenti di lateroflessione (ad esempio, destra) si hanno: scivolamento del nucleo verso destra; scivolamento in divergenza delle faccette articolari posteriori di destra; scivolamento in convergenza delle faccette articolari posteriori di sinistra. Nei movimenti di rotazione unapofisi trasversa si porta indietro, mentre laltra va in avanti. La colonna cervicale ha grande mobilit e notevole resistenza, se si pensa alle sollecitudini cui sottoposta nel sostenere tutte le posizioni del capo. Sul piano funzionale bisogna considerare due parti: rachide cervicale superiore, formato dalle prime due vertebre, che aggiusta con precisione la posizione del capo nello spazio; rachide cervicale inferiore, formato dalle altre cinque vertebre, che in grado di compiere due tipi di movimenti, uno di flessoestensione e uno di lateroflessione pi rotazione. Nellarticolazione occipito-atlantoidea (C0-C1) la flessoestensione, movimento del s, il movimento essenziale. Non c possibilit di rotazione, mentre possibile una leggera lateroflessione dellordine di 5-8. Nellarticolazione atlanto-epistrofea (C1-C2) la rotazione, movimento del no, il movimento essenziale. Esso rappresenta la met (35 per ciascun lato) della rotazione totale del rachide cervicale. Si accompagna a una lateroflessione nel senso opposto. Una leggera inclinazione possibile (5-6). Nel rachide cervicale inferiore la flessione e lestensione sono libere. In questo movimento si ha un cappottamento della vertebra sul nucleo del disco sottostante, che non pu prodursi se il disco degenerato. La rotazione ugualmente libera e si accompagna a una lateroflessione nello stesso senso. Nel rachide dorsale laltezza dei dischi bassa in confronto a quella del corpi vertebrali, il che non un buon elemento a favore di una grande mobilit. Ma la disposizione delle articolazioni interapofisarie, concentriche con i corpi vertebrali, facilita il movimento, in particolare la rotazione, pur essendo limitata dalla gabbia toracica. Rotazione: 35 per ciascun lato; un po pronunciata, comporta una rotazione nello stesso senso. Lateroflessione: 20 per ciascun lato; un po pronunciata, comporta una rotazione nello stesso senso. 45 in totale. Estensione: 25. Nel rachide lombare la flessoestensione il movimento essenziale: 80-90 in totale; la lateroflessione globa-

Muscoli
I muscoli unisegmentari (interspinosi, intertrasversari, corti rotatori) del segmento mobile giocano un ruolo importante nel funzionamento del rachide malgrado il loro piccolo taglio e la loro scarsa potenza. Pubblicazioni recenti (Maigne, 2006) attirano lattenzione sulla ricchezza in fusi neuromuscolari (fino a sei volte in pi degli altri muscoli spinali). Questo dimostra il loro ruolo importante nella propriocettivit vertebrale. I muscoli interspinosi si inseriscono su ciascun lato delle spinose di due vertebre adiacenti. Sono muscoli molto deboli, ma il loro ruolo molto pi importante di quanto lascerebbe supporre la loro grandezza, come suggerisce la loro ricchezza in fusi neuromuscolari. I muscoli intertrasversari si inseriscono sulle apofisi traverse. Si dividono in: fasci interni che costituiscono il muscolo intertrasversario mediale e sono molto ricchi di fusi neuromuscolari; sono innervati, come i muscoli interspinosi e i muscoli rotatori, dalla branca posteriore del nervo spinale; fasci esterni che costituiscono il muscolo intertrasversario laterale; sono due e sono innervati dalla branca anteriore secondo Bogduk (2005), che non li considera come muscoli spinali veri; si dividono in due parti: gli intertrasversari dorsali e gli intertrasversari ventrali; possono essere considerati analoghi ai muscoli intercostali. I muscoli rotatori costituiscono lo strato pi profondo della doccia paravertebrale, che formata dalle apofisi spinose e trasverse e va dallatlante al coccige. I corti rotatori si inseriscono sulla trasversa e originano dalla radice dellapofisi spinosa della vertebra soprastante. I lunghi rotatori hanno lo stesso tragitto, ma originano dalla seconda vertebra soprastante. Questi sono dei piccoli muscoli pi sviluppati a livello dorsale che a livello cervicale e lombare. Questi muscoli di potenza molto debole per alcuni hanno un ruolo nei movimenti fini. Tutto ci porta a credere che questi muscoli unisegmentari abbiano un ruolo importante nella disfunzione dolorosa segmentaria descritta sotto il nome di Disturbo Doloroso Intervertebrale Minore (Maigne, 1964). fondamentale nellatteggiamento del capo la fisiologia dei piccoli muscoli sottoccipitali definiti regolatori: grande retto posteriore del capo; piccolo retto posteriore del capo; grande obliquo del capo; piccolo obliquo del capo. La contrazione unilaterale di questi muscoli determina linclinazione del capo; mentre la contrazione simultanea e bilaterale determina lestensione della testa sul rachide cervicale superiore.
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VOLUME II

TECNICHE

Nervi spinali
Linnervazione dei costituenti del segmento mobile assicurata dalla branca anteriore e dalla branca posteriore del nervo rachideo, dal nervo sinuvertebrale e dal simpatico. Il nervo rachideo misto, costituito da una radice motrice e da una sensitiva; molto corto e si divide alluscita del foro di coniugazione in due branche, luna anteriore, laltra posteriore, tutte e due miste. La branca anteriore pi voluminosa di quella posteriore; forma i plessi cervicali, brachiali, lombari, sacrali e fornisce i nervi intercostali. Innerva i muscoli, le articolazioni degli arti e la parte laterale (esterna) dei muscoli intertrasversari. Innerva, attraverso i suoi rami cutanei, i dermatomi anteriori e laterali del tronco e degli arti (Figura 39.3).

Dal dermatoma C4 si passa direttamente al dermatoma T2, in quanto quelli di C5, C6, C7, C8 e T1 mancanti sono negli arti superiori. Lo sclerotomo comprende linnervazione sensitiva del periostio, delle fasce, dei tendini e dellapparato capsulolegamentoso. Nella figura 39.4 sono rappresentate le zone cellulalgiche localizzate, unilaterali, dolorose alla manovra del pinc-roul che sono determinate da dolore del segmento vertebrale corrispondente (Maigne). importante segnalare la loro perfetta corrispondenza territoriale con quelle dei dermatomi anteriori. Ma la stessa cosa non avviene per quanto concerne la rappresentazione pi rara dei dermatomi posteriori (Figura 39.5). La branca posteriore (Lazorthes, 1971;1972) pi piccola della branca anteriore (circa un quarto di questa), a eccezione di quella del 2 nervo cervicale. Essa si di-

C2

C2 C3 C4 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 T1 C5 C4

C3

C5 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1

T2

C6

S4 S5 L2 S2 L3 C7 C8 C7 C8 S2 L3 S3

L4 L5

L5

L4 S1 S1

FIGURA 39.3 Rappresetazione schematica dei dermatomi. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

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LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

rige allindietro circondando la parte inferiore del massiccio articolare posteriore. Innerva, attraverso numerosi rami, la capsula, i legamenti, i muscoli paravertebrali e la pelle del dorso, dal vertice al coccige. Il suo territorio di innervazione cutanea e muscolare spostato verso il basso in rapporto al livello di origine. Ciascuna branca posteriore si divide in un ramo esterno e un ramo interno. Al di sopra di T8, il primo muscolare, il secondo muscolare e cutaneo. Al di sotto di T8, il contrario. A livello lombare, il ramo interno, a 1 cm dalla sua origine, passa in un canale osteofibroso lungo 6 mm che lappiattisce contro la radice dellapofisi traversa. Poi passa tra i fascio intermamillare e il fascio interstiloideo del muscolo intertrasversario mediale interno. Il ramo interno innerva le strutture che si trovano allinterno della linea delle articolazioni interspinose: i mu-

scoli interspinosi, trasversari, spinosi interni dellileocostale, la capsula articolare, il legamento giallo e il legamento sopra- e interspinoso. Il ramo esterno innerva il muscolo ileocostale, la fascia spinosa, i muscoli intertrasversari mediali, mentre i laterali sono innervati dallanteriore. La branche posteriori di C1, L4, L5 sono esclusivamente motrici. Il territorio cutaneo di queste branche posteriori si colloca sempre al di sotto del loro livello di origine, a eccezione di C2 e C3. Lo spostamento aumenta progressivamente dallalto in basso. La pelle della parte superiore delle natiche innervata dalle branche posteriori originate dalla cerniera dorsolombare (Maigne). Inoltre il ramo cutaneo di T2 pi grosso di quelli vicini e copre un territorio che va da T5 allacromion. I piani cutanei superiori glutei sono innervati dalle branche po-

C3 C1, C2, C3 C1, C2, C3 C2 C3 C4 C4 T2 C5 T3 T5 T5 C6 T11 T12, L1 T5 T5 C5 C6 C3 C8 T1 C3

T12 L1

L3 L2 L4

T5

T5 L5

FIGURA 39.4 Sindrome cellulo-periosto-mialgica vertebrale segmentaria (Maigne). Rappresentazione delle zone cellulalgiche dolenti al pinzamento-rotolamento, con la loro abituale corrispondenza segmentaria. A livello del cuoio capelluto, il pinzamento-rotolamento viene sostituito con il segno della frizione. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

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VOLUME II

TECNICHE

steriori di T2, L1 e L2. Questultima riceve talvolta un ramo cutaneo incostante nato da L3 (Maigne, 2001). Esso non corrisponde alle mappe dei dermatomi generalmente proposte. Il nervo sinuvertebrale ha laspetto di un grosso filo ed formato dallunione di una radice spinale e di una radice simpatica. La radice spinale proviene dal nervo subito dopo la sua uscita dal foro di coniugazione, dalla sua branca posteriore o anteriore. Laltra esce dal ra-

mo comunicante bianco vicino, il pi delle volte sottostante. Una volta costituito, si riporta allindietro, penetra nel foro di coniugazione seguendo un tragitto ricorrente davanti al nervo. La distribuzione dei suoi rami terminali segmentaria: al corpo vertebrale, alle lamine, al disco sottostante alla vertebra, al disco sottostante, al legamento comune posteriore, ai tessuti epidurali, alla dura madre, al legamento comune anteriore e allanello fibroso.

C4

T8 1 T 2 T

L4

FIGURA 39.5 A. Branca posteriore del nervo spinale e articolazione interapofisaria, secondo Lazorthes. C: livello cervicale; T: livello toracico; L: livello lombare. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996) B. Innervazione dei muscoli intrinseci del rachide e della cute del dorso da parte delle branche posteriori dei nervi spinali, secondo Lazorthes. C: livello cervicale; T: livello toracico; L: livello lombare.

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LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

Il sistema simpatico interviene nel quadro dei dolori riferiti, quali le false algie brachiali di origine cardiaca: le afferenze dolorose arrivano attraverso il simpatico al ganglio stellare, poi al midollo, dove anastomosi con fibre efferenti dellarto superiore sono allorigine di una falsa localizzazione del dolore. A volte vi pu essere una diffusione degli stimoli a livello intramidollare (dolori mandibolari di origine cardiaca). Talora la zona di riferimento del dolore in funzione dellesperienza algica del soggetto. Il sistema simpatico interviene anche nei dolori causalgici, algodistrofici e in tutti i dolori dove esiste una ipersensibilit dei tessuti cutanei. In questi casi la causa risiede in una ipersensibilit dei tessuti cutanei. Ma il vero cervello vegetativo lipotalamo moderato dalla corteccia cerebrale.

sua sensibilit in funzione di questo o quel gesto o movimento. Gli stati emotivi possono, pertanto, influenzare questo sistema, portando, in alcuni casi, a una cattiva coordinazione dei muscoli troppo tesi e tensioni eccessive su unarticolazione.

Recettori tendinei
I recettori tendinei, od organi tendinei di Golgi, si trovano nei tendini a livello della giunzione muscolotendinea e nei setti aponeurotici intramuscolari. Questi recettori sono degli indicatori delle tensioni esercitate sul tendine, per una contrazione del muscolo o per uno stiramento esercitato su di esso. Questi recettori sono in attivit quasi permanente, ma vengono messi in gioco solo quando una forza sufficiente si oppone al muscolo e il numero degli stimoli messi in gioco direttamente proporzionale alla forza impegnata. Questi stimoli, veicolati dalle fibre sensitive della branca posteriore, raggiungono la radice posteriore e terminano a livello degli interneuroni inibitori (cellule di Renshaw). La loro eccitazione comporta uninibizione che si oppone allaumento della tensione del muscolo; quando questa troppo forte provoca un rilassamento muscolare e cos facilita i muscoli antagonisti. Le terminazioni nervose libere sono, nei muscoli e nei tendini, generalmente associate ai vasi sanguigni. Esse giustificano il dolore provocato dal pinzamento dei muscoli o dei tendini.

Recettori muscolari
Secondo Sherrington, il 40% delle fibre nervose destinate ai muscoli ha una funzione sensitiva. Localizzate nei tessuti muscolari e tendinei, nella capsula e nei legamenti, queste terminazioni sensitive informano il midollo sulla posizione e sul movimento dellarticolazione. Si distinguono: i fusi neuromuscolari; gli organi tendinei di Golgi; le terminazioni libere. I fusi neuromuscolari sono formazioni allungate, della grandezza di qualche mm, ripartite nei muscoli, pi o meno numero numerose, secondo la complessit di funzione del muscolo stesso. Sono composti da due parti e sono posti in parallelo con le fibre del muscolo. Le due estremit sono costituite da fibre muscolari molto fini possedenti numerose placche motrici. La parte centrale (equatoriale) puramente sensitiva. I fusi neuromuscolari permettono ai muscoli di resistere alle variazioni di lunghezza, ruolo essenziale nel mantenimento della postura. Attraverso il circuito gamma si realizza il riflesso miotattico: lo stiramento passivo di un muscolo provoca la sua contrazione riflessa, che si accompagna a un rilassamento del muscolo antagonista (legge dellinnervazione reciproca). Questo riflesso dipende dallattivazione del fuso neuromuscolare, attivato dallo stiramento del muscolo. Controlla costantemente il tono dei muscoli antigravitari e trova applicazione clinica nella percussione dei riflessi osteotendinei. Il riflesso miotattico inverso un rilassamento che avviene bruscamente dopo una resistenza iniziale in un muscolo che ha subto uno stiramento forte e prolungato. dovuto allattivazione dei recettori di Golgi. Il circuito di Renshaw esercita un effetto inibitore opposto a quelli di facilitazione del circuito gamma. La sua azione facilita i movimenti di coordinazione fine. La cellula gamma sotto il controllo del sistema nervoso centrale, che pu avere su di essa unazione inibitrice o attivatrice. Il livello di sensibilit del sistema gamma pu cos modulare su ordine centrale, adattando la

Recettori articolari
Le strutture articolari e periarticolari sono provviste di recettori che informano il sistema nervoso centrale sulle modificazioni fisiche di questi tessuti: movimento e posizione dellarticolazione, tensione esercitata sui tendini, lunghezza dei muscoli. Freeman e Wyke distinguono quattro categorie, ciascuna con propriet specifiche, ma tutte con in comune la sensibilit alla tensione (Figura 39.6). Tipo I. Si trova essenzialmente nelle capsule articolari ed simile ai corpuscoli di Ruffini. sensibile alla posizione dellarticolazione e alla rapidit del movimento. Tipo II. Si trova nelle capsule articolari ed simile alle capsule di Pacini; sensibile ai movimenti rapidi a partire da qualsiasi posizione dellarticolazione. Tipo III. Si trova nei legamenti ed simile agli organi di Golgi; la sua funzione non ancora ben definita. Tipo IV. rappresentato da plessi di fibre fini non mieliniche, situate nella capsula, nei legamenti, nei cuscinetti adiposi; non sono presenti nella membrana sinoviale e sono considerati come i recettori del dolore; una stimolazione sufficiente ad attivarli produce una contrazione dei muscoli periarticolari che tendono a immobilizzare larticolazione.
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VOLUME II

TECNICHE

FIGURA 39.6 Recettori articolari, secondo Wyke.

I tipo

II tipo

III tipo

IV tipo

Dolore di origine vertebrale


Il dolore , tra tutti i motivi di consultazione medica, il pi frequentemente riscontrato nella patologia vertebrale comune. diversamente sentito, descritto e vissuto a seconda del paziente. Rappresenta il sintomo principale di queste affezioni in cui la prognosi vitale non mai in gioco e quella funzionale lo raramente. Esso la risultante di un processo complesso che implica fenomeni sensoriali centrali, affettivi ed emozionali associati (Box 39.1). Il dolore acuto un sintomo di allarme, mentre quello cronico pu diventare una malattia propriamente detta, senza rapporti con le lesioni obiettive iniziali. Sul piano clinico pratico, il dolore di origine vertebrale pu assumere tre aspetti: dolore radicolare, provocato da unaggressione subita dal nervo rachideo, risentito nel suo territorio, come nella sciatica, nella nevralgia crurale o nella nevralgia cervicobrachiale; dolore a topografia regionale: cervicalgia, dorsalgia, lombalgia; dolore risentito a distanza con carattere ingannevole (dolore irradiato o proiettato); in questo caso, lorigine vertebrale non evidente, spesso completamente sconosciuta; il dolore quindi attribuito a unaltra causa, il pi delle volte dorigine psichica, ma esso trova giovamento da un trattamento vertebrale appropriato.
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Il merito di Maigne di avere proposto una sintesi semeiologica che permette di identificare tali dolori e di trattarli efficacemente. Infatti, la pratica sistematica dellesame segmentario codificato, la conoscenza della sindrome CTM, che riguarda modificazioni tessutali osservate nel territorio del metamero corrispondente al segmento vertebrale doloroso, e infine la nozione di disturbo doloroso intervertebrale minore, mostrano che segmenti privi di lesione obiettiva possono essere dolorosi e responsabili delle stesse perturbazioni metameriche, supporto di dolori comuni, come i segmenti di cui la lesione evidente alla diagnostica per immagini. Verranno qui descritti solo i dolori che hanno unorigine meccanica o degenerativa. Sono pertanto escluse le rachialgie specifiche (non comuni): infiammatorie, infettive, maligne, metaboliche, traumatiche gravi, da cause rare, psicosomatiche, che tuttavia importante saper riconoscere.

Classificazione del dolore dal punto di vista topografico


Dal punto di vista topografico (Gatto e Rovere, 2000a), il dolore si pu distinguere in: somatico localizzato; proiettato (irradiato); riferito.

LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

BOX 39.1

Le vie del dolore


sibilit dolorosa. su questa osservazione che basato leffetto antalgico delle stimolazioni elettriche ripetute dei cordoni posteriori. Il secondo un sistema soprasegmentario, capace di bloccare per via discendente serotoninergica la trasmissione degli stimoli nocicettivi a livello midollare. La comprensione dei controlli sopramidollari progredita, con la scoperta dei recettori per gli oppioidi e delle endorfine. Il controllo sopraspinale pi generalmente ammesso il controllo inibitore diffuso. Una stimolazione dolorosa forte, avvenuta a distanza dal proprio recettore, provoca una potente inibizione dei neuroni nocicettivi del corno dorsale, giustificando il vecchio detto: un dolore scaccia laltro. In effetti un dolore acuto pu far sparire un dolore cronico.

I messaggi nocicettivi partono dai recettori periferici e raggiungono il sistema nervoso centrale, percorrendo diverse vie, con connessioni sinaptiche nel corno posteriore del midollo spinale, nei nuclei del talamo e del tronco cerebrale. Il primo relais situato nel ganglio spinale che conduce al midollo linsieme delle sensazioni dei tessuti del metamero. I neuroni dei gangli spinali sono messi in gioco dalleccitazione della loro estremit periferica sotto la dipendenza di mediatori chimici liberati da una stimolazione meccanica o termica sul territorio da essi innervato. Il secondo relais collocato nel corno posteriore. Gli stimoli nocicettivi sono trasmessi dalle fibre di piccolo calibro amieliniche. I neuroni che costituiscono questo relais sono classificati in sei lamine. La lamina I la pi superficiale, mentre le 4, 5, 6 sono le pi profonde. Le lamine 2 e 3 costituiscono la sostanza gelatinosa di Rolando. L85% delle fibre assonali di questo secondo relais attraversa la linea mediana; il 15% rimane omolaterale. Linsieme di questi assoni costituisce il cordone anterolaterale del midollo, secondo relais del dolore (Figura 39.7). Essi si dividono dapprima in due gruppi: il primo formato dal fascio neo-spino-talamico che termina nel talamo, il secondo formato dal fascio paleo-spino-talamico che, alluscita del midollo, si dirige sia verso i nuclei non specifici del talamo, sia verso i nuclei della sostanza reticolare del tronco cerebrale. Il messaggio nocicettivo si bilaterizza in questo nucleo. Il terzo relais situato livello dellencefalo, particolarmente nei centri che regolano il comportamento e lattivit neurovegetativa. A tutti i livelli, la trasmissione dei messaggi sottoposta a controlli inibitori. Questi fanno intervenire dei meccanismi di inibizione pre- e post-sinaptici e meccanismi neurochimici legati alla secrezione di certi mediatori, sia a livello del midollo (controllo segmentario), sia a livello dei centri superiori (controllo soprasegmentario). Nellorganizzazione nervosa lessenziale non tanto la trasmissione degli stimoli, quanto il loro blocco; quando il dolore ha superato tutti i filtri e raggiunge i centri superiori dellencefalo, diventa immediatamente unemozione. Il primo controllo si avvale del sistema del cancello (gate control di Melzack e Wall): le fibre di grosso calibro, che trasportano la sensibilit epicritica, inibiscono lattivit delle fibre di piccolo calibro, che trasportano la sen-

Corteccia Neuroni di III ordine

Talamo

Neuroni di II ordine Sostanza reticolare

A delta C Neuroni di I ordine Midollo spinale

FIGURA 39.7 Rappresentazione schematica della via spino-talamica diretta (linea tratteggiata) e della via spino-reticolo-talamica (linea continua).

Il dolore somatico corrisponde a una localizzazione algica nello stesso punto in cui ha origine il messaggio nocicettivo: le cervicalgie da DDIM ne sono un esempio. Si tratta di unirritazione presente a livello dei nocicettori articolari.

Leffetto analgesico delle manipolazioni, sovente immediato e duraturo, consiste, se eseguite nel senso libero dal dolore, nellesaltare lattivit dei meccanocettori di II tipo, evitando la possibilit di stimolare i nocicettori. Questo provoca un aumento della scarica af725

VOLUME II

TECNICHE

ferente attraverso le fibre di grosso calibro A alfa e A beta, attivando i meccanismi di inibizione sulle fibre di piccolo calibro dolorifiche A delta e C. Il dolore proiettato (irradiato) corrisponde a unirritazione diretta di una struttura nervosa, ad esempio un ramo anteriore o posteriore del nervo spinale, in grado di provocare un dolore avvertito a distanza nel territorio metamerico. Un esempio il dolore da compressione radicolare discale. Anche la sindrome (CTM) di Maigne potrebbe essere un dolore irradiato. La compressione nelle fibre nervose pu limitarsi a modesti disturbi trofici o causare anche obliterazioni dei vasi nervosi (con conseguente neurite ischemica), o addirittura portare alla demielinizzazione delle fibre che diventano ipersensibili. Il dolore riferito pi ingannevole e va riconosciuto per la diagnosi differenziale con i dolori comuni di origine vertebrale. In ciascun metamero delle corna posteriori del midollo esiste una convergenza di influssi nocicettivi provenienti da terminazioni differenti: cutanee, muscolari, articolari, viscerali. Una sollecitazione nocicettiva di un viscere riferita al territorio cutaneo in cui linnervazione converge verso lo stesso metamero. I dolori riferiti sono noti: il dolore che si localizza alla faccia mediale del braccio sinistro nellinfarto miocardico, la gonalgia nella coxopatia, le dorsalgie di origine pancreatica, gastrica o colica (Figura 39.8).

Classificazione del dolore in funzione della causa


J.Y. Maigne nel 2001 ha proposto una nuova classificazione del dolore vertebrale in funzione della causa: vertebrale; neurofisiologico; psicosociale.

Il primo gruppo vertebrale rappresentato da dolori che provengono veramente dal rachide, pi precisamente dal segmento mobile, il quale comprende gli elementi che uniscono e articolano due vertebre fra loro. Pu essere dovuto a una lesione discale o articolare posteriore, a un legamento, a un nervo o a ogni altra struttura legata alla colonna. Il dolore localizzato in un territorio preciso, obbedisce a una schematizzazione anatomica nella sua topografia, ed meccanico o infiammatorio nel suo ritmo. La radiologia permette talvolta di mostrare la lesione in causa. Ma anche quando non pu essere localizzata con certezza dagli esami, sappiamo che esistono il DDIM e la sindrome segmentaria CTM da DDIM. I trattamenti utili in questi casi sono: antinfiammatori, meccanici (manipolazioni vertebrali) o chirurgici. Il secondo gruppo neurofisiologico costituito da dolori che provengono non dalla colonna vertebrale, ma dal sistema nervoso centrale. Lanomalia responsabile risiede nelle vie nervose del dolore, sotto forma di malfunzionamento dei relais midollari (corna posteriori) o encefalici (del tronco o della corteccia cerebrale) di queste vie. Questi relais, deputati a filtrare e modulare gli impulsi dolorosi, potrebbero, al contrario, crearli e accrescerli (fenomeno detto di ipersensibilizzazione). Le cause di questi disordini non sono conosciute, ma lansia, la depressione, lo shock psicologico giocano un ruolo importante. Sono dolori diffusi e cronici, spesso permanenti. Sono solo influenzati dalla fatica e dallo stress. Il dolore pu diventare autonomo divenendo fonte di disabilit. Un esempio fornito dalla fibromialgia. In questi casi inutile continuare gli esami e, mentre i trattamenti usuali sono inefficaci, opportuna, invece, una presa in carico del paziente con specifica farmacoterapia supportata, se necessario, da adeguata psicoterapia. Il terzo gruppo psicosociale stato da qualche an-

C4 C5 D2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 L1 L2 L1 D2

C3 C4 D2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 D1 C6

D2

C5

D1

2 3

FIGURA 39.8 Dolore riferito.

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LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

no affrontato negli studi epidemiologici che hanno evidenziato limportanza dei fattori psicologici e sociali nelle lombalgie croniche gravi e invalidanti, pi raramente in alcune cervicalgie (sindrome da decondizionamento). Sono soprattutto legate a incidenti sul lavoro, alla presenza di conflitti medico-legali. Il dolore non pi dorigine vertebrale in senso stretto ma divenuto esso stesso fonte di disabilit complessa. Il trattamento sociale, come la pensione anticipata, o il trattamento fisico, come il riallenamento allo sforzo e il reinserimento nel lavoro, sono i soli di una certa utilit. Nel quadro della patologia vertebrale comune, ormai noto che lesioni evidenziabili attraverso la diagnostica per immagini sono ben lungi dallessere sempre responsabili della sintomatologia accusata dal paziente. Al contrario, spesso, un esame clinico attento permette di evidenziare, con manovre di pressione, segmenti vertebrali dolorosi (mentre gli altri restano indolori), che non presentano alcuna lesione rilevabile con le immagini, mentre determinano manifestazioni, frequente supporto di dolori proiettati ingannevoli nei tessuti del metamero corrispondente (pelle, muscoli, inserzioni tendinee). Questi segmenti vertebrali dolorosi possono diventare indolori talvolta istantaneamente dopo una manipolazione, anche se essa non il solo trattamento. Nello stesso tempo spariscono le manifestazioni riflesse stranamente ignorate e trascurate dalla letteratura e i dolori che a esse sono legati.

Esame segmentario codificato


Questo esame ha unimportanza fondamentale ed un completamento indispensabile allesame classico, particolarmente in medicina manuale. Esso consiste nel sollecitare ciascun segmento vertebrale con manovre di pressione: indolori su un segmento normale, dolorose su un segmento responsabile di dolori locali o irradiati. Nella maggior parte dei casi di dolore vertebrale comune di una determinata regione (cervicale, dorsale, lombare), un solo segmento di questo tratto di solito responsabile e doloroso allesame segmentario. Ciascuna regione deve essere esaminata nella posizione adeguata: con il paziente appoggiato sul ventre di traverso al lettino per il rachide dorsale e lombare, supino e seduto per il rachide cervicale e il tratto alto del dorso. Lesame segmentario codificato comporta quattro manovre: pressione assiale sulla spinosa (Figura 39.9); pressione laterale sulla spinosa (Figura 39.10); pressione-frizione sui massicci articolari posteriori destro e sinistro (Figure 39.11 e 39.12); pressione sul legamento interspinoso (Figura 39.13). La pressione assiale sulla spinosa, eseguita con il polpastrello del pollice e di preferenza con linterposizione dellaltro, verticale verso il basso, ferma, lenta e mantenuta per alcuni secondi. La pressione laterale sulla spinosa praticabile su tutti i livelli, salvo a livello cervicale dove utilizzata solo su C7. La manovra, eseguita tangenzialmente alla pelle, lenta, progressiva e provoca un movimento di rotazione della vertebra sollecitata. La pressione deve essere esercitata sul versante laterale dellapofisi spinosa. Questa manovra pu essere sensibilizzata dalla pressione laterale contrastata (Figure 39.14 e 39.15): mantenendo con il pollice la pressione laterale nel senso doloroso, si esercita contemporaneamente con laltro pollice una contropressione sullapofisi della vertebra sottostante, poi su quella sovrastante. Una di queste manovre accentua il dolore gi provocato, precisando meglio il segmento interessato. La pressione-frizione delle articolazioni posteriori una manovra che ricerca la sofferenza segmentaria vertebrale attraverso il dolore articolare posteriore. Viene ricercata con la palpazione eseguita con il polpastrello dellindice o del medio che scivola, premendo e frizionando, lungo le docce paravertebrali dallalto in basso o viceversa, a 1 cm circa dalle apofisi spinose. Allaltezza della vertebra sofferente si percepisce una piccola zona in cui la consistenza dei tessuti superficiali modificata, dando limpressione di un leggero edema locale e di una tensione profonda dei tessuti. Questa zona corrisponde alla proiezione dellarticolazione interapofisaria sottostante e ne esprime la sofferenza. Se si aumenta la pressione si provoca un vivo dolore locale che ricorda al paziente il suo dolore abituale. Per la ricerca di questo segno utile posizionare il paziente prono, di tra727

Valutazione clinica
Per comprendere, diagnosticare e trattare i dolori comuni di origine vertebrale, bisogna tenere presenti quattro punti principali: lesame segmentario codificato, la sindrome segmentaria cellulo-teno-mialgica (CTM), il disturbo doloroso intervertebrale minore (DDIM), la regola del non dolore e il principio del movimento contrario. Come in ogni patologia, lesame vertebrale deve essere preceduto da un interrogatorio che permetta di precisare il motivo della visita e di conoscere gli antecedenti del paziente. Si raccomanda di lasciare che il paziente parli liberamente, raccontando la sua storia alla sua maniera, ponendo ogni tanto qualche domanda per precisare un dettaglio o per meglio chiarire un problema o giudicare la sua preoccupazione maggiore. Un esame fisico di routine alla ricerca dei movimenti limitati e soprattutto dolorosi completa linterrogatorio e permette di porre una diagnosi e di programmare o effettuare un trattamento appropriato. Bisogna quindi praticare con attenzione lesame vertebrale segmento per segmento alla ricerca di uno o pi segmenti dolorosi che possono essere responsabili dei disturbi del paziente, cos come delle manifestazioni cellulalgiche, tenoperiostee e mialgiche a topografia metamerica corrispondente a questi segmenti dolorosi.

VOLUME II

TECNICHE

FIGURA 39.9 Pressione assiale sulla spinosa.

FIGURA 39.10 Pressione laterale sulla spinosa.

FIGURA 39.11 Pressione-frizione sullarticolazione interapofisaria.

FIGURA 39.12 Ricerca del punto articolare posteriore per il rachide cervicale.

FIGURA 39.13 Segno della chiave.

verso al lettino, per il rachide dorsale e lombare, supino per quello cervicale. Questo segno costante e preciso pi facilmente riscontrabile a livello cervicale, dove ha un valore assoluto. La pressione sul legamento interspinoso, eseguita con il polpastrello dellindice o con lanello di una chiave, dolorosa nella sofferenza del segmento vertebrale interessato.
728

Tutte le manovre dellesame segmentario devono essere eseguite con una pressione misurata, progressivamente pi insistente. Lesame deve essere lento, minuzioso, ripetuto, comparativo con i segmenti vicini. La pressione deve essere uguale da ciascun lato. Lesame palpatorio attento dei tessuti (pelle, muscoli, inserzioni tenoperiostee) del metamero corrispondente al segmento doloroso costituisce la tappa seguente.

LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

FIGURA 39.14 Pressione laterale contrastata sul segmento sovrastante.

FIGURA 39.15 Pressione laterale contrastata sul segmento sottostante.

Sindrome segmentaria cellulo-teno-mialgica


Sotto la definizione di sindrome segmentaria cellulo-teno-mialgica (CTM) sono raggruppate le modificazioni della sensibilit e della consistenza dei tessuti che possono essere messe in evidenza nel metamero corrispondente al segmento vertebrale doloroso. La sindrome comprende: dermocellulalgia in tutto o in parte dei piani cutanei del dermatoma, rivelata dalla manovra del pinc-roul che mette in evidenza un ispessimento e una viva sensibilit; cordoni mialgici induriti in certi muscoli del miotoma; questi cordoni presentano generalmente nel loro centro un punto particolarmente sensibile alla pressione, il punto grilletto. La pressione su questo punto provoca o riproduce eventualmente un dolore a distanza abitualmente conosciuto dal paziente; ipersensibilit alla palpazione di tessuti dello sclerotomo: inserzioni tenoperiostee, legamenti periarticolari.
Dermocellulalgia

FIGURA 39.16 Manovra pinc-roul nella zona interscapolare.

Cordoni mialgici induriti e punti grilletto

la manifestazione pi frequentemente riscontrata a livello del tronco, dove essa rappresenta un elemento semeiologico di primo ordine, soprattutto per quanto concerne le branche posteriori dei nervi rachidei. Essa costituta da un ispessimento e da un vivo dolore della plica cutanea alla manovra del pinc-roul (Figura 39.16) su una zona limitata, generalmente in banda, unilaterale. La tecnica del pinc-roul, manovra chiave di questo esame, consiste nel pinzare una plica cutanea tra il pollice e lindice; mantenendo la pinza si fa rotolare lentamente la plica tra le dita in un senso poi nellaltro. Questa manovra deve essere dosata in modo da risultare indolore sui piani cutanei normali; pu essere estremamente dolorosa in certi soggetti. raccomandabile eseguire pi prove con pressioni progressive, comparate con il lato opposto e con le zone vicine.

In certi muscoli del miotomo, una palpazione attenta permette di mettere in evidenza dei fasci muscolari duri, molto sensibili alla palpazione, a forma di cordoni, di diametro variabile da quello di un ago a quello di un sigaro, lunghi qualche centimetro (Figura 39.17). Essi presentano generalmente nel loro centro un punto preciso, molto sensibile alla pressione. Lo stiramento attraverso la palpazione trasversale (o perpendicolare) alle fibre muscolari provoca uno spasmo del muscolo percettibile e visibile. Lo stesso effetto si pu ottenere attraverso il contatto di un ago con questo punto. La pressione su tale punto riproduce un dolore locoregionale o a distanza sovente conosciuto dal paziente, da cui il nome: punto grilletto o trigger point. Linfiltrazione di questo punto con qualche goccia di anestetico provoca allinizio uno spasmo e un vivo dolore, locale o irradiato, poi la rapida scomparsa per leffetto dellanestetico. La stessa iniezione eseguita in una parte vicina del muscolo, a qualche millimetro, non produce alcuna reazione. Secondo Travell e Simons (1999) questi punti sono dovuti unicamente a una fatica eccessiva del muscolo, di origine diretta o posturale. Secondo Maigne, tale origine vera per certi casi, ma pi frequentemente lori729

VOLUME II

TECNICHE

sociare il trattamento dei punti grilletto: iniezione di lidocaina all1% seguita da stiramenti, pressioni mantenute per 90 secondi, ultrasuoni.
Ipersensibilit tenoperiostea

FIGURA 39.17 Palpazione dei cordoni mialgici del sottospinato.

gine vertebrale. In effetti, le due origini possono talvolta coesistere. Nel caso di origine vertebrale, il segmento corrispondente doloroso allesame segmentario e il punto grilletto diventa indolore o inattivo dopo un trattamento vertebrale efficace (manipolazioni, infiltrazioni). Questi cordoni mialgici risiedono negli stessi muscoli per un determinato segmento vertebrale e nella stessa parte di questo muscolo (Figura 39.18). Il trattamento locale dei cordoni mialgici consiste in stiramenti longitudinali eseguiti manualmente, con posture ed esercizi attivi; stiramenti trasversali e brevi, agganciando il cordone con il polpastrello del pollice e tirando perpendicolarmente le sue fibre. Si pu infine as-

Si ritrova nel territorio dello sclerotomo, essenzialmente a livello delle inserzioni tenoperiostee o delle strutture periarticolari (Figure 39.19 e 39.20). Si tratta talvolta di un dolore spontaneo sotto forma di una pseudotendinite, ma spesso una scoperta dellesame. La sensibilit del tendine messa in evidenza dalla contrazione del muscolo controresistenza o dalla palpazione comparativa. Essa diminuisce contemporaneamente con la comparsa o la diminuzione della sofferenza del segmento vertebrale responsabile: in questi casi leffetto della manipolazione o dellinfiltrazione pu essere quasi istantaneo. Limportanza dello stress locale suscettibile di provocare il dolore spontaneo in proporzione inversa al grado di facilitazione vertebrale. Il trattamento locale delle inserzioni tenoperiostee associa le infiltrazioni locali, i massaggi trasversali profondi, lelettroterapia. Queste manifestazioni non sono necessariamente tutte presenti nei dolori segmentari, ma raramente sono tutti assenti. La conoscenza della sindrome CTM di fondamentale importanza, non solo per comprendere e diagnosticare i dolori vertebrali comuni, ma anche per apprezzare lefficacia di un gesto terapeutico come la manipolazione.

FIGURA 39.18 Sindrome vertebrale segmentaria C6. Cellulalgia: faccia esterna del braccio e della parte superiore dellavambraccio, regione interscapolare. Cordoni mialgici: sottospinato, bicipite, supinatore e grande pettorale. Inserzioni tenoperiostee: epicondili e apofisi stiloide radiale. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

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LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

FIGURA 39.19 Palpazione del tendine per bicipite.

FIGURA 39.20 Palpazione dellepicondilo.

Nel quadro dei dolori comuni, le cause di disfunzione dolorosa del segmento vertebrale sono essenzialmente: il disturbo doloroso intervertebrale minore soprattutto; la pousse infiammatoria di artrosi articolare posteriore abbastanza frequente; la lesione discale. Le manifestazioni metameriche di questa sindrome sono in generale unilaterali, dal lato articolare doloroso allesame segmentario e riguardano i piani cutanei, i muscoli e le inserzioni tenoperiostee. Esse possono essere attive e responsabili di dolori ingannevoli: pseudoradicolari, periarticolari, pseudoarticolari, pseudoviscerali; o inattive (latenti), semplice segno, ma importante elemento semeiologico. Una manifestazione rimasta inattiva per parecchio tempo pu diventare bruscamente attiva. Esistono altre manifestazioni ma non sono apprezzabili clinicamente: le sole eccezioni sono il meteorismo e la stitichezza nelle sofferenze da T11 a L1. Queste manifestazioni sono reversibili, ma con il tempo possono organizzarsi e diventare autonome. In questi casi necessitano di un trattamento locale. Lipotesi fisiopatologica della sindrome CTM sembra dovuta a una ipersensibilit generale dei tessuti del metamero, da perturbazione funzionale del segmento mobile vertebrale, che provocherebbe un bombardamento continuo del settore corrispondente del midollo attraverso stimoli nocicettivi da essa generati e uniperattivit dei neuroni che partono o arrivano a tale livello (Korr, Perl).

vimenti, di posture scorrette. Non evidenziabile con la diagnostica per immagini e ha tendenza ad automantenersi. reversibile nella quasi totalit dei casi attraverso manipolazioni appropriate e pu essere responsabile di dolori locali o a distanza, che spariscono quando il segmento interessato diviene indolore, spontaneamente o in seguito a trattamento. Il concetto di DDIM colma un vuoto evidente in patologia vertebrale comune. Esso ormai entrato nelluso corrente, anche se talvolta utilizzato erroneamente; volutamente vago perch non si conosce ancora esattamente il suo meccanismo, ma mentre si pu discutere sulla sua denominazione, la sua realt clinica incontestabile. I DDIM sono il denominatore comune di un gran numero di dolori di origine vertebrale e si possono trovare a tutti i livelli del rachide. La loro diagnosi puramente clinica ed basata su due tappe: rivelare un segmento doloroso attraverso lesame segmentario codificato; affermare la natura benigna e meccanica di questa sofferenza segmentaria attraverso il contesto clinico e, se necessario, attraverso gli esami complementari. I DDIM possono essere acuti o cronici; attivi (responsabili di dolori) o inattivi (presenti e dolorosi allesame segmentario ma non responsabili di dolore per il paziente). I DDIM acuti, conseguenti a falsi movimenti, a sforzi, si accompagnano a una netta contrattura muscolare locale. Si tratta, in questi casi, di una piccola distorsione senza lesione anatomica, che pu trarre giovamento immediato da una manipolazione appropriata. I DDIM cronici sono i pi frequenti e nella maggior parte dei casi si costituiscono senza fase acuta di partenza; evolvono senza pousses e i segni desame sono costanti e presenti durante le fasi non dolorose, anche se sono lunghe. I DDIM attivi sono responsabili di dolori sia direttamente, sia attraverso manifestazioni cellulo-teno-periosto-mialgiche riflesse che determinano la sindrome CTM. I DDIM inattivi sono dolorosi solo allesame, ma non provocano spontaneamente alcun dolore e possono in
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Disturbo doloroso intervertebrale minore o disfunzione dolorosa reversibile del segmento vertebrale
Il DDIM (Maigne, 2006) unirregolarit funzionale del segmento vertebrale, di natura meccanica e riflessa, che lo rende doloroso a pressioni specifiche (esame segmentario codificato). la conseguenza di sforzi, di falsi mo-

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TECNICHE

ogni momento diventare attivi. Nella pratica corrente, nel quadro dei dolori comuni, al di fuori dei DDIM, la sofferenza segmentaria pu essere la conseguenza di una pousse infiammatoria di artrosi o di una lesione discale.
Ipotesi sul meccanismo dei DDIM

La maggior parte dei DDIM riscontrati nella clinica quotidiana si trova in segmenti vertebrali che sembrano indenni da lesioni discali o articolari posteriori. Bisogna tuttavia sottolineare che il rachide funziona in maniera strettamente automatica, pertanto non indispensabile invocare lesistenza di un elemento meccanico permanente per spiegare un disfunzionamento segmentario doloroso. Il funzionamento automatico dei muscoli intrinseci della colonna fa s che non si possa agire volontariamente su questo o quel gruppo muscolare o su tale segmento vertebrale. Un movimento vertebrale un movimento globale, che mette in gioco un numero importante di fasci muscolari dalle inserzioni complesse, che devono funzionare in perfetta sinergia per ottenere una perfetta ripartizione delle sollecitazioni nel segmento mobile in occasione di movimenti o di sforzi. Dai recettori propriocettivi, di cui i legamenti, i muscoli (in modo particolare i piccoli muscoli unisegmentari, molto ricchi di fusi neuromuscolari) e la capsula articolare sono forniti, partono i messaggi che raggiungono il midollo. Se un segmento vertebrale diviene doloroso, provoca una risposta dei muscoli, che tendono a realizzare un blocco funzionale segmentario. Clinicamente possibile in certi soggetti palpare con lestremit dellindice la tensione dei muscoli interspinosi sotto forma di piccoli fasci sensibili, molto allungati, che possono formare una corona tesa tra due o tre segmenti. Nei DDIM, sia i propriocettori tendinei e muscolari che inviano stimoli nocicettivi verso il segmento midollare corrispondente, sia la ripetizione di queste aggressioni finiscono per creare uno stato di ipersensibilit del segmento midollare corrispondente, che provoca a sua volta una ipersensibilit dei tessuti del metamero, evidenziabile da una cellulalgia nel dermatoma, dai cordoni mialgici induriti (con o senza dei punti grilletto dolorosi) in certi muscoli del miotomo e infine una ipersensibilit delle inserzioni tenoperiostee. Tutte queste manifestazioni CTM sono esse stesse sorgenti di stimoli nocicettivi, concorrendo a creare e a mantenere questa ipersensibilit del segmento e dei tessuti del metamero, poich, senza riposo assoluto della regione, il circuito doloroso, cos creato, sar continuamente riattivato. Questi fenomeni provocano un stracarico funzionale a livello dei muscoli interessati, che diventano essi stessi sorgenti di dolore, fino a quando, con il tempo, si instaurano delle reazioni periarticolari. Il meccanismo sregolato ha sempre meno tendenza a normalizzarsi spontaneamente.
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Il concetto di DDIM colma un vuoto nella patologia dolorosa del rachide. Non solo fornisce un substrato medicalmente accettabile e clinicamente logico alle manipolazioni; ma supera ampiamente il quadro di tale mezzo terapeutico. Esso chiarisce un gran numero di dolori vertebrali comuni, per i quali possibile non solo dare una spiegazione razionale, ma soprattutto proporre un trattamento che tiene conto delle sue origini e dello stato clinico e radiologico del paziente.

Valutazione strumentale
La valutazione strumentale dei dolori vertebrali comuni possibile solo attraverso apparecchiature che possano rilevare le disfunzioni dolorose e non lanatomopatologia dellapparato locomotore: la termografia (Gatto e Giusti, 1976; Gatto e Cossu, 2006) e lesame elettrodiagnostico della sensibilit con curve intensit/tempo (Gatto, 1986) per lo studio delle dermocellulalgie; il bio-feedback elettromiografico computerizzato (Gatto et al., 1988) per i cordoni mialgici; la valutazione isodinamica con isostation B 200 (Gatto et al., 1989) per lo studio del movimento della colonna vertebrale.
Termografia

La termografia una tecnica per la diagnostica non invasiva che analizza la distribuzione termica della cute. Confronti eseguiti con strumenti convenzionali (RM, TC, PET, radiografia ed ecografia) hanno confermato lattendibilit delle indicazioni fornite attraverso questa metodica particolarmente rapida ed economica. La termografia fra i primi strumenti diagnostici scientifici; gi Ippocrate nel VI sec. a.C. osserva la temperatura cutanea per individuare la sede e la natura di numerose patologie; ma la prima versione strumentale, gi valutata in passato, non ha fortuna sia per le tecnologie non perfettamente adeguate, sia per difetti di comprensione delle indicazioni. Questi strumenti avevano consentito di verificare interessanti correlazioni, ma avevano anche evidenziato una notevole difficolt di interpretazione e una modesta affidabilit clinica. Tuttavia in quegli anni alcuni Autori affermarono che la termografia era utile nell80% dei casi di dolori vertebrali comuni (Gatto e Giusti, 1976). Studi recenti (Gatto e Cossu, 2006) dimostrano che la teletermografia digitale ad alta risoluzione (Micene) pu essere considerata uno strumento diagnostico ricco di informazioni ripetibili e confrontabili, nella cellulalgia, manifestazione cutanea dolorosa al pinc-roul nel dermatoma del nervo spinale corrispondente al segmento vertebrale sofferente, da disturbo doloroso intervertebrale minore o da pousse infiammatoria dartrosi o da ernia discale. Le variazioni di temperatura corrispondono alle variazioni circolatorie nellarea cutanea e non oltre. Le cause endogene di queste variazioni di temperatura sono

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generalmente dovute al sistema nervoso simpatico. Perci il teletermogramma pu essere interpretato come variazioni di resistenza cutanea o di variazioni nella produzione di sudore. Pertanto la termografia elettronica a infrarossi, se paragonata ad altri esami similari, risulta superiore per dati temporali, spaziali e di convenienza. La termografia pu fornire alla medicina manuale una conferma e una verifica della semeiotica manuale, an-

che in carenza di chiari segni per immagini diagnostiche tradizionali. Pu essere considerata un valido mezzo di valutazione obiettiva dei risultati della terapia manuale (Figure 39.21 e 39.22). Infine, bisogna sottolineare il notevole interesse medico-legale rappresentato dalla iconografia termografica a testimonianza di sindromi dolorose di origine vertebrale non evidenziabili con la diagnostica per immagini.

FIGURA 39.21 Termografia prima del trattamento manuale.

FIGURA 39.22 Termografia dopo il trattamento manuale.

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VOLUME II

TECNICHE

Terapia
Trattamenti manuali
I trattamenti manuali comprendono: manovre che agiscono direttamente sul rachide o sulle articolazioni periferiche mobilizzandole: manipolazioni, mobilizzazioni; manovre che agiscono direttamente sui muscoli o sui legamenti: stiramenti, massaggi di decontrazione muscolare, massaggi trasversali profondi dei tendini; manovre che riguardano i tessuti molli: piani cutanei e sottocutanei, muscoli, tendini, legamenti.
Manipolazioni vertebrali

La manipolazione una mobilizzazione passiva forzata che comporta alla fine della corsa (messa in tensione) un breve impulso forzato, molto limitato in ampiezza; si accompagna abitualmente a un rumore caratteristico di crak e tende a portare uno o pi segmenti vertebrali o gli elementi di unarticolazione, al di l del loro gioco abituale, fino al limite del loro gioco anatomico possibile e in una determinata direzione. Si tratta pertanto di un atto medico preciso, le cui coordinate sono determinate da un esame preliminare e la cui indicazione suppone una diagnosi medica ben stabilita. Bisogna tuttavia sottolineare, per evitare incomprensioni, che con il termine manipolazione nella letteratura anglosassone si intende linsieme delle tecniche manuali (eccetto i massaggi) che, in questa trattazione, viene differenziato in manipolazione (thrust techniques o low amplitude, high velocity technique) e in mobilizzazione (articulatory technique). Essa comporta tre tempi: messa in posizione del paziente e delloperatore; messa in tensione del segmento da trattare; impulso manipolativo propriamente detto. Immaginiamo un paziente disteso sul dorso, mentre il medico gli tiene la testa tra le mani (Figure 39.23 e 39.24): questa la messa in posizione. Poi il medico imprime al collo una rotazione verso sinistra fino ad avere limpressione di essere arrivato alla fine del massimo movimento possibile; insiste leggermente ed la messa in tensione. Se a partire da questo punto, con un piccolo colpo secco e molto breve del polso destro, effettua un impulso che imprime un leggero movimento di rotazione supplementare, egli ha bruscamente limpressione che una resistenza abbia ceduto e che il segmento vertebrale abbia eseguito qualche grado in pi di movimento. La caratteristica di questo impulso che si accompagna a un rumore di crak. Questo movimento forzato, secco, breve, unico, eseguito dalla messa in tensione, costituisce limpulso manipolativo che caratterizza la manipolazione. Questo gesto particolare deve essere perfettamente controllato dalloperatore e richiede, per essere ben ese734

FIGURA 39.23 Manipolazione cervicale.

LA 3 M L

FIGURA 39.24 Movimento attivo (A). Movimento passivo (P). Messa in tensione (T). Manipolazione propriamente detta o impulso manipolativo (M). Se questo impulso sorpassasse il limite anatomico (LA), si verificherebbe una lussazione (L). (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

guito, una certa esperienza, in quanto deve essere completamente indolore dallinizio alla fine. Se, a partire dalla messa in tensione, loperatore torna al suo punto di partenza e ricomincia pi volte la stessa manovra con ritmo ed elasticit, esegue una serie di mobilizzazioni in rotazione sinistra. La mobilizzazione un movimento passivo generalmente ripetuto che non comporta alcun impulso terminale. Il rumore caratteristico (crak) che accompagna limpulso manipolativo avviene, a livello vertebrale, nelle articolazioni posteriori ed simile a quello che si provoca con le dita quando si separano bruscamente le superfici articolari. Occorrono, perch si produca, certe condizioni di posizione e di direzione della trazione. Esso dovuto al fenomeno di cavitazione: si forma al momento di separazione articolare una bolla di vuoto nel liquido sinoviale. I gas sciolti in esso vi precipitano bruscamente

LA MEDICINA MANUALE

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provocando il rumore di crak. La bolla di vuoto viene quindi sostituita da una bolla di gas, che viene poi riassorbito nel liquido sinoviale. Quando larticolazione torna allo stato normale e il gas completamente riassorbito (15-20 min), si pu ottenere un nuovo crak. Questo rumore non affatto la testimonianza di una manovra riuscita o di qualcosa che si rimesso a posto, ma larticolazione che fa crak ha un comportamento diverso da quella che non lo fa: nel primo caso si ha allinizio una certa resistenza allallontanamento dei capi articolari, poi si produce in maniera esplosiva, mentre nel secondo caso inizia presto e continua in modo progressivo. Lazione sui meccanocettori evidentemente diversa nelle due condizioni: nel caso con il crak si pu ottenere un potente riflesso di inibizione.
DIFFERENTI TIPI DI MANIPOLAZIONI

La precisione di queste tecniche pu essere aumentata con le manipolazioni semi-indirette. In esse il movimento globale impresso a distanza dal punto da manipolare, come in quelle indirette, ma loperatore, mediante pressioni e contropressioni applicate direttamente al segmento da trattare o a quello sottostante, pu ottenere una localizzazione pi precisa delleffetto manipolativo. Nelle manipolazioni semi-indirette assistite la pressione locale viene esercitata nello stesso senso del movimento (Figura 39.27). Nelle semi-indirette contrastate si effettua invece una contropressione che si oppone al movimento globale, al di sotto dellarticolazione che si vuole sollecitare (Figura 39.28).
REGOLA DEL NON DOLORE E PRINCIPIO DEL MOVIMENTO CONTRARIO In tutti i casi in cui il trattamento ma-

Le tecniche manipolative si possono classificare in tre categorie: dirette, indirette, semi-indirette. Le manipolazioni dirette (Figura 39.25) si praticano, con il paziente prono, attraverso il palmo della mano, in genere il pisiforme. La forza esercitata viene applicata sulla traversa o sulla spinosa. Essa troppo spesso mal praticata e in modo troppo brusco. Bisogna sempre agire rispettando i due tempi: una pressione lenta assicura la messa in tensione, limpulso la manipolazione. Una variante consiste nellappoggiare lentamente e rilasciare bruscamente. Queste tecniche non sono dosabili, sono spesso sgradevoli, pericolose e offrono possibilit limitate. Le manipolazioni indirette (Figura 39.26), al contrario delle precedenti, sono di una infinita variet: possono essere eseguite in tutti i sensi e su tutti i segmenti con una forza sempre dosabile. Esse danno anche la possibilit di eseguire mobilizzazioni ripetute, progressive, e di analizzare la mobilit segmentaria. Loperatore utilizza i bracci di leva naturali del corpo per agire sulla colonna vertebrale.

nipolativo indicato, esistono delle manovre utili, alcune pericolose, altre indifferenti: si tratta, quindi, di trovare le prime ed evitare le altre. Il sistema di applicazione delle manipolazioni, secondo la scuola di Maigne, non fondato sulla nozione di motilit vertebrale segmentaria (ipomobilit) o di malposizione, ma su quella del dolore provocato dal movimento passivo applicato sul segmento vertebrale interessato (esame segmentario codificato). Il principio di base consiste nel forzare il movimento passivo indolore (non dolore), opposto al movimento passivo doloroso (movimento contrario). In pratica, ogni segmento vertebrale pu essere mosso in sei direzioni: flessione, estensione, inclinazione destra e inclinazione sinistra, rotazione destra e rotazione sinistra. La manovra utile quella che combina gli orientamenti liberi opposti a quelli dolorosi o bloccati; si pu cos eseguire una successione di manovre unidirezionali secondo ciascuna delle direzioni libere.

FIGURA 39.25 Manipolazione diretta.

FIGURA 39.26 Manipolazione indiretta.

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TECNICHE

FIGURA 39.27 Manipolazione semi-indiretta assistita.

FIGURA 39.28 Manipolazione semi-indiretta contrastata.

Questa regola di applicazione, proposta da Maigne nel 1959, fondata su basi pragmatiche, verificata costantemente dallesperienza, trova la sua giustificazione fisiologica attraverso lazione favorevole della manipolazione, sia sul riflesso dinibizione (terminazioni del gruppo II dei fusi neuromuscolari) con lallungamento brusco dei muscoli contratti, provocando uninibizione dei motoneuroni e un rilasciamento muscolare, sia con la stimolazione dei meccanocettori (tipo II) e non dei nocicettori articolari (tipo IV). Il risultato dellesame clinico viene riportato sullo schema a stella a sei raggi (Figura 39.29) che raffigura: con una, due o tre croci, a seconda dellimportanza, la limitazione dolorosa; con una, due o tre barre, a seconda dellentit, la limitazione non dolorosa; con un cerchio il passaggio doloroso. La manipolazione utile in questi casi (se non ci sono controindicazioni cliniche) si pu eseguire sia con manovre nelle direzioni libere opposte a quelle dolorose e bloccate, sia con manovre che combinano queste direzioni. Se tutti i sensi del movimento sono dolorosi, non possibile alcuna manipolazione, come abitualmente avviene nelle affezioni infettive, infiammatorie, tumorali, traumatiche. Tuttavia, la stessa situazione pu succedere anche nelle affezioni comuni di origine meccanica, rappresentando una controindicazione tecnica alla manipolazione. La manipolazione, come tutte le altre terapie, presuppone una diagnosi preliminare e deve essere eseguita so736

lo dopo che si sia accertata lorigine meccanica della lesione e siano state eliminate tutte le altre cause patologiche che costituiscono le controindicazioni cliniche al trattamento manipolativo. Oltre a ci, per essere applicabile, occorre che: lo stato del rachide e lo stato vascolare lo permettano; sia tecnicamente possibile secondo la regola del non dolore e del movimento contrario; le prime sedute di applicazione diano un esito positivo.

FIGURA 39.29 Un tratto sulla barra della stella segnala una limitazione non dolorosa. A seconda dellentit di questa limitazione, si segnano uno, due o tre tratti. Una crocetta indica una limitazione dolorosa. A seconda dellentit di questa limitazione, si segnano una, due o tre crocette. Un cerchio indica un passaggio doloroso. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

LA MEDICINA MANUALE

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Una volta stabilita la diagnosi premanipolativa, la seduta di trattamento comprende tre fasi: manovre di decontrazione muscolare generale e locale; manovre di mobilizzazione orientate; manovre di manipolazione (impulso) propriamente dette.
SEDUTA DI TRATTAMENTO

Nella maggior parte dei casi, la prima manovra viene eseguita nella direzione opposta a quella pi bloccata e pi dolorosa. Il risultato di questa prima manovra stabilito sulla base di un nuovo test (schema a stella); in funzione di questo, una seconda manovra pu essere eseguita con un altro orientamento libero come coordinata principale. Dopo un nuovo esame, pu essere applicata una terza manovra utilizzando eventualmente degli orientamenti che le manovre precedenti hanno liberato. Nella stessa seduta non opportuno eseguire pi di tre manipolazioni consecutive su un segmento vertebrale. Talvolta preferibile eseguire mobilizzazioni o stiramenti manuali.
NUMERO E FREQUENZA DELLE SEDUTE Il numero delle sedute pu variare in media da una a tre, in certi casi cronici cinque o sei. Tutto in funzione del caso trattato e dei risultati parziali ottenuti in ciascuna seduta. In generale, se non si ha alcun miglioramento del dolore spontaneo e dei segni di esame dopo tre sedute, inutile proseguire. La frequenza varia in funzione del caso, del modo pi o meno spinto, pi o meno preciso, con cui loperatore esegue le sue manovre: una o due alla settimana. Il dosaggio delle manovre e la frequenza delle sedute sono elementi molto importanti nel trattamento con manipolazioni. MECCANISMO DAZIONE DELLE MANIPOLAZIONI

ni resta ancora fondato su basi ipotetiche. Sappiamo che spesso allorigine del disordine reversibile vi un movimento sbagliato e che la manipolazione in grado di correggerne le conseguenze. Infatti, la maggior parte delle scuole di Medicina Manuale, a livello internazionale, considera questi disordini meccanici reversibili una perdita di motilit della vertebra interessata: la manipolazione restaura il movimento fisiologico. Purtroppo questa perturbazione non , salvo casi eccezionali, dimostrata da esami radiografici. percepita e analizzata da un sistema raffinato di palpazione la cui validit pu essere messa in dubbio non dal fatto che le modificazioni dei tessuti siano reali, ma dallinterpretazione che ne viene fatta dalloperatore. Maigne giunge finalmente al concetto di DDIM, con il quale viene preso in considerazione soltanto il dolore del segmento che viene sollecitato da manovre precise. Queste manovre sono indolori sugli altri segmenti. Quando la manipolazione ha un effetto positivo il segmento ritorna normale e il soggetto non risente pi del dolore locale o a distanza. La manipolazione, inquadrata in ambito riabilitativo, potrebbe agire attraverso effetti meccanici, riflessi e analgesici. Effetti meccanici Gli effetti meccanici sono i primi ai quali si pensa e potrebbero derivare da unazione diretta sul disco e/o sulle articolazioni interapofisarie. Le lesioni discali modificano il funzionamento del segmento mobile, provocando spesso un sovraccarico sulle articolazioni interipofisarie. Si pu quindi immaginare che delle lesioni intradiscali (incarcerazioni intradiscali, mute esse stesse) possano provocare una disfunzione dolorosa delle articolazioni posteriori o creare una tensione anormale del legamento interspinoso. Questo potrebbe essere il meccanismo di certi DDIM e spiegare leffetto della manipolazione che normalizzerebbe temporaneamente il funzionamento del segmento. Ma, il pi delle volte, i DDIM sono situati su segmenti in cui i dischi sono normali o assenti (cervicali superiori). Il ruolo delle lesioni discali riducibili pu essere preso in considerazione solo in pochi casi di DDIM. La pressione intradiscale varia in due fasi successive nel corso di una manipolazione vertebrale. Dapprima un avvicinamento dei corpi vertebrali adiacenti attribuito alla disposizione obliqua delle fibre anulari messe in tensione dalla componente rotatoria della manipolazione, con aumento della pressione intradiscale. La fase finale, caratterizzata dalla trazione, si accompagna a un allontanamento di corpi vertebrali con diminuzione della pressione intradiscale, inferiore al valore di partenza. Le variazioni di pressione indotte dalla manipolazione potrebbero avere un ruolo favorevole di omogeneizzazione e di riduzione dei picchi di pressione intradiscali, considerati come una delle cause della lombalgia posturale (Maigne, 2001). A livello delle articolazioni posteriori, si entra in un campo ancora pi ipotetico rispetto alle lesioni discali. Sicuramente a questo livello che nascono le perturba737

Come gi stato riferito nei cenni storici della medicina manuale, numerosi Autori hanno cercato modelli interpretativi diversi in relazione alle conoscenze scientifiche dellepoca storica (Gatto e Rovere, 2000a). Per Ippocrate, si raddrizzano le curvature del rachide indotte da cause esterne; per Still, si ristabilisce lequilibrio premorboso del sistema osteo-muscolo-legamentoso e dellapparato circolatorio e linfatico; per Palmer, si corregge la sublussazione vertebrale ripristinando il flusso di energie tra cervello e organi periferici; per Mennel, si ristabilisce il gioco articolare; per Cyriax, si reintegra il nucleo discale e si sopprime ogni eventuale protrusione. Ma Maigne che, abbandonando il concetto di lesione osteopatica, prendendo in considerazione i segni clinici locali e a distanza attraverso lesame segmentario e introducendo i concetti di DDIM e di sindrome segmentaria CTM, rende possibile un moderno modello interpretativo. Nonostante questi e altri contributi interpretativi, la spiegazione del meccanismo dazione delle manipolazio-

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TECNICHE

zioni che vengono trattate efficacemente con la manipolazione. Alcuni Autori hanno cercato nel blocco articolare posteriore la spiegazione dellazione manipolativa. Negli anni 60, sulla base di lavori di Tondury e Zukschwerdt, si pensava che a livello di tali articolazioni esistesse un piccolo menisco capace di bloccarsi. In seguito, la scuola francese ha chiarito che a livello delle articolazioni posteriori sono presenti pliche della capsula articolare con struttura meniscoide. Lefficacia del trattamento manipolativo deriverebbe, in questi casi, dalla possibilit di liberare le pieghe della capsula articolare incapsulate. Leffetto meccanico consiste, quindi, nel restaurare una motilit normale in unarticolazione che ha perduto il suo gioco articolare (disfunzione articolare), come del resto si potrebbe ottenere, con minore efficacia, con le mobilizzazioni passive tradizionali. Effetti riflessi Per spiegare linsieme dei fenomeni osservati dopo una manipolazione vertebrale necessario considerare anche un effetto riflesso. Ogni sofferenza degli elementi costituenti il segmento mobile, e in particolare il legamento comune posteriore, le articolazioni interapofisarie, il legamento interspinoso, i muscoli, comporta una reazione riflessa che tende a immobilizzare o a limitare i movimenti del segmento vertebrale. In questa reazione riflessa, la contrattura muscolare lelemento essenziale. Una contrattura muscolare dolorosa segmentaria pu, in certe condizioni, perpetuarsi, mentre il rachide continua a funzionare in maniera strettamente automatica. Larticolazione interapofisaria pu rappresentare la causa iniziale di questa disfunzione, ma, anche se non lo , pu diventare la vittima. Inoltre, la contrattura persistente affatica i muscoli motori del segmento che diventano, essi stessi, fonte di riflessi nocicettivi. Bisogna anche ricordare i rapporti particolari esistenti tra i fasci muscolari del muscolo intertrasversario e i rami interni ed esterni della branca posteriore del nervo rachideo. La branca posteriore fornisce, infatti, rami per larticolazione interapofisaria e rami che contemporaneamente innervano e attraversano i fasci muscolari paravertebrali. quindi possibile che si crei un disturbo canalicolare del nervo da contrattura permanente di questi muscoli; senza contare che il ramo interno, a livello lombare, passa in un canale osteofibroso. Questo spiega anche la cellulalgia da sofferenza del ramo posteriore. Questa modificazione cutanea infatti la manifestazione pi frequente e pi precoce della sindrome CTM. La disfunzione muscolare riflessa ha un ruolo essenziale nei disturbi vertebrali reversibili. In alcuni casi sufficiente poter distendere un fascio muscolare contratto con mezzi manuali o anestetici locali per eliminare un dolore vertebrale acuto o cronico. La manipolazione esercita anche una brusca trazione su organi ricchi di recettori propriocettivi: tendini, legamenti, capsula articolare. Eseguita nel senso favorevole, senza dolore, provoca un potente riflesso inibitorio a livello midollare. Si tratta di una inibizione presinaptica degli impulsi nocicettivi a livello delle corna
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posteriori del midollo; questo riflesso agisce, per, solo se la manipolazione viene eseguita nel senso opposto a quello doloroso, stimolando cos solo i meccanorecettori corrispondenti e non i nocicettori che ripristinerebbero il circolo vizioso dolore-contrattura. Effetti analgesici Uno degli aspetti pi spettacolari della terapia manipolativa lazione analgesica, sovente immediata e duratura. Per spiegare questo fenomeno in modo razionale bisogna avvalersi delle moderne scoperte neurofisiologiche sul dolore. Il DDIM un dolore articolare meccanico che coinvolge la capsula delle articolazioni interapofisarie vertebrali, in conseguenza di posture viziate o obbligate, come si verifica in numerose occupazioni. Le manipolazioni vengono eseguite nel senso libero del dolore, evitando la possibilit di stimolare i nocicettori articolari, mentre viene esaltata lattivit dei meccanorecettori (II tipo). Questo provoca un aumento della scarica afferente attraverso le fibre di grosso calibro A alfa e A beta, attivando i meccanismi di inibizione sulle fibre lente di piccolo calibro, dolorifiche A delta e C. A livello sopraspinale, e in particolare nella corteccia cerebrale, le informazioni ricevute dalle fibre di grosso calibro sono responsabili della produzione di endorfine che hanno un importante ruolo antalgico. Le endorfine sarebbero alla base delleffetto antalgico che segue la manovra manipolativa, e che perdura durante le ore successive. Rimane ora da spiegare leffetto analgesico sulla sindrome CTM nel metamero corrispondente al segmento vertebrale doloroso. Queste modificazioni sensitive sono riconducibili a un dolore irradiato (projected pain, douleur rapporte), provocato da un processo patologico localizzato nel decorso di un nervo periferico e quindi con distribuzione metamerica. Upton e Mc Comas (1973) hanno dimostrato che compressioni sul tragitto di un nervo facilitano la presenza di una patologia distale, double crush syndrome. Ad esempio, una sindrome del canale carpale che comprime la parte distale del nervo sar pi facilmente provocabile quanto pi gli assoni che costituiscono il nervo mediano sono irritati o compressi nel loro tragitto prossimale. Gli Autori ipotizzano che un disturbo del flusso assonale possa provocare alterazioni della funzione trofica del nervo. Una parte fondamentale della loro ipotesi che le fibre nervose posseggano, normalmente, un fattore di sicurezzache potrebbe essere ridotto da numerosi fattori meccanici (stiramento, pressione cronica sul nervo) o generali. Un meccanismo di questo tipo potrebbe giocare un ruolo nella genesi delle manifestazioni della sindrome CTM.
SCHEMA DEL MECCANISMO DAZIONE

Un possibile meccanismo dazione delle manipolazioni potrebbe essere cos schematizzato (Gatto et al., 1991). Una causa meccanica (falso movimento, postura scorretta ecc.) potrebbe provocare dolore articolare funzionale, contrattura muscolare riflessa con limitazione articolare. A livello ar-

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ticolare posteriore tale fenomeno pu comportare compressione e relativa ischemia dei rami del nervo rachideo, con successiva neuropatia funzionale che si manifesterebbe con la sindrome CTM. Questa neuropatia secondaria allo squilibrio tra gli stimoli propriocettivi provenienti dalle fibre di grande diametro e gli stimoli nocicettivi derivanti dalle fibre di piccolo diametro (gate control di Melzack e Wall). Un movimento forzato, come la manipolazione che porta bruscamente gli elementi articolari oltre il loro gioco senza superare il limite del movimento anatomico, agisce direttamente sul dolore articolare attraverso la stimolazione dei meccanorecettori e linibizione dei nocicettori. Questo comporta il ripristino della normale ampiezza del movimento, la riduzione immediata della contrattura muscolare e della compressione nervosa, la scomparsa della sintomatologia dolorosa periferica con il ritorno al fisiologico equilibrio tra afferenze tattili, propriocettive e afferenze dolorifiche.
CONTROINDICAZIONI E INCIDENTI

vre intempestive su rachidi che presentano metastasi, mielomatosi, gravissime osteoporosi, morbo di Pott, malattie ematologiche e metaboliche. A livello cervicale, manovre imprudenti in presenza di insufficienza vertebrobasilare latente possono causare la sindrome di Wallemberg (lesione dellarteria cerebellare posteriore e inferiore) con quadro clinico di lesione latero-bulbare. Dei semplici test di postura permettono di evitare gran parte di questi incidenti, quando lesame clinico non ha gi rivelato questo rischio. Si possono distinguere: incidenti gravi, che provocano una invalidit per un periodo di tempo pi o meno lungo, lasciando frequentemente degli esiti (ronzio, fratture vertebrali, paralisi radicolari e plessiche); incidenti transitori senza gravit ma fastidiosi: cefalee, vertigini, lipotimie, ronzio e sordit temporanee, precordialgie, nausee e momentanee esacerbazioni del dolore.
VALUTAZIONE In letteratura sono valutate essenzialmente le manipolazioni vertebrali nel settore delle lombalgie e delle cervicalgie meccaniche. Nelle rachialgie comuni i criteri principali di valutazione sono: il dolore (spontaneo o provocato, locale o proiettato), lampiezza dei movimenti del rachide, i punteggi funzionali, il consumo di farmaci. Lavori clinici non controllati riportano risultati soddisfacenti nel 60-95% dei casi: ogni Autore si basa sulla sua esperienza e sulla sua valutazione soggettiva. Lavori clinici controllati basati su una metodologia moderna danno risultati promettenti, anche se lefficacia delle manipolazioni vertebrali non stata ancora dimostrata in maniera assoluta in tutte le eziologie di rachialgia meccanica. Ci dipende dalla grande variabilit delle tecniche manipolative e alla non omogeneit delle popolazioni di pazienti lombalgici o cervicalgici inclusi negli studi scientifici. Nelle cervicalgie subacute e croniche esisterebbe qualche argomento scientifico che raccomanderebbe le manipolazioni, la cui efficacia leggermente superiore a quella di altre terapie manuali e fisiche abituali. Nelle cefalee cervicali, qualche studio ha riportato effetti pi o meno favorevoli a breve termine. La maggior parte delle linee guida delle lombalgie raccomanda la pratica delle manipolazioni vertebrali nella fase acuta. Una recente revisione ne ha confermato lutilit a breve termine nelle lombalgie acute recenti, comuni, meccaniche, senza conflitto discoradicolare, con un livello di prova relativamente basso, ma significativo. Nelle lombalgie croniche il livello di prova dellefficacia a breve termine delle manipolazioni pi elevato. LEGISLAZIONE

necessario distinguere le controindicazioni cliniche e quelle tecniche delle manipolazioni. Controindicazioni cliniche o assolute sono tutte le affezioni tumorali, infettive, infiammatorie e le fratture del rachide; bisogna inoltre escludere dal trattamento i pazienti che presentano gravi osteoporosi, malformazioni della cerniera cervico-occipitale e soprattutto segni di insufficienza vertebro-basilare. Esistono, inoltre, controindicazioni tecniche: la manipolazione controindicata se la regola del non dolore e il principio del movimento contrario non possono essere applicati (perch lesame premanipolativo dimostra che non esistono almeno tre direzioni libere o indolori). Ci sono colonne sulle quali la manipolazione sembra impossibile tanto sono rigide; in questi casi sono pi utili le mobilizzazioni. Il paziente ha paura delle manipolazioni. Ultima, ma non meno importante, controindicazione loperatore non perfettamente padrone delle tecniche. Le tecniche sono lunghe da assimilare, come i gesti del tennis o del golf, e loperatore deve, dunque, non solo essere un medico esperto di patologia osteoarticolare, ma anche possedere una buona abilit tecnica, per la quale ci vuole un lungo tempo di apprendimento. In un anno di lavoro quotidiano possibile apprendere solo le tecniche di base e applicarle in casi facili. meglio non manipolare che farlo male. Esistono certamente dei rischi e quindi incidenti nella pratica manipolativa. Il controllo radiografico, unaccurata semeiotica premanipolativa e una corretta e scrupolosa tecnica manipolativa mettono al riparo da incidenti che, in verit, con tali premesse, sono eccezionali. Nelle manipolazioni, infatti, bisogna soprattutto temere il manipolatore. Gli incidenti drammatici, mortali o che lasciano gravissime menomazioni (lesioni midollari, trombosi vertebro-basilari, tetra- e paraplegie) sono dovuti a mano-

La pratica delle manipolazioni vertebrali comporta, come si sa, rischi di incidenti per fortuna poco numerosi ma talvolta drammatici. In questo caso la responsabilit del medico non differisce dalle altre responsabilit mediche sul piano civile, penale e disciplinare.
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TECNICHE

La legislazione relativa a chi deve praticare la manipolazione varia da Paese a Paese, in Europa e nel resto del mondo. In sei Paesi (Francia, Belgio, Lussenburgo, Olanda, Danimarca, Spagna) le manipolazioni sono considerate come un atto medico. In particolare, in Francia, il D.M. 06/01/62 tuttora in vigore stabilisce espressamente che possono essere praticate solamente dai dottori in Medicina i seguenti atti: ogni mobilizzazione forzata delle articolazioni e riduzioni di dislocazioni ossee, ogni manipolazione vertebrale e in generale ogni trattamento detto di osteopatia, spondiloterapia (o vertebroterapia) e di chiropratica. In Inghilterra ogni persona non qualificata pu esercitare la professione medica a condizione di non usare il titolo di dottore in Medicina. Questa disposizione spiega perch, in questo Paese, i chiropratici e gli osteopati hanno diritto di esercitare comunque al di fuori del servizio sanitario nazionale (National Health Service). In Germania la chiropratica viene eseguita da un Heilpratiker, cio da una persona che senza possedere il titolo medico pu praticare la medicina, ma che deve essere comunque iscritta in un apposito albo. In Italia, oltre che in campo medico, le manipolazioni vertebrali possono essere praticate da chiropratici che esercitino la loro professione sotto la responsabilit dei medici come precisa la circolare del 21/12/82 del Ministero della Sanit. Ciascun Paese ha perfettamente il diritto di riservare certi atti medici a una professione determinata in funzione della sua politica di sanit pubblica. In conclusione, le manipolazioni sono atti medici, non prescrivibili, nei quali limprovvisazione non possibile; solo una grande prudenza nella loro esecuzione e un notevole rigore nellesame clinico permetteranno di evitare gli incidenti e un uso improprio. Le manovre che permettono di realizzare una manipolazione sono innumerevoli. Quelle descritte in questo capitolo sono di pi facile acquisizione e permettono di risolvere la maggior parte dei quadri clinici riscontrati in patologia vertebrale comune. Esistono molti parametri sui quali loperatore pu agire, che permettono di adattarsi al caso trattato, alla morfologia del paziente in funzione delle zone dolorose: la posizione del malato: supino, prono, sul fianco, seduto normalmente e a cavallo, in piedi; la posizione delloperatore in piedi o seduto, in rapporto al paziente (di fronte, di dietro o di lato); i punti di appoggio utilizzati: indice, pisiforme, mano, avambraccio, ginocchio; la loro localizzazione in rapporto al segmento da manipolare: a distanza, a contatto, entrambe insieme; il senso dellimpulso manipolativo, postero-anteriore, latero-laterale, podalico-cefalico; lutilizzo di accessori: asciugamano, cintura.
PRINCIPALI TECNICHE MANIPOLATIVE

necessario seguire un protocollo rigoroso. La manipolazione non deve mai essere un gesto improvvisato, ma la meta di un iter, nel corso del quale ogni tappa importante: messa in posizione del paziente, determinazione dei punti di appoggio, posizionamento delloperatore, localizzazione esatta del segmento da manipolare, messa in tensione, impulso manipolativo. Lapprendimento della manipolazione non pu essere solo teorico, attraverso la lettura di riviste scientifiche o libri. Queste tecniche si imparano eseguendole sotto il controllo di un docente. Lacquisizione degli automatismi necessari per un buona esecuzione del gesto manipolativo necessita di un lungo tirocinio. Le principali tecniche manipolative sono le seguenti. 1. Tecnica mento libero. Pu essere utilizzata a tutti i livelli del rachide cervicale, facendo variare il punto di applicazione. una tecnica in rotazione, ma si presta a tutte le combinazioni con flessione, estensione o lateroflessione (Figura 39.30). 2. Tecnica del mento bloccato. Questo movimento, reso molto potente dal blocco della testa, deve essere estremamente preciso e perfettamente controllato dallinizio alla fine (Figura 39.31). Una variante di tale tecnica che limpulso manipolativo viene dato dal pollice, anzich dal bordo radiale dellindice, ed utilizzata per il rachide cervicale superiore e per la cerniera occipito-cervicale (Figura 39.32). 3. Tecnica della mano anteriore di R. Maigne. Viene eseguita con paziente seduto: loperatore, posto dal lato dove desidera eseguire la rotazione, colloca il dito medio a contatto della trasversa della vertebra sulla quale deve essere esercitata la manovra, mentre appoggia laltra mano sulla regione frontoparietale e porta il collo in rotazione massima (Figura 39.33). 4. Per la giunzione cervico-dorsale si utilizzano prevalentemente tre tecniche: la prima in decubito laterale con lateroflessione pura oppure associando una flessione o una estensione (Figure 39.34 e 39.35). 5. La seconda tecnica in appoggio laterale sulla spinosa in posizione seduta. 6. La terza tecnica quella del mento perno in posizione prona, sia con il contrappoggio sulla trasversa delle prime vertebre dorsali, con leminenza tenar (Figura 39.36). 7. La tecnica in appoggio epigastrico si pu eseguire in due posizioni: mani-nuca (Figura 39.37) e mano anteriore (Figura 39.38) con il paziente seduto per la regione medio dorsale e inferiore dorsale. 8. La tecnica mano contro appoggio con il paziente in decubito dorsale per il rachide dorsale superiore e medio con posizione mano-nuca (Figura 39.39), per il rachide dorsale inferiore con posizione a braccia incrociate (Figura 39.40). 9. La tecnica del paziente seduto a cavallo ideale per la rotazione della giunzione dorsolombare. Essa per-

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FIGURA 39.30 Tecnica del mento libero.

FIGURA 39.31 Tecnica del mento bloccato.

FIGURA 39.32 Manipolazione della cerniera occipitocervicale.

FIGURA 39.33 Tecnica della mano anteriore.

FIGURA 39.34 Tecnica della giunzione cervicodorsale in decubito laterale.

FIGURA 39.35 Tecnica della giunzione cervicodorsale in decubito laterale.

mette numerose combinazioni con flessione, estensione e lateroflessione (Figura 39.41). 10. La tecnica spalla-bacino in cifosi permette una rotazione del rachide lombosacrale in cifosi con il paziente in decubito laterale (Figura 39.42), con la va-

riante dellavambraccio che agisce da contrappoggio (Figura 39.43). 11. La tecnica spalla-bacino in lordosi permette una rotazione del rachide lombosacrale in lordosi con il paziente in decubito laterale (Figura 39.44).
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VOLUME II

TECNICHE

FIGURA 39.36 Tecnica del mento perno.

FIGURA 39.37 Tecnica in appoggio epigastrico in posizione mani-nuca.

FIGURA 39.38 Tecnica in appoggio epigastrico in posizione mano anteriore.

FIGURA 39.39 Tecnica mano contro appoggio.

FIGURA 39.40 Tecnica mano contro appoggio a braccia incrociate.

FIGURA 39.41 Tecnica del paziente seduto a cavallo.

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Stiramenti

Le manovre di stiramento hanno un grande interesse nella patologia dolorosa muscolotendinea. Possono essere stiramenti longitudinali, eseguiti secondo lasse del muscolo o del tendine e stiramenti trasversali, eseguiti con uno o pi dita che stirano le fibre muscolari o il tendine con una forza generalmente perpendicolare alla loro direzione, ma talvolta li incrociano a X. Stiramenti longitudinali Consistono nel cercare di allungare un muscolo o un tendine manualmente, con posture o esercizi attivi. In ogni caso si tratta di manovre lente, progressive. Stiramenti con azione manuale delloperatore Tutti sanno che il trattamento pi rapido del crampo dello sportivo lo stiramento del muscolo colpito. Degli stiramenti simili possono essere utilizzati su tutti i muscoli o gruppi muscolari che presentano dei cordoni mialgici, adattando le tecniche in funzione del caso. A livello vertebrale, alcune tecniche di mobilizzazione del trattamento premanipolativo possono essere utilizzate come tecniche di stiramento con unazione precisa su un determinato muscolo o gruppo muscolare. La messa in tensione mantenuta per 5-10 se-

condi e pu essere ripetuta pi volte secondo lo stesso principio. Particolarmente utili sono gli stiramenti associati al raffreddamento della cute, come descritti da Travell, Mennel e Simons nel trattamento dei punti grilletto. Spesso questi punti mialgici corrispondono ai cordoni mialgici della sindrome CTM. In questi casi bisogna prima trattare il rachide e quindi, per le forme che persistono, utilizzare il trattamento locale. Il medico procede a stiramenti longitudinali progressivi, lenti e ripetuti del muscolo interessato che stato precedentemente raffreddato con freon oppure con cloruro di etile. Il getto ha un angolo di incidenza con la cute di 30 e una distanza di 45 cm. Si praticano diverse irrorazioni lungo la direzione delle fibre. Secondo gli Autori, il raffreddamento produce una inibizione del tono muscolare. Stiramenti trasversali Gli stiramenti trasversali sono manovre di base del trattamento empirico. Si tratta di stiramenti brevi, lenti, con una pressione costante come descritti da E. Bellon. Si aggancia il cordone mialgico con il polpastrello del dito o delle dita attive e si tira perpendicolarmente alle sue fibre, come se si trattasse di una corda di strumento musicale. La manovra facilitata se il cordone mialgico pu essere stirato fi-

FIGURA 39.42 Tecnica spalla-bacino in cifosi.

FIGURA 39.43 Tecnica avambraccio-bacino in cifosi.

FIGURA 39.44 Tecnica spalla-bacino in lordosi.

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TECNICHE

no a un rilievo osseo. Al termine del trattamento il cordone meno sensibile e meno teso che allinizio, ma attenzione: se la manovra viene mal eseguita, si pu aggravare la situazione. Gli stiramenti interspinosi sul soggetto in piedi sono realizzati con larticolazione interfalangea distale ripiegata del medio; questa, incollata contro la spinosa sottostante con un appoggio fermo, scivola lentamente verso lalto contro la faccia laterale fino al suo bordo superiore dove la contorna e, con un movimento breve e secco, stira il legamento sopraspinoso, il legamento interspinoso (Figura 39.45) ed eventualmente il muscolo interspinoso (poco presente a livello dorsale). Un altro tipo di stiramento quello che si applica sui muscoli di un certo volume. Ad esempio, per i muscoli glutei che presentano dei cordoni mialgici, si pone il paziente in posizione prona e si agganciano con il pollice i fasci inferiori del muscolo interessato, partendo a livello dellischio ci si dirige verso la parte esterna della fossa iliaca esterna (Figura 39.46). Questa manovra indicata in certe sciatiche o lombalgie, soprattutto negli esiti.
Mobilizzazioni passive

Per lapplicazione delle manovre, indispensabile rispettare la regola del non dolore e del principio del movimento contrario, al fine di non stimolare reazioni dolorose di origine recettoriale muscolare, articolare e cutaneo. Tutte queste tecniche devono essere adattate e modificate in funzione delle reazioni del paziente. Generalmente sono effettuate nella stessa posizione e nella stessa direzione che si utilizzano per la manipolazione. In caso di sintomatologia particolarmente acuta e di vecchia data consigliabile limitare il trattamento manuale a questo stadio di mobilizzazione. In caso contrario, queste tecniche costituiscono un mezzo eccellente per far prendere confidenza al paziente e per valutare le direzioni che verranno poi utilizzate durante la manipolazione. Per il rachide queste mobilizzazioni sono orientate, dapprima globali, interessando in blocco tutta una regione, poi selettive, con tecniche semi-indirette che non si spingano oltre la messa in tensione, localizzando le spinte su di un livello intervertebrale preciso.
Massoterapia

Le mobilizzazioni passive sono la messa in movimento di una o pi articolazioni, grazie a una forza esterna al paziente, fino alla messa in tensione, senza superare il limite fisiologico dellarticolazione stessa. Sono dei movimenti lenti, insistiti, elastici, ben guidati da una mano ferma, con una presa forte e continua e soprattutto molto ritmati. Per essere efficace, la mobilizzazione passiva deve essere applicata al livello articolare desiderato, con un gesto preciso e sempre controllato, dopo un precedente riscaldamento della regione, con laiuto di massaggi e di calore. importante informare il paziente sulla manovra che verr effettuata invitandolo a rimanere completamente passivo.

Nei dolori comuni di origine vertebrale, il massaggio permette di decontrarre i muscoli paravertebrali e di trattare le manifestazioni cellulo-teno-mialgiche di origine locale o di origine rachidea. Il massaggio di difficile esecuzione e richiede da parte delloperatore (in questo caso un medico) non soltanto destrezza, ma anche intelligenza pratica e costante adattabilit. Questo non facilita i lavori scientifici secondo i criteri attuali (medicina basata sulle evidenze). Le tecniche massoterapiche possono essere applicate prima o dopo il trattamento manipolativo, ma possono essere utilizzate anche separatamente, in particolare, quando le manipolazioni sono controindicate. In presenza di una contrattura dolorosa acuta dei muscoli paravertebrali, il massaggio in grado di attenuarla notevolmente e a volte di farla scomparire completa-

FIGURA 39.45 Stiramento trasversale del legamento interspinoso.

FIGURA 39.46 Stiramento trasversale sul muscolo medio-gluteo.

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mente, rompendo il circolo vizioso dolore-contrattura. Le manovre sedative sono sempre lente e progressive. La mano deve percepire le reazioni del muscolo per scoprire la manovra pi efficace. Si deve stabilire un vero e proprio dialogo tra la mano del medico e il muscolo del paziente (Dolto, 1976). Vengono associate a uno stiramento delle masse muscolari contratte e a una leggera mobilizzazione nel senso del non dolore. Anche in presenza di un dolore vertebrale cronico si evidenziano contratture dei muscoli paravertebrali, pi o meno intense, estese e permanenti. In questi casi si utilizzano due tecniche: manovre di sfioramento profondo e continuo, parallelo alla linea delle spinose e manovre di stiramento trasversale (Figura 39.47) dosate, lente, ritmate, progressive, adattate alla reazione dei muscoli. Il massaggio estremamente efficace nel trattamento degli infiltrati cellulalgici, dei cordoni mialgici, di certi dolori tenoperiostei e legamentosi, manifestazioni della sindrome CTM. Il loro trattamento giustificato solo dopo il trattamento vertebrale. Le zone cellulalgiche vengono mobilizzate dolcemente, in massa, sui piani profondi, in tutte le direzioni, come se si volessero scollare. Queste manovre vengono seguite da quelle di impastamento superficiale, che allinizio dolce, senza insistere troppo sulle zone e sui noduli dolorosi, per diventare sempre pi insistente ed energico anche sulle zone pi dolorose. Le manovre pi utilizzate sono: plica rotolata, plica rotta, plica contrastata (Figura 39.48), plica stirata, alternate con manovre sedative di sfioramento superficiale. Queste manovre cutanee, alternate a quelle che interessano i ventri muscolari e le inserzioni tenoperiostee, sono molto utili negli arti. Il trattamento dei cordoni mialgici utilizza manovre di sfioramento o impastamento profondo, alternandole spesso a stiramenti. Non bisogna trattare direttamente la zona indurita pi sensibile, ma avvicinarsi progres-

sivamente. Le manovre devono essere lente, progressive, con avvicinamento graduale alla zona indurita pi sensibile. Non devono provocare intenso dolore che comunque deve cessare non appena la mano smette la sua azione. Deve attenuarsi progressivamente nel corso della seduta: i pazienti spesso parlano di dolore che fa bene. Ritmo e pressione sono modulati secondo la risposta del muscolo: i cordoni si sciolgono sotto le dita. Utili sono gli stiramenti e le posture. Nelle sedute successive i cordoni appariranno sempre meno dolenti, meno duri e meno grossi. Se non sono influenzati da queste manovre inutile insistere. Unaltra tecnica, per quanto concerne i punti mialgici (trigger points), consiste nel mantenere una pressione ferma e progressivamente accentuata per 90 secondi, con il pollice, o i due pollici sovrapposti, senza mai ridurre la pressione applicata per tutta la durata della manovra (Figura 39.49). Questa tecnica utile in certi casi acuti, ma pu anche essere impiegata in quelli cronici. Si possono anche utilizzare delle pressioni pi brevi di 5-10 secondi ripetute pi volte al giorno, eseguite dal paziente stesso. Se i dolori tenoperiostei non rispondono completamente al trattamento manipolativo necessario il trattamento locale con massaggio traverso profondo (MTP) descritto da Cyriax. Questo massaggio viene eseguito con le estremit delle dita, il pollice o il medio, rafforzato dallindice appoggiato sopra (Figura 39.50). Per essere efficace, deve essere eseguito nel punto preciso della lesione: il dito, perpendicolare ai piani cutanei, esercita dei movimenti di vai e vieni di corta ampiezza, perpendicolarmente alle fibre del legamento o del tendine, con una pressione sufficiente e costante. Il dito deve spostare la pelle e contemporaneamente se stesso, senza scivolare sulla cute. Lelemento trattato quindi sottoposto a una pressione ferma e a una frizione trasversale. Linizio del trattamento doloroso, ma il dolore si attenua in generale nel corso della seduta.

FIGURA 39.47 Manovre di stiramento trasversale.

FIGURA 39.48 Manovra della plica contrastata.

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TECNICHE

FIGURA 39.49 Pressione dei pollici sul punto mialgico.

FIGURA 39.50 Massaggio traverso profondo.

Infiltrazioni
Le infiltrazioni permettono di portare un anestetico locale e/o un cortisonico a livello locale, sia questo un nervo, unarticolazione, una struttura periarticolare, una guaina, una zona cutanea o un muscolo.
Infiltrazioni delle articolazioni interapofisarie

Regione cervicale Il paziente seduto sullo sgabello, con la testa posata sul tavolo. Il punto articolare posteriore circa a 2 cm dalla linea mediana. Giunti al contatto osseo, si aspira e quindi si inietta il derivato cortisonico senza aggiunta di anestetico. Meglio utilizzare derivati cortisonici che possono essere iniettati nel liquido cefalorachidiano. Leffetto quasi immediato dopo liniezione.
Infiltrazione dei nervi rachidei

Si utilizzano classicamente diverse tecniche per linfiltrazione del rachide come quelle epi- e intradurali, legamentose e articolari posteriori. Questultima tecnica la pi utile nel trattamento di un DDIM, sia quando la manipolazione insufficiente, sia quando questa controindicata, o quando vi una pousse infiammatoria di artrosi. Linfiltrazione delle articolazioni interapofisarie deve essere preceduta da un attento esame segmentario codificato al fine di ricercare il punto articolare posteriore dolente, responsabile del DDIM. Linfiltrazione con 0,5 mL di cortisonico, senza anestetico a livello cervicale, avviene perpendicolarmente alla pelle. Ottenuto il contatto osseo, si solleva di 1 mm lago, si aspira per verificare lassenza di sangue o di liquido cefalorachidiano e quindi si inietta il farmaco. Meglio eseguire le infiltrazioni sotto controllo radiologico. Regione lombare Il paziente coricato prono attraverso il lettino, con cuscino sotto il ventre. Si utilizza un ago smusso corto (60 mm, 8/10). Il punto di iniezione situato allesterno della linea spinosa posteriore con distanze variabili da 1,5 a 2 cm dalla prima allultima lombare. Occorre iniettare dopo aspirazione, mirando alla parte esterna della capsula, dove essa pi lassa. Giunzione dorsale e dorsolombare Liniezione viene fatta perpendicolarmente, a 1 cm dalla linea mediana, con lago che incontrando il massiccio osseo inietta, a goccia a goccia, il cortisonico, seguendo il bordo articolare, andando dallinterno verso lesterno. Si mira cos la parte esterna del massiccio.
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Si possono distinguere le infiltrazioni del ramo anteriore e quelle del ramo posteriore dei nervi rachidei. Le infiltrazioni del ramo anteriore sono utili in pochi casi. Occorre prestare attenzione ai casi nei quali la guaina del nervo si prolunga al di l del canale di coniugazione con il rischio di una iniezione nel liquido cefalorachidiano. Per i nervi cervicali, lago viene introdotto a un dito trasverso dalla spinosa e quindi orientato a seconda del livello. Per la quinta radice lombare, paziente prono sul lettino, lago viene introdotto a 4 cm dalla linea mediana a livello del bordo inferiore della quinta vertebra lombare. Le infiltrazioni del ramo posteriore (Figura 39.51) si realizzano automaticamente quando si inietta un prodotto a contatto dellarticolazione interapofisaria poich questultima ne circondata. Se si vuole verificare il ruolo del ramo posteriore nella sindrome dolorosa sufficiente iniettare qualche goccia di anestetico a livello dellarticolazione posteriore. Il dermatomero corrispondente diventa indolore e morbido alla manovra del pinc-roul. Si inietta allora il derivato cortisonico. necessario ricordare che liniezione dellanestetico da evitare a livello cervicale.
Infiltrazione dei punti mialgici

I cordoni mialgici induriti, sia come manifestazione della sindrome CTM, sia isolati e di causa locale, rispondono beneficamente alla infiltrazione locale con alcune gocce di procaina allo 0,5%. Se il cordone appartiene alla

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C2

Incidenti da anestetici locali e inconvenienti delle infiltrazioni cortisoniche

C3 C4 C5 C6 C7

D1

FIGURA 39.51 Infiltrazione del ramo posteriore di C6.

CTM necessario manipolare il tratto rachideo responsabile. Il cordone deve essere isolato perfettamente e pinzato tra le due dita durante liniezione. Lago, introdotto con angolo acuto, deposita alcune gocce di anestetico fin dal suo ingresso nel sottocute e quindi progressivamente allinterno del muscolo che reagisce con una contrattura dolorosa, segno che si raggiunto lo scopo. Si iniettano 0,5 mL di anestetico (Figura 39.52).

Raramente si verificano incidenti con anestesie locali, ma utile rammentare che esistono forme allergiche, particolarmente agli esteri di procaina, e forme tossiche, come quelle con i derivati della lidocaina. necessario interrompere immediatamente liniezione alla comparsa di angoscia, parestesie peribuccali e della lingua, sensazioni vertiginose. Possono verificarsi, raramente, casi di shock anafilattico e pertanto utile avere a disposizione un pallone Ambu, una soluzione macromolecolare, adrenalina e Valium. La diffusione verso il nevrasse possibile poich gli avvolgimenti meningei possono uscire dal foro di coniugazione per parecchi centimetri, le villosit aracnoidee a volte costituiscono unernia attraverso la guaina durale perforandola e lintroduzione in un tronco nervoso determina il diffondersi verso i centri rachidei. pertanto necessario ricordare liniezione a contatto osseo e dopo aspirazione. Le infiltrazioni con derivati cortisonici possono determinare reazioni locali immediate e ritardate (qualche ora). Le reazioni regrediscono nel giro di 24-48 ore e beneficiano dellapplicazione del ghiaccio. In caso di infiltrazione intrarticolare la complicanza pi grave lartrite settica. Non si devono praticare infiltrazioni se vi emartro o in presenza di una protesi. Bisogna ricordare che i cortisonici sono responsabili di degrado delle strutture articolari e periarticolari e il loro uso deve essere motivato.

Terapia fisica
Limpiego di agenti fisici naturali e artificiali pratica comune in tutte le patologie dolorose di natura ortopedica e neurologica. Il ruolo di queste terapie conosciuto e lo specialista deve saperle utilizzare in modo corretto. La conoscenza del DDIM e della sindrome CTM permette un loro impiego razionale, poich la loro scelta e la loro localizzazione, in virt di queste conoscenze, cambiano radicalmente. Ad esempio, risulter completamente inefficace lapplicazione di elettroterapia in sede lombare in una lombalgia di origine dorsolombare. In questo caso lelettrodo positivo dovr essere applicato in sede dorsolombare, mentre quello negativo a livello della cresta iliaca corrispondente.
Idroterapia e termoterapia

FIGURA 39.52 Infiltrazione dei cordoni mialgici del muscolo gluteo.

Il calore e il freddo rappresentano gli agenti fisici naturali da pi tempo utilizzati per portare sollievo ai pazienti con dolori osteo-artro-muscolari. Lidroterapia particolarmente utilizzata in Paesi come la Francia e la Svezia con modalit specifiche e particolari. Allospedale Htel-Dieu di Parigi, il trattamento consiste nel fare seguire un bagno di calore con riposo in posizione coricata, a una doccia generale che in747

VOLUME II

TECNICHE

sister maggiormente sulla zona colpita, tre volte la settimana. I bagni di calore sotto forma di raggi infrarossi possono esser aperti o chiusi. In questultimo caso il soggetto allinterno di una cassa dalla quale fuoriesce solo il capo. La temperatura raggiunta di circa 60 C. La doccia scozzese utile nelle sciatiche: doccia a getto pieno a 39 C da 6 a 8 minuti, seguita da doccia fredda a 11 C a getto nebulizzato per 30 secondi. I piedi non devono essere mai raffreddati. Il trattamento controindicato nei soggetti troppo fragili, per coloro che hanno problemi di vene, che non sopportano il calore e per gli ipertesi di grado elevato. La crioterapia, utilissima in tutte le patologie ove si riconosce la presenza di uno stato infiammatorio o di una lesione traumatica, non ha, nel trattamento del dolore articolare vertebrale, un impiego cos frequente anche per motivi culturali e per scarsa accettazione da parte del paziente. Utile la borsa del ghiaccio da applicarsi con interposizione di flanella o lana per proteggere la cute. Il massaggio con ghiaccio, cos utile in un grande numero di affezioni muscolotendinee, merita di essere provato in casi non responsivi agli altri trattamenti. Il paziente lamenter dapprima una sensazione dolorosa, quindi una di anestesia. A questo punto si interrompe il trattamento per farlo seguire da caute mobilizzazioni. Il trattamento pu essere utilizzato nelle forme ribelli periostio-mialgiche primitive o di origine vertebrale. La nebulizzazione fredda ugualmente interessante sotto forma di cloruro di etile e di freon.
Elettroterapia antalgica

tro allestremit del tragitto doloroso permette di trattare bene le cellulalgie e le tendinalgie. Lultrasuonoterapia viene impiegata nel trattamento della contrattura muscolare sfruttando la vibrazione meccanica e lazione del massaggio. Utilizzando lemissione pulsata si elimina leffetto calorico e con la bassa intensit possibile agire sui cordoni mialgici senza determinare reazioni algiche. Lapplicazione dovr rispettare la topografia del disturbo e quindi si dovranno trattare i cordoni mialgici ma anche le zone allorigine del dolore. Sono particolarmente sensibili anche le zone tendinalgiche. La TENS vede la sua indicazione nel dolore cronico: lapplicazione viene effettuata ponendo un elettrodo in corrispondenza della zona dolorosa e un altro nella zona di irradiazione del dolore, oppure lungo i principali tronchi nervosi in corrispondenza metamerica con il dolore.

Corsetti e collari
Molti Autori considerano i corsetti inutili, se non dannosi, poich indeboliscono la muscolatura, altri li considerano indispensabili. Da tutti riconosciuto il ruolo principale: sostenere la muscolatura del tronco e in particolare quella addominale. Ma vi sono dei momenti in cui la rieducazione impossibile e il busto pu essere di aiuto, soprattutto quando viene indossato per tempi brevi (alcuni giorni, o alcune ore al d) e non molto rigido. Il corsetto deve essere prescritto unicamente ai pazienti che soffrono in carico e a quelli nei quali il dolore si accentua per la fatica. Deve essere indossato temporaneamente e rimosso appena possibile. In particolare utile nei soggetti: che escono da una crisi acuta e recuperano lentamente; troppo anziani che non possono sottoporsi alla rieducazione; con caratteristiche predisponenti quando sono sottoposti a dura prova (lunghi viaggi, stazione eretta prolungata). I corsetti migliori, nel trattamento dei dolori vertebrali comuni, sono i supporti funzionali lombari con pelota dinamica segmentata. Sostengono la colonna ma non impediscono il movimento: possiedono una pelota che rappresenta un punto fisso sul sacro svolgendo, con la fascia anteriore, un sostegno addominale. Impongono un basculamento anteriore con riduzione della lordosi. Sono leggeri, non danno sensazioni sgradevoli e mantengono la temperatura a livello locale. Il corsetto agisce come un feedback positivo che costringe la colonna a lavorare senza sollecitazioni nocive. Lindicazione principale nella lombalgia di origine lombosacrale, mentre nella forma di origine dorsolombare sono controindicati, in quanto, a volte, come tutti i busti, aggravano la sintomatologia dolorosa.

Il trattamento delle algie di origine vertebrale e le manifestazioni cellulo-periostio-mialgiche traggono innumerevoli benefici dallimpiego dellelettroterapia antalgica soprattutto quando il trattamento manipolativo controindicato. Le onde corte magnetiche pulsate a bassa frequenza (da 10 a 25 Hz) sono particolarmente efficaci in caso di artrosi in fase infiammatoria. Particolarmente utili nel trattamento delle tendinalgie. Le onde corte magnetiche pulsate ad alta frequenza (200 Hz) a effetto termico sono utili nei dolori articolari posteriori persistenti o nelle rigidit. Devono essere evitate a livello cervicale. Le onde corte continue termogene nel caso di sciatica, di cruralgia o di nevralgia cervico-brachiale sono applicate da unestremit allaltra del tragitto doloroso. utile completare il trattamento con onde corte a bassa frequenza a livello rachideo. Le onde cortissime o centimetriche sono efficaci nel trattamento delle cervico-scapulalgie ribelli post-traumatiche o in certi dolori glutei ribelli. Le correnti di media frequenza hanno la loro indicazione sfruttandone leffetto puramente antalgico. Anche per questa terapia importante rispettare la distribuzione metamerica e lorigine del dolore vertebrale. La ionizzazione con un polo alla radice dellarto e lal748

LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

Il trattamento di alcune forme di torcicollo acuto, cervicobrachialgie benigne e cervicalgie recidivanti possono beneficiare dellimpiego di un collare cervicale, possibilmente costituito da una benda di panno di altezza proporzionata alla lunghezza del collo, avvolta pi volte intorno a esso. Questi collari forniscono una riduzione del movimento pi attraverso un autocontrollo sensoriale che attraverso una restrizione meccanica effettiva.

Rieducazione
Proporre esercizi per la cura e la prevenzione del mal di schiena piuttosto che del torcicollo da sempre una delle attivit principale dei riabilitatori. Diversi metodi vengono proposti e tutti gli Autori assicurano di risolvere il problema. Purtroppo spesso le aspettative non vengono soddisfatte, non per la scarsa capacit dei propositori, ma per la complessit della materia. Anche in questa sede, pertanto, lAutore presenta alcuni esercizi e alcune delle raccomandazioni che, in pi di 30 anni anni di attivit riabilitativa ambulatoriale ospedaliera, ha prima sperimentato, poi proposto ai pazienti, affetti da dolori comuni di origine vertebrale, certo di non risolvere tutti i problemi, ma con la speranza di aggiungere qualche riflessione alla soluzione del problema. La maggior parte dei dolori rachidei ha necessit di una educazione posturale ben concepita. compito del medico specialista in Medicina fisica e Riabilitazione consigliare il letto, la sedia, le posture e le posizioni quando il paziente svolge le sue diverse attivit professionali, domestiche e ludico-sportive. a tutti nota limportanza dellequilibrio muscolare e dei complessi sistemi di regolazione dei meccanismi articolari. pertanto impossibile recuperare unarticolazione trascurando il suo ambiente percettivo, le sue possibilit di controllo, la complessit degli elementi che formano la sua unit funzionale. Si fatto largo il concetto di riprogrammazione sensomotoria che permette di costruire lo schema motorio tenendo conto dellaspetto recettoriale proprio- ed esterocettivo. Il risveglio della percezione dello schema corporeo partendo dalle informazioni propriocettive d al malato la possibilit di prevenire il dolore e pi sovente di evitarlo. Questa rieducazione basata su reazioni muscolari e su stimoli di origine periferica (percezioni proprio- ed esterocettive) e non su reazioni a ordini motori centrali di origine corticale. Invece di fare eseguire al paziente una serie di movimenti a partenza corticale, il rieducatore applica stimoli capaci di far scattare lattivit desiderata: facilitazione di gesti mediante la reazione a una spinta, una pressione o una trazione, stimoli che riproducono in direzione e intensit quelli ai quali noi siamo sottoposti ogni giorno. la percezione della situazione che condiziona lintensit della risposta e la sua localizzazione ai muscoli

interessati. Le possibili variabili sono date dal numero delle sollecitazioni, dal numero dei muscoli sollecitati, dalla durata dellintensit, dalla frequenza degli stimoli. Il vantaggio di questa tecnica di differenziare le caratteristiche funzionali dei muscoli fasici e tonici, riprogrammando la loro cronometria di esecuzione nelle attivit motrici. Le fibre rosse (toniche) predominano nei muscoli antigravitari e le bianche (fasiche) in quelli degli arti. La rieducazione dei muscoli fasici, rapidi e affaticatili, si avvale di sollecitazioni intense brevi, a frequenza rapida, a ripetizioni poco ritmiche, simili alle attivit dei muscoli degli arti: spostamenti segmentari di grande ampiezza, rapidi e violenti con attivit alternate e periodi di riposo. Per i muscoli tonici, forti, lenti, inaffaticabili, invece, le sollecitazioni sono meno intense ma di lunga durata, riproducendo cos gli effetti dellazione antigravitaria, tipica dei muscoli assiali (tronco e collo) che assicurano la stabilit. Un esempio viene fornito dal conflitto meccanico articolare nello spazio sottoacromion-coracoideo durante lelevazione dellarto superiore secondario a numerose patologie della spalla (Gatto et al., 1989). In questo caso necessario rieducare con esercizi specifici lattivit tonica dei muscoli gran pettorale, gran dorsale e sottoscapolare che facilitano lattivit fasica dei muscoli sovraspinoso e deltoide riducendo e progressivamente annullando tale conflitto articolare. La rieducazione propriocettiva (Gatto e Bargero, 1984) particolarmente indicata nei pazienti in cui la cronicit del dolore legata alla perdita del controllo posturale e gestuale di una determinata regione vertebrale; contribuisce in questi casi alla ricostruzione di un nuovo schema corporeo diventando cos una vera riprogrammazione sensomotoria. Per il rachide lombare si utilizzano movimenti di opposizione e controresistenza statica che fanno contrarre i quadrati dei lombi, gli psoas, gli addominali, i trasversi e i pelvi-trocanterici: inizialmente puramente statici, in seguito con movimenti molto piccoli che aumentano gradualmente e progressivamente. Il paziente deve imparare a reagire e ad adattarsi per ristabilire lequilibrio senza avvertire dolore. Questo aggiustamento posturale e propriocettivo permette un migliore adattamento del paziente nella gestualit quotidiana, professionale o sportiva. Per il rachide cervicale si possono praticare delle contrazioni statiche, controresistenza manuale (Figura 39.53), con contrazioni e decontrazioni lente, indolori e con effetto antalgico. Possono coinvolgere gli estensori e i flessori della testa e del collo, i lateroflessori e i rotatori. Al termine delliter diagnostico e terapeutico il fisiatra consiglia alcuni esercizi di mantenimento da eseguire quotidianamente al domicilio. In caso di protrusione o esiti di ernia discale utile lesercizio di McKenzie eseguito in posizione prona ove il paziente, mani sotto le spalle, estende i gomiti alzando la parte alta del tronco. Raggiunta la posizione di estensione massima la man749

VOLUME II

TECNICHE

Aspetti clinici dei dolori comuni di origine vertebrale


Ci sono dolori che abitualmente sono riconosciuti come di origine vertebrale: cervicalgie, dorsalgie e lombalgie. Ma ce ne sono altri la cui origine vertebrale raramente evocata, come le cefalee, o mai, come i dolori alle articolazioni degli arti o i dolori pseudoviscerali. Il DDIM e la sindrome CTM permettono di obiettivare il ruolo del rachide in numerosi dolori comuni, sia come causa scatenante, sia come fattore di facilitazione. Il trattamento manipolativo si occupa proprio di trattare questi disturbi. Si pu frequentemente osservare la sommazione di due fattori, uno locale (sovente canalicolare) e uno vertebrale, nello scatenamento dei sintomi. Possono infine esistere delle associazioni di dolori diversi provenienti da uno stesso DDIM, come nella sindrome della cerniera dorsolombare o provenienti da diversi DDIM ciascuno situato a livello di una zona transizionale, sindrome delle zone transizionali associate. Lindicazione generale delle manipolazioni vertebrali rappresentata dal DDIM e dalle manifestazioni dolorose della sindrome CTM, che spesso si accompagna, ma non sistematicamente. Vengono quindi descritte le principali localizzazioni dolorose da DDIM e sindromi CTM a essi correlate.
Lombalgie

FIGURA 39.53 Esercizio di controresistenza manuale.

tiene alcuni secondi per poi ritornare alla posizione di partenza. Lesercizio viene ripetuto pi volte guadagnando di volta in volta qualche grado in estensione. Un altro esercizio utile per stimolare la contrazione dei muscoli addominali senza sovraccaricare la colonna vertebrale quello eseguito in posizione supina, con le braccia lungo il corpo, le ginocchia piegate e i piedi appoggiati al suolo: portare le ginocchia verso laddome; estendere le gambe verticalmente; riportare le ginocchia verso laddome; tornare alla posizione di partenza. Per il rachide cervicale si proprongono esercizi di flesso-estensione sul piano sagittale e di rotazione destra e sinistra mantenendo la flessione del rachide cervicale. Bisogna pertanto evitare il movimento di circonduzione del capo che pu provocare, nel passaggio estensione e rotazione, una sofferenza del ramo posteriore di C2 e unischemia dellarteria vertebrale. Tutti questi esercizi devono sempre essere eseguiti senza provocare dolore. Infine compito del fisiatra quello di consigliare e correggere le posture utili alla prevenzione dei dolori vertebrali comuni nella vita lavorativa, professionale, domestica e sportiva. In questi termini, la medicina manuale diviene parte integrante e momento significativo della valutazione funzionale e del programma riabilitativo per il paziente con sofferenza segmentaria vertebrale (Gatto et al., 2003).
750

La lombalgia acuta ha contribuito molto alla reputazione dei medici manipolatori, in quanto spettacolare riuscire ad alleviare istantaneamente, attraverso una manovra particolare, il dolore del soggetto piegato in due. La met delle lombalgie acute guarisce dopo la prima seduta. Ma le lombalgie acute o croniche non provengono tutte dal rachide lombare inferiore. Ne un esempio la lombalgia acuta di origine dorsolombare (D11D12 o D12-L1), pi frequente oltre i 40 anni, senza atteggiamento antalgico, che rappresenta lindicazione elettiva della manipolazione (Figura 39.54). Nelle lombalgie croniche di origine lombare bassa, le manipolazioni rappresentano un trattamento spesso efficace anche quando i segni radiologici sono importanti: discopatie, osteofitosi. Il risultato che esse apportano deve, naturalmente, essere consolidato da una rieducazione funzionale adeguata e dalle altre misure preventive abituali. Nel caso della lombalgia di origine dorsolombare la rieducazione non risulta altrettanto efficace. Una volta ottenuto lo sblocco bisogna trattare un legamento interspinoso rimasto iperalgico o massaggiare una zona cellulalgica persistente. Le sciatiche di recente o lunga durata, di media o moderata intesit, del giovane e dellanziano, costituiscono una buona indicazione alla manipolazione. Cos come le cruralgie e le meralgie parestesiche.
Coccigodinia

La manipolazione trova indicazione nelle coccigodinie di origine meccanica secondarie a caduta, traumatismo,

LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

sa (Maigne). In tutti questi casi, si trovano sempre due segni: un punto doloroso paravertebrale a livello di T5-T6: il punto cervicale del dorso; una zona cellulalgica a livello T5-T6 da DDIM C5-C6, C6-C7, C7-T1 con articolazione interapofisaria dolente dallo stesso lato della manifestazione cellulalgica. Si tratta di un problema meccanico e, se la manipolazione praticata a livello cervicale basso, si pu ottenere un risultato efficace e rapido. Il punto cervicale dorsale pu essere confuso con un dolore articolare posteriore di T4-T5 o T5-T6. In questo caso la zona cellulalgica, corrispondente alla branca posteriore di T5, situata pi in basso, allaltezza di T9-T10 (Figura 39.55). Le dorsalgie di origine dorsale sono meno comuni di quelle cervicali e spesso sono dovute a puntate infiammatorie artrosiche o da cause muscolari (cordoni mialgici, punti grilletto). I muscoli interessati pi di frequente sono: muscolo elevatore della scapola, muscolo ileocostale. Le mobilizzazioni sono spesso da preferire alla manipolazione, come le infiltrazioni con anestetico o miorilassante. Comunque la manipolazione deve essere eseguita con dolcezza e senza dolore. La distorsione costale unaffezione poco conosciuta ma non rara. Essa pi frequente a livello delle coste fluttuanti, sia dopo un traumatismo diretto, sia dopo un movimento veloce di rotazione del tronco. Si tratta di dolori toracici o lombari alti e laterali a volte molto persistenti. La pressione sulla costa verso il basso o verso lalto dolorosa e riproduce il dolore abituale del paziente.

FIGURA 39.54 A. Lombalgia di origine lombosacrale con cordoni mialgici dei muscoli glutei. B. Lombalgia bassa di origine alta dorsolombare (Maigne) con infiltrato cellulalgico lombare o gluteo superiore. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

parto, posizione seduta scorretta prolungata o di origine psichica (decesso di un parente, divorzio ecc.). La diagnosi basata su un segno caratteristico dellaffezione: dolore alla pressione sulla punta del coccige, accompagnato, a volte, sullarticolazione sacro-coccigea, da cordoni mialgici a livello delle inserzioni sacro-coccigee del muscolo grande gluteo e da un infiltrato dermocellulalgico paracoccigeo unilaterale. Lesplorazione rettale permette di palpare dei cordoni mialgici dei muscoli elevatori dellano o del muscolo piriforme. Il trattamento consiste (Maigne, 2006), con il paziente in posizione genupettorale, nellintrodurre lindice nel retto con il polpastrello applicato contro la parte inferiore della faccia anteriore del sacro e contro larticolazione sacrococcigea. Si chiede al paziente di allungarsi in posizione prona, mantenendo lindice rigido, a gancio, per evitare di agire sullestremit del coccige, mentre si appoggia il palmo dellaltra mano sulla parte alta della faccia posteriore del sacro; con il braccio rigido e teso si aumenta progressivamente la pressione sul sacro mantenendo per 10-30 secondi la contropressione verso lalto dellindice nel retto, senza agire sullestensione del coccige. Quando la manovra riesce bene, si percepisce una specie deffetto ventosa e la punta del coccige diventa indolore. Sono necessarie da 1 a 3 sedute, intervallate da 5 a 7 giorni.
Dorsalgia

T2 T3

T6 T7 T8 T9 T10

Le dorsalgie acute o croniche benigne sono spesso dolori interscapolari, medio-dorsali di origine cervicale bas-

FIGURA 39.55 Punto cervicale dorsale (a sinistra) e dorsalgia da sofferenza di T5 (a destra).

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VOLUME II

TECNICHE

Cervicalgia

Forma occipitale. Pu irradiarsi fino al vertice. La for-

La manipolazione pu risultare un trattamento efficace per un certo numero di dolori cervicali acuti o cronici, per certe algie radicolari (nevralgia di Arnold, nevralgia cervico-brachiale). Tuttavia bisogna procedere con molta cautela nel manipolare questa regione per non provocare incidenti legati a una insufficienza circolatoria vertebro-basilare. Luso dei test di postura e una diagnosi corretta rendono questa eventualit rarissima. Nel torcicollo acuto le manipolazioni danno talvolta un risultato spettacolare. Ma il pi delle volte sono controindicate, in questi casi vengono impiegate manovre di mobilizzazione dolce, lenta, progressiva, di massaggio superficiale, digitopressione o, in alcuni casi, linfiltrazione. Il dolore cervicale cronico, provocato nella rotazione o nelliperestensione del collo, che spesso legato ad artrosi cervicale, una delle indicazioni elettive delle manipolazioni. Queste, eseguite dopo mobilizzazioni precise, liberano il movimento e sopprimono il dolore. Le manipolazioni sono indicate in certe nevralgie cervico-brachiali moderate e non accompagnate da un atteggiamento antalgico marcato.
Cefalee di origine cervicale

ma acuta costituisce la nevralgia di Arnold. Tipico il segno della frizione doloroso del cuoio capelluto che sostituisce la manovra del pinzamento e rotolamento sul capo. Forma occipito-temporo-mascellare. Occupa la regione retroauricolare, mastoidea e irradia verso il mascellare inferiore. Tipico il segno della frizione (Maigne) del cuoio capelluto retroauricolare e quello del pinzamento e rotolamento dellangolo della mandibola. Questa regione della cute innervata dalla branca anteriore di C2 e non dal muscolo trigemino. Forma sovraorbitaria. la pi frequente. Si accompagna al segno del sopracciglio (Maigne). Questarea innervata dalla branca superiore del trigemino ma lorigine C2-C3 del dolore indubbia poich liniezione di anestetico nel massiccio articolare o la manipolazione risolvono la sintomatologia. Questo si spiega poich esistono delle connessioni tra il nucleo gelatinoso del trigemino e quello delle prime radici cervicali. Curiosamente hanno unorigine cervicale bassa (C5-C6 o C6-C7) anche numerose pseudotendiniti della spalla e pi della met delle epicondilalgie. Con le stesse premesse semeiologiche e cliniche, oltre alle cefalee e alle dorsalgie di origine cervicale, Maigne descrive alcune sindromi vertebrali frequenti, spesso non identificate, mal comprese e mal trattate: sindrome cervicale superiore, sindrome della cerniera dorsolombare, sindrome delle zone transizionali associate.
Sindrome cervicale superiore

Laspetto pi sconcertante dellimpiego delle manipolazioni si ha in alcune affezioni per le quali il rachide cervicale non abitualmente riconosciuto come causa: le cefalee, le vertigini, le sindromi disfunzionali dellarticolazione temporo-mandibolare. Le cefalee di origine cervicale sono di per s unilaterali e vi un dolore alla palpazione dellarticolazione C2-C3 dallo stesso lato. La loro topografia fissa nel corso delle differenti crisi, sempre a destra o a sinistra. Con il tempo potr diventare bilaterale. Si distinguono tre forme di cefalee cervicali, ciascuna con una semeiotica propria, che possono essere isolate o associate (Figura 39.56).

La sindrome cervicale superiore comporta cefalee, disturbi dellequilibrio, disturbi uditivi, visivi, faringo-laringei, vasomotori, psichici. Nellesame del rachide cervicale essenziale la messa in evidenza di una sofferenza articolare posteriore di C2-C3 dallo stesso lato dei disturbi sopra citati, spesso da DDIM, talvolta da pous-

FIGURA 39.56 I tre tipi di cefalea cervicale. A. Forma occipitale. B. Forma occipito-temporo-mascellare. C. Forma sovraorbitaria (la pi frequente). Le tre forme possono associarsi. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

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LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

se infiammatorie dartrosi. utile la ricerca dallo stesso lato del segno del sopracciglio, del segno della frizione a livello del cuoio capelluto e del dolore al penc-roul della cute dellangolo della mandibola. Bisogna inoltre ricercare i cordoni mialgici e i trigger points a livello dei muscoli: sterno-cleido-mastoideo, trapezio, sotto-occipitali, che giocano un ruolo importante nelle manifestazioni accusate dal paziente (pseudovertigini). Questi disturbi dellequilibrio, in assenza di ogni altra lesione, si spiegano con la perturbazione dei recettori articolari e muscolari molto numerosi a livello cervicale superiore. Essi, indispensabili nel controllo dellequilibrio e della postura, in caso di lesioni, inviano messaggi falsati ai centri che regolano lequilibrio, soprattutto per quanto riguarda le articolazioni superiori. Mentre lirritazione di certi punti mialgici cervicali pu produrre fenomeni simpatici, disturbi visivi e vestibolari (Travell e Simons, 1999). Il trattamento manuale (stiramenti trasversali, manovre di decontrazione muscolare, manipolazione eseguita con la punta delle dita), con tutte le precauzioni del caso, spesso utile (Waghemacker, 1972). Se la manipolazione controindicata o insufficiente, si possono eseguire delle infiltrazioni cortisoniche nellarticolazione C2-C3 dolorosa. La rieducazione poco utile nelle sindromi cervicali superiori acute, soprattutto se sono di origine traumatica: sembra che essa possa mantenere lirritazione articolare e, con la ripetizione delle sedute, polarizza lattenzione del paziente su questi problemi, in particolare nei postumi di trauma cervicale dove esiste un contenzioso medico-legale. Nei disturbi dellequilibrio di origine propriocettiva cervicale cronica, pu essere utile la riprogrammazione sensomotoria attraverso esercizi che sollecitano laccoppiamento funzionale della propriocettivit e della coordinazione oculo-vestibolo-cervicale: mobilizzazione passiva del collo mentre lo sguardo fisso su un bersaglio; movimenti attivi del rachide attraverso una visione foveale del campo visivo; sollecitazioni della mobilit cervicale in rapporto a movimenti passivi e attivi del tronco mantenendo una mira fissa; inseguimento di un bersaglio mobile, utilizzando laccoppiamento oculo-cervicale normale.
Sindrome della giunzione dorsolombare

pubalgia; talvolta, disturbi funzionali digestivi (soprattutto me-

teorismo). La radiografia, la TAC, la RM sono quasi sempre normali, mentre la termografia pu essere utile per evidenziare la dermocellulalgia (Gatto, 1986). Solo eccezionalmente si ha dolore nella regione responsabile; tuttavia studi clinici, anatomici e terapeutici confermano la denominazione della sindrome dorsolombare. La giunzione dorsolombare una zona particolarmente sollecitata negli sforzi della vita quotidiana. D12 una vertebra di transizione: le sue articolazioni superiori si comportano come quelle dorsali e le inferiori come quelle del rachide lombare. Lesame clinico evidenzia: a livello vertebrale, le due manovre essenziali dellesame segmentario codificato (punto articolare posteriore e pressione laterale sulla spinosa) sono dolorose da un solo lato, pi frequentemente su T12-L1 e qualche volta su T11-T12 o L1-L2; a distanza, le manifestazioni CTM sono unilaterali, situate dal lato del dolore articolare posteriore del segmento responsabile, nei territori della branca posteriore, anteriore, perforante laterale; la ricerca del punto di cresta posteriore a 7-8 cm dalla linea mediana e del punto di cresta laterale alla verticale del trocantere, che corrispondono alla compressione contro losso dei rami nervosi irritati. Si possono ritrovare dei cordoni mialgici nella parte inferiore del muscolo retto delladdome e un dolore teno-periosteo sullemipube. Il trattamento della sindrome della giunzione dorsolombare anzitutto a livello vertebrale: mobilizzazioni e manipolazioni del segmento responsabile secondo la regola del non dolore e il principio del movimento contrario. Linfiltrazione articolare posteriore (anestetico e cortisone) pu completare il risultato quando il trattamento manipolativo insufficiente o controindicato. Le dermocellulalgie possono essere trattate con infiltrazioni (anestetico diluito: lidocaina allo 0,5%) seguite da manovre progressive di impastamento dei piani cutanei (pinc-roul). I punti di cresta posteriore e laterale possono essere infiltrati (anestetico e cortisone) quando esiste un fenomeno canalicolare o unirritazione residua a questo livello. Le precauzioni posturali sono sufficienti per evitare le ricadute nei soggetti migliorati con il trattamento manipolativo. Nei pazienti che recidivano o negli sportivi che sollecitano la giunzione dorsolombare in maniera eccessiva necessaria la rieducazione. Essa deve mirare a: mobilizzare linsieme della regione lombare, lottando contro le rigidit e le contratture muscolari; rinforzare i gruppi muscolari deboli e risvegliare la propriocettivit.
Sindrome delle zone transizionali associate

La sindrome della giunzione dorsolombare (GDL) un insieme di manifestazioni dolorose associate o isolate, dallaspetto ingannevole, conseguenti alla sofferenza dei segmenti della giunzione dorsolombare: T2-L1, pi raramente T11-T12 o L1-L2, ma talvolta T10-T11 (Figura 39.57), che si manifesta con: lombalgia bassa (manifestazione pi frequente, da interessamento della branca posteriore); dolori addominali bassi, pseudoviscerali o testicolari (branca anteriore); falso dolore dellanca (ramo perforante laterale cutaneo originato dalla branca anteriore);

La sindrome delle zone transizionali associate (ZTA) un insieme di sintomi e di dolori di origine vertebrale, si753

VOLUME II

TECNICHE

1
A

2 3 1 FIGURA 39.57 A. Le tre proiezioni dolorose della sindrome della giunzione dorsolombare (Maigne). 1. Posteriore: lombalgia. 2. Anteriore: dolori pseudoviscerali, pubalgia. 3. Laterale: pseudo-dolori dellanca, pseudo-meralgia parestesica. Da notare che il paziente non soffre mai a livello della giunzione dorsolombare. B. Rappresentazione schematica dei tre rami di divisione dei nervi rachidei T12 e L1: branca anteriore (1); branca posteriore (2); ramo perforante laterale (3). (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

tuati a diversi livelli, ma tutti dallo stesso lato, conseguenza della presenza simultanea di DDIM localizzati sulle zone transizionali (ZT) e delle manifestazioni CTM da essi provocati. Le ZT sono quattro: occipitocervicale (OC), cervicodorsale (CD), dorsolombare (DL) e lombosacrale (LS). Sul piano semeiologico la ZTA caratterizzata dalla presenza di un DDIM su due o pi ZT, ma tutti con il dolore articolare posteriore dallo stesso lato. Le manifestazioni CTM determinate da queste sofferenze segmentarie sono anchesse unilaterali e dallo stesso lato: possono essere attive, responsabili dei dolori accusati dal paziente, o inattive, semplici scoperte desame. Sul piano clinico il paziente si lamenta solo di una regione, ma lesame segmentario codificato rilever delle altre ZT sofferenti, attraverso la presenza di un DDIM e delle manifestazioni CTM inattive. Il quadro clinico pi frequente caratterizzato dallassociazione di: cefalea sopraorbitaria (ZTOC); dorsalgia interscapolare (ZTCD);
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lombalgia bassa di origine dorsolombare (ZTDL) (Fi-

gura 39.58) o di origine lombosacrale (ZTLS). Sul piano fisiopatologico si ipotizzano i seguenti fattori: il terreno: soggetto affaticato, ansioso, spasmofilico; il movimento di torsione ripetuto in posizione seduta; la lateralizzazione del soggetto (destro e sinistro); le abitudini posturali giocano un ruolo frequente; iperattivit dellemisfero dominante continua e poco bilanciata dallattivit dellemisfero controlaterale (ipotesi dellAutore). Sul piano terapeutico:
trattamento del DDIM principale con manipolazio-

ni vertebrali;
riconoscimento del fattore scatenante; rieducazione per stabilizzare il risultato ed evitare le

recidive.

LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

FIGURA 39.58 La forma pi frequente della sindrome delle zone transizionali associa: lombalgia della cresta (di origine DL); dorsalgia interscapolare (di origine CD); cefalea il pi sovente occipito-sopraorbitaria (di origine CO). Sono unilaterali e si trovano tutte dallo stesso lato. (Da: Maigne R. Medicina manuale. Torino: UTET, 1996)

Manipolazioni e mobilizzazioni delle articolazioni periferiche


Le manipolazioni articolari periferiche sono state codificate da circa cinquantanni da McMennel, fisiatra americano, perfezionate da validi medici manuali francesi, quali Maigne, Waghemaker, Lesage, e italiani come Colombo, Radaelli, Gamba, Gatto. Le cause del dolore articolare alcune volte vengono evidenziate da certe condizioni patologiche (lesioni capsulari, legamentose o delle cartilagini di incrostazione), ma spesso non c una spiegazione soddisfacente riguardo al perch o a dove sorge il dolore. McMennel definisce questa condizione disfunzione articolare, cio la perdita di movimento del gioco articolare. Secondo questo Autore, infatti, i movimenti attivi e passivi delle articolazioni degli arti sono sempre accompagnati da spostamenti e scivolamenti dei capi articolari. Linsieme di tali movimenti molto piccoli, ma ben precisi per ampiezza e direzione e indipendenti dallazione dei muscoli volontari, viene definito gioco articolare. Dallintegrit e dalla buona funzionalit del gioco articolare dipende il facile e indolore compimento dei comuni movimenti volontari delle articolazioni. Maigne sostiene che, nellesame articolare degli arti, linteresse deve concentrarsi sullo studio dei movimenti involontari delle articolazioni. Ad esempio, nelle articolazioni interfalangee e metacarpo-falangee bisogna esaminare il movimento laterale, il movimento di rotazione e il movimento di separazione per trazione assiale. La diagnosi di disfunzione dolorosa articolare minore (DDAM) (Maigne) possibile attraverso un esame obiettivo razionalmente condotto. Con lispezione si osservano il colore della cute, la

presenza o meno di tumefazioni, il trofismo cutaneo e muscolare. Nellesame funzionale di unarticolazione necessario valutare dapprima i movimenti attivi attraverso test funzionali globali di un intero complesso articolare, anomalie e deformit articolari, stati infiammatori ecc. Per le grosse articolazioni si devono osservare i movimenti attivi antigravitari eseguiti velocemente, ripetuti e con accelerazione. Occorre far ripetere i movimenti specifici che aggravano il dolore specie se sotto carico o controresistenza. Bisogna valutare, infine, lestremo grado di resistenza dei tendini e se essi hanno aderenze con le guaine. Con la palpazione si evidenziano: temperatura, consistenza, tensione e posizione delle varie strutture periarticolari. Importante anche la palpazione dei tendini e dei muscoli, durante il movimento attivo e passivo e controresistenza per evidenziare fasci muscolari induriti, tesi ed eventuale dolorabilit delle loro inserzioni. Questo test permette di differenziare sofferenze muscolari, tendinee e capsulari. I muscoli mobilizzatori e fissatori dellarticolazione sono esaminati valutando il loro grado di efficienza dinamica e di trofismo. Durante lesame necessario tenere presenti alcuni principi fondamentali: il paziente deve essere rilassato; larticolazione da esaminare deve essere protetta da incauti movimenti dolorosi, che potrebbero portare a uno spasmo muscolare, compromettendo laccuratezza dellesame; si deve esaminare unarticolazione alla volta; bisogna esaminare ogni singolo movimento del gioco articolare; in ogni singolo movimento articolare indotto passivamente, necessario applicare una forza stabilizzante e una forza mobilizzante.
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VOLUME II

TECNICHE

Al termine dellesame pre-manipolativo, si deve essere in grado di stabilire con precisione quali sono i movimenti dolorosi e limitati. Solo cos possibile iniziare un trattamento manipolativo, che, per essere efficace, deve anchesso rispettare la regola del non dolore e il principio del movimento contrario. Con essa possibile scegliere la tecnica manipolativa pi adatta in ogni singolo caso ed eseguirla nel senso opposto a quello del dolore e della limitazione articolare. Indicazioni Le principali indicazioni delle manipolazioni e mobilizzazioni delle articolazioni periferiche sono: traumi distorsivi non recenti; immobilizzazioni; processi degenerativi articolari in fase non acuta; calcificazioni periarticolari post-traumatiche e postinfiammatorie. Controindicazioni Le principali controindicazioni delle manipolazioni e mobilizzazioni delle articolazioni periferiche sono: processi infiammatori acuti e cronici; artriti emofiliche; tumori primitivi o secondari. In conclusione, si pu considerare la metodica manipolativa degli arti un valido presidio del programma riabilitativo, in quanto riduce notevolmente il periodo di inabilit, con il rapido ripristino della funzionalit articolare e la scomparsa della sintomatologia dolorosa. Vengono descritte alcune manovre per le principali articolazioni.
Spalla

FIGURA 39.59 Allontanamento della testa omerale.

Manipolazione in adduzione Si utilizza nei blocchi esterni. Con avambraccio in estensione e supinazione completa, brusca spinta che esagera il movimento in adduzione.
Polso e mano

Blocco del grande osso semilunare Paziente con braccio pendente e mano rilasciata. Il medico impugna fra le sue mani il carpo, con il pollice che prende appoggio a livello del punto dolente dorsale mentre gli indici contrastano sulla faccia anteriore. Loperatore, mentre sposta in avanti e indietro le ossa del carpo fra le sue dita, esercita una brusca trazione verso il basso lungo lasse del braccio rilasciato (Figura 39.61). Articolazione metacarpofalangea Una mano del medico afferra il polso del paziente mentre laltra mano afferra tra indice e medio la falange prossimale. Un brusco movimento in trazione rappresenta latto manipolativo.
Ginocchio

Articolazione glenomerale Loperatore utilizza lomero come un pilone: con il paziente posizionato sul lato sano, esegue con la testa omerale movimenti di scivolamento verso lalto, il basso, in avanti, indietro, e trazionando lomero con la stessa presa, allontana la testa dalla glena. A questi si aggiungono dei movimenti di stiramento della capsula, sia nella stessa posizione, sia con il paziente seduto, con lavambraccio delloperatore sotto lascella e spingendo con laltra mano il braccio in adduzione (Figura 39.59). Questa manovra potente e deve essere eseguita lentamente, dolcemente, senza provocare dolore e ripetuta pi volte. Articolazione scapolotoracica Il paziente coricato sul fianco: loperatore blocca il bordo interno della scapola del paziente, mobilizza la scapola sulle coste e, secondo la direzione data ai suoi movimenti, stira i diversi muscoli scapolotoracici.
Gomito

Blocco meniscale interno Con il paziente in posizione supina, il medico fissa la parte inferiore del femore e il piede con laltra, poi esegue: una flessione del ginocchio con rotazione della gamba (Figura 39.62); un movimento di abduzione forzata mantenuto per tutta la manovra, estendendo contemporaneamente il ginocchio sulla coscia e ponendo la gamba in rotazione interna forzata; la manovra termina con la gamba del paziente estesa, il ginocchio in abduzione e il piede in rotazione interna (Figura 39.63). Blocco meniscale esterno La manovra al contrario di quella per il menisco interno: flessione con rotazione interna come partenza; adduzione forzata mantenuta per tutta la manovra; estensione pi rotazione esterna del piede.

Manipolazione in iperestensione Si utilizza nei blocchi anteriori o anterolaterali dellarticolazione omeroradiale. Con lavambraccio del paziente in supinazione, pollice sulla parte posteriore della testa radiale, spinta breve e secca in estensione sul polso (Figura 39.60).
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LA MEDICINA MANUALE

CAPITOLO 39

FIGURA 39.60 Manipolazione del gomito in estensione.

FIGURA 39.61 Manipolazione del grande osso semilunare.

FIGURA 39.62 Manipolazione del menisco interno: fase iniziale.

FIGURA 39.63 Manipolazione del menisco interno: fase finale.

Blocco tibioperoneale superiore Il medico blocca la testa del perone tra pollice e indice e saggia la direzione dolente sul piano sagittale. La manipolazione si effettua nel senso del non dolore: spingendo la testa del perone in antepulsione (Figura 39.64); spingendo la testa del perone in retropulsione.
Caviglia e piede

Articolazione astragalocalcaneare in trazione Il medico impugna con una mano il calcagno del paziente mentre appoggia il gomito sulla coscia del paziente, laltra mano aiuta la presa calcaneare. Aumentando la flessione del ginocchio aumenta la forza di trazione sul calcagno. Articolazione cuboidescafoide Paziente in decubito prono con arto inferiore ciondolante dal bordo del letto. Manipolazione secca del medico che afferra il piede del paziente appoggiando, sovrapposti, i pollici sul cuboide (Figura 39.65).

FIGURA 39.64 Manipolazione tibioperoneale superiore in antepulsione.

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VOLUME II

TECNICHE

FIGURA 39.65 Manipolazione cuboide-scafoide.

La disfunzione cranio-cervico-mandibolare
Parlare di disfunzione cranio-cervico-mandibolare (DCCM) in medicina manuale diventato sempre pi attuale. Pertanto si voluto riservare un breve paragrafo a questa patologia della quale si parla molto e spesso a sproposito (Gatto e Rovere, 2000a). Tutto lambiente medico e non solo quello odontoiatrico diventato estremamente sensibile alla soluzione delle problematiche inerenti a questa patologia funzionale dellapparato masticatore. Dal punto di vista storico utile ricordare il lavoro di Costen che ha permesso di riconoscere una sindrome fino al momento sconosciuta senza, tuttavia, proporre alcuna soluzione, ma prendendo atto dellassociazione dolore articolazione temporo-mandibolare (ATM), acufeni, vertigini. Gli Autori francesi con la definizione di SADAM e quelli anglosassoni con il termine TMJ disfunction hanno riconosciuto laspetto funzionale della patologia. da tutti riconosciuto che perfetta anatomia e relazione occlusale possono funzionare male, mentre alterata anatomia e rapporti occlusali patologici ( forse opportuno ricordare che alcune scuole di pensiero ortodontiche si basano su meri criteri estetici e in alcuni casi anche razziali) possono non essere disfunzionali e pertanto asintomatici. evidente che il problema complesso e il sistema propriocettivo neuromuscolare gioca il ruolo principale nel determinismo della sintomatologia. La DCCM una sindrome caratterizzata da sintomi a carico dellapparato stomatognatico (dolore e rumore dellATM, dolore dei muscoli masticatori), dellorecchio interno (acufeni, vertigine), del rachide cervicale (dolore nucale, parestesie craniali, cefalee) su base funzionale. Leziologia si basa su tre fattori strettamente connessi tra di loro: disfunzione occlusale-articolare-muscolare dellapparato masticatorio; turbe a livello neuromuscolare; turbe a livello psicocomportamentale, che determinano il complesso corteo sintomatologico descritto. La relazione anatomica e funzionale tra il complesso cranio-cervico-mandibolare fa s che unalterazione a ca758

rico di un sistema abbia immediate ripercussioni a carico degli altri, soprattutto se agisce su un terreno reso fertile da condizioni psicofisiche e ambientali. I circuiti e le connessioni tra i nuclei delle prime radici cervicali e il nucleo discendente del nervo trigemino ben spiegano linsorgenza di una cefalea sovraorbitaria in presenza di DDIM cervicale alto; come DDIM cervicali alti condizionano la traiettoria mandibolare durante i movimenti di apertura e chiusura. Daltro canto, unalterata cinetica mandibolare, con coinvolgimento muscolare, pu causare disturbi a carico dellorecchio interno (acufeni, vertigini) aggravati da contratture della muscolatura cervicale alta che, a questo livello, anche un organo secondario dellequilibrio. la ricchezza di recettori presenti nellarticolazione temporo-mandibolare e nei muscoli masticatori che permette al SNC di recepire quelli che sono i disturbi cinestesici da sofferenza dellATM, ma questi stessi risentono di alterazioni dellattivit tonica posturale dei muscoli sottoccipitali. La ricca innervazione sensitiva della zona consente di spiegare la diffusione di disturbi algodistrofici dellapparato masticatore al rachide e viceversa. Lasimmetria di informazioni a livello segmentale e sovrasegmentario consolida circuiti riverberanti che solo un intervento esterno determinato pu interrompere. La medicina manuale si inserisce bene, a questo punto, poich pu intervenire sul DDIM cervicale con latto manipolativo che, da un lato, rende meglio studiabile, senza condizionamenti cervicali, la dinamica mandibolare da parte dello gnatologo e, dallaltro, pu rappresentare una terapia risolutiva. Ma, soprattutto, come rieducatore pu proporre esercizi propriocettivi che possono consolidare nel tempo lintervento manipolativo. In molti casi lintervento odontoiatrico, attraverso lapplicazione in bocca di byte, ortottici o placche di svincolo, diventa inutile, oppure rappresenta un momento terapeutico molto breve. La diagnosi si basa sulla ricerca dei DDIM attivi e inattivi cervicali alti, palpazione dei muscoli masticatori con particolare riguardo agli pterigoidei interni che possono essere dolenti e contratti, ricerca di zone cellulalgiche del-

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CAPITOLO 39

langolo mandibolare e della zona sovraorbitaria o in regione temporale, palpazione dellATM nei movimenti di chiusura, palpazione dei muscoli del viso (temporali, masseterini, sternocleidomastoidei) della regione cervicale utilizzando le manovre proprie dellesame segmentario codificato.

Discussione e conclusioni
La Medicina Manuale trova il suo posto nellambito della Medicina Fisica e Riabilitazione: entrambe tendono al ripristino della funzione, alla riduzione del dolore, tramite i mezzi pi adeguati. Lesame clinico per determinare la disfunzione dolorosa intervertebrale o articolare minore, richiesto per la medicina manuale, un approccio operativo che dovrebbe essere inserito nel routinario esame clinico fisiatrico ed essere pertanto insegnato in tutte le Scuole di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione. Oltre ai fisiatri, anche altri specialisti, reumatologi, medici dello sport, internisti interessati allapparato locomotore dovrebbero conoscere queste tecniche per integrarle, nel loro arsenale terapeutico, allo stesso titolo delle prescrizioni farmacologiche e delle tecniche infiltrative. Le manipolazioni vertebrali costituiscono uno dei trattamenti pi importanti dei dolori meccanici comuni di origine vertebrale, senza dubbio quello che ha dato luogo alla pi abbondante letteratura scientifica. La loro efficacia provata per i dolori lombari recenti, probabile per alcune cervicalgie, sciatiche e lombalgie croniche. Se resta ancora molto da sviluppare le ricerche per conoscere meglio le loro indicazioni e il loro meccanismo dazione, il loro posto in patologia funzionale vertebrale oggi ben definito. Sembra importante, tenuto conto della gravit di alcune complicazioni, che le manipolazioni vertebrali restino inquadrate in regole molto rigide e che, in ogni caso, il medico esperto e competente debba, tra gli altri trattamenti, effettuare lui stesso latto manipolativo. Le tecniche utilizzate nella patologia funzionale del-

lapparato locomotore (mezzi fisici, massaggi, mobilizzazioni, manipolazioni ecc.) si integrano nei diversi momenti di uno scrupoloso programma riabilitativo, finalizzato ad assicurare, non solo il completo recupero funzionale, ma anche la stabilit degli elementi coinvolti dal processo patologico, educando il paziente anche posturalmente, garantendogli il ritorno precoce alle normali attivit della vita quotidiana esenti da frequenti recidive sempre pi difficilmente reversibili e controllabili a lungo termine. Lutilizzo di esercizi specifici di stabilizzazione segmentaria dopo il trattamento manipolativo da considerarsi valida risorsa riabilitativa nel mantenimento e nel consolidamento dei risultati ottenuti dopo il trattamento con la medicina manuale. Inoltre, linserimento della riprogrammazione sensomotoria offre al paziente un approccio terapeutico combinato (cinesiterapico, posturale, psicocomportamentale), fornendo strumenti educativi inscindibili da un corretto stile di vita. In questi termini, la medicina manuale diviene parte integrante e momento significativo della valutazione funzionale e del programma riabilitativo del paziente con disturbi dolorosi intervertebrali minori (DDIM) o disturbi dolorosi articolari minori (DDAM). Il paziente deve rimanere, comunque, la misura del progetto riabilitativo, la partenza di ogni valutazione e di ogni programma di cura, la verifica dellefficacia e dellefficienza finale. Il fisiatra lo specialista che non solo ha una formazione in linea con questo approccio funzionale verso il paziente, ma ha anche lulteriore vantaggio di lavorare in stretta collaborazione, in quipe, con molte figure professionali sanitarie (fisioterapisti, terapisti occupazionali, psicologi ecc.) che mettono in atto gli interventi terapeutici discussi in questo capitolo.

Percorsi diagnostico-terapeutici
Nella figura 39.66 sono schematizzati i percorsi diagnostico-terapeutici nella medicina manuale del rachide (Gatto e Rovere, 2000b).

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VOLUME II

TECNICHE

Sintomi soggettivi: dolore, fastidio, parestesie ecc.

ESAME GENERALE

Esame di Medicina Manuale esame della mobilit regionale esame segmentario vertebrale anormalit nella struttura tessutale: cute, muscolo, tendine

+
Radiografia (frattura, tumore, osteomalacia) TC RM (tumore, disciti, ernie discali, anomalie anatomiche, organi interni) Scintigrafia ossea (metastasi, stati infiammatori) MOC (osteoporosi) Ecografia (tendiniti, lesioni muscolari, organi interni) Eco-Doppler (deficit vascolari) Esami ematochimici

+
Disfunzione segmentaria vertebrale No manipolazione diagnosi e terapia adeguata

+
Indicazioni tecniche

Impiego di analgesici, FANS, miorilassanti Infiltrazione Massoterapia Terapia fisica Eventuale manipolazione dopo 3-5 giorni

Manipolazione secondo la regola del non dolore

Scomparsa della sintomatologia dolorosa locale, regionale e a distanza

Riduzione o persistenza della sintomatologia

Peggioramento della sintomatologia dolorosa

Consigli posturali e gestuali. Rieducazione funzionale. Se recidiva: nuovo esame di Medicina Manuale

Rieducazione funzionale. Consigli posturali e gestuali. Nuovo esame di Medicina Manuale. Manipolazioni: massimo 3 a distanza di 1 settimana

FIGURA 39.66 Percorsi diagnostico-terapeutici nella Medicina Manuale del rachide.

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Key points
Bibliografia

1. La Medicina Manuale una disciplina medica che si occupa della patologia funzionale dellapparato locomotore, in particolare del rachide. 2. Per segmento mobile si intende linsieme degli elementi compresi tra due vertebre adiacenti, ed indissociabile nella funzione. 3. Lesame segmentario codificato, perfettamente riproducibile, permette di identificare con precisione il o i livelli dolorosi. 4. La sindrome segmentaria cellulo-teno-periosto-mialgica (CTM) linsieme delle manifestazioni cliniche riflesse determinate dal dolore del segmento vertebrale indipendentemente dalla causa. 5. Il disturbo doloroso intervertebrale minore (DDIM) una disfunzione dolorosa reversibile del segmento vertebrale. 6. La manipolazione una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare gli elementi di una o pi articolazioni al di l del loro gioco articolare possibile. 7. La regola del non dolore e il principio del movimento contrario sono le modalit di impiego razionale ed efficace delle manipolazioni. 8. I consigli posturali, rigorosamente applicati, sono elementi essenziali della prevenzione. 9. La rieducazione indicata nei casi in cui la cronicit del dolore legata alla perdita del controllo posturale. 10. Lapprendimento delle tecniche manuali richiede pazienza, applicazione, modestia e una certa attitudine.

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TECNICHE

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