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Professore Ordinario di Medicina Interna

Dipartimento di Scienze Mediche,


Universit degli Studi di Torino
direttore S.C.U. Medicina Interna 4
e Centro Ipertensione Arteriosa
Prof. Franco Veglio
Le complicanze
dellipertensione arteriosa:
inquadramento e trattamento
del paziente complicato
TIMING MALATTIA IPERTENSIVA
Messerli, Lancet 2007
Linee Guida Ipertensione Arteriosa
Europee - ESH/ESC
Nord-Americane - JNC VII
WHO/ ISH- BHS-NICE
2003-2013
ESH-ESC 2013 JNC VII BHS-NICE WHO
J Hypertension, 2008
Ricoveri:
CVD 2557 x 100.000 abitanti/anno
CAD 695X100.000
Stroke 350x100.00

50% dei ricoveri dovuti a CVD in particolare HF

COSTI/anno per CVD in EU 168.757 milioni Euro
Stratification of total CV risk in categories of low, moderate,
high and very high risk according to SBP and DBP
and prevalence of RFs
ESH-ESC, 2013
TOD (Target organ damage)
in hypertension
Sehestedt, Blood Press 2010
Disponibilit, Valore Prognostico e Costi
dei markers di danno dorgano (score da 0 to 4 +)
ESH-ESC, 2013
TOD and CV Death
Sehestedt, Blood Press 2010
PAZIENTE IPERTESO
IPERTROFIA VENTRICOLARE
SINISTRA
TOD CARDIACO
Ipertrofia ventricolare sx

Funzione diastolica

Dimensioni atriali

Radice aortica
Hypertensive Heart Disease
Dez, Hypertension 2010
Cut-off values for parameters used in the assessment
of LV remodelling and diastolic function in hypertension.
ESH-ESC, 2013
Hypertensive Heart Disease
Dez, Hypertension 2010
Indicazione allecocardiografia
Paziente < 50 anni - Rischio intermedio
Per Indicazione al trattamento
Paziente 50 anni, uomo, per identificare
CMP (cardiomiopatia) ipertensiva
(end point intermedio)
Identikit
Paziente giovane, con livelli di PA grado I,
senza fdr (fattori di rischio) o
Normale alta con 1-2 fdr
WORK-UP HYPERTENSIVE CARDIOPATHY
SIIA,SIC,Ital Heart J . 2008
Indicazione allecocardiografia
Indicazioni
Linee guida italiane
Douglas et al. JASE 2011
Linee guida ACCF/ASE/AHA 2011
Varie considerazioni suggerirebbero che un ecocardiogramma andrebbe
probabilmente eseguito in tutti i pazienti ipertesi.
Agabiti Rosei et al
Hypertensive Heart disease: diagnostic and therapeutic guidelines 2009
Valutazione iniziale di sospetta cardiopatia ipertensiva
(CI)
A(8) 67
Valutazione Routinaria in pazienti affetti da ipertensione
arteriosa senza segni o sintomi di CI
I(3) 68
Elettrocardiografia
non invasiva, ripetibile, agevole,
costo basso

Sokolow-Lyon index = (SV1 + RV5-6 > 38mm)

Cornell modified index = > 2440 mm* ms

Massa VSx (g) = 0.8* [1.04*(D+T)
3
- D
3
] +0.6 (ASE)

Massa VS (g) = 1.04* [(D+T)
3
- D
3
] - 13.6
(Penn Conv.)

Diametro telediastolico
del ventricolo sinistro
Ecocardiografia
non invasiva, ripetibile, agevole,
costo medio
Parete
posteriore
Setto
interventricolare
Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS)
Diagnosi strumentale (ECG o EcoCG)
Elettrocardiografia
Ipertrofia ventricolare sinistra
Il criterio di Sokolow-Lyon
mm
V
35 R
5
S
V 1
>
+
[ ] msec 2400 6 mm QRS durata S R
3 V aVL
> * + +
Il criterio del prodotto di Cornell
Linee Guida ESH/ESC 2007
Massa Ventricolare sinistra
NORMALE IPERTROFIA ECCENTRICA

RIMODELLAMENTO IPERTROFIA CONCENTRICA

0.42
< 0.42
125 g/m (Uomo) > 125 g/m (Uomo)
110 g/m (Donna) > 110 g/m (Donna)

MASSA VENTRICOLARE INDICIZZATA PER SUPERFICIE CORPOREA
R
E
L
A
T
I
V
E

W
A
L
L

T
H
I
C
K
N
E
S
S

Morfologia ventricolare sinistra
Prediction risk of LVH
De Simone, Hypertension 2010
Pts=5380
Definizione ecocardiografica
Ipertrofia ventricolare sinistra
Maschi 125 g/m2
Femmine 110 g/m2
Massa ventricolare sinistra
Fagard et al, Hypertension 2009
n. 6001
Pubblicazioni 75
Beta bloccanti
Calcio Antagonisti
ACE-inibitori
ARB
Diuretici
-12% -9% -3% -15% 0 -6%
Drugs vs. others
n.2680
n.1339
n.2525
n.2384
n.2100
p: 0.002
p: n.s.
p: n.s.
p: 0.002
p: n.s.
Significato prognostico
Verdecchia P. et al., Am J Hypert 2003
Funzione diastolica
Aurigemma, N Engl J Med 2004
CV RISK AND DIASTOLIC DYSFUNCTION
De Simone, Hypertension 2010
5380 Hypertensives
ATRIO SINISTRO
Diametro antero-posteriore
Un incremento delle dimensioni dellatrio sinistro si associa al rischio
di fibrillazione atriale e stroke.
Tsang, Mayo Clin Proc 2001
Left atrial dimension and risk
De Simone, Hypertension 2010
PAZIENTE IPERTESO
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Diagnosi di ischemia nelliperteso
Coronarografia
Basso rischio
Negativo

Positivo
Alto rischio
Negativo Non eseguibile Positivo
Ecocardiogramma
Pz stabile
Non diagnostico
Eco-Stress
Scintigrafia
Risonanza
Cardiaca
SIIA,SIC, ANCO, G Ital Cardiol. 2008
Arterial Hypertension and Cardiac Damage
Diagnostic and Therapeutic Guidelines
SIIA,SIC, ANCO, G Ital Cardiol. 2008
SPECT = single proton emission computerized tomography
PAZIENTE IPERTESO
SCOMPENSO CARDIACO
Scompenso cardiaco
ESC Guidelines 2008
UPDATE 2010
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the
Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).
Eur Heart J , University of Bergen, Cardiology Division, Stavanger University Hospital, Norway. kenneth.dickstein@med.uib.no
2008, 29, 2388-2442
Arterial Hypertension and Cardiac Damage
Diagnostic and Therapeutic Guidelines
CLASSIFICAZIONE
HF E COMORBIDITA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Scompenso diastolico
disfunzione
diastolica
normale tolleranza
allo sforzo
ridotta tolleranza
allo sforzo
alterazioni del
riempimento
diastolico
scompenso
cardiaco
diastolico
ridotta tolleranza
allo sforzo e segni di
scompenso cardiaco
PAZIENTE IPERTESO
INSUFFICIENZA RENALE
Diabete
50,1%
Ipertensione
27%
Glomerulonefrite
13%
Altro
10%
United States Renal Data System. Annual Data Report, 2000
N pazienti
Proiezione
95% IC
1984 1988
1992 1996 2000 2004
2008
0
100
200
300
400
500
600
700
r
2
=99,8%
243.524
281.355
520.240
N


p
a
z
i
e
n
t
i

d
i
a
l
i
z
z
a
t
i

(
p
e
r

1
0
0
0
)

Diabete e ipertensione arteriosa sono
le cause pi comuni di insufficienza renale terminale
Danno renale
Comper et al Am J Physiol Rev 2008
Ipertensione Diabete
TGF-b
Iperglicemia
Ang II
Disfunzione
tubulare
lisosomiale
Ipertrofia
Albuminuria
The incidence of ESRD is increasing due to
increased incidence of diabetes and hypertension
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1980 1985 1990 1995 2000
Year
I
n
c
i
d
e
n
c
e

p
e
r

m
i
l
l
i
o
n

p
o
p
u
l
a
t
i
o
n
Diabetes
Glomerulonephritis
Cystic kidney
Hypertension
USRDS 2003 Annual data report
Microalbuminuria
Menne, J Hypertens 2010
Association between microalbuminuria
and damage
Haller, J Hypertens 2010
Kidney dysfunction as a risk factor
Nakayam, Nephrol Dial Transplant, 2007
Microalbuminuria si/no
<40
40 - 70
2 3 4 5 7 0 1 8 9 10 11 12 6
2.7
1.6
3.1
<40
40 - 70
<40
40 - 70
5.3
2.8
2.3
1.9
1.4
2.1
Microalbuminuria si/no
Microalbuminuria si/no
Clear. Cr (ml/min)
Clear. Cr (ml/min)
Clear. Cr (ml/min)
Mortalit
cardiovascolare
Stroke
Mortalit
globale
Global risk stratification in primary hypertension:
the role of the kidney
Leoncini, J Hypertension 2008
Microalbuminuria and CV-R events
Menne, J Hypertens 2010
Danno vascolare
Pulse wave velocity
Intima media thickness
Dilatazione aortica
Calcolo ABI (Ankle-Brachial Index)
Rapporto tra la pressione
arteriosa a livello della caviglia
e quella del braccio
(normale > 1)

Facile esecuzione

Utile nello screening
Velocit dellonda pulsatoria (pulse wave velocity)
misurata tra la carotide e larteria femorale
Dt
L
dV
V dP
t
L
PWV .
.

D
D

C-F PWV misura diretta della


rigidit dellalbero arterioso
PWV 12 m/s

Complior
ARTECH-medical
www.artechmedical.com

SphygmoCor Vx
Atcor Medical
www.atcormedical.com

simultaneous
immediate succession
delay to QRS
Global risk stratification in primary hypertension:
the role of PWV
Muiesan, J Hypertension 2010
Danno vascolare
Pulse wave velocity
Intima media thickness
Dilatazione aortica
Fundus oculi
EcoDoppler TSA
IMT 0.9 mm o placca
Intima media Thickness
Lorenz et al. Circulation 2007
Metanalisi
IMA
STROKE
Ecodoppler TSA
Doppler
Transcranico
Tecniche
angiografiche
EcoTE
RM
AngioTC
Ipertensione & TOD
Bulbo carotideo,
sede elettiva di
formazione ateromi
Meno affidabile per
le arterie vertebrali
Ateromi arco aortico
Semplici
Complicati (a rischio emboligeno)
Rari sotto i 60 anni
Danno vascolare
Pulse wave velocity
Intima media thickness
Dilatazione aortica
Fundus oculi
Epidemiologia
90% 8.8%
1.2%
N.B.: >1 segmento coinvolto
Milan, in press 2010
Definizione Diagnostica
della radice aortica
3.7/3.3
< 3.7
2.9/2.5
< 3 .8
Erbel et al, Eur Heart J. 2001
Epidemiologia
Popolazione Prevalenza Autore Criterio
21%
37 mm 388 pts. Milan et al, 2008
8.5%
3366 pts. 3.1%
: > 40 mm
: > 38 mm Cuspidi et al. 2006
2096 pts. 4.2% Palmieri et al. 2001 Romans
formula
Romans
formula
947 pts. 10% Bella et al. 2002
Ipertensione arteriosa
3-20%

Definizione Diagnostica

Cuspidi: > 38 F, >40 M
Cuspidi, J of Hypertens 2006
Linee guida Europee: > 37 mm
Formula di Roman
Erbel, Eur Heart J 2001
Algoritmo diagnostico - decisionale
Probabilit di dissezione
1
A L T A
< 45 mm 45 mm
Consulenza
Cardiochirurgica
1
Per la probabilit di dissezione verranno valutati:
- Sospetta malattia genetica (Marfan- Ehlers Danlos)
- Valvola aortica bicuspide
- Familiarit per rottura dellaorta
- Rapida variazione delle dimensioni aortiche
B A S S A
DILATAZIONE AORTICA
TC / TEE / RMN
Follow up 3 mesi
Variazione
< 3 mm
Follow up 12 mesi
3 mm
50-55 mm INTERVENTO
Gestione clinica del paziente affetto da
ectasia aortica (diam.>37 mm)
Milan & Veglio, 2010
Danno vascolare
Pulse wave velocity
Intima media thickness
Dilatazione aortica
Fundus oculi
ESH-ESC 2013 JNC VII BHS-NICE WHO
Current guidelines on prevention and
treatment of systemic hypertension
Assessment of total cardiovascular risk

Hypertensive retinopathy is one of the
indicators of target organ damage (TOD)













Journal of Hypertension, 2005
ESH-ESC 2003
Guidelines
JNC 7 Report 2003 WHO/ISH 2003 Statement
BHS IV
Guidelines 2004
Associated clinical
conditions (ACC)
Target-organ damage
(TOD)
Target-organ damage
(TOD)
Advanced retinopathy:
haemorrhages or
exudates, papillo-
edema
Retinopathy Hypertensive
retinopathy grade III
or IV
Different prognostic classification
of hypertensive retinopathy according
Aumento del
diametro venulare
Grosso A, Wong TY Retinal Medical Unit, Royal Victorian Eye and Ear Hospital, Melbourne
Restringimento
arterioso
generalizzato
Retinografia e analisi
con software specifici
Sviluppo della retinografia
digitale




Softwares per lanalisi del
diametro dei vasi retinici:
quantificazione del
restringimento areriolare
generalizzato













PAZIENTE IPERTESO
VASCULOPATIA CEREBRALE
Ictus
Terza causa di morte e prima causa di invalidit
Roosevelt at Yalta in 1945. He had lost weight, was short of breath, and did
indeed look deadly ill. Whether his physical condition affected his decsion-
making abilities is a matter that historians have been pondering for more than
50 years
Ipertensione
Whisnant JP, Neurology 1996
Prevalenza Rischio
Attribuibile
Rischio
Relativo
Terapia e
rischio
50 anni: 20%
60 anni: 30%
70 anni: 40%
80 anni: 55%
90 anni: 60%
40%
35%
30%
20%
0
4.0
3.0
2.0
1.4
1.0


38%


Maggior fattore di rischio per stroke
ischemico (ed emorragico)
STROKE O ICTUS
Infarto cerebrale
80%
EMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
5%
EMORRAGIA
INTRAPARENCHIMALE
15%
STROKE
15%
Emorragia primaria
(intraparenchimale,
subaracnoidea)
Stroke ischemico
20% 25% 20%
85%
30%
5%
Malattia grossi
vasi-Stroke
aterotromboltico
Infarti lacunari
(mal piccoli vasi)
Embolismi
cardiogeni
Stroke
criptogenetico
Cause rare: stati
trombofiici,
dissezioni, arteriti,
vasospasmi,
droghe, altri


IPERTENSIONE ARTERIOSA



CARDIOPATIA IPERTENSIVA


Fibrillazione Atriale


FIBRILLAZIONE ATRIALE
& STROKE
Yin, Eur Heart J 2006
LVH or
atrial enlargement
AF
Left atrial blood stasis and emboli formation
Thrombotic
or embolic
event
Ischemic
stroke
2009
2009
Cerebrovascular damage subtypes
Hypertensive encephalopathy

Large vessel atherothrombosis

Small vessel disease:
(1) Ischemic lesionslacunar infarctions

(2) Leucoaraiosis, white matter disease
and silent infarctions

(3) Intracerebral haemorrhage
RMN T2: encefalopatia ipertensiva->leucoencefalopatia
posteriore reversibile + piccole lacune periventricolari
Infarto
lacunare
Patologia ischemica
della sostanza bianca
(leucoaraiosi)
Emorragia
cerebrale
a sede tipica
IPERTENSIONE & MALATTIA DEI PICCOLI VASI
RMN in pz con ipertensione cronica (e diabete):
multiple ischemie lacunari decorse in modo asintomatico

Danno vascolare silente
RMN come strumento per valutare il danno dorgano
Per valutare il danno dorgano cerebrovascolare
nelliperteso richiedere anche le sequenze in gradient echo
RMN in GE: multipli
microsanguinamenti
RMN T2: multiple
ischemie lacunari
Strategie terapeutiche
nel paziente iperteso complicato
Blood pressure goals in hypertensive patients
ESH-ESC, 2013
ESH-ESC, 2013
Search for asymptomatic organ damage,
cardiovascular disease, and chronic kidney disease
ESH-ESC, 2013
Initiation of lifestyle changes
and antihypertensive drug treatment
ESH-ESC, 2013
Adoption of lifestyle changes
ESH-ESC, 2013
Drugs to be preferred in specific conditions
ESH-ESC, 2013
Compelling and possible contra-indications to
the use of antihypertensive drugs
ESH-ESC, 2013
Possible combinations of classes
of antihypertensive drugs
ESH-ESC, 2013
Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment
in a step-up approach or as a randomized combination
ESH-ESC, 2013
Major drug combinations used in trials of antihypertensive treatment
in a step-up approach or as a randomized combination
ESH-ESC, 2013
Therapeutic strategies in hypertensive patients
with nephropathy
ESH-ESC, 2013
Therapeutic strategies in hypertensive patients
with cerebrovascular disease
ESH-ESC, 2013
Therapeutic strategies in hypertensive patients
With heart disease
ESH-ESC, 2013
Therapeutic strategies in hypertensive patients with
atherosclerosis, arteriosclerosis, and peripheral artery
disease