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CASO CLINICO

72 anni, maschio
Familiarit per ipertensione arteriosa e diabete mellito (madre)
Ex-fumatore
Prostatectomia (TURP) allet 66a. per ipertrofia prostatica; in
quelloccasione riferiti esami emato-urinari privi di anomalie
significative.
Recente intervento per ernia inguinale destra; durante il ricovero
riscontro di pressione arteriosa variabile tra 145-150/80-90 mmHg.
Dopo la dimissione consulta il medico
Anamnesi
Altezza 167 cm, peso 76 Kg (BMI 27,2)
Reperti cardiaco, polmonare, addominale n.n.
Non soffi vascolari, polsi normo-isosfigmici
Non edemi
PA 145/85 mmHg
Esame obiettivo
In base ai valori pressori
riscontrati
il paziente
Iperteso grado 1
Classificazione dellIpertensione arteriosa
Lipertensione sistolica isolata suddivisa anchessa in gradi 1, 2, 3 a seconda dellentit
dellincremento pressorio sistolico negli intervalli indicati, mentre i valori pressori diastolici
rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1, 2, 3 corrispondono alla classificazione
di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia stata omessa per non creare
problemi interpretativi con la quantificazione del rischio cardiovascolare globale.
1.194
1.213
1.644
2.001
2.504
2.672
2.866
3.871
5,454
7,181
Popolazione (000)
Malattia Cardiaca Coronarica
Ictus
Malattie del Basso Tratto
Respiratorio
HIV/AIDS
Malattie Polmonari Croniche
Ostruttive
Condizioni Perinatali
Malattie Diarroiche
Tubercolosi
Cancro della Trachea, dei
polmoni e dei bronchi
Incidenti di traffico
Le malattie cardiache e lictus sono le
cause principali di morte in tutto il mondo
The World Health Report 2002. World Health Organisation, Geneva. 2002. Based on 2001 estimates
Oggi, vi sono circa 300 milioni di persone in aree ad alto
rischio per malattie cardiovascolari:
Circa 972 milioni di pazienti ipertesi in tutto il mondo.

Nel 2020, circa 600 milioni di persone saranno ad alto rischio
di andare incontro ad eventi cardiovascolari maggiori: circa 1.5
bilioni con ipertensione.
Andamento dei Fattori di Rischio
CV in differenti aree del mondo
Perch focalizzarci
sulle malattie CV e lIpertensione?
Aumentato rischio di sviluppare un evento CV
per ogni incremento della PA
*Et individuale 4069 anni, cominciando da PA 115/75 mmHg
1Volpe. Aging Clin Exp Res 2005;17(4 Suppl.):4653
2Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072
R
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C
V
2

PAS/PAD (mmHg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
115/75 135/85 155/95 175/105
2x
4x
8x
Domanda 2
Esami raccomandabili in questo paziente per la
determinazione del rischio cardiovascolare
1. Circonferenza addominale
2. Indice pressorio caviglia-braccio
3. Esame oftalmoscopico del fondo dellocchio
4. Misurazione pressione arteriosa in clinostatismo
ed ortostatismo
Risposta parzialmente esatta


Laumento della circonferenza addominale (>102
cm nel maschio, >88 cm nella femmina) definisce la
presenza di obesit viscerale; essa correlata ad un
aumento del rischio cardiovascolare ed uno degli
elementi che costituiscono la sindrome metabolica.
Obesit viscerale un marker migliore di
malattia cardiovascolare
BMI, WHR,
WC tertiles
Dagenais GR et al. Am Heart J. 2005;149:54-60.
N = 8802 HOPE Study participants
P = 0.14 P = 0.003 P = 0.0127
0
0.5
1
1.5
BMI
(kg/m
2
)
WHR WC
(cm)
Adjusted
RR of
CVD
death
First
Second
Third
WC = waist circumference
WHR = waist/hip ratio
Disfunzione endoteliale
Attivazione del simpatico
Insulino-resistenza e iperinsulinemia
Rilascio sostanze vasoattive (angiotensinogeno, )
Iperattivit del sistema renina-angiotensina-aldosterone
Riassorbimento renale di sodio
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Adipochine Citochine
Adipociti
Monociti/
macrofagi
Mediatori
di flogosi
Tessuto adiposo viscerale e
ipertensione arteriosa
Conseguenze obesit
Altered FFA
metabolism
Altered release
of adipokines
Adapted from Desprs J-P, Lemieux I. Nature. 2006;444:881-7.
Molavi B et al. Curr Opin Cardiol. 2006;21:479-85.
Cardiac function
Insulin sensitivity
Dyslipidemia
-cell function
Atherosclerosis
NASH
Muscle fat
(Intracellular lipid)
Epicardial fat
Liver fat and
altered function
Lipid overflow ectopic fat
FFA = free fatty acids
NASH = nonalcoholic steatohepatitis
Epicardial adipose tissue may be increased
in visceral obesity
Patient with
visceral obesity
Patient with
peripheral obesity
Hypertension
Diabetes
Dyslipidemia
No metabolic complications
Iacobellis G et al. Clin Cardiol. 2003;26:237.
Neutral effect of liposuction on cardiometabolic
risk factors
No significant change at 10-12 weeks
BP
Plasma glucose
Plasma insulin
Total-C, LDL-C, HDL-C, TG
Adiponectin
TNF-
IL-6
CRP
Klein S et al. N Engl J Med. 2004;350:2549-57.
Post-
liposuction
Pre-
liposuction
Magnetic resonance images

sc fat


Lindice pressorio caviglia-braccio pu essere
considerato, quando inferiore a 0,9, un indice
di danno dorgano vascolare.
Un ridotto rapporto indica la presenza di una
arteriopatia periferica e di un danno
aterosclerotico avanzato. Esso correla con il
rischio di cardiopatia ischemica e di ictus.
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
Associazione tra riduzione ABI e mortalit




Baseline ABI*
P
e
r
c
e
n
t

(
%
)

0
20
40
60
70
50
30
10
All-cause mortality
CVD mortality
*Mean participant follow-up 8.3 years



Lesame del fondo dellocchio raccomandato solo
nellipertensione di grado severo. Infatti le
alterazioni retiniche di grado 1 e 2 non sono
specifiche dello stato ipertensivo. Emorragie,
essudati, edema papillare si riscontrano negli stati
ipertensivi pi gravi e correlano con un aumento
del rischio cardiovascolare.
Esame del fondo oculare:
classificazione di Keith Wagener
Grado I: modifiche vascolari minori; spasmi, tortuosit
arteriolari: ipertensione di recente insorgenza

Grado II: Alterazioni a filo dargento, tortuosit arteriolari
e compressioni arterovenose: ipertensione che data
da mesi o anni

Grado III: essudati emorragici duri e cotonosi:
ipertensione severa o accelerata

Grado IV: a tutti gli elementi precedenti si aggiunge il
papilledema: ipertensione maligna.
Retinopatia ipertensiva
lieve moderata
Retinopatia ipertensiva
maligna
Segni di retinopatia
moderata con

Edema della papilla
ottica
ECG: Ritmo sinusale, FC 72 b/min, Blocco di Branca Dx
Esami di laboratorio ed ECG


Nellipertensione di grado1, laggiunta
di 1-2 fattori di rischio comporta il
passaggio da una classe di rischio
aggiunto basso alla classe di rischio
moderato.
Figura1: stratificazione del rischio cardiovascolare
Stratificazione della PA secondo le Linee Guida
ESH/ESC 2003 in pazienti italiani ipertesi
inclusi in studi di popolazione e studi clinici
4,5
9,2
8,3
39,0
32,6
5,1
0
10
20
30
40
50
P
a
z
i
e
n
t
i

(
%
)
Ottimale Normale Alto-Normale Stadio 1 Stadio 2-3 ISH
Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8
n = 1.831 n = 3.739 n = 3.374
n = 15.904 n = 13.297 n = 2.081
Prevalenza di Fattori di Rischio cardiovascolari
in pazienti italiani ipertesi
inclusi in studi di popolazione e studi clinici
28,7
55,9
36,4
15,0
0
10
20
30
40
50
60
P
a
t
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n
t
s


(
%
)
Fumo Ipercholesterolemia Obesit Diabete Mellito
Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8
n=15.114 n=19.162 n=29.473 n=7.903
23,20%
33,90%
30,20%
12,70%
Basso Rischio
Rischio Moderato
Alto Rischio
Rischio Molto Alto
Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale secondo le line guida ESH/ESC ,
in pazienti italiani ipertesi inclusi studi di
popolazione e studi clinici
Volpe M, et al. J Hypertension 2007;25(7):1491-8
Adapted from Kannel. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S
26%
25%
30%
19%
Uomini
3 RFs
4 o pi
RFs
2 RFs
No RF
Aggiuntivi
Donne
27% 24%
32% 17%
3 RFs
4 o pi
RFs
2 RFs
No RF
Aggiuntivi
Nella prole di Framingham (et 18-74 anni) con Ipertensione si ha
una maggiore probabilit di avere fattori di rischio aggiuntivi
La maggioranza dei pazienti ipertesi
presenta fattori di rischio aggiuntivi
Sovrapposizione dei fattori di rischio per
malattia cardiovascolare
Diabete
Colesterolo
Alto
Fumo
Obesit
Pressione
Arteriosa Alta
*Il grafico non in scala; illustra solo la sovrapposizione dei fattori di rischio

In presenza di ipertensione lieve con un rischio aggiuntivo
moderato giustificato attendere conferma dei valori
pressori nellarco di alcuni mesi, attuando per misure non
farmacologiche

Raccomandazioni e loro effetto
Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572;
Blumenthal JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1947-1958.
Modifications* Recommendation
Approximate
SBP Reduction
Reduce weight
Maintain normal body weight (BMI of
18.524.9 kg/m
2
)
320 mm Hg
Adopt DASH diet
Rich in fruit, vegetables, and low-
fat dairy; reduced saturated and
total fat content
814 mm Hg
Reduce dietary sodium <100 mmol (2.4 g)/day 28 mm Hg
Increase physical
activity
Aerobic activity >30 min/day most
days of the week
49 mm Hg
Moderate alcohol
consumption
Men: 2 drinks/day
Women: 1 drink/day
24 mm Hg
*Combining 2 or more of these modifications may or may not have an additive
effect on blood pressure reduction.

SBP = systolic blood pressure; BMI = body mass index; DASH = Dietary Approaches to Stop
Hypertension
Effetti delle modifiche dello stile di
vita sulla pressione arteriosa
Reduce systolic and diastolic blood pressures
Correct obesity or overweight
Decrease insulin resistance
Prevent or delay the onset of hypertension
Enhance antihypertensive drug efficacy
Decrease cardiovascular risk
Augment antihypertensive effect when two or more
lifestyle modifications are used concurrently*
Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572;
Hyman DJ, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1152-1158.
*Data from a randomized trial conducted by Hyman et al. (2007) provide some
evidence favoring the simultaneous adoption of multiple lifestyle modifications.
Variazioni della pressione e modifiche dello stile di vita
Trials of Hypertension Prevention Phase I
Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. JAMA. 1992;267:1213-1220.
Copyright.
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
N
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t

M
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B
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u
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(
m
m

H
g
)

Weight
Loss
Reduced
Sodium

Added
Calcium

Added
Potassium
Measures* 44.4 mmol/24 h 1.22 mmol/24 h 58.45 mmol/24 h 5.67 kg
Systolic Blood Pressure
*All values are averages and are statistically significant at P < 0.01.
Diastolic Blood Pressure





Meta-analysis of 61 prospective, observational studies
One million adults, 12.7 million person-years
2 mmHg
decrease in
mean SBP
10% reduction in
risk of stroke
mortality
7% reduction in
risk of ischaemic
heart disease
mortality
Piccole i pressorie danno significativi benefici
sul rischio cardiovascoalre globale
Lewington et al. Lancet. 2002
Modifiche combinate dello stile di vita
Study Group*
Change in
Systolic BP
Change in
Diastolic BP
Control
(n=22)
0.9 mm Hg 1.4 mm Hg
Exercise Only
(n=44)
4.4 mm Hg 4.3 mm Hg
Weight Loss
and Exercise
(n=46)
7.4 mm Hg 5.6 mm Hg
*The differences in mean blood pressure (BP) values between the study groups at 6
months were statistically significant (multivariate F
4,258
= 6.76, P < 0.001).

All values are expressed as averages of the blood pressure reductions achieved by all
participants within a single study group.
Blumenthal JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1947-1958.

Modifiche combinate dello stile di vita
Persistenza nel tempo delle variazioni pressorie
ottenute dalle
modifiche dello stile di vita
Trials of Hypertension Prevention Phase II
Study Group
(Baseline SBP
in mm Hg)
Change in
SBP at
6 Months

Change in SBP
at
18 Months

Change in
SBP at
36 Months

Change in
SBP at
48 Months

Weight Loss Only
(127.6 6.1)
6.0 (8.1)

3.6 (7.9)

0.8 (8.7)

0.8 (9.0)

Sodium Reduction
(127.7 6.6)
5.1 (9.6)

3.8 (8.2)

0.7 (9.0)

0.7 (9.2)

Combined
(127.4 6.5)
6.2 (8.6)

3.9 (8.3)

0.5 (9.0) 0.6 (9.3)
Usual Care
(127.3 6.4)
2.2 (8.1) 1.8 (7.0) +0.6 (8.5) +0.3 (8.9)
*The values for the baseline systolic blood pressure (SBP) and the changes in SBP
at the different time points are expressed as the mean the standard deviation.

Statistical significance found in comparisons with the usual care group:

P < 0.001;

P < 0.003;

P < 0.03;

P < 0.05.
The Trials of Hypertension Prevention Collaborative
Research Group. Arch Intern Med. 1997;157:657-667.
Fattori che influenzano ladozione di
un corretto stile di vita
Beliefs, attitudes, and
traditions about food
Everyday eating situations
Established eating
patterns and habits
Excessive salt in
processed and prepared
foods
Economic status
Education level
Nutrition knowledge
Access to nutrition
information
Self-motivation
Problem-solving
Social network

Hargreaves MK, et al. Ethn Health. 2002;7:133-147;
Horowitz CR, et al. J Health Care Poor Underserved. 2004; 15:631-644;
Rankins J, et al. J Nutr Educ Behav. 2005;37:259-264;
Arredondo EM, et al. J Am Diet Assoc. 2006; 106:38-45;
Jen K-L C, et al. J Am Coll Nutr. 2007;26:57-65;
Lesley ML. Patient Educ Couns. 2007;65:137-146;
Vitolins MZ, et al. J Am Diet Assoc. 2007;107:265-272;
Dickinson BD, Havas S, for the AMA Council on Science and Public Health.
Arch Intern Med. 2007;167:1460-1468.
Raccomandazioni e loro effetto NELLA PRATICA
DIPENDE DAL CAMBIAMENTO ( dello stile di vita) DA ADOTTARE
DAL NUMERO DI VISITE DI CONTROLLO ( counselling )
DAL LIVELLO EDUCAZIONALE
84
61
42
30
29
15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pre Post Pre Post Pre Post
n
Controllo ad 6 mesi.
1 fattore da modificare
2 fattori da modificare
3 fattori da modificare
n
Controllo ad 1 anno.
1 fattore da modificare
2 fattori da modificare
3 fattori da modificare
84
41
42
15
29
8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pre Post Pre Post Pre Post
n
Controllo a 6 mesi.
1 fumo
2 peso
3 attivit fisica
100
32
97
43
89
28
0
20
40
60
80
100
120
Pre Post Pre Post Pre Post
Raccomandazioni e loro effetto NELLA PRATICA
DIPENDE DAL CAMBIAMENTO ( dello stile di vita) DA ADOTTARE
DAL LIVELLO EDUCAZIONALE
DAL NUMERO DI VISITE DI CONTROLLO ( counselling )
20
7
60
48
55
40
0
10
20
30
40
50
60
70
Pre Post Pre Post Pre Post
n
Controllo ad 12 mesi.FUMO
1 scuola media inferiore
2 scuola media superiore
3 laurea
35
10
80
54
90
85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pre Post Pre Post Pre Post
n
Controllo ad 12 mesi.PESO
1 scuola media inferiore
2 scuola media superiore
3 laurea
40
10
80
65
90
89
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pre Post Pre Post Pre Post
n
Controllo ad 12 mesi.ATTIVITA FISICA
1 scuola media inferiore
2 scuola media superiore
3 laurea
Raccomandazioni e loro effetto NELLA PRATICA
DIPENDE DAL CAMBIAMENTO ( dello stile di vita) DA ADOTTARE
DAL LIVELLO EDUCAZIONALE
DAL NUMERO DI VISITE DI CONTROLLO ( counselling )
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
0 6 12 18 24
La pratica.visite con brevi intervalli
Riduzione sale
Riduzione peso
Attivit fisica
t
Visita senza somministrazione farmaci
Nuova visita
Nuova visita
Nuova visita Nuova visita
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
0 6 12 24
La pratica.visite con lunghi intervalli
Riduzione sale
Riduzione peso
Attivit fisica
t
Visita senza somministrazione farmaci
Nuova visita Nuova visita
La pratica.
Riduzione sale
Riduzione peso
Attivit fisica
t
Inizio Farmaci
Nuova visita
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
0 6 12 24
Nuova visita Nuova visita
Esperienza nostro centro
100
32
0
20
40
60
80
100
120
Pre Post
100
20
0
20
40
60
80
100
120
Pre Post
Stratificazione per livello di rischio assoluto
(ecocardiogramma ed eco-doppler TSA)
Cuspidi C et al. J Hypertens 2001;19:375
0
10
20
30
40
50
60
Baseline Ecocardiogramma Eco-Doppler TSA
*
* * *
* p<0.05
Basso Medio Alto Molto alto
Lecocardiografia e lecografia carotidea
sono particolarmente indicate in pazienti
ipertesi classificati a rischio intermedio
dalle indagini di routine

Una consistente quota di tali soggetti
pu essere riclassificata ad alto rischio
grazie alle tecniche ultrasonosgrafiche e
conseguentemente giovarsi di un
trattamento pi aggressivo
Cuspidi C et al. J Hypertens 2001;19:375
Ecocardiogramma- Quando?
Soprattutto nei pazienti a rischio intermedio
NON SEMPRE E FACILE . . . . .. . . . DIMOSTRARE UNA DIAGNOSI
necessario utilizzare indagini strumentali APPROPRIATE?!!
Disfunzione endoteliale
Stiffness
AMBULATORIO PER LIPERTENSIONE
AD INDIRIZZO CARDIOLOGICO










Normotensione
Ipertensione
N = 35,200,000
(64%)*
N = 19,800,000
(36%)*
Ipertrofia VS allEcocardio
N = 5,949,000 (30%)
Ipertrofia VS allECG
N = 594,000-3,564,000 (3-18%)
* Mancia G et al. PAMELA Study. Lancet 1997; 349: 454-7
Quanti Italiani presentano Ipertensione ed
Ipertrofia Ventricolare Sinistra
Prevalenza di IVS (%) nello studio MAVI in
relazione ai metodi utilizzati (ECG-Eco)
Perugia score (RavL+SV
3


2.8(m)
or 2.0 (W) or LV strain or
Romhilt-Estes 5 Ecocardio (g/m
2
) 27,7%
Ecocardio (g/m
2.7
) 49,9%
0,6
3.0
4.8
7.1
11.7
11.9
18.4
Verdecchia P et al. It Heart J 2000;1:207
Wilson (S
V1
2.4)
LV strain
Romhilt-Estes 5 pts
Gubner Underleiger
Sokolow-Lyon
Cornell Voltage
RavL+SV
3


2.8(m)or 2.0 (W)
Ventricolo normale
Rimodellamento
concentrico
Ipertrofia
concentrica
Ipertrofia
eccentrica
Disfunzione sistolica
Scompenso cardiaco
Progressione della Cardiopatia Ipertensiva
Ipertensione e danno carotideo


Lipertensione arteriosa si associa
frequentemente alla presenza di
alterazioni delle arterie carotidi le
quali risultano proporzionali
allentit del rialzo pressorio


Bots ML Arch
in Med, 1996
Spessore medio-intimale
Normal IMT Mildly increased IMT
Severely increased IMT Moderately increased IMT
. Mukherjee et Al Am Heart J 2002; 144: 753-9
Burke, Stroke 1995
Complesso intima-media
Correlazione con malattia AS vascolare (ARIC study)
Complesso intima-media
Correlazione con prognosi (CH Study)
OLeary, NEJM 1999
p<0.01 vs 1t Quintile
Tabella 3
Evaluation of retinal abnormalities in essential hypertension: Qualitative
fundoscopy versus central retinal artery resistance index as indicators
of target organ damage

it is doubtful whether grades 1 and 2
retinal changes can be used as evidence
of target organ damage to stratify global
cardiovascular risk, whereas grades 3
and 4 are certainly markers of severe
hypertensive complications. More
selective methods for investigating
ocular damage in hypertension are being
developed, but remain research
application.

F. Natale et al J Clin Ultrasound, 2008
Renal resistive index in essential hypertension
as indicators of target organ damage in 550
hypertensives

Ital heart j 2005
Valutazione TOD nel nostro
paziente
Stiffness aumentata PWV > 13 cm/sec
IR ACR > 0.75
RRI> 0.75
IMT>0.9

Nellipertensione di grado 1, la presenza di danno
dorgano, definita in questo caso dalla presenza
di microalbuminuria, comporta il passaggio da
una classe di rischio aggiunto basso alla classe
di rischio alto



In presenza di segni di danno dorgano consigliabile
iniziare una terapia farmacologica antipertensiva
anche nei pazienti con ipertensione di grado 1
Prescrizioni
Si consiglia eseguire periodici controlli della pressione
arteriosa, riportando i valori su un diario.

Terapia Farmacologica come segue:
Aliskiren 150 mg 1 cp/die