Tirocinio formativo attivo (TFA) anno accademico 2011/2012

AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI VALUTABILI

DA PRODURRE IL GIORNO DELLA PROVA SCRITTA
(prima della compilazione leggere le relative istruzioni)

Classe di abilitazione __________

Lautocertificazione dei titoli e le eventuali pubblicazioni devono essere consegnati in busta chiusa sulla quale devono essere
riportati il Cognome e Nome, la classe e la dicitura Titoli concorso ammissione ai corsi TFA.
Il sottoscritto _______________________________________________________________________________________
Cognome
Nome
Nato a _____________________________________________________in data _________________________________
Residente in Via___________________________________________________________________
Comune________________________________________________________
Telefono fisso______________________________________________

Prov.(________)

n._______________
CAP______________

cellulare_______________________________

Dichiara sotto la propria personale responsabilit

consapevole delle sanzioni penali richiamate dallarticolo 76 del Dpr 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsit
in atti, quanto segue:
1) Titolo di accesso

laurea vecchio ordinamento ( quadriennale) in ____________________

conseguita presso___________________________________________________________________

votazione ________________________________________________________________________

data di laurea _______________________________________________________________________

media

(aritmetica)

dei

voti

riportati

negli

esami

sostenuti

durante

la

laurea

quadriennale

__________________________________________________________________________________

media (ponderata se in crediti/aritmetica se senza crediti) dei voti riportati negli esami sostenuti dopo la
laurea

finalizzati

al

conseguimento

dei

titoli

di

accesso

allinsegnamento

(esami

singoli)

________________________________________________________________________________

laurea magistrale/specialistica nella classe _______________________

conseguita presso_________________________________________________________________

votazione ________________________________________________________________________

data di laurea ______________________________________________________________________

media

(ponderata)

dei

voti

riportati

negli

esami

sostenuti

durante

la

laurea

magistrale/specialistica_______________________________________________________________

media (ponderata) dei voti riportati negli esami sostenuti dopo la laurea finalizzati al conseguimento dei titoli
di accesso allinsegnamento (esami singoli) ______________________________________________

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2) Titoli di servizio
Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________
Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________

Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________

Indirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________

Servizio prestato presso il seguente Istituto__________________________________________________________

Indirizzo ______________________________________________________________________________________
Nella classe di abilitazione _______________________________________________________________________
Periodo: dal _______________ al _________________________________________________________________

3)

Titoli culturali e professionali

Dottorato di ricerca in _____________________________________________________________________

Conseguito presso _______________________________________________________________________
In data________________________________________________________________________________

Attivit di ricerca scientifica (Comma 13, art. 15, punto c, DM 249/10)

Ente e date______________________________________________________________________________
Ente e date______________________________________________________________________________

Altri titoli di studio universitari e pubblicazioni

Altro titolo di studio____________________________________________________________

conseguito presso____________________________________________________________

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in data____________________________________________________________________

Altro titolo di studio____________________________________________________________

conseguito presso____________________________________________________________
in data______________________________________________________________________

Pubblicazioni (da allegare)

1)

___________________________________________________________________________

2)

___________________________________________________________________________

3)

____________________________________________________________________________

4)

________________________________________________________________________

Dichiara, sotto la propria personale responsabilit, che le copie delle pubblicazioni sono conformi agli originali.

Milano _____/_____/_______

Firma _______________________________________

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