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Documento di autocertificazione

per la raccolta dei dati utili allorganizzazione del tirocinio.


COGNOME
NOME
classe di concorso TFA
domicilio nel periodo del TFA
recapito telefonico
indirizzo e-mail
laurea in
data della laurea

Ai fini del tirocinio il sottoscritto/la sottoscritta

1) dichiara di prestare attualmente servizio presso la scuola ______________________________________________


indirizzo ____________________________________________________________________________________
nome e recapito del dirigente scolastico
__________________________________________________________________
2) indica la preferenza a svolgere lattivit di tirocinio nella citt/ provincia-province di (se nella citt di Milano,
indicare anche le zone di preferenza)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

3) segnala la seguente istituzione scolastica/le seguenti istituzioni come possibili sedi del tirocinio
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

data ________________________

firma ______________________________

Documento di autocertificazione
per la raccolta dei dati utili alla eventuale attribuzione di crediti.
COGNOME
NOME
classe di concorso TFA
domicilio nel periodo del TFA
recapito telefonico
indirizzo e-mail
laurea in
data della laurea

Sezione A
Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara, sotto la propria responsabilit e consapevole di quanto previsto dalla legge in
materia di autocertificazione, quanto segue:
1)

2)

di aver prestato servizio per un periodo, continuativo e nella stessa istituzione scolastica, di durata uguale o
superiore a 120 gg nella classe di abilitazione __________

3)

4)

5)

di aver prestato servizio per un periodo di durata uguale o superiore a 360 gg, secondo quanto indicato dal
DM 249/10, art. 15 comma 131

di non essere nella situazione di cui al punto 2), ma di aver comunque prestato servizio per un periodo di
durata uguale o superiore a 120 gg nella classe/nelle classi di abilitazione __________
di essere in possesso di abilitazione SSIS conseguita presso ___________________________ in data
_____________ per la classe di abilitazione ________________

di essere stato iscritto/stata iscritta alla SSIS presso __________________per la classe di abilitazione
_________________ e di non aver conseguito l'abilitazione, ma di aver superato i seguenti esami di profitto
(relativi a didattiche disciplinari o all'area di Scienze dell'educazione):
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

6)

di essere stato iscritto/stata iscritta alla SSIS presso ________________________________ per la classe di
abilitazione _________________ , di non aver conseguito l'abilitazione, ma di aver completato gli obblighi relativi
alla frequenza del tirocinio:

del primo anno


del secondo anno

Servizio prestato nelle istituzioni del sistema nazionale dellistruzione nella specifica classe di concorso o in altra classe di
concorso che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di concorso per cui si concorre entro la data in cui bandita la
selezione. Si ricorda che i criteri sono gli stessi con i quali si sono assegnati i punteggi di servizio per le graduatorie di ammissione

7)

8)

di essere in possesso di abilitazione SSIS per il sostegno conseguita presso _________________________ in


data _________________________________________
di aver conseguito il dottorato di ricerca in __________________________________________________

presso ___________________________________________ in data __________________________________


9)

di aver conseguito il titolo di master

in ___________________________________________________

presso _____________________________ in data ________________________________________________


10)

di aver frequentato il corso di Perfezionamento di durata annuale (60 cfu) in __________________

presso _______________________________________ nel periodo __________________________________


11)

di aver

12)

di aver

acquisito competenze disciplinari inerenti la disciplina della classe di abilitazione comprovate dai
seguenti titoli accademici

acquisito ulteriori competenze disciplinari o lavorative allinterno della formazione che sottopone al
vaglio della commissione

data ________________________

firma ______________________________

Sezione B
Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara, sotto la propria responsabilit e consapevole di quanto previsto dalla legge in
materia di autocertificazione, di non essere in nessuna delle posizioni indicate nella Sezione A e di NON richiedere
quindi alcuna riduzione del percorso del TFA.

data ________________________

firma ______________________________

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